La presión arterial y la mortalidad entre los pacientes con ESRD: Todos los pacientes no son iguales

1. 2. Deidra C. Crews * y Neil R. Powe † +Afiliaciones de los autores 1. * Departamento de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; y 2. † Departamento de Medicina de la Universidad de California, San Francisco, y el Hospital General de San Francisco, San Francisco, California Correspondencia: Dr. Deidra C. Crews, División de Nefrología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, 301 Mason F. Señor Drive, Suite 2500, Baltimore, MD 21224. Teléfono: 410550-2820 ; Fax: 410-550-7950 ; E-mail: dcrews1@jhmi.edu El riesgo anual de mortalidad es muy alta para los pacientes con enfermedad renal terminal y son tratados con diálisis en los Estados Unidos, 1 y la enfermedad cardiovascular persiste como causa de muerte más común. 2 La hipertensión afecta a la mayoría de los pacientes en hemodiálisis, y la mayoría tienen lo haría considerarse hipertensión no controlada. 3 Sin embargo, los objetivos de la PA apropiados para estos pacientes siguen siendo inciertas y en gran parte se han extrapolado a partir de estudios llevados a cabo de la población general. La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Grupo de Trabajo sobre este tema ofreció una opinión de "una meta razonable es prediálisis BP <140/90 mmHg," pero la evidencia para apoyar su declaración fue reportado como débil. 4 La debilidad de esta conclusión debe en parte a la exclusión de los pacientes con enfermedad renal terminal a partir de ensayos aleatorios con fármacos antihipertensivos y los objetivos de BP, dejando de ese modo los nefrólogos que confiar en los datos de observación de la orientación sobre el mejor enfoque para la gestión de la PA en los pacientes en diálisis. Adición al problema, estos datos epidemiológicos no siempre están de acuerdo en su relación reportado entre BP y la mortalidad, y sus resultados varían en un número de factores, incluyendo cuando se analizó BP (antes frente a después de la diálisis), ya sea temprana (1 a 2 año) frente tardía (> 3 años), la mortalidad fue evaluada, y si la presión de pulso fue incluido en el análisis. 5 -9 Además, los estudios a menudo suponen que todos los pacientes con enfermedad renal terminal son iguales a pesar de sus diferencias de edad, género, raza, etnia, enfermedades comórbidas, el estatus socioeconómico y la ubicación geográfica, sólo para nombrar unos pocos. En este número de JASN , Myers et al. 10 a examinar críticamente tres importantes factores: la edad, la raza, y estado-a la diabetes determinar si modifican la relación entre BP y la mortalidad entre los pacientes de diálisis de pacientes. Los pacientes estudiados eran nuevos para la hemodiálisis, había sobrevivido por lo menos 150 días a partir de su primera diálisis ambulatoria, había grabado prediálisis BP, y fueron seguidos durante una mediana de 1,5 años. Varios hallazgos de este estudio son dignos de comentario. En primer lugar, el aumento de la mortalidad entre los pacientes de diálisis que asocian con una baja presión arterial sistólica (PAS) en otros estudios 9 , 11 , 12 fue más pronunciada entre los pacientes de edad avanzada y las personas con diabetes.Es probable que los pacientes de edad avanzada y las personas con diabetes tienen una mayor carga de la enfermedad cardíaca grave (que no se midió) que sus contrapartes, lo que nos sitúa en mayor riesgo de muerte. En segundo lugar, Myers et al. también observó que la PAS elevada se asoció con la mortalidad sólo entre los pacientes de hemodiálisis más jóvenes, un hallazgo que fue independiente de la raza o la diabetes, lo que sugiere que las personas más jóvenes con enfermedad renal terminal pueden ser más similar a la población general de los factores de riesgo para la muerte. En tercer lugar, Meyers et al. confirmó la tan conocida ventaja de supervivencia para los pacientes negros que están en diálisis 13 que limitarse a pacientes de mayor edad. Aunque este es sin duda uno de los mejores estudios de observación que prestar atención a cómo los resultados son diferentes en ciertos grupos de pacientes, se necesita más orientación. Tal vez deberíamos ser menos agresivo con la PA en pacientes de edad avanzada o en aquellos con diabetes y más agresivos con los pacientes más jóvenes, pero ¿cómo debemos tratar a un paciente con enfermedades comórbidas, disfunción sistólica, 14 de alta ganancia de peso intradialítica, hipotensión intradiálisis, 15 y la falta de adherencia de

1.

18 Sin embargo. incluyendo los ensayos clínicos eficientes. 1. a continuación. 1. por ejemplo. 4 Por lo tanto. en el Acta de 2009 de Recuperación y Reinversión. qué enfoque podemos tomar. 16 mucho antes de que el punto de corte 150 días analizados en este estudio? Si un paciente tiene insuficiencia cardíaca congestiva. ↵ Foley RN . en parte. Congreso. se presionan simultáneamente. Ver artículo relacionado. la asignación al azar a un paciente a una PAS prediálisis de> 160 o 180 mmHg. y llamaron a nueva. NRP es apoyada. y la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis. y en qué circunstancias . especialmente cuando la mayoría de los pacientes de diálisis están en múltiples agentes antihipertensivos? Desafíos de diseño pueden limitar la viabilidad. Sección anteriorSección siguiente Agradecimientos DCC es apoyada por el Programa de Desarrollo de la Facultad de Medicina Harold Amos de la Fundación Robert Wood Johnson. 2. que financiará un estudio de los objetivos de la PA no se centraron en determinados medicamentos. no existen pautas con respecto a los que los pacientes en diálisis deben ser evaluados sistemáticamente para la insuficiencia cardíaca. Algunos pacientes.jasn. 19 Uno de sus principales prioridades era en el área de la enfermedad cardiovascular y enfermedad renal terminal. Esto plantea la importante cuestión de los ensayos controlados y por qué no había sido aleatorios? La principal causa puede ser la falta de interés en este tipo de ensayos. 2009 .org .1435 . ¿Sería tal juicio ético. la diabetes. 10 concluyen que las pruebas destinadas a identificar los objetivos óptimos de BP en ESRD deben tener en cuenta la edad y la presencia de diabetes. para quién. Hakim RM : ¿Por qué es la mortalidad de los pacientes en diálisis en los Estados Unidos mucho mayor que el resto del mundo? J Am Soc Nephrol 20 : 1432 . como los objetivos de ultrafiltración. Siguiente sección REVELACIONES Ninguno. la presión arterial. por ejemplo.medicamentos ( ninguno de los cuales fueron analizados en este estudio)? ¿Cómo abordamos la PA en el paciente de hemodiálisis recién iniciado sabiendo que aproximadamente uno de cada 17 morirá en los primeros 90 días después de comenzar la diálisis. es probable que estemos underidentifying pacientes que están en mayor riesgo de sufrir los efectos nocivos de baja BP.Provocado por el trabajo de Myers et al. por la subvención K24 DK 02643 del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos Nacionales de Salud. y el Instituto de Medicina. incluso cuando la evidencia clínica sugiere que ellos están en un grupo demostró tener una alta mortalidad cuando la PA es alta? Algunos nefrólogos pueden encontrar este inaceptable. Sección anteriorSección siguiente Notas al pie    Publicado en línea delante de la impresión. Además. Fecha de publicación disponible en www. 14 y cuál es el papel de los biomarcadores cardíacos? 17 La hipotensión es un factor de riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca en la población general. La falta de ensayos y el dilema que rodea si pueden o deben llevarse a cabo son motivo para considerar métodos alternativos para responder a la pregunta de los objetivos de PA en ESRD. pidió que el Instituto de Medicina de definir las prioridades nacionales para la investigación comparativa de la eficacia el objetivo de determinar qué tratamiento funciona mejor. dichos objetivos pueden imponer costos adicionales en forma de medicamentos adicionales o tiempos de tratamiento de diálisis más largos." en las páginas 1970-1978. los datos más robusto y métodos. para determinar la eficacia y seguridad de las intervenciones. Copyright © 2010 por la Sociedad Americana de Nefrología Sección anterior REFERENCIAS 1. A falta de los Institutos Nacionales de Salud. esperemos que muy pronto vamos a generar la evidencia necesaria para orientar la a menudo complicada gestión de BP de nuestros pacientes. no puede ser capaz de alcanzar el objetivo de presión arterial a los que están asignados al azar. "La edad. especialmente cuando otras cuestiones. la raza. Myers et al.

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