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GUIA DE VALORACION

Servicio: .......................
Hab/Cama: ...................

Identificación
del paciente

Fecha de Ingreso: ...................
Fecha de valoración:...............

Nombre (iniciales):................................ Edad:..........................................
Domicilio:...................................................................................................

Forma: camilla
silla de ruedas
ambulando
Ingreso

Acompañado:

Solo

Procedencia: hogar
hogar de ancianos
vía publica
otros....................................
Familia

Amigo

Motivo de ingreso/ Principal dolencia............................................................................
Diagnóstico Presuntivo...................................................................................................

Constitución familiar:
Antecedentes
Familiares

Antecedentes patológicos:
TBC
Diabetes
Asma
SIDA

Sífilis
Afecc.Mentales
HTA
Cáncer

Otros....................................................

Antecedentes
Personales

Cardiopatías
HTA
Problemas de salud: Asma
Epilepsia

Diabetes
Artritis
Ulc.gástrica
Otros.............................

Hospitalización/Intervenciones quirúrgicas
previas......................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Alergias

Ninguna conocida
Fármacos
Alimentos
Otros......................................................................................................................
¿Cuáles fármacos?.................................................................................................
¿Cuáles alimentos?................................................................................................
¿Cómo fue la reacción producida?........................................................................

................ Exceso de base Acción .................................................. Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente) Droga Nombre comercial Las tomaba en su casa? Si Dosis Fcia......... p11 pO2 pCO2 CO3II......... Amplitud:........................................................................................................... Sonidos Tiraje Murmullo vesic Estertores Sibilancias Roncus No Intercostal Subcostal Retracc.................................................................................. Características:....... O2 Suplemento de O2: Método:..................................../ vía Desde cuando? No Por qué?........Hábitos: Tabaquismo:.................. Simetría:....................... Drenaje de Tórax Ubicación:...................................Sat................. Tos Expectoración No Seca Productiva Aguda Crónica Nomograma: No Fluidas Mucosas Purulentas Con estrías sang.............. ACTIVIDADES VITALES Respiración Modelo Respiratorio Ritmo:....... Alcoholismo:........................................ FiO2..........................................................esternal Universal Cianosis No Si Donde?........... Otros.....................................

.............................................. Conducta que manifiesta Habla Demandante .. Audición .............. Cooperador .. ............................................................... Ritmo................................. Escrita .......... Inquieto ....... Comunicación Nivel de Conciencia Alerta Letárgico Obnubilado Estuporoso Semicomatoso Comatoso Ubicado .................................... Claves: S sin problema Clara .................. Cuestionador ... ............................... Estado Neurosensorial Pupilas: isocoricas anisocoricas reacción a la luz D:............................. ........ Otro ..... Sensorio: Visión ..... Signos asociados: Sudoracion Escalofríos Sed Hiperpnea Taquifigmia Otros..................................... Hipoactivo ........................................................................................... Persona .......... No verbal ..............Habitual............... Espacio ...................................................... ......... Intensidad......... Amplitud..(ausente) II (normal) I (lento) + + - Control de la Temperatura Tºbucal:... parado................ Tº axilar............A:........................................ Tº rectal......... Msd Msi T.................. Tensión................ Msd Msi acostado.............. Mid Mii Pulsos periféricos Relleno capilar Edemas Varices Claves Observaciones +(presente) ....................... ....I:.................................. Tratamiento.. Tiempo ................................................... Gestual ............ sentado................ Confusa .......... Afásica ........................Estado Cardiovascular FC: FR: Tº: Pulso........... ....

....................................................... Dieta actual: Libre Sin sal P/diabeticos Comprende el por qué de la dieta?.................................................................. Alimentacion y Bebida Talla aprox................................................... Movilización Actividades Cotidianas Claves: S (solo) A (ayudado) I (impedido) Hasta el ingreso Actualmente Alimentación Aseo dominante: .. Factores que lo calman:......................................................................... Características:......................................................................................... Mano Estado de Movilidad Marcha Movilidad en la cama Traslado en silla de ruedas Deambulacion Posicion que adopta Estable......................................................................................................................... Hábitos dieteticos:.................................................................................... D déficit A ayuda Glasgow: Dolor: No Si Aparición:........................................................ Inestable...........................................................Olfato Gusto Tacto ................................................................................................................. Con ayuda?. ..................... Localización:............................................... Factores que lo agravan:................................................... Vestido Eliminación Deambulación Motivo de limitacion:.......................................................... Ha tenido perdida de peso antes de su ingreso? ............. Intensidad:...... Peso al ingreso: .............................................................................................................................................. Alimentos no tolerados:............................................................................................................................... Irradiación:......... Tratamiento:........................................................................................................................................................................ Peso actual: ................ .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................

.......... – Calorías........... Hora ultima micción?...................... Defecación: Frecuencia. Características................................................Acepta la comida de la institución?......................... Consistencia............. Riesgo a las caídas: Abastecimiento de agua......................................................................................................... Cultivos?........ – Calidad......................... SI NO Motivo de riesgo:........ Horas de sueño Diurno Nocturno Antes del ingreso Actualmente Mantenimiento del Entorno Seguro Vivienda:.......................................................................................... Trabajo........ Frecuencia............................... Piezas dentarias Completas Incompletas Prótesis Alimentación x SNG - Alimentación parenteral Cantidad...................................................Diversión ......................... Eliminación Micción: Frecuencia... Necesidad de: Almohada Medicamentos Otros................................................. Uso de Auxiliares No Dietéticos Estreñimiento Diarrea RHA(+o-) Laxantes Enemas Sueño Descanso adecuado: SI NO Factores que lo afectan:.......................................................................................................................... Disuria Nicturia Hematuria Incontinencia Retención Sonda Vesical? NO SI Desde cuándo?........................ Fecha ultima deposición?.... Calorías...................................................................... – Cantidad...............

..... Después del alta se podrá costear: Medicamentos?.................................................................. C= completo I= incompleto Título:................................Cada cuanto?.........................................................menst.......................................................................... Actualmente estudia? Horario:..... Necesita ayuda? SI NO De que tipo?.............................................................................. Atención medica?......................................................... Trabaja? NO SI Jubilado? Dónde?................................................................. Modelo menstrual: regular..................................... Flujo vaginal/ Hemorragia / Lesiones vaginales?.................. Expresión de la Sexualidad Mujer Menopausia SI NO Embarazos SI NO Nº de Partos: vaginales Cesáreas Fecha:............................................ duración........................ Grado de satisfacción del trabajo? Alta Mediana Baja Cree que tendrá problemas en su trabajo /estudio por la hospitalización?.................................................... Actividad recreativa antes del ingreso:...................... Recibe atención medica?................................. Piel Turgencia: Temperatura: Color: flexible caliente rosada firme seca pálida frágil fría oscura deshidratada húmeda cianotica icterica Problemas cutáneos (descripción y localización)......................................... Anticonceptivos?...................................... Realiza autoexamen mamario?.................... Varón ............................................................................................................................................................ Limpieza y Arreglo Personal Hábitos higiénicos:..........................................Horario........Nivel de Formación Primario Secundario Ter/Univ.................... ult.................................... cantidad.....................Frecuencia.......... Recreación durante la internación:............................................................................................................

....................................................................................................................................... Recibe atención medica?... Tiene problemas de próstata?........................................................................................ Agonía y Muerte Conoce su diagnostico?..............................................................................................................................................................................................................................................Enfermedad terminal SI NO Conoce su pronostico?.................................................................... Que piensa de su enfermedad?.............................................. Resumen Aspecto General del Paciente: ............................................................. Sistema de apoyo Etapa de proceso de duelo Familia Amigos Profesionales Negación Ira Depresión Aceptación Otros.... Posee secreción / hemorragia / lesiones peneales?..............................................................Tiene hijos?....