Análisis y evaluación de los servicios de salud

Preparado por O. Jaime Chang N. Objetivo Los participantes cuentan con conocimientos básicos sobre el análisis y la evaluación de los servicios de salud, y del uso de indicadores para estos fines • • Lectura del módulo con el apoyo del tutor. Trabajo de grupo: Desarrollar la tarea según las instrucciones proporcionadas (ver Tarea correspondiente al final del manual).

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Módulo sobre análisis y evaluación de los servicios de salud.

El análisis de los servicios de salud como organizaciones tiene como objetivo determinar sus características en cuanto a: 1. Su estructura, la que comprende a los componentes relativamente estables del servicio: el número, la calificación, distribución y organización del personal; el número, y la distribución de los inmuebles y equipos, etc. 2. Sus procesos, que son los "cómo" se hacen las cosas. 3. Sus resultados , que pueden dividirse en resultados inmediatos, los que caracterizan a los procesos, y de efecto o impacto que son los efectos de los procesos en la población. La utilidad real de la caracterización de los servicios de salud se aprecia cuando se usa para realizar actividades de monitoreo, supervisión y evaluación. En estas, comparamos el estado real de los servicios con valores o situaciones de referencia establecidos como normas, objetivos o metas, servicios modelo, etc. En las tres se debe buscar una aproximación crítica y la mayor objetividad posible. El uso de indicadores La realidad en la que vivimos posee un gran número de aspectos, los cuales se comportan como variables, es decir tienen características que cambian de modo tanto cualitativo como cuantitativo. Cuando nos aproximamos a esta realidad generalmente lo hacemos de una manera incompleta, ya que construimos un modelo de acuerdo a nuestros conocimientos, capacidades, intereses, etc., que resulta ser una simplificación de la realidad que nosotros podemos "manejar" conceptualmente, modificar con nuestras acciones, etc. Dada la necesidad de describir, debemos operacionalizar la obtención de información sobre las

variables que observamos. Lo que usamos para hacerlo son los indicadores, que no son otra cosa que descriptores que construimos con la información a la que podemos acceder (disponible o por recoger) y que nos dicen algo de un aspecto (una variable) de la realidad.

El indicador debe permitirnos medir de alguna manera lo que describe. Esto es importante para, precisamente, poder comparar el resultado de la observación que hacemos con el de otra observación o con información de referencia. Unas veces la medición resulta un proceso bastante directo y sencillo (por ejemplo, medir la duración de una apendicectomía, o la del tiempo que un niño con neumonía permanece en el servicio de emergencia), pero otras no lo es (por ejemplo, medir la calidad de la apendicectomía realizada, o la del cuidado recibido por el niño con neumonía en el servicio de emergencia). Por otro lado, la medición implica el uso de instrumentos de mayor o menor complejidad. Ejemplos de instrumentos: una preguntas o un cuestionario; un reloj, un tensiómetro o una balanza; una "glucocinta" o una prueba tipo ELISA para la determinación del nivel de anticuerpos en suero, etc. Al medir usamos escalas. Podemos usar diferentes escalas para medir lo mismo (Por ejemplo la presión se puede medir en milímetros de mercurio, centímetros de agua, etc). En muchos casos, estableceremos valores umbrales, a partir de los cuales consideraremos "positivo" o "negativo" el resultado de una observación. La forma de establecer el umbral puede ser: no arbitraria: basada en la determinación de una "presencia". Por ejemplo: la enfermedad ocurrió o nó ocurrió, se produjo o no un viraje de color en la cinta, la bacteria se aísla o no se aísla, se observa o no se observa tiraje. Cabe reconocer que siempre hay un grado de arbitrariedad... arbitraria: basada en un umbral cuantitativo. Por ejemplo, "la productividad del consultorio se considerará adecuada si es igual o mayor que 6 consultas por hora", la serología es positiva si el título es mayor o igual que 1/320. La accesibilidad a un servicio es inadecuada si el usuario potencial vive a 5 o más Km., o a más de 30 minutos de viaje a pie. Se considera taquipnea si el menor de 1 año tiene una frecuencia respiratoria mayor que...(40)

La construcción del indicador Muchos indicadores son razones o proporciones. Por ello, como siempre que se construye una razón o una proporción, se debe poner mucho cuidado en la identificación y la cuantificación del numerador y del denominador que componen la fracción.

En estos casos. es fundamental tener claro el objetivo para el que lo usaremos.. Selección y evaluación de un indicador En la selección de un indicador. que. un indicador debe evaluarse como se evalúa una prueba diagnóstica cualquiera (que al fin lo que nos proporciona es un indicador de la situación de un aspecto variable del paciente). Además. si bien no es el ideal. (ver tabla de 2x2 más abajo) = 1 .tasa de falsos positivos # de verdaderos negativos identificados correctamente total de verdaderos negativos ! . Su utilidad dependerá del objetivo con el que se le usa y de características tales como: Validez La validez de una medición se refiere a la extensión en la que mide la característica que se quiere medir. En algunos casos es difícil o imposible conocer la cifra correspondiente al denominador que se debe usar. Se define como la proporción de verdaderos negativos correctamente identificados como tales. nos proporciona una información similar. se puede usar un denominador de apoyo. y de la escala en que lo expresaremos. Ejemplos: Denominador necesario Número de gestantes Número de partos Denominador de apoyo Número de mujeres en edad fértil Número de nacimientos registrados Señale otros casos en los que podría requerir usar un denominador de apoyo. Sensibilidad La sensibilidad se refiere a la capacidad de detectar cambios en lo que queremos observar y medir. se debe tener siempre en cuenta la calidad de la información que se usa para construir tanto el numerado como el denominador.tasa de falsos negativos = ! # de verdaderos positivos identificados correctamente Total de verdaderos positivos Especificidad La especificidad se refiere a la capacidad de detectar sólo los cambios que queremos observar y medir.Además.. Se define como la proporción de verdaderos positivos correctamente identificados como tales. Depende de la sensibilidad y de la especificidad. la habilidad de reconocer los verdaderos negativos.. la habilidad de reconocer los verdaderos positivos.. ! = 1 .

ya que los cambios detectados se pueden deber al instrumento. Puede ser a causa de variación en cualquiera de los factores que determinan la característica. Aunque cuanto menos reproducible o menos confiable sea una medición menos satisfactoria será. una alta reproducibilidad no garantiza que sea satisfactoria.En la tabla de contingencia presentada a continuación se representa la distribución de una población dada respecto a su condición verdadera y a lo que un indicador señala respecto a esa condición. La medida en que un resultado similar es obtenido cuando la misma medición se efectúa más de una vez. (Sesgo de calibración). Se refiere a la estabilidad o consistencia de la medición. = numero de positivos coincidentes numero de positivos por ambas mediciones Fuentes de variación: ! a) cambios en la característica que se mide ("falta de constancia"). ("falta de precisión o de congruencia") Un instrumento puede no dar resultados consistentes o diferentes instrumentos dar diferentes resultados. . b) Los instrumentos. La reproducibilidad es especialmente crítica en estudios longitudinales. en los que se desea medir cambios. Estado real Positivo Positivo Positivos identificados correctamente Negativo Total identificado como positivo Total identificado como negativo Indicador Falsos positivos Negativo Falsos negativos Negativos identificados correctamente Total de verdaderos negativos Total de verdaderos positivos • REPRODUCIBILIDAD También llamada repetibilidad o confiabilidad.

Pueden estar influenciadas por prejuicios.P. • COSTO ¿Cuál es el costo de utilizar el indicador? (que incluye el de los instrumentos que se utilizan para recoger la información). integridad. Puede variar lo que perciben. en comparación con el de usar otros indicadores. Puede ser interobservadores o intra-observador. Costo por dato obtenido. NEGATIVO: la proporción de negativos que presentan estado verdadero negativo # de verdaderos negativos correctamente identificados # total de negativos . Costo de no detectar un cambio en lo que deseamos analizar. motivaciones. la que es sólo introducida por el observador. etc. propensión a equivocarse. la especificidad y la prevalencia de lo que se considera como "positivo" en la población en la que se hace la observación (o se usa la prueba). Variación por el observador: Estrictamente hablando. (Sesgo de medición). VALOR PREDICTIVO: Depende de la sensibilidad. • ACEPTABILIDAD Que tan aceptable es el uso del indicador (y de los instrumentos que se utilizan para recoger la información) tanto para el que realiza la observación como para el que es observado. Frecuentemente es difícil separarla de otras fuentes de variación. POSITIVO: la proporción de positivos que presentan estado verdadero positivo # de verdaderos positivos correctamente identificados # total de positivos V.P. • EXACTITUD Grado con que el resultado de la medición se acerca a la realidad. su habilidad.c) Las personas que colectan la información. Simplicidad. V.

Aspectos usados comúnmente en el análisis de servicios de salud ESTRUCTURA • PROCESO • • • • • RESULTADOS INMEDIATOS • • IMPACTO LA • COMUNIDAD 0 RESULTADOS EN Accesibilidad Disponibilidad Actividades Uso Utilización Productividad Rendimiento Calidad Cobertura Eficacia Eficiencia Efectividad A. Estructura 1. que generalmente es ¡nfluenciable por el servicio más que por la población. Accesibilidad Lo que se pretende analizar es la existencia de barreras entre el servicio y la población a la que debe servir. Ejemplos: . Generalmente se usa el término para referirse a la facilidad de la población para acceder a los servicios. pero debe considerarse que la accesibilidad es una forma de asociación bidireccional.

) • Proporción de mujeres que no acceden a información sobre el cuidado pre-natal debido a analfabetismo. Los precios comparados con los ingresos del usuario • Accesibilidad cultural (aceptabilidad para la población o para un estrato de esta. • Accesibilidad asociada a la organización. determinada por factores como: • • • Horarios de atención Tiempos de espera Requisitos burocráticos • Proporción de pacientes que no se atienden por no llegar a registrarse dentro del horario establecido. y otros asociados. Disponibilidad .8 Área Accesibilidad geográfica • • Distancia Duración del viaje (tomar en cuenta la Indicador forma de viajar) • Accesibilidad económica • • Los precios de los servicios Los precios de medicamentos. etc. • 2. transporte. religión. creencias. relacionada a a aspectos culturales como: idioma.

Se pretende analizar la disponibilidad de los recursos del servicio para realizar las actividades respecto a la población a la que debe servir. Lo que se usa son razones construidas de la siguiente manera: Unidades del recurso población a la que debe servir .

sino el número de horas que está realmente disponible para la población a la que debe servir.. puede ser más conveniente usar como "unidad del recurso" no el número de personas. Ejemplos Área Indicador . Así. número de médicos se puede transformar en • horas-médico contratadas o en • horas de consultorio médico programadas B.Ejemplos Área De trabajadores de salud Indicador Número de médicos Población de referencia Número de equipos de ravos X Población de referencia De servicios Número de salas de operaciones Población de referencia De equipos En este tipo de indicadores. Actividad Se trata de analizar la magnitud de la actividad realizada. etc. locales. Proceso 1. equipos. Esto puede hacerse tomando la frecuencia absoluta de una actividad (el número de veces que se llevó a cabo).

Productividad y rendimiento Ambas están referidas a la actividad desarrollada por un recurso del servicio (personal. dependiendo del aspecto que tratamos de analizar y del objetivo del análisis.. las frecuencias absolutas no informan en forma suficiente. la población a la que debe servirse. Se hace necesario referirlas a variables tales como: el tiempo dedicado a la actividad. • Número de consultas externas efectuadas se puede transformar en • • Número de consultas externas efectuadas por hora Número de consultas efectuadas por cada mil habitantes • Proporción del número de consultas externas programadas para un período que se efectuaron 2. equipo. generalmente. las metas programadas. Así. La productividad está definida por la razón número de actividades realizadas número de unidades del recurso disponibles para esa actividad Ejemplos: por unidad de tiempo . o infraestructura). etc.10 Servicio de inmunizaciones Número de terceras dosis de vacuna antitetánica aplicadas Número de consultas externas efectuadas Número de controles efectuados Número de pacientes controlados hasta el final del tratamiento Servicio de consulta externa Programa de control de tuberculosis Cabe señalar que.

Recurso Obstetriz Indicador número de controles pre-natales número de horas-obstetriz programadas para control pre-natal Sala de operaciones (SOP) número de operaciones efectuadas número de horas que la SOP estuvo disponible .

Uso Dos aspectos del uso de los servicios por parte de la población se usan comúnmente en el análisis de los servicios: • La intensidad de uso (o concentración de uso) indicada por el número promedio de servicios recibido por el usuario para un período dado. y definida por la razón: número de servicios prestados número de usuarios que los recibieron Ejemplos: Servicio prestado Indicador (unidad de tiempo = 1 año) para un período dado toma en cuenta el tiempo disponible (o asignado) para la actividad el tiempo realmente utilizado en la actividad .11 El rendimiento está definido por la razón número de actividades realizadas número de unidades del recurso utilizadas para esa actividad Ejemplos: Recurso Obstetriz (expresado como nora-obstetriz) Sala de operaciones (SOP) "Ídem" Indicador número de controles pre-natales número de horas-obstetriz utilizadas en control pre-natal número de operaciones efectuadas número de horas que la SOP fue utilizada por unidad de tiempo Debe prestarse atención a la diferencia entre productividad y rendimiento: Aspecto Productividad Rendimiento 3.

Consulta externa número de consultas extemas hechas número de pacientes consultantes Control pre-natal .

12 número de controles pre-natales número de gestantes atendidas La extensión de uso indicada por la proporción de la población que hace uso de un servicio dado en un período dado. para un período dado Existen indicadores convencionales de utilización. entre ellos: . Utilización Se refiere al uso que hace el servicio de sus proporción: recurso utilizado recurso disponible Ejemplos: Recurso Sala de operaciones Indicador (período = mes de Octubre 1995. o = año 1994) número de horas-SOP usadas número de horas-SOP disponibles Autoclave número de horas-autoclave usadas número de horas-autoclave disponibles recursos. Está definido por la para una actividad. y definida por la razón: número de usuarios del servicio población de referencia Ejemplos: Servicio prestado Consulta externa Indicador (período = mes de Octubre 1995. o = año 1994) número de pacientes consultantes población que debe servir el consultorio Control pre-natal número de qestantes atendidas población de gestantes en el área de influencia del servicio para un período dado 4.

Indicador Porcentaje de ocupación definido como número de días cama ocupados x 100 número de días cama disponibles .

como la calidad técnica del servicio. o del proveedor. La oportunidad: se hace en el momento adecuado y en la secuencia correcta lo que se debe hacer. La calidad técnica de un servicio o de una atención se puede definir en base a las siguientes variables: 1. son aspectos de este rubro de la calidad del servicio. puede ser totalmente subjetiva o basada en criterios más bien objetivos. La integridad: satisface todas las necesidades del usuario. Tome en cuenta esto al leer y discutir las siguientes secciones. Está definida por la proporción: número de personas atendidas número de personas que necesitan el servicio . Cobertura La cobertura se refiere a la proporción de una necesidad que ha sido cubierta por el servicio. lo acogedor del ambiente.13 Productividad de servicio de hospitalización Promedio de estancia número de eqresos número de camas disponibles número de días cama ocupados número de egresos 5. Tiene aspectos muy subjetivos y relativamente objetivos. 4. otros La satisfacción del usuario. La destreza: se hace bien lo que se debe hacer. Indicadores de resultados Cuando se pretende analizar o evaluar los servicios de salud desde la perspectiva de los resultados de su trabajo. La calidad humana: se refiere a aspectos relacionados a la interacción del usuario con el servicio que afectan la esfera afectiva del usuario. es particularmente importante definir lo que se elige como expresión de resultado. 3. desde el punto de vista técnico. referida a un periodo o momento. La amabilidad en el trato. por ejemplo. Calidad La calidad es un concepto complejo. C. 1. Los contenidos: se hace todo lo que se debe hacer en cada caso. 2.

para un periodo o momento Se puede expresar como porcentaje u otra forma de expresión de proporción. .

Indicador niños protegidos niños que recibieron la vacuna Pacientes curados pacientes ingresados al programa vivendas sin criaderos total de viviendas . Debe notarse que la eficacia intrínseca de una actividad (de un tratamiento para la malaria. Eficacia Se refiere al logro del objetivo de un servicio o de una atención dados. Ejemplos: Servicio Control prenatal Inmunizaciones Indicador ("para el período xxxx") • Proporción de gestantes en el distrito que recibieron tres o más controles prenatales • Proporción de niños menores de un año que han recibido vacuna contra el sarampión • (Discutir este indicador) • Proporción de viviendas rociadas con insecticida • Proporción de pacientes detectados que recibieron tratamiento completo Control de malaria 2. La eficacia está definida por la proporción: número de usuarios en quienes se consigue el efecto deseado número de usuarios que recibe un servicio Ejemplos: Servicio o actividad Inmunización contra sarampión Programa de control de tuberculosis Jornada de trabajo contra el dengue Discuta estos indicadores e identifique otros para las actividades o servicios que intervienen en el CIRA. cuyas coberturas se evalúan por separado. por ejemplo) es una ("la teórica") y la eficacia lograda por un servicio de salud cuando la aplica puede ser otra.14 Un servicio de salud puede brindar más de una forma de atención.

3. Eficiencia La eficiencia puede usarse para describir a la organización en conjunto o a una de sus partes. y se refiere a la relación entre los recursos empleados en un servicio o .

_____ 4.15 una actividad y los resultados deseados que se logran. en el caso de un paciente que a los 25 años es tratado oportuna y exitosamente de tuberculosis pulmonar. Indicador costo de la jornada de vacunación niños que recibieron la vacuna recursos asignados al programa pacientes curados recursos invertidos en la jornada vivendas sin criaderos 5. Costo-utilidad. Se le llama también indicador de impacto. por ejemplo los cambios socio-económicos. Por lo general. Esta dificultad es mayor cuando un período largo separa la intervención del servicio de salud y la medición del indicador de salud que se usa. la eficiencia está definida por la razón: ______ recursos utilizados en la actividad ____ resultados deseados obtenidos con la actividad Ejemplos: Servicio o actividad Inmunización contra sarampión Programa de control de tuberculosis Jornada de trabajo contra el dengue Discuta estos indicadores e identifique otros para las actividades de sus servicios. etc. Relaciona el costo de un servicio con una utilidad o valor que se asigna al resultado del servicio. . Una forma de medir la utilidad de un servicio de salud son los "años de vida de calidad ajustada". habrá ganado "teóricamente" 40 años de vida de calidad mejorada. para facilitar el análisis o la evaluación. se trata expresar los recursos utilizados en términos monetarios. es difícil atribuir los cambios en los indicadores como morbilidad y mortalidad exclusivamente a las actividades de los servicios de salud. Desde el punto de vista más sencillo. Efectividad La efectividad se refiere al resultado de la actividad del servicio de salud en la población. Discuta sobre esto último. y se expresa generalmente como cambios en las tasas de morbilidad o la mortalidad (u otros indicadores de nivel de salud). en muchos casos. Por ejemplo. Debe tomarse en cuenta que. Otras formas de evaluación económica de los servicios de salud: Formas un poco más sofisticadas de aproximarse a ella son tres tipos de análisis: • • Costo-efectividad: Relaciona el costo total del servicio con el impacto en la población. ya que otros factores influyen en ellos.

• Costo-beneficio: Mide los recursos utilizados en una actividad y sus resultados en las mismas unidades. Relaciona los beneficios obtenidos con los recursos que fueron invertidos. Puede restar los . normalmente en términos monetarios.

16 segundos de los primeros. con lo que se obtiene el "beneficio neto". o puede calcular la razón costo entre beneficio. .