Cetoacidosis diabtica

Cetoacidosis diabtica

La deshidratacin puede ser profunda en la cetoacidosis diabtica, y la fluidos intravenosos se usan como parte de su tratamiento

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

E10.1-E14.1

CIE-9

250.1

DiseasesDB

3709

MedlinePlus

000320

PubMed

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(en ingls)

MeSH

D016883

Aviso mdico

La cetoacidosis diabtica (CAD) (en ingls Diabetic Ketoacidosis, DKA) hace referencia a una descompensacin de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia - secundaria al tratamiento, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus.1 A diferencia de las complicaciones crnicas, esta complicacin se desarrolla en cuestin de horas y pone en peligro la vida del paciente,2 por lo que se considera una urgencia mdica. Las personas con diabetes tipo 1 no tienen suficiente insulina, una hormona que el cuerpo utiliza para producir el ingreso de la glucosa a las clulas para obtener energa. Cuando la glucosa no est disponible, se metaboliza la grasa en su lugar. A medida que las grasas se descomponen, se forman las molculas llamadas cuerpos cetnicos, que son cetoacidos (cetonas y cidos carboxlicos) que se acumulan en la sangre y la orina. En niveles altos, los cuerpos cetnicos son txicos.

ndice

Cuadro clnico[editar]
Sintomatologa[editar]
Inicialmente los sntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada: poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le aade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidratacin y la alteracin hidroelectroltica se acentan, se aade desorientacin y estupor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), as como nasea, vmito y dolor abdominal. La exploracin fsica muestra datos tpicos de deshidratacin (boca y conjuntivas secas, ojos hundidos, piel seca, pulso dbil, hipotensin, respiracin superficial), junto con datos de gravedad (hipotensin severa, pulso no detectable, falta de reaccin a estmulos) y algunos ms especficos como la respiracin de Kussmaul3 (respiracin rpida, profunda, irregular) provocada por la acidosis metablica y el "aliento cetnico" o aliento con olor a frutas cidas, provocado por la salida de acetona a travs del aliento.

Datos de laboratorio[editar]
El elemento ms destacable es la hiperglucemia que, casi invariablemente, se encuentra en niveles por encima de los 250 mg/dL.

El grado de acidosis metablica se evala a travs de la medicin del pH sanguneo y la concentracin de bicarbonato. En casos leves el pH flucta entre 7.25 a 7.30, y el bicarbonato entre 15 a 18 mEq/L; sin embargo en casos graves pueden descender hasta <7.00 y <10 mEq/L respectivamente, concentraciones que se asocian con estupor y coma. Tambin se mide la concentracin sangunea de sodio y se calcula la osmolaridad srica, la que da una indicacin indirecta del grado de deshidratacin que puede alcanzar 6-7 litros de dficit. Se debe recordar que la hiperglucemia altera las cifras medibles de sodio sanguneo, por lo que se debe "corregir" el valor del sodio con la frmula: Na corregido = Na medido + 0.016 (Glucosa sangunea - 100).

Diagnstico[editar]
La CAD se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica (con aumento del anion gap). Es frecuente que el bicarbonato srico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. El ascenso del nitrgeno de la urea sangunea (BUN) y de la creatinina srica refleja el decremento de volumen intravascular. Aunque las determinaciones de creatinina srica pueden estar falsamente elevadas por el acetoacetato (uno cuerpo cetnico). Se encuentra a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. El sodio srico est disminuido a consecuencia de la hiperglicemia, porque la hiperglicemia hace que salga agua de las clulas y terminan diluyendo el sodio srico. La determinacin de cetonas sricas es fundamental para el diagnstico.

Diagnstico diferencial[editar]
El diagnstico diferencial de la CAD incluye cetoacidosis por inanicin, cetoacidosis alcohlica y otras acidosis con aumento del Anion GAP (o aniones no medibles en sangre). El diagnstico se confirma en base a la historia clnica y el examen fsico, sus signos reflejan la hiperglicemia y el aumento de los cidos grasos libres donde se presenta con frecuencia: dolor abdominal generalizado, anorexia, nuseas, vmito letargo y taquicardia. Hay presencia de la respiracin de Kusmaul el cual se presenta cuando el pH se encuentra entre 7.0 y 7.2; por debajo de estas cifras hay presencia de depresin respiratoria. En exmenes de laboratorio:

Glicemia > 250 mg/dl cetonura aumentada electrolitos sricos hiponatrema y deplecin del potasio elevacin del hematocrito, leucocitos, hiperuricemia e hiperosmolaridad.4

Clasificacin[editar]
LEVE MODERADA SEVERA Glucosa (mg/dl) 250 250 250 pH 7.25-7.3 7.0-7.25 Menor de 7 HCO3 (mEq/L) 15-18 15-10 Menor de 10 Cetonuria + ++ +++ Cetonemia + ++ +++ Osmolaridad Variable Variable Variable Estado de alerta Alerta Estupor Coma

Tratamiento[editar]

El tratamiento inicial de la deshidratacin por cetoacidosis diabtica se debe llevar a cabo con solucin de NaCl 0,9% a un ritmo de 1 a 2 L. cada hora durante las primeras 2 horas.5 El tratamiento es urgente y debe instalarse de inmediato, y tiene dos principales objetivos, la correccin de la deshidratacin y la correccin de la hiperglucemia. Adicionalmente se debe vigilar y tratar dficit de electrolitos y la eliminacin o tratamiento de la causa de base o factores predisponentes. Por lo general, la meta es sacar al paciente de la acidosis en un mximo de 6 horas.

La correccin de la deshidratacin puede intentarse por va oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente la gran mayora de los pacientes tiene algn grado de alteracin en el nivel de alerta (desorientacin, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso est formalmente contraindicada la administracin oral de lquidos, debido al riesgo de broncoaspiracin. La reposicin de lquidos se inicia generalmente con una solucin hipotnica de NaCl al 0.45% de concentracin, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidratacin. Paulatinamente y de acuerdo a la mejora del paciente, se pueden alternar soluciones isotnicas con NaCl al 0.9%, para continuar la hidratacin y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electroltico. La correccin de la hiperglucemia se realiza con la administracin de insulina por va parenteral. La dosis depende de la va utilizada y el mtodo usado, por ejemplo, si se utiliza la va intramuscular (IM) o subcutnea (SC). Por lo general se indican 0.1 UI/kg de peso corporal como dosis inicial,5 dividida la mitad por va intravenosa (IV) y el otra mitad por la va elegida (IM o SC); si se utiliza solo la va IV (ms prctica) se da una dosis inicial de 0.15 UIn/kg. En ambos casos se contina el tratamiento con un infusin intravenosa de insulina a dosis de 0.1 UIn/kg/h. La insulina intramuscular es una alternativa cuando no se dispone de una bomba de infusin contnua o cuando se dificulta el acceso endovenoso, como en el caso de nios pequeos.6 Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sanguneos de glucosa, electrlitos sricos, pH sanguneo y osmolaridad srica deben realizarse estrechamentecada hora, una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificacin, ajustar las dosis de acuerdo a la evolucin y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucionalexceso de restitucin hdrica, edema cerebralpor alteracin de la osmolaridado hipoglucemiapor sobredosis de insulina. Adems de lo anterior, debe considerarse la reposicin de potasio si la concentracin es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0,5 aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restitucin de lquido y el tratamiento de la hiperglucemia. Aunque la concentracin de potasio en sangre parezca ser fisiolgica, todo paciente con cetoacidosis diabtica tiene una disminucin del potasio corporal que puede resultar ser grave.6 Solo se administra potasio si el paciente tiene buena funcin renal y no se indica en las primeras horas por razn de que el paciente est recibiendo una rehidratacin veloz. Si el potasio en el plasma sanguneo es menor de 3.3 mEg/L se suele administrar 40 mEq de potasio en 24 horas. Si el potasio srico est entre 3.3 y 5 mEq/L se administran entre 20 y 30 mEq en 24 horas. Las medidas anteriores deben mantenerse hasta alcanzar una concentracin de glucosa igual o inferior a 200 a 250 mg/dL, una vez logrado este objetivo, el resto de la terapia deber ser acorde a las caractersticas individuales del paciente y su evolucin.