You are on page 1of 23

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Kelahiran prematur didefinisikan sebagai kelahiran bayi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Secara legal, di Inggris, the 1992 Amendment t the Infant !ife "reser#ati n Act,menetapkan batas #iabilitas sebagai 2$ minggu.%"hillip &ennett, 2''7( &adan Kesehatan )unia %*+,( pada tahun 19-1 menambahkan usia gestasi sebagai satu kriteria bayi prematur, yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. )ibuat pembedaan antara berat badan lahir rendah %2.'' g atau kurang( dan prematuritas %37 minggu atau kurang(%/. 0ary 1., et al, 2''.( 2.2 Endokrinologi dan Biokimia Persalinan 2.2.1 Pengaruh Proses Inflamasi Pada Persalinan Sepan2ang kehamilan cer#i3 uterus membutuhkan untuk tetap k k h dan tertutup ketika tubuh dari uterus tumbuh secara hipertr fi dan hiperplasia tetapi tanpa disertai adanya k ntraksi. 4ntuk persalinan yang berhasil cer#i3 diubah men2adi struktur yang lembut dan lentur yang dapat berdilatasi membesar dan uterus men2adi rgan yang dapat berk ntraksi dengan kuat. &eberapa minggu sebelum melahirkan ter2adi perubahan bagian ba5ah uterus yang men2adi masak dan ter2adi penipisan dari cer#i3. "erubahan pada segmen ba5ah uterus ini berhubungan dengan peningkatan pr duksi sit kin yang merupakan suatu pr duk inflamasi, terutama interleukin61, 6- dan 67 dan pr staglandin dari membran yang melapisi 2anin dan desidua dan dari leher uterus itu sendiri. "ematangan cer#i3 dikaitkan dengan masuknya sel6sel inflamasi ke dalam cer#i3 yang melepaskan matriks metall pr tein yang berk ntribusi anat mis dengan perubahan yang terkait dengan pematangan cer#i3. Kemudian peningkatan k ntraktilitas d minan ter2adi di segmen atas uterus dikaitkan dengan peningkatan ekspresi resept r dari ksit sin dan pr staglandin, pada pr tein gap62uncti n yang menengahi k nekti#itas elektris antara mi sit6mi sit, dan perubahan yang lebih k mpleks lagi pada 2alur sinyal intraselular yang bisa meningkatkan k ntraktilitas dari mi sit6mi sit.%"hillip &ennett, 2''7(

1

2.2.2 Pengaruh

ormonal Pada Persalinan

)alam banyak spesies pr gester n diduga memainkan peran penting dalam menekan nset persalinan. "r gester n memiliki sifat anti6inflamasi umumnya pada uterus. "eristi5a bi kimia yang berhubungan dengan pematangan cer#i3 dan telah dimulainya pr ses persalinan seperti yang di2elaskan sebelumnya merupakan suatu pr ses peradangan. "ada beberapa spesies dimulainya pr ses persalianan didahului dengan menurunnya kadar pr gester n. %"hillip &ennett, 2''78 9 nald S. 0ibbs et al, 2''7( :enurunnya kadar pr gester n tampaknya disebabkan leh meningkatnya resp n sel adrenal 2anin adren c rtic tr pic h rm n %A1;+(, mengakibatkan peningkatan pr duksi k rtis l. :elalui beberapa langkah, k rtis l menyebabkan bi sintesis ster id plasenta dan penurunan sekresi pr gester n. "enurunan pr gester n beredar mengarah ke peningkatan pembentukan gap 2uncti n mi metrium, peningkatan pembentukan pr staglandin, dan meningkatkan resp n dari uterus dan mampu menghasilkan k ntraksi. %9 nald S. 0ibbs et al, 2''7( <amun pada manusia, tidak ada peningkatan yang besar k rtis l dari kelen2ar adrenal 2anin sebelum persalinan, dan tidak ter2adi penurunan dramatis dari h rm n pr gester n secara k nsisten. "r gester n penting dalam kehamilan manusia, dan se2umlah studi telah meneliti peran rasi pr gester n6ke6estr gen sebelum timbulnya persalinan. "ada 197$, para peneliti menun2ukkan penurunan yang signifikan kadar serum pr gester n dan peningkatan tingkat estr gen dalam banyak perempuan sebelum persalinan. ;emuan ini belum direpr duksi secara k nsisten. "eningkatan estri l mungkin merupakan sinyal dari 2anin yang menun2ukkan bah5a itu matang dan siap untuk persalinan. "r duksi estri l meningkat selama bulan terakhir kehamilan. )alam 2umlah besar yang dihasilkan, fungsi estri l sama dengan estradi l dalam merangsang pertumbuhan uterus. ;erdapat lap ran dari meningginya rasi estradi l = pr gester n pada akhir kehamilan. %9 nald S. 0ibbs et al, 2''7( Kadar sirkulasi c rtic tr phin releasing h rm ne %19+(, yang disintesis leh plasenta, meningkat secara pr gresif selama kehamilan dan terutama selama minggu6 minggu sebelum nset persalinan. K nsentrasi 19+ binding pr tein menurun dengan bertambahnya usia kehamilan, kira6kira 3 minggu sebelum nset persalinan dimana k nsentrasi 19+ melebihi pr tein pengikatnya. ;idak seperti 19+ pada hip thalamus,

2

kelainan haem stasis. %"hillip &ennett.1 "enyebab dari ter2adinya pelahiran premature %"hillip &ennett. plasenta abrupti n atau perdarahan desidua. 2''7( 2. %"hillip &ennett. infeksi dalam uterus. <amun.! E"iologi "ersalinan prematur bukanlah 5u2ud satu penyakit. *alaupun mungkin kepadatan resept r ksit sin tidak berperan penting dalam 5aktu yang tepat dari kelahiranpada manusia. terdapat peningkatan resept r ekspresi ksit sin dalam uterus dan terdapat pr duksi ksit sin l kal dalam uterus. 2''7( 3 .19+ di plasenta diatur leh k rtis l. desidua dan membran 2anin. tetapi merupakan ge2ala atau sindr me yang mungkin mempunyai 1 %satu( atau lebih se2umlah penyebab %0ambar 2. "ersalinan prematur telah dikaitkan dengan ink mpetensi cer#i3. 2''7( . &eberapa studi telah menghubungkan antara pr duksi 19+ plasenta dengan 5aktu persalinan dan telah menun2ukkan bah5a kenaikan prematur 19+ dikaitkan dengan kelahiran prematur. peningkatan dari ksit sin menun2ukkan bah5a ksit sin tidak memainkan peran dalam menengahi k ntraktilitas. #am$ar 2.idak ada peningkatan pr duksi ksit sin terkait dengan permulaan atau perkembangan baik persalinan prematur atau aterm.1(. 2anin atau stres ibu dan beberapa kehamilan.

2''78 9 nald S.!. hal ini kemungkinan menguntungkan bagi 2anin yang ingin melepaskan dirinya dari lingkungan yang terinfeksi. et al. Infeksi dari darah dari tempat lain 2arang ter2adi. terdapat kemungkinan 2uga bah5a dengan 2umlah pat gen mematikan yang tinggi dalam #agina. /akt r pengaktif tr mb sit diperkirakan dipr duksi di dalam paru dan gin2al 2anin. bakteri dapat memper leh akses menu2u daerah uterus yang lebih rendah melalui leher uterus yang berfungsi n rmal. 2anin tampaknya memainkan suatu peran sinergistik untuk inisiasi kelahiran preterm yang disebabkan leh infeksi bakterial. "r staglandin >2 dan /2 bertindak sebagai parakrin untuk merangsang k ntraksi mi metrium. 2''.( 4 .2.leh karenanya. 2''78 /. 2''7( "r duk6pr duk bakteri seperti end t ksin merangsang m n sit desidua untuk mempr duksi sit kin.erdapat k relasi yang kuat antara infeksi dalam uterus dan mulainya permulaan persalinan preterm sp ntan. yang pada gilirannya merangsang asam arakid nat dan kemudian mempr duksi pr staglandin. <amun. Infeksi dalam uterus memiliki p tensi untuk mengakti#asi semua 2alur bi kimia yang mengarah pada pematangan cer#i3 dan k ntraksi uterus. %"hillip &ennett. %/. Infeksi pada selaput dan cairan amni nin disebabkan leh berbagai mikr rganisme dapat menyebabakan beberapa kasus seperti ketuban pecah.. termasuk interleukin61. 0ary 1.1%ak"or I$u Infeksi &airan Amnion dan Korioamnion . persalinan prematur. yang ditemukan di dalam cairan amni n. &akteri mungkin 2uga mendapatkan akses menu2u r ngga ketuban melalui penyebaran secara hemat gen atau melalui bersamaan dengan dilakukannya pr sedur yang in#asif. dan interleukin6-. 2''7( Pa"ogenesis Kelemahan atau pendeknya cer#i3 merupakan fakt r utama ter2adinya risik infeksi ascendens bakteri. et al... 2''7( /akt r pengaktif tr mb sit 2uga ikut berperan dalam akti#asi 2aringan sit kin. fakt r nekr sis tum r. 0ary 1. 0ary 1. Secara te ri. et al. atau keduanya. . %/. 0ibbs et al. %"hillip &ennett. di mana bakteri tersebut mengaktifkan mediat r inflamasi yang membuat cer#i3 men2adi matang dan memendek.

et al.. 2'1'( 5 . persen dari semua kasus.2 "at genesis bakteri menghasilkan persalinan preterm Perdarahan A$ru'"io Plasen"a Abrupti plasenta atau s luti plasenta dapat mengakibatkan ter2adinya prematur pelahiran.1.2( %"hillip &ennett. 0ary 1. "embentukan tr mbin mungkin 2uga mempunyai peran dalam persalinan prematur yang disebabkan karena ch ri namni nitis ketika dilepaskannya tr mbin sebagai akibat dari perdarahan desidua. 0ary 1. 9ata6rata 5aktu untuk persalinan di semua $3 5anita adalah sekitar 12 hari dan tidak ada lahir mati. Sedikit yang dapat dilakukan untuk mem difikasi penyebab lain yang menyebabkan fetal distress kecuali dengan mengeluarkan 2anin dengan persalinan. 2''7( Pena"alaksanaan :enunda persalinan mungkin akan bermanfaat ketika 2anin belum matang %terapi t k litik(.. Kelahiran secti sesaria dilakukan pada 7. et al. 2'1'( &eberapa penyebab langsung fetal distress diperlihatkan pada bagan 2. %0ambar 2.#am$ar 2. Ini ter2adi melalui pengeluaran tr mbin yang merangsang k ntraksi mi metrium leh resept r yang diakti#asi pr tease tetapi secara independen 2uga disebabkan sintesis dari pr staglandin. %/. Ini men2elaskan kesan klinis bah5a persalinan preterm berkaitan dengan ch ri namni nitis sering cepat sedangkan yang berhubungan dengan plasenta abrupti ialah kurang begitu karena pada abrupti plasenta tidak ada pr ses kematangan %preripening( cer#i3 uterus. %/.

197$( 2. 0ary 1. "ada plasenta pre#ia.! :acam6macam penyebab fetal distress karena abrupti penatalaksanaannya %/. mungkin dira5at di rumah sakit lama men2adi ideal. dan tingkat plasenta pre#ia ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. %/. *anita dan keluarganya harus sepenuhnya memperhatikan dengan serius masalah plasenta pre#ia dan harus siap se5aktu65aktu untuk memba5a ibu hamil ke rumah sakit dengan segera. yang tidak muncul sampai trimester II akhir atau setelahnya. multiparitas. et al. akibatnya ialah bah5a isthmus uteri tertarik men2adi dinding ca#um uteri %Segemn &a5ah 4terus(. 0ary 1.. saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. 197$( Pena"alaksanaan "enatalaksanaan dengan 2anin preterm membutuhkan bser#asi yang ketat. ini tidak mungkin tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding uterus. et al. ?adi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudah 2elas dalam prsalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas akan terlepas pada dasarnya.2 %ak"or Janin 6 . 2'1'8 Sulaeman Sastra5inata. namun dengan syarat tidak adanya perdarahan yang terus6menerus.!. "erdarahan pada plasenta pre#ia bersifat terlepas pada dasarnya. :ekanismenya adalah sebagai berikut setelah bulan ke6$ ter2adi regangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih cepat tumbuhnya dari uterus sendiri. et al. pembukaan kecil. 0ary 1. %/. nullipara dan tingkat pasenta pre#ia yang berat mend r ng kita melakukan S1. 2'1'8 Sulaeman Sastra5inata. sebaliknya perdarahan yang sedang. &agi beberapa 5anita. 2'1'( Plasen"a Pre(iae plasenta dan 0e2ala yang merupakan ciri khas ialah perdarahan yang tidak nyeri. pembukaan yang sudah besar...#am$ar 2. ?ika perdarahan banyak.

Kehamilan kembar yang berhubungan dengan 2umlah beberapa plasenta sehingga ter2adi peningkatan 19+ yang lebih a5al dalam sirkulasi dibandingkan dengan 2anin yang tunggal. Diagnosis 2.</( mungkin 2uga terlibat dalam ruptur membran yang prematur. resept r 26adrenergik. .bstetricians and 0ynec l gists %1997( merumuskan kriteria untuk membuktikan adanya persalinan preterm. yaitu@ %>r l Am n et al..1 #e-ala Pada Pasien .. 2''7( 1. ri5ayat prematur dan sifat rasial kelahiran prematur telah diketahui bah5a genetika mungkin memainkan peran dalam menyebabkan persalinan preterm. %"hillip &ennett. 2''7( 2..#er6distensi uterus mengarah ke regulasi prematur terkait dengan k ntraksi yang disebabkan leh pr tein6pr tein dan fakt r yang memediasi kematangan cer#i3. )efek pada pr tein trifuncti nal mit k ndria defek 2anin atau p lim rfisme dalam k mpleks gen interleukin61. et al. 2''7( 2.Kehamilan )ul"i'el Pa"ogenesis &eberapa kehamilan mungkin mengarah pada kelahiran prematur melalui setidaknya dua mekanisme.%/. 2''7( S"ress Pada I$u dan Janin "ada kedua kasus tersebut dip stulasikan bah5a sekresi berlebih dari k rtis l menyebabkan meningkatnya regulasi dari pr duksi 19+ dalam plasenta. yang seluruhnya menun2ukkan adanya kepekaan terhadap regangan mekanis.. )ilatasi cer#i3 A 1 cm 7 . %"hillip &ennett. 0ary 1.! %ak"or *ainn+a #ene"ik Sifat keluarga. 0en untuk relaksin desidua merupakan salah satu kandidat. 2. atau fakt r nekr sis tum r %. K ntraksi $ kali dalam 2' menit atau 7 kali dalam -' menit ditambah perubahan pr gresif pada cer#i3.!.he American Academy f "ediatrics and the American 1 llege f .

3. teratur.1( tapi banyak dari ge2ala6ge2ala ini sering ter2adi pada kehamilan n rmal dan sering diabaikan leh d kter atau bidan yang melakukan pera5atan prenatal. 2''7( Sakit perut Sakit punggung <yeri panggul Kram menstruasi "erdarahan #agina !euk rea dengan pe5arnaan merah muda . "r gn sis dari persalinan saat aterm tampaknya meningkat 2ika persalinan prematur dimulai pada trimester ketiga bukan di trimester kedua. dengan hanya 13B dari pasien persalinan prematur tidak ter2adi ge2ala ini. 2''7( &iasanya. hidrasi. bat penenang. Adapun kriteria lainnya dari Ingemarss nCs untuk mendiagn sis persalinan prematur@ %>r l Am n et al. Sekitar 1'B dari 5anita hamil n rmal mengeluh adanya k ntraksi yang menyakitkan.abel 2. 4terus mendatar atau hampir mendatar dan berdilatasi antara 1 dan $ cm. K ntraksi uterus yang menyakitkan. %>r l Am n et al.minggu 2.ekanan pada panggul Sering berkemih 8 . menggunakan t c graphy eksternal 3. %>r l Am n et al. infus k ntinu dari bat t k litik diperlukan untuk akti#itas dan k ntraksi uterus terus6menerus ada dan signifikan.1 0e2ala utama persalinan prematur. %>r l Am n et al. yang ter2adi pada inter#al kurang dari 1' menit. "endataran cer#i3 7'B atau lebih. selama paling sedikit 3' menit. K ntraksi seperti kram menstruasi sering kali men2adi keluhan yang paling menc l k. pasien dengan persalinan prematur mengancam mempunyai resp n yang baik terhadap terapi k nser#atif sederhana %bedrest. ?arang. 2''7( 1. Se2umlah keluhan mungkin terdapat pada persalinan prematur %. 2''7( Ta$el 2. Kehamilan 2763. Selaput utuh $. atau d sis subkutan terbatas terbutaline atau nifedipine(.

minggu hanya 2elas pada ibu hamil resik tinggi terhadap persalinan preterm.5en dkk.. 2'1'( Pan-ang &er(i. )ilatasi cer#i3 setelah tengah usia kehamilan diduga sebagai fakt r resik untuk persalinan preterm.. %/. et al.. %/. mm. dan 5anita yang mempunyai cer#i3 yang memendek pr gresif mengalami peningkatan angka kelahiran preterm. 9ata6rata pan2ang cer#i3 pada minggu ke62$ adalah sekitar 3. 0lik pr tein ini terdapat dalam k nsentrasi tinggi di darah ibu dan di cairan amni n.. 0ary 1. et al.. %2''1( melap rkan hubungan yang signifikan dari pan2ang cer#i3 pada usia gestasi 1. menemukan bah5a pan2ang dan dilatasi uterus tetap identik pada keduanya selama usia kehamilannya. terutama pada 5anita mulipara. %/. 1 k dan >ll5 d %199-( menge#aluasi cer#i3 pada 5anita nulipara dan multipara dengan usia kehamilan 17 dan 3' minggu menggunakan 4S0 trans#aginal. dan tampaknya memperlihatkan rem deling str ma cer#i3 sebelum persalinan..! %i$rone/"in Janin /ibr nektin adalah suatu glik pr tein yang dipr duksi dalam 2' bentuk m lekul yang berbeda leh berbagai 2enis sel. . /ibr nektin 2anin dapat dideteksi di dalam sekret ser#ik #agina pada kehamilan n rmal dengan selaput ketuban utuh aterm. et al. 0ary 1.5en dkk %2''3( menyimpulkan bah5a nilai pan2ang cer#i3 untuk memprediksi persalinan sebelum usia kehamilan 3. sel ganas. 2'1'( "ada 5anita hamil dengan persalinan sebelumnya kurang dari 32 minggu. termasuk hepat sit. 0ary 1.. %199-(. serta dianggap memainkan peran pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua.2 Peru$ahan &er(i.. et al.sampai 2$ minggu dengan kelahiran preterm selan2utnya sebelum minggu ke63. fibr blas..2. Dila"asi &er(i. )alam studi selan2utnya. !ees n dkk. 0ary 1. . . %/. sel end tel. 2'1'( 9 . 2'1'( 2. dan amni n 2anin..meskipun beberapa klinisi mempertimbangkan adanya beberapa #arian anat mi yang n rmal.

.63-B sebelum usia kehamilan 37 minggu dan 19611B sebelum usia kehamilan 32 minggu. 2'1'( 2. "ada tahun 2''3.0.minggu. %"hillip &ennett.7B sebelum 3$ minggu( #ersus kel mp k plaseb %27B sebelum 37 minggu. melap rkan bah5a perempuan dengan risik tinggi kelahiran prematur dan secara acak menerima 1''6mg pr gester n sup sit ria #agina sehari antara 2$ dan 33 minggu memiliki 2umlah persalinan prematur yang lebih rendah %13..0.' mg( pada ibu dengan usia kehamilan antara 1.' ng=m! dianggap sebagai hasil p sitif. %/. Cerclage Kelainan fungsi cer#i3 dapat men2adi fakt r utama atau k ntribut r min r terhadap ke2adian bi kimia dan mekanis yang dapat menyebabkan kelahiran prematur. et al. . )alam studi serupa :ies et al.2 *igasi &er(i. et al. 0ary 1. 2''78 /. menggunakan suntikan mingguan dari 17 E hydr 3ypr gester ne capruate %2.7B pada 37 minggu. 10 . %1991( melap rkan bah5a penemuan fibr nektin 2anin pada sekret ser#ik #agina sebelum selaput ketuban pecah dapat men2adi suatu petanda adanya ancaman persalinan preterm.-B sebelum 3$ minggu(. )a / nseca et al.! ck5 d dkk.dan 3.0 Pen/egahan Kelahiran Pre"erm "ada saat ini tidak ada terapi pr filaksis yang telah terbukti bermanfaat dalam mencegah timbulnya persalinan prematur pada p pulasi ibu hamil berisik tinggi.1 Proges"eron "r gester n dianggap menghambat pr duksi sel pr inflamasi sit kin dan pr staglandin dalam uterus dan menghambat k ntraktilitas mi metrium.erapi yang umum digunakan ialah cer#i3 cerclage. 0ary 1.. 2'1'( 2. 2''7( 2. hasilnya ternyata dapat mengurangi rata6rata persalinan prematur sebanyak . K ntaminasi sampel dengan cairan amni n dan darah ibu harus dihindari. /ibr nektin 2anin diukur dengan menggunakan enDyme linked immun s rbent assay dan nilai di atas .. %"hillip &ennett. 2. 17. bat antiinflamasi n n ster id dan baru6baru ini penggunaan pr gester n.idak ada bukti bah5a bat beta6sympath mimetic ral mengurangi risik persalianan prematur dan penggunaannya secara umum telah ditinggalkan di praktek kebidanan Inggris.

pada saat cer#i3 yang ink mpeten baru dikenali pada ibu dengan kelahiran preterm yang mengancam. Kesatu. melakukan cerclage Fpenyelamatan=rescueG.erdapat 3 k ndisi diamana penggunaan cerclage cer#i3 bermanfaat pada pencegahan kelahiran preterm. K ndisi kedua. 5anita ri5ayat berulang 2anin perasi cer#i3 atau mereka trimester kedua tanpa rasa sakit relatif cepat.Sudah 2elas bah5a pada 5anita cer#i3 misalnya. 5anita yang memiliki cer#i3 yang pendek saat dilakukan 4S0. %"hillip &ennett. Rescue cerclage cer#i3 dilakukan pada 5anita dengan dilatasi cer#i3 yang diam=silent dan men n2 l dari membran ke dalam 11 . 2''7( #am$ar 2. 1erclage cer#i3 . dengan dengan dari dengan yang pada dengan epis de kehilangan ri5ayat lemah. cerclage dapat digunakan pada 5anita dengan ri5ayat kelahiran prematur pada tengah trimester ketiga yang berulang dan 5anita yang didiagn sis memiliki cer#i3 yang ink mpeten. Ketiga. cerclage cer#i3 akan memperbaiki pr spek dalam suksesnya kehamilan berikutnya secara signifikan..

1. . sedangkan 1.#agina tetapi tidak disertai k ntraksi uterus sebelumnya %gambar 2. berbagai . maka penting bah5a harus ada 4S0 untuk melihat pr duksi urin 2anin atau indeks cairan ketuban dan dari ductus arteri sus dan terapi harus dihentikan ketika muncul efek samping. )uktus penyempitan terlihat 2arang di ba5ah usia kehamilan 32 minggu dan lebih 2arang di ba5ah usia kehamilan 27 minggu. Ada dua is f rm utama pada enDim cycl 6 3ygenase disebut 1. >fek ini tergantung d sis dan mungkin ter2adi baik dengan penggunaan 2angka pendek maupun 2angka pan2ang. %"hillip &ennett. 1. 2''7( "enyempitan ter2adi ductus arteri sus hingga .1 Pena"alaksanaan Ke"u$an Pe/ah Dini Dan Persalinan Pre"erm 12 .H62 ialah bagian yang menginduksi dan mengkatalisis sintesis pr staglandin pada tempat peradangan.. %0ary 1.AI<S 2uga memiliki aksi mekanisme lain meliputi efek pada 2alur sinyal intraselular dan pada fakt r transkripsi termasuk </6kappa &. et al. sebagai terapi 2angka pendek dalam penggunaan cer#i3 cerclage. %"hillip &ennett.H61 adalah secara k nstitutif diekspresikan dalam sel may ritas.erapi ind metasin 2angka pan2ang.lig hidramni s ter2adi pada 3'B dari 2anin yang terkena ind metasin.! 1$a" An"i Inflamasi Non S"eroid 21AINS3 "eran penting dari sel inflamasi pr staglandin dan sit kin dalam eti l gi persalinan prematur menun2ukkan bah5a n n6ster id anti6inflammat ry drugs %<SAI)( dapat bermanfaat dalam mencegah kelahiran prematur.4 Pena"alaksanaan 2. misalnya.0. "enghentian terapi biasanya menghasilkan pergantian cepat 2anin n rmal urin utput dan res lusi dari lig hydramni n. %"hillip &ennett. 2''7( ?ika <SAI) seperti ind metasin harus digunakan. 2'1'( 2.. terutama setelah usia kehamilan 32 minggu berhubungan dengan risik hipertensi paru bayi secara signifikan.H62 merupakan cycl 6 3yge nase utama yang terkait dengan meningkatnya sintesis pr staglandin yang muncul saat ter2adinya persalinan.H62.3(. 2''7( . %"hillip &ennett. Akan tetapi.4. <SAI) beker2a terutama dengan menginhibisi enDim cycl 6 3ygenase yang mengkatalisasi sintesis pr staglandin. 2''7( 2.'B 2anin terkena ind metasin pada usia kehamilan lebih besar dari 32 minggu.H61 dan 1.

5i6a+a" Pe/ah Ke"u$an Pre"erm :eskipun k mplikasi ini hanya ditemukan pada 1...0 +ubungan inter#al 5aktu antara ketuban pecah dini dan pelahiran pada 172 kehamilan tunggal. 199. 0ambar 2.' persen pada ibu yang dikirim pulang 1$ men2adi 7 %hari(. Jang penting. . %0ary 1. 2'1'( 5a6a" Ina' Sebagian besar ahli kebidanan mera5at inap 5anita dengan kehamilan yang mengalami penyulit pecah ketuban preterm.a(. k ndisi ini merupakan penyebab 2' persen kematian perinatal selama peri de 5aktu ini. et al. dan 1' persen lainnya melahirkan setelah persalinan sp ntan dalam $7 2am. "ada saat masuk. %K tak I yang bertahan8 lingkaran I kematian karena prematuritas8 segitiga I kematian akibat hip plasia paru( %0ary 1. hanya diperlukan beberapa hari sa2a hingga pelahiran ter2adi disbanding dengan trimester kedua. persen melahirkan karena penyulit lain.. .7 persen kehamilan. persen 5anita sudah in partu. 2'1'( #am$ar 2.. "eri de 5aktu dari ketuban pecah preterm sampai pelahiran berbanding terbalik dengan usia gestasi saat ketuban pecah %1arr ll dkk. 7. 2ika ketuban pecah pada trimester ketiga.idak ada keuntungan yang ditemukan pada pera5atan inap dan masa tinggal ibu di rumah sakit berkurang . 13 . +anya terdapat 7 persen 5anita yang pelahirannya tertunda $7 2am atau lebih setelah pecah6nya ketuban.. Keprihatinan tentang biaya pera5atan rumah sakit yang lama biasanya masih dapat diperdebatkan karena kebanyakan 5anita memasuki persalinan dalam 1 minggu atau kurang setelah ketuban pecah.. et al.

. 19778 <els n dkk. Semua mencatat adanya pematangan paru 2anin. 2'1'( Pelahiran Disenga-a "elahiran secara senga2a banyak dipraktikkan sebelum tahun 197'6an karena ketakutan akan ter2adi sepsis. ?ika terdiagn sis k ri amni nitis. "eneliti menyimpulkan inter#ensi aktif tidak memperbaiki hasil perinatal. Sayangnya satu6satunya indikat r yang andal untuk menegakkan diagn sis ini hanyalah demam8 suhu tubuh 37.erdapat satu kematian 2anin %akibat sepsis( pada kehamilan yang ditangani secara menunggu dan tiga kematian ne natal %dua diantaranya karena sepsis dan satu karena hip plasia paru(.elah dilakukan dua perc baan acak tentang pelahiran disenga2a pada kehamilan dengan penyulit pecah ketuban preterm..para peneliti ini menekankan bah5a penelitian ini terlalu kecil untuk nenyimpulkan bah5a penatalaksanaan di rumah aman6aman sa2a. )alam penelitian acak 5anita yang menerima t k litik dan terapi menunggu. 1971. "elahiran secara senga2a mengurangi lama pera5atan ibu di rumah sakit dan 2uga menurunkan angka infeksi baik pada ibu maupun ne natus. "ada bayi yang dilahirkan dengan senga2a. 197. 0ary 1. et al. et al. et al. 0ary 1.(. !euk sit sis ibu sa2a dinyatakan tidak dapat 14 . %/.$/( atau lebih yang menyertai pecah ketuban menandakan infeksi. %/. . %1993( mengacak 93 kehamilan dengan pecah ketuban pada usia gestasi antara 32 dan 3minggu untuk melahirkan dibandingkan dengan penatalaksanaan menunggu. 0ary 1. %0arite dkk. baru sedikit penelitian acak yang telah dilakukan. 2'1'( Korioamnioni"is N+a"a &anyak peneliti yang beranggapan bah5a pecah ketuban yang lama berhubungan dengan peningkatan m rtalitas fetal dan maternal %+ dkk. Kedua pendekatan penatalaksanaan tersebut dirasa tidak memuaskan. 1 3 dan !e#en %199..( 2uga mengacak 129 5anita dengan pecah ketuban pada usia gestasi antara 3' dan 3$ minggu. 2''3(.1 %1''. 2'1'( Pena"alaksanaan )enunggu :eskipun ada banyak sekali literatur mengenai penatalaksanaan menunggu pada ketuban pecah preterm. perlu segera dimulai upaya untuk melahirkan 2anin6 sebaiknya per#aginam. . :ercer dkk. %/.

demikian pula insiden enter k litis nekr fikans. 0ary 1. k ri amni nitis. 1arr ll dkk. %/. lunaknya uterus.diandalkan. %/. Angka harapan hidup tidak dipengaruhi. 0ary 1. atau ketuban pecah preterm. 0ary "ada k ri amni nitis. telah menyatakan keprihatinan bah5a terapi seperti ini p tensial meningkatkan risik seleksi path gen yang resisten. )isimpulkan bah5a bayi dengan berat lahir sangat rendah rentan terhadap cedera neur l gis yang menyertai k ri amni nitis. et al.. 2'1'( bser#asi ibu dan takikardi 2anin.he <ati nal Institus f +ealth 1 nsensus )e#el pment 1 nfrence %2'''( mengan2urkan pemberian tunggal k rtik ster id antenatal pada ibu dengan pecah ketuban preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu dan yang tidak ditemukan adanya k ri amni nitis. 1. m rbiditas 2anin dan ne natus meningkat secara nyata.. dan 15 . %/. 2'1'( 2. Selama penatalaksanaan menunggu. kecanduan her in.. %199-( serta :ercer dkk. et al. atau perdarahan intracranial. 2'1'( Per/e'a"an Pema"angan %ungsi Paru 0lack %1979( menekankan bah5a pr duksi surfaktan kemungkinan dipercepat 2auh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit leh se2umlah k ndisi dan stres pada ibu atau 2anin.1.4. %/. gangguan hipertensi lama yang disebabkan leh kehamilan. pertumbuhan 2anin terhambat. "andangan ini dianut secara luas meskipun data yang lebih baru menyangkal adanya hubungan ini. dan %3( kehamilan lebih sering meman2ang 7 hari pada ibu yang diberi antimikr ba. 2'1'( Tera'i An"imikro$a >fek menguntungkan dari bat antimikr ba@ %1( lebih sedikit 5anita yang mengalami k ri amni nitis8 %2( lebih sedikit bayi yang mengalami sepsis.. infark plasenta. dan keluarnya cairan dari #aginam yang bau perlu dilakukan. 2'1'( &eberapa memprediksi terapi antimikr ba lama pada kehamilan ini menimbulkan k nsekuensi yang tidak diinginkan.7 Kor"ikos"eroid . et al. Se2ak saat itu.%/. ga5at napas. et al. 0ary 1.. et al. 0ary 1. banyak penelitian metanalisis yang dilakukan. 1 nt hnya antara lain penyakit gin2al atau kardi #askular kr nis.

Jaitu.bstetrics and 0inec l gy %2''3( menyimpulkan bah5a tidak ada bukti melakukan amni centesis rutin untuk mengidentifikasi suatu infeksi. 0ary 1. 0ary 1. %/. . 0ary 1. terapi k rtik ster id d sis tunggal dian2urkan pada usia kehamilan 2$632 minggu. K nsentrasi interleukin6. )an pada tahun 199. et al. .sebanyak 72B spesifik untuk mendeteksi cairan amni n yang mengandung bakteri.. dan hal ini akan dibahas kemudian. tahun penelitian paru6paru 2anin lainnya. 2'1'( )e"ode8)e"ode Un"uk )engham$a" Persalinan Pre"erm Tirah Baring 16 .yang tinggi.. k nsentrasi interleukin6. &ayi baru lahir yang tereksp se terapi ini tidak mendapatkan penyakit sampai usia 31 tahun.he American 1 llege . "emberian tidak dian2urkan pada usia kehamilan sebelum 2$ minggu.2 Persalinan Pre"erm Dengan Sela'u" Janin U"uh "enatalaksanaan antepartum pada 5anita dengan tanda6tanda dan ge2ala persalinan preterm serta selaput ketuban intak kurang lebih sama dengan yang telah diuraikan untuk kehamilan dengan pecah ketuban preterm. %/. atau adanya bakteri gram p sitif pada 12' 5anita dengan kelahiran prematur dan membrane yang utuh. %/.erapi k rtik ster id efektif dalam menurunkan insidensi dari respiratory distress dan angka kematian ne natal 2ika kelahiran dapat ditunda setelah pemberian a5al betametas n. et al.4.bstetrics and 0ynec l gist %2''7(.berdasarkan the American 1 llege ... kadar gula yang rendah. pat kan terapi adalah menghindari pelahiran sebelum usia gestasi 3$ minggu bila mungkin. 2'1'( 2. . +asil in#estigasi ini menemukan bah5a tidak ditemukan bakteri pada cairan amni n pada 99B 5anita. 2'1'( Tera'i Kor"ikos"eroid Un"uk Kema"angan Paru Janin . <ati nal Institute f +ealth 1 nsensus )e#el pment merek mendasikan penggunaan k rtik ste id untuk pematangan paru6paru 2anin yang terancam kelahiran preterm.bat6 bat yang ditu2ukan untuk menghentikan atau menekan k ntraksi uterus sering diberikan. et al. 0ary 1. 2'1'( Amniosen"esis un"uk )ende"eksi Infeksi 9 mer dan rekannya %1993( menc ba menge#aluasi nilai diagn stic dari cairan amni n dengan leuk sit sis. et al.idak ada c nsensus yang menyatakan terapi tersebut. "enelitian !iggins dan + 5ie %1972( merangsang lebih dari 3.. %/.

biasanya akan menghentikan persalinan. . %9 nald S. namun hanya rit drin hidr kl rida yang telah diakui )agnesium Sulfa" :agnesium i nik dalam k nsentrasi yang cukup tinggi dapat mengubah k ntraktilitas mi metrium in #i# dan in #itr . 0ary 1.er2adinya tachyphyla3is ter2adi dengan cepat. et al. )alam k ndisi yang akut. %/. %199$( melakukan perc baan hidrasi dan sedasi pertama secara acak yang dibandingkan dengan tirah baring sa2a dalam pera5atan 119 5anita yang sedang dalam persalinan preterm. 0 ldenberg dkk. %/.. idrasi Dan Sedasi +elfg tt dkk. Steer dan "etrie %1977( menyimpulkan bah5a magnesium sulfat yang diberikan secara intra#ena. Akibatnya. 2'1'( :agnesium sulfat 2uga memberikan efek 2anin dan bayi baru lahir secara signifikan.9egimen terapi yang paling sering digunakan adalah tirah baring selama kehamilan. 0ary 1. "ada tahun 199$. bat6 batan dapat diberikan secara intra#ena %rit drine dan terbutaline( atau secara subkutan %terbutaline(. $ g diberikan sebagai d sis a5al diikuti dengan infuse k ntinu 2 g=2am. :agnesium sulfat melintasi plasenta dan berakumulasi dalam 2anin. . telah mengulas tirah baring yang digunakan untuk mera5at berbagai macam k mplikasi kehamilan dan tidak menemukan bukti k nklusif bah5a tirah baring dapat membantu mencegah kelahiran preterm. 0ary 1. rit drine dan terbutaline telah digunakan dalam bstetri. ) sis ditingkatkan sampai uterus ibu men2adi tenang atau ter2adinya efek samping yang mencegah dari meningkatkan d sis lebih lan2ut.'' m! larutan 9inger !aktat secara intra#ena dalam 3' menit dan 7 sampai 12 mg m rfin sulfat intramuskular.. dapat mempengaruhi parameter bi fisik 2anin %terutama akti#itas pernapasan leh / d and )rug Administrati n untuk meng bati persalinan preterm. et al.. 2'1'( 17 .erapi seperti ini ternyata tidak lebih menguntungkan daripada tirah baring sa2a. )i Amerika Serikat. 2'1'( Agonis 5ese'"or Be"a Adrenegik &anyak senya5a bereaksi dengan resept r K6adrenergik untuk mengurangi kadar i n kalsium intraseluler dan mencegah pr tein yang mengakti#asi k ntraksi mi metrium. "erannya diperkirakan sebagai antag nis kalsium. Ibu yang diberikan magnesium sulfat harus di bser#asi karena adanya bahaya hipermagnesemia. et al. 2''78 /. 0ibbs et al. *anita yang diacak untuk mendapatkan terapi menerima .

. K ntraindikasi relatif pada penyakit gin2al ibu. dapat diberikan sebanyak $'6mg 18 . <ifedipine telah digunakan sebagai bat t k litik. 2''7( K mplikasi pada 2anin paling signifikan berhubungan dengan penutupan ductus arteri sus yang prematur. et al. "enutupan duktus yang ire#ersibel dapat ter2adi pada usia kehamilan lebih tua. ?enis pr staglandin > memungkinkan ductus arteri sus tetap paten. +ip tensi maternal dapat ter2adi secara relatif umum. lebih dekat dengan 5aktu penutupan fisi l gis. Ind metasin dapat digunaka secara per ral atau per rectal. d sis dapat diulang setiap 2' menit untuk t tal 3' mg dalam 1 2am. termasuk penurunan t t.2am nifedipine per ral atau menerima 3'6-' mg nifedipine sustainde release per hari. Kasus bayi terkait telah dilap rkan pada se rang 5anita diterapi dengan t k litik 2angka pan2ang dengan magnesium sulfat. 2'1'( Ind metasin merupakan k ntraindikasi pada pasien dengan gangguan hemat l gi. %9 nald S. <e natus yang lahir dengan k nsentrasi magnesium sulfat tali lebih dari $ mg per 1'' m! mungkin menun2ukkan tanda6tanda depresi. lebih cenderung menutup duktus re#ersibel setelah beberapa minggu. sedangkan ind metasin cenderung membuat ductus menutup. 4mumnya. dan diketahui alergi dan tampaknya dapat meningkatkan 5aktu pendarahan. namun ada lap ran kasus ter2adinya kematian 2anin diakibatkan penutupan duktus yang lengkap. usaha pernapasan yang ste p r sis dengan patah tulang buruk. nifedipine d sis tambahan harus diberikan. dan penurunan k nsentrasi kalsium akan menghambat k ntraksi. secara langsung berhubungan dengan kalsium bebas di dalam sit plasma. dan kematian 2anin. %>r l Am n et al. gagal 2antung kanan. 2''7( 1$a" Pen+eka" Saluran Kalsium Akti#itas t t p l s. 0ary 1. %/. penyakit ulkus peptikum. Ind metasin tidak secara signifikan mempengaruhi perfusi uter placental atau nilai Apgar. mengantuk.2anin( dan penurunan #ariabilitas detak 2antung 2anin. 2''7( Inhi$i"or Pros"aglandin Ind metasin menghentikan k ntraksi dan menunda kelahiran. &anyak pr t k l untuk nifedipine. 1' mg nifedipine diberikan per ral. dan sk r Apgar yang rendah. %>r l Am n et al. <icardipine. ?ika ter2adi hip tensi berkembang. pasien dapat menerima 1' mg setiap . ?ika k ntraksi tetap ada. Sekali k ntraksi menurun. yaitu relaksan uterus yang kuat. 0ibbs et al. termasuk mi metrium.

menandakan adanya sepsis. namun 2arang mencegah dari persalinan preterm. namun karena k rtik ster id tidak umum digunakan setelah usia kehamilan 33 minggu dan karena hasil perinatal pada umumnya baik setelah usia kehamilan 33 minggu. . semakin imatur 2aninnya. %199. 9entang usia kehamilan untuk diberikannya bat ini masih diperdebatkan. maka kebanyakan d kter tidak menggunakan t k litik dan k rtik ster id pada usia kehamilan 33 minggu atau lebih. 0ary 1.4. et al. tetapi Ag nis6K tidak lebih baik dari bat6 bat lainnya. :isalnya.dalam 2 2am dengan d sis maksimum 7' mg 2ika k ntraksi rahim tidak mereda. et al.erdapat beberapa bukti terbaru bah5a asidemia intrapartum dapat memperberat beberapa k mplikasi ne natal yang biasanya hanya ditimbulkan leh prematuritas. malahan dapat berbahaya buat ibunya.( mengamati bah5a asid sis intrapartum p+ darah arteri umbilikalis kurang dari 7.k ntinu. 0ary 1. %199-b( menemukan bah5a peningkatan asidemia darah arteri umbilikalis berhubungan dengan penyakit pernapasan yang lebih berat pada 19 . %9 nald S. mg sustained6release setiap 12 2am. 2'1'( 2. Kimberlin dkk.akikardia 2anin terutama bila ter2adi pecah ketuban. &erkman dan rekannya %2''3( menin2au ulang -' lap ran dan menyimpulkan bah5a t k litik dapat memperlama gestasi. kelainan frekuensi denyut 2antung 2anin dan k ntraksi uterus harus dicari. maka k rtik ster id harus 2uga seiring diberikan.' memainkan peran penting pada k mplikasi ne natal. 0yet#ai dan k leganya %1999( menyimpulkan meskipun persalinan dapat ditunda untuk pemberian k rtik ster id. 0ibbs. Persalinan Apakah persalinan diinduksi atau sp ntan. t k litik dapat menghentikan k ntraksi sementara. lebih baik dengan pemantau elektr nik . %/.! Pena"alaksanaan In"ra'ar"um Secara umum. peng batan tidak memperbaiki hasil perinatal. %/. 2''7( Ikh"isar Penggunaan Tokoli"ik Un"uk Kelahiran Pre"erm "ada banyak 5anita. ! 5 dkk. )apat dilan2utkan dengan pemberian nicardipine $. )emikian pula. )alam metaanalisis terapi t k litik. :ereka 2uga menyimpulkan bah5a tidak terdapat manfaat dari terapi t k litik pemeliharaan. semakin besar risik akibat persalinan dan pelahiran. 2'1'( :eru2uk kepada aturan secara umum 2ika diberikan t k litik... .

0ary 1.. %1991( menganalisis 17-. "erdarahan ini berhubungan dengan apakah 2aninnya telah mengalami fase aktif persalinan atau belum. )alam studi terbesar. :enghindari fase aktif persalinan sudah tidak mungkin pada kebanyakan kelahiran preterm karena 2alur pelahiran tidak ditetapkan sampai persalinan benar6benar telah pasti berlangsung. +asil perinatal tidak mengan2urkan penggunaan f rceps untuk melindungi Fkepala 2anin preterm yang fragile %mudah pecah(G. "entingnya ketersediaan pers nel dan fasilitas khusus pada kasus bayi preterm ditekankan leh membaiknya angka ketahanan hidup bayi6bayi ini 2ika mereka dilahirkan di pusat pera5atan tersier.. :all y dkk. et al. 0ary 1.'' sampai 2$99 gram. et al. %/. 0ary 1. et al. et al. bayi dengan berat lahir kurang dari 1. 2'1'( Pen/egahan Perdarahan In"rakranial Neona"al &ayi6bayi preterm sering mengalami perdarahan matriks germinal yang dapat meluas men2adi perdarahan intra#entrikel yang lebih serius. %/.. sehingga terapi pr filaksis sebaiknya diberikan. 0ary 1.'' g dan menemukan bah5a seksi sesarea tidak menurunkan risik kematian serta perdarahan intrakranial. )ihip tesiskan bah5a seksi sesarea untuk meniadakan trauma persalinan dan pelahiran per#aginam mungkin dapat mencegah k mplikasi ini. 2'1'( Pelahiran &ila mulut #agina tidak relaks. Kelahiran prematur 20 . %/..ne natus preterm meski tidak ditemukan efek pada hasil neur l gis 2angka pendek yang meliputi perdarahan intrakranial. 2'1'( BAB III KESI)PU*AN Kelahiran prematur adalah kelahiran pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat badan lahir antara . 2'1'( Infeksi strept k kus grup & sering ter2adi dan berbahaya pada ne natus preterm. episi t mi untuk pelahiran mungkin dapat bermanfaat begitu kepala 2anin mencapai perineum. %/.

"ada 5anita dengan persalinan prematur epis de akut. dimana 2umlah kelahiran prematur di Ind nesia 1-617B dari seluruh kelahiran hidup. baik di Amerika Serikat maupun di Ind nesia. Kelahiran prematur meningkatkan m rbiditas dan m rtalitas bayi dalam satu tahun pertama kehidupan ?umlah kelahiran prematur terus meningkat setiap tahunnya.0 %American 1 llege . 5alaupun data saat ini mendukung menggunakan pr gester n sebagai upaya pencegahan.may clinic.c m=health=fetal6fibr nectin=:J''127 21 . "encegahan kelahiran prematur belum memberikan hasil yang diharapkan. tidak ada data yang mendukung bah5a penggunaan t k litik sebagai terapi pemeliharaan pada 5anita dengan persalinan prematur berhasil dicegah t tal. Saat ini. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 dari http@==555. dan terutama ter2adi pada rang kulit hitam. DA%TA5 PUSTAKA 1. t k litik dapat diberikan dengan k rtik ster id antenatal. <amun bat6 batan t k litik mempunyai p tensi yang berbahaya dan harus digunakan dengan hati6hati dan harus tera5asi. An nym us. 2''7. Fetal Fibronectin Test.bstetrics and 0ynec l gy( tahun 2''2.berhubungan dengan 2=3 banyaknya dari kematian bayi. *anita yang dalam persalinan prematur sebaiknya diberikan k rtik ste id antenatal berdasarkan guideline A1. )engan adanya upaya penelitian6penelitian lebih lan2ut diharapkan dapat lebih men2elaskan bi l gi kelahiran dan kelahiran yang tidak n rmal untuk dapat lebih mengembangkan terapi yang lebih efektif.

3.pdf=1$. Persalinan preterm %kurang bulan& dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi bstetri dan Ginekologi R'('. ? hn 1. 9. . A. :ichael 0. Stephen !. et al. 2''7. Kenneth ?. ?. &andung@ &agian . S.c m=pr fessi nals=1$332L11. !. 2''7. )iakses tanggal 29 :ei 2'11 dari http@==555.c m=article=2-11376 #er#ie5. Fetal Growth Diorder )alam @ EBook Williams bstetric! "#st edition! <e5 J rk @ :c gra5 +ill. &eth J. : se. $th ed. Re$ersal of asymptomatic cer$ical length shortening with cer$ical cerclage.asp /. Preterm )abor and Deli$ery )alam@ *edicine. rg=cgi=c ntent=full=1-=1=172. )5ight ?. *aternal+Fetal ?aDayeri. Alla hyar. 2''1.c m=bacterialL#agin sis=article. 22 .bl gsp t.htm.medscape. "hiladelphia@ !ippinc tt *illiams M *ilkins. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 dari http@==emedicine. 7. 0ary 1unningham. 2''.. 1atherine J. :elisa. . Premature Rupture of *embranes.611"ersalinan preterm.medscape. 2''9. -ford dari 1'. 2'1'.".9. Ingrid >. Iams. 7. ? hanes 1. Preterm Deli$ery )alam@ bstetrics and Gynecology Principle for Practise! <e5 J rk@ :c0ra56+ill. 2''$. 2'1'. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 dari http@==emedicine. 9 mpas.edisi kedua. Persalinan Preterm. Prematur Birth.ournal.. Ruptur membran Prematur.2''7. 2''7. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 dari http@==555. a preliminary study )alam@ . 9 ss. +al 173. &.medicinenet.th ed. +al --76-7-.7. 2''$.. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 dari http@==555.id=files=cdk=files=1$. Preterm )abor and Post+Term Deli$ery )alam@ E Book Danforth/s bstetrics and Gynecology. /irman / *irakusumah. M !ind 5...C1 nnell.).Karlan. .kalbe. +. :. &ina "ustaka Sar5 n "ra5ir rahard2 . +idayat *i2ayanegara. Bacterial 2aginosis. An nym us.+aney.. 9 use. <ygaard. 11. Saunders.*.bstetri dan 0inek l gi /akultas Ked kteran 4ni#ersitas "ad2a2aran 9S+S. Arthur /. Preterm )abor. 0 epfert.. 13. :edlinu3. )alam 0lmu 1ebidanan. St ppler.. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 http@==humrep. 0ibbs. Persalinan Preterm. 2''1. )iakses tanggal 27 :ei 2'11 dari http@==medlinu3. 1$. 1. ?akarta@ ". ?. $. Sp ng.march fdimes. +al@ $7. -.html. 12..c m=article=2-'9976 #er#ie5.2. 9 nald S.. Sar5 n "ra5ir rahard2 . 3f rd2 urnals.c .c m=2''7=11=ruptur membran 6 pre6persalinan.

bstetri Patologi. )2amh er :. )iakses http@==pregnancy.1..htm. 1-.c m=cs=inc mpetentcer#i3=a=aainc mp. 2th ed.2''$. Persalinan kurang bulan )alam. The 0ncompetent 3er$itanggal 27 3erclage4 :ei Bedrest 2'11 and dari ther Treatments. Sulaiman Sastra5inata.. 23 . *eiss. 9 bin.. ?akarta@ >10.ab ut. >. /irman /.