1

Hemostaza secundara coagularea

Investigarea hemostazei secundare

1. Timpul de coagulare
Definitie: masoara timpul necesar coagularii sangelui total in vitro in contact cu o suprafata nesiliconata (ar inactiva F.XII). Evalueaza coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar este influentat si de trombocite (fp3). Avanta e : usor de efectuat , se poate urmari si evolutia cheagului (*retractia cheagului incepe la 30 minute, la apro imativ 1 ora diametrul cheagului tre!uie sa a"unga la "umatate fata de diametrul initial, investighea#a hemosta#a primara$functia %c. Dezavanta e : sensi!ilitate si specificitate sca#ute.

&. %ehnica 'ee()hite

valori normale : !"1# minute punctie venoasa * recoltarea a 1(+ ml sg. in epru!eta de sticla cu mentinerea la 3, grade -elsius se masoara timpul pana cand epru!eta poate fi rasturnata fara ca sangele sa curga. cheagul se poate urmari la intervale diferite pina la +. ore urmarindu(se retractia cheagului si fi!rinoli#a.

/. %ehnica 0illan
valori normale : 1$"1# minute utila cind nu se poate reali#a punctia venoasa (copii, soc hipovolemic, etc.) * se inteapa pulpa degetului

+ se lasa o picatura de sange sa cada li!er peste o picatura de ser fi#iologic pe o lama de sticla se masoara timpul pana cand picatura de sange nu se mai deformea#a la inclinarea lamei

%imp de coagulare prelungit

tul!urari ale factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si comune (XII, XI, IX,1III,X,1,II,I) trom!ocitopenii$trom!ocitopatii tratamente anticoagulante (heparina$&-2)

#. Timpul Ho%ell &timpul de recalcifiere'

Definitie: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate cu o alat$citrat (cu rol chelator de -a) bogata in trombocite dupa recalcifiere cu clorura de calciu &(a (l#). Evalueaza coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar este influentat si de trombocite &fp3'. valori normale :!$"1#$ sec.

%ehnica :
plasma mentinuta la 3, grade -elsius timp de 30 sec. se urmareste la +(3 secunde prin inclinarea usoara a tu!ului. cronometrul se opeste cind apar primele filamente de fi!rina

%imp 4o5ell prelungit

tul!urari ale factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si comune. trom!ocitopenii$trom!ocitopatii tratamente anticoagulante (heparina$&-2)

%este de corectie pt. %impul 4o5ell

adaugarea de plasma proaspata normala : corectie o!ligatorie adaugarea de plasma adsor!ita pe /a62. (fara FIX (vit 7 dep) 8 nu se corectea#a 89 deficit de ) I* (hemofilia /) adaugarea deplasma$ser vechi (fara F 1III) 8 nu se corectea#a 89 deficit de ) +III 8 hemofilia &$ !oala 1)

3. Timpul de tromboplastina partiala activata &a,TT'

Definitie: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat de :a, saraca in trombocite (centrifugata), recalcifiate &(a(l#' la care se adauga tromboplastina partiala activata &cu caolin- acid elagic' Evalueaza global coagularea declansata pe calea intrinseca si calea comuna dar nu depinde de trombocite. valori normale . #/"3/ sec. tromboplastina partiala &cefalina 0 e1tract de creier de iepure' echivalentul tromboplastinei plachetare fp 3. timpul de tromboplastina partiala &,TT' 2 timpul de cefalina 8 nu mai are loc activarea cu caolin$ac. elagic care se comporta ca o suprafata incarcata electronegativ iar valoarea normala creste la 3$"11$ sec.

a;%%$;%% prelungit

deficit ai factorilor de coagulare apartinand caii intrinseci si caii comune: deficit de F. 1 < parahemofilie 2 en, deficit de F. 1III < hemofilie &, !oala von )ille!rand, deficit de F. IX < hemofilia / , deficit de F. X < parahemofilia 6tuard ;o5er, deficit de F. XI < hemofilia - 8 6d. =osenthal, deficit de F. XII <hemofilia 4ageman, deficit de 40)7, >alicreina ***deficitul factorilor sist. de contact (XII, 40)7, ;7) nu det. manifestari hemoragice dar determina alungirea a;%%

3 tratamente anticoagulante : heparina : se leaga de &% III inhi!and in principal trombina si ). *a, dar si XIIa, XIa, IXa anticoagulante orale cumarinice : actionea#a ca antivit 7 inhi!and factorii vit. 7 dependenti ( II1II- I*- *). &c ? fosfolipide (anticoagulant lupic) < se atasea#a si !lochea#a fosfolipidele mem!ranare prelungind timpii de coagulare dependenti de fosfolipide (a;%%$;%%$%@$d=11%) * in vivo ei se atasea#a de comple ul A+B;I < fosfolipide m! ( fosfatidil serina) * A+B;I are rol anticoagulant prin inhi!area -I si agregarea plachetara dep. de &C; 89 ac. ? fosfolipidici (anticoagulantul lupic Dac. anticardiolipina) au efect procoagulant ( D !lochea#a anticoagulanti naturali : proteina -, &% III * stimulea#a e presia %F pe celule endoteliale si leucocite * s.a.)EE

Functii a;%%$;%%
controlul tratamentului cu heparina (valori tinta 1-/"# ori val. normale) test screening pentru calea intrinseca si comuna

4. Timpul 5uic6 &timpul de protrombina'" T57T,

Definitie : timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat sarace in trombocite (prin centrifugare) in pre#enta tromboplastinei tisulare si (-a-l+)* Evalueaza global coagularea declansata de calea e1trinseca si calea comuna valori normale 1#"1/ (10(1F) sec. tromboplastina tisulara 2 e1tract de creier7plaman echivalentul factorului tisular T) 7) III 8

%@ prelungit$ &; sca#uta$ I:= crescut

deficit de F. I (su! F0 mg$dl), F. II, F. 1, F. X, ). +II parahemofilia &le ander, deficit de vitamina 7 (afectea#a II- +II- IX- *) insuficienta hepatica (deficit de vit 7 si deficit de sinte#a fact. coagularii) &c ? fosfolipidici (acticoagulantul lupic) tratament anticoagulant oral (cumarinice < afectea#a imediat %@ prin afectarea F 1II) $heparina (amplifica activit &% III ce inhi!a F IIa,F Xa)

Functii %@
controlul tratamentului cu anticoagulante orale (&-2) test de evaluare a functiei hepatice

&ctivitatea protrom!inica(indicele de protrom!ina)$I:= ( pentru standardi#area

metodei
Activitatea protrombinica &A,) 8 %@ martor$%@ !olnav X 100 ( valori normale: 3$9" 1#$9 I:; &international normalised ratio' 8 %@ !olnav$%@ martor < valori normale: $.<"1.#

6caderea activitatii protrom!inice

&; 8 F0(30G ( prudenta (risc de sangerare prelungita la manevre parenterale (punctii venoase$arteriale, in." I0) &; 8 .0G( risc crescut de sangerare la manevre parenterale * se contraindica punctii, !iopsii, e tractii dentare. &; 830G ( repre#inta limita terapeutica pentru tratamentul cu &-2. &; 8 su! 30G risc crescut de singerare spontana (in special &;810G)

I:=(ul in monitori#area tratamentului cu &-2

F 1II (vit. 7 dep) are %1$+ cel mai scurt8 3(3 ore I:= tinta 8 +(3 pt. tratamentul cu &-2 adm. pentru trom!ofle!ita profunda, %H;, profila ia trom!em!olismului cardiac < Fi&, valvulopatii, trom!i murali post I0, profila ia %1; si %H;) I:= tinta 8 +,F(3,F pt. tratamentul cu &-2 adm. pentru prote#e mecanice$ valve cardiace

%estul 7oller
efectuat cind se suspicionea#a un deficit de vit. 7 se efectuea#a %@ initial, apoi se administrea#a vit. 7 ( 10 mg i.m$#i. 3 #ile consecutiv

. se repeta %@ : corectarea cu peste 1FG din valoarea initiala 8 9 deficit de vitamina 7

/. Diluted ;ussell=s +iper +enom Time &d;++T'

valori normale . #3"#3 sec. Evalueaza calea comuna- veninul activand direct ) * se adauga plasmei anticoagulate veninul si suspensie diluata de creier de iepure (trom!oplastina partiala) (fp3)

d=11% prelungit
hipo($a($dis(fi!rinogenemii , deficit$inhi!itori F II$F IIa, X, 1 sd. antifosfolipidic: anticoagulant lupic

!. Timpul de trombina &TT'

Definitie: timpul de formare a cheagului dupa adaugarea de trom!ina e ogena plasmei sarace in trom!ocite recoltate pe citrat. valori normale .1$"1/ (+0)sec. )unctii : controlul tratamentului cu heparina8 valoarea tinta. #"3 ori valoarea normala. %% prelungit: pre#enta inhi!itorilor de trom!ina : tratament cu heparina, ;CF (produsi de degradare ai fi!rinei <inhi!a trom!ina), &c ? trom!ina hipo$a$dis fi!rinogenemie -IC (hipo$a fi!rinogenemie prin consum D;CF)

3. Timpul de reptilaza &T;'

valori normale. #$ sec. Evalueaza ultima parte a caii comune foloseste e tract de venin de sarpe < reptilaza 8 enzima trombin"li6e care este insensibila la actiunea inhibitorilor de trombina : heparina7heparin"li6e (mediat de &% III), ,D)- Ac > trombina. %imp de reptila#a prelungit: hipo7a7dis fibrinogenemie7(ID

Interpretarea com!inata %% si %=
%imp de reptila#a prelungit: hipo7a7dis fibrinogenemie7(ID %imp de trom!ina prelungit D %imp de reptila#a normal: e istenta inhibitorilor de trombina

?. )ibrinogenul
+alori normale .#$$"4$$ mg$dl )unctii. Itili#at in controlul tratamentului fi!rinolitic (strepto>ina#a) +alori scazute: hipo($a($dis( fi!rinogenemii* -IC +alori crescute: inflamatie (apartine proteinelor de fa#a acuta)

Identificarea disfunctiilor hemosta#ei secundare

A. Interpretarea combinata a mai multor teste de coagulare
%; crescut D a;%% normal 89 deficit F. 1II %; normal D a;%% crescut 89 deficit la nivelul -I

F %; crescut D a;%% crescut 89 deficit la nivelul -- $deficite com!inate : isufic. hep., deficit de vit. 7, trat anticoag. %; crescut D a;%% crescut D %% normal 89 deficit la nivelul --$deficite com!inate dar fara deficit de fi!rinogen %; crescut D a;%% crescut D %% crescut 89 deficit la nivelul --$deficite com!inate dar si deficit de fi!rinogen

%este de corectie pe calea intrinseca (pt. a;%%$%4 crescut) < in cdt. %@ normal
a;%%$%4 crescut corectat cu plasma proaspata integrala, dar necorectat cu ser vechi 89 deficit de F.1III a;%%$%4 crescut corectat cu plasma proaspata integrala dar necorectat cu plasma proaspata adsor!ita pe /a62.89 deficit de F.IX a;%%$%4 crescut corectat cu plasma proaspata integrala, corectat cu ser vechi, corectat cu plasma proaspata adsor!ita pe /a62. 89 deficit de F XI, XII dar deficitul de FXII nu det. manifestari hemoragice a;%%$%4 crescut necorectat cu plasma proaspata integrala, adsor!ita pe /a62., ser vechi 89 pre#enta de inhi!itori ai F 1III, IX, XI

%este de diferentiere pe calea e trinseca si comuna(pt. %@ crescut) < in cdt. a;%% crescut
se reface %@ in pre#enta unor reactivi care contin un e ces de factori ai coagularii cu e ceptia unui factor presupus a fi deficitar: ;&C 8 plasma proaspata adsor!ita pe /a62. (cu F 1, I$ fara II, 1II,IX,X) ;1 8 plasma veche (cu F II, 1II, X, I$ fara 1III, 1) 61 8 ser vechi (cu 1II, X$fara II, I) ;;F 8 plasma proaspata filtrata < filtru 6ait# (fara F 1II, FX) %impul factor II (;&CD61) normal: 1F(+F sec* daca creste89 hipo$disprotrom!inemie (deficit de F II) %impul factor 1 (;1) normal: 1F(+0 sec* daca creste 89 deficit de F 1 %impul factor 1IIDX (;;F) normal 30(.0 sec* daca creste 89 deficit de F 1II$X

@. Teste de evaluare a activitatii factorilor de coagulare

;lasma normala (martor) si plasma de la pacient sunt comparate in capacitatea lor de a corecta I:= <ul sau a;%% unei plasme cu deficit sever cunoscut al unui anumit factor de coagulare. Hvaluarea se face cu dilutii ale plasmelor respective. Ce e amplu daca o dilutie de 1$10 a plasmei pacientului corectea#a la fel ca dilutia de 1$100 a plasmei normale inseamna ca factorul de coagulare respectiv are o activitate de 10G (0.1 unitati) fata de normal. ;ot fi evaluate activitatile factorilor I, II, 1, 1II, 1III, IX, X, XI, XII, factorului von )ille!rand si &% III.

(. Evaluarea inhibitorilor
6erul pacientului se amesteca cu ser normal in mi tura de 1:1 si se masoara a;%%$;%. 2 mi tura de 1:1 va corecta deficienta de factor insa e istenta unui inhi!itor va impiedica normali#area testului de coagulare. H emple : inhi!itor de F. 1III < tip IgB la pacienti cu hemofilie & care au primit transfu#ii anticoagulant lupic < in cadrul sd. antifosfolipidic care se poate asocia in F0 G ca#uri cu 'H6 &c specifici anti fact de coagulare < postpartum, 'H6, hemofilie severa cu transfu#ii multiple