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U R G E N C I A S E N A T E N C I N P R I M A R I A

S
e denomina crisis hipertensiva a la elevacin brusca y aguda de
la presin arterial que motiva una consulta mdica urgente. Es-
te trmino ha sustituido en las ltimas revisiones al arcaico hiper-
tensin maligna. Algunos pacientes pueden tolerar una hiperten-
sin grave con pocos signos o sntomas clnicos; otros, manifestar
ya dao orgnico con hipertensin moderada. De forma arbitraria
se ha establecido el lmite en cifras diastlicas superiores a
120 mmHg.
CLNICA (tabla I)
Atendiendo a la repercusin del cuadro, ste se clasifica en:
1. Urgencia hipertensiva: es la elevacin de la presin arterial
asintomtica o con sntomas inespecficos asociados a dao leve o
moderado de los rganos diana (cerebro, rin, corazn y retina).
2. Emergencia hipertensiva: es la elevacin de la presin arte-
rial con presencia de manifestaciones clnicas de dao orgnico
agudo grave.
ETIOLOGA
La situacin ms frecuente es el aumento brusco de la presin ar-
terial en pacientes con hipertensin arterial crnica. Otras son:
Efecto rebote por supresin de drogas antihipertensivas (blo-
queadores beta).
Preeclampsia/eclampsia.
Ingestin de frmacos, tiramina asociada con el uso de inhibi-
dores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Accidente cerebrovascular (ACV) cerebral, encefalopata hi-
pertensiva.
Hipertensin renovascular, enfermedad del parnquima renal.
Esclerodermia, otras colangenopatas, vasculitis.
Crisis hipertensiva
M.P. Marn Solano
Centro de Salud Artilleros. Madrid.
Feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario, sndrome de
Cushing.
Coartacin de aorta, aneurisma disecante de aorta.
DIAGNSTICO
Una historia y una exploracin clnica inicial deben distinguir rpi-
damente una emergencia de una urgencia hipertensiva. La eleva-
cin clnica de los sntomas y signos es ms importante que la pre-
sin arterial absoluta al valorar a un paciente.
Historia clnica
La historia clnica debe ir orientada hacia:
Historia previa de hipertensin (motivo del diagnstico, tiem-
po de evolucin y cumplimiento teraputico) y otros factores de
riesgo cardiovascular.
Enfermedades concomitantes.
Transgresiones dietticas (sal, caf, calcio, potasio, regaliz).
Posibles causas precipitantes (clonidina, bloqueadores beta,
txicos, anfetaminas, interaccin con IMAO, antiinflamatorios no
esteroides, corticoides, retirada reciente de los antihipertensi-
vos).
Sntomas de repercusin visceral (disnea, angina, ictus, etc.).
Exploracin fsica
En la exploracin fsica debemos prestar especial atencin a:
Presin arterial en decbito y bipedestacin, frecuencia car-
daca.
Exploracin neurolgica minuciosa con fondo de ojo directo
(hemorragias, exudados, edema de papila).
Auscultacin cardiopulmonar: tercer y cuarto tonos, estertores
basales.
Soplos vasculares (carotdeo, paraumbilical, femoral).
Edemas, pulsos perifricos.
Exploraciones complementarias
No se debe demorar el tratamiento en espera de pruebas, a excep-
cin de un electrocardiograma si el estado del paciente lo permite.
Un anlisis de sangre que incluya hemograma, funcin renal y
electrlitos ir encaminado a valorar la presencia de dao orgni-
co. La radiografa de trax revelar si existe cardiomegalia o coarta-
cin de aorta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deben diferenciarse las llamadas falsas crisis hipertensivas, cua-
dros clnicos en los que la elevacin de la presin arterial es reacti-
va a un sndrome lgico agudo (clico nefrtico), ansiedad, etc. No
entraan riesgo de lesin en los rganos diana ni precisan trata-
Urgencias y emergencias hipertensivas
Urgencias hipertensivas
Rebote hipertensivo por supresin de frmacos
Hipertensin pre y postoperatoria
Quemaduras graves
PAD > 120 mmHg con sntomas inespecficos
PAD > 130 mmHg asintomtica
Emergencias hipertensivas
Encefalopata hipertensiva
Ictus hemorrgico o isqumico
Aneurisma disecante de aorta
ICC
Cardiopata isqumica
Postoperatorio
Traumatismo craneoenceflico
Hemorragia grave
Eclampsia
Elevacin de catecolaminas
HTA inducida por drogas
PAD: presin arterial diastlica; ICC: insuficiencia cardaca crnica; HTA: hiperten-
sin arterial.
TABLA I
Documento descargado de http://www.doyma.es el 13/05/2006. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
miento hipotensor; la presin arterial disminuye al ceder el est-
mulo desencadenante.
CONDUCTA Y MEDICACIN
Una vez evaluada la situacin clnica, debe plantearse con qu rapi-
dez y hasta cuando disminuiremos las cifras tensionales. Tendremos
en consideracin la edad, la hidratacin, el tiempo de evolucin de
la hipertensin, la presencia de dao orgnico y la medicacin an-
tihipertensiva previa: diurticos (por el estado de replecin intravas-
cular y la activacin del sistema renina-angiotensina [SRA]) y
bloqueadores beta (por el bloqueo adrenrgico que limitar la recu-
peracin de la reduccin excesiva de la presin arterial). Recorde-
mos que sta puede inducir isquemia de los rganos diana y lesiones
irreversibles por infarto cerebral, miocrdico o renal.
La urgencia hipertensiva no supone riesgo inminente de muer-
te. Requiere una reduccin gradual en las primeras 24 h. Puede
realizarse en un centro de salud, habitualmente con medicacin
oral. Si tras 15 min en reposo la hipertensin no remite se adminis-
tran 20 mg de nifedipino o 50 mg de captopril. Esta pauta se pue-
de repetir dos o tres veces a intervalos de 30 min hasta conseguir
una respuesta satisfactoria. Se derivar al hospital para iniciar trata-
miento por va parenteral en caso de no controlarse el episodio.
El uso indiscriminado de nifedipino puede originar hipotensio-
nes graves, est contraindicado en estenosis artica, disfuncin sis-
tlica y cardiopata isqumica.
La emergencia hipertensiva supone mal pronstico vital si no
se reduce en menos de una hora a un 25% de los valores inicia-
les. En la mayora requiere de las situaciones medicacin paren-
teral inicial en un medio hospitalario, previo tratamiento oral con
frmacos de accin rpida (los previamente comentados) hasta su
llegada.
En el hospital el tratamiento de eleccin ser el nitroprusiato
sdico, con escasas contraindicaciones y vida media corta que per-
mite controlar la hipotensin con slo reducir el ritmo de perfu-
sin. Como alternativa se presenta la administracin intravenosa
de bolos de labetalol, enalapril, diazxido o clonidina. Otros frma-
cos se reservan para situaciones concretas:
Encefalopata hipertensiva: nitroprusiato, enalapril, labetalol o
diazxido.
ACV, hemorragia subaracnoidea: no tratamiento o nitropru-
siato o labetalol.
Insuficiencia cardaca: nitroprusiato o nitroglicerina ms furo-
semida o enalapril.
Angina, infarto de miocardio: nitroglicerina, labetalol, enala-
pril, nitroprusiato o antagonistas del calcio.
Aneurisma disecante: trimetafn o nitroprusiato ms propra-
nolol.
Eclampsia: hidralacina, labetalol, antagonistas del calcio o M-
dopa.
Crisis catecolamnicas: fentolamina, labetalol o nitroprusiato.
Resumimos nuestra actitud frente a una crisis hipertensiva en la
figura 1.
Bibliografa general
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Crisis hipertensiva
M.P. Marn Solano URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
Actitud frente a una crisis hipertensiva. ACVA: accidente cere-
brovascular agudo; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insufi-
ciencia cardaca crnica; PAD: presin arterial diastlica; HTA:
hipertensin arterial.
Figura 1
Crisis hipertensiva
Medicacin oral
traslado hospital
Emergencia
encefalopata, ACVA de
aneurisma disecante,
angina, IAM, ICC, eclampsia,
exceso catecolaminas
Afeccin de rganos diana
Reposo 15 min
Sntomas inespecficos
Anamnesis, exploracin dirigida
Urgencia
Desciende Persiste PAD
120 mmHg
Protocolo HTA Nifedipino 20 mg v.o.
o
Captopril 50 mg v.o.
Repetir dosis cada 30 min
hasta 3 dosis
Si persiste, con sntomas
Traslado al hospital
Sin sntomas
Protocolo HTA
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