ANEXO I - INSTRUO NORMATIVA N 28/TCE/RO-2012

FORMULRIO DE DECLARAO DE BENS E RENDAS (DBR)

I - PATRIMNIO DO DECLARANTE
VALOR
DO
VALOR DO
BEM
AO
VALOR
DE DATA
DE VALOR VENAL BEM
AO
TIPO DO DESCRIO
FINAL
DO
AQUISIO AQUISIO ATUALIZADO FINAL DO
BEM (1) DO BEM (2)
EXERCCIO
(3)
(4)
(5)
EXERCCIO
ANTERIOR
(6)
(7)

Observaes:
(1) Para cada bem, informar um nico tipo: imvel, mvel, semovente, veculo terreste,
embarcao, aeronave, ttulos ou valores mobilirios, aplicao financeira, depsitos em
conta bancria.
(2) Para cada bem, informar as caractersticas que o descrevem ou identificam.
(3) Para cada bem, informar o valor de aquisio constante no instrumento de
transferncia de propriedade ou do ato que transferiu tal direito, expresso em moeda
nacional, se adquirido no Brasil, ou na moeda do pas onde o bem foi adquirido.
(4) Para cada bem, informar a data de aquisio constante no instrumento de
transferncia de propriedade ou do ato que transferiu tal direito.
(5) Para cada bem, quando no for possvel informar o valor de aquisio, informar o
valor de venda atualizado at a data do ltimo ms que integra o perodo relativo
DBR.
(6) Para cada bem, informar o valor de aquisio, caso o bem integre o patrimnio ao
final do exerccio financeiro a que se refere a DBR; caso contrrio, informar zero.
(7) Para cada bem, informar o valor de aquisio, caso o bem integre o patrimnio ao
final do exerccio financeiro anterior ao que se refere a DBR; caso contrrio, informar
zero.

II - DVIDAS E NUS DO DECLARANTE

DVIDAS/NUS DO EXERCCIO (1)

DVIDAS/NUS
DO EXERCCIO ANTERIOR (2)

Discriminao
Valor
Discriminao
Valor
CDC BB
9.220,77
CDC BB
1.863,43
Observaes:
(1) Informar o total das dvidas ou nus a gravar o patrimnio declarado no final do
exerccio financeiro a que se refere a DBR.
(2) Informar o total das dvidas ou nus a gravar o patrimnio declarado no final do
exerccio financeiro anterior ao que se refere a DBR.
III - DVIDAS E NUS DO(S) DEPENDENTE(S)
DVIDAS/NUS DO EXERCCIO (1)

DVIDAS/NUS
DO EXERCCIO ANTERIOR (2)

Discriminao
Valor
Discriminao
Valor
Observaes:
(1) Informar o total das dvidas ou nus a gravar o patrimnio declarado no final do
exerccio financeiro a que se refere a DBR.
(2) Informar o total das dvidas ou nus a gravar o patrimnio declarado no final do
exerccio financeiro anterior ao que se refere a DBR.
IV - RENDIMENTOS DO DECLARANTE
RENDIMENTO TRIBUTVEL (1)
RENDIMENTO NO TRIBUTVEL (2)
RENDIMENTO SUJEITO TRIBUTAO EXCLUSIVA (3)
RENDIMENTO DO CNJUGE (4)
IMPOSTO PAGO (5)
IMPOSTO PAGO SOBRE GANHO DE CAPITAL (6)
RESULTADO NEGATIVO DA ATIVIDADE RURAL (7)
OUTROS PAGAMENTOS (8)

73.851,01
54.602,96
4.437,28
8.728,36
8.489,07

Observaes:
(1) Informar o total de rendimento tributvel obtido no exerccio financeiro a que se
refere a DBR que compe a base de clculo para fins de apurao do imposto pago a
ttulo de IRPF.
(2) Informar o total de rendimento no tributvel obtido no exerccio financeiro a que se
refere a DBR.
(3) Informar o total de rendimento sujeito tributao exclusiva obtido no exerccio
financeiro a que se refere a DBR.
(4) Informar o total geral de rendimentos obtido pelo cnjuge no exerccio financeiro a
que se refere a DBR, quando for o caso.
(5) Informar o total de imposto pago a ttulo de IRPF no exerccio financeiro a que se
refere a DBR.
(6) Informar o total de imposto pago sobre o ganho de capital aferido no exerccio
financeiro a que se refere a DBR.
(7) Informar o prejuzo apurado com atividade rural, quando for o caso.

(8) Informar outros pagamentos efetuados no exerccio financeiro a que se refere a

DBR.

V - INFORMAES PRESTADAS RFB

Declaro que as informaes constantes do presente formulrio so as mesmas constantes da Declarao
Anual de Ajuste de Renda Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil, relativa ao exerccio
financeiro de 2014, Ano Calendrio 2013__(1).
Nmero do recibo de entrega da Declarao Anual de Ajuste de Renda Pessoa Fsica apresentada Receita
Federal do Brasil: ___________________________________________(2).

Observaes:
(1) Informar o exerccio financeiro a que se refere a Declarao Anual de ajuste de
Renda Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil e que serviu de base para a
elaborao da DBR.
(2) Informar o nmero do recibo de entrega da Declarao Anual de ajuste de Renda
Pessoa Fsica apresentada Receita Federal do Brasil.

_______________________________
LOCAL E DATA

______________________________
ASSINATURA
Agente Pblico