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Anemias Hemolíticas

Rubens de Oliveira Santos
Foz do Iguaçu – agosto 2008

Rubens de Oliveira Santos

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INTRUDUÇÃO
• Destruição precoce dos eritrócitos pelo SRE – fígado e baço
– Fatores inerentes ou hereditários
• Defeitos de membrana • Defeitos da hemoglobina • Eritroenzimopatias

– Fatores adquiridos ou ambientais diversos

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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS • DISTÚRBIOS NA MEMBRANA DO ERITRÓCITO • Anormalidades do citosqueleto
– Esferocitose hereditária – Eliptose hereditária – Piropoiquilocitose hereditária

• • • • •

DISTÚRBIOS DOS LIPÍDEOS Estomatocitose hereditária Abetalipoproteinemia hereditária ANORMALIDADES DOS ANTÍGENOS DE MEMBRANA Síndrome de McLeod
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS • ANORMALIDADE DE TRANSPORTE TRANSMEMBRANA • Xerocitose hereditária • DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS DOS ERITRÓCITOS • Deficiência de piruvato quinase • Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase • Outras deficiências enzimáticas • DEFEITOS DA HEMOGLOBINA • Anemia falciforme • Hemoglobinas instáveis
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS • DANO MECÂNICO DOS ERITRÓCITOS
– Anemia hemolítica macroangiopática
• Hemoglobinúria de marcha • Hemólise causada por válvulas cardíacas artificiais

– Anemia hemolítica microangiopática
• • • • Síndrome hemolítico-urêmica Púrpura trombocitopênica Coagulação intravascular disseminada Síndromes de vasculites

– Dano mecânico causado por parasitas
• Malária, babesiose
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS • ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE • Anemia hemolítica de anticorpos quentes • Reações transfusionais • Síndromes criopáticas – Crioaglutininas – Hemoglobinúria paroxística ao frio – Crioglobulinemia Rubens de Oliveira Santos 6 .

100 mg/dl) • Elevação da LDH • Hemoglobinúria • Hemossiderinúria Rubens de Oliveira Santos 7 .R.CONSEQÜÊNCIAS DA HEMÓLISE INTRAVASCULAR • Diminuição da haptoglobina (V.

100 mg/dl) • Elevação da LDH • Hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina não conjugada • Medula – Hiperplasia  reticulocitose Rubens de Oliveira Santos 8 .R.CONSEQÜÊNCIAS DA HEMÓLISE EXTRAVASCULAR • Diminuição da haptoglobina (V.

veneno de cobra e aracnídeos • INJÚRIA FÍSICA DOS ERITRÓCITOS – Radiação – Calor . cobre.queimaduras • HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA Rubens de Oliveira Santos 9 .CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS • DESORDENS DA MEMBRANA DO ERITRÓCITO – Acantocitose • HIPERESPLENISMO • DANOS CAUSADOS POR AGENTES QUÍMICOS E TOXINAS – Arsênico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIAS HEMOLÍTICAS • • • • Anemia Icterícia Esplenomegalia Colelitíase Rubens de Oliveira Santos 10 .

1 Anquirina • Enzimas • Proteínas Rubens de Oliveira Santos 11 .COMPOSIÇÃO DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA • Colesterol • Fosfolipídeos • Aminofosfolipídeos – – – – Espectrina Actina Proteína 4.

FUNÇÕES DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA • • • • Força e durabilidade Manutenção do volume celular Homeostase do Ca2+ Troca de ânion – sistema tampão bicarbonato Rubens de Oliveira Santos 12 .

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Anemia • Esplenomegalia • Icterícia intermitente – Da hemólise – De obstrução biliar • Crises aplásicas Rubens de Oliveira Santos 13 .

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS RARAS • Úlceras de perna • Mioocardiopatias • Boa reação à esplenectomia Rubens de Oliveira Santos 14 .

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS • Reticulocitose • Esferocitose • CHCM elevada – Fragilidade osmótica aumentada (sobretudo no teste de fragilidade incubado) • Teste de Coombs negativo • Espectrina ou anquirina diminuídas Rubens de Oliveira Santos 15 .

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA DOENÇAS COM ESFEROCITOSE NO ESFREGAÇO SANGÜÍNEO • Comuns – Anemias imuno-hemolíticas – Incompatibilidade de ABO do recém-nascido • Incomuns a raras – – – – Reaçções transfusionais Sepse por Clostridium Queimaduras graves Veneno de aranha Rubens de Oliveira Santos 16 .

PRINCIPAIS FORMAS CLÍNICAS DE ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA Parâmetros laboratoriais Conteúdo de espectri na Formas clínicas Portador silencioso HB total g/dL Retic (%) Esferocitose em lâmina Curva de fragilidade Normal a fresco e alterada pós incubação Normal/alterada a fresco e alterada pós incubação Alterada a fresco e pós incubação Alterada a fresco e pós incubação Normal 1a3 Ausente 100 EH leve EH moderada EH grave 11 a 15 8 a 12 <8 3a8 >8 >10 Discreta Moderada Acentuada 80 a 100 50 a 80 20 a 55 17 Rubens de Oliveira Santos .

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ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA (ELH) • ELH BRANDA • PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIA • ELH ESFEROCÍTICA Rubens de Oliveira Santos 20 .

90% dos casos • Herança dominante: um dos pais com ELH • Variantes – Alguns neonatos com anemia hemolítica moderadamente grave.ELH BRANDA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Assintomática • Mais freqüente – aprox. esfregaço tipo PPH – Converte-se em ELH típica em até dois anos – Relacionado com o 2.3-DPG e Hb fetal Rubens de Oliveira Santos 21 .

ELH BRANDA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Alguns pacientes com hemólise crônica branda (reticulócitos 1% a 3%) • Geralmente não necessita de tratamento • Pode ocorrer hemólise significativa sob estímulo esplênico Rubens de Oliveira Santos 22 .

ELH BRANDA CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS • Eliptócitos >40% • Sem anemia. pouca ou nenhuma hemólise • Fragilidade osmótica normal • Defeito na espectrina Rubens de Oliveira Santos 23 .

Eliptocitose Hereditária: numerosos eliptócitos Forma Grave Ovalocitose Hereditária: numerosos ovalócitos Forma Branda Rubens de Oliveira Santos 24 .

PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIA (PPH) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Anemia moderadamente grave • Esplenomegalia • Icterícia intermitente • Crise aplástica • Herança recessiva • Boa reação à esplenectomia Rubens de Oliveira Santos 25 .

PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIA (PPH) CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS • Esfregaço: poiquilócitos estranhos. esferócitos (poiquilocitose bizarra). fragmentos. eventuais eliptócitos • Reticulocitose • VCM diminuído devido à fragmentação eritrocitária • Fragilidade osmótica aumentada • Teste de sensibilidade ao calor (45ºC)  fragmentação • Defeito acentuado na auto-associação da espectrina Rubens de Oliveira Santos 26 .

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ELH ESFEROCÍTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Anemia • Esplenomegalia • Icterícia intermitente • Padrão de herança dominante • Boa reação à esplenectomia Rubens de Oliveira Santos 28 .

alguns esferócitos • Reticulocitose • Fragilidade osmótica aumentada • Defeito primário desconhecido Rubens de Oliveira Santos 29 .ELH ESFEROCÍTICA CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS • Esfregaço: eliptócitos arredondados.

ANORMALIDADE DE PERMEABILIDADE DA MEMBRANA XEROCITOSE HEREDITÁRIA • Padrão autossômico dominante • Perda de eletrólitos intracelulares (K+) • Hemácias em alvo ou retraídas e espiculadas Rubens de Oliveira Santos 30 .

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ANORMALIDADE DE PERMEABILIDADE DA MEMBRANA HIDROCITOSE (ESTOMATOCITOSE) HEREDITÁRIA • Padrão autossômico dominante • Influxo exacerbado de Na+ • Graus de hemólise variáveis • Boa resposta à esplenectomia • Presença de estomatócitos – Geralmente os estomatócitos são mais freqüentes como defeito adquirido em pacientes com alcoolismo agudo ou doença hepática) Rubens de Oliveira Santos 32 .

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DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS • DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) • DEFICIÊNCIA DE PIRUVATOQUINASE (PK) Rubens de Oliveira Santos 34 .

DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS METABOLISMO ERITROCITÁRIO • Anaeróbico – – – – Na/K ATPase Carreamento de íons Síntese de glutation NADH  manter o ferro na forma Fe2+ • Ciclo de Embben-Meyerhof (90% a 95%) – 1 glicose  2 ATPs • Derivação da hexose monofosfato (5% a 10%) – 1 glicose  2 NADPH Rubens de Oliveira Santos 35 .

fagócitos.DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS METABOLISMO ERITROCITÁRIO • NADPH  Glutation reduzido • Proteção de agentes oxidantes gerados pelo transporte de O2. medicamentos Rubens de Oliveira Santos 36 .

DEFICIÊNCIA DE G6PD FISIOPATOLOGIA • Incapacidade de restaurar o ferro oxidado (Fe3+) • Fe3+  Metemoglobina  corpúsculos de Heinz  lesão de membrana • Eritrócitos com corpúsculos de Heinz são depurados pelo baço • Células mordidas e células bolhosas Rubens de Oliveira Santos 37 .

DEFICIÊNCIA DE G6PD CONDIÇÕES DE STRESS OXIDATIVO • Acidose diabética • Infecções bacterianas • Febre tifóide • Infecções virais Rubens de Oliveira Santos 38 .

DEFICIÊNCIA DE G6PD DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Eritrograma – Inespecífico de anemia hemolítica – Durante as crises hemolíticas normocrômico e normocítico – Policromasia e reticulocitose variadas – Células mordidas e células bolhosas – Corpúsculos de Heinz no azul de cresil brilhante – Dosagem da atividade enzimática (G6PD) eritrocitária – realizar fora das crises hemolíticas Rubens de Oliveira Santos 39 .

Pesquisa de corpos de Heinz Rubens de Oliveira Santos 40 . esferócitos e acantócitos.Bite cells.

DEFICIÊNCIA DE PIRUVATOQUINASE FISIOPATOLOGIA • Enzima responsável pela síntese de ATP • Perda de K+ e ganho de Ca2+ • Rigidez celular • Seqüestro esplênico Rubens de Oliveira Santos 41 .

3-DPG aumentado Rubens de Oliveira Santos 42 .DEFICIÊNCIA DE PIRUVATOQUINASE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Eritrograma – – – – – Inespecífico de anemia hemolítica Oligocitemia normocrômica e normocítica Policromasia e reticulocitose variadas HB pode estar entre 5 e 12 g/dL Diagnóstico feito pela dosagem da atividade da PK. ATP diminuído e 2.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS • • • • Anemia hemolítica auto-imune Anemia hemolítica aloimune (DHRN) Hemoglobinúria paroxística noturna Anemias hemolíticas microangiopáticas Rubens de Oliveira Santos 43 .

AR e outras colagenoses auto-imunes Rubens de Oliveira Santos 44 . linfomas) • LES.ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE CONCEITO • Mediada por auto-anticorpos que revestem os eritrócitos • Anticorpos tipo quente ou tipo frio • Idiopáticas ou secundárias (infecções) • Mediadas por drogas • Associadas a distúrbios linfoproliferativos (LLC.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE ERITROGRAMA • Anemia de grau bastante variado • HB pode variar de 4 a 10 g/dl • VCM normal • Reticulocitose • Esferocitose • RDW sempre alto (>18%) • Policromasia 2+ a 4+ Rubens de Oliveira Santos 45 .

ANEMIA HEMOLÍTICA ALOIMUNE CONCEITO • Aloanticorpos de incompatibilidade mãe-feto • Reações transfusionais Rubens de Oliveira Santos 46 .

ANEMIA HEMOLÍTICA ALOIMUNE (DHRN) ERITROGRAMA • DHRN – – – – – – Anemia grave Policromasia 2+ a 4+ Eritroblastos. podendo chegar a 120/100 leucócitos VCM normal a macrocítico Coombs direto positivo Hiperbilirrubinemia intensa Rubens de Oliveira Santos 47 .

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA CONCEITO • Origem de mutação de célula clonal pluripotente • Formação de imunocomplexos que ativam complemento durante o sono • Episódios recorrentes de hemólise • Infecções • Trombose • Defeito na síntese de glicilfosfatidilinositol – fator protetor contra o complemento Rubens de Oliveira Santos 48 .

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA DIAGNÓSTICO • Anemia normocrômica e normocítica • Pode ser macrocítica  reticulócitos • Microcítica  perda de ferro por hemoglobinúria • Teste de HAM  POSITIVO • Teste de sacarose  POSITIVO Rubens de Oliveira Santos 49 .

30-50 anos. Início incidioso. Hemoglobinúria 1ª.Hemoglobinúria na primeira urina da manhã. Sintomas de hemólise crônica. 25% indivíduos sintomaticos clássicos. Crises hemolíticas noturnas. Hemoglobinemia 50 Rubens de Oliveira Santos . Urina manhã.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICA CONCEITO • Quadros hemolíticos decorrentes de alterações microcapilares ou obstrução parcial de pequenos vasos • Dano traumático  esquizócitos • Doenças associadas – – – – – – Púrpura trombocitopênico trombótica Síndrome hemolítico-urêmica LES CIVD Eclâmpsia Hemangiomas e carcinomas de pequenos vasos Rubens de Oliveira Santos 51 .

Imelda . BATES. J. . LEWIS. Mitchell. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Barbara J. • RAVEL. 2007. 1995. LABORATÓRIO CLÍNICO: APLICAÇÕES CLÍNICAS DOS DADOS LABORATORIAIS. • BAIN. Porto Alegre: Artmed . Claude. HEMATOLOGIA PRÁTICA DE DACIE E LEWIS. São Paulo: Manole.• BENNETT. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Rubens de Oliveira Santos 52 .: BENNETT. Goldman. 2004 • HENRY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2001. S. Ed. Richard. John Bernard. DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS E TRATAMENTO POR MÉTODOS LABORATORIAIS.