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U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Diarrea aguda
E. Pasamna, E. Miedesa y M.J. Garcab
a

Mdico de Familia. bDigestloga. Centro de Salud de Can Misses. Ibiza. Espaa.

DEFINICIN Anormal incremento de la frecuencia, disminucin de consistencia de las heces o al menos una deposicin con presencia de elementos anormales (pus, sangre o moco) de menos de 2-3 semanas de duracin1,2. CLNICA Anamnesis Viajes recientes, comida inusual (marisco crudo), homosexualidad, adictos a drogas por va parenteral (ADVP) (sida), edad, enfermedad previa. Signos y sntomas Deposiciones lquidas (interesa precisar la cuanta, el aspecto, la existencia de sangre, moco o pus, as como su nmero y tiempo de evolucin), fiebre, dolor de carcter clico, distensin abdominal, tenesmo, anorexia y vmitos3. Exploracin fsica Se debe registrar: el pulso, las cifras de presin arterial (PA), la temperatura, la coloracin, la hidratacin de la piel y el estado de conciencia, junto con la exploracin abdominal (dolor difuso en la palpacin sin signos de irritacin peritoneal y aumento del peristaltismo). El tacto rectal debe realizarse siempre que se sospeche, por anamnesis, que la diarrea puede responder a heces melnicas4. ETIOLOGA Infecciones Bacterianas: E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, vibrin colrico, Yersinia enterocolitica; Clostridium, Staphilococus aureus; virales: adenovirus, virus Norwalk, enterovirus, y parasitarias: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba1,2. Medicamentos Laxantes, anticidos que contienen magnesio, colchicina, antibiticos, lactulosa, agentes colinrgicos, diurticos, digitlicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE), edulcorantes artificiales, teofilinas. Otros Metales pesados, setas, moluscos bivalvos, pescados, aditivos alimentarios, intolerancia alimentaria o alergia, excesiva cafena4,5. Causas orgnicas Tambin se puede originar por este motivo.

DIAGNSTICO En los casos leves de corta duracin en personas sanas la valoracin clnica es suficiente5. Exploraciones complementarias En cuadros moderados-graves con signos de deshidratacin y/o toxicidad, diarrea disenteriforme o en las situaciones que supongan mayor riesgo (ancianos, pacientes con enfermedades graves o inmunodeprimidos) se aconseja: Hemograma completo: leucocitos elevados con desviacin izquierda pueden indicar proceso infeccioso; el descenso de la hemoglobina del hematocrito puede indicar anemia por prdida de hierro; electrlitos: aumento de sodio por deshidratacin, disminucin de potasio por diarrea; urea y creatinina elevadas por deshidratacin; pH: acidosis hiperclormica. Material fecal: coprocultivo y antibiograma. El estudio de parsitos slo se debe realizar si se sospecha por antecedentes epidemiolgicos. Radiografa de abdomen: en pacientes con dolor abdominal sospechosos de obstruccin, para descartar megacolon txico e isquemia intestinal3,5. Exploraciones facultativas: rectosigmoidoscopia con biopsia en pacientes con diarrea sanguinolenta y para diagnstico diferencial de causas orgnicas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hay datos que pueden ayudar, como la incidencia estacional de gastroenteritis bacteriana (mximo en verano) y viral (en invierno); antecedentes de viajes; tratamiento previo con antibiticos (colitis seudomembranosa); la coincidencia de sntomas en varias personas que han ingerido los mismos alimentos (toxiinfeccin alimentaria); perodo de incubacin menor de 12 h y falta de fiebre en casos desencadenados por toxinas o txicos; por otro lado, la presencia de sangre en heces puede sugerir grmenes invasivos o la posibilidad de que se trate de un cuadro txico por ingestin de moluscos bivalvos; en pacientes ancianos con deterioro mental (residencias) hay que pensar en procesos como uso de laxantes o un fecaloma6. CONDUCTA 1. Datos de gravedad: ms de cinco deposiciones al da, signos de deshidratacin (hipotensin, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, oliguria), fiebre de > 38 C o hipotermia, rectorragia, inmunosupresin, alteraciones de la coagulacin, edades extremas7.

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URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Diarrea aguda E. Pasamn, E. Miedes y M.J. Garca

Diarrea aguda

Tiene buen estado general?

No

Cuadro leve en pacientes sanos: dieta astringente y abundante aporte de lquidos

Cuadro moderado en pacientes sanos: rehidratacin oral con revaluacin cada 48 h

Cuadro grave (alteraciones inicas, insuficiencia prerrenal, vmitos muy frecuenttes): intentar rehidratacin oral, vigilancia cada 6-8 h de parmetros analticos. Si evolucin desfavorable

Cuadro muy grave (insuficiencia renal establecida, cuadro sptico, ancianos, enfermedad de base que pueda agravarse)

Hidratacin parenteral Figura 1 Tratamiento de la diarrea aguda.

2. Tratamiento inicial: est encaminado a tratar o evitar la deshidratacin, y segn su gravedad podemos clasificar su tratamiento en: Pacientes sanos con cuadro leve: dieta astringente y abundante aporte de lquidos. Cuadros moderados en pacientes sanos: rehidratacin oral con revaluacin cada 48 h si la clnica no mejora. Cuadros graves (alteracin inica, insuficiencia prerrenal o vmitos muy frecuentes): se puede intentar rehidratacin oral con vigilancia frecuente (6-8 h) de los parmetros analticos y pasar a rehidratacin parenteral en caso de evolucin desfavorable. Cuadros muy graves (insuficiencia renal establecida, cuadro sptico, ancianos, enfermedades previas que puedan agravarse): precisan hidratacin parenteral (Ringer lactato o suero salino isotnico) con control de la presin venosa central. Los ltimos dos casos requieren de ingreso o vigilancia en unidades de corta estancia5 (fig. 1). La rehidratacin debe llevarse a cabo con tomas frecuentes de poco volumen (lquidos como t, caldo, gaseosas sin cafena) o reposicin electroltica: 1 l de agua, 3,5 g de cloruro sdico, 2,5 g de bicarbonato sdico, 1,5 g de cloruro potsico, 20 g de glucosa (preparacin casera: 1 l de agua, 3/4 de una cucharadita de sal, 1/2 de bicarbonato, 4 de azcar y el zumo de un limn)5,7. Con diarrea activa se debe evitar el caf, el alcohol, los lcticos, la mayora de frutas, los vegetales y las carnes rojas3. FRMACOS Antiemticos (en caso de vmitos persistentes); antiespasmdicos (en casos leves reposo, calor local y analgesia); los antidiarreicos estn contraindicados si existe diarrea invasiva (por peligro de megacolon txico) y en nios7; cuando se sospecha que la causa sea la toxina o haya diarrea disenteriforme pueden ser tiles los anticidos astringentes (fosfato de aluminio, hidrxido de aluminio) o sucralfato. Antibiticos indicados de forma emprica en pacientes en riesgo por su edad, enfermedades asociadas, inmunodepresin,

sintomatologa sistmica, sndrome disentrico o ciertos agentes causales de eleccin, las quinolonas. En la medida de lo posible administrarlos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio. El tratamiento segn el patgeno sera: Shigella y Salmonella no tiphy, E. coli enteroinvasivo y diarrea del viajero (ciprofloxacino, 500 mg/12 h 3-5 das), Salmonella tiphy (dem, 14 das), Campylobacter yeyuni (eritromicina, 250 mg/6 h, 5 das), Vibrio cholerae (tetraciclina 250-500 mg/6 h, 3-5 das), Clostridium difficile (metronidazol, 250 mg/6 h, 10 das)6,8. CRITERIOS PARA INDICAR TRASLADO AL HOSPITAL Deshidratacin grave, vmitos refractarios, asociacin de factores de riesgo (enfermedad de base grave, edad avanzada), repercusin sistmica importante (hipotensin, estado sptico), hemorragia4.
Bibliografa
1. Powell DW. Approach to the patien with diarrhea. En: Yamada T, editor. Text book of gastroenterology. Vol 1. 1st ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1991; p. 732-71. 2. Fine KD. Diarrhea. En: Sleisenger, Fordtrans, editors. Gastrointestinal and liver disease. Vol 1. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998; p. 128-49. 3. Parikh T. Diarrea aguda. En: Dambro MR, editor. Los cinco minutos clave en la consulta de atencin primaria. 1. ed. espaola. Buenos Aires: Editorial Mdica, 1996; p. 294-5. 4. Soler Ros JJ. Diarrea aguda. En: Rubini Puig JS, editor. Urgencias mdicas. 1. ed. Madrid: IM & C, 1998; p. 48-9. 5. Dorado Pombo S. Gastroenteritis aguda. En: Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias medicas. 2. ed. Madrid: Daz de Santos, 1998; p. 741-50. 6. Piqu Bada JM, Soriano Izquierdo A. Diarrea aguda. En: Ponce Garca J, editor. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 1. ed. Barcelona: Doyma, 2001; p. 141-8. 7. Lpez Gonzalez E, Candela Delegido V, Prez Aguilar F (Sociedad Balear, Catalana y Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria). Infecciones gastrointestinales. En: Arranz Izquierdo J, Cots Yago JM, Mayer Pujadas MA, Monedero Mira MJ, Pareja Bezares A, Trtola Graner D, editores. Manual de enfermedades infecciosas en atencin primaria. 1. ed. Litofinter, 1999; p. 111-20. 8. Sandford. Teraputica antimicrobiana emprica sobre datos clnicos (gastrointestinal). En: Sandford, editor. Gua de teraputica antimicrobiana. 11. ed. Madrid: Daz de Santos, 2000; p. 13-6.