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MÓDULO DE NEONATOLOGÍA

2013

MÓDULO DE NEONATOLOGÍA

DRA. PATRICIA PAREDES

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

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MÓDULO DE NEONATOLOGÍA

Contenido CAPÍTULO III .............................................................................................................................................. 11 CLASIFICACIÒN DEL RECIÈN NACIDO SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL .............................................. 11 INTRODUCCIÒN.............................................................................................................................................. 11 CLASIFICACION DEL RN POR PESO Y EDAD DE GESTACIONAL ....................................................................... 11 DETERMINACIÒN DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL RN ................................................................................ 16 MÉTODOS PRENATALES.................................................................................................................................. 17 MÉTODOS POSNATALES ................................................................................................................................. 18 MADURACION NEUROMUSCULAR................................................................................................................. 23 MADURACION FÌSICA ..................................................................................................................................... 25 Genitales ♂..................................................................................................................................................... 25 Genitales ♀ ..................................................................................................................................................... 25 CÁLCULO: ............................................................................................................................................... 27 REFERENCIAS.................................................................................................................................................. 28 CAPITULO IV ............................................................................................................................................... 29 LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO- BASICO .......................................................................... 29 PRINCIPIOS GENERALES ................................................................................................................................. 29 PERDIDAS ....................................................................................................................................................... 30 Insensibles .............................................................................................................................................. 30 Sensibles................................................................................................................................................. 31 Electrolitos ............................................................................................................................................. 31 Pérdidas aumentadas ............................................................................................................................. 31 Pérdidas disminuidas ............................................................................................................................. 32 Requerimientos diarios .......................................................................................................................... 32 IMPORTANTE .................................................................................................................................................. 32 Control de líquidos y del estado de hidratación ............................................................................................ 33 ACIDOSIS METABOLICA .................................................................................................................................. 33 Causas: ................................................................................................................................................... 33 Diagnóstico:............................................................................................................................................ 34 Tratamiento ............................................................................................................................................ 34 BIOGRAFIA ..................................................................................................................................................... 34 PROBLEMAS METABÓLICOS ....................................................................................................................... 35 LA GLUCOSA ................................................................................................................................................... 35

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FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................................................................. 35 EL FETO........................................................................................................................................................... 35 EL RECIÉN NACIDO ......................................................................................................................................... 35 MEMBRANA HIALINA ................................................................................................................................. 36 DEFINICIÓN .................................................................................................................................................... 36 EMBRIOLOGÍA ................................................................................................................................................ 36 FISIOPATOLOGÍA DEL SURFACTANTE .............................................................................................................. 37 MADURACIÓN ................................................................................................................................................ 40 DIAGNOSTICO PRENATAL ............................................................................................................................... 41 MADURACIÓN PULMONAR CON ESTEROIDES ............................................................................................... 42 SURFACTANTE, FACTORES ANATÓMICOS, MEMBRANA HIALINA .................................................................. 43 FUNCIÓN PULMONAR EN LA MEBRANA HIALINA ......................................................................................... 43 FACTORES PREDISPONENTES ......................................................................................................................... 48 EXAMEN FÍSICO .............................................................................................................................................. 51 DIAGNOSTICO ................................................................................................................................................ 51 TRATAMIENTO ................................................................................................................................................ 52 Monitorización ............................................................................................................................................... 52 COMPLICACIONES .......................................................................................................................................... 56 PREVENCION .................................................................................................................................................. 58 BIBLIOGNAFIA ................................................................................................................................................ 58 CAPÍTULO IV ............................................................................................................................................... 59 HIPERBILIRRUBINEMIA............................................................................................................................... 59 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Y FISIOPATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO ............................................ 59 Producción ............................................................................................................................................. 59 Trasporte en plasma............................................................................................................................... 59 Captación hepática................................................................................................................................. 59 Conjugación............................................................................................................................................ 59 Excreción ................................................................................................................................................ 60 LISTA DE CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA ............................................................................... 60 LISTA DE CAUSAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O MIXTA................................................................. 61 HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA ............................................................................................................. 61 Características de la Ictericia Fisiológica. ............................................................................................... 61 Ictericia Fisiológica Acentuada ............................................................................................................... 62

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HIPEREILIRRUBINEMIA BENIGNA TRANSITORIA ............................................................................................ 62 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD ................................................................................... 63 Incompatibilidad ABO ............................................................................................................................ 63 Incompatibilidad Rh ............................................................................................................................... 63 DIAGNOSTICO Y MANEJO............................................................................................................................... 64 Hiperbilirrubinemia por ABO: ................................................................................................................ 64 ISOINMUNIZACIÓN Rh ................................................................................................................................... 65 Incompatibilidad Rh ............................................................................................................................... 65 HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA TARDIA Y/O PROLONGADA ..................................................................... 66 FOTOTERAPIA ................................................................................................................................................. 67 Mecanismo de Acción ............................................................................................................................ 67 Indicaciones ........................................................................................................................................... 67 Forma Efectiva ........................................................................................................................................ 67 Elementos Concomitantes ..................................................................................................................... 68 Complicaciones ...................................................................................................................................... 68 EXANGUINOTRANSFUSIÓN Y PLASMAFÉRESIS .............................................................................................. 68 Utilidad: .................................................................................................................................................. 68 Exanguinotransfusión............................................................................................................................. 68 Plasmaféresis ......................................................................................................................................... 69 Indicaciones de exanguino: .................................................................................................................... 69 Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino: .............................................................................. 70 Para plasmaféresis ................................................................................................................................. 70 Volumen para plasmaféresis .................................................................................................................. 72 Técnica: .......................................................................................................................................................... 73 Laboratorio:.................................................................................................................................................... 73 Seguimiento: .................................................................................................................................................. 74 Complicaciones: ............................................................................................................................................. 74 PARAMETROS PARA DAR DE ALTA EN HIPERBILIRRUBINEMIA ....................................................................... 74 KERNICTERUS VS ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA......................................................................................... 75 Síntomas de kernícterus......................................................................................................................... 75 Encefalopatía bilirrubínica ..................................................................................................................... 75 HIDROPS FETALIS............................................................................................................................................ 75 Tratamiento: ................................................................................................................................................... 76

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Pronóstico ...................................................................................................................................................... 77 HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA .................................................................................................................... 77 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................. 79 CAPÍTULO XIII ............................................................................................................................................. 80 SINDROME DEL NIÑO ASFIXIADO .............................................................................................................. 80 PREVENCION .................................................................................................................................................. 81 FACTORES DE RIESGO ..................................................................................................................................... 81 PATOLOGÍA ESPECÍFICA .................................................................................................................................. 82 NEUROPATOLOGIA ......................................................................................................................................... 82 Daño neuronal selectivo: ....................................................................................................................... 82 Status marmoratus................................................................................................................................. 83 Daño parasagital .................................................................................................................................... 83 Leucomalasia Periventricular ................................................................................................................. 84 Daño focal (y multifocal) necrosis isquémica, incluyendo porencefalia, hidranencefalia y encefalomalasia multiquística ................................................................................................................ 84 SINDROME NEUROLÓGICO ............................................................................................................................ 84 Primeras 12 horas .................................................................................................................................. 84 12–24 horas ........................................................................................................................................... 84 24 – 72 Horas ......................................................................................................................................... 85 Después de 72 horas .............................................................................................................................. 85 DIAGNOSTICO ................................................................................................................................................ 85 PRONOSTICO .................................................................................................................................................. 86 FISIOLOGÍA NORMAL DEL MIOCARDIO EN DESARROLLO .............................................................................. 87 MIOCARDIO DEL RECIEN NACIDO .................................................................................................................. 87 CAPÍTULO XX .............................................................................................................................................. 87 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA, EL CALCIO Y EL MAGNESIO ................................... 87 METABOLISMO HIDROCARBONADO .............................................................................................................. 88 HIPOGLUCEMIA .............................................................................................................................................. 88 Definición ............................................................................................................................................... 89 Incidencia ............................................................................................................................................... 90 Criterios de diagnóstico ......................................................................................................................... 90 Clínica ..................................................................................................................................................... 91 Diagnóstico diferencial ........................................................................................................................... 91

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Clasificación............................................................................................................................................ 91 Características clínicas de las distintas formas....................................................................................... 93 Hipoglucemias transitorias..................................................................................................................... 93 Otras causas que pueden asociarse con hipoglucemia.......................................................................... 95 Asociada con patologías neonatales ...................................................................................................... 95 Hipoglucemias persistentes ................................................................................................................... 96 Prevención y tratamiento de la hipoglucemia ............................................................................................... 97 Prevención ..................................................................................................................................................... 97 Tratamiento .................................................................................................................................................... 98 Cómo tratar: ........................................................................................................................................... 99 CAPÍTULO IX ............................................................................................................................................. 102 INFECCIONES CONGÉNITAS ...................................................................................................................... 102 Generalidades .............................................................................................................................................. 102 TOXOPLASMOSIS ...................................................................................................................................... 103 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................................... 103 FRECUENCIA ......................................................................................................................................... 103 CLÍNICA................................................................................................................................................. 104 LABORATORIO ...................................................................................................................................... 105 FORMA SUBCLÍNICA ............................................................................................................................. 105 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................................................... 106 Madre embarazada: ..................................................................................................................................... 107 Diagnóstico serológico del recién nacido:.................................................................................................... 109 Diagnóstico prenatal .................................................................................................................................... 110 TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA ...................................................................................................................... 111 EVOLUCIÓN DE TÍTULOS .............................................................................................................................. 111 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 111 Tratamiento del recién nacido ............................................................................................................. 111 Duración del tratamiento ..................................................................................................................... 112 Tratamiento a la madre: ....................................................................................................................... 113 "Escrining" ............................................................................................................................................ 113 Prevención ........................................................................................................................................... 114 BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................................... 114 CITOMEGALOVIRUS.................................................................................................................................. 115

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EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 115 CLÍNICA......................................................................................................................................................... 115 Infección sintomática: .......................................................................................................................... 115 Infección asintomática: ........................................................................................................................ 116 Infección adquirida: ............................................................................................................................. 116 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................................................. 116 PARA NUESTRO MEDIO ................................................................................................................................ 117 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 117 PREVENCIÓN ................................................................................................................................................ 117 BIBLIOGRAFÍA:.............................................................................................................................................. 118 RUBÉOLA .................................................................................................................................................. 119 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 119 INFECCIÓN INTRAUTERINA .......................................................................................................................... 119 CLÍNICA......................................................................................................................................................... 119 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................................................. 120 Diagnóstico materno ............................................................................................................................ 120 Diagnóstico del recién nacido .............................................................................................................. 121 Para nuestro medio .............................................................................................................................. 123 PROFILAXIS ................................................................................................................................................... 123 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 124 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 124 SIDA .......................................................................................................................................................... 125 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 126 SÍFILIS ....................................................................................................................................................... 127 SÍFILIS CONGÉNITA ....................................................................................................................................... 127 Epidemiología ...................................................................................................................................... 127 Fisiopatología ....................................................................................................................................... 127 Síntomas............................................................................................................................................... 128 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................................................... 131 RESULTADOS DE LABORATORIO ........................................................................................................... 132 Diagnóstico del recién nacido: ............................................................................................................. 132 LCR: ...................................................................................................................................................... 132 TRATAMIENTO ...................................................................................................................................... 133

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Tratamiento a la madre: ....................................................................................................................... 133 Tratamiento del recién nacido: ............................................................................................................ 134 Otras drogas: ........................................................................................................................................ 136 PREVENCIÓN ................................................................................................................................................ 136 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 137 HERPES CONGÉNITO ................................................................................................................................ 138 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................... 138 INCIDENCIA .................................................................................................................................................. 138 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................................................... 139 CLÍNICA......................................................................................................................................................... 139 FORMA GENERALIZADA ............................................................................................................................... 139 FORMA LOCALIZADA .................................................................................................................................... 141 SNC: .............................................................................................................................................................. 141 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DEL HERPES CONGÉNITO ............................................................................ 141 OJOS: ............................................................................................................................................................ 142 PIEL:.............................................................................................................................................................. 142 CAVIDAD ORAL: ............................................................................................................................................ 142 INFECCIÓN SUBCLÍNICA: .............................................................................................................................. 142 DIAGNÓSTICO: ............................................................................................................................................. 142 AYUDAS DE LABORATORIO ........................................................................................................................... 143 ESTUDIO MORFOLÓGICO: ............................................................................................................................ 143 CULTIVO DEL VIRUS: ..................................................................................................................................... 143 ESTUDIOS SEROLÓGICOS: ............................................................................................................................ 143 TERAPIA........................................................................................................................................................ 143 PREVENCIÓN: ............................................................................................................................................... 144 AISLAMIENTO ............................................................................................................................................... 144 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 145 HEPATITIS ................................................................................................................................................. 146 HEPATITIS A .................................................................................................................................................. 146 HEPATITIS C Y NO A NO B ............................................................................................................................. 146 HEPATITIS D .................................................................................................................................................. 146 HEPATITIS B .................................................................................................................................................. 146 CUADRO HEPATITIS B ................................................................................................................................... 150

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FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................................................... 150 TRANSMISIÓN MADRE-FETO........................................................................................................................ 150 RECOMENDACIONES INTERNACIONALES .................................................................................................... 151 CUADRO CLÍNICO ......................................................................................................................................... 151 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN ..................................................................................................................... 152 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 153 CAPÍTULO VI ............................................................................................................................................. 155 BAJO PESO................................................................................................................................................ 155 PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL................................................................................................ 155 CLASIFICACIÓN ............................................................................................................................................. 155 TEMPRANA O SIMÉTRICA............................................................................................................................. 155 TARDIA O ASIMÉTRICA ................................................................................................................................. 155 CAUSAS......................................................................................................................................................... 155 DIAGNOSTICO PRE-NATAL ............................................................................................................................ 157 DIAGNOSTICO POST-NATAL .......................................................................................................................... 157 MADUREZ NEUROMUSCULAR ..................................................................................................................... 158 MADUREZ FISICA .......................................................................................................................................... 159 MANEJO ....................................................................................................................................................... 162 ESTUDIOS ESPECIALES .................................................................................................................................. 163 PRONOSTICO ................................................................................................................................................ 163 BIBLIOGRAFIA:.............................................................................................................................................. 165 PREMATUROS ........................................................................................................................................... 166 Sala de Partos ............................................................................................................................................... 166 Transporte .................................................................................................................................................... 166 En la UCIN .................................................................................................................................................... 166 SEPTICEMIA .............................................................................................................................................. 167 SEPSIS TEMPRANA ....................................................................................................................................... 167 SEPSIS POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B ................................................................................................ 169 Antecedentes: ...................................................................................................................................... 169 Cuadro Clínico: ..................................................................................................................................... 170 Secuelas: .............................................................................................................................................. 171 Prevención: .......................................................................................................................................... 171 INFECCIONES POR ESCHERICHIA COLI.......................................................................................................... 172

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INFECCIONES POR KLEBSIELLA, ENTEROBACTER Y SERRATIA (GRUPO KES) ................................................ 173 Otros Gérmenes ........................................................................................................................................... 173 SEPSIS TARDÍA .............................................................................................................................................. 174 MENINGITIS.................................................................................................................................................. 175 MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 175 TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS...................................................................................................................... 175 EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ............................................................................................ 179 Radiografía de tórax: ............................................................................................................................ 179 Radiografía de Abdomen: .................................................................................................................... 180 Radiografía de hueso: .......................................................................................................................... 180 Ecografía:.............................................................................................................................................. 180 Tomografía computarizada: ................................................................................................................. 180 Resonancia magnética nuclear: ........................................................................................................... 181 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SEPSIS ........................................................................................................ 181 TRATAMIENTO .............................................................................................................................................. 181 PRONOSTICO ................................................................................................................................................ 181 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................................... 185

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CAPÍTULO III

CLASIFICACIÒN DEL RECIÈN NACIDO SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL

INTRODUCCIÒN
La utilidad de clasificar a los pacientes en diferentes categorías según distintas características, ya sean de sus antecedentes como de su examen físico, surge por la necesidad de definir criterios de riesgo potencial que permita prevenir o resolver precozmente patologías o complicaciones. De este concepto, se deducen términos que hoy son frecuentes como alto y bajo riesgo. Que indica la probabilidad mayor o menor que posee un individuo de presentar ciertas patologías. Por lo tanto, se transforma en una herramienta útil para el médico que muchas veces le permite prevenirlas o resolverlas antes de que generen signos clínicamente evidenciables. El objetivo básico de agrupar a los pacientes de esta forma es lograr, con medidas sencillas de bajo costo la solución de inconvenientes que, de presentarse aumentarían mucho el riesgo y también el costo de las soluciones posibles. Además, junto con otros índices, permite conocer las características de la población que asistimos y planear racionalmente la distribución de los recursos disponibles, un aspecto de nuestra tarea que cada vez es necesario tener en cuenta.

CLASIFICACION DEL RN POR PESO Y EDAD DE GESTACIONAL
El primer criterio que se usó para clasificar al RN fue el peso del nacimiento (PN) con

prescindencia de todo otro dato. Es por todos, conocida la gran división en RN con peso mayor o menor de 2.500 g. También se conoce la gran diferencia que existe entre estos dos grupos en mortalidad y morbilidad, tanto en el periodo neonatal como en etapas más alejadas. Hasta tal punto prevaleció este criterio de clasificación, que el RN con menos de 2.500 g se sinónimo de RN prematuro, en contraposición a los más grandes que era el peso normal.

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Como veremos más adelante, esta clasificación fue mejorada pero aún puede ser de utilidad como se trata de comparar resultados entre distintos centros asistenciales, sobre todo si en esos lugares los métodos de recolección de datos no son confiables. Esto se explica de que el hecho de que el peso de nacimiento es un dato fácil de tomar, que solo requiere una balanza y un observador, es objetivo y tiene escaso margen de error. Pronto se vio que esta clasificación era insuficiente y que así como había RN prematuros que

pesaban más de 2.500 g, había otros que, a pesar de tener una madures compatible con un embarazo de término, tenía un peso por debajo de ese límite. Por lo tanto, definir con más exactitud la madures de un neonato era tan importante como saber su peso. Surgió de esta

manera la necesidad de combinar el peso del nacimiento y la edad gestacional (EG) en una misma clasificación. En el año 1967, Battaglia y Lubchenco, de la Universidad de Colorado, publicaron ya su clásica clasificación de los RN según peso y edad gestacional. Para ello, confeccionaron una tabla de crecimiento intrauterino con los pesos de nacimientos correspondientes a cada EG desde la semana 24 a 46 del embarazo. A diferencia de otros estudios anteriores que solo determinaban la medida del peso, establecieron los percentilos 10 Y 90, con una zona comprendida entre ambos que llamaron peso adecuado. Los RN que estaban por encima del percentilo 90 eran de alto peso y los que estaban por debajo del percentilo 10 se denominan de bajo peso. En todos los casos la relación era con la edad gestacional. Esto se complementó con la división de los neonatos, según la duración del embarazo, en los tres grupos: a) RN de termino, los nacidos entre las semanas 38 y 41, b) RN de pretérmino, los que nacían con 37 semanas o menos y c) RN de postérmino, cuando el nacido se producía a las 42 semanas o más. La división entre prematuros y de términos se hizo en la semana 38 y no en la 37, siguiendo la recomendación de 1967 de la Academia Americana de Pediatría.

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Fig. 3-1 Clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional de Battaglia y Lubchenco L. Tomado de The high risk infant, de Lubchenco L WB Saunders Co. Filadelfia Lourdres, Toronto 1976)

Las semanas de gestación se deben calcular a partir del primer día de la menstruación, con la suma de total de días hasta el parto y su división por siete. El resultado se expresa en semanas enteras; la fracción de días se desecha. Así, un embarazo de 37 semanas y 4 días se computa como 37. Con la combinación de ambos criterios en un gráfico, la clasificación quedo delineada como se muestra en la figura 3-1 conocida como curva de crecimiento de Lubchenco o de Denver. Se ven claramente 9 zonas que corresponden a otros tantos grupos de neonatos, a saber: RN de pretérmino, bajo peso (1), peso adecuado (2 ) y alto peso (3); RN de termino, bajo peso (4), peso adecuado (5) y alto peso (6), y RN de postérmino, bajo peso (7), peso adecuado (8) y alto peso (9). Esta división permite ubicar rápidamente a cualquier neonato con solo dos parámetros y tener una idea clara de los riesgos probables y de las patologías que se deben prevenir. Los prematuros están sujetos, sobre todo a los problemas inherentes a su inmadurez. Estos son graves cuanto menor es la edad gestacional. Algunas de las patologías más frecuentes en este grupo son: a) Alteraciones metabólicas (Hipoglucemia e hipocalcemia),b) incapacidad para regular

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la temperatura, c) Problemas para alimentarse (inmadurez de succión– deglución), d) enfermedad de membrana hialina, e) ictericia, f) infección, g) asfixia intrauterina y h) hemorragia intracraneana. Los RN de término sin antecedentes que hagan presumir una patología están expuestos, de cualquier manera, a los riesgos de trabajo de parto. Un pequeño porcentaje de las madres que llegan a su parto son antecedentes de riesgo tendrán un RN con problemas. Algunos de estos trastornos dependerán de patología no detectadas durante la gestación (exposición a agentes teratógenos o virales) pero la mayoría de ellos serán la consecuencia de distocias acaecidas durante el trabajo de parto.

Fig. 3-2 Curvas de mortalidad neonatal expresada en porcentaje de la Universidad de Colorado, graficadas sobre la curva de Battaglia y Lubchenco entre los años 1958 y 1978 (Tomado de The high rask infant de Lubchenco L.WB Saunders Co. Filadelfia. Londres. Toronto, 1976)

Los RN de postérmino están expuestos a una incidencia mayor de sufrimiento fetal, hipoxia intraparto, parto operatorio, depresión al nacer y síndrome de aspiración meconial. Los RN de bajo peso para su edad gestacional, comúnmente llamados desnutridos aun cuando no todos sean verdaderamente desnutridos), se asocian con malformaciones congénitas, infecciones intrauterinas y enfermedades hipertensivas del embarazo. Tiene un riesgo mayor de padecer asfixia, policitemia, e hipoglucemia.

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Los RN de alto peso son característicos de las gestantes diabéticas (clases A, B y C) y suelen afrontar distocias y traumatismos de parto, hipoglucemia, policitemia e ictericia. Estos conceptos se visualizan mejor si al esquema de Lubchenco se le superponen las cifras de mortalidad de la Universidad de Colorado tomadas por los mismos autores y las causas asociadas con la morbimortalidad de cada grupo (figs.3-2 y 3-3) Se ve que a partir de una zona “ideal”, donde la mortalidad alcanza las cifras más bajas - RN de término y peso adecuado-, esta va aumentando en forma concéntrica a medida que nos alejamos de ella. Nos parece importante insistir una vez más en que esta clasificación tiene una utilidad prospectiva para prevenir y no para diagnosticar. Esto significa que no todos los niños que estén en la zona de menos riesgo van a ser sanos ni que los otros van a padecer alguna patología. De hecho, al tomar como límites de peso normal los percentilos 10 y 90, se incluyen en este concepto al 80 por ciento de la población estudiada, y queda tanto por encima como por debajo un 10 por ciento respectivamente, de sujetos normales. Esta clasificación sirvió como modelo de otras que se hicieron necesarias para adaptar los resultados a las condiciones de cada región. Son tanto los factores que influyen sobre el peso de nacimiento y edad gestacional de un RN (la mayoría de los cuales no son de orden médico sino económico, social y cultural), que es imprescindible contar con una tabla basada en datos locales. En nuestro medio, en el año de 1976, Lejarraga y col. Publicaron un estudio antropológico de 1.401 recién nacidos del área urbana de Buenos Aires que sirvió de base para confeccionar una tabla de PN para períodos gestacionales entre 35 y 43 semanas. También Fustiñana y col. Confeccionaron tablas antropométricas para peso, talla, perímetro cefálico y velocidad de crecimiento para RN prematuros, con datos obtenidos de pacientes de nuestra maternidad. En resumen, podemos decir que la EG y el PN están íntimamente ligados a los antecedentes obstétricos y al pronóstico de todo RN. Con la combinación de ambos datos, se puede esbozar un plan de supervisión y control de cada neonato que permita anticipar patologías y detectarlas tempranamente, lo cual se traducirá en menor morbimortalidad. Además, estas tablas resultan de utilidad para comparar resultados entre distintos centros o entre diferentes períodos de un mismo lugar y evaluar los métodos utilizados en el manejo de los RN.

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Fig. 3-3. Causas asociadas con morbilidad neonatal en relación con el peso de nacimiento y la edad gestacional del recién nacido. (Tomado de the high risk de Lubchenco L. WB Co. Filadelfia. Londres. Toronto 1976

DETERMINACIÒN DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL RN
De todo lo comentado anteriormente se desprende la importancia de conocerla EG de un RN con la mayor exactitud posible. Por supuesto que el mejor método, cuando es confiable y no existen dudas por parte de la madre, es el dato de la última menstruación. Sucede que este dato no siempre reúne las características mencionadas y pasa a engrosar la lista de las amenorreas dudosas o desconocidas. El porcentaje de amenorreas no confiables varía mucho de un lugar a otro y depende de varios factores los más importantes en este sentido son: 1)falta de educación sanitaria adecuada que se ve especialmente en los niveles socioeconómicos más bajos, 2) mujeres que se embarazan mientras están amamantando a su anterior bebe sin haber menstruado nunca desde el parto, 3)

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ciclos menstruales irregulares, 4) perdidas sanguíneas durante el primer trimestre de la gestación y 5)embarazo luego de suspender el uso de anovulatorios hormonales. En estas circunstancias, el obstetra debe recurrir a otros métodos para conocer la edad del embarazo. Esto es importante, no solo para prever la fecha probable del parto, sino para tomar conductas activas, como sería la interrupción electiva del embarazo si existen circunstancias maternas o fetales que lo indicaran. En resumen, los métodos usados para este fin pueden ser divididos, por su utilidad clínica, en prenatales y posnatales.

MÉTODOS PRENATALES
De todos los métodos que históricamente sirvieron de guía para el obstetra para calcular la edad de un embarazo, hay algunos que aún se siguen incluyendo de rutina en el examen de un paciente por ser sencillos y orientadores como la aparecieron de los movimientos fetales, la altura uterina, etc., pero todos tienen un margen apreciable de error y circunstancias que pueden modificar sus resultados, independiente de la edad gestacional. En los últimos años, con su advenimiento y popularización la ecografía es el método que se ha convertido en el más seguro e inocuo, para conocer el feto y extraer conclusiones, no solo sobre su edad, sino sobre su anatomía y fisiología. Permite hacer seguimientos longitudinales y detectar alteraciones que anteriormente solo se percibían después del nacimiento, sin embargo, no reemplaza la tarea clínica del médico obstetra, sino que la complementa, en aquellos embarazos que requieren una supervisión especial; los resultados obtenidos necesitan ser integrados en el contexto global que rodea a un embarazo en particular, para lograr que la relación costo – beneficio sea la más adecuada. Mencionaremos por fin los estudios de líquido amniótico. Estos, más que para valorar la edad de una gestación, sirve para averiguar el grado de maduración alcanzado por el feto, especialmente a nivel pulmonar. La presencia y la concentración de los fosfolípidos del líquido amniótico son una expresión confiable de esta maduración y su conocimiento puede ser importante cuando se la plantean conductas activas.

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MÉTODOS POSNATALES
A pesar de todos los métodos prenatales, en algunos casos persiste la duda o no hay tiempo para ponerlos en práctica, o nos hallamos frente aun RN que no se condice con la amenorrea calculada. Es aquí donde el neonatólogo debe hacer un cálculo del tiempo de gestación transcurrido hasta el nacimiento. Hemos visto que las medidas antropométricas (peso, talla, etc.) no tiene valor para este fin por su gran dispersión y por la posibilidad de verse afectadas por patologías del embarazo o fetales. En 1996, la doctora Farr postulo un método en el que se usan diez características somáticas. Estas son: 1) textura de la piel 2) color 3) opacidad de la piel 4) edema, 5) lanugo, 6) forma y consistencia de la oreja, 7) genitales, 8)tamaño de la glándula mamaria, 9)formación del pezón, y 10) pliegues plantares. A cada ítem le otorgó un puntaje de menor a mayor, correlacionándolo con la EG (si una de las características era asimétrica, se anotaba la de mayor valor). Ensayó el método en un grupo grande de niños nacidos entre las 29 y 44 semanas de amenorrea cierta y hallo un buen coeficiente de relación: 0.75 para los niños y 0.77 para las mujeres con un error de ± 2,4 semanas en el 95% de los casos. Estos resultados fueron muy superiores a los obtenidos con cualquier otro método basado sobre fundamentos similares. Cuatro años más tarde, Dubowitz retomó esta experiencia pero combino las características somáticas de Farr con diez parámetros neurológicos relacionados con el tono muscular del RN, 14 que fueron seleccionados según estudios previos de la doctora Amiel Tison.10 A continuación, adjudicó un puntaje por tanteo a cada uno de los 21 ítems que quedaban y describió claramente la manera de otorgarlo. El puntaje iba de cero a 2, 3, 4 o 5 según la variable: la suma total máxima era de 70 puntos, 35 para cada grupo de signos, cada puntaje obtenidos se correspondía con una edad gestacional. Quedo así diseñado el sistema que hoy llamamos puente de Farr-Dubowitz (figs. 3-4, y 3-5). Al aplicar este método en 167 recién nacidos cuyas madres tenían una amenorrea confiable, hallaron una correlación muy buena (r=0,93) con un error de ± 2 semanas en el 95%de los casos. Los resultados eran superiores a los que se obtenían con el uso de las variables somáticas o neurológicas por separado (r=0,91 y 0,89, respectivamente).

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Actualmente, este es el mejor método con el que contamos debido a su precisión, mínimo error y factibilidad, pues para ponerlo en práctica solo se requiere una persona entrenada, ya sea médico o enfermera. Hay que hacer una salvedad con respecto a los parámetros neurológicos, y es que pueden verse alterados por una serie de factores que impiden su evaluación correcta. Entre los más frecuentes citamos: 1) RN con daño encefálico, ya sea por infección o hipoxia, 2) El estrés del trabajo de parto durante las primeras horas de vida, 3) el medio ambiente (temperatura) la manipulación excesiva del niño o el hambre y la sed, 4) ciertas patologías posnatales, como las alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidosis, hipoxia, hipercapnia) o infecciones (sepsis, meningitis). Esta es la razón por la cual habitualmente el puntaje se realiza en el RN luego de las primeras 24 o 48 horas de vida. La única desventaja que se le puede atribuir al cálculo del puntaje de Farr-Dubowitz es que su realización insume bastante tiempo por el gran número de variables. De acuerdo con este concepto, el doctor Capurro de Montevideo, ideo un puntaje basado sobre el de Farr-Dubowitz pero en el que utilizo solo las variables que, según estudios de regresión múltiple, tenía mejor correlación con la edad de la gestación.13 Así, diseño su método que considera cuatro variables somáticas (textura de la piel, forma de la oreja, glándula mamaria, y pliegues plantares) y dos neurológicas (maniobra de la bufanda y sostén cefálico).

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Edema

Textura de la piel

0 Manifiesto en manos y pies. Godet en la tibia Muy delgada, gelatinosa

1 No manifiesto en manos y pies. Godet en la tibia Delgada y lisa

2 No hay edema

3

4

Lisa, mediano espesor. Rash o descamación superficial

Color de la piel

Rojo oscuro

Rosado uniforme

Rosado pálido, variable en el cuerpo

Opacidad de la piel

Lanugo (dorso) Hendiduras plantares

Numerosas ve y vénulas claramente visibles, especialmente en abdomen No hay lanugo

Venas Y tributarias visibles

Unos pocos vasos grandes, claramente visibles sobre el abdomen

Ligero engrosamiento. Grietas superficiales y descamación, en especial en manos y pies Pálido, solamente rosado en orejas, labios, palmas y plantas Unos pocos vasos grandes, visibles confusamente sobre el abdomen

Espesa y apergaminada. Grietas superficiales o profundas

No se ven vasos sanguíneos

No hay crestas

Abundante, largo y espeso en todo el dorso Débiles marcas rojas en mitad anterior de planta

Formación del pezón

Pezón apenas visible, no hay areola Pabellón ajustado e informe. Borde poco o nada incurvado Pabellón blando y fácil de pegar, no retrocede No hay testículos en escroto Labios mayores ampliamente separados. Labios menores protruyen

Forma de la oreja

Pezón bien definido, areola lisa, diámetro mayor a 0.75 Borde incurvado en parte

Pelo delgado, especialmente parte inferior del dorso Marcas rojas definidas en mitad anterior. Hendiduras en más de un tercio anterior Areola punteada, borde no levantado, diámetro mayor de 0.75 Parcial incurvación de toda la parte superior del pabellón Cartílago en la orilla pero blando en zonas, retrocede menos rápidamente Por lo menos un testículo descendido Labios mayores cubren completamente a los menores

Pequeña cantidad de lanugo, áreas peladas Hendiduras en menos de un tercio anterior

Por lo menos media espalda sin lanugo Hendiduras definidas y profundas en menos de un tercio

Firmeza de la oreja

Pabellón blando. Retrocede despacio Por lo menos un testículo alto en escroto Labios mayores casi cubren a los menores

Areola punteada, borde levantado, diámetro menor a 0.75 Bien definida la incurvación en la parte superior del pabellón Pabellón firme, hasta cartílago. Retrocede instantáneamente

Genitales masculinos Genitales femeninos

Fig. 3-4. Método de Farr-Dubowic para evaluar la edad gestacional. (Tomado de Procedimientos neonatológicos de Alfredo E. Larguía y col. Editorial Ergon, I 974.)

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Si le otorga un puntaje a cada parámetro y se aplica una sencilla ecuación; se obtiene la edad gestacional en semanas (el puntaje se divide por siete) el rango de posibilidades va de 200 a 309 días (28,4 a 44,1 semanas) con un error de ± 8,4 días y una r=0,90.

Fig. 3-5 Normograma para hallar la edad gestacional según en el puntaje obtenido con el método de Farr Dubowitz Para los casos en que no existe la posibilidad de incluir el parámetro neurológico por el estado del RN, Capurro ideo una modificación a su puntaje, agregándole una quinta característica somática: la formación del pezón. El rango de posibilidades es aquí entre 204 y 298 días (29,1 a 42,4 semanas) con una r=0,88 y un error de ±9,2dias. El método fue verificado con la demostración de su utilidad clínica y el hecho de ser fácilmente reproducible. Ambas variantes del método se transcriben en los cuadros 3-1 y 3-2. De manera similar y un año más tarde.
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Ballard público un método que, que sobre principios

semejantes, mostro buena correlación con la edad gestacional de los RN (fig.3-6). En el año 1991, Ballard diseño otro puntaje, en el que introdujo algunas modificaciones y al que llamo Nuevo Puntaje de Ballard, con el objetivo de poder utilizarlo en prematuros extremos.11

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MADURACION NEUROMUSCULAR

Fig. 3-6 Método de Ballard

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Cuadro 3-1 Método de Capurro para Evaluar la edad gestacional del recién nacido A. SIGNOS FISICOS 1. Textura de la piel 1. Prueba de la bufanda 00 Muy fina, gelatinosa 00 El codo llega a la línea axilar anterior del 05 Fina y lisa lado opuesto 10 Algo más gruesa, discreta descamación 06 El codo queda entre la línea axilar superficial anterior opuesta y la línea media 15 Gruesa, grietas superficiales, 12 El codo queda a nivel de la línea media descamación 18 El codo queda entre la línea media y la en manos y pies axilar anterior del mismo lado 20 Gruesa, apergaminada, con grietas profundas 2. Forma de la oreja 2. Posición de la cabeza 00 Chata, deforme pabellón no incurvado 00 Deflexionada, ángulo cervicotorácico 08 Pabellón parcialmente incurvado en el mayor de 270 ° borde 04 Menos deflexionada, ángulo entre 180° y 16 Pabellón parcialmente incurvado en toda 270° la 08 A nivel del tronco, ángulo de 180° parte superior 12 Flexionada, ángulo menor de 180° 24 Pabellón totalmente incurvado 3. Tamaño de la glándula mamaria 00 No palpable 05 Palpable, menor de 5 mm 10 Entre 5 y 10 mm 15 Mayor de 10 mm 4. Pliegues plantares 00 Sin pliegues 05 Marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta 10 Marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en el tercio anterior 15 Surcos en la mitad anterior de la planta 20 Surcos en más de la mitad anterior de la planta CÁLCULO: Sumar a 200 el puntaje obtenido de los distintos ítems y se obtendrá la edad gestacional en días.

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MADURACION FÌSICA
Piel Gelatinosa Roja Transparent e Lanugo Ninguno Lisa Rosada Venas visibles Abundante Delgado Áreas sin lanugo La mayor parte de la piel sin lanugo Surcos en toda la planta Descamació n superficial Pocas venas agrietadas Áreas pálidas Venas muy escasas Apergaminada Grietas profundas sin vasos

Curtida agrietad a o arrugada

Surcos plantares

Sin surcos

Tenues marcas rojas

Surcos transversales anteriores solamente Aréola punteada, elevada 12mm Bien curvada fina y blanda pero con rebote rápido Testículos descendiend o, pocas arrugas Labios mayores y menores igualmente prominentes

Surcos en los 2/3 anteriores

Glándula mamaria

Apenas perceptible

Chata Arèola no elevada

Arèola en relieve, elevada 3-4 mm

Arèola completa, elevada 5-10mm

Oreja

Fina, chata, permanece doblada

Poco curvada Fina, blanda con rebote lento

Formada y firme, rebote instantáneo

Cartílago grueso Oreja firme

Genitales ♂ Escroto vacío, arrugas sin Testículos bolsas Escroto rugoso Labios mayores más grandes que los menores Clítoris y labios menores totalmente cubiertos en Testículos péndulos Arrugas profundas

Genitales ♀ Clítoris y labios menores prominentes

Fig.3-6. Método de Ballard.

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Fig.3-7. Método para evaluar la edad gestacional mediante el examen de la cámara anterior del ojo. Cuadro 3-2. Método de Capurro para evaluar la edad gestacional del recién nacido, utilizando solo parámetros del examen físico

A.SIGNOS FÍSICOS 1. Textura de la piel 00 Muy fina, gelatinosa 05 Fina y lisa 4. Pliegues Plantares 00 Sin pliegues 05 Marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta 10 Marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en el tercio anterior 15 Surcos en la mitad anterior de la planta

10 Algo más gruesa, discreta descamación superficial 15 Gruesa, grietas superficiales, descamación en manos y pies 20 Gruesa, apergaminada, con grietas profundas

20 Surcos en más de la mitad anterior de la planta 5. Formación del pezón

2. Forma de la oreja

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00 Chata, deforme pabellón no incurvado

00 Apenas visible, no hay aréola

08 Pabellón parcialmente incurvado en el borde

05 Pezón bien definido, aréola lisa, y chata, diámetro menor de 0,75cm 10 Pezón bien definido, aréola punteada, diámetro menor de 0,75cm, borde no levantado 15 Pezón bien definido, aréola punteada, diámetro mayor de 0,75 cm, borde levantado

16 Pabellòn parcialmente incurvado en toda la parte superior 24 Pabellón totalmente incurvado

3. Tamaño de la glándula Mamaria 00 No palpable 05 Palpable, menor de 5mm 10 Entre 5 y 10mm 15 Mayores de 10 mm

CÁLCULO: Sumar a 204 el puntaje obtenido de los ítems. El resultado expresa la edad
gestacional en días. También se puede utilizar el método de Hittner (fig.3-7) el cual se basa sobre el examen de la vascularización de la cámara anterior del ojo y permite aproximar la edad gestacional para niños nacidos entre las 34 semanas de gestación. 18 La norma en nuestro servicio incluye la realización del método somático de Capurro a todos los RN en el sector de recepción. Para aquellos casos en que existan dudas o haya discordancias manifiestas con amenorreas aparentemente confiables, pasadas las 48 horas se efectúan en puntaje de Capurro completo o el de Farr- Dubowitz, o ambos. Tenemos la impresión de que en los casos de destrucción fetal severa el método Capurro tiene a subvalorar la EG. Esto se debería a que algunos de los ítems se verían afectados por la desnutrición y dan puntajes menores a los esperados (nódulos mamarios, cartílago de la oreja). Pensamos que en estos casos el método del puntaje de Farr- Dubowits es más confiable, ya que al considerar un gran número de variables, sobre todo neurológicas, pueden disminuir los factores de error. Por lo tanto, en los RN de bajo peso usamos siempre este método.

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En resumen, queremos hacer hincapié en que los métodos clínicos para evaluar la EG del RN son los más útiles por su confiabilidad, escaso error, inocuidad y economía, ya que solo se requiere tener el entrenamiento adecuado para recoger los datos necesarios, se llevan a cabo con rapidez y pueden realizarse fácilmente en el sector de recepción por el médico o la enfermera.

REFERENCIAS
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CAPITULO IV

LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO- BASICO

PRINCIPIOS GENERALES
1. Tanto la superficie corporal como el gasto calórico son mayores en los recién nacidos que en cualquier otra edad y aumentan de forma importante a medida que disminuyen la edad gestacional. 2. En los prematuros existe una característica renal que produce, además de muchos otros cambios, una homeostasis poco adecuada para el manejo en exceso de líquidos (ver capítulo de riñón).No existen números mágicos para saber el aporte de líquidos que se requiere en cada caso; es necesario un control estricto del balance y del estado de hidratación, como se explicara más adelante en este capítulo. 3. Los prematuros muy pequeños tienen un control inadecuado del balance acido- base y del manejo del sodio; es por esta razón que pueden caer en acidosis e hiponatremia. Esto requiere control estricto de estos dos parámetros. 4. La hipoxia produce una alteración en la capacidad del control de líquidos por el riñón, por ello se debe mantener a los pacientes en control estricto y restringidos de líquidos. 5. Normalmente todos los recién nacidos deben perder un 5-10% de su peso en los primeros días, que pueden llegar al 15% en los muy prematuros (ver figura 1-1).Este peso debe perderse a no ser que la administración de líquidos en estos primeros días sean excesivos. Este principio es muy importante en las patologías como membrana hialina, hipoxia neonatal, ducto arterioso, insuficiencia renal, dificultad respiratoria etc. 6. En forma general, es mejor mantener “restringidos” todos los pacientes las primeras 48 horas (50-60ml/k) para permitir la contracción de volumen y la natruresis que debe tener todo recién nacido (ver capítulo de riñón).

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PERDIDAS Insensibles
a. Tipo: Transepidérmicas Respiratorias b. Causas que la modifican Actividad Edad Gestacional Edad pos- natal Estado nutricional Humedad ambiente Lámpara de calor radiante Patología Dificultad respiratoria Hipoxia neonatal Membrana hialina Patología renal Patología cardiaca Patología del SNC Patología pulmonar Peso vs gestación Sábana de plástico Temperatura ambiente Temperatura corporal Tipo de incubadora (doble pared?) Etc. c. cálculo aproximado <1000gms 1000-1250mgs: 1250- 1500 mgs: A termino: 60-100ml/k día 40-60ml/k/día 30-50ml/K/día 20-40 ml/k/día

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Como se puede ver, las pérdidas insensibles son muy variables e imposibles de calcular; por esta razón solo suministran un dato aproximado del balance diario y no puede tomarse estrictamente para el manejo de líquidos.

Sensibles
a. Diuresis: debe mantenerse 0,5-3ml/k/hora (12-75ml/k/día) en los pacientes con control d líquidos y en todo recién nacido enfermo en los primeros días de vida. b. Materia fecal: ± 5ml/k/día. c. Agua de crecimiento: ± 15ml/k/día. Solo se debe incluir cuando ya el recién nacido está en crecimiento, después de recuperar el peso del nacimiento.

Electrolitos
a. Sodio: 2-4 mEq/k/día. En prematuros menores de 1200 gms, pueden llegar hasta 8meq/k/día, por lo cual deben medirse el sodio en sangre y calcular las pérdidas por orina en algunos casos. Siempre debe descontarse el sodio del bicarbonato administrado y de otras fuentes. b. Potasio: 2-3 mEq/k/día. No debe administrarse potasio en las primeras 24 horas de vida c. Cloro: igual que el sodio

Pérdidas aumentadas
a. Fototerapia: las pérdidas insensibles se aumentan de una forma considerable con la fototerapia. Las pérdidas por fototerapia aumentan al disminuir la edad gestacional, llegando en algunos casos al 100% de las perdidas insensibles. b. Calor radiante: es uno de los factores que más aumenta las pérdidas insensibles que llegan a ser de 60 ml/k/día. En prematuros muy pequeños se puede duplicar. Las perdidas tanto en líquidos como en calor son muy grandes, pero pueden disminuirse en un 50% cubriendo al paciente con sabanas de plástico. Las lámparas de calor radiante solo deben utilizarse de manera transitoria, mientras se estabiliza y se hacen los procedimientos, sobre todo en prematuros.

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c. Baja humedad. Si la humedad del ambiente es menor al 40% las perdidas insensibles se aumentan hasta el 80%, siendo mayor en los prematuros en Bogotá la humedad es alta y no se presenta este fenómeno. d. Hipertermia: puede aumentar las pérdidas de 50-75% en los recién nacidos este parámetro es poco importante si se tiene un ambiente bien termorregulado ya que este tipo de pacientes solo hace picos febriles sin mantener la temperatura

constantemente elevada, lo que hace que las pérdidas se aumentan por cortos periodos de tiempo.

Pérdidas disminuidas
a. Los pacientes en ventilador pierden menos líquidos por ausencia de pérdidas respiratorias, además si se administra con nebulizador no solo se disminuye las perdidas sino se aumenta la cantidad de líquidos que un paciente recibe. Se ha calculado que por lo menos se debe disminuir los líquidos en 10ml/k/día. b. Falla renal: estos pacientes se deben manejar con pérdidas insensibles más diuresis, menos agua endógena (10ml/k/día). c. El oxígeno en Hood con vaporizador disminuye las perdidas insensibles hasta en un 25%.

Requerimientos diarios
Los requerimientos diarios son muy variables en recién nacidos y deben modificarse de acuerdo al grado de hidratación y a la patología. En forma general, si no hay contraindicación, debe iniciarse un volumen muy bajo solamente para administrar los requerimientos de glucosa (puede darse al 15% para administrar el mínimo de volumen) e incrementar diariamente de acuerdo a los

parámetros que se mencionan en los párrafos siguientes, hasta que el paciente reciba un aporte proteico calórico adecuado.

IMPORTANTE
Los pacientes con dificultad respiratoria deben manejarse “restringidos “de líquidos (50-60 ml/k/día inicialmente) lo mismo que presentan ducto arterioso o hipoxia neonatal y se modificara de acuerdo a los datos del estado de hidratación manteniendo la diuresis en por lo menos 0.5 ml/k/hora y la densidad urinaria por encima de 1010 y por debajo de 1020.

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Los riesgos de enterocolitis, ducto persistente y displasia broncopulmonar, aumentan con la sobrecarga de líquidos.

Control de líquidos y del estado de hidratación PESO: El peso es el mejor parámetro para controlar los líquidos y el estado de hidratación por lo
cual debe tomarse diariamente como mínimo, por la misma persona si es posible, y siempre ajustando el cero antes de hacerlo. Cambios bruscos y/o exagerados corresponden a un exceso o defecto de líquido.

VOLUMEN URINARIO: idealmente debe encontrarse entre 0.5-3 ml/k/hora (12-75 ml/k/día) en
los pacientes con control de líquidos. Debe recordarse que tanto el tratamiento como la patología pueden modificar este parámetro. Cuando se libere la cantidad de líquidos administrados, la diuresis puede ser mayor.

DESINDAD URINARIA: La densidad urinaria debe mantenerse entre 1006-1020. Las tomas de
muestra deben ser frecuentes para ser de utilidad. La glucosuria contribuye a aumentar la densidad así: 250 mg de glucosa aumentan 0.001 de densidad. También la proteinuria masiva puede aumentar este parámetro (ver valores normales en el capítulo de riñón).

SODIO Y NITROGENADOS:

Estos dos parámetros son buenos indicadores del control de

líquidos y del estado de hidratación. Valores inadecuados de sodio pueden indicar más un balance inadecuado de líquidos que una pérdida o ganancia del pool de este electrolito. Así, si el sodio se encuentra alto en sangre puede tratarse de una deshidratación y si se encuentra bajo puede tratarse de una sobre hidratación. Sin embargo el prematuro muy pequeño tiende a perder sodio por la orina y es necesario medir allí este electrolito para saber si la causa de la hiponatremia es ésta.

ACIDOSIS METABOLICA Causas:
La acidosis metabólica aguda se debe a múltiples causas, pero más frecuentemente a hipoxia, hipovolemia, shock o infección. La acidosis crónica se debe en los prematuros, con frecuencia, a la incapacidad de manejar el exceso de iones hidrógeno bicarbonato y el deficiente intercambio de H+. por el bajo umbral renal para el

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Diagnóstico:
Solo se puede confirmar con gases arteriales. (Ver valores normales sección oxigenación).

Tratamiento
Primero que todo se debe corregir la causa de la acidosis. En casos severos se debe corregir la acidosis con bicarbonato si el pH es igual o menor a 7,2, siempre y cuando no haya retención de CO2 porque esta retención puede agravarse con el resultado del metabolismo del bicarbonato y los H+ que producen CO2. Para el cálculo sebe realizar la siguiente formula:

mEq. Para corregir = BE x Peso x 0,3 2 Para corregir la BE a - 6 En general debe corregirse lo calculado en 10 minutos si el pH es menor de 7.0 y en 20-30 minutos si es mayor, sobre todo en los prematuros. Si la causa de la acidosis persiste, si no es posible la corrección total de ésta o si se desea alcalinizar al paciente, se puede administrar el bicarbonato en goteo con una concentración de 5 mEq/100 cc.

BIOGRAFIA
1. Avery Ma et al. Fetal groth and neonatal adaptation. In: Avery MA, Taeusch HW. (Eds): Schaffers disease of the newborn. Fifth Ed. Philadelphia, WB Saunders Co,1984, p.43 2. Baumgat S, et al. Fluid, electrolyte, glucose maintenance in every-low-birth- weinghtinfant. Clin Pediatr 1982;21:199 3. Baumgart S, et al. Physiologic implication of two different heat shields for infant’s underradiant warmers J Pediatr 1982; 100:787. 4. Baumgart S, et al. reduction of oxygen consumption, insensible, water, and radiant heat demand with use of a plastic blanket for low – birth. Weight under radiant warmers. Pediatrics 1982;74:1022 5. Engle WD, et al. Sodium balance in the growing preterm infant. Pediatr Res 1985; 19:376A (abstract). 6. Rojas J, et al. Increased extracellular water volume associated with hiponatremia at birth in premature infants. J Pediatr 1984;105:158 7. Sosulski R, et al. Comparison of risk factors associated with broncopulmonary displasia. Pediatr Res 1985; 103:307 8. Wu PRY. Fluid balance in the newborn infant. Clin Perinat 1982;9:1

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PROBLEMAS METABÓLICOS

LA GLUCOSA FISIOPATOLOGÍA
Aunque es un tema demasiado largo para tratar aquí en profundidad, anotaremos algunos principios básicos que ayuden a entender su fisiopatología.

EL FETO
El aporte de glucosa del feto lo hace la madre en su totalidad y depende de sus niveles en sangre, generalmente en el feto es 1/3 menor. El glucógeno hepático aparece en la 9a semana de vida intrauterina pero la mayoría del depósito ocurre en el tercer trimestre. El glucógeno esquelético es 5 veces el del adulto y el cardiaco 10 veces. La otra fuente de energía es el tejido adiposo que también se acumula en el tercer trimestre. Durante la vida fetal, la mayoría de la energía se produce a partir de la glucosa. La insulina que aparece desde la 8a semana de gestación es siempre de origen fetal ya que la materna, igual que el glucagón, no atraviesan la placenta. Si el aporte de glucosa de la madre es muy alto, el feto debe incrementar sus niveles de insulina.

EL RECIÉN NACIDO
1) El niño al nacer debe abastecer los requerimientos de energía para: mantener calor, respirar, actividad muscular y energía para la mayoría de funciones del organismo incluyendo SNC. A los pocos momentos después de nacer se observa una gran movilización de líquidos y un aumento de las cetonas indicando oxidación de ácidos grasos; esta movilización tiene un pico al tercer día y se debe a un cambio de fuente de energía de carbohidratos a lípidos, cuando los niveles de la glucosa sanguínea y glucógeno hepático disminuyen. La producción de glucosa del recién nacido (4,4 mg/k/min)2 es el doble de la producida por un adulto y depende de cuatro elementos: 1) deposito adecuado de glucógeno, 2) precursores de la gluconeogénesis suficientes 3) adecuada función hepática y 4) sistema endocrino intacto. Los depósitos de glucógeno al nacer son mayores que los del adulto, pero debido a la producción de glucosa tan alta rápidamente se depletan en 23 horas, permanecen bajos por varios días y aumentan a niveles del adulto poco después.

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Los niveles de glucógeno

en músculo y miocardio disminuyan más lentamente. En

fenómenos de hipoxia el metabolismo anaeróbico, principal fuente de energía, depleta rápidamente el glucógeno por ser un método tan ineficiente. En el recién nacido la respuesta de la insulina a una carga de glucosa se asemeja a una curva de un diabético adulto, o sea poca respuesta; en el prematuro es todavía menor y muy variable. Si se le agrega aminoácidos a la mezcla la curva se mejora substancialmente. En el momento de nacer la glicemia se semeja y depende de la materna, disminuye en las primeras 2-6 horas de nacido posteriormente.

MEMBRANA HIALINA

DEFINICIÓN
A pesar de no ser el nombre más adecuado, se ha conservado el de Membrana Hialina para designar el “Síndrome de Dificultad Respiratoria” (nombre que también se usa) causado por déficit de surfactante, sustancia que le sirve al pulmón para hacer una interface entre agua y aire que disminuye la tensión superficial y evita que el alveolo se colapse en la respiración.

EMBRIOLOGÍA
Para estudiar el árbol pulmonar éste se puede dividir en 3 secciones: 1) Vías aéreas superiores (desde la boca a la tráquea), 2) vías respiratorias bajas o sección de distribución aérea y 3) la zona acinar en donde se produce el intercambio gaseoso (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos). Los alveolos están cubiertos por neumocitos tipo I que son células planas que permiten fácilmente el intercambio gaseoso y neumocitos tipo ll que veremos más adelante. El sistema vascular del pulmón tiene doble aporte arterial y doble drenaje venoso. La rama de la arteria pulmonar aporta la irrigación a las unidades respiratorias y ramas de la arteria bronquial aportan un mínimo de circulación pero es la vía de oxigenación y nutrición. La maduración del pulmón se puede dividir en 5 etapas: (ver cuadro N° 2-6) 1a) etapa embrionaria, desde la concepción hasta el inicio de la formación de la vía aérea las 5 semanas. 2ª) la fase pseudoglandular hasta la semana 16 de gestación en la que se forma las vías aéreas inferiores del conducción. 3ª) la fase canicular de la 17 a la 24-26 semanas en la que se forma los acinos que son lentamente invadidos por capilares. 4ª) El período sacular donde se forman las primeras

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unidades respiratorias y 5ª) La fase alveolar que se termina a los 8 años. El limitante para que un feto pueda vivir extrauterinamente es la maduración pulmonar, si las vías aéreas permiten el intercambio gaseoso o no y si la vasculatura es adecuada, independientemente del surfactante. Debe recordarse que frecuentemente la patología de estos fetos tan pequeños se debe más a una inmadurez anatómica que al déficit de surfactante.

FISIOPATOLOGÍA DEL SURFACTANTE
El surfactante es una lipoproteína compuesta por: 70-80% fosfolípidos, 10-20% proteína y 1020%otros lípidos neutros en su mayoría colesterol. El 80% de los fosfolípidos es fosfastidilcolina, que ha tomado gran importancia por ser el elemento básico en el surfactante artificial que se produce comercialmente, también tiene fosfatidiletanolamina, esfigomielina, fosfatidilinocitol y fosfatidilglicerol. La cantidad varía de acuerdo al grado de maduración pulmonar (edad gestacional). CUADRO N0 2-6 DESARROLLO EMBRIOLOGICO
EDAD GESTACIONAL

DESARROLLO EMBRIONARIO

CAMBIOS

MALFORMACIONES O PATOLOGIA

(SEMANAS)

3-4

BOTON PULMONAR

Primera división, Agenesia pulmonar origen de la tráquea y el Malformaciones bronquiales esófago. Principio de la diferenciación cardíaca Fístula traqueoesofágica Anillos vasculares Síndrome de Potter

5-6

INICIO DEL PERIODO PSEUDOGLANDULAR

Formación de raterías aorta y pulmonar.

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7

DIVISION DE LA VÌA AEREA

La división de los vasos sanguíneos se desarrollan paralelamente con las pulmonares

Atresia de coanas Traqueomalasia Malformaciones bronquiales Broncomalasia Lóbulos ectópicos Quistes congénitos pulmonares

8-10

CIERRE DEL PLEUROPERITONEO

Aparece linfáticos

los Hernia diafragmática con hipoplasia pulmonar, El intestino migra eventraciones a la cavidad congénitas, onfalocele y abdominal. linfangiectasias Se termina división bronquial. Se inicia epitelio ciliar. la HIPOPLASIA PULMONAR el

16

INICIO DEL PERIODO CANALICULAR

Se inicia la formación acinar.

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Se termina la formación de vasos preacinares

20

VASCULARIZACION PULMONAR

Disminución del HIPOPLASIA mesénquima. PULMONAR Canalización del vía aérea con epitelio cuboide. Los capilares penetran los sáculos primitivos. Se inician movimientos respiratorios.

26-28

INICIO DEL PERIODO SACULAR

Aparecen los INMADUREZ sáculos a partir PULMONAR de los ductos transicionales

32-36

PERIODO DEL SULFACTANTE

Aumenta el ENFERMEDAD DE número de MEMBRANA HIALINA neumocitos tipo II hay surfactante pero

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frecuentemente es deficiente 40 semanas a 8 años CRECIMIENTO Y AUMENTO ALVEOLAR Aumenta el N° de PATOLOGIA alveolo de 20 x ADQUIRIDA 106 al nacer a 300 x 106 a los 8 años por pulmón.

Se han aislado por lo menos cuatro tipos de proteínas (A, B, C y D) cuya función no está completamente aclarada pero se sabe facilitan la absorción de los fosfolípidos en el espacio hematoaéreo, aumenta la función tensoactiva y participan en la función de reciclaje del surfactante (ver más adelante). La proteína A aparece en el tercer trimestre mientras que la B y C en el segundo, se sabe poco sobre la D. Además, la mayor incidencia de Membrana Hialina en los hijos de madres diabéticas se debe en realidad a una deficiencia de la proteína A y no al déficit de fosfolípidos. El surfactante se produce en los neumocitos tipo II, células grandes que recubren el 7% del epitelio alveolar, llenas de gránulos y cuerpos lamelares que aparecen desde la 20 semana de la edad gestacional (la especie que más temprano lo produce) y que usan como substrato glucosa, fosfatos y ácidos grasos para elaborar los fosfolípidos. Una vez fabricado el surfactante se excreta al alveolo en forma de cuerpos lamelares que se “desarrollan” para cubrir lo (ver figura N° 2-7). Se ha demostrado que la mayoría de surfactante es retomado por los neumocitos tipo II y reutilizados. Existen numerosas substancias y otros elementos que estimulan la secreción del surfactante al alveolo, entre ellos están: hormonas, hiperventilación, bajo CO2, estimulantes beta, trabajo de parto, metilxantinas y AMP cíclico entre otros. Hay factores que inhiben su liberación como insulina, glucosa, flujo sanguíneo bajo, acidemia, hipoxemia, hiperoxia, etc.

MADURACIÓN
A pesar de la presencia de surfactante en edades tan tempranas de gestación (22 semanas) la mayoría no se excreta al pulmón sino en forma tardía ya que de todas maneras el parto prematuro no es normal. Una gran proporción de prematuros no reciben el “estrés” necesario que en inductor fisiológico más importante de la secreción de surfactante. Hay varios eventos durante el embarazo y parto que tienden a modificar esta maduración (ver cuadro N° 2-7) aumentado la maduración por elevación de catecolaminas y corticosteroides o disminuyéndola. Es probable que existan muchos otros elementos que produzcan el mismo efecto y que no se conocen. Se requiere madurez a las 35 semanas. NEUMOCITO TIPO II

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Fig. 2-7. Modificado de: Jobe A surfactant and the developing lung. En Neonatal Pulmonary Care Apleton – Cenuty – Crofts 1986.

DIAGNOSTICO PRENATAL
El uso de pruebas en el líquido amniótico para predecir membrana hialina ha cambiado la forma como se manejan los embarazos de alto riesgo. Se basa en la movilización del líquido pulmonar hacia el líquido amniótico que permite medir en éste el surfactante que haya en el pulmón. Hay varias pruebas que se pueden hacer: algunas son cualitativas como el “Test de Clements” que se hace agregando un alcohol al líquido amniótico a ver si hace burbujas en su superficie, es poco costoso y muy fácil; también está el método de las “densidades ópticas” que usando una metodología física muy común en la industria, mide la cantidad de una substancia en un líquido, en este caso el líquido amniótico; pero la más conocida y utilizada es la relación Lecitina/Esfingomielina. Se trata de un procedimiento usado desde 1974 por Clements, que mide una fosfatidilcolina saturada (lecitina) predominantemente de origen pulmonar contra la esfingomielina de origen fetal relativamente constante durante la gestación. Si la relación es mayor de 2 se considera pulmón maduro, si es menor de 1 esta inmaduro y si está en el medio es dudoso. Este Test no es útil después de la maduración artificial con esteroides según demostró Ferrel. Los hijos de madres diabéticas muestran hasta un 20% de falsos positivos y se requiere métodos más sofisticados como la medición del fosfatidilglicerol. En este último caso si está presente, hay madurez pulmonar.

CUADRO N° 2-7

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MADURACION PULMONAR

ACELERACION CAUSAS MATERNAS

DISMINUCION

Hipertensión Enfermedad Cardiovascular Infarto placentario Toxemia CAUSA FETAL RETRASO DEL CRECIMIENTO

Diabetes Rh con hidrops fetalis Hiperglicemia

HIPOXEMIA AGUDA

POR SUBSTANCIAS

Corticosteroides Hormona Tiroidea Metilxantinas Prolactina Estrógenos

Insulina

MADURACIÓN PULMONAR CON ESTEROIDES
En época reciente se ha dilucidado un poco el papel de los esteroides y otras hormonas, Torday nos describe como estas substancias modulan y ordenan la maduración pulmonar. Desde hace muchos años se han utilizado los esteroides administrados a la madre para inducir maduración pulmonar. Aunque ha tenido aceptación y rechazo, es una práctica que tiene actualidad. El

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medicamento más usado es la es la betametazona, hay que dar con un mínimo de 24 horas pero idealmente desde 48 horas antes y un máximo de 7 días antes del parto. Aparentemente la utilidad depende entre otras cosas de la edad gestacional, es útil en menores de 34 semanas pero no es útil en prematuros muy pequeños probablemente porque en ellos prima la inmadurez anatómica y es mucho más útil en fetos del sexo femenino que masculino aparentemente por acción androgénica además de otros mecanismos. (Refiérase a la revisión de Torday J). Se han estudiado asociaciones del esteroide con otras sustancias como tocolíticos u hormonas como la TRH (Hormona Liberadora del Tirotrapina) con resultados alentadores pero todavía experimentales. Es muy posible que la utilidad no sea solamente por inducción de producción de surfactante sino que existan otros factores asociados. Hasta el momento NO hay evidencias que aumente el riesgo de infección.

SURFACTANTE, FACTORES ANATÓMICOS, MEMBRANA HIALINA
Se sabe muy poco sobre el metabolismo del surfactante durante el proceso de membrana hialina, pero es evidente que este metabolismo no explica todo el cuadro clínico que se produce; probablemente el déficit solo inicia el cuadro. Hay cuatro eventos que son: 1°) inmadurez anatómica (pulmón, reja costal, capilares, etc.) (Ver figura N0 2-8) 2°) disminución del surfactante, 3°) cortocircuito de izquierda a derecha por el ducto (presenta en la etapa aguda probablemente en todos los casos) y 4°) aumento intersticial y alveolar del agua en el pulmón. Hay también evidencia del paso de elementos proteicos del plasma al alveolo probablemente por daño y necrosis de las células alveolares. El otro elemento a considerar en este cuadro de Membrana Hialina es la función cardiaca, que juega un papel básico y que veremos más tarde.

FUNCIÓN PULMONAR EN LA MEBRANA HIALINA
Es evidente la dificultad que existe en la medición de parámetros respiratorios en un recién nacido críticamente enfermo, por esta razón solo se utiliza en laboratorios de experimentación pero es interesante ver algunos componentes que explican la clínica y el manejo (ver figura N0 2-9).

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FIGURA N0 2-8 Pulmón inmaduro: No hay expansión alveolar.

TRABAJO RESPIRATORIO: El diafragma en el periodo neonatal es el elemento de mayor
importancia en la respiración, creando una presión negativa dentro del tórax durante la inspiración basado en la estabilidad de la reja costal. El trabajo respiratorio depende de dos factores básicos, uno es la capacidad elástica del pulmón (elasticidad) y la otra es la fuerza restrictiva que se opone a que se mueva la caja torácica (resistencia). En el caso de la membrana Hialina la elasticidad está comprometida con una complacencia muy baja (ver figura N0 2-10) produciendo un gran aumento del trabajo respiratorio (ver figura N0 2-11) en cada respiración y aumentando la presión necesaria para distender el pulmón. Para poder inspirar el niño con membrana hialina tiene que generar una gran presión para lograr un mínimo aumento de volumen (ver figura N° 2-12).

FRECUENCIA, RESISTENCIA, ESPACIO MUERTO, VOLUMEN CORRIENTE: (ver figuras
N0 2-13 y 2-14). Una de las formas para mejorar la función respiratoria es aumentar la frecuencia, que aunque aumenta el trabajo respiratorio no lo hace tanto como aumentando la profundidad de cada respiración. El volumen corriente no se modifica mucho, sin embargo al respirar rápido y superficialmente se aumenta el espacio muerto. Este es el tipo de respiración de recién nacidos con Membrana Hialina. La resistencia también esta alterada aunque en mucho menor grado.

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En Avery M, Flecher B Y William R. The lung and its disorders in the newborn inlant. W.B. Sauders Co. Philadelphia 1981. FIGURA 2-9.

FIGURA 2-10

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FIGURA 2-11

FIGURA 2-12

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FIGURA 2-13

FIGURA 2-14

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FACTORES PREDISPONENTES
(Ver cuadro N° 2-8). A través de los años en múltiples estudios clínicos se han evidenciado algunos factores tanto en la historia obstétrica materna de partos anteriores como en la historia del parto en cuestión que aumentan la posibilidad de Membrana Hialina. El factor predisponente más importante es sin duda la prematurez y todo lo que implique riesgo de parto prematuro, como el parto gemelar probablemente por sobre distensión uterina. La ruptura prematura de membrana tiene dos factores opuestos, por un lado es frecuente el parto prematuro por esta causa, pero la ruptura de membrana por si misma al producir estrés en el feto si se demora el parto más de 24 horas, puede disminuir la incidencia de Membrana Hialina. Hay otros factores casi tan importantes como son la asfixia y la acidosis durante o después del parto que aumentan el riesgo y/o la severidad en forma dramática. Por otro lado es muy conocido el riesgo de Membrana Hialina del hijo de madre diabética aparentemente por el exceso de glucosa e insulina que tienen estos recién nacidos que alteran la producción de surfactante como se explicó en su momento. Por último, aunque parezca increíble, las cesáreas programadas son una causa de parto prematuro y es indispensable evitar este riesgo ya sea con estudio de madurez pulmonar o esperando que se inicie el trabajo de parto para confirmar edad gestacional, además este trabajo de por sí es inductor de la madurez pulmonar. La clínica clásica en la Membrana Hialina es un cuadro de dificultad respiratoria que se inicia desde el nacimiento o poco después, pero que progresa aceleradamente hacia uno más severo que si no se trata termina en la muerte en las formas más graves. Este incremento puede seguirse con el test de Silverman (Cuadro N° 2-9). El quejido, ente los signos de dificultad respiratoria, es el más constante. La cianosis no es tan frecuente al comienzo pero puede indicar severidad; recordar que la hernoglobina fetal se satura con concentraciones bajas de oxígeno y no produce cianosis hasta que el oxígeno se encuentre muy bajo (ver cuadro N° 2-15). Cuadro 2-8 FACTORES PREDISPONENTES HISTORIA OBSTETRICA Partos anteriores Prematuros Sin control prenatal Complicaciones médicas FACTORES DEL EMBARAZO Y PARTO POSTNATAL Asfixia postnatal

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PREMATUREZ ASFIXIA Y ACIDOSIS HIJO DE MADRE DIABETICA

Embarazos múltiples Ruptura prematura de membranas Cesárea*

* En caso de cesárea electiva se deben practicar pruebas de madurez pulmonar. Es por esta razón que siempre se deben tomar gases arteriales (ver más adelante y en el capítulo de oxigenación) y monitorizar al paciente sobre este parámetro, también la cianosis puede ser un síntoma de corto circuito de derecha a izquierda por vasoconstricción del territorio de la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar persistente) en niños relativamente grandes, que se puede revertir con una buena oxigenación.

APNEA: Es difícil saber si la apnea es por la Membrana Hialina ya que las causas de apnea del
prematuro son múltiples (ver capítulo sobre este tema), sin embargo generalmente es un dato de severidad.

HIPOTERMIA: Igual que con la apnea, aunque es un síntoma inespecífico, indica severidad.
Recordar que en el caso de prematuros en incubadora la hipotermia se convierte en requerimientos altos de calor en dicha incubadora para mantener temperatura neutra (36.5 °C en piel).

HIPOXEMIA YACIDOSIS: La producción de surfactante es un estado dinámico muy susceptible
a la falta de oxígeno si este disminuye se deja de producir. La relación ventilación/perfusión se altera por la hipo ventilación pulmonar lo que resulta en hipoxemia que debe evitarse a toda costa por el círculo vicioso con daño tisular, menor producción de surfactante y más hipo ventilación, además de las otras complicaciones de la hipoxemia. Por otra parte, la acidosis resultante de la hipoxia puede producir vasoconstricción con la consecuente alteración de la perfusión. Es por esta razón que se debe mantener pH mayor de 7.20 y PaCO2 menor de 50 mm Hg. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que debe recordar que el hacerlo casi siempre implica baro trauma y daño pulmonar secundario (ver sección de ventilación asistida y Enfermedad pulmonar crónica).

CUADRO CLINICO: Naturalmente el cuadro clínico de dificultad respiratoria es inespecífico y es
indispensable hacer diagnóstico diferencial con todas las otras causas que son múltiples tanto de origen pulmonar como de otros orígenes, pero para un buen clínico es la base del comienzo, que se confirma con una radiografía de tórax. Debe recordarse sin embargo que el prematuro tiene una respiración más rápida que el recién nacido a término y que debido a su reja costal tan

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inestable (mucho cartílago) aparece con más dificultad respiratoria de la que en realidad tiene. No olvidarse nunca que la primera causa de dificultad respiratoria es el frío. Por el contario, si la patología existe, ésta produce mayor deterioro por la inestabilidad de la reja costal. Tabla 2 – 9 TEST DE SILVERMAN TEST DE SILVERMAN SINTOMAS Aleteo nasal Quejido Tirajes intercostales Retracción Xifoides Disociación taraco- abdominal 0 Ausente Ausente Ausente Ausente Sincrónico 1 Leve Intermitente Leve Leve Pulmón fijo 2 Severo Continuo Severo Severo Asincrónico

FIGURA 2-15

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El prematuro que inicialmente aparece vigoroso y que posteriormente se observa con decaimiento, llanto débil y en algunos casos menor evidencia de dificultad respiratoria, en realidad más que la mejoría indica deterioro del estado pulmonar.

OTROS: Se han descrito otros síntomas como el cordón umbilical que late después de cortado y
los edemas que son generalmente tardíos, secundarios a permeabilidad deficiente y/o a un manejo inadecuado de líquidos, sin embargo la importancia que ellos tienen es menor.

EXAMEN FÍSICO
Fuera de la observación de la clínica antes mencionada, que es la base para el diagnóstico, el resto del examen no aclara mucho para confirmar el diagnóstico pero puede descartar algunas patologías con las cuales es necesario hacer diagnóstico diferencial. La palpación del tórax da pocos datos, la del abdomen puede mostrar hepatomegalia. La percusión es frecuentemente inútil y traumática en un prematuro muy pequeño y la auscultación del tórax es generalmente difícil por lo pequeño de esta estructura en los prematuros y la facilidad con la cual se transmite el murmullo vesicular entre los dos lados, aunque puede detectarse hipo ventilación. La auscultación del corazón puede dar más datos.

DIAGNOSTICO Rx DE TORAX: (ver figura N°2-16). La imagen radiográfica, si el cuadro es severo, es bastante
típica. Se observa un infiltrado retículo nodular generalizado con imagen en vidrio esmerilado acompañado de broncograma aéreo. Este infiltrado es consecuencia de las micro atelectasias y probablemente algo de edema por lo cual puede no observarse al inicio poco después de nacer pero se evidencia cuando los síntomas son más obvios. Ei broncograma es el árbol bronquial que se observa lleno de aire (negro a los Rx) en contraste con el infiltra do que al ser blanco incluso borra los contornos del corazón. Hay cuatro grados de acuerdo a qué tan marcado es el infiltrado y qué tan evidente y periférico es el broncograma aunque algunas veces es más importante que tan pronto después del nacimiento se produce. La imagen puede confundirse o enmascarar un cuadro de neumonía intrauterina que es indispensable sospechar por la historia materna y/o evolución del cuadro clínico.

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TRATAMIENTO Monitorización
El secreto de la sobrevida de buena calidad en la Membrana Hialina descansa en mantener al paciente en buen estado mientras se produce el surfactante. La única forma de prevenir las complicaciones es mantener una monitoria estrecha del paciente.

PRESION ARTERIALY GASTO CARDIACO: ES frecuente la disfunción miocárdica en los
pacientes de membrana Hialina y la consecuente hipotensión. Cabal, Siassi y Hadgman demostraron que en estos recién nacidos la presión arterial en las primeras horas es un indicador del pronóstico. Es posible que en realidad sea un indicador de hipoxia, evento que se asocia frecuentemente con Membrana Hialina. Además la función cardíaca del recién nacido está de por sí comprometida por su fisiología (ver función cardiovascular en el capítulo de niño asfixiado). Los mismos autores indican que el gasto cardíaco del vehículo izquierdo del recién nacido es 2 a 3 veces el del adulto por unidad de peso corporal. Es todavía más grave si además se asocia el ducto arterioso persistente, evento frecuente en la Membrana Hialina

OXIGENACIÓN: Ya mencionamos la importancia de la oxigenación en el paciente con Membrana
Hialina, además de los gases arteriales es ideal mantener algún monitor de oxigenación con medición continua transcutáneo de oxígeno, medición continua de PaO2 por catéter (no disponible frecuentemente en nuestro medio) y tal vez el más útil la oximetría de pulso que permite medir la saturación de la hemoglobina de forma continua por un método no invasivo con mucha confiabilidad. Los parámetros de oxigenación que deben mantenerse son: PaO2 ente 50-70 mm Hg sobre todo en prematuros grandes cerca al término por el riesgo de hipertensión pulmonar persistente (en casos críticos puede ser suficiente 45 como límite inferior sobre todo en prematuros pequeños) y la saturación entre 90 – 95 %. No permitir oxígeno por debajo de 40 ni saturación por debajo de 85. No es necesario llevarlos a La normalidad ya que debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica barotrauma y daño pulmonar secundario (ver sección de ventilación asistida y Enfermedad Pulmonar Crónica).

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FIGURA 2 – 16 Membrana Hialina: Es difícil encontrar el borde cardiaco por el infiltrado micronodular del parénquima pulmonar en vidrio esmerilado. La imagen como un árbol seco en negro, representa el broncograma aéreo (dibuja el árbol bronquial) Agradecimiento: Dr. Justo Fontalvo. Departamento de Radiología Hospital infantil “Lorencita Villegas de Santos”. Bogotá.

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SIGNOS VITALES: Aunque parezca elemental, es muy importante monitorizar todos los signos
vitales ya que es aquí donde podemos prevenir y/o tratar tempranamente las complicaciones tan frecuentes en esta patología. No olvidar la monitorización de la temperatura ya que la hipotermia, además de ser un signo temprano de complicación, es un elemento que aumenta severamente el gasto metabólico y el consumo de oxígeno en un paciente de por sí ya muy comprometido.

MEDIDAS GENERAIES: (ver capítulo de bajo peso) Es indispensable tener el paciente de
Membrana Hialina en las mejores condiciones generales: (ver capítulo sobre prematuro) termorregulación, líquidos y electrolitos, nutrición, antibióticos y transfusiones. Ya mencionamos la temperatura, los líquidos deben manejarse muy cuidadosamente de acuerdo a los requerimientos para mantener adecuada hidratación sin sobrepasarse ya que la función cardiovascular como la incidencia de ducto arterioso, enterocolitis y hemorragia intraventricular aumentan con el exceso de líquidos (ver capítulo sobre este tema). Es indispensable mantener un balance de electrolitos y minerales con mediciones frecuentes para detectar su alteración. La nutrición es esencial pues como se vio en los párrafos anteriores el gasto metabólico y energético es muy alto en la Membrana Hialina, además no olvidar la tendencia a hipo e hiperglicemia de los prematuros por lo cual hay que medir la glicemia (destrostix) frecuentemente. Respecto a los antibióticos ya mencionamos lo difícil que es hacer diagnóstico diferencial de infección, por lo cual es necesario tomar exámenes de laboratorio frecuentes y estar pendientes buscando el primer síntoma de infección. Por último, es necesario mantener un buen hematocrito y hemoglobina para garantizar un adecuado transporte de oxígeno, esto se logra monitorizando la sangre extraída y reponiéndola y midiendo hemoglobina y hematocrito frecuentemente.

GASES ARTERIALES: Ya mencionamos la importancia de mantener una buena oxigenación, un
equilibrio ácido básico adecuado y un nivel de CO2 normal, para esto es indispensable tomar permanentemente gases arteriales. Para evitar las modificaciones que se producen durante la punción, es preferible mantener un catéter en la arteria umbilical (ver apéndice sobre este tema) o un catéter en la radial si es posible. Es indispensable tomar gases cada 4 horas en la parte aguda o más frecuente, de acuerdo a la evolución del paciente.

VENTILACION ASISTIDA: Desafortunadamente no hay una fórmula mágica para saber cuáles
son los parámetros de ventilación ideales para un paciente con Membrana Hialina. Tal vez la mejor forma de expresarlo es la mínima cantidad de ventilación asistida necesaria para mantener PaO2, PaCO2 y pH dentro de límites aceptables (ver oxigenación en "Monitorización" en esta sección). Conociendo la fisiopatología de la enfermedad y que hace un ventilador, se puede llegar al mejor

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ajuste posible. Sobra resaltar que es indispensable controlar gases arteriales permanentemente para saber si el tratamiento es adecuado. (Ver sección ventilación asistida del capítulo de Enfermedad Pulmonar Crónica). Hay algunos Lineamientos que se pueden seguir: 1. Se deben poner en ventilación asistida, los pacientes en forma temprana, tan pronto se haga el diagnóstico, ya que es mucho más fácil evitar que los alveolos se colapsen que reclutarlos nuevamente. 2. Todo recién nacido con peso mayor o igual a 1500 gm debe recibir primero CPAP de 5 a 8 cm de H2O progresivamente midiendo gases arteriales para evitarles la necesidad de IMV que puede ser muy traumática cuando no es indispensable. Si no da resultado se puede usar IMV A PARAMETROS BAJOS. 3. Sabiendo la fisiopatología de la Membrana Hialina debemos esperar la siguiente evolución: Un cuadro inicial no tan severo que requiere parámetros no muy altos, empeoramiento en las siguientes 24-72 horas que se debe seguir muy de cerca aumentando los parámetros de acuerdo a necesidad para mantener PaO2, PaCO2 y pH en los límites que ya indicamos con el mínimo de barotrauma posible (ver sección de ventilación asistida), recordando que una Membrana Hialina tiene la complacencia disminuida y requiere parámetros de presión más altos del nivel fisiológico, incluso 30 – 35 cm de H2O por cortos períodos de tiempo. Posteriormente debe esperarse una mejoría bastante espectacular que requiere rápida disminución de los parámetros de ventilación si se desean evitar las complicaciones más frecuentes como el neumotórax y el efecto cardiovascular de la ventilación asistida. Si el paciente no sigue mejorando o empeora nuevamente, siempre debe pensarse en una complicación. Es especialmente importante modificar los parámetros si se administró surfactante artificial por la drástica disminución de los requerimientos de oxígeno y presión que se presentan con este tratamiento. 4. Una vez el paciente esté en mejoría debe tratarse de extubar lo más pronto posible por las complicaciones que este procedimiento ocasiona. Es frecuente el cronificar los pacientes en ventilación por el miedo de estar sin soporte.

ECMO: Es una metodología con la que no contamos en nuestro medio, se usa en pacientes muy
graves en los cuales no es posible oxigenar por medidas convencionales. El costo y las complicaciones son prohibitivas.

SURFACTANTE: Tampoco contamos con este tratamiento en todas partes en nuestro medio por
los costos que representa En E.E.U.U. y muchas otras partes del mundo se usa ya en todas las

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unidades. Es importante hacer un estudio de costo beneficio que lo justifique entre nosotros sobre todo en las clínicas privadas donde desafortunadamente es más fácil demostrarlo. Surfactantes aprobados por la FDA (Food and Drug Administration): Survanta (de origen bovino), Exosurf (artiflcial) aunque hay otros productos en Europa y en América del Sur.

COMPLICACIONES
La sobrevida de la Membrana Hialina por encima de 1000 gramos en E.E.U.U. es de 96%, que no es alcanzable en nuestro medio pero muestra la meta a que se puede aspirar. El secreto está en prevenir y/o tratar las complicaciones en forma temprana ya que son estas las causantes de la morbimortalidad.

INFECCIÓN: Desafortunadamente es la más frecuente en nuestro medio. Prácticamente todo
paciente con más de 3 días de ventilación asistida tiene infección (estadística del Hospital Infantil "Lorencita Villegas de Santos" de Bogotá). El contrasté con otras partes del mundo industrializado indica que es prevenible, por lo cual son indispensables las siguientes medidas: 1) Lejos, la más importante es la asepsia y antisepsia en los procedimientos, sobretodo en el lavado de manos, incluyendo un cambio de sonda en cada succión del paciente. 2) Naturalmente solo utilizar equipo estéril y/o desechable, incluyendo cables al paciente, etc. 3) Buscar signos, síntomas y estudios paraclínicos de infección en forma diaria y tratar ante la menor duda. 4) Mantener estudios de gérmenes nosocomiales para conocer cuáles son los antibióticos de elección.

DUCTO ARTERIOSO: Se pelea el primer lugar con la infección. Durante la revisión del tema de
Membrana Hialina se ha mencionado en varias ocasiones, incluyendo la creencia de Lindner que el ducto arterioso es parte de toda Membrana Hialina, algunos se cierran y otros no. De todas formas el riesgo es muy alto y hay que presumir diariamente que todo paciente tiene el ducto abierto hasta no demostrar lo contrario y como es natural, tratarlo en forma agresiva si es necesario (Ver sección de ducto arterioso). Se cree que la incidencia es mayor por la altura sobre el nivel del mar por lo cual Bogotá implica aumento del riesgo.

NEUMOTORAX Y ENFISEMA INTERSTICIAL: Son complicaciones relativamente frecuentes
y de gran riesgo para el paciente. Muchas veces aparecen cuando el recién nacido inicia su mejoría y el clínico todavía no ha disminuido los parámetros de ventilación asistida. De todos modos un porcentaje entre 5 – 20 % o más de los casos de Membrana Hialina terminan en neumotórax en las mejores unidades de cuidado intensivo, por lo cual hay que estar prevenidos, diagnosticarlo y tratarlo tan pronto se presenta. El tipo de ventilación que se usa modifica el riesgo, uno de los

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parámetros que más lo produce es el tiempo inspiratorio prolongado de acuerdo a los trabajos de Heicher y de Lindner. El enfisema es un poco menos peligroso pero más crónico de manejar.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: Es bien sabido el riesgo de los prematuros a presentar
esta complicación que se relaciona con la presencia de la matriz germinal muy fiable en el piso de los ventrículos. A mayor prematurez mayor riesgo. Los cambios de presión intratoráxica, entre muchos otros eventos, se asocian a este tipo de hemorragia probablemente por cambios en la presión arterial y venosa que llega al cráneo. El neumotórax, ducto arterioso y resucitación por un paro son todos elementos que multiplican el riesgo de esta patología. Es frecuente que se presente muy pronto después del parto y por lo menos en 35 % de los casos son de grado III – IV. (Ver capítulo sobre este tema).

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: 3 – 30 % de los pacientes con Membrana Hialina presentan
algún cambio de esta complicación a los Rx. La lista de elementos que se asocian a mayor incidencia de este problema van desde el grado de prematurez, ventilación asistida y oxígeno (probablemente las 3 más importantes) hasta la presencia de ducto arterioso, los niveles de antioxidantes, fibronectina, disfunción miocárdica la presencia de elastasa de los neutrófilos, etc. (ver capítulo sobre Enfermedad Pulmonar Crónica).

FIBROPTASTIA RETROLENTTICULAR (RETINOPATÍA DEL PREMATTTRO): Esta
complicación ocurre en prematuros menores de 1200 gm de peso que han estado críticos e inestables y a los que ha sido necesario administrarles oxígeno a concentraciones elevadas, entre estos naturalmente están los de Membrana Hialina. El prevenir la prematurez y manejar el oxígeno con extremo cuidado son las medidas para prevenirla. (Ver sección sobre el tema).

OTROS: Complicaciones taqueales y entubaciones accidentales o atelectasias son
extremadamente frecuentes y pueden conducir o a otras complicaciones como el neumotórax o a deterioro del paciente que le puede causar inclusive la muerte. Para el manejo del tubo son necesaria enfermeras entrenadas, lo mismo que para la terapia respiratoria, cambios de posición e inmovilización del tubo endotraqueal. En algunos casos de intubación prolongada, puede ser necesario el uso de dexametasona antes de la extubación. (Ver vademécum)

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PREVENCION
1. Evitar la prematurez. 2. Optimizar el manejo obstétrico incluyendo cesáreas en prematuros menores de 1500 gm que lo requieran con una monitorización muy cuidadosa. 3. Permitir el trabajo de parto para disminuir riesgo de Membrana Hialina inclusive en cesáreas electivas o hacer estudios de madurez pulmonar.

BIBLIOGNAFIA
1. Althabe F, F\rstinana C, Althabe O y Ceriani JM. Confroüed kial of prenatal betamethasone plus tB, H vs. bethametasone plus placebo for prevention of RDS in preterm infants. Pediah Res. 1991; 29:200A. 2. America¡r academy of pediatrics, committee on fetus and newborn. Sufactant replace. Ment therapy for respiratory distess s¡rndrome. Pediatrics 1991; 87:946. 3. Ballard RA, Ballard PR, Creasi R, Gross I, y col Prenatal feaünent with thyrotopim releasing hormone plus corticosteroid absence of maternal, fetal or neonatil side effects. Pediah Res. 1991; 29:202.L 4. Cabal LA, Siassi B y Iladgman JE. Neonatal Cardiovascular and pulmonary monitoring. En: Thibeault DW y Gregory GA (eds.): Neon¿tal pulmonary care. Second Ed, Norwalk Connecücut, and Appletton-century-crofts. 1986, p. 32 1. 5. Clements J, Platzquer A, Tierney D y col: Assessment of the risk of the respiratory dÍsfress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid. N Engl J Med, 1972; 286:1077. 6. Dekowski SA y Snyder JM. Insulin regulates surfactant- associated protein gene expression in humazr fetal lung tissue. Pediatr Res. 1991; 29:41A. 7. Egberts J, Beintema Huisman IVIA y Goree GCM. Hidden hydrophobic proteirs in surfactant derived from iungs or from amniotic fiuids. Pediat'Res. 1991; 29:315A. 8. Fana¡offAA y Martin PJ. The respiratory system. En Berman's neonatal perinatal medicine. Third ed. C.V. Mosby Co. St. Louis 1983. p.404.

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CAPÍTULO IV

HIPERBILIRRUBINEMIA

La hiperbilirrubinemia es la patología más frecuente en el recién nacido. En la mayoría de los casos es fisiológica, pero le siguen en frecuencia otras causas como la incompatibilidad.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Y FISIOPATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO
El metabolismo se divide en varios pasos: producción, transporte en plasma, captación hepática, conjugación y excreción.

Producción
La bilirrubina se forma del catabolismo de la hemoglobina por el sistema retículo endotelial. Esta producción se aumenta en estados patológicos en los cuales hay hemólisis y es probablemente el factor más importante aunque no el único.

Trasporte en plasma
Este se hace por la albúmina del plasma, tanto la conjugada como la no conjugada. La capacidad de unión con la albúmina está reducida en el recién nacido en comparación con la del adulto. Hay múltiples factores que pueden disminuir aún más esta capacidad de unión: algunas drogas como las sulfas, la disminución del pH, la edad gestacional y postnatal entre otros.

Captación hepática
Por difusión pasiva la bilirrubina entra al hepatocito y allí se une a algunas proteínas llamadas ligandinas (anteriormente llamadas “Y”) y proteína “Z” en menor grado. En trabajos de investigación, en monos Rhesus, estas proteínas están disminuidas durante el período de ictericia fisiológica.

Conjugación
El mecanismo de conjugación en el hígado depende en gran medida de los niveles de glucuronil transferasa que está disminuida y juega el papel más importante en la hiperbilirrubinemia de los primeros días de vida.

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Excreción
La bilirrubina conjugada se excreta al intestino delgado donde se hidroliza para revertir a bilirrubina no conjugada por la enzima beta-glucuronidaza. El aumento de la actividad de esta enzima sumado a la ausencia de flora en el recién nacido en los primeros días de vida contribuye a la reabsorción de la bilirrubina no conjugada formando la llamada circulación entero hepática y por lo tanto, en casos de estasis hepática o falta de alimentación, aumenta esta reabsorción. A pesar de la disminución de la excreción de la bilirrubina conjugada en el recién nacido, comparada con niños más grandes, la falta de elevación de esta bilirrubina indica que es un fenómeno con poca repercusión clínica.

LISTA DE CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
1. Incompatibilidad: Rh, ABO y grupos menores. 2. Fisiológica (ver más adelante). 3. Benigna transitoria del recién nacido a término. 4. Circulación entero hepática aumentada. (Cuadros de obstrucción intestinal, retaso en la evacuación, etc.) 5. Policitemia. 6. Extravasación de sangre (hemorragia intracraneana, cefalohematoma, ingestión de sangre, etc.) 7. Drogas. 8. Persistencia del ducto arterioso. 9. Leche materna. 10. Hipotiroidismo. 11. Hipopituitarismo. 12. Hijos de madre diabética. 13. Asfixia neonatal. 14. Disminución del aporte calórico necesario. 15. Defectos Heredados (muy raros):  Esferocitosis hereditaria  Defectos enzimáticos: G – 6 – P – D, piruvatoquinasa, etc.  Hemoglobinopatías. Tardías)  Cligler – Najar.  Familiar transitoria

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 Enfermedad de Gilbert.

LISTA DE CAUSAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O MIXTA
1. Infecciones: (suele ser combinada)  TORCH  Sepsis  Sífilis congénita  Hepatitis de células gigantes, etc. 2. Problemas hepato-biliares (atresia de vías biliares, quiste del colédoco, etc.) 3. Enfermedad hemolítica severa. 4. Colestasis inespecífica, sobretodo en pacientes que reciben fototerapia (síndrome del niño bronceado), alimentación parenteral, drogas, etc. 5. Hereditarias:  Galactosemia.  Deficiencia de alfa-1-antitripsina.  Fibrosis quística  Tirosinemia.  Hipermetioninemia, etc.

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA
Como se dijo anteriormente, es la causa más frecuente de ictericia en el período de recién nacido y se debe a: 1. Aumento de la masa eritrocitaria, y por lo tanto aumento de la producción. 2. Disminución del transporte en plasma, por los niveles bajos de albúmina que es la encargada 3. Disminución de la captación por el hígado por disminución de las ligandinas y de la proteína “Z”. 4. Disminución de la glucuronización, por los niveles disminuidos de la glucuroniltrasnferasa. 5. Aumento del desdoblamiento hacia bilirrubina no conjugada en el intestino y aumento también de la reabsorción por falta de bacterias que las convierta en biliverdina.

Características de la Ictericia Fisiológica.
Para considerarse fisiológica debe tener las siguientes características: 1. Aparecer clínicamente después de las 24 horas de vida

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2. Tener su pico máximo hacia 3° - 5° día, en recién nacidos a término y hacia el 5° - 7° día en los prematuros. 3. Tener su tope máximo en 14 mg % en recién nacidos a término y 15 mg % en los prematuros. En los alimentados al seno este último nivel puede verse también en los a término. 4. Que el valor de bilirrubina directa sea menor de 2 mg %. (Se debe comprobar en muestras repetidas). 5. Y debe desaparecer hacia la semana en el recién nacido a término y a las dos semanas en el prematuro.

Ictericia Fisiológica Acentuada
Los factores que pueden acentuar la hiperbilirrubinemia fisiológica son: 1. Hipoxia: La hipo perfusión hepática produce daño del órgano, disminuyendo la captación y la glucuronización. 2. Hipoglicemia: Por disminución del ácido glucurónico que depende de la glucosa para su síntesis. 3. Hematoma: Por aumento de la producción de bilirrubinas. 4. Policitemia: Mayor masa de glóbulos rojos que conlleva a una mayor destrucción. 5. Infección: Puede ser indirecta o combinada con la directa; el mecanismo es hemólisis por lisis bacteriana e inflamación de las células y ductos hepáticos. 6. Herencia: Las cifras de bilirrubina están más elevadas en niños de origen chino, japonés, coreano, indio americano y griego. 7. Retardo en el pinzamiento del cordón. 8. Uso de oxitocina en la madre aparentemente porque hay hemólisis, aunque datos recientes contradicen esta afirmación. 9. Retraso en la administración de alimento por no facilitar el movimiento del intestino y facilitar la circulación entero hepática.

HIPEREILIRRUBINEMIA BENIGNA TRANSITORIA
Se trata de un cuadro clínico que se presenta en recién nacidos a término con peso adecuado para la edad gestacional, que fuera de una hiperbilirrubinemia con cifras mayores que la fisiológica no presenta factores de riesgo ni ninguna otra patología asociada y no presentan hemólisis. Las cifras de bilirrubina indirecta pueden subir hasta 22 mg % no requieren otro tratamiento que fototerapia. En nuestro medio, debido a que no podemos hacer diagnóstico diferencial con

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isoinmunización por grupos menores o subgrupos, preferimos hacer una exanguino con cifras de bilirrubina indirecta mayores de 20 mg %.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD
Hay varias formas de enfermedad hemolítica: la causada por incompatibilidad de grupo (ABO), la causada por incompatibilidad Rh y la causada por grupos menores o subgrupos entre otros.

Incompatibilidad ABO
Las madres tipo “O” tienen genéticamente determinados anticuerpos Anti-A y Anti-B que son del tipo IgG y por lo tanto pasan la barrera placentaria con todos los otros anticuerpos. Si el feto es A o B, se produce una reacción antígeno-anticuerpo en estos fetos; afortunadamente no sólo en el eritrocito hay esta reacción siro en todas las células, ya que todo el organismo comparte este antígeno. Aunque las madres A tienen Anti-B y las madres B tienen anti-A, predominantemente estos anticuerpos son del tipo IgM y no atraviesan la placenta. Los trabajos de Oski y col. Han demostrado que en realidad todos los pacientes tienen algún grado de hemólisis cuando hay incompatibilidad ABO, ya que el promedio de niveles de hematocrito y hemoglobina son menores en este grupo incompatible que en la población general. Sin embargo sólo un pequeño porcentaje presenta ictericia que requiera tratamiento y este es el grupo que llamamos isoinmunizado. Hay variedad en la incidencia y severidad de la incompatibilidad, por lo cual cada grupo étnico tiene que establecer los niveles aceptables o tolerables de hiperbilirrubinemia. (Ver la clínica y el laboratorio en los cuadros N° 4 – 1 y 4 – 2).

Incompatibilidad Rh
La enfermedad hemolítica que se presenta en las madres Rh negativas con hijos Rh positivos puede ser de gran riesgo por la morbimortalidad que produce. Afortunadamente estas madres isoinmunizadas han disminuido considerablemente gracias al uso de la globulina anti-D. Para que la sensibilización se produzca es necesario que la madre entre en contacto con antígeno D. Generalmente esto se produce en abortos, partos anteriores de fetos Rh positivos en los cuales en el momento del parto hay paso de pequeñas cantidades de sangre del feto a la madre o contacto con elementos sanguíneos con antígeno D, por ejemplo una transfusión equivocada. Sin lugar a dudas los dos primeros son los más importantes. Para prevenir la ocurrencia es necesario aplicar globulina anti-D a las madres con abortos o partos de fetos Rh positivos para destruir los glóbulos rojos que entraron del feto a la madre antes de 72 horas y así evitar la sensibilización. No

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es el lugar para discutir todo el procedimiento para el diagnóstico intrauterino pero es importante tener en cuenta y estar preparado antes del nacimiento de un niño con isoinmunización Rh. Tabla 4-1 CLINICA DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA PARÁMETROS Frecuencia Palidez Ictericia Hidrops Hepatoesplenomegalia Rh Menos frecuente Notoria Notoria Ocasional Notoria HALLAZGOS DE LABORATORIO PARÁMETROS Madre Recién nacido Anemia Coombs directo Coombs indirecto Hiperbilirrubinemia Morfología globular Exanguinotransfusión Anemia tardía * No tiene relación con el cuadro clínico. Rh (–) (+) Notoria (+) (+): en la madre Notoria Nucleados Frecuente Presente ABO 0 AoB Leve o ausente (+): en 20 – 40 % (+): en el niño* Variable Esferocitos Esporádica Excepcional ABO Más frecuente Mínima o ausente Moderada Excepcional Discreta o ausente

DIAGNOSTICO Y MANEJO
(Ictericia que aparece en la primera semana de vida en recién nacidos a término con peso adecuado y sin complicaciones). Durante varios años se manejó la isoinmunización por Rh y ABO como si fueran la misma enfermedad, sin embargo la literatura médica ha demostrado lo inconveniente de este manejo indiscriminado

Hiperbilirrubinemia por ABO:
Si la madre es sangre tipo O Rh (+) se toma sangre del cordón y se hemoclasifica el recién nacido:

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1. Si la sangre es A o B se debe considerar de riesgo para ictericia y se hace un seguimiento clínico. 2. Si aparece ictericia en las primeras 24 horas o clínicamente se observa muy severa (ictericia en plantas, palmas o escleras) se toman muestras de bilirrubinas, hemoglobina y hematocrito y se maneja según las pautas que se encuentran en el cuadro N° 4-3. 3. Es muy importante explicar muy bien a la madre el significado de ictericia y ensañar a reconocerla para que consulte si esta se hace severa.

Nota: Todo paciente con 20 mg % o más de bilirrubina indirecta se le debe practicar
Exanguinotransfusión Tabla 4-3 TRATAMIENTO POR ISOINMUNIZACION ABO EN RECIEN NACIDOS A TERMINO CON PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL Y SIN RIESGO HORAS DE VIDA Bilirrubinas (mg %) < 12 horas < 18 horas < 24 horas > 24 horas >9 >12 >13 >14 FOTOTERAPIA

ISOINMUNIZACIÓN Rh Incompatibilidad Rh
1. Si la madre es Rh (-) y no hay antecedentes de otros embarazos, abortos o trasfusiones que la pudieran sensibilizar y el Coombs Indirecto es negativo en la madre, el recién nacido se maneja como un niño sano y a la madre se le administra la globulina Anti-D (Resumán). Si hay duda se toma Coombs directo en el recién nacido. 2. Si el recién nacido se encuentra con Hb menor de 12 mg 7o y Hematocrito menor de 36 %, se debe transfundir con glóbulos rojos O (-) antes de la exanguino. 3. Si la madre es Rh (-) y hay antecedentes de partos anteriores, trasfusiones o abortos, debe saberse si se encuentra sensibilizada con los Coombs indirectos durante el embarazo para tomar la decisión de cuando terminarlo y reservar sangre O (-) para la posible exanguino

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que se debe realizar. Si se trata de un Hidrops Fetalis, refiérase a este tema. Si no, se debe tomar muestra de sangre de cordón en tubo seco y con anticoagulante para los siguientes exámenes: Inicialmente hemoclasificación; si el niño es Rh (-) no hay problema, si es Rh (+) se deben procesarlos siguientes exámenes: Hematocrito, Hemoglobina, Coombs directo, bilirrubinas, frotis de sangre periférica, reticulocitos y tratarlo de acuerdo al cuadro N° 4-4. Si no se tiene Coombs durante el embarazo o estos han sido negativos se procede a tomar exámenes de hemo clasificación y Coombs, si es positivo se debe tratar como en el caso 4. Si es negativo se descarta la isoinmunización Rh. 4. Si el Coombs es positivo en la madre o el recién nacido, puede haber hemólisis severa por lo cual es necesario tomar todos los exámenes en sangre del cordón, controlar más de cerca al paciente y tomar bilirrubinas cada 4 horas. Si el incremento es de 0.75 mg/kg/h en fototerapia, se debe considerar la necesidad de exanguino. Cada caso debe individualizarse. Tabla 4-4 HIPERBILIRRUBINEMIA POR ISOINMUNIZACION Rh BILIRRUBINA INDIRECTA mg > 5 mg y/o Hb < 12 mg 5–9 10 – 14 15 – 19 > 20 acuerdo a la severidad del cuadro. FOTOTERAPIA EXANGUINEO FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA SANGRE DEL CORDÓN EXANGUINEO < 24 horas 24-48 horas 48-72 horas >72 horas

EXANGUINEO EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Nota: Como en la incompatibilidad por grupo, la frecuencia en las tomas de muestra se hace de

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA TARDIA Y/O PROLONGADA
1. Leche materna: Se ha culpado de la hiperbilirrubinemia al pregnandiol y a los ácidos grasos no esterificados. La evolución clínica difiere de las otras formas de hiperbilirrubinemia, aparece hacia el tercer día de vida en el recién nacido aumentado con seno materno y en lugar de descender continúa aumentando y puede alcanzar muy ocasionalmente picos altos hasta 20-25 mg % hacia la segunda semana de vida Si se continúa la alimentación al

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seno, gradualmente descienden las cifras entre 1–4 meses sin evidencia de cuadro hemolítico ni compromiso del estado general. Si se suspende el seno materno las bilirrubinas descienden en forma abrupta lo que confirma el diagnóstico. Al reiniciarse la leche materna, generalmente no vuelve a aumentar y si lo hace es en forma muy leve. Nunca se ha reportado un caso de kernícterus por seno materno. 2. Obstrucción intestinal: Estos pacientes presentan un aumento de la circulación entero hepática lo que hace que la bilirrubina ya conjugada sea desdoblada en el intestino y sea reabsorbida nuevamente. Si el caso se presenta en la primera semana, aumenta las cifras de hiperbilirrubinemia fisiológica y si lo hace más tarde se comporta como una ictericia prolongada. 3. Las otras formas como las hereditarias son extremadamente raras, pero deben tenerse en cuenta cuando se han descartado las otras causas.

FOTOTERAPIA Mecanismo de Acción
La luz blanca actúa sobre la bilirrubina que se encuentra en la piel reduciéndola a foto isómeros que son solubles en agua y pueden ser eliminados en la bilis sin conjugar.

Indicaciones
En general está indicada en todo recién nacido a término con bilirrubina indirecta mayor de 14 mg %, sin embargo cada caso debe tomarse en forma particular de acuerdo a los parámetros anteriormente mencionados (cuadros N° 4-3, 4-4 y 4-5).

Forma Efectiva
Para que la fototerapia actúe en forma adecuada es necesario que la intensidad de la luz sea suficiente por lo cual hay que medirla diariamente con un fotorradiómetro y ajustarla para que sea mayor de 4 uW/cm2-nm e idealmente ente 5-8. Además el paciente debe cambiarse de posición cada 3 horas para que su distribución en la piel tenga máxima efectividad. No hay evidencia que demuestre mejores resultados con la fototerapia continua comparada con la intermitente.

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Elementos Concomitantes
El aporte calórico debe ser adecuado. Además debe recordarse que las pérdidas insensibles se aumentan con la fototerapia por lo cual los líquidos deben aumentarse en por lo menos 20 ml/kg/día. Una vez el paciente ha sido sometido a fototerapia, el color de la piel no puede utilizarse como índice de ictericia por el riesgo de subestimar la hiperbilirrubinemia.

Complicaciones
Diarrea (disminución de la consistencia de las evacuaciones y aumento de su frecuencia que sólo requiere aumentar el aporte hídrico).  Eritema cutáneo.  Letargia.  Hipertermia.  Aumento de las pérdidas insensibles.  Síndrome del niño bronceado.  Distensión abdominal.  Leve hipocalcemia.  Disminución del número de plaquetas en forma leve.  Deficiencia transitoria de disacaridasas.  Aumento de la pigmentación cutánea.  Apneas por compresión ocular.

EXANGUINOTRANSFUSIÓN Y PLASMAFÉRESIS Utilidad: Exanguinotransfusión
1. Prevenir el cuadro de kernícterus, removiendo el exceso de bilirrubinas. 2. Remover anticuerpos y glóbulos rojos sensibilizados. 3. Corregir la anemia con glóbulos rojos si la Hb es menor de 12 gm %. 4. Remover substancias tóxicas. Tabla 4 – 5 TRATAMIENTO DE LOS PREMATUROS < 2000 gms

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BILIRRUBINA INDIRECTA mg 3 – 10

RIESGO * ALTO Y BAJO ALTO BAJO ALTO

< 1000 mgs

1000–1500 gm

1500-2000 gm

> 2000 gm

FOTOTERAPIA PROFILACTICA EXANGUINO SI HAY HEMOLISIS

10 – 13

EXANGUINO

FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA FOTOTERAPIA CONTROL ESTRICTO FOTOTERAPIA

EXANGUINO SI HAY HEMOLISIS EXANGUINO EXANGUINO FOTOTERAPIA CONTROL ESTRICTO

14 – 15 BAJO

FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA

ALTO 16 – 19 BAJO > 20 EXANGUINOTRANSFUSIÓN

CONSIDERE EXANGUINO FOTOTERAPIA CONTROL ESTRICTO EXANGUINOTRANSFUSIÓN

FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA

* ALTO RIESGO: Asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipoalbuminemia, Coombs directo (+) que no se puede explicar por isoinmunización Rh no severa o por ABO. Estos pacientes con incompatibilidad por grupos diferentes deben tratarse como una isoinmunización por Rh poco severa. En los raros casos que se refiera una Exanguinotransfusión, se debe intentar que la sangre sea donada por un pariente de la madre y estar siempre alerta por la necesidad de hacer exanguino repetidas hasta que se barran los anticuerpos.

Plasmaféresis
Corregir la Policitemia y la hiperviscocidad (ver capítulo de Policitemia)

Indicaciones de exanguino:
1. Hb < 12 gm % y/o bilirrubina mayor de 4 mg % en sangre de cordón por incompatibilidad Rh. 2. Hidrops fetalis. 3. Niveles considerados críticos para kernícterus o encefalopatía bilirrubínica (ver cuadros N° 4-3, 4-4 Y 4-5). 4. Sepsis con depresión medular severa.

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5. Diátesis hemorrágica difícilmente corregible.

Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino:
1. Si se espera el nacimiento de un paciente isoinmunizado, no solamente se debe tener sangre ORh (-) compatible para la exanguino sino glóbulos rojos también ORh (-) para corregir la anemia; es útil hemoclasificar a los familiares de la madre para tener un donante en caso de emergencia. 2. Si ya ha nacido el niño, la sangre para la exanguino o la transfusión debe ser compatible con la del niño. Para escoger la sangre para la transfusión o la exanguino vea cuadros N° 4-6 Y 4-7. 3. La sangre debe ser lo más fresca posible para evitar pérdida de factores de coagulación, acumulación de potasio, disminución de las plaquetas y deterioro de los glóbulos rojos. En su defecto, sangre reconstituida y lavada de acuerdo a técnicas modernas, con el hematocrito en 52. 4. Se calcula a 160 ml/kg (doble del volumen). 5. Al terminar se puede dejar un balance positivo en los niños en los cuales no hay problema con la sobrecarga de volumen, para tratar de corregir parcialmente el déficit de hemoglobina por usar sangre de adulto. Si se tiene la técnica se debe utilizar una sangre con hematocrito corregido a 50-55 (extrayendo el plasma sobrante). Nota: Si el Coombs directo es (-) y además no hay incompatibilidad de grupo, la exanguino o la transfusión se hace con el Rh del niño; si hay incompatibilidad ABO la exanguino se hace con el grupo de la madre y el Rh del niño.

Para plasmaféresis
Para plasmaféresis es mejor utilizar solución salina para remplazo en lugar de plasma evitando la hiperviscocidad y los otros riesgos de esta última.

Tabla 4-6 TIPO DE SANGRE CON INCOMPATIBILIDAD Rh

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MADRE

NIÑO

SANGRE PARA EXANGUINO O PARA TRASFUSION

O Rh (-)

A Rh (+)………..O Rh

(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).

B Rh (-)

O RH (+)............O Rh

(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).

A Rh (-)

A Rh (+)...........A o O Rh B Rh (+)..............O Rh O Rh (+)…..........O Rh AB Rh (+)............O Rh

(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).

B Rh (-)

B Rh (+)..........B o O Rh A Rh (+)...............O Rh O Rh (+)...............O Rh AB Rh (+) ............O

(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).

AB Rh (-)

A Rh (+)..........A o O B Rh (+)..........8 o O O Rh (+)...........O Rh AB Rh (+)…..AB o O Rh

(-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-). (-) SI EL COOMBS ES (+). (+) SI EL COOMBS ES (-).

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Volumen para plasmaféresis
VOLUMEN PARA RECAMBIO = í ( − )

Tabla 4 – 7 CON INCOMPATIBILIDAD ABO MADRE NIÑO SANGRE PARA EXANGUINO O PARA TRANSFUSIÓN O Rh (+) A Rh………. (+) …………….. (-) B Rh............ (+) …………….. (-) AB Rh…….. (+) …………….. (-) A Rh (+) B Rh............ (+) …………….. (-) B Rh (+) A Rh………. (+) …………….. (-) AB Rh (+) O Rh…..... (+) …………... (-) O Rh…..... (+) …………... (-) O Rh…..... (+) …………... (-) O Rh…..... (+) …………... (-) O Rh…..... (+) …………... (-)

A O B Rh…. (+) O Rh…..... (+) …………….. (-) …………... (-) Nota: Es excepcional la incompatibilidad producida por una madre A o B con un niño B o A por ser principalmente IgM las inmunoglobulinas que tienen estos grupos sanguíneos y por lo tanto no pasan la barrera placentaria pero, debido a que algunos casos son posibles, se debe asumir incompatibilidad y usar sangre O.

TODO RECIEN NACIDO CON INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO AUNQUE NO TENGA ISOINMUNIZACION, DEBE TRANSFTUNDIRSE CON SANGRE O Y EL Rh DEL NINO DURANTE EL PRIMER MES DE VIDA PARA EVITAR HEMÓLISIS DEBIDO A LA MAYOR ANTIGENICIDAD DE LA SANGRE DEL ADULTO.

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Técnica:
1. Practique un lavado gástrico antes del procedimiento, extrayendo restos de alimento 2. Debe suspenderse la vía oral por lo cual se deben administrar líquidos de mantenimiento por vía parenteral y se debe tener vena permeable para cualquier emergencia 3. Coloque al paciente en incubadora abierta o en cualquier fuente de calor, bien sujeto 4. Coloque un monitor o en su defecto un fonendoscopio que debe permanecer fijo en el pecho del paciente y siempre alguien lo debe escuchar. Por cada recambio se debe anotar la frecuencia cardíaca y respiratoria y cada 10 recambios la temperatura de piel 5. Utilice técnica estéril como en quirófano, desde el lavado de manos hasta el lavado de la zona umbilical. 6. Coloque un catéter venoso (ver capítulo sobre este tema) 7. Siempre marque con una seda el lugar hasta donde debe introducirse el catéter; al sacar el catéter venoso haga presión para que no haya hemorragia. En casos dudosos deje jareta 8. Comience la exanguino extrayendo; el procedimiento se hará de acuerdo a estándares ya establecidos y debe tomar un mínimo de 1 y 1/2 horas. Cada volumen de recambio no debe ser mayor del 5–7 % de la volemia. En pacientes críticos o muy prematuros el recambio puede hacerse isovolumétrico, extrayendo por la arteria al mismo tiempo que otra persona introduce la misma cantidad por la vena. 9. Si el catéter está en la entrada a la aurícula derecha, mida la presión venosa central con un metro o regla manteniéndola entre 4–9 cm de H2O (desde la mitad del tórax hasta la columna de líquido en el catéter). 10. No es necesario aplicar calcio porque son más los riesgos que los beneficios; sin embargo asegúrese que el paciente reciba posteriormente un aporte adecuado de calcio por vía oral o parenteral. 11. El catéter venoso siempre se debe retirar excepto en los casos que se sospeche la necesidad de una nueva exanguino y en los casos que sea necesario medir PVC. 12. Es obligatorio llevar un registro estricto de no sólo el procedimiento sino de las complicaciones. Esta hoja debe anexarse a la historia clínica.

Laboratorio:
1. En pacientes sin riesgo deben tomarse antes de la exanguino: Hematocrito, Hemoglobina, bilirrubinas y destrostix o glicemia.

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2. Post-exanguino inmediato deben tomarse: Ht, Hb, bilirrubinas, glicemia y si es posible electrolitos y calcio. 3. A las 2 horas post exanguino debe tomarse destrostix 4. A las 6 horas post-exanguino se debe tomar siempre control de bilirrubinas esperando un rebote que puede ser hasta del 60 % de las cifras pre-exanguino; 6-8 horas más tarde deben tender a disminuir si el paciente se encuentra en fototerapia y no continúa la hemólisis.

Seguimiento:
El paciente debe permanecer monitorizado durante las primeras 34 horas buscando las complicaciones que se pueden presentar. Si su estado es satisfactorio, se le puede iniciar la vía oral; si no es posible o ésta no es suficiente debe continuar con un aporte de líquidos y glucosa por vía parenteral. TODO paciente a quien se le practicó exanguino debe recibir hierro profiláctico por lo menos 3 meses

Complicaciones:
1. La mortalidad de la exanguino (la que ocurre durante el procedimiento y las siguientes 6 horas) es del 1 % lo cual significa que no es un procedimiento inocuo y por lo tanto su necesidad debe estar plenamente justificada lo mismo que debe hacerse con gran cuidado el procedimiento. 2. La morbilidad puede presentarse de la siguiente manera:       Vasculares: Embolización de aire, coágulos o trombos. Cardiacos: Arritmias, sobrecarga de volumen y paro Metabólicas: Hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia y acidosis metabólica. Coagulación: Sobre heparinización, trombocitopenia. Infecciones: Sepsis, AIDS, hepatitis y paludismo. Otras: Enterocolitis, hipotermia, perforaciones, necrosis hepática, etc.

PARAMETROS PARA DAR DE ALTA EN HIPERBILIRRUBINEMIA
Si el paciente es prematuro se le puede suspender la fototerapia cuando se encuentren en descenso las cifras de bilirrubina, a niveles inferiores de los indicados para fototerapia en el cuadro N° 4-5 y haya sido controlada La causa desencadenante.

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Si el paciente es a término sin factor hemolítico puede darse de alta cuando las cifras de bilirrubina se encuentren en descenso por debajo de 14 mg %. Si se trata de una hiperbilirrubinemia con un factor hemolítico grave, se debe esperar que las bilirrubinas se encuentren en descenso por debajo de 12 mg % sin fototerapia o con un rebote menor del 10 % al quitar la fototerapia.

KERNICTERUS VS ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA
El kernícterus se presenta en recién nacidos con hiperbilirrubinemias altas. Se asocia más frecuentemente con bilirrubinas por encima de 20 mg %. Se caracteriza por pigmentación amarilla de los ganglios basales y del hipotálamo. No debe confundirse con la encefalopatía bilirrubínica que se trata de una impregnación del cerebro con niveles bajos de bilirrubina en prematuros con enfermedades graves que los hace muy susceptibles a esta impregnación. En esta última patología se observan cambios esponjosos en las células cerebrales pero clínicamente no da casi síntomas, aunque sí retraso mental a largo plazo.

Síntomas de kernícterus
Los síntomas iniciales son: letargia progresiva hipotonía y succión pobre. Posteriormente se desarrolla un cuadro de opistótonos con espasticidad generalizada y respiración irregular. Las formas menos severas pueden sobrevivir dejando un cuadro de daño neurológico severo. En estos casos hay una mejoría transitoria al final de la primera semana, dando falsas esperanzas de mejoría. Aún los pacientes sin síntomas en el período neonatal desarrollan algún daño neurológico posterior.

Encefalopatía bilirrubínica
La información sobre este cuadro clínico es muy variable y todavía no se sabe suficiente para cambiar el manejo que se ha hecho por mucho tiempo (ver cuadro N° 4–4), aunque se han hecho estudios muy bien diseñados como el de Van de Bor y col., Newman TB y Meisels MJ. Que nos refuerzan el principio de esperar más trabajos.

HIDROPS FETALIS
Se denomina hidrops fetalis cuando el recién nacido se encuentra severamente isoinmunizado, generalmente por Rh (hay otros tipos de hidrops no inmune) y que al nacer presenta grados variables de: edema generalizado, palidez, ascitis, efusiones pleurales, petequias, taquicardia,

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ruidos cardíacos débiles y marcada hepatoesplenomegalia. Son frecuentes los mortinatos y la muerte a las pocas horas de nacer. Aunque anteriormente se consideraba que todos estos recién nacidos eran hipervolémicos y en insuficiencia cardíaca, esto no se ha corroborado y la elevación de presión venosa central es debida más a hipertensión portal por distensión abdominal y asfixia. La disminución de la presión oncótica tan severa es debida a Hipoalbuminemia por síntesis hepática disminuida. Las hemorragias son debidas en parte a la trombocitopenia asociada, daño capilar por hipoxia y a disminución de los factores de coagulación por síntesis hepática inadecuada. La hipoglicemia es un hallazgo frecuente aunque su causa no es muy clara al parecer el manejo y la producción de insulina está alterada. SINTOMAS DE HIDROPS FETALIS Ascitis Disminución de la presión oncótica Edema generalizado Efusiones pleurales Hemorragias Hepatoesplenomegalia Hipoalbuminemia Hipoglicemia Mortinatos Palidez Petequias Ruidos cardíacos débiles Taquicardia Trombocitopenia

Tratamiento:
1. Establecer rápidamente una oxigenación adecuada con oxígeno y/o ventilación asistida para garantizar ventilación y oxigenación. Se debe asegurar una buena temperatura y si tiene mucha ascitis debe extraerse para garantizar buena ventilación. 2. Se deben colocar catéteres en arteria y vena para monitoria de presión arterial y PVC. 3. Se debe corregir acidosis con bicarbonato de acuerdo a gases arteriales frecuentes y garantizar un aporte de glucosa por la frecuente hipoglicemia en estos pacientes.

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4. Si la presión venosa central se encuentra muy alta, se pueden extraer unos 10 ml de sangre mientras se hace la exanguino, si esta baja la presión arterial pueden transfundirse glóbulos rojos empaquetados que debieron reservarse previamente. 5. Se debe practicar exanguino tan pronto el paciente se encuentre estable, con glóbulos rojos empaquetados 1–11/2 el volumen del paciente con extracciones de 10-15 ml por vez, lentamente por el precario estado cardiovascular del paciente. 6. Después de la exanguino deben monitorizarse cuidadosamente el estado cardiovascular incluyendo gases frecuentes y destrostix. 7. Los niveles de bilirrubina indirecta deben medirse cada 4-8 horas en los siguientes días y practicar exanguino si suben las bilirrubinas; la exanguino debe hacerse con sangre fresca total para incluir plasma y albúmina. 8. Los trastornos de coagulación son frecuentes por lo cual deben monitorizarse plaquetas y coagulación frecuentemente y administrar plaquetas o plasma según necesidad. 9. La hipoproteinemia es severa y requiere plasma o albúmina humana frecuente mente pero debe hacerse con cuidado por la labilidad cardiovascular del paciente, generalmente después de 72 horas de vida. Si es necesario deben administrarse cardiotónicos.

Pronóstico
Desafortunadamente la mortalidad es muy alta pero es evidente que un tratamiento agresivo es la única solución para mejorar las posibilidades de estos recién nacidos.

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA
La Colestasis en el recién nacido es un fenómeno muy complicado de manejar ya que las causas son múltiples, como se observó al comienzo de este capítulo (en la lista de causas de hiperbilirrubinemia directa). Además, el diagnóstico diferencial es muy difícil y muy importante porque el manejo depende de la causa desencadenante y estas diferencias requieren, en múltiples ocasiones, de herramientas de laboratorio costosas, invasivas y frecuentemente difíciles de conseguir. 1. El primer paso es hacer el diagnóstico de la presencia de hiperbilirrubinemia directa. Esto se logra midiendo bilirrubinas en sangre siempre que las hiperbilirrubinemia indirectas se prolonguen anormalmente para detectar bilirrubina directa. Además, cuando aparezcan otros síntomas como color verdoso de la piel, hepatomegalia, coluria y aclaramiento de la materia fecal.

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2. Debido a las dificultades antes mencionadas, si hay un antecedente muy obvio que pueda producir este fenómeno de Colestasis como sepsis o alimentación parenteral prolongada (más de 7 días), se pueden tomar pruebas comunes de función hepática (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina) y esperar a que la causa se controle, tratar la infección o suspender la alimentación parenteral. Estos procedimientos deben revertir el proceso colestácicos con tendencia a la mejoría (aunque ésta puede demorase un tiempo prolongado) lo que comprobaría el diagnóstico. Un buen seguimiento es imperativo para un buen resultado. Si la mejoría no es satisfactoria y el paciente ha recibido múltiples trasfusiones puede ser necesario descartar una hepatitis B, tomando antígeno de superficie. Si es posible y la familia tiene medios, puede tomarse todo el perfil antigénico para la hepatitis B. 3. Si la causa de colestasis no es obvia (otros ejemplos pueden ser las infecciones intrauterinas evidentes, la sífilis, etc.) cada paciente debe ser valorado por expertos buscando antecedentes que expliquen el cuadro de colestasis. En este punto es importante hacer el diagnóstico diferencial entre hepatitis y atresia de vías biliares. Aunque los datos clínicos no son conclusivos, pueden ayudar a excluir este diagnóstico (ver cuadro N° 4–8). 4. En los casos dudosos es necesario practicar un estudio más detallado. La ecografía debe practicarse sobre todo si se sospecha quiste del colédoco, pero de resto su utilidad es muy limitada. Existen una larga lista de exámenes de laboratorio que se pueden practicar; un grupo encaminado a descartar causas de colestasis y otro grupo para tatar de diferenciar entre hepatitis y atresia de vías biliares. En este último grupo vale la pena mencionar el que se hace con I131 que puede ser de utilidad. En los casos que no se logre hacer el diagnóstico diferencial, se practicaría biopsia que hace el diagnóstico en 90-95 % de los casos si la efectúa un patólogo con mucha experiencia y con todos los elementos técnicos. En caso de no ser posible es necesario practicar laparotomía. 5. En los casos de hepatitis inespecífica se harán estudios más sofisticados como alfa-1antitripsina y aminoácidos en sangre si se justifica si el costo lo permite y si los exámenes están disponibles. 6. El tratamiento se limita a cirugía en la atresia de vías biliares cuando el caso lo permite y medidas de soporte en la hepatitis como son: a. Garantizar un aporte proteico calórico adecuado.

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b. Si el paciente tiene absorción inadecuada de gasas (todas las formas severas lo tienen) es útil administrar triglicéridos de cadenas medias y cortas (aceites vegetales fácilmente absorbibles) que no requieren de las sales biliares para su absorción. c. Administrar suplemento de vitaminas tanto liposolubles como hidrosolubles para evitar su deficiencia. PARÁMETROS ACOLIA APARICION DE LA ACOLIA (PROMEDTO) SEXO MASCULINO SEXO MASCULINO APARICION DE LA IGTERICIA (PROMEDIO) HIGADO DURO PHESENCIA DE ANOMALIAS CONGENITAS ATRESIA DE VÍAS BILIARES SIEMPRE PRESENTE 16 DIAS 45 % 17 % 11 DÍAS 87 % 17 % HEPATITIS VARIABLE 30 DÍAS 66 % 32 % 23 DÍAS 53 % 32 %

BIBLIOGRAFIA
1. Balisteri WF. Neonatal colestasis. J Pediatr 1985; 106: 171 2. Curtis Cohen M, et al. Randomized trial of prophylactic photetherapy in the infant with very low birth weight. J Pediatr 1985; 107:121 3. Gartner LM, et al Part one unconjugated hiperbilirrubinemia In: Fanaroff AA, Martin RJ. (Eds), Behrman's neonatal-perinital medicine. Tird Ed, St Louis, CV Mosby co. 1983, p.754 4. Levine RL et al. Entry of biiirubin into the brain due to opening of the blood-brain barriet. Pediafrics 1982; 69255. 5. Newman TB and Maisels IVLI. Bilirrubin and brain damage: what do we do? Pediatrics 1969; 33:1062. 6. Linn S, et al Epidemiology of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatics 1985; 75: 770 7. Moore LG, et al. Increase incidence of neonatal hyperbilirubinemia at 3.100 m in Colorado Am J Dis Child 1984; 138: 157.

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CAPÍTULO XIII

SINDROME DEL NIÑO ASFIXIADO

La asfixia se define como aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos. Se produce por 2 mecanismos: hipoxemia (aporte disminuido de oxígeno en la sangre) e isquemia (flujo inadecuado de sangre a los tejidos). Esta carencia de oxígeno y/o flujo pude dañar transitoriamente una célula o destruirla totalmente produciendo su muerte. Este daño celular se produce en todas las células del organismo en mayor o menor grado cuando hay un proceso asfíctico. Afortunadamente para los recién nacidos hay mecanismos de protección de áreas vitales para el ser humano que favorecen sistemas tan importantes como el corazón y el SNC mediante la redistribución de flujo durante el fenómeno hipoxémico e isquémico. El fenómeno hipoxémico (baja cantidad de oxígeno en la sangre) se puede presentar: 1) In útero con aportes insuficientes de oxígeno por la placenta, 2) postnatal por problemas respiratorios o apneas y 3) en los casos de circulación fetal persistente o cardiopatías, por grandes cortocircuitos de derecha a izquierda. El fenómeno isquémico (baja cantidad de sangre que perfunde los tejidos) se puede presentar también in útero, durante el trabajo de parto por problemas del cordón y la placenta, y post-natal en las cardiopatías congénitas, apneas, ducto arterioso, shock cardiogénico, etc. El momento de aparición del fenómeno asfíctico tiene gran importancia para idear mecanismos de prevención y sé puede resumir así (ver cuadro N° 13–1): 1) Antepartum: relacionados a fenómenos maternos como hipotensión, hemorragia, etc. (20 %). 2) Intrapartum: relacionado a problemas durante el parto como abruptio, parto o expulsivo prolongados, problemas de cordón, etc. (35 %). 3) Intraparto pero relacionado a fenómenos anteparto: diabetes, pre-eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, etc. (35 %) y 4) post-natal: apneas, membrana hialina, enfermedades cardíacas, etc. (10 %). Aunque este estudio se hizo en encefalopatía hipóxica isquémica, puede aplicarse al fenómeno asfíctico en general.

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Tabla 13 – 1 ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA – ISQUÉMICA TIEMPO DEL INSULTO TIEMPO DE LA NOXA ANTEPARTO INTRAPARTO INTRAPARTO + ANTEPARTO POST-NATAL Volpe, 1987 Este fenómeno hipóxico – isquémico produce una serie de cambios que contribuyen a los daños tisulares y además son marcadores del fenómeno asfíctico como: hipercapnia, acidosis metabólica, hipotensión, redistribución del flujo, consumo de glucosa, glicólisis, glucogenólisis, gluconeogénesis, disminución del ATP, entre otros. Es por esta razón que la presencia de acidosis metabólica severa en las primeras horas post – parto puede indicar la presencia de hipoxia neonatal. PORCENTAJE DEL TOTAL 20 % 35 % 35 % 10 %

PREVENCION
La prevención se basa en detectar de forma temprana el feto en riesgo de presentar problemas. Para esto es necesario un buen control prenatal encaminado a detectar las madres con riesgo de presentar este tipo de complicaciones. Se sale del tema repasar todas las posibles causas, pero una vez detectadas el obstetra tiene las siguientes herramientas para vigilar bienestar fetal ecografía fetal, perfil biofísico, movimientos fetales (detectados por la madre), frecuencia cardíaca (estrés y no estrés test) y crecimiento intrauterino. Asociado a la hipoxia perinatal se encuentran fenómenos que pueden indicar esta patología: ya mencionamos acidosis metabólica, faltando mencionar la presencia de meconio (hace sospechar más no confirmar) y las desaceleraciones (tempranas?, tardías y variables) en el monitoreo fetal durante el trabajo de parto.

FACTORES DE RIESGO
La prematurez y el retaso del crecimiento intrauterino son tal vez los factores más importantes para considerar por sí solos como factores de riesgo.

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PATOLOGÍA ESPECÍFICA
Aunque como dijimos anteriormente todas las células del organismo sufren por la falta de oxígeno, hay algunos sistemas que se han asociado más directamente a la carencia de oxígeno o configuran un síndrome específico y nos referiremos a cada uno en particular o remitiremos al lector al capítulo donde se discute. 1. Encefalopatía Hipóxica-isquémica. 2. Isquemia miocárdica. 3. Insuficiencia renal aguda. (Ver capítulo de renal) 4. Enterocolitis. (Ver capítulo sobre el tema) 5. Hiperbilirrubinemia por asfixia. (Ver este capítulo).

NEUROPATOLOGIA
Encefalopatía hipóxica-isquémica: Este tema ha sido muy bien estudiado por Volpe en su libro "Neurology of the newborn" y es la primera causa de morbilidad en sistema nervioso central. En los prematuros generalmente está complicada con hemorragia intraventricular (ver este tema). Las secuelas más importantes de la encefalopatía hipóxica-isquémica son: déficit motores – generalmente espásticos y en menor grado coreoatetosis y ataxia, agrupados como “parálisis cerebral” con o sin retraso mental; con menor frecuencia déficit intelectual y/o convulsiones. Debe recordarse sin embargo que la mayoría de los recién nacidos que han sufrido fenómenos hipóxicos-isquémicos no presentan evidencia de daño neurológico. Hay una gran variedad de lesiones que dependen de la edad gestacional, de la gravedad, del tiempo de la noxa, etc. sin embargo hay alguna tendencia general como se ve en la cuadro N° 13– 2). Además se investiga la severidad y la importancia de la necrosis vs el edema cerebral. La importancia dada al edema cerebral se deriva del estudio en pacientes adultos. Los estudios en animales indican una resistencia al edema en el cerebro inmaduro. Aparentemente el edema resultante es más consecuencia de la necrosis tisular y no un elemento causante o acelerador. La ausencia de síntomas de edema (herniación transtentorial o cerebelar) lo enfatiza.

Daño neuronal selectivo:
Probablemente la célula más lábil a la hipoxia es la neurona y el daño selectivo se hace sobre todo en la corteza del cerebro y cerebelo (el tálamo, la formación reticular, algunos núcleos motores y pares craneanos). La causa de esta selectividad no está clara pero parece que existe una diferencia regional en la capacidad de glicólisis anaeróbica, requerimientos energéticos,

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acumulación de lactato y formación de radicales libres. Clínicamente esta lesión es la responsable de: cambios en el estado de conciencia (estupor o coma), convulsiones, hipotonía, anormalidades oculomotoras (daño de los núcleos de los pares III, IV y VI) y trastornos en la succión, deglución y movimientos de la lengua. EI daño a largo plazo se correlaciona con déficit mental, convulsiones, daño motor, problemas en la succión – deglución y movimientos faciales anormales (daño en pares craneanos), hiperactividad y déficit de atención. Tabla 13 – 2 LOCALIZACIÓN DEL DAÑO EN LA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA Daño neuronal selectivo Status Marmoratus Daño parasagital Leucomalasia Periventricular Daño focal (porencefalia, hidranencefalia, encefalomalasia multiquística, etc.) Volpe, p. 210

Status marmoratus
El efecto se observa en el primer año de vida aunque la noxa sea perinatal, causado por: pérdida de neuronas, gliosis e hipermielinización que da el aspecto de mármol a los ganglios basales. En el periodo neonatal no se conocen los síntomas, a largo plazo, se observa coreoatetosis. retraso mental y cuadriparesia espástica

Daño parasagital
Es frecuente en los recién nacidos a término con asfixia. El daño se produce en la corteza y la substancia blanca adyacente con una distribución característica: es bilateral, va desde la región frontal, paralelo a la línea media hasta el cerebelo. Esta localización característica se debe a la distribución de la vascularización del cerebro, dañando la porción distal de los vasos. En el período neonatal se observa debilidad en las extremidades con predominio de los miembros superiores. Las secuelas a largo plazo no están muy claras pero puede resultar cuadriparesia espástica en los casos más severos y daños “específicos” intelectuales como problemas del desarrollo del lenguaje y/o habilidades espaciales visuales.

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Leucomalasia Periventricular
Se trata de una lesión de prematuros que sobreviven más de 6 días, secundario al proceso asfíctico pero con influencia de la patología post-natal ya que es más frecuente en pacientes con problemas respiratorios que además han sido ventilados. Se trata de una lesión en la substancia blanca adyacente a los ángulos externos de los ventrículos laterales, probablemente debido a la localización en esta zona de la terminación vascular de algunas arterias. En la escanografía cerebral se observan áreas de cavitación periventricular, y clínicamente hay debilidad de miembros inferiores. La secuela más común a largo plazo es la diplejía espástica. La región más afectada son los miembros inferiores, si los superiores también están afectados es porque hay mayor compromiso y frecuentemente el intelecto también está afectado.

Daño

focal

(y

multifocal)

necrosis

isquémica,

incluyendo

porencefalia,

hidranencefalia y encefalomalasia multiquística
En este grupo se incluyen una gran cantidad de lesiones que siguen una distribución vascular. Se caracteriza por lesiones cavitadas en áreas específicas. En el período de recién nacido los síntomas son variados pero se caracteriza por hemiparesias y cuadriparesias leves y respuestas reflejas estereotipadas no habituales. A largo plazo presentan hemiparesias y cuadriparesias.

SINDROME NEUROLÓGICO Primeras 12 horas
Estupor o coma Respiración periódica Pupilas reaccionan bien a la luz Respuesta oculomotora intacta Hipotonía, movimientos escasos Convulsiones 50 % 6-12 horas, generalmente sutiles.

12–24 horas
Aparente mejoría con mayor estado de conciencia Convulsiones severas de difícil control Primeras convulsiones en 15 – 20 % de los casos Apneas hasta en el 50 % de los casos Temblores y “brincos” en 35–50 % que se confunden con convulsiones

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Debilidad: > Extremidades superiores: a término > Extremidades inferiores: prematuros Hemiparesias: a término

24 – 72 Horas
Empeoramiento del estado de conciencia. Respiración irregular con “pausas respiratorias” Compromiso oculomotor Pupilas fijas y dilatadas Miosis en los casos menos severos Frecuentemente la muerte ocurre en este período Hemorragia intraventricular en los prematuros Fontanela tensa y diastasis de suturas

Después de 72 horas
Mejoría del estado de conciencia aunque todavía anormal Problemas con la alimentación (muy frecuentes) como: Anormalidad en la succión Problemas con la deglución Movimiento de la lengua. Frecuentemente necesitan alimentación por sonda. Hipotonía generalizada. Hipertonía poco frecuente. Nota: Normalización del estado neurológico a los 8 días de vida indican excelente pronóstico.

DIAGNOSTICO
1. Historia clínica: Debido a que los casos de hipoxia neonatal ocurren por problemas intrauterinos en el 90 % de los casos, la historia obstétrica es tal vez el dato más importante. 2. Examen neurológico: Es evidente que este examen es muy importante para determinar la presencia, severidad y pronóstico del insulto hipóxico-isquémico. 3. Parámetros metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia e hiponatremias dilucionales (secreción inapropiada de hormona antidiurética), hipoxemia y acidosis metabólica, son los hallazgos más comunes.

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4. Punción lumbar: Sirve para descubrir una hemorragia intracraneana concomitante pero sobre todo para descartar procesos infecciosos que pueden imitar un cuadro de encefalopatía hipóxica isquémica. 5. EEG: Es de gran importancia para aclarar la severidad del daño. Inicialmente se observa una disminución del voltaje, posteriormente a las 24 horas aparecen patrones periódicos que se hacen más severos con el paso de los días. Los patrones de supresión brusca son de mal pronóstico. Por el contrario, la normalización a los 8 días de edad es de excelente pronóstico. EI EEG no es útil para demostrar muerte cerebral. 6. Las técnicas con tegnesio, el TAC y el ecoencefalograma son de utilidad diagnóstica y pronostica pero su uso debe individualizarse. Otras técnicas como potenciales evocados, monitorización de la presión intracerebral, espectroscopia, resonancia magnética y oxigenación cerebral están en experimentación, para aclarar en qué casos son más útiles. Tabla 13 – 3 PRONÓSTICO SEVERIDAD PACIENTES N° DE CASOS LEVE MODERADA SEVERA TOTAL Volpe p. 260 79 119 28 226 MORTALIDAD % DEL TOTAL 0% 5% 75 % 11 % SECUELAS % SOBREVIVIENTES 0% 21 % 100 % 17 %

PRONOSTICO
Es mucho mejor de lo que la mayoría de los médicos sospechan y se requiere la evolución del cuadro para estar seguro (ver cuadro 13–3). Como se ha visto a lo largo del capítulo, si la evolución clínica a los 8 días de vida es buena el pronóstico es excelente. El futuro de los niños con trastornos neurológicos de todos los tipos dependen directamente del seguimiento y estimulación que se les haga y es indispensable un programa adecuado con seguimiento multidisciplinario para corregir cualquier defecto que se presente en el transcurso del desarrollo ya que de esto también depende el resultado final. Recordar la plasticidad del cerebro.

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FISIOLOGÍA NORMAL DEL MIOCARDIO EN DESARROLLO
El gasto cardíaco es el producto de multiplicar la frecuencia cardíaca por el volumen de cada latido. Este volumen depende de 3 principios: Pre-carga: Es el volumen que pasivamente se establece por el largo de las fibras al final de la diástole. Post-carga: Es la suma de todas las fuerzas que debe vencer el ventrículo para desocuparse. Entre otros, la resistencia vascular periférica, la viscosidad sanguínea, etc. Contractibilidad: Es el estado cualitativo de todo el aparato contráctil del miocardio reflejado por la capacidad de acortamiento de sus fibras y rapidez en hacerlo con una carga dada.

MIOCARDIO DEL RECIEN NACIDO
El miocardio del recién nacido es inmaduro tanto estructural como bioquímicamente, es menos complaciente y responde menos al aumento de la precarga. El músculo cardíaco, a pesar de ser capaz de manejar cargas importantes comparado con el del adulto, tiene que trabajar al máximo (el recién nacido funciona como un hipervolémico relativo aunque su volemia sea normal). Además los estudios han demostrado que el estímulo inotrópico no mejora su funcionamiento; tampoco se mejora el gasto cardíaco aumentando la post-carga ya que está de por sí es alta. En resumen, el corazón del recién nacido se caracteriza por un gasto cardíaco alto en la parte más alta de la curva de Starling, su contractibilidad tiene poca reserva y funciona además con post-carga alta. Por lo tanto no es sorprendente la poca tolerancia que tiene el recién nacido a una demanda para aumentar el gasto.

CAPÍTULO XX

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA, EL CALCIO Y EL MAGNESIO

Las alteraciones en la homeostasis de la glucosa, el calcio y el magnesio son frecuentes en el período neonatal, muy en especial los trastornos en el metabolismo de la glucosa. La gran mayoría

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de las veces son cuadros transitorios y se corrigen rápidamente; sin embargo, en ocasiones pueden persistir y configurar trastornos más severos. Es probable que estos problemas metabólicos se deban en gran medida a los cambios que el neonato debe efectuar al dejar el medio intrauterino para adaptarse a su nuevo ambiente. Varios hechos pueden influir en esta adaptación y dificultar los ajustes necesarios para mantener la homeostasis de la glucemia, la calcemia y la magnesemia. Esta mala adaptación depende principalmente de factores intrauterinos, de la madurez, de las características del trabajo de parto y el nacimiento y de la morbilidad posnatal. En consecuencia, las alteraciones de estos elementos ocurren durante los primeros días de vida más frecuentemente que en ningún otro período posterior. En este capítulo describiremos las características principales de estos trastornos, con especial énfasis en los trastornos de la glucosa que son los de mayor trascendencia.

METABOLISMO HIDROCARBONADO
El feto utiliza la glucosa como fuente energética principal durante la vida intrauterina, que le es transferida por la madre a través de la placenta en un ritmo de infusión continuo que cesa en el momento del nacimiento. La concentración de glucosa en el plasma del feto es de un 70 – 80 % de la correspondiente a la madre. En el último periodo de la gestación se almacenan grandes cantidades de glucosa como glucógeno (glucogénesis) en el hígado del feto, que lo consumirá rápidamente luego del nacimiento. El metabolismo de los hidratos de carbono es controlado fundamentalmente por mecanismos hormonales. La hormona que disminuye la glucemia y permite el ingreso de glucosa en la célula es la insulina. Esta a su vez tiene antagonistas (sustancias hipoglucemiantes) que son el cortisol, las catecolaminas, el glucagón y la hormona del crecimiento. Además de ser la principal reguladora de la glucemia, la insulina tiene una acción sobre el crecimiento fetal, lo cual podría explicar el gran tamaño en aquellos hijos de madre diabética que tienen hiperinsulinismo. Normalmente, la concentración de glucosa en sangre del neonato disminuye luego del nacimiento, suele alcanzar el valor más bajo al cabo de una o dos horas después del parto y luego comienza a ascender. Transcurrido un periodo de cuatro a seis horas, el recién nacido de término en buen estado de salud mostrará una concentración de glucosa en sangre de 50 a 70 mg/100 mL.

HIPOGLUCEMIA
La glucosa tiene funciones esenciales a nivel del cerebro en el período perinatal y contribuye la fuente energética más importante del recién nacido. El elevado metabolismo cerebral del neonato,

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en especial de los prematuros, explica en gran medida él muy alto ritmo de utilización de la glucosa en el periodo neonatal. En los RN prematuros, este ritmo es de 6 a 8 mg/kg/min, mientras que en el adulto es de 2 a 4 mg/kg/min. Existen varias razones para que la hipoglucemia, en especial cuando es sintomática, sea particularmente perjudicial en el neonato y hay evidencias dé que puede producir injuria cerebral. Es muy probable que su tratamiento adecuado logre prevenirla o atenuarla. Los estudios de la década de 1960 mostraban una elevada incidencia de secuelas; sin embargo, en la actualidad los porcentajes son sensiblementes menores y difieren bastante según la población que incluyan. Es necesario diferenciar si son, neonatos de término o de bajo peso v si la hipoglucemia ha sido transitoria o recurrente. En los RN de bajo peso y en aquellos con hipoglucemia recurrente, la frecuencia de secuelas neurológicas es más elevada. También habitualmente sé supone que la hipoglucemia sintomática es más perjudicial que la asintomática.

Definición
En la década de 1960, Cornblath y col. establecieron que la hipoglucemia era una causa importante de morbimortalidad en el recién nacido. Sin embargo, aún en la actualidad, su definición y tratamiento son motivo de controversia, en especial en los prematuros de muy bajo peso al nacer. Heck y Eremberg definieron hipoglucemia en los neonatos de término cuando los niveles de glucemia son menores de 30 mg/dL durante el primer día de vida o menores de 40 mg/dL más tarde. Srinivasan y col. realizaron un análisis de los niveles de glucosa en neonatos sanos del cual surgió que, luego de las tres primeras horas de vida, el nivel de glucosa normal era mayor de 40 mg/dl. En los recién nacidos de bajo peso, tanto prematuros como desnutridos, clásicamente se consideró hipoglucemia cuando los valores eran menores de 25 mg/dl de glucosa en plasma. Esta definición se realizó teniendo en cuenta las glucemias de los neonatos en ayunas, que no representaban un estado metabólico óptimo. En la actualidad, la mayoría de los autores coinciden en que los parámetros para definir hipoglucemia en los RN de bajo peso son similares a los RN de peso adecuado. De acuerdo con este concepto, la definición de hipoglucemia neonatal más aceptada, hoy en día, es la presencia de valores plasmáticos de glucosa menores de 40 mg/dL, independientemente de la edad gestacional y del peso. Cuando hay signos clínicos compatibles, un solo valor de la glucemia inferior a 40 mg/dL es suficiente para efectuar el diagnóstico de hipoglucemia, mientras que si el neonato es asintomático es conveniente corroborar el valor con otra determinación efectuada unos minutos después.

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Incidencia
Debido a los diferentes criterios empleados para su definición es difícil precisar su incidencia. La frecuencia publicada en diferentes series es bastante variable pero se podría aceptar que aproximadamente el 4 % de los RN de término y al menos el 15 % de los prematuros presentan hipoglucemia en los primeros días de vida. Estos porcentajes aumentan en los RN con retardo del crecimiento (pequeños para edad gestacional).

Criterios de diagnóstico
Hay dos formas de dosar glucosa en sangre: una es en el laboratorio, la otra es mediante las tirillas de glucosa oxidasa-peroxidasa (Dextrostix®) solas o con la medición con un método de reflectancia calorimétrica. EL dosaje en plasma es aproximadamente un 15 % mayor que en sangre entera y la glucemia en esta última varía según el valor del hematocrito. El diagnóstico correcto de hipoglucemia debe basarse sobre las pruebas de laboratorio y no en las tirillas. Estas sólo podrían ser útiles como método de pesquisa ya que, como veremos luego, existe un número importante de RN que deben ser controlados en forma sistemática para detectar si presentan hipoglucemia. Con el fin de obtener resultados confiables, se deben cumplir ciertos requisitos en la extracción y el procesamiento del material. Para el método de laboratorio, ellos son: 1. Determinar si el laboratorio usa sangre o plasma, por la diferencia mencionada. 2. Previo a la extracción de la muestra, entibiar el talón del bebé, sin sobrecalentarlo. 3. Llevar inmediatamente la muestra al laboratorio y solicitar que sea procesada con rapidez. Si hubiera alguna demora, los capilares se deben mantener en hielo ya que la glucólisis se incrementa en la temperatura ambiente y por lo tanto los valores pueden sufrir un descenso importante (hasta 20 mg/dl/kg/hora). El método de las tirillas reactivas consiste en una tirilla semirrígida de polietileno, que en uno de sus extremos presenta un área de celulosa impregnada con glucosa-oxidasa y un sistema cromógeno. Los resultados con Dextrostix son bastante exactos en los valores habituales en adultos, pero lamentablemente no son confiables cuando los valores son inferiores a 45 mg/dL. Por lo tanto, no resultan útiles para el diagnóstico de hipoglucemia neonatal. Con esta técnica siempre se deben tomar los siguientes recaudos: 1. Asegurarse de que la tirilla sea fresca. 2. Entibiar el talón del RN para obtener un buen flujo de sangre. 3. Limpiar el talón con alcohol y luego secarlo con una gasa.

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4. Permitir que una gota gruesa de sangre caiga sobre la tirilla y cubra totalmente el área de celulosa. 5. Esperar 60 segundos (controlados por reloj). 6. Lavar la tirilla con un chorro fino y fuerte de agua (el mejor método es con una jeringa cargada con agua). 7. Efectuar la lectura con buena luz. El Destrostix puede dar falsos valores bajos por haber usado una gota de sangre muy pequeña, por haber sobre lavado la tirilla, por inexactitud en el tiempo de lectura de la muestra o por envejecimiento de las tirillas. Entonces, como existen suficientes errores con este método, todo resultado anormal o dudoso debe ser confirmado por alguno de los métodos de laboratorio. Si la primera determinación con Dextrostix es anormal, conviene repetirla nuevamente con otra tirilla unos minutos después. Dos resultados anormales tienen menos margen de error y resulta perentorio solicitar una glucemia química.

Clínica
Los signos de hipoglucemia son inespecíficos y con frecuencia se observan varios de ellos simultáneamente en un mismo paciente. Los principales se detallan en el cuadro 20-1. Actualmente, el mejor control en las Unidades neonatales lleva a un diagnóstico más temprano por lo cual los síntomas mayores o graves se observan con menos frecuencia. Datos de hace unos años mostraban que las convulsiones se presentaban en el 25 % de los pacientes, pero hoy ese porcentaje es sensiblemente menor. Lo habitual es que la sintomatología aparezca en forma insidiosa con temblores, letargia, rechazo del alimento y en ocasiones crisis de cianosis e hipotonía.

Diagnóstico diferencial
La inespecificidad de los signos hace difícil la diferenciación con otros trastornos (cuadro 20-2).

Clasificación
1. Hipoglucemias transitorias a) Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). b) Prematurez. c) Hijo de madre diabética con macrosomía. d) Eritroblastosis grave. e) Alto peso (macrosomía no relacionada con diabetes).

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f)

Causas iatrogénicas: 1) Hipotermia, 2) Cese brusco de soluciones glucosadas, 3) Exanguinotransfusión.

g) Dogas administradas a la madre: 1) Propanolol. 2) Uteroinhibidores simpaticomiméticos 3) Clorpropamida. h) Asociadas a patologías neonatales: 1) Sepsis. 2) Policitemia, 3) Asfixia intrauterina, 4) Patología del sistema nervioso central, 5) Cardiopatías congénitas o insuficiencia cardíaca, o ambas. 2. Hipoglicemias persistentes a) Déficit hormonal: 1) Hormona de crecimiento. 2) ACTH. 3) Corticosteroides. 4) Hormona tiroidea. b) Hiperinsulinismo: 1) Nesidioblastosis, adenomatosis, etc., 2) Síndrome de Bechwith. c) Déficit hereditario del metabolismo hidrocarbonado: 1) Intolerancia a la fructosa. 2) Galactosemia 3) Enfermedades de depósito de glucógeno. d) Defecto en el metabolismo de los aminoácidos: 1) Acidemia propiónica. 2) Acidemia metilmalónica. 3) Tirosinosis.

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Tabla 20 - 2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPOGLUCEMIA Deprimido grave al nacer Alteraciones metabólicas: 1) Hipocalcemia 2) Hiponantremia o hipernatremia 3) Hipomagnesemia Policitemia Sepsis Anormalidades del SNC: 1. Hemorragias 2. Edema cerebral 3. Malformaciones Síndrome de abstinencia a drogas

Características clínicas de las distintas formas Hipoglucemias transitorias
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU): este grupo incluye a los RN llamados de bajo peso para su edad gestacional (BPEG) cuyo peso esta dos desvíos estándar por debajo del percentilo cincuenta o es inferior al percentilo 10. En el caso de los gemelos cuando existen diferencias en el peso mayores de un 25 %, el más pequeño tiene un riesgo muy alto de hipoglucemia. La hipoglucemia puede comenzar tempranamente en las primeras horas de vida, aunque con frecuencia también se observa entre las 24 y las 72 horas (promedio, 38 horas) y puede persistir hasta el quinto o el séptimo día. Las principales causas de hipoglucemia en neonatos desnutridos son:  Reservas de glucógeno disminuidas.  Mayor requerimiento energético del cerebro (debido a su mayor tamaño en relación con el peso).  Retrasó en [a inducción enzimática que disminuye la capacidad de gluconeogénesis. Un alto porcentaje de estos neonatos presentan hipoglucemia sintomática (alrededor del 80 %), con temblores y somnolencia o letargia como los signos más frecuentes. Debido a esta alta incidencia de hipoglucemia en los neonatos de BPEG, es conveniente administrar glucosa desde las primeras 2 horas posteriores al nacimiento. Nuestra conducta suele ser la siguiente:

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En RN con condiciones clínicas adecuadas y peso mayor de 2.000 g se puede ofrecer el pecho y si fuera necesario se complementa con glucosa oral. Si no hay succión adecuada o el peso es inferior a 2.000 g y el cuadro clínico lo permite, indicamos una solución de glucosa al 10 %, en una cantidad inicial de 60 mL/kg/día, mediante gastroclisis continua con bomba de infusión a través de una sonda orogástrica o nasogástrica. Si hay un compromiso clínico severo por patología adyacente o en prematuros muy pequeños, administramos la glucosa por vía intravenosa con flujos variables según el peso y la edad gestacional. En los prematuros con peso inferior a 1.500 g conviene comenzar con no más de 5 mg/kg/min. En los de mayor peso se emplearán flujos iniciales de 6 mg/kg/min, que luego se adecuarán según los niveles de la glucemia, que deberán mantenerse entre 60 y 90 mg/dL. Prematurez: el feto completa sus depósitos de glucógeno durante el tercer trimestre, motivo por el cual el prematuro tiene sus reservas de glucógeno limitadas. Se calcula que entre un 10 y 15 % de los prematuros de peso adecuado para su edad gestacional presentan hipoglucemia, que suele observarse en las primeras horas (en general antes de la primera alimentación), suele ser asintomática, de corta duración y responde rápidamente al aporte de glucosa. En los prematuros pequeños para la edad gestacional, la frecuencia de hipoglucemia suele ser más elevada. Hiperinsulinismo: es el mecanismo clásicamente asociado con la hipoglucemia del hijo de madre diabética (HMD), aunque es probable que intervengan otras causas. Más adelante se describen con más detalle las características del HMD y los mecanismos fisiopatológicos de la hipoglucemia. En la Eritroblastosis grave, el Hiperinsulinismo ha sido considerado como causa de la hipoglucemia. Estos RN presentan anemia y hepatomegalia muy importante al nacimiento. En ocasiones, la hipoglucemia puede originarse por asfixia severa. La administración de glucosa mientras se corrige la anemia es prioritaria. Se desconoce si la hipoglucemia realmente es producida por Hiperinsulinismo y si así fuere, cuál es la causa de este último. Es posible que un aumento de la glutatión reductasa, como resultado de una hemolisis masiva de glóbulos rojos, actúe como estímulo para la liberación de insulina. En ocasiones, les RN de alto peso presentan hipoglucemia, por lo común asintomática y de etiológica desconocida. Podría ocurrir una hiperinsulinemia transitoria pero no ha sido demostrada.

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Otras causas que pueden asociarse con hipoglucemia Hipotermia: en neonatos con estrés por frío se puede detectar hipoglucemia que supuestamente
se produce como resultado de la liberación de noradrenalina en respuesta al frío. Por lo tanto, los niveles de glucemia se deben controlar en todos los neonatos que presenten hipotermia. Es necesario el aporte de glucosa intravenosa en todo neonato que haya sufrido una hipotermia moderada a severa.

Cese brusco de soluciones glucosadas: con el empleo de las bombas de infusión continua se
observa con menos frecuencia. De todos modos, siempre se debe controlar la glucemia cuando se infunden soluciones con tenor alto de glucosa (p. ej., en la alimentación parenteral) y asegurarse de que el ritmo de ingreso es constante. Es necesario disminuir progresivamente la concentración de glucosa y el ritmo de infusión. También se puede observar hipoglucemia cuando se infiltra una venoclisis periférica y no se detecta rápidamente.

Exanguinotransfusión: a) Con sangre ACD. El alto contenido de glucosa del ACD (que es el
medio anticoagulante con el cual se conserva la sangre de banco) aumenta los niveles de glucemia en el RN durante el procedimiento. Es probable que el RN reaccione liberando insulina y ésta sea la responsable de la hipoglucemia, pero ello no está plenamente confirmado. En general, la hipoglucemia se produce en las primeras 2-3 horas posteriores al procedimiento. b) Con sangre heparinizada. Esta no contiene glucosa. Sin embargo, al elevarse la heparina, los niveles de ácidos grasos libres en sangre pueden producir hipoglucemia. Si se utiliza sangre heparinizada para realizar la Exanguinotransfusión (algo muy poco frecuente hoy en día), conviene indicar una infusión de glucosa al 5 % en forma simultánea al procedimiento.

Drogas administradas a la madre: las drogas antidiabéticas tolbutamida y clorpropamida
atraviesan la placenta y producen hiperplasia de las células beta del páncreas y pueden ocasionar hipoglucemia neonatal, aunque es muy poco frecuente. La administración de drogas simpaticomiméticas o betaadrenérgicas a la madre para detener el trabajo de parto prematuro también pueden producir hipoglucemia por hiperinsulinismo fetal, razón por la cual se debe controlar el nivel de glucosa en sangre en todo RN cuya madre haya recibido drogas betaadrenérgicas. Asimismo, los bloqueantes beta, como el propanolol, administrados a la madre pueden producir hipoglucemia y bradicardia en el neonato.

Asociada con patologías neonatales
1. Sepsis neonatal: tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia se observan en el neonato séptico y forman parte del cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio.

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2. Asfixia intrauterina: los RN con asfixia perinatal tienen una incidencia mayor de hipoglucemia. La injuria hipóxica del sistema nervioso central produce una alteración en la regulación de la producción de glucosa a nivel hepático. Hay otros factores relacionados con la asfixia que llevan a la hipoglucemia, como la mayor utilización de glucosa por el cerebro secundaria a glucólisis anaeróbica debida a la hipoxia, la depleción del glucógeno hepático secundario a la liberación de catecolaminas por la hipoxia e hipersecreción de insulina. La prevención de la hipoglucemia en los neonatos con asfixia perinatal es muy importante porque la hipoglucemia podría potenciar el efecto deletéreo de la hipoxia sobre el cerebro, como algunos estudios experimentales en animales lo sugieren. 3. Patología del sistema nervioso central: la hemorragia intraventricular y las infecciones del sistema nervioso central pueden provocar hipoglucemia. 4. Policitemia: es una causa que frecuentemente se asocia con hipoglucemia en neonatos de término. Si bien ello ocurre en especial en aquellos con bajo peso para su edad gestacional, también se observa en los RNT con peso adecuado. No se conoce el mecanismo fisiológico preciso que conduce a esta complicación (véase el cap. 19). 5. Cardiopatías congénitas e insuficiencia cardíaca: los neonatos con insuficiencia cardíaca congestiva aguda tienen una incidencia mayor de hipoglucemia; en estos casos, la disminución de la glucemia se presenta en neonatos con cardiopatía estructural, en especial, en las cardiopatías obstructivas del ventrículo izquierdo, o sin ella. También se ha observado que los RN con cardiopatías congénitas cianóticas pueden presentar hipoglucemia con más frecuencia que la población general.

Hipoglucemias persistentes
Se trata de hipoglucemias por lo general severas, difíciles de corregir y recurrentes. La iniciación de la hipoglucemia varía según su etiología y la inmensa mayoría de los pacientes son sintomáticos. El pronóstico neurológico depende de un diagnóstico temprano de la hipoglucemia y de su etiología para poder instituir el tratamiento específico lo más rápidamente posible y de un control adecuado en el mantenimiento de los niveles de glucosa en valores normales. Comentaremos brevemente las enfermedades que con más frecuencia producen hipoglucemias persistentes.

Síndrome de Beckwith - Wiedemann: clínicamente, los neonatos con este cuadro pueden ser
identificados por las siguientes características: alto peso, macroglosia, onfalocele o hernia umbilical y visceromegalia. En el lóbulo de la oreja presentan unos pliegues verticales característicos que prácticamente confirman el diagnóstico. En el examen anatomopatológico del

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páncreas se observa hiperplasia de las células de los islotes. Los análisis de laboratorio muestran hiperinsulinemia basal con respuesta hiperactiva de la secreción de insulina pos administración de glucosa. El diagnóstico temprano de este síndrome durante el período neonatal es muy importante por dos motivos: el pronóstico neurológico de estos pacientes depende de si tuvieron hipoglucemia persistente o no (entre el 30 y el 50 % de ellos tienen hipoglucemia sintomática durante el primero y el tercer día de vida), que si bien suele autolimitarse, en muchas ocasiones es prolongada y de difícil tratamiento. En segundo lugar los niños con síndrome de Beckwith tienen un riesgo muy aumentado de presentar tumor de Wilms, tumor de hígado y de adrenales.

Nesidioblastosis y adenoma de los islotes: la nesidioblastosis (pequeños islotes de células
beta dispersos a través del tejido acinar y neoformación de islotes de células que emergen de los elementos ductales) es la causa más frecuente de hiperinsulinismo durante el primer año de vida. Los RN son de alto peso para la edad gestacional y carecen de signos físicos característicos; no tienen antecedentes matemos de importancia y presentan hipoglucemia temprana que es severa y resistente al tratamiento convencional. La nesidioblastosis de las células beta se pueden diferenciar del adenoma de las células de los islotes de la hiperplasia funcional de éstas únicamente durante el acto quirúrgico. En todo RN que presente hipoglucemia severa y de difícil tratamiento, sin causa aparente, se deben sospechar rápidamente estos trastornos ya que la terapéutica oportuna y adecuada mejora sensiblemente el pronóstico neurológico.

Prevención y tratamiento de la hipoglucemia
Ambos aspectos son importantes pero, como ante otras situaciones en Medicina, es necesario enfatizar especialmente las medidas de prevención ya que las consecuencias de la hipoglucemia, una vez instalada, son imprevisibles y pueden acarrear un riesgo futuro.

Prevención
La prevención de la hipoglucemia neonatal comienza con el conocimiento de los factores relacionados con el embarazo, el trabajo de parto, el nacimiento y el período de adaptación que pueden estar asociados con la hipoglucemia neonatal. Es indudable que un control adecuado de la madre diabética, la toxemia, la nutrición materna y el crecimiento fetal, como también los factores que causan prematurez, son aspectos importantes en la prevención de la hipoglucemia.

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La administración de grandes cantidades de soluciones glucosadas o soluciones de glucosa mayores del 10 % a las madres que se les realiza una operación cesárea se asocia con niveles de glucemia más bajos en los RN en las primeras horas de vida. El ayuno prolongado de la madre antes del parto o la infusión de soluciones que no contengan glucosa antes del trabajo de parto y durante él también pueden provocar una frecuencia mayor de hipoglucemia en el neonato. Después del parto, las medidas más importantes son:  Identificar al neonato con riesgo de presentar hipoglucemia.  Evitar la hipotermia.  Comenzar con la alimentación al pecho dentro de las 2 horas de vida.  Realizar controles seriados de la glucemia (cada 4 a 6 horas o según indicación) en los siguientes neonatos: bajo peso para su edad gestacional, prematuros pequeños, hijos de madre diabética, policitémicos, con .asfixia severa, con signos de infección y con alimentación parenteral.

Tratamiento
En general, todo neonato que presente glucemia química inferior a 40 mg/dL, luego de las 2 horas de vida requiere tratamiento IV, aunque la gastrocilsis podría ser una alterativa en ciertos RN. La duda y la controversia surge sobre la indicación de tratamiento IV en RN sin signos clínicos anormales, ya que todos están de acuerdo en tratar a los que son sintomáticos: Habría dos motivos que justificarían la indicación de tratamiento IV, aun en los neonatos asintomáticos: 1. Falta de información precisa con respecto a cuál es el nivel de glucemia por debajo del cual ocurre lesión cerebral. 2. Niveles bajos de glucemia que por sí solos no produciría lesión cerebral, podrían provocarla cuando se combinan con otros factores tales como asfixia, infección o convulsiones. Sin embargo, no hay una posición concreta sobre si es necesario tratar a todos los RN con hipoglucemia asintomática. Seguramente el tratamiento estará indicado en neonatos de bajo peso, en prematuros y en aquellos que tengan factores potencialmente agravantes. En otras

circunstancias es probable que se pueda indicar aporte gástrico di glucosa y control de la glucemia de 30-60 minutos. Si persiste baja es indicación de glucosa IV.

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Cómo tratar: el neonato que presenta síntomas más requiere una corrección inmediata de la
glucemia que se realiza con la administración de glucosa por vía intravenosa: 100 a 200 mg/kg: de peso, es decir 1 a 2 mL/Kg de dextrosa al 10 %. Tabla 20 - 3 TERAPÉUTICA DE LA HIPOGLUCEMIA NEONATAL Neonato sintomático: Glucosa, 200 mg/kg, o sea 2 ml/kg de dextrosa al 10 % intravenosa que se infunden en 1 – 2 horas de la menstruación a 2 minutos Luego de miníbolo de glucosa o si el neonato esta asintomático: Flujo IV de glucosa: 8 mg/kg/min Sí se requiere flujo de glucosa mayor de 12 mg/kg/min: Hidrocortisona: 5 -/kg cada 1Z horas. Es probable que en los prematuros pequeños inicialmente sea preferible la indicación de 100 mg/kg. Se inyecta lentamente en unos minutos y luego se indica un flujo continuo de glucosa de 6 a 8 mg/kg/min (cuadro 20-3). No se debe utilizar bolo con soluciones hipertónicas de glucosa, ya que no es necesario para corregir la glucemia y tiene mayores riesgos de complicaciones, como hiperosmoiaridad sanguínea. Se deberá tener cuidadosa atención en la respuesta clínica inicial del paciente con hipoglucemia sintomática, ya que en algunas oportunidades puede ser necesaria una segunda corrección con el mini bolo de glucosa (200 mg/kg). Durante la etapa de mantenimiento con glucosa intravenosa habrá que continuar la observación clínica y controlar la glucemia en forma seriada debido a que algunos neonatos, como por ejemplo los que tienen hiperinsulinismo, pueden requerir aportes de glucosa más altos que 6-8 mg/kg/min, mientras que otros requerirán un aporte menor. No suele ser necesario canalizar la vena umbilical para infundir glucosa, excepto que no sea posible la colocación de una venopuntura. Siempre es conveniente utilizar la venoclisis periférica mientras la concentración de dextrosa no sea superior del 15 %. Si los aportes que se han de infundir fueran mayores, es conveniente hacerlo a través de un catéter colocado en una vena central. Los aportes mayores de 20 mg/kg/min o concentraciones superiores al 25 %, están contraindicados.

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Tabla 20- 4 RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON GLUCOSA  Si la infusión de la solución glucosada se interrumpe por algún motivo se debe monitorear el nivel de glucosa, debido a que éste puede caer muy rápidamente.  Luego de que la glucemia se estabiliza durante un periodo aceptable -algunos autores opinan que debe ser de 24 horas se debe comenzar a disminuir lentamente la concentración de glucosa.  Se debe comenzar alimentación oral en cuanto las condiciones del neonato lo permitan.  Las soluciones glucosadas se pueden utilizar por vía intravenosa hasta una concentración del 25 %. Por vena periférica no conviene sobrepasar la concentración del 15 %, especialmente cuando se utiliza infusión continua.  Se deberá preferir siempre la venoclisis periférica con aguja, excepto en situaciones de extrema urgencia con grave estado general, en las que se podrá apelar a la canalización umbilical.  Se debe utilizar siempre bomba de infusión, ya que de esta forma se evitan las oscilaciones con la consiguiente hiperglucemia o hipoglucemia en la relación glucosa – insulina. Las soluciones glucosadas por vía gástrica en forma continua (gastroclisis) podrían ser una alternativa en aquellos neonatos con niveles de glucemia no demasiado bajos (por ejemplo entre 30 y 40 mg/dl) que no presentan síntomas ni factores agravantes. En estos pacientes inicialmente se podría intentar una infusión gástrica de glucosa, en cantidades similares a las que se aporta por vena y observar la respuesta en las dos horas siguientes. No conviene utilizar por vía gástrica concentraciones de glucosa superiores al 10 % por su alta osmolaridad. En el cuadro 20-4 se brinda un resumen de las recomendaciones generales en el tratamiento intravenoso de la hipoglucemia. Cuando el paciente no se puede mantener normoglucémico con un aporte intravenoso de glucosa de .10-12 mg/kg/min, están indicados los corticosteroides o la ACTH. Los corticosteroides son más utilizados y han demostrado eficacia. Su mayor efecto sería la inducción de gluconeogénesis a partir de reservas que no sean carbohidratos, como por ejemplo las proteínas. El corticosteroide más empleado es la hidrocortisona, que se administra en una dosis de 5-10 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular cada 12 horas.

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CAPÍTULO IX

INFECCIONES CONGÉNITAS

Generalidades
Se ha denominado infecciones congénitas a un conjunto de enfermedades infecciosas producidas por varios gérmenes que adquiere la embarazada, que se transmiten al feto, produciendo cuadros clínicos sistémicos que comprometen: SNC, sistema retículo endotelial, sistema cardiovascular, sistema óseo y muchos más, en frecuencia y severidad variables. Como sistema de nemotecnia se ha utilizado la sigla TORCH para identificar: Toxoplasmosis, Otros (sífilis, hepatitis, etc.), Rubéola, Citomegalovirus y Herpes. Como se verá en las secciones siguientes, (ver cuadro N° 9-1), el diagnóstico de estas infecciones es bastante difícil y no se justifica un estudio inmunológico sino en los pacientes que presenten por lo menos dos síntomas específicos de infección congénita.
CUADRO N° 9-1 ESTUDIO DE INFECCIÓN CONGENITA EN RECIÉN NACIDOS SINTOMÁTICO Por lo menos 2 órganos ASINTOMATICO Historia materna de infección o títulos Serológicos positivos de la madre

TOMAR TÍTULOS ESPECÍFICOS SI SE SABE O

TOMAR IgG PARA:

RUBÉOLA TOXOPLASMOSIS CITOMEGALOVIRUS VDRL

Si son positivos ver cada enfermedad

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TOXOPLASMOSIS

Es producido por un parásito intracelular obligado que mide 3-6 mieras llamado Toxoplasma Gondii. Tiene 2 ciclos: Uno definitivo en el intestino de los gatos o mamíferos de especie semejante, que produce finalmente oocitos que son eliminados con la materia fecal del animal y a las 48 horas de esta eliminación son infectantes, tanto para los humanos como para otros mamíferos de sangre caliente. Este es el segundo ciclo que puede ser en el humano u otros mamíferos, es transitorio y el toxoplasma queda en forma de quistes en los diferentes tejidos incluyendo el muscular. Al ser ingerido por otro mamífero o el ser humano, si no está debidamente cocida la carne, puede producir infección; en el caso del ser humano, especialmente las carnes de cerdo o cordero, tienen más índice de contaminación. Hay otras formas menos frecuentes de adquirir el parásito: una descrita es por transfusiones de sangre infectada u órganos trasplantados; la otra forma es congénita, al ser infectada la placenta.

EPIDEMIOLOGÍA
Se encuentra en todo el mundo pero con alta variabilidad (ver cuadro N° 9-2).

FRECUENCIA
Es universalmente aceptado que la infección congénita sólo se produce en los casos en que la madre adquiere la enfermedad durante el embarazo por primera vez (seroconversión durante el embarazo). La primoinfección naturalmente depende de la cantidad de mujeres seronegativas antes del embarazo y la rata de conversión durante éste depende de las costumbres con respecto a comer carne poco cocida, la presencia de gatos y ganado infectados en la región, etc. Para transmitirlo al feto; deben presentar infección primero en la placenta y esto no ocurre en todos los casos (Ver cuadro N° 9-3). Si la madre se trata con Espiraicina, la no infección al feto sube al 77 %. La infección por Toxoplasmosis es más frecuente pero menos severa a medida que transcurre el embarazo, en otro estudio (cuadro N° 9-4), durante el primer trimestre de las madres con seroconversión durante el embarazo, hubo un 6 % de infecciones severas en el primer trimestre contra un 0 % de severidad en el tercero pero se infectaron el 14 %, 29% y 59 % en el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente. La incidencia de la enfermedad es de 0.2-3 x 1000 nacidos vivos. La infección en la madre pasa frecuentemente desapercibida y 10-20% sólo reportan crecimiento de los nódulos linfáticos a veces simulando una mononucleosis.

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CUADRO N° 9-2 PAÍS Salvador * Nordeste Americano * Inglaterra * París * Panamá * Santiago de Chile * Bogotá ** PREVALENCIA DE ANTICUERPOS 93% 20% 25% 87% 63% 59% 50%

* En adultos de 20-40 años ** En mujeres embarazadas del Hospital Infantil “Lorencita Villegas de Santos”

CLÍNICA
(Cuadro N° 9-5) La toxoplasmosis congénita puede manifestarse en 4 formas, como se explicó anteriormente, que van aumentando en frecuencia: 1°.) La severa, que se manifiesta al nacimiento, 2°.) La moderada a severa, que se manifiesta en el período neonatal, 3°.) La que no presenta síntomas pero que después se manifiesta como secuelas y 4°.) La subclínica. Cuando se manifiesta al nacimiento la forma es severa. En esta última hay dos tipos de pacientes: los que tienen como predominante el compromiso del SNC y ojos, versus el compromiso multisistémico. Entre estos dos extremos existe una gran variabilidad pero siempre está comprometido el SNC, demostrado por estudios histopatológicos en las autopsias.
CUADRO N° 9-3 INCIDENCIA DE INFECCIÓN

GRADO DE INFECCIÓN No infectaron al feto Sólo infección subclínica Una infección leve Infección severa Mortinatos o muerte intraparto

MADRES NO TRATADAS PORCENTAJE 39 % 41 % 9% 5% 6%

MADRES TRATADAS PORCENTAJE 77% 17% 3% 2% 1%

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Como se puede ver (cuadro N° 9-5), la sintomatología de la enfermedad es muy variada, poco específica y la triada "característica" de hidrocefalia, calcificaciones y coriorretinitis no es muy frecuente. Aunque clásicamente las calcificaciones son diseminadas, se han observado periventriculares y subependimarias como en el citomegalovirus. Además, se han descrito casos con hidrops fetalis, miocarditis y sordera.

LABORATORIO
En el LCR se puede observar pleocitosis mononuclear y niveles altos de proteínas. El cuadro hemático puede mostrar leucocitosis o leucopenia con linfocitosis y monocitosis. Si hay aumento de los polimorfos es por infección secundaria. Es frecuente la trombocitopenia y la eosinofília.

CUADRO N° 9-4 SEROCONVERSION DURANTE EL EMBARAZO (TRIMESTRES) No infección Infección Subclínica Moderada Severas Mortinato o muerte temprana PRIMER 86% 14% 2% 1% 6% 5% SEGUNDO 71% 28% 20% 5% 2% 2% TERCER 41% 59% 53% 6% 0% 0%

FORMA SUBCLÍNICA
La parte que complica las cosas es el encontrar que pacientes completamente asintomáticos al nacimiento, posteriormente desarrollan coriorretinitis y/o grados variables de retraso mental. Además, frecuentemente los pacientes "clínicamente normales" pero infectados tienen síntomas diferentes que no hacen sospechar toxoplasmosis como prematurez (3.5%), retraso del crecimiento intrauterino (2.3%), anemia (4.8%), aumento de células y proteínas en LCR (21.9%), etc.

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CUADRO N° 9-5 SÍNTOMAS Y SIGNOS PRESENTES EN ÑA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA ANTES DE HACER EL DIAGNÓSTICO N° de pacientes SÍNTOMA 159 FORMA NEUROLÓGICA PORCENTAJE CORIORRETINITIS LCR anormal Anemia Convulsiones Calcificaciones en cráneo Ictericia Hidrocefalia Fiebre Esplenomegalia Linfadenopatías Hepatomegalia Microcefalia Diarrea Cataratas Hipotermia Rash Neumonitis 94 55 51 50 50 29 28 25 21 17 16 13 6 5 2 1 0 0 77 90 68 77 0 25 0 20 25 41 28 FORMA GENERALIZADA PORCENTAJE 66 84 77 18 4 80

Adaptado de Remington and Klein, Infectious diseases of the fetus and newborn infant. WB Saunders Co. 1983. P189

DIAGNÓSTICO
Debido a las dificultades diagnósticas en el feto que mencionaremos más adelante y a la incidencia elevada de pacientes asintomáticos, es evidente que lo mejor es hacer el diagnóstico en la madre. Como la mayoría de los casos son asintomáticos, es necesario hacer serologías seriadas. Naturalmente es más fácil hacer IgG. Se pueden utilizar varios métodos pero el más utilizado es inmunofluorescencia (IFA) y Sabin-Feldman, aunque existe otros (ver cuadro N°9-6). Si lo títulos antes del embarazo no se conocen, los niveles crecientes o la presencia de IgM a niveles altos pueden demostrar la infección reciente. Títulos altos estables de IgG (1000-4000) no son

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diagnósticos ya que algunas personas mantienen estos títulos por varios años y títulos bajos de IgM sin demostrar incremento tampoco son válidos por la misma razón. La Organización Mundial de la Salud ha solicitado que se reporten los resultados en unidades internacionales (UI) para estandarizar todos los test contra un suero estándar conocido, ya que los títulos que se reportan dependen del tipo de test y de los estándares de cada laboratorio. (IgG: Sabin-Feldman o IFA; y para IgM: IgM-IFA o IgM-ISAGA o IgM-ELISA-C "captura"). Guía práctica: (ver figura N° 9-1) A toda madre que no tenga títulos antes del embarazo, ya sea porque no se han tomado o porque fueron negativos, se le deben tomar títulos en la primera consulta. Si la madre es seropositiva antes del embarazo no hay problema.
CUADRO N° 9-6 TOXOPLASMOSIS LABORATORIO IG IgG NOMBRE Sabín y Felman Fijación de complemento Hemoaglutinación indirecta Inmunofluorescencia Aglutinación ELISA ELIFA IgM ELISA ELISA ISAGA Aglutinación de partículas sensibilizadas Transformación linfocítica doble sandwish CICLA Day Test CF IHA IFA

Madre embarazada:
Hay 4 tipos de madres: 1) A las que se les toma la muestra al comienzo del embarazo, 2) A las que se les toma tardíamente, 3) Las que presentan síntomas de una infección semejante a mononucleosis y 4) Las que tienen un hijo con síntomas de infección congénita. Revisaremos cada uno de los casos:

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1.

Toma de muestra temprana (pocas semanas): Si la madre presenta títulos altos (IgGIFA ≥ 2048) la infección la adquirió antes del embarazo (no hay tiempo de que suban tanto) aunque tenga IgM positiva. Las madres de menos de 8 semanas de gestación, si se les toma IgM, los títulos positivos no aseguran que la infección se adquirió después de la concepción (picos máximos de IgM a las 8 semanas) por lo cual es útil tomar un nuevo título de IgM, si éste aumenta quiere decir que tiene menos de 8 semanas la infección y debe recibir tratamiento. Si los títulos de IgG son bajos, ver sección 2) c). Toma de muestra después de los 2 meses de embarazo.

2.

FIGURA N° 9-1

a. Si la madre presenta títulos positivos de IgG-IFA ≥ 1/16 pero ≤ 1024, puede estar en la fase inicial y se deben tomar títulos de IgG 3 semanas después; si aumentan en por lo menos 2 diluciones tiene infección y hay que tratar, si no aumentan no hay riesgo para el feto pues la infección se adquirió antes del embarazo; en caso de duda tomar IgM (ver párrafo anterior). b. Si tiene títulos de IgG positivos altos (≥ 1/2048) hay un riesgo alto de infección reciente, además puede haberse logrado el pico máximo de IgG y no incrementar si se toma un nuevo control. Por esto, para confirmar el diagnóstico, se toma inmediatamente la IgM en la misma muestra y si es negativa se trata de una

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infección crónica y no hay riesgo, si es positiva (IgM-IFA ≥ 1/8 o equivalente de acuerdo a la técnica) tiene infección y hay que tratar.
c. Si la madre tiene títulos < 1/16 de IgG-IFA, se debe controlar al 2 y 3 trimestres; si

se positiviza (3= 1/16) hay infección y se debe tratar. En los casos de duda de infección cuando el aumento no es de 2 diluciones, se puede tomar IgM para estar seguros, si esta es ≥ 1/8, si hay infección. 3. Si la madre presenta síntomas de adenopatías durante el embarazo se toman títulos al momento y en 3 semanas, si no aumentan 2 diluciones, no hay riego de toxoplasmosis (se debería investigar citomegalovirus); si aumentan 2 diluciones hay infección y se debe tratar. 4. Si nace un recién nacido con sospecha de toxoplasmosis, y la madre tiene los títulos positivos altos con IgM materna positiva, la toxoplasmosis en el feto es muy factible y se debe tratar aunque sea asintomático (ver después en tratamiento), (ver figura N° 9-2). Diagnóstico serológico del recién nacido:
Como se explicó anteriormente, el problema del diagnóstico en el recién nacido es la gran cantidad de toxoplasmosis congénitas asintomáticas al nacimiento; además la medición de IgG sólo demuestra títulos maternos que generalmente persisten por varios meses y el que sean diferentes los niveles de la madre y el niño no ayuda al diagnóstico. Desafortunadamente los niveles de IgM del recién nacido si están presentes confirman el diagnóstico, pero son muchos los casos de Toxoplasmosis congénita que tienen IgM negativa. (> 75% con IgM-IFA y 20 % con IgM-ELISA-C). La única forma de estar seguros de Toxoplasmosis Congénita en el estudio serológico con IgM negativa, es medir títulos de IgG seriados. Si los títulos se mantienen estables o aumentan después de los 4-5 meses, se confirma el diagnóstico en pacientes no tratados, pero puede demorarse 6-9 meses en los pacientes tratados (ver figura N° 9-3). Es de anotar que si la infección en la madre fue muy cerca del final del embarazo, ni en el niño ni en la madre al nacimiento estarán elevados los niveles de IgG y por lo tanto el diagnóstico nunca se sospechará. La forma práctica de estudiar al recién nacido se ve en la figura N° 9-2. En caso de

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FIGURA N° 9-2

duda se puede tomar IgM con la técnica de ELISA-C; si es positiva confirma el diagnóstico pero si es negativa no lo descarta ya que hay un 25 % de falsos negativos y se deben tratar. En este último caso es necesario tomar controles de IgG a los 4 y 6 meses; si todavía no se negativizan a los 9 meses, el diagnóstico se confirma. Si se negativizan los títulos de IgG se puede suspender el tratamiento.

Diagnóstico prenatal
El manejo prenatal está basado en un estudio de 756 madres con diagnóstico evidente de toxoplasmosis. El diagnóstico definitivo se hizo con la inoculación en ratón de líquido amniótico y/o sangre fetal obtenida por cordocentesis a las 20-26 semanas de gestación y el estudio serológico de IgM en esta sangre fetal. A estas madres se les practicó además seguimiento con otros métodos como ecografías cada 2 semanas con énfasis en tamaño de ventrículos, tamaño de la placenta, ascitis y hepatomegalia, cuadro hemático seriado, mediciones de IgM total, CT SCAN, etc. Se diagnosticaron 39 fetos con toxoplasmosis congénita y aunque cada examen por sí solo logró diagnosticar: unos pocos casos, la suma de todos los exámenes dio un alto grado de especificidad

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y de valor predictivo positivo. En todos los casos se comprobó post-natalmente toxoplasmosis. La IgM fetal solo fue positiva en 9/39 casos y ninguna fue positiva antes de la semana 24 de gestación.

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
EVOLUCIÓN DE TÍTULOS

MESES DE VIDA
Remington, 1990 FIGURA N° 9-3

TRATAMIENTO
La eficacia del tratamiento todavía no está bien definida ni estudiada, por la dificultad ética que significa no dar tratamiento si se tiene el diagnóstico; si no se tiene, los casos son probablemente menos severos. Al parecer el parásito nunca se elimina por completo a pesar de la mejor terapéutica y naturalmente en muchos casos se hace el diagnóstico cuando ya la mayoría del daño está hecho.

Tratamiento del recién nacido
Este tratamiento lo recomienda tanto Remington como Courveur del Instituto para la Investigación de la Toxoplasmosis de París.

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Pirimetamina: El estudio de la farmacoquinesia de esta droga en recién nacidos no se ha
hecho. La vida media es de 4-5 días, lo que hace que la droga se acumule. La dosis empíricamente es de 1 mg/k/día en dos tomas por vía oral. Si el caso es muy grave se puede duplicar la dosis del primer día. Debido a la capacidad de acumulación, posteriormente se debe dar cada 2-3 días. Toxicidad: Al ser un antifólico puede deprimir la médula ósea y causar sangrado, por lo cual se deben controlar cuadros hemáticos 1 vez por semana. Este efecto se relaciona con la dosis. Esta droga es potencialmente teratogénica especialmente durante el primer trimestre de embarazo.

Sulfadiazina o sulfadoxina (Falcidar y Methipox): Se ha comprobado sinergismo con el
uso de estas sulfonas y Pirimetamina; se da a 50-100 mg/k/día en dos dosis vía oral. Las otras sulfas, incluyendo el Bactrim, no son igualmente efectivas por lo cual no deben usarse. La toxicidad es bien conocida (anemia hemolítica, cristaluria, hematuria, hipersensibilidad, necrosis cortical aguda, anemia aplástica, etc.).

Espiramicina (Provamicina o Rovamicina 1125.000 = 500 mg): La dosis es de 100
mg/k/día en cursos de 30-45 días. La experiencia en recién nacidos es prácticamente inexistente.

Corticosteroides: (Prednisona o metilprednisolona) 1.5 mg/K/día en 2 dosis vía oral. Debe
usarse mientras persista proceso inflamatorio (las proteínas en LCR y/o coriorretinitis), luego se baja progresivamente hasta descontinuar.

Duración del tratamiento
1. Toxoplasmosis Congénita comprobada, sintomática: Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido Folínico por 6 meses; si este último no se consigue, se puede dar levadura fresca de cerveza 100 mg al día, se puede mandar a preparar en farmacias con fórmula magistral. Posteriormente, Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico por 1 mes intercalando cursos de Espiramicina por otro mes. Se deben dar cursos de estos tratamientos hasta completar el año. En el caso de toxoplasmosis congénita severa se deben adicionar corticoides.1 Algunos han tratado por corto tiempo con recaídas posteriores. 2. Toxoplasmosis Congénita subclínica: Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas, luego alternando como en el párrafo anterior hasta el año. Solo se prolongaría en caso de aparición de coriorretinitis. 3. Recién nacidos sanos en los cuales los resultados no son concluyentes pero la madre presentó evidencia de infección durante el embarazo: un curso de Sulfadiazina +

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Pirimetamina seguido por Espiramicina o Sulfadiazina hasta que los exámenes sean concluyentes. 4. Recién nacidos sanos con madres con títulos altos iniciales y en el momento la infección indeterminada: Espiramicina hasta que el diagnóstico sea definitivo.

Tratamiento a la madre:
Debido a la imposibilidad de saber si la madre que adquiere la enfermedad durante el embarazo ha transmitido la infección al feto, la decisión de aborto terapéutico en los países donde existe es muy difícil, especialmente siendo la infectividad baja en este tiempo de edad gestacional aunque generalmente muy severa; en este caso es útil el diagnóstico prenatal. No hay duda que el tratamiento disminuye el riesgo de infección en el feto, por lo cual se recomienda tratar a la madre. Debido a la posible teratogenicidad de la Pirimetamina no se recomienda antes de la semana 14 de gestación. Al parecer ambos regímenes de la mezcla de Pirimetamina y Sulfadiazina y la Espiramicina son efectivos en reducir la incidencia, sin embargo, no así los casos severos de toxoplasmosis congénita, probablemente por aumentar el número de pacientes que sobreviven que de otra forma hubieran sido mortinatos. Hay algunas dudas de la penetrabilidad de la Espiramicina al feto durante el tratamiento de la madre. Por el momento se podría postular el tratar con Espiramicina o Sulfadiazina las primeras 14 semanas y Pirimetamina y Sulfadiazina los otros dos trimestres. Algunos recomiendan la Clindamicina, aunque puede producir colitis seudomembranosa. La dosis de Espiramicina es 3 gm diarios, de Pirimetamina 15 mg x m2 x día con un máximo de 25 mg/día y de Sulfadiazina 50-100 mg/k/día en 4 dosis. El tiempo de tratamiento no está claro, probablemente ciclos de 21 días de Pirimetamina y sulfonas alternado con Espiramicina por 30- 45 días, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Courveur y Frenkel recomiendan aborto terapéutico para el primer trimestre.1- 2 Este tratamiento tan prolongado en la madre y el feto es debido a que las drogas antes mencionadas son activas sobre los traquizoitos en fase de multiplicación pero los braquizoitos que producen el estado crónico no son susceptibles.

"Escrining"
Es evidente que se debe hacer en la madre ya que es mucho más fácil durante el embarazo. El costo/beneficio debe estudiarse en cada población. En el recién nacido no se recomienda excepto con sintomatología evidente o títulos sospechosos en la madre ya que de otra manera es pérdida de tiempo y dinero.

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Prevención
Las madres seronegativas deben tomar ciertas precauciones: Evitar el contacto con excremento de gato, lavar muy bien las frutas y verduras, lavarse muy bien las manos cuando manipula carne cruda, cocer muy bien este alimento cuando se coma y evitar el contacto de los alimentos con moscas y otros insectos.

BIBLIOGRAFÍA
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CITOMEGALOVIRUS

EPIDEMIOLOGÍA
Este virus existe en todo el mundo y al parecer el único reservorio es el hombre; tiene como característica que se excreta durante meses o aún años antes de volverse latente, sobre todo en las infecciones congénitas, perinatales y postnatales tempranas. Frecuentemente se sufren reactivaciones con reaparición de la excreción de virus aunque también se producen reinfecciones con sepas antigénicamente diferentes. Además, son múltiples los sitios de excreción incluyendo prácticamente todas las secreciones del cuerpo. La forma congénita frecuentemente se presenta por infección primaria de la madre aunque también se puede producir por reactivaciones durante el embarazo, especialmente en medios de alta tasa de positividad en la población general como es nuestro medio. La transmisión puede ser vertical u horizontal. En el primer caso hay 3 rutas posibles: Prenatal (0.2-2.2 %), perinatal durante el parto (viras en el tracto genital) y por alimentación al seno (leche materna frecuentemente infectada con el virus): Estas dos últimas son muy frecuentes, sobre todo en nuestro medio. En el caso de transmisión horizontal, se puede adquirir de persona a persona (requiere un contacto muy cercano) o por transfusiones de sangre u órganos trasplantados. En nuestros países en desarrollo 90-100 % de las personas se infectan en la niñez. Desafortunadamente, en contraste con las otras infecciones congénitas como rubéola y toxoplasmosis, la presencia de inmunidad en el citomegalovirus no previene la reactivación del virus o la presencia de infección en el feto, sin embargo la reactivación produce con mucha menos frecuencia malformaciones y sintomatología en el feto.

CLÍNICA
La gran mayoría de las personas que sufren esta enfermedad, incluyendo las madres y los recién nacidos en el primer mes de vida, son asintomáticas. Cuando se presenta la infección congénita, solamente el 1% de los casos de infección por citomegalovirus nacen con el cuadro clásico de Enfermedad de Inclusión Citomegálica, un 5 % presentan un cuadro menos severo y atípico y el 90 % presentan una infección subclínica pero crónica.

Infección sintomática:
Se caracteriza por el compromiso multisistémico, sobre todo del sistema reticuloendotelial y del SNC. El cuadro más frecuente es petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia (60-70%). Microcefalia se observa en 50 % (con o sin calcificaciones), pequeños para edad gestacional en

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40 %, prematurez en el 34 %, hernia inguinal en el 26 % (sexo masculino) y coriorretinitis en el 12 %. La neumonitis como parte de la forma congénita, en contraste con la forma extrauterina, es bastante rara. Respecto a los resultados de laboratorio, en orden decreciente de frecuencia, se encuentra: Linfocitos atípicos, transaminasas altas, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con componente directo y aumento de las proteínas en LCE. La mortalidad es alta (20%), el déficit mental o motor es de más del 70%, la sordera severa en el 50 % y el 90-95 % tienen algún compromiso limitante.

Infección asintomática:
A pesar de ser completamente asintomática al nacimiento un 5-15% de los niños que adquirieron el virus in útero, pueden desarrollar problemas de audición, microcefalia, defectos motores, retraso mental, coriorretinitis y defectos dentales.

Infección adquirida:
La única forma de estar seguros de que el paciente adquirió la enfermedad después de nacer, es comprobar que no presentaba excreción viral en las primeras 2 semanas (incubación 4-12 semanas). Ya vimos las 3 rutas de infección (tracto genital, leche materna y transfusiones). La infección adquirida es generalmente asintomática en los recién nacidos a término sanos. En algunos pacientes se ha asociado como causa de neumonitis en menores de 4 meses, aunque se asocia frecuentemente con otros patógenos como Clamidia tricomatis, neumosistis carini, uroplasma, etc.; por esta razón, la incidencia verdadera de neumonitis en recién nacidos a término no se conoce, pero es muy poco frecuente. En contraste, en los prematuros menores de 1500 gms, hijos de madres seronegativas para citomegalovirus (que no transmiten inmunidad al feto) sí existe un riesgo apreciable. El cuadro clínico de estos pacientes consiste en deterioro de la función respiratoria, hepatoesplenomegalia, color terroso, apariencia séptica, linfocitosis, linfocitos atípicos, trombocitopenia y anemia hemolítica. A pesar de ser un proceso autolimitado, la mortalidad puede llegar al 20 %.

DIAGNÓSTICO
Se debe intentar hacer el diagnóstico en recién nacidos con datos claros de infección congénita, seroconversión materna durante el embarazo o un cuadro clínico en la madre semejante a la mononucleosis. El único método seguro es el aislamiento del virus mediante cultivo de líquidos corporales, especialmente la orina que representa un espécimen fácil (próximamente en Colombia). La combinación de cultivo con anticuerpos monoclonales para diagnóstico rápido

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parece promisorio. El uso de IgG es de poca utilidad; los títulos negativos son válidos para excluir el diagnóstico, pero poco frecuentes debido al alto nivel de positividad en la población general y los títulos positivos pueden ser inmunidad de la madre. El uso de niveles seriados o comparativos con la madre tampoco presenta utilidad para diagnóstico de Enfermedad de Inclusión Citomegálica debido a la frecuente adquisición del virus extrauterinamente.4 El uso de niveles de IgM en sangre del cordón umbilical puede ser útil pero los métodos que se consiguen comercialmente son poco sensibles (FA-IgM 76 %, ELISA-IgM 69 %) y con incidencia alta de falsos positivos (FA-IgM 21 %, ELISA-IgM 5.7 %).4 El método por radioinmunoensayo es útil pero el gran costo y la necesidad de elementos radioactivos de vida media corta lo hacen poco práctico. En conclusión, por el momento en nuestro medio no hay ningún método suficientemente confiable para el diagnóstico.

PARA NUESTRO MEDIO
En forma práctica, ante un paciente muy sintomático con por lo menos 2 órganos comprometidos y con niveles altos de IgG ≥ 1/1024 preferiblemente antes de la tercera semana de vida extrauterina, se puede medir IgM idealmente de la misma muestra en la que se midió la IgG, si es francamente positiva y se excluyeron otras causas de infección intrauterina potencialmente tratables (Toxoplasmosis, sífilis o herpes, etc.) se puede presumir, aunque sin certeza absoluta que se trata de una Enfermedad de Inclusión Citomegálica.

TRATAMIENTO
No hay tratamiento útil ni para la madre ni para las formas adquiridas que sea seguro y sin toxicidad.

PREVENCIÓN
No hay forma de prevención útil para esta enfermedad. El 2 % de las mujeres susceptibles (seronegativas) se infectan durante el embarazo y sólo el 40% presenta infección al feto. De estos sólo el 1 % presenta síntomas severos al nacer, un 5 % presenta cuadros atípicos menos severos y del 94 % restante sólo un 10-15 % presentan síntomas tardíos como se explicó anteriormente. Debido al bajo índice de infección y a que no hay tratamiento posible, no se justifica hacer escrining serológicos a las madres. Sólo se justifica ante la presencia en la embarazada de un cuadro semejante a la mononucleosis. Las otras fuentes de infección adquirida para los prematuros susceptibles son las transfusiones. Es imposible utilizar solamente sangre serológicamente negativa en áreas como la nuestra de alta positividad, por lo cual no vale la pena tipificarlas. El

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otro método es el uso de glóbulos rojos deglicerolizados congelados en pacientes susceptibles (prematuros pequeños) que parece que evita la transmisión. La otra fuente de infección es la leche materna; no se debe administrar leche de banco a los prematuros potencialmente seronegativos o con bajos niveles protectores de anticuerpos (< 34 semanas de gestación) por el alto riesgo de que se infecten. El congelar la leche a - 20° disminuye el riesgo pero no lo elimina.

BIBLIOGRAFÍA:
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RUBÉOLA

EPIDEMIOLOGÍA
Se trata de una enfermedad viral benigna en niños y adultos pero que al ser adquirida por la mujer embarazada, puede desencadenar efectos desastrosos. Aparentemente el hombre es el único huésped de este virus, por lo cual la transmisión se hace de persona a persona. En el caso de infección al feto, el recién nacido infectado se convierte en un excretor de virus por largos períodos y por lo tanto un riego de contagio sobre todo para las embarazadas susceptibles. La distribución del virus es universal y la incidencia de infección depende del lugar geográfico y de las inmunizaciones para rubéola que existan en esa comunidad específica. Se presentan epidemias cada 6-9 años, aunque los estudios de incidencia no son concluyentes ya que la clínica no siempre es característica y se presenta frecuentemente infección subclínica. En nuestro medio, debido a la baja cobertura de vacunación contra la rubéola y a las condiciones de hacinamiento, la mayoría de la población la padece en una etapa temprana de la vida. Sin embargo, en algunas zonas rurales del Perú, Panamá, Trinidad y Hawái donde se han hecho estudios, la incidencia de personas seropositivas es baja (30-75% de mujeres en edad reproductiva) no se sabe cuál es la causa.

INFECCIÓN INTRAUTERINA
La infección intrauterina se presenta cuando la mujer embarazada adquiere la enfermedad por primera vez. Aunque las estadísticas no son suficientemente exactas, la infección intrauterina está directamente relacionada con la edad gestacional. El 90 % de las madres que adquieren la infección en las primeras 11 semanas de gestación la transmiten al feto, sin embargo la infección pasa al feto sólo en un 50%. Después de la semana 11, disminuye (ver cuadro N° 9-7). Debe tenerse en cuenta sin embargo que por encima de la semana 16 estas infecciones son subclínicas y nos queda por aclarar la posibilidad de defectos a largo plazo que puedan ocurrir después de los 2 años (auditivos, del lenguaje, psiquiátricos endócrinos, visuales, dentales, de desarrollo, etc.).

CLÍNICA
(Cuadro N° 9-8) De todos los recién nacidos infectados al nacimiento el 68 % son asintomáticos en ese momento, pero entre estos asintomáticos el 71 % desarrolló enfermedad de grado variable antes de los 5 años. En muchos casos la infección de la madre es subclínica pero en el feto puede

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ser muy sintomática. Hay varios síntomas que no se detectan hasta después del 2° año de vida como sordera, problemas de lenguaje, trastornos mental o motor, problemas psiquiátricos, problemas endócrinos, visuales, dentales, etc.

CUADRO N° 9-7 RUBÉOLA INFECCIÓN AL FETO SEGUIMIENTO POR 2 AÑOS GESTACIÓN (SEMANAS) <11 11-12 13-14 15-16 17-18 19-22 23-26 27-30 31-36 >36 TOTAL 9/10 (90%) 4/6 (67%) 12/18 (67%) 17/36 (47%) 13/33 (13%) 34/59 (20%) 8/32 (8%) 11/31 (35%) 15/25 (60%) 8/8 (100%) 117-258 (45%) INFECCIÓN DEFECTOS DE LOS INFECTADOS 9/9 (100%) 2/4 (50%) 2/12 (17%) 7/14 (50%) ___ ___ ___ ___ ___ ___ 20/102 (20%)

Remington 1990.

DIAGNÓSTICO Diagnóstico materno
Sólo se puede hacer si se comprueba infección reciente. Si la madre se hace los exámenes poco tiempo después de la exposición al virus, se pueden hacer títulos seriados. Si se demuestra seroconversión (idealmente) o aumento progresivo de los títulos de IgG de por lo menos 2 diluciones por un método confiable, se puede aseverar con relativa seguridad que hubo una

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infección reciente. Si la embarazada ya llegó a los títulos altos es más difícil hacer el diagnóstico. Los títulos de IgG medidos por inhibición de la aglutinación (HI), neutralización, RIA, ELISA, fijación de complemento o hemoaglutinación, aparecen 5 días después del brote y llegan a su pico máximo entre 15-30 días después. Posteriormente declinan lentamente en un período muy largo, de años, con variación muy marcada entre persona y persona. Por esta razón, títulos altos solamente no tienen significado. En algunos pacientes con inmunidad baja, infecciones locales en la faringe, desencadenan aumentos de títulos que se manifiestan en estos exámenes sin riesgo para el feto. La medición por hemoaglutinación pasiva, aunque llega a los mismos niveles de IgG que con los otros test, lo hace de una forma lenta, se inicia su detección a los 15-50 días pero su pico llega a los 200 días. Por lo tanto, niveles altos de IgG detectados por los métodos mencionados primero con títulos bajos pero en aumentó por hemoaglutinación pasiva habla de una infección reciente. En último caso se puede utilizar medición de IgM pero tiene varios inconvenientes: Requiere de un muy buen laboratorio ya que hay que fraccionar las inmunoglobulinas y remover la IgG para que no interfiera, además, produce falsos positivos por la presencia de factor reumatoide. Con títulos moderados o altos de IgM se puede estar seguro del diagnóstico de infección reciente, sin embargo los títulos bajos no son conclusivos pues se ha visto que en algunas personas persisten por mucho tiempo.

Diagnóstico del recién nacido
La mayoría de los autores recomienda que el diagnóstico se haga por cultivo del virus de cualquier secreción (la orina es un buen lugar) pero todavía no se hace en nuestro medio. La detección de IgM sólo se debe hacer en un laboratorio especializado como se explicó anteriormente. La presencia de IgM es diagnóstica si está bien hecha, aunque existen falsos positivos por el factor reumatoide. La ausencia de IgM no es confirmatorio de no infección ya que la infección fetal puede hacerse al final del embarazo y no haber tenido tiempo de producirse la IgM; en caso de duda debe repetirse el examen 3 semanas después. Además, la respuesta inmune del feto no es la más adecuada. Si se desea hacer diagnóstico con IgG solamente, es necesario esperar hasta los 6-12 meses de vida cuando la IgG materna desaparece totalmente para estar seguros del origen fetal de la IgG. La comparación entre IgG materna y fetal no es válida por los niveles tan variados que se puede tener. Se han hecho escrining de rubéola en Alemania midiendo IgG e IgM por método de ELISA en sangre seca en papel de filtro con resultados satisfactorios, éste puede ser el método futuro para el diagnóstico, aunque es necesario valorar costo/beneficio ya que esta enfermedad no tiene tratamiento.
CUADRO N° 9-8

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SIGNOS Y SÍNTOMAS DE RUBEOLA CONGENITA NIÑOS PEQUEÑOS SINTOMÁTICOS SIGNOS CLÍNICOS Adenopatías Cardiovasculares Hipoplasia arteria pulmonar Ducto arterioso Coartación SNC Encefalitis activa Fontanela abombada Microcefalia OÍDO Sordera OJOS Retinopatía Cataratas Microftalmia Glaucoma Retraso del crecimiento intrauterina Crecimiento post-natal inadecuado Hepatitis Hepatoesplenomegalia Neumonitis Ictericia Leucopenia Malformaciones Prematurez Trombocitopenia Rarefacciones óseas ++ ++ + RARO +++ ++ RARA +++ ++ + + +++ + ++ ++ ++ ++ + RARA +++ ++ + FRECUENCIA +

INCIDENCIA: + + +: 50-75 %, + +: 20-50 %, +: MENOS DEL 20 %. Modificada de: Alford, C. A. y Griffiths, P. D. Rubella, En: Remington, J, S. y Klein, J. O. (Eds.) Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1983. p.84

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Para nuestro medio En la madre: En forma práctica sólo se deben tomar títulos en los casos de historia de infección
(Brote, ganglios, etc.). Los anticuerpos IgG se deben tomar durante el brote clínico o pocos días después y un control a las 2 semanas para ver el incremento o la seroconversión (paso de negativo a positivo). Si estos son positivos (IgG ELISA Rubazyme de Abbott Lab. índice ≥ 1.000) se toma IgM en la segunda muestra (recordar que el pico máximo de IgM es a los 7 días del brote, luego empieza a descender, el pico de IgG puede ser a los 15-30 días y allí se mantiene por largo tiempo). Algunas madre, tienen títulos bajos de IgM por largo tiempo sin que ello signifique infección reciente.

En el recién nacido: No se justifica tomar IgG para rubéola en todos los niños pequeños para
edad gestacional, a no ser que presenten malformaciones o síntomas mayores, pues la posibilidad de infección intrauterina por este solo hecho es remota. En un cuadro franco de infección intrauterina con por lo menos 2 órganos comprometidos de los mencionados en el cuadro de síntomas como hepatoesplenomegalia y trombocitopenia por ejemplo, se toma IgG, si ésta es positiva se toma IgM en la misma muestra. En caso de duda es necesario tomar títulos de IgG a los 4 y 6 meses, si los títulos se negativizan (índice < 1.000) se descarta el diagnóstico, si continúan positivos aunque más bajos, se confirma el diagnóstico.

PROFILAXIS
La única forma racional de manejar la rubéola congénita es la prevención. La vacuna puede ser la respuesta pero a largo plazo. En el momento se administra en forma sistemática a niños lo cual previene que no haya fuente de virus para la mujer embarazada. Sin embargo, el virus persiste en las personas que no fueron vacunadas (sólo se está vacunando en E.E.U.U. desde 1969 y mucho después en otros países) por lo tanto la incidencia de Rubéola congénita no ha disminuido. En nuestro medio no se hace inmunización masiva. Se recomienda también en mujeres en edad reproductiva que sean susceptibles (IgG < 1/16 o ELISA con índice < 1000) siempre y cuando no queden embarazadas en los siguientes 3 meses. Desafortunadamente la consulta pre-natal es poco frecuente en nuestro medio, pero si se estudia la mujer embarazada separa a las pacientes de riesgo y puede aconsejarse la vacuna una vez nazca el niño para futuros embarazos. La vacuna tiene algunos efectos colaterales, especialmente en adultos, que deben tenerse en cuenta, para advertírselo al adulto. La inmunidad pasiva es cuestionable; 1) La cantidad de anticuerpos específicos es muy variable en cada muestra de inmunoglobulina (no hay gamaglobulina hiperinmune), 2) Cuando aparecen los síntomas el virus ya se ha replicado y no hay ninguna

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seguridad de que no haya ya invasión al feto. Es más efectiva si se da profiláctica aunque tampoco garantiza. 3) Puede enmascarar los síntomas sin reducir la infectividad del virus al feto. Si se desea usar de todas maneras, por haberse descartado la posibilidad de aborto terapéutico, hay que aplicar cantidades grandes (20 ml para el adulto) advirtiendo que la protección no es segura.

TRATAMIENTO
A pesar de haber ensayado algunos antivirales en el momento los resultados no son favorables, además el daño ya está hecho en la infección congénita.

BIBLIOGRAFÍA
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SIDA

El síndrome de inmunodeficiencia (SIDA) es universalmente conocido por considerarse la enfermedad infecciosa más grave del siglo XX. Es producido por un retrovirus llamado en la actualidad con la sigla HPV. La incidencia en madres en edad reproductiva depende de factores riesgo como drogadicción personal o de la pareja, promiscuidad sexual, etc. Cada población debe estudiar su riesgo potencial. La estadística de SIDA en la población pediátrica es limitada. En nuestro medio las estadísticas son todavía más escasas, lo único que se puede decir en incidencia en el Hospital Infantil Universitario "Lorencita Villegas de Santos" de mujeres con HIV positivos es mediante las mujeres donantes de sangre. Entre Junio de 1990 y Junio de 1991 donaron sangre 484 mujeres entre 18 y 55 años de edad de las cuales solo una resultó positiva lo que resultaría en 2.1 x 1000 mujeres. Probablemente en la edad reproductiva esta cifra sea menor, pero va en aumento. El test que se usa de rutina es ELISA, que se debe confirmar con inmunofluorescencia o Western Blot. Desafortunadamente no identifica todos los casos, ya que se han cultivado virus en sangre de individuos seronegativos." En recién nacidos es todavía más difícil por la presencia de títulos positivos de origen materno. Desafortunadamente no se puede diferenciar con IgM. Estos niveles de anticuerpo IgG pueden persistir por más de 6 meses y se han registrado títulos de origen materno hasta 15 meses. Recientemente se han descrito tecnologías que pueden aclarar el problema pero todavía no son concluyentes. Aunque se ha demostrado la transmisión vertical del virus (transplacentaria) no se sabe cuánto papel juega la transmisión horizontal ya que por lo menos se ha demostrado transmisión por seno materno (1 caso de una madre trasfundida con sangre contaminada postnatalmente y cultivo del virus en la leche materna) fuera de poderla contraer por transfusiones. Se cree que el 30-50% de hijos de madres infectadas contraerán la enfermedad aunque esto es sólo un estimativo. Desafortunadamente no hay forma de verificar si un recién nacido está contaminado o no. El estudio se debe hacer naturalmente en la madre y hacer un seguimiento en el niño que tomará meses o años para confirmarlo.

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BIBLIOGRAFÍA
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SÍFILIS

Es una infección producida por una Espiroqueta llamada Treponema Pallidum. La transmisión en los adultos es por contacto sexual en su forma más frecuente aunque se han registrado, en forma muy esporádica, por trasfusiones de sangre y contacto con lesiones infectantes.

SÍFILIS CONGÉNITA Epidemiología
Se denomina sífilis congénita a la transmisión que puede hacer la madre al feto si ella sufre la infección. Desafortunadamente el control parcial que se logró de la sífilis en 1956, por lo menos en E.E.U.U., ya no se tiene y la enfermedad ha aumentado nuevamente. En ese país se reportan anualmente 20.000 nuevos casos de sífilis y se cree que existen otros 3 casos no reportados por cada caso que sí lo es. En nuestro medio probablemente es mucho más alto debido a que se reporta todavía menos. Es difícil conocer la verdadera incidencia por esta falta de reporte y en cuento a la sífilis congénita muchos de los casos que se reportan o se tratan no son verdaderos ya que siempre se da tratamiento si la serología es positiva en el recién nacido, aunque no haya certeza de la enfermedad. A pesar del control prenatal con serología, se presenta sífilis congénita por las siguientes causas: (Estudio hecho en Massachusetts) fi 30% por no recibir consulta prenatal, 20 % no regresaron para el tratamiento, 17 % no recibieron todo el tratamiento, 17 % se infectaron después de tomado el VDRL, 5 % el médico no pidió VDRL y 3 % no recibió el tratamiento adecuado y unos pocos casos porque la madre se infectó muy tarde y el examen todavía era negativo en la época del parto. El riesgo de infección al feto varía considerablemente (ver cuadro N° 9-9).

Fisiopatología
Todavía hay discusión si la sífilis se puede producir antes del 4 mes ya que se postula la protección de las células de Langhans contra el paso de la treponema; cuando éstas se disminuyen o desaparecen hacia el 4° mes, la treponema pasaría. Esta protección se ha postulado porque no se han encontrado cambios histológicos en los fetos por anatomía patológica antes del 5° mes de gestación. Probablemente la treponema si pasa la placenta, antes, pero el sistema inmunológico de células plasmáticas sólo se desarrolla más tarde produciendo cambios típicos de la enfermedad. Desafortunadamente no hay modelos animales que sufran sífilis congénita para

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ampliar el estudio. La sífilis en el recién nacido no tiene estadio primario o chancro. La placenta generalmente está aumentada, de tamaño y se observa pálida. Si se trata de un mortinato, generalmente se encuentra macerado con un abdomen prominente. Es muy frecuente el compromiso hepático (> 90 %) en los casos de autopsia. La neumonía Alba que se veía antes es muy poco frecuente en la actualidad.
CUADRO N° 9-9 SÍFILIS MATERNA NO TRATADA

ESTADIO DE LA SÍFILIS PRIMARIA O SECUNDARIA

CLÍNICA Sifilíticos Prematuros o Mortinatos

PORCENTAJE La mayoría 50 % 20-60 % 16% 4% 40 % 70 % 10 % 9% 1%

LATENTE TEMPRANA

Normales Mortinatos Mueren en el Período neonatal Sífilis congénita

LATENTE TARDÍA

Nacen sanos Mortinatos Prematuros Mueren en el Período neonatal

Sifilíticos

10 %

Síntomas
Arbitrariamente la sífilis congénita se ha dividido en 2 etapas, temprana y tardía. Se denomina temprana cuando las manifestaciones aparecen antes de los 2 años y tardía cuando se manifiesta después aunque hay una gran sobreposición. Como todas las infecciones congénitas, la gran mayoría de los casos no se manifiestan al nacimiento. Debido a las manifestaciones muchas veces sutiles es necesario hacer una investigación sistemática en el momento del parto en todos los

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recién nacidos de riesgo. Entre estos están: Madres solteras y /o adolescentes, falta de control prenatal, madres con historia de promiscuidad sexual, historia de placenta grande, hidrops fetalis no inmune, mortinatos no explicados o diagnósticos anteriores de sífilis sin tratamiento adecuado y naturalmente toda paciente sin serología durante el embarazo. Probablemente el método más confiable para un buen control prenatal es el de tomar por lo menos una serología en cada trimestre del embarazo en este grupo de riesgo, si esto no se pudo hacer, se puede tomar serología en sangre del cordón. Como se explicó anteriormente, los síntomas pueden aparecer o no al nacimiento: La forma tardía se sospecha en 1°) Un grupo que presenta estigmas, 2°) Un grupo que presenta síntomas de una sífilis anterior mal o no tratada y 3°) Persistencia de serología positiva para sífilis. Se revisarán de forma general.
CUADRO N° 9-10 SÍFILIS CONGÉNITA SINTOMÁTICA TEMPRANA SÍNTOMAS FRECUENCIA en los Casos sintomáticos Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Linfadenopatías Problemas hematológicos: Anemia Trombocitopenia Eritroblastemia Leucocitosis Leucopenia Linfocitosis Monocitosis Hidrops fetalis no inmune Lesiones mucocutáneas Rinitis 15-60% Generalmente después de la 1° semana y Antes de los 3 meses; muy contaminante Pénfigo palmoplantar Frecuente en el recién nacido; vesículas 89% 45% Es una manifestación precoz 50-90% 50% 33% 50% Nunca sin hepatomegalia Después de la primera semana de vida Se ve poco en el período neonatal MOMENTO DE APARICIÓN

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Que contiene un material blanco a veces Hemorrágico que descaman. Típico al Nacimiento. Erupción maculopapular Inicialmente rosada o roja y después café. Aparecen a los 3 meses, se pueden volver fisuras alrededor de la boca que terminan en rágades mucho después. Condiloma lata Petequias, Palidez E Ictericia Manifestaciones óseas Osteocondritis Periostitis Osteomielitis Metafisitis Manifestaciones renales Nefrosis (Síndrome nefrótico) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) LCR anormal 60 % Generalmente después de 3 meses de edad; no da síntomas. Leptomeningitis Sífilis meningovascular Más frecuente entre 3-6 meses. Se presenta hacia el primer año de vida. Parálisis de los nervios craneanos, hidrocefalia Obstructiva, atrofia óptica y convulsiones. Aparece a los 2-3 meses de edad con edema y ascitis. Pueden ser manifestaciones de otros problemas. Es la manifestación más común. Inicialmente se manifiestan en las metáfisis. Es poco frecuentemente el compromiso de un solo hueso

Manifestaciones oculares Coriorretinitis Fondo en sal y pimienta Glaucoma Lesiones de los párpados Pequeño para edad gestacional

La incidencia en recién nacidos no se conoce.

Se desconoce la verdadera incidencia aunque, parecer Es más raro de lo que se pensaba.

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CUADRO N° 9-11 SÍFILIS CONGÉNITA TARDÍA

Dentición Dientes de Hutchinson Molares de Moon Ojos Queratitis intersticial Se manifiesta entre 5-20 años. Se previene si se da tratamiento Antes de los 3 meses de edad. Coriorretinitis curada Glaucoma secundario Cicatrices corneales Oído Sordera Cara y nariz Maxilar corto Nariz en silla de montar Mandíbula prominente Piel Regadas SNC Retraso mental Hidrocefalia Síndrome convulsivo Parálisis de nervios Craneales Huesos y articulaciones Muy poco frecuente. Muy poco frecuente. Poco frecuentes. 3 % de frecuencia, ocurre entre la primera y quinta década. Patología de los incisivos centrales permanentes. Se presenta en los primeros molares inferiores.

DIAGNÓSTICO
Existe un test, el TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinating Antibody) que es más fácil de hacer, con menos muestras y da iguales resultados que el FTA-ABS con la ventaja adicional de cuantificar diluciones, permitiendo así observar la evolución.

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HEMATOLOGÍA: En caso de sospecha o de serología positiva en la madre, se debe tomar cuadro
hemático, reticulocitos, plaquetas, VDRL y/o FTA-ABS y/o TPHA.

RESULTADOS DE LABORATORIO
(Cuadro N° 9-12) A pesar de lo que se creía anteriormente, el VDRL generalmente se negativiza después de los 2 años. De todas maneras disminuye aún en los pacientes no tratados durante el período de sífilis tardía y se hace negativa en el 25 % de los casos a pesar de que la infección sigue activa. Se puede presentar VDRL positivo a diluciones ≤ 1:4 en pacientes con infecciones por virus, hepatitis, mononucleosis, micoplasma, cirrosis, problemas inmunológicos y embarazo, etc. Para estos pacientes y para la sífilis latente se debe tomar FTA-ABS o TPHA. También estos últimos tiene falsos positivos en lupus, poliarteritis nudosa o enfermedades relacionadas, pero clínicamente se pueden distinguir. Tanto el FTA-ABS como en TPHA permanecen reactivos de por vida después de curada la sífilis, por lo cual la positividad no hace diagnóstico. En el caso del TPHA se puede tomar seriado y demostrar aumento.

Diagnóstico del recién nacido:
Tanto el VDRL como el FTA-ABS o TPHA puede pasar la placenta por lo cual la positividad en el feto no es diagnóstica. Es útil compararlos con los maternos, si los del recién nacido son iguales o menores se puede considerar paso placentario. Sin embargo hay que tener en cuenta que el error de laboratorio puede llegar a 1 dilución por lo cual esta diferencia entre la madre y el niño no es diagnóstica, se requieren por lo menos 2 diluciones. Si se trata, de anticuerpos pasados de la madre estos desaparecen en 3-4 meses, si aumentan se confirma el diagnóstico. El FTA-ABS no se usa en diluciones por lo cual no sirve para el seguimiento, en contraste con el TPHA que sí tiene diluciones siendo más útil en el recién nacido. Aunque existe el FTA-IgM que teóricamente diferenciaría la infección fetal activa, en estudios clínicos se ha observado 20-39 % de falsos negativos y hasta el 10% de falsos positivos lo que hace pop/el momento poco confiable este examen. Hay un nuevo examen llamado 19S-IgM pero solo está disponible en el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos.

LCR:
Debido a que la clínica en la neurosífilis congénita está generalmente ausente, siempre se debe hacer un LCR. La dificultad estriba en los límites tan amplios de normalidad que hay en el recién nacido, que hace muy difícil el diagnóstico (elevación moderada de células y aumento de proteínas). Los estudios de neurosífilis se hicieron en pacientes de por lo menos 3 meses de edad

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por lo cual no es posible extrapolarlos. Clásicamente se ha dicho que se debe tomar un VDRL en LCR y si este es positivo se debe tratar. Esta recomendación no se basó en estudios sino en teorías y la práctica rutinaria. Fisiológicamente este aspecto de VDRL solamente positivo en la neurosífilis es inadecuado ya que la IgG y otras reaginas pasan del torrente sanguíneo al LCR aunque en menor cantidad independientemente si hay neurosífilis. Además, estudios en adultos han demostrado que en una tercera parte de los pacientes que presentan neurosífilis no tienen VDRL positivo en LCR. Es muy peligroso no tratar con una penicilina que logre niveles para atravesar la barrera hematoencefálica en los recién nacidos no sintomáticos pero que tengan datos concluyentes de sífilis congénita, ya que en el recién nacido hay tendencia a generalizar las infecciones y puede tener treponemas que no han dado un cuadro florido ni en SNC ni en sangre. (Ver más adelante en tratamiento). Se ha intentado usar el FTA-ABS en líquido cefalorraquídeo pero los resultados son muy contradictorios y no aclaran el diagnóstico, tienen la misma penetrabilidad que la reaginas y nunca darán pautas concretas. El estudio de McCraken y Kaplan demostró positividad de FTA-ABS en LCR en 15 de 16 pacientes con probable sífilis congénita con LCR normal y VDRL negativo en LCR.
CUADRO N° 9-12 ESTADÍO DE LA SÍFILIS TEST PRIMARIA VDRL FTA-ABS 75 % 90 % PORCENTAJE DE POSITIVIDAD SECUNDARIA 100 % 100 % LATENTE 75 % 98 % TERCIARIA 75 % 100 %

TRATAMIENTO Tratamiento a la madre:
1. Una madre puede tener el VDRL negativo y encontrarse en los primeros estadios de una sífilis, por lo cual si hay dudas se debe repetir 3 semanas después. 2. Si la madre se expuso a un contacto sexual con un sifilítico reconocido también debe recibir tratamiento aunque tenga VDRL negativo. 3. Si presenta un VDRL positivo:

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a. Si se sabía antes del embarazo del VDRL positivo y fue adecuadamente tratada, se observa y se repite un VDRL después. b. c. Si no ha recibido tratamiento adecuado debe recibirlo. Si no se sabía de un test positivo antes puede ser un falso positivo, sobre todo a diluciones ≤ 1/4 sin síntomas, por lo cual está indicado un FTA-ABS o TPHA, si es positivo se trata la paciente, si es negativo se observa. También pueden tomarse VDRL o TPHA seriados a ver si aumentan los títulos. No olvidarse de tomar LCR a las pacientes con VDRL muy positivo (>1/8) si no tiene síntomas de sífilis reciente pues puede tener neurosífilis. Hay que recordar la implicación social de catalogar a una paciente como sifilítica pero también el peligro de la sífilis congénita.

Penicilina: La droga de elección sigue siendo la penicilina G Benzatínica a dosis de 2.4 millones
por semana (2 dosis); cura la infección materna y previene la forma congénita si se da en el primer trimestre del embarazo. (Ver cuadro N° 9-13). Si se trata de una sífilis temprana se puede dar penicilina Procaínica 600.000 u al día por 10-15 días. Si es latente o tardía sin neurosífilis se puede usar la Benzatínica a 2.4 millones cada semana por 3 semanas o Procaínica por 15 días. Como droga alter nativa para las personas alérgicas, se puede utilizar Eritromicina 40 mg/k/día por 10 días pero no atraviesa, bien la placenta. Si la paciente no es alérgica a las cefalosporinas, estas se pueden usar; un estudio con cefaloridina 500 mg al día por 10 días dio buenos resultados, no hay estudios con nuevas cefalosporinas. Es indispensable en estos casos saber si la madre es HIV positiva porque se han reportado resistencias a la penicilina con dosis usual, si este es el caso.

Tratamiento del recién nacido:
Un VDRL negativo en un recién nacido asintomático no excluye el diagnóstico si la madre adquirió la sífilis al final del embarazo, ya que es posible que los niveles de anticuerpos no hayan llegado a ser detectables. Si el paciente es sintomático el VDRL negativo hace pensar que no se trata de sífilis ya que cuando se hace sintomático generalmente el VDRL es positivo. En este caso se debe revalorar al paciente y hacerle nuevos exámenes.

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CUADRO N° 9-13 TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS MATERNA ESTADIO DE LA SÍFILIS TEMPRANA (< 1 año) Primaria, secundaria o latente temprana. *Con HIV negativo *Con HIV positivo Benzatínica Procaínica Procaínica Cristalina ALTERNATIVA Eritromicina No cura al feto Desensibilización a la penicilina. ** TARDÍA (> 1 año) Benzatínica Procaínica 2.4 millones 600,000 U IM/día 1 x semana (3 dosis) por 15 días 2.4 millones 600,000 U IM/día 1.2 millones U IM/día 4 millones c/4 hs 500 cada 6 hs por 1 x semana (2 dosis) por 10-15 días por 15 días por 15 días 15 días DROGA Penicilina DOSIS DURACIÓN

ALTERNATIVA

Eritromicina

500 cada 6 hs

por 30 días No cura al feto

Desensibilización a la penicilina** * Hay evidencia de la resistencia al tratamiento de la sífilis si el HIV es positivo. ** Dosis en aumento de penicilina solo en lugares donde se pueda tratar una emergencia.

1. 2.

Si el recién nacido tiene un VDRL positivo y síntomas se debe tratar. Si no tiene síntomas se debe tomar un VDRL a la madre y comparar. Si es dos diluciones más alto que el de la madre, se confirma el diagnóstico y requiere tratamiento. Si la diferencia es menor y las diluciones del VDRL son mayores de 1/4, se debe tomar cuadro hemático, LCR, radiografías del esqueleto e inmunoglobulinas específicas si es posible. Si algún dato corrobora el diagnóstico se debe tratar. Si las diluciones en el

3.

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recién nacido son ≤ de 1/4 y los títulos de la madre son menores o iguales pero con FTA positivo se toma muestra al mes (ver punto 4). 4. Sí todavía no se aclara el diagnóstico se puede tomar VDRL al mes, deben disminuir los títulos a la mitad y desaparecer hacia los tres meses. Si no disminuye o aumenta se debe tratar. 5. La mayoría de los autores recomiendan tratamiento sí hay duda, el problema, está en cómo tratar.

Penicilina: Esta sigue siendo la droga de elección para el tratamiento de la sífilis congénita.
Prácticamente no existen estudios confiables del tratamiento de la sífilis congénita a las diferentes edades. En el estudio de Platou el tratamiento fue con penicilina cristalina a altas dosis. Los doctores McCraken, Kaplan, Ingall y Stagno cuestionan el tratamiento con una penicilina que no adquiera niveles suficientes en LCR si existe duda del compromiso del SNC. Como se vio, el 60% de los pacientes con sífilis temprana tienen anormal el LCR si se estudian por encima de los 3 meses (compromiso leve: con elevaciones de células de 15-30 compromiso severo: células de 0100, aumento de proteínas siempre menor de 150 mg%). Evidentemente estos parámetros de LCR excluirían el diagnóstico en gran parte de los recién nacidos. Además, como se discutió en el párrafo de diagnóstico, el VDRL en LCR no es confiable. Es lógico pensar que si el paciente es asintomático pero tiene presentes treponemas en el organismo, también puede tenerlos en el SNC aunque el LCR sea "normal". Por esta razón se deben tratar los pacientes con diagnóstico confiable de sífilis congénita con penicilina Cristalina o aún Procaínica que aunque no alcanza niveles muy altos es mejor que la Benzatínica. Esto naturalmente obliga al clínico a hacer diagnóstico ya que debe someter al recién nacido a 10 días de penicilina parenteral (ver dosis cuadro N° 9-14). Actualmente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos recomienda, solo la Penicilina G Cristalina o Procaínica para la sífilis congénita.

Otras drogas:
Es muy poco frecuente la intolerancia a la penicilina; se ha utilizado Eritromicina a las dosis usuales. La experiencia con cefalosporinas es inexistente en sífilis congénita

PREVENCIÓN
La única forma de prevenir la sífilis congénita es evitar que la madre se infecte. Eso se logra con programas de prevención y control de la sífilis en los diferentes países. Es importante la toma seriada de VDRL en cada trimestre del embarazo o por lo menos al final o en la sangre del cordón,

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ya que las madres que más probabilidad tienen de estar infectadas son las que no recibieron control prenatal.
CUADRO N° 9-14 DOSIS TIPO DE PENICILINAS DOSIS INTERVALO DURACIÓN ESTADÍO CLÍNICO

Cristalina Procaínica Benzatínica

50.000 u/k/día 50.000 u/k/día 50.000 u/k/día

en 2 dosis en 1 dosis en 1 dosis

por 10 días por 10 días 1 sola dosis

todos sintomática sin neurosífilis (Niños mayores)

BIBLIOGRAFÍA
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HERPES CONGÉNITO

El virus del herpes simple pertenece al grupo de Herpes Virus que es a su vez del grupo del DNA. El grupo Herpes Virus incluye el citomegalovirus, el virus de la varicela y el de la mononucleosis, además del herpes simple. En común tiene varias propiedades como la de persistir por toda la vida en el huésped infectado y producir inclusiones en las células infectadas. El herpes simple tiene varias glicoproteínas en su exterior, de las 5 más importantes, la única que diferencia el herpes tipo 1 (o febril) y el tipo 2 (o genital) es la fracción C.

EPIDEMIOLOGÍA
La contaminación por herpes del feto puede ocurrir antes del parto, durante éste o después. El origen de una contaminación posterior al parto puede ser la madre u otra persona que maneje el recién nacido, sin embargo el que una persona tenga "fuegos" en la boca por ejemplo (herpes tipo 1) no ha podido documentarse nunca como causa de infección en un recién nacido, aunque sí de un recién nacido a otro por las manos del personal. La contaminación anteparto puede ser por vía ascendente, en el canal del parto o transplacentaria. Los casos de infección transplacentaria probablemente producen abortos y mortinatos, aunque hay algunos pocos casos de infección temprana en la gestación con nacimiento de niños con malformaciones como hidranencefalia, coriorretinitis, microftalmia, cicatrices en piel y microcefalia. Esta forma transplacentaria es de muy mal pronóstico. Sin lugar a dudas la gran mayoría de las contaminaciones se producen por vía ascendente en el caso de ruptura de membranas o por paso del feto en el canal del parto. Aunque es más frecuente el tipo 2 para la infección congénita (87-96 %) se ha visto un incremento del tipo 1, sobre todo en las parejas más jóvenes en los E.E.U.U. Desafortunadamente la infección de la madre frecuentemente es subclínica, sobre todo si ocurre en el cuello del útero y frecuentemente se trata de una reactivación del virus que es menos aparente, aunque también puede tratarse de primoinfección que es en general más severa, con una clínica más florida y de mayor duración. Es muy importante conocer la epidemiología ya que la mejor forma de manejar esta infección es la prevención.

INCIDENCIA
En 1980 se reportaron en Atlanta 2 casos de herpes congénito en 6943 partos lo que da una incidencia de 0.29 x 1000 recién nacidos vivos a pesar de la mayor frecuencia de cesáreas en los

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últimos años por varias causas incluyendo herpes genital; en este momento se calcula 1 caso por cada 3000-7500 partos. El problema más grave estriba en que títulos protectores antes del embarazo no previenen la enfermedad en el feto. La incidencia es igual en los 2 sexos pero es más frecuente en prematuros (40%); estos recién nacidos frecuentemente se diagnostican como amnionitis inespecífica. La mortalidad en todos los grupos de edad es del 50 % y de los sobrevivientes la mitad queda con secuelas. (Ver cuadro N° 9-15)

FISIOPATOLOGÍA
A pesar de que el virus se adquiere en la mayoría de los casos por el canal del parto o por vía ascendente, comúnmente compromete órganos internos. Los más frecuentemente comprometidos son hígado y glándulas suprarrenales aunque también puede comprometer bazo, páncreas, corazón, riñón, sistema nervioso, laringe, tráquea, córnea, pulmones, intestino, nódulos linfáticos, médula ósea y naturalmente la piel. La presencia de lesiones en piel el primer día de nacido no implica paso transplacentario sino probable corioamnionitis por vía ascendente.

CLÍNICA
Hay 2 formas de presentación clínica, generalizada y localizada (ver cuadro N°. 9-15). En resumen, la mitad de los pacientes tienen forma generalizada, con una altísima mortalidad y secuelas en los sobrevivientes. En la forma localizada, más de la mitad tienen compromiso del SNC, con una mortalidad alta y mayor posibilidad de secuelas; los que sólo comprometen ojos y piel tienen baja mortalidad pero alta posibilidad de secuelas. El único grupo sin mortalidad ni secuelas es el que sólo compromete cavidad oral pero es sólo el 3 % de las formas localizadas. Estas estadísticas no incluyen los grupos tratados con antivirales. El manejo temprano y los antivirales han modificado de forma drástica el pronóstico, (ver figura N°. 9-4) A pesar del esfuerzo en encontrar casos de infección subclínica al parecer no es frecuente, ya que sólo se encontraron 2 casos (0.8%).

FORMA GENERALIZADA
Generalmente los síntomas aparecen en la primera semana de vida, aunque algunos presentan síntomas en las primeras 24 horas y otro grupo se demora hasta 2 semanas en dar manifestaciones, existiendo casos en que se presentan hasta el mes.4 La forma más frecuente de presentación es inespecífica: anorexia, vómito, letargia y fiebre. Cuando hay compromiso del SNC se presentan frecuentemente convulsiones como síntoma inicial. También puede presentarse ictericia, lesiones purpúricas, apneas, rash eritematoso, cianosis y dificultad respiratoria.

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Ocasionalmente se presenta como un cuadro de shock. Son muy pocos los pacientes que se presentan con el cuadro típico de lesiones vesiculares en piel, queratitis o aftas en la boca. Es por esto que la mayoría de los casos se diagnostican en autopsia. Algunos pacientes presentan pruebas de función hepática anormales sin presentar hepatomegalia, la esplenomegalia es poco frecuente. La neumonitis o líquido pleural se presentó en 1/5 de los pacientes con formas generalizadas pero inespecífica para el diagnóstico. La diátesis hemorrágica se observó en 1/4 de los pacientes frecuentemente acompañada de un cuadro severo con shock y muerte. Como se dijo al principio, la mitad de los pacientes tienen compromiso del SNC, los síntomas incluyen frecuentemente convulsiones, fontanela abombada e irritabilidad. En menor frecuencia parálisis espástica o flácida y coma. La mortalidad y las secuelas son muy altas como se pueden ver en el cuadro N° 9-15 CUADRO N° 9-15 FORMAS CLÍNICAS (Sin tratamiento antiviral)
CLÍNICA Y MORTALIDAD NÚMERO DE CASOS 116 38 78 117 61 13 39 4 % DE MUERTES PORCENTAJE CON SOBREVIDA PORCENTAJE CON SECUELAS PORCENTAJE SIN SECUELAS

GRUPO CLÍNICO DISEMINADO CON COMPROMISO SNC SIN COMPROMISO SNC LOCALIZADO SNC OJOS PIEL CAVIDAD ORAL

% 100% 33% 67% 100% 53% 11% 33% 3%

87% 71%

3% 15%

10% 14%

37% 10% -

51% 31% 26% -

12% 69% 64% 100%

INFECCIÓN SUBCLÍNICA

2

GRAN TOTAL

235

49%

25%

26%

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FORMA LOCALIZADA
Se considera forma localizada cuando no hay compromiso de los órganos internos. Hay cuatro categorías: SNC, ojos, piel y cavidad oral. Si compromete más de uno de estos sitios, se toma el más grave para su clasificación.

SNC:
Generalmente es de aparición más tardía comparada con la forma generalizada y los síntomas son semejantes a ésta con compromiso del SNC. El LCR generalmente está alterado (aunque algunos casos tienen un LCR inicial normal) con elevación de las células (50-200 aunque ocasionalmente hasta 2500) predominando los linfocitos y elevación de las proteínas con casos hasta de 1000 gm. El EEG que se ha descrito como típico, es anormal en la mayoría de los casos y el pronóstico se observa en el cuadro N.- 9-15, con secuelas más frecuentes en el área del SNC aunque también oftálmicas.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DEL HERPES CONGÉNITO

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OJOS:
El compromiso de los ojos puede ocurrir de forma aislada o en compañía del SNC. En ellos, como lugar primario de infección, pueden presentarse coriorretinitis o queratoconjuntivitis, se describen en mucha menor frecuencia microftalmia y displasia retiniana. Como secuelas de las anteriores se han observado: cataratas, queratitis, úlceras corneanas recidivantes y desprendimiento de retina. Las formas de compromiso ocular acompañadas de otros lugares producen conjuntivitis, queratitis y uveítis. En algunos casos que aparentemente no comprometen ojos, posteriormente desarrollan atrofia óptica. Desafortunadamente la ceguera completa no es rara como secuela.

PIEL:
Ya sea como compromiso único o asociado a otro lugar de infección, la manifestación en piel es siempre vascular. Puede variar desde pocas vesículas de 1-2 mm de diámetro a formas bulosas de 1 cm. Frecuentemente se ven grupos de varias vesículas, aunque también pueden estar aisladas. En algunos casos se pueden ver erupciones parecidas a varicela-zoster, confundiendo el diagnóstico. Rápidamente las vesículas se revientan y en este estadio es difícil hacer el diagnóstico. Aunque el compromiso de piel es de mejor pronóstico que el que se hace en otros lugares como se ve en el cuadro N.-9-15, desafortunadamente algunos pacientes con aparente compromiso localizado a piel posteriormente presentaron retraso psicomotor o secuelas oftálmicas. Estos casos nos demuestran la necesidad imperiosa de un seguimiento muy cercano de todos los casos.

CAVIDAD ORAL:
El compromiso de la cavidad oral puede presentarse solo o concomitante con otro lugar del organismo. Su frecuencia y pronóstico se ve en el cuadro N.-9-15.

INFECCIÓN SUBCLÍNICA:
Aparentemente la infección subclínica es muy poco frecuente y en forma práctica se debe considerar como no existente.

DIAGNÓSTICO:
Desafortunadamente el diagnóstico clínico es muy difícil ya que se confunde con una gran cantidad de enfermedades infecciosas y no infecciosas. Las únicas lesiones más o menos características

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son las de piel o cavidad oral y no en todos los casos como se explicó en párrafos anteriores. La única forma de sospecharlo es en los casos de historia materna de úlceras muy dolorosas que pueden ser recurrentes. También se debe sospechar en casos de sepsis que no responde a antibióticos, meningitis con predominio linfocítico y en los lugares donde los cultivos son confiables, cuando todos los cultivos son persistentemente negativos. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con los otros componentes del TORCH sobre todo con el compromiso oftálmico.

AYUDAS DE LABORATORIO ESTUDIO MORFOLÓGICO:
Si la muestra de tejido ya sea de la madre o el recién nacido se hace por un citólogo experto, el diagnóstico se puede hacer en 60-75% de los casos, observando inclusiones intranucleares y células gigantes.

CULTIVO DEL VIRUS:
Este es el método más específico, pronto en nuestro medio. La mejor muestra es la de las vesículas, pero también se puede aislar de LCR, orina, material fecal, nasofaringe y conjuntiva. El transporte debe hacerse en medio especial.

ESTUDIOS SEROLÓGICOS:
Los estudios serológicos que se consiguen comercialmente, son completamente inútiles para el diagnóstico de herpes. Aparentemente están en estudio varios métodos más específicos que sean capaces de diferenciar entre herpes 1 y herpes 2 y que puedan demostrar títulos es ascenso o IgM, pero estos métodos están todavía en experimentación.

TERAPIA
El tratamiento se debe iniciar tan pronto como sea posible. No hay modo de saber si las formas de piel y mucosas van a permanecer localizadas, por lo cual es necesario tratarlos todos. Los estudios han demostrado beneficio con el tratamiento con vidarabine y al parecer con acyclovir pero es indispensable que el tratamiento se instaure en etapas muy tempranas.  Vidarabine (Ara-A): Es útil tanto para queratitis en forma tópica como para la forma sistémica. El 60% se excreta por riñón. Las dosis para recién nacidos es de 30 mg/k

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administrada de forma continua en 18-24 horas durante 10-14 días. Para los mayores de 1 mes la dosis se reduce a 15 mg/k/día en una infusión continua de 12 horas. La droga tiene poca capacidad de disolverse, por lo cual es necesario un mínimo de solución de 0.7 mg/ml. La toxicidad en recién nacidos es aparentemente mínima.
1,3,4,6,16

 Acyclovir: La efectividad comparada con la anterior está en estudio, pero parece muy superior sobre todo en SNC. La mayoría de la droga se elimina por orina sin metabolizar, sólo el 15% se metaboliza. La dosis es de 10 mg/k/dosis cada 8 horas por 10 días. Aparentemente la toxicidad es poca en recién nacidos. A pesar del tratamiento las secuelas y la mortalidad son altas, por lo cual la prevención es la forma más adecuada para manejar este problema.

PREVENCIÓN: Infección durante el Embarazo: A pesar de los casos reportados de formas congénitas, éstas
son tan raras que no se justifica un aborto ni terapéutica específica, ya que son más los riesgos que los beneficios.

Infección durante el parto: Desafortunadamente en nuestro medio, la posibilidad de cultivos
sistemáticos para localizar una población de riesgo es imposible dada la dificultad de los cultivos de virus. En caso de lesiones evidentes ya sean primoinfección o recurrentes implican una cesárea obligatoriamente. En caso de descubrir las lesiones después del parto vaginal, se debe dar tratamiento profiláctico. En casos de lesiones dudosas es necesario hacer un Papanicolaou de una muestra de la lesión, sobretodo en cervicitis inespecíficas en la última semana para hacer el diagnóstico. Esto implica un examen muy cuidadoso en busca de lesiones al final del embarazo. Toda persona con herpes genital debe abstenerse de manejar recién nacidos.

AISLAMIENTO
Todo recién nacido con la sospecha de herpes congénito debe aislarse en habitación aparte y considerarse altamente infectante para otros recién nacidos. Las madres con herpes genital activo deben aislarse y evitar manejar el recién nacido hasta que las lesiones sanen. Se deben buscar lesiones tanto en la boca como en el seno de la madre ya que pueden ser una vía de contaminación para el recién nacido. Los familiares con herpes tipo 1 en la boca o cualquier otro tipo de lesión herpética no deben tocar el recién nacido sin un lavado escrupuloso de manos.

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BIBLIOGRAFÍA
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Immune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 3. Coleman RM, Pereira L, y col. Immune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.

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HEPATITIS

HEPATITIS A
Los estudios han demostrado que la hepatitis A no representa riesgo ni para la madre ni para el feto. La única excepción es cuando la madre sufre el cuadro clínico 2 semanas antes del parto o menos, en ese caso al recién nacido se le debe aplicar gamaglobulina (0.5 ml IM) tan pronto nace y tomar medidas de aislamiento para evitar el contagio al resto de los pacientes.

HEPATITIS C Y NO A NO B
Se han implicado por lo menos cuatro agentes virales causantes de este tipo de hepatitis. La mayoría de los casos es por transfusiones sanguíneas pero también hay reportes de epidemias por transmisión fecal-oral y contaminación de mariscos. Existen mediciones serológicas que permiten identificar la Hepatitis C pero los costos son exagerados (el virus no se ha podido cultivar). Las otras Hepatitis también llamadas E y F no tienen en la actualidad marcadores serológicos, tan solo el cuadro clínico. Tampoco se pueden identificar las sangres contaminadas, tan solo se minimiza el riesgo utilizando solamente donantes voluntarios y midiendo las transaminasas, lo que identifica el 40% de las sangres infectadas. Las únicas recomendaciones que se pueden hacer es aplicar inmunoglobulina (0.5 ml IM) en las primeras 24 horas después del parto a los hijos de madres que sufrieron cualquiera de las Hepatitis No A No B en el tercer trimestre.

HEPATITIS D
Se sabe en la actualidad que la partícula llamada “antígeno delta” puede sobre infectar un paciente que ya tiene hepatitis B. El 40-60 % de las hepatitis B fulminantes tienen este antígeno. Esta partícula solo infecta pacientes con antígeno de superficie positivo. La importancia de este antígeno en recién nacidos y niños está en estudio lo mismo que su transmisión vertical.

HEPATITIS B
La problemática de la Hepatitis B ha sido subestimada tanto por los médicos como por las entidades de salud pública probablemente porque los efectos se ven a largo plazo, sin embargo hay en la actualidad 300 millones de portadores crónicos de antígeno de superficie, 25 a 30% de los cuales morirán por enfermedades directamente relacionadas a esta infección como hepatocarcinoma y hepatitis crónica. Los estudios de prevalencia en Colombia han mostrado que

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se trata de lo que la Organización Mundial de la Salud llama riesgo medio. En mujeres en edad fértil va de 3.7 a 5.1 % de portadoras crónicas. La hepatitis B puede adquirirse por transmisión fecal-oral, sangre contaminada o agujas infectadas, relaciones sexuales con predominio homosexual y transmisión vertical (madre-feto), las otras formas no aparentes como seno materno, contacto cercano, no han sido demostradas pero ocurren. El gran número de marcadores tanto antígenos como anticuerpos ha producido recientemente un número creciente de artículos en la literatura médica, que ayudan a aclarar la epidemiología y los riesgos de contaminación de los grupos de población.

PERFIL INMUNOLÓGICO: La partícula viral completa (DANE), consta de varios antígenos que
han servido para identificar varias de sus porciones. Estos antígenos son parte de la partícula viral y hay anticuerpos que son producidos por el organismo del ser humano, contra los antígenos del virus. El primero que se utilizó fue el antígeno Australia que es en realidad el HBs Ag o antígeno de superficie. Como se puede ver, las técnicas de laboratorio han ido cambiando con el tiempo y son múltiples, entre más sofisticadas detectan niveles más bajos de antígeno. También se observa como el antígeno de superficie se eleva a los 2 meses más o menos del contagio con sangre por ejemplo. Cuando aparecen los síntomas ya los niveles han comenzado a descender, desafortunadamente puede ocurrir que cuando se tomen los títulos estos ya no sean detectables por lo cual un HBs Ag negativo no descarta infección. Por el contario títulos más bajos pueden permanecer por largo tiempo sin que esto implique actividad. Si los títulos permanecen altos por largo tiempo puede presentar un portador crónico. Tan pronto se detectan los niveles de anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBs), teóricamente el paciente ya no es infectante. La mayoría de los pacientes con hepatitis crónica no tienen anti-HBs y menos del 10% de los portadores crónicos tiene este anticuerpo. En el caso de anti-HBs positivo indica que ya ha controlado la infección o que tiene anticuerpos como respuesta a la vacuna.

Anti-CORE: igual que el antígeno de superficie, este anticuerpo se puede medir con ELISA y RIA.
Hay test inclusive para diferenciar entre anticuerpos IgG e IgM. En algunos casos tan pronto como 4 semanas después del contacto se pueden detectar anticuerpos y 2 semanas después de iniciados los síntomas. Inicialmente son del tipo IgM, cuando ya están declinando se inician del tipo IgG. La mayoría de los pacientes tienen títulos positivos a los 6 meses del tipo IgG pero algunos permanecen con títulos IgM bajos por 2 años. Los títulos IgG disminuyen lentamente pero permanecen positivos por años. En los casos de infección crónica, los títulos permanecen altos.

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PARTICULA DANE Superficie Core Endocapsulado DNA

ANTIGENO HBs Ag --HBe Ag HBV DNA Hibridización HBV DNA Polimerasa

ANTICUERPO Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe

MEDICIÓN

MECANISMO Difusión de Agar-gel Contrainmunoelectroforesis Fejación de complemento Hemoaglutinación

HBs Ag

Inhibición de Hemoaglutinación Hemoaglutinación pasiva reversa Radioinmunoensayo (RIA) ELISA ELISA-ligado a enzima

Anti-HBs (IgG e IgM)

RIA ELISA RIA ELISA RIA ELISA RIA ELISA Hibridización Polimerasa

Anti-HBc (IgG e IgM)

HBe Ag

Anti-Hbe

HBV DNA

ANTÍGENO Y ANTICUERPO E: Este antígeno se detecta generalmente cuando hay replicación
del virus en forma rápida. La aparición del anticuerpo anti-HBe puede representar el control de la infección pero también puede significar un hecho transitorio durante la fase crónica de la

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enfermedad. Los títulos positivos de antígeno indican mayor cantidad de virus lo mismo que no tener anticuerpos. La ausencia de Hb Ag no indica que sueros HBs positivos no sean infectantes.

FIGURA N° 9-5
Si la madre es HBs y HBe Ag ambos positivos, la posibilidad de infectar al feto es de un 90% antes del primer año si este no recibe vacuna y gammaglobulina hiperinmune al momento de nacer. Si el antígeno de superficie es positivo y el es negativo la infectividad baja al 20% (estudio en Taiwán). Debido a que estos test (HBe Ag (-) o anti-HBe (+)) no descartan infectividad si está ausentes o presentes respectivamente, no se debe usar estos títulos para definir si se usa vacuna y/o inmunoglobulina en el recién nacido. También HBe Ag y anti-HBe se detectan con test tipo ELISA y RIA.

OTROS TEST: la medición del ADN del virus por hibridización o por polimerasa es la metodología
más sensible para medir presencia de partículas infectantes, pero desafortunadamente no detecta todos los sueros que pueden ser infectantes.

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CUADRO HEPATITIS B
Está todavía en experimentación y es indispensable hacer muchos trabajos de grandes poblaciones para sacar conclusiones comprobadas.

FISIOPATOLOGÍA
Aparentemente no es el virus quien daña al hepatocito a pesar de infectarlo, sino la lesión se debe a la respuesta inmune que es la causante de la inflamación y de necrosis. Se ha demostrado además que un componente significativo de la hepatitis crónica es autoinmune. Todas las especies crónicamente infectadas excepto el chimpancé, desarrolla hepatocarcinoma. La fisiopatología de la hepatitis No A No B es prácticamente desconocida pero aparentemente es parecida a la hepatitis B. La mayoría de la respuesta de la hepatitis neonatal es la forma crónica con cambios histológicos de las hepatitis no resueltas del adulto. De 17 recién nacidos HBs positivos estudiados por Schweitzer y col. 13 nunca mostraron evidencia clínica de hepatitis pero permanecieron HBs positivos mucho tiempo y solo uno mostró hígado y bazo duros al examen a los 15 meses. 10 biopsias de estos pacientes mostraron cambios semejantes a los vistos en adultos con hepatitis persistente también llamado hepatitis no resuelta.

TRANSMISIÓN MADRE-FETO
La forma más clara de transmisión es cuando la madre sufre de hepatitis aguda durante el embarazo (38%) con gran predominio de tercer trimestre y hasta dos meses después del parto (47%). Aparentemente el momento de contagio es más durante el parto que en forma transplacentaria. Parece que los anticuerpos pasan la barrera placentaria más fácilmente que los antígenos. Aunque no se ha probado, la mezcla de sangre durante el parto aparentemente es la causa de la contaminación. También se ha sugerido una contaminación oral, por haberse encontrado antígeno de superficie en el contenido gástrico de los recién nacidos hijos de madres positivas sugiriendo ingestión de secreción vaginal. Aunque no hay evidencia de transmisión por la leche materna, ésta es factible. Llama la atención la diferencia marcada de Taiwán y el Japón, comparada con otros estudios incluyendo los occidentales. Es conocida la alta incidencia de hepatitis B en los orientales y africanos, incluyendo los que viven en los E.E.U.U. La diferencia marcada está en el porcentaje de transmisión vertical de las madres portadoras sanas del antígeno de superficie. En los estudios de Taiwán la transmisión es del 40%, en el Japón es del 73% mientras que en Inglaterra es del 14% y en otros países que incluyen E.E.U.U., Grecia, Tailandia,

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Suecia y Pakistán van del 0 al 8.3%. Se ha demostrado que las madres orientales tienen antígeno e positivo, por lo tanto es probable que la cantidad de virus en estos grupos sea mucho mayor que en el resto del mundo. En Colombia los focos más importantes están en las comunidades indígenas de la sierra Nevada de Santa Marta. En Venezuela por ejemplo también hay focos muy importantes en estas comunidades.

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
A pesar de que en la reunión de la OMS en Camerún en Noviembre de 1991, se recomendó vacunar a todo recién nacido por el aumento exponencial de esta infección en el mundo si no se hace este procedimiento, con complicaciones mayores que el SIDA, no se está vacunando en forma sistemática, en casi ningún lugar excepto Cuba, en América y posiblemente en algunos lugares de Europa como Francia. Es reto el producir vacunas para toda la población a un costo razonable. El comité de infecciones de la Academia Americana de Pediatría en la publicación de Pediatrics de Abril/92 recomendó vacunar a toda la población iniciando por orden de riesgo. El método más adecuado es probablemente seguir el riesgo para convertirse en portadores crónicos. Es indispensable cuantificar sistemáticamente a todas las embarazadas el antígeno de superficie y así detectar las portadoras crónicas potenciales transmisoras de la vía vertical y vacunar los recién nacidos. Posteriormente vacunar a los niños menores de 6 meses e ir avanzando de acuerdo a la posibilidad de convertirse en portador crónico.

CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los recién nacidos hijos de madres con antígeno de superficie positivo permanecen anictéricos. Aunque no hacen síntomas de hepatitis son HBs positivos por largo tiempo, hasta 10 años. Muy pocos casos hacen un cuadro agudo con ictericia y elevación moderada de las transaminasas recobrándose rápidamente. La mayoría de estos niños presentan hepatitis crónica sin otra sintomatología que elevación periódica de las transaminasas. Si se convierten en pacientes con alto riesgo de hepatocarcinoma u otras enfermedades como glomerulonefritis o artritis como ocurre con los adultos está por verse pero es factible. Las zonas endémicas de hepatitis transmitidas verticalmente son las mismas de carcinoma hepatocelular. Solo hay casos anecdóticos de hepatitis fulminante en recién nacidos.

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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Es evidente que las vacunas no son iguales aunque todas sean fabricadas con método Recombinante. La Academia Americana de Pediatría hace recomendaciones de las dos vacunas que existen en su mercado la de SK y la de MSD. Como se puede observar la dosis de una es prácticamente el doble de dosis de la otra. En nuestro medio solo se conocen estudios comparativos entre la vacuna Cubana y la Belga, en adultos con una dosis de 20ugr IM en el deltoides. Como se puede ver la vacuna Cubana, es más antigénica que la Belga a igual dosis en la población Colombiana si se usa el esquema 0.1 y 2, esta diferencia disminuye con el esquema 0.1 y 6 meses. No hay estudios comparativos con la vacuna de Merk en nuestro medio. La respuesta de la vacuna está directamente relacionada a la dosis, por lo cual si no se pone la dosis adecuada un porcentaje de la población quedará sin protección.

FIGURA 9-6
En los hijos de madres portadoras crónicas de antígeno de superficie se ha demostrado la utilidad de aplicar gamaglobulina hiperinmune 0.5 ml al nacimiento y luego a la edad de 3 y 6 meses, esta aplicación logra disminuir la antiginemia crónica en un 75%. La inmunoglobulina convencional parece no ser efectiva aunque se podría usar si no hay más (2 ml al nacer y al mes). Además de

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debe aplicar naturalmente la vacuna en forma simultánea, la primera dosis al nacimiento y las otras dos un mes aparte. Ni los anticuerpos maternos ni los administrados gamaglobulinas interfieren en la seroconversión. Los cubanos no aplican gamaglobulina, solamente vacuna (0,1 y 2 meses) en el momento de nacer y suspenden la lactancia. Hasta el momento no han tenido casos de recién nacidos con antigenemia crónica (seguimiento por 2 años).

RECOMENDACIONES A LAS MADRES CON HBs (+): Cesárea, resucitación suave para
evitar erosiones, lavado gástrico y evitar el seno materno.

BIBLIOGRAFÍA
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay.

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3. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.

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CAPÍTULO VI

BAJO PESO

PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN TEMPRANA O SIMÉTRICA
Cuando el insulto ocurre temprano en el embarazo todos los parámetros de crecimiento se afectan por igual produciendo un retraso del crecimiento simétrico. Este tipo de retraso es más frecuente en las malformaciones congénitas y en las infecciones intrauterinas.

TARDIA O ASIMÉTRICA
Si la patología ocurre en forma tardía en el embarazo se afecta más el peso, en segundo lugar la talla y por último el perímetro cefálico. Esto produce un retraso del crecimiento asimétrico donde el perímetro cefálico es mayor en proporción a la talla y el peso. Es evidente con la experiencia clínica que a pesar de ser estas premisas verdaderas, no se pueden tomar decisiones clínicas con esta base de simétrico o asimétrico por el alto grado de imbrincamiento que existe en ambos grupos.

CAUSAS 1. Variación normal (10%) 2. Macroambiente:
Altura sobre el nivel del mar Bajo nivel socioeconómico Alteraciones sociopolíticas

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3. Macroambiente: a) Nutricionales:
Bajo peso antes del embarazo Aumento de peso inadecuado durante el embarazo Adolescentes Madres hipoglicémicas

b) Historia familiar de pequeños para la edad gestacional c) Intervalos cortos entre embarazos d) Postmadurez e) Primigestantes f) Tabaquismo, adicción a drogas y medicamentos (5%) g) Enfermedades maternas
Toxemia Hipertensión Diabetes crónica (D y F) Alcoholismo Depresión Anemia severa Enfermedad cardiaca Enfermedad renal crónica Tuberculosis, etc.

h) Irradiación 4. Microambiente a) Del feto
Desordenes cromosómicos y metabólicos (10%) Infecciones intrauterinas (5%) Gestas múltiples

b) Placentarias (2%)
Insuficiencia placentaria Sitio de implantación anormal Anastomosis vasculares Capacidad uterina limitada (1%)

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Abruptio Fibrosis Arteria umbilical única

c) Líquido amniótico
Polihidroamnios > 1500 ml (Atresia esofágica, duodenal, etc.) Oligoamnios < 500 ml (Síndrome de Potter, etc.)

DIAGNOSTICO PRE-NATAL
Todo paciente con factor de riesgo o que presente una diferencia entre la fecha de la última menstruación y la edad gestacional estimada por clínica o por exámenes paraclínicos, debe estudiarse para posibles causas de retraso de crecimiento intrauterino y recibir manejo cuidadoso y expectante ya que este grupo presenta mayor morbimortalidad que la población general. Sin embargo aún en los mejores centros, solo se hace diagnóstico prenatal en el 50% de los casos.

DIAGNOSTICO POST-NATAL
A todo recién nacido que pese menos de 2750 o más de 3750 gr en Santafé de Bogotá, debe clasificarse la edad pediátrica con las tablas de evaluación modificadas de Dobowitz (Ballard) y comparar el crecimiento con las tablas de crecimiento intrauterino del hospital infantil “Lorencita Villegas de Santos” y clasificar también la talla, el perímetro cefálico y el índice pondo-estatural. Si la edad pediátrica difiere menos de 2 semanas de la edad obstétrica, se toma esta última para calcular el crecimiento ya que se considera la verdadera edad gestacional. Si el recién nacido cae por debajo del percentil 10, se clasifica como pequeño para la edad gestacional y se debe manejar como tal. Las tablas de Usher se usan internacionalmente para clasificar al recién nacido dentro de los parámetros de la normalidad a nivel del mar. Es evidente que no son útiles en Bogotá por el factor de la altura que modifica el crecimiento intrauterino, respecto a los nacidos en el nivel del mar, estas tablas de Usher tienen como ventaja que en realidad representa una población, pero los límites que tiene tan amplios hacen que prácticamente todo recién nacido caiga en el límite de la normalidad y así perdemos la posibilidad de buscar patología en estos niños. A lo largo de 6 años de experiencia con el uso de estas tablas de crecimiento intrauterino de Bogotá, encontramos un número importante de recién nacidos con patologías que eran grandes o pequeños para la edad gestacional en nuestras tablas y que hubieran figurado como normales si se hubiesen utilizado las gráficas de Usher y Luchenco.

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MADUREZ NEUROMUSCULAR

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MADUREZ FISICA

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MANEJO
Todo recién nacido que haya sido clasificado como pequeño para la edad gestacional debe manejarse como se explica a continuación: los que pesen menos de 1800gr se manejaran con líquidos parenterales con infusión de glucosa de 5mg/kg/minuto, sodio y calcio de mantenimiento hasta que el aporte por vía oral se ha adecuado. Además si presenta patología deben también manejarse de la siguiente manera:

1. ASFIXIA:
Hay que recordar que estos recién nacidos toleran mal el trabajo de parto, por lo cual deben monitorizarse las madres. Para prevenir la asfixia neonatal la reanimación debe ser vigorosa.

2. HIPOTERMIA:
Debido al depósito de grasa deficiente tienden hacer hipotermia, por lo cual deben tomarse la temperatura frecuentemente y en los casos severos deben mantenerse en incubadora.

3. GLUCOSA:
En este grupo existe alto índice de hipoglicemia, que ocasionalmente requiere altas dosis de glucosa. Por esta razón deben tomarse glucosa o destrostix a las 2, 4, 6 horas, posteriormente cada 8 horas hasta que el aporte calórico por vía oral sea adecuado. Los recién nacidos con retraso de crecimiento que no requieren venoclisis deben recibir alimentación temprana, aun si se encuentra alado de su madre, suplementándolos con leches artificiales si es necesario hasta que la producción láctea de la madre sea suficiente. También la hiperglicemia es frecuente en este grupo de edad por lo cual se debe tener precaución con la venoclisis y tomar destrostix cada 8 horas

Cuadros de pc y crecimiento post estatura 4. POLICITEMIA:
La frecuencia de policitemia en este grupo de pacientes es muy alta por lo cual hay que tomar hematocrito y hemoglobina a las 6 horas de nacido. El método puede ser un micro hematocrito pero siempre confirmando de forma inmediata con hematocrito en sangre venosa si el primero sale alto.

5. DEFICIENCIA INMUNITARIA

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Al parecer algunos recién nacidos con retraso de crecimiento intrauterino tienen un déficit inmunitario global, con mayor énfasis en el número y función de los linfocitos que se evidencia en número menor mitogenesis y espontánea y una respuesta reducida a la fitohemaglutinina. Además tiende a mantener niveles bajos de inmunoglobulinas durante la primera infancia y producen una menor respuesta inmunológica a la vacuna oral del polio. La causa de este fenómeno es desconocida y no tienen tratamiento. Solo es necesaria una vigilancia estrecha para descubrir tempranamente el cuadro infeccioso.

ESTUDIOS ESPECIALES
Si el recién nacido pequeño para la edad gestacional tiene un retraso del crecimiento temprano o simétrico y presenta cualquier anormalidad o malformación, se debe pensar en un síndrome congénito, malformación evidente o infección intrauterina (hepato-esplenomegalia, trombocitopenia, etc.). Por esta razón se debe hacer un examen físico muy cuidadoso, si algún dato clínico sugiere infección intrauterina se debe tomar IgG para rubeola, toxoplasmosis y además infecciones intrauterinas sin nunca olvidar el VDRL. Si el cuadro clínico no sugiere infección no se justifica tomar exámenes ya que la posibilidad de detectar casos asintomáticos es mínima.

PRONOSTICO
El pronóstico de recién nacidos con retraso del crecimiento debido a infecciones intrauterinas o a problemas congénitos depende de la enfermedad de base y a su desarrollo, generalmente permanece retrasado toda su vida. El desarrollo de los que sufrieron la noxa que los llevó al retraso del crecimiento después de las 34 semanas de edad gestacional es muy bueno siempre y cuando la alimentación y el medio ambiente que se les proporciona sean óptimos. En el grupo que sufre el retraso de forma más temprano hay mayor incidencia de problemas en el desarrollo y menor rendimiento escolar, lo mismo de los que no recibe un tratamiento óptimo o el medio ambiente no les es favorable. Muchos de los casos de desarrollo inadecuado son debidos a problemas concomitantes ya explicados como hipoglicemia o hipoxia neonatal y su desarrollo naturalmente no es el mejor.

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BIBLIOGRAFIA:
1. American academy of pediatrics. Report of the committee on infectious diseases. 1986. 2. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 3. Coleman RM, Pereira L, y col. Inmune responses to purified herpes simplex virus glycoproteins demonstrated by enzyme immunoassay. 1983.

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PREMATUROS
Sala de Partos
La asfixia perinatal es probablemente uno de los factores más importantes en la incidencia de morbilidad y mortalidad en este grupo de edad, por esta razón se debe recomendar, si el feto es viable, la cesárea de la madre. Siempre que se espere el nacimiento de un prematuro menor de 1500 gr, debe estar en la sala de parto una persona entrenada. Con anticipación se debe preparar todo el equipo de reanimación por lo cual no hay disculpa ante un resultado ineficiente por falta de elementos. Esta reanimación debe ser vigorosa, manteniendo muy bien oxigenado el paciente con mascarilla y ambú. Si el aggar del prematuro es de 3 o menos o si las maniobras iniciales no logran rápidamente un resultado satisfactorio, se procede a intubar por la boca con un tubo 2,5 a los menores de 1000 gr y de 3,0 a los mayores. La hipotermia es probablemente lo más importante en la sobrevida de estos prematuros por ello, todo el procedimiento se debe hacer en lámpara de calor radiante.

Transporte
Por las razones antes mencionadas, todo prematuro se debe trasladar a la sala de recién nacidos en incubadora de transporte, si se utilizó oxígeno en la reanimación, este debe utilizarse durante la movilización

En la UCIN a) Problemas Generales: El prematuro no se debe manejar mucho tiempo en lámpara de
calor radiante por las pérdidas tan grandes en calor y líquidos. Tan pronto como sea posible, debe colocarse en incubadora de doble pared si se tiene con servocontrol, tratando de mantener la temperatura de piel en 36.5 grados centígrados, si no hay doble pared, se debe cubrir con plástico. Debe monitorizarse además la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, anotándolas cada hora, también se debe tomar la temperatura de piel, rectal y de ambiente con intervalos iguales a los otros parámetros. La manipulación debe ser mínima, con orden estricta para enfermería. Una sola enfermera se encargará del paciente por turno. La limpieza para tomar exámenes se hará con isodine en lugar de alcohol, tomando en lo posible todas las muestras en un solo intento, pero sin pasarse del 5% de la volemia en un mismo momento. Si cada paciente no tiene estetoscopio éste se debe limpiar con alcohol antes de usarse. La colocación de las placas de Rx no debe hacerla la técnica sino la enfermera y cubrirlas con un pañal limpio para evitar el enfriamiento.

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SEPTICEMIA

La sepsis bacteriana en el neonato presenta características diferentes en sus antecedentes, etiología y cuadro clínico según el momento de aparición. Es así que, como ya señalamos, suele diferenciarse dos grupos: sepsis de comienzo temprano (primeras 72 horas de vida) y de comienzo tardío (luego del tercer día). (Cuadro 16-2).

SEPSIS TEMPRANA
Los signos clínicos pueden estar presentes desde el nacimiento y son inespecíficos. Es frecuente que se encuentren antecedentes de problemas perinatales, RPM, parto prolongado, amnionitis, fiebre materna, prematurez y asfixia intrauterina. Sin embargo, en ocasiones, como puede ocurrir en la sepsis por estreptococos del grupo B (EGB), no hay ningún antecedente patológico que pueda alertar al médico y se presentan signos clínicos graves en un niño que nació de parto normal. Para la confirmación del diagnóstico es necesario un hemocultivo (o LCR) positivo. Su frecuencia es variable pero resulta muy inferior a la de la sepsis tardía. Cuadro 16-2. Antecedentes y características principales de la sepsis temprana y tardía Características Tiempo de comienzo RPM, amnionitis, prolongado, asfixia Prematuras Procedimientos (canalización, cirugía) Signos clínicos Sepsis Temprana < 5 días parto Frecuente (90 %) Frecuente Poco frecuente Rápida evolución al shock Dificultad respiratoria Apnea-hipotermia Menos frecuente Estreptococo betahemolítico Escherichia coli Grupo KES Alta: 20-30% Sepsis Tardía ≥ 5 días Poco frecuente Frecuente Frecuente Comienzo lento, poco aumento de peso, hipertermia Más frecuente Escherichia coli Staphylococcus aureus Grupo KES Staphylococcus albus 5-10%

Meningitis Gérmenes más frecuentes

Mortalidad

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La epidemiología es cambiante y tiene variaciones en los distintos servicios. En general predominan grupo KES (klebsiella, Enterobacter y Serratia) y EGB, con menos frecuencia el E. Coli, estafilococos coagulasa negativo y positivo, Enterococos, Listeria y Streptococos viridans.

Antecedentes: en la sepsis temprana se destacan cuatro aspectos que, cuando están presentes
se incrementa el riesgo. Ellos son: 1. Inadecuado control prenatal 2. Hipertensión/ preeclampsia 3. RPM/ amnionitis 4. Prematurez El primer punto está relacionado con infecciones maternas no detectadas, como por ejemplo infección urinaria, colonización vaginal con gérmenes patógenos, etc. El segundo aspecto es citado con frecuencia en la literatura. En un estudio caso-control (aun no publicado) de RN de madres con preeclampsia hallamos una frecuencia de sepsis del doble que en los controles, aunque las diferencias no fueron significativas estadísticamente. En la relación con la RPM, es un factor importante, en especial cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas. Sin embargo, hay que tener presente que, si bien a mayor tiempo de rotura de membranas se incrementa el riesgo de sepsis, datos de nuestro servicio de los últimos años, indican que en el 36% de los prematuros con sepsis temprana, la rotura de bolsa ocurría antes de las 6 horas previas al parto. La prematurez “per se” es el factor de riesgo más importante y el riesgo se incrementa a menor edad gestacional (en los menores de 28 semanas, el riesgo de sepsis temprana es del doble).

Cuadro Clínico: si bien los signos clínicos incipientes de la sepsis son inespecíficos, es necesario
darles la máxima importancia porque de otra manera disminuye las posibilidades de éxito terapéutico. En la sepsis temprana predominan los signos clínicos de rápida evolución, especialmente circulatorios y respiratorios que llevan aceleradamente al shock. En un estudio efectuado por nosotros, la presencia del shock en el cuadro clínico inicial fue, después de prematurez y bajo peso, la variable que más se relacionó con mortalidad elevada. Es frecuente observar alteraciones en el flujo sanguíneo periférico, relleno capilar lento, piel moteada y de coloración pálido grisácea, trastornos en la regulación de la temperatura, dificultad respiratoria, respiración irregular o apnea y signos de compromiso del sistema nervioso central.

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Es importante que los RN que presenten que factores de riesgo tengan una observación clínica rigurosa durante las primeras horas de vida, a fin de detectar tempranamente la presencia de signos clínicos anormales.

SEPSIS POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B
La colonización vaginal en la mujer embarazada por estreptococos del grupo B es frecuente y las estadísticas muestran incidencias que varían entre un 5 y un 29%. La frecuencia de enfermedad grave del neonato es del 1 a 3 por mil, aproximadamente, según datos de los Estados Unidos. En nuestra experiencia durante un periodo de 14 años (1978 y 1994), la incidencia observada en la población general fue de 0,7 por mil (20/29.115 RN vivos). La proporción de enfermedades es baja en relación con la alta colonización de en la vagina materna. Esto ha hecho suponer que factores inmunológicos pueden influir en el desarrollo de la enfermedad. En los RN afectados se encontró una disminución del 30 al 100% en la activación del complemento y del factor B. Esto y los otros datos de laboratorio, así como el cuadro clínico, sugieren la posibilidad de la producción por las bacterias de una endotoxina. Por otra parte en un estudio se halló una deficiencia de anticuerpos contra el estreptococo del grupo III en madres de niños que padecieron la enfermedad, no así en el grupo de madres control. Los RN afectados tampoco tenían anticuerpos detectables en el suero. Este parecería ser un mecanismo importante en la patogenia de la enfermedad. También se halló que la colonización genital por estreptococos del grupo B en mujeres gestantes es significativamente más alta en las madres con grupo sanguíneo B. se especula que el estreptococo tendría un antígeno afín con el antígeno B pero aún no hay una explicación clara para este fenómeno. Está en estudio una vacuna que consiste en un conjugado capsular polisacárido acoplado a toxoide tetánico o antígeno proteico de membrana. Si bien ha resultado exitosa en animales, aún no hay pruebas en seres humanos. La distribución de los distintos serotipos es variable. En general predomina el serotipo Ib, el más frecuente en la forma temprana.

Antecedentes: los factores de riesgo más importantes son prematurez, RPM, corioamnionitis e
infección urinaria materna. Sin embargo en nuestro estudio, el 70% de las madres de los neonatos afectados no presentaba ningún antecedente patológico.

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Cuadro Clínico: al igual que otras infecciones, la sepsis por EGB presenta dos formas: la
temprana en las primeras 72 horas y la tardía. La forma temprana, que es mucho más frecuente, suele manifestarse por un rápido compromiso del estado general, signos de hipotensión arterial, shock, dificultad respiratoria, cianosis, alteraciones de la termorregulación y convulsiones. En el cuadro 16-3 se señalan los signos clínicos hallados con más frecuencia en nuestro estudio. La mediana de la edad de comienzo fue de 6 horas y más de un 40% presentó signos anormales desde el nacimiento.

Cuadro 16-3.Signos clínicos principales en la sepsis por estreptococos del grupo B Sepsis temprana (n꞊21) N (%) Dificultad respiratoria Shock Hipertermia Convulsiones Cianosis Apnea Hipotonía 9 (43) 5 (24) 2 (9) 4 (19) 1 (5) 2 (9) 1 (16,6) 4 (66) 2 (33) 2 (33) 1 (16) 10 (37) 9 (33) 4 (15) 4 (15) 3 (11) 3 (11) 14 (66) Sepsis tardía (n꞊6) N (%) 2 (33) 16 (60) Total (n꞊21) N (%)

En los pretérminos, el cuadro de dificultad respiratoria puede simular, clínica y radiológicamente, el de la enfermedad de membrana hialina, que a veces hace muy difícil el diagnóstico diferencial. Así mismo no es infrecuente la presencia de hipertensión pulmonar que agrava el cuadro y produce en ocasiones hipoxemia de difícil tratamiento. Algunos neonatos también presentan cardiomegalia en la radiografía del tórax lo cual, sumado a los signos clínicos, obliga hacer el diagnóstico diferencial de cardiopatía congénita. La frecuencia de meningitis en la forma temprana fue del 33% en nuestra experiencia. El diagnóstico clínico es presuntivo, sobre la base de los signos antes señalados y siempre se debe tener presente ante cualquier RN con la signología señalada. La demora en hacer el diagnóstico o esperar los resultados del laboratorio para iniciar tratamiento empeora

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sensiblemente el pronóstico del niño. Ante la presunción clínica de sepsis por EGB se debe efectuar un hemocultivo y comenzar inmediatamente el tratamiento. Si la evolución clínica y los métodos auxiliares no confirman la infección, se suspenden los antibióticos a las 72 horas. La penicilina o la ampicilina, en dosis más altas (cuadro 16.4) asociadas con gentamicina, constituyen el tratamiento de elección. La mortalidad en la sepsis temprana por estreptococos del grupo B es alta, alrededor de un 15 a un 30% según distintas publicaciones. En nuestro servicio fue del 22%. En la forma tardía, la presentación suele ser más lenta y los signos principales son fiebre, escaso aumento de peso, rechazo del alimento y convulsiones. La presencia de meningitis es más frecuente que en la temprana (75% en nuestro estudio) mientras que, en contraste, la mortalidad es menor (16%).

Secuelas: sobre un total de 9 RN con meningitis controladas por lo menos durante 1 año, 5 (55%)
presentaron secuelas neurológicas (4 de ellos graves).

Prevención: el hecho de que la mayoría de los neonatos con sepsis temprana tienen bacteriemia
al nacer o en las primeras horas de vida hace que la prevención prenatal sea cada vez más motivo de estudio e investigación. En general las estrategias de prevención se han enfocado principalmente en dos aspectos: la inmunización activa de las madres y la disminución de la transmisión vertical durante el trabajo de parto mediante la quimioprofilaxis en la madre. a) Inmunización Activa: potencialmente constituye la forma más efectiva de prevenir las infecciones por EGB, tanto en el periodo perinatal como en los adultos. Baker y col. han demostrado que la inmunización en las madres transfiere inmunidad al 65% de los neonatos. Debido a que este porcentaje de protección no es el ideal se está investigando el desarrollo de una nueva vacuna conjugada acoplada al toxoide tetánico y ha demostrado buenos resultados en estudios experimentales. b) Quimioprofilaxis: la indicación de antibióticos se ha estudiado en tres estrategias:  Erradicación del EGB durante el embarazo en madres colonizadas: esta indicación ha demostrado que no es efectiva y es de alto costo, por lo tanto no está recomendada.

 Antibióticos en el momento del parto: la administración de antibióticos a madres
portadoras o aquellas que tuvieron un hijo afectado parecería ser la estrategia más efectiva. Diversos estudios hallaron una reducción significativa de la colonización

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por EGB y de la infección neonatal temprana. Si bien no todos los estudios coinciden en la eficacia de la quimioprofilaxis, hasta el momento sigue siendo una medida para tener en cuenta para disminuir la transmisión vertical y por ende el riesgo de infección neonatal. Uno de los problemas es la elección de las madres a las cuales se les debe indicar antibióticos en el parto. Es probable que se justifique en madres que son portadoras conocidas, en aquellas con fiebre o signos de corioamnionitis (con RPM o sin ella), y en las que tuvieron un hijo afectado en el embarazo anterior. Algunos proponen incluir los partos prematuros con ruptura de membranas mayor de 12 horas. El esquema más aconsejado es la administración IV de 5000000 U de penicilina G al comienzo del trabajo de parto, seguido de la mitad de la dosis cada 4 horas si el parto se prolonga. Otra alternativa es la Ampicilina 2 g IV en el comienzo del trabajo de parto y luego 1 g cada 4-6 horas hasta el nacimiento. En madres alérgicas a la penicilina se puede indicar clindamicina o eritromicina IV.

 Quimioprofilaxis o tratamiento (o ambas cosas)de todos los neonatos de alto riesgo: esta práctica no resulta eficaz por su inadecuada relación costobeneficio y porque no previene a los neonatos que ya se infectaron antes del nacimiento (un 40% en nuestra serie) INFECCIONES POR ESCHERICHIA COLI. Las infecciones por gérmenes coliformes continúan siendo frecuentes en el periodo neonatal, en especial en la sepsis temprana aunque su prevalencia es menor que en los años anteriores a la década de 1990. Los coliformes se encuentran habitualmente en la vagina y colonizan al RN al pasar por él. De ahí también la alta incidencia de E. coli como germen causal de las infecciones asociadas con RPM y amnionitis. El cuadro clínico no difiere mayormente del ya relatado, aunque suele ser más frecuente los signos abdominales, con la exterionización clínica de enteritis, desde formas leves a la enterocolitis necrotizante. Si bien la enteritis suele ser más frecuente en las formas tardías, principalmente en epidemias, los signos intestinales pueden aparecer muy tempranamente (primeras 24 a

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48 horas) y ser predominentes inicialmente para luego, en pocas horas, producirse el deterioro del estado general. Cuando hay meningitis en el 80% de los casos se aíslan las cepas K1, que es particularmente frecuentes en el RN. La administración temprana del calostro es de utilidad para disminuir las infecciones con puestas de entrada intestinal. INFECCIONES POR KLEBSIELLA, ENTEROBACTER Y SERRATIA (GRUPO KES) A partir de la década de 1980, en las unidades de cuidado intensivos neonatales se observó un aumento de infecciones producidas por el grupo KES. Son en ocasiones los gérmenes hallados en los cultivos de los niños con enteritis y enterocolitis necrotizantes y los de recién nacidos que están sometidos a procedimientos especiales. Sus manifestaciones pueden ser tempranas, en especial en momentos epidémicos. Suele ser una infección intrahospitalaria y su incidencia es mucho mayor en los RN pretermino y en aquellos con asistencia respiratoria y canalizaciones vasculares. Cuadro Clínico: es similar al de otras patologías y los signos clínicos son los de una infección generalizada. La puerta de entrada suele ser a soluciones intravenosas o los medios con alta humedad, como los calentadores de oxigeno de los respiradores. Otros Gérmenes Listeria monocytogenes. Es también un germen implicado en los cuadros de sepsis temprana. En nuestra experiencia significó el 0.7% de los gérmenes hallados en sepsis confirmada. La via de infección del neonato es el canal de parto, por colonización vaginal materna previa. Si bien no tenemos datos de la frecuencia real en nuestro medio, es probable que su presencia sea rara, aun cuando muchas veces no se logre su aislamiento en los medios habituales de cultivo. La infección materna temprana por Listeria monocytogenes puede ser causa de aborto y muerte fetal. El cuadro clínico en el RN es variable y en general presenta diversos signos, entre los que predominan los respiratorios, los neurológicos (la meningitis es frecuente)y la ictericia por daño importante del hígado. Se puede observar nódulos cutáneos, principalmente en la región dorsolumbar. En ocasiones existen antecedentes de coloración amarronada, de líquido amniótico o de los loquios maternos. Esta coloración en el líquido amniótico y el cuadro frecuente de dificultad

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respiratoria grave, con imágenes radiológicas de infiltrados difusos, motiva a que el diagnóstico se pueda confundir con el de aspiración de líquido amniótico meconial. Ante la sospecha, además de los cultivos de sangre y LCR en el RN, es conveniente en el cultivo de los loquios maternos y del meconio. Diversos gérmenes son hallados con menos asiduidad, como enterococos, proteus y bacteroides. Es probable que estos últimos sean un agente causal relativamente habitual en la sepsis temprana pero su aislamiento es difícil. También se describen con cierta frecuencia en la enterocolitis. SEPSIS TARDÍA La infección que ocurre luego de las 72 horas de vida es sensiblemente más frecuente que la forma temprana. Su prevalencia varía entre un 12 y un 35% de los pacientes internados en UCIN. El estafilococo coagulasa positivo, candida, enterococos, E. coli y grupo KES. En la sepsis tardía, los antecedentes perinatales son menos frecuentes que en la forma temprana y predominan los factores relacionados con la prematurez, bajo peso al nacer, ARM, catéteres vasculares, alimentación parenteral, patología concomitante (HIC, DBP, ductus, ECN, defectos cardiacos congénitos), intervenciones quirúrgicas y permanencia prolongada en el hospital. También se debe tener en cuenta los déficit en las medidas de asepsia y del personal de enfermería como factores aumentadores de los índices de infección. La sepsis tardía es en la gran mayoría de los casos, una infección relacionada con el hospital, aun cuando sus signos puedan manifestarse luego del alta. En las infecciones por estafilococos, muchas veces existen colonización de catéteres (umbilicales o periféricos)y alimentación parenteral (cuadro 16-4). En la sepsis tardía, si bien el cuadro clínicono es específico, suele ser el clásicamente descrito en la extensa literatura existente: poco aumento de peso, rechazo del alimento, letargia o irritabilidad, hipertermia o hipotermia (más frecuente la primera), ictericia con predominio directo, taquipnea, apneas (en especial en prematuros), vómitos, distención abdominal y diarrea.es menos probable hallar dificultad respiratoria severa como en las formas tempranas, pero puede observarse principalmente en infecciones virales (sincitial y adenovirus, los más frecuentes). Las convulsiones, el escleredema y el cuadro clínico de shock son signos sumamente tardíos, por lo que pierden valor diagnóstico. Es

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importante, entonces darle trascendencia a aquellos signos más tempranos, como ligera disminución de la vitalidad, menor aumento de peso o inestabilidad térmica y al “no lo veo bien” u “hoy no me gusta” de la enfermera. Considerando globalmente todo el periodo neonatal, la sepsis producida por estafilococos es por mucho la más frecuente. En nuestra experiencia ocurre en más de la mitad de los pacientes afectados. MENINGITIS No resulta necesario describir por separado el cuadro clínico de la meningitis ya que el RN en general manifiesta signos de sepsis diseminada con escasa focalización. Sin embargo debemos tener en cuenta que signos como hipertermia, depresión y llanto agudo pueden orientar hacia el diagnóstico de meningitis. Signos más tardíos son vómitos, convulsiones y fontanela llena. Como veremos más adelante tanto el el pronóstico como en el tratamiento existen diferencias entre sepsis y meningitis, que serán señaladas. MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Aún hoy no disponemos de métodos de diagnóstico rapidos y confiables para el diagnóstico de sepsis. La identificación bacteriológica del germen en sangre o LCR es de gran importancia, pero habitualmente el médico no tiene sus resultados hasta pasadas 24 o 48 horas (a excepción del examen directo en diferentes líquidos orgánicos), lo cual significa una demora que no es permisible para el comienzo del tratamiento. TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS El aislamiento de un germen en sangre, LCR, orina, otros líquidos orgánicos (peritoneal, articular, etc.) o en diferentes órganos, como pulmón o hígado constituye el método de diagnóstico de sepsis más exacto y confirmatorio.

Cuadro 16-4. Gérmenes frecuentemente responsables de sepsis temprana Antecedentes y signos clínicos Gérmenes probables Iniciación del tratamiento principales antibiótico

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Ruptura prolongada de membranas. Amnionitis. Asfixia. Parto prolongado. Sepsis fulminante en el primer día Dificultad respiratoria Prematurez Signos clínicos que simulan otra patología Asfixia. Prematurez. Internación prolongada Signos clínicos de enterocolitis Líquido amniótico fétido

Escherichia coli Estreptococo betahemolítico Klebsiella, anaerobios Estreptococos betahemolíticos B

Penicilina o ampicilina Gentamicina Penicilina o gentamicina ampicilina,

Escherichia coli Grupo KES Anaerobios

Cefotaxima Amikacina Metronidazol oral Mezlocilina o Metronidazol o Cefoxitina Aminoglucósidos Ampicilina Gentamicina

más

Cuadro febril en el embarazo Líquido amniótico o flujo vaginal amarronado Signos de neumonía o meningitis Lesiones en la piel Canalizaciones Exanguineotransfusión Intervenciones quirúrgicas Signos de infección cutánea o articular No realización de medidas profilácticas en cordón o piel Prematuros con internación prolongada Alimentación parenteral Canalización venosa

Listeria monocytogenes

Staphylococus aureus Staphylococus albus

Meticilina o cefuroxima Amikacina Vancomicina

Staphylococus aureus Escherichia coli Candida Escherichia coli

Cefuroxime o Ampicilina Gentamicina Anfotericina B Ampicilina Gentamicina Cefalexina Penicilina G Penicilina ocular y parenteral Eritromicina ocular

Signos clínicos de infección urinaria Malformaciones urológicas Madre VDRL positiva o lúes clínica Signos de infección luética en el RN Conjuntivitis temprana con oftalmía Infección genital materna Conjuntivitis después de la primera semana

Treponema pallidum Gonococo Chlamydia

Hemocultivo: es sin duda el de mayor valor y especificidad por lo que es llamado el estándar de oro. La muestra se puede obtener por venopuntura o por punción capilar y es

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suficiente 0,5 ml de sangre. Algunos autores han sugerido tomar dos muestras antes de comenzar la terapia antibiótica, pero no está definitivamente comprobada que esto ofrezca ventajas apreciables. LCR: en todo RN con sospecha de sepsis se debe practicar punción lumbar para el examen del LCR. Este axioma ha sido cuestionado en los últimos años ya que en especial en la evaluación de la sepsis en los primeros días de vida, no surge como necesario efectuar una punción lumbar sistemáticamente dentro de los estudios iniciales. Muchas veces la punción puede diferirse hasta observar la evolución clínica y los otros estudios diagnósticos. La disminución de la glucosa, la pleocitosis neutrófila y la elevación de las proteínas son hallazgos frecuentes en los casos de meningitis bacteriana. Urocultivo: la obtención de orina se debe hacer idealmente por punción vesical suprapúbica. En estas condiciones la observación de gérmenes en el examen directo o el desarrollo de cualquier número de colonias es confirmatorio de infección. La recolección de orina mediante la colocación de una sonda uretral también es un método confiable pero con el cual tenemos menos experiencia. El empleo de colector no es un método apto ni para sedimento y menos para cultivo. El sedimento en general tiene poco valor en especial si es normal, ya que con frecuencia se observan RN con urocultivo positivo y sedimento normal. Otros cultivos: la punción intraarticular en los casos de osteoartritis es de gran importancia y es necesario practicarla idealmente antes de comenzar el tratamiento. Debe ser realizada por personal capacitado. En ocasiones se toman cultivos por punción en infecciones de piel, como pústulas y celulitis. En abscesos suele ser preferible el drenaje quirúrgico. Así mismo es factible, obtener secreción traqueal para cultivo en neonatos recién intubados y efectuar la observación directa de polimorfonucleares e hifas. Luego de unas horas de asistencia respiratoria estos estudios pierden valor. Micro eritrosedimentación: la eritrosedimentación en el RN se puede realizar mediante la recolección de una muestra sanguínea en capilares y la sedimentación de los eritrocitos

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durante una hora. En varios estudios se han demostrado que el tiempo de la eritrosedimentación está acelerado en la gran mayoría de los RN con sepsis bacteriana. También se encuentra acelerada en procesos hemolíticos y en la anemia (hematocrito inferior al 40%). Se debe tener en cuenta que la aceleración de la eritrosedimentación en general suele aparecer 24 a 48 horas, luego del comienzo de los signos de sepsis, lo cual le resta algo de utilidad, para el diagnóstico temprano de infección. Valores falsos, bajos, se han observado en RN sépticos con coagulación intravascular diseminada. Proteína C reactiva: es una buena prueba, aun cuando no es específica. Uno de los principales problemas es el de las dificultades que plantea el método en el laboratorio y sólo sería confiable las técnicas cuantitativas. Nuestra experiencia con la proteína C reactiva es muy limitada por no disponer de técnicas cuantitativas adecuadas, pero estudios recientes parecen indicar que su utilidad en el diagnóstico de sepsis es de importancia en especial luego de las 24 horas de vida. Alteraciones citoplasmáticas en los neutrófilos: las alteraciones morfológicas en el citoplasma han sido utilizadas en el diagnóstico de infección en niños y adultos. Las alteraciones más frecuentes son tres: granulaciones tóxicas, vacuolización y cuerpos de Dohle. De ellas las granulaciones tóxicas son las de mayor valor y especificidad y su presencia sobre todo si son numerosas indica en general infección bacteriana. No ocurre lo mismo con la vacuolización y la visualización de cuerpos de Dohle, de utilidad discutida. En algunos estudios se hallaron estas alteraciones en un número bajo de RN infectados lo cual le resta utilidad práctica. Plaquetopenia: la reducción del número de plaquetas es un hallazgo frecuente en sepsis bacterianas así como en infecciones virales. Los probables mecanismos son la destrucción de las plaquetas por toxinas bacterianas y la formación de anticuerpos anti plaquetas. Examen del líquido de aspirado gástrico: la visualización de los leucocitos

polimorfonucleares en el aspirado gástrico es una técnica utilizada desde hace años para el diagnóstico de infección temprana. La experiencia demostró que para ese fin, el método

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tiene poco valor diagnóstico y que en muchos casos solo no están señalando la exposición del feto a la infección. Tampoco tiene valor el cultivo bacteriano ya que los gérmenes son los habituales de la vagina materna. Puede si tener valor como descarte el hecho de que en el jugo gástrico no se encuentran gérmenes ni polimorfonucleares, en cuyo caso el diagnóstico de sepsis es poco probable. Otros métodos: las determinaciones de la actividad enzimática leucocitaria como la prueba de la reducción del nitroazul de tetrazolio (NBT), la fosfatasa alcalina y la láctico deshidrogenasa leucocitarias pueden ser de utilidad, pero en la práctica se emplean en pocas ocasiones. Algo similar ocurre con la prueba de la haptoglobulina y del ácido orosomucoide, poco usados en nuestro medio. Recientemente se ha descrito la utilidad de la elastasa 1-proteinasa inhibidora pero aun no disponemos de experiencia aunque los resultados iniciales parecen ser óptimos. En el cuadro 16-5 se señalan los principales elementos que nosotros utilizamos en la pesquisa de infección.
Cuadro 16-5. Métodos auxiliares no específicos para el diagnóstico de infección bacteriana  Recuento de leucocitos < 5000/mm3 y/o recuento de neutrófilos < 1500/mm3     Relación neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales ≥ 0,2 Recuento de plaquetas < 100000/mm3 Microeritrosedimentación ≥ 15 mm en la primera hora (≥ 30 luego de los 10 días) Recuento de neutrófilos en banda ≥ 1500/mm3

EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Las técnicas por imágenes constituyen un método auxiliar útil en el diagnóstico de infección. Radiografía de tórax: su utilización es de rigor para el diagnóstico de neumonía, aun cuando las imágenes en general no son tan definidas ni se observa habitualmente compromiso lobar, como se ve en el lactante mayor. En el RN, la neumonía suele ser multifocal por lo que las imágenes muestran opacidades e infiltrados bilaterales con predominio a veces en algún sector. En el caso de aspiración de líquido meconial el

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diagnóstico diferencial es más difícil, y es necesario basarse sobre los antecedentes y otros medios auxiliares para que sea posible definir la presencia de infección. Aun así, muchas veces es imposible distinguir ambos cuadros y es necesario iniciar un tratamiento antibacteriano como si hubiera neumonía, para replantear la indicación luego de unas 72 horas. Radiografía de Abdomen: es un valioso auxiliar que debe ser utilizado en todo RN en que se tengan evidencias clínicas o sospecha de infección intestinal o de enterocolitis necrotizante (ECN). Las radiografías simples de abdomen, de pie y de decúbito son útiles para definir la severidad del cuadro lo cual junto con la correlación clínica permitirá adoptar las conductas terapéuticas adecuadas.
Cuadro 16-6. Diagnóstico diferencial en recién nacidos que aparentan tener sepsis  Infecciones: sepsis, meningitis, infección urinaria, infección viral, sífilis congénita      Trastornos cardiacos: cardiopatías congénitas (CA, hipoglicemia, tóxicos, errores congénitos, HSC) Trastornos metabólicos: hiponatremia o hipernatremia, hipoglucemia, tóxicos, errores congénitos, HSC Trastornos hematológicos: anemia, metahemoglobinemia Trastornos fastrointestinales: ECN, diarrea con deshidratación, estenosis pilórica, vólvulo Trastornos neurológicos: HIC, EHI, botulismo infantil

Radiografía de hueso: en los casos de infección osteoarticular es imperiosos recurrir a la radiografía de las zonas afectadas como método auxiliar de diagnóstico. Ecografía: suele ser de utilidad cuando se sospecha patología abdominal, principalmente abscesos intrahepáticos o renales. La ecoencefalografía también es útil en la evaluación diagnóstica y el seguimiento de RN con meningitis. Tomografía computarizada: su mayor uso en patología infecciosa es en el diagnóstico de cerebritis o absceso cerebarl y en patología pulmonar (abscesos, quistes).

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Resonancia magnética nuclear: su empleo en la patología neonatal ha aumentado en los últimos años. Es particularmente útil en infecciones del SNC y de la columna vertebral. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SEPSIS La circunstancia de que los signos clínicos de la sepsis en el RN son inespecíficos ocasiona una amplia gama de diagnósticos diferenciales. Es importante señalar que en ciertas patologías como por ejemplo cardiopatías congénitas y las enfermedades del metabolismo la sepsis es frecuente como complicación lo cual dificulta llegar al diagnóstico del trastorno de base. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes en la práctica son infecciones no bacterianas, alteraciones metabólicas como hipoglucemia e hiponatremia, la hemorragia intracraneana especialmente en prematuros y cuadros de dificultad respiratoria. TRATAMIENTO El tratamiento de las infecciones en el RN es complejo, y no se reduce solamente a la indicación de antibióticos y aun cuando éstos constituyen un aspecto fundamental, las otras medidas cumplen un papel también muy importante y ha sido mediante su empleo adecuado que se ha logrado reducir la mortalidad en los últimos años. PRONOSTICO La mortalidad por sepsis es variable y depende de diversos factores como edad gestacional peso al nacer momento de comienzo germen causal e infraestructura de los servicios hospitalarios. En general se puede afirmar que la mortalidad es mayor en los pretérminos o en los RN con menos de 2500 gr al nacer. También es más elevada en la sepsis temprana que en la tardía y en la sepsis con confirmación bacteriológica que en la probable.

Cuadro 16-7. Aspectos básicos del tratamiento de la sepsis bacteriana  Control de parámetros vitales: Monitoreo continuo de FC-FR-pO2 y tensión arterial Monitoreo de la glucemia y gases en sangre

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- Control de la temperatura - Evaluación de la función renal Corrección de los trastornos presentes: - Aportes adecuados de agua, electrolitos y glucosa - Corrección de la acidosis metabólica - Tratamiento de shock, expansores, drogas vasoactivas - Tratamiento de las alteraciones respiratorias: ARM - Alimentación parenteral Antibioticoterapia adecuada: tener en cuenta - Antecedentes - Peso al nacer y edad postnatal - Vías de administración y dosis - Duración de tratamiento - Toxicidad Corrección de los déficit inmunológicos, transfusión de sangre o plasma fresco: Exanguineotransfusión Transfusión y granulocitos (si hay neutropenia severa) Inmunoglobulina intravenosa (más útil en la profilaxis) Fibronectina?

En nuestra casuística entre los años 1989-1995, la sepsis confirmada tuvo una mortalidad del 25% (incluidos los pacientes derivados con sepsis y 21 neonatos con meningitis). La mortalidad ha descendido el 33% entre los años 1977-1987 a los valores recientes que se encuentran por debajo del 20%. Con respecto a las escuelas, es con la meningitis que más estudios se han realizado. En varios de ellos se señalan que entre un 20 y un 50% de los niños con meningitis neonatal tienen alguna secuela neurológica (déficit mental, trastornos motores, sordera, convulsiones, hidrocefalia o problemas en el habla). En la meningitis por EGB nuestros datos señalan una frecuencia de secuelas al año de vida del 55%.

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BIBLIOGRAFÍA
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