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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA DE GRAVES - a causa mais comum de hipertiroidismo (80% dos casos).

Predomina em mulheres, e na faixa etria entre 10 30 anos. Pode estar associada a outras doenas auto-imunes. -Uma minoria pode apresentar remisso espontnea e cerca de 50% tornam-se hipotirideos aps 20 a 30 anos, sem tratamento (devido a uma contnua destruio da tiride pelo processo auto-imune). importante o tratamento da DG devido s complicaes cardiovasculares associadas ao hipertiroidismo. ETIOPATOGNESE: -Produo de anticorpos que se ligam ao receptor de TSH (esse receptor vira o stio antignico) e ativam a tireide, estimulando tanto o seu crescimento quanto a secreo de hormnios, alm de suprimirem a secreo de TSH.
Obs: h uma produo em menor quantidade de anticorpos inibidores do receptor de TSH, por isso, a DG se enquadra nas doenas tireoideanas auto-imunes, junto com mixedema idioptico, tireoidite de Hashimoto, doena de Graves eutiridea e a doena de Graves (com predomnio dos anticorpos estimuladores da tireide)

-Em algumas situaes o tipo predominante de anticorpo pode ser alterado. Tambm pode haver um equilbrio entre os dois tipos de anticorpos, havendo a DG sem o hipertiroidismo. FATORES PREDISPONENTES: -Genticos: h uma predisposio familiar para a DG, especialmente materna, mas a contribuio maior dos fatores ambientais. -Ambientais e endgenos: 1. Gravidez (principalmente ps-parto) 2. Excessiva ingesta de iodo 3. Infeces virais ou bacterianas (Yersnia enterocoltica apresenta reao cruzada com antgenos tiroidianos) 4. Suspenso da terapia com glicocorticides 5. Estresse (privao, aflio, divrcio, perda do emprego) 6. Tabagismo (pouco relacionada com o hipertiroidismo, mas quando presente a DG, o tabagismo acentua a oftalmopatia) 7. Terapia anti-retroviral DIAGNSTICO CLNICO (so trs manifestaes da DG): -Hipertiroidismo com bcio difuso: paciente com nervosismo, insnia, emagrecimento (apesar da polifagia), taquicardia, palpitaes, intolerncia ao calor, sudorese excessiva com pele quente e mida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecao. O bcio presente na maioria dos casos (97%) pode ser assimtrico ou lobular. Pode-se notar frmito e sopro sobre a glndula (devido ao aumento de fluxo)
Obs: o HIPERTIROIDISMO APATTICO acontece mais em idosos. No h os sintomas de hiperatividade adrenrgica e sim astenia intensa, fraqueza muscular, prostrao ou depresso grave. Predominam sintomas cardiovasculares (fibrilao atrial e/ou insuficincia cardaca).

-Oftalmopatia infiltrativa: anticorpos causam auto-agresso intra-orbitria. Pode acontecer antes, durante ou depois do surgimento do hipertiroidismo. Quando a oftalmopatia no acompanha o hipertiroidismo chama-se Doena de Graves eutiridea. Acontece aumento de volume dos msculos extra-oculares e da gordura retrobulbar levando ao aumento da presso intra-orbitria. Conseqncias: protruso do globo* (proptose ou exoftalmia) e diminuio da

drenagem venosa, causando edema (periorbitria e da conjuntiva quemose) e hiperemia conjuntival. Diplopia tambm pode acontecer (devido ao comprometimento da musculatura extrnseca ocular), oftalmoplegia e ptose palpebral tambm. Por compresso ou isquemia pode haver disfuno no nervo ptico. Idosos tm maior risco de desenvolver oftalmopatia grave. Devido hiperatividade adrenrgica pode acontecer: 1. Retrao palpebral 2. Olhar fixo ou assustado 3. Sinal de Lidlag (retardo na descida da plpebra superior quando o olha para baixo) *avaliada pelo exoftalmmetro de Hertel. anormal uma medida maior que 20mm na raa branca, 18mm nos orientais e 22mm em negros. -Dermopatia (mixedema pr-tibial): exclusiva da DG, mas acontece somente em 5-10%. Quase sempre est associada a ttulos elevados de TRAB e a oftalmopatia infiltrativa, mas em raros casos pode estar presente em pacientes com DG eutirideos ou com tiroidite de Hashimoto. o acmulo de glicosaminoglicanos na rea pr-tibial, principalmente, formando placas com pele espessada e colorao violcea. Outras manifestaes envolvendo pele e fneros: oniclise (unhas de plummer) reverte com a melhora do hipertiroidismo. mais comum que o mixedema pr-tibial DIAGNSTICO LABORATORIAL Funo tiroidiana: TSH suprimido, elevao de T3 e T4 (ou s o T3*). *o metabolismo est to acelerado que o T4 vira T3 rapidamente e reposto mais T4 pela tireide deixando T3 elevado e T4 normal.
Obs: Hipertiroidismo Subclnico TSH suprimido e T3 e T4 normais.

-Anticorpos Antitiroidianos: presentes em ttulos mais baixos que na tiroidite de Hashimoto. 1. Antitireoglobulina (anti-TG) TBG 2. Antitiroperoxidase (anti-TPO) 3. Antireceptor do TSH (TRAb) indica DG em atividade -Indicao da dosagem de TRAB: 1. Diagnstico da DG eutiridea 2. Diagnstico do hipertiroidismo apattico 3. Distinguir entre DG e tiroidite ps-parto 4. Avaliao do risco de recidiva do hipertiroidismo aps tratamento -Captao do iodo radioativo (RAIU) nas 24h: elevada em 100% dos casos. Diferencia a DG de outros casos de tirotoxicose (secundria a tiroidite subaguda linfoctica e tiroidite ps-parto) em que h diminuio na RAIU. -Hemograma e Bioqumica: leucopenia, hipercalciria e hipercalcemia (ocasionalmente) e hiperbilirrubinemia (nos casos mais graves). Pode haver tambm reduo do colesterol total. -Cintilografia Tiroidiana: avaliao dos ndulos como quentes ou frios. -Bipsia de aspirao com agulha fina: na presena de ndulos hipocaptantes cintilografia. (ausncia de ndulos no reduz o risco de malignidade).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL -Diagnstico de DG: 1. Oftalmopatia infiltrativa e/ou Mixedema Pr-Tibial confirmam o diagnstico 2. Paciente com Bcio Difuso Txico tem doena de Graves, at que se prove o contrrio. -Tiroidite Subaguda Linfoctica (TSL): 1. Bcios Pequenos 2. Tirotoxicose Pouco Intensa e de Curta Durao (menor que 3 meses) 3. Relao T3/T4 < 20 4. RAIU/24h muito baixa ou ausente -Tratamento (TSL): 1. Beta-Bloqueador (no h produo excessiva de T3 e T4, mas sim, liberao excessiva devido destruio dos folculos tiroidianos pelo processo auto-imune) 2. TSH-oma (tirotropinoma): nveis de TSH normais ou elevados 3. Tirotoxicose induzida pela amiodarona (antiarrtmico de 3 gerao) TRATAMENTO (trs opes teraputicas) #DROGAS ANTITIROIDIANAS: Metilmazol e Propiluracil (Tionamidas) 1. Metilmazol: mais barato. Dose nica diria. Fica praticamente livre no soro. Atinge o eutiroidismo mais rapidamente que o Propiluracil. 2. Propiluracil: 2-3 doses dirias. Maior parte ligada albumina no soro. As Tionamidas no inibem a captao do iodo, nem afetam a liberao de hormnios j sintetizados e estocados, por isso, o efeito teraputico mais observado aps 10-15 dias. -Mecanismo de ao: inibir a sntese de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) dentro das clulas foliculares, por inibirem a peroxidase tiroidiana. Alteram a fase de organificao (formao de MIT e DIT) e acoplamento (juno de MIT e DIT). Tambm tem ao imunossupressora (reduzem os nveis sricos das imunoglobulinas estimuladoras da tireide). Propiluracil age tambm inibindo a converso perifrica de T4 em T3. -Estratgia para tratamento: Doses ajustveis - a dose inicial (20-40 mg/dia de Metilmazol) reduzida gradualmente quando os nveis de T3 e T4 livre se normalizam (avaliar o paciente a cada 4-6 semanas) at que se chegue na menor dose que mantenha o paciente eutirideo (o paciente passa a ser avaliado trimestralmente). A dose de manuteno normalmente 5-10 mg/dia de metilmazol. Regime de bloqueio e reposio - uso contnuo de altas doses de Tionamidas com adio da reposio de L-Tiroxina quando os nveis de T4 carem abaixo dos valores de referncia. Pode ser mantida com monitorizao mnima por 6-24 meses. Causam maior custo e maior efeito colateral, sem modificar a eficcia. (100% atingem o eutiroidismo, mas s 50% permanecem em remisso. Nos casos de recidiva, pode-se tentar um segundo curso de tto. com Tionamida ou, mais habitual, tentar outra forma de terapia, de preferncia o iodo radioativo). -Fatores que influencia a resposta em longo prazo s Tionamidas: 1. A durao ideal do tratamento de 12 a 18 meses. Quanto mais tempo de tratamento, maiores as taxas de remisso. 2. Doses mais altas de Tionamidas chegam ao eutiroidismo mais rapidamente. 3. Terapia combinada Tionamida e L-tiroxina no necessariamente mais vantajoso. 4. Crianas e adolescentes apresentam taxas de remisso menores que adultos. Sem diferena de resposta entre homens e mulheres; 5. Quanto maior o tamanho inicial do bcio, menor a probabilidade de remisso;

6. Nveis inicias de T3 > 700-800ng/dL, maior chance de remisso; 7. Quanto maiores os nveis de TRAB ao final do tto, implica em maior taxa de recidiva. 8. Alta taxa de recidiva em: oftalmopatia, uso de iodo, drogas contendo iodo, fumantes, hipoecogenicidade da tireide a USG, HLA-D3, DQA2U, rinite alrgica. -Efeitos colaterais das tionamidas: so mais comuns nos primeiros 3-6 meses de tto. 1. Mais comuns: reaes alrgicas, epigastralgia, cibras, dores musculares, edema, fadiga geral, queda de cabelos, alterao do paladar. 2. Agranulocitose (reao mais temida, Granulcitos < 500/mm3) 3. Hepatotoxicidade (mais comum com doses maiores). 4. Na gravidez: aplasia ctis (anomalia fetal, com ausncia congnita da pele na regio parietal do couro cabeludo, que em geral cura espontaneamente), principalmente com uso do metilmazol. -Resposta ao Tratamento: usar o T4 livre, pois o TSH pode ficar suprimido por longo tempo -Beta-Bloqueadores: uteis na fase inicial do tto, quando ainda no se atingiu o eutiroidismo. Usado-se mais o propranolol (80-120 mg/dia em 2-3 tomadas). Doses menores so ineficazes porque a metabolizao heptica est aumentada no hipertiroidismo. #IODO RADIOATIVO: -Administrado por via oral (soluo ou cpsula). Baixo custo. Pode ser terapia inicial ou terapia definitiva de segunda linha (recidiva ps Tionamida). A inteno administrar iodo suficiente para induzir o eutiroidismo sem fazer com que a glndula funcione com deficincia. Quanto maior a dose, mais rapidamente se alcana o hipotiroidismo. Vrios fatores interferem na resposta ao iodo radioativo, o mais importante o tamanho do bcio. Bcios menores so os que melhor respondem e os que evoluem mais rapidamente para hipotiroidismo. HLA-DR3 tem maior resistncia radioterapia. Nveis elevados de T3 e oftalmopatia predizem pior resposta ao iodo, sendo recomendadas doses maiores nesses casos. -Mecanismo de Ao: Como a tiride capta o iodo radioativo da mesma forma que o iodo no radioativo, o iodo radioativo administrado sob a forma lquida ou em cpsulas que no tm cheiro e nem gosto. Uma vez ingeridas, o Radioiodo alcana a corrente sangunea e rapidamente captado pelas clulas tiroidianas. Durante um perodo de algumas semanas, o iodo radioativo ir destruir as clulas. O resultado que a tireide ir diminuir de tamanho, a produo dos hormnios da tiride ir diminuir e os nveis dos hormnios tiroidianos na circulao iro retornar ao normal. -Complicaes: 1. Hipotiroidismo (que pode ser transitrio ou no). 2. Tiroidite Actnica (transitria) que pode causar dor na regio cervical anterior e exacerbao do hipertiroidismo (prevenida com o uso do Carbonato de Ltio). Radioiodo pode precipitar a doena ocular tiroidiana (especialmente nos fumantes), pode-se usar glicocorticide para prevenir. Raramente acontece recidiva do hipertiroidismo. -Contra-Indicao: 1. Grvidas e em aleitamento. 2. Demenciados. 3. Bcios muito volumosos. 4. Oftalmopatia grave. Obs: no foi identificado risco de teratogenicidade.

#TIROIDECTOMIA PARCIAL: 1. Bcios muito volumosos (maiores que 150g) 2. Sintomas compressivos locais 3. Ndulos com suspeita de malignidade aps PAAF. 4. Opo do paciente -Complicaes: hipotiroidismo franco (especialmente em pacientes com altos ttulos de antiTPO), crise tireotxica peri ou ps-operatria (prevenida com a obteno do eutiroidismo antes do procedimento).