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Seguros de Salud: Factores para Impulsar su Crecimiento


Preparado por: Act. Eduardo Lara di Lauro Milliman Mxico Salud Mexico, D.F., MEXICO Noviembre 2005.

OFICINAS EN LAS PRINCIPALES CIUDADES DEL MUNDO

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Seguros de Salud: Factores para Impulsar su Crecimiento


por Act. Eduardo Lara di Lauro INTRODUCCIN Salud es un tpico dnde se cumple cabalmente la frase que reza, la nica constante es el cambio. En todas sus reas, es por naturaleza, cambiante, dinmico e innovador, por lo que la actualizacin continua de anlisis y reportes de temas relacionados con la salud y la forma de financiarla, es indispensable para su entendimiento y desarrollo. Este documento pretender hacer una revisin de la situacin actual de los seguros de salud en Mxico cubriendo los siguientes puntos: I. II. III. IV. ANTECEDENTES Y SITUACIN ACTUAL. EVOLUCIN. OPININ DE LOS PARTICIPANTES SOBRE LOS FACTORES Y ESTRATEGIAS PARA IMPULSAR EL CRECIMIENTO. PENDIENTES

Para entender mejor la situacin actual de los seguros de salud en Mxico es conveniente retomar sus Antecedentes, comenzando con algunas reflexiones acerca de los Seguros de Salud como concepto que amplio que considera tanto a los seguros de gastos mdicos totales o integrales como a los de gastos mdicos mayores, menores, dentales y dems relacionados con la atencin a la salud. Seguimos con algunos aspectos relevantes de sus orgenes, mencionando tambin la manera en la que influye nuestro sistema de salud y el actual Programa Nacional de Salud en los seguros privados, adems de identificar y reconocer quienes son los actores y participantes en nuestro sistema de salud. Concluimos esta Seccin proporcionando algunas estadsticas relevantes acerca de la situacin actual de este tipo de seguros. Despus mencionamos de forma esquemtica cul ha sido la Evolucin de los seguros de salud en Mxico, desde el punto de vista de las distintas etapas y formas de manejar el financiamiento y la prestacin de los servicios. Luego de revisar la situacin actual y con la finalidad de no sesgar el documento al slo presentar opiniones personales, nos dimos a la tarea de obtener la Opinin de los Participantes, acerca de los retos y oportunidades que ven en el mercado de los seguros de salud. Dichas opiniones las obtuvimos en charlas informales con colegas y amigos del sector asegurador, de ISES, de la autoridad reguladora, de asegurados, de proveedores, de agentes de seguros y desde luego aseguradoras de gastos mdicos. Estas interesantes opiniones y puntos de vista sirvieron de base para resumirlas, ordenarlas y plantear los Factores y Estrategias para Impulsar su Crecimiento. Como parte central del reporte, la Seccin III presenta en ocho grandes puntos, un resumen de las Opiniones de los Participantes para Impulsar el Crecimiento de los Seguros de Salud. Finalmente reiteramos los Pendientes que consideramos, tenemos que abordar y trabajar en conjunto como sector para sentar las bases de un crecimiento slido y sostenido.

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por Act. Eduardo Lara di Lauro I. ANTECEDENTES

Seguros de Salud como Concepto Como podemos observar en la literatura internacional, cuando se refrieren a seguros de salud, se entienden como un concepto amplio e incluyente de los distintos seguros relacionados a la atencin de las diversas necesidades de servicios mdicos que los asegurados tienen, los cuales se pueden dividir en diversas categoras y modalidades, esto es, por la forma de pagar los beneficios que otorgan, por la forma en que est constituida su red de proveedores, segn el tipo de cobertura que proporcionan, etc. En funcin de las coberturas que otorgan, los seguros de salud incluyen a los seguros de gastos mdicos totales o integrales, a los de gastos mdicos mayores, a los de menores, de servicios dentales, de servicios hospitalarios y cualquier otra combinacin de servicios de salud. Por esto, es ms apropiado considerar a los seguros de gastos mdicos mayores parte de los seguros de salud y a los que llamamos seguros de salud, nombrarlos seguros de gastos mdicos totales o integrales, pues como referimos, los primeros son un subconjunto de los segundos.

Orgenes As, el origen de los seguros de salud en Mxico lo podemos dividir en el surgimiento de los seguros de gastos mdicos mayores (GMM) y el del los seguros de gastos mdicos totales o integrales (GMT) y dems variaciones. Los seguros de GMM tienen ya una larga tradicin en el mercado mexicano, introducidos inicialmente como productos cien por ciento de indemnizacin, esto es, reembolsando los gastos mdicos incurridos, los encontramos ya desde finales de la dcada de los 70s, enfocados a cubrir efectivamente, los gastos mdicos mayores en que los asegurados incurrieran por un accidente o enfermedad amparada. Por su parte los seguros de GMT surgen por la necesidad de regular un mercado dinmico pero heterogneo y anrquico que inici a principios de los aos 90s, fuera del sector asegurador, a travs de las llamadas administradoras de servicios de salud realizando acciones de medicina prepagada1, fundamentalmente para los servicios mdicos de los empleados bancarios, industria que cuenta con el esquema de reversin de cuotas con subrogacin de servicios por parte del Instituto Mexicano del
1

La medicina prepagada es el trmino usado en varios pases sudamericanos para referirse a la prestacin de servicios mdicos a travs de un prepago, esto es, se recibe un pago anticipado, asumiendo el riesgo de proporcionar servicios futuros, lo cual en realidad es, un seguro de salud. Pgina 2 de 15

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por Act. Eduardo Lara di Lauro Seguro Social (IMSS)2, al igual que otros organizamos pblicos descentralizados a nivel federal y estatal. El sector asegurador tuvo diversos incentivos y presiones para interesarse en participar en esta oportunidad. Un incentivo determinante fue la posibilidad que se discuti a finales de los aos 90s, de poder ampliar o extender los mencionados convenios de reversin de cuotas y subrogacin de servicios con el IMSS, a cualquier empresa que cumpliera los requisitos establecidos por el propia IMSS, -los cuales dicho sea de paso, nunca se han definido-. De aqu se puede entender el porqu de la fuerte regulacin de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES) y su aceptacin por parte del sector. Otro incentivo es el importante gasto en salud que los mexicanos realizamos como pago de bolsillo, el cual asciende al 3% del Producto Interno Bruto, cerca de $205,000 millones de pesos. En cuanto a las presiones que el sector tuvo, podemos mencionar la demanda continua por parte de asegurados, empresas y fuerza de ventas de contar con productos novedosos, con ms opciones y ms completos que los que a esa fecha el sector ofreca. Tambin la espiral en costos sufrida en los productos tradicionales por indemnizacin empujaron a las aseguradoras a implementar diversas acciones de control de costos y sofisticacin de coberturas. El Sistema de Salud Un factor determinante en el desarrollo de los seguros de salud es, sin duda, el sistema o modelo de salud pblico que cada pas tiene, es en funcin del tipo de modelo de salud que los participantes privados se organizan y determinan la mezcla de participacin pblica y privada. Bajo este criterio podemos clasificar los sistemas de salud en tres grandes grupos: Sustitutivos de la Cobertura Pblica, donde la participacin de los actores privados es Alta, ya que como su nombre lo indica, sustituyen o proporcionan los servicios en nombre del Estado. Los Complementarios, donde los actores privados pueden complementar la cobertura pblica, la cual puede no ser total o se puede acceder a distintas opciones de proveedores. Este sistema permite una participacin que llamamos mediana del sector asegurador privado. Y tenemos los sistemas de Doble Cobertura, donde el Estado tericamente proporciona cobertura universal, pero algunos beneficiarios no tienen acceso a dicha cobertura o no desean utilizarla y adquieren una cobertura privada, por lo que se est pagando dos veces por los mismos servicios. Claramente, este sistema genera una baja participacin de los seguros privados. Este es el sistema que tenemos en Mxico, donde podemos hablar de hasta un triple pago cuando por ejemplo en un hogar, el hombre trabaja para una empresa privada y tiene IMSS y la mujer para una empresa pblica y tiene ISSSTE, pero no utilizan esos servicios y compran un seguro mdico privado o pagan de su bolsillo por los servicios mdicos privados.

Mediante estos convenios el IMSS revierte a entidades como por ejemplo los Bancos, parte de las cuotas pagadas por el Seguro de Enfermedades y Maternidad, para que proporcionen a sus empleados servicios mdicos privados. Pgina 3 de 15

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por Act. Eduardo Lara di Lauro Los Actores y Participantes Hay que identificar y reconocer a los actores que participan en los seguros de salud: Quin Modula.- Autoridades: SHCP / CNSF / SSA / CONDUCEF / Etc. Quin Financia.- Aseguradoras / Empresas Contratantes / Empleados (en planes contributorios) Quin Articula.- Aseguradores con Redes de Proveedores / Administradoras de Servicios de Salud Quin Vende.- Agentes de Seguros / Corredores Quin Proporciona los Servicios.- Proveedores de Servicios Mdicos: Hospitales / Mdicos / Etc. Quin Compra.- Contratantes: Empresas / Individuos Quin Usa.- Asegurados / Beneficiarios As, podemos decir que tenemos tres grandes grupos o poblaciones, la Seguridad Social, los servicios Asistenciales (incluyen ya al Sistema de Proteccin Social en Salud o Seguro Popular de Salud SPS) y el sector privado. De manera esquemtica tenemos:

Participantes del Sistema de Salud


Asistencial & Seguro Popular
Gobierno Estatal

SPSS

Fuente; DGF, SSA, Milliman

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por Act. Eduardo Lara di Lauro En trminos de poblacin derechohabiente o usuaria tenemos:

Participantes del Sistema de Salud

Auto Seg 1.5 Mill. IMSS 44.5 Millones Aseg. 3.5 Millones SSA 39 Millones ISSSTE 7.5 Millones Total 5 Milones SPS 7.5 Millones SSFAM 1 Milln Sin Acc 1.5 Millones (Doble Pago Pemex/CFE 1 Milln TOTAL 48 Millones 2 Millones) TOTAL 54 Millnes

Fuente; DGPF, SSA, Estimaciones MMS

Programa Nacional de Salud Uno de los Objetivos del Programa Nacional de Salud del gobierno actual es cerrar a la llamada poblacin abierta3, -la poblacin que en teora atiende la Secretara de Salud a travs de sus servicios asistenciales-, afilindola al Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular) y llevar el sistema de salud pblico, en una segunda fase, a un Sistema Universal de Salud. Actualmente estamos en la Fase I, donde cada sistema financia y atiende a su poblacin, sistema de segregacin por grupos sociales, la Fase II, pretende ampliar la prestacin de los servicios a todos los usuarios de los sistemas pblicos. Sin importar a qu sistema un beneficiario cotice o pague cuotas, se podr atender en cualquier infraestructura de servicios pblica, esto es:

Fase I: Cerrar a la Poblaci Poblacin Abierta


Sistema

Fase II: Sistema Universal de Salud


Sistema Financiamiento
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS) IMSS ISSSTE

CNPSS
FPSS

IMSS
SEM

ISSSTE
PM

SECTOR PRIVADO
ASEGURADORAS PRIVADAS

Financiamiento

Fondo de Proteccin Social en Salud

Prestacin

Servicios Estatales de Salud SSA

Servicios Mdicos IMSS

Servicios Mdicos ISSSTE

Servicios Privados de Salud

Prestacin

Servicios Estatales de Salud reforzados (SSA)

Fuente: DGPF/SSA
3

El sector pblico llama poblacin abierta a todos los mexicanos que no cuentan con alguna cobertura de Seguridad Social. Pgina 5 de 15

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por Act. Eduardo Lara di Lauro Independientemente de las sanas repercusiones que esta transicin est generando para la poblacin ms desprotegida del pas y la sana competencia que esto genera, este nuevo modelo abre una gran oportunidad al sector asegurador privado en la medida que se prepare para ser un actor activo y no pasivo, de esta reforma del sistema de salud mexicano. La propuesta de Milliman es, en una Fase III hacer participar al sector asegurador en el Sistema de Salud Universal Ampliado, esto es, que sea reconocido como un financiador y que los servicios privados de salud sean prestadores vlidos, dentro del modelo.

Fase III: Sistema Universal de Salud Ampliado


Sistema

CNPSS
FPSS

IMSS
SEM

ISSSTE
PM

SECTOR PRIVADO
ASEGURADORAS PRIVADAS

Financiamiento

Prestacin

Servicios Estatales de Salud SSA

Servicios Mdicos IMSS

Servicios Mdicos ISSSTE

Servicios Privados de Salud

(*) Propuesta Milliman Mxico

Estadsticas De manera especfica, a octubre del 2005 las compaas de seguros que reportan movimiento en primas en seguros de gastos mdicos mayores son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. G.N.P. ING Comercial Amrica Metlife Mxico Monterrey New York Life Inbursa Atlas Mapfre Tepeyac Banorte Generali Allianz Mxico Interacciones AIG Mxico Vida ACE Seguros 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Plan Seguro Royal & Sunalliance Metropolitana La Latinoamericana Zurich Vida Mxico Banamex La Peninsular Salud Preventis Amedex Centauro HSBC Seguros Santander Serfn

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por Act. Eduardo Lara di Lauro A la misma fecha, las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES) que reportan movimiento de seguros de gastos mdicos totales o integrales y dems variaciones son: 1. 2. 3. 4. 5.
6.

Plan Seguro, (Alianza grupo Chileno y Mexicano) Mdica Integral GNP, (de GNP) Salud Comercial Amrica (de Seguros ING Comercial Amrica) General de Salud, (de General de Seguros) Seguros Sanatorio Durango (del Sanatorio Durango)
Preventis, (de Seguros Bancomer)

7.

Seguros Centauro, (del Grupo Odontolgico Centauro) 8. Salud Inbursa, (de Seguros Inbursa) 9. Servicios Integrales de Salud Nova (de Grupo Dinmica-Clnica Nova Monterrey) 10. Novamedic Seguros de Salud, (del Grupo Mdico Intermedic) 11. SaludCoop Mxico (de la EPS Colombiana - SaludCoop) 12. Vitamdica, (de Seguros Banamex)

Adicionalmente, tenemos conocimiento de que est en proceso de registro una ISES de un grupo Norteamericano. En cuanto a administradoras de servicios mdicos podemos mencionar: Consulmed Corporacin de Proteccin Mdica Dimensin Salud Intermedic (*) Imagen Mdica Medi Access Meximed (*) Medical Group Red Mdica de Salud Administrada (*) Red Master SIARMED Salud Interactiva Sinergia Mdica Telemedic Tiempos de Salud (*) Tu Salud Zeusalud (*)

(*) Administradora de una ISES o a una aseguradora.

En cuanto a la actividad que las aseguradoras de salud han tenido, a continuacin mostramos algunas grficas:
PRIMAS VS PIB
SECTOR ASEGURADOR

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
CRECIMIENTO REAL

2.50% 1.99% 2.00% 1.64% 1.50% 1.50% 1.30% 1.22% 1.29% 1.63% 1.81% 1.73% 1.80%

25% 20% 15% 10% 5% 0%

21% 17% 14% 7% 4% -6% -9% -14% 7% 5% -4% -8% 11% 10% 7% 5% 12% 4% 17% 13% 7% 15% 13% 0% 12% 11% 1% 10% 10% 9% 4% 1%

1.00%

0.50% 0.11% 0.00% 1995 -0.50% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 0.12% 0.13% 0.13% 0.16% 0.17% 0.20%

0.22%

0.22%

0.23%

-5% -10%

2002

2003

2004

-15% -20%
-1.00%

1994
Sector (Vida, Daos, Autos, Acc. y Enf., etc.) Accidentes y Enfermedades

1995 PIB

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Sector

Accidentes y Enfermedades
Nota: El PIB es a precios constantes

Fuente: INEGI, EstadisticAMIS y el Seguro Mexicano

Fuente: INEGI, EstadisticAMIS y el Seguro Mexicano

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por Act. Eduardo Lara di Lauro Como mencionamos, dado el actual sistema de salud de Doble Pago en Mxico, la participacin de los seguros de salud privados no es importante, a diciembre del 2004, es ligeramente menor al 0.23% del PIB. No obstante, su dinmica de crecimiento ha buena, an en pocas donde el sector y la economa del pas han decrecido. Las grficas siguientes revelan algunas estrategias y tendencias que ISES y aseguradoras de gastos mdicos estn llevando a cabo.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR En 6 aos el mercado ha aumentado su participacin en 4 puntos porcentuales
23% 23% 20% 12% 9% 4% 12% 12%

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
CRECIMIENTO REAL EN PRIMAS

14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0%

10.2% 8.9%
0.3%

11.2%
0.6%

11.5%
0.8%

11.3% 10.2%
0.8% 0.6% 0.3%

12.8%
0.4%

20%
13%12% 10%

19% 15% 12% 10% 9% 15%16% 13%

-1% -5%

11.3% 7.8% 8.7% 9.6% 9.8% 9.7% 9.1%

-10%

-8%

-10%

0.7%

0.8%

0.8%

0.9%

1.0%

0.8%

1.1%

-40% SECTOR ACC Y ENF


2001
Fuente: EstadisticAMIS

-36%

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004
Salud

GMM IND
2002

GMM G Y C
2003

AP
2004

SALUD

Accidentes Personales (AP)

Gastos Mdicos Mayores (GMM)

Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades

Si bien lo que est sucediendo con las ISES se debe explicar en funcin de la problemtica y los retos que cada una est viviendo y experimentando, en general podemos comentar que mientras que las aseguradoras tradicionales de gastos mdicos tratan de mantener su negocio rentable y dando el servicio de gastos mdicos a clientes de seguro de vida y a su fuerza de ventas; algunas ISES estn tratando de competir en el mercado de gastos mdicos mayores y la mayora est cambiando su negocio de gastos mdicos totales o integrales con toma de riesgo, por el de slo administrar servicios mdicos o rentar su infraestructura de operacin a empresas con esquemas de autoseguros de servicios mdicos. Es por ello el fuerte decremento de primas de seguros de salud (recordemos que en Mxico por seguros de salud se entiende seguros de gastos mdicos totales o integrales y dems variantes). Por el contrario el crecimiento lo estn teniendo en el negocio de administracin o renta de servicios sin toma de riesgo, del cual hasta ahora no se tiene registro de su actividad.

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por Act. Eduardo Lara di Lauro No obstante la pequea participacin de los seguros de salud respecto del PIB y el decremento en primas, no debemos olvidar el hecho de que los mexicanos gastamos el 3% del PIB ($205,000 millones) en servicios privados de salud y que slo el 4.5% de ese monto, corresponde a seguros privados, el restante 95.5% equivalente a $195,500 millones de pesos, es gasto de bolsillo.
GASTO EN SALUD COMO % DEL PIB 1998-2004
7 6 5 4 3 2

MONTO PAGADO POR SEGUROS MEDICOS EN COMPARACIN CON EL GASTO PRIVADO DE SALUD
7.0

5.4

5.6

5.6

6.0

6.0

6.0

6.4
6.0

5.8 4.5 3.7 2.9 4.0 3.9 4.0

2.5

2.7

2.6

2.7

2.7

2.8

3.1

5.0 4.0 3.0

2.9
1 0 1998

2.9

3.3

3.3

3.2

3.3

2.0 1.0

1999

2000

2001

2002

2003

2004

0.0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004


Fuente: INEGI / AMIS

Gasto Privado
Fuente: INEGI - AMIS

Gasto Pblico

Por esto es que debemos considerar el mercado de los seguros de salud como significativo, puesto que hace falta mucho por atender. El volumen de primas registrado oficialmente, no considera toda la actividad que esta industria est teniendo. Tan slo por mencionar algunos segmentos de mercado no registrados, tenemos a: Empresas con esquemas de reversin de cuotas y subrogacin de servicios tales como Bancos, empresas mineras, algunas empresas en Monterrey, N.L. (Grupo Alfa, Femsa, etc.). Empresas paraestatales como la Lotera Nacional, la Comisin Nacional Bancaria y de Valores (CNBV), la propia Comisin Nacional Bancaria y de Seguros (CNSF), el Fondo Nacional para el Fomento al Turismo (FONATUR), el Sistema de Trasporte Colectivo Metro el INFONAVIT y algunos otras. Gobiernos estatales y municipales. Empresas privadas con esquemas de beneficios de salud, financiados a travs de autoseguros. Universidades pblicas.

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por Act. Eduardo Lara di Lauro II. EVOLUCIN Analizar de manera esquemtica la evolucin de los seguros de salud en Mxico, desde el punto de vista de cmo se han financiado y cmo ha sido la prestacin de los servicios, nos puede ayudar a entender dnde estamos, cmo nos comparamos con otros pases y cules podran ser las tendencias de estos seguros. Hemos agrupado las etapas del financiamiento y la prestacin de los servicios mdicos en nueve tipos.
Eta- Aportaciones pa 1 Paciente en Efectivo 2 Paciente en Efectivo Empresa y Empleado Tipo de Cobertura Todos los Servicios Mdicos Todos los Servicios Mdicos Gasto Mdico Mayor, Gasto Mdico Menor Seguro Dental Gasto Mdico Mayor, Gasto Hospitalario Gasto Mdico Mayor, Gasto Hospitalario Gasto Mdico Mayor, Gasto Hospitalario Gasto Mdico Total / Integral, Gasto Mdico Mayor o Menor Dental, Visin, Maternidad, etc Gasto Mdico Total / Integral, Gasto Mdico Mayor o Menor Dental, Visin, Maternidad, etc Gasto Mdico Total / Integral. Tipo de Toma de Riesgo Instrumento Servicios Directos Paciente Eleccin del Proveedor Libre Eleccin Organizacin de los Proveedores Prestadores Independientes (PI) PI, Red Simple de Proveedores (Red) PI, Red y Red de Proveedores Preferentes (RPP). PI, Red y RPP.

Servicios Directos Paciente

Empresa, Empleado y Asegurado Empresa, Empleado y Asegurado Empresa, Empleado y Asegurado

Renta de Redes Fideicomiso o Administradora de Servicios Seguros por Indemnizacin o Reembolso Seguros con Red de Proveedores Preferentes Seguros con Red de Proveedores Exclusivos

Empresa y Empleado

Listado de Proveedores con Descuento Listado de Proveedores con Descuento Libre Eleccin

Aseguradora, Reaseguradora Asegurado Aseguradora, Reaseguradora Asegurado Aseguradora, Reaseguradora Asegurado

Libre Eleccin y Listado de Proveedores Preferentes Listado de Proveedores Exclusivos

PI y RPP.

Red de Proveedores Exclusivos.

7 Empresa, Empleado y Asegurado

Seguros Especializados en Salud

ISES, Reaseguradora Asegurado

Listado de Proveedores Exclusivos

Red de Proveedores Exclusivos.

8 Empresa, Empleado y Asegurado

Seguros de Salud

ISES, Reaseguradora Asegurado

Libre Eleccin y Listado de Proveedores Preferentes Sistema Integrado de Salud

PI y RPP.

Empresa, Empleado y Asegurado

Sistema Integrado de Salud (SIS)

SIS, Aseguradora Asegurado

Empleados

Pablo Schneider, MBA, Presentacin Diplomado de Administracin de la Salud, ITAM, 2000. Pgina 10 de 15

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por Act. Eduardo Lara di Lauro Resumiendo cada Etapa tenemos los siguientes Tipos de Seguro de Salud: Eta- Aportaciones pa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tipo de Cobertura Tipo de Instrumento Toma de Riesgo Eleccin del Proveedor Organizacin de los Proveedores

Pago de Bolsillo / Prestadores Independientes Pago de Bolsillo / Red de Descuento Administracin de Flujos de Efectivo / Red de Descuento Seguros por Indemnizacin / Red Abierta Seguros de Gasto Mdico / Red Preferente Seguros de Gasto Mdico / Red Cerrada Seguros de Salud / Red Cerrada Seguros de Salud / Red Abierta Sistemas Integrales de Salud

De aqu podemos comentar que las tendencias en cuanto a productos son hacia productos hbridos como combinacin de gasto mdico mayor y menor, seguros de gastos mdicos integrales o seguros slo con cobertura dental. Los consumidores reconocern las bondades de programas integrales de salud y de las redes cerradas, las grandes empresas preferirn tomar el riesgo a travs de autoseguros, se abre una gran oportunidad para seguros complementarios al Seguro Popular de Salud. Siguiendo tendencias internacionales se deber poner atencin a los seguros denominados de Cuidados de Largo Plazo y de Enfermedades Crticas. Desde el punto de vista del costo, calidad y efectividad de la atencin mdica, la siguiente grfica nos da una idea hacia qu modelo se mueven los incrementos.

Seguros de Salud
Incremento en el Costo

Pago de Reembolso Bolsillo

SIS ISES ISES Gasto Gasto Sistema Red Red Mdico Mdico Integrado Red Abierta Red Cerrada Abierta Cerrada de Salud

Incremento de la Calidad y Control del Costo

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Seguros de Salud: Factores para Impulsar su Crecimiento


por Act. Eduardo Lara di Lauro III. OPININ DE LOS PARTICIPANTES SOBRE LOS FACTORES Y ESTRATEGIAS PARA IMPULSAR EL CRECIMIENTO. Como lo comentamos, con la intensin de no dar una opinin sesgada sobre cules son los factores que se tienen que superar para propiciar el crecimiento de los seguros de salud en Mxico, platicamos con varios de los actores del sector pidindoles nos dieran sus puntos de vista a este respecto. Todos los comentarios obtenidos los agrupamos en los siguientes ocho grandes Retos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Conciliar los Puntos de Vista del Sector con los de las Autoridades. Desarrollar Conocimiento sobre Seguros de Salud. Fomentar la Capacitacin entre Todos los Actores. Crear Estrategias Comerciales ad-hoc y especficas para Desarrollar a los Seguros de Salud. Desarrollar Estrategias Efectivas de Control de Costos. Crear Cultura de Seguros y Cambiar Paradigmas. Alinear los Incentivos de los Participantes. Mejorar la Imagen de los Productos.

Estos Retos los debemos convertir en Estrategias y as, en Oportunidades. A continuacin el detalle de los comentarios, indicndolos en letra cursiva. 1. Conciliar los Puntos de Vista del Sector con los de las Autoridades.- Los seguros de salud y su crecimiento es un tema que ocupa y preocupa al sector, el cual trabaja en conjunto con las autoridades para fomentar su desarrollo, aunque es necesario homologar y/o conciliar los puntos de vista de las autoridades y del sector respecto a dnde se quiere llevar estos seguros. En particular el sector de las ISES resiente tener que cumplir con una regulacin adicional a la general de compaas de seguros, con ms reportes estadsticos y ms requisitos como es el contralor mdico. La prohibicin expresa de que las aseguradoras de gastos mdicos no puedan manejar acciones de prevencin de la salud es nociva, se deben fomentar que cualquier producto fomente acciones de prevencin y mantenimiento de la salud a sus asegurados. Desarrollar Conocimiento sobre Seguros de Salud.- Entendiendo los seguros de salud como un concepto amplio e incluyente, sin separar gastos mdicos mayores de gastos mdicos totales o integrales y sus variaciones, lo que permitir trabajar sobre problemticas comunes tales como el desarrollo y fomento de un sistema estadstico, desarrollo de indicadores de gestin, de formatos y codificacin uniformes; desarrollo de protocolos y guas clnicas; fomentar la buena relacin con proveedores; crear sinergia en la creacin de redes. Aterrizar conceptos tales como prevencin y mantenimiento de la salud, aseguramiento de la calidad en la atencin y estrategias de control de costos. Cambiar el paradigma de que los seguros de gastos mdicos totales o integrales slo se pueden dar con redes cerradas. Evitar la creacin de doble infraestructura y evitar estrategias confusas para la fuerza de ventas. Fomentar la Capacitacin entre Todos los Actores.- Autoridades, aseguradoras, fuerza de ventas, contratantes y asegurados. El nivel o grado de conocimiento sobre seguros de salud (gasto
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Av. Revolucin No. 639, Piso 1 03800, Mxico, D.F. Tel. (55) 5615 8066 Fax (55) 5615 8177, Ext. 305 www.milliman.com/mexico

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por Act. Eduardo Lara di Lauro mdico total, mayor, menor o sus variantes) es muy disparejo entre los participantes del sector. En la medida que las aseguradoras creen agentes profesionales se evitar confusiones o malos entendidos entre contratantes y asegurados. Se debe difundir el conocimiento de experiencias exitosas e nivel nacional e internacional. La inexperiencia de algunos participantes ha ocasionado problemas serios y hasta suspensin de la autorizacin para operar como aseguradora, esto se est corrigiendo. 4. Crear Estrategias Comerciales ad-hoc y especficas para Desarrollar los Seguros de Salud.- Superar problemticas internas de cada ISES y aseguradora de gastos mdicos; reconocer que con las distintas modalidades de los seguros de salud se puede acceder a cualquier nivel de consumidor ya sea de ingreso bajo, medio, medio alto o alto. Dependiendo el producto y el nicho de mercado se debe establecer la estrategia en cuanto a redes abiertas o cerradas; cambiar el paradigma de que los seguros de salud son caros. Evitar la confrontacin entre gasto mdico mayor y gasto mdico total o integral. Difundir entre contratantes y asegurados la calidad de los proveedores contratados en las redes y las ventajas de contar con una red preferencial. Desarrollar nuevos productos flexibles no enlatados. Reconocer y controlar el negocio de administracin de flujos o renta de redes. Nuevos jugadores extranjeros estn viendo oportunidades no cubiertas. Desarrollar Estrategias Efectivas de Control de Costos.- Este fue un tpico mencionado de manera consistente por la preocupacin que genera se consider como un reto y estrategia independiente. Debido a los actuales altos costos en servicios de salud, se tienen que conocer y adaptar o desarrollar estrategias de contencin de costos para hacer accesibles los seguros de salud a una poblacin ms amplia y hacer rentable su operacin. En especial el rubro de medicamentos es un reto singular, consume ms del 30% del gasto total. Crear Cultura y Cambiar Paradigmas.- Las costumbres de los consumidores que han adquirido seguros mdicos, influye de manera importante para adquirir o no nuevos productos, como los de gastos mdicos totales o integrales y sus variantes, los cuales se ofrecen principalmente a travs de redes de proveedores denominadas cerradas, esto es, slo se puede acceder a los proveedores previamente conveniados por la aseguradora, mientras que en los productos tradicionales de gastos mdicos mayores, se tiene redes abiertas, donde se puede acudir a proveedores dentro y fuera de la red conveniada por la aseguradora. Esto nos lleva al reto de tener que cambiar el paradigma de atencin, puesto que cada tipo de seguro mdico cumple con una funcin y atiende una necesidad. Si bien el producto ms conocido y aceptado tanto por los asegurados como por los canales de distribucin que promueven los productos, es el de gastos mdicos mayores, existen hoy en da, una variedad muy amplia de seguros de salud, como lo son los de gasto mdico total o integral, los de gasto mdico menor, los seguros dentales, los seguros de cobertura de servicios de visin, los que slo cubren hospitalizacin o maternidad y cualquier otra combinacin de servicios mdicos. Hay que explicar de manera apropiada a los consumidores y usuarios de los seguros de salud las ventajas y desventajas de redes abiertas y cerradas, de coberturas integrales o parciales, explicar la relacin de equilibrio que debe existir entre: Accesibilidad, Beneficios y Costo de la Prima. Alinear los Incentivos de los Participantes. Cambiar la Relacin Antagnica con los Proveedores y Centrada en Costos, por una Centrada en Incentivos por Calidad en la Atencin, modificar la
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por Act. Eduardo Lara di Lauro Relacin o el Sentimiento de que cuando uno gana - el otro pierde, desarrollar Infraestructura de Servicios Mdicos a Nivel Nacional de calidad; Reconocer los costos inherentes a la Estructura actual de la Oferta, a base de Proveedores Individuales, analizar ventajas de Agrupar Proveedores. 8. Mejorar la Imagen de los Productos.- Con amplias campaas de difusin entre los distintos actores y participantes, dando a conocer los logros que se tienen en el desarrollo eficaz de los puntos anteriores.

Resumiendo lo anterior en una frase, diramos Desarrollar a los Actores e Integrantes del Sector Salud, para Desarrollar el Mercado de los Seguros de Salud en Mxico

IV. PENDIENTES A continuacin algunos de los temas que debemos como sector, trabajar y discutir en conjunto y con amplia participacin. Lograr un Sistema de Salud Privado Integrado, Rentable y Enfocado en los Usuarios.- AMIS. Retomar las reuniones de todos los actores, a fin de tener la posibilidad de revisar la reglamentacin vigente y discutir eventuales cambios y adecuaciones. Como hemos visto, de los retos ms importantes es reconocer y atacar el hecho de que el pblico en general, y ms an la mayora de los canales de distribucin, no conocen a cabalidad, las bondades y servicios que los seguros de salud proporcionan a sus afiliados. Urge el desarrollo de estadsticas propias del sector, completas, confiables, oportunas y suficientes, tanto regionales como nacionales, as como contar con indicadores claros de avances en la salud de la poblacin afiliada, apoyndonos en el uso de codificaciones uniformes y en sistemas de informacin ad-hoc. Disear o adaptar protocolos y guas de prctica mdica, basados en evidencia y considerando las mejores prcticas. Aplicar la premisa de que el mejor diagnstico, produce el mejor tratamiento, el cual genera el costo apropiado. Implementar el Formato de Reclamacin Unico para Mdicos, disear un Sistema de Facturacin Unica para Hospitales, as como Desarrollar y Reglamentar el uso del Expediente Clnico Unificado. Desarrollar infraestructura mdica de calidad a nivel nacional, reconociendo el papel fundamental que los proveedores de servicios mdicos juegan en este sector.

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por Act. Eduardo Lara di Lauro Lo que hemos visto en el mercado hasta hoy, son productos simples y enlatados, debemos sofisticar y flexibilizar el diseo de los productos de salud. Debemos fomentar el estudio y anlisis de experiencias y conocimientos sobre sistemas y administracin de la salud en otros pases, lo que nos brinda la valiosa oportunidad de aprender y poder adaptarlos a las condiciones e idiosincrasia del mercado mexicano. El definir los criterios para la eventual transferencia o el compartir riesgos con proveedores, nos llevar a sentar las bases para una verdadera capitacin y manejo de fondos de riesgo y as evitar, desde un inicio, malas prcticas en estos importantes tpicos de la administracin de la salud. Desarrollar Herramientas de evaluacin, seleccin mdica, de control de costos, de mejora en la calidad, as como indicadores de gestin y desempeo que incentiven las mejores prcticas. Desde luego, tambin tenemos que encontrar alternativas innovadoras para incluir a las llamadas poblaciones especiales, personas de la tercera edad, personas con padecimientos crnicos, aquellas que requieren tratamientos financieramente catastrficos y a las poblaciones de bajos ingresos. No se debe descartar, en el mediano plazo, la participacin privada en los seguros pblicos, la cual podr ser impulsada en forma importante por el desarrollo y sofisticacin que las aseguradoras de salud logren, por lo que no podemos desperdiciar la oportunidad de consolidar al sector como, L Alternativa en Mxico, para financiar y articular servicios privados de salud. Finalmente, pero de suma importancia, es el desarrollar recursos humanos especialistas en seguros de salud, conocedores de los sistemas de salud y familiarizados con las tcnicas de la administracin de la salud.

Este reporte se present en el XXII Congreso Nacional de Actuarios, celebrado en la Ciudad de Veracruz, Ver. en Septiembre de 2005. Autor: El autor es el Director de la Prctica de Consultora en Salud de Milliman en Mxico, con ms de 10 aos de experiencia en seguros de salud y el manejo de programas y servicios de administracin y financiamiento de la salud. Para mayor informacin, favor de contactar a Eduardo en el telfono (55) 5615 8066 ext. 102 o a travs de eduardo.lara@milliman.com.

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