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CAPTULO 3

Mucositis

MUCOSITIS
INTRODUCCIN
En oncologa, el trmino mucositis engloba todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la anogenital) como consecuencia del tratamiento quimio y radioterpico. La mucositis que aparece en los labios, la lengua, las encas, el paladar y la faringe se denomina estomatitis (es a la que nos vamos a referir en este captulo). Se produce en un porcentaje que oscila entre un 30 y un 50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia y hasta en el 90 o 100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral (principalmente si la dosis excede los 4.000-6.000 cGy). Las consecuencias que tiene son que disminuye la calidad de vida del paciente oncolgico debido al dolor, la malnutricin, el retraso en la administracin del tratamiento; la estancia hospitalaria es ms prolongada y, en algunos pacientes, el aumento del riesgo de una infeccin potencialmente mortal.
Quimioterapia Metotrexato Fluorouracilo Arabinsido de citosina Mitoxantrone Hidroxiurea Capecitabina Bleomicina Mitomicina Actinomicina D Etopsido Gemcitabina Antiangiognicos Radioterapia Si dosis mayor de 5.000 cGy sobre regin oromandibular Trasplante de clulas madre hematopoyticas Tabla 3.1. Causas de mucositis Vincristina Vinblastina Daunorrubicina Doxorrubicina Topotecn Taxanos

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ETIOPATOGENIA
Las mucosas pueden lesionarse mediante dos mecanismos diferentes: Toxicidad directa: disminuye la renovacin de la lnea basal epitelial debido a la quimioterapia (entre la segunda y la tercera semana postratamiento) y/o la radioterapia (entre la segunda y la cuarta semanas despus de la misma). Toxicidad indirecta: debido al efecto txico de los agentes quimioterpicos sobre la mdula sea (la primera o la segunda semana postratamiento). La recuperacin de la mucosa suele ser paralela a la de los neutrfilos. 0 1 2 3 4 5
No mucositis Irritacin o eritema indoloro Eritema, edema y/o lceras dolorosas que permiten la ingesta oral Eritema, edema y/o lceras dolorosas que no permiten la ingesta de slidos Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de lquidos) Exitus
Fuente: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, versin 3.0, 2003

Tabla 3.2. Grados de mucositis

Edad Higiene bucal Estado nutricional Localizacin tumoral

Cuanto ms joven, mayor toxicidad sobre la mucosa Cuanto ms deficiente es, mayor afectacin de mucosas Mayor afectacin, cuanto ms alto sea el grado de desnutricin Peor los de cabeza y de cuello QT Mayor afectacin los indicados en la Tabla 3.1 y la poliquimioterapia Mayor mucositis cuanta ms alta sea la dosis aplicada, si es hiperfraccionada y si est asociada a quimioterapia

Tratamiento RT

Tabla 3.3. Factores de riesgo para la mucositis

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Mucositis

CLNICA
Es un fenmeno autolimitado que suele darse entre el sptimo y el dcimo da despus de iniciarse la terapia citotxica, para resolverse completamente entre los diez y los catorce das del ciclo. Aparece a las dos o tres semanas de la radioterapia y suele durar un periodo de tiempo comprendido entre seis u ocho semanas. Complicaciones directas (mucositis): supone la atrofia del epitelio ms el eritema ms el edema y suele cursar con la siguiente clnica: 1. Sensacin de sequedad de boca y de quemazn. 2. Odinofagia, que puede dificultar la ingesta de slidos y, en determinadas ocasiones, de lquidos. 3. Sensacin de lengua algodonosa. 4. Lesiones que evolucionan desde el eritema hasta vesculas o lceras hemorrgicas. Complicaciones indirectas: 1. Infecciones: fngicas 70% (Candida sp.), vricas (VHS), o bacterianas (anaerobios, cocos grampositivos: Streptococo Viridans y Enterococci, gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli). 2. Alto riesgo de infeccin sistmica sbt Neutropenia <1.000. Complicaciones asociadas a la radioterapia: pueden presentarse conjuntamente con la estomatits las siguientes complicaciones: la xerostoma (disminucin de la secrecin salivar), la alteracin en el sentido del gusto (ageusia, hipogeusia y disgeusia) y la neurotoxicidad local que deben tenerse en cuenta.

DIAGNSTICO
El diagnstico es el siguiente: Clnica sugestiva: sensacin de quemazn con o sin odinofagia y con o sin disfagia. Exploracin de la cavidad oral: 1. Puede aparecer desde un simple enrojecimiento de la mucosa prcticamente asintomtico hasta lceras intensamente dolorosas. 2. Hay que sospechar candidiasis si aparecen placas blanquecinas.

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3. Si son lesiones ulceradas con vesculas o estomatitis que no responde a antifngicos, se debe sospechar infeccin por VHS. 4. Si presentan eritema en la lnea entre las encas y los dientes (gingivitis marginal), se han de sospechar anaerobios. Toma de muestras de las lesiones siempre que exista sospecha de candidiasis, de VHS y/o de infeccin bacteriana. Analtica: a menudo se asocia a la existencia de neutropenia, de trombopenia, de deshidratacin, etc.

TRATAMIENTO
En el tratamiento se deben seguir las siguientes pautas: Dieta: ha de ser rica en protenas; llevar a cabo una abundante ingesta hdrica (2-3 litros/da); evitar el alcohol, el tabaco y los alimentos calientes, cidos, picantes, salados, speros o secos y ricos en azcar. Es vital asegurar el aporte nutricional, siendo necesario, en caso de mucositis grave, la colocacin de una sonda nasogstrica para nutricin enteral o comenzar con nutricin parenteral, si no es posible realizar lo anteriormente expuesto (prdida de entre el 5 y el 10% de peso o la aparicin de episodios recurrentes de deshidratacin). Higiene oral: la limpieza de la mucosa oral tiene que ser no traumtica con cepillos blandos, se precisa lubricacin mediante enjuagues con solucin salina ms/menos bicarbonato (250 ml agua, media cucharilla de sal y una cucharilla de bicarbonato) cada cuatro horas y despus de las comidas. Las prtesis dentales necesitan ser limpiadas con enjuagues antispticos que se recambien diariamente y, en caso de mucositis grave con neutropenia, deben ser retiradas. Enjuagues: se clasifican en los siguientes tipos: 1. Enjuagues suaves: se emplean solucin salina al 0,9%, solucin de bicarbonato de sodio o solucin salina/solucin de bicarbonato de sodio al 0,9%. Mejoran la lubricacin oral y estimulan las glndulas salivales para que aumenten el flujo de saliva. 2. Frmacos que revisten la mucosa: Gelclair (maltodextrina, polivinilpirolidona y hialuronato sdico) crea una pelcula que cubre la superficie de la mucosa y la protege de los efectos de la comida, de los lquidos y de la saliva. Reduce las molestias orales durante tres horas. 3. Anestsicos tpicos: en caso de dolor que no cede con analgsicos, puede administrarse tpicamente lidocana viscosa al 2% con precau-

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cin en las comidas. Si las lesiones son difusas, se recomienda su empleo en enjuagues, mientras que si son localizadas, puede administrarse tpicamente. Su efecto dura poco y su aplicacin debe repetirse con frecuencia. Despus del enjuague es posible tragarlo. 4. Desbridante: proponemos las siguientes dos frmulas: - 3/4 partes bicarbonato 1/6 M + 1/4 perxido de hidrgeno. - 3/4 partes de suero fisiolgico + 1/4 perxido de hidrgeno. Son tiles en la eliminacin de detritus hemorrgico o de costra. Ha de utilizarse solamente durante uno o dos das ya que pueden alterar la cicatrizacin y la curacin de las lesiones. Por este mismo motivo, no se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva diaria, sobre todo si existe mucositis. 5. Antisptico: puede utilizarse clorhexidina (CARIAX), povidona yodada (BETADINE BUCAL) o hexetidina. 6. Antibitico: se emplea en caso de infecciones orales leves. Suele asociarse al tipo de enjuague anestsico gentamicina 80 mg. En caso de no resolverse, sera necesario iniciar tratamiento oral o intravenoso. Crioterapia: el fro local sobre la mucosa ya daada tiene un efecto analgsico complementario a las otras medidas. Una forma de aplicarlo sera masticando o chupando hielos durante unos minutos. Xerostoma: desde mtodos caseros como chicles de menta, caramelos sin azcar, limn natural exprimido, pia natural, hielo o pastillas de vitamina C, hasta el uso de pilocarpina 5 mg en solucin/8 h, saliva artificial, enjuagues con soluciones antispticas o que contengan glicerina. Sobreinfeccin: 1. Si existe neutropenia o riesgo de candidiasis (estomatitis grado 3-4, corticoterapia de larga evolucin, etc.) se recomienda la aplicacin de nistatina (mycostatn) 5 cm3 diluyndolos por toda la cavidad bucal durante varios minutos y tragar luego el contenido unas cuatro veces/ da durante un periodo de entre siete y diez das; cotrimazol (canesten) o azoles sistmicos como el fluconazol. Si existe una candidiasis intensa o se asocia con fiebre, se debe iniciar tratamiento con fluconazol (diflucan ) con una dosis inicial de 200 mg, seguida de otra de 100 mg/da durante 10-14 das. En caso de resistencia al fluconazol, se ha de emplear voriconazol 400mg/12 h, dos dosis, y luego 200mg/12 h v.o. en las superficiales o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y luego 3-4 mg/kg/12 h) con anfotericina B i.v. en las sistmicas. Se recomienda la profilaxis con fluconazol en pacientes de alto riesgo, aunque est pendiente de confirmacin. La nistatina no est recomendada.

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2. Si se sospecha infeccin por VHS, habr que aadir aciclovir v.o. (200 mg/5 veces al da o i.v. (5 m/kg/8 h) o famciclovir v.o. 500 mg/12 h durante siete das. 3. Si se sospecha infeccin bacteriana, se han de utilizar antibiticos de amplio espectro asociando antianaerobios (clindamicina va oral 300-450 mg/6 h durante siete das). 4. La importancia de la mucositis es mayor si coincide en un periodo de neutropenia, pues pueden sobreinfectarse y llegar a ser una puerta de entrada para todo tipo de microorganismos (aerobios y anaerobios). Analgesia: 1. Lidocaina tpica 2%. 2. Sulfato de morfina tpico: eficaz en algunos estudios; sin embargo, las presentaciones disponibles contienen alcohol o glicerina y stos causan irritacin de la mucosa. 3. En mucositis graves (grado 3-4) que suelen cursar con intenso dolor, es necesario el uso de analgsicos. Se ha de utilizar la escala analgsica de la OMS, incluyendo, si se requiere, preparados de morfina, a menudo por va s.c. o i.v., si no tolera va oral, o fentanilo transdrmico. Aunque otros opioides conseguirn un control similar del dolor, se requieren dosis ms bajas de morfina y, por tanto, se tolera mejor. 4. Los AINEs que afectan la adhesin de plaquetas y daan la mucosa gstrica estn contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia. Dado que, generalmente, no existe el riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiacin en la cabeza y en el cuello, el tratamiento con analgsicos comienza con AINEs que se combinarn con opiceos si fuera preciso, segn la intensidad del dolor. Es importante destacar que una vez que el enfermo ha presentado un episodio de estomatitis intensa (grado 3-4) se hace obligada la reduccin de la dosis del citosttico para ciclos ulteriores. En aquellos casos en los que exista una alta sospecha de deficiencia de la enzima 5Folatoreductasa, deber suspenderse el tratamiento definitivamente. Aquellos pacientes en los que no sea posible asegurar una ingesta adecuada, que presenten otras toxicidades G III-IV secundarias al tratamiento (neutropenia, trombopenia, fiebre, diarrea, emesis, etc.), han de permanecer ingresados.

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PREVENCIN
La prevencin de la mucositis pasa por los siguientes apartados: Higiene bucal adecuada: es la medida ms eficaz. Se debe llevar a cabo: el cepillado de dientes; los enjuagues con bicarbonato, suero salino o con soluciones antispticas. Se han de evitar los enjuagues que contengan alcohol y la pasta dentfrica con clorhexidina (provoca ms molestias y mayor toxicidad que el grupo placebo). Suelen aplicarse seis dosis de 60 mg/Kg/da de bolo i.v., tres das consecutivos antes y tres das consecutivos despus del ciclo de quimioterapia, sin apenas efectos secundarios. La benzidamina (tamtum verde) es til para prevenir la mucositis inducida por radioterapia. Es aconsejable realizar una revisin odontolgica antes de comenzar el tratamiento activo. Revisin odontolgica: de gran importancia antes de iniciar el tratamiento. Crioterapia: durante la administracin de la quimioterapia y/o inmediatamente despus, se ha de deslizar hielo por toda la cavidad oral (unos 15-30 minutos) para que se produzca un enfriamiento de la mucosa con la consecuente vasoconstriccin de los capilares, lo que hace que disminuya la concentracin del citosttico a ese nivel, decreciendo la toxicidad directa. Este hecho ha demostrado ser muy eficaz para prevenir la mucositis asociada a 5FU en bolus (50%). Palifermin: es un factor recombinante humano del factor de crecimiento de queratinocitos ya aprobado para disminuir la incidencia y la duracin de la mucositis en pacientes con tumores hematolgicos (entre un 30 y un 40% menos de mucositis de grado 3-4). Existen estudios en cncer de colon metastsico en tratamiento con 5FU-LV bolo en los que se demostr una disminucin del 30% de mucositis mayor o igual a 2. Suelen aplicarse tres dosis (40 g/kg/da) antes del primer y del segundo ciclo de quimioterapia sin apenas efectos secundarios (eritema, prurito, aumento asintomtico de lipasa, etc.). Existe controversia sobre si el empleo de un factor de crecimiento en pacientes oncolgicos puede favorecer el crecimiento de determinados tumores, no habindose demostrado un incremento de los mismos con palifermin hasta la fecha actual. Hoy en da no se recomienda el uso de GM-CSF, de colutorios de alopurinol, de vitamina E, de clorhexidina, de sucralfato, de prostaglandinas, ni de enjuagues de manzanilla por no haber demostrado claro beneficio en la profilaxis de la estomatitis. Estn en fase de investigacin los suplementos de glutamina y la propantelina (anticolinrgico).

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ALGORITMO
En la siguiente figura se observa el algoritmo de la mucositis.
MEDIDAS GENERALES Higiene oral / prtesis - enjuagues SS / HCO-3 Lidocana 2% si dolor - +/- antifngicos

MUCOSITIS G I/II

MUCOSITIS G III/IV

OTRA CLNICA NO S

Analtica (HG, BQ, coagulacin), Sueroterapia, Analgesia sistmica, Antifngicos sistmicos OBSERVACIN 24 HORAS Analtica control

ESTADO NUTRICIONAL FIEBRE POSIBILIDAD INGESTA CONTROL DOLOR

BUENO

DESNUTRICIN

ALTA Dieta suave, Hidratacin

Complementos PIC Nutricin ALTA

NO

S S HC, Fluconazol IV Descartar otro foco NO

Fluconazol VO ALTA

INGRESO INGRESO PACIENTES RT RADICAL (CyC, CPNCP) INGRESARN EN EL SERVICIO RT OTRAS TOXICIDADES III/IV

NO

Figura 3.1.

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