Clnica Mdica I Prof. Dr.

Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Introduccin La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin del endocardio. Se caracteriza por la existencia de vegetaciones. Es mortal en ausencia de tratamiento y contina produciendo una morbimortalidad importante, a pesar del moderno tratamiento mdico y quirrgico. El diagnstico clnico se basa en numerosos elementos. Cuadro Clnico Los sntomas de EI suelen comenzar a las dos semanas del inicio de la bacteriemia. Sntomas y signos: La clnica de EI vara desde los sntomas subagudos a la insuficiencia cardiaca congestiva fulminante con regurgitacin valvular grave. Los hallazgos clsicos de la EI son la fiebre y la aparicin de un soplo nuevo (85%). Sin embargo la fiebre puede estar ausente en los pacientes ancianos y urmicos. Pueden no aparecer soplos en la infeccin de la localizacin derecha o en infecciones murales. El paciente puede referir fatiga inespecfica; se observa dificultad respiratoria y artralgias y/o mialgias en el 25 % al 45 % de los casos. Exploracin fsica: Insuficiencia cardiaca congestiva: Se han observado en el pasado hasta en un 55% de los casos y tiende a ser ms frecuente en los que se afecta la vlvula artica. (75%), en comparacin con los que presentan enfermedad de la mitral (50%) tricspide (19%). La exploracin neurolgica puede mostrar embolia cerebral clnica (20%), encefalopata (10%), aneurisma mictico (menos del 5%) meningitis o absceso cerebral (menos del 5%). Pueden detectarse a la exploracin fsica otros fenmenos emblicos o inmunocomplejos circulantes asociados a EI como petequias, que afectan la superficie de la conjuntiva, la boca o el paladar (20% al 40%); Hemorragias subungueales en astilla, estriaciones rojo-oscuras en el lecho ungueal (10% al 30%) panadizos de Osler, pequeos ndulos dolorosos que aparecen sobre el pulpejo de un dedo (10% al 25%); manchas de Janeway, maculoppulas eritematosas de menos de 5mm que aparecen en las palmas de las manos y en las plantas de los pies y palidecen al presionarlas (menos del 5%); acropaquia (dedo en palillo de tambor) (10 % al 20%); embolismo arterial, incluidas la isquemia de las extremidades, el infarto renal o el infarto de miocardio (25% al 45%); esplenomegalia (25% al 60%), y manchas de Roth, lesiones con un ncleo ovalado plido rodeadas de un halo eritematoso observadas en la retina (menos del 5%). Se har un estudio metdico de fondo de ojo de rutina en todos los pacientes con EI documentada o en los que se sospeche sta. Puede revelar coriorretinitis o endolftalmitis.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa Entre los signos de EI subaguda tienden a aparecer ms inmunocomplejos debido a su relativa cronicidad. En los adictos a drogas por va parenteral (ADVP) las vlvulas normalmente ms afectadas son las tricspide (78% de los casos), la mitral (24%) y la artica (8%). En el 75 % de los ADVP con EI tricuspdea aparece embolia pulmonar que suele ser sptica. Todava es til la distincin clnica entre endocarditis bacteriana aguda y subaguda. La primera se suele asociar a organismos altamente patgenos (p.ej., Staphylococcus aureus) y la ltima a organismos de patogenicidad baja (Streptococus viridans). Se considera la importancia en el diagnstico diferencial de fiebre las drogas, tromboflebitis, embolizacin estril y el absceso.
Etiologa:

A.

El 70 % - 75% de los pacientes con EI tienen algn tipo de cardiopata subyacentes conocida o no. La cardiopata reumtica como causa de EI est diminuyendo y un 6% al 24% de los casos de EI se producen sobre lesiones reumticas. El prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia y las lesiones valvulares degenerativas son las enfermedades cardacas primarias que encabezan la lista de EI en adultos. Endocarditis sobre la vlvula nativa. Los microorganismos que producen ms frecuentemente EI sobre la vlvula nativa en adultos son distintas especies de Streptococcus viridans, S. aureus, S. bovis, Enterococos, as como los del grupo HACEK. (Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) (3%). El grupo HACEK incluye microorganismos Gramnegativos no habituales que pueden ser considerados flora normal del tracto respiratorio superior. Streptococcus bovis se asocia a plipos y a cncer de colon. En los pacientes ADVP. la EI derecha suele ser por S. aureus (60%) y a pesar de la virulencia de este agente, tiende a ser menos grave que la izquierda (tasas de mortalidad del 2% al 6%). La EI debida a Pseudomonas aeruginosa es ms peligrosa y responde mal al tratamiento con tratamiento con antibiticos por lo que muchos pacientes necesitan intervencin quirrgica. Otras enterobacterias (Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Shigella y Yersinia) estn implicadas en casos espordicos de EI. La neumona estreptoccica explica del 1% al 3% de las EI sobre la vlvula nativa y puede aparecer como parte de una triada que tambin incluye neumona neumocccica y meningitis. Afecta normalmente a alcohlicos y su mortalidad es elevada (del 30 al 50%). Debera instaurarse el tratamiento consultando a un especialista en enfermedades infecciosas, debido a la creciente resistencia del neumococo a la penicilina y a otros antimicrobianos. Endocarditis sobre prtesis valvulares (EPV). Su incidencia ha aumentado y alcanza el 10%-20% de todos los casos de EI en los pases desarrollados. El mayor riesgo parece situarse en los primeros 6 meses tras el implante de la vlvula. La endocarditis sobre prtesis valvulares que aparece en los dos primeros meses tras la ciruga (EPV

B.

C.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa precoz) es probable que sea una infeccin nosocomial con predominio de estafilicocos coagulasa negativos. D. Endocarditis con hemocultivo negativo. Su incidencia se sita entre el 5 % y el 10% y puede deberse a la administracin previa de antibiticos (lo ms habitual), existencia de microorganismos no habituales o de lento crecimiento ( p.ej..hongos, HACEK, anaerobios, legionella, Chlamidia psittaci, Coxiella, Brucilla, Bartonella y estreptococos con requerimiento nutricional) o a endocarditis no bacteriana (LibmanSacks, marasmtica, sndrome antifosfolpido). Endocarditis fngica (Candida y Aspergillus). Suele estar asociada a prtesis valvulares, reservorios intravasculares, inmunodepresin o adiccin a drogas parenterales.

E.

Fisiopatologa: El primer paso en la patognesis de una vegetacin es la formacin de endocarditis trombtica no bacteriana, que puede deberse a agresiones al endotelio o a hipercoagulabilidad. A. Normalmente se lesiona el endotelio por uno de los tres mecanismos hemodinmicos siguientes: un jet de alta velocidad, un flujo a travs de un orificio estrecho a alta velocidad o bien un flujo desde cmaras de presin alta a cmaras de baja presin. Como resultado se forman vegetaciones en sitios de lesin caractersticos, como a lo largo de la lnea de cierre del velo valvular o en el lugar de impacto de un jet regurgitante. La bacteriemia es el suceso que convierte una endocarditis trombtica no bacteriana en EI. Staphylococcus aureus puede afectar a vlvulas sanas, como es el caso de los de ADVP.

B.

C.

Pruebas de laboratorio A. Anlisis de Sangre Suele observarse leucocitosis moderada y un recuento de plaquetas un poco ms alto o ms bajo, junto con otros marcadores de infeccin aguda (anemia normoctica normocrmica, VSG elevada, protena C. reactiva, hipergammablobulinemia o elevaciones del factor reumatoide). La disminucin del complemento y la elevacin del BUN o la creatinina pueden indicar insuficiencia renal debido a glomerulonefritis por inmunocomplejos o a nefrotoxicidad por frmacos. En la presentacin aguda el deterioro puede ser rpido, no debiendo retrasarse el tratamiento ms de 2-3 horas mientras se sacan los cultivos. a. Si la situacin clnica lo permite, antes de iniciar la antibioterapia debern obtenerse tres series de cultivos de tres sitios de venopuncin diferentes en un perodo de 24 horas. Cada serie incluir dos tubos, uno con un medio aerobio y el otro ser un medio Aerobio que contendr al menos 10 ml de sangre. b. Las infecciones intravasculares conducen a bacteriemia continua, por lo que los hemocultivos podrn extraerse en ausencia de picos febriles.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa c. Se debe avisar al laboratorio si se sospecha la existencia de EI con hemocultivos negativos o por un agente infeccioso poco habitual, ya que puede ser necesario enriquecer el medio de cultivo o prolongar el perodo de incubacin. Por ejemplo los microorganismos del grupo HACEK necesitan incubacin larga (hasta 21 das). En caso de EI con hemocultivos negativos puede ser de utilidad la realizacin de una serologa para Brucilla, Legionella, Coxiella o psitcosis.

B. Anlisis de orina: Puede observarse microhematuria con o sin proteinuria. C. ECG. Se deber realizar a todos los pacientes en los que se sospeche EI. Puede poner de manifiesto trastornos de la conduccin que reflejan la extensin intramiocrdica de la infeccin, que abarca desde prolongacin del intervalo PR hasta bloqueo cardaco completo (especialmente en la EPV). La demostracin de un bloqueo auriculoventricular nuevo es completamente especfico de absceso perianular artico. Ocasionalmente se observa infarto de miocardio debido a embolizacin de una vegetacin. D. Radiografa de Trax: Puede poner de manifiesto insuficiencia cardiaca congestiva o derrame pleural. La EI derecha puede causar infiltrados no especficos, debido a mltiples mbolos pulmonares spticos. Pruebas diagnsticas A. Ecocardiograma: La especificidad de la ecocargiografa para el diagnstico de EI no es alta, ya que en ocasiones no se pueden diferenciar las vegetaciones de lesiones no infecciosas, como la degeneracin mixomatosa, trombos o pannus. Adems es imposible distinguir las vegetaciones agudas de las crnicas. Siempre que se sospeche EI se realizar una ecografa transtorcica basal (ETT) para determinar el tamao y localizacin de las vegetaciones, descartar la posible existencia de complicaciones (p.ej. absceso perianular artico) y determinar la probable cardiopata subyacente (p. ej., disfuncin ventricular o valvulopatas). Si se sospechara EI y la ETT fuera negativa, se valorar la realizacin de una ecografa transesofgica (ETE), ya que es mucho ms sensible (82% a 94%) que la ETT (60% a 75%) para detectar vegetaciones. B. Cinefluoroscopa. Si la situacin clnica lo permite, se realizar una cateterizacin cardiaca izquierda y una angiografa coronaria selectiva si se sospechara enfermedad coronaria obstructiva. Mediante fluoroscopia puede observarse el movimiento de cabeceo de una prtesis debido a dehiscencia. C. Tcnica de Imagen para sistema nervioso central (SNC). Se tendr en cuenta la realizacin de un TC, una resonancia magntica o una angiografa cerebral en los pacientes que hayan presentado complicaciones cerebrales, como infarto emblico, hemorragia intracraneal, aneurisma mictico o en los que presenten cefaleas persistentes.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa D. Tcnicas de imagen corporal. La TC o la resonancia magntica pueden ser tiles para detectar infeccin metastsica.

CRITERIOS DE DUKE Debido a la inespecificidad de las pruebas de EI, su diagnstico suele ser difcil. Por ello, para apoyar al diagnstico, se han desarrollado criterios clnicos, siendo los de Duke los de aparicin ms reciente y tambin los ms ampliamente utilizados. Estos criterios son nicos, ya que incluyen datos ecocardiogrficos y consideran los ADVP como un factor de riesgo para el desarrollo de EI. A. Los criterio se dividen en grupos de diagnstico definitivo (anatomopatolgico o clnico), posible y no endocarditis. Para un diagnstico anatomopatolgico definitivo son suficientes cualquiera (AoB) de los hallazgos patolgicos que se enumeran en la (Tabla 1)

B.

C.

Para un diagnstico clnico definitivo (Tabla2.) se necesitan dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o cinco criterios menores. El grupo de diagnstico posible presenta hallazgos consistentes con EI, pero no llega al diagnstico definitivo y no cumple los criterios del grupo no endocarditis. Para rechazar el diagnstico deber existir un diagnstico alternativo que concuerde con las manifestaciones clnica o bien una resolucin de las manifestaciones clnicas al administrar antibiticos 4 das o menos, o no existir evidencia anatomopatolgica de EI en la ciruga o autopsia tras administracin de antibiticos durante 4 das o menos.

D.

E.

Criterios de Duke: Diagnstico Anatomopatolgico definitivo (Tabla 1) A. Microorganismos, demostrados en el cultivo o en examen histolgico de: Vegetacin Vegetacin que ha embolizado Absceso intracardiaco. Lesiones patolgicas; vegetaciones o presencia de absceso Intracardiaco, confirmado por examen histolgico que muestra endocarditis activa.

B.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa Criterios de Duke: Diagnstico Clnico definitivo (Tabla 2) CRITERIOS CLNICOS MAYORES 1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa A. Microorganismo habituales (en dos o ms cultivos) Streptococcus viridans. S Bovis Grupos HACEK Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o enterococos; en ausencia de un foco primario. B. Hemocultivos persistentemente positivos. Aislamiento de un microorganismo consistente con EI en hemocultivos extrados en un intervalo de ms de 12 horas. Aislamiento de un microorganismo consistente en EI en todos de tres o en una mayora de cuatro o ms hemocultivos separados, habindose extrado el primero y el ltimo con un intervalo de al menos l hora.

2. Evidencias de afectacin endocrdica. A. Ecocardiograma positivo Masa intracardiaca oscilante en la vlvula o en sus estructuras de soporte o en relacin con un jet regurgitante o en el material implantado en ausencia de explicacin anatmica alternativa. Absceso. Nueva dehiscencia parcial en la prtesis valvular. B. Nueva insuficiencia valvular (el aumento o el cambio de un soplo preexisten no es suficiente). CRITERIOS CLNICOS MENORES 1. Existencia de factores predisponentes Cardiopata predisponente ADVP 2. Fiebre mayor de 38C 3. Fenmenos vasculares Embolia en una arteria mayor Infartos pulmonares spticos. Aneurisma mictico Hemorragia Intracraneal Hemorragia conjuntival Manchas de Janeway 4. Fenmenos Inmunolgicos Glomerulonefritis Panadizos de Osler Manchas de Roth Factor reumatoide Evidencia microbiolgicas 238

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa Hemocultivos positivos, pero no se encuentran criterios mayores. Demostracin serolgica de infeccin activa por un organismo consistente con EI. 5. Ecocardiograma consistente con EI, pero no se encuentran criterios mayores. HACEK: Hemophillus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Endocarditis infecciosa; ADVP: adiccin a drogas por va parenteral. Kingella;
EI,

Tratamiento: 1. Tratamiento farmacolgico: Principios generales. Los antibiticos han de ser necesariamente bactericidas y debe consultarse cuanto antes con los especialistas en enfermedades infecciosas. Para medir la eficacia de los antibiticos se utiliza la concentracin mnima inhibitoria (CMI), concentracin mnima que se requiere para inhibir el crecimiento, la concentracin mnima bactericida (CMB), matar al microorganismo y el ttulo bactericida del suero (TBS), dilucin ms alta del suero de un paciente que mata al 99,9% de un inculo. El TBS es clnicamente til cuando se tratan microorganismos poco habituales, se manejan antibiticos poco usados o cuando fracasa el tratamiento. La CMI y la CMB no suelen medirse en la prctica; sin embargo. Los regmenes de dosificacin recomendados actualmente se basan en sus valores para cada microorganismo especfico y deberan seguirse estrechamente. a. La penicilina acta de forma sinrgica con los aminoglicsidos. La resistencia a los aminoglicsidos representa el obstculo ms frecuente y grave al tratamiento ptimo de la endocarditis enteroccica. b. Los aminoglicsidos y la vancomicina son nefrotxicos, por lo que se ajustarn las dosis segn el aclaramiento de creatinina. Las dosis indicadas ms adelante son para una funcin renal normal. La dosis de vancomicina no debe exceder de 2g. en 24 horas, a menos que se monitorice su concentracin srica. c. La embolizacin asociada a EI no se previene con la anticoagulacin. De hecho, la administracin simultnea de penicilina y heparina aumenta el riesgo de hemorragia cerebral mortal. En pacientes con EPV el tratamiento con Warfarina es seguro; sin embargo, inmediatamente antes de la operacin se necesita un agente de accin corta, debiendo considerarse individualmente para cada paciente la proporcin riesgo/beneficio de la heparina. A menudo se comienza con un tratamiento emprico para la EI que contina hasta identificarse el microorganismo causante y se determinan los antibiticos a los que es sensible. Alguna vez se administra un tratamiento emprico en un intento de confirmar el diagnstico. El tratamiento emprico para el EI subaguda es ampicilina y gentamicina a las dosis estndar para la endocarditis enteroccica

En el EI aguda se aada nafcilina, 12g/24h i.v. divididos en 6 dosis. Si se sospecha S. aureus meticilinoresistente (SAMR); si el paciente es alrgico a 239

Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa la penicilina o si estn afectadas las prtesis valvulares, se aadir vancomicina (a la dosis estndar para la EI enteroccica) en lugar de nafcilina. A menos que los datos clnicos o epidemiolgicos sugieran una determinada etiologa, el tratamiento de la EI con hemocultivos negativos es el mismo. En las tablas se muestra el tratamiento farmacolgico para cada microorganismo. Tratamiento de la EI sobre vlvula nativa debida a streptococcus viridans sensibles a penicilinas o a S: bovis. Frmaco Penicilina G Dosificacin 12-18 millones de U/24 h.E.V continua o dividido en 6 dosis 2 g. una vez al da E.V o I.M 12-18 millones de U/24 h.E.V continua o divididos en 6 dosis. 1 mg/kg E.V IM cada 8 horas. Duracin del tratamiento 4 semanas

Ceftriaxona 4 semanas Penicilina G. 2 semanas Ms gentamicina. si alergia a penicilina, vancomicina 30 mg/kg cada 24 h. divididos en 2 dosis 4 semanas * En Streptococcus virindans relativamente resistentes o S bovis la dosis de penicicilina G se prologar 4 semanas. Protocolo de tratamiento para la EI por enterococos susceptibles estreptococos viridans con requerimiento nutricional y para la endocarditis sobre prtesis valvulares por Streptococcus viridans o S Boris. Frmaco Penicilina G ms Gentamicina Ampicilina ms Gentaminina si alergia a Penicilina: Vancomicina ms Gentamicina Dosificacin Duracin del tratamiento 18-30 millones de U/24 hs.E.V continua 4-6 semanas divididos en 6 dosis. 1 mg/kg E.Vcada 8 horas 12 g./24h E.V. continua o divididos en 6 dosis. 4-6 semanas 1mg/kg E.V. I.M cada 8 horas.

30 mg/kg cada 24 h divididos en 2 dosis 1mg/kg E.V o l.m cada 8 horas

4-6 semanas

* Se recomienda el tratamiento de 4 semanas para paciente con sntomas de menos de 3 meses de duracin y el de 6 semanas si los sntomas duran ms de 3 meses. El fngica: Cuando se diagnostica una EI fngica las medidas teraputicas estndar implican tratamiento medicoquirrgico combinado.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa a. El centro de tratamiento antifngico es la amfotericina B asociada o no a flucitosina. 1) La amfotericina B se perfunde en 2 a 4 horas diluida en glucosa al 5% a dosis de 0,5 mg/kg/da. 2) El principal efecto adverso de la amfotericina B es la nefrotoxicidad. La formulacin liposomal es menos nefrotxia. 3) El principal efecto adverso de la flucitosina es la mielodepresin, por lo que la monitorizacin de sus niveles sricos puede ser til durante el tratamiento. b. Probablemente tras 2 a 3 semanas de tratamiento con dosis plenas de amfotericina B debera realizarse tratamiento quirrgico. En la EI fngica es conveniente recambiar la vlvula. c. Muchos autores consideran necesario administrar un tratamiento de mantenimiento con antifngicos, como fluconazol para evitar recadas.

2. Tratamiento quirrgico: Los principios fundamentales de las tcnicas quirrgicas para la EI implican el desbridamiento del tejido infectado, la retirada extensa de cualquier tejido no viable y la reconstruccin del rea afectada. Debe restablecerse la competencia valvular reparando los defectos adicionales bajo una cobertura adecuada de antibiticos. En la EI la insuficiencia cardiaca congestiva es la indicacin ms frecuente para realizar ciruga, debindose a ella el 90% de los fallecimientos. La endocarditis sobre prtesis valvulares probablemente precise una estrategia medicoquirrgica combinada. Infartos cerebrales o hemorragias: Se debe prestar atencin a aquellos candidatos a ciruga que hayan presentado infartos cerebrales o hemorragias, ya que han de administrarse dosis altas de heparina para realizar el bypass cardiovascular. Una solucin conservadora para los pacientes que hayan presentado infarto cerebral emblico sera posponer la ciruga al menos 4 das postinfarto (lo ptimo son 10 das) y al menos 21 das en aquellos que hayan presentado hemorragia cerebral. Si existe alto riesgo de embolia recurrente, puede ser necesario realizar una intervencin rpida a pesar de la existencia de infarto reciente. Si existe aneurisma mictico, deber replantearse el momento de la intervencin y se evitarn, las prtesis que precisen anticoagulacin en el postoperatorio. La infeccin metastsica, causada generalmente por S. aureus, deber drenarse si ello es posible. La duracin ptima de la antibioterapia tras la ciruga por EI se desconoce.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa Indicaciones para ciruga:

INDICACIONES APROBADAS Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada debido a valvulopata. Prtesis inestable. Infeccin no controlada/ no controlable (p.ej. hongos o enterococos resistentes). INDICACIONES RELATIVAS Extensin perivalvular de la infeccin (fstula/absceso). Endocarditis por S. aureus. Recada de endocarditis sobre la vlvula nativa tras tratamiento antibitico ptimo. Endocarditis con hemocultivo negativo con fiebre persistente (ms de 10 das) inexplicable. Vegetaciones grandes (> 10 mm de dimetro) con riesgo de embolizacin. * Modificado de Braunwald E, 1997 3. Respuesta al tratamiento: Aunque las vegetaciones que se reducen durante le tratamiento antimicrobiano sugieren xito teraputico, stas pueden no experimentar cambios a pesar de la cura microbiolgica. El crecimiento importante de la vegetacin durante el tratamiento indica un posible fracaso de ste y constituyen una indicacin relativa para la ciruga. A. Deben realizarse hemocultivos durante el tratamiento de la EI, con el fin de asegurar la erradicacin del microorganismo. B. A los 3 a 7 das de un tratamiento antimicrobiano con xito suele aparecer mejora clnica, por lo que la fiebre persistente o recurrente es una manifestacin de fracaso teraputico. C. Las recadas, si ocurrieran, suelen manifestarse clnicamente a las 4 semanas y pueden confirmarse con hemocultivos. Hasta un 10 % de los pacientes presentan episodios adicionales de EI meses o aos despus. D. Tras una o dos semanas de tratamiento con antibiticos la frecuencia de embolia cae rpidamente, aunque se cree que el riesgo es mayor para vegetaciones grandes.(mayores de 10 mm de dimetro y ciertas infecciones (hongos, grupo HACEK y Streptococcus agalactiae). E. En muchos pacientes el tratamiento farmacolgico de la EI. Tiene xito; sin embargo en el 25% de los casos se precisa intervencin quirrgica. 4. Complicaciones: A. La tabla muestra las mltiples complicaciones de la EI. B. El absceso perianular es una complicacin notable de la EPV que se observa en las vlvulas bioprottsicas y mecnicas. La infeccin de las suturas utilizadas para asegurar el anillo cosido al tejido perianular puede conducir a dehiscencia de la vlvula. El hallazgo clnico de una nueva fuga perivalvular en un paciente con EPV es preocupante, por la posibilidad de absceso perianular. C. La extensin del absceso perianular ms all del anillo valvular puede causar absceso miocrdico, perforacin del tabique o pericarditis purulenta, complicaciones que probablemente necesiten intervencin quirrgica.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa Complicaciones: COMPLICACIONES CARDACAS Insuficiencia cardiaca congestiva (primera causa de muerte) Absceso ( pericrdico, perianular artico o miocrdico) Alteraciones en la conduccin (debido a enfermedad invasiva) Embolismo coronario Aneurisma mictico (suele ser clnicamente silente). Insuficiencia valvular (valva batiente o perforacin) Estenosis valvular Dehiscencia de la prtesis. Perforacin del tabique (comunicacin interventricular) COMPLICACIONES EXTRACARDACAS Embolismo sistmico (infarto de miocardio, infarto renal, infarto esplnico o Isquemia de las extremidades) Aneurisma mictico. Absceso. Deposicin de Inmunocomplejos (glomerulonefritis) Pronstico: La mortalidad global de la EI se sita en torno al 30 %. Las vegetaciones grandes presentan peor pronstico. Se debe destacar que las tasas de mortalidad en la EPV precoz (40% al 80%) son muchos ms altas que en la tarda (20% - 40%). El pronstico est relacionado con la virulencia del agente implicado. El curso de la EI por S. aureus suele ser fulminante, con tasas de mortalidad de hasta el 40%. La presencia de los factores que aseguran un mal pronstico deber poner en marcha un plan de tratamiento rpido y agresivo. Profilaxis: Debido a que puede aparecer EI a pesar de realizar una profilaxis antibitica adecuada, deber vigilarse en los pacientes de riesgo cualquier signo clnico de infeccin que sigue a las manipulaciones dentarias y otras maniobras mdicas. Se aconsejar individualmente a los pacientes de riesgo. Se presenta a continuacin los protocolos de profilaxis en distintas situaciones clnicas.

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Clnica Mdica I Prof. Dr. Carlos Schmidt Endocarditis Infecciosa Protocolos de profilaxis: Situacin Clnica Profilaxis habitual Intolerancia a la va oral Alergias a penicilina Antibitico Amoxicilina Ampicilina Clindamicina Cefalexina o cefadroxilo azitromicina o claritromicina Dosis 2g- V.O 1 hora antes de la intervencin 2 g.E.V I.M en los 30 min. Anteriores a la intervencin 600 mg. V.O. 1 h. antes de la intervencin. 2 g. v.o. 1 h. antes de la intervencin 500 mg. 1 h. antes de la intervencin

PARA PROCEDIMIENTOS ESOFGICOS, DENTARIOS, ORALES O DEL TRACTO RESPIRATORIO

PARA PROCEDIMIENTOS GENITOURINARIOS/ GASTROINTESTINALES (EXCLUYENDO LOS ESOFGICOS)

Pacientes de alto riesgo

Ampicilina 2 g I.M. E.V. ms Gentamicina (en los 30 1.5 mg/kg I.M. E.V. (no primeros minutos de la excediendo de 120 mg. intervencin. Seguido de 1 g. I.M E.V Ampicilina. Amoxilina (a las 6 horas) 1g v.o I.M. = Intramuscular E.V = endovenosa

V.O = va oral

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