I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Status R. Rawat Tanggal masuk RS : Ny.

M : 52 Tahun : Semarang : Prempuan : Menikah : I U : !" #e$ruari 2%!&

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) 'eluhan Utama 'eluhan Tam$ahan : Nyeri (a(a se$elah kiri : Sesak na)as* pusing* perut terasa ken+ang

Riwayat Penyakit Sekarang Se,ak ! th yll pasien sering merasakan nyeri (a(a se$elah kiri yang tim$ul ti$a (an - !minggu nyeri (i(a(a se$elah kiri tim$ul* nyeri (irasakan sering* nyeri terasa sakit seperti tertusuk tusuk ka(ang . ka(ang sampai men,alar ke punggung. /engan p0sisi miring pasien merasa le$ih enakan saat $erna)as (an pasien masih $isa $erakti1itas ringan. Se$lumnya pasien su(ah pernah $er0$at (an ge,ala se(ikit $erkurang. Nyeri (irasakan tim$ul ti$a . ti$a* saat nyeri ter,a(i (i$agian tangan terasa kaku serta lemas. Saat nyeri (a(a pasien merakan na)asnya terasa $erat (an sesak* serta mual. Pusing (irasakan $er(enyut (isalah satu sisi kepala $ersamaan sesaat setelah sesak. Riwayat Penyakit /ahulu : 2 Riwayat sakit gula 2 Riwayat hipertensi 2 Riwayat gastritis 2 Riwayat sakit ,antung : /isangkal : 3a : /isangkal : /isangkal

2 Riwayat sakit asma 2 Riwayat alergi 2 Riwayat trans)usi Riwayat Penyakit 'eluarga 2 Riwayat tekanan (arah tinggi 2 Riwayat sakit gula 2 Riwayat asma 2 Riwayat sakit ,antung Riwayat S0sial 4k0n0mi

: /isangkal : /isangkal : /isangkal

: /isangkal : /isangkal : /isangkal : /isangkal

Saat ini pasien $er0$at (engan $iaya (ari 5PJS. Riwayat 6ingkungan 7i(up Pasien tinggal menetap (irumah* lingkungan tempat tinggal pasien ,auh (ari pa$rik maupun sum$er pen+emaran yang (apat merugikan kesehatan pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan )isik (ilakukan tanggal %& ,uni 2%!!. !. 'ea(aan Umum : sakit $erat* gelisah. 2. Tan(a 1ital T/ 7R RR T ". 'ulit &. 'epala 5. ?a,ah : : !"%89% : :%; 8m : !<; 8m : ":0 : Ikterik =2>* ekhim0sis (i kaki =2>* turg0r =-> n0rmal* kulit kering =2>. : 5entuk mes0+ephal* ram$ut warna hitam $eru$an* mu(ah r0nt0k =2>* mu(ah (i+a$ut =2>* luka =2> :M00n )a+e =2>* atr0)i mus+ulus temp0ralis =2>

<. Mata

:'0n,ungti1a pu+at (-/-), sklera ikterik =282>* per(arahan su$k0n,ungti1a "mm8"mm* =282>* pupil +ahaya is0k0r =-8-> (engan n0rmal* (iameter e(ema re)lek

palpe$ra=282>* stra$ismus =282>* ar+us senilis =282> :. Telinga 9. 7i(ung @. Mulut :Sekret =282>* (arah =282>* nyeri tekan mast0i( =2> )ungsi pen(engaran =282> :4pistaksis =2>* na)as +uping hi(ung =2>* sekret =2>* )ungsi pem$au $aik* )0et0r e; nasal =2> :Sian0sis =2>* gusi $er(arah =2>* $i$ir kering =2>* sariawan =2>* pu+at =2>* li(ah k0t0r =2>* tepi li(ah hiperemis =2>* li(ah trem0r =2>* papil li(ah atr0pi =2>* luka pa(a su(ut $i$ir =2>* )0et0r e; 0re =2>* pharyng hiperemis =2>* t0nsil =T!8T!>. !%. 6eher !!. Th0raks : JAP n0rmal =R-2 +m 72B>C trakea (i tengah* simetrisC pem$esaran lim)0n0(i =2>. : 5entuk n0rm0+hest* simetris* atr0)i mus+ulus pe+t0ralis =282>* retraksi interk0stalis =2>* retraksi suprakla1ikula =2>* spi(er ne1i =2>* perna)asan th0rak0a$(0minal* sela iga mele$ar =2>* pem$esaran kelen,ar getah $ening aksilla=2>* ram$ut ketiak r0nt0k =282>. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi 5atas ,antung kiri atas 5atas ,antung kiri $awah 5atas ,antung kanan atas Pinggang ,antung : i+tus +0r(is ti(ak tampak : i+tus +0r(is tera$a tapi ti(ak kuat angkat : : SI II 6inea Para Sternalis Sinistra : 2+m me(ial 6inea mi(+la1i+ula sinistra :SI II 6inea Sternalis /e;tra :SI III 6inea Para Sternalis Sinistra gangguan

5atas ,antung kanan $awah :SI IA 6inea Sternalis /e;tra

5atas ,antung kesan ti(ak mele$ar Auskultasi Pulmo : Depan Inspeksi Statis : n0rm0+hest* simetris* : 5unyi ,antung I2II reguler* Murmur =2>* gall0p =2>.

sela iga ti(ak mele$ar* (inamis : iga ti(ak mele$ar pengem$angan (a(a kanan D kiri* sela iga ti(ak mele$ar* retraksi interk0stalis =2>. Simetris pergerakan kiri* )remitus ra$a kiri D kanan Perkusi kanan 'iri : : S0n0r* $atas relati) =2>* retraksi suprakla1ikula Palpasi Statis (inamis : :

kanan

paru hepar SI III S0n0r* mulai re(up pa(a $atas paru ,antung 5atas paru lam$ung SI AIII linea a;illaris anteri0r sinistral

Auskultasi

'anan

suara (asar 1esikuler =->* suara tam$ahan wheeEing =2>, r0nki $asah kasar =2>* r0nki

'iri

$asah halus =2>. suara (asar 1esikuler =->* suara tam$ahan

wheeEing =2>, $asah halus =2>. Belakang Inspeksi Statis : n0rm0+hest* sela /inamis : iga

r0nki

$asah kasar =2>* r0nki

simetris* ti(ak

mele$ar* retraksi =2> pengem$angan (a(a kanan D kiri* sela iga ti(ak mele$ar* retraksi inter+0stalis =2> simetris* sela iga ti(ak mele$ar* retraksi =2> pergerakan kanan D kiri* )remitus ra$a kiri D kanan S0n0r* sampai $atas paru hepar (i 1erte$ra th0ra; IF

Palpasi

Statis /inamis

: :

Perkusi

'anan

'iri

Peran,akan (ia)ragma ! +m S0n0r* sampai $atas paru lam$ung (i 1erte$ra th0ra; F Peran,akan (ia)ragma ! +m

Auskultasi

'anan

suara (asar 1esikuler =->* suara tam$ahan wheeEing =2> r0nki $asah kasar =2>* r0nki

'iri

$asah halus =2>. suara (asar 1esikuler =->* suara tam$ahan wheeEing=2>* r0nki

$asah kasar =2>* r0nki !2. Punggung !". A$(0men Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : 1enektasi =2>* sikatrik =2>* striae =2>* 1ena k0lateral =2>* hernia um$ilikalis =2> : peristaltik =-> n0rmal : : re(up* pekak alih =2>* as+ites =2>* un(ulasi =2> supel =2>*nyeri tekan =2> $all0tement =2>*7epar (an lien ti(ak tera$a !&. Genit0urinaria : !<. 4kstremitas ulkus =2>* sekret =2>* tan(a2tan(a ra(ang =2> 'G5 inguinal ti(ak mem$esar : Akral (ingin !5. 'elen,ar getah $ening inguinal : $asah halus =2>. ki)0sis =2>* l0r(0sis =2>* sk0li0sis=2>* nyeri ket0k

k0st01erte$ra =2> $engkak =2>.

PEMERIKSAAN PEN NJAN! Da"a# Rutin P4M4RI'SAAN 7$ 6euk0sit @*< grH <.@%% sel8mm"

Tr0m$0sit 7emat0krit 7itung eritr0sit M. .A M. .7 M. .7.

2%%.%%% sel8mm" ""*&H &*&@ sel8mm" :&*& )l 2!*& pg 29*: gr8(l

EK! 'esan N0rmal I. DATA A$N%RMA&ITAS !. Anamnesis: RPS Nyeri (a(a kiri* $iasanya men,alar sampai punggung Sesak na)as Sakit kepala Mual RP/ 2 Riwayat hipertensi =->

2. Pemeriksaan )isik: a> Status Present a. 'ea(aan umum :lemah

". Pemeriksaan Penun,ang 6a$0rat0rium a> 7emat0l0gi

Ma+am Pemeriksaan 'a(ar 75 hemat0krit M. .A M. .7 M. .7.

7asil

Nilai Ru,ukan

@*< ""*& :&*& 2!*& 29*:

!22!< "52&5 9!2!%! 2:2"" "!2"5

I.

PR%$&EM a. Angina Pe+t0ris $. Anemia

Tanggal

#0ll0w .up

'eterangan

!&8!28!" 5P : !2<8<: C 7R: :2 C RR: 2! 7$: @*< P"o'lem : nyeri (a(a kiri* sesak Assessment : Angina Pe+t0ris

In)ark Mi0+ar( Iskemik 7eart /eases IP. D( ) /arah Rutin SGBT8AST '8 P' Tr0p0nin T8I 6/7 4'G

IP.T( ) B2 IS/N ! ; 5 mg Ampl0(ipine ! ; !% mg Aspilet ! ; 9% mg BmepraE0le 2 ; ! mg /iaEepam 2; 5 mg

IP. M( ) Aital Sign

!58!282%!" 5P : !2!8<2 C 7R : :&* RR: 2%

P"o'lem : sesak (an nyeri (a(a $erkurang

Assesment : Angina Pe+t0ris In)ark Mi0+ar( Iskemik 7eart /eases

IP.D( ) #0t0 th0rak

IP. T( ) B2 IS/N ! ; 5 mg Ampl0(ipine ! ; !% mg Aspilet ! ; 9% mg BmepraE0le 2 ; ! mg /iaEepam 2; 5 mg

IP. Mt ) Aital Sign