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MAESTRIA EN PSICOONCOLOGIA


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INSTITUTO MEXICANO DE  
PSICOONCOLOGIA  
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Ins.tituto 
Mexicanode 
Psicooncologfa 
I'MAESTRiA EN PSICOONCOLOGiA"  
RVOE200813S0  
24-Junio-2008  
ANTOLOGiA DE LA MATERIA DE: 
"PSICOPATOLOGIA"  
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"PSICOPATOLOGIA"
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MAESTRfAEN  PSICOONCOLOGfA 
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ACTIVIDADESDEAPRENDIZAJE
CONDOCENTE
o   Debate  sabre  la  formaci6n  de  psicoloqos  en  el 
pais y  su  contribuci6n  en  el trato  de  pacientes 
can enfermedades cr6nicas. 
INDEPENDIENTES
o   Elaborar  un  glosario  de  ' terminos 
psicopatol6gicos. 
o  Trabajo descriptivo sabre los diferentes trastornos 
y alteraciones  que  sufre  el  ser  humano., 
(Alteraciones  de  la  conciencia,  Trastornos  de  la 
atenci6n,  Alteraciones  de  la  emoci6n,  Trastornos 
de  la  orientaci6n,  Trastornos  de  la  memoria, 
Trastornos  de  la  percepci6n,  Alteraciones  del 
pensamiento  y  lenguaje,  Trastornos  del  afecto, 
Alteraciones  de  la conaci6n,  Trastornos  de  la 
inteligencia, Trastornos del sueno]. 
o  Analists de caso  de alqun trastorno y/o alteraci6n 
que afecta al ser humano. 
o   Elaborar  un  cuadra  sin6ptico  , sabre  la 
c1asificaci6n  de las enfermedades mentales. 
o  .Traba]o  de investigaci6n  sabre  las enfermedades 
mentales  en  Mexico,  presentando  estadisticas  de 
los casas  que existen,  asl como  los tratamientos y 
lugares de atenci6n para los enfermos mentales. 
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"PSICOPATOLOGIA"
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MAEsmiA EN PSICOONCOLOGiA
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INSTITUTO MEXICANO DE  
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IIMAESTRiA·EN  PSICOONCOLOGiA" 
ANTOLOGiA DE LA MATERIA DE: 

"PSICOPATOLOGIA"  
"PSICOPATOLoeiA"
MAESTRIAEN PSICOONCOLOGIA
PROGRAMAS DE ESTUDIOS
PSICOPATOLOGiA 
OBJET/VOS: 
AI  finalizar el curso  el  alumno identificara los trastornos mentales que alteran  los pracesos  pslcotoqkos bastcos
del  ser humane mediante el  estudio del sistema  de  clasificaciones;  10 que Ie permitira estab/ecer sus limites en 
e! trabajo psicooncotoqlco y saber a quien recurrir en caso de  que esten fuera  de su afcance. 
TEMAS Y SUBTEMAS 
1. INTRODUCCION Y CONCEPTOS BAslCOS 
1.1  Concepto de  psicopatologia

1.2 Signo,  slntoma y sindrame  
2.1  Salud y enfermedad mental  
2. MANIFESTACIONES CLiNICAS DE LA ENFERMEDAD  MENTAL 
2.1 Alteraciones de  fa conciencia  
2.2 Trastornos de  fa atenclon  
2.3 Alteraciones de  la ernocion  
2.4 Trastornos de  fa orientaclon  
2.5 Trastornos de  fa memoria  
2.6 Trastornos de  la percepcion  
2.7 Afteraciones del  pensamlento y  lenguaje  
2.8 Trastornos del afecto  
2.9 Alteraciones de  la conaclon  
2.10 Trastornos de  fa inteligencia  
2.11  Trastornos del sueno  
3. CLASIFICAOON  DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 
3.1  Orfgenes de  los  sistemas  de  c/asificacion  
3.2 Ctaslftcacion estadistica de  los  trastornos mentales  
4.  SiNDROMES DSMIV 
4.1  Trastorno de  inicio en  fa infancia, niriez 0  adofescencia  
4.2 Delirium, demencia, Trastornos arnneskos y otras trastornos cognoscitivos  
4.3 Trastornos mentales debido a enfermedades medicas  
4.4 Trastornos relacionados con  sustancias  
4.5 Esquizofrenia y otros trastornos psiqutatricos  
4.6 Trastornos del estado de  animo  
4.7 Trastornos de  ansiedad  
4.8 Trastornos somatomorfos  
4.9 Trastornos facticios  
4.10  Trastornos disociativos  
4.11 Trastornos sexua/es y de  la  ident idad sexual  
4.12 Trastornos de  fa conducta alimentaria  
4.13  Trastornos del suerio  
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II 
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MAESTRiA  EN  PSICOONCOLOGfA 
PROGRAMAS  DE ESTUDIOS 





•  
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TEMAS Y SUBTEMAS 
4.14 Trastornos del control de  los impulsos no clasificados en  otros apartados 
4.15  Trastornos adaptatlvos 
4.16  Trastornos de  la personalidad 
4.17 Otras problemas que pueden ser objeto de  arencion medica 
5. VALORAClON 
5.1 Historia clinica y  anamnesis 
5.2 Examen mental. 
Nota: La antologia es material de  apoyo 
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MAESTRIA EN PSfCOONCOLOGIA
 
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BIBLIOGRAFIA
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. ' ""Autor: 'l; ,
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Manual Diagn6stico y
Estadistico de los Trastornos
Mentales (DSM IV)
Pierre, Picnot.
Coordinador
Masson 2000
Compendio de psiquiatria Freedman Alfred. Salvat 1977
Pslqulatrla General Goldman, H
Manual
Moderno
2001

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IM• Psicoancnlogia
" PSICOPATO LOGi A"
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FORMA DE  EVALUACION:  
1.- Control de lectura 

2.- Ensayos 
3.- Examenes
4.- Participaciones 
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Manual
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La mentey las..enterrnedades
sornatleas: factorespsicol6gicos
(
que infieren en
las enfermedades ffsicas
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD
"
Mujer de 60 aiios que ingreso ala sala de urgencias del
hospital quejandose de sensacion de mareo y palpita-
ciones. Poco despues sufrio un paro cardiaco que se
trato con exito y se le transfirio a la unidad de cuidados
coronarios. Cuando se Ie examine no 5010 estaba ansio-
sa, sino tambien deprimida. En el interrogatorio revelo
que el dia de su para cardiaco era el primer aniversario
de la muerte de su esposo debida a la misma causa.
Hombre de negocios de 40 aiios que habia sufrido
un divorcio traumatico y se deprimio gravemente. Su
ex esposa, a la que se habia dedicado, 10 habia dejado
por un profesor de tenis de 25 aiios de ectad. Dos meses
mas tarde se encontro que el paciente tenia un linfoma
agresivo, y murio tres meses despues de varias sesio-
nes de quimioterapia que no tuvieron exito.
Nifio de cuatro aiios que siempre habia tenido salud
excelente. Sin embargo, dos semanas despues de nacer
f :
su unico hermano, desarrollo tos y fiebre persistente.
Par ultimo requirio hospitalizacion para tratarle una
• J
,
neumonia.
Los casos sefialados son ejemplos de situaciones eli-
nicas tipicas en las que los medicos atentos y alertas
pueden encontrar la influencia de factores psicologi-
cos sobre la salud fisica. Los medicos se han percatado
de esta relacion desde la antiguedad, EI estudio de
esta, que suele llamarse rnedicina psicosomatica, ha
experimentado diversos cambios conceptuales nota-
bles durante los ultimos decenios. En la actualidad los
teoricos creen que no existen enfermedades "psicoso-
maticas" por si mismas, y que todas las enfermedades
fisicas tieuen componentes psicosociales. Estos com-
ponentes pueden predisponer a las enfermedades,
iniciarlas 0 conservarlas.
Es de notarse la expansion de la categoria "Fac-
tores psicologicos que infieren en los eventos medicos"
en el Manual diagnostico y estadistico de los trastomos
mentales cuarta edicion (DSM-IV) que, en compara-
cion con el DSM-III-R, refleja la creciente valoracion
de la complejidad de interaeeiones entre los factores
psicologicos y los cuentos medicos. La nueva clasifi-
cacion comprende facto res que influyen en el eurso
de la enfermedad, interfieren con el tratamiento, eons-
tituyen un riesgo adicional en la salud 0 provocan
respuestas psicologicas relacionadas con el estres, que
pueden empeorar el padecimiento. Esto incluye los
trastomosmentales existentes, sintomas psicologicos,
rasgos de personalidad 0 tipos de enfrentamiento, con-
ductas de salud inadaptadas y otros posibles faetores
psicologicos. Este capitulo se dedica al desarrollo de
las teorias de la medicina psicosomatica en el siglo XX.
Mente, cuerpo y estres
Antes del siglo XX, la filosofia del dualismo cartesia-
no eonsideraba a la mente y al cuerpo como entidades
separadas. Las religiones organizadas reclamaban para
su dominio la mente y el espiritu, en tanto que se con-
cedia el cuerpo a los medicos. Esta dicotornia se inten-
sifico con el progreso eientifieo a fines del siglo XIX.
Ei deseubrimiento de que los agentes causantes de
enfermedades eran bacterias, puso de relieve los as-
pectos fisicos de la medicina y tarnbienculmino en el
concepto de la causalidad lineal: un tipo de bacteria
produce direetamente una enfennedad. Este coneepto
sobresimplificado de que un factor unitario causa una
17
!
18 • Psiquiatria generaL
enfennedad especifica, influy6 en el desarrollo de la
teoria psicosomatica durante varios decenios.
Cannon, uno de los pioneros en la medicina psico-
sornatica, llevo a cabo complicados experimentos de
laboratorio que estudiaron los efectos del temor y la
ira en animales. Observe que reaccionaban a las situa-
ciones urgentes con cambios fisiologicos adaptativos
que los preparaban para "luchar 0 huir", Supuso que el
mecanismo consistia en inhibir funciones anabolicas
(parasimpaticas, colinergicas) y activar las funciones
catab61icas(simpaticas, adrenergicas), Asi, se propor-
cionaba a los animales la energia necesaria para hacer
frente a la situacion de emergencia.
Selye (1974) extendio los estudios de Cannon.
Postul6 que el organismo entero reaccionaba al es-
tres, por ejemplo, el flujo sanguineo podia desviarse
desde el tuba gastrointestinal bacia el corazon, cere-
bro y musculatura durante la situaci6n estresante. Esta
adaptacion ayudaria al organismo a afrontar el estres
a corto plazo, pero si este se prolongaba la adaptacion
podria dar por resultado aumento de la friabilidad de
la mucosa gastrointestinal y, ala larga, ulceracion de la
misma. Selye propuso que podrian desencadenarse
reacciones al estres en situaciones inapropiadas si el
organismo se habia acostumbrado a reaccionar de esta
manera. Estudios posteriores del condicionamiento
vegetativo sugieren que quiza sea dificil extinguir
estas reacciones inapropiadas.
Personalidad y enfermedad medica
En el decenio de 1940, Dunbar (1942, 1946) empez6
a desarrollar sus "perfiles de personalidad" de en-
fermedades especificas. Sentia que cada enfennedad
se acompanaba de un cumulo especifico de sintomas,
y, por tanto, reviso los datos psicol6gicos sobre los
pacientes con enfermedades como hipertensi6n, dia-
betes, artritis reumatoide e infarto del miocardio y, a
partir de estos datos, formulo patrones de conducta,
historia familiar y patrones de comienzo de la enfer-
medad tipicos que pudieran relacionarse con estos
aspectos. Esta investigadora sugirio, por ejemplo, que
las personas que experimentaban infarto del mio-
cardio tendian a ser compulsivas y a trabajar en exce-
so, y que el infarto tendia a ocurrir despues de expo-
sici6n a situaciones de choque en particular durante
el trabajo .
La idea de que una personalidad especifica pue-
de tener relaci6n directa con cierta enfermedad es
mas evidente en la investigacion actual en la conduc-
ta de las personas con enfermedades coronarias.
Friedman y Rosenman (1974) designaron a la con-
ducta de estas personas como del tipo A. Su trabajo
sugiri6 que estos pacientes sienten cr6nicamente la
presion del tiempo y albergan sentimientos de
competitividad hostil .
(Copaul" 3) 0\
I
i
Un deficit importante del criterio de "personali- i
dad especifica" para comprender las relaciones entre !
:
psicologia integral y enfennedad es que casi todos los
datos se basan en analisis retrospectivos. Los in-
vestigadores estudian desde el PUTItO de vista psicolo-
gico a personas que ya tienen cierta enfermedad, con
objeto de discernir si existen ciertos rasgos de per-
sonalidad que la produjeron, pero los perfiles psico-
16gicos especificos tienen valor limitado. Los espe-
cialistas que seguian el modelo de la causistica lineal

directa derivado de los postulados de Koch tendieron
a adoptar el criterio, en los decenios de 1930 y 1940,

de que la, personalidad podria "causar" enfennedad.
Sin embargo, fracasaron de manera notable las tecni-
cas terapeuticas (principalmente el psicoaruilisis) con
las que se trat6 de erradicar el factor psicologico
precipitante.
Asi que qued6 claro que la causisticaunitaria
directa no operaba en el desarrollo de las enferme-
dades . La propia Dunbar tuvo cuidado de evitar las
implicaciones de causa y efecto en sus investigacio-
nes. Se fonnularon explicaciones alternativas para la
conducta relacionada con ciertas enfennedades. Quiza
la conducta era resultado de la enfermedad, 0 tal vez
conducta y enfermedad fisica eran expresiones
fenotipicas de algun gen comun. Estas teorias suge-
dan que los tratamientos psicol6gicos con los que se
intentaba cambiar la conducta podrian no "curar" Ia
enfennedad.
En contraste con la investigacion dela personali-
dad especifica de Dunbar, Alexander (1950) explore
las relaciones entre los conflictos psicologicos espe-
cificos y los estados patol6gicos. Este autor investigo
siete enfermedades consideradas como trastornos
psicosomaticos clasicos: Ulcera peptica, asma bron-
quial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensi6n
esencial, tirotoxicosis y neurodermatitis, Con sus in-
vestigaciones intent6 responder al planteamiento
principal de la medicina psicosomatica de los dece-
nios de 1930 y 1940: "por que experimenta el indi-
viduo estos sintomas especificos?
. Alexander creia que las enfermedades psicoso-
maticas se originaban en la "neurosis visceral". Los
cambios psicologicos acompafiaban a los conflictos
emocionales no resueltos y producian, a la larga,
alteraciones patol6gicas del sistema organico. Por
ejemplo, emiti6 la hipotesis de que los individuos que
sufrian ulcera peptica eran victimas de deseos infanti-
les de que otros les brindaran amor, apoyo, consejo y
dinero. Cuando estos sujetos se veian frustrados, sus
deseos se intensificaban, pero luego se sentian culpa-
bles y avergonzados, ya que querian dar la impresion
de ser adultos independientes y capaces. EI deseo de
ser cuidado equivalia al deseo infantil de alimentarse,
y los impulsos conflictivos entre independencia y de-"
pendencia se expresaban como incremento de las
- - - - - ---------------
I
1
La mente y lasenfermedades somaticas: . . . .- 19
secreciones gastricas. A su vez, las secreciones pro-
ducian ulceras.
. Alexander dio un avance importante a ia teoria de
la medicina psicosomatica al' abandonar un modele
de enfermedad basado en la causistica unitaria directa.
Postulo una constelacion de tres partes de factores
necesarios para producir enfermedad:
I. El individuo debe tener un grupo especifico de con-
flictos psicologicos,
2. Debe ocurrir una situacion especifica que desenca-
dene la iniciaci6n de la enfermedad (en caso de
ulcera peptica, esto podria consistir en la perdida
de una persona de la que dependia el paciente).
3. El individuo debe tener una vulnerabilidad cons-
titucional, un "factor X" que 10 predisponga bio-
logicamente a esta enfermedad especifica.
Los estudios de Alexander encontraron muchos obs-
taculos porque se basaban en el analisis retrospectivo.
Mirsky (1958) investigo las ideas de Alexander en un
ingenioso estudio a futuro en el que se valio de reclu-
tas del ejercito que estaban sornetiendose a entrena-
miento basico, Los dividi6 en dos grupos consideran-
do los valores elevados 0 bajos de pepsinogeno en
suero, rasgo determinado de manera genetica que se
relaciona con ciertos tipos de ulceras. Aquellos que
tenian concentraciones sericas elevadas de pepsi-
nogeno manifestaban los rasgos infantiles sugeridos
por Alexander; mas aim, los clasificadores indepen-
dientes que no conocian las concentraciones sericas
de pepsinogeno de estos sujetos podian identificarlos
por sus respuestas a las pruebas psicologicas. Los re-
clutas. que desarrollaron a continuaci6n ulcera
relacionada con el estres del entrenamiento basico re-
sultaron ser del grupo que tenia concentraciones
sericas elevadas de pepsin6geno.
Desarrollo ulterior de las teorias
de la medicina pslcosomatlca
El estudio de Mirsky tendia a confirmar muchas de
las ideas de Alexander, pero dejo muchas preguntas
sin responder. l,De que manera el estres precipita las
enfermedades? l.Por que los criterios psicoterapeuticos
tienen un exito tan variable en el tratarniento de los
trastomos psicosomaticos?
El estudio de Mirsky abrio un nuevo campo de
investigacion en medicina psicosomatica. l.Podria la
tendencia biologica heredada hacia la hipersecrecion
gastrica producir secuelas psicologicas? Por ejemplo,
un neonate con secreciones gastricas de magnitud
elevada podria requerir, desde el punto de vista biolo-
gico, alimentaci6ncada hora para disminuir su acidez
gastrica. Si la madre alimentara al neonate a interva-
los "prornedio" de cada tres horas, podria crear en la
personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la depen-
dencia de otros para la atencion y la crianza. La pre-
disposicion genetica a la hipersecrecion gastrica
podria producir efectos somatopsiquicos. Por tanto,
el desarrollo de la personalidad seria resultado de
. acontecimientos fisiol6gicos y no todo 10 contrario.
Grinker (1913) comenzo a integrar estas posibi-
, lidades en una teoria de campo unificada de la
medicina psicosomatica, basicamente un modelo de
sistemas generales de enfermedad. Ponia de relieve
que cada elemento del "sistema" humane (p. ej., per-
. sonalidad 0 constitucion genetica) tenia conexiones
'.reverberantes multiples a traves del sistema. Las fuer-
I 'zasbiol6gicas y psicosociales podrian interactuar para
producir la enfermedad. Esta teoria seftalo con clari-
dad la insuficiencia del modele unitario de causistica
directa de enfermedad.
Al mismo tiempo, Engel oriente la teoria psico-
somatica bacia conceptos menos especificos pero mas
amplios sobre la produccion de enfermedad. Engel
(1975) observe que la perdida de una persona impor-
tante en la vida del paciente, a menudo precedia al
inicio 0 exacerbaci6n de una enfermedad. El mismo
describi6 la manera en que sufrio un infarto del mio-
cardio cuando estaba en duelo por la muerte de su
hermann gemelo.
Engel (1967) creia que la perdida de cualquier rela-
cion importante producia diversas fases de reaccion.
Al principio el individuo se veia impulsado a buscar
la relacion perdida. Si esta busqueda fracasaba, la per-
sona entraba en un estado de "retiro para conser-
vacion" y dejaba de buscar; los procesos fisiologicos
(p. ej., la secreci6n gastrica) se volvian hipoactivos.
Engel creia que esta sucesi6n de acontecimientos
podria culminar en un estado de "renunciaci6n y renun-
cia" en el cual el sujcto se sentia desamparado para
cambiar su situaci6n y sin esperanza de recibir ayuda
de otros. Engel nunca creyo que esta sensacion de im-
potencia fuera, por si misma, suficiente como para pro-
vocar una enfermedad, ni que esta alteracion tuviera
que existir antes de que la enfennedad se presen-
tara. Sin embargo, volveria al sujeto propenso a ella.
Los experimentos en ani males se inclinaron en
favor de la posicion de Engel. Kaufm'an y Rosenblum
(1969) emplearon diferentes especies de monos para
estudiar la reaccion fisiologica de un lactante que era
separado de su madre. Los patrones de conducta de
los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio-
nes descritas pOIEngel y se incremento Ia frecuencia
de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo,
el patron era moderado si el pequefio mono privado
de su madre recibia apoyo social.
Los estudios epidemiolcgicos se han inclinado
tarnbien en favor de los estudios de Engel. Holmes y
Rahe (1967) valoraron los efectos de los acontecirnien-
tos estresantes sobre la ocurrencia de enfermedad
I

20 •  Psiquiatria general ;  (Capitulo 3) 
•  
•  

..  
fisica. En estudios tanto retrospectivos como a futuro ' 
encontraron que  la cantidad y  magnitud de  los  cam-
bios de la vida (p. ej., duelo, nuevos trabajos, cambios 
de  residencia) se  relacionaban con el inicio y grave-
dad de  la enfermedad.  Su  investigacion sugiere que 
los cambios de  la vida pueden fomentar el  desarrollo 
de  enferrnedad, perode manera inespecifica. 
Otros investigadores han valorado el duelo como 
un  tipo especifico y poderoso de  cambio vital. Rees y 
Lutkins (1967) observaron que el  numero de  muertes 
entre parientes de  los  pacientes quehabian fallecido 
era  siete veces  superior  al  de  la  poblaci6n  general. 
Parkes y Brown (1972) encontraron proporciones de 
mortalidad elevada de  manera semejante en  otra po-
blaci6n de  individuos en duelo.  Estas observaciones 
se han reproducido en muchos paises, Esta claro que 
la  perdida  de  una  persona  emocionalmente  impor-
tante se acompafia de  aumento de  la frecuencia tanto 
de  enfermedad como de  muerte,  particulannente en 
personas que  han enviudado a edad joven. 
Reiser  (1975)  creia que existian tres fases  rela-
cionadas con la enfermedad. Durante el periodo previo 
al  desarrollo  de  la  misma,  el  paciente  se  encuentra 
configurado por una constitucion genetica y  por  ex-
periencia psicosocial previa. Cuando aparece la enfer-
medad, se activa la "programacion" previa a causa de 
tensiones  psicosociales inespecificas,  tales  como  el 
duelo; otros factores, como la exposicion ambiental a 
virus 0  la transformacion maligna de las celulas, abru-
man  al  individuo ya  sometido a tensi6n y Ie producen 
enfermedad. Durante la  tercera fase,  una vez iniciada 
la  enfermedad,  las  fuerzas  psicosociales  modulan 
su  evolucion. 
Modelo biopsicosocial de enfermedad 
Engel  (1977)  sintetizo  los  progresos de  la  medicina 
psicosomatica al desarrollar el modelo biopsicosocial 
de enferrnedad,  que reconoce que todas las enferme-
dades tienen componentes biologicos, psicologicos y 
sociales. EI modelo de Engel pone de  relieve que cada 
individuo esta compuesto por sistemas yes, a su vez, 
parte de  sistemas exteriores de  mayor tamano. Cada 
persona esta compuesta por    celulas 'f or-
ganos; es tambien miembro de una familia, comumdad, 
cultura,  nacion  y  mundo.  Cada  sujeto  tiene  una  es-
tructura  biologica,  psicologica  y  social  que  puede 
afectar a  los  dernas  niveles del  sistema, y  viceversa. 
Como ejemplo, Engel (1980) describio a  un  paciente 
que  habia  experimentado  paro cardiaco,  aspecto  ya 
parafraseado aqui,  para ilustrar la  manera en que po-
dria aplicarse su  teoria: 
Un paciente sufre dolor precordial y llega a  la  de 
urgencias del hospital. Comoyahabia sufrido un mfar-
to del  miocardia, sospecha que es victima de otro. La 



examina  un  intemista  nuevo  que  tambien  sospecha 
infarto e intenta insertarle una linea intravenosa. Des-
pues de  varios intentos sin exito  deja al  paciente  solo 
en  su  cubiculo y va  en,busca  de  ayuda.  Mientras  se 
encuentra  sin  compafiia,  el  paciente  sigue  sintiendo 
dolor  y  adernas se  siente  solo  y  preocupado  por  la 
incompetenciadequienes10 estanatendiendo. Sufreparo 
cardiaco y un equipo  de urgencias 10  reanirna de inme-
diato con exito. 
Si  el  punto de  vista adoptado por el  clinieo es  el  mo-
delo biomedico preponderante que se basa en la causa-
lidad lineal, la  reanimacion del  paciente con exito  es 
un acontecimiento laudable. Si se toman en cuentalos 
factores  psicosociales,  sin embargo,  se  revela  infor-
macion importante sobre el paciente y el incidente; es 
decir,' que el  dolor,  miedo y  dudas del  paciente afec-
taron con mayor  probabilidad al  proceso  patologico 
fisico,  posiblemente por efectos vagales directos,  ni-
veles  elevados  de  catecolaminas  circulantes  u  otras 
reacciones fisiologicas.  Si el  personal medico hubiera 
considerado  los  factores  psicosociales  e  iniciado  el 
tratamiento apropiado, es decir, garantizar la atenci6n 
constante  del  personal  de  enfermeria  0  administrar 
medicaciones ansioliticas, quiza no  hubiera ocurrido 
el  para cardiaco. EI  modelo biopsieosocial no  afirma 
de  manera simplista que el  infarto del miocardio fue 
resultado directo del estado mental del paciente. Ofrece 
una comprensi6n mas amplia de  los  procesos patolo-
gicos, y  anima a  los  medicos  para que  piensen sobre 
el  tratamiento  verdaderamente  amplio  que  toma  en 
cuenta los elementos tanto fisicos como psicosociales 
de  la  enferrnedad. 
EI modelo incluye tambien factores sociocultura-
les  en su  concepto de  enfermedad.  Se  ha  demostrado 
ampliamente, por ejemplo, que el dolor como sintoma 
de presentaci6n se ve afectado por sexo, raza y origen 
cultural.  EI  modelo  biopsicosocial  sostiene  que  un 
estadounidense  estoico  de  Nueva  Inglaterra  puede 
experimentar tanto dolor como lin paciente italiano ex-
presivo que tiene la  misma enfermedad. 
CONCEPTOS ACTUALES  
LA MEDICINA PSICOSOMATICA  
El  modelo biopsieosocial proporciona un enfoque para 
estudiar la relaci6n entre enfennedad y faetores psico-
sociales.  La  investigaci6n actual en la  medicina psi-
cosomatica  ba  cambiado  de  ";,por  que?"  preguntas 
comunes en  los  primeros decenios, a  preguntas sobre 
el "i,c6moT -por ejemplo: i,de que manera  tradu-
ce  la  experiencia de  duelo en  enfermedad fisica? En 
otras palabras, (,como se convierten las experiencias
psicologicas en cambios corporales?
El trabajo en el campo de la condueta tipo A (Cl'A)
y de la psicoinmunologia orienta los enfoques actua-
les cuyo objetivo es comprender el proceso de trans-
duccion. Como una extension del trabajo de Friedman
y Rosenman, diversos estudios prospectivos han de-
mostrado que la CTA es, de hecho, un factor de riesgo
(
en cuanto al desarrollo de arteriopatia coronaria (APC).
Estos estudios corrigieron una laguna importante
en la investigacion retrospectiva anterior. Brackett y
Powell (1988) descubrieron que la personalidad
tipo A en sujetos a los que se les ha diagnosticado
APC , aumenta el riesgo de muerte cardiaca repen-
tina, sin embargo, no 10incrementa para otros suce-"
sos cardiacos 0 muerte cardiaca no repentina.
Estudios mas recientes han investigado los com-
ponentes de la CTA que se relacionan mas con la APC
y otras enfermedades. Las primeras resefias (Golds-
tein y Niaura, 1992) sefialaron que la expresion de
hostilidad y las interacciones antagonicas eran los
elementos toxicos graves en la personalidad tipo A,
pero esto se ha refinado todavia mas con algunos resul-
tados particularmente fascinantes. En un estudio de
Price y colaboradores (1995)se encontro que la inse-
guridad era el motivador subyacente de los dos com-
ponentes explicitos principales de la CTA, el apremio
de tiempo y la hostilidad libre flotante. En una revi-
sion de Hart (1997) se seflalo que el componente de
apremio de tiempolpremura de la CTA pronostica tanto
la incidencia como la gravedad de la enfermedad, in-
cluso para el trastomo no coronario, mientras que el
componente de alto impulso/competitividad no tiene
efecto sobre la enfermedad, pero tiene influencia po-
sitiva sobre el logro. La existencia de elementos de
proteccion en la CTA se documentan en Carmelli y
Swan (1996), donde la incidencia mas baja de morta-
lidad debida a todo tipo de causa en una poblacion se
encontraba entre los individuos tipo A que tenian un
estilo no hostil, sociable y emocionalrnente expresivo,
Todavia son pocos los estudios que investigan los
efectos del tratamiento psicologico de la personali-
dad tipo A en pacientes con APe. Nunes y colaborado-
res ( 1987), en su metaanalisis de estudios controlados
existentes, encontraron que el tratamiento psicologico
reduce significativamente las medidas de la perso-
nalidad tipo A. A pesar de que estas mejoran 5010 mar-
ginalmente el resultado clinico de APC en un afio, el
tratamiento psicologico puede mejorar significati-
vamente el resultado en tres afios, Ademas, en estudios
recientes se encontr6 que la falta de apoyo social pre-
dice gravedad y mortalidad en sujetos con APC y tipo
de personalidad A (Niaura y Goldstein, 1992).
En un intento por entender como la Cl'A puede
producir APC, algunos estudios que investigan los
cambios psicologicos en individuos tipo A, encontra-
ron que estos pacientes muestran mayor incremento
!
La mente y las enfermedades somaticas: . . . • 21
de presion sanguinea, ritrno cardiaco y catecolaminas
cuando se enfrentan a tareas estresantes (Goldstein y
Niaura, 1992). Esta evidencia recibe apoyo de Sundin
y colaboradores (1995) en un estudio en el que se com-
paran'grupos sanos y posinfarto del miocardio (Il\tf),
.'con perfiles tanto tipo A como B. Estos investigado-
res encontraron q,ue cuando los factores estresantes
mentales y fisicos se aplicaban a los grupos sana y
posinfarto del miocardio con individuos tipo A, habia
un aumento de reactividad en presion sanguinea
sistolica y diastolica, en comparacion con los perfiles
.tipo B. Tambien se presentaron cambios hernodina-
.lni cos consistentes con activacion Badrenergica. Se
'requiere una mayor cantidad de estudios para aclarar
aun mas cuales son los mecanismos conductuales,
hemodinamicos y neuroendocrinos que pueden con-
tribuir al desarrollo de ateroscIerosis.
La psicoinmunologia y la psiconeuroinmunologia
son areas relacionadas de investigacion en las que se
esclarece la relacion entre los procesos psicologicos
y los acontecimientos fisiologicos. Numerosos estu-
dios de investigacion han probado, de hecho, la hipo-
tesis de que los sucesospsicologicos tienen efectos
fisicos profundos en los individuos. Schliefer y colabo-
. radores (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que
habian rnuerto de cancer marnario. Descubrieron que la
respuesta linfocitica a los mitogenos estaba deprirnida,
10que lleg6 a su punto mas alto a los dos meses des-
pues del fallecimiento de la conyuge; la mayoria de
los sujetos alcanzo gradualrnente una respuesta nor-
mal al termino de ese rnismo afio, Este cuidadoso
estudio demostro que las anormalidades en el sistema
inmunologico eran un resultado directo del proceso
de duelo y no se debian a factores como nutricion,
actividad 0 sueno. Tambien es posible que otras per-
did as, como la separaci6n marital y el divorcio,
conduzcan a carnbios inmunologicos (Kiecolt-Glaser
y Glaser, 1986).
La experimentacion animal tambien ha demos-
trado notables efectos del estres sobre la enfermedad.
Riley (1975) expuso ados grupos de ratones al virus
de Bittner causante de tumores. El grupo en un am-
biente libre de estres tuvo una incidencia de 7% en
tumores, mientras que el grupo sometido a estres tuvo
una incidencia de 92% de tumores.
Los efectos del estres psicologico no se limitan
solo al sistema inmunologico. Tambien se han docu-
mentado cambios relacionados con el estres en los
sistemas cardiovascular, metabolico y neurologico
de los humanos. La percepcion de falta de control,
aunada a un elevado estres psicologico en el sitio de
trabajo, produce presion sanguinea elevada en estado
ambulatorio, aumento en el indice de masa ventricu-
lar izquierda (Schnall et al ., 1992) e incremento en
aterosclerosis (Everson et al., 1997). El estres croni-
co y la host ilidad se vincul an can la activacion del
r
22  Psiquiatria  general  (Capitulo  3)  \ Q
sistema fibrin6geno y de las  plaquetas, ambos factores 
de  riesgo de  infarto del  miocardio (Raikkonen et al., 
1996;  Markowe et  al.,  1985).  En estudios de  image-
nes porresonancia rnaguetica sehaobservado atrofia 
del  hipocampo en  pacientes con trastorno pol'  estres 
postraumatico, trastornos depresivos recurrentes y en-
fennedad  de  Cushing  (Sapolsky,  1996;  McEwen  y 
Magarinos,  1997). Algunos de  los cambios en el hipo-
campo  pueden  relacionarse  con  aumento  en  niveles 
de  hidrocortisona. 
Aunque se  han documentado los  efectos negati-
vos  del  estres  sobre  el  sistema  inmunol6gico,  aim 
queda por establecer si  la disfunci6n de dicho sistema 
tiene algun efecto directo sobre  la  ocurrencia de  en-
fermedades . Los estudios prospectivos han mostrado 
que el numero de  episodios de  enfermedad (documen-
tados  a  traves  de  cultivos  virales)  se  relaciona  con 
puntuaciones de  estres cotidiano, y el  estres produci-
do par familias "rigidas y caoticas" aumenta en  cuatro 
veces la  incidencia de  influenza B  (Cohen,  1995). En 
un  estudio sobre amenaza viral, Cohen (1995) encon-
tro  una  relaci6n  de  la  reacci6n  de  respuesta  a  dosis 
entre el  estres psicologico y la  enfermedad clinica en 
cinco diferentes virus. En ratones bajo est res (inmovili-
zados), Bonneau y colaboradores (1991) demostraron 
supresi6n  de  una  respuesta  inmunologica a  uri  virus 
de  herpes  simple (HSV) y  un  aumento proporcional 
de  ese  virus en  el sitio de  la  infecci6n. 
Varios estudios sorprendentes han examinado los 
efectos del condicionamiento sobre el sistema inrnuno-
logico y han dernostrado la  relacion entre dicho siste-
ma, mente y cerebro. Estos experimentos comenzaron 
con Wl innovador estudio de Adery Cohen (1975), quie-
nes indujeron inmunosupresion en ratas como respues-
ta condicionada. Expusieron a lasratas a sacarinajunto 
con  la sustancia inmunosupresora ciclofosfamida. La 
reexposici6n subsecuente de  las  ratas unicamente a  la 
sacarina  produjo inmunosupresi6n  a  niveles  signifi-
cativos  y  demostro  que  la  supresi6n  del  sistema 
inmunol6gico puede ser una conducta aprendida. 
Al  ampliar  este  cnfoque,  Smith  y  McDaniel 
(1983)  examiuaron  la  posibilidad  de  una  respuesta 
condicionada  similar  en  humanos.  Llevaron  a  cabo 
pruebas  cutaneas  mensuales  de  reacci6n  a  la  tuber-
culina en uno de  los br azos de  los sujetos durante cinco 
meses,  inyectando  solucion  salina  en  el  otro  brazo. 
En  el sexto ensayo, sin  informar £II  suieto 0  ala enfer-
mera  qu e  apl icari a  la  prueba,  se  invirtieron  las 
inyecciones. Los  investigadorcs descubrieron  un  no-
table descenso en  13  reaccion cutanea en  el brazo donde 
se  inyecto el  antigeno de  tuberculina, pero en  el cual 
los  sujetos  y  las  eufermeras  habian  esperado que  se 
apli caria  la  soluci6n salina. Tales cstudios demostra-
ron que los estados psicologicos, incluycndo las expec-
tativas,  pueden afectar la  respucsta inmunol6gica. Esto 

puede tener interesantes implicaciones en cuanto a  la 
etiologia del efecto placebo, 
Se  han estudiado las  aplicaciones clinicas poten-
ciales  de las alteraciones  condicionadas  de la res-
puesta  inmunitaria.  Olness  y  Ader  (1992)  pudieron 
reducir a  la  mitad la  dosis total de  ciclofosfamida en 
un adolescente con lupus eritematoso grave mediante 
aparear inicialrnente el  farmaco con un sabor (aceite 
de  higado de  bacalao) y de  manera subsecuente ofre-

cer el sabor por si solo en  algunos tratamientos. EI pa-
ciente tuvo una mejoria clinica y cinco anos despues 

continuaba bien. Experimentos recientes con anima-
les  han  demostrado  que  el  condicionamiento  puede 

atenuar el  desarrollo de  artritis en ratas, prolongar la 
supervivencia en  ratones sometidos a  injertos de  piel 

y aumentar la supervivencia en  ratas con trasplante de 
corazon  (Ader,  1992).  Ader  destac6  la  importancia 
clinica potencial de  tales estudios, debido a  que pue-
•  
den permitir el desarrollo de  regimenes de  tratamiento 
que reduzcan los  efectos acumulativos de  ciertos far-
macos inmunosupresores. 
Ha quedado claro, incluso a  partir de  la  pequefia  •
muestra  de  estudios  sefialados  antes,  que  existe  un 
vinculo  documentado  entre  estados  psicol6gicos  y 

cambios  fisiol6gicos,  y  que  estos  ultimos  producen 
verdaderos padecimientos clinicos, La manera en  que 

esto  ocurre  ha sido  el  tema de intensa  investigation  
que  ha  mostrado  una virtual  red  de  interconexiones  

entre mente y cerebro.  
Existen  tres conjuntos  principales  de  evidencia  

para las interconexiones entre mente y cerebro. El  pri-
mero implica la  fundamentaci6n de  inervaci6n auto-

noma directa del  tejido linfoide. Esto incluye la visua-
lizaci6n  de  terminales  "sirnilares  a  sinapsis"  en  

asociacion  con  linfocitos  y  otros  6rganos  linfaticos  
como la  medula 6sea, timo, bazo,  amigdalas y  tejido  

linfoide  asociado  con  el  intestino  (Romano  et  al.,  
1994}. El  segundo es  que ambos sistemas comparten  

receptores y  mensajeros comunes.  Se  ha  encontrado  
una elevada concentraci6n de sitios de enlace para mu-

chos neuropeptidos y neurotransmisores,  mensajeros  
principales del  sistemanervioso central (SNC), en  la  

superficie de  los  leucocitos,  10cual  pennite cornuni-
caci6n transportada pol' via sanguinea entre el  SNC y 

el sistema inmunol6gico.  AI  mismo tiempo, se  ha en-
contrado que  las celulas inmunitarias no s610producen  
citocinas (mensajeros del  sistema inmunologico como  

las  interleucinas y las interferonas) sino tambien neuro-
honnonas,  neuropeptidos y  neurotransmisores como  •
las  catecolaminas  y  la  acetilcolina  (mensajeros  del 
SNC) (Haas,  1997). Como se esperaria de  esta comu- •  
nicaci6n de  dos  vias,  existe  una amplia distribuci6n 
de  receptores de  citocina en el  cerebro, muchos de  los 
cuales  se  concentran en el  cerebro  medio  y  sistema 
limbico. Esto pennite un Ilujo correspondiente de  re-
greso  de  informacion  y  retroalimentacion  desde  el 
I
.
I
La mente y  las enfermedades somaticas: . . .  •  23
sistema inmunol6gico hasta el  SNC.  En tercer lugar,  uno  de  los  candidatos posibles para este  tipo  de "via 
se  ha  encontrado que  ocurren cambios significativos  comun" central.  Muchos de  los  mecanismos estudia-
en  las  funciones  celulares en  respuesta a  mensajeros  dos  que  provocan desregulacion en  el  sistema psico-
del otro sistema. Ader y colaboradores (1990) revisa- neuroinmunologico (PNI)  pueden replantearse con  la 
ron  numerosos estudios con anirnales que  ilustran los  cuestion  de  la  "sensacion  de  control"  en  su  nucleo 
diversos efectos de  las  hormonas de  la hip6fisis ante- ;:'  principal. Un  ejemplo es  la  CTA, donde la  hostilidad 
rior  y  las  glandulas  suprarrenales  sobre  el  sistema  y la premura detiernpo se utilizan como  estrategias de 
inmunologico, las cuales afectan procesos como la pro;- enfrentamiento contraproducentes para compensar 
liferacion de  linfocitos y la  producci6n de  linfocinas.  la  inseguridad. En este  caso,  la  inseguridad presenta 
Ala inversa, las  citocinas afectan el tejidoneural. Un  una  falta  evidente de  un sentido de influencia sobre el 
ejemplo muestra que  la interleucina I aumenta la acti- mundo. Se Ie puede vel' como un pertinaz temor de no 
vidad de la informacion que envia el sistema nervioso  poder afectar al  mundo de  la  manera deseada. En los 
aut6nomo al  timo, suprarrenales,  rifion y bazo.  ,' ,  estudios que  se citan antes tambien se  puede notar el 
Las  estrucruras limbicas son  muy  conocidas por  tema  central  de  la  [alta  de  control:  en  la  depresion 
su  rnodulacion  y  procesamiento  de  la  emocion,  me- (disminucion  del  tamano del  hipocampo),  en  las  fa-
moria y diversas funciones cognitivas. Se ha mostrado  milias caoticas (susceptibilidad a infeccion viral) 0 en 
... de  manera  clara  que  existen  conexiones  aferentes y  las expectativas simples de  normalidad (disminucion 
. '.
eferentes entre este "asiento de  las  ernociones" y  los  en  la  reaccion a la tuberculina cuando se invierten los 
esteroides suprarrenales, hormonas gonadales, hormo- sitios de  inyeccion) , 
na  tiroidea,  el eje  hipotalamo-hipofisis-suprarrenales  Otros autores  han  estudiado de  modo directo  la 
(HHS)  y el  sistema inmunologico. Estos efectos pue- falta  de control y han encontrado una amplia variedad 
den  ser  tan  diversos  como  lesiones  limbicas  unila- de  efectos,  los  cuales incluyen aumento en  catecola-
terales  que  producen alteraciones en la  proliferacion  minas  y  corticosteroides  circulantes,  incremento 
de linfocitos, problemas inmunol6gicos prenatales que  significative en morbilidad y mortalidad, depresion, 
inducen un  funcionamiento  anorrna1  del  eje  HHS  en  ansiedad, postraci6n, desconfianza y desmoralizacion 
adultos  0 administracion  de  interleucina  periferica  (Mirowsky,  1997) . Incluso otros autores han mostra-
que  produce aumento en el recambio de noradrenalina  do que  la presencia de control se relaciona con menor 
en  el  hipotalamo e  hipocampo,  y  en  el  recambio de  numero y gravedad de sintomas fisicos,  recuperaci6n 
5-hidroxitriptamina (serotonina)  en  el  hipocampo  y  mas  rapida  de  la  enfermedad  y  mayor  longevidad 
corteza prefrontal (Bass,  1997) .  (Lachman y  Weaver,  1998).  En un  estudio disefiado 
Los  efectos  sefialados  son solo unos cuantos de  para aclarar los  factores  que  conducen a  las  diferen-
los cientos que se  han documentado, 10 cual sefiala  la  cias  de  salud  bien  conocidas  entre  diversas  clases 
complejidad de este sistema sumamente extenso que se  sociales, se encontro que  aquellas personas en  el gru-
ha estudiado de  manera marginal. Es  probable que  en  po  de  menores  ingresos  que  habian  tenido  un  alto 
la siguiente generaci6n Begue a ser obvio que  el siste- sentido de  control  mostraron  niveles de  salud y bie-
ma  psiconeuroinmunol6gico es  fundamental  para  la  nestar  comparables  a  los  del  grupo  de  mayores 
salud y curaci6n del  organismo humano.  ingresos. Esto contrasta con el descubrimiento comun 
Ya que la investigacion ha  demostrado que  exis- de  que  los bajos ingresos y la poca sensacion de  con-
ten estas diversas intercomunicaciones, l,de que manera  trol  se  relacionan con  una  salud deficiente (Lachman 
moldea  esto  nuestra  practica  elinica?  De  inicio  nos  y Weaver,  1998). 
conduce a  comprender que  los  tratamientos clasicos  Se requieren otros estudios para esclarecer la fun-
con antidepresivos y neurolepticos bien pueden tener  cion de  la  "sensacion  de  perdida de  control" y  otras 
efectos  mas  amplios de  los  que por 10 comun se  han  posibles vias  comunes en  el  sistema PNI., Esto  seria 
considerado,  aunque  esto  todavia  debe  estudiarse.  util  como guia mientras se buscan aplicaciones elini- ' 
Tambien sustenta nuevas direcciones en  cuanto a tra- cas  significativas para este  nuevo conocimiento. 
tamiento, como la posibilidad de tratar algunas depre-
siones mediante influir en los niveles persistentemente 
elevados de  hidrocortisona a  traves de  agentes como 
el  ketoconazol.  Pero, l,es posible,  desde un  punto de 
vista  psicoterapeutico, que cierta intervencion dirigi-
da  a  una  "via  cornun"  en  este  sistema psiconeuroin-
munol6gico logre que un  sistema humano se acerque 
a la homeostasis y, de  manera similar, mejore la salud 
mental y fisica?  
Se han  realizado algunos fascinantes estudios que  
serialan que  la  "sensacion de  perdida  de  control"  es  
,
,
8  
Pslcopatoloqia: diagn6stico
pslquiatrlco y formulaci6npsicosocial
·
;
.
. HowardH. Goldman. MD. MPH. PhD y Steven A.  Foreman, MD
,/
· La  psicopatologia es  el  estudio de  trastornos menta-
les  y de  los  pensamientos,  sentimientos y conductas 
·anormales.  De  este  modo,  a  la  psiquiatria  clinica  le 
conciernen  dos  procesos  relacionados  entre si:  1) el 
:diagn6stico del  trastorno mental y 2)  la valoracion de 
las  factores  psiquiatricos en  la  salud y  enfermedad. 
La  psicopatologia  es  un  dominio  especializado y se 
:define por su interes en trastomos determinados (p. ei., 
esquizofrenia, depresion). La  psiquiatria clinica es un 
proceso  generico  y comun en  la  evaluacion de  todos 
los  pacientes  independientemente  del  diagnostico y
puede extenderse mas alla de  los limites tradicionales 
de lamedicina hasta incluir la valoracion de  los "pro-
blemas del vivir" y la conducta humana normal. Com-
· parte este enfoque bidimensional con otras especiali-
dades  medicas.  Los  cardiologos,  por ejemplo,  estan 
interesados  no  solo en  el diagnostico de  la  enfenne-
dad  cardiaca  sino  tarnbien  en  la  valoracion  de  las 
funciones  cardiovasculares  en  todos  los  pacientes. 
·Apesar de  compartir similitudes  importantes en los 
objetivos  al  momenta  de  la  valoraci6n  del  pacieute, 
,Iapsiquiatria  y otras especialidades medicas poseen, 
:asimismo, diferencias relevantes. 
Los procesos basicos del  diagnostico son bastante 
;siJnilares en  las diversas rarnas de la medicina clinica. 
medico observa  patrones de  signos y sintornas en 
.e!  paciente que son iguales a  patrones caracteristicos 
de un sindrome 0  de  un trastorno especifico y decide 
sobre el nombre, es decir, diagnostica. La  etiqueta del 
      implica  que el  pairon de  signos y sinto-
    de este paciente es  similar al  observado en  otros 
jacientescon  el  mismo diagnostico. El  patron de sig-
nos  y sintomas  pudo  tener  la  misma  causa  0  pudo 
desarrollarse  de  la misma  manera  (patogenesis),  0 
quiza este relacionado con las  mismas anonnalidades 
(patologia) . Quieu hace el  diagnostico observa al  pa-
  y trata de  responder ados preguntas: 
1. l,El paciente tiene en  forma dcfinida la enferme-
dad (mental, cardiaca, etc.)? 
·2.  JoEl  paciente tiene  signos 0  sintomas de  la  dis-
funcion  (mental,  cardiaca,  etc.)  que sugiera el 
comienzo de  la enfennedad 0  bien que su estado 
dinico se comprometeria 0  deterioraria bajo ten-
sion, como la de  una enfermedad intercurrente, 
cirugia 0  la  muerte de  un  ser amado? 
Quiza tambien el  medico busque evidencias de  habi -
lidades 0  fortalezasespeciales 0  bien signos de  salud 
abundante que puedan pennitirle al  paciente adaptar-
se  bien a  una determinada situacion 0  al  estres. 
Para  la  mayoria  de  los  propositos  de  la  evalua-
cion  clinica,  es  suficiente  decir  que  hay  0  no  hay 
evidencia de  enfermedad.  En  algunos casas,  no  obs-
tante,  quien  realiza  el  diagnostico  puede  especular 
acerca de las circunstancias (los limites de  tolerancia) 
bajo  las  que es  posible esperar del  paciente que fun-
cione.dentro de los "limites norrnales", En psiquiatria 
clinica el medico primero deterrnina si est apresente 0 
no el  trastomo mental (diagnostico) y luego procede 
a evaluar la funcion mental, conducta, circunstancias 
sociales y personalidad del  paciente,  un  proceso  lla-
mado  formulacien  psicosocial.  Sc  describe  a  cada 
paciente de  mancra  (mica  y la  descripcion se  amplia 
hasta incluir informacion uti!  para el  cuidado del  pa-
ciente. Por 10 general, es  insatisfactorio concluir sirn-
plemente que  el estatus psiquiatrico de  un  paciente se 
encuentra "dentro de los limites normales". La Iormu-
lacion  psicodinamica  es  un  tipo  de  formulacion 
psicosocial basada en  las  teorias psicoanaliticas de  la 
funcion  y disfuncion  mental.  Es  la  que  mas  comun-
mente se encuentra en  la psiquiatria clinica y se hablara 
de  ella mas adelante en  este  capitulo. 
Existe un  constante incremento del  conocimien-
to  acerca  del  significado  de  la  conducta,  emocion, 
/ 29
 
  130 •  Psiquiatr{a general
personalidad. circunstancias sociales, estilo de vida y 
eventos tensionantes de  la vida sobre 1£1  salud y enfer-
medad.  La valoracion c1inica queda incompleta sin un 
estudio  de  estos  factores  (forrnulacion  psicosocial). 
A  diferencia  del  proceso  de  diagnostico,  el  cual  ex-
plica  como un paciente es  similar a  otros, el  proceso 
de formulacion psicosocial informa cuan unico es cada 
(, 
paciente. Trata de explicar por que  un  paciente se pre-
senta  en  un  momenta  detenninado  con un conjunto 
especifico de  malestares de  los que se queja. Por ejem-
plo,  un  varon  con hemoptisis  que  espero  dos  meses 
antes  de buscar  tratamiento,  se presento  con  quejas 
vagas  de  dolor en el  pecho.  El  medico encontro que 
este  dolor era benigno y comprob6 que 1£1  hemoptisis 
era  1£1  clave de  una enfennedad maligna.  Al  pregun-
tarle, el paciente revelo que se  presento con quejas en 
el aniversario de  la  muerte de  su  hijo  a  consecuencia 
de  una  cirugia  cardiaca; y  dado que  su  madre  habia 
muerto de  cancer pulmonar, por miedo habia negado 
el  significado  de  la  los.  La formulacion  psicosocial 
hecha a cada paciente puede ayudar al  medico a com-
prender  las  defensas  psicologicas  y  la  personalidad 
del  paciente,  de  modo  que  pueda planearse un enfo-
que  individualizado del  tratamiento. 
i,De que manera puede ayudarel medico a que el 
paeiente  comprenda  la  enfermedad  y  coopere  al  to-
mar  deeisiones  informadas  acerca  del  tratamiento? 
i,Que  faetores  psicosociales  afectaran  la  obediencia 
que se  preste al  tratarniento? l,Cmiles son los reeursos 
sociales  y  familiares  del  paciente  paraenfrentar  la 
enfermedad?  i,Se  necesita de  ayuda  especial  cuando 
se  presenta  la  tension?  El  proceso  de  formulacion 
psicosoeial  es  paraleJo  al  del  diagn6stico  tanto en 1£1 
medicina como en  la  psiquiatria,  Su objetivo es capa-
citar £II  terapeuta  para  eomprender y  asesorar a  Gada 
paeiente de  manera individual. 
MODELO BIOPSICOSOCIAL 
El  pensamiento actual en  la  psiquiatria clinica es  que 
ninguna  teoria  unitaria  0  unica  psicopatologica  es 
capaz de aclarar todo cuanto necesita explicarse acerca 
de  los  trastornos mentales.  En vez  de  eso,  la  psiquia-
tria  ha  abrazado un  modelo biopsieosocial, recomen-
dado  por  George  Engel  y  otros  antes  que  ei;  es  un 
modelo que irata de  integrar tres perspectivas dentro 
de  una amplia vision de  la conducta humana en condi-
ciones tanto de salud como de enfennedad. Basandose 
en  las  teorias biomedicas,  psicologicas y  sociales de 
la  psicopatologia,  el  modelo  biopsicosocial  permite 
distinguir dos  procesos  principales de  valoracion del 
paciente en  psiquiatria cliuica y en  medieina general: 
l) el  diaguostico  y  2)  la  formula ciou  psicosocial. 
En  ausencia de una  teoria psicopatologica ampliamente 
accptada  que  explique  13  patogeuesis  del  trastorno 
mental,  el  diagn6stico se  convierte en un proceso de  , 
categorizacion de signos y sintomas que se presentan 
dentro de  patrones  reconocibles. Este proceso (feno- ' 
menol6gico)  descriptivo  trata  de  definir  entidades 
enferrnizas con el suficiente cuidado para que  puedan ' 
discemirse las similitudes que subyacen a  la  patoge- ' 
. ,
nesis 0  causas. 
Los  siguientes  son  criterios  para  la inclusion  0 
exclusion de  una categoria de  diagnostico: 
1. Signos y sintomas verificables,  con una duracion .. 
e  intensidad especifica. 
2.  Evoluci6n natural cornun.  
"·3.  Pronostico.  
4.  Respuesta al  tratamiento. 
Una vez que se  ha hecho el  diagnostico y  se  ha ubi-
cado al  paciente en una categoria  diagnostica deter-: 
minada,  puede  comenzar  el  proceso  de  valoracion 
psicosocial individual. Como se  indico, independien- : 
temente de que el diagnostico sea psiquiatrico 0  SOm3: 
tico,  la valoracion psieosocial individual es basicapara 
evaluar de  manera amplia a  los  pacientes.  Comouna ' 
vez 10  hizo notar Francis Scott  Smyth, ex  Decano de 
la  School of Medicine, Universi ty of California (San 
Francisco) : "Saber que  tipo de  persona tiene una en- : 
fennedad es tan esencial como saber que tipo  de enfer-: 
medad tiene un  paciente" (Smyth,  1962).  . 
En la actualidad, por 10 menos, puede decirse que  ] 
-la  busqueda  de  una  teoria  psicopato16gica  unitaria 
posee.atractivo intelectual pero no una utilidad urgente, 
No  se  necesita una teoria  que vincule el diagnostics  ' 
con  la  patogenesis  con  el  fin  de  llegar  a  un diagnos-:' 
tieo  correcto, a  una valoracion psicosocial individual  . 
que  sea  realista y  a un  plan efectivo  de  tratamiento. 
Ademas,  no  es  esencial vincular el  desarrollo psico- ', 
16gico 0  de la personalidad en  una relacion causal con 
un diagnostico  de  depresi6n,  esquizofrenia 0  colitis  • 
ulcerosa. Como un asunto meramente practice, essu-
ficiente diagnosticar la enfermedad mental de  un modo 
biomedico y valorar individualmente a  los  pacientes 
de  un modo  psicosocial.  El  proceso diagnostico per-
mite seleccionar una eategoria conocida de disfunci6n 
o de  trastorno que embone con los  sintomas y signos  
del paciente, es decir, definir que  tan similar es este caso  
a otros.  El  proceso de valoracion psicosocial cornpara-
tivamente mas dificil ayuda a  comprender el  signifi-
cado y expresion de  este trastorno en cada individuo.  
USO  CLiNICO  DEL  MODELO  
BIOPSICOSOCIAL  
En Ordinary People (Gente como uno), una conocida  
novela  y  una  cinta  de  exito,  Conrad  Jarrett,  el joven  
prot agonista,  representa  a  un  personaje  deprimido  
Este servira'tomo ejemplo clinico para ilustrar dos
t.
puntos irnportantes: 1)la utilidaddel modelebiopsi-
,j
-..:
cosocialcomoguiadelavaloracionclinicay2)elbe-
.'
neficio tanto del diagnosticocomode laformulacion
psicosocial (en este caso psicodinamica) para la
evaluacionytratamientodel paciente.Sehaseleccio-
nadoesteejemploporqueeljoventieneun trastorno
-unepisodio depresivo mayor- que puede expli-
carse y tratarse tanto biomedica como psicosocial-
mente.El caso demuestrala necesidadde diagnosti-
caruntrastomoparaobtenerbeneficiosbiomedicosy,
deformular el aspecto psicodinamico del individuo
paraalcanzarlospsicosociales.Demaneraocasional,
puedetratarsecon exitoalospacientesdesdeunasola
perspectiva.Por10 general.unaperspectivabiopsico-
.
.'
   
.
"
socialquepromuevaeldiagnosticoylaformulacion,
seconsideraoptima.
Conrad Jarrettfuehospitalizadoy lratadoconterapia
eleclroconvulsiva despuesde un intentode suicidio
posterior a unextensoperiodode estadode animodepri-
mido,consentimientosde culpa marcadospor autorre-
proches,desesperanzay pensamientosdemuerte. Estaba
apartado socialmentey pareciahaberperdidotodoel
sentido delplacer.Tambienexperimentabadificultad
para dormir, agitaci6neinapetencia. Teniapesadillas
enlasquereviviaun accidenteen boteen el que suher-
mana mayor perdi6la vida.Conla ayudadeunpsi-
quialra,fmalmente lleg6a darsecuentaquesuculpa
por el hecho de haber sobrevividoen el accidente po-
dnaexplicarsudepresion.
Conradsiemprehabia tenidoresentimientos contra
su herrnanoy sumadreporquesentiaqueeleraelfa-
voritoTenialasospechade que una parte de si mismo
queria queelhermanomurieray quenoseesforzo10
suficienteporrescataral muchachoqueseestabaaho-
gando. Estossentimientos10dejaronabatidoy colerico.
EI intentode suicidiorepresentabaundeseoincons-
cientedesercastigadoy castigarasumadre.
Esutil examinarestos eventosdesde ambasperspec-
tivas:la biomedica-diagnostica y la psicosocial. La
comprensionacerca deConradyelenfoquedeltrata-
miento estaran influidosporambospuntosdevista.
Desde laperspectivadiagnostica-biomedica,Conrad
( sufre deun episodiodepresivo mayor, caracterizado
porhumor deprimido y un patron de conducta que
incluye apartarse de actividades placenteras, senti- .
mientos de culpa y autorreproche, desesperanza y
pensamientossuicidas; sufre tambien de problemas
desuefio yapetito. Usual mente, tal enfermedad res-
pondeatratamientosbiornedicoscomoantidepresivos
0 terapiaelectroconvulsiva. La formulacionpsicodi-
namica, desarrolladadurantelapsicoterapia,propor-
cionaunentendimientoindividualizadodelasfuerzas
psicosocialesquecontribuyena la depresionde este
paciente. Laforrnulacionayudaacomprenderlapre-
sentacionunicadeestejovenque padeceun episodio
depresivo mayor.
I
/ :
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y..   • 131 ..
Comofrecuentemente es el caso en la practica, 
no sesabe sieslaperspectivabiomedica-diagnostica 
olapsicosociallaque contribuyemas paracompren- II!
derlacausayelmecanismopatogenodelaenfermedad
de Conrad. Ademas,no sesabe sialgunapredisposi-
cion constitucionaltodavia no identificadatiene que ...
estarpresenteparaque ocurraun trastomodepresivo
mayor.Tambiensedesconocesiloshallazgosfisiolo- -..
.gicos(comouna disminuciondecatecolaminasenel
cerebro)seanla causadel episodiodepresivo 0 bien
elresultadodelapsicodinamica.Sinembargo,10que
sisesabeesque no todos lospacientescon episodios
depresivosmayorestienenlamismaformulacionpsi-
codinamica,ynotodos los individuoscon la misma
.estructuradepersonalidadyexperienciasdevidasimi-
laressufrendeepisodiosdepresivosmayores .
Dado que se ha establecidoque 10 mejor es no
buscarexplicacionesunitariasparaesteyotrostipos
detrastornomental,esnecesarionorestringirseanin-
gunafuente terapeuticaenparticular.Losensayoseli-
nicos controladoshandemostradoque el tratamiento
electroconvulsivo0 deantidepresivossueleser nece-
sarioparaobtenerun controloptirno de los sintornas
depresivosgravesen losperiodosextensosde depre-
sion;tambienhandemostradoqueseindicalapsico-
terapia(especialmentelaque seenfocaen la adapta-
cion social) para obtener una recuperacion maxima .
delafuncion social.Lapsicoterapiadelinsight esinte- jIlII
lectualmente satisfactoria para algunos pacientes y
puede ayudar a evitar la dolorosa repeticion de los jill
episodiosdepresivos. Alhacerque lospacientespue-
danreconocerseritimientosmezcladosacerca de sus
seresamados, inclusodespues de su muerte 0 de su
perdidaacausadeundivorcio0 separacion.Tambien
se ha demostradoque el tratamientomedicoevita la
reincidenciade sintomasdepresivos, inclusosin en-
tenderlapsicodinamiadel trastorno.
La investigacionconstante quiza esclarezca al-
gun dia la conexion entre la psicodinamica de la 
depresionylapsicobiologiadelosperiodosdilatados 
dedepresion.Mientrastanto, esesencialunaperspec-
tivadual: biomedicaypsicosocial,diagnosticaeindi-
vidualizada,parallevaracabouna atencioncompleta 
del paciente. 
DIAGNOSTICO Y PSICOPATOLOGlA
El diagnosticoen psiquiatriaesun procesocomplejo 
fascinanteauncuandoacasorequieramenosexperien-
cia que la formulacion psicodinamica0 psicosocial. 
El diagnosticosirve paravarios propositos, algunos 
beneficianal pacienteyotros a quienproporcionala 
atencion, a la familia del paciente0 a la sociedad. 
EI diagnostico de un trastorno mental es un ti po de 
"taquigrafia"paradefinirlosproblemasdeunindividuo 

(Capitulo 8)
132  •  Psiquiatria general
de  tin  modo que puedan ser identificados por pacien-
tes.  medicos y sociedad. Pennite a los medicos comu-
nicarse  de  manera  mas  confiable y  efectiva  entre  si 
acerca  de  ciertas  c1ases  de  problemas.  Oficialmente 

. clasifica al paciente como "enfermo", exentandolo de 
ciertas responsabilidades y concediendole el permiso 
de  adoptar ciertos  tipos  de  conducta,  ademas le  per-
mite esperar  ciertos  tipos  de  conducta  por parte de 
los dernas . 
Un diagnostico tambien implica un grado de com-
prension sobre un patron de enfennedad, 10 que sugiere 
un  tratamiento especifico y  un  resultado  esperado  0 
pronostico. El  heche de establecer un diagn6stico qui-
za  tambien haga que  el  medico U  otra persona a cargo 
se sienta mejor en loconcerniente a tratar con las incer-
tidumbres de la enfermedad, el sufrimiento humane y 
la muerte.  En  ocasiones el  proceso del  diagnostico es 
todo 10 que el  medico puede ofrecer, pero aun asi debe 
hacerlo.  EI peligro de que  un diagnostico psiquiatrico 
llegue  a ser una etiqueta 0  estigma social es un  riesgo 
que  tiene  que  aceptarse.  Los  beneficios  de  un  trata-
miento determinado pueden depender de  la  especifi-
cidad yprecision del diagnostico. La lepra,  sifilis,  can-
cer pulmonar, tuberculosis y mania, son diagnosticos 
estigmatizantes.  Un  diagnostico err6neo podria privar 
al paciente del  tratamieuto especifico y de la atencion 
general de  apoyo. 
La precision en el diagnostico es importante para 
la investigaciou.  Para entender la enfermedad, el me-
dico  debe  ser  capaz de  describirla de  manera 10  sufi-
cienternente  confiable  como  para  alcanzar un  grade 
de homogeneidad en  un  estudio sobre la poblacion; 10 
que  puede  facilitar  el  descubrimiento  de  una  causa 
comun para cierto patron de enfennedad 0  disfuncion. 
La comunicacion, investigacion y tratamiento son  tres 
..,  ....
importantes razones por las que las descripciones feno-
menologicas y la clasificacion en trastornos especificos 
son  relevantes aun  sin llegar a una comprension plena 
de  las  causas subyaccntes y  los  mecanismos fisiopa-
tologicos. 
EI diagnostico implies ires procesos sobre  los que 
se discutira en su memento en las secciones  posteriores. 
La  persona que  10  realiza comienza por organizar un 
conjunto de  sill tomas  y  signos sacados de la historia 
clinica y de examenes sobre el nivel fisico y mental del 
paciente.  Estas  observaciones se  agrupan despues  en 
sindrornes. Una espccificacion ulterior produce diag-
nosticos de trastornos mentales. Estos se caracterizan 
por anonnalidades en  pensamientos, percepciones, es-
tado de animo y conducta, que se apartan de las normas 
definidas socialmente 10 suficiente como para imposi-
bilitar el funcionamiento social.  Como se indico antes, 
la  psicopatologia  es  el  estudio  de  estas  desviaciones, 
de los sintomas y signos de  los trastornos mentales asi 
como de  su  etiologia y patogenesis. 
Los sintornas son quejas subjetivas; los signos son 
evidencias  objeti vas de un  estado patologico. Un  sin-
lorna  podria  ser  dolor  de  cabeza,  miedo,  0  infonnar  .  
que se tienen alucinaciones auditivas; un signa quiza  
sea  nistagmo,  taquicardia 0  perdida de  asociaciones.  
Los sintornas.y signos ocurren frecuentemente en blo-
ques caracteristicos llamados sindromes.  
Un  trastorno es mas especifico que un  sindrome.  
Tambien  es  un  conjunto  de  sintomas  y  signos  pero  
con  un determinado curso de  la  enfermedad, antece-
.dente premorbido y un patron de ocurrencia familiar.  
Se  asume  que  todo  trastorno  tiene  una 'patogenesis  
especifica, aunque esta no sea clara. El mismo sindro-
me puede ocurrir en muchos trastomos 0  enfermedades  
.diferentes. En psiquiatria, a veces se distingue el ter-
" mino "trastorno" del  de "enfermedad". Una enferme-
dad  es aim  mas especifica que un trastomo en  cuanto 
que  implica una causa conocida y una patogenesis de-
terminada. 
El objetivo de la medicina es comprender los pro- .  
cesos patologicos de manera que puedan prevenirse 0  .  
tratarse eficazmente.  La  mayor parte del  tratarniento  
medico  es  por  naturaleza  sintornatico 0  sindr6mico.  
Preferiria darse como base  de todo tratamiento un diag-
nostico etiologico, como se  hace con los  antibioticos  
o COli la terapia que  utiliza vitaminas para determina-
das enfermedades infecciosas 0  para deficiencias vita-
minicas, pero en  la  mayor parte. de  los  casos se tratan  
los sintomas (dolor),  signos (fiebre,  inflamacion) 0  sin-
dromes (insuficiencia cardiaca congestiva,  hipercor-
tisolismo  [sindrome  de  Cushing],  demencia,  depre-
sion) , La  terapia difiere segun el nivel de especificidad  
que tenga el diagnostico. Por ejemplo, se puede tratar  
la fiebre con  aspirina, perc es importante saber si esta  
es  parte de  un  sindrome que acompafla a  una tos con  
flemas, 10 que podria responder a una terapia con anti-
bioticos; en contraste con un  sindrome de fiebre, dolor  
en las articulaciones y salpullido, 10 cual  sugeriria una  
terapia diferente.  
Un  sindrome que  consiste en  su  totalidad de fie-
bre y tos productiva puede representar un trastorno ya  
sea  bacteriano  0  micotico.  Para  ayudar  al  medico  a  
hacer una distincion, se necesitan mayores detalles de  
la historia clinica,  examen fisico,  radiografias y pro-
cedimientos de laboratorio. Si en los cultivos de esputo  
crece  Streptococcus pneumoniae y  la  radiografia de  
torax muestra una densidad irregular en  el  lobulo  in-
ferior derecho, se  puede emitir el  diagnostico de  una  
enfermedad especifica:  pulmonia neumococica. Para  
el paciente con  este diagnostico esta indicado el trata-
miento con antibioticos especificos.  
En los  trastornos  psiquiatricos,  los  rasgos  pate-
logicos rara vez se  muestran mediante radiografias.  
No  se ha  mostrado que  ningun bacilo 0  defecto enzi-
matico  cause  esquizofrenia  a  trastorno  afectivo  
bipolar.  Por esta razon, se  habla muy  poco  de  enfer-
medades con causas y  mecanismos fisiopatologicos  
conocidos.  En  vez  de eso,  se  habla de  trastornos que  
.1. 
/
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y ..( • /33
secree representan detenninados procesos enfermizas
subyacentes pero hasta ahora desconocidos. En algu-
nos casos, los trastornos son un poco mas que sin-
dromes: bloques de sintomas y signos observables.
La cuarta edicion del Manual diagnosdco y esta-
distico de los trastomos mentales (DSM-IV), el texto
nonnativo de diagnosticos en psiquiatria actua1mente,
trata de formalizar la nomenclatura mediante la orga-
nizacion de la psicopatologia en una serie de tras-
tomos. En la mayor parte de los casos, el DSM-IV no
hace ningun supuesto en 10 que respecta a las causas 0
mecanismos fisiopatologicos que subyacen a los tras-
tomos. En este manual se reconocen las limitaciones
que tiene nuestra comprension de la psicopatologia.
EI DSM-IV define los trastomos por medio de los cri-
terios de inclusion y exclusion, que ya se analizaron
en este capitulo. Para mayores detalles sobre la psi-
copatologia y el diagnostico psiquiatrico, vease el capi-
tulo 15 para un analisis del DSM-IVy el Glosario de
signos y sintomas psiquiatricos que sigue.
GLOSARIO DE  SIGNOS  
y SiNTOMAS PSIQUIATRICOS  
El proceso diagn6stico en psiquiatria se inicia con una
historia clinica, exploracion fisica y valoracion del
estado mental cuidadosas. Las observaciones toman
1;
'- la forma de signos y sintomas. Esta seccion es un glo-
sario de terminos que se utilizan para definir y describir
estos signos y sintomas.
Afecto: Emociones a sentimientos segun los expresa el
paciente y los observan los dermis. El afecto es un
signa objetivo observable durante la exploraci6n del
estado mental, en contraste con el estado de animo
(vease definicion), que es una experiencia subjetiva
sabre la que infonna el paciente. E1afecto se carac-
teriza de diversas maneras: 1) Por el tipo de emoci6n
que se expresa y observa, como enojo , tristeza 0 ju-
bilo. 2) Por la intensidad y los limitesde la emoci6n
expresada, es decir, afecto aplanado, embotado, cons-
treiiido 0 amplio. En el afecto aplanado no hay ex-
presi6n de los sentimientos, el rostro es inmutable y
la VOz monotona. En el afecto embotado, la expre-
si6n de los sentimientos se reduce de manera im-
portante. En el afecto constrefiido, esta evidente la
reducci6n de la expresi6n de los sentimientos, pero
en menor grado que en el casu del afecto embotado.
EIafecto amplio es la condici6n normal en la cual se
expresa un amplio rango de sentimientos. 3) Por su
adecuacion, pues el afecto inapropiado es una erno-
cion manifiesta discordante con el pensamiento 0
lenguaje que 10 acompaiia (p. ej , reir mientras se
escucha una historia que la mayoria de las personas
encontraria horrorizante). 4) Por la consistencia de
la emoci6n: el afecto labil cambia con rapidez entre
los i   versos estados emocionales como llanto, risa y
enojo.
Agitacion psicomotora: Hiperactividad rriotorasin des-
canso relacionado' con tension, ansiedad e irrita-
bilidad.
Alucinacien: Percepcion sensorial falsa de algo que no
esta presente, Una ilusion(vease definicion),en cam-
bio, es una deformacion perceptual de algo que esta
ahi. Asimismo, 1adelusion es distinta porque es un
trastorno del pensamiento y siernpre es un signa de
psicosis puesto que representa un defecto en la prue-
ba de la realidad. Las alucinaciones no son siempre
signos de psicosis; por ejemplo, la persona que "ve"
elefantes de color rosa, pero sabe que en realidad no
estan ahi, no es psicotica; la persona que "siente"
sabandijas reptando por su piel y cree que en realidad
estan alii, no solo experimenta alucinaciones, sino
que tambien es psicotica. Algunos tipos de alucinacio-
' . nes son: I) "auditivas, que son percepeiones falsas de
sonido (voces, musica, zumbidos, ruidos de motores,
murmullos). 2) Gustativas, que estan constituidas por
sabores mal identificados. 3) Olfativas, percepciones
err6neas de olores . 4) Sornaticas, sensaciones equi-
vocadas de algo que esta ocurriendo en el cuerpo 0
a el, como sensacion de descargas electricas en los
brazos (suelen acompaiiarse de un delirio compati-
ble con la sensacion). 5) Tactiles, que implican sen-
saciones falsas de tacto (sueleu acompafiarse de un
delirio compatible con la sensaci6n). La formicacion
(dellatinjonnica. "hormiga") es un tipo particular
de alucinaci6n tactil, es la sensacion de sabandijas
que reptan sobre la piel 0 por debajo de ella. 6) Vislla-
les, percepciones falsas con los ojos abiertos en un
ambiente iluminado (las imageries visuales con los
ojos cerrados no son verdaderas alucinaciones); las
alucinaciones hipnagogicas e hipnopompicas son
imageries que se experimentan durante las etapas
"crepusculares", mientras el individuo se esta que-
dando donnido y esta despertando, respectivamente
(no son alucinaciones verdaderas). Todas las aluci-
naciones seftaladas pueden ocunir en casu de esqui-
zofrenia, y trastomos afectivos y mentales organicos.
Las alucinaciones auditivasy somaticas son cornunes
en los trastornos funcionales. Las visuales sugieren
trastomos mentales organicos, pero se observan Lam-
bien en los trastomos funcional es, Las alucinaciones
gustativas, olfativas y tactiles sugieren francamente
trastomos mentales organicos. Las tactiles son co-
munes en la supresion de Iarmacos y alcohol y en
los estados de intoxicacion.
Ambivalencia: Estado caracterizado por tener dos sen-
timientos 0 ideas poderosas pero opuestas EI indi-
viduo no puede decidir si responder de una manera
ode otra, y como resultado tiene dificultad para adop-
tar cualquier acci6n. Es un rasgo observado en el
trastomo obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia.
Anhedonia: Perdida del interes por las actividades pla-
centeras Es una caracteristica de los trastornos
depresivos.
Anorexia: Perdida 0 disminuci6n del apetito Rasgo de
los trastornos depresivos.
Ansiedad: Estado disf6rico (desagradable) semej ante
at miedo cuando no hay ninguna situacion manifiesta
p r   n ~    de peligro . Es una situacion de aprensi6n,
I
i
(Capitulo 8)
134 • Psiquiatria generaL
anticipacion 0  temor al posible peligro. La ansiedad
se define a veces como un estado fisiologico de exci-
tacion vegetativa, aLerta, vigiLanciay tension motora.
La ansiedad flotante libre se presenta en ausencia de
un objeto temibLe identificabLe . La  labia (vease La
definicion) es una ansiedad intensa excitada pol' till 
objeto 0 una circunstancia especificos, aunque el su-
jeto sepa que esta sensacion "carece de sentido".
Asociaciones senoras: Asociaciones rimadas 0 de pa-
Labras0 juegos de paLabras sin conexion logica, "Mi
cabeza es dura como carameLo. PafiueLo. MochueLo.
Consuelo. Bastante dura". Se observan en casas de
crisis maniacas, esquizotrenia y otros estados
psicoticos,
Asociaciones vagus: (Vease tambien vuelo de ideas y 
tangencialidad.) Trastomo del pensamiento y elLen-
guaje, en eL cualLas ideas cambian de till tema a otro
por motivos ausentes 0 remotos. Quien habla es in-
capaz de percatarse de sus incongruencias. Es signo
clasico de esquizofrenia, pero puede observarse tarn-
bien en cuaLquier estado psicotico.
BLoqueo: Alteraci6n deL pensamiento que se manifies-
ta por La interrupcion 0 alteracion momentanea deL
Lenguaje. Parece que el  individuo trata de recordar
Lo que estaba pensando 0 diciendo.
Catalepsia: Es una alteracion en La que d.sujeto se "con-
gel a" en casi cuaLquier postura anormal en La que se
Ie coloque (brazo izquierdo extendido, etc .). Una
caracteristica de la catatonia, '
Catatonia: Sindrome caracterizado por postura cata-
leptica, estereotipia, mutismo, estupor, negativismo,
obediencia, ecolalia yecopraxia. Existen dos subti-
pos: excitado y ret rasado, el primero se caracteriza
por aumentos notables en conducta motora que en
ocasiones llegan al punto de colapso fisico; el retar-
do se caracteriza par conducta motora Lenta que a
veces llega al punto de inmovilidad. Antes se consi-
deraba que la catatonia era un subtipo de esquizofre-
rua. En la actualidad, se considera que es una carac-
teristica de los trastomos afectivos (principalmente
mania), la esquizofrenia, el trastomo mental organi-
.:.:
co y otras psicosis .
Circunstancialidad: Trastomo de la comunicacion en el
que se interrurnpe la cadena de asociaciones a causa
de digresiones frecuentes ant es de presentar la idea
central. Las digresiones carecen de importancia 0
relacion con 10  que se esta diciendo, Se observa en
gran variedad de estados patologicos 0 puede ser un
habi to normal del lenguaje.
Compulsion: Necesidad de repetir cierta accion de rna-
nera ritualista y estereotipada, incontrolable pol' un
acto de vol untad EI aclo a menudo tiene significa-
do simbolico EI suj eto sabe que no hay una relacion
verdadera entre despLegar La conducta motora y el
cumplimiento 0 la evitacion de sus fantasias desata-
das 0 temidas. EI acto compulsivo puede considerarse
des agr adable, tedioso 0 molesto, perc la resistenci a
se acompafia de ansiedad creciente que solo se ali via
mediante la ejccucion del mismo. Se observa en el
·.•. .i: 
trastorno obs esi vo-compulsivo y La esquizofrenia.
Confabulacion: Elaboracion de acontecimientos 0 da-
tos que llenan las Lagunas de un relato 0 constituyen
ficciones completas como reaccion a pr eguntas que
no pueden responderse con base en los hechos, su
origen son alteraciones organicas de la memoria. Es
una caracteristica del sindrome amnesico.
Confusion:' Trastomo de la conciencia con perdida de
la orientacion en cuanto a persona, sitio 0 tiempo
(vease Desorientacion). Laconfusion puede causarse
pol' perdida de la memoria (como ocurre en la demen-
cia) 0 por deficit de la atenci6n (como en el delirio).
Crisis de angustia: - Crisis de ansiedad caracterizadas
por palpitaciones, till sentido de fatalidad inminen-
te, rniedo de perder el control, tension en el pecho, hiper-
ventilacion, mareos, nauseas yparestesias perifericas.
No hay trastomos cardiopulmonares, endocrinos u
otrostrastomos fisicos que puedan tomarse en cuenta
para los sintomas. Se observan en una gran variedad
de trastomos psicoticos y no psicoticos, al igual que
en personas normales que se someten a mucho estres
Delirio:" Trastorno de la conciencia que resulta de una
enferrnedad organica del cerebro (generalmente agu-
da), y se.caracteriza pol' obnubilacion de la concien-
cia, intranquilidad, confusion, agitacion 0 retraso
psicomotor y Labilidad afectiva. Presenta till  inicio
rapido y till  curso fluctuante, ceroso (del ingles
waxing) y rnenguante; se Le asocia con un trastomo
del suefio.
Delusion: (Tambien vease alucinacion, ideas de refe-
rencia y paranoia.) Se sostiene firmemente una falsa
creencia 0 idea, a pesar de la abundante evidencia
en contra. Un defecto de la prueba de realidad. (Una
creencia no es delusional si se comparte con otros
miembros de una cultura 0 de till grupo grande.) Una
delusion siempre es evidencia de psicosis, pol' ejem-
plo: 1) delusiones de estar controlado, es decir, que
los pensarnientos, Los sentimientos 0 las conductas
estan controladas por fuerzas externas. 2) Delusiones
de grandeza, es decir, que uno es influyente e im-
portante.iquiza tenga poderes ocultos, 0 enrealidad
es una figura historica poderosa (complejo de
Napoleon). 3) Delusiones de persecucion, es decir,
la persona se siente perseguida, acosada, amenaza-
da 0 cree que se trama algo contra ella . 4) DeLusiones
de referencia, es decir, que eventos extemos 0 "pre-
sagios" tienen un significado personal, como
mensajes especiales 0 rnandatos; una persona con
delusiones de referencia cree que extrafios en las
calles estan hablando de el 0 ella, que el cronista de
La television Ie manda mensajes en clave, etc,
Demencia: Deterioro (a causade till sindrome cerebraL
organico) a partirde un nivel previo de funciona-
miento intelectual, que se caracteriza por cambio de
la personalidad y  que ocasiona deterioro de la me-
moria, del pensamiento abstracto, de La capacidad
de juicio y del control de los impuLsos. No ocurre
obnubilaci6n de La conciencia. La demencia puede
ser cronica (con till  inicio insidioso) 0 aguda, y re-
versible 0 irreversibLe .
*   N. de la E.: En el lexto de esta obra se manejara el terrniae;
crisis de angustia que tarnbien se conoce como ataques de pani-
co (del ingles pa nic attacksy .
  N. de la E.: En la c1asificaci6n en espafiol del DSM-IV, las
delusiones SOli traducidas al espana I como delirium (delirios).
y ese es el terrnino que se ernpleara en el te xto de esta obra,
.
Descarrilamiento: "Salir del camino" con respecto al
lenguaje, la voluntad y los pensamientos. Despla-
zarse al azar de un tema a otro, de un pensamiento a
otro 0 de una conducta a otra.
Desorientacion: I) En el tiempo, es decir, no recono-
cer el dia, meso estaci6n 0 afio en el que se esta
viviendo; 2) de lugar, es decir, no conocer el nom-
bre del edificio en el que se esta, 0 el tipo de edificio,
o la ciudad, estado, condado 0 incluso pais en el que
se localiza una persona; 0 3) de persona, es decir, no
saber quien se es. La desorientacion es uno de los
criterios diagnosticos del sindrome delirante y se
observa en los trastornos delirantes y organicos de
la memoria.
Despersonalizaci6n: Experiencia que consiste en sen-
tirseextrafio, irreal y desprendido del ambiente 0 de
uno rnisrno, es decir, de estar fuera del cuerpo 0 que
partes de este son muy grandes, muy pequefias 0 no
estan bajo control, etc . Se observa en gran variedad
de trastomos, incluyendo la depresion, la ansiedad,
la esquizofrenia, la epilepsia y los estados hipnago-
gicos. Puede ser un fenomeno normal en los adoles-
centes (vease Desrealizacion).
Desrealizaclon: Experiencia consistente en sentir que
el ambiente inmediato es irreal 0 ha carnbiado. (La
despersonalizacion y la desrealizacion ocurren jun-
tas, y tal vez sean aspectos del rnismo fenomeno.)
Ecolalia: Repeticion de 10 que dice otra persona (ver
Ecopraxia).
Ecopraxia: Imitacion de los movirnientos de otra per-
sona. (Ecolalia y ecopraxia ocurren en los trastornos
generalizados del desarrollo, los trastornos menta-
les organicos, la catatonia y otros trastornos psico-
ticos.)
Estado de animo: Experiencia subjetiva de un senti-
miento 0 una emocion, segun la describe el paciente
en la historia clinica. El estado de animo es una emo-
cion generalizada y sostenida. Es distinto al afecto
(vease definicion), que es el estado de sentimientos
observados por el exarninador durante la exploracion
del estado mental. El estado de animo se caracteriza
por el tipo de emocion que describe el paciente; por
ejemplo, tristeza, melancolia, felicidad, jubilo, enojo
yansiedad. El estado de animo es disforico si la ex-
periencia es desagradable; por ejemplo, se caracteriza
por irritabilidad, ira 0 depresion. Puede ser elevado,
expansivo 0 euforico, quiza caracterizado por senti-
niientos crecientes de bienestar, energia y autoestima
positiva.
Estado de animo congruente: Termine que se aplica a
alucinaciones 0 delirios, cuyo contenido es cons is-
tente con el estado de animo predominante. Por ejem-
plo, las alucinaciones del estado de animo congruente
o los delirios en la mania implican tipicarnente gran-
diosidad, autoestima muy elevada, confianza en los
poderes personales e identificacion con personas
famosas 0 deidades. Las alucinaciones 0 delirios del
estado de animo congruente en la depresion impli-
cantemas de cobardia, culpa, imperfeccion, enfenne-
dad, rnuerte, nihilismo y castigo merecido.
Estado de animo incongruente: Termine que se aplica
a alucinaciones 0 delirios (delusiones), cuyo conte-
,
.
!
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y... • J35
nido no tiene e l   i ~ m   aparente con el estado de ani-
mo predominante. Algunos ejemplos son: delirios per-
secutorios, de referencia, de control, insercion de
pensarnientos, retiro y transmision de pensamientos,
en los que el contenido no tiene relacion aparente
con los temas mencionados del estado de animo con-
gruente, Las alucinaciones y delirios del estado de
animo incongruente se observan en la esquizotrenia
y algunas veces en la mania y la depresion.
Estereotipia: Movirniento aislado sin una finalidad, que
se efectua de rnanera repetitiva. Caracteristica de la
catatonia que se observa tambien en la esquizofrenia
La intoxicacion por farmacos del tipo de la anfeta-
mina producira tambien conducta estereotipica.
Estupor: Es unnivel particular de disminucion de la con-
ciencia (es decir, una etapa mas alerta que el coma),
en el cualla actividad mental y fisica es minima por
la alteracion organica, EI termino estupor puede re-
ferirse tambien a un estado funcional en el que el
paciente parece no percatarse del ambiente, no reac-
ciona y pennanece inmovil pero al tanto de 10 que le
rodea. Es una caracteristica de la catatonia y se ob-
serva tambien en caso de depresion grave y esquizo-
frenia.
Flexibilitlad cerea: Tipo especifico de catalepsia, en el
que el examinador encuentra resistencia ("como si
doblara una barra de cera suave") al intentar mover
partes del cuerpo del sujeto. Es una caracteristica de
la catatonia.
Fobia: (Vease Ansiedad.) Temor irracional (10 ellaI se
acepta) a un objeto 0 situacion particulares, al grado
que el de modo de vida de la persona se ve domi-
nado por una conducta de evitacion.
Formicacien: Vease Alucinacion, tactil .
Fuga: "Huida" 0 vagabundez subitas e inesperadas del
hogar 0 el sitio de trabajo y adopcion de una nueva
identidad. Hay amnesia de la identidad previa y no
se recuerda la fuga cuando ha pasado.
Ideas de referencia: Semejantes a las delusiones (deli-
rios) de referencia (vease definicion), pero sostenidas
con menos conviccion,
Ilusion: (Vease tambien Alucinacion.) Percepcion de-
fonnada de un objeto material.
Incoherencia: Lenguaje incomprensible a causa de una
vaguedad grave de las asociaciones, deformaciones
de la gramatica 0 de la sintaxis, 0 empleo de defini-
ciones idiosincrasicas de las palabras.
Insomnio: Dificultades para dormir, ya sea insomnio
inicial, que es la dificultad para quedarse dormido;
insomnio rnedio, que consiste en despertar ala mi-
tad de la noche y volver a dormir con dificultad, 0
insomnio terminal , que consiste en despertar tem-
prano pero sin sel' capaz de volver a donnir.
Locura de dos (''folie adeux"}: Trastorno caracteri -
zado por compartir ideas delirantes (por 10 general
de persecucion) entre dos 0 mas individuos (Iocura de
muchos 'f olie iJ plusieurs ") que viven de manera
intima, por 10 general, en una relacion familiar. Un
miembro de la pareja (0 del grupo) parece int1uir
.siempre en los demas y dominarlos. Las ideas de-
lirantes pucden produci.r tipos extrai'ios de conducta,
como hacer preparativos para el fin del rnundo. .
I
136  e  Psiquiatria general (Capitulo 8)
Mutismo:  No  hablar. Aspecto dela catatonia. 
Negativismo:  Oposicion  extrema,  resistencia  a  la  Sll-
gestion. Un  rasgo  de  la catatonia. 
Neologismos:  "Palabras  nuevas"  inventadas,  con  sig-
nificados nuevos, que  se  forman  a  menudo  al  com-
binar  elementos  de  otras  palabras.  Un  rasgo  de  la 
esquizofrenia y otros trastornos psicoticos. 
Obediencia automatica:  Obediencia a  las  ordenes sin 
ejercer un juicio critico. Es  caracteristico de  la cata-
tonia . 
Obsesion:  Ideas,  imageries  0  deseos  recurrentes  que 
dominan  el  pensamiento.  EI  contenido  puede  ser 
inaceptable y el sujeto se resistira activamente, pero 
se  introducira  en  su  conciencia  una  y  otra  vez.  Es 
caracteristico de  los trastornos obsesivo-compulsivos 
y  de  algunos casos de  esquizofrenia. 
:-. 
..'
Obnubilacion de la conciencia: Percepcion alterada del 
ambiente.  La  alteracion menos grave de  la  concien-
cia  en  el  continuo que  va  del  estado  de  alerta  total 
hasta el  coma. 
Paranoia: Trastorno psicotico caracterizado por delirios 
de  grandeza  y  persecucion,  desconfianza,  hiper-
sensibilidad,  estado  de  hiperalerta,  celos,  actitud 
defensiva, resentimiento, falta de sentido del  humor, 
belicosidad y mal humor. Laesquizofrenia paranoide 
se  describe por  separado como  subtipo de  la  esqui-
zofrenia. La ideaci6n paranoidees unhallazgo con-
sistente en  los pacientes paranoides, convencidos de 
que  las personas tienen "males pensamientos" hacia 
ellos,  que  alguien los esta siguiendo, que  son  objeto 
de  conspiraciones demoniacas, etc. Incluye ideas de 
referencia, de  persecucion, de  grandiosidad y celos. 
La ideacion paranoide difiere de los delirios paranoi-
des  en que  las  ideas se defienden con menos convic-
cion que en los delirios, EI estilo paranoide, es lID estilo 
de  caracter,  que  se  caracteriza por  hipervigilancia, 
. .......
belicosidad,  rigidez, falta  de  senti do  del  humor, ce-
los,  mal  humor, desconfianza  e hiperatencion hacia 
las  pruebas del  ambiente que  corroboran  las  s ~ s   ­
chas paranoides. 
Pensamiento autista:  Pensamiento derivado de  la  fan-
tasia .  Se  atribuyen  significados  subjetivos  y  fanta -
. siosos a  la  realidad externa. La preocupacion por  el 
mundo privado puede hacer que  el  individuo autista 
se  sustraiga a  la  realidad externa. 
Pensamiento concreto:  Se  caracteriza por la capacidad 
de  pensamiento disminuida para  formar  abstraccio-
. '\
nes . El sujeto es  incapaz de  pensar de  manera meta-
-' 
Iorica  0  hipotetica.  El  pensamiento  se  limita  a  una 
dimension del  signi ficado. Se  toman en sentido literal 
las palabras y aspectos  figurados  dellenguaje, y no 
se  usan  ni  perciben  los  malices del  signifi cado  im-
pli cado . Es COlUl1l1  en cl trastorno  mental organico y 
la es quizofr enia 
Pensamiento derei sta:  Incapacidad para  lomar  en cuen-
ta  los hechos de  la  realidad, de  modo  que los  pensa-
miento s  se  derivan  principalmente  de  las  fanta sias 
mas que  de  la  experiencia y la  inferencia  logica . 
Pensamiento de  transrnision, insercien y aislamiento: 
Vease Sintomas de Iaprimera categoria de Schneider 
.  Perseveracion: Conducta aexpresion  reiterati va de  una 
palabra, trase  0  conccpto particul ar durante la expre-
sion verbal.  Se  observa en  trastornos mentales orga-
nicos, esquizofrenia y otros  trastornos psicoticos 
Pobreza del  contenido dellenguaje:  Lenguaje que  es 
persistentemente  vago, concreto 0  abstracto de ma-
nera m'anifiesta, repetitivo 0  estereotipado. 
Pobreza dellenguaje: Lenguajeno espontaneoydisrni-
nuido en cantidad, consiste-sobre todo en  respuestas 
breves y no  meditadas a  las  preguntas. 
Posturas  extraiias:  Adopcion  de  diversas  posiciones 
corporales anormales, caracteristica frecuente de la 
catatonia.  . 
Presion del  lenguaje: (Vease  tarnbien  Vuelo de ideas.) 
Lenguaje que es rapido e incontenible, como si quien 
habla se  viera impulsado a  seguir hablando. Ellen-
guaje  es  a  menudo  agudo  y  enfatico  y  dificil  de 
interrumpir. Puede dominar las conversaciones 0  pro-
seguir cuando nadie  esta escuchando 0  respondiendo. 
Esta caracteristica  de  la  mania  se  observa  tambien 
en otros  trastornos psicoticos, en los trastornos men-
tales  organicos y en situaciones no psicoticas acom-
pafiadas de  tension. 
Prueba de la  realidad: (Vease Psicosis.) Proceso con-
sistente  en  someter  a  prueba  los  pensamientos  0 
hipotesis propios  comparandolos con los indicios que 
se  identifican en el  mundo externo.  _ 
Psicosis:  Nivel del pensarniento desordenado en el que 
la  persona es  jncapaz de distinguir entre la  realidad 
y las  fantasias a causa de  una alteracion en  su capa-: 
crdad para someter a prueba la realidad. Las psicosis 
pueden ser transitorias (horas 0  dias)  0  persistentes 
(meses 0  afios),  EI deficit caracteristico en  la psico-
sis  no  es  la  "perdida del  contacto  con  la  realidad", 
sino la perdida en  la capacidad de  procesar apropia-
damente la experiencia, es decir,  la incapacidad para 
distinguir  entre  los  datos  provenientes  del  mundo 
extemo y  la  informacion que  se  origina  en  el  rnun-
do  interno  de  ideas  preconcebidas,  esperanzas  y
emociones.  La  psicosis  puede  defmirse  como  una 
alteracion de  la prueba de  la  realidad  EI sentido de 
realidad  puede alterarse en  ausencia de  la  psicosis. 
Un  individuo quiza Begue  a "sentir" que  las  perso-
nas 10 estill siguiendo aun  cuando  no  sucede asi,  e 
incluso experimentar alucinaciones. Quiza se  tenga 
una opinion bastante deformada de las  fuerzas 0  de-
bilidades  personales  En  tanto  estas  hip6tesis,  no 
importa cuan extrafiassean, se puedan comparar con 
la  evidencia  objetiva  y  se  rechacen  0  al  menos  se 
.  pongan  en  duda  por  este  proceso  racional ,  podra 
descartarse  la  existencia  de  psicosis.  Conforme  se 
altera cada  vez  mas  la capacidad de  poner a  prueba 
la  realidad,  es  decir,  la  capacidad  para  poner en 
duda  las  percepciones extrafias, el  sujeto se  vuelve 
menos capaz 0  deseoso de buscar las  pruebas exter-
nas 0  de afrontarlas. Las "ideas" se solidifican como 
delirios, que  se vuelven progresi vamente mas  extra-
nos y complej os  El pensarniento cada vez se preocupa 
- mas por las fantasias y el mundo subjetivo conforme 
se ign oran pr ogresivarnente los  indicios externos. 
No  se  definen  los  lirnites  entre  la  percepcion y  la 
ideaci6n  psi cotica  y no  psicotica.  Existe  un  rango 
entre  el pensarnient o no psicotico defonnado al mini-
mo y el que  estamuy deformado, desde  la alteracion 
,' :
i
,
·' ,
o Iuerzas externas, 0 se ven influidas 0 dirigidas por
estas
Tangencialidad: Trastorno de la comunicacion en el
. cual el sujeto "se sale por la tangente", apartandose
de una idea 0 pregunta centrales sin volver a ella .
Puede ser una digresion 0 la introduccion de un lema
nuevo. Se relaciona con las asociaciones vagas y con
los descarrilamientos del lenguaje en los que ocurre
el saIto de un pensamiento 0 tema hacia otro. Se ha
usado el termino tangencialidad como sinonimo con
el termino asociaciones vagas; sin embargo, este ul-
timo se caracteriza por descarrilamiento repetido con
muchas asociaciones que parecen no relacionadas
entre si. El .pensamiento tangencial puede ser bas-
tante coherente en tanto logre evadir con exito el
tema central. Es caracteristica de gran variedad de
estados patologicos y normales.
Trastorno del pensamiento: Dicese de cualquier tras-
torno del pensamiento que afecte el lenguaje, la
comunicacion, el contenido de los pensamientos 0
el proceso del pensamiento. El trastomo del conte-
nido de pensamiento se caracteriza por delirios 0
por una notable ausencia de logica. El trastomo del
pensarniento es una alteracion de la lonna 0 el pro-
ceso del mismo, en contraste con su contenido. El
trastorno formal del pensamiento se caracteriza por
la incapacidad para seguir las reglas semanticas,
sintacticas 0 logicas . Puede variar entre un bloqueo
simple y circunstancialidad leve, a asociaciones va-
gas yperdida de la prueba de la real idad. De manera
clasica, el trastomo formal del pensamiento es la
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y... • 137
levede la prueba de la realidad hasta la alteracion gra-
vede la misma, y desde la psicosi s leve con delirios
circunscritos hasta el estado psicotico extremada-
mente extraiio y desorganizado.
Retraso psicomotor: Disminucion de la actividad mo-
tora, lenguajelento, pobreza dellenguaje, respuesta
retardadaa las preguntas y tonos de voz bajos y mono-
tonos que se acompaiian de sensacion de fatiga.
Sentido de la realidad: (Vease Psicosis.) Las sensacio-
nes, pensamientos y percepciones de uno sobre 10
que son las cosas .
Signosvegetativos: En la descripcion de los signos de
depresion, el termino se refiere a trastornos del sue-
flo, perdida del apetito, perdida de peso, estrenimien-
toy perdida del interes sexual. El termino funciones
vegetativas se refiere a las funciones fisiologicas
autonomas relacionadas con el crecimiento, la nu-
tricion 0 la homeostasis del organismo.
Sintomas de la primera categoria de Schneider: Sin-
lomasque segun Kurt Schneider, psiquiatra aleman,
son patognom6nicos de esquizofrenia en ausencia
de enfermedad organica: I) Ciertas clases de aluci-
naciones auditivas que consisten en escuchar los
pensamientos propios como si se dijeran en voz alta,
escuchar voces que conversan entre si 0 que mantie-
nen\U1comentario constante sobre la propia conducta.
2) Alucinaciones somaticas, a menudo de naturaleza
sexual, acornpaftadas por creencias delirantes com-
patibles con las sensaciones. Con frecuencia, la per-
sonaatribuye las sensaciones fisicas a causas, fuer-
zas,energlas 0 sugestion hipnotica externas. 3) Retiro
"
 
del pensamiento, que consiste en creer que otras per-
sonasestan robando los pensamientos del individuo.
4) Insercion de pensamientos, que es la creencia de
quealguien esta implantando pensamientos en la ca-
beza propia. 5) Transmision del pensamiento, la
creencia de que los demas conocen el pensamiento
propio, como si cualquiera pudiera leerle la mente
al sujeto. 6) Percepciones delirantes, que consisten
en atribuir importancia anormal, a menudo con re-
ferencia propia, a una percepcion genuina. Por ejem-
plo, el sujeto interpreta una sefial de alto como una
exhortacion proveniente de otro mundo para "dej ar
'deser una persona tan mala". 7) Delirios de ser con-
trolado, creencias de que las acciones, sentirnientos
e impulsos propios se derivan en realidad de personas
piedra angular de 1aesquizofrenia.
Vuelo de ideas: Serie de pensamientos que se expresan
verbalmente con rapidez, con cambios subitos de te-
ma ysin un motive logicomanifiesto. El vuelode ideas
se acompafia de presion dellenguaje (vease defini-
cion). A menudo es dificil distinguir entre vuelo de
ideas y asociaciones vagas (vease definicion). Tipi-
camente, las relaciones entre las asociaciones en el
vuelo de ideas se consideran mas coherentes que en
las asociaciones vagas. Sin embargo, en Sll lonna
grave, el vuelo de ideas puede original' desorganiza-
cion e incoherencia cornpletas. Se observa en las
manias, asi como en los trastomos mentales orga-
nicos, esquizofrenia y otros estados psicoticos y no
psicoticos. •

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..  . 
•  .J 

Introducci6n a la valoraclon cllnlca:
el "alcalde" de Wino Park
II Howard  H. Goldman,  MD,  MPH,  PhD 
Wino Park es un rectangulo de ierreno desocupado que 
seencuentra  "al sur  de  la  plaza"  en  San Francisco, 
abierto por dos lados,  y que se ha desarrollado un tanto 
primitivamente como refugio temporal de una pobla-
cion cambiante de  cerca de  50 varones y algunas mu-
.  jeres ancianas que se protegen alii  del  viento durante 
'.  el dia. Durante la  noche,  estas personas pueden dor-
..  miren refugios metalicos si no tienen una cama donde 
dormir. La policia  deja  tranquila  a  esta  poblacion si 
no  produce  problemas.  Han ocurrido  unos  cuantos 
asaltos y  robos  de  tipo  menor en  Wino Park, perc no 
se ha sabido  de  homicidios,  violaciones 0  trafico  de 
estupefacientes  en  este  sitio. 
John  Francis  ("Rojo")  Kimball,  quien  se  auto-
denornino"alcalde" de  Wino  Park, y cuya historia se 
ofrece con  detalles en el capitulo 14, ha vivido en este 
sitio  durante  4  0  5  meses. Despues  de  pasar una no-
.j che en la carcel se encuentra ahora suieto en  una am-
bulancia de  la  pol ida en  camino hacia el  servicio de 
urgenciasdel  Memorial Hospital. Conforrne la arnbu-
lancia se  desplaza  marcha  atras  hacia  la  puerta  de 
entrada del servicio de urgencias, grita y lucha, se queja 
agudamente  de  trato  brutal,  amenaza  con  tomar ac-
;  cion  legal  e  invoca  el  apoyo  de  "poderosos  amigos 
que  tiene  en  el  centro".  Con  habilidad  profesional y 
;.  sinsentimientos violentos, quienes 10atienden trans-
fieren  al  "al calde"  de  la  camilla  de  la  ambulancia  a 
:  una  del  hospital, 10sujetan bien a  ella,  intercambian 
;  papeles  y  unas cuantas palabras de  explicacion con 
el personal  de  recepci6n del  hospital, y parten bajo  el 
haz giratorio  de  luz azul  del  techo  del  vehiculo y 
el ruido de  una serie de  palabras en  codigo de  radio. 
En la  recepci6n el "alcalde"  se dedica a amenazar 
y lisonjear  alternativamente.  Quiere  un  cigarrillo. 
Desea caer  bien  a la gente y sabe que  no podra lograrlo, 
pues  es  un  antipatico borraeho en  una epoca y en  un 
", 
sitio  abrumador e  intolerante,  que  es  una  carga  para 
los contribuyentes, que  nadie se preocupa por el, que 
no es bienvenido en  ningun sitio, que carece de hogar. 
Estuvo casado pero bebia mucho, era  impotente, gol-
peaba a su mujer y la perdio ante el sistema de disolu-
cion  marital  de  California.  Vivie  durante  un  tiempo 
en  un  hotel  en  el Distrito de Tenderloin, en  el eual  el 
gerente del tercer tumo acepto recibir sus cheques men-
suales  de  la  seguridad  social  bajo  acuerdo  con  los 
trabajadores  de  los  servicios  de  protecci6n de  adul-
tos. El  "al calde" vive  actualmente ell Wino Park con-
forme  su vida  empeora con lentitud. Bebe s610 vino,  y 
no  mucho segun  los  estandares de  los  barrios bajos: 
"hasta un  litro al  dia"  segun  se  describe en  el capi-
tulo  14. Cuando no esta somnoliento por  la bebida se 
pavonea y haraganea con  sus  compaiieros  en el  par-
que,  con  actitud despectiva. Durante sus  explosiones 
ocasionales  de  valentia  sostiene  "conferencias  de 
prensa"  que  dirige  hacia  los  transeuntes  de  la  parte 
centrica,  hablando  direetamente  sobre  microfonos 
inexistentes y levantando un brazo hacia los reporteros 
menos favorecidos  de  las  filas  que  estan mas  atras,  a 
los  que  plantea preguntas sarcasticas y expone a  sus 
raidos espectadores planes para ampliar servicios que 
podrian ponerse en  aceion si los supervisores eontaran 
con  el val or y la vision necesarios. Ahora se habla  de 
cerrar  Wino  Park.  Nada  se  compara con  la  leal tad 
de  un  funcionario a su trabajo. El "alcalde" se enfure-
ce  a veces  al  pensar en  ello. 
. El "alcalde" ha estado antes en este hospital,  pero 
esta  peor ahora. Sus  ataques son  mas  que  bravatas y
recibe tres inyecciones de diazepam en la noche. Cuan-
do despierta adopta  una  eonducta pertinente, un  poco 
despreocupada y sexualmente agresiva con las enfer-
meras. Ha quedado asignado a un estudi ante adscrito 
de  medicina no acostumbrado aiin a tratar a pacientes 
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el "alcalde" de Wino Park
 
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Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
.  Wino Parkes unrectangulo de terrenodesocupadoque 
se  encuentra  "al  sur  de  la  plaza"  en  San Francisco, 
abierto por dos lados, y que se ha desarrollado un tanto 
primitivamente como refugio temporal de una pobla-
cion cambiante de cerca de 50 varones y algunas mu-
jeres ancianas que se protegen alli del viento durante 
el  dia. Durante la  noche, estas  personas pueden dor-
mir enrefugiosrnetalicos si no tienen una cama donde 
donnir.  La policia  deja  tranquila  a  esta poblacion si 
no  produce  problemas.  Han  ocurrido  unos  cuantos 
asaltos y robos de tipo menor  en Wino Park, pero no 
se  ha sabido de homicidios,  violaciones 0  trafico de 
estupefacientes en este sitio. 
John Francis  ("Rojo")  Kimball,  quien  se  auto-
denomino "alcalde" de Wino Park, y cuya historia se 
ofrececon detalles en el capitulo  14, ha vivido en este 
sitio  durante 4 0  5 meses. Despues de pasar una  no-
  che en la carcel se encuentra ahora sujeto en una am-
  bulancia  de la policia en camino  hacia el servicio de 
'i; urgencias del Memorial Hospital. Conforme la ambu-
lancia  se  desplaza  marcha  arras  hacia  la  puerta  de 
entrada del serviciode urgencias, grita y lucha, se queja  
:  agudamente  de  trato  brutal,  amenaza  con  tomar  ac-
,  cion  legal e  invoca  el  apoyo  de  "poderosos  amigos  
;  que  tiene en el centro".  Con  habilidad  profesional y  
r'  sin  sentimientos violentos, quienes 10 atienden trans-
fieren  al "alcalde"  de  la  camilla  de  la ambulancia  a 
una  del hospital, 10 sujetan  bien  a ella, .intercambian 
papeles  y unas  cuantas  palabras de explicacion  con 
1 el  personal de recepcion del hospital, y parten bajo el 
.  haz giratorio  de  luz  azul  del  techo  del  vehiculo  y 
  el ruido  de una serie de palabras en codigo de radio. 
:  En la recepcionel "alcalde" se dedicaa amenazar 
y lisonjear alternativamente.  Quiere  un  cigarrillo. 
Desea caer biena la gente y sabe que nopodra lograrlo, 
i plies  es un antipatico  borracho  en una epoca y en  un 
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sitio abrumador e  intolerante,  que es una carga para  . 
los contribuyentes, que nadie se preocupa por el, que 
no es bienvenidoen ningun sitio, que carece de hogar. 
Estuvo casado perc bebia mucho, era impotente, gol-
peaba a su mujer y la perdio ante el sistema dedisolu-
cion  marital de  California.  Vivie durante  un tiempo 
en un hotel  en el Distrito de Tenderloin, en el cual el 
gerentedel tercerturnoaceptorecibirsuscheques men-
suales  de  la  seguridad  social  bajo  acuerdo  con  los 
trabajadores de los servicios de  protecci6n de adul-
tos. El "alcalde" vive actuahnente  en Wino Park con-
forme su vida empeora con lentitud. Bebe s610 vino, y 
no  mucho segun los estandares  de los barrios bajos: 
"hasta  un litro  al dia"  segun  se describe  en el capi-
tulo 14. Cuando no esta somnoliento por la bebida se 
pavonea y haraganea  con sus compaiieros en el par-
que, con actitud despectiva. Durante  sus explosiones 
ocasionales  de  valentia  sostiene  "conferencias  de  . 
prensa"  que dirige  hacia  los transeuntes  de la parte 
centrica,  hablando  directamente  sobre  microfonos 
inexistentesy levantandoun brazo hacia los reporteros 
menos favorecidos  de las filas que estan mas arras, a 
los que plantea preguntas  sarcasticas y expone a sus 
raidos espectadoresplanes para ampliar serviciosque 
podrian ponerseen accion si los supervisorescontaran 
con el valor y la vision necesarios. Ahora se habla de 
cerrar Wino Park. Nada  se compara con Ia lealtad 
de un funcionarioa su trabajo. El "alcalde" se enfure-
ce a veces al pensar en ello. 
El "alcalde" ha estadoantes en este hospital, pero 
esta peor ahora. Sus ataques son  mas que bravatas y 
recibetresinyecciones de diazepamen la noche. Cuan-
do despierta adopta una conducta pertinente, un poeo 
despreocupada y sexualmente agresiva can las enfer-
meras. Ha quedado asignado a un estudiante adscrito 
de medicina no acostumbrado aun a tratar a pacientes 
/42 • P.... iquiatria general
(Capitulo 9)
psiquiatricos, con la orden de que controle a este indi-
viduo hasta que se pueda tamar una decision de 10
que debe hacerse con el. Afrontar el caso significa,
primero que nada, obtener los signos vitales y empe-
zar a efectuar algunas pruebas que sc anexaran al
abultado expediente del "alcalde". Con ayuda de un
tecnicoobtiene sangre y la envia para analisis. Se to-
man tarnbien una muestra de orina y otra de excre-
mento. Esto produce muchas protestas y comentarios
vulgares. EI estudiante tiene tin oftalmoscopio en la
mano.e.intenta emplearlo, es su instmmento favorito,
pero no es tan facil de emplear; basta con acercarse
un poco para percibir el olor nauseabundo de este
paciente. En el momento en que se orienta la luz del
instrumento sobre los ojos del sujeto, este se sacude.
EI estudiante se encuentra sorprendido con su instru-
mento en la mano mirando hacia todos lados como un
reporterode televisionperdido que sostieneen la mano
un microfono, Manana es cl dia del padre, y el estu-
diante ha estado tan ocupado que ni siquiera Ie ha
enviado una tarjeta al suyo. l.Por que estaeste belico-
so "alcalde" sentado ahi como si esperara tratarniento
especial? Sin pensarlo, plantea al alcalde la pregunta
mas interesante que jamas haya escuchado este :
"Sr. Kimball, l,quees 10 que 10 ha hecho llegar al hos-
pital esta vez?".
EL"ALCALDE"CONCEDE
UNA ENTREVISTA*
"Soy el alcalde de Wino Park. Hablan de que me 10
van a cerrar, Es por esto que empece a beber mas y me
puseteal mentemal, mevolvi amarillo, [fueradeapoyo] .
Lo que se, ademas, es que te estoy viendo a ta cara,
como en los viejos tiempos, somos camaradas desde
hace mucho, recuerdo todo 10 que paso 1£1 ultima no-
• Note que algunas respu est as del " alca lde" a 1,1 prcgunta del estu -
diarite de rnedicina var ian uu poco de los hech os que se pr esentan
en el capitulo 14.
che. Podria decir que estabas asustado. Estaba yo

hecho un desastre, i,verdad? Pero me cornporte ala
altura, l,verdad? El alcalde no necesita ayuda. Yeo
doble, l,sabes !l que me refiero? Me duelen tambiea
las tri pas."
"No siempre fui como ahora. No me eligieron su
alcalde por nada. Lo merezco. A veces hablo demasia- :
do y expreso rnissecretos. Igual que ese policia llevan- .
dome con el. No estaba yo causando ningun problema
a nadie. Estaba haciendo el propio trabajo de Dios. •
' Es rni destine secreto ayudar a las personas', Iesu-
SUITe asi 3-1 policia ese, no debi tocarlo siquiera, no se
puede tocar a los policias en la actualidad pues de
irunediatosepropasan; comorni viejo. iNopodiadejar
de golpeanne! iClaro que Ie respondi! Entoncesco-
ment6 la manera en que Ie gritaba a mama. ~  
no pudo tener hijos despues de que yo naci, algo
sali6 mal, me dijeron que ya no regress del hospi-
tal a la casa conmigo. [pausa prolongada.] EI murio
en uno de estos sitfos, Dios 10 castigue. [Ernpieza a
llorar.] Dios 10 castigue." .
INTRODUCCION A LA VALORACION
CLiNICA
Esta fue la primera de muchas entrevistas con el "al- :
calde". Se quedo en el hospital durante tres semanas
bajo valoracion diagnostica extensa, tras 10 cual em-
pezo el tratamiento y sigui6 bajo rehabilitacion vigi- .
lada despues de su alta. Su valoracion consisti6 en .
entrevistas diarias, examenes y pruebas, y una valora-
cion de la personalidad. Todos estos aspectos se des-
criben en los capitulos 10a 13. El capitulo 14 consiste
en los detalles del procedimiento de valoracion y sus
resultados presentados en un fonnato comunmente
empleado en estudio de casos. •
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La entrevista del paciente es una habilidad de impor-
r: tancia fundamental en la medicina. A pesar de los
progresos tecnicos, la piedra angular del diagnostico
yel tratamiento sigue siendo la comunicacion. Es in-
dispensable que medico y paciente hablen. Ambos,
pero enespecial el primero, deben saber tambien como
escuchar. Ninguna prueba 0 aparato de diagnostico
podra sustituir nunca los lazos humanos que constitu-
• yen labase del ejercicio de la medicina, las relaciones
entre medicoy paciente. La herramienta basica que el
'. facultativo utiliza para consolidar esa relacion es una
~ entrevista habil e inteligente.
.SEMEJANZAS ENTRE LA ENTREVISTA
:PSIQUIATRICA Y LA ENTREVISTA
' DEMEDICINA GENERAL
~   a finalidad de toda cornunicacion entre medico y
:paciente consiste en facilitar diagn6stico y tratamien-
to yfomentarlas finalidades de la alianza de trabajo
'entre ambos. Como consecuencia, la entrevista psi-
§uiatrica es semejante de muchas maneras a la en-
• . tade medicina general. Tiene utilidad esclarecer
_ semejanzas entre ambas antes de enfocarse en las
-.' erencias importantes.
. 1diagn6stico y la valoracion individualizada (formu-
:"ci6n) son objetivos principales de la entrevista me-
. . El diagnostico precise es la parte nuclear de toda
oracion y se convierte en el material basico sobre
que se mediran a continuacion el exito 0 el fracaso
· 1tratamiento. Esto quiza parezca obvio. Lo que no
. aprecia siempre, sin embargo, es la relacion exis-
· teentreentrevista eficaz y diagnostico preciso.

10
La entrevista psiqulatrlca  
' . 
Muchos pacientes se reservan informaci6n medi-
ca importante por temor a que sea demasiado trivial,
o quizapor verguenza, Esto tiende a ocurrir con mayor
frecuencia si el medico parece ocupado 0 impaciente.
Por ejemplo, la chiea adolescente pudorosa se presenta
a su medico familiar quejandose de fatiga. Reciente-
mente cornenzo su pubertad y esta avergonzada sobre
su sexualidad. La entrevista brusca y apresurada que
se orierita demasiado pronto hacia una lista de sinto-
mas por verificar, quiza no descubra el sintorna que la
avergiienza: necesita orinar con mucha frecuencia.
Para el medico esta informacion es vital para el posi-
ble diagnostico de diabetes. Para la paciente, sin em-
bargo, es un asunto vergonzoso, y permitira que salga
a la luz solamente en confianza y dentro de una atmos-
fera de apertura.
La entrevista pennite saber tambien que es 10  que
se diagnostica. En una entrevista orientada de manera
estrecha y apresurada, por ejemplo, el medico podria
de teetar los sintomas de insuficiencia cardiaca con-
gestiva en un varon de 60 afios de edad. Esta infonna-
cion servira de.poco, sin embargo, si el medico no
observa nada sobre el temperamento y el estilo del
paciente para afrontar las cosas. Un entrevistador ha-
bil proseguiria para enterarse que durante el afio an-
terior este paciente estuvo apesadumbrado por la
muerte de su esposa. Desde que ella rnurio, en reali-
dad, ha sido desordenado en la administracion de sus
medicamentos, entre ellos la digital. Dice que "le dieron
farmacos a rni esposa hasta el final, y eso fue 10 que la
mato" _Descubrir estos temores y actitudes tiene tanta
importancia como investigar los antecedentes de 10mas
de ortopnea intensa.
Por tanto, hacer una buena entrevista es esencial
para establecer un diagnostico preciso, y  para com-
prender la personalidad y  el estilo del paciente para
afrontar lascosas. .
143
(
144 • Psiquiatria general
Tratamiento
. La entrevista eficaz es tambien esencial para que el
tratarniento10 sea. Por ejemplo, el medicohaceel diag-
n6stico de neumonia neumococica en una viuda de
78 aitos de edad que vive en un hotel para pensiona-
dos. Le prescribeampicilina por via oral; su recepcio-
nista prograrnauna consultade control y consideraque
ha hecho su trabajo. Cinco dias despues se entera
que la paciente ingres6 al hospital con insuficiencia
respiratoria grave. De 10 que el medico no se percato
fue de la presencia de la enferrnedad de Alzheimer
(descrita en los capitulos 5 y 16). La paciente no solo
no tom6 su medicaci6n, sino que nunca surtio la re-
ceta y se le olvido todo tan pronto como dejo el con-
i sultono del medico.
Los estudios sobre la adaptabilidad de los pacien-
tes demuestran que solo 50 a 70% de los mismos obe-
decen los regimenes terapeuticos prescritos por sus
medicos (Davis, 1966). Los motivos comunes para la
falta de adaptabilidad consisten en la desconfianza,
ansiedad no expresada y la confusion sabre las ins-
trucciones del medico. La mayor parte de los casos
de desobediencia parecen, en reaJidad, originarse
en problemas de la relacion entre medico y paciente.
Los medicos creen que se comunican claramente can
sus pacientes y estos ultimos creen que comprenden 10
que los medicos lesdicen., peroaun asi siguen ocurrien-
do alteraciones importantes de la cornunicacion.
La entrevista pnede ser terapeutica por si misma.
La posibilidad de recibir ayuda, experiencia de ser
comprendido y el impacto quetiene el hecho de que
un facultativo respetado y digno deconfianza ofrezca
una nueva luz, todo esto puede tener un efecto tera-
peutico.
La entrevista eficaz debe incluir, como rninimo,
creacion de una atm6sfera que culmine en la expre-
sion de preguntas y preocupacionesdel paciente, debe
proporcionarle oportunidadeseducativas, asi comoun
seguimiento adecuado. El medico que camina hacia
la puerta y dice "llameme si tiene alguna duda" no ha
hecho 10 suficiente. Pueden ser tambien de utilidad
diversos folletos y cintas grabadas para la educacion
de los pacientes. Aun asi, parece que no hay todavia
material sustitutivo para las relaciones eficaces entre
medicoy paciente, y que la entrevista es el agente que
las consolida.
Alianza de trabajo
Ningun protocolo de tratamiento tendra eficacia maxi-
ma si no se han establecido buenas relaciones entre
medico y paciente. Independientemente de las capa-
cidades biotecnicas, el exito dcpende en gran medida
de la adaptabilidad y confianza de los pacientes. La
alianza de trabajo se puede definir como un acuerdo
entre medico y paciente que se basa en una buenaco- ,
municacion y confianza mutua para efectuar el Ira-
tamiento en conjunto. Las etapas de dicho proceso .
pueden involucrar malestar y riesgo; se considera .
que vale lapena correr riesgocuando ambos creenque ;
estas medidas mejoraran el estado del 'paciente. En
algunos tratamientos puedeasumirsesimplementeesta .
alianzade trabajo. En otros no debe darse por garan- .
tizada. El medico que prescribe penicilina para la
faringitis estreptococica nose presta a leer al enfenno .
todoslos parrafosde unaobra relacionada con lasreac-
ciones farmacologicas adversas de esta. En el otro
extreme, enel campode la "rnedicina heroica" ocurren
casos impresionantes de aplicacion de medidas tee-
nologicas complejas a las alteraciones medicas que
antes no se consideraban accesibles a ninguna medi- ,
da terapeutica . En estos casos, quiza los enferrnos .
deban recibir informacion detallada sobre todos los '
peligros potenciales del tratamiento, y la alianza de
trabajo entrana desde luego gran cornunicacion entre .
medicoy paciente en cuanto a numerosos detallescri- .
ticos. La mayor parte de los desafios de la medicina .
diaria se encuentra entre estos extremos. Casi en 10- .
dos los casos, sin embargo, el exito que tenga un ,
medico con sus pacientes depended de su capacidad :
para establecer una alianza basada en la confianza t:
de que se comuniquen de manera eficaz los hechos i
necesarios.
Como se ha pretendido sugerir con 10 senalade,
existen muchas semejanzasentre la entrevista psiquia-
trica y la medica. Es necesario insistir a este respeclo, "
porque la entrevista psiquiatrica se aparta muy a:
menudo en la mente del clinico como algo abstractoy
especializado que se basa en los conocimientos ylos .
principios que deben poseer solamente los psiquia- :
tras. Pero como Harry Stack Sullivan (1962) seiial6,:
"el hombre es mas simplemente humano que otra :
cosa". Los pacientes psiquiatricos noson muydiferen- :
tes de los demas. Algo anda mal y estan buscando
ayuda. Pero aI igual que la mayoria de los pacienies :
son ambivaIentes con respecto a la busqueda de ayu- ;
da, pues la quieren pero al mismo tiempo temen 10
que podria traer con ella, saben que necesitan unex- :
perto que intervenga y se sienten a la vez desdichados
al percatarse que no pueden dominar el problema por .
si mismos. '
DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA :
PSIQUIATRICA Y LA ENTREVISTA
MEDICA GENERAL
La entrevista psiquiatrica difiere de la medicaenque
el paciente psiquiatrico tiene que comunicar suspre:
I
ocupaciones personales sobre sus propias alteracions V;i
de funcionamiento mental mediante un lenguaje que si
La entrevista psiquiatrica 145 0
·  
)
.. 



s610  puede  formarse a  traves de  un proceso de  activi-
dadintelectual.  Segun su estado psiquiatrico, este pro-
blema sera grande 0 pequefio;  sin embargo,  en  todos 
loscasos  se  requieren tacto y sensibilidad especiales 
por  parte del  entrevistador psiquiatrico. 
Diagn6stico
Los  impedimentos  que puede  plantear una situaci6n 
psiquiatrica  para el  diagn6stieo varian considerable-
mente. EI paciente que  tiene un trastorno no psic6tico 
caracterizado  par ansiedad 0  depresion puede ser ca-
paz de  comunicarse  sin  mayores  dificultades  que : 
cualquier otro. Muchas alteraciones psiquiatricas, sin 
embargo, afectan  la capacidad del  paciente para co-
rnunicarsey comprender 10 que  esta ocurriendo, como 
seilustra con los  ejemplos siguientes: 
1.  El paciente que sufre un  trastorno psic6tico, como 
esquizofrenia  paranoide,  puede  estar  experimen-
tando  una  inundaci6n  de  alucinaciones  auditivas 
derogatorias y alarmantes en  el  momenta de  la  en-
trevista. Quiza este convencido de  que  alguien esta 
tratando  de  envenenarlo y  robarle todo  10  que po-
see.  El medico que  carnina poria habitaci6n, extien-
de una mana y empieza por presentarse de  manera 
amistosa  puede encontrarse  con  una violenta sor-
presa.  En  vez  de  que  Ie  sonria  arnistosamente,  el 
paciente  puede  correr hacia  una  esquina,  levantar 
los pufios  enfrente  del  medico  y  decirle: "[No  se 
acerque  con  ese veneno!" . 
2. La paciente  maniaca  puede  correr  par  la  sala  de 
espera  profiriendo  palabras  obscenas  dificilmente 
deseosa de aceptar la  tranquilizacion que Ie ofrece 
el medico. Quiza se  encuentre muy atareada verifi-
cando todos  los  grifos de  agua de  la  sala de  urgen-
cias,  convencida  de  que  cuenta  con  una  f6nnula 
magica  para  convertir el  agua  del  grifo  en  urania 
liquido. 
3.EIpaciente demente puede ser extraordinariamente 
colaborador.  Se  sentara  obediente,  asentira con  la 
cabeza cuando se  le  pregunte si  comprende y  son-
reiracon afabilidad. Par desgracia, sus pensarnientos 
"   seencuentran en  1924 y esta firmemente convenci-
do de  que  el  medico que  10  entrevista es  su  entre-
nador de  futbol  de  la  secundaria. 
  4. La  paciente  sociopata  puede  ofrecer  una  historia 
estrujante sobre la  angustia de  la  narcolepsia y ha-
eel' que  el  medico pase inadvertido el  parpadeo de
".
sus ojos  al  pedir una preseripci6n de  100 capsulas  . 
de anfetamina,  "al  igual  que  me  la  da  rni  medico 
para Ilevarla a  casa". 
La entrevista psiquiatrica puede requertr muchas 
valoraciones con el  paso del tiempo. EI paciente que 
sufreun  trastorno psiquiatrico,  sobre todo  durante su 
etapa aguda, quiza no sea  capaz de  tolerar una entre-
vista  detallada  y  prolongada  durante  el  primer  en-
cuentro: En  una  etapa  temprana del  padecimiento  el 
deprirnido puede estar muy desesperanzado y aislado 
para ser de  utilidad durante esta  etapa de  la  enferme-
dad  como informante minucioso. Quiza la  maniaca se 
interese mas  por narrar sus  proyectos de  ganancia en 
su ultimo plan para establecer una cadena nacional de 
, boutiques que en  Informar que  ha dejado de  tamar el 
litio que se  le prescribi6.  Quiza el  paciente paranoico 
yea con desconfianza  al  clinico,  convencido de  que 
tiene micr6fonos ocultos en  el  cuerpo.  En todos estos 
casos  el  clinico  debe  estar  preparado  para  tenninar 
con  la  entrevista y  reanudarla  una vez quemejore el 
estado del  paciente. No  se  gana nada intentando for-
zar a los pacientes a soportar el proceso de la entrevista 
mas alla de  un  limite c6modo. 
Cuanto mas aguda sea la alteracien que experi-
menta el  paciente psiquiatrico, mas importante se 
vuelve la ciencia de la  observacion. Mas adelante se 
abordara a fonda la ciencia de  la observacion. Bastara 
aqui  con seftalarque  las palabras no son  la unicafuente 
de  observacion durante la  entrevista.  Se  produce co-
municacion  de  muy  diversas  maneras  mas,  incluso 
expresiones  faciales  y  lenguaje corporal,  que  expre-
san el  humor subyaeente. Si el clinieo entra en la  sala 
de  exploracion  Yencuentra a  un  sujeto joven desgre-
fiado y tense con los  pufios  crispados que  lanza mira-
das temerosas atdesplazarse porIa habitacion, el clinico  -
habra observado mucho aunque el paciente no Ie haya 
dicho nada  aim. 
EI  entrevistador psiquiatrico  debe  estar pre-
parade para buscar fuentes auxiliares de datos. Las 
personas suelen ser parte de  una estructura social . 
A menudo habra miembros importantes de esa estruc-
tura  en la  sala de  urgeneias  0 de  cuidados intensivos 
con el paciente, como amigos, patrones, c6nyuges, ex 
e6nyuges,  etc .  Cuando  llegan  estas  personas con  el 
paciente a la sala de  urgencias,  suele ser 'uti l dedicar 
cierto tiempo a  hablar con ellos, siempre con  conoci-
miento  del  paciente.  Incluso  aunque  no  venga  nadie 
con este,  a  menudo  es  de  utilidad buscar a  estas  per-
sonas mas tarde porIa ayuda que  podrian ofrecer como 
infonnantes. Las  tensiones de  una relaci6n suelen ser 
aspectos  subyacentes  de  descompensaci6n  psiquia-
trica. La  infonnaei6n colateral obtenida de las personas 
que  conocen al  paciente suele ser de  gran utilidad. 
De  manera semejante, el  medico debe buscar los 
expedientes  medicos  antiguos,  Hamar a  los  medicos 
que  han tratado al  paciente y buscar otras fuentes po-
tenciales de datos (expedientes escolares. del servicio 
militar,  del  trabajo,  etc .)  que  pueden  ser  de  utilidad 
para comprender al sujeto en estos mementos. Siempre 
se respetaran la confidencialidad, dignidad y confian-
za  del  paciente,  pero  los  datos  obtenidos  pueden  ser 
fuentes  colaterales  de  importancia  para  lin  diagnos-
tico  eficaz. 
146 • Psiquiatria general (Capitulo 10)
Tratamiento
Hubo una epoca en la que el psiquiatra disponia de
muy pocas cosas, salvo 1acomunicaci6n, para tratar a
sus pacientes. Farmacos antipsic6ticos, antidepresivos
eficaces y benzodiacepinas son progresos bastante
recientes. El futuro es promeledor en 10 referente a1
tratamiento somatico y farmacologico eficaz, pero sin
duda la comunicacion seguira desempenando una fun-
cion central a este respecto.
Alianza de trabajo
Los pacientes psiquiatricos, a1 igual que muchos pa-
cientes medicos, son ambivalentes en cuanto a la
percepcion que poseen de su necesidad de ayuda pro-
  fesional. Incluso aunque quieran ayuda para los
problemas que no pueden resolver, quiza se sientan
humillados y derrotados por el simple hecho de nece-
sitarla. Aunque quieran cambiar sus patrones de con-
ducta, de todas maneras temen renunciar a sus ma-
neras familiares de enfrentamiento. Los que tienen
grandes esperanzas por los resultados del tratamiento
a menudo temen mucho al fracaso. Estas actitudes se
yen reforzadas por las prescripciones cu1turales y los
tabues sobre la psiquiatria y el "estigma" del trata-
miento psiquiatrico, El paciente que tiene alteraciones
cardiacas 0 del rifton no suele sentir verguenza al mis-
1110 grado que el paciente alcoholico 0 psicotico. Por
esos motivos, el entrevistador debe ser sensible a la
importancia de la empatia, el respeto y la confianza
con objeto de desarrollar una buena alianza de traba-
jo con su paciente. Independientemente de 10 que los
sujetos digan 0 de la manera en que se comporten, el
entrevistador debe asumir que la busqueda de auxilio
psiquiatrico es un acontecimiento productor de ten-
sion y cargado de conflictos para todos los pacientes.
CIENCIA DE LA OBSERVACION
Caso ilustrativo
Un grupo de estudiantes de medicina y su preceptor
entrevistaron a una mujer de 79 afios de edad en la
unidad de ortopedia. Se encontraba en una habitacion
semiprivada y tenia un visitante, una mujer de cerca
de 40 anos; flores, tarjetas y una fotografia sobre la
mesita de HOChe, emnarcada en madera, de tID hom-
bre bien parecido de mas de 50 anos (casi 60), vestido
al estilo de la decada de 1970, indicaban que la pa-
ciente no estaba sola en et mundo. Estaba de buen
humor, y sufria una distension de la cadera pero nin-
guna lesion de mayor gravedad. Pidio a su visitante
que volviera mas tarde, feliz, dijo "de tener a perso-
nas j6venes con las que podria hablar".
A continuacion, se llamo al instructor de rnanera
inesperada para que fuera a la sala de urgencias y este
encargo a los estudiantes que prosiguieran la entre-
vista durante 20 minutos como maximo.
Mas tarde el preceptor ofrecio sus impresiones a
los estudiantes sobre esta mujer anciana, aunque ha-
bia estado con ella menos de un rninuto antes que seIe
llamara y tuviera que dejar1a. Los estudiantes se 350m-
braron de ver 10 capaz que habia sido de hacer sus '
observaciones en tan poco tiempo: que era una viuda,
. porquetraia un anillo matrimonial y la fotografia que
se encontraba en la mesilla de noche hubiera sido mas
reciente, 0 no hubiera habido ninguna si su marido
viviera aun; que habia criado a sus hijos y habia con- .
servado lazos estrechos con ellos porque la mujer
visitante se habia llevado con ella una tarjeta de salu-
dos a "los niiios" (l.sus nietos?) y le dijo "adios, ;
mama", y porque la paciente se relaciono muy bien .'
con los j6venes estudiantes de medicina; ademas, de- .'
dujo que pertenecia a varios clubes y grupos sociales, ..
pues en la habitaci6n habia muchas flores y tarjetas,
algunas con muchas finnas. .
La mayoria de los estudiantes creen que la entre- ;
vista es, principalmente, algo que hacen, efecnian y;
conducen. Desde luego es cierto, pero la entrevisa
es tambien un momento de observaci6n, percepciea .
y asimilacion. El primer concepto de la entrevista es f
activo e inquisitivo, el segundo es pasivo y receptive.
En realidad, la entrevista abarca ambos fenomenos,
pero la mayoria de los medicos equivocan la direccion ]
al hacerla demasiado activa. Una de las habilidades
esenciales de la observacion es quedarse tranquilo.'
de modo que el paciente pueda hablar y las casas trans- '
curran de modo que se pongan de manifiesto.
Son dos las fases del componente de observacien
de la entrevista: vigilancia activa, y 10 que Freud (1912)
llamo atencion sostenida.
La vigilancia activa es mas apropiada durante
los primeros minutos de la interaccion, Los "pocos
primeros" rninutos se inician de inmediato, tan pronto
como se encuentran terapeuta y paciente, y no cuando:
ya se han sentado, han intercambiado nombres y han -
tornado notas, de modo que pueda "iniciarse" formal-
mente la entrevista. En el caso ilustrativo que yase
sefialo, la fase de vigilancia activa se inicio en el ins· '
tante en que entre el grupo a la habitacion de la
paciente. Durante esta fase de la entrevista el estu- :
diante debe asimilar 10 mas que pueda de 10 que;
perciba, con procesamiento activo y agresivo de los;
datos que Ie Began por todos los sentidos. i,De que.
manera recibio el paciente la primera vez al entrevisa-
dor? i.Ofrecio una mana 0 se sento de manera pasival
l,Establece el paciente contacto ocular? l,Es el saludo·
de rnano firme y calido, 0 frio y humedo? i,Hay librcs
-
..
..
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
,
-
: sobre la cama 0 la mesilla? (,C6mo est a vestido? (,Cua-
lessonlosprimeroschistesyloscomentarioscasuales
,utilizados por el paciente? i,Hay algunos ruidos u
olores pococomunesen la habitacion?
Cuandoseiniciafonnalmentelaentrevistaprosi-
guelarase de vigilanciaactivadurantelos primeros
minutosdel dialcgo. El estudiante debe esforzarsepor
recordartodo 10que dice el paciente. l,Cmil fue la
primercosa que dijo el paciente?l,Cuilerael tono
emocional acompaiiante?Acontinuacionse ilustrala
importanciadelasobservacionesinicialesdel paciente:
1.  "[Cualquiercosade la que me estenacusando, no
fuiyo!", "bromeo"  un paciente al principio de la
entrevista. Se puso de manifiesto que este sujeto
habia estado cargado de remordimiento desde eI
suicidio de su hijo, dos aiiosantes. A  partirde ese
momentoempezoaestarmal de salud.
2. "[Nopodria haber hecho nadade todas rnaneras!
[Vayanse y dejenrne sola!". Esta paciente resulto
profundamenteatormentadayamargadaporiade-
cisionrecientede sus hijosde ponerlaenunacasa
de asistencia.
Despues de la fase de vigilanciaactiva el estudiante
debe cambial'a la atenci6nsostenida. Losestudian-
tesdescubriran, en especialsi han estado vigilando a
su paciente durante los primeros minutos de la
interaccion, que puedenrecordarel restode la entre-
vista sin recurrir a notas detalladas. En realidad no .
debentomarsenotassalvoconobjetode recordaral-
gunos aspectosclave,puestoqueel estudianteconla
cabeza bajasobrela libretade notasno estamirando
al pacienteyprestandoleatencion.
Despuesde los primerosminutos, adoptesesim-
-'. plernenteuna posturarelajadayreceptiva.[Escuche!
Deje usted que le Begue libremente al pensamiento
.f  todo 10 que estadiciendoel paciente. Permitasetam-
; bien prestar atencion a los pensamientos, ideas y

"  asociacionesalazarqueestaustedhaciendomientras
habla el paciente.Habra tiempo mas adelantepara una
entrevistamas orientaday directiva.
Muchos estudiantes tienen dificultadesconcep-
tualesqueinterfierenconlaobservacion.Unaconsiste
enencontrarun equilibrio entre la investigacion es-
cepticay elestablecimientoirunediatodeconclusiones.
Otraes una tendencia casi universal para atribuir10
quese deduce en una entrevista a 10bien que se con-
dujoesta.Enelcasoilustrativo,aunquela mayoriade
 
f"   losestudiantesquedaronimpresionadosporiaagude-
zadel preceptor, a algunos otros.Ies irrit6 e incluso
pensaronque elpreceptorhabiasaltadoa las conclu-
siones.Estosucedeconfrecuencia yes correctoque
i.   losestudiantesseanprecavidos.Cualquierconclusion
quese obtenga de datoslimitadosdebeconsiderarse
hipotesis, no certidurnbre, y los medicos no deben

Lc..':l::./U., c:. vc.. Jc.\.., f/.... ..L/ "'".....U., ...........
dudaren modificar0ampliarsus ideas sobre lospro-
blerrias de los pacientesconfonnedispongande ma-
yoresdatos. Al misrno tiempo,debendara laciencia
delaobservacionelbeneficiodeladudaantesdedes-
cartar todos los indicios que puedan extraer de los
pequenosfragmentos de datosobservables. Esplau-
sible noactual'conprejuiciosyresistirsealasaprecia-
cionesprernaturas, pero los medicos no puedenper-
mitirse ignorar los datos clinicos que la interaccion
,inicialofrecetan a menudo. .
Lo contrarioconsisteen quelos medicos no de-
ben asumirnuncaquelos datos que les ofrece el pa-
cientesignificansiempre10mismoparaellosquepara
este.Del rnisrno modo que algunos entrevistadores
ignoranhechospequefiospero irnportantes,otrosasu-
menpOI' errorque comprenden10  que quieredecirel
paciente,inclusocuandoles hablaconterminos am-
biguos. Los pacientes dicen rnuchasvecesque "ultima-
mente no soy yo mismo", 0  "estoy fuera de onda'',
"sinpoderhacernadaal respecto".Nuncaasumirael
clinicoque estas  y  otrasfrases semejantesson auto-
maticamenteclaras."Noser uno mismo"podria sig-
nificar "heexperimentadoimpotencia sexual" 0"lloro
toda la noche, y acabo de adquirir una pistola para
matarme".Nuncaharadaiiopreguntar:"l,Quequi ere
usted decir cuando sefialaque no es usted mismo?"
"l,Fuera de onda de que manera especificamente?"
"l,Que quiere usted decir con hacer algo al respec-
to?". Las respuestas de aclaracion que ofrece a
continuaci6nel pacientepuedensobresaltaralmedi-
co,  pues quiza erda que aquel queria decir algo
totalmentedistinto.
Encuantoaque elestudiantesiempreesrespon-
sable de la manera en que evoluciona la entrevista,
s610la experiencia Ieensenaraque estaseve menos
influidapar10  que haceelexaminadorqueporeltem-
peramentoy el humordel paciente. Son primordial-
mentelospacientesquienesdanforma alaentrevista,y
10hacencon los mismos estilos de enfrentamiento,
deseos, temoresyconflictoscon que han dado forma
a sus vidas (0 han dejado de hacerlo) . Esto explica
precisamente pOI' que la entrevista brinda datos tan
valiosos: duplica el patron de enfrentamicnto y las
dificultadesdel paciente.
LosestudiantesestansiempreansiosospOI'apren-
del'como corregir 10 que hicicron mal ycomprender
10que podrian haber hecho para hacerque la entre-
vista fuera mejor.  Es importante emplear la tecnica
adecuada,ylosestudiantestienenrazonalpedircriti-
casconstructivas.Percdebencomprendertarde0tem-
pranoque la maneraen que evolucionauna entrevista
suele decir mas sobre cl paciente que sobre el esru-
diante.Establecereste principio no quieredecirque
se minimice la responsabilidad de observar las pro-
pias limiiacioues, sinoquese reconoce un concepto
diagnosticoimportantede [apsiquiatria.
/
148 • Psiquiatria general
CONTENIDO Y PROCESO
Casa llustrativo
Un capataz de la construccion de 51 aftos de edad se
estaba sometiendo a valoracion en una unidad de
neuropsiquiatria. Su educacion habia llegado al sexto
grade nada mas, pero se Ieapreciaba mucho en el tra-
bajo y se Ie elogiaba que hubiese lIegado a ser un
"hombre autodidacta" . Un estudiante de medicina
estaba efectuando la entrevista de valoracion inicial.
Al responder a una pregunta sobre su familia, el pa-
ciente empez6 a hablar en tono airado de suhijo a
quien habia mandado a la universidad, pero que ahora
se estaba quedando en casa cobrando un segura de
desempleo, y se dedicaba a tocar la guitarra ya sonar
con 10 que ganaria como rnusico de rock. "[El podria
tener un titulo universitario, pero hay cosas que yo se
que s610 la vida puede ensefiar!"
EI estudiante de medicina escuchaba con aten-
cion y respeto. A continuaci6n dijo: "Parece como si
su hijo no respetara siempre 10 que usted sabe, 10 que
la experiencia le ha ensefiado".
" [Eso es exactarnente!"
El estudiante de medicina hizo en este momenta
una relaci6n intuitiva importante. "Probablernente
tengo mas 0 menos la misma edad que su hijo", dijo.
"Espero no parecer a usted un sabe!otodo. Soy un es-
tudiante, nada mas. Asegurese por favor de hacerme
saber si hay algo que no este entendiendo bien".
"No, doctor, esta usted haciendo 10 correcto. Esta
usted bien".
Toda comunicaci6n interpersonal se caracteriza
tanto por el contenido como por el proceso (Reiser y
Schroder, 1980). Todos estamos acostumbrados a
orientamospor el contenido de la comunicacion, pero
a menudo es el proceso que comunica 10 que tiene
mayor importancia. La musica ofrece una buena ana-
logia: el contenido constituye las notas basicas de la
comunicacion, en tanto que el proceso consiste en el
ritmo, el tiempo, la estructura de las cuerdas y la ar-
:monia. EI contenido es el que que se esta diciendo; el
proceso es el tiempo y el flujo, la manera en la que se
dicealgo.
Aunque hay un proceso de comunicacion en to-
daslasinteracciones, su importanciadesdeluegovaria.
Si se esta preguntando al empleado de una tienda el
costa de alguna cosa, el proceso carecera practica-
mente de importancia a menos que las costumbres
locales fomenten el regateo. En la interacci6n entre
medico y paciente, sin embargo, siempre tiene impor-
tanciaeste, lndependientementedel proceso, el pacien-
te tendra preocupaciones sobre el medico. "l.Puede
ayudarme esta persona?" "l,Se preocupara por mi?"
"l.Encontrara desagradable mi problema?" "l,O le
parece trivialT "l.Ha visto antes a alguien conel mis- .
mo problema?": EI capataz del caso ilustrativo tenia ;
una preocupacion importante: l.Podria este "medico» .
joven tratarlo con comprension y respeto?Aunque los
aspectosespecificos pueden variar, las preocupaciones .
son universales y aceptarlas de manera comprensiva
ayudara a establecer una: buena alianza de trabajo.
Como los pacientes rara vez pueden expresar directa-
mente sus preocupaciones, suelen hacerlo por medio .
de un proceso, aunque no siempre se percatan del
mismo. 1
Dominar y comprender el nivel de procesamiento
de la comunicacion es una capacidad de precision que
requiere tiempo y experiencia para adquirirla. Por 10
general el entrevistador conseguira identificar el ni-
vel de procesarniento de las complicaciones del pa-
ciente si plantea tres preguntas: 1)l.Que es 10 queesta
el paciente diciendome sobre SUS preocupacionesen
este momento? 2) l.Que es 10 que esta diciendome
sobre sus sentimientos en este momento? 3) l.,Que es
10 que esta diciendo sobre sus sentimientos relaciona-
dos con 10 que esta ocurriendo entre nosotros en este
momento?
Esta es la manera en que el estudiante cornpren-
dio las preocupaciones de su paciente en el caso
ilustrativo. En este momento el paciente estaba di-
ciendo .que le preocupaba que el joven estudiante 10
protegiera. En este momento estaba diciendo que
queria ser tratadocon respetoaunque no fuera persona
con altos estudios academicos.
La atenci6n al proceso suele responder otra pre-
gunta clave de la entrevista psiquiatrica: lPor que en
este momento? Un var6n de 46 afiosde edad con an-
tecedentes de 20 aiios de enfermedad maniacode-
presiva vuelve a la sala de urgencias muy deprimido
lPor que ahora? Unjoven estudiante de universidad
desarrolla un deliriode que es parte de un plan intema-
cional j Por que en este momento?
l.Que es 10 que esta pasando en la vida del pa-
ciente? La respuesta es siempre de vital importancia.
Frecuentemente, se encontrara mayor informaci6n en
el procesode la comunicacion de un paciente que enel
contenido de la misma. En el caso de un sujeto muy
deprimido, por ejemplo, el nivel del proceso de su co-
municaci6n se bas6 con amplitud en las causas de re-
chazo y perdida. Incluso conto un chiste triste sobre
un sujeto que era cornudo. Este proceso se desplego
mientras el paciente manifestaba ostensiblementes610
felicidad. "He estado casado durante 15aiios con una
buena mujer". Esto hizoque el entrevistador inquiriera
mas a fonda sobreel matrimonio del paciente, y le per-
mitio percatarse que este sospechaba que su mujer
habiainiciadounenredoamoroso. Estoseiialaba el gpor
que en este momento? de la enfennedad del paciente.
Por ultimo, el conceptodel procesoesta estrecha-
mente relacionado con el fenomeno de transferencia
r'
La entrevista psiquiatrica • 149
que se describira en el capitulo 31. En la relacion
psiquiatrica los sentimientos intensos que tiene un pa-
centehacia su terapeuta pueden tener una importancia
critica EI exito de la psicoterapia suele depender de
Ia manipulaci6n habit de estos sentimientos. En cier-
las formas de tratamiento, como el psicoanalisis y la
psicoterapia orientada de manera psicoanalitica (capi-
!Dlo 31), la comprensi6n de la transferencia del pa-
cientcseconviertede hecho en parte integral del propio
proceso de tratamiento. Con pocas excepciones la
tamraleza Yextension de la transferencia se comuni-
caran tambien en el proceso.
ELARTE DE LA ENTREVISTA
Toda entrevista psiquiatrica se puede conceptual' como
tompuesta por tres fases: valoracion, calificacion y
uansicion (Reiser y Schroder, 1980).
Valoracion
!.J fa de valoracion de la entrevista es la mas abier-
ymenos dirigida de la interaccion. El ambiente debe
;er tranquilo y privado, en el, medico y paciente pue-
:en hablar de una manera tranquila . Ambos deben estar
Ladas y ser capaces de entrar en interaccion con ·
w:!s normales aproximadamente al mismo nivel vi-
Sinose dispone de un sitio de esta clase, se puede
ecruar una entrevista afectuosa para superar las des-
entajas del ruido y de la falta de intimidad. En todos
los casos, el entrevistador tratara de garantizar el me-
tJrsitio posible segun las circunstancias.
£1 entrevistador debe presentarse e identificarse
inteel paciente, explicarle claramente la finalidad de
~ ~   reunion con el y, a continuacion, invitarlo para que
enpiece de manera abierta hasta donde pueda. Algu-
. . entrevistadores emplean una fase ordinaria, por
~   m p l o     "l.que problemas ha estado leniendo?" 0 bien,
"hableme sobre el problema que 10 ha hecho venir
X\Ui". Algunos empiezan simplemente con U!1a mirada
de interes y un gesto de invitacion con la mane.
Son varios los motivos por los que es importante
empezar de manera abierta. En primer lugar , la invita-
cion para hablar dice al paciente: "usted me es im-
penante. ESlOy interesado en todo 10 relacionado con
nsted Todo 10 que Ie preocupe puede preocuparme
ambien ami". Comunicar esta actitud tiene siempre
mportancia en medicina, pero la tiene mas todavia
.uando se trabaja con pacientes que experimentan
oblemas que lesionan su sentido de autovaloracion
vSll capacidad para confiar ell los demas. En segundo
lugar, el clinico puede disceruir los indicios sutiles
perc importantes sobre trastornos cn los procesos del
pensamiento. COlHO rcaccion al principio abiertc de
laeutrevista, (,cucnla cl pacicnte 10 que Ie pasa de una

manera logica y dirigida hacia finalidades determina-
das, 0 vaga en su relato de manera laxa e incoherente
sobre preocupaciones al parecer no relacionadas con
el problema, 0 ernpieza a llorar y parece incapaz de
articular una frase? l.Rie de manera inapropiada?
l.Se expresa en un lenguaje apresurado que indica que
se encuentra bajo presi6n? Estas y otrasincongruen-
cias semejantes de las alteraciones del afecto y cog-
noscitivas (capitulo 11) se pueden diagnosticar con
facilidad si el entrevistador procura no dirigir al pa-
ciente. Si se lanza con demasiada prontitud a un estilo
de verificacion de contenido durante la entrevista,
quiza no se percate de estos datos. Un tercer motivo
para empezar de rnanera abierta es quiza el mas im-
portante: el medico puede equivocarse al asumir que
sabe 10 que es mas importante de la presentacion del
paciente. Si el que entr6 en la sala de urgencias tenia
aspecto beligerante y paranoide y expresaba temor par
una vengariza criminal, el medico podria asumir ini-
cialmente que la persona estaba sufriendo psicosis del
tipo paranoide, y posiblemente esquizofrenia. Esta
conclusion tendria que revalorarse de todas maneras
sl, durante la entrevista abierta, el paciente empezara
a hablar sobre sus actividades como poseedor de es-
tupefacientes y su reciente consumo profuso de
cocaina.
Durante la fase de valoracion el paciente plan-
teara preocupaciones, describira sintomas y ofrecera
otros indicios que el clinico querra investigar mas a
fondo. Estos ultimos aspectos variaran entre los antece-
dentes medicos y ps iquiatricos del sujeto las relacio-
nes farniliares y problemas vocacionales y economicos.
Despues de cierto tiempo, por 10general de 3 a 10 mi-
nutos , el clinico estara listo para iniciar la segunda
fase del proceso de la entrevista.
Calltlcaclon
Durante la fase de calificacion de la entrevista, el
medico toma decisiones sobre el orden en que deben
examinarse los diferentes aspectos de la investigacion.
Durante 3 a 10 minutos quiza el paciente haya plan-
teado varios aspectos de interes que valdra la pena
investigar. i,Que debe venir en primer lugar? Es comun
proceder primero con los antecedentes medicos, en
especial la enfennedad actual, pero rara vez es nece-
sarin (salvo durante las urgencias verdaderas) y quiza
no sea recomendable hacerlo. Es mejor posponer los
antecedentes medicos si se sospecha que el paciente
tiene aprensi6n sabre la propia relacion entre el y el
medico. Estas preocupaciones suelen expresarse en
el proceso, como en el caso ilustrativo ya descrito;
cuando son relevantes, es necesario afrontarlas antes
de obtener otros datos . Por tanto, el medico podra
calificar el orden de los problemas del suj eto como
sigue: I) preocupaciones sobre la posibilidad de com-
,I
,: t
150 •  Psiquiatria general
(Capitulo 10)
prender que el  paciente  uene  miedo de llegar al  hos-
pital, 2) antecedentes de Ires semanas de depresion e 
ideaci6n suicida,  3) desintegracion del matrimonio  y
4)  perdida  del  trabajo  despues  de  20  afios. A conti-
nuacion  el medico podria  proseguir diciendo "Antes 
deque hablemosmas sobre su depresion, Sr. Sanchez. 
i,tengo razon al pensar en que le asusta en que insista 
en que se  hospitalice  esta  neche?" .  Dentro  de  cada 
aspectocalificado, el examinador debe proseguir con 
un estiloabierto y no directivo para orientar y definir 
de manera progresiva su  investigacion. Por tanto, el 
medico  podria decir,  "hableme  mas sobre este  senti-
miento de desesperanza".  Una vez  que  el  paciente  ha 
intentado hacerlo, la  investigacion del clinico se vol-
vera cada vez mas directiva : "l,Ha perdido usted peso 
durante las ultimas semanas?" "l,CUllntos kilogramos 
: diceque ha perdido?", etc. Por ultimo,  pueden plan-
tearse  las  preguntas  que  requieren  los  tipos  mas 
especificos de respuesta: "l,Diria usted que ha  perdi-
do cerca de uno 0  cinco  kilogramos  durante  las  dos 
ultimas semanas?". Una buena regla para calificar la 
posicion de importancia  de los problemas que se in-
vestiganes otorgar al paciente la prioridad del control 
tan pronto como sea  posible. El  medico puede estar 
deseoso de obtener datos  relacionados con el insom-
nio y la euforia 0  sobre los antecedentes de 20 aftos de 
alcoholismo.  EI  paciente  puede  encontrarse  mucho 
mas preocupado de que  10  hospitalicen  0  quiza  por 
algo mas, algo relacionado con la familia 0  con cam-
bios en el empleo 0  la  saIud. 
Transici6n
Valoraci6n y calificacionson habilidadesclinicascom-
plejasque se desarrollan de manera gradual confonne 
se  incrementan  la experiencia  y los conocimientos; 
las transiciones  son bastante  faciles  desde el  primer 
dia.Una transicion consiste en decir al paciente cuan-
doy por quese esta cainbiando el tema de la entrevista. 
Despues  de .la  fase  de  valoracion,  por  ejemplo,  el 
medico puede decir,  "parece como si estuviera usted 
preocupado por el efecto que  ha  tenido su alcoholis-
moen su esposa. Pero ahora  mismo me gustaria saber 
mas sobre los motivos por los que cree usted que esto 
debe terminar".  En  este  caso  el  clinico  ha  otorgado 
adecuadamente  una  priori dad  muy alta  a  la  valora-
cion de  la ideacion suicida.  EI clinico  califico a esta 
consideracion como  prioritaria  despues  de escuchar 
muchas de las preocupaciones del paciente, y a conti-
nuaci6n hizo  una  trausiciou  diciendole  exactamente 
cual era y por que el foco principal  de atenci6n. 
Se puede recurrir  tambien a las transiciones para. 
volver a una entrevista  mas abierta  despues de haber 
terminado con una  linea  especifica de investigacion. 
Tras revisar cuidadosamente  los sistemas, el clinico 
podria decir: "ahora  que  tengo  ya  los aspectos basi-
cos que necesitaba en cuanto a sus antecedentes me- ';  " 
dicos, quiza podamosvolvera algoque rnenciono usted 
antes.  que su abuela  se hospitalize en cierta  ocasion 
por un problema psiquiatrico y que las cosas no fue-
ron  bien.  l,Podria  usted  hablarme  mas  a  este 
respecto?". 
La linea de interrogatorio suele estar clara enla 
mente del clinico, pero quiza  no pueda esperarse que 
el  paciente comprenda por que 10  esta  haciendo asi 
Se debe tener  mucho cuidado  para  evitar  las confu-
siones al cambiar el topicode investigaci6n. 
.-
Secuencia de la entrevista
Aunque  valoracion, calificacion y transicion  se han 
presentado  aqui en  esta secuencia,  los  tres  aspectos 
suelen desarrollarse de rnanera simultanea.  Por ejem-
plo, durante la revision por sistemas, el clinico puede 
encontrarse  ante un  nuevo hecho que deba valorarse 
mas a fonda en ese momenta y ahi  mismo, 10 quein-
dica la necesidad de volver a la fase de valoracion de  ! 
la entrevista.  Al proseguir la relaci6n entre  medico y 
paciente, surgen siempre nuevos hechos que requieren 
revaloracion y calificacion. 
-TECNICAS ESPECIFICAS
DE ENTREVISTA
I ,
La base de una buena entrevista  psiquiatrica -yen  ; 
reaIidadde cualquierentrevista medica- es una alian-  
za del  trabajo entre medico y paciente  en un espiritu  . 
de confianza  mutua creciente. Ninguna  habilidad en  : 
la  tecnica  puede compensar  los  defectos  basicos de   
esta  aIianza. A la inversa, el paciente  perdonara par  ; 
10  general  al  medico  los  errores  cometidos  si hay  : 
confianza basica. La tecnica unica  mas potente de la  : 
entrevista,  por tanto, es la comprension  (empatia),  ' 
la apreciacion  de 10  que el paciente  esta experimen-
tando. Es muchomas importante que cuaIquiertecnica  J' 
especial,  mas significativa para  el paciente quecual- ,  ' 
quier cosa aprendida en esta  0  en cualquier otra obra.  '  'f
Una vez  comprendido esto,  el  resto de este capitulo  , ' 
se  dedica  a  los comentarios  sobre  los "truces" de  la 
entrevista adaptados de Reiser y Rosen (1984). *
1) Poner atencion ala comodidad del  paciente: Muy  :  
a  menudo  los estudiantes yen pacientes  hacinados  .  
en  instituciones en las que se ignoran  su dignidad  .  
intimidad y comodidad. Los medicos se reunen aI.   I
rededor de la cabecerade la cama en grandes grupes  . 
•  Esta  parte fue  adaptada  y reproducida con  permiso del poseedor  
de  los  derechos,  Univers ity  Park  Press.  
I  
UI en!revista psiquiatrica • 151
y literalmente " hablan hacia abajo" al pacienteen
posicionsupina.Las presentacionespersonalesson
vagas0 seomiten.Quizaalgodeestoesinevitable,
peroelentrevistadorpsiquiatricodebeser mas me-
ticulosoen estos asuntos. Debeencontrarseen un
sitiotranquilo y privado siempre que sea posible.
Medicoypacientedebenestarcornodos ysercapa-
cesde entraren interaccion a nivel visual. Quiza
'.
estetipo decortesia no puedalIamarseen realidad
~   tecnica, pero sus beneficios para el paciente y el
procesode la entrevista pasan inadvertidos tan a
menudoque debe insistirseen ellos.
2.Recordarlos aspectosbasicos: Como se insistio
enlas secciones previas, comprenderal paciente
es muchomas.importanteque sujetarserigidamerlte-
alatecnica clasica. De todas maneras,son de utili-
dadalgunasdelas reglasde laentrevistaordinaria.
a)Nohacermas dedos preguntasal mismotiempo
n,Se ha sentido algunavez molesto porvoces 0
pensamientos extrados?"). b) Sueleser preferible
unapreguntaabiertaa unacerrada. c) No plantee
preguntas que requieran respuestas negativas
(";.,Usted no hatenidounaexperienciacon' 'voces' ,
verdad?").d)Eviteemitir juicios(";.,Hatenido usted
algun pensamiento repulsivou obsceno?"). e) Emplee
conlibertad las expresiones facilitadoras ("Ya veo...
Hablememas deesto...lQuefue estoparausted?..
Prosiga..."). f)Pidaque leaclarelascosas (";.,Puede
usted explicarme 10 que quiere decir con esto?.
Noestoysegurode 10 que me quisodecir").
3. No temaporusted:EIestudiantenodebetratarde
imitarlaimagende Freudcon un traje dedoble pe-
chera.Sielpacientedice urichisteyesteesbueno,
riaconel. Sielpacientequieresaberalgoacercade
listed;dedondeproviene,siescasadoytienehijos,.
respondale.Es un mitodesdichadoque las relacio-
nes entremedicoypacientedebenser unicamente
unilaterales, y que el pacientedebe decirlo todo y
elmedico nada. De manera no preocupada, y res-
petando siempre la dignidad del paciente, debe
sentirse usted libre de decirquien es, tanto en los
hechosque pongade manifiestocomo en laactitud
quecomunique. Hay vecesen'que esapropiado
---dehecho indicado- tocaralpacienteen lamano
oelhombro.Esto sepercibiracomo un acto"defal-
sedad" si ustedes natural mente reservado, por10
quequiza no deba efectuarlo;si es este elcaso, no
fuerce las cosas, pero nunca debe temer abrirse y
serhumano. EIcontactofisico es~     "farmaco" po-
rente que,comocualquierotro,puedetenerefectos
colateralesdeprimerorden.Serequiereexperiencia
parasaber cuando tocar al pacientey cuando no.
Aunasi, se ha escrito mucho sobre el psiquiatra
comoternpanodehielo: silencioso, frio ,inflexible.
Sesabe tarnbienque al pacienteseIepuede "tocar"
demuchasmaneras.La expresioncomprensiva0 el
aspectosincero de preocupacionen su rostropue-
dentocarlo a menudocon mayor profundidad que
la mano de usted sobre su hombro. Sea ustedmis-
mo. Cuandose comunique, ya sea mediante pala-
bras0 movimientosde las manos, dejese guiar por
..su respuesta a la pregunta:";., Estoy haciendo esto
.  por mipaciente?".
4.Animela expresionde lossentimientos:Algunos
pacientesseencuentranbajoprohibicionescultura-
les poderosas contra la manifestacion publica del
afecto, en especial el pesary la ira. Los medicos
puedentenerla mismaactitud,y,si esasi,pueden
. •creerquesielpacienteempiezaalIoraralgava mal
I en laentrevista.Lamayoriadelospacientespsiquia-
tricosseencuentraenestadosemocionalesquecreen
que nodeben expresar, por10 general ira yculpa.
Casisin excepcionse lcsdebe animarparaque de-
jensalirestos sentimientos.("Haylagrimasen sus
ojos. Su muerte 10 dejo a usted muy triste, ;.,ver-
dad?")EIunicocaso en elque esta contraindicado
animarlaexpresiondelafecto escuandoelpacien-
te se encuentraen peligrode perderporcompleto
el control, 10 que seanunciaporunaconductaque
se incrementa,como voz cadavez masaguda, dis-
posicioncorporaltensa,etc.Enestascircunstancias,
el entrevistadordebesolicitaral sujeto quecontrole
sussentimientos.
5.Considerealpacienteen terminusdel desarrollo:
Comoseponeclaramentedemanifiestoenestaobra,
crecimientoy desarrollo no han terminado a los
21 ados de edad. A menudo es de utilidad consi-
derar la etapa de desarrollo del paciente. l.Podria
esta mujerdeprimida de 50 ados estarsufriendo
"sindrome del nido vacio" (depresion porque los
hijos han dejado el hogar)? l.Podria este sujeto
psic6ticojovenestarluchandoconconflictosemo-
cionales relacionadoscon la intirnidadsexual y la
separacionde su familia?La perspectivadeldesa-
rrollopuede ayudaral entrevistadora comprender
las preocupacionesdel paciente,en especial sieste
yel son de edadesmuy diferentes.
6. Recuerdequeel pacienteestamasasustadoque
usted:Un sujetojovenesta nerviosoporquesevaa
reunircon usted ypor las implicacionesdeexperi-
.mentar trastornos psicoticos. ;.,Le leera usted la
mente?;.,Loencontraradesagradable?;.,Seencuentra
con un trastorno que culminara en locura incura-
ble? ;.,0 encuentraustedsus problemasirrisorios0
triviales,yconsideraque no merecenatencion seria
ocornpasion?Losclinicosnoexperimentadostie-
nen a menudo temor de atender a un paciente
psiquiatrico, pero no tanto como suele tenerlo el
pacieute;saberlo les permitira ser de utilidad mas
prontoque cualquierotracosa .
7. Digaal paciente10 que creelisted que estasin-
tiendo: Imagineseque usted mismoestasufriendo
152 • Psiquiatria general (Capitulo 10)
...
un trastorno psiquiatrico, por ejemplo, que ha de-
sarrollado sintomas fobicos graves. Primero teme
usted volar en avion, a continuacion viajar en auto-
rnovil, y ahora incluso Ie espanta dejar su hogar a
pie. "emil de las preguntas que siguen Ie parecerian
mas comprensivas? : ""Puede usted describir sus
reaccionesa estos acontecimientos?", 0 bien" idebe
sentirse prisionero! iQue doloroso debe serle!". Los
clinicos se oponen contra 10 que podria parecer
poner palabras en la boca del paciente. Ese es un
error que debe evitarse, pero se ha exagerado el
riesgo. Si en ocasiones se equivoca usted sobre 10
que esta sintiendo el paciente, este se 10 dira, Si per-
siste usted en su error, algo Ie ha impedido formar
un enlace comprensivo con dicho paciente. Si no
esta usted seguro de que sabe 10 que esta sintiendo
el paciente, es bastante facil preguntarle "l,que re-
presenta esto para usted?" 0 bien, ""como fue esto
para usted?" con objetode obtener un informe de la
experiencia afectiva del sujeto. Los clinicos pier-
denbuenasoportunidadespara entrar en interaccion
terapeutica cuando saben como se esta sintiendo el
paciente pero no pueden comunicar su introspec-
cion al mismo.
8. Cuando la entrevista se"empantana", trate de .
repetir las ultimas palabras del paciente: Esta
tecnica fue puesta por primera vez en boga por el
psicolcgo Carl Rogers (1951), quien penso que era
totalmente carente de orientacion directiva y ani-
maba a los pacientes a proseguir en la propia direc-
cion que quisieran. Sin embargo, confiar demasiado
en esta tecnica es contraproducente. Todas las en-
trevistas psiquiatricas tienen una finalidad, que es
no restringir al sujeto para que vaya a donde quiera.
La entrevista debe seguir la direccion del paciente,
peroa vecesel medicodebedirigirlo tambien, Repe-
tir las ultimas palabras del paciente es una tecnica
que puede ser eficaz, y debe emplearse cuando se
requiera. El sentimientoalentador con la cabeza0 los
murmullos de apoyodeben tener la misma utilidad.
Se permitiran adernas los periodos de silencio.
9. Siga adelante y pregunte 10 "impreguntable":
Si usted esta en contacto con sus propios sentimien-
tos10 mismo que con los de su paciente, se percatara
deque este esta muyasustado, irritado 0 deprimido.
Inclusopuede succder que este pensando en come-
tersuicidio. Por fortuna noocurre asi en Ia mayoria,
pero incluso cuando el paciente no actua sobre
pensarnientos suicidas, se puedesentir terriblemente
aislado ysolo. Muchos de elIospiensan en la muerte
pero sienten que no pueden decirselo a nadie. Apli-
can una carga sernejante a otros aspectos intensos
que temen comunicar. Si cree usted que el paciente
podria cometer suicidio, planteele la pregunta con
tacto y respeto. Es imposible introducir una idea de
este tipo en Ia cabeza del paciente, que es 10 que
algunos entrevistadores temen a veces; pero es muy
posible e incluso peligroso ignorar las sefiales no
verbales del rnismo. La mayoria de quienes intentan
suicidarse han visto a un medico poco tiempo antes,
a menudosin"indicarsuintento, y muchos recurrena
las medicaciones prescritas por el medico para 10-
grarlo. Por tanto, en el casodel suicidio los clinicos
deben preguntar siempre 10 "impreguntable".
Se aplica el mismo principio en muchos otros
aspectos: si usted sospecha alcoholismo, abuso de
sustancias, rnaltratodeninos 0 algun otro problema
socialrnente "delicado", no debe temer las pregun-
tas a este.respecto. En ocasionesel paciente se siente
ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de 10
que se cree. Debera tenerse cuidado especial canel
problema de la sexualidad. A pesar de que esta es
una epoca "liberada", es sorprendente la frecuencia
con que los entrevistadores pasan por alto pregun-
13s sobre las preocupaciones sexuales. El sexo es
parte del ser humano y a menudo se ve afectadopar
las enferrnedades, en especial las psiquiatricas.
Por 10 general, sin embargo, el medico debe inves-
tigar con firmeza y de manera directa si quiere
ayudar en este aspecto del bienestar del paciente,
Por ultimo, el suicidio y el sexo no son los unicos
tabues a los que se aplica la admonicion ipregunte!,
tarnbien aplica esto a: miedo a la muerte, mutila-
cion, disfuncion sexual, locura, suicidio. El paciente
Ie hara saber si debeusteddetenerse. Mas a menudo
se abrira con un torrente de gratitud y alivio.
10. Aprenda a mantenerse en silencio: Cuando los
pacientes llegan a un punto de 10 que les pasa en el
que estan por descubrir algo inc6modo, a menudo
callaran. El silencio puede ser socialmente embara-
zoso, pero como entrevistador psiquiatrico puede
usted aprender a aprovecharse de el . Cuando el pa-
ciente calle, guarde usted tambien silencio. La pre-
sion se acumula y aunque por un momento puede
parecer una situacion embarazosa, el paciente suele
proseguir y decirle al entrevistador 10 que en reali-
dad Ie esta preocupando. La mayoria de los entre-
vistadores funcionan mejor cuando escuchan masy
hablan menos. Si el silencio se vuelve demasiado
prolongado, puede ser de utilidad decir algo neu-
tro, como "siga... si, siga... 10 escucho" para aliviar
el bochomo y animar al paciente a proseguir.
11. Preste atencidn allenguaje corporal: Ellenguaje
corporal es una de las muchas maneras con las que
tratan de comunicarse los pacientes. Este aspecto
ha recibido mucha atencion en las publicaciones
tanto medicas como generales, quiza mas de la que
merece. De todas maneras el lenguaje corporal es
una manera importante con la que se expresan tanto
los pacientes como los medicos. Y, a diferencia de
la lengua, el cuerpo rara vez miente.
Ellenguaje corporal puede ser particularmente
revelador al principio de la entrevista. Observe la
152 • Psiquiatria general (Capitulo 10)
un trastorno psiquiatrico, por ejernplo, que ha de-
sarrollado sintomas fobicos graves. Primero teme
usted volar en avion, a continuacion viajar en auto-
movil, y ahara incluso le espanta dejar su hogar a
pie. i,CtUil de las preguntas que siguen Ie pareceriarr
mas comprensivas? : "i,Puede usted describir sus
reacciones a estos acontecimientos?", 0 bien "[debe
sentirse prisionero! [Quedoloroso debe serle!". Los
c1inicos se oponen contra 10 que podria parecer
poner palabras en la boca del paciente. Ese es un
error que debe evitarse, pero se ha exagerado el
riesgo. Si en ocasiones se equivoca usted sobre 10
que esta sintiendo el paciente, este se 10 dira. Si per-
siste usted en su error, algo le ha impedido formar
un enlace comprensivo con dicho paciente. Si no
esta usted seguro de que sabe 10que esta sintiendo
el paciente, es bastante facil preguntarle "l.que re-
presenta esto para usted?" 0 bien, "l.como fue esto
para usted?" con objeto de obtener un informe de la
experieneia afectiva del sujeto. Los clinicos pier-
den buenas oportunidades para entrar en interaccion
terapeutica cuando saben c6mo se esta sintiendo el
paciente pero no pueden comunicar su introspec-
cion al mismo.
8. Cuando la entrevista se"empantana", trate de .
repetir las ultimas palabras del paciente: Esta
tecnica fue puesta por primera vez en boga por el
psicolcgo Cail Rogers (1951), quien penso que era
totalmente carente de orientacion directiva y ani-
maba a los pacientes a proseguir en la propia direc-
cion que quisieran. Sin embargo, confiar demasiado
en esta tecnica es contraproducente. Todas las en-
trevistas psiquiatricas tienen una finalidad, que es
no restringir al sujeto para que vaya a donde quiera.
La entrevista debe seguir la direccion del paciente,
peroa vecesel medicodebedirigirlo tambien, Repe-
tir las ultirnas palabras del paciente es una tecnica
que puede ser eficaz, y debe emplearse cuando se
requiera. EI sentimientoalentador con la cabeza 0 los
murmullos de apoyodeben tener la rnisma utilidad.
Se permitiran ademas los periodos de silencio.
9. Siga adelante y pregunte 10 "impreguntable":
Si usted esta en contacto con sus propios sentirnien-
los10 rnismo que con los de su paciente, se pereatara
de que este esta muy asustado, irritado 0 deprirnido.
Incluso puede suceder que este pensando en come-
ter suicidio. Par fortuna no ocurre asi enla mayoria,
pero incluso cuando el paciente no actua sobre
pensamienlossuicidas, se puede sentir terriblemente
aislado y solo. Muchos de elIos piensan en la muerte
pero sienten que no pueden decirselo a nadie. Apli-
can una carga sernejante a otros aspectos intensos
que temen comunicar. Si cree usted que el paciente
podria cometer suicidio, planteele la pregunta con
tacto y respeto. Es imposible introducir una idea de
este tipo en la cabeza del paciente, que es 10 que
algunos entrevistadores temen a veces; pero es muy
posible e incluso peligroso ignorar las sefiales no
verbales del mismo. La mayoria de quienes intentan
suicidarse han visto a un medico poco tiempo antes,
a menudo sinindicar su intento, y muchos recurren a
las medicaciones prescritas por el medico para 10-
grarlo. Por tanto, en el caso del suicidio los c1inicos
deben preguntar siempre 10 "impreguntable".
Se aplica el mismo principio en muchos otros
aspectos: si usted sospecha alcoholismo, abuso de
sustancias, maltrato deniftos 0 algun otro problema
socialmente "delicado", no debe temer las pregun-
tas a esterespecto. En ocasionesel paciente se siente
ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de 10
que se cree. Debera tenerse cuidado especial can el
problema de la sexualidad. A pesar de que esta es
una epoca "liberada", es sorprendente la frecuencia
con que los entrevistadores pasan por alto pregun-
tas sobre las preocupaciones sexuales. El sexo es
parte del ser humano y a menudo se ve afectado par
las enfermedades, en especial las psiquiatricas.
Por 10 general, sin embargo, el medico debe inves-
tigar con firmeza y de manera directa si quiere
ayudar en este aspecto del bienestar del paciente.
Por ultimo, el suicidio y el sexo no son los unicos
tabues a los que se aplica la admonicion ipregunte!,
tambien aplica esto a: miedo a la muerte, mutila-
cion, disfuncion sexual, locura, suicidio. EI paciente '
Ie hara saber si debe usted detenerse. Mas a menudo
se abrira con un torrente de gratitud y alivio.
10. Aprenda a mantenerse en silencio: Cuando los
pacientes llegan a un punto de 10que les pasa en eI
que estan por descubrir algo incomodo, a menudo
callaran. EI silencio puede ser socialmente embara-
zoso, pero como entrevistador psiquiatrico puede
usted aprender a aprovecharse de el. Cuando el pa-
ciente calle, guarde usted tambien silencio. La pre-
sion se acurnula y aunque por un momenta puede
parecer una situacion embarazosa, el paciente suele
proseguir y decirle al entrevistador 10 que en reali-
dad le esta preocupando. La mayoria de los entre-
vistadores funcionan mejor cuando escuchan masy
hablan menos. Si el silencio se vuelve demasiado
prolongado, puede ser de utilidad decir algo neu-
tro, como "siga... si, siga... 10 escucho" para aliviar
el bochorno y animar al paciente a proseguir.
11. Preste atencien allenguaje corporal: Ellenguaje
corporal es una de las muchas maneras con las que
tratan de comunicarse los pacientes. Este aspecto
ha recibido mucha atenci6n en las publicaciones
tanto medicas como generales, quiza mas de la que
merece. De todas maneras el lenguaje corporal es
una manera importante con la que se expresan tanto
los pacientes como los medicos. Y, a diferencia de
la lengua, el cuerpo rara vez rniente.
EI Ienguaje corporal puede ser particularmente
revelador al principio de la entrevista. Observe la
maneraen que los pacientes se acomodan y se mue-
ven. Vigilecomo se sientan 0 se ponen de pie, buscan
el contacto ocular, gritan, etc. El lenguaje corporal
es una forma confiable de comunicacicn que em-
pleatoda la gente. EI truco, como ocurre con todas
las habilidades de observacion, se encuentra en es-
tar consciente de 10 que se observa.
12. Empiece con un enfoque amplio y particularice
gradualmente: Como quedo claro en Iadescripcion
delarte de la entrevista, rara vez es necesario orien-
tarse estrechamente sobre cualquier prograrnadesde
el principio. Permita al paciente 3 a 10 rninutos de
valoraci6n como minimo, io que constituye la fase
abiertade la entrevista. Las obras sobre entreyistas
describen muchas tecnicas para conservarse amplia-
menteorientado 0 para ir estrechando el campo de
investigaci6n. Sefialan preguntas abiertas 0 cerra-
das, 0 frases compuestas 0 simples, facilitacion de
la respuesta, etc. Aunque estas designaciones pue- .
denser de utilidad para algunos estudiantes, la rna-
yoria no encuentra de utilidad esta clase de analisis,
Mas bien, comoen la cinernatografia, el entrevistador
debe considerar que la tecnica abarca una orienta-
ci6n gradual desde la obtencion de imageries a
distancia con angulo abierto basta los acercamientos
deanguloestrecho. Las reacciones del entrevistador
durante la fase de valoracion son respuestas de an-
guloamplio orientadas con amplitud, que consisten
en silencios comprensivos, repeticion de las ulti-
maspalabras del paciente, identificacion del afecto
de este ("iEsto debe haberlo puesto muy triste!"),
solicitar aclaraciones, etc.Conforme el entrevista-
dor empieza a orientar su busqueda, sus preguntas
sevuelven mas dirigidas: "Hableme mas sobre esta
I
.La entrevista psiquiatrica • 153
depresion, senor Martinez". 0 bien, "Menciono que
usted y su esposa habian estado discutiendo. Hable-
me mas de 10 que ocurri6". Conforme se estrecha el
angulo de la carnara progresivamente, las pregun-
tas se van volviendo, de manera natural, mas res-
' trictivas: "l,Cuanto tiempo hace que siente ustedque
, su vida carecia de.esperanza?" "l,Cuantos kilogra-
mos de'peso ha petdido?". Ahora se insiste en datos
especificos en la cronologia de los sintomas y su
naturaleza e intensidad, en sus relaciones con otros
sintornas, etc, Durante esta etapa el entrevistador
. investiga la existencia de sintomas y signos relacio-
bados directamente con los criterios diagnosticos
Ide los trastornos mentales especificos. Por Ultimo, el
entrevistador puede orientarse utilizando las pre-
guntas mas estrechamente dirigidas de todas: las
que p i ~   n   responderse 5010 de manera afirmativa
o negativa: "l,Ha tenido usted desrnayos?" "l,Se ha
encontrado usted pensando alguna vez que todos
estan Contra usted?" .
RESUMEN
Las 12 tecnicas de entrevista que se han descrito, la
comprension de la diferencia entre contenido y pro-
ceso, asi como el arte de la entrevista, deben permitir
al entrevistador psiquiatrico obtener una historia sig-
nificativa del paciente. EI entrevistador debe siempre
.recordar; sin embargo, que la tecnica es invariable-
mente secundaria a la dimension humana de la
entrevista: por encima de todo, el establecimiento de
la comprension, el respeto y la confianza.•
.1 
,.
11
Exploraci6n del estado mental  
Jonathan Mueller. MD, Ralph J. Kiernan, PhD y J.W Langston. MD
-
,   La exploracion del estado mental es un instrumento al 
que recurreel clinico para valorar la orientacion, aten-
1\ cion, sentimientos, patrones de pensamiento y habili-
dades cognitivas especificas. Al igual  que una  lente 0 
unfiltro, permite al clinico percibir los detalles y pa-

~  
·
"
· 
trones  cuya  naturaleza  podria  delinearse  solo  con 
vaguedad.  Esta evaluacion,  simultaneamente  con  la 
historia clinica,  la exploracion fisica  y los estudios de 
laboratorio cuidadosos, brinda las  bases para el diag-
nostico psiquiatrico y la valoracion clinica.  En el cua-
dro  11-1 se encuentran los elementos principales de 
:: la exploracion  del  estado  mental  organizados  en  un 
· fonnato jerarquico. 
Como sefialo  Hughlings  Jackson,  las  funciones 
. que  se desarrollaron  mas  recientemente  (desde  los 
puntos  de vista  filogenetico  y  ontogenetico)  son  las 
mas propensasa las alteraciones. Los psiquiatras estu-
. dian lasalteraciones de pensamientos, sentimientos y 
conductas que surgen del funcionarniento organico del 
cerebro. La  estructura jerarquica  de  la  exploracion 
"del  estado  mental  refleja el hecho de que  las funciones 
corticales superiores, como el pensamiento abstracto, 
~     pueden deformar 0  alterar a causa de procesos pato-
'logicos  a muchos  niveles.  Resulta manifiesto que  no 
'e5  posible  someter a  prueba  la  apreciacion de  serne-
janzas  abstractas  en  el  paciente  estuporoso,  perc  a 
' JJlenudo se olvida  que  hay  otros  factores  que  pueden 
:limitar los procesos  del pensamiento.  Por ejemplo,  el 
,.nfenno incapaz de prestar atencion a causa de la fiebre 
';Cuadro 11-1. Orqanizacion de la exploraclon
del estado mental (formato [erarqulco)
1. Presentaci6n
2. Conducta motora y afecto
3. Estado cognitivo
4. Pensamiento
5. Estado de animo
"
o  alteraciones  metabolicas  no  puede establecer nue-
vos recuerdos, aunque tenga estructuralmente intacto 
el sustrato neuronal para  el "registro" de los mismos. 
Entre los factores  que  afectan la  interpretacion y eje-
cucion de  la exploracion del  estado  mental  estan  los 
trastornos de  la atencion, vigilancia 0  concentracion, 
tormentas  emocionales,  alteraciones  perceptuales 
(trastornos  de  la  vision  0  audicion)  y  trastornos  del 
lenguaje  receptivo  0  expresivo.  El  paciente  que  no 
desea  colaborar  con  la  exploracion  no  revelara  las 
funciones  intactas  ni .perrnitira  que  se  descubran sus 
deficit.  No reconocer las limitaciones a cualquiera de 
estos  niveles  producira  errores  tanto  de  la  formula-
cion  diagnostica  como  del  establecimiento del  trata-
mien to apropiado. 
Aunque se presentara aqui  la exploracion del es-
tado  mental  como  parte  separada  de  Ia  exploracion 
clinica (queja principal, revision del padecimiento ac-
tual,  antecedentes  medicos,  psiquiatricos y  sociales, 
etc.),  debe  insistirse  en  que  la  exploracion  del  estado 
mental no es simpIemente una parte separada 0  aisla-
da de la valoracion.  La informacion obtenida durante 
la  entrevista  se  vertira  a  continuacion  en  la  valora-
cion  del estado mental,  y 10 que se determine a partir 
de las pruebas formaies del estado mental  puede hacer 
que  el  medico  revalore  la  historia  cIinica  0  busque 
confirmar los detalles volviendo a aspectos especificos 
mas tarde,  durante la exploracion. Cuando el paciente 
tiene  un  trastorno de Ia memoria,  por ejemplo , el  me-
dico  debe  sospechar omisiones  e  inconsistencias  de 
la historia e investigar otros aspectos si  10 requiere. 
No siempre los medicos cuentan con varias opor-
tunidades  multiples  para  valorar a  los  pacientes y se 
les puede  requerir que colaboren en una  urgente toma 
de  decisiones  sobre  la  capacidad del  sujeto  para  va- . 
lerse  por si mismo,  su peligro  de volverse  violento,  el 
riesgo  de  suicidio en el que se encuentra 0 su capaci-
dad  para  apegarse a  la  realidad.  Es  muy  frecuente  la 
155 
f 50 • Psiquiatria general ( Capi tul o 11)
solicitud de valoracion inrnediata en las salas de ur-
gencia y en los servicios de consulta y enlace. Para
lograr el maximo rendimiento de la exploracion del
estado mental, el medico debe recordar siempre la
naturaleza privilegiada de sus relaciones con el pa-
ciente y el impacto que pueden tener las preguntas
especificas sobre el mismo. Al principio, el exarnina-
dor debe explicar la finalidad de Ia exploracion e
indicar al paciente que es parte de toda valoracion
completa. Esto puede ayudar a reducir la ansiedad de
este y evitara que se de por ofendido si se anade algo
como "encontrara usted faciles algunas de las pregun-
tas y dificiles otras", El clinico debe ser capaz de ob-
servar los indicios sutiles de la conducta (cambios del
tono de voz, mirada huidiza, una lagrima, un rnovi-
miento de deglucion, un suspiro 0 resistencia a hablar
de un asunto particuiar) sin perder la pista del material
que debe abarcar con objeto de terminar la explora-
cion. .Aunque el examinador debe contar con un
esquema estructurado para abarcar todos los aspectos
de la exploracion del estado mental, no es apropiado
que se adhiera a una "lista de compras". De todas
maneras existen manifestaciones, signos y sintomas
que requieren que se consulte una lista de verifica-
cion mental. Por ejemplo, si el paciente experimenta
alucinaciones, es esencial obtener una descripcion
detallada del fenorneno: l) "Son las alucinaciones
auditivas, visuales, tactiles, olfativas 0 gustativas?
2) GSonelementales (puntos 0 lineas simples) 0 com-
plejas (figuras fonnadas) ? 3) "Ocurren alucinaciones
visuales solo en una parte del campo visual? 4) l.Son
angustiantes 0 agradables? 5) l,Recibe el paciente alu-
cinado ordenes para efectuar ciertos actos (p. ej., hacer
cosas dafiinas contra el mismo 0 contra otros) y, si
ocurre asi , puede resistirse a ellas? 6) "Parecen ema-
nar las alucinaciones de un sitio particular?
FORMATO GENERAL
DE LA EXPLORACION
DEL ESTADO MENTAL
La finalidad de la exploracion del estado mental con-
siste en valorar desde los puntos de vista cualitativo 0
cuantitativo la amplitud de las funciones mentales en
un momenta especifico. El registro claro de los datos
brinda una base para las exploraciones futuras. La
cuantificacion de los elementos de la exploraci6n del
estado mental permite al clinico valorar el deterioro a
la mejoria de funciones especificas con el paso del
tiernpo. .
Tradicionalmeute han sido los psicologos quie-
nes efectuan la valoracion de las fuerzas y debilidades
cog nitivas. Los medicos que desean beneficiarse can
la rnedicion precisa de la funcion cognitiva deben sa-
ber utili zar fa literatura psicol6gica que aborda este
ambito 0 aprender a efectuar sus propias valoracio-
nes. La valoracion cuantitativa de las funciones corti-
cales superiores (examen del estado cognitivo) es un
proceso esencial para lIevar a cabo un diagnostico y
manejo apropiados de los trastomos mentales orga-
nicos. Rasgos como especificidad, atencion, lenguaje,
capacidad constructiva, memoria reciente, capacidad
de hacer calculos y habilidades del razonamiento como
apreciacion de sernejanzas yjuicio practice, pueden ser
valorados y clasificados-de acuerdo con su gravedad.
Una manera practica de caracterizar la disfuncion
cognitivaes someter a prueba sisternaticamente as-
pectos del funcionamiento intelectual con preguntas
de investigacien dificiles, 10 suficiente para que la
respuesta correcta implique un nivel adecuado de fun- :
cionamiento de ese aspecto y vuelva innecesarias las
pruebas ulteriores sobre el mismo. Si el paciente no
acierta, el examinador hace una pregunta muy senci-
lla seguida por una serie de preguntas cada vez mas
dificiles (metrica). Este criterio de "investigacion me-
trica" brinda fina medicion cuantitativa graduada del
grade de alteracion funcional de areas especificas, es
rapido y eficiente, puesto que no se pierde tiempo
examinando aspectos en los que el paciente tiene for-
taleza manifiesta. .
Diversas exploraciones estandarizadas breves del
estado mental sirven como dispositivos de investiga- .
cion cognitivapero son insensibles a diversos aspectos !
importantes.Los libros de texto ofrecen a menudo cri- .
terios muy detallados, tipo "lista de lavanderia" para .
las exploraciones del estado mental que pueden ago-
tar tanto al paciente como al examinador cuando se
emplean con rigidez y en su totalidad. Estos fonnatos
de exploracion rara vez se presentan de manerajerar-
quica y no brindan resultados cuantificables. Se reco-
mienda el enipleo sistematico del siguiente eriterio .
para la exploraci6n estandarizada y cuantificada del
estado mental en valoraciones unicas 0 seriadas. Aun- ..
que su organizaci6n difiere de la de los examenes
normales de uso corriente, contiene los mismos ele- ,
mentos. En eI cuadro 11-2 se ofrece una descripci6n
detailada de esta exploracion del estado mental, yde
formas de trabajo y de informacion estandarizadas.
Muchos de los terrninos se definen en eI Glosario de
signos y sintomas psiquiatricos (capitulo 8) 0 en otras
partes del texto.
PRESENTACION
Nivel de conclencia
Las fluctuaciones del grado de alerta deben documea
tarse can tanta precision como se pueda (p. ej., "pacien·:
te que bosteza y esta sonoliento, pero que.reaccionasi
5
I
Exploracion del estado mental •  157 
"
j,. ..
Cuadro 11-2. Elementos detallados
de la exploraclon dei estado mental
(formato [erarquico)
1. Presentaci6n:
Nivel de conciencia: entre coma y vigilia alerta (escala
de Glasgow del coma; vease cuadro 11-3)
Aspecto general: disposlclon corporal, higiene, cosrne-
sis, vesUdo
Actitud: grado de colaboraci6n y esfuerzo
2. Conducta motora y estado afectivo:
Conducta motora: acinesia, movimientos involuntarios;
manerismos
Afeeto: expres lon facial, gestos, caracterfsticas del ha-
bla, presion, volumen, prosodia
3, Estado cognitivo:
Atencion :
Capacidad de atenclon para: abarcar dfgitos, cantl-
dad de pruebas requeridas para aprender cuatro
palabras
Concentraci6n y vigilancia: sustracci6n serial, tarea
de cancelaci6n de letras; decir los meses en orden
inverso .
Onentacion; para identidad personal; de lugar; de tiempo
Lenguaje:
Fluidez: habla espontanea: descripci6n de un dibujo
Comprensi6n: obedece orcenes de complejidad va-
riable dellenguaje hablado 0  escrito, responde "sf"
o "no" a 10 quese Ie pregunta; seriala los objetos
descritos
Repetici6n: frases de dificultad graduada; palabras
aisladas; letras; nurneros
Designaci6n: objetos y partes de objetos a la confron-
tacion visual (0 a la presentaci6n tactil)
Lectura: comprensi6n al leer en voz alta; parratos;
oraciones; palabras; letras; nurneros
Escritura: descripci6n por escrito de un dibujo; escri-
bir nombre y direcei6n; un dictado; copiar una Ira-
se, palabra 0  letra escr itas
Deletrear: palabras de dificultad graduada
Memoria:
Memoria verbal: cuatro palabras no relacionadas
que se recuerdan despues de cinco minutos; recuer -
do de un relato breve 0 de pares de palabras
Memoria visual : reproducei6n de figuras; recuerdo del
sitio en el que el examinador escondi6 un objeto
Capacidad de construcci6n: reproduce las figuras de
memoria; copiado de figuras; construcci6n de figu-
rascon bloques "
• Calculos: suma, resta, multiplicaci6n y divisi6n
Razonamiento:
Juicio practice
Abstracei6n: semejanzas elnterpretacton de proverbios
,
;
.; 4. Pensamiento:
Proceso: coherencia, direcci6n hacia un objetivo; 16gica
Contenido: alucinaciones; delirios; preocupaciones; idea-
cion suicida u homicida
Inlrospecci6n: naluraleza de la enfermedad y conciencia
de los factores que afectan el curso de la rnisma
y5. Estado de animo:
Helacion con el afecto y congruencia con el contenido,
del pensamiento
lla estimulaci6nverbal  0  con  colaboraci6n que  nunca  
'duramas de 20 segundos").  Se puede  describir el  ni-
I vel deconciencia como un  continuo entre el estado de  
. icoma  y el  estado  de  alertatotal.  Se  llama  coma  al  
estadoen el  cual  no  se  pueden  producir  reacciones 
verbales  ni  motoras  mediante  estimulos nocivos  (en 
el  coma  moderado  0  ligero  se  pueden  desencadenar 
reflejos  motores,  perc  no se obtienen reacciones  psi-
·coI6gicas). Se  llama  cstupor al  estado en  el  cual  se 
reqiiiere  estimulacion vigorosa  y repetida  para  des-
pertar al paciente.  Somnolencia y Ictargo son estados 
menos  obnubilados  en  los  que  los  pacientes  sono-
lientos, inactivos 0indiferentes reaccionan a1aestimu-
laci6n  de  manera  retardada 0  incompleta. EI  abota-
gamiento es un estado  del tipo de la somnolencia del 
cual  no  puede .despertarse  por  completo al  paciente 
mediante estimulos menores. EI estado de vigilia aler-
' ,ta se caracteriza por reacciones  inmediatas y apropia-
das  a los estimulos auditivos,  tactiles y visuales. 
La  escala  de  Glasgow  del  coma  (cuadro  11-3), 
creada  por Teasdale y Jennett  (1974),  es un  criterio 
graduado  para  la  valoracion  de  los  trastornos  de  la 
conciencia  basandose en  la apertura de  los ojos y las 
reacciones  verbales y motoras  a  diversos  estimulos. 
La  escala  oscila  desde  3  para  coma  profundo,  hasta 
15 para la vigilia alerta.  Hasido de gran utilidad para  -
valorar y predecir el grade de  recuperaci6n en  lesion 
cerebral  traumatica. 
Aspecto general
EI  examinador  observa  vestido ,  higiene  personal  y
empleo de  cosmeticos, y comprueba  los detalles  del 
caracter exigente 0  la [alta  de atencion (p. ej., "barba 
de tres dias con manehas de comida escurrida sobre la 
camisa  para dormir"). l,Tiene el  paciente aspecto  ro-
busto?  l,Se ve  fisicamente  enfenno  0  con  signos  de 
alcoholismo (p. ej.,  eritema  palmar,  rubor,  angiomas 
Cuadro 11-3. Escala de Glasgow del coma
Escala del coma"
Abre los ojos (0)
De manera espontanea 4 
Cuando se Ie habla 3 
Cuando siente dolor 2 
No 10 hace 1
Mejor respuesta motora (M)
Obecede 6rdenes 6 
Local iza el dolor 5 
Se aparta 4
Flexion ante el dolor 3 
Extensi6n ante el dolor 2 
No la hay 1
Mejor respuesta verbal (V)
Orientada 5
Confusa 4 
Palabras inapropiadas 3 
Sonidos incomprensibles 2 
No la hay 1
• Suma de la escala de Glasgowdel coma =0  +  M +  V; Rango:
desde3 paracomaprofundoa 15 paravigilia alerta,
...
..
...
...
,.
...
..
..


,;
158 Psiquiatria general (Capitulo 11) 0
en arana) 0 enferrnedad endocrina (p , ej., aspecto
cushinoide)? Se pone atencion especial en el aspec-
to idiosincratico. Estos deta11es deben anotarse con
cuidado, de modo que una tercera persona sea capaz
de reconocer al paciente poria descripci6n sin ha-
berlo visto .
Actitud
(,Es el paciente cooperativo, evasivo, arrogante, esta
absorto 0 es apatico? De la actitud del paciente hacia
el examinador y la situacion de exploracion depen-
den en gran rnedida la cantidad y la clase de info r-
.' maci6n obtenida.
CONDUCTA MOTORA Y AFECTO
Conducta motora
(,Son los movimientos del paciente rapidos, subitos,
torpes, graciles, 0 no existen? l,Es constante su nivel
de actividad motora 0 alternan periodos subitos de
h..iperactividad con aislamiento apatico? Si el pacien-
te manifiesta reacciones poco comunes, l,que las pro-
voca? (,Son sus movimientos coherentes y con una
finalidad, 0 no tienen un prop6sito perceptible? l,Esta
efectuando movimientos estereotipados, repetitivos y
extrafios? l,Incluye su conducta morderse las unas (an-
siedad), golpeteo del suelo con los pies (ansiedad 0
acatisia), 0 chasquido de la lengua 0 los labios con
frecuencia (sindrome bucolingual masticatorio de la
discinesia tardia)?
Si el paciente esta en silencio, l,evita de manera
sostenida la mirada del examinador, cierra los ojos
con firmeza y se resiste a los esfuerzos para abrir los
parpados (negativismo catatonico 0 simulacion)? (.Son
sus movimientos una repeticion de los del examina-
dol' (ecopraxia)? l,Quedan las extremidades del pa-
ciente en posiciones no naturales y se quedan asi (10
que se llama catalepsia 0 "flexibilidad cerea")? (,Es el
pacieute ca11ado capaz de escribir si se le da un lapiz,
o de afirmar 0 negar con la cabeza como reacci6n a
ciertas preguntas (10 que indica afemia 0 mutismo his-
teri co)? i.Hay algun cambio de la conducta que de-
pende de que el examinador hable de acontecimientos
no personales mas que de aspectos mas personales,
como la salud del pacieute 0 los familiares inmedia-
tos del misrno?
Afecto
Se puede considcrar que el "afecto'' es el aspecro corre-
lativo observable de la emocion, es decir, la manifes-
tacion exterior de los estados internes. Se puede
caracterizar como prillan te, lento, voluble, expansivo,
angustiado, lloroso, etc. El examinador debe prestar
especial atencion a los limites, intensidad, labilidad y
propiedad de la conducta afectiva.
EI afecto tiene tres componentes: expresi6n fa-
cial , gestos y habla. Aunque a menudo el habla y d
lenguaje se describen juntos, existe fundamento para
considerar el flujo, volumen, presi6n, ritmo y entona-
ci6n del habla como fen6menos cineticos indepen-
dientes dellenguaje. La variacion emocional del habla
(prosodia) puede estardeteriorada en la depresion
mayor, errla disfunci6n de los ganglios basales, en la
afasia de Broca (afasia "rnotora"), 0 ser secundaria al
dana del hemisferio cerebral derecho (capitulo 15).
EI termino aleman "witzelsucht " se refiere a una
jocosidad graciosa observada algunas veces como
acompanante de las lesiones del16bulo frontal.
El afecto "embotado" consiste en disminucion
manifiesta de los limites de la expresi6n emocional .
Las explosiones de llanto 0 ira ("reacciones ca- '
tastroficas") pueden ocurrir en los individuos con
deterioro organico que afrontantareas que antes eran
sencillas, perc que ahora les son dificiles 0 imposi- .
bles de ejecutar,
ESTADO COGNITIVO
Se puede poner a discusi6n el hecho de valorar la cog- ,
nici6n del paciente al inicio 0 bien al termino del exa- ,
men del estado mental. Los autores creen que una :
valoraci6n estructurada del estado cognitivo se efec- :
tum mejor inmediatamente despues de que el clinico :
ha notado la presentaci6n inicial, conducta motoray
afecto del paciente, antes de hacer un intento par eva-
luar el pensamiento y el estado de animo, Los deterioros ,
en la capacidad cognitiva pueden enmascararse yasea .
como trastorno del pensamiento (la afasia puede apare-
cer como "concrecion del pensamiento") 0 disturbiodd:
est ado de ammo (un paciente amnesico al que se ledio
un diagnostico de cancer dos dias antes puede no hacer
mencion espontanea de esto y, por consiguiente, puede ]
parecer que niega 0 es indiferente al diagnostico).
Atenci6n
(,Esta el paciente tan preocupado 0 se distrae can tanta
facilidad que es imposible que colabore con el exami- ]
nador?     interrupci6n de un campo visual,  
ci6n a lll1 hemicampo visual en ausencia de interrupcca:
de campo 0 negacion de un lado del cuerpo? ,
A. Recuerdo inmediato
EI termino se refiere a la retenci6n de cantidades pe
quenas de informacion durante 30 segundos EI ma,
Exploracion del estado mental • 159

 
f.
terial que se encuentra "en" el recuerdo inmediato
requiere procesamiento ulterior antes que pueda en-
trar de manera mas pennanente en el almacen de la
memoria.
Lavaloracion apropiada de la atencion es de gran
importancia porque puede tener implicaciones para la
valoraci6n y el tratamiento posteriores. En presencia
de un deficit de atencion, el examinador debe preo-
cuparse por inferir la situacion mediante pruebas
ulteriores de las funciones corticales superiores. Como '
la inatenci6n es un indicio importante de los estados
de confusion aguda, su presencia debe precipitar la
busqueda de problemas medicos que pueden corre-
girse(t6xicos, metabolicos 0 infecciosos). Sin embar-
go, se puede observar este fenomeno tambien en tras-
tornos mentales no organicos, como reaccion psicotica
breve y trastomos por estres postraumatico. Por regIa
general, se preserva la capacidad de abarcar digitos
durante las etapas incipientes de la demencia (vease
masadelante), y no es sino hasta que ha avanzado 10
suficiente la degeneracion cortical que se encuentra
alteradala atencion.
Se puede valorar el alcance de la atenci6n ha-
ciendo que el paciente repita una lista de palabras 0
una sucesion de digitos que se presentan a la veloci-
dad de uno por segundo. Es importante que los digitos
nose agrupen (mediante cumulos ritmicos 0 entona-
cion) y que se ofrezcan un tanto al azar (p. ej., no
todos salteados 0 no todos continuos). Este procedi-
miento debe practicarse, puesto que es dificil presenlar
unahilera de digitos de esta manera sin agruparlos de
algun modo. La repeticion sin error de seis digitos en
ordencreciente descarta la existencia de un trastorno
importante de atencion. La incapacidad para repetir
por 10  menos cinco de elIos se considera anormal.
Los pacientes que no pueden efectuar la tarea ini-
ciaI de investigaci6n que consiste en repetir seis di-
gitos se someten a una prueba metrica: secuencias de
digitos cada vez mayores, empezando con un numero
de Ires digitos, EI examinador interrumpe esta tarea
solodespues que el paciente ha falIado dos veces a un
nivel determinado (p. ej ., dos errores al nivelde cinco
digitos).
B. Concentraci6n y vigilancia
La capacidad para conservar la atencion durante un
periodo mas prolongado se puede Hamar "concentra-
cion" 0 "vigilancia" . Se puede recurrir para valorar la
concentracion a la prueba de las series de siete (vease
Calculos mas adelante) 0 la repeticion en orden inver-
so de una sucesion de digitos 0 de los meses del afio
(0 incluso de los dias de la semana). Los trastornos
psiquiatricos como ansiedad, depresion y  esquizo-
freniapueden alterar la vigilancia sin modificar la ca-
pacidad de repetici6n de digitos .
.  
f
Orientaci6n 
Se somete a prueba la orientacion con respecto a per-
sona , Ingar y tiempo. La orientacion sobre persona
(capacidad para decir el nombre propio cuando se
solicita) refleja informacion "sobreaprendida" y rara
vez se pierde, si acaso s610 en enfennedad cerebral
organica. Ocurre.incapacidad para ofrecer el propio
nornbre en caso de disociacion histerica, y mas a me-
nudo refleja negativismo, confusion, distraccion, aItera-
ciones auditivas 0 trastorno receptivo del Ienguaje.
La orientacion en cuanto a lugar sc:  puede someter
. a prueba haciendo referencia a pais, estado, condado,
:ciudad, y tipo, nombre, localizaci6n de un edificio y
ubicacion en el interior del mismo. EI paciente quiza
sepa que se encuentra en uri hospital, pero no en que
ciudad 0 estado.
La orientaci6n en cuanto a tiempo se puede so-
meter a prueba haciendo referencia al ano, estacion,
mes, dia de la sernanay Iecha. Como el tiempo cambia
con mas frecuencia que la localizacion, es mas pro-
pense al trastorno y, por tanto, es el indice mas sensible
de desorientacion, (Sin embargo, no es posible re-
currir a la hora del dia como metodo de investigacion
para saber si el paciente esta orientado en tiernpo, '
puesto que puede saber 0  imaginarse la hora del dia a
causa de numerosos indicios, perc no tener idea del
mes 0 el ano .)
Lenguaje 
La incapacidad para valorar el leuguaje de manera sis-
tematica es una desveutaja de muchas exploraciones
del estado mental, y puede producir confusion diag-
nostica . Por ejemplo, la dificultad para encontrar pa-
labras (anomia) se puede considerar erroneamente
reflejo de un trastorno de memoria 0 juicio. La afasia
(capitulo 15) es un trastorno dellenguaje que se atri-
buye a menudo por error a confusion, dernencia, his-
teria 0 psicosis.
La excelencia del lenguaje se valora sometiendo
3 prueba cuatro aspectos: fluidez, comprension, repe-
ticion y aplicaciou de Hombres. (No se hablara aqui
de la lectura y la escritura.)
A. Fluidez
El termino se refiere a la capacidad para producir
frases de longitud, ritmo y melodla normales. Se va-
lora a menudo escuchando el habla espontanea del
paciente. l,Es su habla vacilante, tartamudeante 0 des-
articulada? l,Murmura las palabras 0 las dice con voz
demasiado apagada para escucharlas? l,Es el volumen
constante 0 disminuye hacia el final de la frase? l,Em-
plea el paciente una sintaxis extrana que da por resul-
tado falta de sentido en 10 que dice? {,Cuales son los
160 • Psiquiatria gen eral
(Capitulo 11)
alcances de su vocabulario? i,Es su habla "vacia" y
consiste en unos cuantos sustantivos y circunlocucio-
nes frecuentes? (Se puede ofrecer la funci6n 0 algun
atributo particular del articulo como sustitutivo de su
nombre, por ejemplo, "el objeto que 10 mantiene pe-
gada a su camisa", en vez de "el broche de la pluma'")
Los pacientes pueden ocultar sus dificultades para
encontrar palabras haciendo rodeos sobre ciertos as-
pectos 0 empleando circunlocuciones no obstructivas.
Un metoda de utilidad para valorar la fluidez con-
siste en hacer que el paciente describa 10 que observa
en un dibujo . Aunque esto no es un habla verdadera-
mente espontanea. tiene ventaias definidas pues
presenta a cada paciente un estimulo uniforme del
habla. EI examinador aprende con prontitud a obser-
var la omisi6n de detalles y a reconocer las dificultades
sutiles para encontrar palabras. Al terminar la descrip-
cion del paciente, el examinador puede volver a los
detalles especificos de la imagen presentada que se
han omitido 0 se han descrito de manera incorrecta.
Es esencial anotar al pie de la letra la descripcion que
ha hecho el paciente del dibujo. Se presta atencion es-
pecial a los errores parafasicos, que consisten en de-
formaciones que abarcan letras individuales ("c1umor
cerebral" por "tumor cerebral") 0 palabras enteras
tp. ..:j ., "palillo" por "lapiz"). Para finalidades clinicas,
se describe al habla bajo el criterio del todo 0 nada,
o como "fluida" 0 "no fluida" .
B. Comprension
Del mismo modo en que es esencial la percepcion
auditiva intacta para las interacciones optimas entre
los pacientes geriatricos y sus arnigos 0 el personal
d I hospital, es tambien crucial la cornprension del
lenguaje. Como la repeticion y cornprension pueden
estar "disociadas" en los trastornos del lenguaje que
respetan las areas del habla perisilviana (capitulo 5),
;:5 peligroso concluir que el paciente tiene una com-
prension intacta por su capacidad para repetir 10 que
se le dice. Por tanto, cualquier tendencia de repetir de
manera sostenida debe plantear en realidad la sospe-
cha de un deficit de la comprension, Pareceria que
estes pacientes estan tratando de "correr la cinta" una
\ CZ mas con objeto de extraer de ella tanta informa-
cion como se pucda.
Hay muchas maneras de valorar la comprensi6n
_ la cabecera del enfenno. Se puedc pedir al paciente
ue seiiale los objetos que menciona el examinador 0
cuya funcion se describe. Este metodo esta limitado a
os objetos que se tiencn a la mano 10 mismo que a la
capacidad del exaniinador para describir de manera
abstracta los objetos comunes . Otro criterio es plan-
[ear preguruas que se puedan responder de manera
afirmativa 0 ncgativa . Si se hace asi, el examinador
ebe pl ant ear pOl' 10 mcnos scis preguntas. puesto que
el paciente tiene una probabilidad de 50 contra 50 de
responder correctarnente cualquiera de ellas. (Debe
recordarse.adernasque algunos pacientes afasicos son
incapaces de decir si 0 no incluso aunque conozcan la
respuesta.) -
Un criteria de investigacion graduada y metrica
de utilidad para someter a prueba la comprension es
el siguiente: . '
El aspecto de investigacion esta constituido par
obediencia de una orden en tres etapas. Se colocan
por 10 menos 'cinco objetos enfrente del paciente, al
que se pide que "vuelva la hoja de papel, entregue la
pluma y SefiaJe su nariz". Se pide al paciente que no
puede obedecer estas tareas que efectue la prueba
metrica, que consiste en tres ordenes de una etapa,
dos ordenes de dos etapas y una orden de tres etapas.
El exito para efectuar cada una de las ordenes de una
etapa descartalos problemas apraxicos de primera
importancia (el capitulo 5 presenta una descripcion
de la apraxia ideomotora),
La prueba metrica se efectua, par ejemplo, como
sigue: ;
Ordenes de una etapa: I) Levante la pluma. 2) s-
fiale hacia el suelo. 3) Paseme las naves con su mana.
Ordenes de dos etapas: 1) Apunte bacia la pluma
y recoja las llaves. 2} Paserne el papel y sefiale hacia
la moneda. "
Orden de tres etapas: Sefiale hacia las Haves, pa-
seme la pluma y levante la moneda.
Es sorprendente el mimero de pacientes incapa-
ces de obedecer la orden de tres etapas a pesar de su
colaboracion, atencion y agudeza auditiva intactas.
Es de gran valor el registro cuidadoso de la incapaci-
dad para comprender y obedecer las ordenes complejas
(es decir, del trastorno subclinico dellenguaje) para
el personal de enfermeria y las otras personas que
atienden al paciente 'en la sala. La documentacion de
estos deficit reduce al minimo el riesgo de que se con-
sidere pOI' error a estos pacientes negativistas 0 no   >.
colaboradores.
C. Repeticion
Las frases que son breves y contienen palabras muy
comunes ("cotidianas") son las mas faciles de repetir.
Las oraciones mas largas que contienen palabras poco
comunes 0 con funcion gramatical corta sin referen-
cias objetivas Cdesde", " y" ) son mas dificiles de :
repetir. Una fras e apropiada de investigacion para reo t
petirla seria "el movimiento inicial revel6 la intencion :
del compositor". Al paciente que no puede repetir esa .
[rase se Ie presentan una serie de frases 0 expresionesl
de dificultades graduadas como prueba metrica: "por :
fuera de la ventana", " nado a traves del lago", "el ca-
mino sinuoso Ilegaba al pueblo" , "dej o el cerrojo 1-
abierto", "el panal atrajo un enjambre de abejas", "no
ponga peres" . Como el habla extrafia de los pacientes
con afasia de Wernicke es fluida, el medico podria
,/
tixptoracton aei estaao menuu > 101
concluir por error que estos pacientes son psicoticos
osufren un estado de confusion. La demostracion de
errores parafasicos en las tareas de repeticion brinda
una prueba fehaciente de disfuncion primaria del len-
guaje. La repeticion esta alterada en todos los sin-
dromesafasicos perisilvianos importantes.
D. Denominecion
Nombrar partes de un objeto (p. ej., "tentaculo") es
mas dificil que la denorninacion del propio objeto
('pulpo") . Por tanto, una pregunta apropiada de in-
vestigacion seria nombrar una plwna estilografica y
sus partes bajo confrontacion visual : tapa, punta 0 plu-
milIa y broche. (El paciente que puede designar una
plumay sus partes tiene capacidad intacta de denomi- .
naciony no experimenta afasia.)
Aunque e1 individuo que designa objetos correc-
tamenteno experimenta afasia, no todos los pacientes
que manifiestan dificultades de designacion son
afasicos. Los individuos por 10 dernas sanos que estan
fisicamente agotados 0 privados del suefio suelen
manifestar disnomia; la cual sue1e ser un signa ines-
pecifico temprano de disfuncion cerebral generalizada
secundaria a trastomos metabolicos. En las lesiones
hemisfericasizquierdas localizadas 0 como parte de un
· sindrome afasico de mayor extension puede ocurrir
disnomia afasica como un deficit aislado y drastico.
A menos que la denominacion sea cuidadosamen-
tevalorada, el clinico corre el riesgo de confundir una
dificultad para encontrar palabras con un "bloqueo de
· pensamiento", amnesia 0 deterioro del juicio. En con-
secuencia, el lenguaje se valora antes que la memoria.
Memoria
A. Memoria verbal
Se puedeobtener una irnpresion general de la memoria
, del paciente por la manera en que presenta 10 que Ie
· pasa. l,Hayconsistencia interna 0 se encuentran false-
. dades y contradicciones? l,Recuerda el paciente el
: nombre del medico de una consulta pasada, 0 se con-
, funde y sefiala que se reunio con un individuo que no
. habia visto antes? l,Hay algun p.eJiodo en que el pa-
:ciente tiene mala memoria? Si sucede asl, i,esincapaz
- derecordar la informacion personal 0 general de ese
: periodo (amnesia organica), 0 se observa incapacidad
: selectiva para recordar informacion de importancia
, personal (amnesia psicogena)?
': 1.Memoria reciente: La capacidad para recordar los
acontecimientos reunidos durante los ultimos mi-
nutos 0 dias refleja la memoria reciente. (La orienta-
ci6n de lugar y_tiempo refleja tambien en realidad
la memoria.) La memoria reciente se valora de ma-
nera clinica pidiendo al sujeto que aprenda nueva
informacion. Esto suele efectuarse presentando-
Iecuatro palabras no relacionadas. Se Ieadvierteque
se Ie preguntaran estas palabras mas tarde durante la
exploraeiqn. El examinador debe asegurarse que el
sujeto puede repetir las cuatro palabras antes de
proseguir con las otras partes de la exploracion, la
cual constituye "material de interferencia". (E1 nu-
mero de intentos requeridos para aprender cuatro
palabras es otra medicion de la atencion.) Si noexis-
, te la certeza de que el paciente era capaz de repetir
' las cuatro palabras, se invalidan las conclusiones
sobre la memoria reciente como aspecto de capaci-
dad especifica: quiza el paciente no haya prestado
atencion a la tarea, y su fracaso manifiesto para re-
cordar puede reflejar, en realidad, incapacidad
inicial para registrar material.
Por cada palabra que el paciente es incapaz de
recordar despues de 5 a 10 minutos, se Ie ofrece
un recordatorio de la categoria (p. ej., "urtcolor'' 0
"un animal") . Si aun es incapaz de recordaj la pala-
bra, se Ie presenta una lista de 3 a 4 de elIas, una de
las cuales es la palabra de prueba. Se asignan pun-
tos segun se recuerde la palabra bajo orden (tres
puntos), despues de un recordatorio (dos puntos), 0
identificandola en una lista (un punto). Ni el pa-
ciente deprimido ni el alcoholico gravemente amne-
sico seran capaces de recordar las cuatro palabras
que se les pidio cuando se les pregunten 5 a 10minu-
tos despues. EI deprimido, sin embargo, reaccionara
por 10 general a los recordatorios de categoria 0 re-
conocera las palabras enlistas, en tanto que el
alcoholico que experimenta sindrome de Korsakoff
quiza ni siquiera recuerde que se Ie proporciono una
lista de palabras para que las aprendiera. El exami-
nador que anota simplemente "no recordo ninguna
de las cuatro palabras a los cinco minutos" en el
caso de ambos pacientes, no esta distinguiendo dos
situaciones muy distintas. Mas aim, el sistema de
puntuacion de 12 puntos como maximo (cuatro as-
pectos, cada uno calificado de 0 a 3) permite al
clinico vigilar la mejeria 0 deterioro de esta des-
pues de aplicar agentes como tiamina, digital y
diureticos, 0 antidepresivos triciclicos. Los clinicos
que preguntan a los pacientes 10 que desayunaron
deben verificar la respuesta con el personal de en-
fermeria. Debe insistirse en que es de gran impor-
tancia la distincion entre deficit de la atencion y
amnesico. No puede efectuarse el diagn6stico de
sind rome amnesico en presencia de un deficit de la
atenci6n.
2. Memoria remota: Es dificil valorar desde el punto
de vista clinico la capacidad para recordar aconte-
cimientos que ocurrieron semanas 0 meses antes,
puesto que rara vez sabe el examinador 10 suficiente
sobre el paciente para plantearle preguntas perti-
nentes 0 verificables. A menos que este preparado
I

162  ~   Psiquiatria general   (Capitulo 11)
para  lograr 1a corroboraci6n  (p.  ej.,  escuelas  a  las 
que  asisti6  en  realidad  el  pacieute,  0  fechas  de  su 
servicio  militar),  no  habra  ningun  punto  sobre  el 
cual  fundarnentar estas  preguntas. Tienen  utilidad 
las relacionadas con  los  presidentes anteriores, las 
fechas de las guerras pasadas y los acontecimientos 
que  han  afectado  a  todos  (como  el  asesinato  del 
,)  .   presidente Kennedy),  pero  es todavia  un  problema 
la valoraci6n de  las  respuestas,  puesto que  la falta 
de  recuerdo  puede  reflejar  que  el  paciente se  esta 
volviendo  cada vez  mas  olvidadizo  (como  ocurre 
en  la demencia senil)  0  que  estos  acontecimientos 
ocurrieron  en  una  epoca  en  la  que  el  paeiente era 
incapaz de retener los recuerdos.  Con  la resoluci6n 
de  los  problemas  de  memoria  (p.  ej.,  despues  de 
amnesia  traumatica  secundaria  a  traumatismo 
craneoencefalico 0  como reaccion al tratamiento con 
tiamina del sindrome de Wernicke-Korsakoff), tien-
den  a recuperarse los recuerdos antiguos antes  que 
los mas  recientes (ley de Ribot) . 
B. Memoria visual
Se  puede  pedir  a  los  pacienles  que  reproduzcan  los 
diseiios  0  infonnen los detalles de imagenes despues  . 
de  un  retraso  de  segundos 0  minutos.  De  manera al-
ternativa, el  examinador puede  pedir al  paciente que 
recuerde  una  serie  de  objetos  (p.  ej.,  reloj,  ventana, 
silla) 0  de sirios en que coloco u oculto un objeto como 
un  billete (p. ej.,  detras de  un  dibujo) . 
Capacidad de construcci6n
Aunque a menudo se omite la investigaci6n de la ca-
pacidad de construccion cuando se explora de manera 
sistematica  el  estado  mental,  este  aspecto  puede  ser 
de  utilidad  para  identificar  la  existencia  de  enfer-
medad cerebral organica, Se pucde pedir a los pacien-
tes  que  copien  dibujos,  manipulen  bloques  0 
reconstruyan  una  figura  empleando fragmentos de la 
misma. Antes  que el examinador llegue a una conclu-
sion sobre  la capacidad de construccion de un pacien-
te, es esencial que valore  su agudeza visual,  funciones 
motoras  (fuerza,  praxis  y  coordinaci6n) y  sensaci6n 
tactil. 
Como  prueba  de  investigacion de  su  capacidad 
~   coustrucciou.  se  Ie  pide  que  estudie  dos  figuras 
urant ~   10segu ndos y que, a coruinuacion, las repro-
j ,  par 10 que  recucrda . Terminal' la investigaci6n 
exi to  requi crc  un  recuerdo  visual  irunediato  in-
io  misruo  que  capacidad  visual  espaci al 
. na me, 
,--\  I  s sujetos  que se hallan en  investigaci6n se les 
lue  copicn  una  seri e  de  figuras  eada  vez  mas 
- zrles 
Calculos 
Deben  considerarse  los  estudios  y  los  antecedentes 
profesionalesdel paciente antes  de someter a  prueba 
su capacidad para  haeer calculos.  La tarea  tradicional 
de "series de sietes", en la que se Iepide que "sustraiga 
siete  de  100 Ya  continuacionsiga sustrayendo  siete 
cada vez", ~     una tarea dificil para  muehos graduados 
de  escuela superior (es  decir,  aproximadamente dos 
terceras partes son capaces  de llegar a cerca de 50 sin 
equivocarse  en  menos  de 30  segundos).  Adernas de 
capacidad para calcular,  la  tarea  requiere concentra-
cion  sostenida y se  altera  con  facilidad  a  causa de la 
ansiedad;  POl'  este  motivo,  las  dificultades  con  las 
series  de  sietes  no  deben  tomarse  como  pruebas  de 
discalculia.A menudo se valora el aprendizaje de me-
moria' (tipo i:Ie  recuerdos remotos) mas que los calculos 
mediante suma,  resta  y  multiplicacion  simples. 
.
'
..
Por 
tanto,  la valoracion apropiada de los calculos entrafa 
tareas que se encuentran en algun sitio entre estos dos 
ejemplos. ~   algunos pacientes  les parece mas  senci-
lIo atender'problemas cotidianos,  como  cambial' una 
mercancia; que  resolver  problemas matematicos for-
males . Como dispositivo de investigacion es apropiada 
la  pregunta "i. Cuanto  es 5 x 13?". A continuacion se 
ofrecen algunos ejemplos de planteamientos metricos; 
i,Cuanto es 5 + 3? 
i,Cuanto es  15 + 7? 
i,Cuanto es 39  dividido entre 3? 
i,Cuanto es 31- 8? 
Razonamientos
La funcion cognitiva se puede dividir en dos campes] 
juicio practice y  abstraccion  (semejanzas e  interprs 
tacion de  proverbios). 
A. Juicio prectico
La valoraci6n de la capacidad para efectuar unjui ., 
practico  tiene  importancia  especial  para  evaluarlos 
trastornos  del  pensamiento, alteraciones del caract 
o demencia. Este  campo  es dificil  de valorar,  porqu 
se  pueden  responder  muchas  preguntas  de juicf 
"correctamente"  can  ayuda  de  la  simple  memori 
(recordando 10 que  los padres 0  los profesores del'. 
dividuo  decian  que  debia  hacerse  en  una  situacf 
determinada).  El  juicio  practice  refleja  tambien  , 
antecedentes  sociales  y  economicos  del  pacie 
(El  medico  prospero  que  pierde la billetera enel 
ropuerto  de  Denver,  Colorado,  podria  !lamar a 
para hacer que le enviaran dinero,  en tanto queel  . 
lescente  que  se  fugo  de  casa  debe  volverse 
instituciones como  Traveler 's  Aid (Ayuda al viaje  
la iglesialocal, 0  tratar  de viaj ar gratis  pidiendo a  
a  los automovilistas que pasan .)  
Exploracion del estado mental' • 163
•.
1. Pregunta de investigacien: Sepreguntaal pacien-
te: ··(. Que haria usted si se viera de repente en el
aeropuerto de Denver, Colorado, sin nada mas que
un dolar enel bolsillo?". Respuestas aceptables son
Hamar a un amigo0 a un miembro de la familia para
que envie dinero, e ir a Traveler s Aid. Si el paciente
sefiala queconocepersonasen el area deDenver, el
examinador puededecide: "Imaginequeseencuen-
Ira en un aeropuerto lejos de donde viva alguien
que conozca"; si el paciente sugiere usar su tarjeta
de credito, el examinador deberapreguntarle: "Para
las finalidades de esta pregunta, supongamos que
no tiene usted tarjetas de credito". Se pedira a los
pacientes que expliquen sus respuestas can mayor
amplitud cuando estas sean vagas 0 parcialmente
correctas. .
. 2. Prueba metrica: Se plantean al paciente las si-
guientes series de preguntas. Se aplica una pun-
tuacion de dos a la respuesta totalmente correcta,
uno a la parcialmente correcta a vaga, y cero a la
respuesta incorrecta. A continuacion se ofrecen
ejemplos de respuestas de dos, uno y cero puntos
para cada pregunta.
a.(,Que haria usted si se despertarafaltandoun mi-
nutopara las 8:00 a.m. y recordaraque tenia una
cita a esta hora en punto en el centro? Respues-
tas: Dos puntos, llamar a.la persona por telefo-
no: un punta, vestirse can tanta prontitud como
sepueda ycorrer haciael centro; un punta (vaga)
cancelar la cita; cero puntos, volver ala cama.
b. (,Que haria usted si, mientras pasea a la orilla de
un Jago, ve a un nifio de dos afios de edad ju-
gando solo en el extrema de un muelle? Res-
puestas: Dos puntos, retirar al nino del muelley
buscar a sus padres; un punto, decir al nino que
se aparte del agua; un punto (vaga), asegurarse
que el nino no esta en peligro; cero puntos, gri-
tar pidiendo ayuda; buscar un salvavidas; ir por
ayuda.
c. LQue haria usted si llegara a su casa y se encon-
trara una tuberia rota que inundo la cocina?
Respuestas: Dos puntas, cerrar la valvulaprin-
. cipal del agua; un punto, Hamaral plomero; un
punta (vaga), detener la salida de agua; ceropun-
los, trapear la cocina. • '
B. Abstracci6n
(Semejanzas e interpretacion de proverbios.)
1. Semejanzas: Se sometea prueba la capacidadpara
apreciar las cosas en comun entre dos sujetoscomo
parte de la escala de inteligencia de Wechsler para
adultos. Inteligencia innata baja, psicosis, distrac-
cion a demencia pueden producir trastornos de la
capacidad de abstraccion.
a. Pregunta de investigaclen. Se dice al paciente:
"Le voy a preguntar en que se parecen algunas
i
cosas", Acontinuacionse ofreceun ejernplo es-
pecifico: "por ejemplo, un sombreroyun abrigo
se parecen porque los dos son de tela". Como
pregunta de investigacion, se dice al paciente:
\'(,De que manera se parecen la pinturay la mu-
sica?". Solo son aprobatorias las respuestas
'abstractas como "artes" 0 "formas de arte" . Las
respuestas abstractas menos especificas como
"ambas son artisticas" 0 "creativas" no se pue-
den aprobar.
b. Prueha metrica: Sediceal paciente:"Tengo algu-
nosparesde cosas. De nuevoquieroquemediga
de que manera se parecen. i.En que se parecen
una rosay un tulipan?" Se plantea cadapregunta
de manera sernejante. La primera vezque el pa-
ciente responda con una diferenciaentre los ob-
jetos, se anota su respuestay se le dice, "Esto es
10 que lasdistingue. Quieroque medigaen quese
parecen". Nose Ieotorganinguncredito indepen-
dientementede que prosiga y ofrezcauna buena
respuesta. Lasrespuestas subsecuentes de"diferen-
cias" no se corrigen 0 acreditan con puntos.
1) Rosay tulipan: dos puntos, flores; un punto,
crecen, tienen petalos, necesitarragua, huelen
bien; cero puntos, son bonitas, tienenel mis-
mo color, son frescas, crecenal exterior.
2) Bicideta y ferrocarril: dos puntos, vehiculos,
medios de transporte; un punto, se montan,
tienen ruedas, sonjuguetes; ceropuntos, corren
con rapidez, tienen vias.
3) Reloj y regia: dospuntos, instrumentos de me-
dicion; un punto, tienen numeros, dan canti-
dades; cero puntos, son de utilidad, tienen
muchaspartes.
4) Sacacorchos ymartillo; dospuntos, herramien-
tas; un punto, los emplea el hombre, son de
metal, funcionan; cero puntos, se separan en
partes, son fuertes.
2. Interpretacion lie proverbios: Otro medio para
valorar la capacidaddel paciente para efectuarabs-
tracciones consiste en pedirle su interpretacion de
un proverbio. Losproverbios como"ahogadoel nino
tapado el pozo" y "siempre parecen mas gordas las
vacas del vecino" son mas faciles que otros como
"las personas que viven en casas de cristal no de-
benarrojarpiedras", 0 "cada nubetieneuna cubierta
de plata". La interpretacionde proverbios se ve in-
fluidaen gran medidapor la cultura, el nivel educa-
cional y la clase socioeconomica.
PENSAMIENTO
La valoracion del pensamiento se puede dividir en .
varios aspectos: proceso, conlenido, funciones cog-
nitivas (abstraccion yjuicio), bancode conocimientos
:'
164 ~   Psiquiatria general (Capitulo 1/1

..
e introspeccion. Se hablara de cada uno de estos can
brevedad. (Para mas detalles, dirijase el lector a
psicopatologia y al glosario de signos y sintomas psi-
quiatricos, en el capitulo 8.)
Proceso del pensamiento
El proceso del pensamiento se valora observando la
coherencia del habla y refleja la manera en que se es-
tablecen las asociaciones mentales. Se puede consi-
.derar concreto, tangencial (salir del tema que se esta
tratando con imposibilidad del sujeto para volver al
mismo), circunstancial (digresivo pero capaz de volver
al tema), perseverativo (fijacion a un solo pensamien-
to, una sola frase, 0 una sola palabra), laxo (ausencia
de progreso logico del pensarniento) 0 incoherente.
El termino "pensamiento bloqueado" se refiere a la
interrupcion subita del pensamiento 0 del habla. Pue-
de ocurrir en caso de esquizofrenia y se observan
grados menores en los estados de ansiedad, como los
trastornos obsesivo-eompulsivos. En casos raros, el
proceso del pensamiento se altera tanto-que el exami-
nador tiene poca idea 0 ninguna del contenido del
pensamiento del paciente.
Contenido del pensamiento
Para valorar el contenido del pensamiento del pacien-
te, el examinador observa preocupaciones, ambiciones,
fobias y alteraciones perceptuales (como iIusiones y
alucinaciones)..Se puede preguntar al paciente: "i,Ha
sentido usted que controla sus propios pensamien-
tos?". En un interrogatorio cuidadoso los pacientes
pueden admitir que creen que se les insertan pensa-
mientos 0 se les retiran de sus mentes 0 se difunden
hacia otras personas, de modo que sus pensamientos
estan controlados por fuerzas exteriores.
Los temores 0 las creencias especificas no deben
considerarse como aspectos de valor, pero es indis-
pensable vigilar sus origenes. La expresion "no quiero
salir de mi casa", por ejemplo, puede tener significa-
dos ampliamente diferentes. E1paciente que tiene un
rumor dell6bulo parietal derecho quiza ya no sea ca-
paz de encontrar el camino hacia su casa despues de
caminar hacia una tienda cercana. El que sufre un tras-
torno depresivo de primer orden puede sentirse dema-
siado cansado para salir a caminar, 0 haber perdido
odo interes par las cosas que le producian placer.
El iente esquizofrenico puede remer ser capturado
r enemigos y torturado. Otro individuo mas puede
r a las calles abiertas 0 quedar atrapado en una
. :> rneracion.
Los pacicntes que niegan la existencia de delirios
ii i cos bien pueden afirmar que tienen relacio-
nes especiales con Dios. A menudo es de utilidad
,
preguntarles: ~  i   Q u e   cree que piensan los dermis de
usted (10 admiran, 10 evitan, no 10 aprecian, etc.)?".
Aunque las alucinaciones visuales y olfativas pue·
den ocurrir en las psicosis "funcional es" como esqai- .
zofrenia 0 mania, tienden a ocurrir mas a menudo como
acompaiiantes de enfennedad organica, Debe pedirse
a los pacientes que describan que tan vividas y fre-
cuentes son sus alucinaciones, en que circunstancias
ocurren (al quedar dormidos 0 al despertar), y si son
placenteras, consoladoras 0 aterradoras. Es necesario
pedirles que identifiquen el origen de la alucinaci6n
(ya sea en su propio interior 0 proyectada desde algin
.otro sitio). Si las alucinaciones consisten en ordeees
se les preguntara si son capaces de oponerse a elias.
Los pacientes a los que se pregunta si tienen sensacio- .
nes corporales especiales, pueden responder que se .
sienten muertos 0 irreales por dentro.
Insight
El grado de comprension del paciente de sus proble-
mas medicos 0 psicologicos es una medida de su .
insight. Se le puede preguntar: "i,Como ve usted sus :
problemas?", 0 bien "Lque ha sido de mas utilidad '
para usted para afrontar este problema con anterio-
ridad?". Aunque insight y cornprension son a me-
nudo esenciales en el trabajo con los pacientes, al- .
gunos son capaces de adquirir insight solo despues :
que ha cambiado su conducta. Siempre es importante .
buscar razones cognitivas, perceptuaIes 0 de infor-
macion que expliquen un "insight pobre" antes que
imputar al paciente el uso de defensas psicodinamicas .
contra el insight.
,:
,.
ESTADO DE ANIMO ~   "
Dado que los pacientes con dificultad para encontrar
palabras 0 con problemas de memoria pueden ser in- :
capaces de describir 0 recordar su estado de animo :
durante los ultimos dias 0 semanas, la interpretacion .
del informe subjetivo de un paciente requiere del co- .
nocimiento de las habilidades linguisticas y de la fun- ; <
cion de la memoria. Es por esto que no se evalua el
estado de animo hasta que no se han valorado las fun-
ciones cognitivas.
El termino "estado de animo" indica un cierto
estado subjetivo persistente de los sentimientos segun .
10 informa el paciente. Si no crnite voluntariarnente
una descripcion de su estado de animo, el examinador
puede preguntarle: " LComo estan sus sentimientos
intemos?" 0 bien, " Lcomo se siente de espiritu?". EI
estado de animo puede caracterizarse, por ejemplo,
como triste, desanimado, ansioso, temeroso, aburrido,
exuberante, irritable 0 inquieto.
e
i,Existen disociaciones entre 10 que se manifiesta ,

 
.
exteriormente y 10 que se dice que esta experimen-
lando en relacion con el estado de animo? l,Dice el
    conrostro inmutable, que nosientenada den-
rtro0 infonna quese siente triste perono puedellorar?
":lRefleja'la expresion facial del pacienteesquizofrenico
.sus sentimientos internos de miedo 0 vacio, 0 esboza
  sonrisa "boba" mientras describe su tormenta in-
,terior? Los pacientes de paralisis seudobulbar (cau-
isada por alteracion de las fibras que conectan la
rcorteza motora frontal con los nucleos del tallo ence-
'fiilico encargados de la expresion emocional) pueden
  que sufren crisis de risa 0 llanto incontrola-
; les, y rompen en carcajadas cuando se sienten muy
:deprimidos 0 Horan cuando estan contentos.
'ESTADO MENTAL E IN"TELIGENCIA
t aexploracion del estadomental y laspruebasde inte-
::gencia a menudose combinan. Los elementos de la
      del estado mental son valorados en prue-
deinteligencia fonnales. Las anormalidades del
(
. -,
Exploracion del estado mental • 165
, I
estadomental (p. ej., atencion 0 memoria)claramente
afectan la capacidad para completar pruebas de inte-
ligencia (vease capitulo 13 para un analisis detallado
de las pruebas de inteligencia). Ala inversa, algunas
medidas preliminares de inteligencia, especialmente
el banco de conocimientos, a menudo se incluyen en
la exploracion del estado mental. EI formato formal
de exploracion no incluye la medicion del banco de
conocimientos, peroestese describebrevementeaqui
como complemento. ._
'El banco de conocimientos del pacientesepuede .
valorar-haciendole preguntas sabre gran variedad de
temas (politica, literatura, arte, historia, geografia,
etc.).·Ademasde poner de manifiestosu nivel deestu-
dios. Iel interrogatorio ayudara tambien a valorar la
memoriarecientey remota. Aunquea menudolainte-
ligencia se manifiesta por si misrna por una gran
variedad de intereses, algunos individuos con inteli-
gencia superior tienen en realidad   muy
restringidos. El vocabulario(que se observaen el ha-
bla) representa un ejemplo particular de banco de
conocimientos quesecorrelaciona en gran medidacon
la inteligencia. - .
15

Claslflcaclon de  los trastornos  
mentales:  Manual diagnostico  
y estadistico de  los trastornos  
mentales.icuarta edlclon (DSM-IV) 
 
: /laroldA. Pincus, MD, Michael B. First, MD, Allen Frances, MD y Laurie E. McQueen, MSSW
• 
..
...
Nota  para el  lector acerca del  uso 
. del DSM-IV en esta  obra 
Poracuerdo con laAmerican Psychiatric Associa-
tion, los autores de Psiquiatria general se han ba-
; sadolibremente en el DSM-IV. La mayor parte de
10 quesehatomado del DSM-IV, se identifica como
tal enel material de los cuadros, por ejemplo, "Cua-
.dro 20-1. Cri terios diagnosticos de trastornos del
.estado de animo del DSM-IV' . En esta obra se ha
reproducido ellenguaje de los criterios diagnosti-
cosdel DSM-IV, ademas de hacerlo con cuadros y
citas, Los parrafos citados se han reproducido exac-
tamente como aparecen en DSM-IV Los cuadros
sehan ajustado al estilo de la obra en aspectos pe-
queries de puntuacion y ortografia. H. H. Goldman
. El sistema DSM se desarroll6 originalmente para
proporcionar una referencia codificada simple para los
trastornos mentales. Ademas de su utilidad para el
mantenimiento de un registro medico, el sistema ha
evolucionado para scrvir a otras funciones importan-
tes en la practica c1inica, investigacion y educacion.
Al proporcionar las categorias de los trastornos, la
c1asificaci6n proporciona una herramienta de comuni-
caci6n breve para c1inicos e investigadores, y pennite
la coleccion de informacion en cada ambiente, para que
en cada medio sea traducible y valiosa para otros. Para
los investigadores, los grupos de criterio explicitos
que definen poblacioncs homogeneas han pennitido
grandesavances en el refinamiento de la valoracion
diagnostica y el desarrollo de tratamientos mas efec-
tivos. La categorizacion de los trastornos apoya el
poder predictivo del clinico, permitiendole hacer una
estirnacion mas acertada, por ejemplo, sintomas 0
caracteristicas que pueden esperarse, el curso tipico
del trastorno y los tratamientos optimos. EI principio
organizado del sistema DSM tambien facilita el diag-
;EI Manual diagn6stico y estadistico de los trastor- nostico diferencial al agrupar los trastornos por la
nos mentales, euarta edicion (DSM-IV),representa fenomenologia que comparten. Ademas, el sistema de
;la  clasificaci6n estandarizada de los trastomos men- clasificacion sirve como una herramienta educacional,
; tales que se utiliza en EUA e internacionalmente. La que proporciona un rnetodo organizado para apren-
, cuarta edicion se desarrollo en un periodo de cinco afios der extensa infonnaci6n compleja.
" yen ella participaron cientos de psiquiatras y otros Aunque el sistema de c1asificaci6n ha avanzado
profesionales de la salud mental de los EUA y 40 pai- el diagnostico psiquiatrico, debe reconocerse como
:. ses mas. Las revisiones del DSM-III-R fueron el una herramienta entre muchas en el diagnosticoy cui-
: resultado de una metodologia basada sistematica y dado del pacientc, y debe entenderse que ningun
. empiricarnente, que documentaba en detalle las bases sistema de clasificaci6n puede aplicarse sin una capa-
: para la toma de decisiones. citacion clinica y j uicio adecuados.
2 11
(
212 • Psiquiatria general
HISTORIA DE LAS CLASIFICACIONES
DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Losesfuerzos para clasificar laenfermedadmental han
existido durante miles de aftos. Las referencias egip-
cias y sumerias de la demencia senil, melancolia e
histeria, datan del afio 3000 a.c.; los antiguos griegos
y los romanos describieron cinco categorias de tras-
tornos, incluyendofrenitis, mania, rnelancolia, histeria
y epilepsia.
A 10 largo de la batalla para clasificarlos trastor-
nos mentalesadecuada y acertadamente,han persistido
muchostemas desafiantes. Por ejemplo, mientras algu-
nossistemasfavorecenuna gran cantidadde trastornos
limitadamente definidos (p. ej., un sistema propuesto
por Boissier de Sauvages en el siglo XVI, identifica-
do sobre 2 400 enfermedades, cada una de las cuales
era esencialmente un sintoma), otras se basaban en
conceptos mas inclusivos y amplios (p. ej., Phillippe
Pinel en el siglo XVIII propuso un sistema de solo
cuatro tipos clinicos: mania, melancolia, demencia e
idiotismo). Los sistemas de clasificacion tambien han
variado hasta el punta en que la categorizacion de
trastornos puede basarse en la etiologia (p. ei., a prin-
cipios del siglo XIX, William Griesinger predijo que
todoslos trastornos mentales seclasificarian de acuer-
do a su lesion cerebral sobresaliente), el curso de la
enfermedad (p. ej., Benedict-Augustin Morel, ilustro
unicamente la esquizofrenia en terminos del curso de
la enfermedad, a principios del siglo XIX), 0 la des-
cripcion de los patrones de sintomas.
A finales del siglo XIX, Emil Kraepelindesarrollo
un sistema que tomo varios de estos enfoques. Estudio
grupos de pacientes cuyos trastomos tenian el mismo
cursopara detenninar sus caracteristicasclinicas com-
partidas. Este enfoque total se conserve en gran parte
en el desarrollo del sistema DSM actual. .
DSM V CIE
Muchos sistemas desarrollados en EVA anteriores al
DSMse idearon principahnente para recolectar infor-
macion estadistica e incluian manuales desarrollados
por la armada de EVA(y VeteransAdministration), la
Organizacion Mundial de la Salud (OMS) e intentos
anteriores de la American Psychiatric Association en
conjunto con la New YorkAcademy of Medicine.
EI DSM-I, publicado en 1952 por la American
Psychiatric Association, presento un breve glosario
de definiciones de 106 trastomos mentales y fue la
primera clasificacion que enfatizo la utilidad clinica.
EI DSM-I fue una variante de la Clasificacion Inter-
nacional de Enfermedades de la OMS, sexta edicion
(CIE-6) (en ingles International Classification of
Disease). La sexta edicion del CIE fue la primera en
incluir una seccion de trastornos mentales. EI termino
"reaccion" se us6 a 10largo del DSM-I, en gran medi·
da sobre las bases del punto de vista psicobiol6gico de .
Adolf Meyer de que los trastomos mentales incluyen
reacciones de personalidad a factores psicologicos ,
sociales y.biologicos. .
La relacionentre   sistema CIE y el sistemaDSM :
continuara. En 1968 se publicaron el CIE-8 y eI '
DSM-II. Del DSM-I al DS1%-II, se anadieron 76caie- '
gorias nuevas, representando avances en el campo que :;
permitieron una mayor especificidad. De maneraadi·
cional, eiDSMya no incluiael termino"reaccion", que
se utilize en el DSM-I. .·: ' .
EI DSM-III, publicado en 1979, represento    
cambio importante en el acercamiento hacia eI diag- ]
nostico psiquiatrico e incluia muchas innovaciofes:
importantes. EI criterio explicito, sugerido anterior-'
mente por el psiquiatra ingles Stengel, se incorpore]
en la definicionde ca.da trastomo. Se agregola valera-
cion integral, guiando al clinico en la cornprensionde
la valoracion del caso, usando dorninios de infornia- !
cion multiples. EI sistema tambien establecia unacer-
camiento descriptivo que era neutro en relacion con"
la etiologia. EI desarrollo del DSM-III tambienfiled
primero en incluir ensayos de campo, que involucres;
mas de 500 clinicos que probaron la utilidad delsise
rna en la practica clinica. EI CIE-9 no incorpora cl
criterio explicito 0 la valoracion integral, sobre tOt1.o
debido a que su \Iso principal fue la recolecci6n  
distica, rnientras el DSM-III habia sido desarrollaf
especificamentepara investigadoresy clinicos, ali .,
que para propuestas de codificacion estandar, Debi .
a los problemas en la compatibilidad terrninol6giaj.
en la medicina en EVA, se desarrollo una modifies
cion clinica (MC) del CIE-9 para usarse en    
(CIE-9 MC), que permitia los terminos especificos
DSM-III, para que se incorporaran en el sistema '
codificacion del CIE. EI DSM-III-R se desarrollo pan
corregir algunos errores verdaderos e inconsisten   ,
que revelo el uso del DSM-III; y se publico en 198T
Desarrollo del DSM-IV
EI trabajo en la revision del DSM-III-R comenzo en
'1988 y fue completada por el deseo de lograr  
mayor compatibilidad con el CIE-lO, que habia
menzado a trabajarse en ese entonces. El    
desarrollo del DSM-IV fue notable, pues involucre
un sinnumero de individuos y establecio una meto<lcl
logia sistematica para considerar cambios al sistema
mediante un proceso empirico de tres pasos. Enpart
esto refleja 10rapido que se expandi61a basedeinv .
tigacion que estaba disponible. EI proceso tambie
dirigio la preocupacion del campo de que loscambi
arbitrarios en el sistema interrumpirian la investi .
cion, la educacion y la practica clinica.
EI trabajo comenzo con la cita de 27 miembrO$
del equipo que trabajaria el DSM-IV Se estableciere



II
II
..
..
!
Clasificacion de los trastornos mentales: .. , • 213
;.
"
~  
'
~    
, CIE
-
·
~  
.
13 grupos de trabajo, cada uno con 5 a 10 miembros,
· ycada uno era responsable de una secci6n importante
del manual: Los miembros fueron seleccionados por
ladiversidad de sus experiencias y perspectivas. Cada
dirigente del grupo de trabajo tambien era miembro
del equipo de trabajo principal para facilitar Iacornu-
nicaci6n entre los grupos de trabajo. EI equipo prin-
cipal y cada grupo de trabajo tambien trabajaron con
comites consultivos de 50 a 100 personas. Los ase-
sores, que representaban una variedad de profesiones
yespecialidades, ayudaron a deli near los temas prin-
cipales y contribuyeron a la investigaci6n y la experien- -
cia clinica. Muchos consejeros internacionales tambien
eranmiembros del' equipo del C:iE-l ade la OMS. Las
personas que estuvieron desarrollando el DSM-IV y
el CIE-lO sostuvieron muchas reuniones, ademas de
lacomunicacion posterior para reconciliar diferencias
significativas en los sistemas.
EI proceso empirico de tres pasos incluia:
I) 150 revisiones bibliograficas sisterruiticas y comple-
las, dirigiendo temas nosologicos de mayor preocu-
pacion y relevancia para el campo; 2) reanalisis de
grupos de datos existentes pero no analizados antes
para proporcionar informacionadicional relevante para
; los temas del DSM-IV; y ~   ensayos de campo que
· valoran la confiabilidad de varios grupos de criterios
sugeridos, induyendo el DSM-ill, DSM-ill-R, CIE-IO
YDSM-IV La evaluacionde esta evidencia cientifica,
" sucompatibilidad con el CIE-IO, 10 poco que se con-
'., serva del DSM-III-R y su utilidad clinica, fueron
· factores irnportantes para considerar los carnbios de
. un sistema existente. Tambiense busc6 la interaccion
; yel impulso del campo a traves de diversas presenta-
· ciones y publicaciones.
EI OSM-IV se desarrollo de manera especifica
: para ser compatible no solo con el CIE-9-MC, sino
; tambien con el CIE-IO y el CIE-IO-MC, que el gobier-
. nodeEDA planea poner en practicaen algun momento
'; despues del 200 1. Con la puesta en ejercicio del CIE-
.i IO-MC, se habra logrado un mayor nivel de corres-
-. pondencia entre EUA y otros paises. Adernas, el
-IO-MC proporciona el nombre diagnostico del
' DSM-IV para los trastomos y mayor especificidad de
Iasclavespara el DSM-IV que el CIE-9-MC, que con-
tenia muchos nombres anticuados y requeria el empleo
delas mismas ciaves para varios de los trastomos del
DSM-IV
' :CONCEPTOS CENTRALES DEL  DSM-IV 
Definicion de trastorno menta!
igual que muchos conceptos en ciencia y medicina,
. inherentcmente dificil proporcionar una definicion
'e trastorno mental que se tome en cuenta con preci-
sion para todas las situaciones. Incluso el usa del ter-
mino " trastorno mental" tiene la desafortunada
consecuencia de implicar que existe una diferencia fun-
damental entre trastomo mental y trastomo "fisico".
. A pesar de la dificultad, es uti! y necesario pro-
porcionar algunos lineamientos de 10 que significa
un trastorno mental para su lISO en el sistema OSM.
EI DSM-IV dice: :
Cada trastomo mental se conceptua como una conducta
clinicamente significativa 0 sindrome 0 patron psico-
, logico queocun:e en un individuo y esta relacionado
con enfennedad actual (un sintoma doloroso) 0 inca-
- pacidad (deterioro en una 0 mas areas importantes del
, funcionamiento) 0 con un riesgo aumentado de manera
significativa de sufrir muerte, dolor, incapacidad 0 una
perdida importante de la libertad. Tambien se observa
que una respuesta que se espera 0 se sanciona cultural-
mente para un evento en particular (p. ej., duelo por la
perdida de un ser querido), no debe considerarse un
trastorno. Las circunstancias de conductas desviadas 0
los conflictos con la sociedad, tampoco deben consi-
derarse trastomos mentales, a menos que el conflicto
represente una disfunci6n individual como ya se ha
detallado.
Enfoque categ6rico y descriptivo  
para  el diagn6stico  
Los trastornos del DSM-IV se categorizan de acuerdo
con una descripcion de sintomas que surgen en un
determinado patron 0 grupo. En la mayor parte de los
casos este sistema descriptivo intenta ser natural en
relacion con una patologia fundamental. Por ejemplo,
el trastomo depresivo mayor se categoriza por la pre-
sencia de estado de animo depresivo 0 la perdida de
una union interesante con sintomas tales como insom-
nio y perdida de apetito. Esto no implica que todos
aquellos cuyos patrones de sintornas encajen con esta
descripcion sean parecidos en relaci6n con la etiolo-
' gi a. Hay algunas excepciones para este enfoque ge-
neral. Los trastornos mentales debido a una enferme-
dad general (p. ej ., trastorno depresivo mayor debido
a hipotiroidismo) 0 inducidos por sustancias (p. ej., la
cocaina induce trastornode ansiedad) poseen una etio-
logia y se distinguen del trastomo mental principal
mas comun, para el que no se ha determinado una etio-
logia especifica. Conforme se sabe mas acerca de las
causas fundamentales de los trastornos mentales, el
sistema sin duda se dirigira hacia una correspondencia
uno a uno de trastorno a causa.
Aunque el enfoque categ6rico es util al organizar
y transmitir informacion, deben reconocerse limites
importantes en su ~ s o      Los sistemas categoricos son
mas utiles en situaciones en las que hay distintas fron-
teras entre los grupos, estos son mutuamente exclu-
yentes y homogeneos. Desafortunadamente, esto suce-
!
214 • Psiquiatria general
(Capitulo l5)
de pocas veces, 10 que limita el estado actual del co-
. - nacimiento. Sin embargo, los enfoques alternativos,
por ejemplo, los sistemas dimensionales, tienen sus
propias limitaciones. EI enfoque dimensional describe
variables distribuidas en un continuum, en oposicion
a presentar las distintas fronteras que se asumen en un
sistema categorico. Los modelos dimensionales han
recibido cierto apoyo en investigaciones recientes, par-
ticularmente para los trastomos de personalidad, pero
no existen suficientes datos en este momenta que jus-
tifiquen el cambio de fonnato de diagnostico psiquia-
trico en el uso clinico,
Diagn6sticos multiple y diferencial
EI DSM-IV permite un diagnostico multiple en la
mayor parte de las situaciones en las que la presenta-
cion de los sintomas de un individuo reunen el criterio
para mas de un trastorno. Aunque existen algunos diag-
nosticos jerarquicos para situaciones en las que un
trastomo mental mas profundocomprende uno menos
profunda (p. ej. , el diagnostico de demencia, que se
caracteriza por memoria deteriorada, incluye el diag-
nostico de trastomo amnesico); sin embargo, se han
eliminado muchas jerarquias a travesde las revisiones
del DSM. Existe poca evidencia emplrica que justifi- .
que la importancia de diagnosticar ciertos trastornos
para la exclusion de otros. Al permitir diagnosticos
multiples, tambien mejora la confiabilidad y retiene
mas informacion. Sin embargo, no debe asumirse que
un individuo cuyos patrones de sintomas reunen el
criterio para mas de un diagnostico, presente multi-
ples enfennedades independientes; es posible que los
trastomos concurrentes a los que se les han dado eti-
quetas separadas en el DSM, en realidad son parte de
un solo sindrome complejo. De manera aIternativa,
los diagnosticos multiples pueden dar resultado, ya
que algunos sintomas son parte de la conceptuacion
de mas de una categoria diagnosuca.
Confiabilidad y validez de los.criterios
del DSM-IV
La confiabilidad de los trastornos psiquiatricos se re-
fiere al grado en el que los diferentes usuarios de la
clasificacion concurren en un diagnostico a traves de
diferentes casos. La confiabilidad es necesaria, pero
no es un aspecto suficiente de validez, un termino que
se refiere al punto en el que el establecimiento del cri-
terio identifica a un grupo de individuos que compar-
ten caracteristicas importantes que van mas alia del
mismo criterio (p. ej ., curso 0 resultado, respuesta al
tratarniento, parametres biologicos 0 psicologicos, 0
etiologia). La confiabilidad de los diagnosticos psi-
quiatricos ha aumentado con el uso del establecimiento

de criterios operacionales. Los datos ernpiricos que
demuestran un aumento en la confiabilidad se han uti-
lizado para revisar los reaetivos en un criterio estable-
cido 0 incluso. en la conceptuacion completa de un
trastomo. EI desarrollo del DSM-IV se ha beneficiado
de las amplias bases de investigacion disponibles yde
la aplicacion rigurosa de esa base de datos para consi-
derar la validez de cambios propuestos en el sistema.
Por ejemplo, se determine que la consideracion de
agregar una nueva categoria diagnostica al sistema
seria contingente, en parte, sobre evidencia empirica
de antecedentes de validez (p. ej., faetores precipi-
tantes, antecedente familiar), validez actual (p. ej.,
variables biologicas, fisiologicas y psicologicas) y
validez predictiva (p. ej ., respuesta al tratamiento).
PRINCIPALES CARACTERisTICAS
DEL DSM-IV
EI DSM-IV se organiza de acuerdo con las 16 discs
principales de diagnostico (cuadro 15-1). Se induye
una seccion adicional para trastornos que pueden ser
focos de atencion clinica, pero no se consideran tras-
tomos mentales. A excepcion de los trastornos que
generalmente se diagnostican en la infancia 0 la ado-
lescencia (agrupados juntos basados en la edad tipica
de inicio) y los trastomos mentales debidos a altera-
ciones medicas generales, trastornos mentales
inducidos por sustancias y trastornos de adaptacion
(agrupados juntos basados en su etiologia), las clases
de trastomos se agrupan de acuerdo con los sintomas
que presentan en comun para facilitar el diagnostico
diferencial.
Cuadra 15-1. Dleclsels clases
diagn6sticas principales
Trastornos que, par 10 general, primero se diagnostican en
la infancia, ninez 0 adolescencia
Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos
Trastornos mentales debidos a alteraciones rnedicas ge-
nerales no c1asificadas en ningun otro lado
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psic6ticos
Trastornos del estado de animo
Trastornos por ansiedad
Trastornos somatoformes
Trastornos tacticios
Trastomos disocialivos
Trastornos de la identidad sexual y del genero
Trastornos de la alimentaci6n
Trastornos del sueno
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en
otra parte
Trastornos adaptalivos
Trastornos de personalidad
I
s
d
1
b
n
If
CI
pr
DC
se
so
pn
de
de:
no
em
..
.I

'. Criterios de diaqnostico
- Cada trastorno dentro del DSM-IV se describe me-
~   diante eriterios establecidos. La mayor parte son una
: mezcla de criterios politetico (es decir, necesitan es-
tarpresentes cierta proporcion de sintomas de un grupo
~   para alcanzar un criterio) y monotetico (es decir, de-
. ben eonocerse todas las condiciones del criterio par-
.' ticular) . Aunque los enfoques politeticospenniten mas
s. heterogeneidad en el diagnostico de 10 que se desea
~   (p. ej., dos individuos diagnosticados con el mismo
; trastomo quiza no compartan ni siquiera un sintoma),
': son utiles ya que para la mayor parte de los trastornos
y
. existen sintomas que estan presentes con frecuencia
. perc noinvariablemente, y estos se excluiran simple-
- mente mediante el establecimiento de un criterio
'.: monotetico,
El establecimiento de criterios se proporciona
. como guia clinica y debido a esto se ha mostrado que
~     su uso permite el acuerdo entre medicos e investiga-
~   dares. Sin embargo, el juicio clinico participa de
, manera critica en la aplicacion del criterio para la eva-
luaei6n de cualquier individuo.
.;: Texto descriptivo
Se incluye un texto detallado para cada diagnostico.
La informacion se presenta en nueve secciones. La
secei6n de caracteristicas diagnosticas incluye ejem-
: pIasilustrativos del criterio y definiciones de terminos
: utilizados en el establecimiento del criterio. Los sub-
tipos, especificadores, 0 ambos, proporcionan defi-
nieiones concernientes a los subtipos 0 especificadores
aplicables, Los procedimientns de tipificacion pro-
porcionan lineamientos para informar el nombre del
trastorno y seleccionar el codigo apropiado. Las carac-
teristicas y trastornos asociados describen sintomas
que con frecuencia se relacionan con el trastomo,
.: pero que noson esenciales para el diagnostico. Tambien
: selistan otros trastomos mentales que se ha encontra-
, doque son comunmente comorbidos con el trastorno.
. Iambien se incluyen en esta seccion los datos de la-
i boratorio, de exploracion fisica y las alteraciones
; medicas generales que pueden estar asociadas con el
trastorno.
La secci6n de caracteristicas especificas de edad,
culturales 0 geneticas, incluye informaci6n sobre la
1 presentaci6n de sintornas particulares, que pueden
oeurrir en el transcurso de la vida, entre diferentes
sexos 0 grupos culturales. La prevalencia informa
sobre el periodo de la vida en que general mente se
presentan las enfermedades (p. ej., se incluyendatos
delos estudios epidemiologicos nacionales). EI curso
describe la edad tipica de inicio, duracion del trastor-
no y progresi6n (es decir, el trastorno general mente
empeora 0 mejora con la edad) . Tambien se establece
l
("
Clasificacion de los'trastornos mentales: . . , • 215
si el trastorno se caracteriza por un solo episodio, epi-
sodios recurrentes 0 un curso perseverante.
La-seccionde patron familiar describe si el tras-
torno es mas frecuente entre parientes biologicos de
primer grado que entre la poblacion en general. En la
seccion de diagnostico diferencial se analizan linea-
mientos acerca de comodistinguir un trastomo de otros
con sintomas similares.
Evaluaci6n multiaxial
EI DSM-IV conserva el sistema multiaxial primero
-incorporado enel DSM-III (cuadro 15-2). El prop6-
sito del sistema es facilitar la evaluacion completa al
requerir que se recolecten las cinco categorias de in-
formacion, 0 "ejes" para cada individuo que se valora.
Los ejes I, II y III son diagnosticos. EI eje I se
utiliza para observar la presencia de todos los trastor-
nos mentales en el DSM-IV, excepto para el trastomo
de personalidad y retraso mental, que se yen en el eje II.
El eje I tambien puede utilizarse para registrar "otros
padecimientos que pueden ser objeto de atencion eli-
nica" (p. ej., duelo, problemas de relacion, problemas
relacionados con abuso 0 negligencia). EI eje II tam-
bien sirve para informar caracteristicas de la perso-
nalidad desadaptada 0 mecanismos de defensa . Las
alteraciones medicas generales se registran en el eje m.
El termino "alteracion medica general" se refiere a
las enfermedades y trastornos que se listan afuera de
la secci6n de trastornos mentales de la Clasificacion
Internacional de Enfermcdades. Idealmente, se debe
usar terminologia mas especifica para identificar una
clase de trastornos (p. ej ., enfermedades neurologicas)
o un trastorno especifico (p. ej., esclerosis multiple) .
Aunque se proporciona un eje separado para obser-
var estos padecimientos, no debe haber inferencia en
que existen diferencias fundamentales 0 conceptuales
entre los tres ejes; en vez de ella, la propuesta de de-
linear el eje III es fomentar una valoracion clinica
amplia y aumentar la posibilidad de interaccion entre
Cuadra 15-2. Resumen de los cinco ejes
del DSM-IV .
Ejes diagn6sticos
Eje I Trastornos clinicos
Otras enfermedades que pueden
ser objeto de atenci6n c1inica
Eje II Trastornos de personalidad y retra-
so mental
Eje III Alteraciones medicas generales
Otros dominios para la valoraci6n
Eje IV Problemas psicosociales y ambien-
tales
Eje V Evaluaci6n de la actividad global
I
216 • Psiquiatria general . (Capitulo l5i
una alteracion medica general y el diagn6stico 0 tra -
tarnientode un trastorno mental.
Lasalteraciones medicas generales que se yen en
el eje III pueden estar relacionadas con los trastornos
del ejeI deuna de las siguientes maneras: I) el medico
tiene que cerciorarse de que un trastorno psiquiatrico
es causado por una consecuencia fisiopatologica de
una alteraci6n medica general. En estas situaciones,
en el eje I se advierte un trastorno mental debido a
una alteraci6n medica general, la cual se advierte tan-
toen el eje I como en el III (p. ej., una alteraci6n de la
ansiedad causada por los efectos de hipertiroidismo
: se senalara como trastorno de ansiedad debidoa hiper-
tiroidismoen el eje I, y este se senalara en el eje III).
· 2) El medicojuzga si una alteraci6n medica general
estaafectandoel curso, gravedad 0 tratamiento de un
· trastorno mental (perono se relacionaetiologicamente
con el trastomo mental). En estos casos, la alteraci6n
medicageneral se codifica unicamente en el eje III, y
el trastomo mental se advierte en el eje I 0 II (p. ej., un
: individuo que presente un trastomo .hepatico puede
  tener dificultad para metabolizar ciertos medicamen-
· tos que se utilizan en el tratamiento del trastorno
mental). 3) EI medico cree que no hay una relacion
. especifica entre un trastorno mental existente y una
- alteracion medica general, pero elige sefialar a este
ultimoen el eje III para asegurar un registrocompleto.
EI eje IV esta disporrible para sefialar problemas
psicosociales 0 del ambiente que pueden afectar el
;diagn6stico 0 aiencion de un individuo. Estos pueden
incluir, problemas en el trabajo, desamparo, pobreza
y problemas relacionados con el acceso al servicio de
; cuidadode la salud (cuadro 15-3). En algunas situa-
· ciones, el problema psicosocial 0 ambiental es el
: principal foco de atencion clinica y, por tanto, debe
registrarse en el eje I.
La valoracion del medico del nivel de funciona-
, mientoocupacional, social y psicosocialdel individuo
, se registra en el eje V, utilizando la escala de evalua-
ciondela actividadglobal (EEAG) (cuadro 15-4). Esta
informacion es.utilal planear un regimende tratarnien-
toy al predecir su posible resultado. Las puntuaciones
Cuadro 15-3. Eje IV, problemas
psicosociales y ambientales
Problemas con alqun grupo de apoyo primario (infanc ia,
adultos, padres-hijos)
Problemas relacionados con el ambiente social
Problemas educativos
Problemas ocupacionales
Problemas en el hogar
Problemas econ6micos
Problemas con el acceso a los servicios de atenci6n de la
salud
Problemas relacionados con la interacci6n con el sistema
legal/crimen
Otros problemas psicosociales
en la escalaEEAGgeneralmente son para el periodo en
curso (esdecir,en el momentade la evaluacion) y ayu-
da al medico en el registro y vigilancia del progreso
del individuo en terminos globales. Se han afiadido a
un apendicedel-DSM-IV, como referencia, tres esca-
las adicionales: la escala de evaluacion de la actividad
social y laboral (EEASL), laescala de evaluaci6nglo-
. bal de.la actividad relacional (EEGAR) y la escalade
mecanismos de defensa.
Apendlces del DS!'R-IV
El DSM-iv incluye II apendices. Arboles de deci- .
sion para el diagnostico diferencial proporciona un .
diagnosticoalgoritmico'organizado mediantelapresen-
taciondel sintomaque es util en el diagnosticodiferen-
cial. EI apendice de Criterios y ejes propuestos para
estudios posteriores contieneeIestablecimientodecri-
teriospropuestospara utilizarseen escenariosdeinves-
tigacion. EI equipo de trabajo principal del DSM-IV  
determino que no habia suficienteevidencia cientifiea
para incluir estospadecimientoscomocategorias diag-
nosticas oficiales, pero espera que la inclusion de los
criterios propuestos facilite la investigacion futura. r "
Un apendice adicional, Guia para la formula-
cion cultural y glosario de sindromes dependientes
de la cultura, contiene un glosario de definicionesde
los sindromes relacionados con la cultura, y un perfil
para valorar el impactopotencial del contexto cultural
de \ill individuo en la evaluacionpsiquiatrica. Lossin-
dromes relacionados con la cultura se encuentran mas ..
cormmmente, 0 son unicos de sociedades particulares '
o areas culturales (p. ej., amok, una explosion de can-
ducta agresiva u homicida, seguida de agotamiento y
amnesia del episodio, se observa mas cornunmenteen
paises asiaticos sudorientales).
r
;.
·Otros apendices incluyen apoyos de codificaci6n
del CIE-9-MC y CIE-IO, listas numericas y alfabeticas
de los trastornos, un glosario de terrninos tecnicos y . ..
una lista de anotaciones por trastornos, de las diferen-
cias del DSM-III-R al DSM-IY.
e
usa DEL DSM-IV
e
d
e
Codlflcaclon e informacion
p
Se proporcionan c6digos numericos para cada tras- ei
torno 0 enferrnedad listada en el manual, y se derivan n
de la Clasificaci6n Internacional de Enfermedades, UI
novena revision, Modificacion Clinica (CIE-9-MC). ci
EI uso de estos c6digos facilita el mantenimiento del es
registro medicoy lacornparacion estadistica, tantoen C
EUA como internacionalmente. Aunquese ha inicia- cc
do la publicacion del CIE-I 0 en EUAYotros lugares, so
,/ 
Clasifi cacion de los trastornos mentales: . ..  •  217 
eriodo  i  Cuadra 15-4. Eje  V, Escala de  evaluacion de  la actividad global (EEAG)* 
n) y   
progr  i  ' C6digo  Evaluaci6n 
fiadido'  100 
Funcionamiento superior en una amplia gama  de actividades, los problemas de la vida nunca parecen 
res ., 

salirse  de control,  son buscados  por otras personas  debido a sus muchas cualidades positivas. No hay 
ctivi 91  sfntomas  -
:ion gJ, 
90  Sfntomas  mfnimos  0  ausentes  (p. ej.• ansiedad  mfnima antes de un examen), buen  funcionamiento en 
scala todas  las areas,  interesado  e involucrado  en una amplia variedadde actividades,  social menteeficien-


te,  por  10  general,  se siente  satistecho  con  la  vida.  no mas que por  los problemas y  preocupaciones 
81  cotidianos  (p. ej.,  una discusi6n  ocasional  con  un miembro de la familia) 
80  Si los sfntornas estan presentee, son reacciones  transitorias y esperadas ante agentes  productores de 
estres  psicosocial  (p.  ej.,  dificultad  para  concentrarse  despues  de  una  discusi6n  familiar);  tan solo 

deterioro  ligero  en el funcionamiento  social,  ocupacional  0  escolar  (p. ej.,  fallar  0  atrasarse  temporal-
e dec 
71  mente  en  el trabajo  escolar) 
ona 
70  Algunos  sfntomas  leves  (p. ej., estado  de  animo  deprimido e insomnio  leve) 0  alguna  dificultad en el 
lr 

funcionamiento social. ocupacional 0  escolar (p. ej.,  faltas ocasionales a  la escuela 0  hurtos dentro de _ 
ifere  61  la casal,  pero  generalmente bueno,  liene  algunas  relaciones interpersonales  significativas 
  par. 
60  Sfntomas moderados  (p. ej .• afecto  aplanado y  habla  circunstancial,  crisis de  angustia ocasional) 
decri 

o  dificultad  moderada  en    funcionamiento  social,  ocupacional  0  escolar  (p.  ej.,  pocos  amigos  y 
inve,. 
51  contlictos  con  compafieros) 
M-IV  50  Sfntomas  serios  (p.  ej.,  ideaci6n  suicida,  rituales  obsesivos  graves,  hurtos  frecuentes)  0  cualquier 
Hitia  I 
deterioro serlo  en el funcionamiento  social,  ocupacional  0  escolar (p. ej., no tiene  amigos,  es incapaz 
41  de conservar un trabajo) 
mag·  
40  Algun  deterioro en el examen  de  la realidad  0  en  la comunicaci6n  (p. ej., el habla  es a veces i16gica,
klol 
oscura  0  irrelevante)  0  deterioro  mayor  en  diversas  areas  como  trabajo  0  escuela,  relaciones fami-
Ira. 
Iiares, juicio,  pensamiento 0  estado de animo  (p. ej., un hombre deprimido evita a los amigos, rechaza 
mIa· 

a  la  familia  y  es  incapaz  de trabajar;  el  nino  con  frecuencia  golpea a nlrios  mas  pequeiios, es desa-
:ntes  31  fiante  en  el hogar  y tracasa  en la escuela) 
 
30  La conducta es influida  considerablernente por delirios 0  alucinaciones, 0  deterioro  grave en la comu-
'erfil  nicaci6n  0  el  juicio .(p.  ej., algunas  veces  es  incoherente, actua burdamente  de  manera inapropiada, 

preocupaciones suicidas)  0  incapacidad  para  funcionar  en casi todas  las areas  (p.  ej., permanece en 
21  la cama  todo  el dfa,  no tiene  trabajo,  hogar  ni amigos) 
20  A/gun peligro  de dana a sf mismo  0  a los dernas  (p. ej., intentos suicidas sin una  expectativa clara de 
mas
muerte,  violencia  frecuente,  excitaci6n  maniacal  0  fallas  ocasionales  para  mantener la  higiene per-
lIes 

sonal  minima (p.  ej.,-manchas  de  heces)  0  deterioro  general  en  la comunicaci6n  (p.  ej.,  largamente 
on-
11  incoherente 0  mudo) 
tov 
10  Peiigro  persistente de dana  intense  a sf mismo  0  a los dernas (p. ej., violencia  recurrente)  0  incapa-

cidad  persistente para  mantener la higiene  personal mfnima , 0  actos suicidas con  clara  expectativa 
   
1  'de  muerte 
on I  o  Informaci6n  inapropiada 
a5 
•Considera el funcionamiento psicol6gico, social  y ocupacional  en un  continuum hipotel ico de salud y enfermedad mental.  No incluye deterioro 
:
; y. 
1
enelfuncionamiento debido a limitaciones fisicas  (0 ambientales), (Nota: Use c6digos  intermedios cuando es apropiado, por ejemplo, 45,68.72.)
n-
I  
el uso  de los codigos del  CIE-9-MC ha  permanecido  mayor  especificidad  de  los  codigos,  que  refleje  el  
enEUA hasta  por 10menos el ana2001.  Un apendice  conocimiento  actual  y  una  mayor flexibilidad  para  
del  DSM-IV  proporciona  una  lista  de  la  clasifica- codificaciones futuras  a medida que aumente el cono-
cion  del DSM-IV utilizando  los  codigos del  CIE-lO  cimiento medico.  
para referencias posteriores.  
Sinembargo,  de manera similar a 10 realizado con 
Indicaci6n de  gravedad 
.    el  CIE-9-MC, se ha  elaborado una "rnodificacion eli-
i  nica''  para  el  CIE-lO  (es  decir,  CIE-IO-MC)  que  se  Se proporcionan definiciones especificas de gravedad 
I'  utilizara en EVA a fin de pennitir una  mayor especifi- para  algunos  trastornos  (p.  ej.,  trastorno  depresivo 
•  cidad  de  los  codigos.  Dentro  de  unos  cuantos  afios,  mayor,  trastorno bipolar,  trastorno de conducta).  Para 
este  nuevo  sistema  de  codificacion  reemplazara  al  los demas  trastornos,  para  los que  no  se  proporciona 
. ,  CIE-9-MC  con  una  estructura de codigos alfanumeri- una definicion especifica de  gravedad, pueden utili-
cos  (es decir,  F32.0 , Trastorno depresivo mayor,  epi- zarse  definiciones  genericas  de  "leve" ,  "moderada"  y 
,.  sodiounico, leve, reemplaza al296.21) que permitiran  "grave", "Leve" indica que hay pocos sintomas en exce-
I
218 • Psiquiatria general
.' .
so de los que se nccesitan para hacer el diagnostico y
que el deterioro en el area social, ocupacional u otras
areas importantesdel Iuncionamientono es mas que leve.
"Grave" indica que muchos sintornas se presentan en
exceso de aquellos que se necesitan para hacer el diag-
nostico, y que son tan graves que el funcionamiento '
presenta un deterioro muy grande. "Moderada" se uti-
liza para casos con una gravedad entre leve y grave.
Modificadores del curso
Los modificadores del curso se proporcionan para
senalar circunstancias en las que se reunio nn criterio
completo para un trastomo en el pasado, pero no asi
actualmente. En "remision parcial" puede indicarse
cuando los sintomas ya no reunen el criterio completo
para el trastorno, pero algunos sintomas todavia estan
presentes. La "remision total" se utiliza cuando los
sintomas ya no estan presentes, pero el medico juzga
que es clinicamente relevante senalar la historia del
diagn6stico. La "historia anterior" quiza tambien puede
emplearse para indicar que los sintomas de un indivi-
duo en algun momento reunieron el enteric para tID
trastorno, pero se considera que ahora esta completa-
t
mente recuperado. La distincion entre "remision total"
e "historia anterior (recuperacion)" implica una gran
cantidad de aspectos, por ejemplo, duracion del tiem-
po a partir de que se presentaron los sintomas y deIa
alteracion. Algunos grupos de trastornos tienen esta- '
blecimientos especificos de los modificadores de curso
(p. ej., dependencia de sustancias, trastorno depresivo
mayor) .
Maneras de indicar el'dlaqnostlco
incierto
El DSM-IV incluye muchos acuerdos utiles para indi- :
car el diagnostico incierto..'Un medico puede posponer
un diagnosjico mas precise, hasta que pueda reunir mas "
informacion y al mismo tiempo indicar 10 que seco- .
nOCe. En el cuadro 15-5 se detallan terminos utiles aI
respecto.
Advertencias en el uso del DSM-IV
La introducci6n para el DSM-IV sefiala muchas ad-
vertencias en el uso del sistema, incluso limitaciones '
del enfoque categorico y la necesidad para el juicio }
clinico como se detallo. Es esencial seftalar estas Ii- '
mitaciones, ya que el DSM con frecuencia se utiliza .
fuera de lasjurisdicciones clinicas y de investigacion
Por ejemplo, aunque el DSM puede ser de valor en
los ambientes legales (p. ej., al facilitar la compren- ]
si6n de las caracteristicas tipicas de un trastorno en
Cuadro 15-5. Terrnlnos utiles para indicar el diagn6stico incierto
Termine Ejemplos de situacienes clinicas
C6digos V (para otras enfermedades que pueden
ser un foco de atenci6n cllnica)
Informacion insuficiente para saber si un problema
persistente es atribuible a un trastorno mental 0 no,
por ejemplo, problema acadernico; conducta anti- .
social adulta
799 .9 Diaqnostico 0 estado aplazado en el Eje I Informacion inadecuada para hacer cualquier juicio
diagn6stico acerca del diaqnostico 0 alteracion del •
Eje I
799 .9 Diagn6stico aplazado en el Eje II Informacion inadecuada para hacer cualquier juicio •.
dlaqnostico ace rca del diagn6stico del Eje II
300.90 Trastorno mental no especificado (no psic6tico) Suficiente informaci6n disponible para eliminar untras-
torno psicotico, perc la especificaci6n posterior no
es posible
298.90 Trastorno psic6tico no especificado de otra manera Suficiente informacion disponible para determinar la
presencia de un trastorno psicotlco, perc la especifi- '
cacion posterior no es posible '
[Clase de trastorno) no especificado de otra manera Suficiente informaci6n disponible para indicar la cla- ,
se de trastomo que se presenta, perc la especifica-
ci6n posterior no es posible, debido a que no hay
suficiente informaci6n para nacer un diagn6stico mas ,
especffico, 0 las caracteristicas clfnicas del tras-
tomo no reunen el criterio para ninguna de las cate- '
, gorfas especificas en esa c1ase, por ejemplo, tras-
torno depresivo sin especificar
Diagn6stico especi fico (provisional) Suficiente informaci6n dispon ible para hacer un diag- '
nostico de "trabajo", perc el medico desea indicarun
grado significativo de diagn6stico incierto. por ejem-
plo, trastorno esquizofreniforme (provisional)
I
Clasificacion de los trastornos mentales: . . '  •  219 
.. 
,II 
,II 
· 
:' 
i
.
-.: 
'
 
particular),  su  uso  debe  recalcarse  con  muchas  pre-
"  cauciones.  Rara vez el diagnostico clinico pol' si mismo 
resuelve preguntas de  preocupacion principal para la 
ley,  como son  la competencia, responsabilidad crimi-
nal 0  incapacidad. La valoracion de un caso individual 
mas  alia  del  diagnostico del  DSM es  critica en  todas 
lassituaciones legales. Los  deterioros e incapacidades 
variana travesde las categorias diagnosticas, y la exis-
tencia  de  un  trastomo mental no  necesariamente im- ... 
plica  que  un  individuo  tenga  un control  deteriorado 
sobre  sus  acciones.  Mas aim,  aunque el  DSM refleja 
el consenso  del campo cuando se  publica, constante-
mente  se  genera  nueva  informacion  y  esta  tambien 
puede  ser  pertinente. 
Tambiendebe fomentarse  una atencion  especial 
cuando un medico no estafamiliarizado con las referen-
cias culturales  del  individuo  al  que  esta  evaluando. 
Unmedico  que no  considere la  cultura del  individuo 
puede malinterpretar pensamientos 0  acciones que  son 
parte aceptada  y  tipica  del  ambiente de  esa  persona 
(p.  ej., observar un pariente muerto durante el duelo) 
como sintomas de  un trastomo mental. La evaluacion 
de los sindromes y  trastomos de  personalidad puede 
serespecialmente dificil conforme el concepto del  self
vade tremendarnente a traves de  grupos de  referencia 
cultural. Se han agregado muchas innovaciones en  el 
DSM-IV para asistir-a  los  medicos en estas situacio-
nes.  Como se describio, una seccion de  texto para cada 
trastomo  describe variaciones  en las  presentaciones 
delos sin tomas,  que pueden esperarse a  traves de  los 
diversos grupos culturales. De  manera adicional, tam-
biense  ha  afiadido  un perfil de  lineamientos para  la 
formulacion  cultura  y una  lista  de  los  sindromes  de 
union cultural. 
Tambiense  sefiala  que eluso del  DSM-IV en  la 
determinaci6n de  un  diagnostico adecuado es solo  un 
paso  en  el  tratamiento adecuado del  individuo.  Para 
la fonnulaci6n  de  un  plan de  tratamiento apropiado 
se requiere  informacion adicional,  mas alla de  la  ne-
j cesariapara hacer un diagnostico. 
· Tendencias futuras
;  El textodescriptivo en  el  DSM-IV (p. ej.,  caracteristi-
; casasociadas, frecuencia, curso, diagnostico diferen-
·  cia!)  ha  side sometido a  una revision  para conservar  
su precisi6n  y  actualidad;  este  proceso  incluye  revi-
;  siones sistematicas  y  amplias  de  la  literatura  para  
identificar la  base de  evidencias,  desarrollo  de  razo-
.;  namientos  basados  en  evidencias  para  cada  actua-
• lizaci6n y una  revision multidisciplinaria realizada por 
·  profesionales  para las  revisiones propuestas. 
Ademas,  existen varias preguntas nosologicas que  . 
siguensiendo el punto de atencion principal del  anali-
" sisdentro de la comunidad psiquiatrica. Se espera que  
;. eI  dialogo  continuo  ace rca  de  estas  cuestiones  mol-
deeel proceso del DSM-IV y estimule mayor investi-
gacion.  Entre los  asuntos que  necesitaran atencionse 
encuentran los siguientes: 
]j;strategias para trastornos subumbral: Se  ha 
propuesto que ciertos padecimientos subumbral cons-
tituyen  trastomos  psiquiatricos  y se  afiadieron  en el 
Apendice  del  DSM-IV  (ansiedad  mixta/depresion, 
depresionmenor, trastomo depresivo breve recidivante, 
trastomo neurocognitivoleve).  Desde el punta de vista 
de  la cobertura economica para el tratamiento, podria 
ser deseable la inclusion de estosy otros  padecimientos 
subumbral como trastomos psiquiatricos, en  particu-
lar en ambientes'deatencionprimaria, l,pero tienen una 
'Gonfi abilidad  y validez adecuadas? Adernas,  todavia 
no  se  han instituido del  todo  las  bases conceptuales y 
criterios especificos acercade como se deberian esta-
blecer !imites entre la  normalidad, los  padecimientos 
subumbral y los padecimientos "umbraI". l,Sedeberian 
agregar los  trastomos subumbral si  no  existen impli-
caciones claras de  tratamiento?  . 
Funcion  de  las  pruebas  de  laboratorio  en  el 
diagnestico psiquiatrico: Aunque las  pruebas de  la-
boratorio se mencionan en  el  texto  como un  aspecto 
asociado para ciertos trastornos  del  DSM-IV,  no  son 
parte de  los conjuntos de  criterios (excepto en el  caso 
del  retraso mental y de  los  trastornos de  aprendizaje). 
La  cuestion de  si  tales  pruebas  se  deberian  anadir a 
los conjuntos de  criterios se debati6 durante el proce-
so  del  DSM-IV yes probable  que  vuelva  a  surgir al 
trabajar  en  el  DSM-V  para  otros  trastomos  (p.  ej., 
enfennedad de  Alzheimer).  Tales pruebas de  labora-
tor io  ya  estan  incluidas  en  muchos  diagnosticos 
neurologicos y de  medicina general. 
Trastornos de personalidad: La clasificacion de 
los  trastornos  de  personalidad  continua  provocando 
polemica.  La  cuestion sobre  si  los  trastornos de  per-
sonalidad se deberian clasificar utilizando un enfoque 
dimensional en  lugar de un  sistema categoricose con-
sidero  en  el  caso  del  DSM-IV y  se  discuti6  para  el 
Libro  de  opciones  del  DSM-IV  El  enfoque  dimen-
sional tiene algunas ventajas practicas y conceptuales, 
pero puede ser  dificil de aplicar en  ambientes clinicos. 
El  sistema categorico  actual  implica la  dicotomia  de 
eje I/eje II. Aunque muchos profesionales consideran 
que colocar a  los  trastornos de  personalidad en  un  eje 
independiente en el  DSM-III garantizaba la atencion 
especifica  a  cuestiones  caracterologicas  de  larga 
duracion,  han surgido dudas acerca de  la  convenien-
cia  de  mantenerlos en un  eje separado. 
Reformulacion del sistema multiaxial: Aunque 
el  sistema multiaxial del  DSM se  ha  considerado, en 
general, como util debido a que  permite la valoraci6n 
de  pacientes a  traves  de  varios  dominios  diferentes, 
se  piensa que  este sistema tiene algunas limitaciones. 
En el  caso  del  DSM-IV se  consideraron alternativas 
como eliminar los  ejes  independientes  para  los  tras-
!
220 • Psiquiatria general
(Capitulo 15)
tornos de personalidad y padecimientos medicos, ha-
cer opcionales los ejes IV y V,y afladir clasificaciones
para estilos de defensa y enfrentamiento. i.EI sistema
.actual es optimo? i.Cuantos y que ejes deberia incluirse?
(,Sedeberian ariadir nuevos ejes, como uno sobre ante-
cedentes familiares? i.Existen dominios de informacion
que serian mas utiles en el futuro para el clinico indivi-
dual y para el sistema de atencion de salud?
Mas alla del diagnostico, la evaluacion de pacien-
. tes psiquiatricos enfrenta varios desafios presentados
por la refonna de atencion de salud y del cuidado ad-
ministrado y las necesidades de atencion del paciente.
Las instituciones publicas y privadas desarrollan can
rapidez nuevos metodos para la medicion y revision
de la atencion psiquiatrica que es posible que no refle-
jen una investigacion adecuada 0 la perspectiva de los
medicos. EI personal de salud mental y sus pacientes
- tienen que someterse a "criterios" para la detennina-
, cion del acceso a los servicios 0 a valoraciones para
inclusion en las redes de atencion. Un amplio rango
de cuestiones cllnicas y de politica estan bajo la influen-
cia de la seleccion y aplicacion de medidas psiquia-
tricas: determinaciones de elegibilidad, evaluacion de
resultados, costos, ajustes de riesgo, evaluacion de dis-
capacidad, ademas de actividades relacionadas con la
calidad en la garantia y utilizacion de los servicios.
- La American Psychiatric Association ha elaborado
el Handbook ofPsychiatric Measures que se proyecto
como una "caja de herramientas con instrucciones" y
'que valora para los medicos y administradores de salud
las medidas psiquiatricas disponibles. LaS medidas en
un rango de dominios de evaluacion que incluyen sinto-
mas, funcionamiento y resultados se evaluan en cuanto
a sus componentes, confiabilidad, validez, fortalezas
y debilidades.
EI Handbook ofPsychiatric Measures consiste
de tres secciones principales. La primera proporciona
REFERENCIAS Y LECTURAS SUGERIDAS
. American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMental Disorders. American Psychiatric
Association, 1952.
American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMental Disorders. 2nded. American Psy-
chiatric Association, 1968.
American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMental Disorders. 3rd ed. American Psy-
chiatric Association, 1979.
American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMenta IDisorders. 3rded, revised. Ameri-
can Psychiatric Association, 1987
un analisis general de la selecci6n, aplicaci6n y ern-
pleos de las rnedidas en ambientes clinicos, y en la
valoracion de la atenci6n de salud, y estudia las diver-
sas propiedades de las medidas y la manera en que se
valora su utilidad clinica. Las medidas psiquiatricas '
que no .son especificas de un trastomo (es decir, en-
trevistas diagnosticas, medidas de gravedad y funcio-
narniento, satisfaccion del paciente) comprenden la
segunda seccion y las medidas especificas de los tras-
tomos psiquiatricos (p. ej., trastomos del estado de
animo, esquizofrenia) se presentan en la tercera.
EI principal proposito del Handbook ofPsychia-
tric Measures consiste en proporcionar a los clmicos
que laboran en ambientes de salud mental 0 de aten-
cion primaria un compendio de las escalas de clasifi-
cacion y pruebas disponibles que pueden ser utiles en
la atencion clinica de sus pacientes 0 para asistirlos
en la interpretacion de estudios de investigaci6n so-
bre tratarniento y servicios. EI manual tambien esta
disefiado para orientar a medicos, personas encarga-
das de establecer las politicas de salud y planificadores
en cuanto a la seleccion, empleo e interpretacion de
las medidas clinicas.
EI desarrollo del DSM-IV se habasado en un cui-
dadoso proceso de tres etapas para la obtenci6n, exa-
men y contribucion a la creacion de Ia investigacion
mas reciente disponible a traves de revisiones de la
literatura, nuevos analisis de datos y pruebas de cam-
po. Las revisiones futuras del sistema se beneficiaran
de la base de datos en constante evolucion provenien-
te de la investigaci6n psiquiatrica y, sin duda, resul-
taran en que laclasificacion se vuelva mas confiable,
uti! y basada en una comprension mas profunda de la
etiologia ypatogenesis de los trastomos mentales.
,
Se han emprendido esfuerzos para aumentar la
base cientifica en psiquiatria, de modo que existan mas
datos que respondan a las cuestiones relacionadas con
el desarrollo del DSM-V despues de tenninar el siglo.a \
AmericanPsychiatricAssociation: Diagnostic andStatisti-
cal Manual ofMental Disorders. 4th ed. American Psy-
chiatric Association, 1994.
American Psychiatric Association:Handbook ofPsychiatric
Measures. American PsychiatricAssociation(in press)
Frances AetaJ. : DSM-IV workin progress. AmJ Psychiatry
1990;147:1439,
Frances A, Widiger TA, Pincus HA: The development of
DSM-IV. Arch Gen Psychiatry 1989;46:373.
Pincus HA et aJ.: DSM-IV and new diagnostic categories:
holding the line on proliferation. Am J Psychiatry
1992; 149:112.
I
Clasificacion de los trastornos mentales: . . ' • 221
APENDICE: CLASIFICACION DEL DSM-IV  
,
Cuando aparece una x en un c6digo diaqncstico significa
queserequiere unrnirnero especificodec6digo.
Enlosnombresdealgunostrastomosseanadenparen-
tesis (...) para indicar que hay que incluir el nombre del
trastorno mental especifico 0 de la enfermedad medica
(p. ej.,F05.0 Delirium debido ahipotiroidismo) .
Sise cumplen todos loscriterios, se puede anotaruno
delossiguientes especificadores de gravedad acontinua-
cion deldiagn6stico:
Leve
Moderado
Grave
Sinosecumplen todos los criterios, se puede anotar uno
de los siguientes especificadores: .
Enremisi6n parcial
Enremisi6n total
Historiaanterior
TRASTORNOS DE  INICIO  EN LA INFANCIA, 
LA NINEZ 0  LA ADOLESCENCIA 
RETRASO MENTAL 
Nota: Se codifican en eJEje II.
F70.9 Retrasomental leve
F71.9 Retraso mental moderado
F72.9 Retraso mentalgrave
F73.9 Retraso mental profundo
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada
TRASTORNOS  DEL APRENDIZAJE 
F81.0 Trastomo de la lectura
F81.2 Trastorno del calculo
F81.8 Trastornode laexpresi6nescrita
F81.9 Trastornodel aprendizaje no especificado
TRASTORNO  DE  LAS  HABllIDADES MOTORAS 
F82 Trastorno del desarrollode lacoordinaci6n
TRASTORNOS  DE  LA COMUNICACION 
F80.1 Trastorno dellenguajeexpresivo
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expre-
sivo
F80.0 Trastorno fonol6gico
F98.S Tartamudeo
F80.9 Trastornodelacomunicaci6nnoespecificado
TRASTORNOS GENERALIZADOS 
DEL DESARROLLO 
F84.0 Trastorno aulisla
Fil4.2 Trastornode Retl
F84.3 Trastornodesintegrativo infantil
F84.S Trastorno deAsperger
F84.9 Trastorno generalizadodeldesarrollonoespe-
cificado
TRASTORNOS POR  DEFICIT DE ATENCION  
YCOMPORTAMIENTO PERTURBADOR  
Trastornopor deficit deatencioncanhiperac-
tividad
F90.0 Tlpo combinado
F98.8 Tipo'con predominiodeldeficit deatenci6n
-
F90.0 Tipo con predorniniohiperactivo-impuisivo
F90.9 Trastomo por deficit deatenci6n canhiperac-
tividad no especificado
F91.8 Trastorno disocial
Esoeciticer tipo: De inicio infanlil/de inicio
adolescente
"
F91.3 Trastorno negativista desafiante
F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no
especificado
TRASTORNOS DE LA INGESTION  
YDE LA CONDUCTA AlIMENTARIA  
DE LA INFANCIA 0  LA NINEZ  
F98.3 Pica
F98.2 Trastornode rumiaci6n
F98.2 Trastorno de la ingesti6n alimentaria de lain-
fancia 0 la niiiez
TRASTORNOS DE TICS 
F95.2 Trastorno de laTourette
F95.1 Trastornode tics motores 0 vocalescr6nicos
F95.0 Trastomo de tics transitorios
Especificar si: Episodio unico/recidivante
F95.9 Trastornode lies noespecificado
TRASTORNOS  DE  LA ELiMINACION 
Encopresis  .
R15  Con estreiiimientoeincontinencia porrebo-
samiento (coditicer tembien K59.0 Estreiu-
miento en eJEje /II)
F98.1  Sin estreiiimiento ni incontinencia por re-
bosamiento
F98.0  Enuresis (no debida auna enfermedad medi-
ca)
Especificar tipo: Solo nocturne/solo diurnal
noctura ydiurna .
OTROS  TRASTORNOS DE LA INFANCIA,  
LA NINEZ 0  LA ADOLESCENCIA  
F93.0 Trastorno de ansiedad porseparacion.
Especificar si: Deinicio temprano
F94.0 Mutismo selectivo
F94.x Trastorno reactivodelavinculaci6ndelainfan-
' cia0 la niiiez
. 1 Tipo inhibido
.2 Tipo desinhibido
F98.4  Trastorno de movimientos estereotipados
Especificar si : Can comportamienlos auto-
lesivos
F98.9  Trastornode la lntancia, la niiiez 0 laadoles-
cencia no especificado
222 • Psiquiatria general
DELIRIO, DEMENCIA, TRASTORNOS  
AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS  
COGNITIVOS  
DELIRIO 
F05.0 Delirium debido a... (indicar  enfermedad me-
dica) 
(en  vez  de c6digo F05.1 si  hay  demencia  su-
perpuesta) 
Delirium inducido por sustancias (consultar 
trastomos  relacionados  con  sustancias  para 
los  c6digos  especfficos de cada  una  de elias) 
Delirium por abstinencia de sustancias (con-
sultar trastomos  retecionedos  con  sustancias 
para  los  c6digos  especfficos  de  cada  una  de 
elias) 
Delirium debido a multiples etiologlas (coditi-
car cada  eCiologfa  especffica) 
F05.9 Delirium no especificado
DEMENCIA 
FOO.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano
(codificar  tembien  G30.3  Enfermedad  de 
Alzheimer,  de inicio  temprano,  en el  Eje  III) 
.00 No complicada 
.01 Con ideas delirantes 
.13 Con estado deanimo depresivo 
Especificar si: Contrastomodecomportamiento
FOO.xx DemenciatipoAlzheimer, de inicio tardio
(codificar  tembien  G30.1  Enfermedad  de 
Alzheimer,  de inicio  tardfo en  el Eje  1/1)
.10 No complicada
.11 Con ideas deliranles
13 Con estado deanimo depresivo
Especificar si: Contrastomodecomportamienlo
F01.xx Demenciavascular
.80 No complicada
.81 Con ideas delirantes
.83 Con esladodeanimodepresivo
Especificar si: ConIraslomodecomportamienlo
F02.4 Demenciadebida aenfermedad por VIH
(codificar temoien 822.0 Encefalopatfa por VIH 
en  el  Eje  III)' 
F02.8 Demencia debida atraumalismocraneal
(codificar tembien  506.9 Lesi6n cerebral en  el 
Eje  1/1)
F02.3 Demenciadebida aenfemredad deParkinson
(codificar temoien  G20 Enfermedad de Parkin-
son  en el  Eje  1/1)
F02.2 DemenciadebidaaenfermedaddeHunlington
(codificar tembien G10Enfermedad de Hunting-
ton  en  el  Eje  III) 
F02.0 Demenciadebida aenfermedadde Pick
(codificar tambien  G31.0  Enfermedad de  Pick 
en  el  Eje  1/1)
F02.1 DemenciadebidaaenfermedaddeCreutzfeldt-
Jakob
(codificar  tembien  A81.0  Enfermedad  de 
Creutzfeldt-Jakob en el Eje  III) 
F02.8 Demenciadebida a...
(indicar  enfermedad  medica  no  enumerada 
antes) (codificar tembien la enfermedad medi-
ca  en  el Eje  III) 
qemenciapersistente inducida porsustancias
(consultar los trastornos relacionados con sus-
tencies  para  los  c6digos  especfficos de cada  :
una de  elias) 
F02.8 .Demencia debida amultiplesetiologlas
(en lugar de c6digo FOO.2 Demencia mixta tipo 
Alzheimer y  vascular) 
F03 Demencia no especificada
TRASTORNOS AMNESICOS 
F04 Trastorno arnnesico debido a ...
(indicar  enfermedad medica) 
Especificar si : Transitorio/cr6nico
Trastorno arnnesico persistente inducidopor
,., sustancias (consultar los trastomos relaciona·  ..
dos con sustancias para  los c6digos  especifi- t.
cos de cada  una  de  elias) 
R41.3 Trastorno arnneslco no especificado
OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS 
F06.9 Trastorno cognitivo noespecificado
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A  
ENFERMEDAD MEDICA, NO CLASIFICADOS  
EN OTROS APARTADOS  
F06.1 Trastorno catat6nico debido a ...
(indicar  enfermedad medica) 
F07.0 Cambio depersonalidaddebido a...
(indicar enfermedad medica)  
Especificar tipo: l<lbil/desinhibido/agresivoJapa-
tico/paranoide/olrosIipos/combinado/inespeci- . 
fico
FOg Trastorno mental no especificadodebidoa...
(indicar enfermedad medica) 
TRASTORNOS RELACIONADOS 
CON SUSTANCIAS 
"  Se pueden aplicar las siguientes especificaciones a la de-
pendencia  de sustancias: 
Especificar si: Condependenciafisiol6gicalsindependen- ..
cia fisiol6gica
Codificaci6n del curso de la dependencia en el quintodigito: . 
o=Remisi6n total lempranalremisi6n parcial lemprana.
o= Remisi6n lolal sostenidalremisi6n parcial soslenida.
1=Enentorno controlado
2 = Enterapeutica con agonistas
4 =Leve/moderado/grave
Se  aplican  las  siguientes  especificaciones a  los trastomos ' 
inducidos por sustancias 
I  De inicio durante la intoxicaci6nJAde inicio durantelaabs-
tinencia 
TRASTORNOS RELACIONADOS 
CON  EL ALCOHOL 
Trastornos por consumo de  alcohol 
F10.2x Dependencia del alcohol"
Fl0.l Abuso de alcohol

Clasificacion de los trastomos mentales: . .. • 223 
Trastornos  inducidos por  alcohol  F15.8  Trastomo  del  est ado  de  animo  inducido  por 
FIO.OO  Intoxicaci6n por  alcohol  
Fl0.3 Abstinencia  de  alcohol  
Especificar si: Con  alteraciones  perceplivas 
FIO.03  Delirium  por  intoxicaci6n  par alcohol 
Fl0.4  Delirium  por abstinencia de  alcohol 
FIO.73  Demencia persistente  inducida par  alcohol 
F10.6  Trastomo  arnnesico  persislente  inducido  par 
alcohol 
FIO.xx  Traslorno  psic6tico  inducido por  alcohol  
.51  Con  ideas dellrantes-"  
.52  Con  aluclnaciones'>  
F16.2x
F16.1
Fl0.8 
Fl0.8 
Fl0.8 
Fl0.9 

F15.2x 
·F15.1 
F1G.OO
F16.70
Fl0.8  Trastorno  del  estado  de  animo  inducido  por 
aicohol '>
Trastorno por ansiedad inducido por  atconot-' 
Traslorno sexual inducido  par  alcohol' 
Trastomo del  suano inducido por  alcohojl.A  " 
Trastomo relacionado con  el alcohol no  espe-
cif icado 
TRASTORNOS RELACIONADOS  
CON ALUCINOGENOS  
Trastornos  por  consumo de  alucin6genos 
Dependencia de  alucin6genos' 
Abuso  de  alucin6genos 
'. Trastornos  inducldos por  alucin6genos 
Intoxicaci6n  por  alucin6genos 
Trastorno  perceptive  persistente  por  alucin6-
genos  (flashbacks)
Delirium  por  inloxicaci6n  por  alucin6genos 
Trastorno psic6tico inducido por  alucin6genos 
Con  ideas  delirantes

Con  alucinaciones' 
Trastomo  del estado de animo inducido par aluci-
n6genos

Trastorno  de  ansiedad  inducido  por  alucin6-
genos' 
Trastorno relacionado con alucin6genos no es-
pecificado 
RELACIONADOS  
..ON ANFETAMINAS (0 SUSTANCIAS  
. EACCIONSIMILAR)  
rastornos por  consumo de  anfetamina 
Dependencia de  antetarnina-
Abuso  de  anfetamina 
.rastornos inducidos por  anfetamina 
Inloxicaci6n  par antetarnina 
Intaxicaci6n  par  antetarnina, con  alteraciones 
perceplivas 
Abstinencia  de  anfetamina 
Delirium  por  intoxicacion  par  anfetamina 
Trastorno  psicotico  inducido  par  anfel amina 
Con  ideas  del iranles

Con  alucinaciones

antetarnina'" 
F15 .8  Trastomo de ansiedad inducido por anfelamina' 
  Trastorno  sexual  inducido  por  anfetamina' 
F15.8  Trastorno del  suefio inducido por anfetamina'.A 
F15.9  Trastorno  relac ionado  con  anfetamina no  es-
pecificado 
, TRASTORNOS RELACIONADOS 
CONCAFEiNA 
Trastornos inducidos por  cafeina 
F15.00  lntoxicacion  por  cafeina  
Fl·S.8  Traslomo de  ansiedad  inducido por  cafeina'  
F1S'.B  Trastomo del  susfio inducido por  cafefna'  
F15.9  Trastomo  relacionado can  caterna  no especi-
licado 
TRASTORNOS RELACIONADOS 
CON  CANNABIS
Trastornos  por consumo de  Cannabis
F12.2x  Dependencia de  CannabiS'
F12.1  Abusode  Cannabis
Trastornos inducidos por  Cannabis
F12.00  Intoxicaci6n  por  Cannabis
F12.04  Inloxicaci6n  par  Cannabis, con  alleraciones 
perceplivas 
F12.03  Delirium por intoxicaci6n por  Cannabis
F12.xx  . Trastomo psic6tico inducido  por  Cannabis
.51  Can  ideas delirantes

.52  Con  alucinaciones' 
F12.8  Trastorno de  ansiedad inducido por  Cannabis'
F12.9  Trastomo relacionado con  Cannabis no especi-
ficado 
TRASTORNOS RELACIONADOS 
CONCOCAiNA 
Trastornos por consumo de  cocaina
F14 .2x  Dependencia de  cocama-
F14.1  Abuso  de  cocaina 
Trastornos inducidos por  cocaina
F14.00  Intoxicaci6n  par  cocaina  
F14.04  Intoxicaci6n par coca ina, con alteraciones per-
cepli vas 
F14.3  Abslinencia de  cocaina 
F14.03  Delirium  par  intoxicaci6n  por  cocaina 
F14.xx  Trastorno  psicotico  inducido  par  cocaina 
.51  Con  ideas  delirantes' 
.52  Can  alucinaciones' 
F14  B  Trastorno  del  estado  de  animo  inducido  por 
cocama'> 
F14. B  Trastorno  de  ans iedad  inducido par  cocama'> 
F14.8  Trastorno  sexual  induci do  por  cocaina'
F14 .B  Trastorno  del  sueno  induc ida  par  cocalna'" 
F14.9  Trastorno  relacionado con  cocaina no  especi-
ficado 
(
224 • Psiquiatria general
TRASTORNOS RELACIONADOS TRASTORNOS RELACIONADOS
CON FENCICLIDINA (0 SUSTANCIAS CON OPIAcEOS
,

DE ACCION SIMILAR)
Trastornos por consumo de oplaceos
F11.2x Dspendenclade oplaceos-
F11.1 Abuso de oplaceos
Trastornos por consumo de fenciclidina
F19.2x Dependenciade fenciclidina"
F19,1 Abuso de fenciclidina
Trastornos inducidos por oplaceos
F11.00 Intoxicaci6npor oplaceos
F11.04 Intoxicaci6n por oplaceos, con alteraclones:
-Trastornosinducidos par fenciclidina perceptivas
.F19.00 Intoxicaci6n por fenciclicina F11.3 . Abstinencia de oplaceos
F19.04 Intoxicaci6n por fenciclidina, con alteraciones F11.03 .',' Delirium por intoxicaci6n por opiaceos
perceptivas
F11·xx
.' "I rastomo psic6ticoinducidopor opiaceos
F19.03 Deliriumpor intoxicaci6npor fenciclidina
.51 Con ideas delirantes'
,F19.xx Trastornopsic6tico inducidopor fenciclidina
.52 Con alucinaciones'
.51 Con ideas delirantes'
F11.8 Trastomo del estado de animo inducidopor
."'<- .52 Con alucinaciones
'
opiaceos'
' ·F19.8 Trastomo del estado de animo inducido por F11.8 Trastomo sexual inducidopor optaceos'
fenciclidina' F11.8 Trastorno del suerioinducido por oolaceos"
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenci- F11.9 Trastornorelacionadoconopiaceosnoespecj.
clldlna'
ficado
F19.9 Trastorno relacionadoconfenciclidinanoespe-
cificado
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SEDANTES, HIPNOTICOS 0 ANSIOLfTICOS ;
-TRASTORNOS RELACIONADOS
' CON INHALANTES
Trastornos por consumo de sedantes,
hipn6ticos 0 ansioliticos
F13.2x Dependenciadesedantes,hipn6ticos0 anse-
Trastornos poi" consumo de inhalantes
liticos" 
F18:2x Dependenciade inhalantes" 
F13.1 Abuso de sedantes, hipn6ticos0 ansiolflicos\'
F18.2 Abuso de inhalantes
Trastornos inducidos por sedantes,
hipn6tlcos 0 ansioliticos
Trastornosinducidos por inhalantes
F13.00 Intoxicaci6npor sedantes. hipn6licos0 anse- i
F18.00 Intoxicaci6n por inhalantes
Ifticos .
F18.03 Deliriumpor intoxicacionpor inhalantes
F13.3 Abslinencia de sedantes, hipn6ticos0 ansia- :
F18.73 Demenciapersistenteinducidapor inhalantes
,liticos ' .
F18.xx Trastornopsic61icoinducidopor inhalantes
Especificar si: Con alteraciones perceptivas' •
.51 Con ideas delirantes
'
F13.03 Delirium par intoxicaci6n de sedantes,hipn6- .
.52 Con alueinaciones
' tieos 0 ansioliticos ,
F18.8 Traslorno del estado de animo inducido por '
F13.4 Delirium por abslineneia de sedantes, hipnO-'
inhalantes'
ticos 0 ansiolitieos '
F18.8 Traslornodeansiedadinducidoporinhalanles
' F13.73 Demeneia persistente inducida parsedanes
F18.9 Trastornorelacionadoconinhalantesnoespe- hipn6ticos0 ansiolitieos '
cificado -
F13.6 Trastorno arnneslco persistente inducidopor ;;
sedantes, hipn6tieos 0 ansiolflicos
F13.xx Trastomo psic6ticoinducidoporsedantes,hip·
TRASTORNOS RELACIONADOS
n6ticos 0 ansiolilicos
CON NICOTINA .51 Con ideas delirantes'"
.52 Con alucinaclones'>
F13.8 Trastorno del estado de animo inducidopori
sedantes, hipn6ticos 0 ansiollttcos'e ,
Trastornopor consumo de nicotina
F13.8 Trastomodeansiedad inducidoporsedanles\
F17.2x Dependeneiade nicotina-
hipn6licos 0 ansioliticos (c.
F13.8 Trastorno sexual inducido por sedanles,hip::
n6ticos 0 ansioliticos - "
Trastornos inducidos por nicotina
F13.8 Trastomo delsuenoinducidopor  
F17.3 Abstinencia de nicotina n6ticos 0 ansiolitieos .
F17.9 Trastornorelacionadoeonnieotina no especi- F13.9 Trastornorelaeionadoeonsedantes,hipn6ticos'
ficado o ansiollticosno especificado
(
,
ClaSLj1caCLOn a e IUS tfUSIUrrtUS rruzrucu c »,  • .  •  "",J
1---------...::........-------'----
i
I
TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS
SUSTANCIAS
F19.2x  Dependencia de variassustancias
I
TRASTORNOSRELACIONADOS CON
OTRAS SUSTANCIAS (0 DESCONOCIDAS)
Trastornos por consumo de otras sustancias
(0 desconocidas) .
F19.2x Dependencia de otras sustancias (0  desco-
nocidas)" - •
1
F19.1  Abusode otras sustancias(0desconocidas)
Trastornos inducidos por otras sustancias
(0 desconocidas)
FI9.DD Intoxicaci6n porotras sustancias (0 descono-
cidas) .
F19.04 Intoxicaci6nporotrassustancias(0desconoci-
das), con alteraciones perceptivas
F19.3 Abstinenciadeotrassustancias(0 desconocidas)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
F19.D3 Deliriuminducidoporotrassustancias(0des-
conocidas)
(codificar F19.4, si comienza durante la ebsti-
nencia)
F19.73  Demencia persistente induci da porotrassus-
tancias (0 desconocidas)
F19.6 Trastorno arnnesico persistente inducido per
I otrassustancias (0  desconocidas)
'1Fl9. xx
Trastornopsic6tico inducidopor otrassustan-
cias (0 desconocidas)
.51  Con ideasdellrantes'>
.52  Con alucinaciones'>
F19.8  Trastorno del estado de animo inducido por
otras sustancias (0  desconocldas)!" .
Trastornoporansiedadinducidoporotrassus-
tancias (0 desconocidas)'>
F19.8 Trastornosexualinducidoporotras sustancias
(0  desconocidas)'
. i 
F19.8 Trastorno del sueno inducido por otras sus-
tancias (0  desconocldas)'>
F19.9 Trastornorelacionadocon otrassustancias (0 
desconocidas) no especificado
ESQUIZOFRENIA
Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS
F20.xx Esquizofrenia
.Ox Tipo paranoide
.1x Tipo desorganizado
.2x Tipo catat6nico
.3x Tipo indiferenciado
.sz Tipo residual
  Codificaci6n del curso de la esquizofrenia en el quinto digito:
 
  2=Epis6dico con sintomas residuales interepisOdicos
;i (especificar si: Con sfntomas negativosacusados)
3 =Epis6dico sin sintornas residuales interepis6dicos
o=Cont inuo (especificar si: Con sintornas negativos
acusados)
4 =Episodio unico en remisi6n parcial (especificar si:
Con sfntomas negativos acusados)
5 =Episodiounlco en reml si6n total
8 = Otro patron 0  no especificado
9 =  MeJnos de 1ano desde el comienzo de los sintomas
dela-tase act iva inici al
F20.8
F25.x.
.0 
•  .1 
F22.00
F23.xx
.81 
.80'
F24
F06.x
.2 
.0 
F29
Trastomo esqui zof reniforme
- Especificar si: Sinsintomasde buen pronostl-
co/con sintomasde buen pron6stico
Trastorno esquizoafectivo
Tipo bipolar
Tipo depreslvo
Trastomo delirante
Especificartipo: Erotomanfacoldegrandiosidadl
celotipico/persecutorio/somcitico/mixto/no es-
pecincado
Trastorno psic6ticobreve
Con desencadenante(s) grave(s)
Sin desencadenante(s) grave(s)
Especificar si: De inicioen el posparto
Trastorno pslcoticocornpartido (folie adeux)
Trastorno psic6ticodebido a...
(indicar enfermedad medica)
Con ideas delirantes
Con afucinaciones
Trastorno psicotico inducido por sustancias
(consul/ar los trastornos relacionados consus-
tancias para los c6digos especiiicos de cada
una de elias)
.EspeCificar si: De ini ci o durante la intoxica-
ci6n/de iniciodurante la abstinencia
Trastorno psic6t ico no especificado
TRASTORNOS DEL ESTADO DE A.NIMO
Se eplicettin (para los episodios actuales 0  mas recientes)
a los trastomos del estado de animo las sigaientes especifi-
caciones:
a   Gravedad/psic6t ico/especificadores en remisi6nJl' cro-
nico/" con sin tomas catat6nicosfd con sintomas me-
lancoticos/"consintomasatlpicos/'de inicioen elpos-
parte
Se epliceren a los trestornos del estado de animo las si-
guientes especificaciones :
9  Con 0  sin recuperaci6n interepis6dica total!" con pa- '
tr6n estacionalfi con ciclos rapidos
TRASTORNOS DEPRESIVOS
F32.x Trastorno depresivo mayor, ep isodio uni-
coa.b.c.d.e.f
F33.x Trastornodepresivomayor,recidivantea.ll.c.d.e.t.g.

Codificar el estado actual del episodio depresivo mayor en
el cuarto digito:
0=Leve
1=Moderado
2 = Grave sin sintomas psic6t icos
j = Grave con sintomaspsic6ticos
Especificar: Sintomas psicoticoscongruentescon
el estado de animo/sfntornas psic6ticos no con-
gruEmtes con el estado de animo
4= En remisi6nparcial
4=En remisi6n total
9 = No especificado
- .

, ,
226 • Psiquiatriageneral
(Capitulo15) .

'
'
.: .:
F34.1 Trastorno distimico
Especificarsi: Deiniciotemprano/deiniciotardio
Especificar  si: Con sintomasatipicos
F32.9 Trastornodepresivo no especificado
TRASTORNOS BIPOLARES
F30 .x Trastorno bipo lar I, episodio maniaco unico··e.l
si: Mixto
Codificar el estado actual del episodio maniaco en el cuarto 
digito: 
1 = Leve, moderado 0 grave sin sintomas psic6ticos
2 = Grave con sintomas psic6ticos
8 = En remisi6n parcial 0 total
F31.0 TrastomobipolarI,episodiomasrecientehipo-
rnanlacov'"
F31.x TrastornobipolarI,episodiomasrecientema-
niacoa.e.l.g./1J
Codificar el estado actual del episodio  maniaco en el cuarto 
digito : 
1 = Leve, moderado 0 grave sin sintomas psic6ticos
2 = Gravecon sintomaspsic6ticos
7 = En remisi6n parcial0 total
F31.6 TrastornobipolarI,episodiomasrecientemix-
to··c.l.9.
h
.
i
F31 .x Trastorno bipolarI, episodio masreciente de-
presivo' .b.e.d.e.I.9M
Codificar el estado  actual  del episodio  depresivo mayor en 
el cueno  digito: 
3 =Leve 0 moderado 
4 = Gravesin sintomaspsic6ticos 
5 =Gravecon sintomaspsic6ticos 
7 = En remlsion parcial 0 total 
. F31.1
TrastomobipolarI,episodiomas recientenoes-
pecificad0
9
.h.j
e
F31.8
Trastorno bipolar 1I··
b
. ,d,e.I.9.
h
,i
Especificar  (episodio  actual  0 mas  reciente): 
Hipomaniaco/depresivo 
F34.0 Trastorno ciclotimico 
F31.9 Trastorno bipolarno especificado 
F06.xx Trastorno del estadode animodebidoa... 
(indicar  enfermedad medica) 
.32 Con slntornas depresivos 
.32 Con sintomas de depresionmayor 
.30 Con sinlomas maniacos 
.33 Con sintomas mixtos 
Trastorno del estado de animo inducido par
sustancias
(consulter los trastomos relacionados con sus-
tancias para  los  c6digos  especificos de  cada 
una de elias) 
Especificar tipo: Consintomasdepresivos/con
sintomas maniacos/con sintomas mixtos
Especificar si: Deiniciodurantelaintoxicaci6n1
de iniciodurante la abstinencia
F39 Trastorno del estado de animo no especifi-
cado
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

,
F41.0 Trastornode angustiasin agorafobia
F40.01 • Trastorno de angustiacon agorafobia
F40.2 Aqoratobiasinhistoriadetrastornodeangustia
F40.2 Fobia especifica
Especificar  tipo:Anlmal/arnblental/sanqre-
inyecclones-dano/situacional/otro tipo
F40.1 Fobiasocial J
Especificar si: Generalizada
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
Especificar si: Con pocaconcienciade enter·
medad
F43.1   Trastorno por est res postraurnanco
Especificar si: Agudo/cronico
Especificar si:  De iniciodemorado
F43.0 Trastomoporestresagudo
F41.1 Trastornode ansiedadgeneralizada
F06.4 Trastornode ansiedad debidoa...
(indicar  enfermedad medica)  
Especificar si: Con ansiedadgeneralizadalcon 
crisis de angustia/con sintomas obseslvo-
compulsivos 
Trastornodeansiedadinducidoporsustancias 
(consultar los trastomos relacionados con sus· 
tancias para  los  c6digos  especificos de cada  :  
una de el/as)  
Especificar si: Conansiedadgeneralizadalcon • 
crisis de angustia/con sintomas obseslvo-
compulsivos/con sintomas f6bicos 
Especificar si: DeinicioduranteIf!intoxicaci6n1 ' 
de inicio durante la abstinencia 
F41.9 Trastornode ansledad no especificada
TRASTORNOSSOMATOMORFOS
F45.0 Trastornodesornatizacion ,
F45.1 Trastornosomatomorfo indiferenciado
F
F44.x Trastornode conversion
.4 Con sfntomas0 deficit motores
F
.5 Con crisis0 convulsiones 
.6 Con slntornas 0 deficit sensoriales 
7. Con presentaci6n rnixta
T
F45.4 Trastorno por dolor
Especificar tipo: Asociado a factores psicolo-
n
N
gicos/asociadoa factores psicol6gicosyaen-
fermedad medica
N:
Especificar si: Agudo/cr6nico
F45.2 Hipocondriasis
Especificar si: Con pocaconciencia de enfer·

medad
N!
F45.2 Trastorno dism6rficocorporal
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado
Nt
TRASTORNOS FACTICIOS

Nt:
F68.1 Trastorno facticio
Especificar  tipo: Con predominio de signosy
sintomaspsicol6gicos/con predominiodesig'
-
nosysintomassornaticos/concornblnacionde
signosy sintomas psicoloqicosy sornaticos
F68.1 Trastorno facticio no especificado
I


prtulo ;,

Clasificacion de los trastornos mentales: .. , • 227
                                                                           
Especificar si: Con  alteracion  del  deseo/con
alteracion  de  la  excitaci6n/con  atteracion  del 
orgasmo/con  dolor sexual 
TRASTORNOS DISOCIATIVOS 
.F44.0  Amnesia  disociativa 
Especificar si: De  inicio durante la intoxicacion  
a
!F44.1  Fuga  disociativa  
F52.9  Trastomo sexual  no  especificado 
,  F44.81 
Trastomo  de  identidad  disociativo 
,F48.1  Trastorno  de despersonalizaclon 
I sangrt F44.9 
PARAFILIAS Trastorno disociat ivo no  especificado 

F65.2  Exhibicionisrno 
TRASTORNOSSEXUALES 
F65 .0  .Fetichismo  
Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL  
F65.8  Frotteurismo 
F6S.4  Pedofilia 
Esp'ecificar si: Con  atracci6n  sexual  por  los 
varones/con atracci6n sexual por las mujeresl
TRASTORNOS SEXUALES 
!  " 
con  atracci6n  sexual por ambos sexos 
Especificar si: Limitada..al  incesto  
Se aplicarfm los siguientes especificadores a todos los tras- Especificar tipo: Exclusivalno exclusiva  
lomas sexuales primarios:
F6S.S  Masoquismo sexual  
Especificar tipo: De  toda  la  vlda/adqulrido/qeneral/ 
F6S.S  Sadismo sexual  
situacional/debido  a  factores psicol6gicosldebido a  factores  
F65.1  Fetichismo  transvestista  .  
combinados
Ialcon
Especificar si: Con  distoria sexual  
F6S.3  Voyeurismo  
Trastornos del deseo sexual 
F6S.9  Parafilia  no  especificada  
i sivo 
nCiasl'  
i sus- F52.0  Deseo sexual hipoactivo  
cada! F52.10  Trastorno por aversion  al  sexo  
TRASTORNOS DE LA  IDENTIDAD  
Icon
Trastornos de  la  excitaci6n sexual 
SEXUAL 
ive-
F52.2  Trastorno de  la  excitaci6n sexual  en  la  mujer
f  
F52.2  Trastorno de  la  erecclon  en  el  var6n 
F64.x  Trastorno de  la  identidad sexual 
iar! I 

.2 En  la  niflez 

Trastornos org.ismicos  .0 En  la  adolescencia 0 en  la  vida  adulta 
Especificar si: Con  atracci6n  sexual  por  los 
F52.3  Trastorno  orqasmico  femenino 
varoneslcon atracci6n sexual por las mujereslcon 
F52.3  Trastorno  orqasrnico  masculino 
atraccion  sexual  por  ambos/sin  atraccion  se-
F52.4  Eyaculacion  precoz 
xual  por ninguno 
F64 .9  Trastorno  de  la  identidad  sexual  no  especili -
Trastornos sexuales por dolor 
cado  
F52.6  Dispareunia (no debida a una enfermedad me-
F52.9  Trastomo sexual no especificado  
dica)  
F52.5  Vaginismo  (no  debido a  una  enfermedad  me-
dica)  
TRASTORNOS 
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA  
Trastorno  sexual debido a una enfermedad  
medica  
F50.0  Anorexia  nerviosa  
N94.8  Deseo sexual hipoactivo en  la mujer debido a...  
Especificar tipo: Restrictivo/compulsivo/pur-
(indicar enfermedad medica)
gativo  
N50.8  Deseo sexual hipoactivo en  el varon  debido  a...  
FSO.2  Bulimia  nerviosa 
(indicar enfermedad medica)
Especificar.tipo: Purgativolno purgativo  
N48.4  Trastorno de la ereccion en el varon debido a...  
FSO.9  Trastorno de  la  conducta al imentaria no  espe-
(indicar enfermedad medica)
cificado  
N94.1  Dispareunia  femenina debida  a...  
(indicar enfermedad medica)
N50.8  Dispareunia masculina  debida  a... 

(indicar enfermedad medica)
N94.8  Otros trastornos sexuales femen inos debidos a... 
(indicar enfermedad medica)
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL 
N50.8  Ot ros trastornos sexuales mascul inos  debidos 
a...
(indicar enfermedad medica)
Disomnias  
Trastorno sexual  inducido por sustanci as  
FS1.0  Insomnio  primario 
(consultar los trastomos relacionados can sus- F51 .1  Hipersomnia  primaria 
tancias para los c6digos especificos de cada
Especificar si: Recidivant e 
una de elias) G47.4  Nar col epsia 

228 • Psiquiatria general  
(Capitulo 15) 
G47.3 Tras torno del sueno relaci onado con la respi-
raci6n
F51.2 Trastorno del ritmo circadiano
Especificar tipo: Suefio retrasado/jet lag/cam-
bios de turno de trabajo/no especificado
F51 .9 Disomnia no especificada
Parasomnias 
F51.9 Pesadillas 
F51.4 Terrores nocturnos 
F51.3 Sonambulismo 
F51.8 Parasomnia no especificada 
TRASTORNOS  DEL SUENO  
RELACIONADOS CON  OTRO  
-.
TRASTORNO MENTAL 
F51.0 Insomnio relacionadocon...
(indicar trastorno del  Eje I 0 del  Eje  II) 
F51.1 Hipersomnia relacionadacon ...
(indicar trastorno del  Eje I 0 del  Eje  II) 
OTROS TRASTORNOS DEL  SUENO 
G47 .x Trastornodel suenodebidoa...
(indicar enfermedad medica) 
.0 Tipo insomnio 
.1 Tipo hipersomnia 
.8 Tipo parasomnia 
.8 Tipomixto 
Trastorno del sueno inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sus-
tancias  para  los  c6digos  especificos de  cada  
una  de elias)  
Especificar  tipo:  Insomnio/hipersomnialpara-
somnialmi xto 
Especificar si: Deiniciodurantelaintoxicaci6n/ 
de iniciodurante laabstinencia 
TRASTORNOSDELCONTROL  
DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS  
EN OTROS APARTADOS  
F63.8 Trastorno explosivo mterrnitente 
F63.2 Cleptomania 
F63.1 Piromania 
F63.0 Juegopat ol6gico 
F63.3 Tricoti lomania 
. F63.9 Trastorno del control de los impulsos no espe-
cificado
TRASTORNOS ADAPTATIVOS 
F43.xx Trastorno adapt al ivo
.20 Con est ado de animo depresivo
.28 Con ansied ad
.22 Mixlocon ansiedad y estado de animodepre-
si vo
.24 Con trastorno de comportamiento
.25 Con al feracion mixta de las emocionesyel
cornportarniento
.9 No especificado
EspeCificar si: Agudo/cr6nico
TRASTORNOS DE l::A PERSONALIDAD 
Nota:  Se codifican  en  el Eje II. 
F60.0 Trastornoparanoidede la personalidad
F60.1 Trastornoesquizolde de la personalidad
F21 Trastomoesquizotfpicode la personalidad
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad
F60.31 Trastorno limitede la personal idad
F60.4 Trastornohistrlonlcode la personalidad
F60.8 Trastornonarcisistade la personalidad
F60.6 Trastornode la personalidad porevitaci 6n
F60.7 Trastornode lapersonalidadpordependencia
F60.5 Trastornoobsesivo-compulsivode lapersona-
Iidad
F60.9 Trastornode la personalidad no especificado
OTROS PROBLEMAS QUE  PUEDEN  
SER  OBJETO DE ATENCION CLiNICA  
FACTORES PSICOLOGICOS QUE AFECTAN 
AL ESTADO  FISICO 
F54 (Especificarel factor psicol6gico) que afecta OO '
a...
(indicar  enfermedad medica)  
Elegir segun  la naturaleza  de  los  factores:  
Trastorno mental que afecta a una enfenne-
dad medica
Sintomaspsicol6gicosque afectanaunaenfer·
medad medica
Rasgos de personalidad 0 estilo de afranta-
miento que afectan a una enfermedad medica '
Comportamientosdesadaptativosqueafectan
a una enfermedad medica
Respuestafisiol6gicarelacionadacan elestres
que afectaa una enfermedad medica
Otros factorespsicol6gicos0 no especificados
que afectana una enfermedad medica
TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS 
POR  MEDICAMENTOS 
G21.1 Park insonismo induci do por neurolepticos
G21.0 Sindrome neuroleptlcomaligno
G24.0 Distoniaaguda inducidaporneurolspticos
G2 1.1 Acatisia aguda induci da por neurol ept icos
G24.0 Discinesia tardia inducida por neurol epfi-
cos
G25.1 Temblor postural induci do por rnedlcamen-
tos
G25.9 Traslorno motor induci do por medicamentos
no especificado
I
I .
Clasijicaci6n de los trastornos mentales: ... •  229
TRASTORNOS INDUCIDOS PROBLEMAS ADICIONALES
POR OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER OBJETO
DE ATENCION CLiNICA
• 
Ta8.7 Efectos adversosde losmedicamentosnoes-
pecificados 
Z91.1 Incumplimienlo terapeutico
Z76.5 Simulacion
Z72.8 Comportamientoantisocial del adulto
PROBLEMASDE RELACION
Z72.8 Comportsmiento antisocial en la niiiez0 laado-
lescencia
Z63.7 Problemade relacion asociadoauntrastomo R41.8 Capacidadintelectual limite
menial0  auna enfermedadmedica
F41.8 Deteriorocognitivo relacionadocon laedad
Z63.8 Problemas palemo-filiales
Z63.4
D u ~ ~ r -
(c6digo Z63. 1si el objeto de atenci6n es el
Z   ~ 8 Problema academico
nino)
Z56,7 Problema laboral 
Z63.0 Problemas conyugales 
F93.8 Problemade identidad
F93.3 Problemade relaci6n entreherrnanos
Z71.8 Problema religioso 0  espirilual 
Z63.9 Problemade relacion no especificado 
Z60.3 Problemade aculturaci6n
Z60.0 Problema biogratico
. PROBLEMASRELACIONADOS
CODIGOS ADICIONALES
CON EL ABUSO 0 LA NEGLIGENCIA
F99 Trastomo mentalnoespecificado(nopsic6tico)
T74.1  Abuso f1sicodel nino 
Z03.2 Sin diagnostico0  estado en el Eje I 
:  T74.2  Abuso sexual del nino 
R69 Diaqnostico0  estado aplazadoen elEjeI 
T74.0  Negligenciade la infancia 
Z03.2 Sindiagn6sticoen el Eje II 
T74.1  Abuso ffsico del adulto 
R46.8 Diagn6sticoaplazadoen el Eje II 
T74.2   Abuso sexual del adulto
-. 
~ r:
- .

I

18/03/2010
CENTRO DETANATOLOGIAY
TERAPIADEDUELOS.C.
ModuloIII:
ENFERMEDADESY
TRSTORNos

" 0. '  

,  
-,
MTRO. ANTONIO POLO seerr;
.  \
. DSM-IV Define01 trastorno mentalcomo
  psicologico que produce
dolorosos y  deterioro del
.
" ,
'\  \,
'\ '. 
...
PSICOPATOLOGIA
La psicopatologfa es el estudio de los
trastomos mentales. Estan alterados los
procesospslcologicos basicos: pensamiento,
memoria, motlveclon, 
·· _ 16n, .';' emocI6n, atendon,
.tnt e

ncia.
.t ,"     ' \"

\\
NEUROSIS
ParaFreud la neurosiseselconflicto entreel
elloyelyo.
La neurosiseslabase de todapsicopatologfa,
prindpalmentelaangustia.
.:::::----
un neur6tico es quien no ve 10 
.  ' hq sedacuentaniaceptasuspropias

".. \\  
'.  
\ \. 
Para Latner la
neurosiseselresultado
de la incapaddad
para resolver
adecuadamente los
conflictospsfquicos. La
    tiene como

dQ.. los fracasos relu

del del
no yo. ... "
'\  \,
'\ ., 
CARACTERI.TICA,DELA
NEURO,I,
• Comportamiento  inadecuado en situaciones
especificas.
•  Rmgosobsesivo-<:ompulslvos.
• Conduetasculpigenas
• Ouedarse fijado en recuerdos pasados.
  (debo,tengo)
t'l!R.,cia 01 cambio.
s C;;n;; . deestadosdeanimofrecuentey  sinmotivo
apar .,\
o Minlmizal\ 0  evitar los problemas
radonalizailldo.\
1
18/03/2010


,ulsos.
"
las.
EI paciente psicopatologico
no tiene la capaddad de
distinguir entre el mundo
extemo y su propia vida
pslquica. el paciente
considera parte de sus
angustias y
como algo que
. "realidadextema.
:'-. ,
,", ....,
':\ \ ,\
DIP_ISION 
La depreslen en padentes cromcos 0
terminales es tres veces superior que en la
poblociongeneral.
Los cuadros depresivos en los pacientes
crenicos 0 terminales. alteran su caUdad de
el curso y evoludon de la enfermedad•
._"",:, "duspaceleran el procesode muerteya que
'-, ,
lei afecta directamente el aparato
inmu ' . 109\co e incrementa el riesgo de
\ \
, .
\
Cognitiuos 
..Expectativasnegativas(desesperanza).
Dismlnudon en la capacidadde resolver
problemas.
Autoevolucdonnegativo.
..Interpretacionnegativadeloseventos.
suicida. ,-
 
(Ientituddepensamiento).
<t COnfUslQn>,
...
,
\
LAINIIlIIVENCION DELIANAIOLOGOENEL 
AREA PSIOUIAIRICA  IS  IDENIIFICAR LA  
POIIBU PlllSEIIQA DE aN  1'RAJTORNO Y  
CAMA' PA. AL PACIENTE 0  A saPAfIIILIA  
ALAREACOMPI'IENII!.  
nco
0.\\
.INTOMA' DEP_ISIVO. 
Fbiolisko. 
• AlteraciOn delsuena: (hip.ersomia 0 insomnio).
• Alterad6ndelapetito(hiperfagia0 hipofagia).
.• FatigabilidadfCeiI 0 cflSminuci6n delaenergic.
• Cambia! mercedesen eIpesocorporal.
  • Cambioseneldeseosexual (disminucion dela
<, I iIIp)•
:
,
vagassinorigenorganicoaparente.
.
• Magnifi  doh.0 persistencia delossintomasffsicos
(dolor). ' \ \\ •
• Focoprimario interne .
•  Disminuciondelaconcentrccion.
• OrientatiOntemporal enelpasado.
• Pensamientoglobal.
•  PosiciOnde·vldima"(desamparo) .
• Distonionescognitivas(patroneserroneos de
o:-::--._.eensamiento).
.'.......

0 minirniaucionperceptual
Rigid \, \,
"Nada nunca".
\
2
I
.
I
/
18/03/2010
Conductuales
• AlteracioneseneInivelde adividad(hiper0
hipoadividad).
• Adosagresivos0 destrudivos.
• EpisodiosdelIanto.
suicida.
enlentecido.
'''"' '"  . .
• AbusO\d
"

":\
-,
-,
'l\ \.
\ \.
SimbOlicos
• Pobrezadelassimbolizaciones.
• Imogenes yfantasias destructivas.
• Pesadillas recurrentes.
molestas.
del·significado"dela
dep 
'-
iSn.
,
.
', :\ \ .
'.
\
-,
• Sensationde serrechazado.
• Sensaciondesercastigado.
• Sensacionde serperseguido.
Culpaexcesivaeinapropiada.
• Impotencia.
yenoio.
"<c,<,
··...·.. 0 hiposensibilidada los
externos.
() de\motivacion.
.:\ -,
'\
, .
• Impulsividadgeneralizada
• Conductasinconsistentes conlosvalores
personales
• Destructividadcompulsiva
AgitatiOn0 ret;ardopsicomotorAdingout
... '
.   :tbQdeden-ata,"tirarlatoalla·
. ' , ,
' . Con  
. ' \  '\
'\ '\ .
\
\
Afectivos
• Ambivalencia.
• Perdidade lasfuentes de gratiflCacion.
• Anhedonia.faltadedisfrute.
• Perdidadelsentidodel humor.
autoestima.
de lncdecuodon,futilidad.
• Pe . de los lazos emocionales y
. \ apat
'-'
• Tristezd\ \
\ \.
Relaciones Interpersonales
• Rol de ·vldima".
• Dependendamarcadaen losdemos.
• Incrementoen la readividadhatialos
demOs.
_ • Canancias secundariassociales.
social,cislemfento.
...... sodal.
• p  excesivabUsqueda de
apr adOn.
..Auto y martirio.
\ \
3
• Hiperresponsabilidad per los demos.
• Rol de "chivoexpiatorio".
• Patronesde condudapasivo-agresivos.
• Limitesrigidos0 difusos.
• Busqueda0 evitadondelpoder.

de losdemos.
  conelmedio ambiente.
• 
• Dismmuci6ndelashabilldades de

'\ .\\

CRITERlO, DE DIAGNOmCO DE LA  
DEPRUI6N  DE ACUERDO AL D'M IV  
• Estadode animobajolamayorpartedeldia.
• Disminucion del interes 0 de la capacidad para
elplacer.
• Perdida0 aumentode peso.
• Insomnio0 hipersomnia.
c,e Agitadon0 enlentecimientopsicomotores.
0 perdidade energia.
• Se';: de inutilidad0 deculpa.
• Dismi ;io", de la capaddad para pensar 0

• Pensam:eO\os \{ecurrent es de  muerte, ideaciQrl
suidda. \ ...
lEN  EL  DSM-IV  CLASIFICA  LOS  DISTINTOS 
TIRASTORNOS  DEANSIEDAD: 
• Trastornodeangustiacon 0 sinagorafobia.
• Fobias.
• Trastomoobsesivo-compulsivo.
porestrespostraumatico.
deansiedadgeneralizada.
ansiedadporcausasmediccs,
"
'\
,
'
"
.\
I
18/03/2010
r
MEDlci6N DE LA SEVERIDAD DE 
LADEPRESI6N 
.Hay diferentesformasde medir la severidadde
ladepresi6n.entreelias.lassiguientesescalas:
EScala de BeeR
Escalade TIlontgomeryAsberg
Escalade Hamilton
·..
.....:.---
,
EI diagnQ5tico de trastomo de cnsiedod
en pacientes crcnlcos0 puede
ser diffcil, algunos si'ntomas somaticos
involucran varios organos especialmente
y el gastrointestinal, los
", - .
superponer5e con si'ntomas
pro cancer · 0 con efectosaCfversos
deltr .
'\ \
\ ...
• Laansiedadsemanifiesta de tres maneras:
cognitivamente:Enlospensamientos.
"":___ condudualmente:Enlasacciones.
--..:::::....•."
-; "
icamente: En las reacciones
s0.biologicas.
c. "
"
\
4
I
18/03/2010  
CONDUCTUALES 
• Inquietud por la posibilidad de mas
crisis.
• Comportamlentos (Iavado de manos,
puesta en orden de objetos) 0 aetos
:;'_" mentales (rezar. contar 0 repetlr
. en silencio) de corecter
'- etitivo.
• Irri .ilidad0 claquesde ira.
\' '
• exagerodos de sobresolto.

FISIOLOGICOS 
• Palpitaciones, sacudidas del corazon 0
elevoclcndela frecuenciacardiaca.
• Sudorcdon,Tembloresosocudidas.
-7:::tt-·Sensaciondeahogo0 foltadealiento.
....... ..... ,....
.... deatragantane.
• Q
,
malestartorecko.
,
':.. "
" \.
'\ .
ENIRE LO'  CAIIERIO.  DE DlAGN6nlCO OW!  
MANEIA ELD'M IV PARA LO.  IRASIORNO. DE  
AN.IEDAD  IE ENCUENIRAN.  
• Palpitaciones. sacudidas del corezen 0
elevcdondelafrecuenciacardiaca.
• Sudorcdon.Temblores0 sacudidas.
• Senscdondeallogo0 falta dealiento.
• Sensaciondeatragantane. .
0 malestartordcko,
• 0 molestiasabdominales.
(J mareo 0 desmayo.
CJ Miedo 6:!l1Ot:ir. a perder elcontrol0 volvene
loco. \
\\ v  "
\ . 
.
,
COCNITIVOS 
• Pensamientos de' evitacion casi siempre
presentes.
• Preocupacionacercadeataquesfuturos.
• Miedoa perder,elcontrol. 
i"¥.fo a voloerse loco. 
· ....,
fi., . o'Q.morir.
• Pen ,ie,\tos intrusivos, recurrentes y
persiste ..
\.
• Nauseos0 molestiasabdominales.
• Inestabilidad,mareo0 desmayo.
• Parestesias (senscdon de
entumecimientou hormigueo).
• Dificultad para mantener 0 conciliar el -

,\:, ,
      · ,..
'\
\.
\,
'\ \"
• Parestesias (sensoden de entumecimiento u
Ilormigueo).
• Inquietudporlaposibilidadde mascrisis.
• Comportamientos (Iavado de manos,puestaen
orden de objetos) 0 aetos mentales (rezor,
contar0 repetirpalabras ensilencio) decorccter
repetitivo.
":.-..Oificultadpara mantener0 conciliarelsueiio.
  0 ataquesdeira.
• exageradas de sobresalto.

", '\
'\\ ..
\
...
- .
5
DELIRIUM
EI  delirium,  de  aparidon  frecuente  en  los 
padentes aonicos 0  tenninales en  fase tenninal, 
es  eI cuadro  que  mas  dificultad  presenta  para 
el  diagnOstico,  no  porque  no  sea  un  cuadro 
daro . desde  el  punto  de  vista  clinico,  sino 
porque  en  general  eI cuerpo  medico  se  haya 
preparado para pensar en  e1,  induso se Ie 
'- =  a  atribuir  situadones  esotencas  como 
p  'e'mplo:  de que  los familiares  muertos  del 
pade  .  per el porque ya va a morir. 
, , ,
" ,
-, 
",  \ ,
\ ..
ESTRas POSTRAUMATICO
Esta relacionado con la expostdon  a
un . . evento troumctlco y se
manifiesta con pensamientos
intrusivos relacionados, conductas de
:.".._.. _evitacion e hiperactividad
A mayor periodo de
mayor posibilidad de
trastomo.
'\.'" \ .

ENIRE LOSCRIIERiOS DE DlAGH6SfICO 9UE
MANE,A EL DSIlIIV PARA EL lRAStORHO DE
ames POST-tRAUllIAnCO
GI Dificultades para concentrarse: 
•  Irritabilidad  0  ataques de ira, 
•  Respuestas exageradas de sobresalto. 
•  Desesperanza 0  un  horror intenso. 
de  ccrecter  recurrente  sobre  el 
tx! feci.miento. 
(ll EI  traumcltico  es 
reexpenmeill:ado. 
e    de  est fmulos  asociados  pi 
trauma.  \  ....
I
18/03/2010  
ERtRE LOS CRm!IUOS DE DlAGN6nlCO on
. IlIAHEJAlei. DSIlIIV PARA I!L DELIRIUM SE
ENCUENIRAH
•  Alteracion  de  la  conciencia  (disminucion de  la 
capacidod de  atend6n of entomo).  . 
•  Duminudon  de  fa  capacidod  para  centrar. 
rnantener  0  dirigirfa atendon. 
•  Cambio en  las funclones  cognitivas (como deficit 
. desorientocion,  alteracion  del 
• 
. .. Pr  kJ-.de  una  alteraciOn perceptiva  que  no 
se  0 ' Ror  10 . presencia  de  una  demencia 
previa 0'"
•  U{I corto periodo de t iempo. 
TRASTORNO ADAPTATIVO
Es  un  trastorno  que  se  basa  en  la  mala 
adaptacion  de  un  individuo  a  un  fador 
estresante.  hasta  el  momento  en  que  el 
estresor  cede  0  surge  la  cdoptcdon  la 
nueva  situadon.  En  los  pacientes  con 
cronico  0  terminal,  eI
"'- "
<,di  n'6stico,  tratamiento  y  el  significado 
prop  de
,
enfermedad  son  fadores  cnlicos 
que  la  cporicion  de  este desorden. 
  .... 
  -. 
\

I
I
EHIIU! LO. CRI1EIUO. DEDIAGN6mco OIl!
MANEJA EL D.II IVPAllA ELIIIAJIOIINO
ADAPlAnvO
• Aparicion de sfntomas emocionales 0
comportamentales en respuesta a un
estresante.
. mayor de 10 esperoble en
alestresante.
• Debi"t'IQro-,significativo de la adividad
'\' ,
social
., \
\ \
L

18/0312010
,
EL DUELO PARA LA
PJIOUIAIRIA
Como parte de una reocden de perdido.
algunosindividuosafligidos presentansfntomas
.caraderisticosde untrastomo. La persona con
duelo considera su estado de animo
icopatol6glcocor;no"normal".
.......- Y' 'Ia expresi6n de un duelo
"no lI'v(lrfa considerablemente de persona
a.lperson ,d'er;>endlendodevarios fadores.
. -'\ \ \ .
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