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4.

- ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO
Dra. Tamara Hormazábal V. Cirujano pediatra ABDOMEN AGUDO: Para estudiar abdomen agudo hay que diferenciarlos de acuerdo a la
edad

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!eci"n nacido #actante Pre$escolar %scolar &dulto
o Porque hay diferentes causas de acuerdo a ello

EN EL RN • '%D(C)  Tap*n 'econial %s una patolog+a en que el meconio del ni,o esta endurecido- como masilla- por lo tanto produce una obstrucci*n mecánica para la e.pulsi*n de deposiciones en los / d+as de nacimiento. %s lo más frecuente. Puede darnos distenci*n abdominal- dolor tipo c*lico. Con 0cc de suero fisiol*gico y el ni,o 1a a empezar a pujar y eliminar deposiciones duras. !e1isar esf+nter anal y si pasa 2 o 3 d+as sin deposiciones poner un la1adito con una sonda. 4e indica la1ados en la ma,ana y en la tarde hasta q el ni,o empiece a obrar en forma espontanea  (leo s"ptico es un ni,o que ustedes 1e que tiene una sepsis de otro origenque aspir* meconio- que está cursando un cuadro respiratorio- que tiene alguna otra causa de infecci*n- puede estar haciendo un abdomen agudo que es nada mas que un ileo septico  5%C 6enterocolitis necrotizante7 t+pico en !n- prematuro preferentemente con alguna isquemia perinatal. Hay inflamaci*n col*nica sobretodo que puede llegar a perforaci*n del colon. %s una de las patolog+as inflamatorias intestinales más frecuente en el !5- que puede ser de resoluci*n medica- si es que se pesquisa precozmente- con &T8 o de resoluci*n quir9rgica si que es que el ni,o está más comprometido. • :;(!;!<(C)  5%C  %nf. De Hirschprung Puede requerir en algunos casos resoluci*n de urgencia. Tiene la misma sintomatolog+a que el tap*n meconial- distenci*n abdominal- retenci*n de meconio= pero al hacer el sondeo elimina nada o poca deposici*n. Hay que completar estudio c> enema baritado- e1aluaci*n por Cirujano pediatra y en algunos casos cuando tenemos casi la certeza de que es un Hirschprung hay que recurrir a la Colostomia sigmoidea de urgencia que le permite eliminar sus deposiciones y e1ita complicaci*n como enterocolitis que en este caso son fulminantes y muchas 1eces mortales. &l hacer un tacto rectal o pasar una sonda sienten que el esf+nter esta apretado y no se relaja normalmente.

4e produce seg9n unas hip*tesis por estimulo hormonal que se transmite por la leche materna y que hay una hipertrofia de la musculatura del p+loro.hasta que no retiene nada y 1omita de forma e.tiene resistencia.engrosamiento del p+loro y obstrucci*n del lumen EN EL LACTANTE • &denitis mesent"rica (nflamaci*n de los ganglios mesent"ricos à 2A a cuadro respiratorio alto 6faringitis.sensaci*n nauseosa.el recto.llora grita patalea y que pasa el dolor con analg"sico como si nunca hubiese tenido nada y a la noche 1uel1e con el dolor y puede estar as+ 1arios d+as.incluso 1*mitos o Hay retenci*n de gases y l+quidos à muy sensible o Hacer tacto para 1er si hay fecaloma à 1aselina solida • (n1aginaci*n intestinal lactante de D$E meses es más frecuente.tiene hambre.a diferencia de la apendicitis q puede atenuarse pero no desaparecer y el ni.llora por hambre.o comienza a hacer retenci*n gástrica.que son al principio esporádico de cuant+a moderada y 1a aumentando d+a a d+a.pero toda1+a no se ha declarado la diarrea.o 1a a estar cada 1ez más comprometido. Dg !.le duele la guatita.sensible.cada 1ez 1omita C. #le1a B a 0 d+as sin obrar o 5i.o que despu"s que se comi* una caja entera de chocolate se constipo.os eutroficos.el ni.(. %l cuadro cl+nico parte con 1*mitos.están con el se. • &pendicitis aguda • Constipaci*n aguda %. de &bdomen à en 1idrio esmerilado 6opacidad difusa del abdomen7 por salida de liquido al peritoneo %stenosis hipertr*fica de p+loro %n 3A o BA semana de 1ida se 1e.gorditos .distendido hasta puede tener hasta fiebre.   )bstrucci*n intestinal cong"nita & cualquier ni1el del intestino duodenal.sanitos.o 1omita todo o @ inicialmente no hay 1*mitos.C%< moderado. 5ace con abdomen distendido.o fruncido porque tienen rabia porque no pueden saciar su hambre.se diferencia en aqu+ es un dolor intermitente tiene fiebre.o empieza con disconfort gástrico.no tolera alimentaci*n. 4e descubre alrededor del 2A 3A d+a cuando se ha alimentado y la guatita comienza a distenderse.iste la cr*nica y la aguda o cr*nica descompensada o 5i.pero despu"s de unos d+as no 1a eliminar meconio y 1a a tener 1*mitos tard+os Peritonitis meconial Cuadro propio del !5.bronquitis7. Dg %co donde se 1e.dolor abdominal.perforaci*n del intestino en el 9tero materno y sale meconio a la ca1idad peritoneal del bebe.plosi1a.baja de peso.o se 1a deshidratando se 1en como 1iejitos.se 1a engrosando esta musculatura hasta q obstruye totalmente el lumen del p+loro y el ni. 4e 1e en 5i.o con mucho dolor abdominal. <eneralmente cerca de la 1ál1ula iliocecal que simula apendicitis aguda. delgado. • (nfecci*n urinaria • 4+ndrome Diarreico &gudo 64D&7 %n los pr*dromos donde el ni. Tambi"n se puede confundir con un cuadro :. %1oluciona seg9n altura o ? se distiende el estomago y el ni.

puede haber resistencia.disnea. &bdomen 5i1eles hidroaereos aumentados  %co imagen como tiro al blanco. Dolor .iste inflamaci*n y se hay deposiciones mucosas c> sangre 6como mermelada de grosella despu"s de 1arias horas7  &l tacto rectal à esf+nter relajado.la gran mayor+a.una adenopat+a. o !esoluci*n :..C%<. Pero si no se tiene la certeza clara de cuando comenz* la in1aginaci*n puede haber compromiso 1ascular. y auscultar bien.ado.bajo baroscop+a cuando lle1aba poca horas de e1oluci*n y esta soluci*n iba empujando y desen1aginando solo. %s un cuadro más arrastrado lento.o llora. el estimulo del intestino  Gosa iliaca derecha 1ac+a y sobre el ombligo se palpa 'orcilla 6masa in1aginada que esta dura7  V*mitos tard+os porque es obstrucci*n baja o Diagn*stico  !.isquemia puede haber necrosis del intestino y tener que llegar a la resecci*n de lo que te da.un p*lipo o a 1eces no hay nada.tener siempre presente • Peritonitis primaria %s causada por cuadro infeccioso por 1+a hematogena o ascendente en las ni. %.hay 3 capas de intestino mezcladas una que 1a.plorar7.as+ que se prefiere ir a e. EN PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR • &pendicitis aguda es de j*1enes. 4i está apretado c> cambios tr*ficos.aleteo nasal à hacer !I de t*ra.una placa de Peyer.dolor irradiado al abdomen abdominal. &l %.as 6hay que sospechar abuso7.llanto intenso despu"s se cansa se queda dormido y a los 2F minutos lo mismo o Cl+nica De buen aspecto  %l intestino se mete dentro de otro y c> el peristaltismo se mete Cpuede meterse entero el +leon en el ciego y puede llegar incluso hasta el sigmoideo. 5eumopat+a basal derecha Giebre. Clorhidrico 6detecci*n precoz7 à ulceraci*n a ni1el del intestino que lle1e a o Hemorragia que puede producir anemia o Perforaci*n à peritonitiso J si se inflama y se adhiere una asa y lo tracciona à obstrucci*n intestinal  Puede que el di1ert+culo nunca se complique.otra que 1iene.puede presentar Tos. 6antes se hac+an con enema baritado a cierta presi*n a tantos metros de altura.pero depresible.raro.con abdomen enpastado.como lleno de l+quido.no todas la neumon+as son muy claras Di1ert+culo de 'ecHel Puede contener en su interior mucosa gástrica ect*pica que secrete &c.amen f+sico se 1e un &bdomen blando.porque no tiene mucosa gástrica ect*pica y pasan desapercibidos.una necrosis y puede producirse un estallido del colon y eso es gra1+simo por el bario.y otra que 1a o 4e produce la mayor+a a ni1el ileocecal o <eneralmente hay una cabeza de in1aginaci*n que puede ser un di1ert+culo de mecHel 6remanente embrionario del conducto onfalomesent"rico7.y llora.• • o &namnesis el ni.

tra.por lo tanto el cuadro empieza.C%< de lenta instalaci*n.iurio7.por malos hábitos alimenticios. #a ulcera duodenal es psicosomática. 5eumonia basal derecha EN NIÑO MAYOR • &pendicitis aguda • (T.el ap"ndice está moderadamente inflamado igual que los demás.lcera duodenal perforada %l stress es incre+ble como pro1oca dolores abdominales. 4e tratan con penicilina porque el pat*geno principal es un enterococo #o importante es que no todos los abdomen agudos son apendicitis aguda y hay que buscar la causa &denitis mesent"rica Constipaci*n cr*nica descompensada Di1ert+culo de 'ecHel complicado (T.o. à liquido lechoso dentro del peritoneotodo inflamado en forma difusa.o 6cuescos de cereza7hiperplasia linfoide. Apendicitis Aguda • DEFINICION:  %nfermedad quir9rgica causada por la inflamaci*n aguda del ap"ndice 1ermicular  5o %. 4e 1a a C. • Pancreatitis aguda %n los ni.rolitiasis • Colelitiasis se debe realizar ecograf+a para descartarlo al momento de sospecha de paciente con apendicitis aguda.os la causa generalmente es trauma lumbar.iste la apendicitis cr*nica.cuerpo e. (gual se le hace apendicectom+a ya que puede hacer apendicitis despu"s.hay que tener cuidado • %nfermedad inflamatoria p"l1ica pel1iperitonitis.fiebre. • . Hay otros tumores que son palpables • . %co à liquido difuso. más frecuente en las mujeres.siempre en forma progresi1a y si no se opera se forma un plastr*n que igual hay que tratarlo medicamente si tiene buena e1oluci*n o hace una sepsis y se muere ETIOPATOGENIA:  )bstrucci*n del lumen apendicular por fecalito.parásito 6como áscaris lumbricoides o tapones de ). Hay !5 que se han encontrado ulcera perforada por stress. Pueden pasar semanas sin q se estabilice el cuadro. Tambi"n puede ser por colelitiasis. FISIOPATOLOGIA • • .• • • • • difuso.y ya 1an solos al ba.pero en los más grandes. • Tumores abdominales Torsi*n de quiste o1árico 6derecho7 muy com9n.se hace el diagn*stico diferencial con la apendicitis con %cograf+a.gorditos.

!!!  Deshidrataci*n.trastornos H%.seg9n ubicaci*n del ap"ndice. • •   &nore.nauseas o 1*mitos.fiebre 6puede no haber7  Posici*n antialgica. .salida de contenido fecal.       &c9mulo de secreciones Distensi*n de pared apendicular Congesti*n esto ser+a <rado ( )bstrucci*n arterial e isquemia es grado (( o flegmonosa Klcera es grado ((( y se produce perforaci*n (nfecci*n intramural y licuefacci*n J finalmente gangrena y rotura   Perforaci*n. 6debe haber por lo menos / de los 37  Compromiso progresi1o del estado general SIGNOS:  #engua saburral$ halitosis.ojos halonados 6con ojeras.localizados y los plastrones  <!&D) (V Peritonitis difusa o generalizada BACTERIOLOGIA:  8acteroides fragilis  %scherichia coli  4treptococcus  Pseudomonas  Mlebsiella  Clostridium DIAGNOSTICO  SINTOMAS:  Dolor abdominal constante y progresi1o de más de D hrs.sepsis.tambi"n incluimos los abscesos apendiculares.  NO BUSCAR BLUMBERG EN NIÑOS: porque e !"#o !o $e%&r& que 'e e (oque )*' e &+$o)e! e! (&+ &.peritonitis Peritonitis localizadaà grado (((  Peritonitis difusa à grado (V 6B a 0 d+as de e1oluci*n7 • CLASIFICACIÓN SEGÚN ETAPAS EVOLUTIVAS  <!&D) ( %dematosa o simple 6Congesti*n7  <!&D) (( Glegmonosa o supurati1a 6)bstrucci*n L (squemia7  <!&D) ((( <angrenosa Peritonitis localizada 69lcera$hemorragia$absceso$ plastr*n7.dificultad para mo1erse 6en algunos7  !esistencia muscular en G(D o generalizada  Dolor a la palpaci*n en G(D u otro.ia. de e1oluci*n. (nicialmente periumbilical y luego se 1a localizando à G(D • Todo dolor de más de Dh de e1oluci*n indica casi siempre que es :.pálido7  Decaimiento.  Palid"z.

una apendicitis %n la infecci*n los nitritos deben ser 6C7 Por 1ecindad tambi"n puede haber inflamaci*n del recto que se presentara con tenesmo y e1acuaci*n de mucosidadeshay que diferenciarlo de una gastroenteritis aguda que es c> diarrea franca • •  TP.nitritos negati1os7= paciente refiere sensaci*n de pujo.siempre se piden para la operaci*n. 'o o e! /&'o $e $u$& $"&0!1'("/&2  !.con cuadros abdominales de larga data7 IMAGENOLOGIA: .en los grados ( y (( no 1a a haber • %.pero muchos ni.creatininemia.ámenes siempre de rutina 4edimento de orina es diferente cuando está alterado por infecci*n o inflamaci*n 6en este 9ltimo aumenta los leucocitosc"lulas epiteliales.se deben palpar los fondos de saco donde el paciente presenta mucho dolor al lado derecho  %.pero el ni.clasificaci*n grupo y !h.Puede  mostrarnos leucocitosis. o o o #a inflamaci*n puede ser por 1ecindad . %n esos casos ella lo obser1a y lo palpa • •  .Gunci*n hepática 6pacientes s"pticos. Tacto rectal en casos de dif+cil palpaci*n abdominal 6ni.os no la tienen.gases en sangre.TTPM.os gorditos7. %#P.o sigue comprometido y sigue con dolor abdominal se opera igual.amen &bdominal Partir con percusi*n en la zona de menos dolor à G(( 6hasta donde hay dolor7 • Palpaci*n superficial à resistencia muscular • Palpaci*n profunda à Nona de mayor dolor o 'asas o Plastron o :uiste pancreatico o Hidatidosis o :uiste o1arico • #ejos lo más importante para decidir si operar o no es la palpaci*n del abdomen E-AMENES  Laboratorio • !ecuento globular leucocitosis.PC!.que es por inflamaci*n del recto por 1ecindad. abdomen simple &P de pi" Gecalito 5i1eles hidroaereos en la G(D por inflamaci*n se produce un +leo y habrá 2 o 3 ni1eles • 8orramiento del psoas cuando hay un plastr*n o una absceso apendicular %cograf+a abdominal • 4i hay liquido libre se lo 1a a mostrar • 'uchas 1eces se 1e el ap"ndice engrosado • 4i la es 6$7.aunque no en todos.

solo en abcesos o peritonitis con tabicaciones.ámenes son solo de apoyo  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  &denitis mesent"rica  (nfecci*n urinaria  <astroenteritis  Constipaci*n  %nfermedad inflamatoria p"l1ica  Di1ert+culo de 'ecHel sin hemorragia  5eumonia  #itiasis urinaria TRATAMIENTO  4u"r5r0"/o:  4i el diagn*stico es claro.cepcional. #a doctora usa sin jareta aunque tenga necrosis en la base de la de la base del ap"ndiceque puede comprometer la pared del ciego.no espero más que unas cuantas horas  OJO: aunque estén negativos y siguen con dolor.cada 3 hrs.porque si lo dejamos más tiempo empieza a hacer las 1eces de cuerpo e. !!! EL DIAGNOSTICO ES CL3NICO  #os e.que puede dar duda que se pueda perforar.esperar algunas horas para obser1ar e1oluci*n cl+nica.hasta que est" saliendo un liquido claro y escaso lo sacamos al tiro.o y no les 1a a parar mas de salir liquido.  4i el diagn*stico es dudoso.luego musculo a musculo.si sigue igual y se 1a comprometiendo y descarte otras causas lo opera.  #a1ado peritoneal con 4G en peritonitis  Cierre por planos.. se debe OPERAR. .5C& dejar laparostom+as contenidas  &pendicectom+a clásica.si el dolor persiste à e. 5.piel y con puntos separados. /A peritoneo.esperar resultado de e.la aponeurosis celular subcutaneo.ámenes y e. (D 6sutura intradermica7 solo <rados ( y ((  Drenajes e.plorar.con o sin jareta cuando puede haber complicaci*n como perforaci*n para protecci*n.plorar  • T6/!"/& qu"r5r0"/&:  #aparotom+as trans1ersas siguiendo las l+neas de tensi*n 6l+neas trans1ersas7  4i hay peritonitis difusa siempre la1ar bien con suero fisiologico 3$B litros y luego cerrar o dejar un drenaje por pocos d+as no más de 2$3 d+as.tra. y se descartó el resto de las patologías.

6cada 2B hrs.se usa metroclopramida si no responde pronto 6no de rutina7  Pleo paral+tico sin eliminaci*n gases.una especie de tort+colis.residuo gástrico aumentado.al auscultarlo está silencioso y no elimina gases por recto.!H& 6$7 silencio &bdominal      .o lo tenemos con este esquema y a los 0$D dias sigue con fiebre y le hacemos una %co y 1emos una colecci*n peque.1*mitos.puede durar de / d+a a 3 e incluso a 1eces mas 4i al 0A d+a sigue con +leo paralitico o sigue con fiebre debo sospechar un absceso.o P54 en altas dosis • TIEMPO DE ATB  <rado ( 2B hrs  <rado (( BE hrs  <rado ((( y (V 0 d+as.6cada 2B hrs.7 anti anaerobiotambi"n se puede usar Cloranfenicol.o D hrs  &dolescente E Hrs.7 &nti %nterococo 6lactantes y en peritonitis difusa muy complicadas7 • 4i a un ni.produce distonia neuromuscular. A!("+"o("/o(er&p"&:  <entamicina 0 mg>Hg$p>d+a.7 anti <ram 6$7  #actantesà &miHacina /0 mg>Mg$p>d+a  'etronidazol 3F mg>Mg$p>d+a 6 cada E hrs.7 • Clindamicina BF mg>Mg$p>d+a 6cada E hrs. COMPLICACIONES AGUDAS  (nfecci*n de herida operatoria 4i se 1e congesti1a abombada hay que sacar un punto y lo más frecuente es que salga una colecci*n  • • &bsceso peritoneal se obser1a por ecograf+a  'enor de 0 cm '"dico  'ayor de 0 cm :uir9rgico y se drenan.  Chequeo por recuento PC! y leucocitosis %n los que están con peritonitis 4e distiende.a dentro del abdomen y no ha respondido con esta terapia podemos cambiar a 2A l+nea  2O #(5%& • &miHacina /0 mg>Mg$p>d+a.se pueden usar &T8 de 4egunda #+nea TIEMPO DE ESPERA PARA CIRUG3A:  #actante B hrs  5i.una colecci*n Pero si al 0A dia 1eo que está distendido con residuo alto y a la auscultaci*n está con !H& aumentados sospecho una obstrucci*n intestinal 5o se usa torecam.7 &nti &naerobio  &mpicilina /FF mg>Mg$p>d+a 6cada E hrs.

masas palpables!H&. à ni1eles hidroaereos.con una gran distenci*n de asa hay que lle1arlos no mas .dolor. • COMPLICACIONES TARDIAS  )bstrucci*n intestinal   Hay ni.se limpian todas sus bridas. J no responde a nada.o Hernias incisionales • ABDOMEN AGUDO EN EL RN  SINTOMAS Y SIGNOS:  Distensi*n abdominal  !esiduo gástrico ele1ado  V*mitos  &usencia o alteraci*n de deposiciones  Compromiso del estado general  Trastornos H$%  Trastornos &$8  4ignos abdominales color.puede aparecer muy tard+amente incluso despu"s de un a.empastamiento.  E-AMENES  !.o.os que por su naturaleza hacen brida hasta / a. %%D con placas retardadas  Hematol*gicos ESTENOSIS 7IPERTROFICA DE PILORO • .o despu"s pueden hacer obstrucci*n por bridas !.o y cierra sola. )bstrucci*n intestinal !H& &umentados. toraco abdominal  %cograf+a abdominal  %cocardiograf+a  %nema baritado  !.tra.es benigna     Gistulas por cuerpo e.le ponemos un poco de hemacel 6coloide que se adhiere a la asas intestinales7 4ecar disminuye la posibilidad de obstrucci*n #os puntos internos pueden ir saliendo de a poco y dar un liquido seroso amarillento que puede durar hasta / a.

C( 5eo  F&/(ore' "'qu6)"/o'  &sfi.ia  Ductus  Cardiopat+as  Policitemia  Trombocitosis  &nemia  %.• ENTEROCOLITIS NECROTI8ANTE  F&/(ore' $e r"e'0o  prematurez  Gactores isqu"micos  Gactores alimenticios y digesti1os  Gactores bacterianos  5i.anguineo tranfusi*n  F&/(ore' & ")e!("/"o' 9 $"0e'(":o'  &limentaci*n artificial  <astroclisis  G*rmulas hipert*nicas  (ncremento de 1olumen y frecuencia  &nomal+as cong"nitas intestinales  Diarrea cr*nica  F&/(ore' +&/(er"&!o'  Colonizaci*n por bacterias enteropat*genas  %pidemias  N"#o 'u'/ep("+ e  Hipoglic"micos  NEC: .ia neonatal  Cateterismo umbilical  Hipotermia  4hocH  Hipo."'"op&(o o0<&  4tress perinatal  (squemia selecti1a $R Perforaci*n intestinal $R 5eumoperitoneo .o susceptible  Fre/ue!/"& F-2 Q !5V  3$E Q pacientes .

de pi" Tr&(&)"e!(o .  Disminuci*n secresi*n moco protector mucosa intestinal  &utodigesti*n proteol+tica  (n1asi*n bacteriana  5eumatosis intestinal  To.%!T% NEC: $"&0!o'("/o  D"'(e!'"1! &+$o)"!& =>?  %1acuaciones sanguinolentas 2EQ  &pnea $ bradicardia 2DQ  Hipersensibilidad abdominal 2/Q  !esiduo gástrico sobre 20 ml /EQ  Test de Seber 6C7 /TQ  &specto s"ptico /2Q  %stado de shocH //Q  %mesis biliosa /FQ  &cidosis /FQ  #etargo UQ  Diarrea DQ  Celulitis pared abdominal DQ  'asa en cuadrante inferior Derecho 2Q   L&+or&(or"o  Hemograma  Clasificaci*n  TTPM L TP L Plaquetas  %#P L &strup  4angre en deposiciones  Hemoculti1os L coproculti1o Lculti1o de l+quido gástrico L l+quido peritoneal  !. t*raco$abdominal simple &P y #at.emia L (ctericia L letargia  (n1asi*n de sistema porta $R 4%P4(4 $ '.

• <ases$ %#P cada D$E hrs.aspecto.pH. !equerimientos basales Cp"rdidas.C( 5eo • 5ada 1+a oral por T L /B d+as • 45< E Grench. T*raco$ abdominal &p y #at.5T&V% R * W /0 à #&P&!)T)'(&  . • #%V. '%D(C) debe iniciarse cuando aparezcan signos y s+ntomas que • sugieran 5%C o distensi*n abdominalo aumento del residuo gástricoo heces diarreicas • 5%C desarrollada o Todo lo anterior o 5eumatosis intestinal  Tratamiento m"dico de 5%C • Hospitalizar . c>B$D hrs.gram y culti1o. • &T8 • !.blanda medir residuo. • Control per+metro abdominal cada B hrs. • &plicar protocolo de Vásquez$ %ste1ez NEC $e'&rro &$&  5eumatosis intestinal E0Q  <as portal /0 $3FQ  Protocolo de 1asquez L este1ez • cada E L /2 hrs • P. • 5PT a partir del /A L 2A d+a.