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APUNTES DE MICROBIOLOGA MDICA

Diagnstico, profilaxis y epidemiologa

Ariel Kraselnik
Bibliografa utilizada: . Diapositivas del ao 2010 del Departamento de Microbiologa, Inmunologa y Parasitologa de la UBA. . Resmenes de Micologa del ao 2007 del Departamento de Microbiologa, Inmunologa y Parasitologa de la UBA. . Clases tericas y seminarios de la cursada de Microbiologa, Inmunologa y Parasitologa del ao 2010. . Bacteriologa Mdica 5ta edicin - D. Sordelli, M. Cerquetti, M. Catalano. 2006. . Parasitosis Humanas 4ta edicin D. Botero, M. Restrepo. 2005. . Manual de Virologa Aplicada 2da edicin J. Quarleri, M. Carrillo. 2010. . Microbiologa Mdica 2da edicin Mims y col. 1999.

PRLOGO
Durante el ao 2010 curs la materia Microbiologa, Inmunologa y Parasitologa de la carrera de Medicina de la UBA. Gran parte de los contenidos deban estudiarse de diapositivas, o filminas, que armaban los docentes. Segn las indicaciones oficiales, las filminas deban ser un complemento de la bibliografa. Tanto mis compaeros como yo venamos advertidos por las generaciones anteriores que ya haban cursado la materia, e incluso por algunos docentes, de que en realidad era al revs: la bibliografa deba usarse como complemento de las filminas, toda la informacin clave se hallaba en las ellas. A medida que fue avanzando la cursada fuimos viendo que esta premisa era cierta; en las diapositivas resida un enorme porcentaje, por no decir la totalidad, del conocimiento necesario para aprobar los exmenes. Pero el hecho de tener que estudiar de diapositivas (y memorizar gran parte de las mismas) acarreaba varias dificultades. Por ejemplo, la organizacin a veces anrquica de algunos seminarios y tericos, que hacan muy difcil establecer un hilo conductor y poder ordenar y clasificar los conocimientos. Otro problema resida en el hecho de depender de un buen docente (afortunadamente hay muchos, aunque no son todos) para desarrollar las diapositivas ms conflictivas o escuetas. Muchos alumnos se quejaban de que en su seminario el profesor se limitaba a leer las filminas, mientras que otros salan de sus seminarios llenos de valiosas anotaciones. Esto, obviamente, generaba una desigualdad en el conocimiento del estudiantado. Yendo un poco ms all de los exmenes, el principal problema de estudiar de diapositivas en forma aislada era que los conocimientos quedaban sueltos, como flotando en un vaco, y resultaba difcil contextualizarlos. Obviamente, mi objetivo como estudiante era aprobar los exmenes, pero adems poder formar una base slida de conocimientos y no simplemente repetir de memoria las filminas y olvidrmelas al poco tiempo de haber rendido. Con esta meta, y en vistas de lo tedioso que se me haca estudiar de las diapositivas, fue que comenc a escribir resmenes en los que intentaba incluir toda la informacin de las filminas, pero dentro de un texto que fuera integrando los conocimientos y complementndolos con bibliografa oficial, los tericos y los seminarios de buenos docentes. De esta forma el resultado era un texto que reuna toda la informacin necesaria y que no requera mayores complementos. Hice algunos de estos resmenes para bacteriologa y parasitologa, y los sub a Mancia (foro online de estudiantes de ciencias mdicas) para que la gente los utilizara, me diera su opinin al respecto, y de paso detectara eventuales errores. Para los mdulos 4 y 5 (que en ese entonces correspondan a Microbiologa Mdica, a partir del cambio curricular del 2011 equivaldran a la materia Microbiologa II), hice resmenes de todos los seminarios, y sistemticamente los suba a Mancia. Dentro del foro se empezaron a popularizar, teniendo muchas descargas y masivizndose bastante entre los alumnos. Incluso las libreras aledaas a la facultad empezaron a comercializarlos. Cuando termin la cursada, viendo que se estaban vendiendo en libreras, varias personas me sugirieron que los compile y los vendiera por mi cuenta. Esto me permitira tener un ingreso honesto en base a mi esfuerzo y estudio, lo cual se sabe que es muy difcil como estudiante. La verdad que nunca pens que se iba a generar esto con mis resmenes, y agradezco a las personas que me dieron su apoyo y me avisaron que haba otros intereses (e interesados) entrometindose. Desde ya que yo no los comercializara sin saber que estos apuntes son un buen complemento del estudio, y pude llegar a esta conclusin no slo porque a m me fue bien hacindolos y estudindolos, sino por todos los agradecimientos y comentarios positivos de la gente que los utiliz. Espero que a ustedes tambin les sirvan, y que si es as los recomienden. Cualquier comentario o correccin la pueden enviar a mi mail: ariel_kraselnik@hotmail.com

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NDICE
1. INFECCIONES MUCOCUTNEAS BACTERIANAS Y VIRALES..................................................4 2. INFECCIONES MUCOCUTNEAS MICTICAS Y PARASITARIAS ............................................9 3. INFECCIONES VIRALES EXANTEMTICAS Y SISTMICAS ................................................... 16 4. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS .............................................................................. 21 5. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS: NEUMONAS Y BRONCONEUMONAS .................... 25 6. NEUMONAS INTERSTICIALES Y BRONQUIOLITIS. PRIMOINFECCIN DE MICOSIS SISTMICAS ENDMICAS .................................................................................................... 28 7. INFECCIONES RESPIRATORIAS GRANULOMATOSAS ......................................................... 31 8. HEPATITIS VIRALES......................................................................................................... 35 9. SNDROMES MONONUCLEOSIFORMES ........................................................................... 39 10. SIDA: DIAGNSTICO y MONITOREO. ENFERMEDADES MARCADORAS............................ 44 11. INFECCIONES INTESTINALES AGUDAS ........................................................................... 48 12. INFECCIONES INTESTINALES CRNICAS ......................................................................... 52 13. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ........................................................................... 58 14. BACTERIEMIA, SEPSIS, INFECCIONES ENDOVASCULARES Y DE HERIDAS QUIRRGICAS ... 61 15. INFECCIONES DEL SNC: MENINGITIS Y MASA OCUPANTE ............................................... 67 16. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ....................................................................... 72 17. INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL .................................................................... 78 18. ANTROPOZOONOSIS, FIEBRES HEMORRGICAS Y ENFERMEDADES EMERGENTES .......... 85 19. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES BIOLGICOS ........................................... 89

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1. INFECCIONES MUCOCUTNEAS BACTERIANAS Y VIRALES


Las infecciones superficiales se limitan a la piel y anexos (pelo, uas), y no son complicadas. Las infecciones profundas son ms complicadas. Abarcan el tejido celular subcutneo (celulitis), fascia muscular (fascitis), o al propio msculo (miositis). Pueden ser primarias, o darse a partir de una complicacin de una infeccin superficial. Como en cualquier proceso infeccioso, los determinantes de la infeccin son el inculo del microorganismo, su virulencia, y el estado inmunolgico del husped. La flora normal de la piel est compuesta principalmente por bacterias, y hongos: Bacterias S. pyogenes S. epidermidis S. aureus Bacilos gramnegativos aerobios Cocos grampositivos aerobios Clostridium Haemophilus Propionibacterium acnes Micrococos Hongos Candida Pityrosporum ovale

La enfermedad infecciosa de la piel ocurre al romperse la integridad cutnea (permite infeccin desde el exterior), al diseminarse un microorganismo por va linfohemtica, o debido a la liberacin de una toxina en otro lugar del cuerpo (por ejemplo, escarlatina). Antes de comenzar a describir las patologas, es necesario establecer la nomenclatura de las lesiones cutneas: - Vescula: Acumulacin de lquido con elevacin del estrato crneo, sin afectacin del mismo. Si estn causadas por una infeccin viral, como en un herpes, las vesculas son muy infecciosas ya que estn repletas de virus. - Ampolla: Acumulacin de lquido con elevacin del estrato crneo, mayor que la vescula, con adelgazamiento del estrato crneo. - Mcula: No hay o hay poca sobreelevacin del estrato crneo, no hay acumulacin de lquido. La mcula puede ser vascular (al comprimirla se torna blanquecina) o pigmentaria (permanece ante la presin). A diferencia de las vesculas, las mculas no son infecciosas,. - Ppula: Lesin elevada de bordes bien definidos, de contenido slido. - Pstula: Acumulacin de pus en epidermis profunda, con elevacin del estrato crneo. - Costra: Cubierta o corteza exterior endurecida y seca. Las costas pueden aerosolizarse y ser muy infecciosas, como en el caso de la varicela. INFECCIONES MUCOCUTNEAS DE ETIOLOGA BACTERIANA STREPTOCOCCUS PYOGENES Cocos gram+, agrupados en cadenas. Catalasa -. Beta-hemolticos. Inmviles y no esporulados. Algunas cepas son capsuladas, otras no. Forman parte de la flora normal de la faringe y piel. - Imptigo Es una infeccin superficial de la piel (se limita a la epidermis). Las lesiones comienzan como pequeas ppulas eritematosas, que luego forman vesculas. A los pocos das stas se rompen, se secan, y forman costras gruesas color miel. Los diferentes tipos de lesiones conviven en un mismo paciente y en un mismo momento (exantema polimrfico). Las lesiones aparecen en zonas expuestas del cuerpo, frecuentemente alrededor de la boca y fosas nasales, y se diseminan rpidamente a otras partes. Otro agente etiolgico del imptigo es el Staphylococcus aureus. - Erisipela Infeccin que compromete a la dermis y a la parte superficial del tejido subcutneo, involucrando adems ganglios linfticos superficiales. Se observan lesiones vesiculares que luego se deshidratan. La principal caracterstica clnica de la erisipela es que los bordes de la lesin estn claramente delimitados, se ve perfectamente el lmite entre piel afectada y piel sana.
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Las partes afectadas se presentan con dolor, edema e induracin. El edema es debido en gran parte al bloqueo de la circulacin linftica en la dermis, debido a la afectacin de vasos y ganglios linfticos. La erisipela suele verse en pacientes aosos y en diabticos. Es una gran preocupacin postquirrgica. - Escarlatina Es el resultado de la infeccin con una cepa de estreptococo que produce exotoxina pirognica (Spe). Las lesiones cutneas aparecen casi siempre al segundo da de la enfermedad, y duran aproximadamente una semana. Se ve como un exantema macular eritematoso difuso, con puntos rojos que desaparecen con la presin. Comienza en la regin superior del trax, y luego se extiende al resto del trono, cuello y extremidades. La oclusin de las glndulas sudorparas confiere textura de lija a la piel. La lengua se ve aframbuesada, con un punteado eritematoso. Diagnstico . Toma de muestra > Escarlatina: Hisopado nasofarngeo. > Erisipela: Puncin de tejido celular subcutneo en zonas de transicin, donde hay vesculas. La bacteria es difcil de aislar, ya que hay muy bajas concentraciones en sangre. > Imptigo: lquido vesicular, o hisopado debajo de la costra. . Laboratorio 1. Coloracin de gram: Detectamos de las caractersticas morfolgicas de la bacteria. Si vemos cocos grampositivos agrupados en cadenas, podemos saber que tenemos un estreptococo. En un hisopado nasofarngeo puede haber estreptococos de la flora normal, pero el agente causante de la infeccin estar en tan grande cantidad que lo que se ver en la placa ser casi monobacteriano. La presencia de leucocitos en la muestra indica un proceso infeccioso en curso. 2. Cultivo en agar-sangre: En l determinamos ms caractersticas de la bacteria. En 24 hs ya hay crecimiento bacteriano y se puede ver el efecto hemoltico. S pyogenes realiza hemlisis es completa (beta). 3. Prueba de bacitracina: La bacitracina inhibe selectivamente al estreptococo beta-hemoltico del grupo A. Por lo tanto, si se ve un halo de inhibicin, estamos en presencia de S. pyogenes. STAPHYLOCOCCUS AUREUS Coco gram +, agrupado en racimos. Coagulasa +. No esporulado, inmvil, anaerobio facultativo. Los principales factores de patogenicidad de esta bacteria son: Protenas de superficie Protena A (anti-PMN) FibronectinaBPA, BPB (une fibronectina) Polisacridos capsulares Tipo 5 y 8 (inhibe fagocitosis) Citotoxinas Hemolisinas , , , (citotoxinascromosmicas) PVL (leucolisinaasociada a un fago) Superantgenos Enterotoxinas A, B, C, D (toxiinfeccin alimentaria). Exfoliatinas A y B (sndrome de piel escaldada). TSST-1 (sndrome de shock txico) Enzimas Coagulasa, proteasa, hialuronidasas Las infecciones cutneas ms frecuentes causadas por S. aureus son: - Absceso: Acumulacin de pus en tejido subcutneo, que no se ve en la epidermis. La lesin dolorosa y bien consistente, la zona est inflamada y eritematosa. - Fornculo: Absceso que comienza en un folculo piloso como un ndulo firme y delicado, que luego flucta y produce dolor. La lesin se ve en la epidermis, como una ppula. Puede llegar hasta tejido celular subcutneo. Diagnstico La muestra se toma por puncin del absceso o fornculo, y aspiracin del material purulento. En el laboratorio se sigue el mismo procedimiento ya descrito:
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1. Coloracin de Gram: Se ven cocos grampositivos agrupados en racimos. Tambin se ven leucopcitos, lo que indica reaccin inflamatoria (obviamente, ya que la muestra tomada es pus). 2. Cultivo en agar-sangre: Hay beta-hemlisis, y se observa un halo claro alrededor de las colonias. 3. Cultivo en medio de Chapman (agar-manitol salado): Slo S. aureus crece en este medio. Adems permite diferenciar bacterias fermentadoras manitol de no fermentadoras. 4. Prueba de la coagulasa: Se realiza en plasma humano normal. Se agregan las colonias, y si se observa coagulacin, la bacteria es coagulasa positiva. Esta prueba es importante para diferenciar S. aureus (coagulasa positivo) de otros estafilococos coagulasa negativos. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Bacilos gram -, aerobios estrictos, no esporulados, mviles (flagelos polares). No forma parte de la flora normal, es un patgeno oportunista. Es muy resistente a cambios de temperatura, y tiene muy pocos requerimientos nutricionales. Adems tiene la capacidad de formar biofilms, lo que le permite colonizar superficies como catteres. Estas caractersticas hacen que sobreviva prcticamente en cualquier lado, incluso en los jabones y en las canillas. La infeccin cutnea por Pseudomonas es una complicacin frecuente de alteraciones importantes en la piel, como las quemaduras extensas, y en pacientes con dispositivos implantables como catteres, sondas, etc. P. aeruginosa tambin produce neumonas en pacientes inmunodeprimidos y especialmente en aquellos que sufren de fibrosis qustica. Los principales factores de virulencia de P. aeruginosa son: . Exotoxina A: Necrotizante, inhibe la sntesis proteica. Es una toxina tipo A-B, secretada por sistema de secrecin tipo II. . Elastasa: Proteoltica, degrada elastina, anticuerpos de tipo IgG e IgA y colgeno. Inhibe la respuesta inmune de interfern y clulas NK. . Fosfolipasa C: Degrada lpidos, puede daar membranas celulares y digerir el surfactante pulmonar. . Endotoxina: LPS, como todos los gramnegativos. Diagnstico La muestra debe tomarse del foco infeccioso, que posee un color verdoso. Se toma muestra por puncin y aspiracin. Tambin hay que sacar sangre para realizar hemocultivo, en el caso de que haya bacteriemia. P. aeruginosa crece en agar blando (medio con pocos nutrientes, dado que tiene muy pocos requerimientos). Se observa un color verde caracterstico, dado por la pioverdina (sustancia quelante que produce la bacteria). El cultivo de Pseudomonas tiene un particular aroma frutal. CLOSTRIDIUM TETANI Bacilos gram +, esporulados, anaerobios estrictos. Se halla en suelos y flora normal animal y humana. Ingresa al organismo por heridas contaminadas (65% de los casos) y por otras causas (mordeduras de animales, cirugas, quemaduras, politraumatismos, etc.). La bacteria se adhiere a la puerta de entrada, sobre tejido lesionado falto de oxgeno. No es invasiva, no se disemina ni daa el tejido vecino. Lo que hace es producir una toxina, la tetanoespasmina. La tetanoespasmina es una metaloproteasa zinc dependiente, que se fija a la unin neuromuscular. Viaja por transporte axonal retrgrado y se une a GD1b, en alfa-motoneuronas. Aqu inhibe la liberacin de neurotransmisores inhibitorios mediante el clivaje de las sinaptobrevinas, molculas que intervienen en la liberacin de las vesculas de neurotransmisor en la presinapsis. Esto produce la patologa conocida como ttanos: - Ttanos La toxina bloquea presinpticamente la liberacin de GABA y glicina en neuronas motoras inhibitorias (motoneuronas gamma y clulas de Renshaw) en ME y TE. Esto causa una falta de inhibicin en la actividad de las motoneuronas alfa, lo que se traduce en parlisis espstica: prdida de coordinacin, hipertona y contracturas generalizadas. La muerte acaece por parlisis de msculos respiratorios. Diagnstico Es clnico. Slo en unos pocos pacientes pueden detectarse los bacilos en la herida, si esta es aparente, pero la bacteriologa es poco til para el diagnstico, ya que C. tetani es parte de la flora normal de la piel. La inmunizacin activa con el toxoide tetnico (administrado con la vacuna triple bacteriana, que incluye toxoide diftrico y antgeno de B. pertussis) protege contra la infeccin.
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CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Bacilos gram +, esporulados, anaerobios estrictos, ubicuos. Doble hemolticos: alfa hemlisis por su toxina alfa, y beta hemlisis por su toxina tita (perfringolisina). Es un componente de la flora normal de colon, vagina, boca y piel. Las principales toxinas que sintetiza son:

. Toxina : Fosfolipasa C (actividad de fosfolipasa y esfingomielinasa). . Toxina : Toxina formadora de poros semejante a -toxina de S. aureus. . Toxina : Permeasa (Toxina formadora de poros). . Toxina : Binaria, adenosina difosfato (ADP) ribosilasa. - Gangrena gaseosa Ocurre por colonizacin de heridas por parte de C. perfringens y otras bacterias afines, especialmente si hay dao muscular y suciedad. El tejido lesionado y desoxigenado por falta de irrigacin, favorece el desarrollo de C. perfringens. La bacteria invade la piel y el tejido subcutneo y muscular. La fermentacin del glucgeno de las fibras musculares genera gran cantidad de gas, que se acumula en el tejido subcutneo y causa crepitacin al tacto. Si no se trata, progresa a infeccin sistmica que suele ser fatal. Diagnstico La muestra se toma de la zona profunda del tejido afectado, y se coloca en jarra de anaerobiosis. Es importante evitar que la muestra se airee, ya que los clostridios son anaerobios estrictos. INFECCIONES MUCOCUTNEAS DE ETIOLOGA VIRAL VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV) HSV son virus de DNA doble cadena, envuelto, con un genoma muy complejo. Son ubicuos. La primoinfeccin generalmente ocurre en la niez y es asintomtica, con subsiguiente persistencia viral durante toda la vida. HSV-1 es el que ms frecuentemente afecta a la piel y mucosas, mientras que HSV2 es ms frecuente en mucosa genital. Sin embargo, ambos pueden afectar piel, mucosas o genitales. Luego de la primoinfeccin y latencia, puede haber una reactivacin en cualquier momento. La reactivacin se desencadena por varios factores (estrs, fro, calor, radiacin UV, etc.), y se desconoce el mecanismo. No es posible saber a simple vista si las lesiones son por primoinfeccin o por reactivacin. - Herpes cutneo: HSV-2 infecta la mucosa genital, y viaja hasta los ganglios sacros, donde hace latencia. HSV-1 infecta la mucosa oral, y viaja hasta el ganglio de Gasser (del trigmino), donde hace latencia. Tras la reactivacin, las partculas virales viajan por va axonal antergrada. En las clulas epiteliales se ensamblan y desencadenan la infeccin ltica, que se manifiesta con vesculas dolorosas, generalmente en la zona de la mucosa oral. Las vesculas estn repletas de virus, por lo tanto son muy contagiosas. - Queratoconjuntivitis herptica: Otra manifestacin posible del HSV-1. - Encefalitis herptica: El HSV-1 es la causa ms frecuente de encefalitis no epidmica. Diagnstico Es directo, por deteccin del virus. La muestra se toma por raspado de la base de las vesculas, y se hace extendido en tres portaobjetos. Se realiza: - Coloracin de Giemsa o Papanicolau. - Inmunofluorescencia indirecta. - En encefalitis, PCR en el LCR o biopsia cerebral e inmunomarcacin. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Virus a DNA doble cadena, desnudo. Infecta clulas epiteliales basales, donde hace latencia en estado episomal, regulando su expresin gnica segn la clula va madurando hacia la superficie. El HPV debe replicar y encapsidar su genoma, para liberar progenie. Estos eventos tardos ocurren al movilizarse las clulas infectadas a las capas superficiales del epitelio. Se activan promotores virales dependientes de la divisin celular, y se sintetizan protenas necesarias para la replicacin. La protena E5 inhibe la degradacin del receptor de EGF, lo que favorece la hiperplasia del tejido que termina formando las verrugas. La liberacin de virus es por descamacin del epitelio, no hay lisis. En las lesiones benignas el DNA viral se halla en estado episomal (circularizado y no integrado). Esto le permite tener un orden de expresin proteica muy controlado, que es el causante de que el virus
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crezca junto con la clula que infecta. En las lesiones malignas (neoplsicas), el virus se halla integrado al genoma celular, y la regulacin se pierde. Por lo tanto las neoplasias no son productivas, no producen virus infectivo, ya que las clulas no se diferencian sino que proliferan descontroladamente. - Verrugas cutneas: Pueden ser vulgares, planas, plantares, en coliflor, etc. Son lesiones benignas producidas por HPV. - Condiloma acuminado (verrugas genitales): Causada tambin por HPV, pero distintos genotipos de los que provocan verrugas cutneas. Es una enfermedad que en la enorme mayora de los casos se transmite por va sexual. La enfermedad por HPV puede prevenirse usando preservativo y con profilaxis activa (vacunacin). Es importante evitar el rascado de las lesiones, para evitar autoinfeccin. Diagnstico Se realiza por el cuadro clnico y eventualmente por estudio histopatolgico. La serologa no es til ya que por las caractersticas de la infeccin (afectar slo a clulas epiteliales, sin ingresar al organismo) no se producen ttulos importantes de anticuerpos. El aislamiento no es viable, ya que HPV necesita infectar clulas indiferenciadas y que stas maduren para poder generar progenie. La histopatologa muestra coilocitos tanto en las verrugas como en el condiloma acuminado. La muestra para histopatologa se toma por citologa exfoliativa, o cortando parte de una verruga. Se coloca en formol y se enva a patologa. VIRUS DEL MOLUSCO CONTAGIOSO Es un poxvirus (genoma DNA doble cadena) que infecta exclusivamente a humanos, a nivel de los queratinocitos. Se transmite por contacto directo, fomites, y autoinoculacin. El perodo de incubacin es de 14-50 das hasta la aparicin de lesiones tpicas: una lesin central umbilicada, con lesiones satlites. No hay inflamacin ni sobreelevacin. Las lesiones no son vesiculares ni pustulosas. El diagnstico es clnico.

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2. INFECCIONES MUCOCUTNEAS MICTICAS Y PARASITARIAS


DERMATOFICIAS
TIA CAPITIS Es ms frecuente en los nios, que an no presentan secrecin sebcea en el cuero cabelludo, y por lo tanto tienen un ambiente propicio para el desarrollo de dermatofitos. Existen 4 tipos principales de tia capitis: . Microsprica: Es la forma ms frecuente en Argentina, y est causada por M. canis. Los artrosporos rodean la vaina del pelo (ectothrix). Los pelos afectados se quiebran a pocos milmetros luego de emerger. Comienza como una mcula eritematosa cubierta por escamas grises, que se extiende excntricamente y adopta aspecto de tonsura de fraile. . Tricoftica: Es menos frecuente. Est causada por T. tonsurans. Los artrosporos se hallan dentro de la vaina del pelo (endothrix). Los pelos afectados se rompen antes de salir, no sobresalen. Se entremezclan pelos sanos con pelos afectados. . Fvica: No se ve en Argentina, sino que es propia de Europa. Est causada por T. schoenleinii. . Querion: Es la forma inflamatoria de la tia capitis, originada principalmente por agentes zofilos como M. canis, y gefilos como M. gypseum y T. mentagrophytes. Al no ser un hongo antropfilo causa gran reaccin inflamatoria, con produccin de exudado fibrino/purulento que puede llevar a pensar que hay sobreinfeccin bacteriana, aunque no sea as. Los dermatofitos zofilos o antropfilos son bastante especie especficos, es decir, se desarrollan fcilmente en sus huspedes habituales, pero en otros huspedes causan una gran respuesta inflamatoria que dificulta su crecimiento. Por este motivo las tias producidas por especies zofilas como M. canis cursan con lesiones inflamatorias importantes, mientras que las especies antropfilas se desarrollan con relativamente poca inflamacin. La difusin de los metabolitos fngicos sensibiliza a las CPA de la dermis, que dirigen la respuesta inmune hacia un perfil Th1. Esto resulta en una reaccin de hipersensibilidad retardada que contiene y resuelve la infeccin. La hipersensibilidad retardada se expresa como una dermatitis de contacto. Las lesiones progresan hacia la periferia, al igual que el crecimiento de las colonias, ya que se va extendiendo hacia donde an hay queratina para degradar. Por este motivo las muestras deben tomarse en la periferia de las lesiones. Diagnstico de tia capitis: Es por examen directo. Se extrae un pelo afectado, o se hace raspado de lesin en zona perifrica, donde se hallan las colonias. El pelo se coloca en KOH al 40% para abrir la queratina, y se observa ectothrix (M. canis) o endothrix (T. tonsurans). El raspado se cultiva en medio Sabourand, y se observan luego las colonias obtenidas. TIA CORPORIS Infeccin por dermatofitos en piel sin cabellos y alejada de los pliegues. Los agentes que pueden producirla son T. rubrum, T. tonsurans (antropfilos, cursan con poca inflamacin), Microsporum spp. y T. mentagrophites (zofilos, cursan con mucha inflamacin). Debido a los hongos zofilos, es importante considerar el antecedente de contacto con animales como perros, gatos y roedores. Diagnstico: Se toma una muestra de la parte perifrica de la lesin, por raspado. Al examen directo se ven filamentos hialinos tabicados, y se identifica al hongo en base a su morfologa. TIA PEDIS Causada por agentes antropfilos, por lo tanto se transmiten de persona a persona. Por este motivo es frecuente en adolescentes y adultos jvenes que comparten vestuarios o gimnasios, o en personas que viven en comunidades cerradas. Puede ser intertriginosa (pliegue inguinal o entre los dedos de los pies) y/o plantar. Puede verse la forma hiperqueratsica (con descamacin) o la forma dishidrosiforme (con vesculas y pstulas pruriginosas y dolorosas. Diagnstico: Toma de muestra por raspado de lesiones, y examen directo para determinar el agente.

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TIA UNGIUM Ms frecuentes en adultos mayores y en las uas del hallux. Existen 3 formas de afectacin de la ua: - Onicomicosis distal subungueal: Es la forma ms frecuente. Generalmente se debe a T. rubrum. La lesin progresa desde el borde libre de la ua, ingresando en el hiponiquio. As puede despegar la placa ungueal, que se torna opaca y gruesa (hiperqueratsica). No hay reaccin inflamatoria en tejidos vecinos (perionixis) ya que el hongo no los invade, porque se alimenta de la queratina de la ua. - Onicomicosis proximal profunda: Poco frecuente, aparece en inmunocomprometidos, especialmente en SIDA (enfermedad marcadora). Generalmente es causada por T. rubrum, que ingresa a travs de la cutcula. - Onicomicosis blanca superficial: Poco frecuente, generalmente causada por T. interdigitale, que invade la tabla externa. La ua se presenta como pincelada con tiza. Diagnstico: Toma de muestra por raspado de lesiones, y examen directo para determinar el agente.

CANDIDIASIS MUCOCUTNEA
CANDIDIASIS ORAL Incluye el muguet, glositis, estomatitis, y la quelitis angular (boqueras). Frecuentemente est asociada con trastornos inmunes y metablicos (diabetes, leucemia, cncer, HIV, etc.) y con medicamentos como corticoides locales (por ejemplo salbutamol en aerosol). Pueden verse tanto placas blanquecinas (muguet) como eritema. El muguet es una enfermedad marcadora de SIDA. ONICOMICOSIS CANDIDISICA Causa onixis con perionixis (compromiso de la ua y tejidos adyacentes). Se ve frecuentemente en personas cuyas manos estn hmedas mucho tiempo o en contacto con harinas. Es importante recalcar la afectacin periungueal, a diferencia de las onicomicosis por dermatofitos, que slo afectan a la ua y no al tejido aledao. CANDIDIASIS CUTNEA Suele manifestarse como intertrigo candidisico de grandes y pequeos pliegues. Son lesiones hmedas con erosin o fisura del ngulo, que se muestra al rojo vivo, macerado, y a veces con pstulas satlites y exudados smil yogurt. Pacientes diabticos son muy propensos a esta patologa. Los intertrigos producidos por otros hongos (E. floccosum, T. rubrum) cursan con menor inflamacin, y son ms frecuentes que los candidsicos. Bebs a los que no se les cambia el paal con la frecuencia debida, o que tienen la piel muy sensible, desarrollan dermatitis del paal, que usualmente se complica con una infeccin por Candida. Esto es porque el ambiente clido y hmedo, y la maceracin favorece el crecimiento del hongo. Las lesiones son eritematosas erosivas, y se ven ppulas y pstulas satlites. CANDIDIASIS GENITAL - Vulvovaginitis candidisica Frecuente en edad frtil y embarazo, y asociada al uso de ATB de amplio espectro y diabetes. Cursa con prurito vulvar premenstrual, ardor, eritema, dispareunia (relacin sexual dolorosa), y flujo blanco amarillento con grumos. - Balanopostitis candidisica Muy asociada a diabetes, aunque tambin se da por recibir ATB o corticoides. Cursa con eritema, prurito, vesculas-pstulas en glande y surco balanoprepucial, y exudado cremoso. Diagnstico de candidiasis mucocutnea Se toma muestra por raspado (en uas y candidiasis del paal) o hisopado (en mucosas). - Examen directo: En fresco se ven levaduras y seudomicelios. Con tincin de Gram las levaduras son grampositivas. - Cultivo: Medio de aislamiento Sabourand. Medios cromgenos orientan la especie de Candida (por ejemplo, C. albicans adopta color verde). - Tipificacin: Es importante para determinar la resistencia a antifngicos. Las especies ms frecuentes son C. albicans, C. parapsilosis y C. glabrata.
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MALASSEZIOSIS (PITIRIASIS VERSICOLOR)


Las Malassezia son levaduras grandes, de pared gruesa y filamentos cortos, presentes en la biota normal. Tienen distribucin mundial, en climas templados y tropicales. La pitiriasis versicolor consiste en la presencia de manchas con fina descamacin (rosadas, pardas, o blanquecinas) en piel expuesta al sol, localizadas principalmente en tronco superior, cara y brazos, zonas donde hay abundantes glndulas sebceas (recordar que estos hongos requieren cidos grasos exgenos). Es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. La infeccin siempre es endgena. Malassezia globosa causa el 97% de las malasseziosis. Se desarrollan superficialmente prcticamente sin desencadenar inflamacin, por lo que habitualmente no causa molestias ni prurito. Pero al ser las Malassezias componentes de la biota normal, suelen ser reicidivantes. Diagnstico: Toma de muestra de lesiones por raspado, al examen directo la presencia de levaduras grandes de pared gruesa y filamentos cortos es suficiente para el diagnstico. Slo con fines epidemiolgicos, se realiza cultivo en medios con cidos grasos.

PEDICULOSIS
PEDICULOSIS DEL CUERO CABELLUDO La pediculosis es la infestacin por ectoparsitos llamados comnmente piojos. Su nombre cientfico es Pediculus humanus. La variedad capitis afecta la cabeza, y la corporis afecta al resto del cuerpo. Las lesiones son mculo-ppulas muy pruriginosas por la accin irritante de la saliva del insecto. La principal complicacin de la pediculosis es la sobreinfeccin bacteriana debido a lesiones por el rascado. La pediculosis predomina en grupos con mala higiene personal y hacinamiento. Tambin en escuelas, guarderas, etc. El piojo de la cabeza es extremadamente frecuente en nios. La transmisin es siempre por contacto interhumano, sea directo o a travs de ropas u objetos infectados. Diagnstico de pediculosis: Pueden verse los piojos a simple vista. PEDICULOSIS GENTIAL (LADILLAS) Infestacin por Phtirus pubis. Se adhieren a pelos ms gruesos que los piojos de la cabeza y del cuerpo, como el vello pbico, la barba, pestaas, etc. Causan intenso prurito. Es una enfermedad casi exclusiva de los adultos, y se adquiere en la gran mayora de los casos por contacto sexual. Diagnstico: Observacin directa de liendres o piojos adultos.

PULICOSIS
Se llama as al ectoparasitismo por pulgas. Las especies ms prevalentes de pulgas en humanos son Pullex irritans, Xenopsylla cheopis (de las ratas, transmisora de la peste negra), Ctenocephalides canis y felis. La picadura se observa como una mcula con centro rojizo, que corresponde a una petequia dejada por la introduccin del aparato picador. La lesin es muy pruriginosa, y suelen haber excoriaciones y sobreinfecciones por el rascado. Las lesiones se observan principalmente en el tronco y zona periumbilical. La pulicosis se produce en condiciones de hacinamiento, higiene deficiente, y contacto con parasitados. TUNGIASIS Tunga penetrans, conocida como nigua, es ms pequea que otras pulgas. Se halla en suelos hmedos. Actualmente la tungiasis es infrecuente debido al uso de insecticidas. La infeccin se contrae generalmente al caminar descalzo, en personas con mala higiene de la piel, y que frecuentan suelos hmedos como establos, tierra hmeda, stanos de casas, etc. La hembra de T. penetrans cuando est fecundada atraviesa la piel, donde reside hasta liberar los huevos. Las lesiones consisten en ppulas con un orificio que comunica a la pulga con el exterior. Se hallan principalmente en los pies. El riesgo ms importante de la tungiasis es la sobreinfeccin bacteriana, siendo el ttanos la complicacin ms grave.

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INFECCIONES POR CAROS


SARNA (ESCABIOSIS) Enfermedad producida por Sarcoptes scabiei. Este patgeno es especfico del hombre, los animales tienen sus propias especies o variedades que causan sarna y no se transmiten al hombre. Las hembras invaden la capa crnea de la piel y forman tneles donde depositan los huevos. Las lesiones se caracterizan por estos tneles epidrmicos, y ppulas muy pruriginosas, especialmente por las noches. Las lesiones se presentan en cualquier parte del cuerpo, pero respetan cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. Tienen preferencia por pliegues interdigitales, muecas, codos y zonas genitocrurales y perianales. Debido a las lesiones producidas por el rascado puede haber sobreinfecciones bacterianas. En pacientes inmunodeprimidos, HIV +, alcohlicos, indigentes, y con mala higiene en general puede verse la sarna noruega, que es una variedad mucho ms extendida de la sarna comn. El agente etiolgico es el mismo, S. scabiei, slo que diseminado por todo el cuerpo. Estos pacientes requieren aislamiento total ya que son extremadamente contagiosos. Diagnstico: Se toma una muestra de las lesiones por escarificacin, y al examen directo al microscopio se puede observar al caro. Es muy importante considerar la epidemiologa, ya que es una infeccin familiar, de grupos, o de parejas. Las malas condiciones de higiene y de vivienda son factores predisponentes, as como la promiscuidad sexual (de hecho se considera a la sarna como una ETS). DEMODICOSIS Infeccin causada por Demodex folliculorum, una especie de caro microscpico. Es flora normal de los folculos pilosos y glndulas sebceas, principalmente en nariz y prpados. D. folliculorum no suele causar patologa alguna, excepto que se hallen en gran cantidad en un folculo, en cuyo caso puede causar inflamacin. La demodicosis puede complicar un cuadro de dermatitis por cualquier causa, haciendo que la reaccin inflamatoria persista. Diagnstico: Se toma una muestra por escarificacin (raspado), y al examen directo puede observarse al parsito, en cantidades superiores a las que se hallan habitualmente como biota normal.

MIASIS
Enfermedad causada por la invasin de larvas de moscas. Es una patologa muy prevalente en poblaciones con mala higiene y de reas rurales. La mosca que ms frecuentemente causa miasis es Dermatobia hominis. Es parsito obligado en su fase larvaria, que ocurre en los animales o en el hombre. Puede infestar piel, mucosas, odos, fosas nasales e intestino. Las moscas que causan miasis generalmente son ms grandes que las domsticas, y de colores vistosos. Las moscas pueden depositar directamente los huevos en el husped, o utilizar un vector mecnico. Este ltimo es el caso de Dermatobia hominis, que adhiere los huevos sobre artrpodos hematfagos como mosquitos o garrapatas. Cuando estos artrpodos se posan sobre la piel para succionar sangre, las larvas pasan al tejido del husped. D. hominis produce la forma de miasis cutnea fija o forunculoide. Se caracteriza por un ndulo rojizo e inflamado, con un pequeo orificio que permite la entrada de aire a la larva. El ndulo mide entre 2 y 5 cm y puede ser doloroso, por el movimiento de las larvas. Las larvas maduran en 6 a 12 semanas, y salen espontneamente, luego la herida cicatriza. El principal riesgo de las miasis es la sobreinfeccin, que es muy frecuente. Diagnstico: Pueden verse las larvas a simple vista.

TRICOMONIASIS
Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado, que crece generalmente en medio anaerobio. Se reproduce por fisin binaria y no tiene quistes. Las tricomonas sintetizan unas adhesinas que les permiten adherirse a la mucosa vaginal. La produccin de estas adhesinas est estimulada por las altas concentraciones de lactoferrina. Por lo tanto el momento ideal para la invasin de tricomonas es el perodo post-menstrual, cuando hay altos niveles de lactoferrina. Los factores que predisponen a la infeccin son pH vaginal ms bsico de lo normal, alteracin de flora bacteriana, y deficiencia de estrgenos (que disminuye el glucgeno de las clulas epiteliales vaginales).

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Las manifestaciones clnicas son abundante flujo purulento y grumoso, blanquecino/amarillento y de mal olor. Hay intenso prurito genital, generalmente post-menstrual (debido a los niveles de lactoferrina). Diagnstico: Toma de muestra por hisopado vaginal. Al examen directo se pueden ver al trofozoto movindose. Las coloraciones permiten ver la morfologa del parsito.

LARVA MIGRANS
Infeccin por Ancylostoma caninum o Ancylostoma braziliense. El adulto habita en el intestino de gatos y perros, que eliminan huevos con las heces. Los huevos embrionan en suelos clidos, arenosos, hmedos y sombreados (las playas son un amiente ideal), y originan larvas rabditoides, que luego pasan a filariformes (forma infectante). Las larvas filariformes penetran al humano por va transcutnea, y como ste no es un husped apropiado no se establece, sino que queda migrando en la dermis. Puede verse eritema y lesin serpiginosa en el sitio de entrada (generalmente el pie). Es decir, una lnea roja que se desplaza da a da.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS SUBCUTNEAS Y LINFANGTICAS LOCALIZADAS


ESPOROTRICOSIS CUTNEO-LINFTICA Micosis subaguda o crnica causada por un hongo dimrfico, el Sporohtrix schenkii. La fuente de infeccin suele ser exgena, y no hay contagio interhumano. El microorganismo ingresa por va traumtica al tejido subcutneo, donde produce la enfermedad. Se da en pacientes inmunocompetentes sin exposicin previa. Luego de la inoculacin traumtica, la evolucin de la patologa es: 1. Sndrome chancriforme: A los 15 das de la infeccin se forma un chancro en la zona de inoculacin, que tiende a ulcerarse. 2. Sndrome lingangtico: Luego de otros 15 das comienzan a formarse ndulos secundarios satlites, que siguen el trayecto linftico principal (linfangitis nodular). Los ndulos secundarios tienden a evolucionar hacia gomas, que se reblandecen y ulceran. La infeccin no suele diseminarse y las lesiones curan espontneamente con fibrosis. A nivel histolgico se genera una reaccin granulomatosa poco organizada (a diferencia del granuloma tuberculoso), formado por clulas gigantes, con focos de supuracin y cuerpos asteroides. La respuesta Th1 es la responsable de la formacin del granuloma, que evita la diseminacin del microorganismo causante de la patologa. Adems de S. schenkii, existen varios microorganismos que pueden ocasionar un sndrome de linfangitis nodular: - Nocardia brasiliensis: Cocobacilo cido-alcohol resistente. La linfangitis nodular es distinta a la causada por S. schenkii, hay mayor inflamacin (los ndulos se fistulizan y supuran) y evolucin ms rpida. - Mycobacterium marinum: Micobacteria atpica, cuyo hbitat es el agua. Ante un paciente con linfangitis nodular es muy importante preguntar antecedentes epidemiolgicos (traumatismo en el campo, trabajo en piletas o peceras, viajes, etc.). - Leshmaniosis cutnea: Puede provocar linfangitis nodular. Diagnstico S. schenkii es dimorfo: a 37C es una levadura en forma de navecilla o cigarro, mientras que a 28C forma conidiforos con microconidios, en forma de margarita. Se halla principalmente en zonas tropicales y subtropicales, en espinas, madera, astillas, y nidos de animales. Por este motivo suele afectar a trabajadores rurales, floristas, y cazadores de mulita (que para cazar al animal deben meterse en la madriguera, ambiente frtil para el S. schenkii). Tambin se contagia por mordedura de ratas o iguanas, que si bien no estn infectadas, pueden cargar al hongo en sus bocas. En el gato, por el contrario, causa enfermedad grave. Ante un paciente con sndrome linfangtico-nodular, se toma la muestra por raspado de los bordes de las lceras, o por aspiracin de los ndulos, para hacer diagnstico directo. Luego se hacen distintas pruebas, para descartar los varios agentes etiolgicos posibles: 1. Coloracin: > Gram: Para bacterias filamentosas y levaduras naviculares (S. schenkii). > Kinyoun: Para bacterias filamentosas cido-resistentes.
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> Ziehl Nieelsen: Para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR). > Giemsa: Para amastigotes. > Examen fresco: Levaduras. 2. Cultivos: > Sabourand sin ATB: Para S. schenkii. Se cultiva a dos temperaturas. A 28C se ven hifas ramificadas septadas, con microconidias en forma de margarita. A 37C se ven levaduras en forma de navecilla o cigarro. > Loewnstein Jensen: Para BAAR. > Agar sangre: Para nocardia. > Medio Novy, McNeal, Nicolle: Para Leishmania, no es de rutina. Se hace en centros de referencia. Se puede realizar tambin diagnstico indirecto, mediante deteccin de anticuerpos. Tambin existen pruebas cutneas, como la de la esporotriquina. CROMOBLASTOMICOSIS Micosis que afecta a piel y tejido celular subcutneo, caracterizado por la formacin de ndulos y lesiones verrugosas, de evolucin crnica. Una vez que el hongo penetra la piel por un traumatismo, progresa por contigidad, invadiendo la piel y el tejido subcutneo. En la piel, a nivel histolgico se observa hiperqueratosis (costras), hiperplasia pseudoepiteliomatosa, y reaccin granulomatosa con microabscesos. Los abscesos contienen a los cuerpos esclerotales. Tpicamente el hongo forma una lesin nica que comienza como una ppula o ndulo eritematoso, y evoluciona hasta formar una lesin vegetante papilomatosa, con bordes serpiginosos y zonas de cicatrizacin, que adopta forma de placa verrucosa o coliflor. Tambin existe una forma supurativa. La evolucin de la enfermedad es muy lenta, pasan meses o aos hasta formar una lesin extensa. Las lesiones verrucosas se limitan al tejido subcutneo y piel, no comprometen al msculo ni al hueso, ni al estado de salud general del paciente. Muy raramente hay diseminacin hematgena. Diagnstico La cromoblastomicosis se ve generalmente en el norte argentino, en trabajadores rurales. La est causada por hongos de la familia Dematiaceae. Son hongos pigmentados que en su fase tisular forman cuerpos esclerotales o fumagoides: clulas esfricas, pardas, con pared delgada, agrupados de 3 o 4 elementos, que se hallan en las lesiones granulomatosas o supurativas. Los principales agentes etiolgicos en Argentina son, en orden de importancia: - Fonsecae pedrosoi Cladophialophora carrioni Phialophora verrucosa Los diagnsticos diferenciales a considerar son: - Esporotricosis cutnea fija: Se da en pacientes inmunocompetentes con exposicin previa a S. schenkii, y que se reinfectan con dicho hongo. La lesin cutnea es nica, localizada, y de evolucin crnica. No hay linfangitis nodular. - Sfilis terciaria: Gomas sifilticas podran llegar a tener aspecto similar. - Leishmaniasis cutnea - Lepra La toma de muestra de hace por biopsia quirrgica, o por raspado de costras o escamas con bistur estril. La muestra luego se divide en dos, una parte de coloca en frasco con solucin fisiolgica (para cultivo) y otros con formol al 10% para hacer la anatoma patolgica. 1. Microscopa: > Examen fresco: Pueden verse los cuerpos esclerotales. > Gram: Para detectar levaduras naviculares de S. schenkii (diagnstico de esporotricosis fija). Es un mtodo con muy baja sensibilidad. > Giemsa: Para detectar amastigotes de Leishmania. Tiene alta sensibilidad en infeccin aguda. > Ziehl Nielseen: Para detectar M. leprae. 2. Cultivo: > Sabourand con ATB: Para detectar hongos. > Medio Novy, McNeall, Nicolle: Para detectar Leishmania. > Sabourand, infusin cerebro-corazn: Para detectar posibles bacterias.

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MICETOMA Es un sndrome granulomatoso crnico en la zona de inoculacin de ciertos virus o bacterias. La va de acceso es por un traumatismo cutneo. En Argentina es endmico en provincias del Norte, Centro y Mesopotamia. Tiene alta frecuencia en India, Mxico y Venezuela. Las lesiones tienen aspecto pseudotumoral, con zonas fibrticas, y se caracterizan por ndulos y abscesos que se reblandecen y drenan al exterior por fstulas que se forman espontneamente. El lquido que drena es un material serosanguinoliento con granos, que son microcolonias del agente causal. Los granos no son contagiosos, por lo que no hay transmisin interhumana. El hongo es muy invasivo, y destruye progresivamente tejido conectivo, msculo y hueso. A nivel histolgico puede verse una reaccin granulomatosa supurativa, con granos clusters de granos (grano = microcolonias del agente causal) rodeado de PMN. Los micetomas pueden tener etiologa bacteriana o mictica. * Bacterias causantes de micetoma: - Nocardia spp: Bacteria filamentosa grampositiva, cido resistente, aerobia. - Actinomadura madurae: Bacteria filamentosa grampositiva, aerobia. - Streptomyces spp. - Pseudomonas aeruginosa - Staphilococcus aureus - Actinomicetes anaerobios * Hongos causantes de micetoma: - Hongos negros (granos negros, ms frecuentes): Madurella mycetomatis Madurella griscea Expophiala jeanselmei - Hongos hialinos (granos blancos): Fusarium, Aspergillus, Acremonium, S. apiospermum. Diagnstico La muestra se toma por biopsia quirrgica que llegue al hueso, ya que es determinante saber si hay compromiso seo para establecer un pronstico. Los granos supurados tambin sirven como muestra, se colocan en solucin fisiolgica. Cultivo > Agar blando glucosado, en anaerobiosis: Actinomicetos > Sabourand sin ATB: Nocardia, Streptomices, Actinomadura. > Agar Sangre, Chapman: P. aeruginosa, S. aureus. > Sabourand con ATB, a 28C al menos por 21 das: Hongos

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3. INFECCIONES VIRALES EXANTEMTICAS Y SISTMICAS


Un exantema o rash es una erupcin de la piel, que puede ser bsicamente de dos tipos: - Morbiliforme o sarampionoso: Eritemato/papular, generalmente no confluente. - Escarlatiniforme: Eritemato/micropapular, generalmente confluente. Existen diversas patologas infecciosas que tienen manifestaciones exantemticas. Algunas siempre se presentan con exantema y otra lo hacen slo a veces. Aqu trataremos las exantemticas constantes virales: sarampin, rubola, varicela-zster, 5ta y 6ta enfermedad y enterovirosis. Ante un paciente que presenta un cuadro exantemtico, es importante evaluar: 1. Presentacin clnica: Determinar si el exantema es mculo-papular o vesculo-ampollar, el sitio de comienzo, la confluencia, la localizacin, mono o polimorfismo, migracin. 2. Interrogatorio: Edad del paciente, antecedentes de vacunacin (anti sarampin, anti rubola, anti varicela), medicacin previa, curva febril (si el exantema es con fiebre o post-febril), respuesta a ATB. 3. Examen fsico completo: Desnudar al paciente y revisar todo el cuerpo. SARAMPIN Es una enfermedad sistmica causada por un virus de la familia Paramyxoviridae. Tiene caractersticas muy particulares, tanto es as que en la mayora de los casos se puede hacer un diagnstico clnico sin necesidad de laboratorio. La gran mayora de los individuos que se infectan, padecen la enfermedad (tiene alta patogenicidad), que suele ser leve y autolimitada (baja virulencia). Suele ser una contraerse en la infancia. Es una enfermedad extremadamente contagiosa, y casi todos los nios sensibles contraen la enfermedad al exponerse. Existe un solo serotipo viral, y tras la infeccin se genera una respuesta inmune fuerte y duradera, por lo que una misma persona no enferma dos veces de sarampin. El virus ingresa por va inhalatoria e incuba en el epitelio farngeo. A partir del da 4 hay diseminacin a ganglios linfticos drenantes, como las amgdalas. Luego hay viremia e infeccin de diversos tejidos y ganglios linfticos, hasta que se genera la respuesta inmune adaptativa CD4 y CD8, con aparicin del exantema por mecanismos de hipersensibilidad tipo IV. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas aparecen aproximadamente a los 10 das post-infeccin, y son las de una enfermedad respiratoria aguda conocida como triple catarro, acompaada de exantema y enantema caractersticos: - Rinorrea (catarro nasal) - Tos (catarro faringo-larngeo) - Conjuntivitis (catarro ocular) - Fiebre alta y decaimiento: Debido al interfern tipo I circulante, que genera un estado gripal. - Manchas de Kplik: Es un enantema puntiforme con manchas rojas de bordes irregulares y brillantes que rodean un moteado blanco azulado en el centro, opuestas a los segundos molares. El enantema precede a la aparicin del exantema. Ambas lesiones coexisten durante un perodo breve, por lo que muchas veces las manchas de Kplik ya han desaparecido cuando se examina al paciente, ya que se suele concurrir a la consulta en la fase exantemtica. - Exantema: Es maculo-papular, no confluente (las lesiones no se unen), monomrfico (no hay ms de un tipo de lesin presente) y de progresin cfalo-caudal (comienza en la cabeza, se extiende hacia los miembros inferiores, y desaparece en el mismo orden). Esta topocrona (orden de aparicin) permite distinguir claramente un exantema infeccioso de uno alrgico. La aparicin del exantema obedece a mecanismos de hipersensibilidad tipo IV, es decir, por accin de linfocitos CD4+ sobre clulas de la piel infectadas. El exantema, entonces, indica la generacin de una respuesta inmune adaptativa celular. - Inmunosupresin transitoria: Si se hiciera un hemograma, inicialmente se vera una leucocitosis con aeosinofilia (se desconoce el motivo de esto ltimo), y luego linfopenia. El virus replica en clulas dendrticas, linfocitos CD4+ y monocitos, y disminuye su nmero, principalmente por causar apoptosis. Esto produce una inmunosupresin transitoria, que aumenta la susceptibilidad a otras infecciones, principalmente bronconeumonas bacterianas. La fiebre del sarampin dura 5 das. Si al da 6 no baja, se considera que hay sobreinfeccin bacteriana.

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Complicaciones Las complicaciones del sarampin son mucho ms frecuentes en nios de pases subdesarrollados, con mala nutricin y malas condiciones de vida (hacinamiento, acceso limitado a atencin mdica, etc.). - Complicaciones respiratorias Se relacionan con el estado de inmunosupresin transitoria que produce el virus sarampin, al disminuir el nmero de linfocitos y monocitos. - Crup sarampionoso (Laringotraqueobronquitis). - Otitis media aguda. - Neumonas: La bronconeumona sarampionosa primaria se da por el propio virus (sin sobreinfeccin), y aparece generalmente en nios desnutridos. Es muy difcil de controlar ya que no responde a antibiticos, y tiene psimo pronstico. La bronconeumona gigantocelular se da en inmunodeprimidos con sobreinfeccin bacteriana. - Complicaciones neurolgicas - Encefalitis post-infecciosa aguda. - Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES). - Encefalitis infecciosa por cuerpos de inclusin (en inmunodeprimidos). Diagnstico El diagnstico es clnico, ya que el cuadro es muy caracterstico. Si se quisiera corroborar el diagnstico, se recurre al laboratorio. El virus slo es posible de aislar en un breve perodo que abarca dos das antes de la aparicin del enantema, y dos das despus de la aparicin del exantema. Por este motivo, y por una cuestin de practicidad, priman los mtodos indirectos: - IgM especfica por ELISA - Conversin serolgica Es importante tener en cuenta que en pacientes con inmunodepresin celular T no hay exantema, pero s IgM e IgG. Por el contrario, en inmunosuprimidos B s hay exantema, pero no generacin de anticuerpos. RUBOLA Enfermedad sistmica provocada por un togavirus, no citoptico. Se transmite por va respiratoria, siendo tambin altamente contagioso. Tras ingresar al cuerpo por el tracto respiratorio, el virus prolifera en tejido linfoide regional durante un tiempo, y luego se disemina al bazo y ganglios linfticos en otros lugares del cuerpo. Una semana despus de la infeccin, la multiplicacin del virus lleva a viremia y diseminacin del virus en todos los tejidos, incluidos tracto respiratorio, piel, articulaciones, riones y placenta. El principal riesgo de la rubola es la infeccin del feto por va transplacentaria, que no se tratara aqu, sino que se versar sobre la rubola post-natal. Manifestaciones clnicas A diferencia del sarampin, el 50% de las veces la infeccin es subclnica. Cuando hay sintomatologa, sta es inespecfica: - Exantema: El exantema de la rubola es el de duracin ms breve, aparece y desaparece rpidamente, en 2 o 3 das. Es de tipo maculo-papular, confluente (a diferencia del exantema del sarampin), y de progresin cfalo caudal. No se acompaa de enantema. - Febrcula, leve congestin nasal y conjuntival - Linfadenitis reactiva: Adenopatas suboccipitales y cervicales dolorosas. Son el primer signo en aparecer, y el ltimo en desaparecer. - Esplenomegalia discreta - Dolor articular: Debido a hipersensibilidad tipo III por formacin de inmunocomplejos. Diagnstico Ante un cuadro de estas caractersticas, es necesario considerar otras patologas en el diagnstico diferencial: sarampin, eritema infeccioso, mononucleosis infecciosa, enterovirosis, escarlatina, toxoplasmosis, exantema sbito (rosola).

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Para confirmar el diagnstico de rubola es necesario el laboratorio, con mtodos indirectos: - IgM especfica por ELISA: Teniendo en cuenta que puede haber picos de IgM ante una reinfeccin. Es importante remarcar que, al igual que sucede con el sarampin, no se enferma dos veces de rubola. - Seroconversin de IgG especfica Complicaciones Son muy raras, ms an en los nios, siendo relativamente ms frecuentes en los adultos. - Artritis y artralgias (30-50% de mujeres, 10% de hombres enfermos). - Encefalitis (1: 4600 a 1: 6000 enfermos). - Prpura trombocitopnica. Profilaxis Existe una vacuna antirubelica, a virus atenuado. Como todas las vacunas a virus atenuado, estn contraindicadas en inmunodeprimidos y embarazadas. Si bien no est documentado que la vacuna cause malformaciones congnitas, no se recomienda la vacunacin de mujeres que estn buscando un hijo, durante al menos 1 mes previo a la concepcin. El mejor momento para recibir la vacuna es previo al inicio sexual. Si una madre no est protegida y tiene un beb, es recomendable administrar la vacuna a la madre, para que genere IgG anti rubola y pueda pasarlas al lactante por la leche. El virus atenuado no se transmite por la leche. La vacunacin en hombres es importante para evitar la transmisin de rubola a mujeres no protegidas. VARICELA-ZSTER El VVZ es un virus de la familia Herpesviridae. La infeccin se transmite por va respiratoria, sea por inhalacin de gotitas o de costras aerosolizadas. La primoinfeccin por VVZ produce el cuadro de varicela, y la reactivacin produce el cuadro de zster. Luego de la infeccin el virus infecta clulas mononucleares y es llevado a los ganglios linfticos. En tejido linfoide el virus replica por una semana, y luego se disemina va hemtica a las clulas epiteliales de todos los tejidos, especialmente la piel y el tracto respiratorio. El VVZ de las lesiones mucocutneas penetra en las terminales nerviosas sensitivas, y llega por va axonal retrgrada hasta los ganglios de las races dorsales, donde hace latencia. El virus latente puede reactivarse ante una inmunodepresin, estableciendo una infeccin ltica en el dermatoma del lugar de la reactivacin. Manifestaciones clnicas En la primoinfeccin por VVZ el paciente est bien hasta el primer o segundo da de exantema, en el que aparece fiebre y malestar. Pero la enfermedad suele ser leve y frecuentemente pasa inadvertida. - Exantema: Las zonas ms afectadas de la piel son el tronco, la cara y el cuero cabelludo. Aqu se ven inicialmente mculas y ppulas que evolucionan a vesculas y pstulas, que luego revientan y forman costras. El exantema aparece 1-2 semanas post-infeccin, y hay dos o tres brotes. Por lo tanto conviven en un mismo momento lesiones maculo-papulares, vesiculares y costras (exantema polimrfico). En el zster el exantema tiene las mismas caractersticas, slo que est localizado en el/los dermatoma/s donde se produjo la reactivacin. Durante el zster no hay viremia, ya que hay IgG circulante que evita la diseminacin hemtica del virus. Por eso el exantema se remite al dermatoma que corresponde a las fibras nerviosas en las que el virus est replicando. Complicaciones - De la varicela - Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones cutneas. - Neumona intersticial primaria (por el propio VVZ), neumona bacteriana secundaria. - Encefalitis. - Del zster - Neuritis y neuralgia post-herptica. El zster es extremadamente doloroso. Profilaxis Existe una vacuna atenuada. Es el nico caso de indicacin para inmunosuprimidos, debido a que una primoinfeccin por VVZ salvaje en un inmunosuprimido puede traer complicaciones severas. Por eso se decide vacunar con una cepa atenuada, an con el riesgo de causar enfermedad.
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MEGALOERITEMA EPIDMICO 5 ENFERMEDAD EXANTEMTICA Enfermedad causada por el erithrovirus B-19. Este virus infecta clulas en activa replicacin, como los precursores de glbulos rojos en la mdula sea. En estas clulas hace una infeccin ltica, y hay elevadsima viremia y anemia aplsica. Tambin puede afectar miocardiocitos, causando miocarditis, y puede infectar al feto por va transplacentaria, causando alteraciones siempre mortales. El virus se contagia por va respiratoria, y tambin a travs de sangre o derivados. Manifestaciones clnicas El 50% de las infecciones son subclnicas. La primoinfeccin ocurre generalmente en la infancia, dada la alta contagiosidad. - Eritema infeccioso: Es un exantema es en mejillas, en alas de mariposa o bien respetando surcos nasogenianos y mentn: signo de la cachetada. Tambin hay exantema en pliegue interglteo, cara interna de muslos, y cuello. - Crisis de anemia aplsica. - Cuadros rubeoliformes. - Miocarditis (NS1 mediada). - Sndrome papular purprico petequial de manos y pies (gloves and socks syndrome) asociado a lesiones orales y fiebre. - Abortos o alteraciones y/o muerte fetal (hydrops fetalis). Diagnstico Es eminentemente clnico. La confirmacin se hace por mtodos indirectos, aunque tambin pueden usarse mtodos directos (pesquisa de DNA viral por PCR en sangre): - IgM especfica - Seroconversin de IgG especfica Los anticuerpos contra distintos antgenos virales tienen distintas vidas medias: - Anti-VP2 persisten - Anti-VP1 pueden desaparecer - Anti NS1 indican infeccin reciente EXANTEMA SBITO 6 ENFERMEDAD EXANTEMTICA Enfermedad causada por el 90% de las veces por HHV-6. Es un virus linfotrpico (su receptor de la molcula CD4), que replica en mdula sea. Un 10% de los casos de exantema sbito es causado por HHV-7. La diseminacin es por saliva. El HHV-6 es el nico virus de la familia Herpesviridae que integra su genoma. Hace infeccin latente y puede reactivarse en pacientes inmunodeprimidos y/o trasplantados. Manifestaciones clnicas El cuadro comienza con una fiebre muy elevada y sbita, sin ningn otro sntoma, que dura 3 das. Al da 4 la fiebre baja y aparece bruscamente un exantema morbiliforme, sobre todo en el tronco, que dura por otros 3 das y se resuelve espontneamente. Las eventuales complicaciones son las convulsiones febriles y la encefalitis. No hay vacuna disponible para HHV-6 ni HHV-7. Diagnstico Es bsicamente clnico, si se quiere estar seguro de que HHV-6 es el causante del cuadro se pueden hacer mtodos directos (se busca DNA del virus dentro de los linfocitos) o indirectos (IgM especfica). ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA El agente etiolgico es el virus Coxsackie A 16, de la familia de los enterovirus. El cuadro consta de lesiones vesiculares en las manos, pies y boca, ms fiebre. Las vesculas son muy infecciosas. Diagnstico A diferencia de los otros virus, para detectar infeccin actual con enterovirus se usan mtodos directos. - Aislamiento viral en cultivos celulares o animales de laboratorio - Deteccin de antgenos virales por inmunofluorescencia - Deteccin de RNA viral por RT-PCR
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No tiene mucho sentido usar mtodos indirectos (medicin de anticuerpos), debido a la constante exposicin a enterovirus de toda la comunidad, la mayora de las personas tendr serologa positiva para los mismos. Slo servira la conversin serolgica. PAROTIDITIS URLIANA Enfermedad causada por el virus Parotiditis, de la familia Paramyxoviridae. Se transmite por va inhalatoria, es necesario contacto ntimo para infectarse. La mayor incidencia es en nios de 5 a 14 aos. Existe slo 1 serotipo de virus Parotiditis, por lo que no se sufre la enfermedad dos veces. Manifestaciones clnicas La infeccin generalmente es subclnica. A diferencia de los otros virus tratados en este resumen, no hace enfermedad exantemtica. Su blanco principal son las clulas acinares, especialmente la partida y el pncreas excrino. En un primer momento hay fiebre alta, lo que se sigue de hinchazn parotdea (primero unilateral, luego bilateral). Al examen fsico de las fauces, se puede observar el conducto de Stenon congestivo, algo muy caracterstico de esta enfermedad. Las eventuales complicaciones son pancreatitis, orquitis y ooforitis. Diagnstico Es eminentemente clnico. Para confirmar, pueden medirse IgM e IgG especficas, pero no es rutinario. Existe una vacuna atenuada que forma parte de la triple viral MMR (sarampin, paperas, rubola).

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4. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS


El tracto respiratorio superior abarca las fosas nasales, senos paranasales, faringe y laringe supragltica. RINITIS Y RINOSINUSITIS La rinitis es la inflamacin de la mucosa nasal y la sinusitis es la inflamacin de los senos faciales. - Rinosinusitis aguda Las causas ms frecuentes son infeccin viral y alergia. Provocan rinitis de comienzo agudo, corta duracin (7-10 das) y sin fiebre o con febrcula: resfro comn. Los agentes etiolgicos virales son: - Rinovirus - Coronavirus - Adenovirus - Parainfluenza - SRV Recordar: Influenza no causa rinitis. Los cuadros virales son autolimitados. Si la signosintomatologa perdura ms de 10 das, la causa ms probable es la alrgica. Si adems de perdurar se agrega fiebre y secrecin nasal purulenta, podemos pensar en una infeccin bacteriana. Las bacterias que ms frecuentemente provocan rinosinusitis aguda son: - S. pneumoniae - H. influenzae - M. catharralis Raramente pueden coexistir con anaerobios, en cuyo caso el paciente refiere cacosmia (olor a materia fecal producido por estas bacterias). - Rinosinusitis crnica Si el cuadro se prolonga en el tiempo (ms de 90 das) y el paciente no responde a los antibiticos administrados, uno sospecha otros agentes etiolgicos que causan rinosinusitis crnica. En este caso la etiologa ms frecuente es una alergia prolongada (por ejemplo, ante los cambios de estacin). La alergia provoca que la mucosa de los senos se hipertrofie, tape los conductos, y se acumule lquido. A la rinosinusitis alrgica puede superponerse una infeccin bacteriana o fngica. Si en algn momento de la rinitis crnica aparece fiebre y supuracin, ha habido una sobreinfeccin, que puede ser mictica o bacteriana. Diagnstico El diagnstico de rinosinusitis aguda es clnico. No se hace diagnstico virolgico. Slo en el caso de rinosinusitis aguda bacteriana puede apoyarse el diagnstico con imgenes, en las que se ven los senos paranasales obstruidos. Tampoco se hace diagnstico bacteriolgico. El tratamiento se realiza en forma emprica (sin identificacin de la bacteria), con base en la epidemiologa, es decir, conociendo las bacterias que ms frecuentemente provocan este cuadro. Como no suele ser una afeccin grave, el tratamiento se hace sin siquiera tomar una muestra para posterior identificacin del patgeno y mejorar la especificidad teraputica. Si el paciente no responde al tratamiento bacteriano, hay que realizar diagnstico micolgico. La toma de muestra la realiza el otorrinolaringlogo: mediante rinofibrolaringoscopa hace un aspirado de seno paranasal. Los estudios que se le hacen a la muestra son:

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- Examen fresco: en busca de micelios hialinos o pigmentados de la biota ambiental. - Cultivo: 28C y 37C (aunque no son hongos dimorfos), en medios para hongos. Anlisis de las colonias. En el caso de Aspergilosis, pueden dosarse IgG e IgE, lo que apoya el diagnstico. Complicaciones Las complicaciones de la rinosinusitis son muy infrecuentes, pero existen: - Orbital: edema, abcesos, celulitis, trombosis de los senos cavernosos. - Intracraneal: empiema epidural, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, infarto cerebral. - Osteomielitis OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Inflamacin de la mucosa que reviste la caja timpnica, celdas mastoideas y membrana timpnica. Es muy frecuente en nios. 50% desarrolla OMA antes del primer ao de vida, y el 70% antes del tercero. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los mismos que causan rinosinusitis aguda bacteriana: - S. pneumoniae - H. influenzae - M. catarrhalis Otros menos frecuentes son S. aureus y pyogenes, entre otros. Diagnstico El diagnstico es clnico, y el tratamiento es emprico: otoscopa para ver si hay pus en la membrana timpnica, medicacin basada en epidemiologa, y control. El diagnstico microbiolgico es necesario cuando hay: - OMA con retencin de exudado en nios seriamente enfermos o con signos y sntomas txicos. - OMA con exudado en pacientes con sndrome menngeo o menores de tres meses. - Respuesta insatisfactoria al tratamiento antibitico y persistencia del exudado. - Huspedes inmunocomprometidos. - Cualquier caso que se sospeche de un microorganismo causal inusual. Para el diagnstico microbiolgico se toma una muestra de lquido del odo medio mediante timpanocentesis. OTITIS MEDIA CRNICA (OMC) Hay otorrea recurrente o persistente por 2 a 6 semanas, puede haber perforacin del tmpano. Los patgenos ms frecuentemente implicados son: - Anaerobios (peptococcus y propinibacterium): 55% - P. aeruginosa: 32% - E. coli, Proteus. Diagnstico A diferencia de en OMA, en OMC siempre antes de iniciar tratamiento se realiza diagnstico microbiolgico. La muestra se toma por timpanocentesis, se enva en medio apropiado (tubo seco, medio anaerobio para recuperar bacterias de esas caractersticas), se hace tincin de gram y se siembra en distintos medios (agar sangre, agar chocolate, caldo tioglicato) para aislar distintas bacterias. Muchas veces en OMC se hallan afectados los dos odos. En ese caso se toman muestras de ambos odos y se cultivan por separado, ya que muchas veces la infeccin es por bacterias distintas.

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FARINGITIS Es la inflamacin de la faringe. La causa ms frecuente es la infeccin viral (70-80%). Los principales agentes son los mismos que para la rinosinusitis: - Rinovirus - Coronavirus - Adenovirus - Parainfluenza - RSV Algunas faringitis virales, como las causadas por RSV y Metapneumovirus, pueden progresar y afectar luego el tracto respiratorio bajo. Un 20-30% de los casos es de etiologa bacteriana. Los agentes bacterianos principales son: - S.pyogenes ( hemoltico de grupo A): 25%. - Streptococcus -hemoltico de los grupos C y G. - Corynebacterium diphteriae. - Asociacin fuso-espirilar (Angina de Vincent). - Neisseria gonorrhoeae (en individuos sexualmente activos). La faringitis puede ser parte de un cuadro sistmico. Este es el caso de las infecciones por: - Enterovirus: herpangina, lceras orales. - Herpes simplex: traqueobronquitis en inmunodeprimidos. - Epstein Barr: faringitis, neumona en inmunodeprimidos. - Sarampin: croup y bronquiolitis en mayores de 2 aos. Manifestaciones clnicas El cuadro se caracteriza por: - Odinofagia - Fiebre - Tos seca - Adenomegalias cervicales, especialmente submaxilares - Placas blanquecinas a nivel de las amgdalas, a veces purulentas La angina de Vincent, o gingivitis necrotizante aguda, tiene caractersticas que la distinguen: inflamacin de encas y mucosa oral, intenso dolor, sangrado de encas, mal olor. Diagnstico Tanto las faringitis virales como las bacterianas pueden tener placas purulentas, por lo tanto las placas no orientan el diagnstico. La mejor orientacin es la epidemiologa (80% virales, 20% bacterianas). En las faringitis el diagnstico microbiolgico sirve para detectar el agente etiolgico, de forma tal de indicar antibiticos slo cuando sea necesario y evitar las complicaciones supurativas, en el caso de que sea bacteriana. La conducta apropiada es tomar muestra en todos los pacientes con faringitis, para descartar etiologa bacteriana. Si las pruebas confirman faringitis bacteriana, se inicia tratamiento. Si las pruebas son negativas la infeccin es viral, y no se inicia tratamiento, ya que se autolimita. La muestra a tomar es un hisopado de fauces, con cuidado de no contaminar el hisopo con los labios, dientes, vula, etc. - Diagnstico virolgico: No es de rutina hacer diagnstico virolgico, las pruebas se hacen para bacterias, y si dan negativo, la etiologa es viral por descarte. El diagnstico virolgico sirve para la epidemiologa. Se realizan mtodos directos (deteccin de antgenos por ELISA, cultivo) o indirectos (IgM e IgG especficas son de escaso valor por la elevada exposicin, se puede hacer seroconversin).

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- Diagnstico bacteriolgico: Debera ser de rutina. No se hace tincin de Gram, a menos que se sospeche angina de Vincent o difteria (recordar que C. diptheriae es flora normal de la orofaringe). La angina de Vincent es el nico caso donde el Gram tiene valor diagnstico. Se toma la muestra por hisopado, se extraen el antgeno bacteriano por mtodos enzimticos, y luego se realizan tcnicas para detectar dicho antgeno: - ELISA, aglutinacin - Tests rpidos (StrepA): Similares a los tests de embarazo, pero son poco accesibles para la poblacin general. Si con el mtodo rpido da positivo, se informa el diagnstico. Si da negativo el hisopo se cultiva, ya que el mtodo rpido es muy especfico pero poco sensible, y puede no haber detectado suficiente nmero de bacterias. - Cultivo: > Agar sangre y se incuba a 37C en aerobiosis por 24-48 horas. Si en el agar sangre se ve beta hemlisis, pueden ser S. pyogenes u otros beta-hemolticos. > Para diferenciarlos se hace la prueba de la bacitracina. S. pyogenes es sensible a la bacitracina, por lo tanto si se observa un halo de inhibicin, estamos en presencia de dicha bacteria. Recordar que el laboratorio informa todo lo que crece en el cultivo. S. pyogenes es biota normal de la faringe, por lo tanto es imprescindible el cuadro clnico para interpretar correctamente los resultados de laboratorio. Un paciente con estreptococo beta-hemoltico del grupo A positivo que no presenta signosintomatologa, est sano. En cambio, un paciente con un cuadro de faringitis producido por S. pyogenes tendr una cantidad significativamente mayor de la bacteria que la presente en la biota normal. Por eso el mdico puede diferenciar la etiologa viral de la bacteriana, sin hacer diagnstico virolgico: - Presencia de S. pyogenes sin sintomatologa = paciente sano, bacteria es de biota normal. - Altas cantidades de S. pyogenes + faringitis = faringitis bacteriana por S. pyogenes. - Bajas cantidades o ausencia de S. pyogenes + faringitis = faringitis viral (habiendo descartado otras bacterias).

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5. INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS: NEUMONAS Y BRONCONEUMONAS


El tracto respiratorio inferior abarca las vas areas por debajo de la glotis: la laringe subgltica, trquea, bronquios, bronquiolos y alvolos e intersticio pulmonar. Las infecciones que comprometen los pulmones se denominan neumonas. Estas pueden ser adquiridas en la comunidad o intrahospitalarias, y a la vez pueden ser crnicas o agudas. NEUMONA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC) Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae - Staphylococcus aureus (muy importante en neumonas graves que requieren internacin en UTI). Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus, y RSV. Algunas condiciones relacionadas a patgenos especficos son: - EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae - Mala higiene dental: Anaerobios - Drogadiccin intravenosa: S. aureus, M. tuberculosis - Contacto con aguas estancadas: Leptospira interrogans - Exposicin a aves: C. psitacii - Fibrosis qustica: P. aeruginosa Manifestaciones clnicas - Fiebre - Tos, la mayora de las veces productiva - Disnea y dolor al respirar Las NAC bacterianas suelen tener un comienzo abrupto, con fiebre alta y disnea. Las NAC causadas por los agentes ms frecuentes (S. pneumoniae y H. influenzae) tienen un patrn radiolgico tpico, es decir, afectacin lobar. Esto se debe a que son bacterias pigenas que causan gran dao e infiltrado en los espacios alveolares. El material purulento y el exudado inflamatorio acumulados en los alvelos dificultan el intercambio gaseoso, y causan tos productiva. Las personas mayores tienen un riesgo aumentado de contraer NAC, debido a que su sistema inmune se debilita, y a que tienen un menor barrido mucociliar. En el interrogatorio es importante conocer si el paciente estuvo internado recientemente, para descartar o poner en el diagnstico diferencial a patgenos tpicamente intrahospitalarios. Diagnstico de NAC Se basa en la clnica y la radiologa. La radiografa frontal de trax puede mostrar un patrn de afectacin lobar (neumona tpica) o afectacin intersticial (neumona atpica). Como ya se dijo, la mayora de las NAC tienen un patrn radiolgico tpico (lobar). El diagnstico microbiolgico permite un tratamiento especfico para evitar mal uso de ATB y conocer la prevalencia y el patrn de sensibilidad a ATB (importante para la epidemiologa). - Esputo, tincin y cultivo: La de eleccin es el esputo, pero es muy difcil lograr una muestra vlida (slo se logra en el 50% de los casos). Para que el esputo sea vlido debe ser profundo, provenir de los alvolos. Para saber si el esputo viene de los alvolos, ste debe tener ms de 25 PMN y menos de 10 clulas epiteliales, bajo el microscopio ptico a 100x. Adems, el esputo debe colectarse antes de que el paciente empiece tratamiento con ATB. Una vez obtenido el esputo luego se realizan pruebas. > Tincin de Gram: Para detectar S. pneumoniae (gram +) y H. influenzae (gram -). > Cultivo: Baja sensibilidad y especificidad. El neumococo presenta hemlisis parcial (alfa). Es sensible a la optoquina, por lo tanto muestra una zona de inhibicin alrededor del disco de optoquina. Esto permite diferenciarlo de otros estreptococos alfa-hemolticos.
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- Hemocultivo: Un porcentaje muy bajo positiviza, debido a que estas infecciones cursan con poca bacteriemia. - Antigenuria: Mtodo rpido basado en la inmunocromatografa de membrana. Muy til para pesquisa de S. pneumoniae: Sensibilidad del 75%, y especificidad mayor al 95%. - Serologa y seroconversin: Se usan para detectar bacterias menos frecuentes, como C. pneumoniae, M. pneumoniae. Estas bacterias tienen requerimientos especiales y son de crecimiento lento, por lo tanto son difciles de cultivar. Profilaxis Las vacunas anti-neumocccica, anti-Hib y antigripal se indican en pacientes con mayor riesgo de sufrir NAC complicadas: - Mayores de 65 aos - Menores de 65 aos con factores de riesgo > Enfermedad cardiovascula y/o pulmonar crnica > Hepatitis crnicas > Diabetes - Asplenia anatmica o funcional NEUMONAS INTRAHOSPITALARIAS (NIH) Es aquella neumona que comienza 48 horas despus del ingreso hospitalario. En un paciente hospitalizado la biota normal cambia respecto a la biota en la comunidad, ya que hay colonizacin por parte de bacterias intrahospitalarias. Los agentes ms frecuentes en UTI de adultos son: - Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus - Bacterias gram negativas: Son muy problemticas, debido a que tienen una alta tasa de transferencia de plsmidos con genes de resistencia a ATB, lo que les confiere caractersticas que las hacen extremadamente resistentes (mutaciones de protenas blanco, menor sntesis de porinas, mutaciones en el LPS, enzimas que modifican al ATB, etc.). Los factores que predisponen a sufrir NIH son: - No prevenibles: > Intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica invasiva > Edad mayor a 60 aos > EPOC > Enfermedades neurolgicas > Traumatismos y cirugas - Prevenibles: > Broncoaspiracin > Depresin del sensorio > Uso de anticidos y bloqueantes H2: al haber menor cantidad de cido, el jugo gstrico tiene menor poder bactericida, y se favorece el desarrollo de bacterias en el estmago. Si llegase a ocurrir vmito con aspiracin, estas bacterias se siembran en el pulmn y pueden causar neumona. > Sonda nasogstrica Diagnstico Se realiza con la clnica, la radiologa y la microbiologa. A diferencia de las NAC, siempre se hace diagnstico microbiolgico (gram + cultivo + pruebas especficas). Las muestras se pueden tomar por: - Aspirado traqueal: Para que sea vlido debe cumplir los mismos requisitos que el esputo (ms de 25 PMN y menos de 10 clulas epiteliales planas, a 100x. Con esta muestra, el cultivo se considera positivo a partir de 1 milln de bacterias. - Lavado broncoalveolar (BAL): Con esta muestra, el cultivo se considera positivo a partir de 10.000 bacterias (el punto de corte es menor porque la muestra se toma de un sitio estril). En nios se utiliza el mini BAL, que se diferencia del BAL en que no se usa un broncoscopio, sino que se inserta el catter a ciegas. El punto de corte es el mismo, 10.000 bacterias. - Cepillo envainado: Es la mejor muestra, ya que se toma muy poco material, y el punto de corte es el menor de todos: 1000 bacterias ya confirman el diagnstico. - Hemocultivo: La bacteriemia es ms frecuente en pacientes con NIH. VPP del 80%.

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Profilaxis Mantener la antisepsia es vital para prevenir NIH, as como el uso racional de ATB para evitar la aparicin de bacterias sper-resistentes. Procedimientos invasivos de la va area como la asistencia respiratoria mecnica o traqueostomas predisponen a sufrir NIH, por lo que se deben usar como ltimo recurso y por el menor tiempo posible. Tambin deben evitarse la aspiracin de secreciones. La vacunacin antigripal y antineumocccica disminuyen el riesgo de NIH.

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6. NEUMONAS INTERSTICIALES Y BRONQUIOLITIS. PRIMOINFECCIN DE MICOSIS SISTMICAS ENDMICAS


NEUMONA INTERSTICIAL A diferencia de las neumonas lobares o tpicas, en las neumonas intersticiales o atpicas no hay esputo, ya que la tos no es productiva sino seca e irritativa. Esto se debe a que hay infiltrado inflamatorio, exudado y fibrosis en las paredes alveolares y espacio intersticial, sin coleccin de material en la luz alveolar. El engrosamiento del espacio intersticial dificulta la hematosis, lo que provoca disnea. Ante el insulto microbiano, los macrfagos alveolares se activan y secretan citoquinas inflamatorias como IL-1 y TNF, y quimiocinas como IL-8 (que atrae PMN). IL-1 y TNF inducen a los fibroblastos del tejido conectivo que rodea a los capilares y a los neumocitos tipo II, a secretar PDGF y TGF-beta, citoquinas fibrticas. De esta manera se engrosan las paredes alveolares y el intersticio, debido a la produccin de colgeno (inducida por PDGF y TGF), y el edema e infiltrado inflamatorio (inducido por citoquinas y quimiocinas como IL-1, TNF e IL-8). Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) estn causadas por distintos agentes. Ms all del diagnstico mirobiolgico, la edad es un buen predictor de la etiologa. En lneas generales, en pacientes menores de 2 aos la mayora son virales, y a partir de los 5 aos la mayora son bacterianas. - 3 semanas a 4 meses > Virus: RSV, Parainfluenza. > Bacterias: C. trachomatis, U. urealyticum - 4 meses a 5 aos > Virus: RSV, Parainfluenza 3, Adenovirus, Influenza, etc. > Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, S. aureus(menos frecuente). - Mayores de 5 aos > Bacterias: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus(menos frecuente). Las neumonas intersticiales generalmente son de etiologa viral, o por bacterias menos frecuentes (M. pneumoniae, C. pneumoniae), mientras que las neumonas lobares son tpicamente bacterianas. Es importante recordar que en las neumonas virales es muy frecuente la sobreinfeccin con bacterias pigenas que causan neumonas tpicas (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa). BRONQUIOLITIS La bronquiolitis aguda es un diagnstico clnico definido por ser una enfermedad con las siguientes caractersticas: - Viral: Causada por virus de la familia Paramyxoviridae y Orthomyxoviridae. - Estacional: Hay un claro aumento de la prevalencia en el invierno (fines de mayo a fines de julio). - Fiebre: Como en cualquier infeccin. - Rinorrea: Se debe a que aumenta la fluidez del moco, debido a que los virus que provocan este cuadro tienen neuraminidasa, que cliva al moco. - Tos seca y sibilante: La destruccin de los cilios por parte de los virus lleva a un menor clearence del moco, por lo que se activa el reflejo de la tos para eliminarlo, y adems hay mayor predispocin a sobreinfecciones. La tos es seca porque no hay afectacin de las luces alveolares o bronquiolares, sino que se altera el intersticio y las paredes. - Rales inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias: Se perciben a la auscultacin, por los motivos ya explicados. La luz se estrecha, ocupada con clulas necrticas y desechos mucosos, y se oyen sibilancias que produce el aire al pasar por esta luz empequeecida. El agente ms frecuente que provoca bronquiolitis es el RSV (70%). El resto de los casos estn provocados por metapneumovirus, adenovirus, parainfluenza, e influenza. El RSV ingresa va respiratoria, y se disemina clula a clula. Tiene un perodo de incubacin de 2 a 4 das. El virus invade la va area inferior por diseminacin superficial directa, causando bronquiolitis o neumona. En adultos y nios el virus suele limitarse a las vas superiores, causando una rinosinusitis aguda autolimitada. Pero en los lactantes suelen evolucionar hacia un cuadro de IRAB con tos, taquipnea y cianosis.
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Las manifestaciones clnicas de la infeccin por RSV parecen tener una base inmunopatolgica. Los anticuerpos maternos reaccionan con antgenos virales, probablemente provocando liberacin de histamina y otros mediadores. En los primeros das de la infeccin se activa la respuesta inmune innata. Las protenas virales NS-1 y NS-2 inhiben las vas del interfern. Entonces, hay predominio de otras citoquinas secretadas por los macrfagos y neumocitos, que reclutan PMN y clulas NK, que a su vez secretan citoquinas que guan la respuesta adaptativa. Si hay correcta presentacin antignica por las clulas dendrticas, con la correspondiente respuesta Th1, la infeccin se limita, ya que se favorece la respuesta inmune adaptativa de tipo celular y la produccin de efectoras CD8+. Pero el RSV tiene una protena, la gpG, que favorece la activacin de mastocitos y eosinfilos. Esto lleva a la producin de edema, infiltrado, broncoconstriccin y un perfil Th2, lo que resulta en enfermedad grave. Las reinfecciones son frecuentes, porque la respuesta inmune es de corta duracin (IgA e IgG). El virus no tiene alta variabilidad. Pacientes asmticos pueden sufrir crisis asmticas por reinfecciones por RSV, debido al estmulo Th2 que favorece la secrecin de histamina y la broncoconstriccin. RSV tiene una altsima contagiosidad. Se transmite fundamentalmente a travs de las manos y objetos contaminados. Tiene un perodo de transmisin prolongado. Otros virus causantes de bronquiolitis adems del RSV son: - Metapneumovirus: Es el segundo productor de infeccin respiratoria aguda en nios, pero afecta a cualquier grupo etreo, causando desde IRAA hasta IRAB. Produce cuadros clnicos indistinguibles del RSV. Tiene un patrn estacional distinto: alta prevalencia en primavera y en invierno. Puede co-infectar con otros virus. - Adenovirus: La sospecha clnica de adenovirus es un elemento muy importante en la prevencin de brotes nosocomiales. Se asocia con frecuencia a cuadros de neumona. Un 20% de los casos de IRA por adenovirus se asocia a conjuntivitis. Las neumonas por adenovirus son las que ms frecuentemente dejan secuelas, dentro de todas las neumonas de origen viral. Algunas de estas secuelas son hiperreactividad bronquial, atelectasias, bronquiectasias, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante, sndrome de pulmn hiperlcido. - Parainfluenza, Influenza Diagnstico microbiolgico En pacientes ambulatorios no se hace diagnstico microbiolgico, pero en pacientes internados s. - Toma de muestra: La muestra de eleccin es el aspirado nasofarngeo (ANF). Se aspiran secreciones con una sonda, y luego se recolectan en un frasco estril arrastrndolas con solucin fisiolgica. - Diagnstico directo: > Deteccin de antgenos por IF o ELISA: Prueba ms utilizada, por su rapidez y practicidad. > Aislamiento en cultivo celular: Tarda mucho tiempo, por lo que es poco utilizado. Se puede apreciar el efecto citoptico de los distintos virus. Por ejemplo RSV forma sincicios, mientras que Adenovirus es ltico. > Deteccin de cidos nucleicos: Por PCR, RT-PCR, hibridacin, etc. PRIMOINFECCIN DE MICOSIS SISTMICAS ENDMICAS Las micosis sistmicas endmicas son causadas por hongos dimrficos que tienen una distribucin geogrfica limitada en zonas especficas. La va de infeccin es siempre inhalatoria. Causan enfermedades granulomatosas subagudas o crnicas, de curso similar al de M. tuberculosis. Hay que diferenciar bien entre la micosis infeccin, de la micosis enfermedad: - Micosis infeccin: Suele ser asintomtica, y en el 90% de los casos autolimitada. La forma saprfita del hongo ingresa va inhalatoria y llega a los alvolos pulmonares. La entrada del hongo genera un proceso inflamatorio inespecfico: Activacin de macrfagos alveolares, reclutamiento de neutrfilos, clulas NK y complemento. Los hongos, al ingresar al husped, expresan su fenotipo parasitario, y se desarrollan dentro de los fagocitos utilizando mecanismos de evasin a la destruccin fagolisosomal. Las CPA que migraron a los ganglios linfticos hiliares presentan los antgenos fngicos caractersticos del agente infeccioso a los linfocitos T y B, y al cabo de unos 15 das luego del inculo, el husped desarrolla una respuesta inmune adaptativa predominantemente celular, con formacin de granuloma, y contencin de la infeccin. El diagnstico de micosis infeccin (es decir, si el paciente tuvo contacto con el hongo) se realiza por intradermorreaccin con algn antgeno especfico del hongo de inters.

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- Micosis enfermedad: Ya vimos que, en un paciente sano, la micosis infeccin se resuelve con la formacin de granuloma, usualmente sin causar sntomas. De esta forma se desarrolla la primoinfeccin por los agentes etiolgicos causantes de micosis sistmicas endmicas, en un paciente inmunocompetente. Sin embargo, hay casos en los cuales la micosis produce enfermedad manifiesta. Esto puede ser por: - Progresin de la primoinfeccin: En lugar de resolverse con el granuloma, progresa y causa enfermedad aguda. Esto puede deberse a: * Alto inculo del microorganismo: Hay formacin de granuloma, pero la reaccin es insuficiente para contener la gran cantidad de hongos. * Alteracin de la inmunidad celular: El paciente no puede realizar efectivamente la reaccin granulomatosa necesaria para contener la infeccin, y esta progresa. - Reactivacin del foco primario: Ms frecuentemente, lo que ocurre es que el paciente forma el granuloma y contiene la infeccin, logrando un equilibrio entre el microorganismo y su sistema inmune. Pero los hongos generalmente no son destruidos por completo, sino que quedan contenidos y pueden vivir durante un tiempo prolongado, que vara segn la micosis. Cuando por algn motivo el sistema inmune se deprime, el granuloma se debilita, y el hongo se multiplica y disemina. Por uno u otro motivo, cuando la infeccin no puede ser contenida se disemina por va hematgena y produce lesiones en diversos rganos. Los factores que predisponen a sufrir micosis enfermedad son el tabaquismo, alcoholismo, diabetes, embarazo, stress, inmunodepresin (SIDA, tratamientos con corticoides o drogas citotxicas), trasplantes, neutropenia y alteracin de la funcin fagoctica. Las micosis sistmicas endmicas que se ven en nuestro pas son: - Coccidioidomicosis Los agentes etiolgicos son Coccidioides posadasii y Coccidioides immitis, siendo el primero el que se encuentra en Argentina. La zona endmica es el NEA y parte del NOA. La coccidioidomicosis es infrecuente en nuestro pas ya que el rea endmica tiene un escaso ndice de poblacin. C. posadasii ingresa en su forma saprfita, como artrosporos o endosporos, y se transforma a su fase parasitaria de esfrulas. Los esporos se propagan por el aire en terrenos ridos, en los que el viento arrastra la tierra. Produce enfermedad pulmonar y diseminada. Generalmente afecta a pacientes inmunodeprimidos. La enfermedad diseminada suele atacar al SNC y al sistema osteoarticular. - Paracoccidioidomicosis El agente etiolgico es Paracoccidioides brasiliensis. La zona endmica es el Cuyo y NOA. Crece muy bien en reas de cultivo de algodn, banana, caf, t y yerba mate. La fase saproftica es filamentosa, y la parasitaria levaduriforme. La micosis infeccin se da como la forma infanto-juvenil, o hepato-esplenoganglionar. La micosis enfermedad en adultos causa patologa pulmonar o diseminada crnica, causando lesiones focales que curan con intensa fibrosis. Sus factores de virulencia son: - Histoplasmosis El agente etiolgico es el Histoplasma capsulatum. La zona endmica es el Centro, Litoral y NOA. Se desarrolla en suelos con pH cido, enriquecidos con deyecciones de aves y murcilagos. Por lo tanto hay riesgo de inhalacin de elementos infectantes en zonas de construccin, gallineros, excavaciones, cuevas, etc. La fase saproftica es filamentosa, y la parasitaria levaduriforme. La micosis enfermedad se da como patologa pulmonar asociada al EPOC, o en forma diseminada. Diagnstico Las muestras se toman por diversas tcnicas, desde raspado de lesiones cutneas o mucosas, hasta punciones o biopsias. El diagnstico se realiza por observacin en fresco y con coloracin de Giemsa. El cultivo se realiza a 28C y 37C, para ver las formas saprfitas y parasitarias. - Coccidioides posadasii > Fase saproftica: Micelio hialino, ramificado y tabicado. Esta es la forma que siempre se ve al microscopio ptico. > Fase parasitaria: Esfrulas con endosporos en su interior. - Paracoccidioides brasiliensis > Fase saproftica: Micelio hialino, ramificado y tabicado. > Fase parasitaria: Levaduras multibrotantes (en rueda de timn). - Histoplasma capsulatum > Fase saproftica: Micelio hialino, ramificado y tabicado. > Fase parasitaria: Levadura ovoide dentro de macrfagos.

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7. INFECCIONES RESPIRATORIAS GRANULOMATOSAS


TUBERCULOSIS Enfermedad pulmonar crnica causada en un 99% de los casos por M. tuberculosis. Es un bacilo no esporulado, inmvil, aerobio estricto, cido-alcohol resistente. Tiene vida intracelular y una divisin muy lenta. El nico reservorio es humano. El bacilo se transmite fundamentalmente por inhalacin de gotitas aerosolizadas, aunque tambin puede infectar va digestiva (mediante ingesta de leche infectada no pasteurizada) y por va cutnea (muy poco frecuente). Existen otras micobacterias, llamadas atpicas. A diferencia de M. tuberculosis, son saprfitas, del medio ambiente. Pueden colonizar al hombre sin causar patologa. Los agentes ms frecuentes son M. kansasii (fotocromgeno, tiene pigmento amarillo con luz), M. avium y M. intracellulare (no cromgenos, no producen pigmento). La evolucin de la infeccin por M. tuberculosis se puede resumir de la siguiente manera:
Primoinfeccin
(Primer contacto entre husped y patgeno)

Regresin total

Complejo de Ranke
(Fibrosis y calcificacin)

Complejo de Gohn
(Foco pulmonar de necrosis caseosa + linfangitis y adenopata satlite)

Regresin aparente
(Persistencia de bacilos latentes)

Evolucin progresiva
(Lesiones exudativas, necrosis caseosa)

Reactivacin

TBC 1

TBC 2 o extraprimaria

La presencia de complejo de Gohn indica que hubo primoinfeccin, pero no necesariamente enfermedad. En la TBC 1 no hay formacin de granulomas, o hay muy pocos, debido a que es una evolucin aguda. No hay tiempo para desarrollar la hipersensibilidad tipo IV que desencadena la reaccin granulomatosa. Vemos entonces que la TBC puede ocurrir por dos motivos: - Progresin de la primoinfeccin (TBC 1): En lugar de resolverse con el granuloma, progresa y causa enfermedad aguda. Esto puede deberse a: * Alto inculo del microorganismo: Hay formacin de granuloma, pero la reaccin es insuficiente para contener la gran cantidad de micobacterias infectantes. * Alteracin de la inmunidad celular: El paciente no puede realizar efectivamente la reaccin granulomatosa necesaria para contener la infeccin, y sta progresa. - Reactivacin del foco primario (TBC 2): Ms frecuentemente, lo que ocurre es que el paciente forma el granuloma y contiene la infeccin, logrando un equilibrio entre el microorganismo y su sistema inmune. Pero las micobacterias generalmente no son destruidas por completo, sino que quedan contenidas y pueden vivir en estado latente durante un tiempo prolongado, incluso aos. Cuando por algn motivo el sistema inmune se deprime, el granuloma se debilita, y la micobacteria reanuda su replicacin y se disemina. La TBC, tanto 1 como 2 puede afectar a cualquier rgano y presentar un patrn radiolgico pulmonar muy variado. La TBC 1 suele causa patologa debido a la infeccin en s misma, que causa gran necrosis caseosa de los tejidos afectados. La TBC 2 causa patologa no por la accin de la micobacteria en s, sino por las secuelas del proceso inflamatorio crnico: fibrosis y cavitaciones. Las cavitaciones se forman cuando la necrosis caseosa central aumenta a medida que el granuloma se debilita, hasta que erosiona la pared de un bronquio. Esto causa vaciado de la necrosis caseosa a la va area, que se evidencia en la tos con

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vmica. En el parnquima pulmonar, entonces, queda una cavidad donde antes haba un granuloma conteniendo un centro de necrosis caseosa. La necrosis caseosa causada por la micobacteria tambin puede erosionar la pleura, lo que ocasiona un derrame pleural de necrosis caseosa. Esto genera inflamacin aguda en la cavidad pleural, que luego se organiza y puede causar adherencia de las hojas pleurales, que afecta la mecnica respiratoria. ACTINOMICOSIS Y NOCARDIOSIS La familia Actinomicetos, pariente de las micobacterias pero que recuerda a los hongos por formar filamentos ramificados (bacterias filamentosas) gram+. Contiene dos gneros patgenos: - Actinomyces: > Bacilos gram+ ramificados, no esporulados, anaerobios/microaerfilos. > No cido, no alcohol-resistentes. Los agentes ms comunes son Actinomyces israelii, y Actinomyces naeslundii. Son parte de la flora normal del tracto digestivo, oral y vaginal, y causan patologa oportunista por infeccin endgena. Las lesiones se componen de abscesos llenos de leucocitos PMN, rodeados de tejido fibroso. De estos abscesos surgen fstulas por las que se descarga pus con granos (mirocolonias de actinomicetos). Una vez que la infeccin se establece se vuelve crnica. Como se dijo, la actinomicosis es una enfermedad oportunista. La bacteria requiere ruptura de barreras y encontrar un tejido con baja presin de oxgeno. La forma clnica ms frecuente es la cervicofacial, relacionada con mala higiene dental y cirugas o traumatismos dentarios. La forma pulmonar es ms rara, y se relaciona con aspiracin de material contaminado. - Nocardia: > Bacilos gram+ ramificados, esporulados, aerobios. > Acido resistentes. El complejo N. asteroides afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeficientes. Ingresa por va inhalatoria. El pulmn suele ser el lugar primario, pero la infeccin puede extenderse por la piel, rin, o SNC (abscesos cutneos y cerebrales). La afectacin pulmonar es variable dando desde abscesos hasta formas cavitarias en los vrtices. Las infecciones de piel y tejido subcutneo corresponden en su mayora a N. brasiliensis. MICOSIS SISTMICAS ENDMICAS - Coccidioidomicosis: Los agentes etiolgicos son Coccidioides posadasii y Coccidioides immitis, siendo el primero el que se encuentra en Argentina. C. posadasii es endmico en la regin precordillerana, en una franja que va desde Ro Negro hasta Jujuy. La coccidioidomicosis es infrecuente en nuestro pas ya que el rea endmica tiene un escaso ndice de poblacin. Los esporos se propagan por el aire en terrenos ridos, en los que el viento arrastra la tierra. C. posadasii es un hongo dimrfico, que en su forma saprfita es un micelio ramificado tabicado hialino, y en su forma parasitaria forma esfrulas que inhiben la accin de los PMN. Es intracelular, crece dentro de los macrfagos, evadiendo la fusin fagolisosomal y el descenso del pH del fagosoma. > Micosis infeccin: puede ser sintomtica, y se evidencia con compromiso pulmonar y del SNC, eritema nodoso, conjuntivitis y artritis. > Micosis enfermedad: Generalmente la micosis enfermedad afecta a pacientes inmunodeprimidos. * Forma pulmonar: Patologa pulmonar crnica o aguda. * Forma diseminada: El hongo tiene alto tropismo por el SNC (causa meningitis de gran morbimortalidad) y el sistema osteoarticular. - Paracoccidioidomicosis: El agente etiolgico es Paracoccidioides brasiliensis. Su ciclo es similar al de los Coccidioides. La fase saproftica es filamentosa, y la parasitaria es una levadura multibrotante (aspecto en rueda de timn). Tiene vida intracelular, evade la fusin fagolisosomal y se multiplica en los macrfagos. En la Argentina es endmico en el NEA y la Mesopotamia, y tambin en zonas de Salta y Jujuy. El estradiol inhibe la expresin de protenas que provocan el cambio fenotpico a levadura. Por lo tanto, las mujeres en edad frtil no suelen infectarse con P. brasiliensis, debido a sus niveles de estrgenos en sangre. > Micosis infeccin: Se da como la forma infanto-juvenil, o hepato-espleno-ganglionar.
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> Micosis enfermedad: En adultos causa patologa pulmonar o diseminada crnica, causando lesiones focales que curan con intensa fibrosis. En la forma diseminada adems de los pulmones pueden afectarse las mucosas y el SNC (abscesos cerebrales). - Histoplasmosis: El agente etiolgico es el Histoplasma capsulatum. Su ciclo es similar al de los hongos ya vistos. En la Argentina es endmico en el NOA y en la regin central (Buenos Aires, La Pampa, Crdoba, Entre Ros). La fase saproftica es filamentosa, y la parasitaria levaduriforme. La histoplasmosis es la micosis sistmica endmica ms frecuente en la Argentina. Es la tercera micosis que afecta a pacientes con SIDA y otros tipos de inmunodepresin. Es un hongo de vida intracelular, induce su endocitosis por macrfagos, e inhibe las enzimas lisosomales y el descenso del pH. Crece dentro de macrfagos, que se lisan al llenarse de levaduras. Las levaduras se diseminan va hematgena. La respuesta inmune, como en las otras micosis sistmicas endmicas, es de tipo Th1, con formacin de granulomas. > Micosis infeccin: es asintomtica y autolimitada en el 90% de los casos. > Micosis enfermedad: *Forma pulmonar crnica cavitaria: asociada al EPOC, tabaquismo, etilismo. Es ms frecuente en hombre. La edad de presentacin es 40-50 aos. * Forma diseminada: Implica compromiso pulmonar y de las mucosas. ASPERGILOSIS PULMONAR CRNICA O SEMI-INVASORA Aspergillus es un hongo ambiental, que vive en el suelo y se desarrollo sobre restos biolgicos, agua y alimentos. Debido a su pequeo tamao puede hallarse en suspensin en el aire. Son hongos de micelo hialino, ramificado y tabicado. Las principales especies causantes de aspergilosis son A. fumigatus (85%) y A. flavus (5-10%), aunque hay otras. Se lo encuentra en polvo de habitacin, productos alimentarios, condimentos, filtros de aire acondicionado, obras de demolicin y construccin, conductos de agua, plantas. Las conidias ingresan por va inhalatoria, y en el pulmn germinan y forma hifas ramificadas que invaden al parnquima, y terminan formando una masa de hifas (fase estacionaria). Existen 4 formas de aspergilosis: alrgica, intracavitaria, semi-invasora, e invasora. Las dos primeras se dan en pacientes inmunocompetentes, mientras que las otras dos en pacientes inmunodeprimidos. La aspergilosis pulmonar crnica (semi-invasora) se ve en pacientes con alteraciones pulmonares previas (EPOC) o cierto grado de inmunodepresin (alcohlicos, diabticos, pacientes tratados con corticoides). Es una enfermedad crnica y localizada en el pulmn, que se manifiesta con sntomas respiratorios de evolucin prolongada, e imgenes cavitarias o infiltrativas en lbulos superiores. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO 1. Toma de muestra Muestras Secreciones respiratorias: - Esputo seriado NO inducido (3 muestras) - BAL - Esputo post-BAL Orina (piuria cida con cultivo a grmenes comunes negativo). LCR Biopsias de tejidos Lquidos de serosas Biopsia de pleura Lavado gstrico Sangre para hemocultivos Medulocultivos Puncin aspiracin y/o biopsia de ganglios Escarificaciones cutanea y mucosas

Agentes Todos

M. tuberculosis Todos (bajo rdito) Todos Todos Todos M. tuberculosis Micobacterias, H. capsulatum Micobacterias y hongos dimrficos Micobacterias y hongos dimrficos M. tuberculosis y hongos

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2. Observacin microscpica. Tinciones: La observacin del agente sirve como diagnstico presuntivo. - Ziehl-Neelsen, Auramina, Rodamina: Micobacterias. Sensibilidad del 60%. - Kinyoun: Nocardias. - Gram: Actinomices, Nocardias. - Giemsa: H. capsulatum. Levaduras intra o extramacrofgicas. - Fresco: P. brasiliensis (levadura multibrotante), C. posadasii (esferas con endosporos en su interior). 3. Aislamiento. Cultivos: El aislamiento del agente sirve como diagnstico de certeza. Los cultivos deberan realizarse con todas las muestras ya que son el mtodo de mayor sensibilidad, pero por cuestiones operativas slo se realiza en circunstancias especiales (pacientes inmunodeprimidos, nios, muestras no pulmonares, tratamientos previos, sospecha clnica de TBC con esputo negativo) - Lowenstein-Jensen, Middlebrock: Micobacterias menos M. bovis. 60 das. - Stonebrick: M. bovis. 60 das. - Agar blando glucosado, medios anaerobios: Actinomycetes. 15 das. - Sabouraud sin ATB, agar sangre: Nocardias. 30 das. - Sabouraud con ATB a 28C, medio BHI a 37C: Tardan 30 das. > H. capsulatum: Levaduras a 37C, micelios hialinos tabicados con macro y microconidias a 28C. > P. brasiliensis: Levadura multibrotante a 37C, micelio hialino tabicado con microconidias a 28C. > C. posadasii: Micelio ramificado hialino con artroconidias a ambas temperaturas (no se ve como dimrfico). Es necesario tener cuidado con el cultivo de Micobacterias atpicas. Dado que son saprfitas, pueden contaminar cultivos. Por lo tanto, un cultivo se considera positivo para micobacterias atpicas cuando: - Son aisladas en cultivos repetidos - En pacientes con patologas predisponentes. - Si el desarrollo es abundante. - Con enfermedad comprobada y con mala respuesta a tratamientos antibacterianos con Ziehl-Neelsen positivo. 4. Mtodos indirectos - Serologas: Para las micosis sistmicas endmicas la evolucin del ttulo de anticuerpos sirve como pronstico. Altos ttulos sostenidos en el tiempo, o picos del ttulo indican mal pronstico, en tanto que una disminucin paulatina en 2 o 3 semanas indican buen pronstico. La medicin de IgG anti-Arpergillus tiene sensibilidad del 30%, y se usa para apoyar el diagnstico. - Intradermorreacciones: Diagnstico de infeccin, no necesariamente de enfermedad actual. A las 4872 horas de aplicada la inyeccin debe medirse la induracin, no el eritema. En la PPD, induracin menor a 9mm es negativo, 10mm o ms es positivo (en inmunocompetentes). La prueba de la histoplasmina se considera positiva con 5mm o ms. Profilaxis La nica vacuna existente contra estas patologas es la BCG (Bacilo Calmette-Guerin,M. tuberculosis atenuado), que es efectiva para evitar las formas graves de la tuberculosis. Se administra una nica dosis al recin nacido. La BCG genera una primoinfeccin controlada, lo que sirve para generar una memoria inmune contra antgenos de M. tuberculosis. Pero no evita una reinfeccin, sino que se previene que la enfermedad se disemine. Como toda vacuna atenuada, no debe administrarse en pacientes con inmunodeficiencias primarias ni secundarias.

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8. HEPATITIS VIRALES
Los virus hepatotrpicos primarios son los llamados virus hepatitis: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV. Estos tienen tropismo por el hgado, ste es el rgano de choque de las patologas que causan. Los virus hepatotrpicos secundarios son aquellos que pueden o no causar sntomas hepticos, y cuando lo hacen como parte de un sndrome clnico. Son EBV, CMV, HSV, entre muchos otros. La hepatitis es la inflamacin y lesin del hgado, que puede obedecer a causas infecciosas, traumticas, txicas, etc. Algunas manifestaciones clnicas tpicas del sndrome de hepatitis viral son: - Fiebre - Ictericia - Astenia, malestar general - Dolor en hipocondrio derecho - Coluria (orina color amarronado) - Acolia (heces blaquecinas) - Elevacin de las transaminasas (ALT) VIRUS HEPATITIS A Causa un cuadro de hepatitis aguda, generalmente autolimtado. En Argentina es la causa principal de hepatitis infecciosa aguda, debido a las malas condiciones de sanidad del pas. Es un virus desnudo que se transmite por va fecal-oral. Tiene un perodo de incubacin de 15 a 20 das. La infeccin puede ser asintomtica, siendo esto muy frecuente en los nios hasta los 5 aos. Existe 1 solo serotipo de HAV, por lo que una vez que se enferm y se desarroll inmunidad especfica, no se vuelve a enfermar. Existe una vacuna a virus inactivado contra HAV, que forma parte del calendario obligatorio de vacunacin. Se da 1 dosis a los 12 meses de edad. Diagnstico Existe elevada viremia y virucopria, pero que es mxima en los das previos a la presentacin clnica. Esto es importante desde el punto de vista epidemiolgico (porque el paciente contagia a otros antes de saber que est infectado) y diagnstico (porque una vez que se presenta el cuadro ya no hay gran virucopria). - IgM anti-HAV: Es el mtodo ms eficaz para diagnosticar infeccin en curso por HAV. Al interrogatorio puede ser importante el antecedente de consumo de bivalvos filtradores de agua (ostras, almejas, mejillones), ya que si estos animales viven en aguas donde se eliminan desechos humanos al filtrar el agua pueden concentrar distintos virus, entre ellos HAV. Si no se cocinan apropiadamente, los virus se ingieren junto con los bivalvos. VIRUS HEPATITIS E Causa un cuadro clnico similar al de HAV. La infeccin por HEV es menos frecuente, es un virus de menor circulacin. HEV puede tener graves consecuencias en embarazadas, ya que ciertos genotipos se asocian con curso fulminante en estas pacientes. El diagnstico tambin se hace por serologa (IgM). VIRUS HEPATITIS B El virus produce partculas infecciosas o de Dane, y partculas subvirales esfricas y filamentosas no infectantes. Las partculas subvirales estn formadas slo por protenas de superficie, siendo la ms abundante de ellas la protena S (antgeno S o HBs Ag). Las partculas de Dane son las nicas que tienen nucleocpside (core) y genoma. Las protenas del core se hallan dentro de los viriones, por lo que no se detectan en plasma antgenos del core (HBc Ag). El antgeno E (HBe Ag) es una protena no estructural que el virus secreta al medio extracelular. Deriva del marco abierto de lectura Precore-Core, por lo que HBe Ag y Core comparten varios de aminocidos. Esto tiene importancia en la infeccin del feto por va vertical: HBe Ag, al ser soluble, atraviesa la placenta y llega al feto, que est en plena ontogenia T y B. El HBe Ag es reconocido como propio por los linfocitos del feto, generndose as tolerancia. Como HBe Ag y la protena Core comparten varios aminocidos, el feto ser tambin tolerante en gran medida a Core. La tolerancia a estos antgenos virales causa que el sistema inmune del beb no reaccione suficientemente contra el HBV, dando lugar a una infeccin persistente en el 98% de los infectados por va vertical.

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HBV tiene una viremia de proporciones gigantescas, por lo que ciertas conductas de riesgo hacen muy susceptible a la transmisin: - Adictos a drogas por va endovenosa. - Relaciones sexuales entre dos hombres y heterosexuales si hay lesiones genitales. - Nios de madres infectadas. - Actividades como tatuajes, acupuntura y piercing. Patogenia de la enfermedad HBV tiene un largo perodo de incubacin, de 1 a 3 meses. Cuando se forman los primeros anticuerpos especficos pueden existir manifestaciones de hipersensibilidad tipo III, por depsito de inmunocomplejos en articulaciones (artralgias) y en la piel (exantemas). A medida que la enfermedad progresa aumenta la lesin heptica, y aparecen los signos clnicos de la hepatitis. El virus no es citoptico. La lesin de los hepatocitos se da por mecanismos indirectos, es decir, por la accin del sistema inmune. Una respuesta inmune vigorosa, policlonal y multiespecfica desencadena una hepatitis aguda con elevacin de ALT debido a la muerte de los hepatocitos mediada por CTL. Esto es perjudicial desde el punto de vista del dao heptico, pero beneficioso si se piensa que se est limitando la infeccin al eliminar las clulas infectadas. Una respuesta inmune dbil, oligoclonal y oligoespecfica no provoca hepatitis ya que no hay muerte de hepatocitos por CTL, pero favorece la persistencia viral. El problema de la persistencia son las complicaciones del HBV, sus consecuencias ms temidas: carcinoma hepatocelular, y cirrosis. Se ve entonces que debe existir un delicado balance entre los mecanismos de eliminacin viral (CTL efectoras) y los mecanismos de persistencia (Treg). HBV tiene todo un arsenal de mecanismos que favorecen la persistencia, como la inhibicin de las vas del interfern, el direccionamiento hacia un perfil Th2 mediante el HBe Ag, la estimulacin de linfocitos Treg, etc. Existe un solo serotipo de HBV, en el sentido de que la infeccin por una cepa de HBV confiere resistencia a todas las cepas. Sin embargo la variabilidad antignica puede dar lugar a mutaciones en el HBsAg (contra el que estn dirigidos los Ac neutralizantes), lo que posibilita nuevas infecciones. Cursos serolgicos de la hepatitis B HBV tiene tres antgenos importantes: HBsAg, HBcAg y HBeAg. La presencia o no de estos antgenos y sus correspondientes anticuerpos en el suero son de utilidad para el diagnstico y seguimiento de hepatitis B aguda o crnica. - Infeccin aguda El primer hallazgo en suero es el HBs Ag, lo que tiene sentido ya que es la protena viral ms abundante (est presente tanto las partculas de Dane como las subvirales). Luego aparecen IgM anti-HBc. Recordar que HBc Ag no se puede detectar libre en el suero debido a que al ser una protena del core, est dentro de los viriones. Obviamente se pueden generar anticuerpos contra HBc porque las CPA endocitan al virus, lo degradan, y presentan pptidos derivados de todas las protenas virales, tanto internas como externas, a los linfocitos. El HBe Ag aparece poco despus del HBs Ag. La presencia de HBe Ag es indicador inequvoco de replicacin viral, pero su ausencia no indica nada, porque hay genotipos de HBV que son incapaces de producir HBe Ag. Ms an, existen mutaciones del promotor basal del precore y del propio precore que hacen que el virus no pueda sintetizar HBe Ag, pero siga siendo viable. Por lo tanto la presencia de HBe Ag indica replicacin viral, pero la ausencia de HBe Ag no es un indicador vlido de nada. A medida que pasa el tiempo los niveles de IgM anti-HBc bajan, y al mismo tiempo la IgG anti-HBc aumentan, lo que da como resultado un ttulo elevado y constante de anti-HBc totales que se mantiene por el resto de la vida del paciente. Al principio de la infeccin hay exceso de HBs Ag, ya que no hay produccin de anticuerpos antiHBs y no se ha desarrollado la respuesta inmune adaptativa por lo que el virus replica sin control. Luego los niveles de HBs Ag van disminuyendo, tanto por la limitacin de la carga viral por las CTL, como por la produccin creciente de anti-HBs. Llegado un momento, las concentraciones de HBs Ag son iguales a las de anti-HBs (perodo ventana, ver ms abajo). Finalmente, cuando se llega a la curacin, los niveles de anti-HBs superan ampliamente a los de HBs Ag, por lo que se detecta en suero el exceso de anti-HBs. La aparicin del anticuerpo anti-HBe ocurre antes de la negativizacin del HBs Ag, ya al activarse la respuesta inmune y disminuir la tasa de replicacin viral. Cuando se trata un cuadro de hepatitis B aguda, el primer objetivo es siempre la aparicin de anti-HBe, porque esto indica disminucin de la tasa de replicacin viral. Existe un perodo en el cual no es posible detectar ni HBs Ag ni anti-HBs: el perodo ventana. Durante el perodo ventana las concentraciones de HBs Ag y anti-HBs son iguales, ninguna de las dos
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molculas se halla libre en el plasma. Como en la serologa slo se ven las molculas libres, no unidas, ninguna de las dos se detecta. La positivizacin del anti-HBs es indicador de curacin, significa que la cantidad de Ac anti-HBs es mayor que los niveles de HBs Ag, es decir, que se pudo controlar la replicacin viral. Es importante poder diferenciar entre una hepatitis B aguda y una crnica reactivada. En ambos cuadros habr HBs Ag y anti-HBc. La diferencia es que los anti-HBc en la hepatitis aguda sern predominantemente IgM, mientras que en la reactivacin tambin habr un pico de IgM, pero el predominio ser de IgG. - Infeccin crnica Un porcentaje muy bajo (menor al 10%) de los infectados con HBV en la adultez evolucionarn a la cronicidad. De ese porcentaje, un bajo porcentaje evolucionar a cirrosis, y de los pacientes cirrticos, en 20-50% muere, y un 7-8% evoluciona a hepatocarcinoma celular. Se considera hepatitis B crnica a aquella en la que los niveles de HBs Ag son detectables por ms de 6 meses. Durante el curso crnico nunca hay anti-HBs, ya que siempre el que est en exceso, y por lo tanto libre, es el antgeno. Hay anti-HBc, porque como ya se dijo, estos anticuerpos siempre estn libres ya que el antgeno del core se halla dentro de la partcula viral. Por los motivos ya analizados, el HBe Ag nunca se utiliza para el diagnstico de hepatitis B, pero s para el seguimiento, ya que su presencia indica replicacin viral. La positivizacin de anti-HBe en general es un buen signo, pero esto es muy variable debido a la posibilidad de la aparicin de mutantes HBe Ag negativos. Actualmente el mejor mtodo para el seguimiento de la enfermedad, es la carga viral. Uno de los motivos que posibilita la infeccin crnica es que el virus tiene una alta tasa de mutaciones. Si el HBs Ag se muta, se impide la unin de los anti-HBs previos (escape a la respuesta inmune humoral). Adems, el virus puede mutar otros eptopes que reconocen los linfocitos T (escape a la respuesta inmune celular). Ms all de su variabilidad, HBV tiene mecanismos que favorecen la respuesta Treg y el perfil Th2, lo que tambin contribuye a su persistencia. - Infeccin oculta Existe una variante del cuadro que es la infeccin oculta. Generalmente se asocia a la sola presencia de anti-HBc, sin HBs Ag. Lo que ocurre en estos casos es que el virus tiene una baja tasa de replicacin, entonces los mtodos de la serologa no son lo suficientemente sensibles como para detectar las pocas concentraciones de HBsAg presentes. Con tcnicas de mayor sensibilidad como la PCR se puede detectar genoma viral. Diagnstico Ante el sndrome de hepatitis viral, para diagnosticar HBV realizamos: 1. HBs Ag + Anti-HBc totales: Si dan positivos se diagnostica que el paciente est cursando una hepatitis aguda por HBV. Queda determinar si esto es por una infeccin aguda, o por una reactivacin de una hepatitis crnica. Para ellos realizamos: 2. IgM anti-HBc: Si da positivo, es una infeccin aguda por HBV. Si es negativo, es una reagudizacin de una hepatitis crnica. Profilaxis: Existen vacunas a partculas virales de 1, 2 (HBs Ag) y 3 generacin (HBs Ag + PreS2 Ag), cada una ms efectiva que la anterior. Un ttulo protector de anti-HBs es aquel mayor a 10 UI/l. Tambin existe una gammaglobulina hiperinmune, que se administra para evitar infecciones luego de accidentes. HEPATITIS C Es un virus de la familia Picornaviridae. A diferencia de HBV, HCV desarrolla enfermedad crnica en la mayora de los pacientes, con un riesgo de sufrir cirrosis y hepatocarcinoma. El perodo de incubacin es muy corto. Puede evolucionar de tres formas: - Viremia fugaz: 10-15% de los casos. - Viremia persistente: 90% de los casos. En general la serologa para HCV es positiva, pero para asegurarse de la presencia del virus hay que mediar la carga viral, por RT-PCR. - Viremia recurrente: Perodos de viremia fugaz espaciados en el tiempo.

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Diagnstico - Directo: > RT-PCR en sus distintas variantes > ELISA contra antgeno del core - Indirecto: > ELISA, RIBA, LIA contra anticuerpos anti-HCV Ante el sndrome de hepatitis viral, para diagnosticar HCV realizamos: 1. ELISA contra anti-HCV totales: Tcnica de tamizaje. Si es negativa descarto la infeccin. Si es positivo, se deriva un especialista, que har una prueba confirmatoria (de alta especificidad), y si es positiva, sabemos que el paciente est o estuvo infectado con HCV. A partir de aqu el manejo del paciente lo realiza el especialista y no el mdico generalista. El procedimiento a seguir es distinto si hablamos de pacientes de alto riesgo (con antecedentes epidemiolgicos que hagan pensar en hepatitis C como un diagnstico probable) o en pacientes de bajo riesgo. - Bajo riesgo 2. RIBA/LIA contra anti-HCV totales: Son tcnicas de imunoblotting, ms especficas y menos sensibles que el ELISA. Si dan negativo, se informa que no hay infeccin. Si da positivo o indeterminado se procede a medir carga viral. 3. RT-PCR para medir RNA viral: Si es positivo, se informa hepatitis C con viremia (el paciente es contagioso, y tiene peor pronstico). Si da negativo, se informa hepatitis C sin viremia. - Alto riesgo 2. RT-PCR para medir RNA viral: En estos pacientes la chance de que haya viremia es mayor, por lo tanto se hacen inicialmente mtodos directos (pesquisa de genoma). Si es positivo, se informa hepatitis C con viremia. Si da negativo, se realiza: 3. RIBA/LIA contra anti-HCV totales: Son tcnicas ms especficas que el ELISA. Si dan positivo, se informa hepatitis C sin viremia. Si da negativo o indeterminado se dice que el paciente no est infectado, pero se lo mantiene bajo observacin. Profilaxis: No hay vacuna ni gammaglobulina hiperinmune.

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9. SNDROMES MONONUCLEOSIFORMES
El sndrome mononucleosiforme (SM) es un cuadro clnico inespecfico, caracterizado por: - Fiebre y astenia - Anginas: Cuadro de faringitis exudativa. Puede haber amigdalitis ulcerada, edema y eritema en paladar blando y vula. - Adenomegalias: Dolorosas y occipitales (retroauriculares). Puede o no haber esplenomegalia. - Exantema (ocasionalmente) Virus: 1. EBV (mononucleosis infecciosa): Responsable del 90% de los casos de SM. 2. hCMV 3. HHV-6 4. HIV (SM como parte del sndrome retroviral agudo, <2% de SM)
5. Rubola 6. Adenovirus 7. HSV-1

Bacterias: 1. Streptococcus pyogenes -hemoltico grupo A (3-4% de los SM).


2. Listeria monocytogenes: listeriosis 3. Bartonela hanselae: enfermedad por araazo de gato

Parsitos: 1. Toxoplasma gondii(toxoplasmosis, menos del 2% de los SM).


2. Trypanosoma cruzi (en mal de Chagas post-transfusional, muy raro)

VIRUS EPSTEIN-BARR Es un virus de la familia Herpesviridae. Infecta clulas del epitelio nasofaringeo, y linfocitos B. En las clulas epiteliales EBV causa infeccin ltica, lo que provoca que se elimine virus por nariz y boca (va de transmisin principal es la saliva). En linfocitos B hace infeccin latente, y los inmortaliza mediante la expresin de diversas protenas. La infeccin persiste por la accin de estas protenas, que le permiten evadir la respuesta inmune y permanecer en los LB sin lisarlos, ni ser lisados, ni replicar. El virus se transmite por medio de gotitas de saliva. Alcanza el epitelio farngeo y amigdalino, lo atraviesa, y contacta directamente con los linfocitos B naive del MALT subyacente al epitelio. A partir de aqu el virus activa distintos programas, que se distinguen por la expresin o represin diferencial de sus genes: 1. Programa de crecimiento: EBV, luego de infectar al LB, lo induce a entrar en un programa de crecimiento, regulado por el gen viral EBNA-2. En este programa el linfocito expresa las protenas virales LMP-1 y LMP2. Los LB entonces proliferan, y se forma un centro germinativo. 2. Programa default: Despus, a medida que el linfocito B infectado va saliendo del centro germinativo, entra en un programa default en el que EBNA-2 no se expresa ms, pero se mantiene la expresin de LMP-1 y LMP-2. 3. Programa de latencia: Al salir del MALT y pasar a la circulacin perifrica, EBV entra en la verdadera latencia (programa de latencia). Durante esta latencia no hay expresin de ningn antgeno, slo se expresan genes no codificantes llamados EBERs. El LB infectado circula con el EBV latente, y reingresa al MALT faringo-amigdalino por las vnulas de endotelio alto. 4. Programa replicativo: Cuando vuelve al tejido linfoide, el LB puede seguir dos caminos: reciclarse, entrando nuevamente al programa de default y luego seguir en latencia, o una parte de la poblacin viral puede adquirir la capacidad de replicar, expresa todos los antgenos virales (particularmente el VCA), y a partir de esos LB se liberan partculas virales. Estos viriones infectan las clulas del epitelio nasofarngeo, a partir del cual se liberan virus. Mientras todo esto ocurre, ha habido presentacin antignica por las CPA a los linfocitos T, y se gener una respuesta inmune celular especfica contra EBV. Las CTL sensibilizadas contra antgenos de EBV, al contactar con estos antgenos expresados en la superficie de clulas infectadas se activan y se transforman en inmunoblastos, adquiriendo una morfologa particular que les vali el nombre de

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clulas de Downey o linfocitos atpicos. Estas clulas no son patognomnicas de mononucleosis, pero son orientativas. Se vio que EBV induce un estado de inmortalizacin y proliferacin de los LB. Entonces, por qu no se produce siempre una leucemia o linfoma, y s hay en cambio una enfermedad aguda como es la mononucleosis infecciosa? Aparentemente, la respuesta CD8 es eficiente para controlar la expansin de los LB infectados, evitando que haya una proliferacin descontrolada. Las Treg tambin influiran en este freno. Manifestaciones clnicas La primoinfeccin suele darse en la infancia y en la adolescencia. La infeccin aguda puede ser asintomtica, o cursar con SM. En cualquiera de los dos casos, el paciente va a tener una infeccin latente por EBV en los linfocitos B por el resto de su vida. Las principales manifestaciones, que se encuentran casi siempre en mononucleosis infecciosa a cualquier edad son la faringitis exudativa y la astenia. Las adenomegalias occipitales y cervicales dolorosas posteriores son sumamente orientativas, porque existe un nmero muy limitado de infecciones que las provoquen: Rubola, mononucleosis infecciosa (por EBVe exclusivamente), toxoplasmosis, pediculosis con sobreinfeccin. Es importante recordar la posible esplenomegalia en el SM, ya que el agrandamiento del bazo lo hace muy frgil y es pasible de ruptura por algn traumatismo. Por eso es importante indicar el reposo del paciente, al menos durante 30 das. Otras manifestaciones ocasionales son: - Exantema: cuando lo hay es de tipo morbiliforme y afecta fundamentalmente al tronco. - Hepatitis: se manifiesta tpicamente con ictericia y dolor en hipocondrio derecho. - Nuseas - Leucoplasia oral vellosa: frecuente en pacientes inmunodeprimidos con reactivacin de EBV. Debido a la transformacin que produce en linfocitos B, se ha asociado al EBV a muchas enfermedades linfoproliferativas. Muchas de estas asociaciones son mera hiptesis, pero existen dos muy importantes y comprobadas: linfoma de Burkitt, y carcinoma nasofarngeo. Actualmente hay ms pruebas de la asociacin de EBV con linfomas de Hodkgin y no-Hodgkin. Curso serolgico Lo primero que aparece es la IgM anti-VCA, y poco despus la IgG anti-VCA. Ms tarda es la aparicin de anti-EBNA, que se positivizan alrededor de 1 mes luego de la enfermedad. Si en la sangre del paciente predominan los IgM anti-VCA sobre los IgG, sabemos que ese paciente est cursando una infeccin aguda por EBV. Pero puede pasar que se demore la consulta, y que sta ocurra en el momento en el que los niveles de IgG e IgM anti-VCA son similares o que IgG super a IgM. Incluso el paciente puede consultar cuando IgM anti-VCA ya negativiz totalmente, y se puede pensar errneamente que ese paciente tuvo mononucleosis infecciosa, pero que no est cursando la enfermedad aguda. En estos casos es cuando sirven los anti-EBNA, ya que al positivizarse ms tarda y lentamente, puede hacerse seroconversin, para ver si hay aumento del ttulo. Si hay seroconversin, el paciente est cursando la infeccin por EBV. Diagnstico de laboratorio - Hemograma: Linfocitosis atpica (presencia de clulas de Downey). - Monotest: Deteccin de anticuerpos heterfilos. La prueba se basa en la capacidad de EBV de inducir la proliferacin de linfocitos B, con la consecuente produccin excesiva de anticuerpos de cualquier especificidad (hipergammaglobulinemia, principalmente IgM). Estos anticuerpos se denominan heterfilos, y tienen reaccin cruzada contra antgenos de glbulos rojos de sangre de varios animales (carnero, caballo, etc.). Entonces al poner en contacto el suero del paciente con la sangre de carnero, si hay anticuerpos heterfilos se puede ver una reaccin de aglutinacin. Si el monotest es positivo, se diagnostica SM por EBV (mononucleosis infecciosa), ya que slo este virus induce la produccin de anticuerpos heterfilos. La prueba tiene un 94% de especificidad, los falsos positivos son raros. Pero hasta un 25% de los casos da falso negativo (es de baja sensibilidad). - IgM e IgG anti-VCA - IgM e IgG anti-EBNA

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CITOMEGALOVIRUS Es un virus de la familia Herpesviridae. A diferencia del EBV, que slo se transmite por saliva, el CMV se transmite por varias secreciones (saliva, leche materna, semen, flujo vaginal, orina y heces) y rganos trasplantables. Esto es as porque aunque CMV hace latencia en linfocitos B, tambin tiene otros sitios de latencia como los ductos de las glndulas salivales, canalculos biliares y tbulos renales. Las personas susceptibles de contraer infeccin por CMV: - Adultos y adolescentes inmunocompetentes (por va sexual, saliva, etc.): Curso asintomtico o SM. - Neonatos: infectados por va transplacentaria son los que tienen peores consecuencias. Un bajo porcentaje de ellos puede desarrollar enfermedad de inclusin citomeglica y malformaciones congnitas, entre otras patologas. Los bebs infectados por va perinatal o postnatal suelen desarrollar patologa ms leve. - Receptores de rganos: Especialmente en trasplante renales. CMV es una causa frecuente de fallo del trasplante. El receptor, al estar inmunodeprimido, puede sufrir una reactivacin del CMV que estaba latente, o bien puede recibir un rgano infectado. - Pacientes con SIDA: Provoca cuadros ulcerativos, queratoconjuntivitis, neumonitis. Manifestaciones clnicas: CMV slo causa SM en la primoinfeccin. Las manifestaciones son las ya descritas. Algunas caractersticas del SM por CMV es que la hepatitis anictrica es muy frecuente, as como las discretas adenopatas cervicales y fiebre prolongada. Diagnstico - IgM e IgG anti-CMV: Esto es eficiente slo si se hace durante la infeccin aguda. Hay un pico de IgM tanto en la primoinfeccin como en las reactivaciones. Para diferenciarlas se hace la prueba de la avidez: si est cursando una primoinfeccin, la avidez de los anticuerpos ser baja, en cambio si est cursando una reactivacin, ser alta. - Shell vial: El mtodo de eleccin para evidenciar CMV es el cultivo en fibroblastos humanos, donde hace un efecto citoptico. Pero el hecho de encontrar CMV circulante no indica necesariamente infeccin aguda, porque el virus hace latencia en linfocitos B. El shell vial es un mtodo para agilizar el cultivo que consiste en tubos con un cubreobjetos en su base, sobre el que se desarrolla un cultivo celular susceptible a la infeccin por CMV (por ejemplo fibroblastos). Luego se coloca la muestra del paciente dentro del tubo, y se centrifuga para que el material del paciente se pegue sobre las clulas del cultivo. Se incuba a 37C toda la noche, y al da siguiente por inmunofluorescencia indirecta se detecta la presencia de antgenos tempranos de CMV. - Antigenemia pp65: Se busca en los neutrfilos de distintas secreciones (orina, secreciones respiratorias, sangre, tejidos, lquido amnitico) la presencia de la protena temprana pp65, por inmunoflourescencia. Es importante remarcar que como se necesitan neutrfilos para realizar el estudio, si la muestra es sangre, debe ser de sangre entera (no plasma ni suero). - PCR: Para detectar genoma viral, en Argentina slo en inmunodeprimidos y bebs. Profilaxis Es importante en trasplantes realizar serologa para CMV tanto en el donante como en el receptor. En embarazadas, si la madre tuvo una primoinfeccin por CMV durante el embarazo, no se podr evitar que el virus pase al feto, slo queda controlar el embarazo en busca de posibles malformaciones. Si todo sale bien, evitar el amamantamiento materno. HUMAN HERPES VIRUS 6 El HHV-6 es el agente etiolgico del exantema sbito, o sexta enfermedad exantemtica. La primoinfeccin suele darse en la infancia (90% de prevalencia a partir de los 6 meses de edad). El virus hace latencia en glndulas salivales, por lo que la poblacin sana infectada elimina virus por la saliva, y puede contagiarlo personas susceptibles. Al igual que CMV, HHV-6 slo produce SM en la primoinfeccin. El SM por HHV-6 se ve cuando la primoinfeccin es en adolescentes o adultos, ya que en la infancia cursa como el exantema sbito (3 das de fiebre seguidos de 3 das de exantema). Diagnstico - IgM e IgG anti-HHV-6: Como en CMV, hay que tener cuidado con la interpretacin de la serologa, porque durante las reactivaciones hay picos de IgM que pueden hacer confundir a la reactivacin con

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una primoinfeccin. La confirmacin del diagnstico se realiza por mtodos directos (PCR para deteccin de genoma) slo en pacientes inmunodeprimidos, en los que HHV-6 es riesgoso. TOXOPLASMA GONDII Es un protozoo intracelular que puede raramente causar SM. Habiendo descartado las etiologas ms probables, es importante el antecedente de ingesta de carne cruda o contacto con los gatos y sus excretas (posible ingesta accidental de ooquistes esporulados). Diagnstico Es por mtodos indirectos. - Sabin y Feldman: Es el mtodo gold-standard. Mide IgG anti-toxoplasma con una gran sensibilidad y especificidad. Se hace slo en centros de referencia, por ser una prueba costosa y riesgosa ya que usa taquizotos vivos. En distintos tubos, se ponen taquizotos vivos a los que se agregan diluciones seriadas de suero del paciente. Luego se agrega complemento en cada tubo, y un colorante vital (slo tie taquizotos vivos) en cada tubo. Si hay anticuerpos anti-Toxoplasma, stos se unirn a los taquizotos, y los complejos inmunes formados activarn al complemento, se formar el complejo de ataque ltico, y los taquizotos se lisarn. A mayor cantidad de taquizotos lisados, menos coloreado estar el tubo (porque el colorante slo tie taquizotos vivos). El ttulo de IgG del suero es la dilucin del tubo que produce una reduccin del 50% en la coloracin. - Deteccin de anticuerpos por ELISA: Es mucho ms fcil y econmica, es la prueba que se usa ms frecuentemente en nuestro pas para el diagnstico de Toxoplasma gondii. IgG e IgM se elevan durante la infeccin aguda. IgG permanece elevada cuando ya pas la fase aguda, confiriendo proteccin, mientras que IgM baja cuando ya pas la fase aguda, pero durante unos cuantos meses mantiene ttulos altos. IgA e IgE se elevan durante la infeccin aguda, y sus ttulos bajan mucho ms rpidamente. Sabiendo esto, slo queda pensar las distintas combinaciones serolgicas, para hacer el diagnstico. IgA e IgE no se miden de rutina, se usan IgG e IgM por ELISA. Entonces, las posibilidades son: - IgG negativa: Paciente no infectado, susceptible a la primoinfeccin. No hace falta medir otra Ig, porque IgG se eleva rpdamente en infeccin aguda, y se mantiene elevada luego. - IgG positiva e IgM negativa: Infeccin crnica. No es necesario medir otra Ig, porque IgM se eleva rpidamente ante una infeccin aguda, al igual que IgG, pero esta ltima permanece elevada pasado el perodo agudo. - IgG positivo e IgM positivo: Posible infeccin aguda en curso. Sin embargo, como los ttulos de IgM tardan en bajar, es necesario confirmar mediante un panel de Ac, en el que se miden tambin IgA e IgE. - ISAGA: Es un mtodo utilizado para medir IgE anti-Toxoplasma, en el caso de necesitar confirmacin de infeccin aguda en curso. En un tubo se adsorben Ac anti fraccin Fc de IgE. Se agrega el suero del paciente. Los Ac, obviamente, van a unir toda la IgE del suero, no va a distinguir si es especfica para toxo. Luego se agregan taquizotos (muertos y fijados) al tubo, y se observa. Si se forma un "botn", los taquizotos no se unieron a la IgE del suero, y se "cayeron al fondo", y por eso se ve de esa forma. En ese caso la reaccin es negativa. En cambio, si los taquizotos se unieron a la IgE del suero, van a quedar distribuidos homogneamente, en forma de "manto". En ese caso la reaccin es positiva. Si da IgA o IgE positiva, se confirma infeccin AGUDA. - Test de avidez: Es otra forma de confirmar infeccin crnica o aguda. La tcnica consiste en adsorber antgenos de T.-gondii en una placa, y agregar suero del paciente, que tiene Ac anti-toxo. Luego se agrega urea, que rompe las uniones dbiles, pero no las fuertes. Si luego de agregar urea los Ac siguen unidos a la placa, la interaccin era fuerte, es decir, hay alta avidez. Por lo tanto se confirma infeccin crnica, ya que hubo maduracin de la afinidad. Si luego de agregar la urea los Ac se separan de la placa, no hay confirmacin de nada, porque algunos pacientes pueden mantener Ac de baja afinidad an en infeccin crnica. Si hay Ac de alta avidez, la infeccin no es aguda. Si hay Ac de baja avidez, no se confirma infeccin aguda, ya que algunos pacientes con infeccin crnica pueden mantener estos Ac. - Aglutinacin diferencial: El tratamiento de taquizotos con distintos solventes orgnicos permite la exposicin de antgenos diferentes. > Acetona: Expone antgenos tempranos.
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> Formalina: Expone antgenos tardos. Se comparan los ttulos de IgG obtenidos, y se informa perfil agudo (si hay mayor ttulo en el tubo con acetona) o crnico (si hay mayor ttulo en el tubo con formalina). VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Durante el perodo retroviral agudo (2 semanas post-exposicin), el HIV puede provocar un SM. Por este motivo, ante un paciente que presenta SM es muy importante realizar un cuidadoso interrogatorio, para identificar antecedentes de riesgo: drogadiccin intravenosa, relacin sexual sin proteccin, homosexualidad, etc. Algunas caractersticas salientes del SM por HIV son: - Aparicin brusca de signosintomatologa - Ulceraciones mucocutneas - Adenopatas axilares, cervicales y occipitales indoloras - Exantema generalizado de diseminacin cfalo-caudal, que incluye palmas y plantas Diagnstico El diagnstico de la infeccin por HIV se sustenta en mtodos indirectos (deteccin de anticuerpos especficos). Los mtodos directos (deteccin de genoma viral) no se hacen de rutina, sino cuando se sospecha un sndrome retroviral agudo (que se puede manifestar con un SM). Esto se debe a que en las primeras semanas de la infeccin hay alta carga viral y pocos anticuerpos circulantes. El algoritmo diagnstico de rutina de HIV en adultos (> 18 meses) es por mtodos indirectos: 1. ELISA/aglutinacin: Primero se hacen 2 pruebas de screening o tamizaje (pruebas de alta sensibilidad y baja especificidad) para descartar falsos negativos. Si estas pruebas son no reactivas se informa como negativo. Si dan positivas o no coinciden, se procede a confirmar el diagnstico con una prueba confirmatoria (valga la redundancia). 2. Western-Blot (WB): Tambin detecta anticuerpos, pero es una prueba de muy alta especificidad, para descartar falsos positivos que podran haber ocurrido en las pruebas de screening. Los criterios de interpretacin son: > Positivo: 2 o 3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24). > Indeterminado: No cumple con criterio de positividad. Puede pasar, por ejemplo, en un paciente con una enfermedad autoinmune que produzca anticuerpos que generen reaccin cruzada contra algunos antgenos del HIV. Tambin puede ocurrir que el paciente est infectado con HIV, pero an no haya positivizado todos los anticuerpos. Es por eso que un resultado indeterminado en un paciente con antecedentes epidemiolgicos de riesgo debe monitorearse para ver si se positiviza el WB. > Negativo: Ausencia de bandas. En nios (<18 meses) el diagnstico es directo, por la presencia de anticuerpos maternos. - Antgeno p24: Por ELISA. - PCR: Se busca DNA proviral en linfocitos y monocitos, no el RNA del virus circulante. Por eso se hace PCR y no RT-PCR. RESUMEN: ALGORITMO DIAGNSTICO DE SNDROME MONONUCLEOSIFORME

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10. SIDA: DIAGNSTICO y MONITOREO. ENFERMEDADES MARCADORAS


Actualmente se calcula que en Argentina hay alrededor de 120.000 individuos infectados con HIV, de los cuales slo el 50% sabe que est infectado. Esto tiene implicancias epidemiolgicas (los pacientes que no saben que estn infectados con HIV son potenciales propagadores del virus) y teraputicas (est demostrado que mientras antes se detecte el virus y se comience el tratamiento, mejor pronstico tiene t la enfermedad). Los grupos con mayor riesgo de contagiarse HIV son: - Hombres que tienen sexo con hombres - Usuarios de drogas - Trabajadoras/es sexuales HIV es un retrovirus envuelto que infecta bsicamente a clulas linfocitarias. El virus libre en sangre tiene su genoma como RNA, mientras que dentro de las clulas se halla en forma proviral, como DNA. Los antgenos de superficie principales son gp120 (ligando de CD4) y gp41 (media la fusin de membranas). Otro antgeno importante es el p24 (protena (prote de la cpside). La evolucin desde la infeccin por HIV hasta el desarrollo de SIDA se puede esquematizar en 3 etapas: 1. Sndrome retroviral agudo: Las primeras semanas de infeccin hay una altsima replicacin y diseminacin viral, y una deplecin de de las clulas TCD4+, especialmente de clulas de memoria del MALT. Este perodo puede ser asintomtico, o el paciente puede sufrir lo que se conoce como sndrome retroviral agudo, con manifestaciones clnicas de un sndrome mononucleosiforme. Durante este ste perodo se pone en marcha una fuerte respuesta inmune humoral y celular por parte del individuo. Un hallazgo caracterstico es la inversin de la relacin CD4/CD8. 2. Latencia clnica: Al pasar un tiempo se activa la respuesta inmune celular (CD8+) y humoral h (anticuerpos). La replicacin viral se controla en cierta medida, y las TCD4+ tienen un rebote pero nunca vuelven a sus niveles originales. Cuando esto ocurre los sntomas mejoran, y se entra en un perodo de latencia clnica pero NO de latencia viral, viral, ya que el virus establece una infeccin persistente crnica con constante replicacin. En este perodo pueden aparecer enfermedades asociadas al SIDA (pero no marcadoras). 3. SIDA: Pasado un tiempo de latencia clnica (que puede ser de muchos aos o unos meses, dependiendo de factores del husped y del virus) los niveles de TCD4+ comienzan a caer nuevamente, y la tasa de replicacin viral aumenta. Los criterios para diagnosticar SIDA son: > Recuento de TCD4+ menor a 200/mm3. > Presencia de al menos una enfermedad marcadora Los pacientes HIV+ pueden clasificarse en base a su recuento de TCD4+ y a la presencia o ausencia de enfermedades marcadoras: A = Sin enfermedad relacionada ni marcadora B = Con enfermedad relacionada C = Con enfermedad MARCADORA

En gris = SIDA
DIAGNSTICO SEROLGICO - En adultos (pacientes mayores de 18 meses) Se basa en la deteccin de anticuerpos. Las tcnicas t de alta sensibilidad (ELISA, aglutinacin) son las que se usan como tamizaje o screening. Su objetivo es evitar falsos negativos (que no se escape ningn positivo), , es decir, si la persona est infectada, que se detecte en la prueba. Pero debido a su tan alta sensibilidad estas pruebas son pasibles de dar falsos positivos. Por este motivo si un ELISA EL o
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aglutinacin da reactivo, es necesario confirmar el resultado a travs de una prueba de alta especificidad. Las tcnicas de alta especificidad son confirmatorias. Se usan para descartar falsos positivos que pueden haber surgido en las pruebas de tamizaje. Con la prueba de alta especificidad se confirma (con certeza) o se descarta como falso positivo el resultado de la prueba de tamizaje. 1. ELISA/aglutinacin: Si estas pruebas son no reactivas, se informa como negativo. Si dan reactivas o no coinciden, se procede a confirmar el diagnstico con una prueba de alta especificidad. 2. Western-Blot (WB): Tambin detecta anticuerpos, pero es una prueba de muy alta especificidad, para descartar falsos positivos que podran haber ocurrido en las pruebas de screening. Los criterios de interpretacin son: > Positivo: Al menos 2 de 3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24). > Indeterminado: No cumple con criterio de positividad. Puede pasar, por ejemplo, en un paciente con una enfermedad autoinmune que produzca anticuerpos que generen reaccin cruzada contra algunos antgenos del HIV. Tambin puede ocurrir que el paciente est infectado con HIV, pero an no haya positivizado todos los anticuerpos. Es por eso que un resultado indeterminado en un paciente con antecedentes epidemiolgicos de riesgo debe monitorearse para ver si se positiviza el WB. > Negativo: Ausencia de bandas. Puede ser porque no hay infeccin y el tamizaje dio falso positivo, o porque el paciente se infect recientemente y an no gener anticuerpos (perodo ventana). Por lo tanto, si hay antecedentes de riesgo, se recomienda repetir el test al mes, y a los 3 meses y 6 meses. - En nios (pacientes menores de 18 meses) Un nio nacido de una madre HIV+ tendr anticuerpos maternos circulantes, por lo que los mtodos indirectos no son confiables para diagnosticar infeccin en el nio. Es por este motivo que se realizan mtodos directos. - Antgeno p24: Por ELISA. - PCR: Se busca DNA proviral en linfocitos y monocitos, no el RNA del virus circulante. Por eso se hace PCR y no RT-PCR. Esto es as porque de esta manera se aumenta la sensibilidad de la prueba. Se considera que el nio est infectado si hay al menos dos determinaciones reactivas (de antgeno p24) o positivas (PCR) en dos muestras de sangre diferentes, tomadas a diferente tiempo. MONITOREO - Carga viral plasmtica: Medicin del RNA viral por PCR, PCR en tiempo real, amplificacin de la seal, hibridacin de cidos nucleicos. Se utiliza como un indicador que anticipa el dao que va a ocurrir. - Recuento de TCD4+: Se utiliza como indicador del dao ocurrido. Ambos parmetros sirven para la toma de decisiones teraputicas. - Estudios de resistencia al tratamiento: Recomendado en pacientes con fracaso teraputico y en aquellos con infeccin aguda antes de iniciar tratamiento. Tambin en nios recin diagnosticados menores de 1 ao, porque en esa poblacin hay alta prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia. > Genotipo: anlisis de genes por secuenciacin, para detectar variaciones en genes blanco de las drogas, que podran conferir resistencia. > Fenotipo: determinacin de la susceptibilidad a una droga, mediante el anlisis de la replicacin viral en cultivos en presencia de dicha droga. No tiene uso clnico porque es muy laborioso y caro. ENFERMEDADES RELACIONADAS AL SIDA Las enfermedades relacionadas no indican SIDA sino que se asocian a la inmunodepresin celular en general. Estas son: - Zster - Candidiasis oral vaginal recurrente - Dermatitis seborreica - Leucoplasia oral vellosa - Tuberculosis pulmonar - Bronquitis y neumona bacteriana - Lesiones herpticas bucales - Aftas a repeticin - Molusco contagioso - Trombocitopenia, anemia y/o leucopenia aisladas - Prpura trombocitopnica idioptica. ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA Son enfermedades que si aparecen en pacientes HIV+, marcan la progresin al SIDA. Las enfermedades marcadoras ms frecuentes en Argentina son: - Neumona por P. jirovecii (Neumocistosis) - Criptococosis - Toxoplasmosis cerebral

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- Tuberculosis (sobre todo extrapulmonar): En pacientes con SIDA es muy frecuente el desarrollo de tuberculosis resistentes, debido a la falta de adherencia a los tratamientos. Estas variantes resistentes conllevan una elevada mortalidad. - Neumonas bacterianas recurrentes - Sndrome desgaste - Candidiasis esofgica - Histoplasmosis y coccidioidomicosis diseminada - Linfomas: linfoma primario de cerebro, linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblstico. - Sarcoma de Kaposi: Proliferacin anormal de estructuras vasculares, inducida por el virus herpes 8 (HHV-8). La infeccin con HIV y la inmunodepresin favorecen la replicacin del virus. Los mtodos diagnsticos son los ya vistos para las patologas respectivas. En pacientes inmunodeprimidos siempre se hace diagnstico microbiolgico. En cuanto a la tuberculosis, es importante remarcar que en pacientes con SIDA es muy frecuente el desarrollo de tuberculosis resistentes, debido a la falta de adherencia a los tratamientos. Estas variantes resistentes conllevan una elevada mortalidad. Neumocistosis La neumona por Pneumocystis jirovecii (PCP, por sus siglas en ingls) es una enfermedad muy frecuente en pacientes con SIDA. Causa un cuadro de neumona intersticial inespecfico (fiebre, disnea, tos no productiva, infiltrado intersticial en ambos campos pulmonares). P. jirovecii no causa dao tisular directamente, sino que la responsable de esto es la reaccin inflamatoria. Las citoquinas proinflamatorias secretadas por los macrfagos atraen PMN y linfocitos CD4+ median el dao endotelial y epitelial alveolar. Por este motivo los pacientes infectados tardan en desarrollar la neumona, debido a su sistema inmune deprimido. La neumocistosis lleva a una alteracin de V/Q que puede terminar en insuficiencia respiratoria. La hipoxemia es proporcional a la carga fngica. Al examen de laboratorio puede verse aumento de la LDH, que indica dao al parnquima pulmonar. - Diagnstico: >Muestra: LBA es la muestra de eleccin. Secundariamente puede usarse el esputo (no inducido). > Coloraciones: Fresco, Giemsa, Azul de toluidina, Grocott, blanco de calcoflor. > Inmunofluorescencia directa: Mtodo de alta sensibilidad y especifidad para detectar P. jirovecii. Criptococosis diseminada Micosis oportunista sistmica causada por Cryptococcus neoformans. Es de distribucin mundial y saproftico. Se lo suele hallar en guano de palomas, madera en descomposicin, y en suelos de pH alcalino y rico en nitrgeno. La infeccin se adquiere por va inhalatoria. C. neoformans es una levadura capsulada monofsica (no experimenta dimorfismo). Su reproduccin sexuada libera esporos externos (bsides), mientras que la asexuada es por brotacin. Los esporos asexuados son los se ven en tejidos y cultivos. Las variedades de C. neoformans principales son neoformans, gatti y grubii. La criptococosis es la segunda micosis oportunista asociada al SIDA, y se considera marcadora de la enfermedad. La criptococosis pulmonar aparece en la mayora de los casos, y suele ser asintomtica. La manifestacin ms frecuente de la enfermedad diseminada se da en el SNC. En pacientes con SIDA, la forma meningoenceflica suele adems tener pocos sntomas, ya que hay poca respuesta inflamatoria. Puede haber tambin sntomas cutneos (lesiones papulosas). - Diagnstico: > Muestra: LCR es la muestra de eleccin, por el frecuente compromiso enceflico. El LCR es claro, con hiperproteinorraquia, hipoglucoraquia, y pleocitosis linfocitaria. Otras muestras que pueden pedirse son hemocultivo, escarificacin de lesiones cutneas, mdula sea, biopsias y orina. > Microscopa: Al teir con tinta china se observan levaduras capsuladas. > Cultivo: En medio Sabouraud con ATB, a 28 y 37C (aunque no es dimrfico). Se ven levaduras capsuladas. > Aglutinacin: Partculas de ltex con anticuerpo contra antgenos de C. neoformans se colocan en la muestra, y si hay aglutinacin de las partculas, la muestra es positiva para el hongo.

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Histoplasmosis diseminada Puede ser de curso agudo o subagudo. Son muy caractersticas las lesiones cutneas papulares, umbilicadas y ulceradas, adems de las manifestaciones pulmonares ya vistas en otros seminarios. - Diagnstico: > Muestra: Escarificacin de lesiones cutneas o mucosas, LBA, esputo, puncin de mdula sea, hemocultivo. El hemocultivo es muy importante en el diagnstico de histoplasmosis, a diferencia de lo que ocurre con las otras micosis sistmicas endmicas. > Microscopa: La tincin con Giemsa revela levaduras de 3-4 micras intra o extramacrofgicas. > Cultivo: En medios de Sabouraud y Lactrimel a 28C (se ven micelios hialinos tabicados), y agar infusin cerebro-corazn a 37C (se ven levaduras circulares). Toxoplasmosis Las toxoplasmosis en pacientes con SIDA suele ocurrir por reactivacin, y rara vez por primoinfeccin. Los bradizotos latentes en quistes intracelulares se transforman en taquizotos debido a la inmunodepresin celular, y se diseminan por todo el organismo. Las localizaciones ms frecuentes son el SNC y los ojos. En un paciente con SIDA que presenta una masa ocupante cerebral, el diagnstico es toxoplasmosis hasta que se demuestre lo contrario. T. gondii tambin puede provocar coriorretinitis, causa frecuente de ceguera en pacientes con SIDA. - Diagnstico: En pacientes inmunocomprometidos el diagnstico es epidemiolgico; ante la presencia de coriorretinitis o de masa ocupante cerebral en un paciente HIV+ se hace diagnstico de toxoplasmosis, y se trata empricamente. Si no hay buena respuesta se barajan otras posibles etiologas, como T. cruzi. En el caso de que no haya ninguna respuesta ante los tratamientos es necesaria la identificacin del agente, y como no sirven los mtodos indirectos por hallarse el paciente inmunosuprimido. Slo quedan los mtodos directos, como la puncin estereotxica de la masa cerebral para ver los taquizotos al microscopio. CITOMEGALOVIRUS CMV causa patologa en inmunosuprimidos tambin por reactivacin (recordar que la primoinfeccin se da generalmente en edades tempranas, y luego el virus permanece latente en linfocitos B y epitelio glandular). Las manifestaciones clnicas de la reactivacin de CMV en SIDA son: - Encefalitis - Retinitis: Tpicamente se ven hemorragias y exudado blanquecino en el fondo de ojo. - Neumonitis - Hepatitis - lceras orales y gastrointestinales - Diagnstico: Por aislamiento del virus, shell vial, antigenemia pp65, y PCR. COCCIDIOS INTESTINALES Son Criptosporidium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. Provocan diarreas acuosas prolongadas y de difcil manejo, por borrado de las microvellosidades e hiperplasia de criptas. C. parvum se transmite de forma interhumana ya que los quistes se expulsan por las heces en forma infectante, mientras que los quistes de I. belli y C. cayetanensis requieren maduracin en el ambiente. - Diagnstico: > Muestra: Recoleccin de materia fecal en fresco y seriado. > Microscopa: Se distinguen los quistes por su morfologa. Por ejemplo, los quistes de C. parvum tienen una gruesa pared. Se observa en fresco y con distintas tinciones: Kinyoun, Safranina, Ziehl Neelsen, Auramina-Rodamina, etc.

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11. INFECCIONES INTESTINALES AGUDAS


La patologa infecciosa gastrointestinal aguda puede deberse a un proceso local (infeccin por Rotavirus, Campylobacter, etc.), intoxicacin (ingesta de toxinas preformadas, como la enterotoxina de S. aureus, toxina botulnica, etc.) o formar parte de una infeccin sistmica (fiebre tifoidea, hepatitis A, etc.). En base a lo visto en seminarios anteriores, sabemos que las vas de transmisin de las infecciones intestinales son los alimentos contaminados y/o la va fecal-oral. En Argentina las diarreas agudas infecciosas son la segunda causa de muerte en nios menores de 5 aos, y una importantsima causa de deficiencias en el desarrollo. Las poblaciones con ms riesgo de sufrir consecuencias graves por diarreas son: - Nios de 5 aos - Ancianos - Desnutridos -Inmunocomprometidos - Viajeros - Tratados con ATB prolongado -Tratados con anticidos Una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes de infeccin intestinal es la diarrea, especialmente cuando hay una infeccin local o intoxicacin. La diarrea se define como un aumento en la frecuencia, contenido lquido y volumen de las heces. Pueden clasificarse segn varios criterios, siendo los principales: - Tiempo de evolucin: Aguda (menor de 14 das) crnica. - Etiologa: Infecciosas o no infecciosas. - Mecanismo fisiopatolgico:
> Secretoria: Por aumento de la secrecin de agua y electrolitos, generalmente debido a toxinas. > Inflamatoria: Heces con mucus, sangre y pus, por un proceso inflamatorio en la mucosa, generalmente de colon. > Osmtica: Presencia de sustancias osmticamente activas que retienen agua en la luz intestinal. > Motora: Alteraciones en la motilidad por sobrecrecimiento bacteriano u otras causas (drogas, cirugas, etc.)

- Endemicidad: Locales o asociadas a viajeros. - Grupo etario: Nios adultos. - Lugar de adquisicin: De la comunidad o nosocomiales. DIARREAS AGUDAS BACTERIANAS Diarreas secretorias: Los agentes ms frecuentes son: - V. Cholerae: Secreta la toxina colrica, prototipo de toxina que ingresa a la clula y aumenta los niveles de AMPc intracelulares, lo que acelera la secrecin de Na, Cl y HCO3 al lumen, con el consecuente arrastre osmtico de agua. - Enterotoxinas de S. aureus y B. cereus: Secretan una enterotoxina que aumenta los niveles de AMPc, causando diarrea osmtica por un mecanismo similar a ECET. - E. Coli Enterotoxignica (ECET): No invade la mucosa, se adhiere a los enterocitos mediante con sus fimbrias y produce dao mediante su toxina, que provoca diarrea osmtica. Tiene dos toxinas: termolbil y termoestable, siendo la primera la ms importante. La toxina termolbil es una toxina tipo AB, inmunolgica y funcionalmente similar a la toxina colrica. - E. Coli Enteropatgena (ECEP): No invasiva, se adhiere firmemente al enterocito y provoca destruccin de las microvellosidades. Este es su nico mecanismo de dao, no secreta toxinas. Una vez unida ECEP, por medio de un sistema de secrecin tipo 3 inyecta mediadores que alteran los filamentos de actina del enterocito, lo que resulta en un borrado de las microvellosidades. Al borrarse las microvellosidades, ECEP genera una superficie de unin plana, llamada pedestal, que le permite adherirse con mayor fuerza. E. coli enterohemorrgica (ECEH) provoca cuadros de diarrea sanguinolenta, y el serotipo 0.157 es responsable de sndrome urmico hemoltico, mediado por la toxina smil shiga. A pesar de la diarrea con sangre, ECEH no es invasiva ni causa inflamacin en la mucosa. ECEH es un caso especial, porque produce diarrea sanguinolienta pero no es inflamatoria, sino que es secretoria.vive en el intestino de la vaca. Durante la faena los msculos pueden entrar en contacto con las vsceras, y as contaminarse la carne. Como el contacto es slo superficial, cocinando los cortes de carne la bacteria muere. Pero en el caso de la carne picada, no hay superficie, es una masa informe. Por ello en el caso de la carne picada es muy importante asegurarse una coccin total, porque la bacteria puede hallarse en cualquier parte, incluso en el centro.

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Diarreas inflamatorias: Son aquellas que contienen leucocitos y/o eritrocitos. Las bacterias que causan estas diarreas son generalmente invasivas. Las ms frecuentes son:

Shigella dysenteriae produce una toxina tipo AB, que se une al glicolpido Gb3 presente en clulas eucariotas, y es internalizada. Una vez dentro de la clula, la subunidad A se une a la subunidad 60S del ribosoma, inhibiendo la sntesis proteica y causando la muerte celular. Las clulas del epitelio intestinal y del endotelio renal tienen altos niveles de Gb3, lo que explica el sndrome urmico hemoltico causado tanto por la toxina de Shiga como por la toxina smil Shiga de ECEH. Campylobacter jejuni posee una citotoxina que bloquea el ciclo celular en G2, y un LOS que induce gran respuesta inflamatoria. Adems, algunos LOS de la bacteria son estructuralmente similares a ganglisidos de fibras nerviosas, y cuando se generan Ac anti LOS, puede haber reactividad cruzada, causando depsito de Ac en nervios. Esto lleva a una respuesta autoinmune contra los nervios propios que causa una parlisis descendente: Sndrome de Guillain-Barr. Salmonella enteritidis vive en el tracto gastrointestinal de aves y reptiles. El contacto con estos animales, o la ingesta de huevos crudos o productos hechos con huevos crudos sin pasteurizar (como la mayonesa casera) puede provocar una infeccin por este patgeno. S. enteritidis produce infeccin localizada y generalmente autolimitada. Causa enterocolitis autolimitada, con infiltrado de tipo PMN en el tracto gastrointestinal. Salmonella typhi, por el contrario, tiene como nico reservorio al ser humano. Se transmite por agua y alimentos contaminados por una persona infectada (va fecal-oral). Causa infeccin sistmica (fiebre tifoidea), con infiltrado tipo mononuclear en tracto gastrointestinal, hgado y bazo. A diferencia de S. enteritidis, que se queda en la submucosa y no es invasiva, S. typhi es fagocitada por macrfagos y clulas dendrticas, en ellas migra a ganglios linfticos, y como la bacteria sobrevive dentro de las clulas, se multiplica en el ganglio linftico. Cuando alcanza una densidad muy alta las bacterias llegan al linftico eferente, y al torrente sanguneo a travs del conducto torcico, diseminndose. Las complicaciones ms riesgosas de la infeccin diseminada son la afectacin del SNC, huesos, articulaciones y vlvulas cardacas, adems de la necrosis del epitelio intestinal.
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DIARREAS VIRALES Son las predominantes en nios menores de 2 aos. Esto se debe a varios motivos, uno de ellos es que las diarreas bacterianas se transmiten generalmente por ingesta de alimentos contaminados, y los lactantes al tomar slo leche materna estn protegidos. - Rotavirus: Es el principal causante de diarreas en el mundo, con mayor prevalencia en pacientes de 6 meses a 2 aos. Tiene una mayor prevalencia en meses fros, y no est asociado a contaminacin de agua ni alimentos, por lo que afecta tanto a ricos como a pobres. El virus provoca un cuadro caracterizado por fiebre, vmitos, y diarrea sin sangre, que puede llevar rpidamente a una deshidratacin que puede ser fatal. Los sntomas gastrointestinales pueden acompaarse de manifestaciones respiratorias. Existe una vacuna contra rotavirus, no incluida en el calendario nacional. - Astrovirus: Suele tener un curso clnico ms benigno, es el segundo agente en frecuencia dentro de los productores de diarreas en lactantes. - Adenovirus serotipos 40 y 41: Slo estos serotipos causan gastroenteritis. No causan enfermedad respiratoria. Las diarreas por adenovirus son relativamente frecuentes en lactantes, y se caracterizan por una duracin mayor a la de otros agentes (10 a 14 das). - Norovirus: Principales agentes de brotes de diarreas virales en nios y tambin en adultos. Su perodo de incubacin es breve (12 horas), as como el curso de la enfermedad (es autolimitada en 2 o 3 das). En el cuadro clnico predominan los vmitos y las nuseas ms que la diarrea y la fiebre. DIAGNSTICO La mayora de las veces los cuadros se autolimitan y no es necesario un diagnstico microbiolgico. En los brotes s es til el diagnstico microbiolgico, para conocer la epidemiologa de la infeccin en pos de implementar medidas de control y el tratamiento ms eficaz. Las diarreas son de notificacin obligatoria en el mbito hospitalario. El diagnstico se divide en distintas etapas: 1. Anamnesis: - Edad: En pacientes menores de 2 aos son ms frecuentes las diarreas virales, mientras que en los mayores de 2 aos predominan las bacterianas. - Condiciones de vida: Lugar de residencia, disponibilidad de agua potable, cloacas, etc. - Tiempo de evolucin: Una diarrea de ms de 14 das se considera crnica. - Caractersticas de las heces: Sanguinolientas, mucosas, lquidas, grasosas, etc. - Contactos con sntomas similares: Importante epidemiolgicamente. - Alimentos ingeridos - Viajes recientes: Pensando en diarreas asociadas a viajero (ECET, E. histolytica, etc.). - Medicacin actual o reciente: Tratamiento con ATB altera la flora intestinal normal. 2. Examen fsico: Su objetivo es detectar tempranamente signos de deshidratacin, la complicacin ms grave de las diarreas. Esto se realiza mediante distintas tcnicas semiolgicas (signo del pliegue, evaluacin del estado de lucidez, estado de las fontanelas en caso de bebs, caractersticas de micciones, etc.). 3. Diagnstico microbiolgico:

La muestra de eleccin es la materia fecal. A partir de esta muestra, pueden realizarse distintas tcnicas segn lo que se est buscando y los medios disponibles. - ELISA o aglutinacin de partculas: Estos mtodos se utilizan para deteccin de virus, slo con fines epidemiolgicos o en caso de brotes. No se hacen de rutina, ya que generalmente las diarreas virales
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son autolimitadas y su diagnstico se realiza habiendo descartado etiologa bacteriana o parasitaria. Hay kits comerciales para deteccin de Rotavirus, Astrovirs y Adenovirus 40 y 41. - Tinciones: El gram no sirve para ver bacterias, ya que hay una gran cantidad de flora normal. Pero s puede ser til para ver parsitos, y detectar leucocitos y eritrocitos (indican diarrea inflamatoria). - Coprocultivo: La muestra se siembra en medios selectivos y diferenciales. A veces antes de sembrar se puede enriquecer la materia fecal colocndola en medios lquidos con nutrientes especficos para las bacterias sospechadas. Esto aumenta el nmero de bacterias, mejorando la sensibilidad de la siembra. El coprocultivo se pide en las siguientes situaciones: > Diarrea sanguinolienta. > Diarrea sin sangre pero con fiebre de ms de 5 das de duracin. > Diarrea sin sangre pero paciente neonato o con inmunodeficiencia. En este caso tambin se realizan hemocultivos. Una vez aislada la bacteria se realizan pruebas bioqumicas, serotipificacin, y antibiograma. Diagnstico microbiolgico en fiebre tifoidea En el caso de S. typhi es importante el tiempo de evolucin de la enfermedad para elegir correctamente la muestra. En un principio hay alta bacteriemia, por lo que la mejor muestra es sangre para realizar hemocultivos. A partir de la segunda semana de enfermedad la mejor muestra pasa a ser la materia fecal, ya que la bacteriemia va disminuyendo mientras que se excreta una mayor cantidad de S. typhi por las heces. Pero a partir de la cuarta semana de enfermedad el porcentaje de coprocultivos positivos baja aproximadamente al 50%, y contina decreciendo a medida que pasa el tiempo. S. typhi tambin puede encontrarse en orina, aunque el porcentaje de recuperacin es muy bajo. Diagnstico microbiolgico en intoxicaciones alimentarias Las intoxicaciones alimentarias por S. aureus, B. cereus y C. perfringens se caracterizan por un rpido comienzo y rpida resolucin, y no comprometer la vida del paciente (por lo general). El diagnstico de estas intoxicaciones es clnico. Sin embargo la intoxicacin alimentaria por C. botulinum puede comprometer la vida del paciente. El diagnstico de las intoxicaciones, entonces, est enfocado en el descarte de botulismo. La pesquisa de toxina botulnica se realiza en diversas muestras: suero, materia fecal, alimentos que ingiri el paciente, hisopado de heridas (si se sospecha de botulismo de heridas). En muestras no estriles como los alimentos o las heces siempre se busca a la toxina botulnica y no a la bacteria, porque C. botulinum es ubicua y no tiene gran valor encontrarla en estas muestras. Diagnstico microbiolgico en diarreas asociadas al uso de antibiticos C. difficile es agente causal de colitis pseudomembranosa como consecuencia de un tratamiento con ATB. Se manifiesta como un cuadro de diarrea de gravedad variable, con formacin de una pseudomembrana formada por fibrina, leucocitos y clulas colnicas muertas. La bacteria se halla como flora normal en un bajo porcentaje de los adultos sanos de la comunidad, pero se ve hasta en un 20% de pacientes hospitalizados. En un paciente sano la colonizacin no causa enfermedad, ya que la bacteria se halla en un bajo nmero. Pero cuando alcanza una densidad los suficientemente alta como para producir cantidades apreciables de sus toxinas citotxica (B) y enterotxica (A), aparecen los sntomas. Al administrar un tratamiento antibitico se altera la flora normal del intestino. Cuando el tratamiento finaliza, C. difficile es capaz de reanudar su crecimiento ms rpidamente que otras de la biota normal. As, la repoblacin bacteriana del colon ocurre en forma desbalanceada, el clostridio se reproduce excesivamente y genera suficiente toxina como para provocar la enfermedad. El diagnstico de C. difficile mediante el cultivo de la bacteria, y la pesquisa de toxinas en heces por ELISA o aglutinacin con ltex. Tambin se puede verificar la presencia de toxina B mediante un ensayo de citotoxicidad.

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12. INFECCIONES INTESTINALES CRNICAS


La mayora de las infecciones intestinales crnicas son de origen parasitario. Como en cualquier proceso infeccioso, la presencia o no de signosintomatologa depende del equilibrio entre factores del hospedero (estado nutricional, edad, sexo, estado inmunitario, etc.) y del patgeno (va de infeccin, virulencia, tropismo, dosis infectante). Si existe un equilibrio entre el hospedador y el patgeno generalmente la infeccin es asintomtica, pero si el equilibrio se altera hay patologa, sea por dao directo, indirecto, o ambos. Las manifestaciones clnicas de una infeccin intestinal crnica abarcan obviamente el tracto digestivo (diarrea, vmitos, sndrome enteroparasitario inespecfico o SEPI) y pueden tener sntomas extraintestinales (hipersensibilidad tipo I, anemia, masa ocupante, obstruccin biliar, cuadros diseminados). El sntoma ms constante es la diarrea, que se considera crnica cuando dura ms de 4 semanas. La diarrea implica un aumento en el volumen, frecuencia y/o contenido lquido en las heces, que revela una alteracin de la digestin, absorcin, motilidad o secrecin. La causa ms frecuente de diarrea crnica no inflamatoria son las infecciones parasitarias (G. intestinalis, C. parvum, C. cayetanensis, I. belli, H. nana). Otros parsitos como E. histolytica y T. trichiura provocan diarreas crnicas inflamatorias (con presencia de leucocitos y/o eritrocitos en las heces). Los factores que predisponen a sufrir diarrea crnica son: - Reinfecciones frecuentes - Malnutricin - Inmunodeficiencia - Tratamientos inapropiados Los parsitos que afectan al intestino delgado generalmente alteran la absorcin, y no provocan fiebre. Esto se manifiesta con esteatorrea: heces abundantes, blandas y pastosas, con color claro y fuerte olor, caractersticas que se deben al alto contenido graso de las deposiciones. Ante un cuadro de esteatorrea se deben pensar en causas no infecciosas (intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca, etc.) y causas infecciosas como una parasitosis. Hay que considerar el tiempo de evolucin, la presencia de otros signos y sntomas, la edad del paciente, etc. En los nios infectados crnicamente con parsitos intestinales es frecuente un retraso en el crecimiento debido a la alteracin en la absorcin de nutrientes esenciales para el desarrollo. Es importante remarcar que, por las caractersticas de la diarrea malabsortiva y el cuadro clnico general, pueden descartarse desde el principio ciertos agentes causantes de diarreas. Por ejemplo, la infeccin por rotavirus cursa con fiebre, diarrea acuosa y se autolimita en unos das. Se ve que ambos cuadros son muy distintos. Los parsitos intestinales que afectan al humano son protozooarios (G. intestinalis, E. histolytica, B. coli, C. parvum, C. cayetanensis, I. belli) y helmintos (T. solium y saginata, H. nana, A. lumbricoides, Uncinarias, S. stercolaris, T. trichiura, E. vermicularis). Los parsitos intestinales ms frecuentes en la Argentina son Giarda intestinalis y Hymenolepis nana, que se presentan asociados a diarrea malabsortiva crnica en nios. GIARDIA INTESTINALIS G. intestinalis es cosmopolita, se halla en climas clidos y templados. Los grupos con mayor riesgo son los lactantes y nios en edad preescolar y escolar, e individuos con inmunodeficiencia de IgA. Es endmica en Latinoamrica, Asia y frica. Es el enteroparsito ms frecuente en la Argentina, junto con Oxirius. Las condiciones insalubres predisponen a la reinfeccin. Los trofozotos viven y se multiplican por fisin binaria en el intestino delgado, fijados principalmente a la mucosa duodenal. Al migrar los trofozotos a la porcin distal del intestino delgado se enquistan, los quistes son eliminados con las heces ya en estado infectante, y sobreviven en el suelo hmedo o agua por varios meses. Los trofozotos tambin se eliminan con las heces, pero no sobreviven en el ambiente. Los quistes son ingeridos accidentalmente por fecalismo, resisten la accin del jugo gstrico, y en el intestino delgado se desenquistan y dan lugar al protozooario adulto. G. intestinalis provoca cuadros de diarrea acuosa durante la infeccin aguda, y progresa a una diarrea malabsortiva durante la infeccin crnica. La diarrea acuosa se debe a factores de virulencia del trofozoto (dao directo por induccin de hipersecrecin de NaCl y aumento de la motilidad intestinal), mientras que la diarrea malabsortiva tarda se debe a la respuesta inflamatoria: * Disrupcin de uniones estrechas.
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* Induccin de apoptosis de enterocitos. * Activacin de LT CD8+ por la ruptura de la barrera intestinal. * Atrofia de microvellosidades y vellosidades Hasta un 70% de las infecciones por G. intestinalis son autolimitadas, pero un 5-15% de los pacientes puede quedar como portador. El 50% de los infectados por G. intestinalis es asintomtico. Del otro 50% de pacientes que sufren diarreas agudas por Giardia, un 50% pasa a la cronicidad. HYMENOLEPIS NANA Es el cestodo humano ms pequeo, y el nico cestodo que no requiere un hospedero intermediario. Vive en la mucosa duodenal, formando un cisticercoide que luego madura y forma un parsito adulto que se fija a la mucosa. Elimina huevos que salen ya infectantes al ambiente. Los huevos tambin pueden eclosionar dentro del intestino del paciente (autoinfeccin). Existe un ciclo indirecto alternativo, ya que H. nana puede infectar artrpodos como pulgas y gorgojos, que actan de HI. El hombre se infecta al ingerir estos artrpodos infectados. La magnitud del dao depende del nmero de parsitos. Slo hay manifestaciones clnicas en infecciones masivas. H. nana causa patologa por penetracin de la oncsfera al epitelio intestinal, y del scolex del adulto en la mucosa. Adems libera sustancias lticas que causan destruccin, deformidad y aplanamiento de vellosidades por liberacin e sustancias lticas, y provoca enteritis inflamatoria. Las manifestaciones clnicas son inespecficas: dolor abdominal, diarrea, bajo peso. ENTEROBIUS VERMICULARIS (OXYURIS VERMICULARIS) Es un gusano pequeo y delgado (1 cm), color blanco, con el extremo posterior recto puntiagudo, que le vali el nombre de gusano en alfiler. Esta caracterstica hace que sea sencillo su reconocimiento a simple vista. La enterobiasis u oxiuriasis es una helmintiasis ms frecuente en nios que en adultos. Oxyuris vermicularis es cosmopolita, y con tendencia a diseminarse de persona a persona directamente, sin pasar por la tierra. La fuente de infeccin, entonces, es el individuo infectado. Las vas de contagio son: - Directa: ciclo ano-mano-boca, reinfeccin endgena. - Indirecta: Inhalacin, fmites. - Transmisin sexual La puerta principal de entrada es la oral. Los parsitos adultos viven en el colon, las hembras cargadas de huevos migran al exterior a travs del ano, y depositan huevos en la zona perianal. Si la hembra no se vaca totalmente de huevos, reingresa al colon por el ano, y eventualmente vuelve a salir para depositar ms huevos. Si la hembra se vaca completamente muere en el exterior, lo que facilita que el paciente la observe. Los huevos en la piel o ropas pueden permanecer por varias semanas, siempre que haya humedad. Pocas horas luego de depositado el huevo, ste embriona: se forma la larva dentro del huevo, y en ese momento se vuelve infectante. La forma ms frecuente de infecciones es a travs de las manos, ya que los huevos embrionados se acumulan debajo de las uas por el rascado de la regin perianal. Los huevos son ingeridos por el mismo husped o por otros. La ropa interior o de cama tambin es un sitio frecuente de infeccin. Una vez ingerido el huevo embrionado, la larva se libera en el intestino delgado, pasa al colon, y se desarrolla a parsito adulto. La oxiuriasis provoca gran prurito anal e incomodidad, causando alteraciones en el comportamiento. Puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad tipo I, y llegar a localizarse ectpicamente (en mujeres es frecuente la invasin genital). ASCARIS LUMBRICOIDES Es la ms frecuente y cosmopolita de las helmintiasis humanas. La ascariasis es un tipo de geohelmintiasis, llamadas as porque los huevos se hacen infectantes en la tierra. A. lumbricoides es el nemtodo intestinal de mayor tamao, midiendo hasta 30 cm. Los parsitos adultos no tienen rganos de fijacin y viven en la luz del intestino delgado sostenidos contra las paredes, evitando ser arrastrados por el peristaltismo gracias a su potente capa muscular. Todas las infecciones se hacen a partir de huevos del medio ambiente que provienen de las heces de personas parasitadas, no hay reproduccin dentro del intestino. La hembra de A. lumbricoides produce aproximadamente 200.000 huevos diarios que se eliminan por materia fecal. Esta gran cantidad huevos facilita el diagnstico. Los huevos, si caen en tierra hmeda

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y sombreada, con temperatura de 15C a 30C, sobreviven y en 2 a 8 semanas forman larvas en el interior de los huevos. Recin en ese momento son infectantes. Al ser ingeridos, las larvas eclosionan del huevo en el intestino delgado, y realizan ciclo de Loos. Ocasionalmente las larvas no siguen el ciclo normal a travs del pulmn (ciclo de Loos), sino que se diseminan por circulacin sistmica hacia diversos rganos, donde producen reaccin granulomatosa. Generalmente la ascariasis es una infeccin asintomtica. Los factores que inciden en la gravedad del cuadro clnico son la edad del paciente (a menor edad, mayor gravedad), la carga parasitaria (se puede estimar contando los huevos en materias fecal) y el estado nutricional e inmunitario del paciente. A. lumbricoides produce patologa por mecanismos directos e indirectos: Dao directo - Mecnica: obstruccin de intestino delgado, coldoco, apndice o conducto pancretico, por formacin de nudos de Ascaris. La obstruccin intestinal puede llevar al desarrollo de un megacolon. - Traumtica: acortamiento de las microvellosidades. - Expoliatriz: sustraccin y competencia por nutrientes. - Infecciones bacterianas secundarias: Apendicitis, peritonitis. - Inhibe tripsina y pepsina: causa malabsorcin. Dao indirecto - Granulomas inflamatorios por migracin errtica Las larvas, al pasar por el pulmn, producen ruptura de capilares y paredes alveolares. Como consecuencia de esta hay hemorragia e inflamacin. Cuando esto ocurre de forma masiva da origen al sndrome de Leffer, que se caracteriza por: - Eosinofilia perifrica - Infiltrados pulmonares con abundantes eosinfilos - Tos, causada por el exudado alveolar. Acaris lumbricoides no es el nico parsito que produce sndrome de Leffer, tambin lo hacen las uncinarias y S. stercoralis. UNCINARIAS Son geohelmintos de la familia Ancylosomidae, que tienen una cpsula bucal con rganos cortantes. El hombre es afectado por dos especies: Ancylostoma duodenale, que posee dientes, y Necator americanus, que posee placas cortantes. Los parsitos adultos viven fijados en la mucosa del intestino delgado alto. Los huevos salen con la materia fecal, y en tierra hmeda con temperatura de 20 a 30C (condiciones ptimas), embrionan en 12 das. En condiciones ms desfavorables, tardan ms (hasta 5 semanas). Las larvas rabditoides (no infectantes) eclosionan en la tierra, y al cabo de 7 das maduran a larvas filariformes, que s son infectantes. Las larvas filariformes infectan al humano por va cutnea, y hacen el ciclo de Loos: llegan a los pulmones por va linfohemtica, en el alvolo crecen, son expulsadas por va area, deglutidas en la faringe, y llegan al intestino donde se desarrollan a parsitos adultos. Excepcionalmente, las larvas filariformes de Ancylostoma pueden infectar por va oral, en cuyo caso no hacen el ciclo de Loos, y se establecen directamente en el intestino. Inicialmente existen lesiones en la piel por la penetracin de larvas filariformes. Cuando stas llegan a los pulmones, producen inflamacin y hemorragia por lesin capilar. La fijacin de los parsitos adultos a la mucosa intestinal causa una lesin inflamatoria (dao indirecto) y traumtica (dao directo por las placas cortantes y dientes). El principal dao producido por las uncinarias es la prdida de sangre debido a la succin y la hemorragia, y la anemia ferropnica. Las uncinarias consumen protenas plasmticas, hemoglobina y hierro. Adems, secretan sustancias que inhiben a los factores de la coagulacin Xa y VIIa, y la inhibicin de adhesin de plaquetas. TRICHURIS TRICHURA Nematodo causante de la tricocefalosis, geohelmintiasis que predomina en pases tropicales. En nuestro pas, es prevalente en la provincia de Santa Fe. Es un gusano blanco de 3 a 5 cm. Como en la mayora de los helmintos, los machos son ms pequeos que las hembras. Los huevos son muy caractersticos y fciles de identificar.
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Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre. En este momento no son infectantes. Cuando caen en la tierra hmeda con temperatura que no sea extremadamente fra o caliente, desarrollan larvas en un tiempo que va de 2 semanas a varios meses. Los huevos embrionados (conteniendo la larva) permanecen viables en la tierra por meses o aos. Los huevos embrionados ingresan por va oral, y en el intestino delgado las larvas eclosionan. Las larvas penetran las criptas de Lieberkhun, donde se desarrollan en un breve perodo, y luego pasan al ciego, donde maduran hasta parsitos adultos, y viven aproximadamente 7 aos. Se enclavan en la mucosa colnica, donde causan patologa. La magnitud del dao depende del nmero de parsitos. Las manifestaciones clnicas son relevantes en pacientes con infecciones masivas, inmunodeprimidos y desnutridos. Al igual que las uncinarias producen anemia ferropnica y microhemorragias por penetracin de la mucosa intestinal y eritrofagia. La hiperestimulacin de los plexos mientricos puede causar prolapso. STRONGYLOIDES STERCORALIS Es una geohelmintiasis ms infrecuente que las otras, pero de gran importancia en pacientes de reas endmicas, inmunodeprimidos o con tratamiento prolongado con corticoides. Las reas endmicas son NOA, Litoral, Santa Fe y Crdoba. Tiene un ciclo similar a las uncinarias. La va de ingreso es cutnea, el elemento infectante es la larva filariforme, que realiza ciclo de Loos y vive en el intestino del hospedero. La diferencia es que no se expulsan huevos, sino que directamente se expulsan las larvas rabditoides, que en el suelo se vuelven filariformes. Las larvas rabditoides adems pueden madurar dentro del mismo intestino (autoinfeccin). El ciclo de autoinfeccin permite que haya hiperinfeccin (alta carga parasitaria) y que la parasitosis persista por muchos aos sin reinfecciones externas. Por lo tanto una persona puede haber visitado slo una vez un rea endmica de S. stercoralis, adquirir al parsito, y muchos aos despus manifestar sintomatologa, sin haber vuelto a la zona endmica. La infeccin severa se produce por hiperinfeccin del tubo digestivo y pulmn (sndrome de Leffer), y por la diseminacin a otras localizaciones (hgado, SNC, pncreas). Durante la diseminacin el parsito puede arrastrar bacterias gram negativas propias de la flora intestinal, y depositarlas all donde se localice. De esta manera puede causar abscesos, cuadros menngeos o bacteriemia por bacterias gram negativas. En resumen, los factores que predisponen a infeccin severa por S. stercoralis son: - rea endmica: NOA, Litoral, Santa Fe y Crdoba. - Corticoides: Simulan la ecdisona, una hormona parasitaria que induce la maduracin de la larva rabditoide a filariforme. - Infeccin por HTLV-1: Favorece el perfil inmune Th1 en detrimento del Th2. - Estado de inmunodepresin - Desnutricin - Transplantes: Antes de realizar un transplante (sea de rgano slido o de mdula sea) hay que inmunosuprimir al receptor, por lo tanto es muy importante detectar infeccin por S. stercoralis para tratarla antes de la inmunosupresin. DIAGNSTICO DE ENTEROPARASITOSIS - Anamnesis: > Salubridad: Como muchas parasitosis se transmiten por va fecal-oral, es importante interrogar sobre calidad del agua, higiene personal, caractersticas de la vivienda y cantidad de personas que conviven. Recordar que adems de la ingesta de agua y vegetales contaminados, el contacto interhumano y la autoreinfeccin son tambin mecanismos de infeccin. Los quistes de protozoos son resistentes a la cloracin y al filtrado casero, el agua debe hervirse para lograr su eliminacin. > Alimentacin: La desnutricin es predispone a sufrir parasitosis. > Lugar de trabajo y/o vivienda: Los trabajadores rurales y los residentes de zonas endmicas tienen mayor predisposicin a sufrir ciertas parasitosis.. > Viajes: Muchos parsitos tienen zonas endmicas caractersticas. > Otros sntomas: Los parsitos que realizan ciclo de Loos suelen causar sntomas pulmonares. Las uncinarias ingresan va transcutnea, y pueden causar lesiones visibles en la piel. Investigar tambin a los contactos del nio, por el contagio interhumano.

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- Diagnstico microbiolgico: La muestra de eleccin es la materia fecal excepto para Oxiurius, cuya muestra de eleccin es el escobillado anal o mtodo de Graham. Ante la sospecha de una parasitosis en un nio se toman ambas muestras de rutina, ya que son muy frecuentes las coinfecciones, siendo la oxiuriasis la parasitosis intestinal ms prevalente en nuestro pas. Materia fecal Durante los 3 das previos a la recoleccin seriada y durante la misma, el paciente debe seguir una dieta especial sin fibras ni granos, y evitar la ingesta de sustancias opacas no absorbibles y que alteren la motilidad intestinal. La recoleccin debe hacerse en un frasco limpio, no estril (porque no se hace cultivo), y la el paciente debe homogeneizar las muestras con una cuchara o esptula. Para diarreas crnicas se recomienda recolectar 6 muestras alternas (da por medio) en un lapso de 12 das, debido a que la eliminacin del parsito es intermitente. La cantidad de materia fecal tomada en cada muestra es la que cabe en una cucharita de t, y se coloca en un frasco con formol al 5%. Este fijador conserva quistes, huevos y larvas, pero no conserva trofozotos. El ltimo da de recoleccin se coloca una muestra en otro frasco con solucin fisiolgica, para observar trofozotos vivos (mviles). Esta muestra puede tambin fijarse con PVA, SAF o PAF, para teir permanentemente los quistes y trofozotos de protozoos. Una vez obtenida la muestra seriada homogeneizada de los 6 das de recoleccin, se enriquece por sedimentacin (la materia fecal queda dividida en distintas fases, y los elementos parasitarios quedan concentrados en el fondo del tubo). Luego puede hacerse observacin en fresco (sin colorear) o con coloracin temporaria (coloreada con Lugol) para obtener mayor sensibilidad para ver estructuras internas parasitarias, principalmente quistes. Mtodo de Graham (escobillado anal) Se utiliza para la deteccin de Oxirius. Debe evitarse el aseo de la regin anal y perianal , as como el uso de talcos y cremas. Se entregan 6 portaobjetas con cinta adhesiva transparente adherida y 6 bajalenguas. Se deben tomar 6 muestras seriadas por las maanas sin previa higienizacin de la zona perianal. Se pasa la cara adhesiva de la cinta sobre la zona perianal repetidas veces, y luego se pega sobre el portaobjetos a modo de cubreobjetos, quedando as la muestra lista para ser observada en el microscopio. Microscopa > G. intestinalis: Quistes ovalados, de 8 a 12 micras, con 4 ncleos, con flagelo y disco suctorio. > H. nana: Huevos esfricos o ligeramente elpticos, hialinos. Miden de 30 a 50 micras, contienen una oncosfera o embrin envuelto por una gruesa corteza de dos mamelones polares de los cuales emergen de 4 a 8 filamentos. > A. lumbricoides: Huevo mamelonado, con corteza exterior, de 60 a 75 micras. > T. trichiura: Caracterstica forma de limn. > S. stercoralis: Pueden observarse larvas con tincin de gram y Zihel Nielsen, en materia fecal, esputo, BAL y LCR (se usan todas estas muestras debido a la diseminacin del parsito). Algo importante a remarcar es el hallazgo de quistes de Entamoeba coli en materia fecal, ya que si bien este protozooario no es patgeno, indica consumo de agua o vegetales contaminados. Por eso se informa, porque su hallazgo sugiere la posible presencia de otras parasitosis. Recordar que las levaduras (por ejemplo Candida) no producen diarrea. Puede haber un sobrecrecimiento en la materia fecal, pero nunca son el agente causal de las diarreas. Otros mtodos diagnsticos Cabe aclarar que un resultado negativo en el coproparasitolgico no descarta la infeccin, ya que muchas veces puede haber una baja carga parasitaria. Para aumentar la sensibilidad diagnstica puede utilizarse una endoscopa alta, aspirado duodenal, o biopsia. Otra prueba no invasiva es el test del hilo o Entero-Test. Es un sistema para obtener lquido de la parte superior del intestino delgado a travs del estmago, que consiste en un hilo de nylon elevadamente absorbente en el interior de una cpsula de gelatina. El paciente ingiere la cpsula con un par de vasos de agua, dejando el extremo del hilo que sobresale por un agujero situado en el final de la misma, pegado en la mejilla con un poco de cinta adhesiva. Mientras la cpsula trabaja en el canal del duodeno durante al menos dos horas, los jugos gstricos manchan el hilo, que se recupera tirando suavemente. El hilo despus de su retirada, se coloca en una placa de Petri estril, para su posterior envo al laboratorio.

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Este mtodo detecta diferentes parsitos como G. intestinalis, S. stercoralis, y otros, aunque su principal uso es la deteccin de H. pylori en el estmago. El Entero-Test evita las sucesivas endoscopias, no siendo su sustituto ya que es bueno realizar una endoscopa para descubrir si se padece de lcera o para poder observar cualquier otro proceso. PROFILAXIS DE ENTEROPARASITOSIS Conociendo el ciclo y las formas de transmisin de estos protozoos y helmintos intestinales, podemos enunciar las medidas de profilaxis: Evitar la defecacin en tierra, disposicin adecuada de excretas, lavarse las manos y evitar llevarlas a la boca, lavar los vegetales crudos con agua potable, hervir el agua (nica forma de eliminar quistes, ya que resisten la cloracin y la filtracin), y controlar los vectores mecnicos. Las geohelmintiasis se caracterizan porque no tienen contagio interhumano, ya que los huevos necesitan maduracin en el ambiente. El lavado de frutas y vegetales y la correcta disposicin de excretas es fundamental para cortar la cadena epidemiolgica. La utilizacin de calzado cerrado, especialmente en trabajadores rurales, es importante para evitar la infeccin transcutnea por larvas filariformes de uncinarias o Strongiloides stercoralis.

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13. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


Las infecciones del tracto urinario (ITU) ms frecuentes son la cistitis (ITU baja) y la pielonefritis (ITU alta). Son producidas por distintas bacterias, en muchos casos de la flora normal del tracto urinario, genital o digestivo. Generalmente las bacterias ingresan por la uretra, colonizan la vejiga y pueden ascender por los urteres hasta llegar al rin. En este caso hablamos de una infeccin ascendente, ya que comienza en la va urinaria baja y llega hasta la va alta. Ms raramente se ven ITU descendentes, es decir, colonizacin del rin por va hematgena (tuberculosis renal, leptospirosis, fiebre tifoidea, etc.). Los factores que predisponen a sufrir ITU son: - Varn: > Anatomofisiolgicos: Hipertrofia prosttica, falta de circuncisin, baja secrecin prosttica. > Conductuales: Sexo anal, pareja sexual con ITU, infeccin concomitante (prostatitis, epididimitis). - Mujer: > Anatomofisiolgicos: Embarazo, aumento de pH vaginal, aumento de flora coliforme y/o disminucin de flora lactobacilar, menopausia. > Conductuales: Relacin sexual, retraso en miccin post-coito, uso de diafragma y/o gel espermicida. - Varn y mujer: > Anatomofisiolgicos: Estenosis uretral, reflujo o retencin urinaria, procedimientos invasivos, clculos renales, tumores. > Genticos: Grupos sanguneos especiales (ABO no secretor, Lewis no secretor, etc.). Una ITU se considera complicada cuando se da en las siguientes circunstancias: * Varones * Edad avanzada * Alteraciones anatmicas del tracto urinario * mbito intrahospitalario * Patgenos infrecuentes * Resistencia a ATB * Patologa preexistente INFECCIONES URINARIAS DE LA COMUNIDAD Los agentes etiolgicos de ITU de la comunidad son: - E. coli uropatgena (ECUP): Es por lejos la causa ms frecuente de ITU en la comunidad. E. coli normalmente no causa patologa urinaria, pero puede adquirir genes que le permiten expresar protenas como adhesinas y fimbrias, que hacen que sea capaz de colonizar el tracto urinario. - Proteus mirabillis: Este patgeno es el principal causante de pielonefritis. Tienen una alta movilidad, y fimbrias y hemolisinas que les permiten llegar a la va urinaria alta. Adems son ureasa positivas. La ureasa cataliza la reaccin que transforma la urea de la orina en hidrxido de amonio. Esta sustancia aumenta el pH de la orina y predispone a que se formen clculos. La bacteria es dimrfica, cambia su fenotipo en base al alimento disponible: en medios lquidos expresa pocos flagelos, ya que los nutrientes estn disueltos y no es necesario moverse mucho. Pero en medios slidos expresa abundantes flagelos, porque debe desplazarse para obtener nutrientes. - Staphylococcus coagulasa negativos - Otros gram positivos (S. agalactiae, E. faecalis). - Otros gram negativos (Klebsiella spp., Serrata spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp.). INFECCIONES URINARIAS INTRAHOSPITALARIAS Como regla general, se considera una infeccin nosocomial a aquella que se presenta luego de las 48 horas del ingreso a la institucin, y hasta 30 das despus del egreso de la misma. Las ITU son las infecciones intrahospitalarias de mayor frecuencia. De hecho, el 25% de las bacteriemias nosocomiales se relacionan con ITU. La gran frecuencia de las ITU en el mbito hospitalario se debe a que muchas veces los pacientes tienen sondas vesicales (principal factor predisponente), y adems tienen alguna enfermedad posiblemente debilitante (si no, no estaran internados) y a veces estn bajo tratamiento antimicrobiano que puede fomentar el desarrollo de bacterias resistentes. Los agentes etiolgicos de ITU intrahospitalaria son similares a los causantes de ITU de la comunidad, pero con distinta prevalencia, y ms resistentes. Los agentes ms frecuentes son bacterias gram negativas multirresistentes:

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- Gram negativos (Klebsiella spp., Acinetobacter baumanii, P. aeruginosa). - E. coli uropatgena (ECUP) - Proteus mirabillis: Principal agente causal de pielonefritis (ver ms arriba). - Candida spp. - Otros gram positivos (Staphylococcus coagulasa negativos, S. agalactiae, E. faecalis). Hasta el 80% de los pacientes con sonda vesical sufren ITU. Si luego de la colocacin de una sonda vesical la infeccin aparece rpidamente, probablemente se debe a una mala tcnica de antisepsia. La ITU ms tarda aparece por ascenso de las bacterias por la sonda, que puede ser por dentro del tubo o por fuera del tubo. Si las bacterias provienen de la zona periuretral, ascienden por la parte externa del tubo. Si las bacterias se hallan en la luz del tubo, puede ser por bolsa colectora rota o contaminada, rotura del tubo, o reflujo de la bolsa al tracto urinario. Puede apreciarse entonces la importancia de una correcta colocacin y mantenimiento de la sonda, en la prevencin de ITU. DIAGNSTICO DE LAS ITU 1. Manifestaciones clnicas - Cistitis: Es la infeccin de la vejiga. Se manifiesta con * Disuria * Poliaquiuria * Tenesmo vesical * Dolor suprapbico - Pielonefritis: Es la infeccin del rin y pelvis renal. Se manifiesta con * Fiebre * Dolor en flanco * Disuria * Poliaquiuria * Tenesmo vesical * Dolor suprapbico 2. Toma de muestra La muestra de eleccin es obviamente la orina. Existen diversas formas de tomar la muestra: - Chorro medio miccional: Se usa en pacientes que controlan los esfnteres. Es importante la mxima retencin posible (mnima de 3 horas), y descartar el primer chorro que arrastra la flora normal de la uretra. - Al acecho: Se usa en lactantes. Tiene la desventaja de ser muy dependiente del operador y de la colaboracin del paciente, y de tener una alta tasa de contaminacin (20%). - Puncin suprapbica: Se usa en neonatos y lactantes con enfermedad grave, en pacientes con urocultivos previos con resultados conflictivos, ante la sospecha de bacterias de difcil desarrollo, y para confirmar ITU por Candida y bacterias de la flora normal cutnea. En condiciones normales la orina que se halla en la vejiga es estril. Por lo tanto, en la orina recolectada por puncin suprapbica cualquier cantidad de gram negativas (aunque sea 1 UFC/ml) se considera responsable de la infeccin. Pero las gram positivas de la flora de la piel pueden contaminar la muestra al realizar la puncin sin adecuada antisepsia, por lo tanto es necesario establecer un punto de corte (100 UFC/ml) para decir que la muestra es positiva para gram positivas. - Puncin de la sonda vesical: Se usa en pacientes hospitalizados o con sonda permanente. Se considera positiva cuando hay ms de 100 UFC/ml, y esto se acompaa de manifestaciones clnicas. En todos los casos la orina debe recolectarse en frasco estril, y refrigerarse a 4C inmediatamente. Si debe transportarse, debe hacerse en un recipiente con hielo. Estas medidas evitan la contaminacin y el crecimiento bacteriano anmalo en la muestra. 3. Laboratorio - Urocultivo > Sedimento: Se obtiene mediante la centrifugacin de la orina. En el sedimento se observan los elementos ms pesados: las clulas. Entonces, pueden verse las eventuales clulas inflamatorias que indicaran un proceso infeccioso en curso. Se considera un sedimento patolgico a aquel en el que se observen ms de 5 leucocitos por campo. > Cultivo: Se realiza en orina sin centrifugar. El cultivo es de tipo semicuantitativo. Con un ansa calibrada se siembra la orina en distintos medios, selectivos/diferenciales, buscando los distintos patgenos posibles. Los medios que se usan son:

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. CLDE: Para gram negativos, estafilococos y enterococos. . Levine: Inhibe desarrollo de flora normal, selecciona gram negativos. Adems la fermentacin de la lactosa le da brillo verde (caracterstico de E. coli). . Mc Conkey: Similar milar al anterior. . TSI: Medio con 3 azcares y hierro. El medio inicialmente es color rojo, E. coli al fermentar la lactosa y la glucosa produce gas, y hace que el color vire a amarillo. Una vez hecho el cultivo e identificada la bacteria, se realiza un antibiograma para mejorar la efectividad del tratamiento. > Tincin de Gram: No se hace de rutina. Slo se hace Gram en las siguientes situaciones:
. Sepsis con foco urinario . Tratamiento ATB . Sedimento patolgico y cultivo negativo (tambin se hace Ziehl Nielsen para buscar micobacterias)

Puede darse el caso de que se encuentren bacterias en el cultivo, pero sin manifestaciones clnicas ni sedimento patolgico. Esto se denomina bacteriuria asintomtica. La bacteriuria asintomtica no requiere ningn tratamiento, aunque en individuos de alto riesgo puede desembocar en infeccin renal. En estos casos es recomendable el tratamiento. La bacteriuria asintomtica es muy comn en las embarazadas, debido a que en ellas hay aumento mayor estasis urinaria y reflejo vesicoureteral. Otros factores como la glucosuria (presente en el 70% de las embarazadas) y altas concentraciones de hormonas sexuales predisponen al tracto urinario inferior a las infecciones.

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14. BACTERIEMIA, SEPSIS, INFECCIONES ENDOVASCULARES Y DE HERIDAS QUIRRGICAS


BACTERIEMIAS
Bacteriemia se refiere a la presencia de bacterias viables en la sangre, que puede ser transitoria, intermitente o continua. El trmino puede adecuarse a cualquier patgeno, no slo a las bacterias (funguemia, parasitemia, viremia). Toda infeccin acompaada de bacteriemia aumenta la morbimortalidad de la misma, por lo que su deteccin precoz es importante en el pronstico y tratamiento de una patologa. Bacteriemia transitoria: La bacteriemia transitoria es muy comn. Puede ser > Fisiolgica: Desencadenada por procesos como una extraccin dentaria, cepillado de dientes, y algunos procedimientos como una broncoscopa o un enema. Es asintomtica, las bacterias son eliminadas por el sistema retculo endotelial. > Por manipulacin de sitios infectados: Generalmente la bacteriemia es asintomtica. > Parte de la patogenia de una infeccin: Por ejemplo, como parte de una meningitis. Bacteriemia continua: En este caso hay un pasaje continuo desde el foco infeccioso hacia la sangre. La bacteriemia continua es caracterstica de las infecciones endovasculares como la endocarditis, la tromboflebitis supurativa y los aneurismas infectados. En pacientes inmunodeprimidos puede haber bacteriemia continua a partir de un foco no vascular. Bacteriemia intermitente: Es la forma ms comn de bacteriemia patolgica. El microorganismo ingresa al torrente sanguneo a distintos intervalos de tiempo, en forma recurrente. Bacteriemia a foco oculto: Es ms frecuente en nios de 6 meses a 2 aos. Consiste en la presencia de bacterias patgenas viables en el torrente sanguneo de nios pequeos con fiebre, que no presentan un foco infeccioso evidente y mantienen un buen estado general. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE BACTERIEMIAS: HEMOCULTIVO Obviamente, la muestra de eleccin es la sangre, y la tcnica de diagnstico es el hemocultivo. Es clave mantener una correcta antisepsia durante la extraccin de sangre y la colocacin de la misma en el frasco, ya que cualquier contaminacin altera los resultados del hemocultivo. Se extraen de 5 a 10 ml de sangre (en adultos), y se coloca en frascos con medios de cultivos que varan segn el microorganismo que se quiere investigar. La dilucin de la sangre en los frascos debe ser de 1/10 (una parte de sangre por diez partes de caldo de cultivo). Se diluye para neutralizar las propiedades antimicrobianas de la sangre, y para evitar la coagulacin. Generalmente se obtienen 3 hemocultivos, cada uno con sangre de una extraccin distinta separadas en el tiempo. Esto es muy importante: cada extraccin es una muestra distinta, aunque ponga la sangre en distintos frascos. Se realizan 3 hemocultivos para aumentar la probabilidad de encontrar la bacteria en sangre (recordar que la bacteriemia puede ser transitoria o intermitente), y para diferenciar la bacteriemia verdadera de la pseudobacteriemia (contaminacin de la muestra). Una vez obtenida la muestra y colocada en el frasco de hemocultivo, debe procesarse. Esto puede hacerse por sistemas manuales, semiautomticos, o automticos. - Sistemas manuales: La botella con sangre y medio de cultivo se incuba durante un perodo de tiempo que depende del microorganismo que se est buscando. Una vez transcurrido este tiempo se realiza: > Deteccin visual de desarrollo microbiano: observacin de turbidez, formacin de gas, pelculas, cogulos o colonias en los frascos. > Tincin de Gram y resiembra de las colonias obtenidas > Resiembra a ciegas: Se realiza una resiembra a las 24 horas de incubacin y a los 7 das (sin esperar a observar desarrollo en el frasco, por eso es a ciegas) en un medio rico, para que crezca cualquier microorganismo.
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- Sistemas semiautomatizados lisis-centrifugacin: La muestra se coloca en un tubo con anticoagulante y un detergente (saponina) para lisar las clulas y liberar microorganismos intracelulares. Esto se centrifuga, y luego se siembra el pellet. Estos sistemas se utilizan para micobacterias y ciertos hongos, que son de vida intracelular. - Sistemas automatizados: Son los ms utilizados actualmente, debido a que hay un menor riesgo de contaminacin de la muestra y a que es ms rpido ya que requiere menor trabajo por muestra. Los frascos con sangre y medio de cultivo se colocan en una mquina que detecta el desarrollo microbiano en base al aumento de CO2 en el frasco. Si en un frasco no se detecta CO2 al cabo de cierto lapso de tiempo, ese hemocultivo es negativo. Los frascos en los que s se detecta CO2 son positivos, pero como el aumento del CO2 es inespecfico (no dice qu microbio est creciendo), se hace tincin de Gram y resiembra slo de los hemocultivos positivos, para detectar el microorganismo.

La bacteriemia cclica se da por bacterias que se reproducen en ganglios linfticos y se van liberando a la sangre a intervalos regulares, por lo tanto el paciente hace picos de fiebre cada cierto nmero de horas.

Los microorganismos aislados de hemocultivos se pueden clasificar en 3 categoras: - Microorganismos que casi siempre (90%) representan una verdadera bacteriemia > S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli y otras enterobacterias, C. albicans. - Microorganismos que raramente (5%) representan una verdadera bacteriemia (contaminantes) > Corynebacterium spp., Bacillus spp., Propinobacterium acnes. Estos microbios se consideran contaminantes a menos que se aslen en todas las muestras. - Microorganismos de difcil interpretacin > S. viridians, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus sp. Los dos primeros la mayora de las veces son contaminantes, pero pueden ser causantes de endocarditis, y son los causantes ms frecuentes de infecciones asociadas a catteres. Generalmente los hemocultivos se consideran positivos cuando se asla el mismo patgeno en 2 o ms frascos. La seudobacteriemia o contaminacin se sospecha cuando: - Microorganismo en una nica muestra: especialmente aquellos de difcil interpretacin. - Hemocultivo polimicrobiano: generalmente no es bacteriemia verdadera. - Microorganismo aislado en hemocultivo distinto al aislado en foco infeccioso

SEPSIS
Antes de empezar a hablar de sepsis, es necesario definir el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). El SIRS es un conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine. Las causas pueden ser traumatismos, infecciones, quemaduras, pancreatitis, IAM, inmunodeficiencias, y otras muchas.
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A nivel molecular, el SIRS puede desencadenarse por sustancias exgenas (PAMPs) y/o por alarminas endgenas (DAMPs, patrones moleculares asociados al peligro). Los DAMPs son molculas liberadas por los tejidos daados como resultado de trauma, isquemia, hemorragia u otra condicin daina. Obviamente cuando hay un proceso infeccioso, tanto PAMPs como DAMPs son los desencadenantes del SIRS. El SIRS se diagnostica clnicamente, cuando se presentan dos o ms de los siguientes sntomas: > Fiebre mayor a 38C, o hipotermia menos a 36C > Taquicardia > Taquipnea > Alteracin del recuento leucocitario (> 12.000 o < 4000/mm3, o ms del 10% en cayado Sepsis se define como un SIRS debido a una infeccin documentada clnica o microbiolgicamente. Todo SIRS, si es causado por PAMPs, se denomina sepsis, pero si es slo por DAMPs (por ejemplo por hemorragias internas masivas) no. La sepsis puede o no cursar con bacteriemia; de ninguna manera estos dos trminos son sinnimos. La sepsis con bacteriemia es ms grave que sin ella, registrndose hasta un 60% de mortalidad. Existen distintos grados dentro de la sepsis. Estos grados se denominan sndromes spticos, y son: - Sepsis: Como ya se dijo, SIRS causado por infeccin documentada. - Sepsis grave: Sepsis con disfuncin de algn rgano. - Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o ms rganos. - Shock sptico: La mayora de las veces el shock sptico es causado por bacterias capsuladas que secretan endotoxinas, de ah que tambin al shock sptico se lo denomine shock endotxico. Es el sndrome sptico ms grave, tiene una alta tasa de mortalidad. Se caracteriza por una hipotensin refractaria a la administracin de lquidos y que slo puede controlarse con drogas vasoactivas. La hipotensin causa hipoperfusin sistmica, con el consecuente fallo multiorgnico y acidosis metablica. La hipotensin se produce debido a: > Vasodilatacin sistmica: Por hipersecrecin de ON por el endotelio activado. > Disminucin de contractilidad cardaca: Por hipersecrecin de ON por los cardiomiocitos. Fundamentos moleculares del SIRS y los sndromes spticos. MODS y CARS En la sepsis, y de hecho en el SIRS en forma general, la respuesta sistmica que se desencadena es muy compleja, con interacciones mltiples y variables no lineales de los sistemas inmune, nervioso, metablico y endocrino. Distintas sustancias inductoras (PAMPs como LPS y superantgenos, componentes de pared celular, toxinas, etc. y DAMPs como cido rico, potasio, etc.) son censadas por receptores de reconocimiento de patrones (RRP). Esto da comienzo a una respuesta que involucra a una enorme cantidad de mediadores moleculares proinflamatorios: TNF, IL-1, IL-6, prostaglandinas, leucotrienos, PAF y otros muchos. El estado proinflamatorio generado por los diversos mediadores activa tanto leucocitos como a distintas protenas plasmticas, y al endotelio. La sepsis se retroalimenta, porque el endotelio activado (principalmente por IL-1 y TNF) en distintos rganos activa a las clulas de estos rganos, que secretan ms mediadores inflamatorios que contribuyen al dao tisular, la activacin endotelial y a la infiltracin leucocitaria, generndose as un feedback positivo (la activacin y dao celular genera ms activacin y dao celular). El dao celular se da porque los leucocitos y el endotelio activados generan grandes cantidades de IROs, que son los mayores agentes nocivos en la sepsis. Entonces, el dao tisular en la sepsis es mayormente dao oxidativo. Es importante recordar el nexo entre la inflamacin y la cascada de la coagulacin. IL-1 y TNF, al activar al endotelio lo inducen a secretar factor tisular e inhiben la produccin de inhibidor de factor tisular, y de trombomodulina. El factor tisular es el iniciador de la va extrnseca de la coagulacin, y la trombomodulina es la encargada de activar a la protena C (que degrada factores de coagulacin). Existen otros muchos mecanismos que favorecen la coagulacin, como la degradacin de antitrombina III por parte de la elastasa que liberan los leucocitos PMN al activarse, y la inhibicin de la protena S (necesaria para activar a la protena C) por la protena del complemento C4b.
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En resumen, puede verse que IL-1 y TNF desencadenan una serie de fenmenos que llevan a un estado protrombtico (por el exceso de factor tisular, estasis sangunea por vasodilatacin, etc.) y antifibrinoltico (por la inhibicin de la trombomodulina, degradacin de antitrombina III, etc.), que es el responsable de la CID que se observa en los estadios ms graves de la sepsis. Las posibles evoluciones de la sepsis y el SIRS en general son: - Muerte por hiperreactividad: La CID y el dao oxidativo generados por la respuesta inflamatoria descontrolada a nivel sistmico causan fallo multiorgnico. Si el estado inflamatorio no se compensa, la sepsis lleva a un MODS (sndrome de falla multiorgnica) y el paciente muere. - Equilibrio y curacin (MARS o respuesta antagnica mixta): 24 horas luego del rush de citoquinas proinflamatorias, comienzan a activarse mecanismos antiinflamatorios (secrecin de IL-10 y TGF-beta, glucocorticoides, PGE2, etc.). Esta respuesta se denomina CARS (sndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria). El CARS puede ser beneficioso para el organismo, ya que si se logra un correcto equilibrio entre la respuesta inflamatoria (SIRS) y la respuesta antiinflamatoria (CARS), el paciente puede lograr un estado de equilibrio llamado MARS (respuesta antagnica mixta). - Muerte por hiporreactividad: Por otra parte, el CARS puede perjudicar al paciente si es excesivo, ya que los mediadores antiinflamatorios generan un estado de anergia inmune que exacerba la infeccin causante de la sepsis, y predispone a sufrir sobreinfecciones. La anergia inmune se debe fundamentalmente a que las citoquinas antiinflamatorias disminuyen la expresin de HLA-DR y por lo tanto hay menor presentacin antignica. Adems se induce la apoptosis de linfocitos (lo que puede llevar a linfopenia) y un aumento en la vida media de los neutrfilos (que puede llevar a neutrofilia). Por lo tanto durante el CARS puede observarse linfopenia y neutrofilia. DIAGNSTICO DE SEPSIS SIRS + Infeccin = Sepsis. Sin embargo, esto no es tan sencillo como parece. Los criterios diagnsticos de la sepsis son muy generales, y muchas veces es difcil el diagnstico certero. Para declarar sepsis, debe haber una infeccin sospechada o documentada clnica o microbiolgicamente, ms algunos de los siguientes signos y sntomas: - Parmetros generales: Fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, hiperglucemia, confusin, etc. - Parmetros inflamatorios: Leucocitosis, leucopenia, desviacin izquierda, elevacin de protena C activada, elevacin de procalcitonina, etc. - Parmetros hemodinmicos: Hipotensin, alto gasto cardaco, hipoxemia, oliguria, aumento de creatinina srica, aumento de tiempo de coagulacin, trombocitopenia, enzimas sricas elevadas, etc. - Parmetros de hipoperfusin tisular: Hiperlactacidemia, etc. Es vital la rpida deteccin del foco que origina la sepsis. En general esto se realiza en base a manifestaciones clnicas, por ejemplo si hay signos menngeos se hace una puncin lumbar para buscar el patgeno en LCR. Una vez identificado, debe aislarse el patgeno causante. Para decir que hay sepsis con bacteriemia, debe hallarse el mismo patgeno tanto del foco infeccioso como de la sangre. Los focos ms comunes de la sepsis son infeccin:
Comunidad SNC N. meningitidis S. pneumonae H. influenzae S. aureus BGN TRACTO URINARIO E. coli Proteus sp. Enterococus sp. BGN Enterococus sp. PULMN S. pneumoniae H. influenzae BGN SAMR ENDOVASCULAR SAMS Streptococcus sp Enterococcus sp - SAMR - EVR - SCNMR - BGN - Candida ABDOMEN Enterobacterias Enterococcus Bact. anaerbicas BGN anaerobios Bact. anaerbicas Candida sp. PIEL Y PARTES BLANDAS SAMS S. pyogenes Clostridium sp. SAMR BGN aerobios

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Comunidad

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INFECCIONES ORIGINADAS EN CATTER


Los patgenos ms frecuentes son: - S. aureus - Staphylococcus coagulasa negativos - Streptococcus sp - Enterococcus - Candida spp. - Enterobacterias - P. aeruginosa, A. baumanni, S. maltophila - Corynebacterium sp. (catteres permanentes) Si hay colonizacin de la punta del catter o hay infusin contaminada, el patgeno se hallar en la luz del catter. En cambio, si el patgeno coloniza desde la piel del personal mdico o del paciente, se hallar por fuera del catter. Esto ltimo es lo ms frecuente. DIAGNSTICO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERISMO Cuando se sospecha de una infeccin a punto de partida de catter, ste se retira del paciente y se cultiva, y en base a los resultados del cultivo se establece el diagnstico. El diagnstico es complejo, porque generalmente el paciente est multiinvadido, no tiene slo un catter. Adems del cultivo del catter, siempre se realizan hemocultivos. Cultivo del catter Para realizarlo es necesario extraer el catter. Las distintas variantes son: - Cuantitativo: Positivo a partir de 1000 UFC/ml. Alta sensibilidad y especificidad. - Semicuantitativo: Positivo a partir de 15 UFC/placa. Sensibilidad 100%, especificidad 75%. - Cualitativo: No se recomienda. Sensibilidad del 100%, especificidad del 50% En base a los resultados del cultivo del catter, se establece el diagnstico, que puede ser: - Colonizacin del catter: Desarrollo significativo de un microorganismo en la punta del catter, el segmento subcutneo o de la conexin. Hemocultivo negativo y sin manifestaciones clnicas. - Infeccin localizada asociada al catter: Desarrollo significativo de un microorganismo en el sitio de insercin del catter, con hemocultivo negativo. Generalmente se ve como una tromboflebitis y secrecin purulenta en la zona de insercin. - Infeccin sistmica asociada al catter: Sepsis con bacteriemia causada por un patgeno que coloniz el catter. Se asla el mismo patgeno de los hemocultivos, del catter y/o del sitio de insercin. - Contaminacin durante la extraccin: Muy escaso desarrollo de un patgeno oportunista en el cultivo del catter, sin clnica acompaante. Recordar que los signos de infeccin local no son frecuentes en la sepsis asociada al catter. Por este motivo si hay diagnstico de sepsis en un paciente cateterizado debe retirarse el catter y cultivarlo, aunque no haya ningn signo de infeccin local. Retrocultivo Se realiza sin retirar el catter, en pacientes que dependen mucho del mismo y no toleran su extraccin. Se toman dos muestras de sangre, una por venopuncin y otra a travs del catter, que son sembradas en dos cultivos paralelos. Luego se comparan los resultados de los cultivos. Una relacin de las UFC/ml de catter-sangre perifrica de 4 a 1 se considera indicativa de infeccin asociada a catter. Tiempo diferencial de positividad de hemocultivos Se realiza sin la extraccin del catter, y requiere sistemas automatizados de hemocultivo. Al igual que en el retrocultivo, se toman dos muestras de sangre en forma simultnea, una de vena perifrica y otra a travs del catter. Luego se colocan en frascos separados de hemocultivo y se compara el tiempo en que demoran en ser positivos. Una diferencia de 120 minutos o ms entre hemocultivo catterperifrico predice infeccin relacionada a catter, con un VPP de casi 100% y un VPN del 95%.

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INFECCIONES DE HERIDAS QUIRRGICAS


Las heridas quirrgicas se dividen en incisionales superficiales (hasta el tejido subcutneo), incisionales profundas (hasta fascia o msculo), y rgano-espacio (dentro de rganos y cavidades). La colonizacin de una herida quirrgica es frecuentemente polimicrobiana (aerobios y anaerobios), ya que generalmente son heridas abiertas. Si bien la colonizacin suele ser polimicrobiana, el patgeno que causa la infeccin siempre es el que se asla en mayor cuanta. Toda herida presenta un riesgo de ser infectada, pero no todas tienen el mismo riesgo. ste depende de diversos factores, tanto de las caractersticas de la herida y los recaudos del personal mdico, como de los patgenos colonizantes y de las condiciones del paciente. - Factores de la ciruga: Tiempo y preparacin prequirrgica, duracin y tipos de ciruga, errores tcnicos y de antisepsia, cuidados post-operatorios. - Tipo de herida: . Herida limpia: Riesgo de infeccin menor al 2%. Son generalmente cerradas, no hay invasin de tractos respiratorio, digestivo, genital o urinario. Deben incluirse aqu las heridas incisionales posteriores a traumatismos no penetrantes. . Herida limpia contaminada: Riesgo de infeccin 5-10 %. Hay invasin de los tractos digestivo, respiratorio, genital o urinario, en condiciones controlables y sin contaminacin inusual. Se incluyen operaciones que involucren los tractos mencionados siempre y cuando no haya signos de infeccin o violaciones de tcnicas quirrgicas de importancia. . Herida contaminada: Riesgo de infeccin 10-20%. Son heridas accidentales abiertas y recientes, y operaciones con mala antisepsia o contaminacin del tracto digestivo. Tambin las incisiones que presentan inflamacin aguda no purulenta. . Herida sucia: Herida traumtica vieja con retencin de tejido desvitalizado, y heridas que involucran infeccin clnica o perforacin visceral. En base a esta definicin se entiende que antes de la operacin, el campo operatorio estaba contaminado y es la fuente de la infeccin. - Reservorio . Endgeno: Piel, mucosas, focos infecciosos a distancia. Va de acceso puede ser directa, o por va hemolinftica. . Exgeno: Del personal hospitalario (manos, mucosas), ambiente (instrumental, vendajes), aire (aire acondicionado sin filtro adecuado, polvo). La va de acceso es directa (por contacto) o inhalatoria. - Condiciones del paciente: Enfermedad de base, focos infecciosos a distancia. - Factores microbianos: Dosis infectante, factores de virulencia, resistencia a ATB. DIAGNSTICO DE INFECCIONES DE HERIDAS QUIRRGICAS La muestra clnica ideal es una biopsia de los mrgenes de la herida. Recordar que a pesar de contener el agente etiolgico de la infeccin, la muestra puede contener otras bacterias que estn colonizando o contaminando a la lesin, especialmente si la herida es abierta. La biopsia es preferible al hisopado ya que permite recoleccin de una mayor cantidad de material. Una muestra escasa puede llevar a resultados errneos. Si por alguna razn no se puede aspirar, se debe hisopar una gran extensin de la herida o distintos sitios de la misma. Una vez obtenida la muestra, se debe colocar en frasco estril con tapa a rosca, con distintos medios de transporte para aerobios y anaerobios, y luego realizar los cultivos correspondientes.

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15. INFECCIONES DEL SNC: MENINGITIS Y MASA OCUPANTE


Un microorganismo circulante en sangre para llegar al SNC debe atravesar de alguna manera la barrera hematoenceflica. El microbio puede romper la BHE, hacer transcitosis (atravesar las clulas que componen la BHE sin daarlas), o bien puede infectar clulas capaces de atravesar la BHE, como los monocitos. Los patgenos que llegan al SNC lo hacen por distintas vas: - Va hemtica: Es la forma principal de llegada de microbios al SNC. stos pueden llegar a la sangre a partir de distintas puertas de entrada como la respiratoria (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, enterovirus), oral (Listeria monocytogenes), genital (T. pallidum), o por inoculacin por vectores (arbovirus, virus de la coriomeningitis linfocitaria). - Por contigidad: El microorganismo alcanza al SNC a partir de un foco infeccioso cercano, como una otitis o una rinosinusitis, o un trauma en el crneo. - Va axonal: A partir de una lesin cutnea, genital u oral, el microorganismo infecta los filetes nerviosos y avanza por va retrgrada hasta el SNC: Virus rabia, Herpes simplex, C. tetanii, Naegleria fowleri (meningitis amebiana, muy rara, ingresa por epitelio olfatorio). - Transmisin vertical: De madre a hijo, sea va transplacentaria (T. gondii) o perinatal (S. agalactiae, E. coli K1, Listeria monocytogenes). Los distintos sndromes que provocan la infeccin del SNC son: - Meningitis: Inflamacin del espacio subaracnoideo. - Encefalitis: Inflamacin del parnquima cerebral, que puede ser focal, multifocal o difusa. - Mielitis: Inflamacin de la mdula espinal. - Meningoencefalitis: Inflamacin de meninges y parnquima cerebral. - Encefalomielitis: Inflamacin de la mdula espinal y el cerebro. - Masa ocupante: Infeccin focal o localizada del parnquima cerebral, asociada o no a inflamacin y necrosis. La masa ocupante se clasifica en . Absceso: Infeccin purulenta, causada generalmente por bacterias pigenas. . Quistes: Infeccin no purulenta (cisticercosis, hidatidosis) . Encefalitis focal: Toxoplasmosis, chagoma, tuberculoma, sfilis terciaria.

MENINGITIS AGUDA
La meningitis es una emergencia mdica, ya que es altamente contagiosa y evoluciona rpidamente. La meningitis aguda es aquella de menos de 4 semanas de duracin. Los factores que predisponen a sufrir meningitis aguda son: * Neonatos * Nios que dejan la lactancia * Ancianos * Inmunodeprimidos * Traumatizados * Exposicin a artrpodos infectados * Contacto con orina de roedores Antes del diagnstico microbiolgico, la edad del paciente puede orientar la etiologa: las meningitis virales son ms frecuentes en nios pequeos, mientras que las bacterianas en nios ms grandes y adultos. En neonatos las meningitis son por patgenos adquiridos por va vertical. Las meningitis en nios de 2 meses a 5 aos son principalmente causadas por enterovirus. Estos virus son entricos, se transmiten por va fecal-oral, y tienen alta prevalencia en verano y otoo. Dentro del mismo rango etario, las meningitis agudas bacterianas son menos frecuentes, pero mucho ms severas. Los agentes principales son el neumococo, el meningococo, y HiB. Estos patgenos ingresan por va area, y estn asociados a condiciones de hacinamiento. - Etiologa ms frecuente de meningitis agudas segn edad: . 0 a 2 meses: S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli K1, HSV, T. gondii. . 2 meses a 5 aos: Enterovirus (50-90%), S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis. . 5 aos a adultez: S. pneumoniae, N. meningitidis, virus parotiditis (nios no vacunados) . Mayores de 60 aos: S. pneumoniae, N. meningitidis, BGN, L. monocytogenes - Etiologa ms frecuente de meningitis agudas segn otras circunstancias . Inmunocomprometidos: S. pneumoniae, N. meningitidis, BGN, L. monocytogenes, HIV, CMV, EBV. . Traumatismo de crneo o ciruga: S. aureus, S. epidermidis, BGN incluyendo P. aeruginosa.
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. Rinosinusitis, otitis: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, M. catharralis. . Exposicin a artrpodos y roedores: Arbovirus (encefalitis equina de St. Louis) . Exposicin a roedores: Virus coriomeningitis linfocitaria

DIAGNSTICO DE MENINGITIS AGUDAS - Manifestaciones clnicas: En nios y adultos la signosintomatologa es bastante particular, y sugerente de un cuadro menngeo: * Vmitos * Fiebre alta * Cefalea fuerte * Rigidez de nuca *Fotofobia * Petequias En los lactantes y neonatos los sntomas son mucho ms inespecficos: trastornos en el sueo, llanto inconsolable, fiebre alta o hipotermia, rechazo de alimento, vmitos, manchas cutneas y conjuntivales, mollera abultada, etc. - Diagnstico microbiolgico Las muestras que se toman son LCR por puncin lumbar y sangre para hemocultivos. El LCR se coloca en dos frascos, que sirven para dos procesos distintos: 1. Estudio fisicoqumico: El frasco de LCR se procesa inmediatamente, y se evala: > Aspecto * LCR turbio: Etiologa bacteriana, muy grave, alta mortalidad y graves secuelas. La meningitis amebiana por N. fowleri tambin tiene LCR turbio, pero es muy rara. * LCR claro: Etiologa viral, generalmente autolimitada. > Recuento de leucocitos y anlisis qumico: Normalmente en el LCR hay muy pocos leucocitos, y nunca de tipo PMN. Adems existen bajos niveles de protenas. Durante una infeccin aumenta estrepitosamente el nmero de leucocitos, y especialmente en infecciones bacterianas, aumenta la cantidad de protenas (por extravasacin del plasma debido al edema inflamatorio). Los niveles de glucosa del LCR suelen disminuir en meningitis bacterianas y micticas, porque los microorganismos la consumen para sobrevivir.

2. Cultivo: El frasco de LCR se transporta sin refrigerar (muy importante para mantener la viabilidad de N.meningitidis, ya que Neisseria spp. no resiste los cambios de temperatura). Luego se realizan distintos procesos a este frasco. > Sin centrifugar * Observacin en fresco: Para detectar amebas. * Tinciones de Giemsa, tricrmico, Gram > Con centrifugacin * Sobrenadante: Diagnstico directo de antgenos bacterianos y fngicos y de virus por aglutinacin con ltex, CIEF, ELISA, PCR. La deteccin de virus no se hace de rutina, sino que lo que se hace es descartar una meningitis bacteriana, porque es la que compromete la vida del paciente. La deteccin de virus se hace nicamente con fines epidemiolgicos en brotes, en centros de referencia. El mtodo de eleccin para el diagnstico microbiolgico de enterovirus (agente ms frecuente de meningitis aguda viral infantil) es la RT-PCR, prueba para la cual el LCR debe transportarse refrigerado (a diferencia de cuando se buscan bacterias). * Sedimento: Aqu se hallan concentradas las bacterias. Los procesos a realizar son: a. Tincin > Gram (bacterias en general), Ziehl Nielsen (micobacterias), tinta china (C. neoformans) b. Cultivo: En distintos medios para los posibles patgenos. c. Pruebas bioqumicas: Catalasa, coagulasa, etc. d. Antibiograma

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MANEJO Y PROFILAXIS DE MENINGITIS AGUDA INFANTIL La meningitis es de notificacin obligatoria. Ante los signos clnicos ya descriptos se debe consultar al mdico inmediatamente, y en lo posible aislar al presunto infectado y evitar contacto con secreciones y aerosoles. Los contactos cercanos deben tratarse preventivamente con ATB. Se deben evitar las condiciones de hacinamiento y controlar el estado nutricional de los nios. Dado que la mayora de las meningitis son por enterovirus es importante evitar la transmisin fecal-oral manteniendo la higiene de manos y ambientes como el bao y la cocina. En cuanto a la profilaxis de patgenos de transmisin respiratoria (neumococo, meningococo, HiB), se deben ventilar ropas y ambientes diariamente, y taparse la nariz y boca al estornudar o toser, lavndose despus las manos. Es importante mantener las vacunas al da. En Argentina la vacuna contra HiB se halla incluida en la cudruple bacteriana y en la pentavalente, ambas del calendario nacional. Tambin hay vacunas no incluidas en el calendario como la antineumocccica y la antimeningocccica, aunque esta ltima no cubre al serotipo ms prevalente en la Argentina, que es el B. Otras vacunas que previenen complicaciones menngeas son la triple viral, la antivaricela (no incluida en el calendario) y la BCG (prevencin de meningitis neonatal por M. tuberculosis).

MENINGITIS CRNICAS
Son aquellas que tienen ms de 4 semanas de duracin. Se relacionan con alguna condicin predisponente, como inmunodepresin. Son causadas por distintos patgenos que las agudas, principalmente micobacterias y hongos. Tienen siempre LCR claro (meningitis aspticas). MICROORGANISMO M. tuberculosis T. pallidum Brucella spp. CONDICIN DE BASE Inmunosupresin Inmunosupresin o falta de tratamiento Ninguna EDAD Todas Sexualmente activa Todas EPIDEMIOLOGA Respiratoria, contacto con pacientes enfermos ITS Contacto con ganado infectado, consumo de lcteos Respiratoria, cosmopolita Respiratoria, regiones endmicas

Cryptococcus C. posadasii H. capsulatum

Inmunosupresin Inmunosupresin

Todas Todas

DIAGNSTICO DE MENINGITIS CRNICAS - Meningitis tuberculosa A pesar de ser una meningitis bacteriana, el LCR es claro (meningitis asptica). Una vez obtenido el LCR, se tie con Ziehl Nielsen y se cultiva (recordar que M. tuberculosis tarda ms de 21 das en crecer en cultivos). Tambin puede hacerse PCR. Adems de las manifestaciones clnicas de la meningitis, seguramente el paciente tenga manifestaciones de la tuberculosis ms all del SNC. Esto orienta el diagnstico de meningitis tuberculosa. - Meningitis fngicas Adems de las manifestaciones clnicas caractersticas de la meningitis, las infecciones fngicas del SNC pueden acompaarse de infiltrados granulomatosos difusos, abscesos solitarios o mltiples, y vasculitis. C. neoformans es un agente fngico muy importante en las meningitis crnicas. Es un patgeno oportunista que se encuentra en el suelo y en excretas de palomas. La infeccin ocurre por va inhalatoria, y es muy grave en pacientes inmunodeficientes. El diagnstico se hace por: . Deteccin de antgeno capsular por aglutinacin con partculas de ltex . Tincin con tinta china en LCR: La cpsula no se tie, queda la imagen negativa. Positivo 50% de los casos. . Cultivo de LCR: Es positivo el 75% de los casos. - Meningitis por Toxoplasma gondii
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T. gondii causa meningoencefalitis, lesiones cerebrales, e infecciones congnitas. Recordar que este protozoario es la principal causa de masa ocupante en pacientes inmunodeprimidos (ver ms adelante). La infeccin ocurre por ingesta de quistes en carne contaminada, por ingesta accidental de oocitos en las heces felinas, por va transplacentaria (transmisin de taquizotos de la madre al feto). Otras vas menos comunes de transmisin son las transfusiones de sangre y el transplante de rganos. El diagnstico de certeza es directo, debe hacerse una biopsia estereotxica de encfalo.

MASAS OCUPANTES DEL SNC


Suelen manifestarse clnicamente con sntomas neurolgicos focales, como la prdida de fuerza del hemicuerpo derecho, dificultades visuales, del habla, etc. A veces las alteraciones neurolgicas pueden orientar sobre la ubicacin del foco infeccioso (por ejemplo, si afecta al habla estara cercana al rea de Broca). Las tcnicas de diagnstico por imgenes son de capital importancia para el diagnstico y pronstico de las masas ocupantes en el SNC. Encefalitis focal . Encefalitis herptica: El HSV es la causa ms frecuente de encefalitis focal no epidmica en individuos inmunocompetentes. El virus se adquiere por va respiratoria, por inhalacin de microgotas de saliva, y por contacto directo. Sin embargo, en la mayora de los casos la encefalitis se produce por la reactivacin del virus latente en el ganglio de Gasser (trigeminal). Es muy importante el diagnstico microbiolgico de la encefalitis herptica, ya que es el nico virus que tiene un tratamiento efectivo. El LCR es claro, con glucosa normal y predominio linfocitario. . Otros agentes de encefalitis focal: VVZ, virus rabia, N. fowleri, enterovirus, arbovirus, HIV, virus sarampin, virus parotiditis. . Agentes de encefalitis focal en inmunodeprimidos: Toxoplasmosis, sfilis terciaria, tuberculoma, chagoma. La toxoplasmosis cerebral es una enfermedad marcadora de HIV. En un paciente HIV positivo, cualquier masa ocupante en encfalo es toxoplasmosis hasta que se demuestre lo contrario, y se trata empricamente. Slo si no hay respuesta al tratamiento emprico se procede a realizar biopsia cerebral y puncin lumbar para realizar cultivo de hongos dimrficos como C. posadasii, y pesquisar tripomastigotes de T. cruzi. Abscesos Un absceso es una acumulacin de pus en una cavidad neoformada por destruccin del parnquima. Si la acumulacin de pus se halla en el parnquima cerebral, se habla de absceso cerebral. Si en cambio est entre el crneo y la duramadre, se habla de absceso epidural. Cuando existe una acumulacin de pus con lmites menos claros que se extiende entre la duramadre y la aracnoides, se habla de un empiema subdural. Los factores que predisponen a sufrir abscesos en SNC son: * Infeccin de estructuras contiguas (rinosinusitis, mastitis, infeccin odontolgica): 40-50% * Traumatismo craneal y neurociruga: 10-25% * Foco infeccioso distante con diseminacin hematgena: 20-30% En muchos casos los abscesos son provocados por ms de un patgeno (infeccin mixta). Los microorganismos ms frecuentes son: - En poblacin general: > Estreptococos (33-50%) como S. milleri y S. anginosus > Anaerobios o microaerfilos como Bacterioides spp. y enterobacterias - Post-traumticos: S. aureus y enterobacterias - Inmunodeprimidos: C. neoformans, A. fumigatus, T. gondii, Nocardia spp. - Lactantes: Bacilos gram negativos El diagnstico de los abscesos cerebrales se hace por: - Imgenes: Mtodo de eleccin. Se utilizan TC craneal y RM cerebral, con y sin contraste. - Anlisis de sangre: Es poco til. Los valores de leucocitos perifricos pueden ser normales o presentar un aumento moderado en el 60-70% de los casos. Los hemocultivos son generalmente negativos. - Anlisis de LCR: En muchas ocasiones no debe realizarse la puncin lumbar por riesgo de hernia cerebral y enclavamiento. Antes de hacer puncin lumbar se debe evaluar la presin intracraneana mediante un fondo de ojo.

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Una vez diagnosticado, un absceso debe drenarse urgentemente, y cultiva el material purulento recolectado. En un paciente con un absceso cerebral tambin deben realizarse hemocultivos y serologa para los distintos agentes posibles. Lesiones qusticas La lesin qustica ms frecuente es la cisticercosis. Es la infeccin del SNC ms frecuente a nivel mundial. Se adquiere a travs de la ingesta accidental de huevos de T. solium por fecalismo. La ingesta de carne con quistes no causa cisticercosis, sino teniasis. Las larvas eclosionan de los huevos en el intestino, penetran la mucosa y se diseminan por va hemtica. Se localiza en varias partes del cuerpo, teniendo gran predileccin por SNC, tejido subcutneo y tejido muscular, y menos frecuentemente en ojos y corazn. En estos tejidos la larva origina un quiste, que tiene en su interior lquido y al scolex. Este quiste se denomina cisticerco, y en los humanos son la manifestacin de la cisticercosis. Los signos clnicos son convulsiones parciales o generalizadas. El diagnstico de la cisticercosis involucra: > Imgenes: RMN (quistes en distintas localizaciones), TC (lesiones calcificadas), radiografa de partes blandas (calcificaciones musculares). > Serologa: ELISA en LCR. Alta sensibilidad y especificidad. No se usa sangre como muestra porque suelen haber reacciones cruzadas con otros antgenos. El tratamiento consiste en antiparasitarios y corticoides. Esta asociacin es muy importante ya que el dao que provocan los cisticercos viables es principalmente inflamatorio, y los antiparasitarios exacerban este dao. La funcin antiinflamatoria de los corticoides evita que la erradicacin de las larvas afecte excesivamente al paciente.

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16. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


A grandes rasgos, las manifestaciones clnicas que sugieren una ITS son: * Secrecin genital anormal * Dolor o ardor al orinar * Dolor abdominal o menstrual severo * Inflamacin y ardor genital * Adenopatas inguinales * Lesiones en piel y mucosas genitales Las ITS pueden tener distintas presentaciones: ulcerativas, proliferativas o exudativas. Ante una ITS siempre deben sospecharse otras (no olvidar HIV, HBV y HCV) porque los pacientes que las padecen suelen tener hbitos de promiscuidad y por ello una constante exposicin.

ITS ULCERATIVAS
SFILIS Enfermedad causada por T. pallidum que puede dividirse en 3 estadios. La sfilis primaria se caracteriza por la formacin de un chancro en el sitio de ingreso del patgeno. El chancro es una lesin ulcerada de base limpia, no sangrante, de bordes indurados, y no dolorosa. El hecho de que no duela puede retrasar el diagnstico, especialmente en mujeres que pueden tener el chancro dentro de la vagina y por ello no ser visible. El chancro es altamente contagioso. Dura entre 1 y 5 semanas y en promedio aparece 3 semanas post-exposicin. Por este motivo es importante saber hace cunto fue el ltimo encuentro sexual riesgoso, para considerar este tiempo en el diagnstico diferencial. Al cabo de unas semanas el chancro cura espontneamente, y luego de un perodo variable se manifiesta la sfilis secundaria, con adenomegalias y lesiones cutneas mculo-papulares que abarcan todo el cuerpo, incluso manos y pies. Al igual que el chancro, las lesiones cutneas sifilticas son muy contagiosas. Luego de la sfilis secundaria sobreviene una fase de latencia clnica que puede durar de 1 a 30 aos, luego de la que acaece la sfilis terciaria. sta se caracteriza por lesiones cardiovasculares (endotelitis obliterante que puede llevar a un aneurisma artico), cutneas (gomas sifilticos) y alteraciones del SNC (tabes dorsal, demencia, meningitis asptica). Histolgicamente las gomas sifilticas son granulomas con un centro necrtico que se hallan ms frecuentemente en piel y hueso. Durante la sfilis terciara el paciente ya no es ms contagioso. - Diagnstico microbiolgico en sfilis . Directo: Se toma una muestra por raspado del chancro o del exantema, y se hace > Observacin en campo oscuro: Requiere mucha experiencia y un operador entrenado, y tiene baja sensibilidad. A pesar de estas desventajas se usa mucho por su bajo costo. > IFD: Con anticuerpos monoclonales contra antgenos de T. pallidum. . Indirecto (serologa): > Anticuerpos no treponmicos (VDRL): Detecta anticuerpos anti-cardiolipina, que indican dao celular. Esta prueba se usa como tamizaje para diagnstico de sfilis (alta sensibilidad, baja especificidad), y para su seguimiento (VDRL se negativiza con el tratamiento). Es importante saber que al ser una prueba de tamizaje puede dar falsos positivos en muchas circunstancias: chagas, toxoplasmosis, lepra, mononucleosis infecciosa, HIV, tuberculosis, LES, embarazo, y otras muchas. > Anticuerpos treponmicos: Son pruebas cuali-cuantitativas de alta especificidad, que se hacen ante un VDRL positivo. Estas pruebas no sirven para el seguimiento, ya que a diferencia de la VDRL no se negativizan rpidamente luego del tratamiento y curacin. - FTA-Abs: Esta prueba de inmunofluorescencia detecta anticuerpos anti membrana de T. pallidum. Es la primera en positivizarse. - MHA-Tp: Ensayo de microaglutinacin que tambin detecta anticuerpos anti membrana de T. pallidum. Es la ltima prueba que se negativiza, puede dar positiva muchos meses luego de la curacin.
VDRL (tamizaje) + + MHTA-Tp o FTA-Abs (confirmatorias) + + DIAGNSTICO Sfilis actual o pasada Inespecfica: seguimiento Sfilis tratada, muy reciente o muy tarda (en perodo de latencia)

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CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO Enfermedad causada por Haemophilus ducreyi, ms comn en pases tropicales. Suele ser autolimitada y no dejar secuelas, o dejar secuelas leves. Este patgeno genera en el sitio de entrada una lesin ulcerada, blanda, dolorosa, generalmente mltiple, y que suele sobreinfectarse. Generalmente se acompaa de grandes adenopatas regionales, que pueden fistulizarse y drenar espontneamente hacia el exterior. - Diagnstico en chancro blando Es directo. Las muestras que se toman son: raspado de la lcera, puncin de ganglio linftico regional, o recoleccin de material purulento que drena espontneamente de los ganglios. Una vez obtenida la muestra se realizan tinciones y cultivo. > Giemsa: Se ven estreptobacilos, muy caracterstico de H. ducreyi > Gram: Bacilos gram negativos LINFOGRANULOMA VENREO ITS causada por Chlamydia trachomatis biovar L1, L2 y L3. El linfogranuloma venreo es endmico en zonas tropicales, y se transmite principalmente por contacto sexual con personas que estn infectados y son asintomticas. Es una infeccin sistmica, que generalmente ataca al sistema linftico, y presenta tres etapas: . Fase primaria: En el sitio de ingreso (pene, mucosa vaginal, crvix) se ve una vescula herpetiforme pequea y poco dolorosa, o bien una lcera de base indurada y bordes elevados. Esta lesin primaria suele curar en unos das, y luego de un perodo de latencia el paciente evoluciona hacia la siguiente fase. Es importante aclarar que en muchos pacientes estas lesiones no son detectadas. . Fase secundaria: Se caracteriza por una linfadenopata supurativa inguinal (bubones). El material supurado es rico en C. trachomatis (muy contagioso). La afectacin de los ganglios linfticos puede causar alteraciones en el drenaje que lleven a linfedemas y elefantiasis. Adems de las manifestaciones locales hay signos de infeccin sistmica: fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, artralgias. . Fase tarda: Cambios fibrticos y anormalidades en drenaje linftico dando lugar a alteraciones funcionales. Las complicaciones se observan en un bajo porcentaje de pacientes, generalmente varones. - Diagnstico en linfogranuloma venreo Generalmente es clnico, y se confirma por serologa, aunque puede hacerse diagnstico directo. . Muestra: Se toma la secrecin purulenta del ganglio infectado que drena espontneamente, o por puncin aspiracin. Tambin puede realizarse un hisopado o biopsias rectal o anal. . Diagnstico indirecto: Se usa de rutina para confirmar el diagnstico clnico. La tcnica es la seroconversin de anticuerpos medidos por microinmunofluorescencia. . Diagnstico directo: ELISA, IFD o PCR. Puede hacerse tambin cultivo en lneas celulares (porque las clamidias son parsitos intracelulares obligados, no pueden cultivarse en medios acelulares). GRANULOMA INGUINAL Enfermedad causada por la infeccin por Klebsiella granulomatosis, bacilos gram negativos, capsulados no cultivables. Clnicamente se manifiesta como protuberancias rojizas que progresivamente aumentan de tamao. Las lesiones son muy friables y sangran con facilidad, pero no son dolorosas. - Diagnstico en granuloma inguinal: La muestra de eleccin es el raspado de las lesiones. El diagnstico es directo. Al teir con Giemsa se observan los bacilos capsulados, llamados tambin cuerpos de Donovan. Recordar que K. granulomatosis no es cultivable. HERPES GENITAL Enfermedad causada por el virus Herpes Simplex (HSV). Se manifiesta clnicamente como vesculas dolorosas en los genitales, que son muy contagiosas. Recordar que HSV es un virus que realiza infeccin ltica en epitelios, y latente en clulas nerviosas. Una persona que se infecta con HSV tiene la infeccin por el resto de su vida, pudiendo o no tener manifestaciones clnicas y reactivaciones. - Diagnstico en herpes genital: Generalmente es clnico, pero en pacientes inmunodeprimidos la clnica suele ser mayor, las vesculas pueden fusionarse y asemejar a un chancro sifiltico dando lugar a confusin. El diagnstico microbiolgico es directo: se toma una muestra por raspado de las lesiones vesiculares y se realiza IFD en busca de antgenos virales. Tambin puede realizarse la prueba de la inmunoperoxidasa en la que se ven clulas de Tzanck: clulas gigantes multinucleadas que son queratinocitos que sufrieron acantlisis por el HSV.
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ITS PROLIFERATIVAS
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) En las lesiones benignas (verrugas, condiloma acuminado) el DNA viral se halla en estado episomal (circularizado y no integrado). Esto le permite tener un orden de expresin proteica muy controlado, que es el causante de que el virus crezca junto con la clula que infecta. En las lesiones malignas (neoplsicas), el virus se halla integrado al genoma celular, y la regulacin se pierde. Por lo tanto las neoplasias no son productivas, no producen virus infectivo, ya que las clulas no se diferencian sino que proliferan descontroladamente. Se han descripto ms de 90 tipos de HPV. Los tipos de virus altamente carcinognicos son fundamentalmente el 16, 18 y 31. En genitales externos los ms frecuentes son el 6 y el 11. - Verrugas cutneas: Pueden ser vulgares, planas, plantares, en coliflor, etc. Son lesiones benignas producidas por HPV. - Condiloma acuminado (verrugas genitales): Causada tambin por HPV, pero distintos genotipos de los que provocan verrugas cutneas. Es una enfermedad que en la enorme mayora de los casos se transmite por va sexual. - Cncer de cuello uterino: 99,7% de los casos de cncer cervical tienen ADN de HPV, por lo que se dice que la infeccin por HPV es condicin necesaria (pero no suficiente) para su desarrollo. EL HPV adems se asocia a carcinoma de cabeza de pene y de ano. La enfermedad por HPV puede prevenirse usando preservativo y con profilaxis activa (vacunacin). Es importante evitar el rascado de las lesiones, para evitar autoinfeccin. Existen dos vacunas en el mercado, Gardasil y Cervarix, ambas a VLP y que cubren los tipos altamente oncolgicos 16, 18 y 31, entre otros. Diagnstico Se realiza por el cuadro clnico y eventualmente por estudio histopatolgico. La serologa no es til ya que por las caractersticas de la infeccin (afectar slo a clulas epiteliales, sin ingresar al organismo) no se producen ttulos importantes de anticuerpos. El aislamiento no es viable, ya que HPV necesita infectar clulas indiferenciadas y que stas maduren para poder generar progenie. > Histopatologa: La muestra para histopatologa se toma por citologa exfoliativa (Papanicolau), o cortando parte de una verruga. Se coloca en formol y se enva a patologa. Al microscopio se ven coilocitos (clulas gigantes infectadas por HPV) tanto en las verrugas como en el condiloma acuminado. > Diagnstico virolgico: Se toma la muestra por hisopado o por biopsia, y se hace deteccin de genoma viral por PCR, captura de hbridos o hibridacin in situ. Tambin puede hacerse la tipificacin del HPV, para saber si es un tipo altamente oncognico o no.

ITS EXUDATIVAS
Las infecciones que entran en esta categoras son la cervicitis y la uretritis, causadas por Neisseria gonorrhoeae (uretritis o cervicitis gonocccica) y por Chlamyidia trachomatis var D-K, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium (uretritis o cervicitis no gonocccica). Como en cualquier ITS, es muy importante realizar una profunda anamnesis para detectar conductas de riesgo como sexo por dinero, con ms de una persona a la vez, mltiples parejas, no uso de preservativo, etc.

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Ante un cuadro de uretritis o cervicitis deben buscarse los posibles patgenos, y para cada uno de ellos se toma una muestra distinta. Hay ciertas diferencias en hombres y mujeres: - Varones: > C. trachomatis: Se toman dos muestras por hisopado de uretra con hisopo de dacrn o alginato de calcio (no de algodn). En un hisopo se realiza diagnstico directo por PCR, ELISA, , EIA, y el otro se pone en un medio de transporte para cultivo en medios celulares (recordar que las clamidias son parsitos intracelulares y no crecen en medios acelulares). El cultivo en monocapa celular se tie con Giemsa o Lugol para ver inclusiones intracitoplasmticas. El 30-50% 50% de las uretritis no gonocccicas son por C. trachomatis var D-K. La mitad de los casos son asintomticos. Adems de la uretriris, otras manifestaciones clnicas de la infeccin por esta bacteria son la proctitis, la epididimitis y la conjuntivitis (por contacto de los ojos con las manos contaminadas con secrecin genital). ital). La complicacin ms grave de la uretritis no tratada es la orquiepididimitis, con el riesgo de infertilidad. > N. gonorrhoeae: Hisopado de uretra que se coloca en medio de transporte Stuart o Aimes a temperatura ambiente. Un correcto transporte es clave porque las Neisserias son muy sensibles a los cambios de temperatura y a la desecacin. Luego se realiza tincin de Gram (N. gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo intracelular), cultivo en medio Thayer Martin y antibiograma. > Micoplasmas: Hisopado de uretra o primer chorro de orina. La muestra se coloca en medio de transporte con ATB. Los ATB eliminan la flora normal pero no afectan a los micoplasmas porque no tienen pared. La muestra se cultiva en medios selectivos, salvo M. genitalium. Los os micoplasmas no se tien con gram dado que carecen de pared. - M. hominis es flora normal en un 15% de los hombres y mujeres sexualmente activos. Se asocia a vaginosis y a enfermedad inflamatoria pelviana. Crece en cultivo que contiene arginina. Cultivo superior a 1000 UFC es positivo. - U. urealyticum coloniza un 60% de las mujeres sexualmente activas, y la uretra de 5-20% 5 de los hombres sexualmente activos. Es agente de uretritis, prostatitis, epididimitis, vagionosis, y puede causar infertilidad. Crece ce en cultivo que contiene urea. Cultivo superior a 1000 UFC es positivo. - M. genitalium, a diferencia de los otros, es patgeno primario, no es parte de biota normal. Causa uretritis y cervicitis, y adems puede causar prostatitis, enfermedad inflamatoria inflamatoria pelviana e infertilidad. Su cultivo es muy lento, por lo que para su deteccin se usan mtodos moleculares como PCR. Si hay exudado evidente al momento de la consulta, sea purulento o no, adems debe tomarse una muestra para realizar tincin de Gram y observar al microscopio, ya que si se detecta alguno de los

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patgenos ya nombrados, se confirma el diagnstico y se comienza el tratamiento en el momento. Lamentablemente N. gonorrhoeae tiene un alto porcentaje de resistencia a la penicilina. - Mujeres: Los mtodos diagnsticos y de toma de muestra son iguales que en el hombre, pero las muestras se toman del cuello uterino en caso de cervicitis. Hay que tomar ciertos recaudos por la presencia de la abundante flora vaginal. Siempre debe colocarse un espculo y limpiar el exocrvix para retirar el flujo vaginal. La muestra debe tomarse del endocrvix. Tambin en mujeres, si hay exudado evidente al momento de la consulta debe tomarse una muestra para realizar tincin de Gram y observar al microscopio. En cervicitis el examen directo de la secrecin tiene menor sensibilidad y especificidad que en la uretra, debido a la mayor cantidad de flora normal. A diferencia de lo que ocurre con el hombre, un extendido positivo para bacterias patgenas no confirma el diagnstico, siempre debe realizarse cultivo. La cervicitis es la manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin por C. trachomatis D-K. El 70% de los casos son asintomticos, y el resto tiene sntomas inespecficos como dolor pelviano, conjuntivitis (por tocarse los ojos con las manos contaminadas con secreciones genitales), sangrado vaginal, disuria, etc. La presencia de disuria indica uretritis acompaante en el 35% de los casos. Las complicaciones de la cervicitis son infertilidad, diseminacin sistmica (causa hepatitis, artritis, dermatitis) y enfermedad inflamatoria pelviana (EIP). La EIP suele verse cuando C. trachomatis asciende por el canal endocervical y alcanza la luz uterina, pudiendo diseminarse hacia las trompas y los ovarios. Las posibles secuelas de la EIP son esterilidad y embarazo ectpico.

OTRAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL


VAGINOSIS No es una enfermedad de transmisin sexual, sino que ocurre por alteracin de la flora endgena, cuando por algn motivo (ATB, estrs, aplicacin de tampn, etc.) pasa a predominar la flora coliforme por sobre la flora lactobacilar. Las bacterias que causan vaginosis son las del complejo GAMM (Gardenella, Anaeorobios, Mycoplasmas, Mobyluncus), todas de la biota normal. La vaginosis por GAMM se manifiesta por flujo vaginal abundante color grisceo, con pH alcalino, filante y con fuerte olor a pescado. Al microscopio pueden verse escasos leucocitos y clue cells (clulas epiteliales con bacterias en su interior, que le confieren aspecto granular). CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Causada por Candida albicans. Es frecuente en edad frtil y embarazo, y est asociada al uso de ATB de amplio espectro y diabetes. Cursa con prurito vulvar (generalmente premenstrual), ardor, eritema y dispareunia. El flujo es blanco amarillento como leche cortada, con pH cido, y no tiene mal olor. VAGINITIS Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado, que crece generalmente en medio anaerobio. Los factores que predisponen a la infeccin son pH vaginal ms bsico de lo normal, alteracin de flora bacteriana, y deficiencia de estrgenos (que disminuye el glucgeno de las clulas epiteliales vaginales). Las manifestaciones clnicas son abundante flujo purulento y grumoso, blanquecino/amarillento y de mal olor. Hay intenso prurito genital (generalmente post-menstrual). El diagnstico es por hisopado vaginal y examen directo, en el que se puede ver al trofozoto movindose. Las coloraciones permiten ver la morfologa del parsito, y leucocitos. PEDICULOSIS PBICA (LADILLAS) Infestacin por Phtirus pubis. Se adhieren a pelos ms gruesos que los piojos de la cabeza y del cuerpo, como el vello pbico, la barba, pestaas, etc. Causan intenso prurito. Es una enfermedad casi exclusiva de los adultos, y se adquiere en la gran mayora de los casos por contacto sexual. El diagnstico es por observacin directa de liendres o piojos adultos. ESCABIOSIS (SARNA) Enfermedad producida por Sarcoptes scabiei. Las hembras invaden la capa crnea de la piel y forman tneles donde depositan los huevos. Las lesiones se caracterizan por estos tneles epidrmicos, y ppulas muy pruriginosas, especialmente por las noches. Las lesiones se presentan en cualquier parte
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del cuerpo, pero respetan cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. Tienen preferencia por pliegues interdigitales, muecas, codos y zonas genitocrurales y perianales. Debido a las lesiones producidas por el rascado puede haber sobreinfecciones bacterianas. Para hacer el diagnstico se toma una muestra de las lesiones por escarificacin, y al examen directo al microscopio se puede observar al caro. Es muy importante considerar la epidemiologa, ya que es una infeccin familiar, de grupos, o de parejas. Las malas condiciones de higiene y de vivienda son factores predisponentes, as como la promiscuidad sexual.

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17. INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL


La va de infeccin vertical se refiere a la transmisin de la madre al hijo, que puede ser por distintas vas: - Infeccin prenatal o congnita: Ocurre en el tero, antes del parto. Si ocurre durante el primer trimestre de gestacin se dice que es embrioptica, ya que afecta al perodo de organognesis. Si ocurre luego del primer trimestre se dice que la infeccin es fetoptica. La infeccin prenatal puede ser: > Transplacentaria o hematgena: el patgeno pasa al feto a travs de la interfase materno-fetal. Los patgenos que pueden infectar por esta va son muchos y muy variados (parsitos, virus, bacterias). > Ascendente: el patgeno asciende por el canal de parto hasta llegar al feto. nicamente las bacterias realizan infeccin ascendente. Las bacterias que ingresan por va ascendente pueden infectar las distintas estructuras fetales (corion, amnios, cordn umbilical) y no solamente al feto. - Infeccin perinatal o connatal: Ocurre en el momento del parto, por contacto del neonato con los microorganismos que colonizan el canal de parto. - Infeccin postnatal: Ocurre luego del parto, la madre transmite una infeccin al neonato luego de que este haya nacido. Puede ser por: > Lactancia: CMV, HIV. > Contacto: HSV, VZV. Toda madre puede transmitir una infeccin al feto, pero si est inmunodeprimida tendr mayor carga de patgenos en sangre y por lo tanto transmitir ms. En una madre de alto riesgo, como una infectada por HIV, los partos se realizan por cesrea para evitar la infeccin connatal. En estas pacientes tambin se evita la lactancia. Muchas infecciones verticales pueden prevenirse mediante la vacunacin (rubola, sarampin, varicela, HBV, ttanos neonatal adquirido). Otras mediante tratamiento farmacolgico (antiparasitarios para T. cruzi, ATB para T. pallidum, L. monocytogenes, M. hominis, S. agalactiae, E. Coli, antivirales para CMV, HSV, HIV). Recordar que en mujeres embarazadas no es conveniente administrar vacunas a microorganismo vivo atenuado (como la triple viral), lo recomendable sera planificar el embarazo y unos meses antes dar las vacunas correspondientes. Diagnstico de infecciones congnitas Se basa en dos pilares fundamentales: - Antecedentes epidemiolgicos de la madre: Conocimiento de infeccin materna antes o durante la gestacin. - Manifestaciones clnicas en el neonato: * Complejo TORCH * Sndrome sptico * Esplenomegalia, linfadenitis, trombocitopenia * Fiebre * Hepatomegalia, ictericia y/o bilirrubinemia * Malformaciones congnitas [SNC y/u seas] * Apata * Meningitis y/o encefalitis * Miocarditis y/o neumonitis * Manifestaciones cutneas * Bajo peso STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 15 a 30% de la poblacin es portadora de S. agalactiae en el tracto gastrointestinal. En un 20% de las mujeres embarazadas esta bacteria se halla colonizando el tracto genital inferior. Puede transmitirse de forma prenatal (por va ascendente) y de forma connatal (al pasar el neonato por el canal de parto). - Transmisin ascendente: Es de baja frecuencia, pero cuando ocurre es muy grave y no tiene tratamiento. Cuando la infeccin es por va ascendente en el neonato suele manifestarse como una sepsis temprana, durante la primera semana postparto. Los signos son ruptura precoz de membranas, bacteriemia, neumona y/o meningitis (menos frecuente). - Transmisin connatal: Es ms frecuente, pero fcilmente prevenible mediante un hisopado vaginal y uno rectal en la semana 35 a 37 de gestacin, en busca de S. agalactiae. Si es positivo hay portacin, y se administra ATB cuando la mujer comienza con contracciones. Cuando la infeccin es por va connatal el neonato suele manifestar una sepsis tarda (1 a 12 semanas postparto). El signo principal es la meningitis. Diagnstico . Madre: Hisopado vaginal y anorrectal en semana 35-37 de gestacin. . Neonato sintomtico: Sangre y LCR.
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. Neonato asintomtico: Hisopado de ingle y axilas, si la madre fue positiva para las pruebas de control. Todas las muestras se cultivan y se realizan pruebas bioqumicas y serotipificacin. S. agalactiae es un estreptococo beta-hemoltico del grupo B. MICOPLASMAS Son Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Muchas veces se hallan en el tracto genital femenino como flora comensal. Son bacterias que se transmiten por va sexual, son causantes de cervicitis y uretritis, y U. urealyticum de vaginosis bacteriana. La transmisin de la madre al feto no es muy frecuente, se realiza por las vas transplacentaria, connatal y ascendente. Puede causar prematurez, neumona, meningitis y aborto espontneo. En las madre puede provocar fiebre post-parto o post.aborto, y adems los micoplasmas son un agente frecuente de enfermedad plvica inflamatoria o EPI (infeccin del tracto genital alto). El diagnstico en el nio se realiza a partir de un aspirado nasofarngeo o LCR, y luego se cultivan los micoplasmas en medios celulares. LISTERIA MONOCYTOGENES Bacilo gram positivo que se encuentra en diversos animales, el suelo y el agua. Por esta ubicuidad es un frecuente contaminante de los alimentos (salchichas, helados, pat, lcteos, etc.). Un 5% de la poblacin general es portadora de L. monocytogenes en el intestino. No se conoce bien la causa, pero en 1/3 de las embarazadas la infeccin la bacteria se disemina por va hematgena, haciendo bacteriemia. Esto es muy riesgoso para el feto, ya que L. monocytogenes puede atravesar la placenta y alcanzarlo. Adems de la va transplacentaria, este patgeno puede colonizar el tracto genital inferior a partir del ano y causar infeccin ascendente o connatal. La profilaxis involucra el cuidado con los alimentos que se ingieren: consumir slo lcteos pasteurizados, no consumir embutidos ni picadillos, lavar bien los productos crudos, lavarse las manos antes de comer, etc. Las manifestaciones clnicas son: . En la madre: La infeccin suele ser asintomtica, o manifestarse como un sndrome gripal. Por lo tanto no es muy til evaluar a la madre. . En el neonato: En un 22% de los casos la infeccin con L. monocytogenes genera mortinatos o partos prematuros. Si el nio sobrevive, las manifestaciones clnicas varan segn la va de infeccin: > Transplacentaria o ascendente: El neonato padece listeriosis neonatal, que se manifiesta con una sepsis temprana (se presenta antes de los 5 das, en promedio a las 36 horas) y abscesos y granulomas en hgado y bazo. La listeriosis neonatal tiene una mortalidad de hasta un 40%. > Connatal: El neonato padece de meningitis tarda (ms de 5 das, en promedio aparece a las 2 semanas). Tiene una mortalidad del 20%. Diagnstico - Muestra > Gestante sintomtica: Hemocultivo. Coprocultivo inespecfico, poco sensible. Tener en cuenta que la mayora de las veces la gestante es asintomtica, y que los sntomas, cuando se presentan, son muy inespecficos y asemejan a los de un sndrome gripal. > Purpera: Placenta (muy importante). Hemocultivo, loquia (restos de placenta). > Neonato: Sangre, LCR, meconio, garganta, nariz, odo externo, conjuntiva, orina. - Cultivo: En agar sangre, y se identifican en medios especiales. - Hemocultivo: Si hay bacteriemia casi el 100% de los hemocultivos son positivos. Cuando hay compromiso del SNC los hemocultivos son positivos en un 60-75% de los casos. - Tincin de Gram en LCR: Poco sensible (menos del 50% positivos). Se observan bacilos gram positivos. - Pruebas bioqumicas TREPONEMA PALLIDUM La sfilis se transmite al feto de forma ser prenatal por va transplacentaria (por lejos la va ms frecuente) o connatal (raramente). Para que haya una infeccin por va transplacentaria en el momento del embarazo debe haber una alta carga de bacterias en el torrente sanguneo. Es en la sfilis secundaria cuando la bacteriemia se halla en su momento ms elevado (100% de transmisin vertical), ya que en esta etapa se produce la diseminacin sistmica. Durante la sfilis primaria tambin hay una alta tasa de transmisin (70%). En
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las fases latente temprana y latente tarda los porcentajes de infeccin son del 40 y 70% respectivamente. Durante la sfilis terciaria la paciente no es contagiosa. Para que haya una infeccin por va connatal deben haber lesiones contagiosas en el canal de parto, como ocurre en la sfilis primaria (chancro) o en la secundaria (exantema y enantema). Los rganos ms afectados por la sfilis no tratada son los huesos, el hgado y el cerebro. Algunas manifestaciones clnicas de la sfilis congnita son: * Aborto espontneo, mortinatos, prematurez * Sfilis diseminada * Rash *Fiebre * Hidrops fetal* Rinitis mucopurulenta (coriza sifiltica) * Hepatoesplenomegalia * Periostitis y/u osteocondritis en huesos largos (tibia en sable, nariz en silla de montar) El anlisis de laboratorio arroja leucocitosis, trombocitopenia y anemia hemoltica con Coombs -. Diagnstico - Gestante: > Serologa: VDRL para descartar sfilis. Se hace al inicio de la gestacin, a la semana 28, y antes del parto. Si la VDRL da positiva se hacen pruebas confirmatorias como la FTA-Abs y MHA-Tp. - Neonato: Si hay antecedentes maternos o sintomatologa, se realizan siempre diagnstico indirecto y directo. > Serologa: VDRL en suero y LCR. A diferencia de lo que ocurre en el suero, en el LCR la VDRL es altamente especfica para sfilis. En suero adems se hacen FTA-Abs y WB o ELISA para IgM. > Diagnstico directo: IFD o campo oscuro a partir de muestras de sangre, placenta, cordn umbilical o material de autopsia.
CASO POSIBLE (asintomtico) > PT y PNT reactivas sin evidencia clnica. > Tratamiento de la gestante sin cada esperada en ttulos de PNT. > Tratamiento durante gestacin sin suficiente seguimiento serolgico o con reinfeccin potencial. > Sfilis congnita CASO PRESUNTIVO O PROBABLE Nio nacido sintomtico cuya madre: > Tuvo sfilis no tratada. > Tuvo sfilis sin tratamiento documentado. > Tuvo sfilis tratada sin penicilina. > Recibi penicilina menos de 30 das antes del parto. Nio con PT reactivas y cualquiera de las siguientes: > Evidencia clnica o radiologica de sfilis congnita. > VDRL positiva en LCR. > Leucocitos o proteinorraquia elevados en LCR (sin otra causa) > PNT cuantitativas con ttulo mayor de cuatro veces el materno cerca del parto. > PT positivas despus de los 15 meses de edad. CASO CONFIRMADO Identificacin de T. pallidum (por microscopa de campo oscuro, IFD, y otras tinciones especficas) en lesiones del neonato / lactante / primera infancia, placenta, cordn umbilical, lquido amnitico o material de autopsia.

PT: Pruebas treponmicas PNT: Pruebas no treponmicas

TRYPANOSOMA CRUZI La probabilidad de transmisin transplacentaria aumenta mucho cuando el nivel de parasitemia es elevado durante el embarazo. O sea que una madre cursando una infeccin aguda o una reactivacin, las chances de transmisin de T. cruzi por va hematgena son altsimas. Sin embargo es infrecuente que la gestante se primoinfecte o sufra una reactivacin durante el embarazo, porque las personas que viven en zona endmica suelen sufrir la primoinfeccin durante la infancia. Recordar tambin que an en la fase crnica de la infeccin hay parasitemia, en muy baja cuanta. Slo un 2% de madres chagsicas transmite la enfermedad a sus hijos. Las consecuencias de la infeccin congnita por T. cruzi son * Miocarditis * Meningoencefalitis * Esplenomegalia/hepatomegalia * Fiebre La transmisin transplacentaria de T. cruzi ocurre a partir del 5to mes de gestacin (fetopata).

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Diagnstico Es muy importante el antecedente epidemiolgico para guiar el diagnstico. Si la gestante vive, vivi o visit zona endmica de T. cruzi, se debe hacer serologa. Se realizan: - En la madre . 2 determinaciones de IgG por mtodos distintos: HAI, ELISA, aglutinacin directa, APG, IFI. > Concordantes negativas: No reactivo = NO INFECTADO. > Concordantes positivas: Reactivo = INFECTADO. > Discordantes: Confirmar con un tercer mtodo distinto a los anteriores: - No reactivo: NO INFECTADO. - Reactivo: INFECTADO. - En el lactante Cuando adquiere T. cruzi en forma congnita, el beb nace con Chagas agudo (parasitemia alta). En el neonato no puede hacerse serologa porque los anticuerpos maternos le quitan su validez. Entonces debe hacerse un diagnstico directo. . Microhematocrito: El tubo capilar se centrifuga, luego se rompen los extremos, se hace un extendido y se observa el microscopio en busca de tripomastigotes. > Positivo: INFECTADO > Negativo: Esperar 30 das y repetir el microhematocrito. - Positivo: INFECTADO - Negativo: Esperar 7 u 8 meses para eliminar anticuerpos maternos y realizar serologa . Negativo: NO INFECTADO, el beb no gener sus propios Ac. . Positivo: Es dudoso que realmente se hayan eliminado los Ac maternos. Repetir serologa a los 12 meses - Positivo: INFECTADO, el beb gener sus propios Ac. - Negativo: NO INFECTADO TORCH Es un complejo de microorganismos (bacterias, virus y parsitos) que se transmiten en el perodo prenatal por va transplacentaria. TORCH es una sigla que quiere decir: Toxoplasma gondii, Otros (T. pallidum, HIV, VZV, Parvovirus B19), Rubola, CMV, HSV. Estos patgenos tan dismiles se agrupan en un mismo complejo porque tienen como blanco a los mismos rganos: SNC, ojo, corazn, piel, sistema fagoctico mononuclear. Tambin algo muy caracterstico de todos los TORCH (salvo los otros) es que para que haya transmisin transplacentaria se requiere indefectiblemente que la primoinfeccin ocurra en el momento del embarazo. Si esto no ocurre, no hay riesgo de transmisin. 1. Toxoplasma gondii Como en todas las TORCH, la transmisin transplacentaria se produce nicamente durante la infeccin primaria. La transmisin se puede dar en cualquier momento del embarazo. De hecho existe una relacin directa entre la semana de gestacin y el riesgo de transmisin: semanas ms avanzadas corresponden a mayor riesgo. El aspecto positivo es que existe a su vez una relacin inversa entre la gravedad de la infeccin y la semana de transmisin: si la transmisin ocurre en semanas ms tardas, la patologa ser ms leve. Las manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis congnita son variadas, y dependen del momento de la gestacin en la que se infect el feto. Cuanto ms temprana sea la infeccin mayor va a ser el dao porque hay afectacin de la organognesis, y menores posibilidades de tratamiento. Pero recordar que el riesgo de transmisin es ms bajo mientras ms temprano es el embarazo, por lo tanto si la madre se infecta durante los primeros 2 meses las chances de transmitirle el parsito al feto son muy bajas. El momento ms riesgoso es entre el mes 3 y 4, cuando ya hay un riesgo importante de transmisin. Ms tardamente el riesgo de contagio es mayor, pero a su vez las manifestaciones clnicas son menores mientras ms tarda sea la infeccin. Entre el 3 y 4 mes es cuando coexiste un riesgo considerable de transmisin, y un riesgo de sufrir consecuencias clnicas graves.

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Diagnstico en el neonato . ISAGA/ELISA: Se miden IgA e IgM por ISAGA o ELISA, en busca de infeccin aguda. > IgA + IgM + : Infeccin aguda confirmada. > IgA - IgM + : Repetir serologa para IgA 2 a 4 das post nacimiento. Si se positiviza se diagnostica toxoplasmosis neonatal. > IgA + IgM - : Repetir serologa para IgM 10 das post nacimiento. Si se positiviza se diagnostica toxoplasmosis neonatal. > IgA - IgM - : Evaluar IgG luego de los 6 meses post nacimiento, para eliminar los anticuerpos maternos. . Western Blot: Se toman muestras de sangre tanto del neonato como de la madre, y se comparan los anticuerpos IgG maternos con los del beb. Tambin debe hacerse a partir de los 6 meses del nacimiento, para eliminar los anticuerpos maternos de la circulacin del neonato. Si el ttulo en el neonato es igual o mayor, hay infeccin neonatal. Diagnstico en la gestante a. Tamizaje: Antes de la semana 12 de embarazo se mide IgG e IgM. Los posibles resultados son: > IgG + IgM - : Embarazada previamente infectada, no requiere tratamiento ya que la toxoplasmosis slo se transmite al feto durante la infeccin aguda. > IgG - IgM - : Embarazada nunca infectada, susceptible a la infeccin. Se recomiendan medidas profilcticas (evitar contacto con gatos, cocinar bien la carne, etc.). Repetir serologa al segundo y tercer trimestre para monitorear que no se haya adquirido la infeccin. > IgG + IgM + : Embarazada con posible infeccin reciente. No est confirmada porque los ttulos de IgM demoran cierto tiempo en bajar, y que den positivos en la prueba puede ser tanto por infeccin actual como por infeccin pasada. b. Confirmacin: Si el tamizaje da como resultado posible infeccin reciente debe confirmarse o descartarse mediante pruebas ms especficas. > Panel de anticuerpos: IgA e IgE positivizan durante la infeccin aguda al igual que la IgM, pero sus ttulos descienden mucho ms rpido. Por lo tanto IgA o IgE positivas indican indefectiblemente infeccin aguda. Los posibles resultados son: . Infeccin crnica: IgG +, IgM -, IgA -, IgE . Infeccin aguda: IgG + (altos ttulos), IgM +, IgA +, IgE + . Indeterminado: IgG +, IgM +, IgA o dudoso, IgE o dudoso. > Test de avidez: Tambin es confirmatoria, y sirve para definir el resultado indeterminado del panel de anticuerpos. La avidez alta indica infeccin crnica, y la baja infeccin aguda.

- Ttrada de Sabn: * Coriorretinitis y/o microftalma (90%) * Hidrocefalia (50%) *Calcificaciones intracraneales (60%) * Convulsiones (25-50%) - Toxoplasmosis aguda generalizada (sndrome infeccioso): * Fiebre * Ictericia * Hepatoesplenomegalia * Prpura - Toxoplasmosis neurolgica: * Ttrada de Sabn * LCR > mononucleares, > protenas, < glucosa - Toxoplasmosis monosintomtica u ocular - Toxoplasmosis subclnica

2. Rubola La rubola congnita es una embriopata, afecta los primeros estadios del producto de la concepcin (durante el primer trimestre). Al contrario de lo que ocurre con la toxoplasmosis, las chances de infeccin transplacentaria de rubola son ms altas mientras ms temprano sea el momento del embarazo. Pero comparte con la toxoplasmosis el hecho de que la infeccin fetal trae peores consecuencias mientras ms temprana sea, porque afecta la organognesis. Si la gestante adquiere
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rubola durante el tercer trimestre de embarazo, las chances de transmitirla al feto son relativamente bajas, y an en el caso de que ello ocurriese las manifestaciones clnicas seran leves. Distinto es el caso si la madre se infecta durante el primer trimestre de gestacin. Las chances de transmitir la infeccin al feto son muy altas, y las consecuencias para ste son muy graves. El virus de la rubola afecta crticamente a la divisin celular, que es elevadsima en las primeras semanas y meses del embarazo. Esto explica en parte las diferencias entre la patologa que produce la infeccin al inicio de la gestacin (malformaciones y aborto por necrosis y teratognesis tanto fetal como placentaria) y la que produce la infeccin en el ltimo trimestre (infeccin fetal diseminada, placentitis, vasculitis). Profilaxis: La vacunacin es fundamental en la profilaxis, de hecho se la recomienda a todas las mujeres no vacunadas. Recordar que por ser una vacuna a virus atenuado no se debe administrar a mujeres embarazadas, y deben dejarse pasar 3 meses entre la aplicacin de la vacuna y la concepcin. En embarazadas en las que se asla rubola en el primer trimestre o con exposicin conocida, se recomienda inmunizacin pasiva con suero hiperinmune. Diagnstico Recordar que como todas la TORCH la rubola se transmite por va transplacentaria, y lo hace slo durante la primoinfeccin. Se realiza serologa en la madre (IgG e IgM para determinar infeccin aguda, infeccin pasada o no infeccin) y en el neonato (IgM para detectar infeccin aguda). 3. Citomegalovirus La primoinfeccin por CMV generalmente es asintomtica, por lo tanto una gestante puede infectarse y no darse cuenta, y as contagiar al feto. Es casi imposible prevenir la exposicin a CMV dado que la mayora de las personas estn infectadas latentemente y eliminan virus por sus secreciones. Una gestante en la que se detecta una primoinfeccin por CMV (que puede manifestarse por ejemplo con un sndrome mononucleosiforme) debe recibir suero hiperinmune para evitar la transmisin al feto. CMV y HIV son los nicos virus que se transmiten por va prenatal (transplacentaria, raramente ascendente), connatal (por contacto con secreciones del canal de parto) y postnatal (por lactancia). Recordar que en pacientes gravemente inmunodeprimidos el CMV latente puede reactivarse e infectar al feto.

Diagnstico CMV no debe diagnosticarse por serologa, ya que al tener tan alta prevalencia en la poblacin general, la mayora de la poblacin ser positiva porque est constantemente expuesta. El diagnstico entonces es eminentemente directo. . En gestante sintomtica: Debe medirse IgM, y si es positiva se realiza: * Citopatologa (H&E) * Serologa o PCR para deteccin de pp65 (antgeno de CMV) . En neonato: Se toman muestras de secreciones respiratorias, sangre, orina (clulas) y LCR, y se realizan pruebas de diagnstico directo en busca de antgeno de CMV (pp65) o cultivo celular por shell vial, que acelera los tiempos.

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4. Virus herpes simplex (HSV) El HSV tambin es un virus de muy alta prevalencia, de difcil prevencin. La primoinfeccin en edad adulta es ms frecuente que la de CMV, que suele adquirirse durante la infancia o adolescencia. En gestantes el HSV-2 (genital) tiene una prevalencia del 30%. Un factor importante a tomar en cuenta es que las reactivaciones o recurrencias no se asocian a inmunosupresin y pueden ocurrir en cualquier momento, lo que agrega una cuota de riesgo a la infeccin por HSV. Si bien el HSV se transmite por va transplacentaria como todos los TORCH, la va ms comn de transmisin al hijo es perinatal, por contacto del beb con lesiones herpticas en el canal de parto. Profilaxis: En la gestante debe prevenirse la exposicin en lo posible, evitando contacto con personas infectadas. En el caso de detectarse una primoinfeccin o reactivacin debe administrarse tratamiento antiviral (aciclovir en semanas 36-40). El beb debe nacer por cesrea para evitar el contacto con lesiones herpticas en el canal de parto. Si el riesgo de que el neonato se haya infectado es alto tambin se le administra aciclovir. La infeccin previa al 5 mes de gestacin tiene graves consecuencias para el feto, pudiendo causar anomalas congnitas oculares y neurolgicas, e incluso el aborto. La infeccin perinatal (herpes neonatal) es mucho ms frecuente y tambin altamente mortal: tiene una mortalidad del 70% sin tratamiento. Puede causar lesiones localizadas en piel y mucosas, meningitis, encefalitis e incluso enfermedad diseminada. Diagnstico Al igual que con CMV, el diagnstico es directo. Vara segn el cuadro clnico: - Herpes neonatal: Se toma material de las vesculas y se hace IFD (en busca de antgeno viral), PCR (en busca de genoma viral) y cultivo clsico o shell vial. Tambin puede tomarse como muestra suero o LCR. - Herpes mucocutneo: Se toma material de las vesculas y se hace IFD en busca de antgeno viral. - Meningitis/encefalitis: Se toma suero, LCR o tejido para buscar DNA viral por PCR.

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18. ANTROPOZOONOSIS, FIEBRES HEMORRGICAS Y ENFERMEDADES EMERGENTES


Se define como zoonosis a enfermedades animales que se transmiten naturalmente al hombre, sea por contacto directo con los animales o sus secreciones, por vectores biolgicos o mecnicos, o por alimentos de origen animal. BRUCELOSIS O FIEBRE ONDULANTE Brucella spp. son cocos o cocobacilos gram negativos, no capsuladas, inmviles, no esporuladas, aerobias estrictas. Las vas de transmisin son: * Ingesta de carne o lcteos contaminados * Inhalacin de aerosoles * Transfusional Existen varias especies de Brucella, que se pueden dividir en lisas y rugosas en base a la composicin de su LPS. - Lisas: Son las especies ms prevalentes en la Argentina. > B. melitiensis: Su reservorio son las cabras y ovejas. Se halla en las provincias del NOA. > B. abortus: Su reservorio son las vacas. Se halla en la pampa hmeda y la mesopotamia. > B. suis: Su reservorio son los cerdos y roedores, tambin en la pampa hmeda y la mesopotamia. - Rugosas: B. canis (reservorio es el perro). Su LPS carece de antgeno O. Brucella spp. son intracelulares facultativas, pueden vivir mucho tiempo dentro de clulas fagocticas. Una vez que ingresa al organismo se alojan en los macrfagos y migran a los ganglios linfticos desde donde alcanzan al torrente sanguneo. La brucelosis sigue un ciclo similar al de la fiebre tifoidea: las brucelas en circulacin son capturadas por macrfagos del SRE (hgado, bazo, mdula sea, ganglios) donde continan multiplicndose formando pequeos focos en todo el SRE. Cada vez que se libera un nmero importante de brucelas de estos focos hay una bacteriemia que se acompaa de fiebre y escalofros (bacteriemia cclica que provoca fiebre ondulante). Diagnstico: Se apoya en la epidemiologa, la clnica y la microbiologa. . Epidemiologa: Detectar antecedentes de contacto con animales, ingesta de lcteos, viajes, etc. . Clnica: Las manifestaciones clnicas de la brucelosis comienzan luego de una incubacin de 7 a 21 das. Se debe sospechar de brucelosis frente a un paciente con sndromes febriles prolongados sin foco aparente. Algunas manifestaciones clnicas posibles son * Fiebre ondulante * Hepatitis * Artralgias * Hepatoesplenomegalia * Alteraciones del SNC *Sudoracin nocturna * Prdida de peso En cualquier momento de la infeccin pueden aparecer focos infecciosos fuera del SRE. Esto se conoce como brucelosis focal, y la ms frecuente es la osteomielitis. Otras formas posibles de brucelosis focal son la meningitis, la endocarditis, y la formacin de abscesos. . Cultivos: La muestra de eleccin es sangre o mdula sea, tambin pueden tomarse LCR, lquido articular, o realizar biopsias. Los mtodos de cultivo son: > Hemocultivo automatizado: Es el mtodo ms utilizado. Si hay alta bacteriemia positiviza en 7 das, pero puede llegar a tardar hasta 1 mes si el inculo es menor. > Lisis-centrifugacin: Menor tiempo de recuperacin al romper las clulas y liberar las bacterias. > Medio bifsico de Ruiz Castaeda: Mtodo de eleccin para sangre o mdula sea, dada su alta sensibilidad. Sin embargo es menos usado que el hemocultivo debido a que es un medio especial y que tarda mucho en positivizar. . Serologa: Se basa en la deteccin de anticuerpos contra el antgeno O del LPS. Las cepas lisas tienen cadena O, pero las rugosas (B. canis) no. Por lo tanto los mtodos serolgicos que se usan de rutina tienen reactividad cruzada con B. melitiensis, B. abortus y B. suis, pero no reconoce a B. canis. > Tamizaje: . Huddelson: Un resultado positivo debe acompaarse de sintomatologa, ya que los ttulos de anticuerpos permanecen elevados durante muchos aos. . Rosa de bengala: Se coloca una suspensin de bacterias con colorante en el suero del paciente. Si hay anticuerpos contra las brucelas habr aglutinacin, y al aglutinar el colorante pierde intensidad. A mayor empalidecimiento los ttulos de anticuerpos son mayores.

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> Confirmacin . Seroaglutinacin previo tratamiento con mercaptoetanol: El mercaptoetanol rompe las uniones disulfuro de las IgM, por lo tanto slo se detecta las IgG. . Coombs: Tiene muy alta sensibilidad y especificidad, es muy utilizada en brucelosis crnica. . CELISA: Es til en el diagnstico y el seguimiento, pero no permite distinguir entre curacin y enfermedad porque los ttulos de IgG permanecen elevados durante mucho tiempo, nunca bajan hasta cero. Lo que puede verse con el CELISA es el aumento o la disminucin de los ttulos, y esta informacin se usa para el seguimiento y pronstico. Todas estas pruebas serolgicas detectan antgeno O de cepas lisas. Para el diagnstico de B. canis debe realizarse un ELISA especfico, ya que carece de antgeno O. Frente a un paciente con sospecha de brucelosis se solicitan simultneamente hemocultivos en medios bifsicos (R. Castaeda), serologa de tamizaje (Huddelson) y de confirmacin (CELISA). Profilaxis: Los trabajadores y empleadores deben estar informados sobre las vas de contagio y las consecuencias de la brucelosis, para tomar los recaudos necesarios. Es importante la pasteurizacin de los lcteos y cocinar bien las carnes. Existe una vacuna para el ganado, no as para los humanos. TRIQUINOSIS Enfermedad provocada por T. spirallis, nematodo tisular. Se adquiere por ingesta de carne contaminada con larvas enquistadas. T. spirallis tiene muy poca especificidad de husped, prcticamente cualquier animal puede alojar tanto los parsitos adultos como a las larvas. El cerdo es la principal fuente de triquinosis, suele adquirirla por comer ratas contaminadas. Las larvas se hallan enquistadas en el msculo estriado del animal, y cuando el hombre ingiere la carne infectada las larvas se liberan y llegan al intestino delgado. A partir de aqu se diseminan por todo el organismo, con particular tropismo por el msculo estriado. Diagnstico . Epidemiologa: Ingesta de chacinados, aparicin de brote. . Clnica: * Fiebre * Diarrea * Edema bipalpebral * Inyeccin conjuntival *Mialgias . Laboratorio: * Leucocitosis con eosinofilia * Aumento de CPK, LDH, GOT y GTP (por dao muscular) * Microglobinemia y microglobinuria (por dao muscular) . Serologa: El diagnstico confirmatorio se realiza por bsqueda de anticuerpos por IFI, ELISA o Western Blot. Una prueba positiva dos semanas post-infeccin confirma el diagnstico de triquinosis. Profilaxis: Deben criarse los cerdos en chiqueros bien construidos, alejados de la basura y de las ratas. Cuando se faena un animal debe tomarse una muestra de la carne y remitirla a las autoridades sanitarias para que analicen la presencia de larvas enquistadas. Para asegurarse de eliminar las larvas enquistadas de la carne porcina, esta debe congelarse a menos de 15C al menos por 3 semanas, o cocinarse a ms de 71C. Recordar que el ahumado y el curado no matan a las larvas y por lo tanto no evitan la infeccin. HIDATIDOSIS Enfermedad causada por larvas de Echinococcus granulosos. El perro es su hospedero definitivo, y el hospedero intermediario (HI) es la oveja. En el ciclo natural los perros tienen al parsito adulto en el intestino y eliminan huevos por las heces. Estos huevos contaminan los pastos y son ingeridos por las ovejas. En ellas el parsito no se desarrolla a adulto sino que las larvas migran y forman quistes en distintos rganos, especialmente el hgado y los pulmones. El ciclo se cierra cuando los perros ingieren vsceras crudas de las ovejas infectadas. El hombre se convierte en HI accidental al ingerir huevos de E. granulosus eliminados por los perros, que contaminan agua, alimentos o manos. Las localizaciones ms frecuentes de los quistes hidatdicos son el hgado (70%) y el pulmn (35%). Raramente puede hallarse en SNC, corazn, msculos, columna, rin, y otros rganos. El quiste causa patologa por mecanismos compresivos, obstructivos, e inflamatorios. Si llega a haber rotura del quiste, pueden liberarse quistes hijos y vesculas prolgeras que pueden causar siembra secundaria de hidtides en otros tejidos. El contenido el quiste es altamente antignico, y suelen haber microfisuras del quiste con pequeas prdidas de contenido, que pueden sensibilizar al paciente. Ante una rotura mayor, puede desencadenarse una reaccin de hipersensibilidad tipo I, y llegar incluso al shock anafilctico.
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Diagnstico . Epidemiologa: La hidatidosis es endmica principalmente en la zona pampeana y patagnica, donde existe mucho ganado ovino. El contacto con perros de campo y/o alimentados con vsceras de ganado es un antecedente muy importante. . Imgenes: La ecografa abdominal y la radiografa de trax son los mtodos de tamizaje para el diagnstico, con 100% de sensibilidad y 96% de especificidad para detectar quistes hidatdicos hepticos y pulmonares. - Serologa: IgG por ELISA (tamizaje) o Western Blot (confirmatoria, alta especificidad). Un resultado negativo no descarta hidatidosis. Profilaxis: Control de perros infectados, evitar alimentar perros con vsceras crudas de ganado, control de las faenas, correcta disposicin de excretas caninas para que no contaminen alimentos. Existe una vacuna experimental para el ganado, pero no para el humano. FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA (FHA) Enfermedad causada por un virus de la familia Arenaviridae, el llamado virus Junn. El reservorio de este virus es el llamado ratn maicero (gnero Calomys), que transmite el virus a travs de sus secreciones (orina y saliva). El humano adquiere el virus al inhalar aerosoles de las secreciones de los ratones, o por contacto directo en piel y mucosas. Diagnstico . Epidemiologa: Los casos humanos se asocian a zonas rurales de la pampa hmeda argentina, y estn frecuentemente vinculados con la cosecha del maz, donde habita el ratn. Hay epidemias a fin de verano y a principios del otoo, relacionadas con los perodos de la poblacin de roedores. . Clnica: La infeccin puede ser asintomtica. Las manifestaciones clnicas, cuando las hay, consisten en un sndrome gripal muy fuerte (gripn) asociado a compromiso hematolgico, pulmonar, renal y neurolgico. Algunos signos y sntomas frecuentes son: * Fiebre * Inyeccin conjuntival * Edema palpebral * Ribete gingival * Ditesis hemorrgica * Rash . Laboratorio: * Plaquetopenia * Leucopenia * Sedimento urinario patolgico con clulas redondas (de Milani) * Inversin CD4/CD8 . Diagnstico directo: A partir de muestra de sangre o biopsia por RT-PCR. Este mtodo es el goldstandard. . Diagnstico indirecto: Conversin serolgica especfica para virus Junn por ELISA o IFI. Profilaxis: Los trabajadores rurales son la poblacin expuesta- Deben protegerse del contacto con secreciones de roedores mediante el uso de guantes, calzado cerrado, pantalones largos y camisas o remeras con mangas largas, y mantener una buena higiene especialmente de las manos. Existen adems una vacuna a virus atenuado, la Candid 1, que se administra en dosis nica y es muy eficaz (>95%). La administracin de suero hiperinmune antes del octavo da de la enfermedad reduce la mortalidad hasta en un 30%, de all que el diagnstico precoz sea vital. LEPTOSPIROSIS Enfermedad zoontica causada por Leptospira interrogans. Los reservorios son muchos animales, entre ellos ratas, perros, vacas, caballos y ovejas, que eliminan leptospiras por la orina y contaminan el suelo y el agua. Diagnstico . Epidemiologa: La falta de agua de red, las inundaciones y falta de control zoontico son factores que contribuyen enormemente a la diseminacin de la enfermedad, una prueba de ello es la alta prevalencia de leptospirosis en reas inundables de Santa Fe, Entre Ros, y GBA. . Clnica: Luego de una incubacin de 2 a 30 das se manifiesta con * Fiebre * Escalofros * Cefalea * Mialgias * Inyeccin conjuntival * Diarrea * Rash La enfermedad puede evolucionar con un curso benigno, o puede tener un curso muy agresivo, dando lugar a la forma icterohemorrgica de la leptospirosis, o enfermedad de Weil: Insuficiencia heptica y renal, meningitis asptica, distrs respiratorio y ditesis hemorrgica. . Microbiologa - Mtodos directos: Durante la primera semana de evolucin las leptospiras pueden recuperarse de sangre y LCR. A partir de la segunda semana puede hallarse en la orina. Las muestras deben
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cultivarse en medio de Fletcher o Stewart (con suero de conejo). Las leptospiras demoran mucho tiempo en crecer en el cultivo, por lo que un cultivo negativo no descarta la enfermedad. - Serologa: > Aglutinacin microscpica (MAT): Se utilizan leptospiras vivas o fijadas de diferentes serogrupos, y se observa la aglutinacin en un campo oscuro. Debe demostrarse seroconversin en muestras pareadas para confirmar el diagnstico. > PCR: Mtodo de eleccin, detecta DNA de leptospiras hasta 2 meses pasada la enfermedad. Profilaxis: Es clave el control de los roedores cerca de los hogares, y evitarse el estancamiento del agua. Deben usarse botas y guantes en empleos de riesgo como la recoleccin de basura. Existe vacuna tanto para los animales como para los humanos, pero lamentablemente no est muy difundida. SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (SPH) Enfermedad causada por una serie de virus de la familia Bunyaviridae. El ms frecuente en nuestro pas es el llamado virus Andes, aunque tambin hay otros (virus Sin Nombre, Orn, Pergamino, etc.). El reservorio es el ratn colilargo (Sigmodontinae), que se halla en ambientes rurales y periurbanos. El roedor elimina virus por orina, saliva y heces. El humano se infecta por inhalacin de aerosoles de las secreciones del roedor, o por contacto directo con las mismas. Se ha demostrado que existe contagio interhumano de virus Andes, lo cual ha modificado el panorama epidemiolgico en los ltimos aos. Diagnstico . Clnica y laboratorio: El SPH tiene un inicio abrupto, con * Fiebre * Cefalea * Disnea * Tos * Dolor abdominal * Infiltrados intersticiales pulmonares bilaterales * Plaquetopenia * Leucocitosis con neutrofilia * Hemoconcentracin (por filtracin de plasma hacia el intersticio pulmonar). . Microbiologa - Mtodos directos: RT-PCR en muestra de sangre y orina, en busca de genoma viral. - Serologa: IgM por ELISA. Tambin se hace seroconversin de IgG por ELISA. Profilaxis: Evitar el contacto con roedores, sellar las aberturas de la casa para que no ingresen. Se deben mojar las reas polvorientas que puedan estar contaminadas con secreciones de roedores antes de limpiarlas, para evitar la inhalacin del polvo contaminado.

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19. INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES BIOLGICOS


DENGUE Enfermedad viral aguda causada por el virus Dengue, transmitida al humano por el mosquito Aedes aegypti. El mosquito se adquiere el virus al picar a una persona infectada en perodo de alta viremia. Este perodo abarca 1 da antes y 5-8 das despus de la aparicin de fiebre. A. aegypti es un mosquito de hbitos diurnos (maana y atardecer). La hembra es la nica que es hematfaga, y es antropoflica (slo pica a humanos). Es un mosquito domiciliario porque tiene vuelos cortos. En Amrica Latina la incidencia de dengue ha aumentado mucho en los ltimos aos debido al cambio climtico, la falta de programas de control, el deficiente sistema de abastecimiento de agua potable y el aumento en la poblacin. Hasta el 2009 el dengue era una enfermedad prcticamente exclusiva del NOA y NEA (especialmente de Salta), pero en el 2009 hubo una expansin hacia una gran cantidad de provincias, incluyendo el GBA y la ciudad de Bs As. Profilaxis: La hembra deposita los huevos preferentemente en depsitos de agua artificiales como baldes, gomas, macetas, etc. La accin preventiva ms importante es eliminar los criaderos de A. aegypti. Manifestaciones clnicas - Dengue clsico: La primoinfeccin por virus Dengue generalmente cursa de forma asintomtica o como un cuadro gripal fuerte. Algo caracterstico del dengue es el dolor articular severo (fiebre rompehuesos). Suele ser un cuadro autolimitado. - Fiebre hemorrgica del dengue: Ocurre generalmente cuando un paciente que ya estuvo infectado con un serotipo de Dengue se reinfecta con otro serotipo.
Para comprender por qu la reinfeccin por otro serotipo provoca un cuadro mucho ms grave, es necesario repasar ciertos aspectos de la inmunopatogenia el dengue: Existen 4 serotipos de virus Dengue. El paciente genera linfocitos T y B de memoria, y anticuerpos contra el serotipo con el que se infect previamente. Debido a la gran homologa antignica entre los serotipos del dengue, los anticuerpos para distintos serotipos tienen reactividad cruzada. Tambin ante la infeccin con otro serotipo se activan los LT de memoria heterotpicos. Los Ac heterotpicos, que ya estaban en el paciente por la infeccin anterior con otro serotipo de dengue, pueden formar inmunocomplejos con NS-1 (protena viral que se halla en circulacin o unido a clulas), llevando a la activacin del complemento y al dao tisular. Es decir, vemos reaccin de hipersensibilidad tipo II y III, por depsito de inmunocomplejos formados in situ y en circulacin. A su vez, los Ac anti-NS1 pueden tener reactividad cruzada con antgenos propios, por ejemplo las plaquetas, llevando a la lisis de las mismas y causando as trombocitopenia, causando la consecuente ditesis hemorrgica. Los LT de memoria tambin se activan ante la infeccin por el nuevo serotipo. Hay entonces expansin clonal y activacin de estos LT memoria, pero son ineficaces contra el nuevo serotipo. Esta baja eficacia se manifiesta como una baja capacidad de producir citoquinas antivirales y de realizar citotoxicidad. En lugar de eso secretan grandes cantidades de citoquinas inflamatorias, lo que exacerba el cuadro. Se genera una importante reaccin inflamatoria por la activacin del complemento y liberacin de sustancias del hepatocito, que conduce a cambios en la permeabilidad del endotelio, y al derrame capilar. La prdida de volemia genera hipotensin sistmica que puede llevar a un shock (sndrome del shock de dengue).

Diagnstico presuntivo . Epidemiologa: Antecedentes de viaje a zona endmica, momento del ao, etc. . Clnica: En las formas graves es muy importante evaluar signos de shock (presin arterial, grado de hidratacin), derrame capilar (chequear ascitis, ndice efusin pleural, etc.) y manifestaciones de la ditesis hemorrgica (sangrado en piel y otros sitios, petequias). . Laboratorio: Leucopenia y trombocitopenia. Diagnstico microbiolgico La eleccin de las tcnicas depende del inicio de los sntomas y de la toma de muestra. La muestra debe enviarse en recipientes de bioseguridad y mantenerse refrigerada. Para un adecuado procesamiento es indispensable adjuntar la ficha epidemiolgica a la muestra. La ficha incluye la fecha de inicio de sntomas y de recoleccin de la muestra, historia de viajes y vacunacin. Durante los primeros 5 das hay alta viremia, por lo que el diagnstico es directo. Pasado ese perodo deben hacerse mtodos indirectos, por serologa IgG e IgM. Existen distintos algoritmos segn el paciente provenga de zona endmica o no.

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- Paciente de zona no endmica: Antes de los 5 das de iniciados los sntomas, el diagnstico es directo: > Deteccin de NS-1 - Positivo: Probable, confirmar con aislamiento viral/genoma. - Negativo: Sospechoso, tomar muestra con ms de 5 das de evolucin, y hacer serologa. > Aislamiento viral/genoma - Positivo: CONFIRMADO - Negativo: Sospechoso, tomar muestra con ms de 5 das de evolucin, y hacer serologa. Pasados los 5 das de iniciados los sntomas, el diagnstico es indirecto: > IgM: - Positivo: Probable, realizar seroconversin IgG para confirmar. - Negativo: NO INFECTADO. Si hay cuadro clnico, confirmar con seroconversin IgG. > Seroconversin IgG por neutralizacin - Positiva: CONFIRMADO - Ttulos constantes: Infeccin pasada. - Ttulos negativos: NO INFECTADO. - Paciente de zona endmica: No se discriminan casos probables de casos confirmados, sino que se suman todos como confirmados, dada la alta circulacin del virus. > CONFIRMADO: Positivos para NS-1, aislamiento viral/genoma, IgM o seroconversin IgG. > NEGATIVO: IgM negativa en muestras de ms de 5 das de evolucin. > SOSPECHOSO: Negativo para NS-1 y/o aislamiento viral/genoma, en muestras de menos de 5 das de evolucin. FIEBRE AMARILLA Enfermedad viral aguda causada por el arbovirus, tambin transmitida al humano por el mosquito Aedes aegypti. Pero a diferencia del virus Dengue, el arbovirus tiene un ciclo selvtico en el que infecta a primates, utilizando en este ciclo a otras especies de mosquitos como vectores. Cuando un A. aegypti pica a un primate en estado de alta viremia, el mosquito adquiere al virus y si luego pica a un humano, se lo transmite. En la Argentina la fiebre amarilla es una enfermedad reemergente a partir del 2008, cuando hubo un brote en Misiones en el que 8 personas adquirieron la enfermedad. Profilaxis: En pos de mantener a raya a la fiebre amarilla es de vital importancia la deteccin temprana del virus en ciclo selvtico, para evitar que alcance el ciclo urbano. Debe realizarse vigilancia epizotica (de los primates), tomando muestras de sangre y rganos como rin e hgado para detectar al virus. Existe una vacuna antiamarlica a virus atenuado, que se administra en dosis nica y tiene una efectividad del 95% por 10 aos. Por las caractersticas qumicas de la vacuna, est contraindicada en pacientes alrgicos al huevo. Como toda vacuna a virus vivo, como regla general debe evitarse su administracin a embarazadas, lactantes, ancianos e inmunosuprimidos. Las manifestaciones clnicas de la fiebre amarilla son muy variables y van desde formas asintomticas, pasando por formas leves con sintomatologa inespecfica, hasta la fiebre hemorrgica clsica. En alrededor del 85% de los casos la enfermedad es autolimitada. En el 15% restante, que evolucionan a casos graves con manifestaciones hemorrgicas, la tasa de mortalidad puede llegar al 50% o 60%. La forma maligna se manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepatorrenal y cardaco, manifestaciones hemorrgicas y shock Diagnstico Al igual que en el dengue, el diagnstico es directo dentro de los 5 das del inicio de los sntomas, y pasado ese perodo es indirecto. Los criterios diagnsticos son: - Caso sospechoso: Toda persona procedente o residente de zona endmica y sin vacunacin antiamarlica con las siguientes manifestaciones clnicas: * Fiebre de inicio agudo * Mialgias * Cefalea * Ictericia * Sangrado - Caso probable: Caso sospechoso con alguno de los siguientes resultados: * IgM positiva * IgG en altos ttulos * Seroconversin * IgG e IgM positivos en nica muestra

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- Caso CONFIRMADO: Caso sospechoso con alguno de los siguientes resultados: * Aislamiento viral/genoma (suero o tejido) * Deteccin de antgeno viral (tejido) *Seroconversin por neutralizacin en muestras pareadas de suero Un resultado negativo de los mtodos directos (aislamiento viral, deteccin de genoma o de antgenos viral) no descarta la infeccin. En ese caso debe tomarse una segunda muestra y realizarse mtodos serolgicos. El diagnstico de certeza se realiza por: > IgM especfica por ELISA. > Seroconversin por ELISA. Si se usa el mtodo de neutralizacin, recordar que tiene reactividad cruzada con otros flavivirus. > Mtodos directos: Aislamiento viral, deteccin de genoma por PCR o de antgenos por inmunohistoqumica en biopsias de hgado o rin. MALARIA (PALUDISMO) Enfermedad crnica causada por Plasmodium spp., un protozooario del filum Apicomplexa. Dentro del gnero existen 4 especies que afectan al hombre: P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malariae. P. vivax es endmica en ciertas zonas de la Argentina (NOA). El ser humano es el nico hospedador vertebrado de Plasmodium spp. El parsito tiene restriccin celular, slo infecta a hepatocitos y a glbulos rojos. La va de transmisin principal es la vectorial: la malaria se trasmite fundamentalmente de hombre a hombre, con un mosquito Anopheles spp hembra como vector. Por ende, es importante conocer los hbitos del vector y el clima que favorece su establecimiento y reproduccin. Otras vas de transmisin son la transfusional (por transfusin de sangre contaminada) y la connatal (importante tenerla en cuenta en zonas con alta prevalencia de malaria). Profilaxis: Es fundamental el uso de mosquiteros embebidos en insecticida en los domicilios de zonas endmicas. Los viajeros a zonas endmicas deben usar repelente y vestimenta adecuada (pantaln, mangas largas, calzado cerrado) y comenzar un tratamiento antimalrico antes, durante y despus de su estada en el rea. En la Argentina la droga recomendada es la cloroquina. No hay vacunas disponibles. Diagnstico . Clnica: Las manifestaciones clnicas son variables, en lneas generales se presentan episodios cclicos de fiebre, anemia, ictericia y hepatoesplenomegalia. Puede tambin haber afectacin renal y malaria cerebral en el caso de P. falciparum. . Epidemiologa: Residencia o viaje a zona endmica. . Laboratorio: Disminucin del hematocrito, leucocitosis, aumento de bilirrubina indirecta. . Diagnstico parasitolgico: Es importante para determinar qu especie causa el cuadro clnico, determinar la carga parasitaria, y evaluar la resistencia a drogas. Siempre se utilizan mtodos directos. Los estadios de Plasmodium detectables en sangre son merozoto, trofozoto, y microgametocitos. > Frotis + Tincin con Giemsa: Es el gold standard. Permite ver al parsito intracelular. Este mtodo sirve para diagnosticar gnero y especie. > Gota gruesa + Giemsa: Permite ver al parsito intracelular. Slo diagnostica gnero, no permite identificar la especie de Plasmodium. > QBC: Se coloca sangre del paciente en un tubo con naranja de acridina, un colorante que se une al ADN. Se centrifuga, y si hay fluorescencia en la fase de eritrocitos, quiere decir que hay un parsito dentro, ya que los eritrocitos no poseen ADN. Slo diagnostica gnero, no permite identificar la especie de Plasmodium. > Deteccin de antgenos circulantes (Parasight, Optimal): Se toma una muestra de sangre perifrica, y los antgenos de Plasmodium all presentes en la sangre se unen a una tirita (matriz slida) donde hay anticuerpos anti protenas parasitarias adsorbidos. Estas pruebas permiten distinguir P. falciparum de otras especies, pero no distingue estas otras especies entre s. > PCR de gota gruesa: Es la ms sensible y especfica, puede diferenciar todas las especies entre s. LEISHMANIOSIS Enfermedad crnica causada por Leishmania spp., un protozooario que se transmite al hombre a travs de un vector biolgico, el flebtomo o jejn. Existen distintos tipos de flebtomos, en Argentina el que se encuentra es Lutzomya. El protozooario vive en el tubo digestivo del vector, y cuando ste pica al hombre inocula a Leishmania.

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Hay dos formas de leishmaniosis, la forma tegumentaria y la forma visceral. La leishmaniosis tegumentaria o cutnea es la ms frecuente en nuestro pas. La visceral, a pesar de ser ms rara, es muy grave. Los reservorios de Leishmania son los perros, caballos, roedores, perezosos, etc. El perro es el reservorio ms importante, y transmite la infeccin an estando asintomtico. Siempre los brotes de leishmaniosis humana son precedidos por brotes en perros. Profilaxis: Debe realizarse en los principales reservorios (perros) y en los humanos. En cuanto a los perros, hay que controlar signos de leishmaniosis como alopeca y costras alrededor de orejas y ojos, fatiga, prdida de peso, crecimiento excesivo de las uas, diarrea sanguinolenta, sangrado espontneo, hepato-esplenomegalia, falla renal. Ante la deteccin de un perro con infeccin confirmada debe notificarse a las autoridades, que realizarn la eutanasia del animal. Puede prevenirse la infeccin de perros sanos mediante el uso de repelentes y mosquiteros en las cuchas. La profilaxis del humano se basa en evitar el contacto con el vector mediante uso de repelente, mosquiteros y ropa adecuada. Diagnstico de leishmaniosis tegumentaria Las lesiones ulceradas de la leishmaniosis tegumentaria pueden confundirse con las causadas por otros muchos microorganismos. El diagnstico diferencial debe realizarse con: * Paracoccidioidomicosis * Esporotricosis * Blastomicosis * Histoplasmosis * Lepra * TBC * Forunculosis * Granuloma por cuerpo extrao * Carcinoma de piel Ante lesiones ulcerosas cutneo/mucosas y el antecedente epidemiolgico, se hacen: - Mtodos directos: Se toma muestra en profundidad de los bordes de la lcera, dado que el centro es necrtico. > Frotis: El material obtenido de la lesin se extiende en un portaobjetos y se colorea con Giemsa para ver amastigotes intracelulares. > Histopatologa: Se observa gran infiltrado mononuclear y amastigotes intracelulares. > Cultivo en medio Novy-McNeal-Nicolle: Se observan promastigotes. > PCR: Para deteccin de DNA parasitario. - Mtodos indirectos: > Serologa: Da reaccin cruzada con T. cruzi. > Intradermorreaccin de Montenegro o leishmanina: Una prueba positiva indica contacto previo, y tiene valor epidemiolgico y pronstico. Diagnstico de leishmaniosis visceral Ante manifestaciones clnicas como anemia, plaquetopenia, hepatoesplenomegalia y ascitis, y el antecedente epidemiolgico, debe sospecharse leishmaniosis visceral. El diagnstico diferencial incluye: * Malaria * Fiebre tifoidea * Esquistosomiasis * Histoplasmosis * Toxoplasmosis * Chagas agudo * Sndrome mononucleosiforme * Enfermedad oncohematolgica - Mtodos directos: Se toma biopsia de mdula sea, ganglios linfticos e hgado. La muestra con mejor sensibilidad es el biopsia de bazo, pero este rgano al estar parasitado es muy frgil y por lo tanto no se biopsia a menos que no quede otra opcin. Una vez obtenida la muestra se hace > Frotis: Se observan amastigotes intracelulares. > Histopatologa: Se observa gran infiltrado mononuclear y amastigotes intracelulares. > Cultivo en medio Novy-McNeal-Nicolle: Se observan promastigotes. > PCR: Para deteccin de DNA parasitario. - Mtodos indirectos: > Serologa: Da reaccin cruzada con T. cruzi. > Intradermorreaccin de Montenegro o leishmanina: Valor epidemiolgico y pronstico. En la leishmaniasis visceral avanzada la prueba puede negativizarse debido al deterioro de la inmunidad celular. ENFERMEDAD DE CHAGAS Es causada por Trypanosoma cruzi, un protozooario que se transmite al hombre a travs de un vector biolgico, la Triatoma infestans o vinchuca. El reservorio del parsito es humano y tambin animal, siendo muy importantes los animales domsticos como los perros y las gallinas. La transmisin es fundamentalmente por la va vectorial, aunque raramente tambin puede ocurrir transmisin transfusional, por transplantes, congnita, e incluso por va alimentaria.
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Histricamente se considera que la vinchuca es endmica en el Norte del pas, pero en los ltimos aos se ha expandido llegando incluso a Bs As. Tiene un ciclo domiciliario, y se asocia a viviendas con techo de paja y paredes de adobe. Profilaxis: Como en todas las enfermedades vectoriales, el control del vector es la clave de la profilaxis. El problema es que la vinchuca y el Chagas se asocian a condiciones de pobreza, y para realizar un control eficaz se necesita una serie de grandes cambios sociales. Deberan mejorarse las viviendas, eliminando los techos de paja, paredes de adobe y pisos de tierra. Adems se recomienda aplicar insecticida de accin residual en las viviendas. Para prevenir la infeccin transfusional, a toda unidad de sangre donada se le realiza serologa para Chagas. Si la prueba de tamizaje da positiva se descarta la unidad. Diagnstico - Fase aguda: Alta parasitemia, principalmente mtodos directos. > Microhematocrito: Se toma muestra de sangre en un tubo de microhematocrito (capilar), luego se centrifuga con el objeto de concentrar los parsitos. Luego se toma la fase de leucocitos en un portaobjetos para observar el movimiento de los tripomastigotes en fresco. El microhematocrito es un mtodo de rutina. > Strout: Se extrae sangre perifrica y se deja coagular. Luego se toma el suero y se centrifuga. El sobrenadante se reserva para realizar serologa, y el sedimento se observa al microscopio para detectar tripomastigotes. El strout tambin es un mtodo de rutina. > Gota fresca, gota gruesa, frotis: Tambin son mtodos rutinarios que involucran la observacin directa de tripomastigotes al microscopio. > Mtodos especiales: Hemocultivo, xenodiagnstico, PCR, inoculacin en ratn. - Fase crnica: Baja parasitemia, principalmente mtodos indirectos. > Serologa por HAI, IFI y ELISA: 2 tcnicas de igual signo confirman el diagnstico, sea positivo o negativo. Ante resultados indeterminados deben hacerse mtodos directos especiales (hemocultivo, xenodiagnstico, PCR, inoculacin en ratn).

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