You are on page 1of 46

KATA PENGANTAR Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing tutorial skenario

C blok 22, sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan baik. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario C blok 22. Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Palembang, 31 Desember 2013

Penyusun

1

DAFTAR ISI Kata Pengantar ................................................................................................................... 1 Daftar Isi ............................................................................................................................. 2 BAB I Pendahuluan 1.1.Latar Belakang ......................................................................................... 3 BAB II Pembahasan 2.1. Data Tutorial ........................................................................................ 4 2.2. Skenario Kasus ..................................................................................... 5 2.3. Paparan I.Klarifikasi Istilah ............................................................................... 5-6 II.Identifikasi masalah ........................................................................ 6-7 III.Analisis Masalah…………………………………………………7-25 IV.Learning Issues…………………………………………………..26-43 V. Kerangka Konsep………………………………………………….44 BAB III Penutup 3.1. Kesimpulan ...................................................................................... 45 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 46

2

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Blok sistem Hematologi dan Imunologi pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu: 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

3

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor Moderator Sekretaris Papan Sekretaris Meja Hari, Tanggal Peraturan

: dr. Liniyanti D. Oswari :Rahnowi Pradesta :Citra Maharani :Janeva Septiana Sihombing : Senin, 30 Desember 2013 : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Dilarang makan dan minum

4

2.2

Skenario C Blok 22 2013

A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complain of pale and abdominal distention. She lives in Kayu Agung. She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in KayuAgung General Hospital and always got blood transfusion. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due to the similar disease like her. Physical examination Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, prominent upper jaw, HR: 94x/menit, RR: 27x/menit, BP: 100/70 mmHg, Temperature: 36,7oC Heart and lung: within normal limit Abdomen: Hepatic enlargement ¼ x 1/4 , spleen: shuffner III Extremities: pallor palm and hand. Others: normal Laboratory result Hb: 5,7 g/dl, Ht: 17, RBC: 2700/lt, WBC : 10.2 x 109/lt, Retikulosit: 1,8% , Serum Iron: 74, TIBC: 310, Ferritin: 899, bilirubin total: 3,6 ; bilirubin indirek: 3,2 ; bilirubin direk: 0,4. Trombosit: 267x109/lt, differential count: 0/2/0/70/22/6 Blood film: anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+)

2.3 Paparan I. Klarifikasi istilah 1. Pale : pucat.

2. Abdominal distention : perut membesar/ menggelembung. 3. Blood Transfusion : proses pemindahan darah dari seseorang sehat atau pendonor kepada orang lain yang membutuhkan atau resipien. 4. Anemis : keadaan penurunan jumlah eritrosit kuantitas Hb atau volume PRC dalam darah di bawah normal.
5

5. Epicanthus

: lipatan kulit vertical pada kedua sisi hidung, yang kadang kadang menutupi canthus sebelah dalam.

6. Prominent upper-jaw : penonjolan tulang maksilla 7. Schuffner : garis khayal dari arcus costae kiri melewati umbilicus ke sias kanan. 8. Anisocytosis : adanya eritrosit yang menunjukkan berbagai macam ukuran dalam darah. 9. Poikylocytosis : adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal dalam darah. 10. Hypochrome 11. Serum Iron 12. TIBC 13. Serum ferritin : penurunan abnormal Hb dalam eritrosit. : kandungan besi yang terdapat dalam serum. : total iron binding capacity : kandungan protein yang terdapat dalam serum.

II. Identifikasi masalah 1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complainof pale and abdominal distention.

2. She lives in KayuAgung. She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in Kayu Agung General Hospital and always got blood transfusion.

3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due to the similar disease like her.

4. Physical examination Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, prominent upper jaw, HR: 94x/menit, RR: 27x/menit, BP: 100/70 mmHg, Temperature: 36,7oC Heart and lung: within normal limit Abdomen: Hepatic enlargement ¼ x 1/4 , spleen: shuffner III Extremities: pallor palm and hand. Others: normal

5. Laboratory result
6

Hb: 5,7 g/dl, Ht: 17, RBC: 2700/lt, Retikulosit: 1,8% , Serum Iron: 74, TIBC: 310, Ferritin: 899, bilirubin total: 3,6 ; bilirubin indirek: 3,2 ; bilirubin direk: 0,4. Trombosit: 267x109/lt, differential count: 0/2/0/70/22/6 Blood film: anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+)

III. Analisis Masalah: 1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complainof pale and abdominal distention. a. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, dengan keluhan utama ? Jawab: Hubungan usia tidak ada, karena penyakit ini merupakan penyakit herediter atau diturunkan. Hubungan dengan jenis kelamin tidak ada karena persentase perempuan dan laki-laki adalah sama.

b. Apa etiologi dan mekanisme dari pucat? Jawab: Etiologi dan mekanisme dari pucat: Mutasi gen globin → perubahan kecepatan sintesis rantai globin → defisiensi produksi sebagian atau menyeluruh rantai globin → ketidaksempurnaan pembentukan hemoglobin → Hb tidak maksimal mengikat O2→ oksigenasi ke jaringan ↓ → pucat c. Apa etiologi dan mekanisme dari abdominal distention? Jawab: Etiologi abdominal distention : penumpukan cairan, udara atau karena ada massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada kasus ini karena adanya hepatosplenomegaly. Mekanisme abdominal distention : Kelainan genetik → delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16 → Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai
7

globin → Rantai β tidak terbentuk → peningkatan relative rantai α → rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2) → peningkatan HbF → mengendap di membran (Heinz bodies) → RBC mudah dihancurkan (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain) → peningkatan kerja hati dan limpa → hepatosplenomegali → distensi abdomen

2. She lives in KayuAgung. She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in Kayu Agung General Hospital and always got blood transfusion. a. Apa saja indikasi transfusi darah? Jawab: Indikasi : 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan. 2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain. 3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen. 4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin. 5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik     Hb <8 gr/dL Hb < 10 gr/dL dengan penyakit berat (mis: emfisema, penyakit jantung iskemik) Hb <10 gr/dL dengan darah autolog Hb <12 gr/dL dan tergantung ventilator

6. Kehilangan darah >20% volume darah bila lebih dari 1000 ml

8

b. Jelaskan hubungan riwayat transfusi darah yang selalu dilakukan pasien ? Jawab: Hubungan riwayat transfusi darah dengan keluhan pasien sekarang adalah bahwa pasien pernah dilakukan beberapa kali transfusi ada indikasi kearah talasemia, dengan kata lain membantu menegakkan diagnosis talasemia. c. Apa saja jenis-jenis transfusi darah ? Jawab: Macam transfusi darah : 1) TRANSFUSI DENGAN WHOLE BLOOD Indikasi transfusi dg whole blood : • Perdarahan akut dan profuse→hypovelemik shock • Exchange transfusion : haemolitik diseases of the new born Keuntungan : mudah didapat dan tehnik lebih mudah. Kerugian : lebih sering kemungkinan terjadinya reaksi tranfusi. Macam transfusi dengan whole blood : 1. FRESH BLOOD : darah setelah pengambilan/telah disimpan pada suhu 4 derajat celcius, selama kurang dari 6 jam. 2. STORED BLOOD : darah yang telah disimpan pada suhu 4 derajat celcius, selama lebih dari 6 jam. Trombosit, faktor V, VII, biasanya mudah rusak. 2) TRANSFUSI DENGAN KOMPONEN DARAH a. Komponen darah padat (sel darah).  Transfusi dengan Sel Darah Merah (SDM) : SDM diendapkan, SDM dipadatkan (Packed RBC), Leukosit Poor RBC, Washed RBC.   Transfusi dengan sel darah putih (SDP) Transfusi dengan trombosit : Platellet Rich Plasma (PRP), Platellet Concentrate (PC) b. Komponen darah non sel (komponen cair) : • Transfusi dengan Plasma : single donor plasma, pooled plasma

9

• Transfusi dengan fraksi plasma : albumin, globulin, fibrinogen, AHF (anti hemophilitik factor), dsb.

d. Apa hubungan tempat tinggal dengan keluhan yang dialami ? Jawab:  Hubungan tempat tinggal dengan keluhan yang dialami adalah adanya kemungkinan adat ataupun kebiasaan penduduk daerah setempat menikah dengan saudara sepupu atau saudara sehingga meningkatkan resiko kelainan genetik seperti thalassemia.  Kayu agung merupakan daerah endemik malaria. Parasit malaria diduga ikut membantu kerusakan sel darah merah selain itu pada tubuh seorang pasien malaria dalam membentuk antibody malaria terjadilah perubahan gen (mutasi) yang pada beberapa orang dapat menyebabkan penyakit thalasemia.

e. Apa saja resiko dari transfusi darah ? Jawab: Tranfusi darah yang berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Resiko terkena infeksi dari darah yang di transfusi

3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due to the similar disease like her. a. Bagaimana mekanisme terhambatnya pertumbahan anak perempuan pada kasus ini, jelaskan hubungannya dengan keluhan sekarang! Jawab: Mutasi gen globin → perubahan kecepatan sintesis rantai globin → defisiensi produksi sebagian atau menyeluruh rantai globin → ketidaksempurnaan pembentukan hemoglobin → Hb tidak maksimal mengikat O2→ oksigenasi ke jaringan ↓ → anemia berat yang tidak diterapi → peningkatan proses eritropoeiesis → perubahan fungsi sumsum

10

tulang yang awalnya tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna berfungsi untuk membangun tubuh berubah fungsi menjadi sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit → pertumbuhan tulang terganggu panjang terganggu → tingginya tidak sesuai dengan anak seusianya → growth retardation Transfusi yang terlalu sering menyebabkan penimbunan zat besi pada lkelenjar endokrin, hal ini lah yang menyebabkan pertumbuhan juga terganggu Mutasi gen globin → perubahan kecepatan sintesis rantai globin → defisiensi produksi sebagian atau menyeluruh rantai globin → ketidaksempurnaan pembentukan hemoglobin → Hb tidak maksimal mengikat O2→ oksigenasi ke jaringan ↓ → b. Apa hubungan dari riwayat keluarga dengan keluhan utama ? Jawab: Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia β) atau 16 (Thalassemia α) sehingga kemungkinan paman A juga menderita thalasemia. Pada A terdapat riwayat paman yang menderita penyakit yang sama seperti A sehingga meningkatkan resiko keluarga yang lain tidak terkecuali A untuk menderita penyakit yang sama.

4. Physical examination Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, prominent upper jaw, HR: 94x/menit, RR: 27x/menit, BP: 100/70 mmHg, Temperature: 36,7oC Heart and lung: within normal limit Abdomen: Hepatic enlargement ¼ x 1/4 , spleen: shuffner III Extremities: pallor palm and hand. Others: normal a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik umum! Jawab:

11

Pemeriksaan Keadaan umum: - Kesadaran

Kasus

Nilai Normal

Interpretasi

Compos mentis

Compos mentis

Normal

- Anemis

(+)

(-)

Pucat

- Morfologi wajah

Wide epicanthus prominent upperjaw

Tidak ada Wide epicanthus prominent upperjaw

Ekspansi massive sumsum tulang wajah

Vital sign: - HR 94 x/menit 65-110 Normal

- RR

27 x/menit

20-50

Normal

- TD

100/70 mm/Hg 36,7˚C Within limit

95-110/60-75

Normal

- Temp Heart and lung

36,5-37,5 normal Normal

Normal Normal

Abdomen: - Hepar Enlargement ¼ x Tidak ¼ ada Hati bagian kanan

pembesaran/tidak membesar ¼ garis khayal teraba dari umbilicus – arcus costae Hati bagian kiri membesar ¼ garis khayal – dari

umbilcus xiphoideus

processus

Hepatomegali

- Spleen Ekstremitas:

Schuffner III

Tidak teraba

Splenomegali

12

- Telapak tangan

Pucat

Kemerahan/tidak pucat

Anemia

Mekanisme abnormal Anemis defek gen  produksi globin terganggu  hemoglobin ↓  eritropoiesis berjalan tidak efektif  eritrosit lebih rapuh-usia memendek  hemolitik dari eritosit  jumlah eritrosit ↓  suplai ke perifer menurun  anemia Wide epicanthus  lipatan vertical pada sisi nasal yang melebar Prominent upper jaw ( penonjolan rahang atas)

Mekanismenya: Anemia hemolitik  produksi eritrosit ditingkatkan  tulang wajah, tulang panjang kembali memproduksi sel darah merah  hiperplasia sumsum tulang  bentuk tulang berubah Hepatic enlargement ¼ x ¼ dan spleen schuffner III Eritrosit abnormal  membran eritrosit lebih rapuh  hemolisis meningkat  hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan limpa  hepatosplenomegali  distensi abdomen

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik khusus (heart, lung, abdomen, extremities)! Jawab: telah dijelaskan pada analisis no. 4a

13

c. Bagaimana cara pemeriksaan schuffner? Jawab: Posisikan pasien tidur terlentang rileks dengan kaki sedikit ditekuk Palpasi abdomen pasien mulai dari SIAS kanan melewati umbilicus sampai dengan arcus costae kiri dengan bantuan garis khayal S0-S8. Minta pasien menarik nafas setiap kali palpasi. Gerakan tangan perlahanlahan sekitar 1 jari setiap hembusan nafas kearah arcus costae melewati umbilicus. Tentukan besarnya lien dengan garis khayal Shuffner S0-S8 Catatlah adanya nyeri tekan, nilai contour dari limpa dan ukur jarak antara titik terendah dari limpa dengan pinggir costa kiri.

Gambar. Gambar Palpasi limpa

5. Laboratory result Hb: 5,7 g/dl, Ht: 17, RBC: 2700/lt, Retikulosit: 1,8% , Serum Iron: 74, TIBC: 310, Ferritin: 899, bilirubin total: 3,6 ; bilirubin indirek: 3,2 ; bilirubin direk: 0,4. Trombosit: 267x109/lt, differential count: 0/2/0/70/22/6 Blood film: anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+) a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium! Jawab:

14

Pemeriksaan Hemoglobin

Kasus 5,7 gr%

Nilai normal 10-16 gr%

Interpretasi Thalasemia,chronic anemia Jumlah rantai globin yang terbentuk menyebabkan Hb menjadi turun.

RBC

2.700x103/lt 10.2 X 103/lt 267 x 103/lt

4,1-5,8 /lt

Menurun ,anemia

WBC

4,5-13 /lt 150-500 x103/lt

Menurun

Trombosit

Normal

Diff. Count

0/2/0/70/22/6 Basofil (0-1) Eosinofil (0-3) Netrofil batang (0-10) Netrofil segmen (15-35) Limfosit (45-76) Monosit (2-8)

Normal Normal Normal Meningkat Menurun Normal Rendah Jumlah RBC yang menurun menyebabkan Ht menjadi turun

Hematokrit

17 vol%

31-45 vol%

Retikulosit Bilirubin direk Bilirubin indirek

1,8 % 0,4 3,2

0,5-1,0 % 0-0,4 mg% 0,2-0,8 mg%

Meningkat Normal Meningkat, Peningkatan pemecahan RBC menyebakan banyak hemoglobin yang dirubah menjadi bilirubin indirek, sehingga jumlahnya meingkat

Bilirubin total

3,6

0,2-1 mg%

Meningkat, Jumlah Bil. Indirek yang meningkat
15

menyebakan Bil. Total meningkat. Serum iron TIBC Serum ferritin 74 310 899 50-150 250-400 50-300 Normal Normal Meningkat, Feritin meningkat disebabkan oleh riwayat transfusi, yang menyebabkan peningkatan jumlah simpanan besi dalam tubuh. Darah perifer Anisositosis Normal (-) Ukuran RBC banyak variasi Poikylositosi Normal (-) Bentuk RBC banyak variasi Hipokrom Normokrom RBC tampak lebih pucat RBC daerah sentral lebih terang

target cell (+) Normal (-)

b. Dari data yang telah didapat, berapakah nilai MCV,MCH dan MCHC pada kasus? Dan bagaimanakah interpretasi serta mekanisme abnormalnya? Jawab:

(menurun,anemia mikrositik/tallasemia)

(menurun, hipokromik.)

anemia

mikrositik-

(normal)

16

6. Diagnosis Banding Jawab:

Anemia defisiensi besi

Anemia

akibat Thallasemia

Anemia sideroblastik

penyakit kronik

Derajat anemia MCV MCH

Ringan -berat Menurun Menurun

Ringan

Ringan

Ringan-berat Menurun/normal Menurun/normal

Menurun/normal Menurun Menurun /normal Menurun

Besi serum

Menurun <30

Menurun<50

Normal /meningkat

Normal /meningkat Normal /menurun Meningkat >20% Positif dengan

TIBC

Meningkat >360

Menurun <360

Normal /menurun

Saturasi transferin Besi tulang Protopofirin eritrosit Feritin serum

Menurun <15%

Menurun /normal 10-20% Positif

Meningkta >20% Positif kuat

sumsum Negatif

ring sideroblast Meningkat Meningkat Normal Normal

Menurun < 20 Normal 20-200 Meningkat >50 Meningkat >50 µg/l µg/l Normal µg/l HbA2 meningkat µg/l Normal

Electrophoresis hb

Normal

17

7. Diagnosis a. Anamnesis: 1) Keluhan:                  Pucat (Biasanya sejak lahir / usia bayi / usia anak-anak) -> Herediter Perut membesar akibat hepatosplenomegali Mudah letih / lemas Pertumbuhannya lambat Mudah terkena infeksi Tinggal di daerah Endemik Thalassemia-β (contoh: Sumsel) Ada salah satu atau lebih keluarga yang juga menderita penyakit yang sama Riwayat pucat yang berlangsung kronis Pernah / sering menerima transfusi darah

2) Riwayat:

b. Pemeriksaan Fisik: Pucat / anemia Facies Cooley pada anak yang lebih besar Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati Gizi kurang /buruk Gangguan pertumbuhan Hiperpigmentasi kulit Pubertas terlambat Ikterik ringan

c. Pemeriksaan penunjang 1) Darah tepi :

18

Gambar. Hapusan Darah Thalassemia Pada talasemia mayor hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut:  Eritrosit terlihat hipokrom dengan berbagai bentuk dan ukuran, beberapa makrosit yang hipokromik, mikrosit dan fragmentosit. Didapatkan basophilic stippling, anisositosis, target sel (akan meninggi setelah splenektomi), cabot ring cell, Howell-Jolli bodies, SDM berinti.    Anemia sangat berat dengan RBC kurang dari 2 juta/m3 Hb berkisar 2-8 gram% MCV, MCH turun, MCT (mean cell thickmess) turun, MCD (Mean Corpus Diameter) normal Pada thalassemia intermedia hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut:     Gambaran darah lebih nyata daripada thalassemia minor, tetapi lebih ringan daripada thalassemia mayor Hb antara 7-10 gram% Retikulosit 2-10%

Pada thalassemia minor hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut: Eritrosit hipokrom, mikrositik, polikromasi, basophillic stippling, anisositosis, poikilositosis ringan, target sel
19

    

Retikulosit naik sedikit atau normal MCV, MCH, dan hematokrit turun Serum Fe dan IBC normal atau naik sedikit Kenaikan kadar Hb F ringan 2-6%, Hb A2 naik 3-7% Hb normal atau turun sedikit       

2) Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) : Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat rasio M : E terbalik kadar besi serum normal atau meninggi kadar bilirubin serum meninggi SGOT – SGPT dapat meninggi Asam urat darah meninggi

d. Pemeriksaan khusus :    Hb F meningkat : 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien talasemia mayor merupakan trait(carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

8. Diagnosis Kerja Jawab: Anemia hemolitik et causa Thalassemia. 9. Pemeriksaan penunjang a. Analisa hemoglobin Elektroforesis Hb : Hb c\varian kualitatif, HbA2 kuantitatif, HbF, HbH inclusion bodies. Metoda HPLC (beta short variant Biorad) : analisis kualitatif dan kuantitatif. b. Imaging (tentative) Foto Rontgen tulang kepala : Gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.Pada kranium ditandai dengan
20

pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertikal trabekula akan memberi gambaran “hair on end”. Abnormalitas gambaran radiologik lainnya pada kranium yaitu sinus paranasalis tampak tidak berekmbang sempurna, terutama sinus maksilaris.17 Hal ini disebabkan karena penebalan dari tulang sinus akibat hyperplasia yang akan memberi gambaran “thalassemia facies” dengan maloklusi. Korpus vertebra mengalami deminerlisasi yang ditandai dengan trabekulasi yang kasar disekelilingnya. Pada stadium lanjut, tepi superior dan inferior corpus vertebra berbentuk bikonkaf atau dapat terjadi fraktur kompresi. Kadang pula massa hemopoesis ekstramedulla tampak pada mediastinum memberi gambaran bayangan jaringan lunak di antara kosta depan dan belakang pada posisi posteroanterior. Jantung tampak pula mengalami pembesaran. Pada kosta tampak bayangan densitas radiopak didalam kosta (a rib within a rib appearance).

Gambar.Foto Polos Kepala posisi anteroposterior dan lateral Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : Perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas. Pada tulang-tulang pendek tangan dan kaki terbentuk trabekulasi kasar, tulang menjadi berbetuk pipa serta tampak adanya abnormalitas kistik. Pelebaran kavitas medull pada metacarpal, metatarsal dan phalanges memberi gambaran bentuk rectangular dengan konkavitas normal menghilang. Pada tulang panjang dan ekstremitas memperlihatkan korteks yang menipis dan dilatasi kavitas medulla sehingga mengakibatkan tulangtulang tersebut sangat rapuh dan mudah mengalami fraktur patologik.

21

Gambar.Foto polos tangan & kaki posisi anteroposterior MRI MRI T2 : untuk melihat hematopoiesis ekstramedular : untuk melihat iron overload pada jantung

c. Pemeriksaan komplikasi penyakit thalassemia Splenomegali Kolelitiasis Hemopoiesis ekstramedular Kelainan tulang Thrombosis Kelainan jantung Kelainan hati atau MRI T2) : USG : USG/CT scan : X-Ray : X-Ray/MRI : USG duplex, angiografi, hemostasis : EKG atau MRI T2 : LIC/Liver Iron Concentration (biopsy

10. Epidemiologi Jawab: dijelaskan pada LI no.1

11. Faktor resiko Riwayat keluarga dengan thalasemia Incest atau perkawinan sedarah/ perkawinan keluarga dekat

12. Patogenesis Jawab: Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat dengan gen globin. Pada thalassemia mutasi gen globin ini dapat menimbulkan perubahan rantai globin α atau β, berupa perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya atau tidak diproduksinya rantai globin tersebut. Perubahan ini diakibatkan oleh adanya

22

mutasi gen globin pada clusters gen α atau β berupa bentuk delesi atau non delesi. Walaupun telah lebih dari dua ratus mutasi gen thalessemia yang telah diidentifikasi.

13. Penatalaksanaan Jawab: dijelaskan pada LI no.1

14. Komplikasi Jawab: Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan. Kadang kadang thalasemia disertai tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

23

Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin.

15. Pencegahan Jawab: Pencegahan primer Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan: 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal. Pencegahan sekunder
24

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia trait. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus.

Edukasi Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang. Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk kemungkinan thalasemia. Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin, klorpromazin (tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid. Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

16. Prognosis Jawab: Quo ad vitam Quo ad fungsionam : dubia : dubia

17. Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) Jawab: Tingkat Kemampuan 4 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

25

IV. Learning Issue 1. Talasemia  Definisi dan Etiologi Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut, dan anemia, yang berarti „berhubungan dengan darah‟. Yang dimaksud dengan laut tersebut ialah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Thalassemia adalah penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif akibat dari berkurangnya pembuatan salah satu dari rantai asam amino yang membentuk hemoglobin. Yaitu ditandai dengan ditandai dengan penurunan sintesis rantai α atau rantai β dari globin. Yang normalnya adalah 2 rantai-α dan 2 rantai-β. Kelainan gen ini akan mengakibatkan berkurang atau tidak terbentuknya rantai globin pembentuk hemoglobin, sehingga hemoglobin tidak terbentuk sempurna. mengakibatkan sel darah merah mudah lisis. Karena butir darah merah lisis, seseorang mengalami anemia hemolitik sehingga biasanya ditandai dengan anemia hipokrom mikrositik herediter. 

Klasifikasi Thalassemia Thalassemia α merupakan penyakit yang timbul karena penderitanya tidak memiliki cukup rantai α dalam hemoglobinnya, dimana produksi rantai α dalam hemoglobin diatur oleh autosom 16 dan terdiri dari 2 gen globin α (terdiri dari 4 lokus). Thalassemia α dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu: tipe delesi dan tipe nondelesi

1) Thalassemia α Tipe Delesi,Ditandai oleh delesi pada lokus yang berada pada gen globin α. . Karena terdapat empat gen α-globin fungsionalmaka klasifikasinya adalah : a) Delesi pada 1 lokus –α/αα (silent carriers), tidak ada gejala b) Delesi pada 2 lokus –α/-α (trait α thalassemia), gambaran klinis mirip dengan thalassemia β minor mengalami anemia ringan, dengan sel darah merah pucat (hipokrom) dan lebih kecil (mikrositik)
26

c) Delesi pada 3 lokus –-/-α terdapat Hb H dan hanya terdapat 1 gen globin α yang normal dan disertai anemia sedang sampai berat dan splenomegali, kadar Hb 8-10gr% d) Delesi pada 4 lokus -/- (hydrops fetalis), ditemukan adanya Hb Barts (tetramer gama) sehingga memiliki afinitas yang tinggi terhadap oksigen dan tidak ada oksigen pada jaringan dan fetus mengalami anemia pada awal kehamilan dan membengkak karena mengalami kelebihan cairan disertai hepatosplenomegaly dan biasanya keguguran atau meninggal setelah dilahirkan (minggu 36-40) 2) Thalassemia α Tipe Nondelesi Pada bentuk ini tidak dijumpai delesi gen α, namun terjadi mutasi pada gen tersebut sehingga menyebabkan gangguan pada rantai globin α. Pada β-thalassemia sintesis tantai β berkurang atau tidak ada sama sekali, karena terdapat gangguan pada mRNA. Thalasemia β merupakan penyakit thalasemia yang timbul karena penderitanya tidak cukup memiliki rantai β dalam Hbnya ( gen pengkode rantai globin β terletak pada kromosom 11). 1) Thalasemia β mayor β0 / β0(Cooley’s Anemia) a) Pada kondisi ini rantai globin β tidak diproduksi sama sekali. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat. b) Bentuk homozigot merupakan anemia hipokrom mikrositik yang berat dengan hemolisis di dalam sumsum tulang dimulai pada tahun pertama kehidupan dan kedua orang tua merupakan carier. Gejala – gejala bersifat sekunder akibat anemia dan meliputi pucat, wajah yang karakteristik akibat pelebaran tulang pada kranium, ikterus dengan derajat yang bervariasi, dan hepatosplenomegali. Kadar Hb 3-6gr% dan butuh transfusi secara berkala 2) Thalasemia intermedia β0 / β a) Penderita ini secara genetik bersifat heterogen. b) Penyakit ini berat tetapi tidak perlu transfusi darah terarur. (derajat anemia bergantung pada derajat mutasi gen yang terjadi 3) Thalasemia minor/trait β+ / β
27

a) Adanya 1 gen normal pad individu heterozigot memungkinkan sintesis rantai β-globin yang memadai sehingga penderita biasanya

asimtomatik dengan anemia ringan (kadar Hb 7-10gr%) b) Apusan darah tepi yakni abnormalitas minor termasuk hipokromia, mikrositosis, basophilic strippling, dan sel target c) Tanda khasnya ialah meningkatnya HbA2 sebesar 4-8% dari Hb total. Keterangan : β0 : sintesis rantai β terhenti sama sekali β+ : masih ada sintesis rantai β 

Epidemiologi Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tegah, sub benua India dan Asia Tenggara.

Gambar 6.Sabuk/ikat pinggang Thalassemia Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. di Indonesia Talasemia merupakan salah satu jenis anemia hemolitik dan merupakan penyakit keturunan yang diturunkan secara autosomal yang paling banyak dijumpai. Enam sampai sepuluh dari setiap 100 orang Indonesia membawa gen penyakit ini Khusus untuk prevalensi etnik melayu di Palembang: 1) Thalasemia α : 13,4 % ( liliani, 2004) 2) Thalasemia β : 8,0 % ( safyudin, 2003) Pada kasus ini, kayu agung merupakan daerah endemik malaria. Daerah geografi di mana thalssemia merupakan prevalen yang sangat
28

paralel dengan daerah di mana Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat untuk menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini. 

Patofisiologi Mekanisme ekspresi gen globin terdiri dari beberapa tahap, mulai dari transkripsi, proses RNA, seleksi mRNA untuk translasi dan degradasi mRNA. Ekspresi setiap gen pada kelompok gen β-like globin dikontrol melalui kompleks interaksi antara sekuens regulator lokal (regio promoter) pada masing-masing gen β-like globin dan regio kontrol lokus-β (β-LCR) melalui competitive fashion. β-LCR merupakan suatu serial situs hipersensitif DNA‟ase yang berlokasi pada 6-18kb upstream dari gen globin ε dan berfungsi sebagai elemen regulator utama dalam pengaturan transkripsi gen β-like globin. Terdapat lebih dari 210 mutasi thalassemia-β yang meliputi substitusi basa tunggal, delesi 1 hingga beberapa nukleotida, delesi besar, insersi kecil, inversi dan rearrangement sekuens DNA. Mutasi ini menyebabkan menurunnya produksi rantai globin β(pada thalassemia-β+) atau tidak ada sama sekali(pada thalassemia-β0) dan semua tergantung pengaruhnya terhadap tingkat fungsi gen globin (tergantung tahap pengaruhnya). Dari pengklasifikasian tipe thalassemia dapat dilihat bahwa rantai globin dewasa yang terbentuk adalah tidak stabil dan larut seperti dengan adanya tetramer α4 (berkurangnya sintesis rantai globin β ) maupun yang lainnya. Sehingga dengan adanya rantai globin α yang bebas ini akan membentuk presipitat intraseluler (menumpuk) baik pada eritrosit muda maupun eritrosit matur, yang dapat terlihat berupa sel target,

mengakibatkan ketidakefektifan eritropoiesis (pembentukan SDM) di sumsum tulang (mempengaruhi maturasi eritroblast pada sumsum tulang dan bertanggung jawab terhadap kerusakan intramedula dari prekursor SDM) serta menyebabkan kerapuhan pada SDM ini sehingga dapat terjadi hemolisi prematur di sirkulasi perifer (terutama saat SDM yang
29

mengandung bahan inklusi melewati mikrosirkulasi dan trabekula pulpa merah di limpa) yang nantinya akan berakibat pada : a. Dibentuknya banyak SDM yang belum matur yang nanti bersirkulasi di darah dan memiliki afinitas terhadap O2 yang lebih rendah juga. Sehingga penderita biasanya mengalami anemia dengan ciri-ciri kulit yang pucat. b. Dengan terjadinya anemia hemolitik (penghancuran SDM melebihi pembentukannya) yang parah, akan semakin membendung di limpa sehingga kerja limpa memberat dan membesar (splenomegaly).Selain itu, dengan ketidakstabilan rantai Hb yang membuat eritrosit rapuh dan kehilangan sifat fleksibelnya semakin menambah hemolisis. Sebab di trabekula ukurannya hanya 3 mikrometer yang harusnya dapat dilewati eritrosit yang berukuran 8 mikrometer. c. Dengan kondisi anemia hemolitik ini, maka eritrosit yang dirombak oleh hati akan semakin banyak. Saat dirombak, Hb dikeluarkan dari eritrosit dan dipecah menjadi heme dan globin. Heme dipecah menjadi Fe untuk disimpan di hati dan digunakan kembali, dan protoporfirin. Dimana protoporfirin ini akan diubah menjadi pirol yang akan diubah menjadi biliverdin dan direduksi menjadi bilirubin bebas. (sehingga biasanya penderita mengalami peningkatan bilirubin dengan manifes fesesnya berwarna kehijauan). Peningkatan bilirubin bisa berakibat terjadi ikterus hemolitik dan perubahan warna kulit menjadi kekuningan.(bilirubin indirek tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak dan dibawah kulit banyak terdapat lemak. d. Selain itu hati juga berfungsi membantu pembentukan eritrosit yang juga memperberat kerja & kerusakan hati. Sehingga lama-lama membesar (hepatomegaly) e. Hiperplasia dari sumsum tulang maupun tulang kranium karena berperan dalam eritropoiesis (perubahan struktur tulang muka) 

Teori Genetik (Penurunan) Thalassemia diturunkan secara kodominan autosomal ,artinya bentuk thalassemia heterozigot (thalassemia minor / sifat thalassemia) mungkin asimptomatik (bergejala ringan), bentuk thalassemia homozigot /
30

thalassemia mayor berkaitan dengan hemolitik yang berat. Serta digolongkan pada penyakit anemia hemolitik bawaan yang ditandai oleh anemia mikrositik hipokromik. Homozigot dominan ThTh berfenotip thalassemia mayor, sedangkan heterozigot Thth berfenotip thalassemia minor, dan resesif thth bararti normal.

Gambar. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel. Pada kasus ini, karena pada Anamnesis tidak disebutkan bahwa Ayah atau Ibunya mengalami yang sama dengan dia atau tidak, maka diduga Ayah dan Ibunya adalah Carrier (pembawa) / Heterozigot. Adik laki-lakinya (7 tahun) kemungkinan normal atau juga seorang Carrier. Pamannya yang meninggal pada usia 21 tahun dengan gejala yang sama dengannya juga kemungkinan merupakan penderita Homozigot. 

Manifestasi Klinis Gejala thalassemia beta sangat bervariasi, tergantung keparahan atau kerusakan gen yang terjadi, mulai dari tanpa gejala (seakan normal) hingga yang butuh transfusi darah seumur hidup.

Thalassemia Mayor Thalassemia mayor menjadi bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan anak. Transfusi darah reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi harapan hidup penderita tidak lebih dari beberapa tahun.
31

Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan erotropoetik di sumsum tulang maupun diluar sumsum tulang. Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di dalam darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alfa dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta tidak ada atau berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang. Selain itu berkurangnya produksi rantai globin beta mengakibatkan rantai globin alfa relatif berlebihan dan akan saling mengikat membentuk suatu benda yang menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai γ ke rantai β. Tabel. Gambaran Hematologi Thalassemia Mayor. Thalassemia mayor Homozigot β0 Gambaran hematologis Ekspresi klinis Temuan Hemoglobin Anemia berat, normoblatemia Homozigot β+ Heterozigot β0 Anemia Cooley Hb F > 90% Tidak ada Hb A Hb A2 meningkat Anisositosis,poikilositosis, Talasemia anemia sedang berat Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan sampai sedang Heterozigot β+ intermedia Mungkin menderita splenomegali, ikterus Mikrositosis,hipokromi, anemia ringan Penyandang tenang Normal β heterozigot Heterozigot δβ Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan Biasanya normal Hb F 5-20% Hb A2 normal Normal Normal Peningkatan Hb A2 dan Hb F Normal Hb A 20-40% Hb F 60-80% Peningkatan Hb A2 dan Hb F

32

atau rendah Heterozigot γδβ Bayi baru lahir : anemia hemolitik, mikrositik normoblastemia Dewasa : Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan Bayi baru lahir : Normal anemia hemolitik dengan splenomegali Dewasa : Biasanya normal

Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif dari sumsum tulang maupun di muka dan tengkorak menghasilkan wajah yang khas. Muka pucat, hemosiderosis, dan ikterus bersama-sama membentuk kesan coklat-kuning. Limfa dan hati membesar karena hematopoesis ekstramedular dan hemosiderosis. Sumsum tulang pipih adalah tempat memproduksi sel darah. Tulang muka adalah salah satu tulang pipih, Pada thalassemia karena tubuh selalu kekurangan darah, maka pabrik sel darah daiam hal ini sumsum tulang pipih akan berusaha memproduksi sel darah merah sebanyak-banyaknya. Karena pekerjaannya yang meningkat maka sumsum tulang ini akan membesar, pada tulang muka pembesaran ini dapat dilihat dengan jelas dengan adanya penonjolan dahi, jarak antara kedua mata menjadi jauh, tulang pipi menonjol.

Gambar. Thalassemic facies Penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderumgan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran ”rambut berdiri (hair on end) pada foto Rontgen.

33

Gambar. Hair-on-end akibat ekspansi sumsum tulang ke dalam tulang kortikal Pada penderita yang lebih tua, pembesaran limfa menimbulkan rasa ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. Limpa berfungsi membersihkan sel darah yang sudah rusak. Selain itu limpa juga berfungsi membentuk sel darah pada masa janin. Pada penderita thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi membengkak. Selain itu tugas limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah merah lebih banyak.

Gambar. hepatosplenomegali pada Thalassemia Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua,. pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes melitus yang disebabkan siderosis pankreas mungkin terjadi. Pada kasus ini, adik pasien lebih tinggi darinya kemungkin karena pertumbuhan pasien yang terhambat. Pertumbuhan terhambat terjadi akibat: a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang normalnya
34

berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan pasien. b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan12 c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.

Thalassemia Intermedia Merupakan kondisi antara mayor dan minor, dapat mengakibatkan anemia berat dan masalah lain seperti deformitas tulang dan

pembengkakan limpa. Rentang keparahan klinis pada thalassemia intermedia ini cukup lebar, dan batasnya dengan kelompok thalassemia mayor tidak terlalu jelas sehingga, keduanya dibedakan berdasarkan ketergantungan sang penderita pada tranfusi darah. Thalasemia intermedia jarang dijumpai. Pada varian yang lebih berat didapatkan gangguan gangguan pertumbuhan, perubahan tulang dan gagal tumbuh sejak awal, penatalaksaannya tidak dibedakan dengan thalassemia yang tergantung transfuse. Pada kasus lain didapatkan pasien dengan tumbuh kembang yang baik, keadaan yang hamper stabil dan splenomegali ringan maupun sedang. Pada pasien ini komplikasi bisa timbul dengan bertambahnya umur. Termasuk perubahan tulang, osteoporosis progresif sampai fraktur spontan, luka di kaki, defisiensi folat, hipersplenisme, anemia progresif, dan efek penimbunan zat besi karena peningkatan absorpsi di saluran cerna. Sering dijumpai gene yang bervariasi, dapat homozygote untuk thalassemia F atau A2F, atau heterozygote campuran A2F dengan Hb lepore.  Thalassemia Minor Kerusakan gen yang terjadi umumnya ringan. Penderitanya hanya menjadi pembawa gen thalas-semia, dan umumnya tidak mengalami

35

masalah kesehatan, kecuali gejala anemia ringan yang ditandai dengan lesu, kurang nafsu makan, sering terkena infeksi dan sebagainya. Kondisi ini sering disalah artikan sebagai anemia karena defisiensi (kekurangan) zat besi. Orang dengan talasemia minor telah (paling) anemia ringan (dengan sedikit menurunkan tingkat hemoglobin dalam darah). Situasi ini dapat sangat erat menyerupai dengan anemia kekurangan zat besi ringan. Namun, orang dengan talasemia minor memiliki kadar besi normal (kecuali mereka memiliki kekurangan besi untuk alasan lain). Tidak ada perawatan diperlukan untuk talasemia minor. Secara khusus, besi tidak perlu dan tidak dianjurkan.   Cara diagnosis (telah dijelaskan pada analisis masalah no. 7) Penatalaksanaan a. Transfusi darah : Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl. b. Medikamentosa 1) Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah. 2) Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. 3) Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi. 4) Bila kadar ferritin serum atau serum iron meningkat: Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal

36

selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah. Atau desferopron oral.

Gambar. Lokasi untuk menggunakan pompa portable deferoksamin

c. Bedah Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik (yaitu, fungsi

penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan splenektomi.. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak akumulasi besi. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H.Influenzae tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus diharapkan, dan terapi profilaksis penisilin juga dianjutkan. Splenektomi, dengan indikasi:   Anak usia > 6 tahun Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya

terjadinya ruptur. Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam 1 tahun.
37

d. Transplantasi sumsum tulang (TST) Pengobatan thalassemia β yang berat dengan transplantasi sumsum tulang allogenik pertama kali dilaporkan lebih dari satu dekade yang lalu, sebagai alternatif dari pelaksanaan klinis standar dan saat ini diterima dalam pengobatan thalassemia β. Keberhasilan trasplantasi allogenik pada pasien thalassemia membebaskan pasien dari transfusi kronis, namun tidak menghilangkan kebutuhan terapi pengikat besi pada semua kasus. Pengurangan konsentrasi besi hati hanya ditemukan pada pasien muda dengan beban besi tubuh yang rendah sebelum transplantasi, kelebihan besi pada parenkim hati bertahan sampai 6 tahun setelah transplantasi sumsum tulang, pada kebanyakan pasien yang tidak mendapat terapi deferoksamin setelah transplantasi. Prognosis yang buruk pasca TST berhubungan dengan adanya hepatomegali, fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TST.

e. Supportif Thalassemia Diet Diet Talasemia disiapkan oleh Departemen diit, Di Rumah sakit umum Sarawak pasien dinasehati untuk menghindari makanan yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, sebagian dari sarapan yang mengandung gandum, semua bentuk roti dan alkohol.

38

Tabel. Daftar makanan dan kandungan zat besi FOOD TO AVOID Foods with high content of Iron Organ meat (liver, kidney, spleen) Beef Chicken gizzard and liver Ikan pusu (with head and entrails) Cockles (kerang) Hen eggs Duck eggs Dried prunes / raisins, Peanuts (without shell), other nuts Dried beans (red, green, black, chickpeas, dhal) Baked beans Dried seaweed Dark green leafy vegetables – bayam, spinach, kailan, cangkok manis, kangkung, sweet potato shoots, ulam leaves, soya bean sprouts, bitter gourd, paku, midi, parsley, Food Allowed Foods with moderate content of Iron Chicken, pork allow one small serving a day (= 2 matchbox size) Soya bean curd (towkwa, towhoo, allow one serving only (= one piece) Iron Content 5 – 14 mg / 100 g 2.2 mg / 100 g 2 – 10mg / 100 g 5.3 mg / 100 g 13.2 mg / 100 g 2.4 mg / whole egg 3.7 mg / whole egg 2.9 mg / 100 g 4 – 8 mg / 100 g 1.9 mg / 100 g 21.7 mg / 100 g > 3 mg 1 100 g

hookee) Light coloured vegetables (sawi, cabbage, long beans and other beans, ketola, lady‟s fingers) Ikan pusu Onions Oats Foods with small amount of Iron Rice and Noodles Bread, biscuits head and entrails removed use moderately 1 -2 servings a day (= 1/2 cup)

39

Starchy

Root

vegetables

(

carrot,

yam,

tapioca, pumpkin, bangkwang, lobak) Fish (all varieties) Fruits (all varieties except dried fruits) Milk, cheese Oils and Fats

f. Monitoring 1) Terapi Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan 2) Tumbuh Kembang Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang, karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita. 3) Gangguan jantung, hepar dan endokrin Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid) dan fraktur patologis. Kontrol rutin setiap 3 bulan :         Tes fungsi hati Tes fungsi ginjal kadar ferritin

Pada penderita > 10 tahun evaluasi setiap 6 bulan : Pantau pertumbuhan dan perkembangan Pemeriksaan status pubertas Tes fungsi jantung / echocardiogram Tes fungsi paru Tes fungsi endokrin
40

Skrining hepatitis dan HIV

g. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll) Bila perlu, rujuk ke divisi Tumbuh kembang, kardiologi, gizi, endokrinologi, radiologi, dan dokter gigi. 

Komplikasi Komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium, sering merupakan kejadian terminal. Dengan regimen modern dalam penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini dapat dicegah dan yang lainnya diperbaiki dan ditunda awitannya. Terjadi kerusakan gen yang berat, sehingga jantung penderita mudah berdebar-debar. Berkurangnya hemoglobin berakibat pada

kurangnya oksigen yang dibawa, sehingga jantungnya terpaksa bekerja lebih keras. Selain itu, sel darah merahnya cepat rusak sehingga harus senantiasa dibantu suplai dari luar melalui transfusi. Transfusi yang berulang mengakibatkan penumpukan besi pada organ-organ tubuh. Yang terlihat dari luar kulit menjadi kehitaman , sementara penumpukan besi di dalam tubuh umumnya terjadi pada jantung, kelenjar endokrin, sehingga dapat megakibatkan gagal jantung, pubertas terlambat, tidak menstruasi, pertumbuhan pendek, bahkan tidak dapat mempunyai keturunan. Pada thalassemia mayor komplikasi lebih sering didapatkan daripada thalassemia intermedia. Komplikasi neuromuskular tidak jarang terjadi. Biasanya penderita baru bisa berjalan setelah usia 18 tahun. Sindrom miopati terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal, terutama ekstremitas bawah. Akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan neurologik fokal ringan. Gangguan pendengaran mungkin pula terjadi seperti pada kebanyakan anemia hemolitik atau diseritropoetik lain ada peningkatan kecenderungan untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu Serangan pirai sekunder dapat timbul akibat cepatnya turn over sel dalam sumsum tulang. Hemosiderosis akibat transfusi darah yang

41

berulang-ulang atau salah pemberian obat-obat yang mengandung besi. Pencegahan untuk ini adalah desferal (chelating agent).Dapat terjadi tukak menahun pada kaki, deformitas otot skelet, tulang dan sendi, mungkin pula terjadi deformitas pada muka, kadang-kadang begitu berat sehingga memberikan gambaran yang menakutkan dan memerlukan operasi untuk mengoreksinya. 

Prognosis Prognosis thalassemia tergantung pada tipe dan derajat keparahan

thalassemia. Perjalanan klinis thalassemia sangat bervariasi mulai dari yang ringan atau terkadang asimptomatik sampai keadaan yang berat dan mengancam jiwa. Thalassemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agent untuk mengurangi hemosiderosis. 

Pencegahan telah dijelaskan pada analisis masalah no.15

2. Anemia hipokrom mikrositer Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital). Penyebab anemia Hipokromik Mikrositer (MCV rendah, < 80) : 1. Defisiensi besi 2. Thalasemia 3. Penyakit kronik 4. Anemia sideroblastik
42

Anemia dapat juga diklasifikasikan menurut etiologinya. Penyebab utama yang dipikirkan adalah (1) Meningkatnya kehilangan sel darah merah dan (2) Penurunan atau gangguan pembentukan sel. Klasifikasi berdasarkan etiopatogenesis a. Produksi eritrosit menurun     b.   Kekurangan bahan untuk eritrosit Gangguan utilisasi besi Kerusakan jaringan sumsum tulang Fungsi sumsum tulang kurang baik oleh karena sebab tidak diketahui

Kehilangan eritrosit dari tubuh Anemia pasca perdarahan akut Anemia pasca perdarahan kronis

c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh. Ada 2 faktor yaitu: 1) Faktor ekstrakorpuskuler  Antibodi terhadap eritrosit; Autoantibodi : AIHA (autoimmune hemolytic anemia), Isoantibodi: HDN (hemolytic disease of new born)     Hipersplenisme Pemaparan terhadapa bahan kimia Akibat infeksi bakteri/parasit Kerusakan mekanis

2) Faktor intrakorpuskuler    Gangguan membran: Hereditary spherocytosis, Hereditary elliptocytosis Gangguan enzim: Defesiensi pyruvat kinase, Defesiensi G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) Ganggguan hemoglobin: Hemoglobinopati structural, Thalasemia.

43

V. Kerangka Konsep

44

BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan A seorang anak perempuan berumur 9 tahun di bawa ke Rumah Sakit Moh.Hoesin dengan keluhan pucat dan perut membesar menderita anemia hemolitik et causa talasemia.

45

DAFTAR PUSTAKA Behrman, Kliegman dkk. 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Ed.15, Vol.2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.

Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta:EGC.

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Price and Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sudoyo, Aru.W, Bambang Setiohadi, Idrus ALwi, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid II. Jakarta: Interna Publishing.

46