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ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA
Apuntes para alumnos e internos

Docentes encargados Dra. Mara Constanza Beltrn Dra. Ximena Fonseca Colaboradores Int. Marcela Paz Arredondo Dra. Claudia Gonzlez Dra. Francisca Larach

ndice
Complicaciones de la Otitis Media Estridor Larngeo en Recin Nacido y Lactante Hipoacusia neurosensorial Patologa Faringoamigdalina Patologa de la Laringe Patologa del Odo Medio Patologa Adenoamigdaliana Complicaciones de Rinosinusitis Evaluacin Auditiva y Tipos de Hipoacusia Paciente Roncador y Apnea del Sueo Diagnstico Diferencial de Obstruccin Nasal Respirador Bucal Patologa de Odo Interno Aspiracin de Cuerpos Extraos en la Va Area Epistaxis Anatoma y Fisiologa del Odo Patologa de Glndulas Salivales Patologa Maligna Rinofaringolaringea Patologa del Odo Externo Patologa de Voz y Lenguaje Patologa de la Laringe Rinitis Rinosinusitis Tumores benignos y premalignos nasosinusales 03 06 09 15 21 29 37 41 44 50 52 55 55 63 65 70 74 81
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COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA

Dr. Andres Finkelstein Kulka Introduccin Las complicaciones de las otitis media (COM) estn dadas por su proximidad anatmica con estructuras de importancia, como los son la apfisis mastoides, el vestbulo, la cclea, la porcin timpnica del nervio facial y el endocrneo, entre otras. Las vas de diseminacin ms importantes son: Extensin directa (Vas preformadas o adquiridas) Tromboflebitis retrgrada Hematgena La otitis media que tiene mayor riesgo de complicarse es la colesteatomatosa, seguida por la otitis crnica sin colesteatoma. Esto ocurre a cualquier edad, particularmente en adolescentes y adultos jvenes. Es por esto que todos los pacientes que sean portadores de estas enfermedades deben ser evaluados por un otorrinolaringlogo, para as resolver la patologa de base en forma electiva antes de que se presente con complicaciones. Por otra parte, la otitis media aguda tiene una menor probabilidad de complicarse, siendo su pronstico generalmente mejor, ocurriendo con mayor frecuencia en nios. A pesar de que su incidencia ha ido en disminucin, secundario al advenimiento de terapias antibiticas eficaces y el mejor acceso de la poblacin al sistema de salud, son patologas que se continan presentando en la prctica clnica habitual. Es por esto que el mdico no especialista debe estar familiarizado con su presentacin clnica y su manejo inmediato, para as derivar en forma oportuna y mejorar el pronstico funcional y vital de los pacientes. En el siguiente texto se detallarn aquellas complicaciones ms importantes para el mdico general, incluyendo su cuadro clnico, estudio y manejo inicial. Clasificacin Las complicaciones de otitis media se pueden dividir en Extracraneanas Extratemporales Intratemporales Absceso Mastoiditis subperistico Laberintitis Parlisis facial Petrositis

Intracraneanas Meningitis Absceso cerebral Trombosis seno sigmodeo Absceso epidural

Presentacin clnica Los sntomas y signos que permiten sospechar una COM son los siguientes: 1. Otalgia en paciente con colesteatoma u otitis media crnica 2. Fiebre y sntomas generales persistentes a pesar de tratamiento 3. Aumento de volumen mastodeo 4. Vrtigo 5. Nistagmus 6. Parlisis facial 7. Parlisis VI par craneano diplopa 8. Cefalea 9. Letargia compromiso de conciencia 10. Signos menngeos focalidad neurolgica convulsiones

La otoscopa puede ser indistinguible de un cuadro de otitis media no complicado. 1. Tmpano opaco, eritematoso, abombado: otitis media aguda 2. Otorrea, perforacin timpanica: otitis media crnica 3. Otorrea, piel retenida en odo medio: colesteatoma. Tabla 1. Presentacin clnica Sntomas y Signos Complicacin Aumento de volumen inflamatorio mastoideo Mastoiditis Absceso Subperistico Vrtigo-Nistagmus Laberintitis Parlisis facial Parlisis facial Diplopia-Parlisis VI par Petrositis Letargia compromiso de conciencia Complicaciones Intracraneanas Signos menngeos focalidad neurolgica convulsiones Estudio 1. Audiometra 2. Imgenes a) Tomografa computada de odos con contraste (TC) b) Resonancia nuclear magntica, con o sin estudio vascular 3. Hemograma PCR exmenes generales cultivos 4. Puncin lumbar. MASTOIDITIS Es la complicacin ms frecuente. Corresponde a un compromiso infeccioso de la apfisis mastoides, con erosin sea secundaria. Se presenta con aumento de volumen de la regin mastodea, con dolor, eritema y edema. Secundariamente se observa un desplazamiento hacia anterior e inferior del pabelln auricular ipsilateral. La audiometra muestra una hipoacusia de conduccin. La TC presenta ocupacin del odo medio y celdillas mastoideas por secreciones, asociado a erosin coalescente de las trabculas seas mastodeas. La presencia de secreciones solas sin erosin no es indicativa de mastoiditis, siendo este hallazgo frecuentemente observado en pacientes con otitis medias no complicadas, incluso otitis medias con efusin. El tratamiento consiste en el uso de antibiticos endovenosos de amplio espectro, manejo sintomtico antiinflamatorio, y derivacin urgente a un centro terciario para ser evaluado por especialistas. Algunos pacientes requerirn de intervencin quirrgica. ABSCESO SUBPERISTICO Corresponde a una extensin de la mastoiditis a travs de la cortical externa del hueso temporal, con la subsecuente formacin de un absceso entre dicha cortical y el periostio mastodeo. Se presenta en forma similar a una mastoiditis, con aumento de volumen inflamatorio de la mastoides, en la cual se puede palpar una zona fluctuante altamente sugerente de coleccin. La TC es de gran utilidad, evidenciando una coleccin subperistica hipodensa, con bordes que se contrastan en forma definida. El tratamiento inicial es similar al de la mastoiditis, debiendo ser derivados oportunamente. La mayora de los pacientes requerir de drenaje quirrgico. LABERINTITIS Esta complicacin ocurre por una extensin medial del proceso hacia el odo interno, pudiendo comprometer su componente coclear y/o vestibular. El cuadro puede corresponder a una laberintitis supurativa por extensin directa de la infeccin bacteriana, o a una laberintitis 4

serosa, cuando solamente hay paso de los mediadores inflamatorios desde el odo medio al vestbulo. Los pacientes se presentan con hipoacusia ipsilateral, la cual est dada tanto por las secreciones en el odo medio, como por el compromiso inflamatorio de la cclea. Esto conlleva a una hipoacusia mixta en la audiometra. Junto con esto, los pacientes se presentan con vrtigo, ataxia, nuseas y vmitos. El tratamiento es con antibioterapia endovenosa de amplio espectro con penetrancia de la barrera hematoenceflica, dado el riesgo significativo de meningitis secundaria. Adems se debe aportar tratamiento sintomtico con antiinflamatorios y antivertiginosos. La necesidad de ciruga se evaluar segn el caso. PARLISIS FACIAL Secundaria a compromiso infeccioso/inflamatorio de la porcin timpnica del nervio facial. Se presenta como una paresia o parlisis facial perifrica en concomitancia con la otitis media. Dentro del diagnstico diferencial se debe incluir el Sindrome de Ramsay Hunt. Su pronstico funcional es mejor si es secundaria a una otitis media aguda. Los pacientes deben ser tratados con antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin urgente para un eventual drenaje quirrgico. El uso de corticoides sistmicos es controversial. PETROSITIS Corresponde a una complicacin infrecuente, derivada de la extensin de la infeccin hacia el pex petroso del hueso mastodeo. Se presenta clsicamente con el Sindrome de Gradenigo: 1. Otorrea 2. Dolor retroocular (compromiso trigeminal) 3. Compromiso VI par Se trata de un cuadro de importante gravedad, por lo que debe ser manejado con antibioterapia y derivacin urgente. MENINGITIS Es la complicacin intracraneana ms frecuente, pudiendo originarse por va hematgena, extensin a travs de vas preformadas, o erosiones seas por compromiso infeccioso directo. Su mortalidad ha ido en disminucin con el uso de antibiticos. El diagnstico se basa en el reconocimiento oportuno de sntomas de alarma, entre los que se incluye fiebre persistente, naseas/vmitos, irritabilidad marcada, letargia, cefalea, compromiso del sensorio, y signos menngeos. Dentro del estudio, la utilidad de las imgenes estar dada principalmente para descartar otras complicaciones intracraneanas. La puncin lumbar tiene un rol fundamental para complementar el diagnstico y obtener cultivos. El tratamiento incluye el uso precoz de antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin urgente para el manejo en un centro terciario. Los corticoides sistmicos pudiesen ser tiles para disminuir secuelas neurolgicas y auditivas. El rol de la ciruga deber ser evaluado caso a caso. ABSCESO CEREBRAL Es la segunda complicacin intracraneana en frecuencia, secundaria generalmente a otitis media crnica. Afecta mayoritariamente el lbulo temporal y el cerebelo. Su presentacin clnica incluye 3 fases 1. Etapa encefaltica: fiebre, rigidez, nuseas/vmitos, cefalea, alteraciones mentales y de conducta, convulsiones. 2. Etapa latente: disminucin de los sntomas previos, fatiga, apata. 3. Regreso de sntomas agudos en mayor intensidad, con repercusin hemodinmica y aumento de presin intracraneana, atribuibles a la ruptura del absceso.

El diagnstico se basa en la sospecha clnica y la obtencin de imgenes. La resonancia nuclear magntica tendra un mejor rendimiento que la TC. El tratamiento consiste en la precoz administracin de antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin para resolucin neuroquirrgica. TROMBOSIS SENO SIGMOIDEO Generacin de trombo intramural sptico del seno sigmoideo, ubicado prximo a apfisis mastoides. Pudiese extenderse a los otros senos venosos, con el consiguiente aumento de presin intracraneana y eventual generacin de mbolos spticos. Se presenta con importante compromiso del estado general, cefalea y fiebre en aguja. Ante la sospecha se deben solicitar imgenes contrastadas de cerebro, siendo la resonancia magntica cerebral con venograma la de mejor rendimiento. Al igual que otras complicaciones, su tratamiento consiste en la precoz administracin de antibiticos endovenosos de amplio espectro y derivacin para resolucin quirrgica. El uso de anticoagulacin sistmica es controversial. ABSCESO EPIDURAL Por lo general se presenta en forma insidiosa, secundaria a una mastoiditis o un colestetaoma. Su presentacin clnica incluye otalgia y cefalea secundaria a irritacin dural, pudiendo no generar sntomas significativos. El diagnstico es por imgenes (TC o resonancia magntica) o incluso como hallazgo en la ciruga electiva del colesteatoma. Los pacientes deben ser derivados para drenaje quirrgico. TRATAMIENTO ANTIBITICO El tratamiento antibitico de las COM debe ser de amplio espectro, inicialmente emprico, y luego ajustado segn los cultivos obtenidos. Dentro de los antibiticos comnmente utilizados, se encuentran las cefalosporinas de tercera generacin, vancomicina, clindamicina, metronidazol, entre otros. Muchas veces se utilizan combinaciones de antibiticos para aumentar cobertura. En caso de sospecharse participacin de gram negativos (pseudomonas aeruginosa) o anaerobios, se debe ampliar la cobertura en forma acorde. Esto ltimo es relevante cuando la complicacin es secundaria a otitis crnica o colesteatoma. CONCLUSIONES Las COM son patologas cuya incidencia ha ido disminuyendo progresivamente en las ltimas dcadas. Sin embargo, dada su significativa morbi-mortalidad, es fundamental que sean conocidas por el mdico general, para as poder ser sospechadas y diagnosticadas precozmente. Se debe recordar que estas complicaciones se pueden presentar solas o en combinacin con otras, teniendo las neuroimgenes un rol cardinal en su estudio. Dada la heterogeneidad de su presentacin y repercusin funcional, cada paciente debe ser evaluado en forma individual, ajustndose el estudio y las derivaciones segn la patologa que se sospecha, para as mejorar el pronstico de estos pacientes. 6

ESTRIDOR LARNGEO EN RECIN NACIDO Y LACTANTE

Dr. David Jofr Pavez La laringe del nio, se sita en un punto estratgico de la va aerodigestiva superior. Se encuentra en una posicin ms alta que en el adulto. En el Recin nacido (RN) el cartlago cricoides est a la altura de C3-C4, a diferencia del adulto en el que se encuentra en C6-C7. A

nivel de este cartlago, que es el nico anillo inextensible de la va area, el dimetro del lumen en el RN es de 5 mm., por lo que un edema de la mucosa de 1 mm, puede reducirlo en un 50%, mientras que en el adulto para lograr el mismo efecto, se requiere un edema de 2,5 mm. La consistencia de los cartlagos y estructuras blandas de la laringe son variables a lo largo del tiempo, de modo que en el RN y lactante, puede constituir un esqueleto cartilaginoso laxo, colapsable en funcin de las variaciones de presin impuestas por el ciclo respiratorio. Estas caractersticas, asociadas a la existencia de malformaciones congnitas de diversa ndole pueden producir obstruccin respiratoria, cuyo sntoma mas importante es el estridor, que se define como un ruido de tono alto, que se produce por el paso del aire por una va area superior en la que existe un aumento de la resistencia al paso del aire. Es necesario destacar que se trata de un sntoma que traduce un fenmeno fisiopatolgico obstructivo, pero que no representa un diagnstico por si mismo, por lo que nos obliga siempre a realizar un estudio etiolgico de los casos, debido a que cada causa tiene enfoque teraputico y pronstico distinto. Se puede tener una orientacin acerca de la zona anatmica que origina el estridor, dependiendo de la fase del ciclo respiratorio que compromete: el estridor inspiratorio, representa alteracin a nivel de la supraglotis o estructuras ms altas como naso u orofaringe -el estridor espiratorio es propio de lesiones traqueales bajas y traqueobronquiales (intratorxicas)- estridor bifsico se produce por lesiones glticas, subglticas o traqueales altas (intratorxicas). La anamnesis de los padres es de gran valor para aproximarnos al diagnstico de la obstruccin. El comienzo agudo del cuadro nos orienta hacia causas infecciosas, traumticas o aspiracin de cuerpo extrao hacia la va area. El antecedente de intubacin endotraqueal es importante para sospechar estenosis subgltica adquirida, as como el antecedente de traumatismo obsttrico y alteraciones de la voz (llanto) nos hace sospechar parlisis de cuerdas vocales. En trmino generales los nios con estridor no estn en situacin de insuficiencia respiratoria grave, pero en ciertos casos pueden estarlo. En otras situaciones puede ocurrir, dependiendo de la causa un deterioro rpido y progresivo de la situacin respiratoria del nio, que puede obligar a realizar traqueostoma o intubacin endotraqueal. En los casos en que no hay insuficiencia respiratoria, que son los que habitualmente enfrentamos, una vez que se ha caracterizado el estridor y se han detallado los posibles factores asociados, se debe examinar cuidadosamente al paciente en busca de malformaciones craneofaciales o torxicas y masas cervicales. El estudio en principio incluye radiografa de trax y de cuello anteroposterior y lateral. En el evento de que sean normales, se realiza una nasofibrolaringoscopa. La situacin mas frecuente es que en esta etapa, encontramos una laringomalacia con: epiglotis en omega, repliegues aritenoepiglticos acortados y supraglotis colapsable en inspiracin. En otros casos se solicita esofagrama con bario para el estudio de compresiones extrnsecas vasculares. En algunas situaciones en que el compromiso respiratorio del paciente as lo aconseja, o en los casos en que el posible diagnstico est asociado a una posible disminucin significativa del lumen de la va area, como en la estenosis subgltica, se realiza una broncoscopa rgida en pabelln. Las alteraciones supralarngeas, en general tienen manifestaciones en que el estridor es una parte del cuadro clnico, pero no lo mas relevante. Tienen captulo independiente en este curso. Las siguientes patologas, constituyen, en las diversas series clnicas, las causas mas frecuentes de estridor de causa larngea.

Laringomalacia: Es la causa ms frecuente de estridor del lactante (60%- 80%). Se produce por inmadurez neuromuscular con tendencia a la flaccidez de los msculos y cartlagos, asociado a algunas alteraciones anatmicas como epiglotis en omega o repliegues aritenoepiglticos cortos. En esta patologa se produce un colapso inspiratorio de la suproglotis con tendencia a que los aritenoides se introduzcan en el lumen. Suele comenzar a los 10 das de vida. El cuadro inicial del nio es el de estridor inspiratorio intermitente, de intensidad variable que disminuye con la extensin del cuello y con el decbito ventral, se agrava con la agitacin. El llanto suele ser normal; la disnea es rara y en general no existen trastornos de la deglucin. El estudio radiolgico es habitualmente normal. El diagnstico se realiza por estudio nasofibrolaringoscopa. Las recomendaciones de la literatura establecen estudio de visualizacin completa de la va area en lactantes con laringomalacia y dificultad respiratoria severa, mal incremento ponderal, apneas o neumona recurrente y en lactantes con sntomas que no se correlacionan con el grado de laringomalacia evaluado por nasolaringoscopa. El pronstico en general es bueno, por lo comn el nio mejora espontneamente entre los 12 a 18 meses. Es importante considerar que diversas series reportan hasta un 15% de lesiones sincrnicas de la va area que pueden hacer variar la evolucin benigna habitual. As tambin, es necesario considerar que hasta un 10% de los casos pueden presentar sntomas obstructivos graves que pueden obligar a traqueostoma o plasta de la supraglotis Parlisis de cuerdas vocales: Representa el 10% de las causas de estridor. El cuadro inicial es de llanto dbil o ausencia de l, obstruccin respiratoria, que es ms notable en la parlisis bilateral. La parlisis congnita se produce por alteraciones del Sistema nervioso central, la ms comn es la malformacin de Arnold Chiari. En estos casos la movilidad de las cuerdas se recupera en la medida en disminuye la presin del lquido cefalorraqudeo. La parlisis adquirida actualmente es rara, se debe a traumatismo o infeccin. Las parlisis bilaterales necesitan traqueostoma en el 100% de los casos, mientras que las unilaterales la necesitan en el 40%. Hemangiomas subglticos: Corresponde a un tumor vascular benigno que puede obstruir parcial o totalmente la subglotis. Un 30% est presente al nacer, hacindose evidente en el 90% de los casos dentro del primer mes de vida. Presenta una etapa proliferativa hasta los 12 a 18 meses, para luego involucionar completamente, en un perodo que puede extenderse hasta los 5 aos; sin embargo la mayora est libre de sntomas a los 3 aos. La conducta en general es expectante, debido a la evolucin benigna. Algunos nios permanecen traqueostomizados hasta que tienen un lumen de la va area que garantiza un respiracin normal. Las alternativas teraputicas incluyen: corticoides sistmicos, corticoides intralesionales, ciruga lser CO2 y ciruga abierta. Membranas larngeas: Se produce por una falla en la recanalizacin larngea durante su desarrollo embriolgico. La ms frecuente es la que abarca el tercio anterior de ambas cuerdas. Se asocia con alta frecuencia con microdeleccin del cromosoma 22q1.1, por lo que en estos casos siempre debe realizarse FISH. La membrana se puede extender hasta el borde inferior del cricoides, se puede acompaar en el 20% de los casos de hipoplasia del cricoides. El tratamiento es quirrgico endoscpico o abierto, segn las caractersticas de la lesin. Estenosis subgltica: Cuando es congnita se produce por hipoplasia del cartlago cricoides, que reduce el dimetro de la subglotis a menos de 4 mm. Se comprueba cuando no es posible

pasar un broncoscopio de 3mm (diametro interno) en la subglotis de un RN de trmino. La estenosis adquirida, es de peor pronstico que la anterior, se produce por un reaccin cicatrizal de la subglotis que involucra el cartlago y la mucosa, estenosando el lumen, despus de un perodo prolongado de intubacin endotraqueal. El reflujo, la movilidad del tubo, la hiperpresin intraluminal y la infeccin actan como factores de riesgo para el desarrollo de estenosis en pacientes intubados. El tratamiento en ambos casos es quirrgico. Otras causas menos frecuentes son: Traqueomalacia Compresin extrnseca por anillos vasculares Quistes larngeos congnitos Hendidura larngea Atresia larngea

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
Dr. Rubn Gonzlez Echeverra La audicin se transmite por una onda de propagacin de presin sonora, que slo puede existir en la materia, no existe en el vaco. Esta onda sonora en nuestro caso (especie humana), atraviesa el aire y: En el odo externo es conducida En el odo medio su presin sonora es amplificada En el odo interno es transformada de energa cintica a energa bioelctrica En la va neural es propagada hacia la corteza temporal y parcialmente decodificada En la corteza la estimulacin elctrica es decodificada en un idioma y en temporal emociones Desde la corteza auditiva salen vas que informan al resto del cerebro, y se piensa que tambin existe una va acstica eferente, de la cual slo se conoce su tramo olivococlear o fascculo de Rasmussen. Su funcin est an en estudio. El odo interno est ubicado en el hueso petroso o peasco, que es una parte del hueso temporal, formando parte de la base del crneo y separando fosa media de la fosa posterior del crneo. El odo interno es parecido a una esfera, cuyas paredes son tres capas: La primera y la tercera son como una esfera chica rodeada de una ms grande; las dos, de hueso muy compacto y osificadas y la segunda capa (encondral) es cartlago que une a las dos capas anteriores, aportando flexibilidad al sistema rgido. El odo interno tiene en su interior al llamado laberinto seo dentro del cual est el laberinto membranoso. Ambos con componentes coclear y vestibular. Entre el laberinto seo y membranoso se ubica el lquido cefalorraqudeo que baa el odo interno, a travs del acueducto coclear. Este lquido recibe el nombre de perilinfa, que es rico en sodio y pobre en potasio, similar al lquido cefalorraqudeo y lquidos extracelulares en general.

En el interior del laberinto membranoso se ubica el lquido llamado endolinfa, que es rico en potasio y pobre en sodio, al contrario de la perilinfa. La endolinfa es producida en la estra vascular, la cual se ubica en la unin de la membrana basilar y el ligamento espiral de la cclea. La estra vascular es una especie de nefrn auditivo. La endolinfa es reabsorbida en el saco endolinftico, despus de haber circulado por el interior del laberinto membranoso coclear y el vestibular. Ambos se unen por el acueducto de Hensen o Reuniens. En los ltimos aos se ha descubierto que hay un proceso de produccin y absorcin de endolinfa a lo largo de todo el laberinto membranoso (incluido el saco endolinftico) en condiciones fisiolgicas, generando as un flujo transversal de la endolinfa donde localmente, en cada parte del laberinto membranoso se produce y reabsorbe endolinfa. En condiciones patolgicas en cambio se producira el flujo longitudinal, en que la endolinfa es producida principalmente por la estra vascular y reabsorbida por el saco endolinftico. Laberinto coclear Consta de dos y media espiras en forma de caracol, separadas por dos membranas: - Membrana de Reissner - Membrana Basilar Como resultado quedan tres rampas: - Vestibular (perilinfa) - Media o coclear (endolinfa) - Timpnica (perilinfa) La rampa vestibular en su parte basal, enfrenta a la membrana oval, que la comunica con el odo medio y en donde se apoya la platina del estribo, el cual al recibir energa sonora es impulsado hacia el interior de la rampa vestibular movilizando a la perilinfa, la cual como todos los lquidos es incompresible y por lo tanto mueve a la membrana de la ventana redonda, que comunica a la rampa timpnica con el odo medio, generando as el llamado juego de ventanas. Como resultado de lo anterior ocurre una onda viajera que recorre las espiras de la cclea y que a nivel del rgano de Corti, que se ubica sobre la membrana basilar, produce deflexin de los cilios de las clulas ciliadas de Corti, externas e internas, contra la membrana tectoria que las cubre. Esta deflexin de los cilios en las clulas neuroepiteliales de Corti, genera una apertura de canales de potasio que lleva a una depolarizacin dichas clulas generando la entrada de calcio, que finalmente lleva a la liberacin de acetilcolina a partir de vesculas de la parte basal de las clulas ciliadas. Esta acetilcolina liberada al espacio sinptico lleva a la estimulacin de la primera neurona de la va coclear, la cual es bipolar. Luego a primera neurona lleva el estmulo hasta el ncleo coclear del tronco cerebral ipsilateral, y desde all surgen conexiones hacia los ncleos olivares superiores, luego a travs del lemnisco lateral llega la informacin al colculo inferior, y desde ah al cuerpo geniculado medial del tlamo, para alcanzar luego la corteza auditiva. Adems hay mltiples conexiones hacia el lado contralateral a partir del ncleo coclear en adelante, por lo que si hay una lesin de las vas superiores auditivas despus de salir del ncleo coclear no se generar hipoacusia (ipsi ni contralateral a la lesin) si no que ms bien una alteracin de la discriminacin y comprensin de la palabra, sin alterarse los umbrales de la audiometra tonal. Si se afecta en cambio la va auditiva hasta el ncleo coclear, incluyendo a ste, se generar una hipoacusia ipsilateral a la lesin. Clnica de la hipoacusia Segn epidemilogos norteamericanos, la sordera es el motivo de consulta ms frecuente de la medicina en general. Nosotros cuantificamos la audicin con los exmenes de: - Audiometra - Emisiones otoacsticas - Impedanciometra - BERA Con estos exmenes podemos precisar si existe:

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1. Anacusia (ausencia de audicin) 2. Hipoacusia (audicin disminuda) 3. Normoacusia (audicin normal) Las hipoacusias pueden ser: De transmisin (odo externo o medio): Baja slo la percepcin de sonidos transmitidos por va area, mantenindose la percepcin de sonidos transmitidos por va sea dentro de rango normal, generando as un GAP osteoareo (diferencia entre va sea y area). Neurosensorial (odo interno: cclea o va neural): Baja de igual forma la va area y sea, sin existir GAP osteoareo Mixtas (superposicin de hipoacusia de transmisin ms neurosensorial): Se altera tanto la percepcin de sonidos transmitidos por va sea como area, pero adems existe un GAP osteoreo. Las hipoacusias neurosensoriales pueden tener componente de: - Cortipata (cclea) ejemplo: Enfermedad de Menire - Neuropata (va neural) ejemplo: Neurinoma del acstico - Ambas anteriores, ejemplo: Presbiacusia. Las cortipatas generalmente tienen: Perfil de hipoacusia neurosensorial plana o ascendente Reclutamiento positivo Test de SISI positivo LDL positivo Tone decay no alterado Discriminacin conservada Algiacusia Diploacusia Test de glicerol positivo Causas de hipoacusia neurosensorial: Del embarazo o gestacin Virus en la madre (rubola, gripe, etc.) Irradiaciones Drogas ototxicas (aminoglicsidos y otras) Agentes grupo TORCH Sfilis congnita Del periodo perinatal Hipoxias perinatales: - Bajo peso - Ventilacin mecnica prolongada - Circular de cordn - DPPNI - Cordn procidente - Inercia uterina - Placenta previa - Hemorragias maternas de De la infancia Virales: - Parotiditis - Influenza - Sarampin - Etc Bacterianas: - Otitis - Mastoiditis - Laberintitis - Meningitis Sndromes asociados: - Jervell-LangeNielsen Del adulto TEC: - Fractura transversal peasco - Fractura longitudinal peasco - Concusin Trauma acstico: - Agudo - crnico Paresia coclear sbita: - Viral - Bacteriana - Vascular - Ototxicas Las neuropatas generalmente tienen: Perfil de hipoacusia neurosensorial descendente Sin reclutamiento SISI negativo LDL sin alteracin Tone decay muy alterado Discriminacin alterada No presentan algiacusia ni diploacusia Test de Glicerol negativo 11

de de

cualquier causa - Expulsivo prolongado

(Hipoacusia y alteracin sistema xito-conductor del miocardio) - Klippel-Feil (Hipoacusia y Hiperbilirrubinemia fusin de vrtebras Meningitis virales cervicales) o bacterianas - Alport (Hipoacusia y nefritis intersticial, afecta Anomalas solo a hombres y craneofaciales se manifiesta en la edad adulta) Malformaciones congnitas del - Pendred (Hipoacusia y odo interno bocio eutirodeo) - Waardenburg (Hipoacusia y piebaldismo, mechn blanco de cabello)

- Traumticas

Enfermedad de Menire Neurinoma del acstico: - Intralaberntico - Intracanalicular - De ngulo pontocerebeloso Neurofibromatosis de von Recklinghausen Neurofibromatosis central Presbiacusia Fstula perilinftica Otoesclerosis coclear Compresin neural extrnseca: - Tuberculoma - Metstasis - Aneurismas - Meningiomas Sndrome de Ramsay Hunt Esclerosis Mltiple Infartos de troncoencfalo localizados Hipoacusia autoinmune Hipoacusia por solventes orgnicos Neuroles

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A continuacin se describirn algunos de los cuadros clnicos ms relevantes: Presbiacusia: Es la sordera de los pacientes de la tercera edad y se produce por lesin y destruccin de clulas neurales (neuropata), tambin de clulas neuroepiteliales (cortipata) adems de mal funcionamiento de la estra vascular y rigidez de la membrana basilar. Estos cuatro componentes se suman contribuyendo de manera variable de paciente a paciente para generar la prdida auditiva. Genera una curva audiomtrica caracterstica sensorineural descendente (mayor cada del umbral tonal auditivo en tonos agudos) bilateral simtrica, con grados variables de alteracin de la discriminacin y reclutamiento, las que variarn segn el grado de participacin de las alteraciones cocleares o neurales en cada paciente. Se trata con audfonos cuando la prdida auditiva es significativa y genera dificultad importante en la comunicacin. Enfermedad de Menire: Es una hidropesa endolinftica recurrencial, de causa desconocida y generalmente unilateral, que se presenta en adultos, con igual frecuencia en hombres que en mujeres. Antiguamente se postulaba que su causa sera una lesin a nivel del endotelio del saco endolinftico, encargado de reabsorber la endolinfa producida en la estra vascular y llevando as a un hidrops endolinftico. Esto se fundamentaba en evidencias

de microscopa electrnica en que apreciaban las alteraciones del epitelio del saco e hidrops endolinftico, pero posteriormente se encontr que no todos los pacientes con enfermedad de meniere tienen alteraciones hidrpicas. En la actualidad se est investigando el rol del desequilibrio electroltico de los lquidos del odo interno en esta enfermedad, que llevara a alterar el funcionamiento de las clulas del epitelio neurosensorial tanto coclear como vestibular y que puede potencialmente llevar a hidrops endolinftico por un fenmeno osmtico. Sntomas: El cuadro clsico comienza con una sensacin de tener el odo enfermo abombado, con hipoacusia y tinnitus. Estas molestias estn presentes por algunos das y van aumentando hasta llegar a la aparicin de vrtigo intenso de horas de duracin, incluso das, con nuseas y vmitos, signos neurovegetativos intensos, algiacusia (molestia o dolor con los ruidos fuertes) y diploacusia (distorsin auditiva, describiendo un escuchar metlico). Muchas veces despus de las crisis tienen gran somnolencia. Estos sntomas seran generados por el trastorno electroltico de la endolinfa, pudiendo adems existir dao por las alteraciones fsicas secundarias al hidrops y la sobredistensin de las membranas del laberinto membranoso. Se puede llegar incluso a romper la membrana de Reissner por distensin, mezclndose endolinfa y perilinfa anulndose las concentraciones de electrolitos necesarias para la homeostasis del odo interno. Esto equivale a "cortar la energa" para la funcin del odo interno con la consiguiente mayor sordera, casi total, mayor tinnitus e inicio de la gran crisis de vrtigo por asimetra en la llegada de impulsos nerviosos vestibulares al sistema nervioso central. Estas crisis pueden repetirse en el tiempo o ceder. Audiomtricamente se caracteriza por una hipoacusia sensorineural unilateral de perfil ascendente (mayor cada del umbral tonal auditivo en tonos graves), con reclutamiento positivo y test de glicerol positivo (cortipata), sin alteracin significativa en la discriminacin. Tratamiento Mdico Quirrgico En la crisis Despus de la crisis Seccin de nervio vestibular Clorpromazina - Cinarizina, Difenidol, Betahistina, Laberintectoma i.m. (til ante Diurticos, etc. mala tolerancia - Difosfato de Histamina oral) - Corticoides intratimpnicos - Gentamicina intratimpnica (laberintectoma mdica) El 99% de los casos se maneja bien slo con tratamiento mdico. Neurinoma del acstico: Es un tumor benigno de tipo Schwanoma, que afecta con mayor frecuencia a la vaina de los nervios vestibulares. Vemos as que no es un neurinoma y no es del acstico, por lo que estrictamente se debera denominar SCHANOMMA VESTIBULAR. Generalmente nace en el interior del conducto auditivo interno, pero tambin puede ser intralaberntico, o del ngulo pontocerebeloso, pero estas ltimas localizaciones son raras como punto de partida. Se ve ms en adultos que en nios y su crecimiento es lento en general. El primer nervio que acusa la compresin es el coclear, entonces el tinnitus unilateral es el primer sntoma, con hipoacusia unilateral leve, neurosensorial y en un 70% de los casos de perfil descendente en el audiograma, con Tone decay positivo y discriminacin alterada. Como habitualmente el crecimiento es lento, comprime y destruye muy paulatinamente los axones del VIII par y por lo tanto suele dar inestabilidad en la marcha ms que crisis de vrtigo. En el examen de VIII par aparte de la manifestacin audiomtrica, puede haber alteracin del equilibrio y alteracin de la respuesta calrica en el odo afectado, en forma de una paresia vestibular ipsilateral a la hipoacusia. Hasta aqu es el perodo o etapa otolgica

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del neurinoma; si ste crece e invade el ngulo pontocerebeloso, comprime al VI y VII pares craneanos ipsilaterales y despus al troncoencfalo y hemisferio cerebeloso, agregando dficit neurolgico de mltiples nervios craneanos y signos cerebelosos. Si no se diagnostica entonces su crecimiento ulterior provocar un sndrome de hipertensin endocraneana, enclavamiento y muerte eventual. Hoy da se diagnostica en etapas relativamente precoces, gracias al aporte de la neuroradiologa (scanner y principalmente resonancia magntica). Se caracteriza por una hipoacusia sensorineural unilateral de perfil descendente. Tratamiento: - Quirrgico - Radioterapia - Observacin. Se decide caso a caso entre las tres alternativas considerando la edad del paciente, su audicin, tamao tumoral y crecimiento tumoral. Hipoacusia sensorineural sbita: Es una emergencia en Otorrinolaringologa, corresponde a una prdida auditiva sensorineural brusca uni o bilateral. El cuadro tpico es un paciente que cursa un cuadro viral respiratorio o gastrointestinal y que a los das o semanas posteriores presenta un tinnitus de inicio brusco constante que lo despierta en la noche y que luego de ello nota que no escucha bien por un odo. Sin embargo su momento de inicio y velocidad de instalacin es variable. Sus causas pueden ser infecciones virales, accidentes vasculares, enfermedades autoinmunes, tumores, debut de enfermedad de menire, o idioptica, por lo que es importante hacer un estudio etolgico acabado en los pacientes que presenten este cuadro clnico. Sus criterios diagnsticos son (se requiere que los tres se cumplan): 1) Baja de ms de 30 dB 2) En ms de tres frecuencias en la audiometra tonal 3) En un plazo de tres das o menos. Audiomtricamente generan una hipoacusia sensorineural uni o bilateral de perfil variable, ascendente, descendente o plano. Tratamiento: Se basa principalmente en corticoides, que pueden administrarse por va oral, intratimpnica o ambas. Los antivirales no han demostrado efectividad. Se debe recordar adems descartar causas secundarias como ya se ha mencionado (tumores, enfermedades autoinmunes, etc.), las que se debern tratar segn el caso. Ototoxicidad: En clnica las ms frecuentes drogas causantes de ototoxicidad son los aminoglicsidos; la estreptomicina y gentamicina son preferentemente vestbulo txicas, en cambio, la kanamicina es preferentemente ccleotxica. Pueden ser txicas en forma paulatina, dosis-dependiente; o en forma brusca por idiosincrasia. La furosemida, aspirina, quinidinas entre otros, como los solventes orgnicos son potencialmente ototxicos. El caso de la furosemida se caracteriza por ser dosis dependiente y potencialmente reversible al principio. Se caracteriza por una hipoacusia sensorineural bilateral en general simtrica y plana. Tratamiento: Evitarlos en lo posible Si hay dao: - Rehabilitacin vestibular si hay compromiso vestibular. - Audfonos si hay compromiso auditivo significativo. Les laberntica: Cuadro que es parte de la etapa terciaria de la sfilis, y que hoy da rara vez se ve, aunque 20 a 15 aos atrs an era frecuente. Se caracteriza por la formacin de gomas en el interior del odo interno y por el acmulo de clulas inflamatorias en las vainas neurales del VIII nervio craneano y sus filetes nerviosos menores. Generalmente compromete a ambos odos en forma asimtrica. Su evolucin es progresiva y absolutamente

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desordenada, llevando generalmente a la sordera profunda y vrtigos persistentes. Se caracteriza por una hipoacusia sensorineural o mixta asimtrica. Tratamiento: - Penicilina en dosis de veinte millones diarios ev por 10 das - Corticoides orales Resultados: Beneficio transitorio de los sntomas en el mejor de los casos. El objetivo de la terapia es intentar detener a progresin.

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PATOLOGA FARINGOAMIGDALINA
Dra. Claudia Gonzlez Gallardo El tejido linftico de las mucosas se denomina MALT (tejido linftico asociado a mucosa), y consiste en agregados no encapsulados de tejido linftico ubicados en la lmina propia y submucosa de distintos rganos como intestino (placas de Peyer), tracto genitourinario, va area inferior y va area superior. En esta ltima forma se denomina Anillo linftico de Waldeyer. El anillo linftico de Waldeyer est formado por el tejido adenoideo, acmulos de tejido linftico en la pared farngea posterior, amgdalas palatinas y amgdalas linguales. Esta ubicacin estratgica le permite tomar contacto precozmente con antgenos areos o alimentarios. En el sistema MALT existe una constante recirculacin de linfocitos, lo que permite la generacin y diseminacin de clulas B sensibilizadas, que se diferenciarn en clulas plasmticas productoras de IgA en varios tejidos secretores. ADENOIDES El tejido adenoideo se ubica a nivel pstero-superior en la rinofaringe, y corresponde a tejido linftico cubierto por un epitelio pseudoestratificado ciliado. Este tejido produce principalmente IgA. Es un tejido muy activo en la infancia, que inicia su crecimiento entre 1 y 3 aos de edad, con un peak de crecimiento entre los 3 y 7 aos de edad. Posteriormente con el paso de los aos se produce una progresiva atrofia de los adenoides, por lo que habitualmente este tejido no se encuentra visible macroscpicamente en adultos. Hiperplasia adenoidea: Cuando el crecimiento adenoideo es significativo se puede producir obstruccin a nivel de la coana, lo que se manifiesta como obstruccin nasal, rinolalia, rinorrea persistente, respiracin bucal y roncopata. Por su relacin anatmica con la desembocadura de la Trompa de Eustaquio (tuba faringotimpnica) a nivel de la pared lateral de la rinofaringe, la hiperplasia adenoidea puede estar asociada a disfuncin de la Trompa de Eustaquio, otitis media con efusin y otitis media aguda recurrente. Tambin se asocia a la hiperplasia adenoidea con sinusitis crnica o recurrente, ya que la obstruccin a nivel de la coana altera el clearance mucociliar nasal, generando estasia de secreciones que pueden sobreinfectarse. En el diagnstico diferencial debe considerarse: rinitis alrgica, mal hbito respiratorio, falso respirador bucal (por interposicin lingual), desviacin septal, plipos nasales, tumor nasal. Para determinar el grado de hiperplasia adenodea es necesario realizar exmenes complementarios, ya que no es posible observar los adenoides a travs de una simple rinoscopa anterior. Lo ms utilizado en nuestro medio es la Radiografa de cavum faringeo (Figura 1). En el anlisis de este examen se traza un lnea imaginaria a lo largo del paladar blando y otra lnea paralela a la anterior, a nivel de la base de crneo. La va area que queda entre estas dos lneas es dividida en tercios. Por lo tanto, se considera el tamao adenodeo: Grado I: entre 0 y 33% de obstruccin (primer tercio) Grado II: entre 33 y 66% de obstruccin (segundo tercio)

 Grado III: entre 66 y 100% de obstruccin ( tercer tercio) Figura 1: Radiografa de cavum farngeo Otro mtodo de estudio de hiperplasia adenoidea es la nasofibroscopa. En este examen se introduce una fibra ptica por la nariz del paciente hasta llegar a la coana y se observa directamente el grado de oclusin de ella, secundario a la presencia del tejido adenodeo. Habitualmente el otorrinolaringlogo que realiza el procedimiento informa el grado de obstruccin de la coana en porcentajes. Figura 2: Nasofibroscopa

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La adenoidectoma (ciruga de adenoides) est indicada cuando existe una hiperplasia adenodea grado III sintomtica, como un procedimiento asociado a la ciruga de otitis media con efusin crnica y otitis media aguda recurrente y en rinosinusitis crnica o recurrente. AMIGDALAS PALATINAS Las amgdalas palatinas corresponden a tejido linftico encapsulado, cubierto por un epitelio plano pluriestratificado. Se ubican entre el pilar anterior (msculo palatogloso) y pilar posterior (msculo palatofarngeo). La arquitectura amigdalina se basa en criptas, que aumentan el rea de contacto con antgenos y centros germinales. En la base de las criptas amigdalinas se encuentran las clulas M, especializadas en el transporte de antgenos. El linfoepitelio que recubre las criptas capta los antgenos y lo traspasa al folculo, que funciona como un compartimento linftico adicional. El rea interfolicular est poblada por linfocitos T y clulas dendrticas. En el centro germinal se produce la seleccin de los linfocitos B ms eficaces. Dentro de las amgdalas las clulas presentadoras de antgeno lo procesan y presentan asociado a una molcula de histocompatibilidad mayor y una seal co-estimuladora, a un linfocito T (CD4 Helper). Esto activa al linfocito, estimula produccin de citoquinas como IL-12 y TNF. Por otra parte los linfocitos B especficos para ese antgeno se activan y dividen, luego migran a travs de la sangre y el sistema linftico, diferencindose en clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas y colonizan sitios distantes como, glndulas salivales y mucosa respiratoria para formar folculos linfticos secundarios. Las amgdalas son ms activas en la infancia con involucin hacia la adolescencia. Probablemente la disminucin en el tamao se asocia a una disminucin en la funcin inmunolgica. En la amigdalitis recurrente, la situacin es diferente, ya que la inflamacin crnica afecta

principalmente el transporte de antgenos, y en consecuencia se reduce la estimulacin de linfocitos. Hiperplasia amigdalina: Al igual que el tejido adenodeo, la actividad linftica del tejido amigdalino en la infancia se asocia a un aumento de tamao de este tejido, especialmente entre los 3 y 6 aos de edad. El tamao amigdalino se clasifica en cuatro grados. Se traza una lnea imaginaria que pasa por el centro de la vula y otra a nivel del pilar anterior, y el espacio se divide en cuatro. (Figura 3). De este modo las amgdalas sern: Grado I: entre 0 y 25% (un cuarto) Grado II: entre 25 y 50% (dos cuartos) Grado III: entre 50 y 75% (tres cuartos) Grado IV: entre 75 y 100% (cuatro cuartos) Figura 3: Clasificacin del tamao amigdalino La hiperplasia amigdalina se caracteriza por roncopata y apneas obstructivas durante el sueo (aproximadamente 20% de los nios que roncan tienen apneas), puede producir dificultad para deglutir, y estos nios pueden tener alteraciones en la resonancia de la voz (voz de papa caliente). Tambin se han descrito otras alteraciones asociadas a la presencia de apneas obstructivas: enuresis, sudoracin nocturna, somnolencia diurna, alteraciones conductuales, retraso del desarrollo (pondoestatural y aprendizaje), y en grados extremos hipertensin pulmonar y cor pulmonar. Algunos grupos de pacientes peditricos tienen un alto riesgo de presentar apneas obstructivas, especialmente pacientes obesos, pacientes con malformaciones crneofaciales, enfermedades neuromusculares, mucopolisacaridosis, o pacientes con cirugas reparadoras de insuficiencia velofarngea. Faringoamigdalitis aguda: Inflamacin del tejido linftico a nivel farngeo y amgdalas. La mayora de los casos es de etiologa viral (70 a 80%) incluyendo virus influenza, primoinfeccin por virus herpes simplex, coronavirus, rhinovirus, adenovirus, entre otros. El agente etiolgico bacteriano ms comn es el Streptococo Beta hemoltico grupo A (SBHGA), sin embargo otros agentes bacterianos responsables son Streptococo grupo C y G, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influenza, Neisseria gonorrea, Corynebacterium difteria, Anaerobios (angina de Vincent). En la prctica clnica el diagnstico es difcil, ya que existe una superposicin importante en los sntomas y signos entre los cuadros virales y bacterianos. No es posible utilizar un solo sntoma o signo como predictor de infeccin por SBHGA, sin embargo, se han usado diferentes combinaciones de factores como predictores, uno de ellos el score de Centor. Este asigna un punto a cada uno de los siguientes elementos: - exudado amigdalino, amigdalas eritematosas y aumentadas de tamao. - linfonodos cervicales anteriores sensibles - fiebre mayor a 38C las 24 horas previas - ausencia de tos

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La probabilidad de una infeccin por SBHGA aumenta en la medida que el score es mayor, con un score de 4 la probabilidad es de 25 a 86%, mientras que con un score de 1 es de 2 a 23%. La etiologa estreptoccica es ms probable en pacientes entre 5 y 15 aos, mientras que la viral es ms frecuente en menores de 3 aos. El principal objetivo en el tratamiento de la amigdalitis estreptoccica es disminuir la posibilidad de que ocurra un episodio de fiebre reumtica aguda. Esto se consigue iniciando el antimicrobiano hasta nueve das despus del inicio de la infeccin. Por otra parte el tratamiento precoz, disminuye la duracin de la enfermedad, disminuye el riesgo de contagio y reduce el riesgo de complicaciones supuradas (otitis, sinusitis, absceso periamigdalino). En general la mayora de los algoritmos clnicos buscan identificar a los pacientes con bajo riesgo de infeccin por SBHGA. A continuacin se presenta el algoritmo de la Universidad de Michigan, 2006. (Figura 4 a y b). De acuerdo a estas guas clnicas se considera paciente de alto riesgo a aquellos con historia previa de fiebre reumtica aguda especialmente valvulopata o carditis, o familiar de un paciente que vive bajo el mismo techo con antecedente de fiebre reumtica. Sntomas sugerentes de etiologa viral son: tos y coriza, inyeccin conjuntival, disfona, lceras faringeas, diarrea. El cultivo faringeo es el gold standard en el diagnstico de amigdalitis por SBHGA, con una sensibilidad de un 90 a 95%, y el resultado est disponible 48 a 72 horas despus. Los test de deteccin rpida de

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estreptococo (test pack) tienen una especificidad mayor al 95% (un test positivo no requiere confirmacin con cultivo), pero una sensibilidad entre un 60 y 85% (un test negativo requiere por lo tanto confirmacin con cultivo). En el diagnstico diferencial de exudado amigdalino es importante considerar las siguientes patologas: - Adenovirus - Difteria - Agranulocitos - Tonsilolitos - Mononucleosis infecciosa - Leucemia - Herpangina El tratamiento de eleccin de la faringoamigdalitis por SBHGA es: 1. Penicilina benzatina 1.200.000 U im por una vez (mayores de 27kg) o 600.000 U im por una vez (menores de 27kg). 2. Amoxicilina 50mg/kg/da o 750mg/dia por 10 das 3. Eritromicina 500mg cada 12hrs o 40mg/kg/da por 10 das (pacientes alrgicos a penicilina) 4. Azitromicina 500mg/da o 12mg/kg/da por 5 das (pacientes alrgicos a penicilina) En episodios recurrentes de faringoamigdalitis por SBHGA, o falla a tratamiento inicial o como alternativa teraputica de primera lnea, el tratamiento sugerido es: 1. Amoxicilina-cido clavulnico 40mg/kg/da cada 12 horas o 1 comprimido cada 12 horas por 10 das. 2. Cefuroximo o cefadroxilo por 10 das 3. Clindamicina por 10 das. Se define amigdalitis crnica o recurrente de la siguiente manera: (Criterios de Paradise para indicacin de amigdalectoma) 1. Frecuencia: - 7 episodios en un ao, o - 5 episodios al ao por 2 aos consecutivos, o - 3 episodios al ao por 3 aos consecutivos. 2. Hallazgos clnicos (presencia de odinofagia ms uno de los siguientes:) - fiebre mayor a 38C - adenopatia cervical sensible mayor a 2 cm - exudado amigdalino - cultivo positivo para SBHGA 3. Tratamiento - episodios tratados con esquema antimicrobiano adecuado 4. Documentacin - episodios evaluados por un mdico quedando registrados en la ficha clnica o al menos 2 episodios observados por el otorrinolaringlogo, ms la historia clnica con los criterios antes mencionados. Absceso o flegmn periamigdalino: Complicacin supurada de una amigdalitis bacteriana, en que la infeccin ya sea en forma flegmonosa o abscedada se ubica entre la amgdala (habitualmente el polo superior) y las fibras musculares. Clnicamente se caracteriza por aparicin de trismos (dificultad para abrir la boca), voz de papa caliente, desplazamiento de la vula y amgdala hacia la lnea media, abombamiento y eritema del pilar anterior. El diagnstico diferencial entre un flegmn o un absceso puede realizarse con una tomografa computada de cuello con contraste. Los abscesos muestran un centro hipodenso, con densidad de lquido y refuerzo perifrico. Los flegmones no presentan refuerzo perifrico con contraste. En caso de un absceso el tratamiento es puncin aspirativa y/o drenaje ms antimicrobianos como clindamicina por 10 das. Cuando corresponde a un flegmn periamigdalino, el paciente debe ser hospitalizado para tratamiento antimicrobiano

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endovenoso (ceftriaxona + clindamicina) al menos por 48 horas y completar tratamiento oral por 10 das. Figura 5: TAC de cuello con contraste Sndrome de PFAPA Descrito por primera vez en 1987, la sigla en ingls se refiere a un cuadro caracterizado por Fiebre peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis. En general este sndrome se presenta antes de los 5 aos de edad. La enfermedad tiene una duracin de 3 a 4 das y una recurrencia regular cada 3 a 8 semanas, con fiebre sobre 39C y con intervalos de completa mejora. No afecta el desarrollo ni el crecimiento del paciente, sin embargo los sntomas tienen un impacto importante en la calidad de vida. Su patogenia es desconocida, aunque algunos casos de varios miembros comprometidos de algunas familias sugieren algn factor gentico o ambiental. La hiptesis actual sugiere que en los nios afectados se produce un fenmeno inflamatorio local crnico de naturaleza autoinmune. Los antimicrobianos no son efectivos en su tratamiento y los AINE tienen un efecto modesto. El tratamiento ms efectivo son los corticoides, que se asocian a una mejora del ciclo de fiebre en 12 a 24 horas. PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) Acronismo ingls que significa: desorden peditrico, autoinmune, neuropsiquitrico, asociado con infecciones estreptoccicas. Se refiere a un grupo de nios que en asociacin a una infeccin estreptoccica desarrollan en forma dramtica o presentan exacerbaciones de un trastorno obsesivo compulsivo o desrdenes como tic. Los sntomas recrudecen despus de cada infeccin estreptoccica. Pueden presentar adems anomalas neurolgicas como movimientos coreiformes, hiperactividad motora y deterioro de actividades motoras finas. El estudio con neuroimgenes revela un aumento del tamao de los ncleos caudado, putamen y globos pallidus. La fisiopatologa aun no est clara, pero se postula que podra ser por un mecanismo postinfeccioso autoinmune, o que existira una reaccin cruzada entre anticuerpos antineuronales y del estreptococo con los ganglios basales. La amigdalectoma en estos pacientes produce completa resolucin de los sntomas psiquitricos. Amigdalectoma. Las indicaciones de amidalectoma son: - amigdalitis recurrente - 2do absceso o flegmn periamigdalino - PANDAS - trastornos del sueo y la respiracin (apneas obstructivas) - PFAPA - hiperplasia amigdalina unilateral o sospecha de tumor ODINOFAGIA El dolor de garganta es un sntoma muy frecuente. Cuando se presenta en forma aguda, habitualmente se asocia a etiologas infecciosas, mientras que cuando es crnico puede estar 20

asociado a inflamacin crnica o neoplasias. diagnsticos diferenciales de odinofagia. Infecciosas FARINGE - Faringitis viral - Faringitis bacteriana - Absceso periamigdalino - Adenitis cervical - PFAPA - Faringitis fngica LARINGE - Croup - Epiglotitis aguda - Traquetis bacteriana - Laringitis aguda ESFAGO - Infecciones por cndida o virus herpes

En el siguiente cuadro se resumen los Inflamatorias LARINGITIS - Traumticas (abuso y mal uso vocal, instrumentacin, radiacin, cuerpo extrao) - Desrdenes autoinmunes - Enfermedades granulomatosas - Toxinas (tabaco) REFLUJO FARINGO-LARINGEO INFLAMACIN ESOFGICA NEOPLASIAS

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PATOLOGA DE LA LARINGE
Dr. David Jofr Pavez I. Generalidades ANATOMA La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa, que le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues caractersticos, que se describen mas adelante. Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto, comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea. Cartlagos: Tiroides: Tiene forma de escudo, de donde viene su nombre. Est compuesto por dos alas unidas anteriormente con cierta inclinacin. Hacia posterior cada ala tiene un cuerno superior y uno inferior que se articula con el cartlago cricoides. Cricoides: Est ubicado debajo del tiroides. Tiene forma de anillo de sello con la parte ancha hacia atrs. Se ubica a nivel de C6-C7 en el adulto, y a nivel de C3-C4 en el lactante. Constituye el nico anillo completo de toda la va area. Se articula hacia arriba con el cartlago tiroides y ambos aritenoides, y hacia abajo con la trquea. Aritenoides: Cartlago par que tiene forma piramidal. Se encuentra sobre el borde superior de la lmina del cricoides. Corniculado: Cartlago par que se ubica sobre el aritenoides. Cuneiforme: Pequeo cartlago par en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos Tritceo: Pequeo cartlago elstico par inconstante ubicado en la parte lateral del ligamento tirohiodeo. Membranas y ligamentos de la laringe: Extrnsecos: Unen los cartlagos a las estructuras adyacentes y a los otros cartlagos, adems cierran la estructura de la laringe. Se consideran:

- Membrana tirohiodea - Ligamentos cricotraqueales - Membrana cricotirodea - Ligamentos tiroepiglticos Intrnsecos: Unen a los cartlagos de la laringe entre s, juegan un rol importante en limitar la diseminacin del cncer larngeo: - Membrana elstica: Estructura fibrosa debajo de la mucosa, dividida en una parte superior o membrana cuadrangular, y una inferior o membrana cricovocal, llamada tambin cono elstico. - Ligamento cricotirodeo o mediano: Corresponde a un engrosamiento del cono elstico. - Ligamento vocal: Borde superior del cono elstico Estructura interna de la laringe: Desde el punto de vista anatmico, la cavidad de la laringe se divide en tres partes por dos repliegues de la mucosa (las cuerdas vocales y las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas) en: - vestbulo larngeo - ventrculo (cavidad entre ambos repliegues) y - subglotis. Por inters clnico se ha establecido una subdivisin distinta que guarda relacin con la patologa: - Supraglotis: Desde la punta de la epiglotis hasta la unin de la pared lateral y piso del ventrculo. - Glotis: Entre ambas cuerdas vocales. Representa la zona que posee epitelio escamoso pluriestratificado no cornificado. Se extiende desde el piso del ventrculo hasta 5 milmetros por debajo de las cuerdas vocales, que es donde vuelven a cambiar las caractersticas del epitelio - Subglotis: Desde la regin gltica hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Msculos intrnsecos: Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que producen del proceso vocal del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la glotis: Abductor: Aductores: - Cricoaritenodeo posterior - Tiroaritenodeo - Interaritenodeos - Cricoaritenodeo lateral - Cricotirodeo Inervacin: Proviene del vago a travs de dos de sus ramas: - Nervio laringeo superior: Da inervacin sensorial a la supraglotis y motora al msculo cricotirodeo. - Nervio laringeo inferior o recurrente: Da inervacin motora a todos los msculos intrnsecos del mismo lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe inervacin de ambos recurrentes. Irrigacin: - Arteria larngea superior: rama de la arteria tirodea superior - Arteria laringea inferior: rama de la arteria tirodea superior - Arteria laringea posterior: rama de la arteria tirodea inferior - Las venas siguen el trayecto de las arterias homlogas drenando hacia la vena yugular interna o subclavia.

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Linfticos: - La supraglotis es rica en drenaje linftico, que se dirige en el 90% hacia los ganglios yugulares superiores siguiendo el trayecto de los vasos tirodeos. El 10% restante va hacia la cadena espinal. - La subglotis tiene 3 pedculos linfticos, de los cuales 2 posteriores se dirigen hacia los ganglios cervicales inferiores profundos. El pedculo anterior de mayor importancia drena en los ganglios prelarngeos de Delfian. Histologa: La supraglotis y la subglotis estn tapizadas por epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado de tipo respiratorio. En las cuerdas vocales existe epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La submucosa profunda de la cuerda se engruesa formando el ligamento vocal, que se ubica encima del msculo vocal. Por sobre el ligamento vocal y por debajo de la mucosa se encuentra el espacio de Reinke. FUNCIONES DE LA LARINGE Las 3 funciones fundamentales de la laringe son: proteccin, respiracin y fonacin - Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area, excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo larngeo y de la glotis. - Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea. - Fonacin: Vibracin de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe. II. PATOLOGIA LARINGEA: CUADROS CLINICOS RELEVANTES PATOLOGA INFECCIOSA AGUDA Laringotraqueitis aguda: Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor frecuencia en nios de 1 a 3 aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la zona del cono elstico. La etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo, estafilococo, y neumococo. Clnicamente, el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente la tos disfnica que puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una radiografa lateral del cuello revela estrechamiento subgltico (signo de la punta de lpiz). Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la va area por intubacin endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides endovenosos y antibiticos betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima o ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran utilidad en el manejo del edema de la subglotis. Epiglotitis aguda: Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a la epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos. El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B. Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una emergencia mdica. Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente". El paciente respira mejor sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms

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importante es el aumento de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base de la lengua. El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los hemocultivos. La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico. Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de obstruccin de la va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema de la supraglotis y decidir eventualmente la extubacin. El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroximo o ceftriaxona. No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides. PATOLOGA INFECCIOSA CRNICA Constituyen normalmente cuadros clnicos que son diagnosticados y resueltos por especialista; sin embargo deben tenerse presente en el diagnstico diferencial de la patologa tumoral y disfonas de larga evolucin. Son de muy baja frecuencia por lo que slo se mencionan, junto a su agente etiolgico: Laringitis tuberculosa: Bacilo de Koch Laringitis sifiltica: Treponema pallidum Escleroma de la laringe: Klebsiella rinoescleromatis Lepra: Bacilo de Hansen Micosis laringeas: Blastomicosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Actinomicosis y Coccidiomicosis TUMORES BENIGNOS De acuerdo a su origen histolgico, pueden ser de tejido epitelial, tejido neural, cartlago, tejido muscular, tejido fibroso o vasculares. Tumores de origen epitelial: Son los tumores benignos ms frecuentes que se encuentran en la laringe. Papilomas: Son de etiologa viral (Papovavirus). El 25% de los casos se presenta desde la infancia o adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como adulto. Se observan lesiones exofticas en pequeos racimos que comprometen fundamentalmente la glotis. La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se presenta con disfona de larga evolucin, disnea y estridor. El tratamiento de eleccin es la extirpacin va laringoscopa directa con lser CO2 o con microciruga endolaringea. No se ha demostrado utilidad del uso de antivirales ni de interfern. La radioterapia est contraindicada por su efecto carcinognico. Tumor mixto o Adenoma pleomrfico: Habitualmente pequea masa nica con mucosa de aspecto normal en el examen, que se produce a expensas de glndulas salivales menores de la laringe. Pueden ocasionar cierto grado de obstruccin respiratoria, por lo que se extirpan por va endoscpica. Oncocitoma: Tumor nico derivado de glndulas mucosas de la laringe. Se tratan quirrgicamente por va endoscpica. Tumor de Whartin: Corresponde al Cistoadenoma papilar linfomatoso de glndulas salivales menores. Su tratamiento es quirrgico. Adenoma: Tumor de muy baja frecuencia que afecta principalmente a cuerdas vocales falsas. Segn el tamao y grado de obstruccin de la va area se extirpan por va endoscpica o laringofisura. Tumor de origen cartilaginoso:

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Condroma: Muy poco frecuente. Es de crecimiento lento, compuesto por cartlago hialino. El sitio de origen habitual es la cara posterior del cricoides, luego el tiroides, aritenoides y epiglotis. El tratamiento es quirrgico, la va de abordaje se elige de acuerdo a su localizacin. Tumor de origen muscular: Rabdomioma: Se presentan como aumentos de volumen en relacin a los msculos intrnsecos de la laringe. Son muy poco frecuentes. Tumores de origen vascular: Hemangioma: Se distribuyen en 90% de hemangiomas infantiles y 10% de hemangiomas del adulto. El hemangioma subgltico congnito, forma parte del diagnostico diferencial del estridor del lactante. Por su localizacin produce estridor bifsico, a partir de los 3 meses de edad en promedio. Es de buen pronstico de resolucin espontnea. Cuando se decide efectuar tratamiento, fundamentalmente por el grado de obstruccin respiratoria que provoca, la eleccin es la ciruga por lser CO2 o Yag lser. El uso de corticoides sistmicos es controvertido. En el adulto, se localiza a nivel de las cuerdas vocales o en la supraglotis. Producen disfona de larga evolucin. Se tratan quirrgicamente. Linfangiomas: Generalmente se trata de una expansin hacia la laringe de un higroma qustico del cuello, en menor proporcin son lesiones intrnsecas de la supraglotis o ventrculos. Tumores de origen neural: Neurilemoma o Schwanoma: Habitualmente provienen del nervio larngeo superior. Son tumores capsulados de fcil enucleacin. Neurofibromas: Son raros en la laringe. Se originan en la vaina de los nervios larngeos. No son capsulados. Se pueden presentar como masas mltiples como en la enfermedad de Von Recklinhausen. Tumores de origen fibroso: Fibroma Histiocitoma fibroso Faceitis nodular

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LESIONES GLTICAS DE ORIGEN FUNCIONAL VOCAL Los ndulos vocales son la causa ms frecuente de disfona crnica en el nio. En el adulto, existe un espectro ms variado de causas de disfona de larga evolucin dentro del cual los ndulos ocupan un lugar importante. Se considera una laringitis crnica localizada traumtica, que se origina en la capa de Reinke, como un edema crnico, que se organiza formando un pequeo aumento de volumen nodular, en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud vibratoria de la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda membranosa. El abuso vocal es el principal factor involucrado en la produccin de ndulos vocales. En los nios, se asocia a una actitud de hiperactividad y tendencia al grito excesivo. En el adulto, se relaciona frecuentemente con actividad profesional que implica uso excesivo de al voz con mala tcnica vocal. Si no se forma una lesin nodular localizada, el edema puede invadir todo el espacio de Reinke, produciendo un caracterstico aumento de volumen difuso de la cuerda vocal. En otros casos muy poco frecuentes este edema, puede representar infiltracin mixedematosa en un paciente hipotirodeo o estar vinculado a reflujo gastroesofgico. En la medida en que los ndulos vocales y el edema de Reinke son producidos por alteraciones vocales, el tratamiento fundamental es fonitrico, pero en determinados casos se necesita de tratamiento quirrgico.

En ambas situaciones se deben controlar algunos factores asociados como el reflujo y tabaquismo. En un grado extremo de inflamacin edematosa de la cuerda vocal, aparecen plipos vocales, que ya no responden a tratamiento de foniatra exclusiva, por lo que se tratan quirrgicamente de partida, y se hace el diagnostico diferencial histolgico con tumores de cuerda vocal. Las lceras de contacto parecen ser causadas por abuso vocal o traumatismo larngeo no lingstico como: tos recurrente y carraspeo habitual. Tambin se cree que estn relacionadas con el reflujo. El sitio ms comn de aparicin es la apfisis vocal de los aritenoides. El tratamiento es eminentemente fonitrico y la erradicacin de factores predisponentes. LESIONES QUSTICAS Y PSEUDOTUMORALES Quistes de retencin: Aparecen en los sitios en que existen glndulas mucosas: bandas, ventrculos, epiglotis y repliegues aritenoepiglticos.El tratamiento es quirrgico por extirpacin o marsupializacin Prolapso ventricular: Es la protrusin de la mucosa del ventrculo entre las bandas y las cuerdas vocales. Se tratan por extirpacin endoscpica. Laringocele: Es una dilatacin del ventrculo llena de aire. Puede ser externo, si se extiende al cuello, o interno si permanece dentro de los lmites del cartlago tiroides. El laringocele externo se presenta como una masa cervical, que aumenta de tamao al comprimir la laringe. El interno produce disfona y disnea, visualizndose una masa intralarngea. La tomografa computada o la resonancia magntica son de gran ayuda para el diagnstico. PARLISIS LARINGEA En general la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse, hace girar la apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio larngeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el msculo cricotorodeo, por lo que su parlisis produce: hipotona cordal en fonacin. Adems la contraccin de fibras oblicuas del cricotirodeo contralateral, producen rotacin de la comisura posterior hacia el lado opuesto a la lesin. El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva todos los msculos intrnsecos excepto el cricotirodeo. En el lado derecho nace a nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax, dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones toraxicas o mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales. Cuando existe una lesin unilateral de recurrente, observamos una parlisis de cuerda vocal en posicin paramediana, por accin del msculo cricotirodeo, que tiende a llevar la cuerda hacia la lnea media. Cuando la lesin es ms alta e involucra al laringeo superior, la cuerda est en posicin intermedia. La parlisis bilateral de recurrentes, produce disnea importante y disfona severa. En este caso existe un alto riesgo de oclusin total de la va area al menor acumulo de secreciones, que obliga a efectuar una traquestoma urgente. La causa ms frecuente de parlisis unilateral de recurrente, es la ciruga de cuello, principalmente de tiroides, en la que puede ocurrir traumatismo o seccin neural. Estas lesiones son de buen pronstico de recuperacin, con tratamiento conservador (foniatra). Si fracasa esta alternativa, no antes de 10 meses se puede realizar fonociruga. Por el trayecto del vago y los nervios laringeos, una parlisis de cuerda vocal puede ser explicada por una lesin ubicada

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desde la base del crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnostico etiolgico, debido a que puede tratarse de patologa potencialmente grave para el paciente. ESTRIDOR LARINGEO El estridor, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supraglotis, subgltis o traquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el nacimiento; Si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso inflamatorio intercurrente, habitualmente antes de los tres meses. La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la localizacin del problema. As el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la supraglotis, el estridor espiratorio en patologa de la traquea y el estridor bifsico en patologa de la subglotis. Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralaringeas que pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto lacrimonasal, e hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener presente que un 20% de los nios con estridor presentan ms de una causa que puede estar involucrada en el sntoma. Laringomalacia: Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y lactante menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos casos existe una inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms evidente en la supraglotis, por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides, y los repliegues aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe, produciendo un estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son inspiradas hacia la glotis, colapsando la va area. En general el llanto es sin disfona, el estridor aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en otras causas de estridor. Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se debe efectuar reseccon parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar traqueostoma. Parlisis de cuerdas vocales: Habitualmente causadas por traumatismos del parto o menos frecuentemente por patologa del sistema nervioso central con hipertensin endocraneana o por el Sndrome de Arnold Chiari. Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen pronstico de resolucin espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos. Estenosis Subgltica Congnita: Se produce por hipoplasia del cartlago cricoides. Se plantea el diagnstico cuando se comprueba que el dimetro de la subglotis es igual o menor a 3,5 mms en un recin nacido. En general requiere de tratamiento quirrgico, que es habitualmente de mejor pronstico que en la estenosis adquirida. Membranas larngeas: Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando fundamentalmente a la glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va endoscpica o por ciruga abierta, segn cada caso. Otras causas menos frecuentes son: Quistes congnitos Compresin por anillos vasculares Atresia larngea Sndrome del grito de gato Hendiduras larngeas La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica: Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que no 27

corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En casos seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la va area inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va area infantil por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que se deber realizar tratamiento quirrgico. Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico, que nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que tiene para el pronstico y tratamiento. ESTENOSIS SUBGLTICA ADQUIRIDA La intubacin endotraqueal prolongada es, sin duda la causa ms frecuente de estenosis subgltica. Su incidencia vara de acuerdo a los diferentes autores entre un 1% al 5%, dependiendo fundamentalmente de la calidad del manejo del paciente en U.C.I., las causas que motivaron la intubacin, la patologa asociada y el perodo de tiempo que el paciente permanece intubado. Otras causas menos frecuentes son: trauma laringotraqueal, neoplasias e irradiacin. El principal factor que favorece la aparicin de estenosis en un paciente intubado es la infeccin de la va area que condiciona la aparicin de edema, condritis y posteriormente reparacin cicatrizal retrctil. Por esta razn, es importante estar atento a la aparicin de signos de infeccin de modo de tratar oportuna y adecuadamente estos cuadros. No se ha demostrado utilidad de antibioticoprofilaxis. El cricoides es el nico anillo completo de toda la va area, por lo que no es capaz de disipar el aumento de la presin intraluminal ocasionada por la presencia del tubo con alta presin, reaccionando con edema de la mucosa que puede ser el comienzo de la cadena de eventos que desencadenan una estenosis. Asimismo, el traumatismo intraluminal que representan la intubacin traumtica, intubacin repetida o la movilizacin del tubo en la va area, pueden producir reaccin inflamatoria con cicatrizacin estentica. Se ha comprobado que la presencia de reflujo gastroesofgico en el paciente con intubacin endotraqueal es significativamente mayor que en la poblacin general, y que se potencia con los otros factores en la gnesis de la estenosis. Es posible concluir entonces que lo ms importante es la prevencin, tomando en consideracin: - Tubos de buena calidad - Intubacin con buena tcnica, no repetida ni traumtica - Mnima movilidad del tubo con paciente adecuadamente sedado - Mnima presin del tubo capaz de sellar la va area - Diagnostico y tratamiento precoz de las infecciones - Profilaxis antirreflujo Existen controversias acerca de la necesidad de efectuar traqueostoma profilctica en pacientes intubados, por cuanto hay autores que sostienen que con un estricto control de las variables descritas, no es necesario efectuarla en el 90% de los casos. El concepto clsico es que cuando tenemos un paciente con intubacin endotraqueal prolongada es mejor realizar traqueostoma profilctica cuya morbimortalidad es significativamente menor que la de los problemas asociados a la estenosis subgltica. Sin embargo no existe pleno acuerdo sobre cuando se considera intubacin prolongada. Existen estudios que hablan de 7, 10, 14 o ms das. Lo habitual es definir el lmite en 10 das de intubacin como para realizar la traqueostoma si no existen probabilidades ciertas de extubar dentro de las siguientes 48 horas. En el nio la situacin es diferente por cuanto la laringe soporta mayor tiempo de intubacin, sin que se produzcan reacciones de la misma magnitud que en el adulto. De esta forma, se considera intubacin prolongada en el recin nacido y lactante menor, a partir de los 20 das. Por otro lado la traqueostoma en el nio, tiene una morbimortalidad que puede llegar al 30%, pese a que existen trabajos que concluyen que la morbimortalidad asociada al procedimiento es de slo 3% a 4 %, y que lo que excede a esta cifra, es atribuible a la

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patologa de base, habitualmente grave, que llev al nio a la UCI. En general en el adulto, los sntomas de estridor y disnea aparecen desde los dos meses de extubado, y en general cuando el paciente est de alta. En el nio la complicacin aparece ms precozmente, incluso en el recin nacido y lactante puede manifestarse por intensa disnea y estridor inmediatamente despus de extubado el paciente. El tratamiento es quirrgico, para ello se han descrito diversos tipos de laringotraqueoplastas.

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PATOLOGA DEL OIDO MEDIO

Dr. Jorge Caro Letelier La enfermedad ms comn del odo medio corresponde a la otitis media (OM). Esta es la segunda causa ms frecuente de patologa en los nios. Se define como tal, a una inflamacin de la mucosa del odo medio. El curso de esta inflamacin puede ser agudo, subagudo o crnico. La inflamacin es frecuentemente bacteriana y es comn en relacin a infeccin viral, inflamacin alrgica, infeccin bacteriana de vecindad, sistema inmune inmaduro, inmunodeficiencias e infeccin adenoidea. Su inicio es precoz, pudiendo observarse al mes de vida. A los tres meses puede existir un 13% de nios con un cuadro de OM. Esta cifra sube a un 60% al ao de vida. Su aparicin en poca precoz le confiere un signo de mal pronstico. Es muy comn observar un derrame de lquido a continuacin de una OM aguda bacteriana. Muchos de ellos son asintomticos. Algunas razas (indio americano), malas condiciones socioeconmicas y caractersticas anatmicas alteradas (insuficiencia velo palatina) suelen ser relacionadas con la aparicin y recidiva de la OM. La etiologa est en directa asociacin con la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Para la OM se han propuesto una gran variedad de tratamientos, lo que explica una falta de consenso en el tema. Presenta una resistencia bacteriana en aumento. En su evolucin se observa una cifra alta de resolucin espontnea. Son factores de riesgo: salas cunas, ausencia de lactancia materna, alergia a leche de vaca, fisura palatina, anomalas craneofaciales, deficiencia de subclase IgG, nios con pobre respuesta a la estimulacin antignica, uso de esteroides e inmunosupresores y nios con disfuncin ciliar primaria. En ocasiones la OM puede complicarse y requerir de un tratamiento intensivo. En estos casos se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del odo medio e interno.

1. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Se define como tal a la infeccin bacteriana del odo medio. Es la forma ms frecuente de OM en la niez. A los tres aos una o ms OM han ocurrido en 2/3 de los nios. Si antes de los tres aos no se ha presentado una OM es poco probable que se desarrolle OMA recurrente o severa. Su inicio es sbito, con sntomas claros y precisos, con compromiso del estado general, generalmente secundario a estado viral y con una evolucin rpida y una involucin lenta. Su principal sntoma es la otalgia. Tambin puede presentar fiebre, irritabilidad, vmitos y diarrea. Puede existir otorrea la que va precedida de una leve otorragia. Al producirse esto, la otalgia se alivia. Otro sntoma claro es la hipoacusia. Los grmenes ms frecuentemente encontrados en la OMA son el S. Neumoniae y el H. Influenzae. La M. Catharralis es el tercer germen en frecuencia. sta ltima presenta una produccin de betalactamasa cercana a un 100%. La cifra de betalactamasa del H. Influenzae es mucho menor pero aparentemente en aumento. ltimamente se han aislado en nuestro pas cepas de S. Neumoniae resistentes, situacin ya reportada en otros pases. La presencia de virus es comn en la OMA. Los virus

ms frecuentes son: Virus Sincicial Respiratorio, Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Enterovirus. El rol patognico exacto de los virus en la OMA no se sabe cual es. No es segura la importancia como agente causal pero es aceptado que empeoran los resultados clnicos de la OM por un mecanismo an no esclarecido. Existe una disminucin de la incidencia de OMA luego de vacunaciones antivirales. Algunos autores han encontrado un gran sinergismo en la produccin de OMA cuando coexisten virus A de la influenza con S. Neumnica. La nica forma de conocer el germen causal de una OMA es la toma de muestra del contenido del odo medio y esto slo puede realizarse por puncin timpnica. Esto es innecesario si se conoce la bacteriologa ms probable. El cultivo debe realizarse en condiciones muy especficas. El diagnstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con la otoscopia. Esta tcnica de examen puede ser practicada con otoscopio y luz reflejada a l o bien con el otoscopio a batera. Los otorrinolaringlogos cuentan adems con la oto microscopia con microscopio quirrgico o bien con endoscopio y registro en pantalla de monitor. Con estos mtodos se pueden establecer todas las caractersticas de la membrana timpnica para lograr un diagnstico perfecto. En la OM aguda la membrana timpnica (Figura 1) se observa con hiperemia, abombada a lateral y en ocasiones con vesculas en su superficie. En funcin del tiempo la hiperemia va desapareciendo lentamente. En ocasiones se puede apreciar otorrea y si esta es pulstil el diagnstico de proceso infeccioso agudo es indiscutible. Si se aspira la otorrea es posible ver una perforacin puntiforme la que desaparecer rpidamente en algunos das. Es muy rara la secuela de perforacin persistente luego de una OMA. Despus de 2-3 semanas la membrana recobra su aspecto normal (Figura 2). La hipoacusia que acompaa al cuadro es el sntoma ms tardo en desaparecer y puede ser cuantificado con la audiometra e impedanciometra. Estos exmenes slo estn indicados en casos de sospecha de secuelas del proceso. En aquellos casos en que se sospecha una complicacin se puede solicitar estudios imagenolgicos que mostraran el estado de la caja timpnica y del complejo de celdillas mastoideas. Luego de un episodio de OMA es frecuente encontrar derrame de lquido en el odo medio el cual est presente en un 70% en las primeras semanas y disminuye hasta un 10% a los tres meses. El tratamiento de la OMA es la antibiticoterapia y la analgesia. Sin embargo el uso de antibiticos es discutido. Slo 1/3 de los pacientes requiere antibiticos para la resolucin de signos y sntomas. El uso se justifica para evitar las complicaciones especialmente la mastoiditis. El consenso actual en Pediatra es siempre tratar OMA en < 2 aos por 10 das y se puede considerar slo observacin para > 2 aos siempre que se encuentren: afebriles, sin otalgia importante, sin signos de inflamacin importante y sin pus en el conducto. En este ltimo grupo el tratamiento puede ser menor de 10 das. La resistencia bacteriana en nuestro medio es baja y por esto la amoxicilina sigue siendo el antibitico ms recomendado, en dosis de 50 - 90 mg/kilo/da en dos o tres dosis y durante al menos 10 das. Si a las 72 horas

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persiste fiebre y dolor se debe cambiar a un antibitico de segunda lnea y evaluar la necesidad de una puncin timpnica para evacuar secrecin y tomar cultivo. Los antibiticos a usar en este caso son amoxicilina ms cido clavulnico o cefalosporinas de segunda generacin (cefuroximo). Las dosis de amoxi-clavulnico es igual a la amoxi sola y la de cefuroximo es de 30 mg/kilo/da en dos dosis. En el caso de alergia a los betalactamicos se puede utilizar Azitromicina, Sulfas o Claritromicina. El alto porcentaje de resolucin espontnea demostrado por la Medicina Basada en Evidencias no es suficiente en nuestro medio para evitar el tratamiento, el que queda fundamentado para la necesidad de evitar las complicaciones. Se han publicado trabajos suecos que obligan a una observacin diaria para determinar a quienes tratar, pero esta conducta no es aplicable en nuestro medio. Es comn observar un derrame intra timpnico concluido el proceso agudo. En estos casos se debe observar hasta que desaparezca el derrame. La miringocentesis queda indicada slo en aquellos casos de pacientes seriamente comprometidos con evolucin desfavorable, mastoiditis, inmunocomprometidos, con complicacin supurativa o un recin nacido con germen peligroso. Para la analgesia se usan los antiinflamatorios comunes a las dosis habituales. No se recomiendan las gotas ticas ni los descongestinantes orales. 2. OTITIS MEDIA AGUDA RECIDIVANTE (OMAR) Este cuadro es una forma recidivante de OMA. Se define como tal, a una OMA con una frecuencia de tres cuadros en 6 meses o cuatro en 12 meses, siendo al menos una de ellas en los ltimos 6 meses. El tratamiento de una OMAR consiste en identificar los factores de riesgo sealados anteriormente. Uno de los ms significativos es la relacin con las salas cunas. Es importante el nmero de asistentes a la sala cuna, establecindose que cuando el nmero es mayor a 5, o cuando la permanencia en sala cuna es mayor a 30 horas/semana y la edad del lactante es menor, mayor ser la relacin con la OMAR. La posibilidad de demostrar una alergia a la lactosa deber ser evaluada. Tambin ser necesario estudiar un dficit de inmunoglobulinas especialmente las del grupo IgG y sus subclases. Las reacciones alrgicas y condicionantes anatmicas debern tambin ser evaluadas. Adems ser necesario realizar un estudio para evaluar la posibilidad de una fibrosis qustica o de una diskinesia ciliar primaria En los casos de no encontrar factores predisponentes, se podra intentar el uso de quimioprofilaxis con un agente antimicrobiano durante al menos por un mes. El ms utilizado es la amoxicilina en dosis diaria nica, equivalente a la mitad de la dosis da recomendada. Los estudios de metaanlisis han sido muy variables frente a este tema y su real importancia en la resolucin de esta forma de OMA estn an en discusin. Si a ello le agregamos la real posibilidad de crear resistencia bacteriana hacen de esta medida algo no aconsejable de utilizar. La vacunacin representa una alternativa de tratamiento en OMA, pero es principalmente ms importante en OMAR. Las vacunas existentes posibles son las virales y las para Streptococos. Los estudios de vacunacin antiinfluenza en periodos de alta infeccin han revelado una disminucin de hasta un 40%. En el mercado las vacunas para Estreptococos son la vacuna polivalente y la vacuna conjugada. La polivalente debe ser utilizada a partir de los dos aos y la conjugada desde antes. Su xito es relativo posiblemente por uso de cepas no acordes con la realidad nacional. La vacunacin contra H. Influenzae es an inexistente ya que el 90% de ellos no son tipificables. Cuando la OMAR sea muy importante se deber recurrir a la ciruga como mtodo de tratamiento. En este caso ser necesario realizar una puncin timpnica evacuadora si existe lquido y colocacin de tubo de ventilacin y una adenoidectomia. Esta ltima estara indicada, por ser el adenoides la principal fuente de reservorio de grmenes. Aunque algunos metaanlisis han mostrado resultados contradictorios en relacin al rol de la adenoidectoma en el tratamiento de la OMAR, hoy en da, la mayora de los otorrinos se inclinan por esta forma de tratamiento.

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3. OTITIS MEDIA CON EFUSIN (OME) Este cuadro se caracteriza por la presencia de un derrame intratampnico que es persistente en el tiempo. Se considera que es un proceso inflamatorio en el cual es posible encontrar grmenes patgenos pero que no estn dando sntomas de infeccin aguda. Las molestias de la OME se inician en forma lenta, son poco definidas y a menudo secundarias a una infeccin viral de va area. Una caracterstica significativa es que es un cuadro fluctuante. Tiende a evolucionar espontneamente a la mejora con una reaparicin impredecible. Los sntomas de esta afeccin son por lo anterior de poca significacin y en este sentido podramos decir que es una enfermedad casi asintomtica. En ocasiones existe una leve otalgia que desaparece rpidamente y por lo tanto irrelevante. Sin embargo produce una hipoacusia de conduccin de grado variable. La frecuencia de esta afeccin hace que esta sea la causa ms frecuente de hipoacusia en los nios. Su inicio es lento y por eso es comn que hipoacusias de conduccin de grado mximo (50dB) puedan pasar inadvertidas. El cuadro generalmente es bilateral pero puede ser tambin unilateral. En ocasiones se infecta y se transforma en una OMA. Es necesario estudiar detenidamente la evolucin de una OMA para poder descartar que no sea una OME que se infect. La alergia ha estado muy relacionada con la OME. Sin embargo se cree que la OME es de origen multifactorial y que la alergia slo produce la disfuncin tubaria tpica del inicio de este cuadro y el odo medio no representa el rgano blanco. En suma, la alergia no produce la OME pero est relacionada con la falla en la resolucin. Est claro que la OME es de origen multifactorial en donde todos aquellos factores que signifiquen disfuncin tubaria sern muy relevantes como la fisura labio palatina, el adenoides hipertrfico, los factores genticos y las alteraciones musculares propias de la trompa. Sin embargo no son los nicos: el rol de los virus y el de las bacterias libres encontradas en la efusin a lo que se agregan los dficit inmunolgicos y las diskinesias ciliares. Los nuevos estudios agregan a lo anterior dos factores de importancia. Los biofilms y el reflujo gastroesofgico y la presencia de helicobacter pylori en la efusin del odo medio y en otros lugares como el adenoides. Los biofilms podran explicar la pobre respuesta al uso de los antibiticos en esta afeccin. Los biofilms son una organizacin de matriz de exopolisacrido creada por bacterias, las cuales se rodean de glicocalix las que se forman a partir de una superficie biolgica daada o artificial. Las bacterias flotan en un ambiente acuoso y de all se adhieren a superficies slidas. Corresponden a una organizacin celular organizada como una red de micro colonias cubiertas por una pelcula. Dejan de ser durmientes cuando una seal les informa de condiciones aptas, se sueltan de la colonia tornndose vulnerables. Tienen habitualmente ms de un tipo de bacteria (Pseudomona aeruginosa, S. aureus y H. Influenzae). Al abandonar su organizacin causan sntomas y son susceptibles a antibiticos y defensas del husped. En resumen los biofilms se protegen del husped y del ambiente. Pueden alterar su ambiente protegiendo a la colonia. Proveen a las bacterias ventajas como: - resistencia antimicrobiana - proteccin contra las defensas del husped - permitiendo la persistencia y multiplicacin bacteriana Los antimicrobianos penetran pobremente los biofilms. Tienen un bajo de metabolismo bacteriano y por ende una pobre eficacia antibitica. Existe una produccin persistente de inflamacin en el husped, persistencia de la bacteria en la superficie slida y perodos intermitentes de crecimiento bacteriano rpido, que causan infeccin clnica. Aparentemente estn jugando un rol muy importante en la persistencia de la OME. En estudios bacteriolgicos importantes se ha encontrado solo un 25% de OME sin cultivo positivo. Esta situacin le asigna un rol a la bacteriologa que aun desconocemos. La disfuncin tubaria juega un rol significativo en esta enfermedad. Tambin se ha encontrado una pobre respuesta inmune

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local. Estos factores y otros que desconocemos producen una metaplasia de la mucosa, causante de un considerablemente aumento del nmero de glndulas, lo que lleva a la produccin y acumulacin de mucus. El diagnstico de OME se plantea frente a la sospecha de una hipoacusia, especialmente si sta es en un nio. La otoscopia revela una imagen timpnica con pocos cambios. Puede existir un aumento de la vascularizacin y de la coloracin del tmpano (Figura 3 y 4) y en ocasiones es posible ver el derrame intratimpnico o burbujas bajo la membrana. El diagnstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra. La primera revela una hipoacusia de conduccin de grado variable, la que puede llegar hasta los 50 dB de diferencia seo area. La impedanciometra confirma el diagnstico al presentar un timpanograma con curva B o C y ausencia de reflejo acstico. El tratamiento de esta afeccin considera tres puntos fundamentales. El primero es observar la evolucin espontnea del cuadro, lo que ocurre en un nmero importante de los pacientes. Posiblemente esta no sea la situacin ms frecuente para el clnico, porque cuando los pacientes estn consultando, la etapa de la evolucin espontnea ya ocurri. El segundo punto a evaluar es el tratamiento mdico. Este consiste en el uso de antibiticos, descongestionantes, mucolticos y corticoides. Los antibiticos han demostrado ser tiles en uno de 7 pacientes tratados, esto ha sido validado por la medicina basada en evidencias. Las dosis recomendadas son las corrientes para una infeccin aguda y durante 10 das. La quimioprofilaxis con agentes antimicrobianos no ha evidenciado un beneficio estadsticamente significativo y por lo tanto no se recomienda. Los descongestionantes nasales tampoco han demostrado ser tiles y por lo tanto tampoco se recomiendan. Los mucolticos an estn en observacin pero no parecen ser significativos. El uso de corticoides sistmicos podra ser de utilidad. La dosis recomendada es de 0.5 1 mg kilo de peso da por 7 das. En general se acepta que slo uno de 4 nios se ve beneficiado con este tratamiento, pero la recurrencia es del 40%. Esta recurrencia puede aumentar por lo cual, no se recomienda su uso. No existen datos an confiables con los corticoides inhalatorios. El tercer punto del tratamiento de la OME es el tratamiento quirrgico. La indicacin de este tratamiento debe ser realizada luego de una observacin de tres meses, para evaluar evolucin espontnea a la mejora y cuando se ha intentado y fracasado algunas medidas teraputicas. El tratamiento quirrgico consiste en la colocacin de un tubo de ventilacin transtimpnico denominado collera o dibolo. Se insertan en los cuadrantes inferiores de la membrana timpnica, con anestesia general en nios. Normalmente se complementa con la adenoidectoma. Esta ciruga es muy frecuente en los nios. El tratamiento quirrgico resuelve el problema en forma inmediata, por esta razn, en algunos casos especiales, (paladar fisurado, lesin sensorioneural agregada y problema importante de retraso de lenguaje) no se recomiendan esperar evolucin y tratamiento mdico por lo que se indica inmediatamente la ciruga. El resultado del tratamiento es ptimo en aproximadamente el 100% de los casos en el corto plazo y 80% en el largo plazo. Los tubos de ventilacin son expulsados espontneamente por el odo en un plazo variable que flucta entre 3- 6 meses. En ocasiones duran ms y debe considerarse la extraccin por el mdico en forma excepcional cuando permanecen ms de un ao. Una vez eliminados los tubos la trompa de Eustaquio debe realizar su funcin evitando de este modo la recidiva del cuadro lo que ocurre

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en el 20 % de los casos. En los pacientes en donde el cuadro se repite deben reiniciar nuevamente el tratamiento ya explicado. 4. OTITIS MEDIA CRNICA (OMC) Se denomina OMC a una enfermedad del odo medio, de curso prolongado en donde lo ms caracterstico es la perforacin del tmpano y frecuentes periodos de otorrea purulenta. Corresponde a un cuadro de infeccin bacteriana del odo medio con periodos de actividad y de inactividad infecciosa. En esta enfermedad se invocan como factores francamente predisponentes los raciales (es ms frecuentes en los indios americanos y mucho menos en la raza negra) y las condiciones socioeconmicas (los pases desarrollados han disminuido sus tasas de OMC en forma considerable). Nuestro pas ha ido disminuyendo la cantidad de OMC (25% de la consulta ORL en 1975) en forma sostenida en el tiempo y hoy es una afeccin menos frecuente (5%). Las bacterias ms frecuentes de la OMC son Gram. negativas. Se encuentran Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli. Tambin Staphylococcus ureus. En ocasiones se han aislado grmenes anaerobios. Es frecuente asociacin polimicrobiana y cambios en la bacteriologa en cada reagudizacin. Las molestias de esta enfermedad en general son mal evaluadas por el paciente, el que las subvalora. Los frecuentes periodos de otorrea purulenta son indoloros y son considerados como "normales". La hipoacusia es de instalacin lenta y a veces es muy significativa. Generalmente la OMC es unilateral pero existen numerosos casos en que es bilateral. El examen fsico del paciente depender del momento en que es realizado. En perodo activo el CAE (conducto auditivo externo) se encontrar ocupado por secrecin purulenta, a veces de mal olor. En periodo inactivo se apreciar mejor el tipo de perforacin y las caractersticas de la mucosa del odo medio. La perforacin puede ser de tamao variable. En ocasiones el tmpano prcticamente ha desaparecido. Fig 5. En otras se observa la perforacin y la supuracin. Fig 6. La mucosa del odo puede estar normal o bien edematosa y enrojecida. Los perodos de actividad muchas veces involucionan espontneamente sealando falsamente la mejora del cuadro. La fisiopatologa de esta enfermedad parece corresponder a una enfermedad propia y no a una OMA que evolucion a una OMC. La razn por la cual la infeccin evoluciona inmediatamente a una progresin no es clara, pero se invocan razones de tipo inmunolgicas. La secuela de la infeccin primaria es la perforacin y posteriormente la infeccin penetra por la perforacin o por la propia trompa de Eustaquio. El cuadro clnico generalmente se presenta de dos maneras. La OMC simple con perforacin timpnica y caja con pocas alteraciones; y la forma de OMC colesteatomatosa (ms grave) en donde existen lesiones osteticas que van destruyendo el tejido seo formando plipos y la formacin de invasin de piel en el odo medio (colesteatoma). Este colesteatoma tiene la capacidad de producir enzimas osteolticas. Estas son las encargadas de destruir el tejido seo circundante, daando la cadena de huesecillos y exteriorizando el proceso fuera del odo medio. El colesteatoma se puede originar por crecimiento de la piel del CAE dentro del odo medio (colesteatoma secundario) o bien por la retraccin de una porcin de la membrana timpnica y posterior evolucin

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(colesteatoma primario). Existe una tercera forma de colesteatoma que es el congnito y que se produce en un odo con tmpano sano y cuya gnesis se podra explicar por restos embrionarios de piel en el odo medio. El tratamiento de la OMC es quirrgico. Dependiendo de la magnitud de las lesiones este podr ser ms conservador (timpanoplasta) o ms agresivo (operacin radical o radical modificada). En general cuando el odo se encuentra supurando, el tratamiento comienza con el uso de gotas tpicas las que tienen diferentes antibiticos y/o con aspiracin bajo visin directa del microscopio con lo que rpidamente se inactiva el proceso. Pueden ser usadas soluciones de cido brico para lavados intratimpnicos para conseguir el mismo resultado, pero en general esto es ms engorroso. Una vez inactivado el proceso se realiza la evaluacin de la enfermedad. Es en este momento cuando se debe solicitar exmenes de audiometra y pruebas de funcionamiento tubrico. Las Rx simple de odo han sido ampliamente superadas por la tomografa axial y coronal, con ventana sea, la que identifica en forma clara la magnitud de esta enfermedad. Concluida la evaluacin se debe programar el tratamiento quirrgico. Los objetivos de este son evitar complicaciones, impedir la reinfeccin, corregir la anatoma lesionada y mejorar la audicin. 5. OTITIS FIBROADHESIVA Se trata de una forma de otitis crnica producida por una disfuncin permanente de la trompa de Eustaquio. Lo anterior genera una presin negativa intra-timpnica lo que lleva a la retraccin parcial o total de la membrana timpnica. Esta forma de enfermedad ha ido aparentemente en aumento. Normalmente la retraccin se inicia en la pars flcida de la membrana, producindose una retraccin y posible alteracin sea producto de la compresin y alteracin del metabolismo del hueso. La retraccin puede ocurrir tambin en la pars tensa, siendo ms comn en la regin postero superior del tmpano. Fig 7. En este caso la retraccin puede estar contactando la cadena osicular. La zona en que ms frecuentemente esto se produce es a nivel de la articulacin del yunque con el estribo. As se explica la lesin de la cadena a este nivel y la prdida auditiva consecuente. En ocasiones el fondo de la retraccin timpnica no es visible y en este caso se denomina retraccin o bolsillo peligroso, por la gran posibilidad de formacin de colesteatoma. En este caso el tratamiento quirrgico (timpanoplasta) es muy necesario. En los casos de retraccin ms moderada el tratamiento puede ser la colocacin de un tubo de ventilacin para corregir la mala ventilacin tubrica. A veces la retraccin es tan severa que se opta por un manejo conservador, por ello resulta crucial el detectar esta enfermedad en etapas tempranas y derivar al paciente a un especialista en forma oportuna. 6. GRANULOMA DE COLESTEROL Esta enfermedad es caracterizada por la formacin de granulomas en el odo medio los que se producen por la presin negativa intra timpnica producto de la disfuncin tubrica. Esto produce hemorragia intra timpnica lo que lleva a la formacin de granulomas de reaccin contra la hemosiderina. Se les encuentra dentro del odo medio y mastoides junto a la acumulacin de un derrame de lquido de color achocolatado. El tratamiento es de tipo quirrgico y consiste en eliminar todos los granulomas del odo medio y de facilitar la ventilacin del odo.

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7. OTOESCLEROSIS Esta es una enfermedad sea nica del hueso petroso ubicada en la capa denominada encondral. Este se encuentra en la cpsula tica y rodea al laberinto. La etiologa de la enfermedad es desconocida. Se inicia en una regin sea cercana a la ventana oval en edades cercanas a la pubertad. Es generalmente bilateral, lentamente progresiva y agravada por los embarazos menarquia y menopausia. Consiste en un proceso de recambio seo por un tejido seo diferente en donde existen zonas de desmineralizacin y zonas de esclerosis. Solo se produce en el hueso temporal y afecta exclusivamente a los humanos. Es ms frecuente en mujeres y tiene clara relacin gentica. Se cree que se trasmite en forma autosmica dominante con una penetrancia incompleta. Mientras el proceso seo no invade la ventana oval es completamente asintomtico. El avance a la ventana es responsable de la paulatina fijacin de la base o platina del estribo. Los sntomas son: hipoacusia de conduccin progresiva mayor en los tonos graves al inicio, tinitus o acfenos. El examen fsico es completamente normal. La membrana timpnica no revela alteraciones. El diagnstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra. La primera revela una hipoacusia de conduccin mayor en los tonos graves. Cuando la enfermedad compromete al odo interno podemos encontrar una hipoacusia mixta o una hipoacusia sensorio neural. La impedanciometria revela un timpanograma normal o bajo y reflejos acsticos negativos. La otoesclerosis es la principal causa de hipoacusia de conduccin con tmpano sano. El tratamiento es quirrgico y consiste en extirpar la fijacin del estribo (estapedectoma o estapedostoma) y su reemplazo por una prtesis o bien la colocacin de un audfono. 8. TRAUMATISMOS Los traumatismos al odo pueden ser muy variados. Se producen en circunstancias de juego o en accidentes importantes. En ocasiones acompaan a los politraumatizados. En general, lo que el otorrino ms observa son: perforaciones traumticas del tmpano por golpe o introduccin de cuerpos extraos, que suelen repararse espontneamente; y fracturas del hueso tem poral en grandes y graves traumatismos. En este ltimo caso es importante evaluar la audicin, estado del nervio facial, presencia de otorraquia, sndrome vertiginoso. El tratamiento es conservador y depender de la evaluacin. El tratamiento quirrgico es excepcional y slo indicado en hernia cerebral al odo medio o hemorragia masiva. COMPLICACIONES Todas las otitis podran tener complicaciones pero es la OMC la que las puede producir con ms posibilidades. Estas corresponden a un cuadro clnico diferente del inicial y comn y en donde el diagnstico y tratamiento juegan un rol fundamental. En el caso de los procesos infecciosos agudos como la OMA la complicacin es rarsima. Puede ocurrir en el complejo de celdillas mastoideas llegando hasta la destruccin de estas y formacin de un verdadero absceso mastoideo con extencin hasta la piel que cubre la regin mastoidea. En este caso, se produce dolor, edema y enrojecimiento de la piel y posteriormente el absceso propiamente tal. A la otoscopa la piel del CAE en la zona posterosuperior (cercana al proceso) esta tambien enrojecida y a veces abombada. El diagnstico se sospecha por la historia trpida de la OMA se confirma con la otoscopa y resto del examen fsico y en ocasiones se cuantifica con una tomografa del odo. El tratamiento es mdico quirrgico con tubo de ventilacin y una mastoidectomia simple cuando el cuadro es ms severo. La OME no tratada llega a una seria complicacin auditiva con una hipoacusia de conduccin mxima y sin la posibilidad de un adecuado tratamiento mdico o quirrgico. El derrame intratimpnico se organiza luego la membrana se retrae completamente y la cavidad de aire del odo medio desaparece y todo termina en una severa fibrosis. Puede dar sntomas del odo interno como hipoacusia de esa

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zona y sndrome vertiginoso. Es en la OMC en donde la posibilidad de una complicacin tiene una mayor probabilidad. Esta sigue siendo poco frecuente. El proceso infeccioso bacteriano de curso crnico y especialmente la forma colesteatomatoso destruyen la anatoma y difunden la infeccin. Estas complicaciones se dividen en: intraticas o intratemporales y extraticas o intracraneales, segn sea la extensin de la enfermedad fuera del odo medio. Cuando estas se producen dentro del odo pueden localizarse en la mastoides produciendo una mastoiditis. Si el proceso destructivo seo compromete el canal semicircular externo se puede producir un sndrome vertiginoso y una hipoacusia sensorio neural severa. En este caso puede objetivarse un sndrome vertiginoso al comprimir aire dentro del odo. Esto se llama signo de la fstula y significa dao en el canal semicircular El compromiso del acueducto de Falopio, en cuyo interior se ubica el nervio facial, puede producir la temida parlisis facial. Cuando las complicaciones se producen fuera del temporal se denominan intracraneales. Son complicaciones bacterianas y pueden ser segn la localizacin: - meningitis - absceso cerebral - absceso subdural - absceso cerebeloso - absceso extradural - tromboflebitis del seno sigmoideo Pueden ser sntomas y signos de una complicacin los siguientes: fiebre y otorrea purulenta, cefalea analgsico resistente, compromiso de conciencia, vrtigo y nistagmus asociado a otorrea, edema de papila, meningismo, parlisis del VI par ocular o parlisis facial. Cada complicacin tiene su propio tratamiento. Lo importante es considerar en cada caso de meningitis o de cualquiera lesin neurolgica la posibilidad de que ella sea producida por una OMC inadvertida al examen fsico o simplemente no relatada por el paciente. Cuando exista un compromiso de conciencia la otoscopia debe ser realizada. El estudio por imgenes tanto del odo como de la fosa media y posterior es indispensable. En relacin al tratamiento es prioritario evacuar la coleccin en primer lugar y posteriormente eliminar el foco infeccioso. Cuando se evalu una posible puncin lumbar recordar que esta slo puede ser realizada luego de tener la seguridad de una presin intracraneana normal.

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PATOLOGA ADENOAMIGDALIANA
Dra. M. Constanza Beltrn I. INTRODUCCIN La adenoamigdalectoma es una de las cirugas ms frecuentes en los nios. En los ltimos aos se ha estandarizado en forma ms rigurosa la indicacin quirrgica as como tambin se han producido avances en el conocimiento de la anatoma, microbiologa e inmunologa del anillo de Waldeyer. II. ESTRUCTURA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER Se encuentra ubicado en la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (mayormente en oro y nasofaringe). Est formado por: - Adenoides - Tonsilas palatinas o amgdalas - Tonsilas linguales - Acmulos linfticos de la pared posterior de la faringe Adenoides: Ubicados en la parte posterosuperior de la nasofaringe. Por ser rganos linfticos se colonizan rpidamente por la llegada de bacterias a la nariz. El perodo de crecimiento va

desde los 3 a los 6 aos de edad, despus existe una atrofia progresiva. Su funcin es la proteccin local. Estn constituidos por un epitelio cilndrico ciliado que es capaz de producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las amgdalas que son encargadas de la inmunidad sistmica). Si bien la voz se genera a nivel de las cuerdas vocales el resultado final setar determinado por la caja de resonancia dada por la cara (nariz, boca, etc), as un aumento de los adenoides generar una voz hiponasal (gangosa) y el aumento del tamao amigdalino determinar una voz "de papa caliente". Amgdalas: Agrupacin de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares farngeos anteriores. La cpsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada del espacio periamigdalino por el msculo constrictor superior de la faringe. Esta cpsula se invagina formando las criptas farngeas, donde se acumulan detritus formando los conocidos tonsilolitos (no confundir con amigdalitis pultcea). Posee un epitelio plano pluriestratificado no cornificado. En el parnquima se encuentran acmulos de linfocitos B en diferentes etapas madurativas. Su funcin es la inmunidad sistmica (linfocitos B y T) y crecen entre los 3 y 6 aos. III. PATOLOGA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER Adenoiditis Aguda: Se ve con poca frecuencia. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstruccin nasal. El diagnstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El tratamiento es similar a una sinusitis aguda. Adenoiditis Crnica: Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro episodios de adenoiditis al ao, descartando una sinusitis. Hiperplasia Adenodea: El cuadro clnico se caracteriza por: obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstruccin de coanas por tejido adenodeo, lo que impide el clearence del moco) Existen cuadros asociados a la hiperplasia adenodea como: - otitis media secretora (mucositis timpnica) - sinusitis recurrente - otitis media recurrente - se relaciona con apnea obstructiva del sueo Diagnstico diferencial: - rinitis alrgica - desviacin septal - falso respirador bucal - hiperreactividad bronquial - mal hbito Exmenes complementarios: - Radiografa de cavum - Nasofibroscopa - Tomografa axial computada (no muy usado) La radiografa de cavum sirve para estimar la obstruccin de la va respiratoria por tejido adenodeo. Con este fin se trazan dos lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del rea que ocupa el tejido adenodeo entre estas dos lneas tendremos la siguiente clasificacin: Grado I: obstruccin < al 33% Grado II: obstruccin hasta el 66% Grado III: obstruccin hasta el 100% Amigdalitis Aguda:

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La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiologa viral. El cuadro clnico se caracteriza por: - catarro respiratorio alto/bajo - mucosa faringea granular - nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV) - lceras y vesculas (enterovirus, virus herpes simples) - es la etiologa ms frecuente en menores de 3 aos La etiologa estreptoccica se encuentra en aproximadamente el 30% de las faringoamigdalitis. El cuadro clnico presenta los siguientes sntomas: - Fiebre - glositis / saburra blanquecina - dolor abdominal / vmitos - hiperemia faucial - odinofagia - petequias palatinas - ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial - exudado amigdalino - exantema escarlatiniforme - cefalea / mialgias - adenitis submaxilar sensible Edad ms frecuente entre los 5 a 10 aos. Diagnstico: Existe la clasificacin estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica. Parmetro Puntaje Edad 5 a 15 aos 1 Mayo a Noviembre 1 VPP (+): T > 38.3C axilar 1 Score 4: 40% Adenitis submaxilar 1 Score 5: 60% Faringitis (eritema) 1 Score 6: 75% Ausencia de catarro 1 Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rpido para deteccin de estreptococo, pero si es menor de 4, slo cultivar. Diagnstico diferencial: - mononucleosis - leucemia - tonsilolitiasis - difteria - herpangina - adenovirus - sarampin Exmenes complementarios: - cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad) - test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad) - test ltex - inmunoensayo ptico - deteccin de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles) - amplificacin genmica Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deber indicar tratamiento antibitico especfico porque: - acorta el perodo sintomtico de la enfermedad - evita el estado de portador - evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmn de cuello) y no supuradas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis postestreotoccica) - evita recada - evita casos secundarios

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Tratamiento: Existen diferentes alternativas, sin embargo, no erradicacin como mejora clnica. Penicilina Benzatina Eritromicina 1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg Alternativa en pacientes 600.000 unidades si es menor de 27 kg a No se ha demostrado que las mezclas que alrgicos contienen penicilinas de accin corta (ej: penicilina penicilina procana) adems de la benzatina 40-50 sean superiores a la penicilina G benzatina mg/kg/da por sola, excepto en que reducen las molestias 10 das causadas por la inyeccin

todas logran una buena Cefalosporinas Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das Cefuroximo (2 generacin) por 10 das

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En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico? Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa Si los recursos son limitados: Estudiar a menores de tres aos Estudiar los casos atpicos Cultivar amigdalitis recurrente Cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos Cultivar en estudio de portadores Amigdalitis crnica: Se define como el paciente que ha presentado: Siete episodios de amigdalitis en un ao Cinco episodios de amigdalitis por ao en dos aos consecutivos Tres episodios de amigdalitis por ao durante tres aos consecutivos. Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir con las siguientes condiciones: fiebre mayor a 38C exudado amigdalino cultivo o test rpido positivo para estreptococo beta hemoltico A Hiperplasia Amigdalina: El cuadro clnico de esta patologa se caracteriza por: - apneas obstructivas del sueo - dificultad para tragar - ronquidos - alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente" Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenodea. Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una lnea imaginaria que pasa por el centro de la vula, dividiendo as el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificacin: Grado 0: amgdalas cubiertas por el pilar anterior Grado I: menos del 25% Grado II: entre un 25 y 50% de obstruccin Grado III: entre un 50 y 75% de obstruccin Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75% Apnea Obstructiva del Sueo: Se define apnea como el cese de la respiracin durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas. Existen exmenes que ayudan en el diagnstico: - polisomnograma - saturometra nocturna

El tratamiento es la extirpacin de las amgdalas Indicaciones Quirrgicas de Indicaciones de amigdalectoma adenoidectoma Hiperplasia adenodea grado III Crecimiento unilateral amigdalino sintomtica (sospecha de tumor) Otitis media con efusin Amigdalitis crnica Sinusitis a repeticin Absceso periamigdalino (2 episodio) Adenoiditis crnica Apnea obstructiva del sueo

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COMPLICACIONES DE RINUSINUSITIS
Dr. Rodrigo Iiguez Cuadra Introduccin Las complicaciones de la rinusinusitis son entidades clnicas que pueden dejar secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a nios pequeos y poner en riesgo la vida, por lo que su diagnstico y tratamiento deben ser lo ms precoces posibles. La complicacin ms comn de todas es la de tipo orbitario, que es ms frecuente en pacientes jvenes y nios. Las complicaciones de la rinusinusitis se pueden clasificar en: Complicaciones locales Complicaciones orbitarias Complicaciones intracraneanas Complicaciones a distancia Locales Mucocele Osteomielitis Orbitarias Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Absceso subperistico Absceso orbitario Trombosis del seno cavernoso Intracraneales A distancia Meningitis Pulmonares Absceso epidural Auditivas Absceso subdural Spticas Absceso cerebral

Mucocele. Ocurre por obstruccion del ostium de drenaje del seno y estn localizados mas comnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso aos), pudiendo causar reabsorcin sea. Un sntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la rbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clsicamente puede desplazar el globo ocular nferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un compromiso infeccioso de la rbita, sistema nervioso central o cavidad craneana. La evaluacin es habitualmente hecha con TC de cavidades paranasales, en la que se observa una lesin hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte. La RNM en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscpico) y la obliteracin del seno frontal. Osteomielitis. Ocurre ms frecuentemente en el seno frontal. La erosin a travs de la tabla anterior produce la clsica frente de aspecto abombada. Puede formarse una fstula desde el seno a la piel. El

compromiso de la tabla interna puede causar meningitis, absceso intracraneano o absceso del lbulo frontal. El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a osteomielitis. Puede ser aguda o crnica. Los grmenes ms comunes son S aureus, estreptococos no enteroccicos y anaerobios orales. Se presenta con dolor, fiebre y aumento de volumen frontal. La TC demarca la extensin de la enfermedad pero puede reflejar tardamente los cambios seos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede utilizarse para confirmar el diagnstico y el cintigrama con galio para seguir la resolucin del cuadro. La osteomielitis del seno frontal puede tratarse con fresado seo de la zona comprometida ms antibiticos endovenosos por al menos 6 semanas. Cuando la infeccin no se resuelve, est indicada la debridacin de los secuestros seos y la obliteracin del seno seno frontal. Se debe realizar un trabajo en conjunto con neurocirujano cuando hay compromiso intracraneano. La osteomielitis del senomaxilar es muy rara debido a que es un seno muy bien irrigado y sin espacios medulares. Las infecciones dentales pueden favorecerla especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La ostetis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa porque puede extenderse al endocrneo. En ese caso, la indicacin es el drenaje del seno y antibiticos endovenosos. Complicaciones orbitarias. La rbita es la estructura ms comnmente envuelta por extensin de la rinusinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinusinusitis). Las paredes orbitarias y en especial la lmina papircea son particularmente delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias seas. La extensin de la infeccin puede ser por va directa, a travs de los sistemas venosos carentes de vlvulas o compromiso a travs de arterias o linfticos (raro). Los nios son especialmente proclives a desarrollar infeccin de la rbita secundaria a rinosinusitis. El origen ms comn de la infeccin es a partir del seno etmoidal. Los signos y sntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento clnico. La clasificacin ms ampliamente aceptada que rene estos elementos es la clasificacin de Chandler. Para precisarla es necesario realizar TC con y sin contraste. Muchos autores recomiendan el uso de TC cuando hay evidencia clnica de compromiso tras el septum orbitario, estructura que divide la rbita en un compartimiento anterior en relacin a los prpados y otro posterior que contiene el globo ocular, msculos y nervio ptico. Este compromiso retroseptal se manifiesta por limitacin de la motilidad ocular, deterioro visual o exoftalmo. Tambin se recomienda el uso de TC cuando no hay mejora con tratamiento antibitico, sin embargo otros autores piensan que dado que esta patologa puede ser de curso agresivo en pacientes peditricos, la TC debe ser considerada incluso cuando la evidencia es slo de compromiso preseptal. La clasificacin de Chandler incluye: Celulitis preseptal: hay edema y eritema de los prpados sin compromiso de las estructuras posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones en la visin o motilidad ocular. La etiologa ms probable es la obstruccin venosa asociada a inflamacin adyacente a un proceso infeccioso rinosinusal. El septum orbitario es una pobre barrera para evitar la extensin de una infeccin en nios menores de 5 aos, de ah la importancia de tener un alto ndice de sospecha en estos casos. Celulitis orbitaria: Infeccin difusa de los tejidos blandos de la rbita que produce quemosis, proptosis, y limitacin del movimiento extraocular. El deterioro visual ocurre cuando la infeccin progresa. No hay un absceso conformado.

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Absceso subperistico: se produce un absceso entre la lmina papircea y el periostio orbitario medial (perirbita) La rbita esta a menudo desplazada inferolateralmente, con otros signos como los de una celulitis orbitaria. Puede producir disminucin de la agudeza visual y de la motilidad ocular. Puede romperse hacia la rbita a travs del septum orbitario. Absceso orbitario: un absceso orbitario a menudo causa deterioro de la agudeza visual, Proptosis, y oftalmoplejia. La perdida de la agudeza visual y la oftalmoplejia completa ocurre en un 13% de los casos. Trombosis del seno cavernoso: esta condicin puede tener compromiso visual, y cursa con quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis, y postracin. Los elementos ms importantes de este cuadro son el compromiso bilateral y la gravedad de los sntomas. Esta clasificacin es importante porque ayuda a escoger un tratamiento y a definir un pronstico. Enfrentamiento clnico de las complicaciones orbitarias La visin debe ser evaluada en todos los pacientes a travs de una interconsulta al oftalmlogo en todos los casos, excepto en una celulitis preseptal leve. Debe mantenerse una observacin cuidadosa durante todo el tratamiento de la agudeza visual, motilidad ocular y curva febril. Debe realizarse una TC de alta resolucin con contraste, que es el examen de eleccin para evaluar esta patologa El absceso subperistico se ve mejor con cortes axiales. Las bacterias patgenas son las mismas que causan rinosinusitis: S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes. S aureus es ms frecuentemente visto en infecciones crnicas en el nio mayor. Por lo tanto debe usarse un antibitico resistente a beta lactamasa y penicilinasa asociado a descongestionantes tpicos y sistmicos, lavados nasales para el tratamiento de la rinosinusitis asociada. Pueden obtenerse cultivos. Una celulitis preseptal podra ser tratada en forma ambulatoria con un seguimiento estricto, muy cercano y frecuente del paciente, en nios muy pequeos es preferible hospitalizar, mientras que las otras condiciones requieren de hospitalizacin siempre y altas dosis de antibiticos endovenosos que crucen la barrera hemato-enceflica para prevenir las complicaciones intracraneanas. Una alternativa es utilizar una cefalosporina de tercera generacin, como la ceftriaxona segn las recomendaciones de la academia americana de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. Los abscesos subperisticos habitualmente requieren drenaje y la ruta tradicional es una etmoidectoma externa, pero el abordaje endoscpico es una excelente alternativa, por ser menos invasiva. Algunos autores tratan los abscesos subperisticos con antibiticos endovenosos y reservan el drenaje para aquellos casos en que a las 24-72 hrs. existe un empeoramiento o falla de respuesta. La celulitis orbitaria es tratada con altas dosis de antibiticos endovenosos y seguida con parmetros clnicos cuidadosamente. Si no hay mejora en el plazo de 24 hrs. o se observa un empeoramiento de la condicin clnica del paciente se debe realizar una evaluacin con TC para identificar un posible absceso. Si hay un deterioro de la agudeza visual debe realizarse una evaluacin inmediata e implementarse la ciruga. El absceso orbitario requiere de un drenaje precoz. La trombosis del seno cavernoso debe ser tratada con altas dosis de antibiticos endovenosos. Si se sospecha, la TC evidenciar una prdida del refuerzo con contraste en uno o ambos senos cavernosos. El uso de corticoides y heparina son controversiales. Complicaciones intracraneales

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Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su extensin ocurre a travs de las venas diploicas que carecen de sistema valvular, a travs de las venas faciales, dehiscencias congnitas, extensin a travs de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y formenes seos.

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Meningitis: Es la complicacin intracraneal ms comn, usualmente debida a infeccin etmoidal y esfenoidal. El diagnstico se realiza por clnica, puncin lumbar y TC. Deben usarse altas dosis de antibiticos con buena penetracin al LCR. La ciruga de drenaje de las cavidades paranasales (externa o ciruga endoscpica funcional) puede ser necesaria si la terapia mdica no resulta exitosa. Absceso epidural: Segunda complicacin intracraneana ms frecuente. Se debe usualmente a una extensin de una rinosinusitis con compromiso del seno frontal, producindose un absceso entre la duramadre y la tabla sea del crneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos neurolgicos, requirindose para el diagnstico de una TC con contraste. El tratamiento incluye antibiticos y drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de ste. Absceso subdural: es una complicacin rara usualmente debida a sinusitis frontal y tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con signos menngeos aunque los signos neurolgicos no son comunes. El diagnstico se realiza con TC con contraste y su tratamiento incluye antibiticos endovenosos y drenaje neuroquirrgico. Absceso cerebral: Usualmente ocurre por extensin de una tromboflebitis desde un foco etmoidal. El lbulo frontal es el ms comnmente afectado. Los sntomas incluyen cefalea intensa y cambios del comportamiento. Los patgenos ms comunes son anaerobios S. aureus y estreptococos aerbicos. El diagnstico es hecho con TC y para el tratamiento se requiere de drenaje neuroquirrgico. Mortalidad de 20 a 30%. Los agentes causales son los tpicos grmenes de la rinosinusitis de base. (S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes). S aureus es mas frecuentemente visto en infecciones crnicas, en el nio mayor. Distintos esquemas antibiticos han sido propuestos, entre ellos, una cefalosporina de tercera generacin que pase la barrera hematoenceflica ms metronidazol. Algunos pacientes pueden tener incrementos en la presin intracraneana.

Evaluacin Auditiva y Tipos de Hipoacusia

Dr. Rodrigo Iiguez Sasso Dr. Rodrigo Iiguez Cuadra EVALUACIN AUDITIVA Existen distintos mtodos de medicin de la audicin que dependern de la edad del paciente y del tipo de patologa que este causando el trastorno auditivo. Algunos de ellos son: MEDICIN CLNICA Voz cuchicheada: 30 dB Voz alzada: 75 dB Voz normal: 40-60 dB Voz gritada: 90 dB Cuando queremos hacer una medicin ms objetiva debemos efectuar a diferentes exmenes: - Uso de Diapasones - Impedanciometra - Potenciales evocados de tronco - Audiometra - Emisiones otoacsticas cerebral (BERA)

DIAPASONES Son instrumentos que complementan en la actualidad la audiometra y sirven para determinar la localizacin del dao, mas que la intensidad, cada diapsn produce un tono puro y existen de los 125 ciclos x seg. a los 2048 ciclos x seg.(Hz). Los ms usados son el 256 y 512 Hz. Las pruebas de uso ms prctico son la de WEBER y la de RINNE. Para comprender estas pruebas es necesario saber que el sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va osea o por va aerea, esto mismo vale para la audiometra, as sabremos si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al oir mejor o peor por aire. El segundo concepto es entender que se produce el llamado fenmeno de oclusin, que consiste, en una persona que al tener los dos odos internos indemnes, en que el odo que tiene un obstculo (que puede ir desde el conducto hasta la platina del estribo), oye mejor por va sea que el odo sano pues no le molesta el ruido ambiental. Test de rinne: Consiste en comparar la audicin en un individuo con el diapasn ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audicin por va sea en la mastoides. Lo normal es oir mejor por el aire, lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre cuando la audicin est normal y en la hipoacusia sensorioneural. En cambio en las hipoacusias de trasmisin, como por ejemplo tapones, interrupcin o fijacin de la cadena, perforaciones timpnicas, lquido en odo medio etc. el individuo oir mejor por el hueso y por tanto tendr un Test de Rinne (-). Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oido interno) el individuo oye mejor por va erea que por va sea y por tanto tendr un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el test el resultado depender de la cuanta de cada hipoacusia. Test de weber: La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va sea colocando el diapasn en la lnea media del crneo en los huesos propios nasales o incisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido (hacia qu lado el paciente escucha mejor), en los odos normales se dice que la prueba de Weber no lateraliza, lo mismo ocurrir en una hipoacusia sensorioneural simtrica , en las hipoacusias de conduccin la lateralizacin del sonido es hacia el lado con patologa, en las hipoacusias sensorioneural la lateralizacin es hacia el odo sano. Esta prueba para ser interpretada es complementaria con la prueba de Rinne. AUDIOMETRA Si bien esta prueba requiere de la participacin del paciente que contesta a las distintas intensidades de sonidos entre 0-110 dBs, a los distintos tonos entre 128 8000 Hz que el audilogo emite con el audimetro. Aunque es una prueba subjetiva, es la ms exacta para medir el umbral auditivo, pero genera dificultades en la medicin de nios pequeos menores de 3 aos, aunque se puede efectuar condicionamiento y juegos, pero es ms laborioso y requiere tiempo y dedicacin. Para estudiar el umbral auditivo, el cual corresponde a la menor intensidad que el odo escucha el 50% de las veces, el audilogo emite con el audimetro un tono puro en las distintas frecuencias, el umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas. El umbral se anota en un grfico que en la horizontal se anotan las distintas frecuencias medidas en Hz y en la vertical la intensidad del sonido expresada en dBs. El odo derecho se expresa en color rojo con lnea que une las distintas frecuencias, contnua y (o) para la va area, y linea discontinua y (<) para la va sea, el odo izquierdo se expresa en azul, con linea contnua y (x) para la va area, y discontinua y (>) para la va sea. Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados: NORMAL: Los tonos estn todos entre 0y20 dBs en todas las frecuencias con curvas sea y area superpuestas.

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 HIPOACUSIA DE CONDUCCIN PURA: Los tonos estn bajo el umbral normal es decir entre 21-110 dBs para la va area y normal para la va sea. HIPOACUSIA SENSORIONEURAL PURA: Los tonos estn bajo lo normal tanto en va sea como area en las distintas frecuencias pero estn superpuestas. HIPOACUSIA MIXTA: con va sea bajo el umbral normal pero con va area en peor condicin, es decir an ms baja que la va sea. Las frecuencias ms importantes para percibir la voz humana son 500, 1000, 2000 Hz cuyos umbrales se promedian y nos dan una idea del umbral de la palabra. Adems existen una serie de pruebas audiolgicas, llamadas supraliminares que son resorte del especialista, cabe mencionar solamente la prueba de la discriminacin auditiva, en que se le dicta al paciente un listado de palabras, con caractersticas fonticas especiales y se ve que porcentaje es capaz de responder. Existen pruebas realizadas dentro de la audiometra que son complementarias a la medicin de los umbrales auditivos y que nos permiten orientar la etiologa de la prdida auditiva, pudiendo sugerir si la prdida sensorioneural presenta una afectacin coclear (pruebas de reclutamiento) o neural (pruebas de deterioro tonal). Ellas son: PRUEBAS DE RECLUTAMIENTO: en el caso de un compromiso coclear a medida que se aumenta la intensidad del sonido, el odo afectado comienza a reclutar mas fibras nerviosas con lo que a mayores intensidades de sestmulo sonoro es necesario aumentar cada vez menos la intensidad del sonido para obtener la misma percepcin que el odo sano. Una prueba til para medir reclutamiento es la prueba de Fowler. DETERIORO TONAL: un odo que presenta una lesin a nivel del nervio auditivo no puede conducir tanto tiempo un determinado estmulo sonoro en forma sostenida, a diferencia de un odo con un nervio sano. Para lograr una percepcin auditiva sostenida en el tiempo semejante a la de un odo sano es necesario ir incrementando la intensidad del estmulo sonoro. Por ello se dice que cuando existe deterioro tonal patolgico ello es sugerente de una lesin neural. Pruebas tiles para evaluar el deterioro tonal son las pruebas de Carhart o STAT. UMBRAL DE DISCONFORT AUDITIVO: es el umbral al cual el odo empieza a percibir con disconfort un sonido intenso. Un odo que recluta tendra un umbral de disconfort auditivo a menores intensidades sonoras, mientras que en una lesion neural este umbral puede incluso no existir DISCRIMINACIN: permite evaluar la capacidad del odo para distinguir dos palabras fonticamente similares ej: cola-hola, mala-bala, son-sol. En una hipoacusia con compromiso neural la discriminacion puede estar severamente afectada, y en forma desproporcionadamente baja respecto del grado de hipoacusia.

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IMPEDANCIOMETRA Es el estudio de la impedancia acstica, es decir, que grado de dificultad oponen el odo medio y los huesecillos al paso del sonido, es decir es fundamental en el estudio de patologa de esta zona, aunque tambin nos puede permitir secundariamenter ver el estado de la va involucrada en el reflejo acstico. La impedancia depende de de la masa, la rigidez y el roce del sistema. Este examen se realiza con un aparato electrnico ,llamado impedancimetro , que emite un sonido de 220 Hz , y por medio de una cnula que tiene 3 canales, uno para emitir el sonido descrito otro para variar la presin en el CAE y que pone + o rgido el tmpano y otro canal que puede medir la energa sonora reflejada ,y por tanto cuanta energa sonora pasa al odo medio, es as como mientras menos complaciente sea el sistema , se reflejar ms energa acstica por ejemplo lquido en odo medio, rigidez de cadena osicular. Variando la presin en el CAE, podemos ver que en un odo normal la aceptacin del sonido

es mxima, cuando la presin en el CAE es cercana a la presin ambiental, y as podemos obtener una curva que se llama timpanograma, que tiene forma de pino de pascua cuyo peak nos indica la presin en odo medio y por tanto la mxima admitancia acstica. Con esta prueba obtendremos informacin de la preson en odo medio, integridad y movilidad de la menbrana timpnica (no se sella el sistema si hay ruptura timpnica) y continuidad de la cadena osicular. Las curvas de timpanograma ms frecuentes son: Tipo A: es la curva normal con el peak en un rea de presiones cercana a 0 es decir cuando la presin en odo medio es igual a la ambiental. - Ad: El peak de la curva se encuentra en 0 pero muy alto o an se sale del grfico,en que hay poca impedancia o lo que es lo mismo, la complacencia esta muy aumentada, esto se ve en tmpanos muy laxos o discontinuidad de cadena osicular. - As: el peak permanece en 0 pero la curva es muy baja con gran resistencia al paso del sonido por ejemplo en la fijacin del estribo como ocurre en la otoesclerosis. Tipo B: la curva es plana, no habiendo ningn punto de mxima complacencia, esto se ve en las otitis media con efusin. Tipo C: en este caso la presin a la cual hay menos resistencia al paso del sonido es hacia las presiones negativas, lo que indica que hay presin negativa en odo medio.Esto se ve en las disfunciones de la trompa de Eustaquio. Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del reflejo acstico, que consiste en el estudio del arco reflejo auditivo, que comienza en el odo, va a los ncleos centrales y vuelve al odo a travs del nervio facial para contraer el msculo del estribo y por tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia, su principal utilidad es para estudio de va auditiva (hipoacusia sensorioneural) y localizacin de altura de lesin en nervio facial. EMISIONES OTOACSTICAS Las emisiones otoacsticas son sonidos producidos por las clulas ciliadas externas del caracol, existen emisiones espontneas, que son inconstantes y las provocadas en respuesta a un estmulo auditivo, son estas ltimas las usadas en clnica. Es un examen simple de aplicar que sirve dentro de ciertos rangos determinar la integridad de la cclea y desaparecen cuando existe una hipoacusia mayor de 30 dBs. Ya que el origen de las hipoacusias en su gran mayora es coclear y que las clulas ciliadas externas son las ms expuestas a daarse, cuando las otoemisiones estn presentes descartan una hipoacusia importante. El examen es simple, puede ser aplicado por un audilogo o an una matrona, es rpido y no requiere la colaboracin del paciente, existe un acuerdo de la Academia Americana de ORL y todas las academias que renen a todos los profesionales relacionados al mundo de la sordera , que este examen debe aplicarse a todo recin nacido como screening neonatal. Su costo es inferior al de otros, por patologas menos frecuentes y que se aplican en todas las maternidades, si uno aplica este examen solo a recin nacidos con patologa, slo pesquisar el 50% de los nios sordos. Este examen nos dice que un nio con otoemisiones alteradas es sospechoso de presentar hipoacusia y por tanto este examen no se efecta el diagnstico de hipoacusia, slo nos dice que debemos estudiarlo en ms profundidad. El examen est sujeto a dar falsos negativos, como por ejemplo cuando hay OME o algo que ocluya el conducto, por lo que slo un examen clnico acucioso y con otros exmenes audiolgicos se puede confirmar el diagnstico de hipoacusia. Este examen se puede usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos, y se puede alterar antes que el audiograma. ESTUDIO DE HIPOACUSIA EN RECIN NACIDOS

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La sordera del recin nacido es una patologa relativamente frecuente 1 de cada 1000-2000 nacidos vivos, y la incidencia de hipoacusia es de de 1-3 x 1000 nacidos vivos. El estudio precoz de la audicin es fundamental en el buen pronstico de la rehabilitacin de la audicin, lenguaje y desarrollo social e intelectual del nio, esto se debe a que si se efecta una rehabilitacin precoz, iniciada antes de los 6 meses de edad , a los tres aos un nio puede equiparar en lenguaje al normooyente. Esto se debe a que en la edad temprana es muy importante el estmulo para el desarrollo de la va auditiva, sin embargo an en pases desarrollados el periodo promedio de diagnstico sigue siendo 2,5 aos. Aunque como dijimos la pesquisa por screening debe efectuarse a todo recien nacido, para un estudio y diagnstico precoz por las razones ya dadas, se sabe que hay nios que presentan factores de riesgo para hipoacusia en que el aumento de casos es entre 5-10 veces lo normal. Estos factores de riesgo son: 1) Historia familiar de hipoacusia sensorioneural hereditaria 2) Infeccin neonatal grupo TORCH 3) Anomalas craneofaciales 4) Peso de nacimiento menor de 1500 gramos 5) Hiperrbilirubinemia que requiera recambio 6) Medicamentos ototxicos 7) Meningitis bacteriana 8) Apgar 0-4 al minuto o0-6alos 5 minutos 9) Ventilacin mecanica por 5 das o ms 10) Estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia Conclusin: El Screening debe ser universal y precoz, ya que de nuestra capacidad diagnstica depender la rehabilitacin del lenguaje del hipoacsico y su igualdad de oportunidades en su integracin social. POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL (B.E.R.A.) El B.E.R.A. es un examen permite medir mediante electrodos el potencial generado a nivel del tronco cerebral, por un estmulo auditivo, no requiriendo de la participacin del paciente. Sin embargo es un examen complejo que requiere tiempo, pues el nio debe estar dormido, para ello previamente debe estar en vigilia por muchas horas, o utilizar sedantes que lo hagan dormir. Su indicacin fundamental es el diagnstico de hipoacusia en lactantes o nios pequeos, en pacientes que presentan alteracin mental o simulan y no colaboran y como parte del estudio topodiagnstico de hipoacusias sensorioneurales. Adems no es un examen tan preciso como una audiometra, que es la que nos permitir medir con exactitud el grado de prdida y confirmar finalmente el diagnstico. Los electrodos miden los potenciales generados en los 10 mseg. siguientes al estmulo auditivo, y requiere de un equipo estimulador y de un computador que borra el registro de fondo del cerebro, promedia las respuestas de mltiples estmulos, y los grafica. Despus de aplicado el estmulo auditivo, se logra graficar alrededor de 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estmulo de distintas partes de la va auditiva. Cada onda (I a V) tiene una latencia e intensidad propias, siendo la onda V la ms importante. - Onda I y II reflejan la activacin distal y proximal del nervio auditivo. - Onda III y IV reflejan la activacin de los ncleos cocleares y el complejo olivar superior. - Onda V es la onda ms importante y clara del registro y se la atribuye a los potenciales de reaccion del tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior. Su latencia es aprox 5,8 seg., es 5 veces ms grande que la onda I. La latencia entre el estmulo y peak de la onda I es aproximadamente 1,6-1,8 mseg y se prolonga en hipoacusias de conduccin, El tiempo de conduccin central es el que se produce

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entre la onda I y la onda V y mide 4 mseg. Se alarga cuando hay lesin en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degeneratitivas (ej. Esclerosis en placas). Con este examen se obtiene una aproximacin del umbral auditivo, que corresponde al mnimo estmulo auditivo con que aparece la onda V. La correlacin del umbral del BERA es aproximadamente a 20 dBs sobre el umbral audiomtrico. El examen BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin, ya que con este examen no se estudian frecuencias graves. TIPOS DE HIPOACUSIA Se pueden clasificar desde distintos puntos de vista: 1. HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS, es decir si son un fenmeno que ocurre con una base gentica (hereditarias) o es desarrollado por el efecto de factores ambientales (adquiridas). a. HEREDITARIAS: dentro de las cuales las de tipo recesivo son las ms frecuentes. En los ltimos aos se han identificado algunos genes como el gen de la conexina 26 y 30, que codifican protenas necesarias para el flujo de iones dentro del rgano de corti y cuyo defecto explicara un nmero importante de las hipoacusias hereditarias. b. ADQUIRIDAS: ocurren a lo largo de toda la vida, incluyendo las cercanas al nacimiento que pueden ser. i. Prenatales: infecciones del grupo TORCHES, hipoxia uterina, irradiacin, y uso de ototxicos entre los que la talidomida representa un ejemplo histrico. ii. Perinatales: hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia elevada iii. Postnatales: meningitis y meningoencefalitis, parotiditis, sarampin citomegalovirus Adems se les puede mencionar como hipoacsias congnitas, es decir, que ocurren durante el desarrollo uterino, existiendo hipoacusias congnitas hereditarias o congnitas adquiridas Durante la niez y vida adulta existen otras mltiples causas adquiridas que pueden ocasionar hipoacusia, entre ellas estn la otitis media con efusin, otitis media aguda y crnica, y sus complicaciones, incluyendo el compromiso de la cadena de huesecillos, laberintitis etcOtras causas adquiridas durante la vida pueden ser la ototoxicidad, otoesclerosis, otosfilis, hipoacsia sbita, secundarias a hidrops endolinftico, neurinoma del acstico y presbiacusia. En los ltimos aos y con el estudio del genoma se han identificado causas adquiridas que tiene un componente hereditario como lo son la otoesclerosis, la predisposicion gentica a desarrollar lesiones por ototoxicidad y algunas presbiacusias. 2. DE CONDUCCIN O SENSORIONEURAl: es decir que afectan solo la conduccin de la onda sonora en el CAE u odo medio por ej: otoesclerosis, otitis media crnica, OME o de tipo sensorioneural desde el oido medio hasta la corteza cerebral por Ej: otoxicidad sobre la cclea o lesin neural como en el caso de neurinomas del nervio acstico 3. DE ACUERDO AL GRADO DE PRDIDA AUDITIVA Dentro de los distintos rangos de prdida auditiva se califican: Normal: 0-20 dB Hipoacusia leve: 20-40 dB Hipoacusia moderada: 40-60 dB Hipoacusia severa: 60-80 dB Hipoacusia profunda o sordera: 80 dB o ms Restos auditivos La forma de las curvas audiomtricas nos pueden orientar respecto de la etiologa de la hipoacusia: Dentro de las hipoacusias de conduccin se describe a la curva de la otoesclerosis como una curva de rigidez es decir con una diferencias oesteoarea con mayor compromiso de los

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tonos graves al inicio y con una escotadura en la va sea (sensorioneural) en los 4000 Hz llamada notch de Carhart. Dentro de las hipoacusias sensorioneurales la curva del hidrops endolinftico tiene un perfil clsicamente ascendente. Aunque las hipoacusias hereditarias pueden tener cualquier forma nos orienta a esta etiologa el que sea en batea es decir con un mayor compromiso de las frecuencias medias y menos de las agudas y graves. Aunque en muchas ocasiones la curva del neurrinoma del acstico tiende a ser descendente, este puede tener multiples tipos de curvas audiomtricas. Una hipoacusia sensorioneural unilateral con pruebas sugerentes de deterioro tonal, con mala discriminacin auditiva nos deben orientar a una lesion neural y hacernos sospechar la presencia de un neurinoma.

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PACIENTE RONCADOR Y APNEA DEL SUEO

Dra. Ximena Fonseca Arrieta El ronquido puede provocar al paciente serios problemas familiares, laborales y de autoestima.. La incidencia del ronquido es > con edad y su prevalencia es 3 veces > en hombres. Se postula que existe un desarrollo gradual desde el ronquido a Apnea obstructiva de sueo. Cuando el paciente es un gran roncador es obligacin del mdico el sospechar la presencia de una apnea de sueo. Se sabe de la asociacin de una serie de situaciones y patologas a la presencia de apnea de sueo, entre ellas, accidentes de trnsito, accidentes laborales, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, arritmias, accidentes vasculares cerebrales e infartos, en algunos casos este cuadro se puede confundir con depresin debido al poco inters del paciente por las actividades cotidianas. El ronquido es originado fundamentalmente en la porcin colapsable de la va area farngea. Se provoca una vibracin de las estructuras de esta zona y en ocasiones un colapso de ellas en la inspiracin. Los Factores Anatmicos que se ha visto producen e intensifican el ronquido son: Reduccin del tono muscular orofarngeo y/o palatino, estrechez del pasaje de la va area desde la rinofaringe a la base de la lengua. Lo anterior se puede producir debido a: Hipertrofia Amigdalina, Hipertrofia de Adenoides en nios, elongacin del velo del paladar y o de la vula , redundancia de pilares de amgdalas, redundancia de paredes faringeas laterales y posterior, macroglosia, micrognatia, retrognatia, hipertrofia de cornetes, poliposis nasales y antrocoanales, quistes o masas rinofarngeas, desviaciones septales, tumores y obesidad de segmento cervicofacial. Otros factores que influyen intensificando el ronquido son: la posicin decbito dorsal al dormir, la ingesta alcohlica y alimentaria abundante prxima al momento de dormirse, las drogas tranquilizantes, hipnticas y relajantes musculares. La evaluacin del paciente roncador y con apnea debe ser con una anamnesis dirigida, un examen Otorrinolaringolgico, una Nasofibroscopa y un Polisomnografa en caso de sospecha de Apnea de sueo. La anamnesis debe considerar la circunstancia de aparicin y la severidad del ronquido, la pesquisa dirigida de apneas en sueo con sntomas como hipersomnia diurnas cansancio, dificultad para levantarse, falta de concentracin, desmotivacin, somnolencia al conducir, averiguar sobre alzas de peso, tabaquismo, y reflujo gastroesofgico, etc. Es fundamental preguntar por el consumo de alcohol, hbitos y el uso de drogas. Debe adems descartarse patologa concomitante (tiroidea, hipofisiaria).

El examen Otorrinolaringolgico y Nasofibroscpico va a evaluar las estructuras de la va area superior que podran estar alteradas y a ser responsables del ronquido y los posibles puntos de obstruccin. El examen fsico debe incluir una completa evaluacin de cabeza y cuello incluyendo la visualizacin de la va aerea desde la nariz hacia abajo hasta las cuerdas vocales, idealmente con un nasofibroscopio. Factores obstructivos nasales como los antes descritos, pueden contribuir a aumentar los ronquidos y apnea; pero rara vez son la causa de ellos. La presencia de pliegues en la rino y orofaringe es sugerente de la presencia de apnea de sueo ya que es un tejido fcilmente colapsable durante el sueo. La obstruccin a nivel de la base de la lengua es tambin importante especialmente en la toma de decisiones de tipo quirrgico. La configuracin maxilofacial es fundamental, por ejemplo en el caso de los pacientes con micrognatia o retrognatia se sabe que la base de la lengua va a estar jugando un rol muy importante en la obstruccin de la va area. Ante la sospecha de apnea de sueo por sntomas como: cansancio, cefaleas matinales, somnolencia diurna, dificultad para levantarse por las maanas, falta de nimo, somnolencia al conducir, etc., al igual que en pacientes obesos, o de cuello grueso, debiera siempre plantersele al paciente la importancia de realizar una polisomnografa nocturna. La polisomnografa es un estudio que se realiza a lo largo de toda la noche, y sirve para analizar mltiples caractersticas del sueo, incluye un registro electroencefalogrfico, electromiogrfico, electrooculogrfico, electrocardiogrfico, saturometra de oxgeno y medicin de flujo nasal y bucal. Este estudio nos permite no slo un anlisis de la arquitectura del sueo, N de despertares, N de apneas y su duracin, cambios especficos que suceden en otros parmetros cuando se presentan las apneas, como por ejemplo alteraciones en la saturacin de oxgeno y en la frecuencia cardaca. Tambin permite descartar patologas asociadas como mioclonas nocturnas. La arquitectura del sueo debe mantenerse, en la etapa REM (movimiento rpido de los ojos) se produce un aumento del pulso y la presin arterial, y existe habitualmente un mayor nmero de apneas y una mayor duracin de ellas debido a la mayor atona que se produce durante ella. El Indice de eventos respiratorios es el nmero de apneas e hipoapneas por hora de sueo. Se define como apnea la cesacin del flujo del aire por 10 segundos o ms; puede ser dependiendo si existe o no un esfuerzo respiratorio para reestablecer la respiracin: de tipo central, obstructiva , mixta. Las hipoapneas representan un fenmeno obstructivo, se produce una reduccin del flujo areo de 50% o menos. Es normal un ndice de eventos respiratorios < 5 eventos por hora, sobre esto podemos tener apneas leves (> 5 - 20), moderadas (> 20 a 50) y severas (> 50). Tambin se debe tomar en cuenta la saturacin de oxgeno que se obtiene durante la noche que ayudar a caracterizar la severidad de la apnea. Se considera desaturacin leve hasta 85%, moderada hasta 75%, severa bajo 75% de oxgeno. Al analizar el polisomnograma es importante tambin tomar en cuenta el nmero de microdespertares por hora de sueo, que no debe ser superior a 10 eventos por hora. Ellos deben ser analizados en relacin al momento en que se produjeron, ya que habitualmente coinciden con los episodios de apnea. Es importante pesquisar cambios en la frecuencia cardaca que se correlacionan con las apneas. Por ltimo es importante siempre al solicitar un polisomnograma el pedir una titulacin del CPAP, ya que en caso de que se pesquise una apnea, le va a ahorrar un nuevo examen al paciente.

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El manejo mdico del ronquido incluye cambios en hbitos dietticos, alcohlicos y posturales en el sueo, baja de peso, eliminacin de tabaquismo, evitar drogas que produzcan sueo muy profundo y mucha relajacin muscular, y el manejo de los problemas nasales y sinusales. El manejo en casos de apnea de sueo moderadas a severas y en algunos casos de apneas leves requiere el uso de un CPAP, o de un BI PAP. Estos dispositivos se utilizan para introducir aire a presin en la va area del paciente a travs de una mascarilla que se coloca sobre las fosas nasales. El aire que se utiliza es el aire ambiental, no utilizando oxgeno para su funcionamiento. La presin que se utiliza debe ser titulada con el polisomnograma de acuerdo a cada paciente, y, no solo se deben eliminar las apneas, sino que se debe tratar de restablecer un sueo fisiolgico con todas sus etapas. Los CPAP son los ms utilizados. Los BIPAP se utilizan fundamentalmente cuando la presin que se necesita es muy alta, o cuando el paciente tiene patologa pulmonar. El manejo quirrgico debe utilizarse en casos seleccionados despus de un cuidadoso anlisis de la situacin de cada paciente, no creando falsas expectativas de la ciruga. Debe estar dirigido al punto de colapso y obstruccin de la va area. Incluye mltiples tcnicas de acuerdo al sitio de la obstruccin, que son de resorte del especialista. Entre ellas, cirugas nasales, de velo de paladar, amgdalas, base de lengua e incluso a nivel maxilomandibular.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE OBSTRUCCIN NASAL

Dra. Ximena Fonseca Arrieta Cuando uno se ve enfrentado a un paciente que tiene obstruccin nasal, debe tener muy presentes no slo las causas mas frecuentes que la provocan, sino tambin cul es la forma mas apropiada para llegar a un diagnstico correcto. Entre las causas mas frecuentes de obstruccin nasal estn las infecciones virales, la rinitis alrgica, la rinosinusitis crnica y la obstruccin mecnica por adenoides (nios). Otras causas de obstruccin nasal menos frecuentes en nios y adultos son desviaciones septales, cuerpos extraos nasales, hipertrofia de cornetes inferiores, estenosis o atresia coanal (uni o bilateral), poliposis nasal , plipos antrocoanales, deformidades craneofaciales, encefalocele, quistes nasoalveolares, quistes dentgeros, quistes de conducto lagrimal y nasofaringeos, fibroangiomas, quistes dermoides, teratomas, craneofaringeomas, etc. En los adultos, debemos tener presentes tambin los papilomas invertidos y los tumores malignos, ya sea linfomas y carcinomas. Para hacer un diagnstico correcto nos apoyaremos en una historia detallada especialmente en torno a la sintomatologa, un buen examen fsico, y, algunos exmenes radiolgicos, de laboratorio y endoscpicos. En cuanto a los antecedentes clnicos que es necesario conocer estan: En que momento le comenz la sintomatologa? La importancia de esta pregunta radica en el hecho de que patologa como por ejemplo una atresia coanal tendra en general un comienzo muy precoz en la vida del paciente. Si es de un inicio reciente y se acompaa de otros sntomas respiratorios o sistmicos, puede tratarse de una rinitis de tipo viral o de una rinosinusitis aguda. Un cuadro de tipo arrastrado nos puede hacer pensar en una rinosinusitis crnica o una obstruccin de tipo mecnico, como una hipertrofia de adenoides., o en una rinitis de tipo alrgico. Se acompaa de rinorrea? Si es as Cules son las caractersticas de esta rinorrea? Si el nio presenta rinorrea de mal olor de tipo purulento unilateral hay que descartar como primera medida, un cuerpo extrao nasal. A pesar de que no es infrecuente encontrar cuerpos extraos bilaterales, y por otro lado es necesario recordar que en ocasiones el motivo de

consulta por un cuerpo extrao puede ser obstruccin nasal sin mal olor ni sobreinfeccin dependiendo de la naturaleza del cuerpo extrao. Si la rinorrea es de tipo seroso o mucoso podra tratarse de un cuadro viral o de una rinitis alrgica o no alrgica. Si la rinorrea es de tipo mucoso en ocasiones con sobreinfecciones puede tratarse tambin de una hipertrofia de adenoides importante que provoque que el moco nasal no pueda drenar hacia la rinofaringe, y se devuelva o puede tratarse de una rinosinusitis crnica. Igual cosa si se trata de una poliposis nasal, o de algn tipo de quiste rinofarngeo o si es unilateral de un plipo antrocoanal, de un papiloma invertido o de un tumor. Refieren la presencia de costras nasales o secreciones secas en la nariz? Esto puede corresponder a una vestibulitis nasal que en ocasiones tiene tantas costras que puede llegar a ocluir completamente las fosas nasales. Presenta alguna estacionalidad? Se asocia con alguna situacin ambiental en particular? Esto podra orientarnos hacia una rinitis alrgica. Se acompaa de sntomas del aparato respiratorio inferior? Son estos sntomas agudos o crnicos? Podramos estar frente a un cuadro agudo viral o bacteriano, si hay cronicidad o recurrencia podra ser una rinosinusitis crnica o una rinitis alrgica asociada a asma bronquial, , incluso ser un cuadro de patologa ciliar o de fibrosis qustica. Es uni o bilateral? En caso de ser unilateral, es necesario descartar masas intranasales y cuerpos extraos. Hubo algn traumatismo nasal de por medio? Esto podra orientar hacia una subluxacin del septum nasal o a un hematoma de tabique nasal. Sntomas como epistaxis se pueden asociar en ocasiones a la obstruccin nasal, ya sea por rinitis alrgica, rinitis de tipo viral, vestibulitis y otras; pero debemos recordar que tambin se pueden deber a tumores nasosinusales y en varones especialmente en la etapa prepuber hay que pensar que pueda haber un fibroangioma de rinofaringe. Adems es importante conocer antecedentes familiares acerca de posibles cuadros alrgicos tanto nasales como bronquiales y cutneos. El examen nasal debe incluir tanto la inspeccin externa como el examen endonasal. La inspeccin externa de la nariz puede evidenciar una malformacin, estrechez de una o ambas narinas,y puede permitir la visualizacin de colapso alar en la inspiracin, lo que provoca obstruccin nasal. Cmo realizar el examen endonasal? El otoscopio es un excelente instrumento para el examen endonasal, es similar a la utilizacin de un pequeo endoscopio, especialmente si este es abierto porque no se empaa. Idealmente el mdico debe utilizarlo como rutina en todo examen ya que as se familiarizar con el examen nasal normal, conocer el aspecto de la mucosa nasal, los cornetes, las secreciones, costras y el tabique nasal. Idealmente debe utilizarse adems un espculo nasal que permite una visin ms amplia de la fosa nasal. De resorte del especialista ser la utilizacin de nasofibroscopios y endoscopios que nos brindan una excelente imagen de toda la fosa nasal, llegando hasta la rinofaringe, lo cual nos permite evaluar todas los posibles sitios de obstruccin nasal. Con que exmenes complementarios contamos? - El Prick Test o Test Cutneo es una excelente arma para evaluar una posible alergia.

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- La radiografa de cavidades paranasales nos puede servir para confirmar una rinosinusitis aguda a pesar que la presencia de mucopus fluyendo en el meato medio y una historia clnica compatible, confirmara el diagnstico. - Para evaluar una rinosinusitis crnica es necesario un TAC de senos paranasales, ya que nos permitir analizar las posibles causas anatmicas que conducen a la cronicidad del cuadro, su extensin y compromiso de estructuras vecinas. - La radiografa de cavum rinofaringeo permite evaluar los adenoides a pesar de que el ideal es hacerlo mediante una nasofibroscopa. - En el caso de haber una masa colgando del techo nasal, la presencia de un tumor en el cual sea necesario investigar su extensin, es necesario descartar un tumor para lo cual ser necesario realizar adems del TAC de senos paranasales, un TAC de cerebro y eventualmente ser necesaria en ciertos casos la Resonancia Nuclear magntica de cerebro. - Menos frecuentemente, puede ser necesario el Test del sudor para descartar la fibrosis qustica como posible cusa de poliposis nasal y estudio ciliar mediante biopsia y microscopa electrnica para descartar esta patologa, en caso de que estos sean los posibles diagnsticos. - Los cultivos nasales tomados de meato medio nos pueden brindar informacin acerca de los grmenes involucrados en la infeccin sinusal, para lograr manejarlos en formas apropiada. - El estudio inmunolgico en casos de rinosinusitis crnicas y el estudio de eosinfilos nasales en casos de rinorrea persistente pueden ser de gran utilidad. Finalmente para resumir las causas de obstruccin nasal seran las siguientes: 1. Malformaciones nasales y craneofaciales 2. Vestibulitis nasal 3. Problemas septales (hematomas, subluxaciones, espolones) 4. Hipertofia de cornetes 5. Presencia de secreciones abundantes 6. Masas intranasales (plipos, tumores, quistes) 7. Cuerpos extraos nasales 8. Estenosis o atresia coanal 9. Hipertrofia de adenoides 10. Tumores rinofarngeos Causas de hipertrofia de cornetes Rinitis alrgica Rinitis no alrgica eosinoflica o no eosinoflica Inflamaciones virales y bacterianas Causas de secreciones nasales abundantes Rinitis alrgica Rinitis no alrgica eosinoflica y no eosinoflica Rinosinusitis aguda viral Rinosinusitis bacteriana aguda y crnica Patologa ciliar Fibrosis qustica Masas que dificulten normal flujo mucociliar (adenoides, tumores y otros)

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Finalmente la causa ms frecuente de obstruccin nasal crnica es la rinitis alrgica

RESPIRADOR BUCAL
Dra. Ximena Fonseca Arrieta Los respiradores bucales se pueden dividir en dos grupos: Verdaderos respiradores bucales y Falsos respiradores bucales. Los verdaderos respiradores bucales pueden deberse a causas obstructivas, mal hbito respiratorio, e hiperlaxitud ligamentosa Entre las causas obstructivas que pueden provocar una respiracin bucal podemos tener: - Alteraciones a nivel de las narinas - Secreciones nasales abundantes - Desviaciones septales - Hipertrofia de adenoides - Masas intranasales - Atresia o estenosis de coanas - Hipertrofia de cornetes - Hipertrofia severa de amgdalas Los respiradores bucales por mal hbito respiratorio en general son pacientes que en algn momento tuvieron algn factor obstructivo presente que condicion este tipo de respiracin, y que el paciente la mantuvo a travs del tiempo a pesar de haber desaparecido la causa obstructiva inicial. Adems existen pacientes que tienen una hiperlaxitud ligamentosa. Caractersticamente son nios que tienen alteraciones posturales producto de su hiperlaxitud. Estos nios tienen una gran capacidad de flexionar sus articulaciones, frecuentemente tienen problemas de pie plano, pueden tener alteraciones en la posicin de la columna y rodillas y la mandbula inferior tiende a caer y el paciente abre la boca, esto ltimo puede favorecer una respiracin bucal. Los Falsos Respiradores Bucales son nios que tienen la boca abierta; pero respiran por la nariz, algunos tienen interposicin lingual entre las arcadas dentarias, y en otros casos se aprecia la boca abierta con la lengua apoyada sobre el paladar duro, en ambos casos son nios que tienen la boca entreabierta; pero no pueden respirar por la boca ya que est obstruda la respiracin por la boca. En algunos casos podemos incluir en este grupo tambin a algunos nios que tienen hiperlaxitud ligamentosa, boca abierta y respiracin nasal. La forma de evaluar al respirador bucal se debe realizar mediante una anamnesis detallada en la que se deben descartar todos los factores obstructivos antes mencionados, es importante que el paciente debe ser observado sin que el nio note que estamos analizando su respiracin. Se debe realizar un examen Otorrinolaringolgico completo, idealmente realizar una Nasofibroscopa que nos va a permitir no slo evaluar los adenoides, si no los cornetes nasales, la presencia y aspecto de la mucosa y secreciones, y posibles masas intranasales, si no es posible sto, una Rx de cavum rinofarngeo. En caso de sospecha de alergia es til realizar un Test cutneo, de preferencia sobre los 3 aos. Se puede realizar tambin una determinacin de IgE especfica en sangre; pero no es el mtodo ideal. Se deben tratar las causas obstructivas y los factores que estan condicionando la respiracin bucal. Es muy importante la evaluacin Fonoaudiolgica y la correccin del hbito respiratorio despus de haber corregido la causa obstructiva en caso de haberla. De igual modo es importante la evaluacin, pesquisa y tratamiento por el Odontlogo en estos nios. 55

Patologa de Odo Interno

Dr. Hctor Riveros Morales

El odo interno tiene la asombrosa particularidad de poseer dos rganos sensoriales en un mismo espacio: 1. Audicin 2. Equilibrio Respecto al primero, sabemos ya, que la audicin se transmite por una onda de propagacin de presin sonora, que slo puede existir en la materia, no existe en el vaco. Esta onda sonora en nuestro caso (especie humana), atraviesa el aire y: En el odo es conducida externo En el odo su presin sonora es amplificada medio En el odo es transformada de energa cintica a energa bioelctrica interno En la va es propagada hacia la corteza temporal y parcialmente decodificada neural En la corteza la estimulacin elctrica es decodificada en un idioma y en emociones temporal Desde la corteza auditiva salen vas que informan al resto del cerebro, y se piensa que tambin existe una va acstica eferente, de la cual slo se conoce su tramo olivococlear o fascculo de Rasmussen. El odo interno est ubicado en el hueso petroso o peasco, que es una parte del hueso temporal, formando parte de la base del crneo y separando fosa media de la fosa posterior del crneo. El odo interno es parecido a una esfera, cuyas paredes son tres capas: La primera y la tercera son como una esfera chica rodeada de una ms grande; las dos, de hueso muy compacto y osificadas y la segunda capa (encondral) es cartlago que une a las dos capas anteriores, aportando flexibilidad al sistema rgido. El odo interno tiene en su interior al llamado laberinto seo dentro del cual est el laberinto membranoso. Ambos con componentes coclear y vestibular. Entre el laberinto seo y membranoso se ubica el lquido cefalorraqudeo que baa el odo interno, a travs del acueducto coclear. Este lquido recibe el nombre de perilinfa. En el interior del laberinto membranoso se ubica el lquido llamado endolinfa, que es producido en la estra vascular, la cual se ubica en la unin de la membrana basilar y el ligamento espiral de la cclea. La estra vascular es una especie de nefrn auditivo. La endolinfa es reabsorbida en el saco endolinftico, despus de haber circulado por el interior del laberinto membranoso coclear y el vestibular. Ambos se unen por el acueducto de Hensen o Reuniens. Laberinto coclear Consta de dos y media espiras en forma de caracol, separadas por dos membranas: Membrana de Reissner Membrana Basilar Como resultado quedan tres rampas: Vestibular (perilinfa) Media o coclear (endolinfa) Timpnica (perilinfa) La rampa vestibular en su parte basal, enfrenta a la membrana oval, que la comunica con el odo medio y en donde se apoya la platina del estribo, el cual al recibir energa sonora es impulsado hacia el interior de la rampa vestibular movilizando a la perilinfa, la cual como todos los lquidos es incompresible y por lo tanto mueve a la membrana de la ventana redonda, que comunica a la rampa timpnica con el odo medio (juego de ventanas). Como resultado de lo anterior ocurre una onda viajera que recorre las espiras de la cclea y que a nivel del rgano

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de Corti, que se ubica sobre la membrana basilar, produce deflexin de los cilios de las clulas ciliadas de Corti, externas e internas, contra la membrana tectoria que las cubre. Esta deflexin de los cilios en las clulas neuroepiteliales de Corti, genera una onda de depolarizacin en las membranas celulares de dichas clulas, que en la base de ellas produce liberacin de acetilcolina y estimulacin de la sinapsis con la primera neurona de la va coclear, la cual es bipolar, de este modo se genera la propagacin elctrica hacia la corteza cerebral. Laberinto vestibular Est compuesto por: Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrculo y en uno de sus extremos tienen una dilatacin llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, se ubica el neuroepitelio ciliado vestibular, cubierto por la cpula gelatinosa. Las clulas neuroepiteliales tienen cada una un cilio alto, llamado kinocilio y 40 a 60 cilios bajos llamados estereocilios. Tambin estas clulas contactan a travs de una sinapsis colinrgica con la primera neurona de la va vestibular. Los canales semicirculares detectan los cambios de posicin en sentido angular, es decir detectan los giros, en los tres ejes del espacio. En cambio el utrculo y el sculo, como tienen sus mculas (agrupacin de clulas neuroepiteliales) en el piso en el caso del utrculo, y en la pared medial, en el caso del sculo, detectan los cambios de posicin o aceleraciones lineales horizontales (utrculo) o verticales (sculo). Estos tambin conectan el neuroepitelio de sus mculas, a travs de una sinapsis colinrgica, con la primera neurona de la va vestibular, que tambin es bipolar. Toda la informacin elctrica vestibular avanza por los nervios vestibulares superiores (canales superior, horizontal y utrculo) y por los nervios vestibulares inferiores (canal posterior y sculo). Atraviesan el ganglio de Scarpa y pasan por el canal auditivo interno (al igual que el nervio coclear) hacia la fosa posterior del crneo, en donde las fibras vestibulares y cocleares se unen en un tronco comn, atraviesan el ngulo pontocerebeloso y las fibras vestibulares solas se dirigen al bulbo raqudeo al rea del piso del IV ventrculo, llamada ala blanca externa, en donde se ubican los ncleos vestibulares ipsilateralmente conectados. Los ncleos vestibulares son muy voluminosos y constan de cuatro subncleos: Superior o de Bechterew Medial o de Schwalbe Lateral o de Deiters Inferior o descendente o de Roller. En los ncleos vestibulares comienza la segunda neurona de la va vestibular, que tiene entre otras, tres conexiones ms importantes: Va vestbulo oculomotora Va vestbulo cerebelosa (aferente y eferente) Va vestbulo espinal (ipsilateral) La va vestbulo oculomotora, es la responsable del nistagmo, es la que coordina o influye entre los sistemas vestibulares y oculomotor (aporta tono vestibular a la musculatura extrnseca ocular). Esta va asciende por el fascculo medial longitudinal ascendente, por el piso del cuarto ventrculo y conecta con el ncleo del VI par contralateral y con el ncleo del III par craneano ipsilateral. La va vestbulo cerebelosa es la responsable de informar al cerebelo sobre el acontecer vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. La va vestbulo espinal informa al aparato locomotor sobre la situacin vestibular (equilibrio) y elabora respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posicin del cuerpo en el espacio.

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El resto de la va vestibular no est descrita, pero se sabe que existen reas nistagmognicas en la corteza cerebral. CLNICA DE LA HIPOACUSIA Segn epidemilogos norteamericanos, la sordera es el motivo de consulta ms frecuente de la medicina en general. Nosotros cuantificamos la audicin con los exmenes de: - Audiometra - Emisiones otoacsticas - Impedanciometra - BERA Con estos exmenes podemos precisar si existe: 1. Anacusia (ausencia de audicin) 2. Hipoacusia (audicin disminuda) 3. Normoacusia (audicin normal) Las hipoacusias pueden ser: De transmisin (odo externo o medio): Baja slo la percepcin de sonidos transmitidos por va area, mantenindose la percepcin de sonidos transmitidos por va sea dentro de rango normal, generando as un GAP osteoareo (diferencia entre va sea y area). Neurosensorial (odo interno: cclea o va neural): Baja de igual forma la va area y sea, sin existir GAP osteoareo Mixtas (superposicin de hipoacusia de transmisin ms neurosensorial): Se altera tanto la percepcin de sonidos transmitidos por va sea como area, pero adems existe un GAP osteoreo. Las hipoacusias neurosensoriales pueden tener componente de: - Cortipata (cclea) ejemplo: Enfermedad de Menire - Neuropata (va neural) ejemplo: Neurinoma del acstico - Ambas anteriores, ejemplo: Presbiacusia. Las cortipatas generalmente tienen: Perfil de hipoacusia neurosensorial plana o ascendente Reclutamiento positivo Test de SISI positivo LDL positivo Tone decay no alterado Discriminacin conservada Algiacusia Diploacusia Test de glicerol positivo Causas de hipoacusia neurosensorial: Del embarazo o gestacin Virus en la madre (rubola, gripe, etc.) Irradiaciones Drogas Del periodo perinatal Hipoxias perinatales: - Bajo peso - Ventilacin mecnica De la infancia Virales: - Parotiditis - Influenza - Sarampin - Etc Del adulto TEC: - Fractura peasco - Fractura peasco Las neuropatas generalmente tienen: Perfil de hipoacusia neurosensorial descendente Sin reclutamiento SISI negativo LDL sin alteracin Tone decay muy alterado Discriminacin alterada No presentan algiacusia ni diploacusia Test de Glicerol negativo

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transversal longitudinal

de de

ototxicas prolongada (aminoglicsidos - Circular de y otras) cordn Agentes grupo - DPPNI - Cordn TORCH procidente Sfilis congnita - Inercia uterina - Placenta previa - Hemorragias maternas de cualquier causa - Expulsivo prolongado Hiperbilirrubinemia Meningitis virales o bacterianas Anomalas craneofaciales Malformaciones congnitas del odo interno

Bacterianas: - Otitis - Mastoiditis - Laberintitis - Meningitis Sndromes asociados: - Jervell-LangeNielsen (Hipoacusia y alteracin sistema xito-conductor del miocardio) - Klippel-Feil (Hipoacusia y fusin de vrtebras cervicales) - Alport (Hipoacusia y nefritis intersticial, afecta solo a hombres y se manifiesta en la edad adulta) - Pendred (Hipoacusia y bocio eutirodeo) - Waardenburg (Hipoacusia y piebaldismo, mechn blanco de cabello)

- Concusin Trauma acstico: - Agudo - crnico Paresia coclear sbita: - Viral - Bacteriana - Vascular - Ototxicas - Traumticas Enfermedad de Menire Neurinoma del acstico: - Intralaberntico - Intracanalicular - De ngulo pontocerebeloso Neurofibromatosis de von Recklinghausen Neurofibromatosis central Presbiacusia Fstula perilinftica Otoesclerosis coclear Compresin neural extrnseca: - Tuberculoma - Metstasis - Aneurismas - Meningiomas Sndrome de Ramsay Hunt Esclerosis Mltiple Infartos de troncoencfalo localizados Hipoacusia autoinmune Hipoacusia por solventes orgnicos Neuroles

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CLNICA DEL VRTIGO El vrtigo es el sntoma anamnstico que corresponde al nistagmo como signo del examen fsico. El vrtigo se define como la sensacin de rotacin de los objetos o del cuerpo en el espacio. Muchas veces se presenta como sntoma aislado, pero tambin puede presentarse asociado a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio y otros signos de dficit neurolgico. Clasificacin de los sndromes vestibulares perifricos Enfermedad de Menire Neuronitis vestibular Pseudo Menire: Vrtigo postural paroxstico benigno - Epilepsia Parlisis vestibular sbita - Menire inicial Neurinoma del acstico - Esclerosis mltiple Ototoxicidad

Les laberntica Enfermedad de Menire Es una hidropesa endolinftica recurrencial, de causa desconocida y generalmente unilateral, que se presenta en adultos, con igual frecuencia en hombres que en mujeres. Se postula que su causa puede ser una lesin a nivel del endotelio del saco endolinftico, encargado de reabsorber la endolinfa producida en la estra vascular. La microscopa electrnica confirma dichas alteraciones del endotelio en los pacientes con enfermedad de Menire. Sntomas: Se trata de una gran crisis de vrtigo de horas de duracin, a veces hasta dos das, con nuseas, vmitos, signos neurovegetativos intensos, imposibilidad de deambular, etc.; precedidos por varios das de sensacin de tener el odo enfermo abombado, hipoacusia y tinnitus que van "in crescendo" al acercarse la crisis, algiacusia y diploacusia. Todos estos sntomas son producidos por las alteraciones fsicas secundarias a la sobredistensin de las membranas del laberinto membranoso, repletas de endolinfa. En el momento de romperse la membrana de Reissner por distensin, se mezcla endolinfa y perilinfa anulndose las concentraciones de electrolitos necesarias para la homeostasis del odo interno. Esto equivale a "cortar la energa" para la funcin del odo interno con la consiguiente mayor sordera, casi total, mayor tinnitus e inicio de la gran crisis de vrtigo por asimetra en la llegada de impulsos nerviosos vestibulares al sistema nervioso central. Estas crisis pueden repetirse o ceder Tratamiento: Mdico Quirrgico En la crisis Despus de la crisis Seccin de nervio vestibular Clorpromazina - Cinarizina, Difenidol, Betahistina, Laberintectoma i.m. (til ante Diurticos, etc. mala tolerancia - Difosfato de Histamina oral) - Corticoides intratimpnicos - Gentamicina intratimpnica (laberintectoma mdica) El 99% de los casos se maneja bien slo con tratamiento mdico. Pseudo Menire Son crisis recurrenciales de vrtigo, pero sin tinnitus ni hipoacusia y corresponden a una enfermedad de Menire de comienzo atpico, o a epilepsia sensorial o bien a esclerosis mltiple. El examen de VIII par es normal. Tratamiento: Depende de la causa, ser el del Menire, o anticonvulsivantes, o corticoides y cmara hiperbrica en caso de esclerosis mltiple. Neuronitis vestibular Se trata de un cuadro descrito por Dix y Hallpike en 1952, en que una supuesta inflamacin viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio vestibular, provoca una crisis de vrtigo repetida con intervalos libres de sntomas y en que no hay presencia de hipoacusia ni tinnitus. El examen de VIII par presenta como nica alteracin una paresia vestibular unilateral, en la prueba calrica, y la sintomatologa cede en un plazo de 2 meses hasta 2 aos. Tratamiento: Drogas antivertiginosas de potencia mediana: Difenidol (Vontrol), Cinarizina, Flunarizina, etc. Vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB) Son crisis cortas pero bastante intensas de vrtigo desencadenado por cambios de posicin ceflicos. Se caracterizan por ser agotables, es decir, al repetir el cambio de posicin no

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siguen presentndose. Adems generan un nistagmo posicional, fcilmente observable, con caractersticas de lesin perifrica (intratemporal), tales como: perodo de latencia, nistagmo paroxstico, agotable y transitorio. No presentan otras alteraciones sintomticas ni en el examen de VIII par generalmente. Causas: Tratamiento: Canalolitiasis espontnea? Maniobras de reposicin Post TEC Reposo y antivertiginosos Secundarias a stress intenso Reposo, benzodiazepinas, psicoterapia Patologa de columna cervical Aspirina y kinesioterapia de columna y circulacin vrtebro basilar cervical Parlisis vestibular sbita Es la causa de la crisis de vrtigo ms intensa, con profusos signos neurovegetativos asociados e invalidez transitoria. Puede o no estar asociada a paresia o parlisis coclear ipsilateral. Presenta imposibilidad de deambular por lateropulsiones hacia el lado del odo paraltico, Romberg positivo, marcha imposible, tanto con ojos abiertos como cerrados, nistagmo espontneo unidireccional cuya fase rpida bate hacia el odo sano durante 3-4 semanas, despus ocurre la compensacin. La prueba calrica revela inexcitabilidad del odo afectado a la irrigacin a cualquier temperatura, incluso extremas. Tratamiento: Reposo en cama por riesgo de fracturas Clorpromazina, Cinarizina, Difenidol Rehabilitacin vestibular (ejercitacin de los reflejos del equilibrio) Psicoterapia. Neurinoma del acstico Es un tumor benigno de tipo Schwanoma, de las vainas de los nervios vestibulares inicialmente, que generalmente nace en el interior del conducto auditivo interno, pero tambin puede ser intralaberntico, o del ngulo pontocerebeloso, pero estas ltimas localizaciones son raras como punto de partida. Se ve ms en adultos que en nios y su crecimiento es lento en general. El primer nervio que acusa la compresin es el coclear, entonces el tinnitus unilateral es el primer sntoma, con hipoacusia unilateral leve, neurosensorial y en un 70% de los casos de perfil descendente en el audiograma, Tone decay positivo y discriminacin alterada. Como habitualmente el crecimiento es lento, comprime y destruye muy paulatinamente los axones del VIII par y por lo tanto suele dar inestabilidad en la marcha, ms frecuente que crisis de vrtigo. En el examen de VIII par aparte de la manifestacin audiomtrica, puede haber alteracin del equilibrio, a veces, nistagmo espontneo y alteracin de la respuesta calrica en el odo afectado, en forma de una paresia vestibular. Hasta aqu es el perodo o etapa otolgica del neurinoma; si ste crece e invade el ngulo pontocerebeloso, comprime al VI y VII pares craneanos ipsilaterales y despus al troncoencfalo y hemisferio cerebeloso, agregando dficit neurolgico de mltiples nervios craneanos y signos cerebelosos. Si no se diagnostica entonces su crecimiento ulterior provocar un sndrome de hipertensin endocraneana, enclavamiento y muerte eventual. Hoy da se diagnostica en etapas relativamente precoces, gracias al aporte de la neuroradiologa (TAC y especialmente resonancia magntica). Tratamiento: Quirrgico. Observacin en casos seleccionados: pacientes de la tercera edad con tumores muy pequeos

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Ototoxicidad En clnica las ms frecuentes drogas causantes de ototoxicidad son los aminoglicsidos; la estreptomicina y gentamicina son preferentemente vestbulo txicas, en cambio, la kanamicina es preferentemente ccleotxica. Pueden ser txicas en forma paulatina, dosis-dependiente; o en forma brusca por idiosincrasia. La furosemida, aspirina, quinidinas entre otros, como los solventes orgnicos son potencialmente ototxicos. Tratamiento: Evitarlos en lo posible Si ya hay dao, rehabilitacin vestibular Audfonos si es necesario. Les laberntica Cuadro que es parte de la etapa terciaria de la sfilis, y que hoy da rara vez se ve, aunque diez a quince aos atrs an era frecuente. Se caracteriza por la formacin de gomas en el interior del odo interno y por el acmulo de clulas inflamatorias en las vainas neurales del VIII nervio craneano y sus filetes nerviosos menores. Generalmente compromete a ambos odos. Su evolucin es progresiva y absolutamente desordenada, llevando generalmente a la sordera profunda y vrtigos persistentes. Tratamiento: Esquema de Pulec: Penicilina en dosis de veinte millones diarios ev por 10 das Corticoides orales Resultados: Beneficio transitorio de los sntomas en el mejor de los casos. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES Sndrome de ngulo pontocerebeloso (neurinoma en etapa neurolgica) Sndrome de hemisferio cerebeloso (tumores o AVE cerebelosos) Sndrome de lnea media de fosa posterior: - Intrnsecos: Lesiones tumorales, parasitarias o vasculares en bulbo o protuberancia. - Extrnsecos: Lesiones de IV ventrculo y vermis cerebeloso Sndrome de ngulo pontocerebeloso El signo fundamental del sndrome de ngulo pontocerebeloso es la paresia coclear y/o vestibular lentamente progresivo asociado despus a lesin de otros nervios craneanos: V, VI, VII ipsilateral y dficit cerebeloso ipsilateral. Sndrome de hemisferio cerebeloso El patrn caracterstico del sndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetra, disinergia, hipotona, dismetra ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalrico. Sndrome de lnea media de fosa posterior En el sndrome de lnea media de fosa posterior intrnseco, hay disfuncin de la segunda neurona de la va vestibular con nistagmo espontneo y/o posicional central y lesin de algunos pares craneanos y vas motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de todos los otros, hipertensin endocraneana y se ve frecuentemente en nios. En el sndrome de lnea media de fosa posterior extrnseco puede encontrarse a veces lesiones cerebelosas, nistagmo espontneo multidireccional y con frecuencia sndrome de hipertensin endocraneana.

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Aspiracin de Cuerpos Extraos en la Va Area

Dr. David Jofr Pavez Los cuerpos extraos en la va area constituyen la principal causa de muerte por patologa del rea otorrinolaringolgica en nuestro pas. En EEUU, se producen alrededor de 500 muertes anuales por esta causa. Este accidente afecta por lo general a nios a partir de los 6 meses, que es la edad en que comienza a tomar objetos pequeos por sus propios medios, para llevrselos a la boca, hasta alrededor de los 5 aos. La mayor incidencia en nios menores est dado principalmente por que ellos utilizan la boca como herramienta para interactuar con el mundo que los rodea. Si a esto uno agrega su risa y llanto fcil, su andar ms cercano al suelo o lo frecuente que es verlos correr mientras comen algo, podemos entender mejor porque estn ms propensos a sufrir este tipo de accidentes. En esta edad por inmadurez neuromuscular, es frecuente que se produzca una falla en la funcin del esfnter larngeo, lo que permite el ingreso de alguno cuerpos extraos a la va area. Como variables anatmicas tenemos la falta de molares lo que no les permite triturar bien la comida, una va area ms estrecha y colapsable y la falta de coordinacin de la deglucin con el cierre gltico. El pequeo dimetro de la trquea del lactante hace que el compromiso de la va area superior por diferentes procesos sea muy peligrosa. El dimetro anteroposterior es de 4,5 mm con lo que un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en ms de un 30%. Todo ello hace que el nio no pueda tolerar algunas lesiones que, en contraste, apenas producen manifestaciones clnicas en el adulto. En general, a otras edades lo que ocurre habitualmente es que los cuerpos extraos son expulsados, por la tos desencadenada por mecanismos reflejos. Debido a esto, cuando un nio en edad escolar o adolescente ha aspirado un cuerpo extrao, se debe sospechar el inicio de una enfermedad neuromuscular o que en el momento del accidente haya estado bajo efectos de alcohol o drogas. La principal estrategia para disminuir la incidencia de este problema es la prevencin. Para ello es necesario que a nivel del pediatra o mdico general, se eduque a los padres o a quienes estn a cargo de nios lactantes o pre-escolares, para evitar que tengan fcil acceso a elementos pequeos capaces de penetrar en la va area. As tambin es importante educarlos para no alimentar al nio durante el llanto o risa, que facilita la incompetencia del esfnter larngeo, o evitar que ingieran alimentos que no estn en condiciones de triturar adecuadamente antes de deglutirlos. En lo posible debe existir adecuado control sobre todo lo que el nio se lleva a la boca. Uno de los hechos destacables en este problema que siempre debemos tener presente, es que en un alto porcentaje de casos, el nio se encuentra solo en el momento de aspirar el cuerpo extrao, por lo que no debemos esperar, en general, una anamnesis que nos oriente hacia la causa de la dificultad respiratoria del paciente. Lo que nos lleva hacia el diagnstico es un alto nivel de sospecha. Un diagnstico precoz, facilitado por una actitud activa por el pediatra, mdico general o mdico de servicios de urgencia y un adecuado manejo de la va area por el especialistas son los elementos fundamentales para disminuir la letalidad en estos casos. El 60% de los cuerpos extraos aspirados son de origen alimenticio y el 40% restante es variable. Sobre el 80% corresponde a materiales orgnicos, de los cuales los ms frecuentes son el man, nueces, porotos, salchichas, maz, huesos, y semillas La frecuencia de material inorgnico es mayor en nios mayores, principalmente por el hecho de llevarse lpices y otros 63

tiles escolares a la boca Las partculas orgnicas producen una rpida reaccin inflamatoria local, mientras que las inorgnicas tienen escasa reaccin por lo que se manifiestan con menos sntomas. Cuando una persona sufre una aspiracin por cuerpo extrao se desencadena el mecanismo reflejo de la tos para expulsarlo. Cuando sta no es efectiva el cuerpo extrao puede pasar hacia la va area. Los sntomas que pueden acompaar al cuadro agudo son diversos. Puede no presentar sntomas, como cursar con tos violenta, estridor inspiratorio, disnea, cianosis, apnea, angustia, disfona o afona, sibilancias, hasta provocar un paro cardiorrespiratorio y muerte. La sintomatologa puede variar debido al tamao, localizacin y composicin del cuerpo extrao, adems del grado de obstruccin y del tiempo de permanencia en el rbol bronquial. Cuando el cuerpo extrao se ubica en el lumen de la laringe se produce el sndrome de penetracin, que se caracteriza por una crisis de asfixia por espasmo de la glotis, que desencadena insuficiencia respiratoria con: angustia, tiraje y cornaje. En ese momento se desencadena tos expulsiva que puede eliminar el cuerpo extrao. En otros casos el cuerpo extrao sobrepasa la glotis, localizndose en sitios mas inferiores de la va area, dando sintomatologa menos evidente. El cuadro clnico cambia, segn la localizacin: Cuerpo extrao larngeo: Habitualmente quedan aqu, cuerpos extraos grandes que por su tamao no logran descender. Es una situacin dramtica que ocasiona un sndrome de penetracin prolongado con disfona, estridor, tos quintosa y ocasionalmente cianosis. Posteriormente el nio evita moverse, debido a que se da cuenta que el movimiento de cuerpo extrao desencadena nuevos episodios de obstruccin respiratoria. La radiografa frontal y lateral de cuello es til en cuerpos radiopacos. Cuerpo extrao traqueal: En la traquea el cuerpo extrao puede quedar atascado o moverse libremente entre la glotis y la carina. Cuando durante el ciclo respiratorio choca con la glotis provoca un ruido caracterstico, conocido como papirotazo. La radiografa es til en c uerpos radiopacos. Cuerpo extrao bronquial: La sintomatologa es menos evidente, por lo que el diagnstico es mas difcil. Se puede producir una obstruccin parcial con mecanismo de vlvula, que provoca una hiperinsuflacin de un pulmn, que clnicamente se manifiesta por disnea sibilante con diferentes grados de dificultad respiratoria. Si la obstruccin es total se produce una atelectasia o un sndrome de condensacin. El estudio radiolgico es fundamental para el diagnstico, pese a que el predominio de material inorgnico no permite habitualmente, una visualizacin directa del cuerpo extrao. En primer lugar se realiza una radioscopia, en la que se ve un movimiento del mediastino (bamboleo), de modo que en inspiracin se desva hacia el lado del cuerpo extrao. Luego se toman placas en inspiracin y espiracin profunda, que demuestran el mismo fenmeno. Frecuentemente, se encuentra una hiperinsuflacin pulmonar que puede rechazar el mediastino, o atelectasias. En el momento del diagnstico el 80% se encuentra en localizacin bronquial. El 60% de ellos en el bronquio fuente derecho. La tomografa axial ha demostrado ventajas sobre la radiografa por su mayor resolucin y por mostrar los objetos radiolcidos no captados por la radiografa pero, en general, no es usada de entrada en el estudio de estos casos . Tiene utilidad en cuerpos extraos de larga data. Mientras ms tiempo pasa el cuerpo extrao alojado en el rbol bronquial, mayor es la inflamacin local, edema, infiltracin celular y ulceracin que produce, lo que dificulta su posterior extraccin. El dao local facilita la aparicin de neumonas a repeticin o abscesos, hemorragias, enfisemas, atelectasias, bronquiectasias o incluso fstulas. En general, las

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obstrucciones incompletas predisponen ms a enfisemas y las completas a atelectasias pulmonares. Dentro de los sntomas presentes en la evolucin prolongada de un cuerpo extrao inhalado el ms frecuente es la tos crnica. Muchos de estos pacientes son catalogados como asmticos, pero obviamente no responden al tratamiento habitual. Tambin estn presentes dentro de la sintomatologa de un cuerpo extrao de larga data, la disnea, estridor, sibilancias recurrentes, fiebre, neumonas a repeticin, hemoptisis y dolor torcico. Al indagar mas detalladamente en la historia, un porcentaje importante de los padres o nios recuerdan un sndrome de penetracin. El tratamiento es la extraccin en pabelln bajo anestesia general, por un cirujano entrenado, con broncoscopa rgida, que es el nico mtodo que garantiza el control de la va area, permitiendo ventilar ambos campos, proteger la mucosa bronquial y manipular el cuerpo extrao bajo visin de pticas rgidas. La broncoscopa flexible se puede utilizar para la localizacin del cuerpo extrao en casos dudosos o en la revisin final, despus de la extraccin. En ambos casos se pasa la fibra a travs del broncoscopio rgido para no perder el control de la va area. En el 12% de los casos pueden haber compromiso de ambos campos , especialmente si el objeto es de fcil fragmentacin, por lo que hay que sospechar esta variable cuando no hay cese de los sntomas luego de la extraccin. Si existe la sospecha de que el cuerpo extrao por su tamao no pasar fcilmente por la glotis, se realiza una traqueostoma al inicio del procedimiento. En el momento en que se produce el Sndrome de penetracin, ante una emergencia vital por obstruccin completa de la va area, es posible realizar la maniobra de Hemlich para facilitar la expulsin del cuerpo extrao: el operador por detrs del paciente, realiza una compresin brusca bajo el apndice xifoides, hacia arriba y atrs con una mano empuada y la otra encima. Esto funciona bien en adulto y en nios sobre los 5 aos. En nios menores la presin ejercida debe ser menor, con el nio en decbito lateral sin mano empuada. En esta edad se puede alternar con golpes interescapulares. Cuando la obstruccin es incompleta el nio aun puede respirar en forma autnoma, por lo que no se recomiendan maniobras de extraccin y se debe tranquilizar al nio para evitar el llanto o maniobras bruscas Lo ideal es colocarlo en la posicin en la que le sea ms fcil respirar, generalmente esta coincide con la posicin de olfateo. La adecuada difusin de este tipo de maniobras en la comunidad en general, puede contribuir a evitar un nmero importante de muertes por este accidente.

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Epistaxis
Dr. Gabriel Faba Camilo INTRODUCCIN El sangrado nasal es un accidente muy frecuente, ms de alguno de los lectores lo debe haber presentado en algn momento de su vida. Su aparicin frecuentemente es de escasa cuanta y su resolucin es espontnea, pero a veces estos episodios pueden ser de mayor gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida. Su mayor frecuencia se presenta durante la infancia, es rara en recin nacidos y lactantes. Principalmente su ubicacin es en el tabique anterior, en adultos mayores aumenta la frecuencia de sangrados posteriores. El anlisis clnico de la epistaxis debe ser como un sntoma, por ende se debe buscar su causa o factor desencadenante; junto a esto la evaluacin del paciente debe ser completa tanto para tratar adecuadamente el sangrado local como tratar la etiologa o dar un soporte hemodinmico adecuado al paciente.

IRRIGACIN DE LA NARIZ Una de las funciones de la nariz es el acondicionamiento del aire inspirado, esto lo realiza a travs de una rica irrigacin de la mucosa nasal. Esto favorece el sangrado, por lo que el mdico debe conocer la irrigacin nasal, lo que permitir un tratamiento adecuado. En general la nariz recibe irrigacin tanto del sistema carotdeo interno como externo. Sistema carotdeo interno: La arteria oftlmica rama de la cartida interna penetra a travs de la hendidura esfenoidal, su divisin da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores penetrando el etmoides irrigando principalmente la zona alta de tabique y la pared lateral de la fosa nasal. La arteria etmoidal posterior penetra a 3 a 7 mm. por delante del nervio ptico, desciende desde la lamina cribosa irrigando el cornete superior y zona del tabique correspondiente. La arteria etmoidal anterior es de mayor calibre, deja la rbita a travs del agujero etmoidal anterior, traspasa las celdillas etmoidales, llega a fosa anterior dando incluso ramos menngeos, los que pueden anastomosarse con ramos de la esfenopalatina, desciende a travs de la lamina cribosa e ingresa en la nariz. Irriga el tercio anterior del tabique y de la pared lateral de la nariz, anastomosndose nuevamente con ramas anteriores de la esfenopalatina, esta zona anterior del tabique ricamente irrigada se conoce como plexo de Kiesselbach o rea de Little, zona donde se producen la mayora de la epistaxis. Sistema carotdeo externo: La arteria facial rama de la cartida externa avanza desde la regin cervical a travs del espacio submadibular, bordea la rama mandibular llegando a los bordes narinarios, entre otras la rama labial superior, una de sus ramas, irriga el piso y tabique anterior. El principal aporte sanguneo esta dado por el sistema de la maxilar interna, rama de la cartida externa, a travs de la arteria esfenopalatina, la que nace en el ltimo tramo de la maxilar externa en la fosa pterigomaxilar, irriga la porcin posterior de la nariz a travs de arterias nasales. CAUSAS DE EPISTAXIS En un porcentaje alto puede ser identificada la causa del sangrado. La etiologa se sistematiza clsicamente en causas locales y sistmicas de epistaxis (Tabla 1). Etiologa Epistaxis

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Locales Traumatismos locales Inflamaciones Deformaciones del tabique Cuerpos extraos Enfermedades granulomatosas Irritacin qumica Tumores

Sistmicas Discrasias sanguneas Alteraciones vasculares Medicamentos Infecciones Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia renal crnica Insuficiencia heptica

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Causas locales de epistaxis Traumatismos locales El hbito de escarbarse la nariz puede ser causa de epistaxis, en el examen nasal se encuentran escoriaciones o costras en el tabique anterior, se presenta preferentemente en nios pequeos. El trauma nasal con o sin fractura se acompaa frecuentemente de epistaxis, pueden ceder con la presin digital, cuando se acompaan de fracturas faciales con compromiso de cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior, de la misma forma en fracturas de base de crneo el sangrado puede ser posterior con el consiguiente taponamiento. La ciruga nasal por si sola es una causa frecuente, su manejo es inmediato de parte del cirujano. Inflamaciones La infeccin o la rinitis alrgica provoca una congestin de la mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis. Su cuanta por lo general es menor y de fcil manejo. Dentro del tratamiento de la epistaxis se debe considerar el tratamiento de la enfermedad de base. Deformaciones del tabique Las desviaciones septales y espolones alteran el flujo laminar de la nariz, determinando zonas de mayor roce provocando sangrado, de ser recurrente su tratamiento puede ser la correccin quirrgica de la deformidad. La perforacin septal determina frecuentemente epistaxis a repeticin, sus causas son mltiples generalmente secundario a trauma, descartar TBC, sfilis, Wegener, uso de cocana; es algunos casos se debe realizar su correccin quirrgica. Cuerpos extraos Sospechar en nios, con rinorrea purulenta unilateral asociada, generalmente epistaxis por una fosa nasal, recordar realizar un buen examen fsico con buena luz. Enfermedades granulomatosas En estos casos la epistaxis es un sntoma ms en el contexto de la patologa de base, las patologas que se manifiestan por granulomas nasales son TBC, wegener, sarcoidosis, sfilis entre otras. Tumores Neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales pueden presentar epistaxis en el curso de su evolucin, se insiste en el anlisis de la historia clnica y el buen examen clnico para que no sea pasada por alto este grupo de patologas. Un tumor caracterstico que se manifiesta por epistaxis a repeticin, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe. Causas sistmicas de epistaxis Discrasias sanguneas Este tipo de epistaxis se caracteriza por que puede ser de mayor cuanta y prolongada. Enfermedades caractersticas son enfermedad de Von Willebrand, hemofilia y tratamiento anticoagulante. La alteracin puede ser variada a nivel de toda la cascada de la coagulacin, el mdico debe detectar el nivel de alteracin a fin de indicar el tratamiento adecuado, muchas

veces estar indicado el manejo de la coagulopata por un hematlogo. El tratamiento estar revestido de dificultades, no se recomienda la cauterizacin por su recidiva, el taponamiento nasal permite contener el sangrado, pero debe ser corregida la causa de base. Alteraciones vasculares Es importante nombrar la telagiectasia hemorrgica hereditaria (Enfermedad de Osler-WeberRendu), patologa hereditaria transmitida por un gen dominante, afecta tanto a mujeres como hombres, se caracteriza por alteraciones vasculares en todo el organismo, principalmente en las mucosas. El sntoma comn es la epistaxis a repeticin, la epistaxis puede ser masiva por la falta de elementos contrctiles en el vaso. Su tratamiento es complejo. Medicamentos El tratamiento anticoagulante, tratamientos con anti-inflamatorios en forma prolongada o incluso por perodos cortos, tratamientos con Ginko biloba, pueden alterar la cascada de coagulacin, asocindose con un factor local desencadenan una epistaxis que puede ser de un manejo difcil. ANAMNESIS, EXAMEN FSICO Y ESTUDIO La historia clnica no debe ser pasada a llevar por la premura de cortar el sangrado. Realizar una historia clara y breve, dirigir la anamnesis hacia reconocer si es una epistaxis anterior o posterior, aislada en el tiempo o recurrente, algn factor desencadenante local o sistmico. Durante el examen clnico, lo que es todo un continuo entre anamnesis, examen fsico y tratamiento, evaluar el estado hemodinmico del paciente, realizar una examen fsico completo, con nfasis en nariz y rinofaringe. El examen nasal realizarlo con anestesia tpica y de no estar contraindicado uso de vasoconstrictores locales. Realizar el examen nasal con buena luz, como se observa en la fotografia, recordarles que el otoscopio puede ser un mini endoscopio que puede permitir ubicar la zona de sangrado, la rinofaringoscopa posterior indirecta es posible de realizar, pero el manejo por especialidad permite el uso de endoscopa rgida o nasofaringoscopa flexible que da mayor informacin y es fcil de realizar. Puede ser necesario, segn la sospecha clnica, el anlisis para detectar una coagulopata, en otros casos toda la batera de exmenes que sea necesaria como por ejemplo en un tumor. En caso que su estado hemodinmico est inestable o requiera un taponamiento posterior o una ciruga deber ser hospitalizado, todo paciente al ingresar debe estar clasificado con su grupo sanguneo. DIAGNOSTICO Arbitrariamente las epistaxis pueden obedecer a dos cuadros clnicos diferenciados por la abundancia y consecuencias hemodinamicas del sangrado: Epistaxis benignas o leves, estas son las mas frecuentes, se manifiesta por el sangrado brusco, inicialmente unilateral, cede generalmente en forma rpida, espontneamente o por compresin, el estado hemodinmico del paciente es normal. Epistaxis severa o grave, estas pueden subdividirse por su cuanta o por su repeticin. Por su cuanta, son cuadros hemorrgicos importantes, generalmente bilateral, con sangrado posterior, el estado general del paciente esta alterado, fascie plida, con compromiso

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hemodinmico, el examen otorrinolaringologico es difcil, muchas veces estos pacientes son los que deben hospitalizarse. Por su repeticin, son cuadros benignos en su cuanta, pero debido a cuadros repetitivos, con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos, acarreara un compromiso hemodinmico en un periodo de tiempo mayor, por lo que su gravedad es similar al cuadro anterior TRATAMIENTO Como ya se rese, reitero lo continuo de la anamnesis hasta el tratamiento, por esto la evaluacin y tratamiento est superpuesto, hacer un buen manejo del estado hemodinmico, indicar tratamiento para la causa de base, o apoyo mdico para disminuir el sangrado, como el uso de factores de coagulacin, plasma, crioprecipitado etc. Junto a lo anterior se debe contar con materiales adecuados para realizar buen tratamiento. Cauterizacin Realizar una inspeccin de la fosa nasal bajo anestesia tpica, es de eleccin este mtodo cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior de tabique. El uso de vasoconstrictor tpico es de ayuda en la disminucin del sangrado, puede ser utilizado es aerosol o en mota de algodn, al igual que el anestsico tpico utilizando lidocana del 4% al 10%. La cauterizacin se realizar principalmente con nitrato de plata, alrededor del punto sangrante, para finalmente llegar a l, puesto que un sangrado activo reducir el porcentaje de xito, no se recomienda una cauterizacin en ambos lados del tabique por riesgo de perforacin. Se recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz, colocar un ungento antibitico en las fosas nasales por una semana. Taponamiento anterior Las epistaxis anteriores pueden ser manejadas en forma muy simple, por lo que el paciente consulta cuando el sangrado es de mayor cuanta o repetitivo por lo que llevan a realizar un taponamiento anterior. Cuando no existen las condiciones para cauterizar, no se localiza la zona de sangrado se requiere realizar un taponamiento anterior. Existen variadas tcnicas de taponamiento anterior y materiales para realizarlo. Lo comn es realizarlo con gasas o algodn, este material debe estar lubricado (ungento antibitico), insistir en la buena preparacin con anestsico tpico, vasoconstrictores, tener una buena luz, en lo posible un equipo de aspiracin. Al colocar el tapn se debe estar viendo lo que se hace, a fin de cubrir gran parte de la fosa nasal (10 cms en adulto), colocar de tal forma que produzca presin y no quede suelta, puesto que de no realizarlo el sangrado no ceder y el tapn puede migrar tanto hacia anterior como a posterior situacin de riesgo para el paciente. Otros tipos de materiales sintticos son el Merocell, es irreabsorbible, se introduce lubricado, su consistencia es dura, una vez estando en fosa nasal se hidrata con solucin fisiolgica, tomando una consistencia suave como esponja, existen distintas medidas segn el caso. Existen materiales reabsorbibles que no recomendamos, puesto que con las medidas anteriores se puede solucionar la mayora de las epistaxis. (Foto taponamiento, tapn algodn, Merocell). El tiempo para mantener el taponamiento depende de la magnitud del sangrado y su etiologa, en promedio de 3 a 7 das, se recomienda dejar tratamiento antibitico durante este perodo.

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Anatoma y Fisiologa del Odo

Dra. Marcela Paz Arredondo Amigo Dr. Rodrigo Iiguez Sasso Dr. Jorge Caro Letelier Los sistemas auditivo y del equilibrio estn formados por un receptor perifrico (el odo), fibras nerviosas y centros ubicados en el sistema nervioso central (SNC). Estos sistemas se pueden dividir en una: 1. Parte perifrica: odo externo, medio e interno y el nervio auditivo (con sus divisiones coclear y vestibular). 2. Parte central: vas nerviosas centrales auditivas, centros auditivos corticales y subcorticales y el mecanismo central del equilibrio. El lmite anatmico entre la porcin perifrica y central es el ingreso del VIII par al tronco cerebral (ngulo pontocerebeloso). En trminos funcionales las neuronas perifricas terminan en los centros del SNC. ODO EXTERNO Est formado por el pabelln auricular (PA) y el conducto auditivo externo (CAE). A. Pabelln Auricular (PA): se ubica entre la articulacin temporomandibular por delante y la mastoides por detrs. Est formado por cartlago elstico cubierto por piel, no posee tejido celular subcutneo de modo que las infecciones pueden comprometer la vascularizacin del cartlago y favorecer las pericondritis e incluso la necrosis. En la cara anterior del PA, la piel se adhiere con firmeza al pericondrio, esta unin es ms laxa en la zona posterior. Contusiones en la cara anterior del PA pueden llevar a despegar la piel del cartlago, formando un hematoma. La irrigacin del PA, esta dada por ramas de la arteria temporal superficial y auricular posterior. Los vasos linfticos drenan a los ganglios auriculares anterior, posterior e inferior. La inervacin esta dada por el auricular mayor y occipital menor. Los nervios motores que inervan los diminutos msculos que rodean esta zona estn dados por el nervio facial. En el ser humano, el PA no cumple una funcin tan importante, sin embargo algunos animales como crvidos, equinos y flidos mueven sus orejas en 180 grados lo que les permite determinar la direccin del sonido. B. Conducto Auditivo Externo (CAE): es un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpnica (MT), mide 25 a 30 mm y est formado por una porcin externa cartilaginosa y una

interna sea. La zona cartilaginosa posee folculos pilosos y glndulas ceruminosas que producen cerumen, ste lubrica y protege el CAE. La vascularizacin est dada por las arterias del PA ms la auricular profunda que irriga parte de la MT. La inervacin es abundante y esta dada por rama auricular del vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del odo que reciben inervacin del glosofarngeo y son las responsables de las otalgias reflejas. Un ejemplo de esto son los dolores referidos al odo en una amigdalectomia. El CAE protege al tmpano y funciona como resonador en los 1000-3500 ciclos. Se sabe que la audicin se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme, se altera slo cuando la oclusin es total. ODO MEDIO Se encuentra entre el odo externo y el odo interno. Es un conjunto de cavidades areas labradas en el del hueso temporal que estn cubiertas por mucosa respiratoria: trompa de Eustaquio (TE), caja timpnica, antro mastoideo y el sistema neumtico del hueso temporal 1. Trompa de Eustaquio (TE): es un conducto que conecta el odo medio con la nasofaringe, permite equilibrar el gradiente de presiones entre el interior y el exterior del tmpano. La trompa se abre y cierra en respuesta a los movimientos de los msculos adyacentes y por las diferencia de presin entre la nasofaringe y la caja timpnica. 2. Caja Timpnica: es un espacio aireado limitado por el tmpano o membrana timpnica (MT) y la pared medial del odo medio. Puede ser entendida como una caja con 6 paredes que contiene la cadena osicular. Pared Superior o Techo (tegmen tympani): es una lmina sea que separa el odo medio de la fosa media del crneo. Pared Inferior o Piso: se relaciona con el golfo yugular que ocupa la fosa yugular. Pared Anterior: formada por la entrada de la TE. Pared Posterior: la forma una abertura ancha que conduce a las cavidades mastodeas llamada aditus ad antrum. Pared Lateral, Timpnica o Externa: constituida por la MT y la porcin sea que la rodea. La MT en una membrana semitransparente que est formada por la pars tensa (piel, fibras elsticas radiales y circulares y mucosa) y por la pars flcida o membrana de Shrapnell (constituida por slo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la ms amplia y prcticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flcida se encuentra en la regin superior de la MT. Pared Medial, Laberntica o Interna: es la pared que contiene mayor nmero de elementos anatmicos: promontorio, ventana oval, ventana redonda, acueducto de Falopio que contiene al nervio Facial y una prominencia que corresponde al canal semicircular lateral.

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 Cadena Osicular: est formada por el martillo, el yunque y el estribo. El martillo esta ntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de sta sin un movimiento del martillo. La articulacin del martillo con el yunque y la de ste con el estribo son rgidas, por lo tanto, todo el movimiento de estimulacin de la MT se trasmite al estribo. El msculo del martillo (tensor tympani) est inervado por el nervio Trigmino (V par) y su funcin es mantener tensa la MT. El msculo del estribo se inserta en la cabeza estapedial y est inervado por nervio Facial (VII par). 3. Antro mastoideo y sistema neumtico del hueso temporal: formado por una serie de celdas de distintos tamaos intercomunicadas que se ubican en el hueso temporal. El antro mastoideo es la nica cavidad mastoidea constante. El odo medio acta como un multiplicador de la funcin sonora, ya que entre el odo medio e interno existe una interfase aire-lquido que provoca una refleccin del 99,9% de la energa sonora, es decir, sin odo medio se pierden 30 dB (decibeles). El mecanismo de amplificacin del sonido est determinado por el tmpano, que es 17 veces ms grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audicin en 27 dB. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar en 3 dB, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase aire-lquido perilinftico del odo interno por medio de la platina del estribo que acta como pistn. Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno que est determinado por los msculos del estribo y del martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin atmosfrica en el CAE debe ser igual a la del odo medio, de lo contrario, se producir un abombamiento o retraccin de la membrana timpnica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que adems de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de estas al odo medio. La trompa se abre con la deglucin y bostezo (msculos periestafilinos). El clearance de las secreciones del odo medio se efecta por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensin superficial determinadas por las caractersticas del mucus. Cuando existe ausencia de huesecillos, la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir una movimiento de los lquidos del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de Corti, produciendo una baja de 30 dB. En resumen podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dB, un valor mayor a 30 dB implica lesin de la cadena de huesecillos. Si no existe juego de ventanas puede haber una hipoacusia de hasta 60 dB, si la prdida es mayor, en general implica que existe lesin en el odo interno. ODO INTERNO El odo interno est formado en un espacio que deja el hueso temporal en la regin denominada hueso petroso. Al espacio se le denomina laberinto seo y a la estructura membranosa que existe en su interior se le denomina laberinto membranoso. En el odo interno existen dos rganos el auditivo o coclear (ubicado el la cclea o caracol) y el rgano del equilibrio o vestibular. La regin coclear es anterior y la vestibular es posterior. El laberinto membranoso anterior (coclear) presenta la forma de un conducto el que da dos y media vueltas en relacin a una estructura central o modiolo y contiene en su interior al rgano de Corti. Este est formado fundamentalmente por un conjunto de clulas nerviosas denominadas clulas ciliadas que se dividen en externas e internas segn su relacin a los pilares de Corti. Las clulas ciliadas reciben inervacin del ganglio espiral y la unin de estas terminaciones nerviosas forman el nervio coclear el que se dirige al cerebro en un conducto seo conocido como conducto auditivo interno (CAI). El laberinto membranoso coclear se continua a posterior con dos estructuras membranosas el utrculo y el sculo. Ellas se

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encuentran en un espacio del hueso petroso que se denomina vestbulo. Ms a posterior se encuentran los laberintos membranosos y seos conocidos como los canales semicirculares. En el sculo, utrculo y los canales semicirculares existen agrupaciones de clulas ciliadas que constituyen los rganos sensoriales del equilibrio. De ellas salen terminaciones nerviosas organizadas posteriormente, en los nervios vestibulares superior e inferior ubicados en el CAI. En el CAI se ubican 4 nervios que se disponen de la siguiente manera: el nervio facial (anterior y superior), nervio coclear (anterior e inferior). Los nervios vestibulares estn en regin posterior del CAI. Entre el laberinto seo y el membranoso existe un liquido denominado perilinfa. En el interior del laberinto membranoso existe otro liquido denominado endolinfa. La platina del estribo se relaciona directamente con el vestbulo y por lo tanto su cara medial est en contacto con la perilinfa. Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno, se produce un movimiento de la perilinfa que genera una onda denominada "onda viajera" y que tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo as una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De este modo las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de Corti de la base de la cclea y las frecuencias graves estimulan ms el pice de la cclea, que esta ms alejado. El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas ciliadas. Con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana tectoria del rgano de Corti , generando por este mecanismo un estmulo nervioso. Cabe sealar que esta actividad elctrica de la cclea es medible, a travs de varios tipos de potenciales elctricos, siendo el ms importante del punto de vista clnico, el potencial de accin neural pesquisable por el examen llamado BERA (Brainstem Electric Response Audiometry) o PEAT (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco). Las clulas ciliadas cumplen distintos roles , las clulas ciliadas externas (aprox.12000) responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aprox. 3500) a estmulos intensos. Adems las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aprox 600 fibras). Las clulas ciliadas internas reciben el 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas el 5%, lo que nos revela la importacia de cada tipo celular. En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia , en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependern de las fibras (aprox. 25000 en odo humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de estas descarga slo a 1000 ciclos x segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en lneas telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de excitacin lo que permite transportar hasta 20000 ciclos x segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de fibras estimuladas lo cual es funcin de las clulas ciliadas. La primera neurona de la va auditiva la constituye las neuronas del ganglio espiral que est en el modiolo, cuyas dendritas envuelven las clulas ciliadas. la va contina a la corteza cerebral donde existen dos reas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo. Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central. 3.- PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNO

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Con respecto a patologa es necesario sealar algunos trminos de semiologa necesarios de recordar: Otalgia. Significa dolor de odo. Puede ser originada en el odo o referida de algn rgano vecino. Otorrea. Significa salida de secrecin desde el CAE. Puede ser provocada por una otitis media aguda o por una otitis externa. Otorraquia. Corresponde a salida de liquido claro y transparente desde el CAE. Puede ser provocado por una fstula de liquido cefaloraquideo o de perilinfa del odo interno. Hipoacusia. Significa disminucin de la capacidad auditiva normal. Puede ser de conduccin o transmisin o del tipo sensorioneural. Generalmente la palabra sordera es su sinnimo. Sin embargo, para la poblacin general la palabra sordera es sinnimo de una perdida auditiva severa. Tinitus. Significa ruido percibido en el odo. Sinnimo es acfeno. Puede ser objetivo o subjetivo. Vrtigo. Es la sensacin de desplazamiento o giro de los objetos o del propio cuerpo. Es la manifestacin de lesin del sistema vestibular.

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Patologa de Glndulas Salivales

Dr. David Jofr P. Dra. Marcela Paz Arredondo A. Dra. Claudia Gonzlez G. Existen glndulas salivales mayores y menores. El primer grupo est compuesto por 3 pares de glndulas: partida, submandibular o submaxilar y sublingual. Las glndulas salivales menores son numerosas (700 a 1000) y se distribuyen en las mucosas orofarngea, nasal, sinusal, larngea y traqueal. Partida Es la glndula salival de mayor tamao, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa parotdea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa. El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotdeo, tiene una longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glndula, atraviesa el msculo masetero y perfora el msculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la boca a nivel del cuello del 2do molar superior. Posee relaciones anatmicas importantes: 1. Nervio Facial: penetra el parnquima glandular, dividiendo la glndula en una porcin superficial y una profunda. Estando en el espesor de la partida, se divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarn mltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los msculos que permiten la mmica facial. 2. Espacio parafarngeo: se relaciona con la porcin profunda de la glndula. 3. Ramas de arteria carotida externa: se encuentran mediales al nervio Facial. La irrigacin de la glndula est dada por ramas de la arteria cartida externa. El drenaje venoso se realiza a travs de la vena yugular externa. Es importante mencionar que existen ganglios linfticos intra y extraparotdeos, un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen parotdeo propiamente tal. El drenaje linftico es va submandibular a ganglios cervicales superiores profundos.

Submandibular o Submaxilar Se ubica en el tringulo submandibular o submaxilar que est limitado por los vientres anterior y posterior del digstrico y el ngulo de la mandbula. Pesa entre 10 a 15 gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta disposicin anatmica es importante ya que cuadros infecciosos pueden extenderse a la parte posterior del piso de la boca, causando un flegmn o absceso del piso de la boca. El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la carncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y corresponde al 45% del total. Sus relaciones importantes son: 1. Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glndula y pueden ser daadas en los procedimientos quirrgicos submandibulares. 2. Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un clculo. 3. Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glndula. La glndula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje venoso es a travs de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna reciben el drenaje linftico. Sublingual Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la glndula submandibular. Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El ms voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vrtice de la carncula sublingual. La obstruccin de uno de los conductos de drenaje producen un quiste de retencin que es llamado rnula. GLNDULAS SALIVALES MENORES Son de pequeo tamao. Como se dijo anteriormente, estn dispersas en la mucosa de la va area superior, principalmente en la mucosa orofarngea. Segn su ubicacin se clasifican en glndulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menores, bucales y glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes que se abren directamente en la cavidad oral. Estas glndulas tienen mayor riesgo de patologa tumoral maligna. Permiten realizar biopsias para el diagnstico de la Enfermedad de Sjren, por obtencin de muestra de mucosa de labio inferior o paladar. FUNCIONES DE LA SALIVA La saliva est compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, protenas (enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al da se producen 1000 a 1500 cc. de saliva, su produccin est regulada por factores fsicos, qumicos y mental. Cuando existe una produccin aumentada se llama sialorrea, si est disminuida se denomina xerostoma. Las funciones son variadas: 1. Funcin Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege los dientes, regula el pH y permite excrecin de material autgeno y extrao (virus, factores coagulacin, etc). En resumen, es una defensa mecnica e inmunolgica, ya que la saliva normal es asptica y posee lisozima e IgA. 2. Funcin Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa en 1 fase de la deglucin.

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3. Funcin Sensorial: ayuda en el sentido del gusto. MTODOS DE INVESTIGACIN A. Anamnesis: Los sntomas y signos no permiten diferenciar entre patologa benigna y maligna. Aumento de volumen: es el motivo ms frecuente de consulta. Puede corresponder a lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento de volumen en regin parotdea puede corresponder a una adenopata o a un tumor parotdeo propiamente tal. Hay que tener presente que algunos aumentos de volumen pueden ser un hallazgo al examen fsico. Gnero: en las mujeres es ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna. Dolor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos pueden presentarse con dolor o ser indoloros. Lateralidad: la sialoadenitis crnica recurrente y los tumores son preferentemente afecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, afectan a las glndulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto uni como bilateralmente. Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento lento. En general, los cuadros inflamatorios y los tumores malignos crecen rpidamente. Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas se asocian a la alimentacin. Recurrencia: la historia de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios sintomticos recurrentes. Xerostoma: se puede ver en la sialoadenopata linfoepitelial benigna. Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de tumores malignos. Edad: cuando las lesiones se presentan en los recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los hemangiomas y linfangiomas. En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la proporcin de malignidad aumenta con la edad. B. Examen fsico: Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual. Normalmente no se palpan la partida ni la sublingual. Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala). Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores (ver el Stenon). Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas. C. Estudios radiolgicos Radiografa simple: es til para el estudio de las litiasis radioopacas. Permite tambin excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular. Sialografa: se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrgrada a travs del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se extravasan, puede producir granulomas. Sus indicaciones son: 1. Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis.

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2. Estudiar de enfermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una imagen en cuentas de rosario (dilataciones de canalculos intraglandulares con formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin) y en la sialoadenopata linfoepitelial benigna se observan mltiples cavidades pequeas uniformes, distribuidas difusamente. 3. Quistes 4. Fstulas Son contraindicaciones: la inflamacin aguda y la alergia al yodo. Actualmente, en la medida en que otros medios, principalmente la ecografa han adquirido mayor eficacia diagnstica, su uso es muy limitado. Ecografa: es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos. Hay que tener presente que es operador dependiente. Se ha demostrado que puede ser de gran utilidad en el estudio del ectasia ductal o alteraciones propias de parotiditis recurrente, que hasta ahora se estudiaban preferentemente con sialografa. Tomografa Computada (TC) es utilizada para: 1. Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes 2. Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mandbula) 3. Distinguir la presencia de adenopatas no palpables 4. Evidenciar litiasis 5. Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular Resonancia Magntica (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero tiene mayor resolucin de las partes blandas: - permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales - evala las estructuras nerviosas - puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo D. D. Biopsia: Puede ser por aguja fina, sin embargo, sta requiere de un citlogo experimentado y sirve slo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, en general no se utiliza, ya que la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La biopsia excisional es la que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un procedimiento diagnstico y teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia mnima de partida es la parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia rpida intraoperatoria. PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES 1. SIALOADENITIS VIRAL Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus que producen esta enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH. En el 80% de los casos el virus cusal es el Parotidtis. En pacientes inmunodeprimidos aumenta la frecuencia de Citomegalovirus. Sialoadenitis por virus parotiditis Este cuadro se vea con mayor frecuencia en nios entre 5 y 9 aos, sin embargo, con el programa de vacunas, ahora es ms frecuente en adultos. Se contagia a travs de la saliva y su perodo de incubacin es de 14 a 20 das. Se ha detectado virus en la saliva 7 dias antes de la aparicin de los sntomas, hasta 9 dias con posterioridad al inicio de estos. El prodromo est caracterizado por anorexia, astenia, fiebre y odinofagia. El nico reservorio es el hombre

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Clnicamente hay aumento de volumen parotdeo sbito, doloroso y difuso, que se asocia a fiebre moderada y compromiso del estado general. En el compromiso parotdeo es bilateral, pudiendo comprometerse las otras glndulas tambin. El aumento de volumen disminuye gradualmente en un plazo que va desde 3 a 10 das. Este cuadro es subclnico en 25 a 30% de los casos. Al examen fsico se evidencia aumento de volumen parotdeo difuso y doloroso. Se desplaza el lbulo auricular hacia fuera y hacia arriba, el orificio del Stenon est congestivo y edematoso y la saliva es de aspecto seroso. Dentro de los exmenes de laboratorio, el hemograma presenta linfocitosis. El diagnstico por lo general es clnico, pero puede ser confirmado con estudio serolgico: cualquier ttulo de IgM, aumento de ttulos de IgG 4 veces indica infeccin aguda. El tratamiento es sintomtico, comprende hidratacin, analgesia, lquido abundante y supresin de alimentos que estimulen la salivacin. El reposo es adecuado mientras el paciente est decado o febril, la actividad fsica no influye en la orquitis u otra complicacin. Siempre hay que desinfectar los objetos contaminados con saliva del enfermo para evitar contagio. La evolucin es generalmente benigna, pero puede complicarse con: Orquitis 20 30% Pancreatitis 5% Ooforitis 5% Hipoacusia neurosensorial 0,05 4% Meningitis 10% Los criterios de hospitalizacin son orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis y vmitos incoercibles. La inmunidad del virus parotiditis dura toda la vida, por lo tanto, frente al segundo episodio de parotiditis, hay que sospechar otro virus como agente etilogico o una sialoadenitis crnica. 2. SIALOADENITIS BACTERIANA Cuadro infeccioso que se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrfatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: Stafilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Streptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados. La clnica est caracterizada por aumento de tamao glandular brusco y doloroso, eritema de la piel, fiebre y trismus. Al comprimir la glndula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia unilateral. El tratamiento en general, es mdico. Incluye hospitalizacin, cobertura antibitica adecuada (cefalosporinas de 2 generacin, clindamicina, ampicilina/sulbactam), manejo de la patologa de base, suspender antisialogogos (antihistamnicos, antidepresivos), usar sialogogos (jugo de limn o naranja), masaje glandular y calor local con compresas. El estudio comprende: hemograma, VHS, PCR, cultivo de secrecin (si es posible), TAC de cuello con medio de contraste. Cuando las condiciones del paciente lo permiten, puede manejarse ambulatoriamente con antibiticos como amoxicilina/cido clavulnico. El tratamiento quirrgico es muy raro, siendo necesario slo en algunos casos. Esta patologa puede complicarse, produciendo compromiso de los tejidos faciales por extensin directa. Generar un absceso parafarngeo que puede propagarse y comprometer la va area, producir una mediastinitis, trombosar la vena yugular interna o erosionar la cartida. La paresia facial es poco frecuente y revierte con el tratamiento mdico. Puede haber sepsis y falla orgnica mltiple con una mortalidad que alcanza 20 a 50%.

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Frente a una sialoadenitis bacteriana recurrente, refractaria a tratamiento mdico o en la que existen dudas diagnsticas, debe descartarse litiasis, linfoma o infeccin dental. 3. SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. Cuando se presenta en adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc. La partida es la glndula que se ve ms afectada. El compromiso es habitualmente unilateral o alternante. Son episodios repetidos de aumento de volumen glandular difuso, asociado a dolor de intensidad variable (frecuentemente indoloro o moderadamente doloroso). Al comprimir la glndula, la saliva es grumosa y espesa. Se observa una mejora espontnea hacia la pubertad. El estudio sialogrfico muestra un patrn de cuentas de rosario (dilatacin y sialectasia que varan en tamao y localizacin). Frecuentemente los hallazgos son bilaterales aunque los sntomas sean unilaterales. Actualmente es posible estudiar estos casos con ecografa realizada por radilogo experimentado, evitando la sialografa que es difcil de realizar en nios El tratamiento mdico es el de eleccin: antibiticos, intiinflamatorios, hidratacin, sialogogos y masaje glandular en cada episodio, cuya frecuencia en general tiende a disminuir con el crecimiento del nio, lo que es necesario explicar a los padres. La sialografa muchas veces teraputica ya que elimina los tapones mucosos. Excepcionalmente la ciruga es necesaria 4. SIALOADENOPATA LINFOEPITELIAL BENIGNA Lesin de glndulas salivales de etiologa desconocida, se cree que es de origen autoinmune, por lo tanto, puede encontrarse en enfermedades reumatolgicas. Se produce un infiltrado linfocitario que reemplaza al parnquima glandular, como consecuencia hay una disminucin gradual de la produccin de saliva. Esto lleva a un aumento de volumen glandular y xerostoma. La compresin de la glndula da salida a saliva espesa en la que se cultiva frecuentemente streptococo viridans Es ms frecuente en mujeres mayores de 55 aos y por lo general hay compromiso clnico de la partida. A pesar de lo anterior, histolgicamente el resto de las glndulas tambin estn afectadas. Es frecuente su asociacin con carcinoma mucoepidermoide y su transformacin en linfoma o carcinoma Sndrome de Sjgren Es una exocrinopata autoinmune de origen desconocido. Se presenta como aumento de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso y generalmente es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostoma, caries, disfagia, disgeusia y queilitis angular. Tambin hay xeroftalmia. En la sialografa se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de cerezo en flor (sialectasia difusa puntiforme). Para el diagnstico se evala la produccin lagrimal con el Test de Schirmer y se realiza una biopsia de glndula salival menor. El tratamiento comprende antibiticos, masaje e hidratacin. Es importante siempre tener una evaluacin reumatolgica 5. SIALOLITIASIS Es el resultado del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas epiteliales, bacterias, cuerpo extrao). El clculo est formado por un cuerpo inorgnico cristalino de fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amonio, y una matriz orgnica de carbohidratos y aminocidos. Su frecuencia vara segn la glndula afectada: - Submaxilar 92% - Partida 6% - Sublingual 2%

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Los sntomas son: aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se asocia a la alimentacin. Si no cede la obstruccin, puede generarse una inflamacin secundaria y aparecer fiebre y saliva purulenta. Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 80% lo son y en la partida slo el 60%. Por lo anterior, una radiografa simple negativa, no descarta litiasis glandular. El manejo de la litiasis requiere de abundante lquido, calor local, analgesia y antibiticos si existe sobreinfeccin. El tratamiento quirrgico debe ser realizado por un especialista. En la submaxilar: si el clculo est en el conducto excretor: extirpacin va oral mediante incisin de la mucosa. Si est en el parnquima: extirpacin de la glndula. En la parotida, si la litiasis est prxima al orifico de desembocadura: extirpacin va oral Si est en el parnquima: parotidectoma suprafacial o total. En casos de litiasis recidivante, operada previamente por va oral: extirpacin de la glndula Las complicaciones de la sialolitiasis son: fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, abscesos, estenosis 2 y atrofia glandular. 6. SIALOADENOSIS Es una alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular que se manifiesta como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es desconocida. Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos y generalmente se presenta como un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. La clula acinares son 2 a 3 veces ms grande que lo habitual por infiltrado adiposo. Se ha visto que se asocia a malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, cirrosis heptica), patologas endocrinas o metablicas (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, enfermedad de Cushing), embarazo y fibrosis qustica. 7. RNULA Lesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula sublingual o glndula menor. Se ve como un aumento de volumen traslcido, azuloso en el piso de la boca, generalmente es indoloro. Puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello. La TAC muestra una estructura qustica. El tratamiento es quirrgico a travs de un abordaje oral y dependiendo del tamao de la lesin se hace uno cervical. 8. TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES Representa el 3% de todos los tumores benignos y malignos del cuerpo. Son ms frecuentes en el adulto. Solamente el 2 - 5% ocurrren en menores de 16 aos. Pacientes con radioterapia previa pueden presentar malignizacin de glndulas salivales. Se asocia con: alcohol, factores raciales, cancergenos (fbrica de calzados, leadores). El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en glndula salival mayor. De estos el 70 80% ocurre en la partida (30% maligno) y el 10 20% en la glndula submaxilar (50% maligno). Existe una mayor proporcin de malignidad a menor tamao glandular. En general, por cada 100 tumores parotdeos, hay 10 en glndula submaxilar y 1 en la sublingual. El 80% de los tumores de glndulas salivales ocurren en la partida, el 80% de los tumores parotdeos son benignos y el 80% de los tumores benignos son tumor mixto. El 90% de los tumores son epiteliales. En el nio existe mayor proporcin de tumores vasoformativos y cuando existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno que benigno. Tumores Benignos Adenoma pleomorfo (tumor mixto) Tumores Malignos Tumor mucoepidermoide

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Adenoma monomorfo Tumor de Whartin Otros adenomas

Tumor de clulas acinares Adenocarcinoma Tumor adenoidoqustico 81

Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son: Tumor de consistencia ptrea Dolor Compromiso de la piel Parlisis facial

Patologa Maligna Rinofaringolaringea

DR. Rodrigo Iiguez Sasso Los tumores de cabeza y cuello en EE.UU. comprenden el 2-3% de todos las neoplasias malignas del organismo, y el 1-2% de de todas las muertes por cncer, adems, pueden tener enfermedad metastsica regional en un 43% de los pacientes con tumor y a distancia en un 10%, y pueden desarrollar un segundo primario en el 3-7% de los casos especialmente en va aerodigestiva o pulmones. La anatoma de cabeza y cuello es compleja y se puede dividir en sitios y subsitios, y es fundamental comprender que cada sitio tiene una epidemiologa particular, una anatoma que es fundamental conocer en detalle, ya que de estos factores depender el enfoque teraputico. Epidemiologia Gnero: El cncer de cabeza y cuello es ms comn en hombres 66%-95% dependiendo de la localizacin, sin embargo esta diferencia tiende a estrecharse en la medida que se incrementan los fumadores entre las mujeres. Edad: La incidencia del cncer en cabeza y cuello se incrementa con la edad especialmente despus de los 50 aos de edad Raza: Aunque la raza no es un factor determinante en la incidencia de la mayora de los canceres de cabeza y cuello, la sobrevida a 5 aos es distinta entre blancos (56%) y negros (34%), en nuestro pas es probablemente similar dependiendo de factores sociales y econmicos, al que se asocian otros factores como por Ej.: alcoholismo, mal nutricin, educacin, precocidad en el diagnstico y acceso a tratamiento adecuado y oportuno. Geografa: Segn la regin geogrfica existen variaciones en la incidencia de distintos tumores de cabeza y cuello, el Ca de Laringe es 6 veces ms frecuente en la India que en Escandinavia, es de alta incidencia en Asia, donde existen factores de riesgo por mascar betel o tabaco, es mayor incidencia entre hombres urbanos por exposicin a alcohol y tabaco. El cncer de nasofaringe es endmico en el sur de China, norte de frica y regiones alejadas del hemisferio norte donde el consumo de carnes y pescado salado es alto, cuando estos habitantes migran a lugares de baja incidencia el riesgo cae con menor incidencia pero permanece elevado, se le ha asociado en esas zonas geogrficas al virus de Epstein Barr. Clasificacin Nasales y cavidades perinasales Farngeos Nasofarngeos Orofarngeos (paladar blando, amigdalianos y base de lengua)

Hipofarngeos Cavidad oral Larngeos Labios Mucosa bucal Alveolares, dentarios, trgono retromolar Piso de boca Paladar duro Lengua oral Otros menos frecuentes como tumores malignos del espacio parafaringeo e infratemporal Sitio de la Patologa: La distribucin en la cabeza y cuello es la siguiente: cavidad oral 44%, Laringe 31%, faringe 25%, nariz y cavidades perinasales 3%, tumores rinofaringeos 3%( exepto en Asia 18% del total de tumores). Etiologa y factores de riesgo: Uso de Tabaco y alcohol, exposicin a luz ultravioleta, infecciones virales y exposicin ambiental Tabaco: Los tumores de cabeza y cuello son 6 veces ms frecuentes entre los fumadores, en el cncer de laringe existe una relacin lineal al consumo, y en fumadores exagerados es 20 veces ms frecuente la muerte por esta causa que en los no fumadores. El uso de tabaco en forma de puros desplaza la frecuencia del cncer de laringe y pulmonar a la orofarinx y esfago, como tambin la costumbre de mascarlo. Alcohol: El consumo de alcohol es factor de riesgo por si solo, para cncer de laringe y faringe pero es menos carcinognico que el tabaco, pero su uso asociado produce un efecto sinrgico, multiplicndose como factor de riesgo asociado. Radiacin ultravioleta: El 33% de los pacientes con cncer de labio tienen trabajos a la intemperie. Exposicin ocupacional: Los cnceres nasales se han asociado a la exposicin de polvo de madera y los canceres escamosos de cavidades perinasales a la exposicin al Nquel, el cncer de faringe se le ha asociado a exposicin a petrleo pero su relacin no ha sido probada. Exposicin a radiaciones: Se la ha asociado como un factor importante al cncer de tiroides y ha sido asociada con cncer de glndulas salivales. Virus: Existe una fuerte asociacin entre cncer de rinofarinx y exposicin al virus de Epstein- Barr, otros virus como herpes simple y virus papiloma su asociacin es incierta, aunque un 10% de los pacientes con papilomas larngeos pueden presentar cncer de laringe. Dieta: Estudios epidemiolgicos sugieren que un incremento en la dieta de vitamina A, Betacaroteno, y alfatocoferol puede reducir el riesgo a desarrollar cncer de cabeza y cuello. Consideraciones anatmicas Algunas consideraciones anatmicas importantes a considerar son importantes en los distintos tipos de lesiones malignas a considerar en esta clase: 1. Tumores de nariz, cavidades perinasales y rinofarinx: es muy importante considerar las diferentes asociaciones anatmicas con la base de crneo desde el seno frontal a

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esfenoides y rbita a travs de la lmina papircea, lugares hacia donde se van a extender estas lesiones y que debemos considerar en la extensin y etapificacin de estas lesiones lo cual nos dar una idea de el pronstico y tratamiento a emplear en los diferentes casos que se presenten 2. Tumores orofarngeos y su relacin con la boca y retrofaringe. 3. Tumores de laringe y sus diferentes relaciones con el cuello. Las diferentes regiones del cuello, estructura de los linfticos y su relacin con los diferentes zonas de la rinofaringolaringe, nos permitir establecer un diagnstico, etaficacin de la diseminacin maligna de los tumores en las distintas zonas y del pronstico y tratamiento de las lesiones. NIVEL I: Submentoniano: labio inferior, mentn, cavidad oral anterior (anterior de lengua y piso de boca). Submandibular: labio superior, piel facial, lengua oral y piso de boca. NIVEL II: Cavidad oral y faringe (incluyendo paladar blando, base de lengua y seno piriforme) NIVEL III: Laringe, hipofaringe y tiroides NIVEL IV: Laringe, hipofaringe, tiroides, esfago cervical y traquea NIVEL V: Nasofaringe, tiroides cavidades perinasales y crneo posterior Supraclavicular: lesiones infraclaviculares. NIVEL VI: Laringe y tiroides. Diagnstico: El diagnstico temprano de estas patologa es fundamental, y muchas veces depender de medico general el efectuarlo o sospecharlo en forma precoz, por lo que un acucioso examen clnico a nivel primario ser de capital importancia en la derivacin oportuna, para efectuar un diagnstico precoz, evaluacin y tratamiento por parte de los especialistas, lo que incidir directamente en la sobrevida del paciente. Historia: Una adecuada anamnesis que explore los antecedentes de consumo importante de tabaco u ingesta exagerada de alcohol, exposicin ambiental, edad del paciente y anlisis de sntomas nasales obstruccin nasal ,epistaxis mantenida o importante, dificultad en la deglucin, disfona de ms de 15 das de evolucin , disfagia alta persistente o masa cervical asintomtica, hacen sospechar una lesin maligna Examen fsico: Examen de la piel en fosas nasales, aumento de volumen sangrante o no. Examen orofaringeo: Halitosis, asimetra, ulceras persistentes, movilidad del velo y de la lengua, aumento de volumen de la base de esta. Estudio de pares craneanos: III, IV Y VI Pares, Movilidad ocular, reflejos, V par, sensibilidad de la cara, VII par movilidad facial, audicin hipoacusia sensorioneural o de conduccin, ex. vestibular , reflejo farngeo IX Par, movilidad cordal X par, elevacin del hombro XI Par, y movilidad de la lengua XII Par Examen de ojos: asimetra, odos: otitis media con efusin. Examen farngeo: amgdalas asimtricas, ulcera o aumento de volumen persistente, alteracin de la movilidad del velo del paladar, aumento de volumen de la lengua. Examen del Cuello: aumento de volumen de ganglios sospechosos o en relacin a una estructura mayor glndula o laringe por ejemplo.

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Exmenes importantes para el Otorrinolaringlogo: 1- Examen directo laringoscopia indirecta con espejo larngeo + rinoscopia anterior y posterior, palpacin 2- Nasofibrolaringoscopa, este examen ha sido un gran avance tanto para la visin interna de la nariz, rinofarinx y laringe, permite pesquisar lesiones y movilidad de cuerdas vocales Existen lugares en que la sintomatologa es silenciosa como son los tumores de nariz, amgdalas, base de lengua y seno piriforme que dan tardamente sntomas por lo que se debe estar alerta en el examen ante mnima sintomatologa. Diagnstico por imgenes: Radiografa de trax: es fundamental para etapificar la lesin y debe solicitarse como examen de regla en paciente que se diagnostica una lesin maligna nasorinofaringolarngea.permite descartar adems segundos primarios TAC: Es de fundamental importancia en el diagnstico, nos permite delinear la extensin de la lesin , determinar compromiso ganglionar, sera ms preciso que el examen fsico, y nos permite distinguir lesiones qusticas y slidas, y determinar en otras regiones del cuerpo el origen del primario en caso de metstasis, supera al MRI en distinguir lesiones seas, el contraste permite distinguir mejor los vasos, ndulos o masas, el TAC helicoidal es capaz de hacer reconstrucciones seas muy tiles para tener un concepto tridimensional de las lesiones. MRI: Distingue mejor que el TAC las lesiones del tejido blando normal, y los vasos sin necesidad de contraste, no sera superior al TAC en Laringe e hipofaringe si en rinofarinx, en distinguir lesiones blandas en cavidades perinasales permite distinguir grasa o cerebro de tumores. PET: Sirve para estudiar lesiones recurrentes y diferenciar de tejido cicatricial, uso poco difundido. Biopsia: Biopsia por aspiracin: depender de la experiencia de efectuarla, se hace con aguja fina 22, tiene en buenos centros un 7% de falsos negativos. Biopsia abierta: Rpida inmediata o diferida, la rpida inmediata por congelacin permite definir vaciamientos de cuello, dependiendo del tipo histolgico. Patologa: MAS DEL 90% DE LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO SON CELULAS ESCAMOSAS.

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CARCINOMAS DE

Grado histolgico: Hay tres grados histolgicos dependiendo del grado de queratinizacin: bien diferenciados con un 75% de queratinizacin, moderadamente diferenciado con 25-50%, y pobremente diferenciados con menos de 25% de queratinizacin. En general mientras menos diferenciados dan ms metstasis regionales y empeora el pronstico. Patrones morfolgicos de crecimiento: 1- Ulcerada la ms comn 2- Infiltrante que se extienden en profundidad. 3- Exoftica que tienden a crecer ms superficialmente y da metstasis ms tardamente 4- Verrucosa ocurre en pacientes aosos con pobre higiene o dentaduras en mal estado, tiene aspecto fungoso y rara vez da metstasis.

Otros tumores menos frecuentes son carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideoqustico, los canceres con componente neuroendocrino incluyen el cncer de clulas pequeas indiferenciado y el estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio) Linfoma de Hodgkin y no-Hodgkin se encuentra en los tumores del anillo de Waldayer. ESTADO Y PRONSTICO: En los tumores de cabeza y cuello la supervivencia en los tumores en estado I es de ms de un 80% en los estados avanzados III y IV cae a un 40%. El desarrollo de metstasis linfticas reduce en aprox. 50% la sobreviva an con un tumor primario pequeo TRATAMIENTO: Los tumores de cabeza y cuello se pueden tratar con ciruga o radioterapia o combinando ambas, la quimioterapia se puede combinar con la irradiacin en el manejo de los estados avanzados (estados III/IV) en lesiones de orofarinx, hipofaringe, y laringe y nasofaringe en canceres ms avanzados que estado T2b. Radioterapia: - Enfermedad inicial T1-T2 tratamiento radioterapia sola - Tratamientos combinados cuando los ganglios son ms de 3cm - Radioterapia con hiperfraccionamiento, ms dosis con menos riesgo y mejor resultado - IMRT. radioterapia tridimensional, mayores dosis ms precisas con menor dao. - Tumores avanzados radioquimioterapia concomitante Quimioterapia: - Neoadyudante: previa a la radioterapia - Coadyuvante: junto con la radioterapia. Efectos secundarios: Problemas de alimentacin Dolor Mucositis: inflamacin de mucosas Nefrotoxicidad y ototoxidad: cisplatino Xerostoma Reflujo GE. Tratamiento del cuello: Diseccin radical de cuello: se extirpa, cadena linftica cervical, el msculo esternocleidomastoideo. Yugular interna y nervio espinal Diseccin cervical modificada en que se conservan espinal, y/o yugular Y/o esternocleidomastoideo. Diseccin cervical selectiva de uno o ms grupos ganglionares en forma especifica TUMORES DE FOSAS NASALES y DE CAVIDADES PERINASALES: Constituyen el 0,2 % de todos los tumores malignos y el 3% de los tumores de la va aero digestiva superior, su incidencia es mayor en Japn frica y Jamaica , 2 veces ms frecuentes en hombres,se asocia mayor exposicin a txicos: tabaco, alcohol en mujeres que trabajan en industria textil,ebanistas,trabajadores del calzado,o expuestos a polvo de madera y pesticidas agrcolas , a partir de los 50 aos aumenta la incidencia en los epiteliales, las 85

localizaciones ms frecuentes son en seno maxilar (50%). Etmoidales (30%) y fosas nasales (20%).Por otra parte puede haber malignizacin de tumores inicialmente benignos como la displasia osteofibrosa y el papiloma invertido (8% de malignizacin) en que juega un rol importante el virus papiloma, el virus de Ebstein Barr contribuye en el desarrollo de carcinomas indiferenciados, carcinomas transicionales y linfoma no Hodgkin sobre todo en asiticos. Los tumores malignos encontrados en orden de frecuencia son: 1- Carcinoma epidermoide 70-80% 2- Adenocarcinoma 4-8% 3- Carcinoma indiferenciado 4- Carcinoma Adenoide qustico 5- Linfomas 1% 6- Sarcomas (rabdomiosarcoma en nio) 4-6% 7- Neuroestesioblastoma (tumor de el epitelio olfatorio) 1% 8- Melanoma 1% 9- Metstasis, especialmente de carcinoma renal Etapificacin de los tumores nasosinusales: Como no es lo mismo que la lesin tumoral esta localizada en piso del seno maxilar Ohngreen diseo en 1933, la clasificacin si un tumor estaba sobre el plano imaginario que corta entre el ngulo externo del ojo y el ngulo de la mandbula, y as los clasific como de la infraestructura o de la supraestructura. Es fundamental etapificar las lesiones lo que nos da una idea del pronstico, grado de extensin de la lesin y enfoque del tratamiento mdico y quirrgico. T1: tumor menor de 2cm sin compromiso seo T2: tumor de 2-6 cm. sin compromiso seo T3: osteolisis en una pared sin invasin del rea nasosinusal T4. Osteolisis de 2 paredes o salida fuera del rea nasosinusal Existe adems una clasificacin para determinar INVASIN GANGLIONAR REGIONAL y METASTASICA vlida para todos los tumores de cabeza y cuello: NX La invasin linftica regional no puede ser determinada NO No hay invasin linftica regional N1 Metstasis ganglionar nica ipsilateral, inferior a 3 cm. en su mayor dimensin N2a Metstasis ganglionar ipsilateral mayor de 3 cm. pero no mayor de 6cm N2b Metstasis ganglionares mltiples ipsilateral no mayor de 6 cm. N2c Metstasis ganglionar bilateral o contralateral no mayor de 6 cm. N3 Metstasis ganglionar mayor de 6cm INVASIN METASTASICA A DISTANCIA MX La presencia de metstasis a distancia no puede ser determinada: MO No hay metstasis a distancia: M1 Metstasis a distancia Pronstico: es malo en general 38-50% a dos aos, de diagnstico tardo, en general se les confunde con cuadros de sinusitis, adems los territorios vecinos a invadir son en general de compromiso vital por Ej.: ojo, grandes vasos, cerebro, etc.

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Es fundamental sospechar en cuadros rinosinusales, especialmente unilaterales en grupos de alto riesgo, para efectuar un diagnstico precoz (habitualmente 8 meses), que es lo nico que puede determinar un mejor pronstico. CUADRO CLNICO: En general simulan una patologa inflamatoria, inicialmente asintomtico, sospechar especialmente cuando hay compromiso unilateral en pacientes mayores de 60 aos. Entre los sntomas y signos de sospecha tenemos: - Cuadros de sinusitis con rinorrea, epistaxis u obstruccin nasal unilateral con odontalgia refleja o diente suelto. - Secrecin en meato medio, ulcera de paladar, aumento de volumen facial , proptosis - La nasofibroscopa es de fundamental importancia para el examen y visualizacin de estos tumores. Imagenologa: - TAC: permite visualizar detalles de destruccin sea, que es el sello del diagnstico de esta patologa, a diferencia de la remodelacin sea producida por la patologa benigna. - RMN: permite diferenciar patologa maligna de benigna en tejidos blandos (Ej.: Tumor de encefalocele) y ver invasin endocraneana y vasos sanguneos. Tratamiento: Ciruga: El problema es la extensin de la lesin y de los mrgenes de seguridad. Depender del tipo histolgico y por tanto de la agresividad del tumor y si invade orbita, base de crneo, meninge-cerebro y grandes vasos. La ciruga se puede hacer por un abordaje externo (WeberFerguson, Deglobing) o endoscpica, o mixta. La ciruga endoscpica nos ha trado un avance importante en la visualizacin de estas patologas y nos ha permitido hacer un abordaje ms preciso de las lesiones - Maxilectoma total o parcial - Etmoidectoma, esfenoidectoma - Ciruga craneofacial en conjunto con el neurocirujano. -Exanteracin orbitaria. QUIMIORADIOTERAPIA: - Neoadyudante: malos resultados - Concomitante Radioterapia +Quimioterapia al mismo tiempo Existe patologa que considerada entre los linfomas de linfocitos T que es muy maligna con respecto a la sobrevida del paciente y que cabe mencionar como es la Enfermedad de Wegener, y que se puede localizar en nariz y cavidades perinasales, y que se debe a invasin de clulas de estirpe reticuloendotelial y que provoca un infiltrado angiocntrico con isquemia secundaria con destruccin extensa de tejidos y su diagnstico es clnico con reaccin ANCA II + y su tratamiento es e base a corticoides e inmunosupresores, con evolucin variable pero en general maligna. TUMORES MALIGNOS DE LA RINOFARINX. Introduccin: Es el 0,25 % de todos los tumores en EE.UU., En Taiwn es el 18% de todos los tumores el ms frecuente en hombres y el tercero en mujeres. Tipos histolgicos: 87

- Carcinoma epidermoide 25% - Carcinoma no queratinizante 12% - Carcinoma Indiferenciado (derivado linfoide y epitelial) 60%. Se le describen factores genticos HLA-A2 y HLA-B2 loci de histocompatibilidad como posibles marcadores de susceptibilidad gentica al cncer rinofarngeo, factores extrnsecos como las nitrosaminas que se encuentran en conservas de pescados , carnes secas y ahumadas, exposicin a hidrocarburos policclicos, el virus de Ebstein Barr se le ha relacionado y es til la determinacin de IgG e IgA para este tipo de virus especialmente en los carcinomas indiferenciados, para vigilancia de tratamiento , para estudio en diagnstico difcil cuando aparece una adenopata en cuello o para diagnstico precoz en poblaciones de alto riesgo . CLNICA: El compromiso de la anatoma local o su extensin nos va a determinar las diferentes manifestaciones clnicas: - Sndrome rinolgico: Obstruccin coanal y nasal, epistaxis en general no copiosas - Sndrome otolgico: por obstruccin de la trompa de Eustaquio con hipoacusia de conduccin - Sndrome neurolgico por compromiso de VI par (diplopa) que generalmente es el primero en comprometerse, o de los otros pares orbitarios III y IV Pares y si el tumor se extiende al foramen yugular compromiso del IX, X,yXI y si es ms amplia la infiltracin compromete el XII en el agujero condileo anterior y si compromete la cadena simptica sndrome de Claud Bernard Horner. Estos tumores rara vez dan metstasis (3%). Se pueden extender a: - Lateral: compromiso peritubarico, fosa pterigomaxilar, infratemporal, partida. - Superior: seno esfenoidal, quiasma ptico, seno cavernoso con parlisis oculomotora. - Posterior: clivus y vrtebras cervicales. - Endocrneo: la cual se ve en un 25% de los casos al momento del diagnstico Etapificacin: T1: Tumor de nasofaringe. T2: Rinofaringe, orofaringe, paladar blando, tejido blando prevertebral, espacio parafaringeo T3: Tumor que invade estructuras seas y CPN, compromiso pares craneanos anteriores o posteriores, base de crneo. T4: Tumor con extensin intracraneal, pares craneanos, infratemporal, hipofaringe y rbita. N: Similar a cavidades perinasales con algunas variantes solo resorte de el especialista. Pronstico: sobrevida aprox. 40%, pero a diferencia de otros tumores, la recidiva aparece ms all de los 5 aos. Tratamiento: en general es la Biopsia amplia para disminuir masa tumoral + Radioterapia, la quimioterapia no se ha demostrado hasta el momento que sirva ms que para calmar el dolor en casos muy diseminados. Tumores del Espacio parafarngeo: Paragangliomas, meningiomas, extensin de tu rinofarngeos, meningiomas del ala esfenoidal, Neurinomas de pares que atraviesan el espacio para farngeo, tumores parotdeos profundos

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Angiofibroma juvenil: Tumor de origen vascular de tipo benigno pero que por su extensin a endocrneo puede comprometer la vida del paciente, adems de que en muchas ocasiones debuta como epistaxis posterior masiva difcil de controlar, su tratamiento es en general resuelto con ciruga endoscpica o mixta y en algunos casos radioterapia. TUMORES DE OROFARINGE La orofaringe se extiende desde el plano del paladar duro hasta el hueso hioides inferiormente, el lmite lateral lo constituyen los pilares anteriores y posteriores anteriormente consta del istmo de las fauces y la cavidad oral, la pared posterior es la continuacin de la nasofaringe y una lnea imaginaria de las valleculas en su posicin inferior. El drenaje linftico es muy rico y por tanto es frecuente de encontrar metstasis ganglionares en el 80% de los casos en el momento del diagnstico, especialmente yugulodigastrico, seguido de los niveles III y IV, en los tumores de la pared posterior el drenaje es a los ganglios retrofaringeos Los agentes etiolgicos son los mismos asociados a la nariz, sumndose sfilis terciaria en carcinoma de lengua papiloma virus, y candidiasis crnica, pero son el tabaco y alcohol, los ms relacionados como agentes carcinognicos, en pacientes predispuestos genticamente o inmunodeprimidos, resaltando la asociacin a un segundo primario en un 46% en los tumores de base de lengua contra un 15% en los canceres de amgdalas. Tipos Histolgicos: Carcinoma epidermoide: Puede ser exoftico superficial (paladar blando y arco palatino) o ulcerado infiltrante (amgdala y base de lengua) por lo que da ms metstasis y es de peor pronstico. Linfoepitelioma o indiferenciado: Tiene tendencia a dar metstasis ganglionares y a distancia, son muy sensibles a la radioterapia. Carcinoma verrucoso: da pocas metstasis, crecimiento local Carcinomas de origen glndular: Ca adenoide quistito el ms frecuente de estos, Ca mucoepidermoide y adenocarcinoma. Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin debe sospecharse ante aumentote tamao unilateral de amgdala. Sarcomas: en la pared posterior de la faringe. Localizacin Carcinoma amigdalino: Este tumor puede extenderse a paladar blando, pared posterior de la faringe, base de lengua, hipofaringe esta extensin puede llegar a la rama mandibular y msculos pterigoideos causando trismus, la invasin al espacio parafaringeo puede afectar los pares craneanos a nivel de base de crneo. Carcinoma de base de lengua: Puede ser primario o de vecindad, su pronstico es malo, por diagnstico tardo y da metstasis regionales bilaterales. Carcinoma del velo: son exofticos de mejor pronstico y pueden extenderse a la faringe y trgono retromolar. Carcinoma de la pared posterior: normalmente se descubren tardamente, crecen bastante antes de invadir la musculatura. Clnica: Pueden producir odinofagia, irritacin local y otalgia refleja, trismus si invaden los msculos pterigoideos, trastornos de la movilidad lingual, halitosis y disfagia.La palpacin manual es

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muy importante sobre todo en la base de lengua, as como tambin el examen de cuello por la tendencia a dar metstasis regionales. Imagenologia: Tac de cuello y Tac de trax, otros ecoabdominal y gammagrafa sea. Clasificacin: Aunque en la actualidad existen factores muy importantes en el pronstico de lesiones como el P53, se sigue usando la clasificacin TNM. T1: tumor menor de 2cm T2: tumor mayor de 2cm menor de 4cm T3: Mayor de 4cm T4: Invasin de tejidos adyacentes. N y M: similar a las descritas en nariz. Tratamiento: El tratamiento fundamentalmente es ciruga, estableciendo como biopsia mnima la amigdalectoma, Las tcnicas quirrgicas dependern del tipo de paciente, tamao y extensin de la lesin pudiendo ser necesario llegar a maxilectomias y uso de tcnicas de colgajos, adems debemos considerar el segundo primario que es frecuente. Existen muchos protocolos de ciruga ms radioterapia y an de radioterapia ms quimioterapia neoadyudante o concomitante, como tambin el tipo de radioterapia a emplear, y el protocolo a emplear depender de la experiencia de cada centro y de los equipos disponibles, tambin se ha planteado el uso de braquiterapia. El cncer de laringe ser tratado en el paso respectivo. CNCER DE LARINGE En U.S.A., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cnceres de cabeza y cuello, dentro de los cuales el cncer larngeo ocupa el 4 lugar con 11.000 casos. La informacin epidemiolgica disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cncer larngeo ocupa el 13 lugar como causa de mortalidad especfica dentro de todos los cnceres estudiados, en nuestro pas la taza es de 0,8 casos por 100.000 habitantes (la taza de Ca gstrico es aprox. 20 veces mayor) y es la segunda causa de muerte en otorrinolaringologa, con un 11% del total de muertes ocurridas por patologas atingentes nuestra especialidad. Constituye el 2% de todos los canceres del organismo, el 25% de los Ca de cabeza y cuello.Al diagnosticarlo 60% se encuentra localizado, 25% presentan metstasis ganglionares y 15% metstasis a distancia. Segn estudios de casos y controles se han determinado algunos factores de riesgo destacables: sexo masculino (7-10 hombres x 1 mujer), mayor de 55 aos, tabaquismo crnico (97% de los casos), en los fumadores de 10 cigarrillos al da por 10 aos es 30 veces ms frecuente, alcoholismo y exposicin a asbesto. ltimamente se est dando gran importancia al reflujo gastroesofgico (faringo-larngeo), que se potencia con el tabaquismo en la gnesis del cncer larngeo. Se ha asociado a virus papiloma humano especialmente serotipo 16 y 18.Los marcadores moleculares estn en fase de investigacin, oncogenes como el bel-1, ras, C-erb-2, C-myc, as como los genes supresores entre los que destacan p53 y p21. Las protenas glut 3 estn asociadas con Ca agresivos, La vitamina A y derivados son protectores para evitar Ca 90

De todos los factores estudiados el ms consistente es el tabaquismo, que se asocia con todas las localizaciones, especialmente con el cncer gltico. El alcohol se potencia con el tabaco en el cncer supragltico. Cuadro clnico: .Los sntomas predominantes son: disfona o cambios en las caractersticas de la voz, dificultad respiratoria, dolor de garganta, tos, hemoptisis, otalgia y disfagia. Toda disfona de mas de 15 das de evolucin, especialmente en paciente con 1 o ms factores de riesgo se considera un caso de cncer de laringe hasta que no se demuestre lo contrario, por lo que debe ser enviado al otorrino en el plazo ms breve posible. Dependiendo de la localizacin las manifestaciones clnicas pueden variar: Los tumores glticos presentan disfona precozmente, ya sea por efecto de masa en la cuerda vocal o por parlisis cordal. En la supraglotis, los sntomas son tardos debido a que el tumor dispone de ms espacio libre donde crecer, la disfona en estos casos se presenta cuando ha alcanzado un tamao considerable, antes que ella se observa disfagia, odinofagia o "voz de papa caliente". En la subglotis en forma temprana aparecen: dificultad respiratoria, hemoptisis y disfona. Se ubican especialmente en la glotis 31%, supragltico 27%, transgltico32%, subgltico5%, hipofaringeo3% Diseminacin del tumor: Se puede producir diseminacin o extensin local, metstasis ganglionar cervical o metstasis a distancia. La metstasis ganglionar, est relacionada con la localizacin tumoral, debido a la particular distribucin del drenaje linftico de la laringe. Los linfticos supraglticos drenan a travs de la membrana tirohiodea hacia las cadenas laterales cervicales, de modo que el 50% de los casos tienen adenopatas palpables en el momento de la primera consulta, lo cual ensombrece el pronstico. La subglotis drena hacia a travs de la membrana cricotirodea hacia los ganglios prelarngeos (Delfian). La glotis carece de linfticos, por lo que los cnceres glticos dan metstasis ganglionares slo cuando invaden otras zonas de la laringe. La diseminacin local, tambin se relaciona con la localizacin, as como con algunas estructuras que facilitan o impiden la extensin tumoral. Los tumores supraglticos, pueden extenderse desde la epiglotis al espacio preepigltico y vallcula, o desde la membrana cuadrangular hacia el seno piriforme. Los tumores subglticos pueden extenderse bilateralmente por su gran vascularizacin o inferiormente invadiendo la trquea. Los tumores glticos se diseminan fcilmente cuando est comprometida la comisura anterior. Rara vez se encuentra metstasis a distancia que suelen ser generalmente hepticas. Histologa tumoral: El 85-95% de los cnceres de laringe, corresponden a carcinomas espinocelulares. El 15% restante est compuesto por: carcinoma verrucoso, carcinoma indiferenciado, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma y otros menos frecuentes. Estudio clnico: Se debe establecer una acabada historia de los sntomas y factores de riesgo. El examen endolarngeo con espejo (laringoscopa indirecta) nos proporciona importante informacin de la mucosa, cuerdas vocales, base de lengua y senos piriformes. Sin embargo el examen de eleccin es la: nasofibrolaringoscopa, que obtiene una visin mas detallada de toda la va area superior. Paralelamente, es necesario palpar cuidadosamente el cuello en busca de adenopatas cervicales. Siempre debe efectuarse una laringoscopa directa bajo anestesia general, que nos permitir establecer la extensin del tumor para su etapificacin, que define en gran medida el tratamiento. En este procedimiento, se realiza reseccin biopsia de la masa en tumores pequeos, o resecciones parciales de reas no necrticas, en tumores extensos, para estudio histolgico. Es recomendable complementar el estudio endoscpico con esofagoscopa y broncoscopa por la posibilidad de cncer sincrnico que se ve en el 5% al 10% de los casos.

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Habitualmente se solicita estudio de imgenes en base a tomografa axial computada o resonancia magntica. Con ellas se obtiene informacin sobre compromiso de cartlagos, extensin tumoral, obstruccin de va area, invasin subgltica, espacio preepigltico, hipofaringe y adenopatas no palpables. La etapificacin se realiza de acuerdo al American Joint Committee on Cancer (1990) que establece diversos grados de acuerdo al T (tamao tumoral), N (metstasis ganglionar) y M (metstasis a distancia). Gltico T1 Tumor limitado a las cuerdas incluyendo o no a las comisuras anterior y posterior con movilidad de cuerdas normal. T2 Tumor extendido a supraglotis o subglotis sin fijar las cuerdas T3 Tumor confinado a la laringe con fijacin de cuerdas T4 Tumor que invade el cartlago o se extiende extralaringeo Supragltico T1 Tumor confinado a una zona de supragltis T2 Tumor en varias zonas de supragltis o se extiende a gltis pudiendo alterar movilidad de cuerdas sin paralizarlas. T3 Tumor limitado a laringe con fijacin vocal T4 Tumor atraviesa el cartlago o rehace extralaringeo Subgltico T1 Tumor limitado a subgltis T2 Tumor extendido a gltis con movilidad de cuerdas normal T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerdas T4 Tumor que invade ms all del cricoides o cartlago tiroides con diseminacin Extralarngea Tratamiento: El tratamiento en nuestro medio se realiza segn posibilidades: T1-T2 radioterapia o ciruga o lser T2 N1 adelante ciruga + radioterapia antes de 6 semanas Radioterapia: En forma exclusiva en tumores pequeos o complementaria a la ciruga en tumores de mayor tamao. Ciruga: Puede efectuarse laringectoma parcial en algunos casos o en general, laringectoma total, con radioterapia postoperatoria. Cuando existe compromiso ganglionar se realiza vaciamiento ganglionar cervical. Quimioterapia: Est reservada como tratamiento paliativo en tumores de estadios avanzados especialmente en protocolos especiales. Actualmente se est preconizando la reseccin del tumor en su totalidad con lser CO2, lo que permitira una sobrevida similar a los tratamientos de ciruga tradicional, con conservacin de la deglucin y la voz. Adems hay en desarrollo protocolos de tratamiento de quimioterapia concomitante con radioterapia que permiten la conservacin de rgano, con resultados promisorios y que al decir lo menos igualan los xitos de los protocolos de ciruga ms radioterapia.

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Pronstico: La localizacin de peor pronstico es la subglotis con un 30% a 40% de sobrevida a 5 aos. En la supragltis la sobrevida oscila entre un 50% a70%. Los pacientes con tumores de la glotis tienen una sobrevida entre el 60% al 80%... Es necesario destacar que en nuestro medio el 60% de los casos consulta al otorrino en estadios avanzados, muchos de ellos con obstruccin de va area que obliga a realizar traqueostoma, por lo que el pronstico se ensombrece notoriamente. Esta dramtica realidad hace necesario que los mdicos no especialistas adopten una actitud ms activa de pesquisa y derivacin al especialista.

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Patologa del Odo Externo

Dra. Ximena Monteo Prez La patologa del odo externo la podemos dividir en: 1. Infecciosa: la otitis externa es la inflamacin o infeccin del odo externo. Hay varios tipos de otitis externas: - Bacteriana: tambin conocido como el odo del nadador. Se produce edema y eritema de la piel, a veces se pierde el lumen del CAE. El dolor es variable en intensidad, otorrea y puede dar celulitis peri auricular. Sntomas: Otalgia, prurito o picazn y sensacin de perdida auditiva. El tratamiento es aseo local, gotas ticas con antibioticos (Neomicina, Gentamicina, Polimixina B, Ciprofloxacino) y en casos de edema importante del conducto, corticoides tpicos (gotas). Analgsicos orales segn necesidad. Los agentes habituales son: Estafilococo aureus, Pseudomona Aeruginosa, Proteus Vulgaris y Escherichia coli. Son importantes las medidas preventivas especialmente en los casos recurrentes: evitar el uso de cotonitos o de cualquier tipo de grataje del conducto auditivo externo y evitar la persistencia de humedad posterior a baos en piscinas. - Bacteriana Localizada: es la infeccin localizada en un folculo piloso, generalmente por Estafilococo aureus. Se puede generar un fornculo o absceso. Produce mucho dolor y aumento de volumen eritematoso. El tratamiento es con antibiticos tpicos (mupirocina) u orales. Ocasionalmente se debe drenar. - Necrotizante o otitis externa maligna: es aquella producida por la Pseudomona aeuruginosa que invade y destruye los tejidos blandos, cartlagos y huesos. Se presenta en inmunodeprimidos y diabticos. Al examen clnico se presenta como otitis difusa del conducto auditivo externo (CAE), puede haber tejido granulatorio y segn el grado de extensin del dao puede ocurrir compromiso de los nervios VII, X y XI par craneano. El tratamiento es debridamiento quirrgico radical asociado a antibiticos orales por 4 a 6 semanas. (penicilinas semisintticas y aminoglicsidos). En los pacientes diabticos puede ser mortal. - Pericondritis: es la inflamacin de los cartlagos del pabelln auricular y del CAE producido por trauma o infeccin. Clnicamente se caracteriza por dolor y sensacin de calor que al examinar se ve eritema, induracin y posible fluctuacin en las zonas comprometidas. El agente ms comn es la Pseudomona auruginosa. El tratamiento es con antibiticos orales.

En caso de que progrese hacia un absceso se deber drenar y debridar el cartlago no viable. Intentar obtener cultivos. - Otomicosis: se produce picazn o prurito y otalgia leve. Se puede agregar una infeccin bacteriana que produce intenso dolor y otorrea. Al examen otoscopico se visualizan las hifas o colonias. El agente mas frecuente es el aspergillus niger. Tambin la Cndida albicans. El tratamiento es aseo del CAE y curaciones, gotas anti-micticas o soluciones contra hongos. - Miringitis Bullosa: es producido por agentes virales generalmente asociada a una infeccin respiratoria alta. Clnicamente produce otalgia intensa y al examen se ven lesiones bulosas en la superficie del tmpano. Estas bulas pueden tener contenido claro o hemorrgico. El tratamiento es sintomtico, analgsicos y antibiticos orales para prevenir infecciones bacterianas secundarias. - Sndrome de Ramsay Hunt o herpes zoster: clnicamente presenta otalgia, decaimiento, cefalea y posibles mareos. Al examen se ve una erupcin vesicular cutnea de la parte distal del CAE y de la concha. Ocasionalmente parlisis del sptimo par. El tratamiento es con analgsicos.

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2. Alrgica - Dermatitis de contacto: los sntomas son picazn o prurito, dolor y sensacin de ardor. Los signos son variables y van desde eritema hasta hiperpigmentacion de la piel. Pueden haber fisuras. Los agentes productores son muchos: Shampoo, lacas para el pelo, perfumes, tapones para odos, aros (nquel). El tratamiento es evitar el alergeno y corticoides tpicos. - Eczema: la presentacion clinica es similar a la anterior pero de una forma mas agresiva e incluso infecciones bacterianas secundarias. Los factores predisponentes son: Dermatitis seborreica, Dermatitis atopica, psoriasis). El tratamiento es con corticoides tpicos. 3. Tapn de Cerumen: el tapn est conformado por productos de las glndulas sebceas, ceruminosas, restos de descamacin epitelial y pelos. Se impacta en las paredes del CAE produciendo disminucin auditiva y sensacin de ocupamiento. Ocasionalmente se presenta asociado a otitis bacteriana. Se debe evitar todo tipo de instrumentalizacin y grataje del CAE. No olvidar que el cerumen es fisiolgico y tiene funciones protectoras del CAE. La extraccin del tapn puede ser con curetas especiales (cucharilla de cerumen) aspiracin bajo visin microscpica, lavado de odo con jeringa especial y agua a 37 C. 4. Traumtica - Trauma: hematomas del pabelln auricular. Secundario a un traumatismo directo se acumula sangre entre el cartlago y el pericondio. El tratamiento consiste en aspirar dicho contenido (bajo condiciones de esterilidad) y drenaje con compresin posterior para evitar la recidiva. Si este coagulo se organiza y calcifica producir necrosis del cartlago subyacente producindose la oreja en coliflor - Laceraciones: si se producen en el CAE puede llevar a la estenosis. Se debe examinar, limpiar y debridar bajo visin microscpica. Los colgajos de piel se deben aproximar e intentar cubrir el cartlago que no este cubierto con pericondrio. A veces se necesitan injertos. Usar antibiticos profilcticos.

- Cuerpos extraos del CAE: se observan principalmente en nios. Nunca intentar su extraccin sin los conocimientos o instrumental necesarios. Es necesario extraerlos bajo visin microscpica. Generalmente la anestesia local es suficiente, posteriormente indicar antibiticos tpicos (gotas ticas). En casos de insectos inmovilizarlos con lquidos dentro del CAE. Idealmente lidocaina tpica al 2%. 5. Tumoral: - Lesiones Benignas: las cicatrices queloideas secundarias a la hipertrofia del tejido conectivo en reas traumatizadas. El lugar ms comn es el lbulo secundario al piercing. El tratamiento es la excisin y inyecciones de cortisona. Exostosis es el sobre crecimiento del periostio en la porcin sea del CAE. Se asocia en los nadadores de aguas fras. Puede producir tapones de cerumen oclusivos. Raramente se presenta prdida auditiva significativa que requerir tratamiento quirrgico - Lesiones Malignas: se localizan principalmente en el pabelln auricular. Las del CAE son poco frecuentes. En etapas avanzadas no se logra reconocer el origen y corresponden a menos del 5% de todo los canceres de piel de cabeza y cuello. El ms comn es el carcinoma de clulas escamosas y en segundo lugar el carcinoma basocelular. Las lesiones precancerosas o keratosis actnica son lesiones que ocurren en reas expuestas al sol y pueden originar carcinomas de clulas escamosas. El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Tambin la quimioterapia y radioterapia dependiendo del avance de la enfermedad. 6. Malformaciones Congnitas: se pueden presentar en forma unilateral o bilateral. Se originan por alteraciones a nivel de los arcos branquiales 1 y 2. Hay clasificaciones en la anotia o atresia aural congnita segn si compromete el pabelln auricular, el CAE y el odo medio. Se debe evaluar la audicin y solicitar TAC de odos. Es importante estudiar la asociacin con otras alteraciones genticas (renales y craneofaciales). Pueden haber anomalas asociadas: apndices pre-auriculares, anomalas del nervio facial e hipoplasia de la mandbula o el maxilar. Pueden existir malformaciones en cuanto al tamao, forma o posicin del pabelln auricular: Tamao: Microtia: Se refiere a un pabelln auricular ms pequeo. Se puede asociar a malformaciones mandibulares. Macrotia: Pabelln auricular mas grande Anotia: Completa ausencia de pabelln auricular. Se puede asociar a atresia del CAE. Forma: Oreja en asa (lop ear) Malformaciones del lbulo: Ausencia completa del lbulo, o hendiduras totales o parciales (coloboma). Displsticas: Generalmente asociado a anormalidades cromosomitas, anencefalia, disostosis mandibulo-facial (Sndrome Treacher-Collins) Pabelln auricular con forma lfica Posicin Melotia: Ubicacin cerca de la mejilla por falta de ascenso del pabelln auricular. Implantacin baja: Etiologa multifactorial

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 Synotia: Pabellones auriculares cercanos a la lnea media por hipoplasia o ausencia mandibular. Se colocan en posicin horizontal En el conducto auditivo externo (CAE)las malformaciones pueden ser: Atresia: Puede ser ausencia de la porcin sea o de la porcin membranosa. Se ven en casos de disostosis mandibulo-facial. Duplicacin: En la existencia de un CAE accesorio. Septado: Existe un tabique que divide el CAE. 96

Voz y Lenguaje
F.A. Mane Len Meneses Dentro del campo otorrinolaringolgico cabe estudiar tambin el desarrollo normal y las posibles patologas que puedan presentarse nivel de voz, habla, lenguaje, respiracin y deglucin. Lenguaje I.- Definicin: El lenguaje es un proceso cultural y social que permite, mediante el uso de smbolos y signos adquiridos, la comunicacin con los dems y nosotros mismos, instalado sobre un desarrollo suficiente de funciones neurolgicas y psquicas. II.- Desarrollo del lenguaje: Los primeros nueve meses de vida constituyen la etapa prelingustica, al comienzo de la cual el lactante emite sonidos de carcter reflejo, los que posteriormente adquieren intencionalidad, expresa emociones y sensaciones de placer, dolor hambre, etc. Al trmino de esta etapa prelingustica sus emisiones sonoras se acompaan de emisiones gestuales con valor de comunicacin, si bien estas emisiones involucran un mensaje, difieren del habla, en la cual una combinacin de sonidos (signos) adquieren un significado (smbolo), vlido para un determinado grupo social. El desarrollo del lenguaje la comprensin precede a la expresin, se produce un enriquecimiento progresivo del habla en su significado (semntica), en la estructura del idioma (morfosintaxis) y en su pronunciacin (fontica). Al ao de edad, el nio, responde a su nombre y a expresiones simples, se inicia el uso de palabras como el "no" "mmam", "mam" usa combinaciones fnicas imitando el habla del medio ambiente, est en la etapa de jerga (12 a 18 meses), emite palabras a las cuales otorga un valor amplio, poco preciso, a veces las usa sin conocimiento de su significado, ya tiene una nocin clara del valor de comunicacin del habla y se esfuerza en comprenderla y utilizarla, y avanza rpidamente en ese proceso de la comunicacin oral. Imita el habla del medio ambiente tanto en su significado, pronunciacin, estructura del idioma como en su cadencia y ritmo. El habla se adquiere a travs de un proceso de aprendizaje para lo cual se necesitan modelos a imitar, por lo tanto requiere de canales receptores adecuados: Audicin, transmisin nerviosa y centros nerviosos que permiten reconocer, retener y comprender y de canales expresivos que permiten evocar, crear y emitir el habla y expresarla. A los tres aos el nio elabora su propio mensaje, hace frases completas, expresa lo que quiere y necesita.

Paulatinamente, se produce la unin del pensamiento con el habla y llega a pensar con palabras, pensamiento con elementos verbales de tipo concreto, pensamiento que permite la adquisicin de la lecto escritura y est plenamente desarrollado entre los 5 y 6 aos de vida. Alrededor de los 12 aos se llega a pensar con elementos verbales de carcter abstracto, lo que permite el desarrollo del pensamiento superior y, por lo tanto, el aprendizaje de la enseanza secundaria y superior. En caso de sospecha o evidencia de una alteracin del desarrollo normal del lenguaje en uno o ambos niveles de expresin o comprensin; es necesario consultar con el objeto de descartar trastornos que alteren este desarrollo. La evaluacin de un nio con trastornos en la comunicacin oral, debe ser amplia e integral. A travs de la anamnesis podremos pesquisar datos y antecedentes capaces de orientarnos frente al nio. Anamnesis 1.- Genticos 2.- Embarazo 3.- Parto 4.- Desarrollo sicomotor 5.- Inters por comunicarse 6.- Ant. mrbidos 7.- Idioma (s) que se usa para comunicarse con el nio. Junto a esto deben pedirse exmenes de la especialidad para detectar el nivel de audicin del nio y si se hace necesario consultar otras especialidades como neurologa infantil, neurosiquiatra etc. La forma de expresarse de un individuo debe analizarse claramente con el objeto de diferenciar si su patologa se presenta a nivel de voz, habla, lenguaje o respiracin. ALTERACIONES DEL LENGUAJE Retraso simple del lenguaje Las etapas de desarrollo se cumplen armnicamente, pero con retraso cronolgico a lo establecido en las tablas de desarrollo para la comunidad en que est inmerso el nio. Por lo general hay antecedentes familiares de retraso en el inicio del habla. Evoluciona espontneamente a la normalidad, sin secuelas. Se manifiesta por dislalias, restriccin en el vocabulario en la estructuracin de las frases. Se califica de retraso leve cuando es menor a tres meses de lo esperado para su edad, moderado si es de tres a seis meses y severo si es mayor de nueve meses. Disfasia Hay compromiso en la comprensin y en la expresin del habla por lesin del sistema nervioso central y que sumariamente podemos caracterizarla por dificultad en la comprensin del lenguaje o de Wernicke y en la formulacin del lenguaje hablado a nivel del rea de Brocca. Son nios que tienen audicin conservada, inteligencia normal, pero desarrollan su habla tardamente, con alteraciones de importancia variable, tanto en calidad y cantidad de lo que comprenden y como expresan el lenguaje hablado. Por lo general son nios inquietos, desatentos, irritables, con buen rendimiento intelectual en los tests que no sean verbales, y gran baja en los verbales, dado que es sta la esfera selectivamente afectada. En un extremo de la gama del nio est aquel que no logra ningn desarrollo del habla en los primeros aos de vida y quin requiere de una educacin especial integral, hasta el disfsico con poco

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retardo, leves alteraciones con dificultades en el aprendizaje escolar. Este grupo de nios disfsicos desconcierta a padres y mdicos, slo un estudio en equipo permite llegar a una evaluacin adecuada y un diagnstico que permite orientar a una educacin rehabilitadora exitosa. En ambos casos (2 y 3) son generalmente nios hiperactivos con atencin inestable, pueden tener incoordinacin motora, agresin, negativismo. Pueden tener alteracin de la comprensin del lenguaje escrito y hablado. Incapacidad de adquisicin de lenguaje simblico. Presentan problemas de aprendizaje, inmadurez global, pueden presentar adems dficit visual, auditivo y motor. Causas de disfasia - afasia Lesiones prenatales - Desprendimiento de placenta - Intentos de aborto - Hemorragias frecuentes Lesiones natales - Prematuros, asfixias, parto dificultoso. Lesiones postnatales - Traumatismos encefalocraneano. - Accidentes vasculares cerebrales. - Procesos inflamatorios - Procesos tumorales Afasia El descubrimiento de Broca de la existencia de un rea especfica para el lenguaje hablado, situado en el hemisferio izquierdo del cerebro, convulsion el mundo de la neurologa. Provoc que los neurlogos europeos se lanzasen a formular numerosos modelos del mecanismo central del lenguaje. Ni siquiera en la actualidad se comprende el mecanismo central del lenguaje por completo y sigue siendo muy aventurado cualquier intento por formular un modelo para la comunicacin normal y patolgica. Es as como las distintas clasificaciones de las denominadas afasias, intentan relacionar las alteraciones centrales del lenguaje, con alteraciones a nivel de la corteza cerebral cortical o subcortical. Afasia de Broca Trastorno del lenguaje comn en el adulto se caracteriza por un habla y lenguaje carentes de fluidez. Afasia de Wernicke Trastorno del lenguaje comn en el adulto habla y lenguaje fluidos pero, parafsicos. Afasia de conduccin La comprensin auditiva es buena, pero la repeticin exacta es mala. HIPOACSICOS LEVES Y MODERADOS Este tipo de nios puede presentar retrasos en el inicio de su lenguaje oral, en la adquisicin de las diversas etapas y, especialmente, en el aprendizaje escolar. Es frecuente que en la escuela primaria, al no captar integramente a sus profesores, pierdan atencin y aparezcan

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distrados, indisciplinados y con retraso escolar. Con frecuencia son nios portadores de compromiso de odo medio y que son susceptibles de ser tratados mdicamente y normalizar su situacin. HIPOACSICO SEVERO Arbitrariamente podemos catalogar de tal a quien presenta una cada auditiva bilateral promedio mayor de 60 dB en el rea de la palabra (500-1000-2000Hz) Cuando el trastorno es congnito o aparece en el primer ao de vida se va a caracterizar por retraso en la aparicin del habla tanto en la comprensin como en la expresin, alteraciones importantes en la diccin y en la estructuracin de las frases. Se trata de un nio que escucha el habla a alta intensidad o bien equipado con un audfono, pero no puede escuchar ni discriminar el habla a niveles corrientes de intensidad de las conversaciones. Para desarrollar el habla se requiere recibir y procesar una infinidad de estmulos acsticos de los cuales el ser humano va identificando conjuntos acsticos a los cuales va otorgndoles significado de comunicacin; para darle este valor los estmulos deben llegarles en forma suficientemente clara que permita diferenciarlos de los otros estmulos acsticos y dentro del habla a los distintos fonemas entre s (unidades acsticas del habla: equivalentes a las letras de la escritora). El nio hipoacusico severo equipado con un audfono adecuado a su trastorno auditivo est en condiciones de incorporarse a escolaridad normal debiendo recibir apoyo fonoaudiolgico para perfeccionar su pronunciacin y enriquecer su lenguaje. HIPOACSICO PROFUNDO En la sordera profunda hay slo restos auditivos no obstante no son suficientes para comprender el lenguaje hablado( incluso usando muchas veces audfono) esto hace que el nio no desarrolle el habla. Si es un nio normal en lo neurolgico y squico va a ser un nio alerta que trata de comunicarse y reaccionar ante los estmulos ambientales. Detectado precozmente puede lograr comprensin mediante lectura orofacial y expresarse oralmente apoyado por gesticulacin, puede adquirir una buena socializacin, adecuada educacin que en ciertos casos puede llegar a grados universitarios, puede adquirir una gama importante de habilidades que le permiten ganarse la vida. Es crucial la educacin para poder tener un pensamiento simblico y as pensar con palabras y desarrollar su inteligencia. Privados de rehabilitacin, sin lograr la lecto escritura, sin llegar a la lectura orofacial, estarn gravemente limitados en su capacidad para enfrentar la vida, incluso pueden pasar por retardados mentales y ser segregados familiar y socialmente. Es fundamental la pesquisa precoz del trastorno, la educacin adecuada mediante una estimulacin programada una vez detectado, incluso siendo lactante. Para lograr una buena rehabilitacin es fundamental el apoyo de la familia, la que frente a una problemtica de este tipo requiere de orientacin y apoyo. 99

Cuando la sordera es bilateral se instala antes de los seis aos requiere de apoyo intensivo para conservar el habla, puesto que de no ser as se va a perder el habla y se va a comportar como sordo congnito. El adulto que ensordece de ambos odos requiere de apoyo psicolgico para enfrentar su drama y de un programa de conservacin del habla, dado que, privado de la regulacin se va a deteriorar la calidad de su expresin oral, tanto en la pronunciacin, la cadencia o entonacin y , posteriormente, en la fluidez, estructura e incluso en la riqueza de su vocabulario. RETARDO MENTAL Y LENGUAJE ORAL En retardados mentales profundos, con coeficiente intelectual debajo de 20 no se desarrolla lenguaje oral. En compromisos intelectuales moderados hay retraso global del habla y de acuerdo a la magnitud del compromiso intelectual, sern las limitaciones en el desarrollo del lenguaje interior o pensamiento con palabras y la calidad de este pensamiento, lo que a su vez se relaciona con la capacidad de aprendzaje escolar y general. Este tipo de nios se caracteriza por audicin y voz normales, descenso en el rendimiento en las pruebas de capacidad intelectual tanto verbales como no verbales. COMPROMISO PSICOLOGICO Y LENGUAJE ORAL Las causales ms graves del compromiso de la comunicacin oral son el autismo y la esquizofrenia infantil. Cuadros en los cuales puede que no presenten habla, sin estar comprometida la capacidad de reconocer o crear lenguaje oral, son normoyentes con coeficiente intelectual potencialmente normal. ALTERACIONES DEL HABLA Dislalias Perturbaciones en la articulacin de la palabra que se caracteriza por la dificultad para emitir correctamente algunos fonemas.Son un sntoma de las deficiencias perifricas de los rganos de la articulacin. Pueden ser funcionales u orgnicos. Dislalias funcionales: Falta en la coordinacin muscular que necesita el nio para formar los diferentes fonemas. En este grupo inciden a veces factores del mismo ambiente.- Falta de estimulacin maternal. - Flata de patrones auditivos correctos - Sobreproteccin familiar - Imitacin. - Correccin excesiva. Dislalias rganicas Se deben a malformaciones congnitas o adquiridas de los organos articulatorios. 100

- amigdalas hipertrficas - velo de paladar corto-bfido - cornetes hipertrficos - labio leporino. Hay dislalias por: a) Sustitucin: cambia un fonema consonante por otro ej. cantal por cantar. b) Omisin : suprime una letra ej. gato - ato. c) Deformacin: no articula ntidamente uno o ms fonemas. Mas frecuentes en fonemas r - s -d-tPATOLOGIA DEL RITMO ESPASMOFEMIA (TARTAMUDEZ) Se manifiesta por interrupciones en el flujo del lenguaje o por repeticiones de sonido a slabas. Se acompaa de espasmos de contractura de tipo tic de los msculos escenciales para la articulacin, de espasmos larngeos, de la cabeza, de los msculos respiratorios e incoordinaciones respiratorias. Puede presentar 2 tipos de espasmos: Clnicos: ej. no.. no... no.. no... no... quiero salir Tnicos: ej. es un estado de inmovilizacin muscular que impide totalmente el habla, cuando este espasmo cede la palabra sale precipitadamente como una especie de disparo. Las pocas ms frecuentes de iniciacin del sndrome son iniciacin del lenguaje, comienzo de la vida escolar, adolescencia. Deben considerarse como factores predisponentes: herencia (familiares tartamudos), imitacin, se ve ms frecuente en zurdos, bilinguismo, por turbacin de la vida afectiva emocional. Es muy importante saber que dentro de la evolucin normal del lenguaje existe una etapa de tartamudez fisiolgica que no siempre se presenta y que obedece al estado de inseguridad natural del nio en el manejo de un instrumento de expresin no totalmente adquirida. Se supera generalmente en forma rpida VOZ Fonacin La laringe produce un tono fundamental de sonido, el cual se modifica por la accin de diferentes cmaras de resonancia situadas tanto en la regin subgltica como arriba de la laringe. El sonido es convertido as en habla por accin de faringe y cavidad oral. Por patologas vocales entendemos aquellas que alteran la voz, es decir, toda aquella patologa que pueda encontrarse a nivel larngeo que es donde se produce la fonacin o bien en las cavidades de resonancia que es donde va a producirse la proyeccin vocal. Estas patologas las dividiremos en orgnicas, funcionales o mixtas y darn origen a lo que conocemos por disfona.(Descritas en clase Dra. Bchi) 101

Funcin de la voz Inmediatamente despus del parto, el primer grito del recin nacido es la primera emisin vocal.Este se caracteriza por su uniformidad en altura y timbre de voz y se mueve alrededor del tono La (880 Hz). En los niveles de prelenguaje el nio imita ritmos melodas y acentuaciones vocales. El desarrollo de la voz durante la etapa parvularia se manifiesta por un crecimiento gradual de la extensin de la voz, una baja tesitura media de la voz hablada, mayor capacidad de modulacin y un aumento de la capacidad de rendimiento vocal. Pubertad Bajo la influencia de las hormonas sexuales, durante la pubertad se produce un crecimiento rpido de la laringe, especialmente en los varones. El tamao de la laringe en los muchachos aumenta aproximadamente el doble, las cuerdas vocales se alargan y aumentan su masa. Estos cambios anatmicos conducen a un cambio de voz, llamado muda vocal, est se produce generalmente entre los 13 y los 15 aos y durante ella se distinguen 3 etapas: 1.- Estado premuda ( 6m - 1ao) 2.- Estado de muda ( 2 a 3 meses) 3.- Estado de postmuda (6m hasta 2 aos) El examen laringoscpico generalmente se encuentra dentro de lmites normales o pueden presentarse pequeas alteraciones como signos de inflamacin, aumento de la secrecin, puede existir un cierre gltico incompleto de la zona posterior. La muda vocal en las mujeres, suele presentarse un ao antes que en el varn y es mucho menos llamativa. Como medidas generales se sugiere en esta etapa no abusar de la voz con gritos y reducir ejercicios de canto. La poca de mayor rendimiento vocal es la de la edad media adulta desde el final de la fase de postmuda hasta el comienzo de los cambios vocales de vejez. Una gran influencia sobre el envejecimiento de la voz la pueden ejercer las hormonas, las mujeres se ven particularmente afectadas en su rendimiento vocal por el climaterio o menopausia, en el hombre en cambio los cambios involutivos en la voz son mas tardos. Desde el punto de vista hormonal las mujeres durante la menstruacin o el embarazo pueden presentar cambios vocales, la retencin de lquido por efecto hormonal puede traducirse en leve edema de las cuerdas vocales y la voz puede descender con reduccin.de los agudos. Esto si bien en la poblacin normal puede pasar inadvertido, puede afectar a cantantes y profesionales de la voz. Rinolalia Voz nasal; resonancia nasalizada o gangosa. a) Rinolalia abierta: Se produce en lesiones del paladar seo o blando y en las malformaciones palatinas congnitas. Se deforman los fonemas p-t-q. b) Rinolalia cerrada: Es la alteracin fnica por reduccin o falta de resonancia y es de origen rinolarngeo. Se produce en las consonantes m - n. 102

Patologa de la Laringe
Dr. David Jofre Pavez I. Generalidades Anatoma La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa, que le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues caractersticos, que se describen mas adelante. Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto, comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea. Cartlagos : Tiroides: Tiene forma de escudo, de donde viene su nombre. Est compuesto por dos alas unidas anteriormente con cierta inclinacin. Hacia posterior cada ala tiene un cuerno superior y uno inferior que se articula con el cartlago cricoides. Cricoides: Est ubicado debajo del tiroides. Tiene forma de anillo de sello con la parte ancha hacia atrs. Se ubica a nivel de C6-C7 en el adulto, y a nivel de C3-C4 en el lactante. Constituye el nico anillo completo de toda la va area. Se articula hacia arriba con el cartlago tiroides y ambos aritenoides, y hacia abajo con la trquea. Aritenoides: Cartlago par que tiene forma piramidal. Se encuentra sobre el borde superior de la lmina del cricoides. Corniculado: Cartlago par que se ubica sobre el aritenoides. Cuneiforme: Pequeo cartlago par en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos Tritceo: Pequeo cartlago elstico par inconstante ubicado en la parte lateral del ligamento tirohiodeo. Membranas y ligamentos de la laringe: Extrnsecos: Unen los cartlagos a las estructuras adyacentes y a los otros cartlagos, adems cierran la estructura de la laringe. Se consideran: Membrana tirohiodea Membrana cricotirodea Ligamentos cricotraqueales Ligamentos tiroepiglticos 103

Intrnsecos: Unen a los cartlagos de la laringe entre s, juegan un rol importante en limitar la diseminacin del cncer larngeo: Membrana elstica: Estructura fibrosa debajo de la mucosa, dividida en una parte superior o membrana cuadrangular, y una inferior o membrana cricovocal, llamada tambin cono elstico Ligamento cricotirodeo o mediano: Corresponde a un engrosamiento del cono elstico. Ligamento vocal: Borde superior del cono elstico

Estructura interna de la laringe: Desde el punto de vista anatmico, la cavidad de la laringe se divide en tres partes por dos repliegues de la mucosa (las cuerdas vocales y las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas) en: vestbulo larngeo ventrculo (cavidad entre ambos repliegues) y subglotis. Por inters clnico se ha establecido una subdivisin distinta que guarda relacin con la patologa: Supraglotis: Desde la punta de la epiglotis hasta la unin de la pared lateral y piso del ventrculo. Glotis: Entre ambas cuerdas vocales. Representa la zona que posee epitelio escamoso pluriestratificado no cornificado. Se extiende desde el piso del ventrculo hasta 5 milmetros por debajo de las cuerdas vocales, que es donde vuelven a cambiar las caractersticas del epitelio Subglotis: Desde la regin gltica hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Msculos intrnsecos: Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que producen del proceso vocal del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la glotis: Abductor: o Cricoaritenodeo posterior Aductores: o Tiroaritenodeo o Interaritenodeos o Cricoaritenodeo lateral o Cricotirodeo Inervacin: Proviene del vago a travs de dos de sus ramas: Nervio laringeo superior: Da inervacin sensorial a la supraglotis y motora al msculo cricotirodeo. Nervio laringeo inferior o recurrente: Da inervacin motora a todos los msculos intrnsecos del mismo lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe inervacin de ambos recurrentes. Irrigacin: Arteria larngea superior: rama de la arteria tirodea superior Arteria laringea inferior: rama de la arteria tirodea superior Arteria laringea posterior: rama de la arteria tirodea inferior Las venas siguen el trayecto de las arterias homlogas drenando hacia la vena yugular interna o subclavia. Linfticos:

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La supraglotis es rica en drenaje linftico, que se dirige en el 90% hacia los ganglios yugulares superiores siguiendo el trayecto de los vasos tirodeos. El 10% restante va hacia la cadena espinal. La subglotis tiene 3 pedculos linfticos, de los cuales 2 posteriores se dirigen hacia los ganglios cervicales inferiores profundos. El pedculo anterior de mayor importancia drena en los ganglios prelarngeos de Delfian. Histologa: La supraglotis y la subglotis estn tapizadas por epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado de tipo respiratorio. En las cuerdas vocales existe epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La submucosa profunda de la cuerda se engruesa formando el ligamento vocal, que se ubica encima del msculo vocal. Por sobre el ligamento vocal y por debajo de la mucosa se encuentra el espacio de Reinke. FUNCIONES DE LA LARINGE Las 3 funciones fundamentales de la laringe son: proteccin, respiracin y fonacin Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area, excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo laringeo y de la glotis. Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea. Fonacin: Vibracin de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe. II. PATOLOGIA LARINGEA: CUADROS CLINICOS RELEVANTES PATOLOGA INFECCIOSA AGUDA Laringotraqueitis aguda: Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor frecuencia en nios de 1 a 3 aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la zona del cono elstico. La etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo, estafilococo, y neumococo. Clnicamente el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente la tos disfnica que puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una radiografa lateral del cuello revela estrechamiento subgltico ( signo de la punta de lpiz). Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la va area por intubacin endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides endovenosos y antibiticos betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima o ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran utilidad en el manejo del edema de la subglotis. Epiglotitis aguda:

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Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a la epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos. El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una emergencia mdica. Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente".El paciente respira mejor sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante es el aumento de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base de la lengua. El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los hemocultivos. La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico. Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de obstruccin de la va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema de la supraglotis y decidir eventualmente la extubacin. El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroximo o ceftriaxona. No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides. PATOLOGA INFECCIOSA CRNICA Constituyen normalmente cuadros clnicos que son diagnosticados y resueltos por especialista; sin embargo deben tenerse presente en el diagnstico diferencial de la patologa tumoral y disfonas de larga evolucin. Son de muy baja frecuencia por lo que slo se mencionan, junto a su agente etiolgico: Laringitis tuberculosa: Bacilo de Koch Laringitis sifiltica: Treponema pallidum Escleroma de la laringe: Klebsiella rinoescleromatis Lepra: Bacilo de Hansen Micosis laringeas: Blastomicosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Actinomicosis y Coccidiomicosis TUMORES BENIGNOS De acuerdo a su origen histolgico, pueden ser de tejido epitelial, tejido neural, cartlago, tejido muscular, tejido fibroso o vasculares. Tumores de origen epitelial: Son los tumores benignos ms frecuentes que se encuentran en la laringe: Papilomas: Son de etiologa viral ( Papovavirus ). El 25% de los casos se presenta desde la infancia o adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como adulto. Se observan lesiones exofticas en pequeos racimos que comprometen fundamentalmente la glotis. La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se presenta con disfona de larga evolucin, disnea y estridor. El tratamiento de eleccin es la extirpacin va laringoscopa directa con lser CO2 o con microciruga endolaringea. No se ha demostrado utilidad del uso de antivirales ni de interfern. La radioterapia est contraindicada por su efecto carcinognico. Tumor mixto o Adenoma pleomrfico: Habitualmente pequea masa nica con mucosa de aspecto normal en el examen, que se produce a expensas de glndulas salivales menores de la laringe. Pueden ocasionar cierto grado de obstruccon respiratoria, por lo que se extirpan por va endoscpica.

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Oncocitoma: Tumor nico derivado de glndulas mucosas de la laringe. Se tratan quirrgicamente por va endoscpica. Tumor de Whartin: Corresponde al Cistoadenoma papilar linfomatoso de glndulas salivales menores. Su tratamiento es quirrgico. Adenoma: Tumor de muy baja frecuencia que afecta principalmente a cuerdas vocales falsas. Segn el tamao y grado de obstruccin de la va area se extirpan por va endoscpica o laringofisura. Tumor de origen cartilaginoso: Condroma: Muy poco frecuente. Es de crecimiento lento, compuesto por cartlago hialino. El sitio de origen habitual es la cara posterior del cricoides, luego el tiroides, aritenoides y epiglotis. El tratamiento es quirrgico, la va de abordaje se elige de acuerdo a su localizacin. Tumor de origen muscular: Rabdomioma: Se presentan como aumentos de volumen en relacin a los msculos intrnsecos de la laringe. Son muy poco frecuentes. Tumores de origen vascular: Hemangioma: Se distribuyen en 90% de hemangiomas infantiles y 10% de hemangiomas del adulto. El hemangioma subgltico congnito, forma parte del diagnostico diferencial del estridor del lactante. Por su localizacin produce estridor bifsico, a partir de los 3 meses de edad en promedio. Es de buen pronstico de resolucin espontnea. Cuando se decide efectuar tratamiento, fundamentalmente por el grado de obstruccin respiratoria que provoca, la eleccin es la ciruga por lser CO2 o Yag lser. El uso de corticoides sistmicos es controvertido. En el adulto, se localiza a nivel de las cuerdas vocales o en la supraglotis. Producen disfona de larga evolucin. Se tratan quirrgicamente. Linfangiomas: Generalmente se trata de una expansin hacia la laringe de un higroma qustico del cuello, en menor proporcin son lesiones intrnsecas de la supraglotis o ventrculos. Tumores de origen neural: Neurilemoma o Schwanoma: Habitualmente provienen del nervio larngeo superior. Son tumores capsulados de fcil enucleacin Neurofibromas: Son raros en la laringe. Se originan en la vaina de los nervios laringeos. No son capsulados. Se pueden presentar como masas mltiples como en la enfermedad de Von Recklinhausen. Tumores de origen fibroso: Fibroma Histiocitoma fibroso Faceitis nodular. LESIONES GLTICAS DE ORIGEN FUNCIONAL VOCAL

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Los ndulos vocales son la causa mas frecuente de disfona crnica en el nio. En el adulto, existe un espectro mas variado de causas de disfona de larga evolucin dentro del cual los ndulos ocupan un lugar importante. Se considera una laringitis crnica localizada traumtica, que se origina en la capa de Reinke, como un edema crnico, que se organiza formando un pequeo aumento de volumen nodular, en la unin de l tercio anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud vibratoria de la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda membranosa. El abuso vocal es el principal factor involucrado en la produccin de ndulos vocales. En los nios, se asocia a una actitud de hiperactividad y tendencia al grito excesivo. En el adulto, se relaciona frecuentemente con actividad profesional que implica uso excesivo de al voz con mala tcnica vocal. Si no se forma una lesin nodular localizada, el edema puede invadir todo el espacio de Reinke, produciendo un caracterstico aumento de volumen difuso de la cuerda vocal. En otros casos muy poco frecuentes este edema, puede representar infiltracin mixedematosa en un paciente hipotirodeo o estar vinculado a reflujo gastroesofgico. En la medida en que los ndulos vocales y el edema de Reinke son producidos por alteraciones vocales, el tratamiento fundamental es fonitrico, pero en determinados casos se necesita de tratamiento quirrgico. En ambas situaciones se deben controlar algunos factores asociados como el reflujo y tabaquismo. En un grado extremo de inflamacin edematosa de la cuerda vocal, aparecen plipos vocales, que ya no responden a tratamiento de foniatra exclusiva, por lo que se tratan quirrgicamente de partida, y se hace el diagnostico diferencial histolgico con tumores de cuerda vocal. Las lceras de contacto parecen ser causadas por abuso vocal o traumatismo larngeo no lingstico como: tos recurrente y carraspeo habitual. Tambin se cree que estn relacionadas con el reflujo. El sitio ms comn de aparicin es la apfisis vocal de los aritenoides. El tratamiento es eminentemente fonitrico y la erradicacin de factores predisponentes. LESIONES QUSTICAS Y PSEUDOTUMORALES Quistes de retencin: Aparecen en los sitios en que existen glndulas mucosas: bandas, ventrculos, epiglotis y repliegues aritenoepiglticos.El tratamiento es quirrgico por extirpacin o marsupializacin Prolapso ventricular: Es la protrusin de la mucosa del ventrculo entre las bandas y las cuerdas vocales. Se tratan por extirpacin endoscpica. Laringocele: Es una dilatacin del ventrculo llena de aire. Puede ser externo, si se extiende al cuello, o interno si permanece dentro de los lmites del cartlago tiroides. El laringocele, externo se presenta como una masa cervical, que aumenta de tamao al comprimir la laringe. El interno produce disfona y disnea, visualizndose una masa intralarngea. La tomografa computada o a la resonancia magntica son de gran ayuda para el diagnstico. PARLISIS LARINGEA En general la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse, hace girar la apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral.

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El nervio laringeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el msculo cricotorodeo, por lo que su parlisis produce: hipotona cordal en fonacin. Adems la contraccin de fibras oblicuas del cricotirodeo contralateral, producen rotacin de la comisura posterior hacia el lado opuesto a la lesin. El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva todos los msculos intrnsecos excepto el cricotirodeo. En el lado derecho nace a nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax, dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones toraxicas o mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales. Cuando existe una lesin unilateral de recurrente, observamos una parlisis de cuerda vocal en posicin paramediana, por accin del msculo cricotirodeo, que tiende a llevar la cuerda hacia la lnea media. Cuando la lesin es mas alta e involucra al laringeo superior, la cuerda est en posicin intermedia. La parlisis bilateral de recurrentes, produce disnea importante y disfona severa. En este caso existe un alto riesgo de oclusin total de la va area al menor acumulo de secreciones, que obliga a efectuar una traquestoma urgente. La causa ms frecuente de parlisis unilateral de recurrente, es la ciruga de cuello, principalmente de tiroides, en la que puede ocurrir traumatismo o seccin neural. Estas lesiones son de buen pronstico de recuperacin, con tratamiento conservador (foniatra). Si fracasa esta alternativa, no antes de 10 meses se puede realizar fonociruga. Por el trayecto del vago y los nervios laringeos, una parlisis de cuerda vocal puede ser explicada por una lesin ubicada desde la base del crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnostico etiolgico, debido a que puede tratarse de patologa potencialmente grave para el paciente. ESTRIDOR LARINGEO El estridor, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supraglotis, subgltis o traquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el nacimiento; Si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso inflamatorio intercurrente, habitualmente antes de los tres meses. La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la localizacin del problema. As el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la supraglotis, el estridor espiratorio en patologa de la traquea y el estridor bifsico en patologa de la subglotis. Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralaringeas que pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto lacrimonasal, e hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener presente que un 20% de los nios con estridor presentan mas de una causa que puede estar involucrada en el sntoma. Laringomalacia: Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y lactante menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos casos existe una inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms evidente en la supraglotis , por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides, y los repliegues aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe, produciendo un estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son inspiradas hacia la glotis,

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colapsando la va area. En general el llanto es sin disfona, el estridor aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en otras causas de estridor. Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se debe efectuar reseccon parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar traqueostoma. Parlisis de cuerdas vocales: Habitualmente causadas por traumatismos del parto o menos frecuentemente por patologa del sistema nervioso central con hipertensin endocraneana o por el Sndrome de Arnold Chiari. Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen pronstico de resolucin espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos. Estenosis Subgltica Congnita: Se produce por hipoplasia del cartlago cricoides: Se plantea el diagnstico cuando se comprueba que el dimetro de la subglotis es igual o menor a 3,5 mm.en un recin nacido. En general requiere de tratamiento quirrgico, que es habitualmente de mejor pronstico que en la estenosis adquirida. Membranas larngeas: Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando fundamentalmente a la glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va endoscpica o por ciruga abierta, segn cada caso. Otras causas menos frecuentes son: Quistes congnitos Atresia larngea Hendiduras larngeas Compresin por anillos vasculares Sndrome del grito de gato La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica: Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que no corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En casos seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la va area inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va area infantil por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que se deber realizar tratamiento quirrgico Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico, que nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que tiene para el pronostico y tratamiento. ESTENOSIS SUBGLTICA ADQUIRIDA La intubacin endotraqueal prolongada es sin duda la causa mas frecuente de estenosis subgltica. Su incidencia vara de acuerdo a los diferentes autores entre un 1% al 5%, dependiendo fundamentalmente de la calidad del manejo del paciente en U.C.I., las causas que motivaron la intubacin, la patologa asociada y el perodo de tiempo que el paciente permanece intubado. Otras causas menos frecuentes son: trauma laringotraqueal, neoplasias e irradiacin. El principal factor que favorece la aparicin de estenosis en un paciente intubado es la infeccin de la va area que condiciona la aparicin de edema, condritis y posteriormente reparacin cicatrizal retrctil. Por esta razn es importante estar atento a la aparicin de

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signos de infeccin de modo de tratar oportuna y adecuadamente estos cuadros. No se ha demostrado utilidad de antibioticoprofilaxis. El cricoides es el nico anillo completo de toda la va area por lo que no es capaz de disipar el aumento de la presin intraluminal ocasionada por la presencia del tubo con alta presin, reaccionando con edema de la mucosa que puede ser el comienzo de la cadena de eventos que desencadenan una estenosis. Asimismo, el traumatismo intraluminal que representan la intubacin traumtica, intubacin repetida o la movilizacin del tubo en la va area, pueden producir reaccin inflamatoria con cicatrizacin estentica. Se ha comprobado que la presencia de reflujo gastroesofgico en el paciente con intubacin endotraqueal es significativamente mayor que en la poblacin general, y que se potencia con los otros factores en la gnesis de la estenosis. Es posible concluir entonces que lo ms importante es la prevencin, tomando en consideracin: Tubos de buena calidad Intubacin con buena tcnica, no repetidas ni traumticas Mnima movilidad del tubo con paciente adecuadamente sedado Mnima presin del tubo capaz de sellar la va area Diagnostico y tratamiento precoz de las infecciones Profilaxis antirreflujo Existen controversias acerca de la necesidad de efectuar traqueostoma profilctica en pacientes intubados, por cuanto hay autores que sostienen que con un estricto control de las variables descritas, no es necesario efectuarla en el 90% de los casos. El concepto clsico es que cuando tenemos un paciente con intubacin endotraqueal prolongada es mejor realizar traqueostoma profilctica cuya morbimortalidad es significativamente menor que la de los problemas asociados a la estenosis subgltica. Sin embargo no existe pleno acuerdo sobre cuando se considera intubacin prolongada. Existen estudios que hablan de 7, 10, 14 o ms das. Lo habitual es definir el lmite en 10 das de intubacin como para realizar la traqueostoma si no existen probabilidades ciertas de extubar dentro de las siguientes 48 horas. En el nio la situacin es diferente por cuanto la laringe soporta mayor tiempo de intubacin, sin que se produzcan reacciones de la misma magnitud que en el adulto. De esta forma, se considera intubacin prolongada en el recin nacido y lactante menor, a partir de los 20 das. Por otro lado la traqueostoma en el nio, tiene una morbimortalidad que puede llegar al 30%, pese a que existen trabajos que concluyen que la morbimortalidad asociada al procedimiento es de slo 3% a 4 %, y que lo que excede a esta cifra, es atribuible a la patologa de base, habitualmente grave, que llev al nio a la U.C.I. En general en el adulto, los sntomas de estridor y disnea aparecen desde los dos meses de extubado, y en general cuando el paciente est de alta. En el nio la complicacin aparece mas precozmente, incluso en el recin nacido y lactante puede manifestarse por intensa disnea y estridor inmediatamente despus de extubado el paciente. El tratamiento es quirrgico, para ello se han descrito diversos tipos de laringotraqueoplastas.

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Rinitis
Dr. Gabriel Faba Introduccin La rinitis en una inflamacin de la mucosa nasal. La principal causa de rinitis es alrgica en ms de la mitad de los casos.

La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopa ha aumentado en muchas partes del mundo en los ltimos aos. Se considera actualmente que la prevalencia de la alergia es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las manifestaciones nasales las ms frecuentes. Se ha calculado que la rinitis alrgica constituye el 3% del total de las consultas mdicas. Un estudio en Londres demostr que la prevalencia en adultos entre 16 y 65 aos es de 16%. De ellos 8% tenan slo sntomas de tipo perenne, 6% de tipo perenne con exacerbaciones estacionales, y, slo 2% de tipo estacionales puros. La importancia de la rinitis alrgica no slo radica en las manifestaciones que se producen por compromiso de la mucosa nasal, sino que es importante recordar que tambin puede afectar severamente la calidad de vida del individuo dependiendo de la intensidad de los sntomas (cuestionarios de calidad de vida). Puede provocar somnolencia, falta de concentracin, baja en el rendimiento escolar y laboral, irritabilidad y cansancio crnico. Tambin se ha mencionado que la rinitis alrgica puede tener cierto impacto en otros sistemas, como el odo medio, en el cual de acuerdo a algunos autores podra haber una mayor incidencia de patologa asociada a rinitis alrgica, tema en el cual no hay consenso. En un estudio realizado en la Universidad Catlica, no se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de alergia en un grupo de nios con Otitis Media con Efusin y un grupo control. Es sabido que pueden encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La patologa nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que en nios con asma, el tratamiento con corticoides nasales puede disminuir la hiperreactividad bronquial. Por otro lado la incidencia de sinusitis crnica es ms alta en nios con rinitis alrgica. Caractersticas clnicas generales: La nariz es un rgano que cumple con varias funciones: Respiracin (forma parte de la va area) Filtracin Tempera y humidifica el aire Es un resonador importante en la fonacin Es parte de la va lacrimal. Por lo tanto la inflamacin de la mucosa determinar alteracin de estas funciones. Los sntomas caractersticos son los siguientes: obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, alteraciones del olfato, y sntomas oculares asociados como prurito ocular, epfora e inyeccin conjuntival. Anamnesis: Se produce un fenmeno especial, puesto que la sintomatologa es muy similar, muchas veces ser difcil de orientar hacia el tipo de rinitis; el conjugar adecuadamente el tiempo de la sintomatologa, los antecedentes personales y familiares, los desencadenantes, entre otros, podrn orientarnos en su origen. Tomar en consideracin que no siempre esta sintomatologa corresponde a una rinitis; en el diagnstico diferencial considerar factores obstructivos como cuerpo extrao, aplasia coanal, desviacin septal, tumores nasales y de rinofaringe, poliposis nasal, otras patologas como fstula de LCR, por lo que una anamnesis acuciosa nos permitir llegar rpidamente al diagnstico y dejar de lado patologas que por el retraso diagnstico puedan determinar un mal pronstico Examen clnico:

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Se debe realizar un acucioso examen nasal, describiendo adecuadamente sus caractersticas. Debe ser realizado con buena luz, el otoscopio al introducirlo en la fosa nasal nos permitir tener una mejor visin. No dejar de lado un examen fsico completo que nos dar informacin complementaria de la etiologa. A nivel de especialidad la endoscopa rgida y flexible son parte de este examen y darn informacin sobre los dos tercios posteriores de la nariz. Clasificacin: Existen varias clasificaciones de las rinitis, una de ellas es la siguiente:

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Exmenes de laboratorio en rinitis El diagnstico de las rinitis es clnico, y ser un antecedente ms a considerar. El estudio de la rinitis infecciosa se justificar en las especificas, con el estudio ad-hoc correspondiente tanto bacteriolgico como serolgico. En las inespecficas no se justifica el estudio viral, y el cultivo bacteriano slo arrojar flora habitual con lo que su rendimiento ser muy bajo. Para el estudio de las rinitis no infecciosas el test cutneo y eosinfilos nasales son los exmenes de eleccin, los que siendo positivos o negativos orientarn a ubicarlos en la clasificacin. Otros exmenes como IgE total y IgE especfica nos ayudarn en el estudio. Dentro de los tests cutneos el ms utilizado es el Prick test debido a su alta especificidad y gran correlacin con las pruebas de provocacin nasal y con la IgE especfica. Adems destaca su bajo costo. Su positividad estar dada por 3 mm. sobre la medicin del control negativo. El control positivo indica la reaccin a la histamina, el control negativo la reaccin local al vehculo de los alrgenos estudiados. La medicin de la IgE total no es de gran utilidad ya que puede haber aumento de la IgE total por mecanismos no alrgicos, y por otro lado, en casos de rinitis alrgica estacional se ha visto que sobre el 50% de los pacientes no tienen una IgE total aumentada, por lo que no es un arma diagnstica. El estudio de la IgE especfica es de gran utilidad pero su relacin costo beneficio comparndola con el uso de Prick Test, no justifica su utilizacin. ltimamente han aparecido en el mercado mtodos de deteccin de IgE especfica de menor costo como MAST- CLA. En el estudio realizado en 1999 en nuestro hospital comparando este mtodo con el Prick test se encontr una excelente correlacin entre ambos exmenes para los alrgenos de tipo estacional; pero una muy mala correlacin con los alrgenos de tipo

perenne, especialmente para dermatofagoides. Pensamos que su utilizacin no es un aporte para el diagnstico de rinitis alrgica perenne, ya que dermatofagoides es el alrgeno ms frecuentemente responsable de la rinitis alrgica, y hay que considerar que en los nios la sensibilizacin se produce primero por alrgenos intradomiciliarios. Por ltimo se deber realizar exmenes complementarios en caso de complicaciones o patologas asociadas a rinitis, como por ejemplo todos los procedimientos de imgenes (Rx, TAC, etc.) 114

RINITIS ALRGICA Fisiopatologa En la reaccin alrgica existe primero una fase de sensibilizacin a un alrgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es especfica para un alrgeno determinado. Esta IgE se pega a la superficie de las clulas cebadas en la mucosa nasal. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alrgeno con la mucosa nasal, ste se adosa a la IgE que est sobre la superficie de las clulas cebada, liberndose histamina y otros mediadores de la inflamacin que se encuentran ya formados y son responsables de la reaccin alrgica inmediata que acta hasta dos horas de producida la reaccin. Se liberan tambin otros mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reaccin alrgica tarda. Esta reaccin comienza entre 4 y 24 horas despus del contacto con el alrgeno. Clasificacin La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional y perenne, y algunos autores agregan a esta clasificacin el grupo de las ocupacionales, que es de tipo prcticamente perenne. La rinitis alrgica de tipo estacional es la provocada por los plenes de pastos, malezas y rboles. La rinitis alrgica de tipo perenne es provocada en la mayora de los casos por, el dermatofagoides, fundamentalmente por las excretas de estos caros que se encuentran en el polvo de las habitaciones y que viven de la piel descamada de los seres humanos. Tambin se encuentran entre los alrgenos perennes, la caspa de animales, algunos hongos y la cucaracha. La rinitis alrgica de tipo ocupacional es provocada por aeroalrgenos que estn presentes en el lugar de trabajo. Entre los ms frecuentes estn los animales de laboratorio, granos(trigo), polvos de maderas, qumicos y solventes. Otra forma de clasificarla es por la presencia de sintomatologa esto es intermitente o permanente, asociado a la intensidad de los sntomas, leves o moderados a severos, relacionando estas caractersticas de la sintomatologa permitir tomar de decisiones para ajustar el tipo de tratamiento, como se describir mas adelante. Ver siguiente cuadro

INTERMITENTE Sntomas

PERSISTENTE Sntomas

<4 dias/semanas <4 semanas

>4 dias/semanas >4 semanas 115

LEVE

MODERADA-SEVERA

No interfiere el sueo

Normalidad para las actividades diarias, deportivas y recreativas Actividades laborales y escolares normales

Interfiere el sueo

Interfiere para las actividades diarias, deportivas y recreativas Dificultades laborales y escolares

Sin sntomas Sntomas molestos molestos Anamnesis: La historia clnica, tanto la personal, como los antecedentes familiares, son uno de los elementos ms importantes en el diagnstico de esta patologa, especialmente en nios. Se dice que las posibilidades de ser alrgico si uno de los padres lo es, varan entre el 30 al 58%, y si ambos padres lo son, es de 60 a 75%. Los sntomas antes descritos: estornudos, prurito nasal, rinorrea, obstruccin nasal, alteraciones del olfato, sntomas oculares asociados de epfora, inyeccin conjuntival y prurito ocular, pueden estar todos o solo algunos de ellos presentes. En ocasiones es fcilmente identificable el alrgeno que provoca la reaccin, en otras oportunidades esto no es fcil de determinar. Hay que recordar que la reaccin tarda aparece horas despus del contacto del alrgeno y, estos mediadores pueden contribuir a mantener una reaccin inflamatoria casi permanente. Esta reaccin alrgica a su vez se ve exacerbada por exposicin a otros antgenos en cantidades pequeas, ya que hay que recordar que los umbrales para la reaccin disminuyen y por otro lado, irritantes inespecficos pueden amplificar esta reaccin. Es importante recordar que algunos de estos nios pueden haber comenzado con sntomas alrgicos y haberse sobreinfectado despus, hecho que como veremos mas adelante es muy frecuente de encontrar en la prctica diaria, por lo que siempre en caso de sobreinfecciones persistentes, se debe pensar en la alergia como una posible enfermedad de base. Examen fsico: El examen fsico debe ser exhaustivo, examinando la fosa nasal con el espculo nasal o con el otoscopio, e idealmente con un nasofibroscopio o con un endoscopio rgido.

Lo caracterstico es el aspecto edematoso y plido; pero no siempre es as, ni este hallazgo constituye diagnstico, generalmente rinorrea mucosa, asocindose a rinorrea purulenta en la sobre infeccin lo que no descarta rinitis alrgica. Laboratorio Prick test se encuentra positivo. La medicin de IgE total no la recomendamos para el diagnstico y la IgE especifica es una alternativa pero no supera a test cutneo. La eosinofilia puede estar presente. 116

Tratamiento Tratamiento ambiental Se debe evitar el contacto con el alrgeno en la medida que esto sea posible. Esta es una de las razones por la que es fundamental conocer el alrgeno especfico al cual est sensibilizado el nio. El uso de medidas de prevencin intradomiciliarias, como aseo, seleccin de ropa de cama, uso de fundas protectoras de colchones y almohadas, medidas ambientales con los peluches y juguetes, son bastante efectivas, purificadores, polvos acaricidas y desinfectantes parecen tambin jugar un rol. Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica comprende el uso de drogas como antihistamnicos, corticoides tpicos intranasales, corticoides orales, cromoglicato de sodio, combinacin de ellos. Antihistamnicos. La histamina es un importante mediador de la inflamacin en la enfermedad alrgica. Puede actuar por medio de los receptores H-1 produciendo a nivel nasal, prurito y estornudos por la estimulacin nerviosa y sensorial. Adems provoca vasodilatacin mediante la liberacin de oxido ntrico desde el endotelio vascular. En general los antagonistas de receptores de H-1 son altamente selectivos y tienen muy poco efecto sobre receptores H-2, se unen al receptor H-1 y compiten con la histamina. Existen antagonistas H-1 de primera y segunda generacin. Los antagonistas de receptores H-1 de segunda generacin son muy selectivos y la mayor ventaja que presentan sobre los de primera generacin (clorprofenpiridamina), es que su efecto sobre el sistema nervioso central es muy reducido. Entre los antihistamnicos de segunda generacin ms utilizados estn: loratadina, fexofenadina, astemizol, cetirizina, desloratadina, levocetirizina. Los antagonistas H-1 previenen y alivian los estornudos, prurito nasal y ocular, rinorrea, lagrimeo y eritema conjuntival de la respuesta alrgica precoz al antgeno; pero son menos efectivos sobre la obstruccin nasal que es caracterstica de la fase tarda. Los antagonistas H-1 son ms efectivos si se inician antes de que comience la polinizacin y si se usan en forma regular durante la estacin polnica. Son menos efectivos que los esteroides intranasales especialmente para la obstruccin nasal; pero al usarlos concomitantemente pueden mejorar en forma significativa el alivio de los sntomas.

Loratadina: La dosis habitual es de 10 mg/da, su biodisponibilidad es de 18 a 24 hrs., comienza su accin dentro de 15 minutos aprox., no presenta paso al sistema nervioso central por lo que no hay sedacin. Cetirizina. Su dosis tambin es de 10 mg/da en adultos, su biodisponibilidad es similar a loratadina, tambin su accin es rpida, se ha descrito leve sedacin. Desloratadina: presenta una actividad antihistaminica y adems de una accin antinflamatoria, su dosis es de 5 mg/dia en adultos , en nios de 6 a 11 aos 2,5 mg/dia y en nios de 2 a 5 aos 1,25 mg/dia. Levocetiricina es enantimero (R) de la cetiricina, es antagonista selectivo y potente de los receptores H1 perifricos, la dosis en adultos es de 5mg/dia. El astemizol tiene la desventaja de asociarse con alza de peso, el astemizol puede provocar un bloqueo de la formacin de la ppula en el Prick Test que puede continuar 4 a 6 semanas despus de descontinuar el tratamiento, se ha descrito asociacin con alteracin del ritmo cardaco. Corticoides inhalatorios nasales: Los corticoides son potentes inhibidores de la respuesta de linfocitos T (efecto antiinflamatorio por inhibicin de la actividad de IL-4 e IL-5). Los estudios clnicos han demostrado que son extremadamente efectivos para bloquear tanto la reaccin alrgica inmediata como la tarda. La aplicacin de una dosis de corticoide inhalatorio intranasal antes de la exposicin al antgeno bloquea la fase tarda de la reaccin alrgica. Dosis repetidas de corticoides intranasales bloquean tanto la fase precoz como tarda de la reaccin alrgica, al igual que los fenmenos de priming. Corticoides intranasales como mometasona, fluticasona, budesonida, y triamcinolona han demostrado tener una gran afinidad de unin al receptor de glucocorticoides. En general los efectos de estas drogas son similares, mostrando algunas diferencias en su actividad que varan en sus resultados de acuerdo a la publicacin de un sin nmero de trabajos comparativos. Masuyama demostr que el uso de corticoides tpicos en forma preestacional en rinitis alrgica polnica disminuye la eosinofilia a travs de inhibir la produccin de IL-5 por clulas T. De acuerdo a Baradi el uso de esteroides intranasales inhiben exitosamente la respuesta clnica al alrgeno y reducen los eosinfilos en el compartimento superficial de la mucosa nasal; pero no afectaran la inflamacin en la submucosa. Su accin es rpida, el efecto se produce en 12 a 24 horas. En general son bien tolerados, rpidos en actuar e igualmente efectivos en el tratamiento de la rinitis estacional y perenne. Son especialmente tiles en pacientes con obstruccin nasal Los efectos adversos como sequedad de la mucosa nasal, formacin de costras y hemorragias son muy ocasionales y han sido eliminados o minimizados, gracias al uso de soluciones acuosas. La biodisponibilidad sistmica de estas drogas es mnima o nula y en dosis habituales no producen efectos sobre el eje hipotlamo hipofisiario. Su utilizacin en nios aun es algo controvertida, si bien en general no se ha demostrado un efecto significativo ni en el crecimiento ni de inhibicin del eje hipotlamo hipofisiario, se recomienda su uso con cautela. En estos casos es vlido optar por los antihistamnicos como primera lnea y dejar los corticoides intranasales como segunda lnea. Recientemente fue publicado un estudio en el Pediatrics ( 105 (2) Febrero 2000 ), donde el uso de corticoides nasales en los nios no demostr alteraciones en el crecimiento de los nios, ni frenacin del eje, despus de un tratamiento de un ao de duracin.

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En un estudio publicado en el International Journal of Pediatric Otolaryngology en Octubre de 1999, se estudiaron los efectos sistmicos en plasma y cortisol urinario. Encontraron que dosis < de 400mcg no tuvieron efectos sistmicos y no redujeron la velocidad de crecimiento en los nios. Es importante recordar que en caso de pacientes asmticos se utilizan otros corticoides inhalatorios, su absorcin puede sumarse y podra llegar a tener un posible efecto sobre el eje hipotlamo hipofisiario, dependiendo de las dosis utilizadas En una publicacin en el J.Allergy & Clinical Inmunol. Oct1999 los autores demostraron que la mometasona y la fluticasona tuvieron una mayor potencia tpica, una menor biodisponibilidad sistmica y menores efectos adversos en su uso prolongado en relacin a otros corticoides tpicos, especialmente en nios. A pesar de estas publicaciones se recomienda el uso de corticoides intranasales con cautela. Corticoides Orales: debido a sus efectos colaterales, su uso est slo reservado para casos extremadamente severos por un par de das al inicio del tratamiento, en conjunto con los corticoides inhalatorios y los antihistamnicos, de tal manera de lograr el efecto deseado de alivio de los sntomas en forma ms precoz. En general la dosis diaria es de 0.5 mg/ Kg. de peso, por uno a dos das. Cromoglicato sdico: Es un estabilizador de membrana y evita la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de sus mediadores, siempre que se utilice en forma preestacional. No tiene efectos colaterales y es un excelente medicamento para ser utilizado en nios; pero tiene el inconveniente de que debe ser utilizado 3 a 4 veces por da. Bromuro de ipratropio: Especialmente til para los pacientes cuyo sntoma predominante es la rinorrea de tipo seroso. Se utilizan 2 inhalaciones en cada fosa nasal por 2 veces al da. Se puede usar en combinacin con los corticoides tpicos. El resumen de las caractersticas del tratamiento farmacolgico elaborado por la reunin de condenso, es el que se presenta a continuacin: CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Caracterstica Antihist. Antihist. Cortic. Descong.N Bromuro O N N I Rinorrea Estornudos Prurito Obstruccin Sx Oculares Inicio acc. Duracin ++ ++ ++ + ++ 1h 12-24h ++ ++ ++ + 0 15 min 6-12h +++ +++ +++ +++ ++ 12h 1248h 0 0 0 ++++ 0 5-15min 3-6h ++ 0 0 0 0 1530min 4-12h

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Allergy 2000; 55:116-134

Existen numerosos trabajos que comparan la eficacia de Corticoides intranasales vs. Antihistamnicos orales en Rinitis Alrgica. Weiner y cols. realizaron un metaanlisis de trabajos controlados, randomizados, que los comparaban. El estudio incluy 16 publicaciones, con 2267 pacientes entre 12 y 75 aos de edad, se utilizaba cualquier tipo de corticoide tpico y antihistamnico oral, encontrando resultados homogneos entre los distintos estudios. Concluyeron que los corticoides tpicos demostraron ser ms efectivos que los antihistamnicos orales sobre la obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, descarga posterior y sobre el total de sntomas nasales. El Consenso Europeo de 1999 recomienda en nios, siempre partir por evitar el contacto con el alrgeno y en caso de ser necesario iniciar un tratamiento, se recomienda iniciarlo con antihistamnicos orales y en caso de no ser suficiente el uso de corticoides intranasales. En todo caso la decisin del tratamiento mdico se debe realizar caso a caso, en conjunto con la familia que va a ser la determinante en cuanto a la adherencia al tratamiento. Tomando en considerancion la clasificacin de las rinitis segn los sntomas y la tabla de efectos de antihistaminicos y corticoides es posible tomar decisiones de tratamiento, desde solo observar hasta asociar dos a tres medicamentos. RINITIS NO ALRGICA CON EOSINOFILIA Historia: No presenta una historia familiar. El 70% comienza despus de los 20 aos, no asociado a otras atopas, es precipitado por irritantes inespecficos, se caracteriza por congestin fundamentalmente, rinorrea, descarga posterior, la presin de senos paranasales no es significativa, generalmente su sintomatologa es perenne. Examen fsico: no existe caractersticas exclusivas Laboratorio: Recuento de Eosinofilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis alrgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tpicos. El modo de uso ya fue explicado en el tratamiento de rinitis alrgica. RINITIS NO ALRGICA SIN EOSINOFILIA, VASOMOTORA Su causa es desconocida, se reconoce un desbalance en la regulacin del sistema nervioso autnomo, esto provocara una estimulacin sobre vasos sanguneos y glndulas nasales dando origen a la sintomatologa. Historia: Su sintomatologa es inespecfica, se presenta ms en el adulto y adulto mayor, se puede desencadenar por cambios de temperatura. Examen fsico: es inespecfico, se describe clsicamente que su mucosa es ms violcea, difcil de evidenciar en la practica clnica. Laboratorio: Recuento de Eosinofilos normal, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinrgicos, como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tpica, marca comercial Atrovent 20 mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs.. Esto no invalida el uso de corticoides tpicos, o incluso el uso de antihistamnicos. RINITIS MEDICAMENTOSA La obstruccin nasal ha sido provocada por drogas de accin sistmica o local, por ejemplo los vasoconstrictores locales provocan con el uso crnico una reaccin de vasodilatacin mantenida por rebote, provocando una alteracin en toda la fisiologa nasal, dando la sintomatologa caracterstica.

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Medicamentos que producen rinitis medicamentosa: Descongestionantes nasales Anticonceptivos orales Antihipertensivos Aspirina. El tratamiento va enfocado a la suspensin del agente tpico o sistmico, no dejar de lado la causa que llevo a automedicarse en el caso de los agentes tpicos. El uso de corticoides tpicos es una alternativa. RINITIS HORMONAL Patologas como el hipotiroidismo o la diabetes pueden presentar una rinitis crnica, pero lo ms frecuente que produzca rinitis como causa hormonal es el Embarazo, se produce una elevacin estrognica, lo que determina mayor secrecin en glndulas nasales, mayor secrecin y ms viscosa, su sintomatologa ceden con el termino del embarazo. RINITIS ATRFICA (OCENA) Patologa de origen desconocido, existe una atrofia en la mucosa, lo que determina la formacin de costras de muy mal olor. Muchas veces se cultiva Klebsiella oscenae, pero no est comprobado su relacin etiolgica, cabe mencionar que se puede producir iatrognicamente al realizar una ciruga nasal que altere significativamente la arquitectura nasal, como resecciones de cornetes, dejando las fosas nasales muy amplias, lo que es posible ver en poliposis masivas, resecciones tumorales, cirugas de cornetes, etc. La clnica se caracteriza principalmente por el mal olor nasal asociada a la eliminacin de mltiples costras. Al examen fsico, se observan las costras de mal olor, fosas nasales amplias, cornetes pequeos. Su tratamiento es muy difcil. Lo habitual es realizar lavados nasales con solucin salina en forma frecuente y tratar la sobreinfeccin. Se han descrito adems tratamientos quirrgicos cuya finalidad es disminuir la superficie nasal.

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Rinosinusitis
Dra. Ximena Fonseca Arrieta Es importante mencionar que no existe una uniformidad de criterios en patologa rinosinusal. Debido a esto, la Academia Americana de Otorrinolaringologa cre un grupo de trabajo que se rene peridicamente para debatir estos temas y llegar a un consenso al menos en cuanto a las definiciones y diagnstico y manejo de esta patologa. Los conceptos que se emiten en esta exposicin se basan en estos consensos. Lo primero es que debiera incluirse el concepto de Rinosinusitis, y no de Sinusitis, lo que parece bastante lgico porque lo habitual es que la patologa no se limite a una determinada cavidad paranasal, si no que se extiende a la mucosa de la nariz. Definicin

Este grupo de trabajo defini a la rinosinusitis como una condicin manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente. Una de las dificultades que se presenta es el diferenciar en un paciente si ste est resfriado si tiene una Rinosinusitis. Al respecto, parte de esto se aclar con el trabajo publicado por Gwalteney en 1994 en el N. Engl J Medicine, quien realiz un estudio con TAC de las cavidades paranasales en pacientes adultos con resfro entre 48 y 96 horas de evolucin, excluyendo los casos con rinitis alrgica activa, historia de rinosinusitis recurrente o crnica y poliposis nasal. Se observ que en alrededor del 87% de los pacientes con diagnstico de resfro presentaban alteraciones a nivel de uno o ambos senos maxilares, 77% tena el infundbulo ocludo , 65% a nivel de los senos etmoidales, y en menor proporcin a nivel de los senos frontales y esfenoidales. Es decir, durante un resfro se puede encontrar compromiso de las cavidades paranasales. Estas anormalidades que parecan comprender retencin de secreciones espesas, fueron autolimitadas y se resolvieron sin antibitico ni tratamiento sintomtico. Sin embargo en un pequeo porcentaje de casos puede haber una sobreinfeccin bacteriana. Se dice que un 0.5 a 2% de los adultos y hasta un 10% de los nios con una rinosinusitis viral (resfro comn), pueden presentar una rinosinusitis bacteriana. Otros estudios han demostrado que en el caso del resfro estos sntomas desaparecen entre el 5 y 7 da con una disminucin significativa de los signos radiolgicos. En general se dice que se trata de un resfro, o rinosinusitis viral un cuadro que dura menos de 10 das. Se piensa en una sobreinfeccin bacteriana cuando hay un empeoramiento de los sntomas despus de 5 das de evolucin , en caso de que los sntomas sean desproporcionadamente severos a pesar de llevar pocos das, o en caso de persistencia de sntomas por ms de 10 das. Diagnstico En un paciente en el cual sospechamos una rinosinusitis es importante tener en cuenta la presencia de algunos hechos que nos orientan al diagnstico, stos son los conocidos como hechos mayores y menores de acuerdo a su relevancia . Hechos mayores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

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Estos autores sealan que la fiebre y el dolor facial no constituyen una historia sugerente de rinosinusitis en ausencia de signos y sntomas nasales. Clasificacin Las rinosinusitis se clasifican de acuerdo a la presencia y duracin de los sntomas en : 1. Rinosinusitis aguda: Menor o igual a cuatro semanas. Existe resolucin completa con tratamiento mdico. 2. Rinosinusitis subaguda: Dura entre cuatro y doce semanas. Existe resolucin completa con tratamiento mdico. 3. Rinosinusitis aguda recurrente: Cuatro o ms episodios al ao y el episodio dura entre 7 y 10 das. Presenta resolucin completa de los sntomas entre los cuadros. 4. Rinosinusitis crnica: Es aquella que dura ms all de 12 semanas. 5. Exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica: En pacientes con rinosinusitis crnica se presentan empeoramientos sbitos de su rinosinusitis volviendo al estado basal despus del tratamiento. Por otro lado existe una clasificacin reciente producto tambin de un grupo de expertos en el ao 2004 (Rhinosinusitis:Establishing for clinical research and patients care Suplemento Otolaryngology- Head and Neck Surgery. Diciembre 2004 . Vol 131 N 6) que est orientada hacia la etiologa del cuadro rinosinusal y es la siguiente: Rinosinusitis Aguda presumiblemente bacteriana Rinosinusitis Crnica con plipos Rinosinusitis Crnica sin plipos Rinosinusitis Alrgica Fngica 122

Histopatologa La rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragia y/o ulceracin con predominio de neutrfilos. La rinosinusitis crnica es predominantemente un proceso proliferativo que est asociado con una fibrosis de la lmina propia, en que predominan los linfocitos, las clulas plasmticas y los eosinfilos con unos posibles cambios en el hueso. Causas I. Factores del husped:

1. Anormalidades anatmicas (masas, tumores o plipos que obstruyan el drenaje, celdilla de Haller, desviacin septal que obstruye la zona del infundbulo, en discusin la concha bulosa)

2. Condiciones genticas (fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil como por ejemplo Kartagener) 3. Condiciones inmunolgicas y alrgicas (alteraciones inmunolgicas en general y alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 , dficit de IgA, dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como pneumococos, VIH positivos) 4. Anormalidades sistmicas (Diabetes mellitus).

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5. Problemas de origen dentario, infecciones o extraccin de piezas dentarias cuyas races puedan estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar). II. Factores ambientales:

1. Agentes infecciosos 2. Traumatismos 3. Cuerpos extraos, especialmente en nios (rinosinusitis unilaterales) 4. Baos en aguas contaminadas. 5. Sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar) 6. Bajas temperaturas (se postula que existira una paresia ciliar) 7. Iatrognicas (taponamientos prolongados, post quirrgicas ej. ciruga de descompresin orbitaria con liberacin de grasa hacia la nariz que obstruye por ejemplo la salida del seno frontal). RINOSINUSITIS AGUDA Generalmente va precedida de una infeccin viral que es la precipitante, ya que la inflamacin aguda produce una obstruccin en la zona de drenaje de las cavidades paranasales, lo que secundariamente va a provocar una sobreinfeccin bacteriana. La obstruccin adems determina el acmulo de clulas inflamatorias que van a determinar ms dao sobre la mucosa y transporte mucociliar. Es importante mencionar que la rinosinusitis aguda es un diagnstico clnico que debe basarse en los hechos mayores y menores antes mencionados adems del tiempo de evolucin del cuadro. En general este paciente no requiere de estudios para la confirmacin del diagnstico. Microbiologa Es un punto de gran controversia en otorrinolaringologa. Algunos autores sealan que en pacientes sanos las cavidades paranasales son estriles, mientras que otros creen que existe una colonizacin aerbica y anaerbica, y ltimamente se postula la presencia de hongos como parte de la flora normal de ellas. La correlacin entre un cultivo nasal y un cultivo sinusal es muy mala, por lo que es preferible la toma de cultivos sinusales a travs de puncin y aspiracin del seno. Esto ltimo no siempre es posible, y aunque no est del todo validado, se puede reemplazar por un cultivo de meato medio. La siguiente es la lista de agentes microbiolgicos reportados en algunos trabajos:

Virales Rhinovirus 15% Virus influenza 5% Virus parainfluenza 3% Bacterianas Pneumococo 31% (20-35) H. Influenzae 21% (6-25) Neumococo + H. Influenzae juntos Anaerobios 6% (0-10) Moraxella catarrhalis 2% (2-10) S. Aureus 4% (8-8) S. Pyogenes 2%(1-3) Gram (-) 9.9% (0-24) 124

5% (1-9)

Elementos de apoyo diagnstico: 1. Estudio radiolgico simple: Se solicita en pacientes en los que se quiere confirmar el diagnstico o para evaluar un tratamiento que no parece haber funcionado adecuadamente. Tiene un uso bastante limitado, con una baja sensibilidad, lo que significa que confirma, pero no descarta el diagnstico. Tambin existen casos de falsos positivos. Es un examen difcil de interpretar en ocasiones debido a que pueden aparecer algunos velamientos en los cuales no se aclara la etiologa de ellos. Sirve para documentar casos de rinosinusitis aguda y para control de tratamiento mdico con una radiografa basal. NO est indicada en rinosinusitis crnica. Se consideran hallazgos positivos de una rinosinusitis: Engrosamiento mucoso mayor a 6 mm. Opacificacin completa del seno Nivel hidroareo (correlacin de un 89%) 2. Endoscopa nasal: Examen reservado para el otorrinolaringlogo. Es til para completar el examen endonasal ya que permite visualizar toda la fosa nasal hasta la coana. Evala la anatoma, el complejo osteomeatal, el aspecto de la mucosa nasal, el piso de la nariz y la trompa de Eustaquio. Permite adems tomar muestras de secrecin del meato medio para identificacin bacteriolgica. Permite la visualizacin de masas endonasales y sus caractersticas. 3. TAC de cavidades paranasales: Entrega mucha informacin. Algunos autores muestran un gran porcentaje de discordancia entre TAC de senos paranasales y radiografa con porcentajes que varan entre 13 y 75%. Entre un 15 y 42.5% de personas sin patologa rinosinusal a los que se realiza un scanner por otra razn, tienen un examen alterado. Sin embargo en estos estudios muchos de los pacientes tienen indicacin de scanner por un trauma, por lo que hay que ser cautelosos en la interpretacin de los resultados, porque podra corresponder a un hemoseno. El scanner es especialmente til en la rinosinusitis crnica, sobre todo cuando la endoscopa es irrelevante y hay una persistencia de los sntomas. Tambin sirve como parte del estudio previo a una ciruga para definir la anatoma

Es til en el diagnstico diferencial del velamiento completo de un seno maxilar: agenesia vs sinusitis vs plipo antrocoanal A veces se encuentran quistes de retencin de la mucosa del seno. Esto no tiene ninguna importancia, a menos que sea tan grande que obstruya el infundbulo impidiendo el drenaje de las secreciones provenientes del seno maxilar. Tratamiento En general es mdico y en raras ocasiones se realiza un drenaje. El objetivo del tratamiento es controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y detener el ciclo hacia la rinosinusitis crnica. Tratamiento mdico: Antibiticos: La duracin del tratamiento es variable, de 10 a 14 das (de preferencia 14 das si los sntomas son muy importantes). El antimicrobiano de eleccin el la amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios fraccionado cada 8 horas. En los adultos se recomienda 750 mg. cada 8 horas. El antimicrobiano de segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo o quinolonas como levofloxacino moxifloxacino. En general los macrlidos no tienen buenos resultados en esta patologa. Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas. Descongestionantes tpicos: Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote) Descongestionantes orales: En el caso de pacientes muy congestionados, y asociados a algn antialrgico si existen antecedentes atpicos (recordar los efectos adversos de estos medicamentos en los nios y pacientes hipertensos). Mucolticos ( en general no parecen tener efecto) Antialrgicos (indicados slo en pacientes con antecedentes de cuadros alrgicos) Corticoides tpicos Soluciones salinas nasales Puncin de seno maxilar Se plantea en pacientes muy comprometidos o en pacientes con una pansinusitis muy aguda para obtener alivio importante del punto de vista sintomtico. En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una herramienta til en caso de que se necesite un anlisis bacteriolgico de la secrecin. RINOSINUSITIS CRNICA Es una de las enfermedades ms comunes en USA, en Chile no hay datos de prevalencia. Respecto a la fisiopatologa, parece resultar de diversos procesos. No hay un solo factor que explique completa y adecuadamente las manifestaciones patolgicas y la heterogenicidad clnica de la rinosinusitis. Se sabe que el rol fundamental en la fisiopatologa de la Rinosinusitis Crnica est dado por la respuesta inmunolgica inflamatoria provocada por la infeccin Hay consenso actualmente en que hay una evolucin del antiguo concepto : Las RSC se basaran en obstruccin del ostium de drenaje y una persistencia de la infeccin bacteriana, hacia el concepto actual:

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La RSC tiene un componente inflamatorio significativo que puede ser causado simultneamente , independientemente por varios factores. Los criterios para el diagnstico de rinosinusitis crnica son los mismos que se mencionaron al inicio, criterios mayores y menores unidos al tiempo de evolucin. Como ya mencionamos anteriormente, la rinosinusitis crnica se define como una infeccin rinosinusal con sntomas y signos de baja severidad con una duracin de 12 semanas o ms. En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la perpetuacin de este fenmeno, entre ellos se discute el posible rol de: 1. Infeccin persistente como factor de rinosinusitis crnica (RSC), incluyendo biofilms y ostetis 2. 3. 4. Alergia y otros desrdenes de inmunidad Superantgenos del S. aureus en RSC con plipos Colonizacin por hongos que induce y mantiene inflamacin por eosinfilos

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5. Enfermedades asociadas a aspirina Se piensa que varios mecanismos pueden estar actuando de manera simultnea independiente en un determinado paciente. Las 2 hiptesis de mayor debate actual que explican la RSC se relacionan con la colonizacin de la mucosa nasosinusal por microorganismos y la respuesta del husped a su presencia: Superantgenos del S. aureus Colonizacin por hongos Para hacer el diagnstico nos basaremos en: Historia clnica: anlisis de sntomas, evolucin y tratamientos. Como se mencion anteriormente, los sntomas son los mismos de la Rinosinusitis Aguda, lo que vara es la evolucin del cuadro. Otro hecho caracterstico es que despus de un determinado tratamiento puede haber una remisin de los sntomas; pero frecuentemente stos reaparecen a los 7 das. Ex. ORL completo, endonasal idealmente con nasofibroscopa. Estudio radiolgico. Elementos de apoyo diagnstico: Endoscopa nasal - Fibroscopa. TAC de cavidades paranasales. Resonancia nuclear magntica

El estudio radiolgico debe hacerse con TAC de senos paranasales, la Rx. de cavidades no est indicada en las rinosinusitis crnicas. Los TAC de senos permiten analizar: - La anatoma de la nariz y cavidades y y complejo Osteo Meatal. - La parte posterior de las fosas nasales - Apreciar cambios en la mucosa y las secreciones nasales y sinusales. - Descartar masas y cuerpos extraos endonasales.

- Tomar muestras del meato medio Los TAC de senos paranasales son fundamentales en la rinosinusitis crnica y en la ciruga de ella. La Resonancia Nuclear Magntica se debe solicitar slo en caso de sospecha de complicaciones y cuando existe la necesidad de confirmar la presencia de hongos. El estudio en pacientes con rinosinusitis crnica est dirigido a buscar los factores que participan en un paciente determinado en la persistencia de su rinosinusitis, entre ellos evaluar la presencia de hipertrofia de adenoides, o un foco de infeccin adenodeo, la presencia de condiciones Alrgicas e Inmunolgicas, anormalidades anatmicas que llevan a una dificultad en el drenaje de las secreciones, problemas de origen dentario, reflujo gastroesofgico , alteraciones genticas como la Fibrosis Qustica y la Disquinesia Ciliar Primaria, enfermedades asociadas a aspirina y factores ambientales como guarderas infantiles y contaminantes como humo de cigarrillo. Los problemas inmunolgicos y alrgicos pueden ser: Rinitis Alrgica Dficit srico de inmunoglobulinas IgA, IgG Dficit de IgA secretora Dficit de subclases de IgG ( IgG3, IgG2) Dficit de fabricacin de anticuerpos (pneumococo) Pacientes VIH + ( CD4 < 200 cels./ ) Respecto al rol de la alergia a inhalantes en RSC, hay fuertes evdencias acerca de su rol, entre ellos se pueden mencionar los hallazgos de distintos autores como : Lazar en RSC 48% atpicos Lusk en RSC 53% atpicos Yeoh en RSC 77% atpicos Parsons en CEF 80% atpicos Las rinosinusitis de origen dentario se caracterizan por: Compromiso maxilar unilateral, las races dentarias que podran estar comprometidas son las de los 1, 2 premolares superiores, 1, 2 molares superiores y excepcionalmente los 3 molares superiores En cuanto al rol del reflujo gastroesofgico, no hay consenso respecto a su papel en RSC, algunos autores le atribuyen un papel relevante, se postula que habra una disfuncin nocioceptiva o irritacin localizada por el RGE, lo que contribuira a la inflamacin local. El reflujo patolgico rara vez tiene los sntomas habituales En caso de sospecha se sugiere hacer una nasofibroscopa para buscar hechos sugerentes de reflujo como comisuritis posterior y enrojecimiento y edema de aritenoides. Su comprobacin se puede realizar mediante una pH metra de 24 horas; pero si esto no es posible, se puede hacer una prueba teraputica. El rol de la infeccin bacteriana en adultos y nios es controversial en la RSC; pero se piensa que juegan un rol muy importante: Superantgenos bacterianos (SAg) Biofilms Ostetis: Rol del hueso Qu son los Superantgenos?

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Se sabe que algunas bacterias y virus pueden producir exotoxinas , ellas pueden tener propiedades inmunoestimulatorias potentes que se unen a la regin variable de receptores de linfocitos T. Estos superantgenos activan subpoblaciones de linfocitos T que pueden alcanzar hasta cifras del 30% de ellos en comparacin con los antgenos clsicos que activan menos del 0.1% de los linfocitos T. Los linfocitos T producen gran cantidad de citoquinas, entre las mltiples propiedades de las citoquinas producidas est la atraccin y aumento de la sobrevida de los eosinfilos en los plipos, estos eosinfilos a su vez producen dao de la mucosa. Se produce una sobreregulacin de varias clulas como linfocitos, eosinfilos y macrfagos. Se sabe que existe un rol potencial de los superantgenos en la poliposis nasal. El S. aureus es la bacteria mas frecuentemente encontrada en la poliposis nasal (60-70% ). Por otro lado el 55% de los S. aureus son productores de exotoxinas (hay varios tipos de ellas) en los plipos. Ellas producen un efecto directo sobre clulas proinflamatorias como los eosinfilos. Las evidencias demuestran que hay anticuerpos IgE a las toxinas del S. aureus en los plipos ligadas a una produccin policlonal de IgE. La hiptesis del superantgeno para la patognesis de rinosinusitis crnica hipertrfica, alrgica fngica y desrdenes relacionados (Schubert MS) postula que los superantgenos actuaran induciendo y manteniendo la enfermedad, ya que amplificaran la inmunopatologa preexistente. Qu son los Biofilms? Son microorganismos que se adhieren a una superficie biolgica daada o artificial formando red de microcolonias y canales cubiertos por una pelcula de glicoclix . Estos canales permiten: comunicacin entre si, difusin de nutrientes y eliminacin de desechos. Las ventajas para bacterias de este tipo de organizacin son que se produce una resistencia antimicrobiana y una proteccin contra el husped y el ambiente y permiten su multiplicacin. Existe una heterogenicidad funcional dentro de los componentes del biofilm, esto se logra ya que hay distintos fenotipos las distintas partes del biofilm, algunas de ellas son durmientes. Se produce una seal que informa a las durmientes de las condiciones aptas para que se suelten de la colonia tornndose vulnerables. Habitualmente estos biofilms estan formados por mas de un tipo de bacterias, entre ellas P. aeruginosa, S. aureus y H. Influenzae. Las bacterias planctnicas que lo abandonan causan sntomas y son susceptibles a los antibiticos y defensas del husped. La resistencia bacteriana que ofrecen estos biofilms se debe a que las bacterias son menos sensibles que en forma planktnica a los antibiticos sistmicos y tpicos debido a que son anablicamente inactivas, los antibiticos difunden menos en el glicoclix y se produce una destruccin del antibitico por enzimas del glicoclix antes de que lo penetre evitando as la erradicacin bacteriana. El resultado final es que persisten la inflamacin y las bacterias con perodos intermitentes de crecimiento bacteriano rpido,que causan infeccin clnica. Los tratamientos no son adecuados para biofilms, parecen erradicarse slo con arrastre mecnico. Imagenologa La radiografa de cavidades paranasales no es recomendable en los casos de rinosinusitis crnica. El ideal es el TAC de cavidades paranasales con cortes axiales y coronales, y la endoscopa nasal (rgida y flexible) que nos va a ayudar en forma significativa a identificar posibles causas de persistencia de la enfermedad, esta ltima nos puede ayudar en la obtencin de cultivos del meato medio nasal. Las alteraciones tpicas en el TAC de cavidades paranasales en las rinosinusitis crnica son engrosamiento marcado de la mucosa sinusal

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adems del velamiento de las cavidades parcial o total y posibles alteraciones seas, como reabsorcin o remodelacin sea. Microbiologa: Respecto a la bacteriologa existe una multiplicidad de informacin, influye la variabilidad de las tomas de muestra, la dificultad en algunos cultivos. Los hallazgos son habitualmente similares a los de los de la rinosinusitis agudas: S. pneumoniae H. influenzae S. viridans Klebsiella pneumoniae Pseudomona Aeruginosa (especialmente en pacientes con fibrosis qustica) S. aureus. No se puede decir nada concreto en relacin a la presencia de anaerobios, pues los estudios no son concluyentes; pero la mayora de ellos sealan que habra una gran cantidad de anaerobios implicados, generalmente asociados a grmenes aerbicos. Se debe descartar tambin la presencia de hongos, que de acuerdo a estudios de la Clnica Mayo estaran jugando un rol protagnico en la rinosinusitis crnica, asociada o no a poliposis nasal. En todo caso la tendencia actual est centrada en que el fenmeno ms importante en la rinosinusitis crnica, se basa en la inflamacin crnica ms que en la sobreinfeccin bacteriana. Respecto a los hongos, se distinguen 2 tipos de infecciones por hongos en las cavidades paranasales: las infecciones invasivas y las no invasivas. Entre las invasivas tenemos los por invasin lenta y por invasin fulminante (mucormicosis). Los no invasivos pueden ser micetomas o aspergilomas (bola fngica intrasinusal), o, sinusitis alrgica fngica. Tratamiento: Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son: controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen como herramientas teraputicas los medicamentos y los procedimientos:

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1. Antimicrobianos: Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se utilizan de De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duracin. Se utiliza de preferencia amoxicilina + cido clavulnico, cefuroximo, levofloxacino, moxifloxacino, clindamicina, en caso de no disponer de antibiticos de mas alto costo, se pueden utilizar alternativas como cloramfenicol, amoxicilina + metronidazol por tiempos a definir en cada caso. 2. Descongestionantes orales: Tendran indicacin en la etapa ms inicial. Ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilacin y drenaje del seno, pero a su vez la vasocontriccin disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa. 3. Descongestionantes tpicos:

Son un excelente coadyuvante en el tratamiento, rara vez tienen efecto sistmico. Se utiliza oximetazolina por 5 das y en casos severos por 7 das. 4. Corticoides orales: Reducen la inflamacin y el edema. Se puede partir con una dosis de 40mg de prednisona por 5 das y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 das segn cada caso. En los nios utilizamos dosis decrecientes a partir de 0.5 mg/ Kg peso. 5. Corticoides tpicos: Reducen inflamacin y edema. Por ejemplo: mometasona, fluticasona. 6. Mucolticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad del ostium. 7. Antialrgicos: En los casos en que la rinitis alrgica sea la patologa de base. 8. Lavados nasales: Muy tiles en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales libres, actuaran como descongestionante tpico. Se puede usar suero fisiolgico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar con jeringa. Es importante recordar que en hipertensos se debe usar agua sin sal. 9. Puncin de seno maxilar: Se utiliza en casos excepcionales, hoy en da casi en desuso.Aclara el diagnstico en algunos casos, permite obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner antibiticos. Debe ser realizada por el especialista. Se puede seguir el siguiente algoritmo: Tratamiento mdico por un mes, luego reevaluar Si el paciente refiere mejora clnica -----> TAC cavidades paranasales 1 a 2 semanas despus. Si hay regresin total se suspende tratamiento y se controla posteriormente, idealmente se debiera documentar esta mejora con un nuevo TAC de senos paranasales. Si la regresin es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o con uno nuevo o se puede realizar una endoscopa con toma de cultivo, o, realizar una puncin del seno para identificar el germen, lavar el seno e instilar un antibitico local. Si no hay regresin se puede insistir en el tratamiento mdico con un cambio de antimicrobiano y una puncin del seno maxilar o ir a ciruga. Adems se recomienda los casos en que no se encuentran factores claros que esten perpetuando la inflamacin e infeccin, pedir estudio inmunolgico y buscar fibrosis qustica antes de decidir ciruga. Tratamiento quirrgico: Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional son: recuperar la fisiologa nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilacin de los senos, ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma. El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la mayora de los casos, de preferencia por va endoscpica. En general en nios se utiliza la adenoidectoma previa a la realizacin de esta tcnica y la conducta quirrgica es ms conservadora.

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Tumores benignos y premalignos nasosinusales

Dr. Andrs Lanas Volz Dr. Rodrigo Iiguez Cuadra Introduccin Los tumores benignos de cavidades paranasales (CPN) originan una proporcin significativa de las visitas al otorrinolaringlogo. No hay datos seguros de la incidencia global de los tumores benignos de CPN en la literatura. Sin embargo, se sabe que los tumores malignos de CPN son poco frecuentes.(1 a 2 en 100 mil habitantes al ao) Los tumores benignos y malignos de CPN dan cuenta de menos del 3% de los cnceres del tracto aerodigestivo superior y en muchos pases de menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo. El diagnstico diferencial entre un tumor benigno, premaligno y maligno de CPN puede ser difcil, ya que los sntomas pueden ser similares y a veces el hallazgo de una lesin maligna slo puede ser advertido a la histologa. Por ello, resulta crucial realizar un diagnstico clnico y anatomopalgico precoz. ANATOMIA Para poder tratar esta patologa hay que conocer la anatoma de: Los senos paranasales y sus vas de drenaje Estructuras adyacentes (orbita, fosa craneana anterior, silla turca, cavidad bucal, fosa pterigopalatina) Drenaje linftico de las CPN (ganglios retrofarngeos y cervicales) Irrigacin de las CPN ( arteria maxilar interna, esfenopalatina, etmoidales anteriores y posteriores) Curso de los pares craneanos Base de crneo DIAGNSTICO El estudio diagnstico debe ser guiado a travs de la historia y los hallazgos del examen fsico, complementados por una adecuada evaluacin endoscpica nasal (o nasofibroscpica) y el uso de imgenes, para concluir con un adecuado estudio con biopsia. SNTOMAS Los principales sntomas son obstruccin nasal, rinorrea uni o bilateral y epistaxis. A medida que van comprometiendo otras estructuras pueden producir Alteraciones del olfato Cefalea Diplopia o prdida de visin Epifora por compresin de la va lagrimal OME por obstruccin de la trompa de Eustaquio Deformidad facial 131

EXAMEN FSICO Es fundamental incluir en el examen fisico una evaluacin mediante rinoscopia anterior (evaluacin con espculo nasal), rinoscopia posterior y visin endoscpica o nasofibroscpica nasal, que nos permitirn observar el compromiso real de las estructuras anatmicas intranasales y realizar una mas adecuada interpretacin del estudio imagenolgico. Los hallazgos al examen fsico pueden incluir alteraciones sinunasales, oculares y/o neurolgicas: Masa rinosinusal, facial o intraoral Rinorrea mucopurulenta unilateral. Asimetra facial Proptosis Diplopia Aflojamiento de piezas dentarias de la arcada superior Molestias con prtesis dental, principalmente de la arcada superior. Lesiones (aumento de volumen, lcera) a nivel del paladar. Dficit de pares craneanos. Tmpanos con signos de efusin en odo medio. Debe inspeccionarse y palparse el contorno orbitario, el ojo, la superficie de la cara, la pared anterior de los maxilares y el paladar. Puede necesitarse de evaluacin oftalmolgica. ESTUDIO DE IMGENES TAC de cavidades paranasales con y sin contraste que incluya cortes axiales y coronales. Cuando la evidencia de una neoplasia es casi obvia, el estudio debe ser dirigido directamente a la TAC y no solicitar radiografa de cavidades paranasales. La TAC es til para definir la lesin en tres dimensiones, evaluar el compromiso de la rbita (piso, lmina papircea o techo), la infiltracin de nasofaringe o fosa pterigopalatina. Cuando la lesin se extiende al endocraneo, el uso de contraste ayuda a diferenciar y delimitar mejor el tumor del tejido meningoenceflico adyacente. Es el examen de eleccin para evaluar el compromiso seo. La destruccin sea no es patognomnica de una lesin maligna, pero s se traduce en un comportamiento localmente agresivo y, por lo tanto, es muy sugerente de lesin maligna. Angiografa. Es muy til en tumores vasculares, o bien, muy vascualrizados, en los que se necesita delimitar la lesin, ver su fuente de irrigacin y embolizar este tipo de tumores para realizar una reseccin quirrgica segura, evitando sangrados masivos en el intraoperatorio. RMN es un complemento de la TC en la evaluacin de los tumores. La RMN permite definir mejor la extensin del tumor en los tejidos blandos, diferenciar secreciones de tumor. Tpicamente el edema, el tejido inflamatorio y las secreciones retenidas tienen baja intensidad en T1 y alta intensidad en T2 por su alto contenido de agua. Por otro lado, el 95% de los tumores son altamente celulares y con menos agua, dando una seal intermedia a baja en T1 y T2. La nica consideracin es que a veces las secreciones pueden ser antiguas y acumular gran cantidad de protenas, cambiando con ello su seal.

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Es til en el seguimiento post tratamiento y especialmente til en el caso de tumores que comprometen la fosa anterior y se requiere definir si hay extensin o compromiso de tejido meningoenceflico. No es buena para la evaluacin del compromiso seo. El gadolinio permite contrastar mejor muchos tumores y sus bordes. CLASIFICACIN 1. 2. 3. a) b) c) TUMORES INFLAMATORIOS TUMORES EPITELIALES TUMORES NO EPITELIALES Tumores de hueso y cartlago Tumores de tejidos blandos Tumores de tejidos vecinos

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Aunque los tumores inflamatorios no son una neoplasia propiamente tal, deben ser considerados, por su frecuencia mayor que la de los tumores neoplsicos y a veces dificultad para ser diferenciados de una neoplasia benigna o maligna. TUMORES INFLAMATORIOS (PSEUDOTUMORES O TUMORES NO NEOPLSICOS) Poliposis (incluyendo al plipo antrocoanal). Quiste de retencin Granuloma Pigeno Mucocele Micetoma Granuloma de colesterol Granuloma por cuerpo extrao Amiloidosis

TUMORES EPITELIALES Sin considerar los tumores inflamatorios, los tumores epiteliales son los ms frecuentes entre las neoplasias rinosinusales. Entre ellos estn: Papiloma nasosinusal Adenomas (pleomorfo y de clulas basaloides) Mioepitelioma Oncocitoma TUMORES NO EPITELIALES TUMORES DE HUESO Y CARTILAGO Osteomas y condromas Fibroma osificante y cementoma Displasia osteofibrosa Tu de clulas gigantes Osteoblastoma Osteoma osteoide

TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS Fibroangioma juvenil Fibroma Fibromatosis agresiva Mixoma Histiocitoma fibroso Leiomioma Hemangioma Hemangiopericitoma Neurofibromas Paragangliomas Neurilemoma Plasmocitoma TUMORES DE TEJIDOS VECINOS Meningioma Tumores odontognicos (Ameloblastoma, Tu epitelial calcificado de Pindborg) Tumor neuroectodrmico Teratoma

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Algunos autores consideran dentro de esta clasificacin de tumores benignos de cavidades paranasales a los tumores secundarios a alteraciones del desarrollo como son el quiste epidermoide (o colesteatoma) , quiste dermoide, glioma nasal, meningocele y meningoencefalocele, quiste aracnoides y la bolsa de Rathke entre otros. Si bien no las analizaremos, hay que considerarlas en el diagnstico diferencial. TUMORES INFLAMATORIOS Poliposis nasosinusal: Es el tumor no neoplsico ms comn de la cavidad nasal. Asociada con alergia, fibrosis qustica, triada de Sampter (alergia al cido acetil saliclico, asma y poliposis nasal). Su etiologa es controvertida. Se ha visto que 25% de los pacientes con rinitis alrgica presentan poliposis; y 54% de los pacientes con poliposis presentan alergia. Una poliposis en nios es una situacin que nos debera hacer sospechar una fibrosis qustica y descartarla. Se originan usualmente de la pared nasal lateral y del meato medio, bilateralmente. Si es unilateral, considerar papiloma invertido, encefalocele, glioma, angiofibroma etc. Dentro de su patogenia no se sabe exactamente como se inician, pero existe un proceso inflamatorio de la mucosa donde participan citoquinas y clulas de la inflamacin. Segn Stamberger existira un proceso de retencin de sodio y agua generndose edema de la mucosa. Producen obstruccin nasal y oclusin de los ostium de drenaje de los senos paranasales y con ello pueden causar rinosinusitis aguda o crnica. Pueden modificar la forma del hueso por compresin, remodelndolo y en ocasiones erosionndolo. Se clasifican en:

1. Plipo antrocoanal: se originan desde la mucosa del seno maxilar y emergen a travs del ostium para dirigirse hacia la coana. 2. Plipo grande aislado 3. Poliposis asociada a rinosinusitis crnica no eosinofilica 4. Poliposis asociada a rinosinusitis crnica eosinofilica (RS Fngica Alrgica?) 5. Poliposis asociada a otras patologas sistmicas ( enfermedades metablicas) Su tratamiento es inicialmente mdico con corticoides tpicos y sistmicos, que son los elementos ms importantes. Tambin pueden usarse antileucotrienos, antialrgicos, de acuerdo a cada caso. En el caso de pacientes que presentan la triada de Sampter, las medidas dietticas son tambin importantes ( evitar c. Acetil saliclico). De no existir respuesta a tratamiento mdico es necesario realizar ciruga endoscpica o un abordaje mixto (va externa-endoscpica). Los plipos tienen tendencia a recidivar, por lo que es muy importante mantener un tratamiento post-ciruga por largo plazo. Tener presente que el tratamiento quirrgico y mdico va dirigido al control y alivio sintomtico de la enfermedad, no a la causa. Quiste mucoso de retencin Se producen por obstruccin de una glndula mucosa o salival menor y usualmente son vistos en el seno maxilar. Ocupan slo parcialmente el seno en que se encuentran. Habitualmente no producen manifestaciones clnicas y son frecuentes hallazgos radiolgicos. Estn presentes en el 10% de la poblacin general. No se deben intervenir quirrgicamente a menos que produzcan sntomas. Radiolgicamente, se presenta como una masa de borde superior convexo, liso, bien delimitado, separado de las paredes del seno salvo por su sitio de implantacin. Granuloma nasal Aunque son mas frecuentes en la cavidad oral, tambin pueden ocurrir en la cavidad nasal, tanto en la piel como en la mucosa. Su etiologa es desconocida, pero se cree que se originan de una reaccin secundaria a traumatismo de la piel o la mucosa. Su tratamiento es la reseccin quirrgica Mucocele Es una formacin qustica que se produce por la obstruccin del ostium de drenaje del seno paranasal y estn localizados ms comnmente en el seno frontal y menos frecuentemente en el etmoides, esfenoides y en el maxilar. Ocupan completamente el seno en el cual se localizan y pueden producir una alteracin en sus dimensiones (ensanchamiento). Se caracterizan por tener un crecimiento lento pero pueden causar reabsorcin sea, cefalea, o extenderse dentro de la rbita causando proptosis y diplopia y comprometer el endocraneo. Adems pueden infectarse (piomucocele). El tratamiento es quirrgico (ciruga externa y/o ciruga endoscpica).

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TUMORES EPITELIALES Papiloma Nasosinusal

Hay 2 tipos Papiloma escamoso. Usualmente localizado en el vestbulo nasal o en el rea alar. Se origina de epitelio escamoso estratificado. Su tratamiento es la reseccin quirrgica Papiloma Schneideriano: originado de epitelio respiratorio nasal. Se presentan habitualmente como una masa polipodea unilateral. En ocasiones pueden ser encontrados con plipos nasales alrgicos, de ah la importancia de realizar siempre una biopsia nasal por separado de cada fosa nasal cuando uno realiza una polipectoma en forma rutinaria. Su histologa consiste de epitelio que puede ser escamoso (usualmente ubicados en el vestbulo nasal o en el rea alar), transicional o respiratorio (asociado con virus papiloma humano serotipos 6 y 11) La incidencia de transformacin maligna es de un 10% aproximadamente, especialmente los tipos escamoso. Incluso cuando no son malignas, estas lesiones deben ser tratadas con cautela por que una escisin inadecuada puede muy probablemente llevar a una recurrencia). Es aconsejable fresar la zona de implantacin del pedculo tumoral en el hueso. Se clasifican en: Fungiforme o septal o exoftico (50%) histologa similar a una verruga vulgaris, predileccin por hombres en edad media de la vida. Se ve en el tabique nasal. Invertido (47%) el epitelio invade las capas de estroma subyacente y por ello reciben el nombre de invertidos. Se originan de la pared nasal lateral , principalmente en pacientes adultos (5 y 6 dcada de la vida) Cilndrico (3%)Se originan de la pared nasal lateral o seno maxilar. El abordaje clsico es con ciruga nasal externa (una rinotoma lateral combinada con una maxilectoma medial). Pero la mayor experiencia con ciruga endoscpica permite tratar casos seleccionados, considerando siempre que la reseccin debe ser mas agresiva en los bordes, por su tasa de recidiva y posibilidad de malignizacin. TUMORES NO EPITELIALES TUMORES DE HUESO Y CARTLAGO Osteomas Son formados por hueso lamelar maduro. Se clasifican en compactos, esponjosos y mixtos. Su incidencia es de 0.25%. Causan sntomas solamente cuando interfieren el drenaje sinusal o comienzan a comprimir estructuras, como la duramadre o pares craneanos. Edad :15 a 40 aos. Mas comnmente encontrados en el seno frontal (80%), etmoides (16%) y maxilar (4%). Pueden ser un hallazgo radiolgico. La conducta frente a ellos es la observacin por otorrinolaringlogo, quin realizar un seguimiento radiolgico seriado durante 1 o 2 aos para evaluar su patrn de crecimiento. Cuando el osteoma se hace sintomtico produciendo dolor local, un mucocele frontal (por obstruccin del ostium de drenaje del seno), proptosis o/y diplopia, est indicado el tratamiento quirrgico con la obliteracin quirrgica del seno frontal o un amplio drenaje quirrgico del mismo. (Obliteracin osteoplstica o etmoidectoma externa.) Condromas Pueden desarrollarse en cualquier parte del tracto rinosinusal.

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Segn Batsakis la naturaleza benigna o maligna de estas lesiones est incompletamente definida. Por ello, la reseccin debe ser ms agresiva y radical. Fibroma osificante y cementoma Ocurren principalmente en pacientes adultos jvenes y son caracterizados radiolgicamente por mrgenes seos esclerticos que son ms evidentes en la ciruga cuando son resecados y se desprenden fcilmente con la traccin del instrumento quirrgico. Los cementomas son una variacin de los fibromas osificantes que tienen un elemento seo parecido al cemento. Estos tambin son apropiadamente manejados con reseccin local, pero si se deja parte del tumor su recurrencia es probable. Displasia osteofibrosa El hueso normal es reemplazado por tejido fibro-seo con capacidad de expansin, que puede ocurrir en 3 formas: Monosttica: un hueso comprometido (75% de los casos). Poliosttica: mltiples huesos comprometidos (20% de los casos). Sndrome de Albright: mltiples huesos comprometidos, asociado a pubertad precoz y manchas caf con leche en la piel (5% de los casos). Un 25% de los pacientes tienen compromiso de cabeza y cuello. Su tratamiento es la reseccin quirrgica de las lesiones cuando comprometen nervios o vasos por compresin o producen deformidad esttica importante. Al TAC, su tpica imagen se describe como de vidrio esmerilado. TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS Fibroangioma juvenil Tumor benigno, pero localmente agresivo, de hombres adolescentes, de etiologa desconocida. Histolgicamente, es un tumor compuesto por vasos capilares (sin esfnter percapilar) y tejido fibroso. Posee cpsula. Es un tumor benigno, no produce metstasis, pero localmente agresivo. Se presenta con obstruccin nasal y epistaxis recurrente, algunas veces bastante severas, y otitis media con efusin unilateral. El diagnstico se realiza por la clnica y el examen fsico, complementado con TAC con contraste y RNM- angioRNM. La angiografa o angioRNM son muy tiles para realizar el diagnstico, ver su extensin e irrigacin. La biopsia, en general, no est indicada en estos casos ya que puede causar epistaxis importante. En la radiologa se observa un tumor de bordes lisos, lobulado, en relacin a la porcin posterolateral de las fosas nasales cerca del foramen esfenopalatino. Tiene un crecimiento agresivo local, a travs de los orificios y fisuras seas, pudiendo invadir la fosa pterigopalatina y la cavidad craneana. El tratamiento incluye embolizacin preoperatoria y reseccin 72 hrs. despus. El tratamiento quirrgico presenta una recurrencia reportada de 6 a 24%. La radioterapia puede ser usada cuando hay una reseccin incompleta o compromiso de la cavidad craneana, aunque tambin ha sido reportada como una terapia primaria. Sin embargo, dado que estos tumores se presentan en nios en etapa preadolescente/adolescente, la radioterapia se trata de evitar, y siempre se deja como ltima opcin terapetica.

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Hemangiomas Pueden ser cavernosos, capilares o mixtos. Cuando se ven en la mucosa nasal usualmente se encuentran en el tabique anterior. En raras ocasiones un hemangioma primario puede ubicarse en el maxilar. Los hemangiomas se caracterizan por una rarefaccin en la radiografa aunque pueden hacerse esclerticos con el tiempo. Diagnstico diferencial: granuloma piognico Son tpicamente asintomticos y su extirpacin esta indicada slo en caso de sangrado o discomfort mayor. Si se desea resecar hay que embolizar previamente. Hemangiopericitoma Tpicamente se observa en la nariz, pero puede envolver las cavidades paranasales. Las caractersticas clnicas pueden variar considerablemente de un lento crecimiento elstico a una neoplasia infiltrante y agresiva. Tiene una prdida de la uniformidad en apariencia, crecimiento y caractersticas biolgicas. Segn Batsakis, estos tumores son totalmente agresivos y pueden recurrir incluso tardamente, haciendo que la sobreviva a 5 aos sea una medicin inadecuada de curacin. Schwanomas y neurofibromas Los Schwanomas y neurofibromas son tumores que se originan de los componentes de los nervios perifricos. Un schwanoma es una lesin aislada encapsulada mientras que el neurofibroma se infiltra en el nervio y a menudo son mltiples lesiones. Causan sntomas por crecimiento lento y pueden deformar los tejidos por presin o hacerse sintomticos por obstruccin de un ostium de drenaje sinusal. Los neuromas y neurilemomas muestran una apariencia irregular y desigual, caracterstica. Estas lesiones son manejadas por reseccin local conservadora. Es importante recordar que uno de ocho pacientes con Von Recklinhaussen tiene transformacin maligna. TUMORES DE TEJIDOS VECINOS Meningioma Los meningiomas extracraneales se originan de tejido aracnodeo ectpico y son tumores muy raros. Tienen una histologa variable y pueden requerir de microscopia electrnica para su identificacin. Ocasionalmente un meningioma intracraneal puede invadir las cavidades paranasales o la rbita. En este sentido la radiografa de crneo puede mostrar hiperostosis de la regin etmoidal. Adems la evaluacin debe considerar TC y RMN o angiografa si corresponde. La escisin quirrgica es la nica forma de manejo definitiva aunque la radioterapia puede ser efectiva para estabilizar lesiones inoperables. Rara vez, podemos encontrar un meningocele o encefalocele que invade la cavidad nasal. Estn comunicados directamente con los ventrculos enceflicos. Son firmes, no mviles, pulstil, agrandndose con el llanto y maniobras de valsalva. El signo de Fusterberger es til, en el cual el tumor se expande al comprimir la yugular interna. No se deben resecar sin una previa evaluacin neuroquirrgica. Tumores odontognicos Dan cuenta solo de un 1% de los tumores de la mandbula. Incluyen el Ameloblastoma y el tumor epitelial calcificado de Pindborg.

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Son localmente agresivos y requieren reseccin con un pequeo margen de tejido normal para evitar recurrencia. La gran mayora de los odontomas son mejor caracterizados como hamartomas enfatizando su naturaleza benigna y su evolucin en la que desarrollan un material odontognico. Se pueden ver en el seno maxilar. 139 Tumores de la Orofaringe Papiloma: Su localizacin es ms frecuente en el istmo de las fauces, especialmente en la vula, bordes libres de los pilares amigdalinos y en las propias amgdalas. Pueden ser mltiples o simples, ssiles o pediculados. El papiloma de las amgdalas es con mayor frecuencia mltiple que simple, y presenta el contorno general de un racimo de uvas. En general, no producen sntomas. Sin embargo, ocasionalmente los pacientes refieren una sensacin de cuerpo extrao faringeo, especialmente cuando el papiloma se localiza en la vula y cuelga hacia la faringe. El tratamiento es quirrgico y, si bien pueden recidivar, no es lo habitual. Fibroma de la amgdala Se presenta con igual frecuencia en ambos sexos, siendo ms frecuente en individuos jvenes que en las edades media y avanzada de la vida. Es una neoplasia benigna que sigue en frecuencia al papiloma. Raramente se transforma en maligno. Es de crecimiento lento y se limita habitualmente a una amgdala. En general, es pediculado, simple ms que mltiple. Es de consistencia firme e irrigado con algunos vasos sanguineos, aunque a veces, puede sufrir una degeneracin qustica. Habitualmente, no presenta sntomas, excepto en el tipo pediculado de gran tamao, en el cual se puede producir obstruccin de tipo mecnica. El diagnstico es clnico, y en los casos de dudad se puede obtener una biopsia incisional. El tratamiento definitivo es quirrgico con la extirpacin completa de la lesin. Hemangioma Se observa con mayor frecuencia en la base de la amgdala o la lengua, originndose de un plexo venoso. Se puede asociar con lesiones cutneas. Quistes de las glndulas mucosas Estos quistes por retencin pueden formarse en cualquier glndula mucosa de la boca, excepto en las encas y en la superficie superior de la lengua. Puede ocluirse el conducto o su orificio produciendo la formacin de un seudoquiste. Cuando se ubican en el piso de boca, puden confundirse con la rnula. Quistes de las amgdalas Los quistes de la amgdala son raros. Su situacin puede ser superficial o profunda. Su tamao es variable y pueden contener una cantidad variable de lquido o una masa de secreciones espesas y restos epitaliales. Estos quistes son, en general, el resultado de una oclusin inflamatoria de la boca de la cripta. Cistoadenoma

Se cree que es de origen embrionario o se origina en la capa germinativa del epitelio del paladar. Por regla general, se afecta el paladar duro, pero tambin el paladar blando y las encas. Se trata de neoformaciones ssiles de forma irregular, oval o redondeada, con coloracin gris o rosada griscea, de consistencia variable. Se presentan generalmente encapsulados, pero pueden abrirse camino a travs de la cpsula. En el interior de esta cpsula puede allarse una sustancia coloide, epitelio glandular y, en ocasiones, cartlago, hueso, tejido linfoide. El tratamiento es la excisin de la lesin. Tiroides lingual Puede ser el resultado de una detencin del descenso del esbozo tirodeo. En esta forma puede faltar el tiroides cervical. Otra forma se desarrolla a partir de restos aberrantes ( tiroides aberrante, tiroides accesorio). El tejido tiroideo se localiza, en la inmensa mayora de los casos, en la base de lengua o en su interior, entre la epiglotis y las papilas circunvaladas, o en el agujero ciego. Su tamao vara desde pequeas tumoraciones hasta el tamao de un huevo de gallina. Sus dimensiones habituales son 2 cms de ancho por 2 cms de longitud, y situados a 2-3 cms por encima de la base de lengua. Los sntomas del tiroides lingual, cuando existan, obedecen al aumento de tamao de la lengua. El paciente refiere una sensacin de cuerpo extrao, disfagia, y si es de gran tamao, disnea y asfixia. Pueden presentar hemorragias dbiles. Al examen, se observa una tumoracin roja circunscrita en la base de lengua, ssil o pediculada, en ocasiones con vasos dilatados. Es indolora y no se decolora por la presin. El examen histolgico revela tejido tiroideo normal. Antes de tomar una decisin quirrgica es necesario determinar la presencia o no de otro tejido tiroideo. En general, el tiroides lingual es asintomtico, no requiriendo su extirpacin. La intervencin quirrgica debe reservarse para aquellos casos que presenten disnea o disfagia. Tumores mixtos extraparotdeos El tratamiento de los tumores mixtos benignos de las gldulas salivales consiste en la extirpacin completa de la lesin. En el caso de las glndulas submaxilar y sublingual, la glndula se extirpa junto con el tumor con el objeto de obtener la menor tasa posible de recidivas. Los tumores del paladar y de otras localizaciones de la cavidad oral y faringe, se eliminan por extirpacin procurando no romper la cpsula. Otros tumores benignos de las glndulas salivales que se pueden localizar en la orofaringe incluyen los adenomas benignos y los tumores de glndulas sebceas. Lipoma del paladar blando Es una presentacin poco frecuente de lipoma. Se presenta como un aumento de volumen del paladar blando, de consistencia firme, lmites poco definidos, no dolorosa en general. El manejo y tratamiento es el mismo que se aplica a lipomas de otras localizaciones.

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