Miopa

Definicin
El ojo tiene un exceso, absoluto o relativo, de poder refractivo. Los rayos de luz provenientes del infinito hacen foco por delante de la retina cuando la acomodacin est relajada.

Tipos de miopa
AXIAL El poder refractivo del ojo es normal, pero est aumentada la longitud axial o dimetro anteroposterior del ojo. En casos severos puede incluso simular una proptosis. DE CURVATURA La curvatura de la crnea o del cristalino est aumentada, lo que se traduce en mayor poder refractivo del ojo. El aumento de la curvatura de la crnea se observa como secuela de roturas de la membrana de Descemet en trauma obsttrico y en el queratocono. El aumento de curvatura del cristalino se observa en las cataratas intumescentes y en la hiperglicemia. DE NDICE DE REFRACCIN En sus fases iniciales, la esclerosis nuclear produce miopa o disminucin de la hipermetropa debido a aumento en el ndice de refraccin del cristalino. POR POSICIN DEL CRISTALINO Cuando el cristalino se va hacia delante, se produce aumento de su poder relativo y miopizacin, esto ocurre en el postoperatorio de glaucoma, con el uso de miticos (pilocarpina) y en caos ms raros cuando hay luxacin del cristalino a cmara anterior.

Etiologa
La causa de la mayora de los casos de miopa es desconocida. En la mayora de los casos se cree que est predeterminada geneticamente. Ninguno de los tratamientos actuales previene su progresin. La miopa se ha descrito como complicacin de la retinopata del prematuro y es ms frecuente en el contexto de enfermedades retinales en que la visin es muy mala desde temprana edad. Se ha generado miopa experimental ocluyendo ojos de chimpancs desde su nacimiento.

Tipos de miopa
MIOPA DEL DESARROLLO Usualmente la miopa no est presente al nacimiento, y es descubierta en la escuela a los 9 o 10 aos, tiende a aumentar mientras el nio crece, despuis de los 20 aos tiende a no cambiar mucho, aunque puede haber algo de progreso hasta los 30 aos. La herencia es en general autosmica dominante o multifactorial y se le considera una variante del desarrollo normal del ojo. MIOPA PROGRESIVA Se denomina miopa progresiva o maligna a aquella que tiende a aumentar rapidamente, en general es alta (ms de 6 D sph) y axial. En general la miopa progresiva se asocia a cambios vtreos y coriorretinales, los que sern analizados ms adelante. La pregresin de la miopa puede seguir despus de los 20 aos. La herencia es autosmica recesiva. MIOPA CONGNITA Existe otro tipo, ms raro, de miopa, que aparece a temprana edad, poco despus de aprender a caminar y puede llagar incluso a 10 D sph. Estos nios se acercan mucho las cosas a la cara para verlas. Tiende a no ser progresiva.

Manifestaciones clnicas
Visin borrosa de lejos. Los pacientes ven ntido de cerca, la distancia a la cual ven ntido vara de acuerdo a la magnitud de la miopa. La miopa rara vez produce cefalea de origen visual, pues la acomodacin est relajada. Los pacientes tienen la tendencia a mirar con los ojos casi cerrados para producir un efecto de agujero estenopeico con la hendidura palpebral (achican los ojos).

Epidemiologa
La prevalencia de la miopa va del 11 a 36 % de la poblacin general, mostrando marcadas variaciones con la edad y la raza. En general la frecuencia ms alta se encuentra alrededor de los 20 aos. La miopa degenerativa se observa en un tercio de los casos de miopa y afecta a un 1.5 a 2 % de la poblacin general.

Magnitud de la miopa
De acuerdo a su magnitud la miopa puede ser clasificada en: Baja: menos de 3 D sph. Moderada: -3 a 6 D sph.

 Alta: ms de 6 D sph. Algunos agregan la miopa muy alta, como aquella mayor a 10 D sph. Si bien estos son los criterios ms aceptados, no hay consenso en los lmites y son arbitrarios.

Etiologa de la miopa degenerativa

No se conoce la causa exacta de la miopa degenerativa, pero las dos principales teoras que tratan de explicarla son: BIOMECNICA Dice que las lesiones coriorretinales son consecuencia de la elongacin axial del ojo. HEREDODEGENERATIVA Dice que los cambios coriorretinales son un proceso abiotrfico genticamente determinado, relacionado, pero independiente del largo axial.

Histologa de la miopa degenerativa

Esclera delgada con tendencia a la ectasia y estafiloma. Coroides adelgazada, que con facilidad sufre obstruccin vascular. Membrana de Bruch adelgazada y con tendencia a romperse, pudiendo formarse membranas neovasculares. Epitelio pigmentario adelgazado, la migracin del pigmento provoca reas de atrofia e hiperpigmentacin. Retina sensorial adelgazada.

Complicaciones de la miopa degenerativa

GLAUCOMA Puede ser del tipo pigmentario y glaucoma crnico de ngulo abierto primario. Tambin es ms frecuente la hipertensin ocular en miopes. La tonometra ocular est indicada en todo paciente miope que permita la toma de tensin. CATARATA La catarata se observa ms frecuentemente en pacientes miopes. Es en general presenil, pero tambin es ms frecuente la catarata senil. El tipo predominante es la subcapsular posterior. La esclerosis nuclear inicialmente provoca miopizacin de los pacientes, con lo que disminuye la hipermetropa, aparece miopa o aumenta la miopa preexistente, en algunos casos el paciente deja de depender de sus lentes para cerca (second sight) temporalmente.

ALTERACIONES RETINALES Y DEL POLO POSTERIOR Ectasia y estafiloma posterior. Agujero macular mipico. Puede producir desprendimiento de retina (a diferencia del agujero macular idioptico). Fondo tigroide. Producido por las alteraciones de la coroides y del epitelio pigmentario retinal. Atrofia coriorretinal. Areas de color blanco amarillento, forma, tamao y nmero variable, que pueden llegar a ocupar todo el fondo de ojo, a veces rodeadas de borde pigmentado. Maculopata mipica. Hay atrofia del epitelio pigmentario retinal y conos con y sin mancha de Fuchs. La ruptura de la membrana de Bruch y la obstruccin de vasos coroideos hace que se presente neovascularizacin y hemorragias maculares. Lacquer cracks o estras de laca, son la manifestacin fundoscpica de las roturas de la membrana de Bruch. Son lneas o estrellas finas de calibre irregular de color blanco amarillento, horizontales con borde ligeramente pigmentado. Se pueden asociar a hemorragia macular aun en ausencia de neovascularizacin. Neovasos subretinales. Producen prdida brusca e indolora dela visin central, frecuentemente asociada a metamorfopsia y escotoma central. Fundoscpicamente es una lesin redondedada, pequea y cercana o en la fvea, rodeada por un crculo gris o gris verdoso. Hay un desprendimiento de la retina sensorial detectable en el examen con lente de contacto de polo posterior en la lmpara de hendidura. Puede asociarse a hemorragias retinales. Mancha de Fuchs. Es una lesion puntiforme, pigmentada, remanente de una hemorragia antigua reabsorbida. Degeneraciones perifricas. El 60 % de los desprendimientos de retina se producen en miopes y el 5 % de los miopes sufren desprendimiento de retina. Lo ms caracterstico es la degeneracin lattice, que hoy se sabe es hereditaria y congnita. Estas lesiones son analizadas en profundidad en el libro de Retina y Vtreo. ALTERACIONES DEL DISCO PTICO La insercin del nervio ptico puede ser oblicua, por el alargamiento del ojo. Esto se manifiesta como cono mipico: papila ovalada, oblicua, con medialuna de atrofia peripapilar, conocida como crescente temporal.

Tratamiento
Se discute ms adelante en prescripcin de lentes en nios y adultos.

Hipermetropa
Definicin
Ojo deficiente en poder refractivo, por lo tanto su punto focal se forma por detrs de la retina cuando la acomodacin est totalmente relajada.

Tipos de hipermetropa
AXIAL El ojo es normal desde el punto de vista de su poder diptrico, pero su dimetro anteroposterior es menor a lo normal, por lo que hay un dficit relativo de poder convergente. Hay ms posibilidades de desarrollo de glaucomas por ngulo estrecho. En este tipo de hipermetropa la lmina cribosa es ms pequea y las fibras del nervio ptico estn ms densamente dispuestas en el disco, pudiendo aparecer seudopapiledema y ausencia de excavacin fisiolgica. El seudopapiledema se diferencia del papiledema en que se presenta en hipermetropas mayores de +4 D sph, el agujero ciego es de tamao normal en el campo visual, hay ausencia de congestin pasiva de vasos, la angiografa retinal es normal, no hay otros signos de hipertensin endocraneana. DE CURVATURA En la hipermetropa de curvatura el poder la crnea y/o del cristalino es menor que lo normal. DE NDICE DE REFRACCIN Hay una disminucin del ndice de refraccin en alguna parte del ojo. POR ALTERACIN DE LA POSICIN DEL CRISTALINO Cuando el cristalino se desplaza hacia atrs por subluxacin o luxacin se produce hipermetropa alta. El caso ms extremo es la afaquia.

Clasificacin clnica
Esta clasificacin se basa en la capacidad correctora de la acomodacin. HIPERMETROPA LATENTE La hipermetropa puede ser compensada totalmente por la acomodacin y no se detecta salvo que se realiza refraccin con cicloplegia.

HIPERMETROPA MANIFIESTA Facultativa Puede ser medida por refraccin y corregida por lentes, pero tambin puede ser compensada por la acomodacin. Se manifiesta porque la acomodacin se relaja cuando se prueban lentes. Absoluta El error refractivo no puede ser compensado por completo por la acomodacin. EJEMPLO Paciente de 25 aos con visin 20/40 sin correccin. Con lentes +0.5 D sph alcanza 20/20. Permanece en 20/20 con refraccin manifiesta de +1.5. Concicloplegia tiene una refraccin de +4.0 D sph. Hipermetropa total: +4.0 Hipermetropa manifiesta: es la mxima correccin positiva que se tolera con buena agudeza visual a distancia sin cicloplegia. En este caso +1.5 D. Hipermetropa latente. Es la hipermetropa total menos la manifiesta: +2.5 D. Hipermetropa absoluta. Es la correcin mnima que el paciente necesita para ver a distancia. En este caso +0.5 D. Hipermetropa facultativa. Es la hipermetropa manifiesta menos la absoluta, es compensada por la acomodacin. En este caso +1.0 D.

Epidemiologa e historia natural

La frecuencia de hipermetropa tiene una distribucin bimodal, con gran frecuencia en nios (debido a que sus ojos son pequeos), luego disminuye su frecuencia y vuelve a parecer en adultos al disminuir la reserva de acomodacin.

Manifestaciones clnicas
EN NIOS Ambliopa si la hipermetropa es mayor a +5 D sph. Astenopia si la hipermetropa es mayor a +3 D. Estrabismo en algunos casos de hipermetropa mayor a +2 D. EN ADULTO JOVEN Astenopia. Presbicia precoz

ADULTO Hipermetropa absoluta Disminucin de la agudeza visual para lejos y para cerca, aunque la disminucin de la agudeza visual para cerca es ms precoz. Hipermetropa facultativa Cefalea frontal, que aumenta con la visin de cerca, aparece durante el transcurso del da. Su presencia en la maana debe hacer sospechar otra causa. Astenopias. La sensacin de que los ojos se cruzan se puede corregir con lentes. Hipermetropa latente Asintomtica.

Tratamiento
Se discute ms adelante, en prescripcin de lentes en nios y adultos.

Astigmatismo
(griego, a = sin, stigma = punto)

Definicin
Condicin en la cual los rayos de luz no son refractados por igual en todos los meridianos (de la crnea y el cristalino). Se asume que el ojo astigmtico tiene 2 meridianos principales usualmente perpendiculares. En el caso del astigmatismo corneal, la crnea, por desigualdad en el radio de curvatura de sus meridianos principales no es capaz de hacer foco puntual, formndose el conoide de Sturm y lneas focales.

Etiologa
CONGNITO Y/O DEL DESARROLLO ADQUIRIDO Trauma Ciruga. Patologa corneal: queratocono, degeneracin marginal de Terrien, pterigion, etc. Patologa palpebral: chalazion. Por esta razn no se indican lentes cuando hay chalazion, ya que al desaparecer, vara la refraccin.

Clasificacin segn lneas focales

MIPICO COMPUESTO Ambas lneas focales se localizan por delante de la retina. MIPICO SIMPLE Una lnea focal se encuentra en la retina y otra por delante de ella. MIXTO Una lnea focal se encuentra por delante y otra por detrs de la retina. HIPERMETRPICO SIMPLE Una lnea focal se encuentra en la retina y la otra por detrs de la retina. HIPERMETRPICO COMPUESTO Ambas lneasa focales se encuentran por detrs de la retina.

Clasificacin segn superficie refractiva

ASTIGMATISMO REGULAR Los meridianos principales estn perpendiculares uno con respecto al otro. ASTIGMATISMO IRREGULAR Los meridinos principales no estn perpendiculares entre s. Hay una irregularidad en la curvatura corneal. Por ejemplo queratocono, secundario a trauma y cicatrices corneales.

Clasificacin segn la ubicacin del eje ms curvo

ASTIGMATISMO CON LA REGLA El meridiano vertical tiene la mayor curvatura. Se corrige con un cilindro negativo a 180 o un cilindro positivo a 90 . Se acepta una variacin de hasta 20 . ASTIGMATISMO CONTRA LA REGLA El meridiano horizontal es de mayor curvatura. Se corrige con cilindro negativo a 90 o cilindro positivo a 180 . Se acepta una variacin de hasta 20 . ASTIGMATISMO OBLICUO Los meridianos verticales estn a ms de 20 de los meridianos horizontal o vertical.

Clasificacin segn la simetra entre ambos ojos

ASTIGMATISMO SIMTRICO Los meridianos principales estn simtricos con respecto a la lnea media. Una variacin de hasta 15 es tolerable. Ejemplo: OD: cilindro negativo a 60 , OI: cilindro negativo a 120 . ASTIGMATISMO ASIMTRICO Los meridianos principales no son simtricos con respecto a la lnea media. Es menos comn. Ejemplo: OD: cilindro negativo a 130 , OI: cilindro negativo a 20 .

Clasificacin segn la anatoma del ojo

CORNEAL Es el tipo ms frecuente.

CRISTALINIANO Menos frecuente, se observa, por ejemplo, en casos de subluxacin del cristalino. OCULAR Es la suma de los astigmatismos corneal y cristaliniano. RETINAL Se cree que alteraciones de la curvatura de la retina podran general astigmatismo.

Manifestaciones clnicas
Las manifestcaiones clnicas del astigmatismo son muy variables de un paciente a otro. ASTIGMATISMO SEVERO Predomina la mala visin. ASTIGMATISMO LEVE Y MODERADO Hay mala visin de magnitud variable, parcial o totalmente compensada por el esfuerzo de enfoque, generndose astenopias. ASTENOPIAS Visuales Mala agudeza visual. Oculares Inyeccin ocular y palpebral. Sensacin de tensin y/o dolor. Ardor, lagrimeo, pesadez ocular. Pestaeo frecuente y/o tics, especialmente en nios. Referidas Cefalea Cansancio y/o somnolencia. Desinters por la lectura. Mareos.

Mtodos diagnsticos objetivos

QUERATOSCOPA CON ANILLOS DE PLCIDO Sirve para estudiar astigmatismo corneal. Se proyecta una serie de anillos de luz sobre la superficie de la cornea. Su reflejo se analiza, las distorsiones nos indican astigmatismos e irregualridades de la superficie corneal.

RETINOSCOPA Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular. AUTORREFRACTOMETRA Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular. QUERATOMETRA Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal. TOPOGRAFA OCULAR Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.

Mtodos subjetivos de estudio

REQUISITOS Desgraciadamente no todos los pacientes son susceptibles de ser sometidos a mtodos subjetivos. El paciente ideal debe tener buena visin, ser inteligente y cooperador. Por otra parte el oftalmlogo debe tener tiempo, paciencia y dominio de la refraccin. Dadas las condiciones las pruebas subjetivas aseguran llegar a la mejor correccin. MTODOS Cilindro cruzado. Dial astigmtico.

Tratamiento
NO REQUIEREN LENTES Astigmatismo pequeo, asintomtico y con buena visin. Astigmatismo mnimo donde el paciente no es capaz de istinguir el eje del cilindro corrector. El paciente no desea usar lente. ANTEOJOS En adultos, hay pacientes con extraordinaria sensibilidad y atesoran un cilindro de incluso 0.25 D. La prueba subjetiva de lentes y los deseos del pacientes son importantes a la hora de indicar anteojos a un adulto. En nios se prefiere corregir slo astigmatismos mayores de 0.75 a 1.0 D, excepto si se acompaan de otra ametropa, si hay desequilibrio muscular que lo exija o hay amenaza de ambliopa. Al indicar lentes de presbicia en pacientes con astigmatimso se deben probar los lentes de cerca con y sin cilindro y decidir de acuerdo a la prueba subjetiva de lentes su inclusin.

El acostumbramiento a los lentes es progresivo, los adultos pueden tener alteraciones de la percepcin de profundidad y distorsin inicialmente, que luego desparece, los nios se acostumbran facilmente. Se aconseja: Uso de marco adecuado y que permita disminuir al mximo la distancia al vrtice. Uso progresivo del anteojo. Durante un tiempo se recomienda usar principalmente en actividades en que no se tenga que mover mucho los ojos ni la cabeza, como ver televisin. Uso en el hogar y luego en exteriores. Se debe tratar de corregir todo el astigmatismo para tener una buena visin sin astenopias, en nios esto es lo ms adecuado. Sin embrago, pacientes de edad pueden tener dificultades para adaptarse al uso de la correccin cilndrica, en casos seleccionados se puede dar un lente con el cilindro cortado, esto es parte o la totalidad el cilindro se transforma en su equivalente esfrico y se agrega a la esfera, as se evita el rechazo del lente, aunque sacrificando algo de agudeza visual. LENTES DE CONTACTO Mnima distorsin. Habitualmente semirrgidos gas permeable. Se puede intentar blando trico si hay intolerancia. Se puede usar desde la adolescencia con entrenamiento e higiene adecuada. CIRUGA REFRACTIVA Su indicacin y tcnicas para astigmatismo son analizadas en el libro de Ciruga Refractiva por separado.

Anisometropa
(griego, anisos = desigual, metron = medida, ops = ojo)

Definicin
Diferencia en la refraccin de un ojo con el otro. Tiene importancia clnica la anisometropa que es mayor de 2.5 a 3.0 D, pues genera aniseiconia.

Clasificacin
ANISOMETROPA ABSOLUTA Simple: mipica, hipermetrpica, astigmtica. Compuesta: mipica (la ms frecuente), hipermetrpica (la ms ambliopizante), astigmtica. Mixta: esfrica, astigmtica. ANISOMETROPA RELATIVA Se trata de ojos con igual refraccin, pero longitud axial diferente.

Correccin
INDICACIONES La correccin debe ser completa y temprana. No se debe producir aniseiconia. ANTEOJOS En los nios se intenta la correccin total. En adultos se corrige en forma total el ojo con la mejor agudeza visual corregida y parcial en el peor ojo (hasta 3 D). LENTES DE CONTACTO Son excelente indicacin, pues se evita la aniseiconia. CIRUGA REFRACTIVA Buena indicacin. Se opera primero el ojo con la mayor ametropa. Se debe evitar o ser muy cauteloso al indicar ciruga si el ojo contralateral es ambliope.

Aniseiconia
(griesgo, anisos = desigual, eikon = imagen)

Definicin
Diferencia en el tamao y/o forma entre las imgenes retinales de ambos ojos. Cada 0.25 D de correccin con anteojos hay una diferencia del tamao de las imgenes de un 0.5 %, slo cuando la diferencia es de 5 % (2.5 D) el paciente lo nota. La diferencia del 5 % es perceptible y es ntida y molesta con la correccin con anteojos.

Clasificacin
FISIOLGICA Los ojos no ven exactamente igual una misma imagen, esto es la base de la estereopsis. BSICA Los ojos tienen la misma refraccin, pero distinta longitud axial. Se corresponde con la anisometropa relativa. POR LUMINANCIA Un objeto se ve ms pequeo si a un ojo le llega menos luz (leucomas, uso de filtros, etc). PATOLGICA ptica Puede ser inherente al sistema ptico del ojo o adquirida, es decir, provocada por lentes. Anatmica Mayor densidad celular retinal, el objeto se ve ms grande.

Tratamiento
El tratamiento de la aniseiconia es el de la anisometropa, habitualmente con lentes de contacto. Si no es posible usar lentes de contacto, se prescriben anteojos en base al mejor ojo. Si hay ambliopa severa de un ojo se subcorrige o se da un lente de contrapeso (esttico).