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Wikimedia Chapter

No.194, 2nd C Cross, Dommaluru 2nd stage, Bangalore-560071 Email: mem ers!i"#$i%imedia.in &e site : !tt":''$i%imedia.in

Application for Individual Membership


Ne$'(ene$al

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)em ers!i" No. (e*ei"t No. (e*ei"t Date I here by apply for fresh/renewal of membership of Wikimedia Chapter. On approval of membership, I shall abide by the MOA, Rules and Re ulations of Wikimedia Chapter. !. "itle of the Appli#ant$ %r. / &rof. / Mr. / Ms. / Other 'spe#ify( $ ))))))))))) '*(+urname$ )))))))))))))))))))))))))) '*(,iven -ame$))))))))))))))))))))))))) .. 1. '*(%ate of birth'%%/MM/0000($ )))))))))))))))))))) '*(&ostal Address '23OC4 35""5R+('at whi#h mail / other #orresponden#e #an be sent( Address 3ine!$))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Address 3ine.$))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) City/%istri#t$))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) &I-$))))))))))))))))))))) +tate$)))))))))))))))))))))))))))))) 6. '*(Membership appli#ation type$ -ew / Renewal

'*(If an e7istin member proposin to renew, enter #urrent membership -o$)))))))))) 8. '*(&ayment %etails Electronic Transfer (NEFT or State bank interbranch) of Rs !99// to Wikimedia Chapter a##ount with +tate 2ank of India, :ayana ar .nd 2lo#k, 2an alore +2 A/#.-o 1!;<.9891=; 'I>+C +2I-9991.<;(. My 2ank I>+C$))))))))))))))))))))) "ransa#tion I%$ ))))))))))))))))))))))))))) OR DD/ Cheque (Add Rs ! to"ards collection char#es for outstation cheques) %ate of "ransa#tion$)))))))))))))

%%/Che?ue -o. )))))))))))))) dated ))))))))))))))))for Rs. ))))) drawn in favour of $%iki&edia Cha'ter( 'a)able at 'ar at *an#alore+ 'Write -ame, and Membership -o.'if appli#able( on the reverse of the %%/Che?ue( ;. @. &hone$ Mobile -o. )))))))))))))))))))))))) 3andline with std #ode$ )))))))))))))))))))))) 5/mail I%$)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Wikimedia Chapter Individual Membership Application, Version !"#"$ "#"%#$&

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,ender$ Male/>emale Ao#ation$ +tudent/A#ademia/Industry/,overnment +ervi#e/Others

!9. >ield of Interest $ +#ien#e and 5n ineerin /Bumanities !!. Bi hest 5du#ational ?ualifi#ation$ &rimary/+e#ondary/Bi her !.. &referred lan ua e as a reader on Wikimedia proCe#ts$))))))))))))))) !1. &referred lan ua e as a #ontributor on Wikimedia proCe#ts$)))))))))))))) !6. Wikimedia &roCe#ts Dsername$)))))))))))))))))))))))) !8. Wikimedia.in Community wikiE username$)))))))))))))))))))))))))

,ndertakin# I affirm that as a Wikimedia Chapter Member'WMC(, I shall uphold the obCe#tives of the WMC and shall not en a e in #ondu#t or behaviour that is preCudi#ial to its interests.

I was not a member of WMC earlier / I was a member with membership -o. )))))))))))))))))) and was dis#har ed without restri#tion on reappli#ation F.............. 'strikeout whatever is not appli#able(.

I #ertify that the above information is true to the best of my knowled e and belief.

'*(&la#e $)))))))))))'*( %ate$ ))))))))))))

'*(+i nature )))))))))))))))))))))))))))

Notes!. Indian CitiGens of a e !< and above are eli ible to for membership .. Complete this appli#ation form by fillin in 23OC4 35""5R+/strikin off as appropriate and then send the form with payment instruments or details to Chapter offi#e 1. >ields prefi7ed with with H* H are mandatory e7#ept for renewal appli#ants. If any su#h entry for e7ample surname, is not relevant, please fill it with dashes. Renewal appli#ants need to fill se#tions !, 6, 8, Dndertakin , and any other details that have #han ed sin#e their previous membership appli#ation/renewal. 6. Membership year Apr/Mar 8. &lease allow 6 weeks for pro#essin of membership. ;.
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Wikimedia.in #ommunity wiki username will be used to enable a##ess to members wiki.

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