You are on page 1of 4

ABORDAGEM DO PACIENTE EM COMA O termo coma deriva da palavra grega “koma”, que significa sono profundo, e descreve uma

situação clínica de inconsciência com extrema irresponsividade, durante a qual o paciente é incapaz de reagir ao am iente! O estado de coma é o comprometimento mais grave da consciência! " consciência tem dois componentes principais# conte$do e despertar! %les têm su stratos anat&micos diferentes, o conte$do localizado difusamente no c'rtex cere ral e o despertar dependente dos neur&nios da su st(ncia reticular ativadora ascendente )*+"",, localizada no tronco cere ral! "s les-es corticais localizadas acarretam perda de uma ou algumas funç-es cere rais, mas não levam ao coma! O comprometimento cortical ilateral ou difuso é necess.rio para a perda completa da consciência! O maior papel da *+"" é despertar e manter o c'rtex alerta e capaz de interpretar e reagir aos estímulos am ientais! /esta forma, um paciente pode perder a consciência por dois mecanismos diferentes# comprometimento difuso do c'rtex cere ral ou lesão da *+"" no tronco cere ral! O estado de coma situa0se num extremo das alteraç-es do nível de consciência! /ependendo do seu conte$do e da capacidade de despertar, o nível de consciência pode ser classificado desde o estado acordado e alerta até o estado de coma, passando pelos estados de sonolência, o nu ilação e torpor )ta ela 1,!
CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA "lerta *onolência ou 3etargia O nu ilação 6orpor ou %stupor 7oma "cordado e com resposta adequada 2s perguntas *onolento, acorda ao c4amado e responde 2s perguntas normalmente *onolência mais profunda, responde 2s perguntas com voz alta e5ou ap's estímulo moderado ) alançar, *onolência profunda, responde parcialmente somente a estímulo doloroso )a re ol4os, emite grun4idos, 8ão a re os ol4os nem emite sons ver ais so estímulo ver al ou doloroso

Tabela 1! 7lassificação do nível de consciência "s causas que podem levar um paciente ao coma podem ser classificadas como meta 'licas, supratentoriais e infratentoriais! "s causas meta 'licas levam ao coma por causar uma disfunção ou in9$ria neuronal cortical difusa )ta ela :,! " maioria destas causas pode ser reversível ou não dependendo da intensidade da disfunção ou da in9$ria neurol'gica acarretada! "s causas supratentoriais e infratentoriais que causam coma são praticamente as mesmas! "s les-es infratentoriais causam coma por acarretarem dist$r io direto no funcionamento dos neur&nios da *+"", se9a por lesão direta ou por compressão e isquemia! "s les-es supratentoriais s' levam ao estado de coma se produzirem um comprometimento difuso dos dois 4emisférios cere rais! %m geral, este comprometimento pelas les-es supratentoriais decorre de : mecanismos# aumento da pressão intracraniana e5ou 4erniação cere ral! O aumento da pressão intracraniana pode causar uma diminuição crítica da pressão de perfusão cere ral )ver capítulo de 4ipertensão intracraniana, e isquemia difusa! "s síndromes de 4erniação cere ral geralmente cursam com aumento da pressão intracraniana e podem contri uir para o coma por causar distorção, isquemia e 4emorragia de extensos territ'rios encef.licos!
CAUSAS DE COMA 3%*;%* %87%<=3>7"* /><?*"* )“@%6"AB3>7"*”,         3%*;%* *?C+"6%86O+>">*          >ntoxicação ex'gena o sedativos, alcool, drogas de a uso, venenos "lteraç-es meta 'licas o glicemia, s'dio, Ca7O: >nsuficiências org(nicas o renal, 4ep.tica, tire'ide >squemia cere ral difusa, 4ipoxemia 6rauma craniencef.lico @eningite, menigoencefalite 7rise epiléptica Dipotermia ou 4ipertermia >nfartos cere rais Demorragias cere rais 7ontusão cere ral, 4ematomas 6umores ou a scessos cere rais Didrocefalia >nfartos de tronco ou cere elo Demorragias de tronco ou cere elo 7ontusão, 4ematomas 6umores ou a scessos

3%*;%* >8<+"6%86O+>">*

Tabela 2! 7ausas de coma

acarreta dilatação pupilar não reativa 2 luz! %ste é um sinal importante nas les-es supratentoriais porque indica uma prov. uma 4emiparesia é diagnosticada! ?ma flexão dos mem ros superiores acompan4ada de extensão dos mem ros inferiores é característica da atitude de decorticação e é indicativa de les-es no nível mesencef. meningite. intercalados com períodos de respiração mais lenta e superficial até sua parada completa )apnéia. por exemplo.gios muito avançados! "lgumas exceç-es são pupilas puntiformes e reativas nas intoxicaç-es opi'ides e pupilas dilatadas e fixas nas intoxicaç-es anticolinérgicas )p!ex! atropina.xica é completamente irregular com períodos de respiração normal ou 4iperventilação. as condiç-es meta 'licas não alteram a função pupilar até est. movimento dos ol4os e resposta motora! b) Respiração# v. medidas para garantir uma via aérea patente. causas meta 'licas tendem a comprometer muito mais precocemente o c'rtex cere ral que o tronco encef.pida da ca eça para um lado e para o outro.licas ou pontinas altas! " respiração apnêustica é caracterizada por uma fase inspirat'ria lenta seguida de uma fase expirat'ria r.! O reflexo 'culo0vesti ular é pesquisado in9etando J a 1K ml de . 4ipoxemia.ticas que governam a atividade pupilar estão intactas! %m geral. com o paciente na posição supina e a ca eça fletida a LKo! e) Resposta motora# a resposta motora deve ser estimulada com dor no paciente em coma ) eliscão na região cervical. uma ventilação e oxigenação adequadas e uma oa circulação do sangue com perfusão cere ral e sistêmica otimizadas! %m todo paciente em coma. o paciente em coma deve estar ventilando.rios padr-es anormais da respiração são con4ecidos! " respiração peri'dica ou 74eHne0 *tokes é caracterizada por períodos de aumento na freqEência e na profundidade da respiração. 4ipotermia. os ol4os devem rapidamente retornar 2 posição de repouso! /esvios con9ugados dos ol4os ocorrem por les-es do *87! 8as les-es destrutivas 4emisféricas os ol4os são desviados para o lado da lesão )contr. roçar das articulaç-es interfalangeanas no osso esterno ou estímulo doloroso nos mem ros. as a ordagens diagn'sticas e terapêuticas iniciais devem ser realizadas concomitantementeM O primeiro passo na a ordagem de um paciente em coma é assegurar as funç-es vitais com o "A7 de qualquer emergência médica.rio 2 4emiplegia. 4iponatremia. padrão da respiração. oxigenando e perfundindo adequadamente! /a mesma forma. como. 4ipotensão arterial. e o movimento da ca eça para cima e para aixo! 8o paciente comatoso os ol4os devem se mover para o lado oposto ao do movimento da ca eça )reflexo 'culo0cef.! Iuando a ca eça é mantida na posição neutra. 4ipercapnia. o estímulo com . assegurando uma via aérea a erta. intercalados por períodos de apnéia! c) Pupilas# uma resposta pupilar normal 2 luz indica que o nervo 'ptico e as vias simp. a qual dura de poucos até trinta segundos! /isfunç-es cere rais difusas meta 'licas ou les-es cere rais supratentoriais são as causas mais freqEentes! 8a 4iperventilação neurogênica central a respiração é r... 4ipertensão intracraniana.lico! O Exame do Pacie !e em Coma O coma é uma condição clínica freqEentemente encontrada na pr. desde que a função do tronco cere ral este9a íntegra )reflexo 'culo0vesti ular.licas podem apresentar pupilas na posição média e não reativas 2 luz! "s les-es pontinas ilaterais acarretam pupilas puntiformes! d) Movimento dos olhos# o movimento dos ol4os pode ser o servado com a rotação r. enquanto o tronco cere ral é mais resistente a estes mesmos estímulos! Cortanto.tica clínica e somente algumas vezes sua causa é evidente! %ntretanto.lico.rio da lesão e para o lado da 4emiparesia! /esvio con9ugado para aixo e persistente pode aparecer nas les-es mesencef.ticas e parassimp. mas um exame neurol'gico sistematizado pode levar ao diagn'stico correto! a) Exame geral# o exame inicial do paciente em coma o rigatoriamente começa com a avaliação das condiç-es respirat'rias e 4emodin(micas gerais! "ntes de prosseguir no exame neurol'gico.vel 4érnia temporal com compressão do >>> par ipsilateral! "s les-es mesencef. etc!. uma fal4a na a dução de um ol4o é indicativa de lesão no n! a ducente do mesmo lado e uma fal4a na adução sugere o envolvimento do fascículo longitudinal medial tam ém do mesmo lado! >nformaç-es adicionais a respeito do movimento dos ol4os podem ser o tidas com o teste cal'rico! 8os pacientes inconscientes.pida.gua gelada é seguido pelo desvio t&nico dos ol4os para o lado irrigado.pida e aparece nas les-es da ponte! % a respiração at. uma possível lesão cervical deve ser sempre presumida e uma proteção da coluna cervical deve ser instituída rotineiramente em todos os pacientes e somente retirada ap's certeza do seu não comprometimento! . profunda e regular! %ste padrão geralmente identifica les-es mesencef. taman4o e reatividade da pupila.! 6oda a resposta motora pode estar ini ida no coma profundo! 8os comas mais superficiais. muitas vezes a etiologia não é con4ecida.lico! % uma resposta com extensão dos mem ros superiores e inferiores é característica da atitude de descere ração e é um sinal de les-es pontinas! T"a!ame !o do Pacie !e em Coma /esde que a causa do coma pode rapidamente levar 2 lesão cere ral grave e irreversível )p!ex! 4ipoglicemia.! 3es-es 4emisféricas irritativas desviam os ol4os para o 4emisfério cere ral sadio! "s les-es destrutivas do tronco cere ral podem desviar os ol4os para o lado contr. qualquer resposta deve ser o servada e anotada! *e um lado do corpo não se move ou se move nitidamente menos. 4erniação cere ral. etc!. com oa ventilação e oxigenação e perfusão sistêmica adequada devem estar sendo tomadas concomitante ou prioritariamente ao exame neurol'gico! O exame neurol'gico do paciente em coma deve ser realizado na seguinte seqEência# nível de consciência )aplicação da escala de FlasgoG.gua gelada no canal auditivo externo )o qual deve estar deso struído.Os neur&nios corticais são muito sensíveis a uma grande variedade de alteraç-es meta 'licas ou t'xicas.! ?ma lesão do >>> par )n! 'culo0 motor. drogas. 4ipoglicemia.licas! /urante o teste do reflexo 'culo0cef. 4ipernatremia.lico..

medicaç-es. ser su metido a uma avaliação tomogr.lise inicial da causa do coma. etc!. coagulograma." a ertura e proteção das vias aéreas nos pacientes em coma geralmente exigem uma intu ação orotraqueal! "spiração r&nquica é um pro lema comum nestes pacientes e é uma razão para a proteção das vias aéreas! "lém disso.fica para confirmar ou afastar as suspeitas clínicas! Outros exames poderão ser $teis neste momento tam ém..! ?m acesso venoso cali roso deve ser instituído e uma amostra de sangue para exames de rotina deve ser prontamente col4ida! Dipotensão arterial deve ser prontamente tratada com fluídos e vasopressores! Dipertensão arterial deve ser cuidadosamente avaliada! Cacientes com 4ipertensão intracraniana frequentemente têm 4ipertensão arterial reflexa para manutenção da pressão de perfusão cere ral.rios outros elementos do exame neurol'gico tam ém são importantes. cefaléia.tica e da tire'ide. ap's esta ilização do "A7. Tabela 3. 9. estes pacientes devem ter um controle da Ca7O :. trauma.! 6odo paciente em coma deve. epilepsia anterior.e" presença de uma síndrome de 4erniação num paciente em coma torna esta situação de extrema emergência clínica! Coucos minutos podem ser suficientes para deixar um paciente com uma 4erniação cere ral com seqEela neurol'gica grave ou lev.lcool em uso e dia etes mellitus. aparecimento de novos sinais motores. oxigenação e perfusão estão em curso e que o paciente não apresenta piora neurol'gica )piora da consciência aferida pelo FlasgoG..! *ERNIAÇ#ES . como coleta de líqEor para avaliar suspeita de meningite e eletroencefalograma se 4ouver suspeita de um estado de mal não0convulsivo! "s alteraç-es meta 'licas. reflexos de tronco e a resposta motora 2 dor! %m ora estes J elementos se9am fundamentais para a an. infecção. descritos# nível de consciência através da escala de FlasgoG. exame das pupilas. coagulopatias e disfunç-es org(nicas devem ser prontamente corrigidas ou tratadas! *e" ia+. uréia e creatinina. ap's a coleta de sangue para o la orat'rio! Os exames iniciais propostos para pacientes em coma sem uma causa definida são# 4emograma. etc! devem ser solicitados na dependência de cada caso! " avaliação clínica.licas difusas têm prot'tipos clínicos diferentes e estão descritos na ta ela L! PADR#ES ETIOL$GICOS %!a&e'a () 3%*RO *?C+"6%86O+>"3 • Demiplegia contralateral.! % o exame neurol'gico deve enfatizar os elementos 9. infratentoriais e encef. fe re. e o modo de instalação da perda de consciência! ?ma instalação s$ ita sugere etiologia vascular ou epilepsia. é fundamental revisar freqEentemente a avaliação inicial e prosseguir na avaliação posterior! "ssim. coleta de culturas. como pelo fato do paciente em coma ser astante din(mico. avaliação da função 4ep. padrão respirat'rio. exame do líqEor. drogas e . que 4ipercapnia causa vasodilatação cere ral e pode aumentar perigosamente a C>7 e a 4ipocapnia causa vasoconstrição. e solicitar outros exames complementares! " revisão do "A7 e dos exames clínico e neurol'gico visa certificar0se de que a otimização da ventilação. o paciente deve rece er um olus de :J a JK g de glicose >P com 1KK mg de tiamina )para profilaxia da encefalopatia de Qernicke. o exame físico geral e o exame neurol'gico! 8a 4ist'ria clínica devem0se ressaltar dados so re trauma.! " avaliação clínica auxilia a caracterização de um padrão de etiologia do estado de coma! " apresentação das les-es supratentoriais.0lo ao ' ito! Cortanto. enquanto uma instalação aguda ou insidiosa sugere uma causa meta 'lica ou infecciosa! O exame físico geral deve focar nas alteraç-es vitais e na procura de sinais clínicos de doença sistêmica )doença 4ep. eletr'litos e gasometria arterial! Costeriormente. esta avaliação seqEencial inclui repetir frequentemente a avaliação inicial )revisar o "A7 e o exame clínico e neurol'gico. glicemia. as síndromes de 4erniaç-es devem ser prontamente suspeitadas e recon4ecidas clinicamente )ta ela S. Cadr-es etiol'gicos no exame do paciente em coma! "p's esta avaliação clínica inicial. como a avaliação dos reflexos e a usca de sinais meningoradiculares )ver exame neurol'gico nos apêndices. podendo acarretar isquemia cere ral glo al ou em . etc!. deve incluir a 4ist'ria clínica. alteraç-es pupilares.reas susceptíveis! +apidamente deve0se iniciar tam ém o controle do sistema circulat'rio e a manutenção de uma C"@ mínima ao redor de NK mmDg )CC7 maior que OK mmDg ap's con4ecimento da C>7. e somente quando 4ouver suspeita clínica. etc!. e uma diminuição r. entre outros! 6am ém é $til con4ecer sintomas e sinais imediatamente antes do coma )paresia. desvio ocular para a lesão cere ral • +espiração normal ou 74eHne0*tokes • Cupilas normais ou 4érnia uncal e deterioração rostro0 caudal • Outros reflexos de tronco normais • Demiplegia ipsilateral ou tetraparesia • Diperpnéia ou respiração irregular • "lteraç-es pupilares e reflexos de tronco alterados • *em sinais de localização • +eflexos de tronco íntegros 3%*RO >8<+"6%86O+>"3 3%*RO %87%<=3>7" /><?*" )@%6"AB3>7". v.pida desta 4ipertensão pode acarretar isquemia e piora da lesão cere ral! Dipoglicemia deve ser uma preocupação constante no início da a ordagem de qualquer paciente em coma! *e uma glicemia capilar não puder ser imediatamente o tida )e 4ipoglicemia afastada. segue0se uma avaliação clínica seqEencial! 6anto para complementar a avaliação inicial.tica ou end'crina. ap's a instituição do "A7 e da esta ilização das funç-es vitais do paciente. exames toxicol'gicos.

ser tratada cirurgicamente! *e isto se confirmar. princ! do P> par Capiledema )tardiamente. uma 4erniação decorre de uma lesão intracraniana com efeito de massa e uma neurocirurgia descompressiva é o tratamento definitivoT :! *olicite e realize uma tomografia de cr(nio )67. que dever.vel etiologia da lesão prim. est.ria. o mais r. L condutas simult(neas devem ser tomadas# 1! Crovidencie uma consulta neurocir$rgica imediatamente! Feralmente.K g5Vg em olus e5ou instale uma 4iperventilação otimizada para diminuir a Ca7O : para :J0LK mmDg! Os pacientes com 4erniação desenvolvem lesão neurol'gica secund. 4ipertensão arterial e radipnéia Caralisia de pares cranianos.usea e v&mitos Aradicardia. a lesão.cida » >rregularidade respirat'ria ou apnéia Tabela 4. mesmo sem que esta este9a sendo aferida acuradamente! *e tumor ou a scesso intracraniano for a prov.pido possível! U a 67 que confirmar. indicado administrar dexametasona na dose de 1K mg >P e manter S mg >P de S5S 4! .J a :.ria rapidamente e devem ter a C>7 diminuída. >mediatamente ap's a 67 o paciente dever. ir para o centro cir$rgico! 3em re0se que o paciente deve rece er o "A7 inicial antes de ser transferido para a 67! L! >nicie um tratamento de emergência para controlar a 4ipertensão intracraniana# administre manitol K.*inais inespecíficos de C>7 aumentada » » » » » 7efaléia 8. *índromes das 4erniaç-es! 6ão logo uma síndrome de 4erniação cere ral se9a recon4ecida. Dérnia de ?ncus » Ciora do nível de consciência » @idríase ipsilateral 2 lesão » Demiplegia contralateral 2 lesão » » » » Ciora do nível de consciência +espiração de 74eHne0*tokes seguida de 4iperpnéia Cupilas médias e não reativas Costura de decorticação seguida de descere ração Dérnia 7entral Dérnia de "mígdalas » Ciora do nível de consciência » 6etraplegia fl.