FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

001
DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N)
EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

10 8 0 0
APGAR

TALLA (CM)

0 9 2

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

RUBEOLA

ANTITETANICA

ROTAVIRUS

EEDP/ TEPSI

(SI) (NO)

ADMINISTR VIT. K

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx P P P P P D D D D D

Dx INGRESO
CIE - 10 R R R R R . .

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . TIPO D D D D D R R R R R

CONTROL DE CRED

ZOO.1

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

FIRMA DE ENFERMERIA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA

NOMBRE

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL OXITOCINA

PARACETAMOL

PREDNISONA SALBUTAMOL

SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

CDIGO

NOMBRE

CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592

PARASITOLGICO (SERIADO) TEST DE GRAHAM HEMATOCRITO HEMOGLOBINA

NOMBRE

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB CO CDIGO NOMBRE

FIRMA DE ENFERMERIA

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicam

BRE

FFCONCENTR PRES ENTR FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP
SUS 250mg/5 ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx 30 ml 10 UI

MEDICAMENTOS DX

SODICO

PRIMA

120 FCO mg/5 ml x 60 ml

TAB INH FCO TAB

5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

BRE

INSUMOS COMPLEMENTAR PR CARACTPRES ENTR DX

OMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMG IND EJE DX RES

1
2 3

IS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, I CARACT

OBSERVACIONES

RMERIA

Farmacia y/o Laboratorio

es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para

MEDICAMENTOS CDIGO

NOMBRE

NSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO

NOMBRE

DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO

NOMBRE

ONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR

OBSERVACIONES

Firma del Afiliado o Apoderado

gado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

NOMBRE

FFCONCENTR PRES ENTR

NOMBRE

PR CARACTPRES ENTR

NOMBRE

IND

EJE

DX

IENTOS) EJE/ ENTR DX RES

N TICK

PO

ma del Afiliado o Apoderado

ENCIN N

DX

DX

RES

PO

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED CONTROL CRED 5-9 AOS

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

118
REFERIDO

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N)
EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

14 8 0 0
APGAR

TALLA (CM)

1 4 2

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

EEDP/ TEPSI

(SI) (NO)

ADMINISTR VIT. K

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx P P P P P D D D D D

Dx INGRESO
CIE - 10 R R R R R . .

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . TIPO D D D D D R R R R R

CONTROL DE CRED

ZOO.1

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED CONTROL CRED 9 AOS 1 MES -12 AOS

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

119
REFERIDO

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N)
EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

16 8 0 0
APGAR

TALLA (CM)

1 5 2

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

EEDP/ TEPSI

(SI) (NO)

ADMINISTR VIT. K

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx P P P P P D D D D D

Dx INGRESO
CIE - 10 R R R R R . .

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . TIPO D D D D D R R R R R

CONTROL DE CRED

ZOO.1

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED CONSEJERIA NUTRICIONAL

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

005
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

12 7 0 0
APGAR

TALLA (CM)

8 0

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . TIPO D D . . . . . D D D R R R R R

1 P D R PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS 2 P D R 3 4 5 P P P D D D R R R

Z72.4

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

NIVELES: I-2, I-3: ENFERMERA Y MEDICO I-4 A MAYOR: NUTRICIONISTA, MEDICO Y ESPEC

RECONOCE 12 CONSEJERIAS ANUALES EN < 11 AOS

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

SE BRINDA CONSEJERIA EN NUTRICION

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

007
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

13 2 0 0

TALLA (CM)

1 1 0

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . . . . TIPO D D D D D R R R R R

ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO O VIT. A

P D R P D R
P P P D D D R R R

Z29.8

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

REALIZADO: ENFERMERA, MEDICO, NUTRICIONISTA

TOPES: RECONOCE 06 ATENCIONES AL AO SEGN RM 226-2011

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

008
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

1 2 3 0 0

TALLA (CM)

1 1 5

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . . . . TIPO D D D D D R R R R R

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

P D R P D R
P P P D D D R R R

Z298

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO ALBENDAZOL

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB FCO

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED ESTIMULACION TEMPRANA

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

016
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS
TALLA (CM)

PESO (Kg)

2 3 0 0

1 1 5

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . . . . TIPO D D D D D

ESTIMULACION TEMPRANA

P D R P D R
P P P D D D R R R

Z002

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

APELLIDO MATERNO

OTROS NOMBRES

CONCEPTO PRESTACIONAL
MONTO

FECHA DE PARTO
AO

N HOJA DE REFERENCIA

FECHA DE INGRESO
AO

FECHA DE ALTA
AO

VACUNAS N DOSIS

Dx EGRESO
TIPO R R R R R

N COLEGIATURA

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL

N DE AUTORIZACIN

MONTO

x
N DE HISTORIA CLNICA

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

1 2 0 3

EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

050
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

1
DIA

FECHA DE ALTA
MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

1
SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS

PESO (Kg)

3 40

7 5 0
APGAR

TALLA (CM)

0 5 4 5'

CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT

INFLUENZ

ANTIAMARILICA

PAROTID

ANTINEUMOC.

1'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 TIPO D D D D D R R R R R

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

P D R
P P P P D D D D R R R R

Z370

Z370
. .

. .

. .

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

CURACION QUIRUGICA PEQUEA

3 1

3 1

1 1

HEMATOCRITO

INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

grupo sanguineo y factor rh

INMUNIZACIONES

1
2

1
2

1
1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

X
CODIGO EESS./ EQ. AISPED ATENCION TOPICO

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

061
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DESTINO DEL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS
CONSEJERA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

TALLA (CM)

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . . TIPO D D D D D R R R R R

INFECCION URINARIA

P D R
P D R
P P P D D D R R R

N39.0 J06.8

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

TOPES: 2 AL DIA
Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL

GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL

N DE AUTORIZACIN

MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

x
CODIGO EESS./ EQ. AISPED NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

N HOJA DE REFERENCIA

060
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

VISITA DOMICILIARIA
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS
TALLA (CM)
CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

PESO (Kg)

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . TIPO D D D D D

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO

P D R
P P P P D D D D R R R R

Z001
. . . .

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

APELLIDO MATERNO

OTROS NOMBRES

CONCEPTO PRESTACIONAL
MONTO

FECHA DE PARTO
AO

N HOJA DE REFERENCIA

FECHA DE INGRESO
AO

FECHA DE ALTA
AO

VACUNAS N DOSIS

Dx EGRESO
TIPO R R R R R

N COLEGIATURA

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

CURACION QUIRUGICA PEQUEA

3 1

3 1

1 1

HEMATOCRITO

INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA PARA CONTROL CRED

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL

GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL

N DE AUTORIZACIN

MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

x
CODIGO EESS./ EQ. AISPED NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

N HOJA DE REFERENCIA

019
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

DETECCION DE TRASTORNO DE AGUDEZA VISUAL

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS
TALLA (CM)
CONSEJERA NUTRICIONAL

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

PESO (Kg)

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . . . . . TIPO D D D D D

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION

P D R
P P P P D D D D R R R R

Z010
. . . .

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

APELLIDO MATERNO

OTROS NOMBRES

CONCEPTO PRESTACIONAL
MONTO

FECHA DE PARTO
AO

N HOJA DE REFERENCIA

FECHA DE INGRESO
AO

FECHA DE ALTA
AO

VACUNAS N DOSIS

Dx EGRESO
TIPO R R R R R

N COLEGIATURA

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

CURACION QUIRUGICA PEQUEA

3 1

3 1

1 1

HEMATOCRITO

INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO
_ _

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

COMPONENTE
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

TIPO FORMATO AFILIACIN

NUEVO ANTIGUO INSCR AFIL DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

NUMERO TD

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

INSTITUCIN CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

SEXO
MASCULINO FEMENINO

ATENCIN
AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

CONCEPTO PRESTACIONAL GESTANTE PURPERA

ATENCIN DIRECTA ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS) CASO ESPECIAL N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE ATENCION
DIA MES AO

HORA

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL

N DE HISTORIA CLNICA

SEPELIO TRASLADO DIA

FECHA DE PARTO
MES AO

:
2 0
EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTO ITINERANTE/ EQ. AISPED

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO EESS./ EQ. AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

N HOJA DE REFERENCIA

060
REFERIDO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

VISITA DOMICILIARIA
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS

DIA

MES

AO

ALTA

CITADO APOYO AL DIAGNSTICO

CONTRARREFERIDO

FALLECIDO

FECHA DE ALTA
DIA MES AO

CODIGO DEL E.S.

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N) EDAD GEST (SEM) ALTURA UTERINA (cm) P. A. (mmHg) PSICOPROFILAXIS ADMINIST. OXITOCINA (puerperio inmediato) (SI) (NO) (SI) (NO) LACTANCIA MAT. EXCL 1' (SI) (NO) 5' CONTROL DE PUERPERIO (N) ADMINIST SUPL. NUTR. (SI) (NO) HVB CRED (N) EEDP/ TEPSI (SI) (NO)
ADMINISTR VIT. K EDAD GEST RN (Sem)

VACUNAS N DOSIS
CONSEJERA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

TALLA (CM)

(SI) BCG (NO) DPT PAROTID ANTINEUMOC. INFLUENZ ANTIAMARILICA

APGAR

1'

5'

CONSEJERA PP.FF.

(SI) APO (NO) ASA

ROTAVIRUS

RUBEOLA

ANTITETANICA

(SI) (NO)

PROFILAXIS OCULAR

(SI) (NO) SPR

DT ADULTO (N DOSIS)

PENTAVAL

DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN 1 2 3 4 5 TIPO Dx

Dx INGRESO
CIE - 10

Dx EGRESO
CIE - 10 . TIPO D D . . . . . D D D R R R R R

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS

P D R P D R
P P P D D D R R R

Z72.4

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

MEDICAMENTOS CDIGO 00794 02031 05873 05986 03752 04582 05253 05309 05589 05731 03543 03552
AMOXICILINA CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO CLORURO DE SODIO SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA GENTAMICINA MEBENDAZOL OXITOCINA PARACETAMOL PREDNISONA SALBUTAMOL SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO

NOMBRE

FF FCO AMP FCO FCO FCO FCO AMP FCO TAB INH FCO TAB

CONCENTR
SUS 250mg/5ml X 60 ml 1g 0.9% x Litro 200/40 mg x 60 ml GTA 0.003 SUS 100mgx30 ml 10 UI 120 mg/5 ml x 60 ml 5 mg 100 mcg x 200 d JBE 75mgx 180 ml 300 mg

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

INSUMOS COMPLEMENTARIOS CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO CODIGO 87177 87178 85013 85018 86592
PARASITOLGICO (SERIADO)

NOMBRE

IND

EJE

DX
1
2 3

RES

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

TEST DE GRAHAM

CURACION QUIRUGICA PEQUEA

3 1

3 1

1 1

HEMATOCRITO

INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES N TICKET PO

OBSERVACIONES

SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA PARA CONSEJERIA EN ALIMENTACION APROPIADA

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afiliado o Apoderado