BAB I PENDAHULUAN

Acute Liver Failure (ALF) merupakan sindrom klinis kerusakan berat fungsi hati (ensefalopati, koagulopati dan jaundice) dan disfungsi organ multipel dalam waktu 6 bulan sejak onset gejala.1,2 Dengan insidensi kurang dari 10 kasus per 1 juta orang per tahun, gagal hati akut umumnya terlihat pada dewasa sehat umur 30an, dan memiliki tantangan yang unik dalam penatalaksanaannya.3 Walaupun biasanya penyebabnya akut (paling banyak virus atau obat) pada seseorang yang sebelumnya sehat, acute liver failure dapat juga terjadi karena penyakit hati kronis, terutama Wilson’s disease atau hepatitis kronis autoimun. Etiologi lain yang kurang umum diantaranya Budd-Chiari syndrome, acute liver failure of pregnancy, dan keganasan. Penyebab acute liver failure tidak dapat diidentifikasi pada 15% kasus. Prediktor terbaik untuk kesembuhan spontan dan perlunya transplantasi hati berdasarkan etiologi yang mendasari. Penentuan etiologi diperlukan dalam tata laksana acute liver failure.2
Secara klinis, pasien dengan ALF dapat berkembang komplikasi, termasuk ensefalopati hati, ginjal, jantung, dan kegagalan paru, yang sering diramalkan oleh systemic inflammatory response syndrome. Meskipun strategi penatalaksanaan telah dikembangkan untuk ALF selama beberapa dekade terakhir, seperti sistem pendukung hati yang menggantikan fungsi seperti detoksifikasi dan homeostasis metabolik, transplantasi hati tetap menjadi pengobatan yang paling menjanjikan untuk ALF.4

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Definisi asli dari fulminant liver failure oleh Trey dan Davidson pada 1959 menetapkan suatu onset ensefalopati hepatik dalam 8 minggu dari gejala pertama sakit, pada pasien tanpa penyakit hati yang sedang berlangsung. Definisi yang lebih luas termasuk pasien dengan onset penyakit menjadi ensefalopati selama 26 minggu, walaupun pada mayoritas kasus terjadi dalam durasi lebih pendek. Satu klasifikasi yang lebih luas membedakan acute liver failure menjadi hiperakut, akut, dan subakut berdasarkan interval antara jaundice dan ensefalopati.2 Klasifikasi lainnya mengelompokkan liver failure menjadi fulminant, subfulminant, dan late-onset hepatic failure. Fulminant hepatic failure yaitu saat mulainya jaundice menjadi ensefalopati kurang dari 2 minggu dan subfulminant hepatic failure saat lebih dari 2 minggu. Late onset liver failure saat perkembangannya lebih dari 8 minggu (tetapi kurang dari 24 minggu) setelah gejala pertama. 2
Tabel 1 Klasifikasi Gagal Hati Akut
2

B. Epidemiologi dan Etiologi
Insiden dan etiologi dari ALF bervariasi sesuai dengan wilayah geografis yang berbeda, dan hepatitis virus dan konsumsi obat atau racun adalah penyebab paling umum.5,6 Asia dan negara-negara berkembang menyumbangkan kasus paling

banyak, diperkirakan karena masih tingginya prevalensi hepatitis viral dan kurangnya paparan terhadap obat-obatan. Banyak negara barat menunjukkan penurunan etiologi viral dan peningkatan dalam kasus gagal hati karena

2

7% dari hepatitis B. pengenalan rituximab plus terapi kombinasi steroid untuk limfoma non-Hodgkin baru-baru ini dikaitkan dengan reaktivasi HBV. Di USA dan UK.2. yang timbul dari perubahan keseimbangan antara respons imun dan replikasi virus.8 3 . baik secara spontan atau karena kemoterapi atau imunosupresi untuk transplantasi organ. 2 Infeksi HBV diklasifikasikan menjadi jenis infeksi HBV transient dan eksaserbasi akut pada carrier HBV inaktif. Vaksinasi terhadap hepatitis A serta hepatitis B dianjurkan bagi mereka dengan penyakit hati kronis akibat hepatitis C serta penyebab lain. SGPT kurang dari 2600 IU/mL. Hepatitis Viral Di USA.parasetamol dan idiosinkrasi obat. bunuh diri dengan parasetamol menyebabkan 45-60% acute liver failure dan idiosinkrasi obat sebanyak 12% kasus. dan kebutuhan untuk dukungan ventilasi atau pressor. dan sisanya dari virus lainnya. diagnosis dapat dikaburkan karena sepertiga hingga setengah pasien menjadi seronegatif untuk antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) setelah beberapa hari. tetapi merupakan penyebab acute liver failure yang jarang dan menurun dengan cepat di Amerika Serikat. Di India.7. IgM inti antibodi hepatitis B (anti-HBc) akan positif pada hepatitis B fulminan. dengan 40% dari hepatitis E. Superinfeksi dengan virus hepatitis D menyebabkan 4% dari acute liver failure pada hepatitis B di daerah endemik tetapi jarang di Amerika Serikat. banyak yang mungkin merupakan kemunculan tiba-tiba dari hepatitis B kronis.5% berasal dari hepatitis A. Hepatitis B merupakan 80% penyebab acute liver failure dan dua-pertiganya memerlukan transplantasi hati. dengan gagal hati terjadi pada hingga 41% pasien dengan penyakit dasar hepatitis C kronis yang tertular hepatitis A. 2 Meskipun hepatitis A memiliki distribusi yang luas. Selain itu. Namun. dimana 2.0 mg/dL. Reaktivasi replikasi virus pada carier inaktif hepatitis B dapat memicu gagal hati akut.2 1. 2 Kegagalan hati terjadi pada sekitar 1% pasien dengan hepatitis B akut dan penyakit kuning. lebih dari 95% penyebab acute liver failure adalah virus. Mereka yang memiliki penyakit hati kronis mungkin lebih rentan. Indikator prognosis jelek terdiri atas kreatinin di atas 2. Walaupun digolongkan sebagai akut. dan 25-30% dari hepatitis B. hepatitis viral hanya 11% sebagai penyebab acute liver failure. 7.

RNA HCV terdeteksi hingga pada setengah dari pasien dengan non-A dan non-B hepatitis fulminan. Meskipun jarang di Barat. Dosis parasetamol yang diperpanjang. tetapi lebih umum di Timur.Barr. yang berhubungan dengan transplantasi dan kematian.2 2. Namun. hepatitis E merupakan penyebab utama gagal hati akut di daerah endemis seperti India.Hepatitis C sebagai penyebab gagal hati akut tampaknya sangat langka di Amerika Serikat dan Eropa. agen bunuh diri yang paling umum di Inggris. Parasetamol Parasetamol adalah racun yang berhubungan dengan dosis. Epstein .2 Liver injury yang tidak disengaja dapat terjadi dari self-medication untuk nyeri atau demam dengan dosis parasetamol melebihi 4 g/hari. undang-undang yang berlaku di Inggris mengamanatkan parasetamol dijual dalam kemasan blister dengan jumlah tablet terbatas bila diperoleh tanpa resep. telah terjadi pengurangan frekuensi berat hepatotoksisitas terkait-parasetamol. di USA parasetamol tetap menjadi penyebab utama dari gagal hati akut. menyebar terutama melalui penampungan air yang terkontaminasi. Pada tahun 1998. Sejak itu. adenovirus. Berbeda dengan Inggris. seperti hepatitis A. Puasa dan alkohol dapat meningkatkan toksisitas. keterlambatan dalam mencari bantuan medis. N-acetylcysteine (NAC) dapat mencegah kerusakan hati jika diberikan dalam waktu 12 jam dari konsumsi tunggal. cytomegalovirus. Meksiko dan Afrika Utara. yang terdiri dari 46% kasus dalam database Acute Liver Failure Study Group (ALFSG) USA. demam berdarah dan Parvovirus B19. varicella zoster. overdosis yang tidak disengaja biasanya disadari setelah gejala berkembang. Namun. tapi ini masih kontroversial. diantaranya herpes simplex. dan/atau kegagalan untuk terapi NAC berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih besar.9 Gambaran karakteristik toksisitas parasetamol yaitu tingkat aspartat serum atau alanine aminotransferase yang sangat tinggi (dilaporkan hingga 48000 IU/L). Namun. Dalam beberapa seri.2 Virus lainnya dapat menyebabkan nekrosis hati yang fatal terutama pada individu immunocompromised. menyebabkan atribusi yang salah tentang kerusakan hati karena hepatitis C saja. Asia Tengah dan Asia Tenggara. hampir setengah dari kasus-parasetamol gagal hati akut dianggap tidak disengaja dan sangat terkait dengan penggunaan berlebihan dan penyalahgunaan senyawa yang mengandung narkotika. penanda infeksi hepatitis B kronis dapat ditekan dengan infeksi HCV akut.2 Hepatitis E. Pasien 4 .

dan koma (tetapi hanya peningkatan sedang 5 . membantah niat bunuh diri dan gagal untuk mengenali risiko toksisitas. Pasien yang tidak disengaja biasanya akan mengambil obat lebih dari dosis harian yang direkomendasikan selama beberapa hari untuk nyeri dengan penyebab spesifik. Kasus biasanya subakut dengan tingkat aminotransferases dan bilirubin yang tinggi dan ketahanan hidup buruk tanpa transplantasi (sekitar 25% dari sebagian besar kasus). terutama yang mengandung ekstrak teh hijau. obat anestesi dan obat anti kejang. Obat herbal. obat anti-inflamasi non-steroid. Gagal hati akut juga dilaporkan pada obat rekreasi ‘ekstasi' (3. koagulopati. Etiologi Lain Reaksi obat idiosinkratik dapat menyebabkan gagal hati akut pada hingga 12% kasus di negara-negara Barat dan jauh lebih sedikit di negara berkembang. retensi cairan.4-methylene dioxymetamphetamine). Penyebab paling sering adalah obat antituberkulosis.2 Tabel 2 Some drugs that may cause idiosyncratic liver failure2 Drug-Induced Liver Injury (DILI) pada ALF ditandai dengan ikterus mendalam.2 3.di Amerika Serikat dengan gagal hati akut terkait acetaminophen terbagi menjadi mereka yang bunuh diri dan mereka yang dianggap tidak disengaja overdosis. juga terlibat dalam gagal hati akut.

didahului oleh efek muskarinik. Profil biokimia dari DILI berbeda dengan ALF akibat parasetamol yang menunjukkan peningkatan aminitranserase yang lebih tinggi. sindrom Budd-Chiari akut. hipotensi sistemik seperti sepsis atau penyakit jantung.12 Penyebab vaskular dari hepatitis iskemik termasuk output jantung yang rendah pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasarinya. gambaran klinis yang ditandai dengan gejala gastrointestinal. karena eklampsia dan/atau perlemakan hati atau infeksi herpes simpleks. Pasien biasanya didiagnosis antara usia 5 hingga 40 tahun.2 Tidak ada obat penawar spesifik amatoxin yang tersedia. Gagal hati fulminan akibat penyakit Wilson secara umum fatal tanpa transplantasi hati. 'Syok hati' jarang fatal dan prognosis tergantung pada kondisi medis yang mendasari. diikuti dengan keterlibatan hati dan ginjal.11 Kematian mendekati 30%.10 Keracunan jamur.2 6 . menunjukkan kondisi subakut yang berkembang perlahan.2. dan terapi spesifik dapat menyelamatkan nyawa. racun kuat yang menghambat RNA polimerase II mengakibatkan defisiensi sintesis protein dan nekrosis sel. muntah dan diare dalam beberapa jam setelah konsumsi. dapat menyebabkan gagal hati akut.2 Penyakit Wilson dapat hadir dengan gagal hati yang berhubungan dengan anemia hemolitik dan gagal ginjal.2 Hepatitis autoimun mungkin jarang hadir dengan gagal hati akut dan dapat menjadi penyebab yang mendasari pada pasien dengan penyakit tak tentu. sedangkan Budd-Chiari syndrome dan obstruksi-sinusoidal memiliki prognosis yang lebih buruk. terutama mengenai waktu terminasi kehamilan.aminotransferases).2 Bilas lambung dipertimbangkan bila bisa dilakukan lebih awal setelah konsumsi. dan sindrom obstruksisinusoidal yang terjadi setelah transplantasi sumsum tulang .11 Wanita hamil dapat berkembang menjadi nekrosis hati selama trimester ketiga. Infiltrasi besar hati dengan tumor seperti pada limfoma dapat menyebabkan gagal hati akut. karena kondisi ini dapat memiliki konsekuensi serius tidak hanya bagi ibu tetapi juga untuk janin. Setelah fase lag tanpa gejala.11 Pengenalan dini penting untuk mengoptimalkan langkah-langkah dukungan dan kewaspadaan terhadap kemungkinan kegagalan hati. Penyebab tersebut harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial karena transplantasi hati merupakan kontraindikasi. seperti berkeringat banyak.12 Gold standard pengobatan belum ditetapkan.2 Kerusakan hati akibat Amanita phalloides berkaitan dengan amanitins. biasanya Amanita phalloides.

ALF ditandai dengan hilangnya fungsi hepatosit secara besar dan konfluen. Patofisiologi Mekanisme kerusakan hati yang berkontribusi terhadap ALF dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok.4 ALF dapat disebabkan oleh toksin. autofagi. respon imun (termasuk bawaan dan adaptif).Tabel 2 Etiologi Gagal Hati Akut2 C. Semua rangsangan ini berkumpul pada pengaktifan caspase 3 yang mengarah ke degradasi DNA internucleosomal. nekrosis dan nekroptosis (juga dikenal sebagai nekrosis terprogram) menyebabkan cedera hati yang dimediasi imun. tapi terlepas dari etiologi.13 Apoptosis dapat dipicu oleh reseptor Fas dimediasi sinyal serta rangsangan berbeda yang memprovokasi stres sel. dan pembersihan debris apoptosis /nekrosis. Zimmer mann et al dalam Sowa J et al13 menggambarkan pentingnya makrofag hati (sel Kupffer) dan monosit dalam patogenesis ALF. sel-sel ini mensekresikan sitokin proinflamasi TNFa dan meningkatkan ekspresi FasL yang meningkatkan kematian hepatosit.13 ALF dikaitkan dengan respon imun masif. yang mengarah pada peradangan dan cedera hati. penyakit infeksi. Tingkat kematian sel hepatosit dapat menjadi biomarker keparahan ALF. akhirnya berkumpul di jalur kematian sel hati termasuk apoptosis. dengan perekrutan sel-sel inflamasi dari sirkulasi perifer ke hati. penyusutan sel. Pertama. aktivasi reseptor stres dan kematian. dan mungkin digunakan sebagai prediktor hasil ALF. yang mengganggu homeostasis intraseluler.4 Kedua. patogen dan zat beracun langsung merusak organel seluler atau memicu sel sinyal jalur kaskade. dan pembentukan badan-badan 7 . Ketika diaktifkan oleh sinyal bahaya. kondensasi kromatin. Intervensi jalur ini bisa mencegah ALF. metabolik dan genetik.

keadaan katabolik dari sistem muskuloskeletal dan gangguan sawar darah-otak menyebabkan akumulasi amonia dan perubahan perfusi lokal. Pada hati dewasa. yang menginduksi edema otak di ALF. Hati sangat sensitif terhadap Fasinduced apoptosis. Leukopenia dan gangguan sintesis faktor komplemen pada pasien ALF meningkatkan risiko infeksi. Risiko edema otak meningkat seiring dengan peningkatan ensefalopati. yang mungkin mengakibatkan sepsis. sampai dengan 70%. TNF dan IL-6 juga menyebabkan jalur downstream yang terkait dengan NF dan STAT3 signaling . Setelah stimulasi dengan sitokin proinflamasi tumor necrosis factor α (TNFα) dan interleukin-6 (IL-6). Dengan penurunan glukoneogenesis hati. kebanyakan hepatosit berada dalam fase G0 dari siklus sel dan non-proliferasi. Kedua faktor transkripsi yang wajib untuk koordinasi respon inflamasi terhadap cedera hati dan proliferasi hepatosit. dan riwayat penyakit hati. berat badan. pelepasan sitokin proinflamasi dan material intraseluler menghasilkan penurunan tekanan darah sistemik yang menyebabkan penurunan sirkulasi splanknikus. serta hepatosit yang mulai mati dan sel stroma mampu mensekresi kemokin yang mengarah pada perekrutan dan retensi efektor sel T dan NK yang memperkuat respon inflamasi lebih lanjut. dan sintesis faktor prothrombotic yang tidak adekuat adalah penyebab koagulopati. faktor pertumbuhan dan jalur metabolik untuk pasokan energi. Penurunan sintesis urea hati.14 Sel imun yang teraktifasi. usia.15 8 . IL-1 dan IL-6 juga merupakan mediator penting dari sirkulasi hiperdinamik dengan mengubah sintesis nitric oxide pada ALF. Mediator penting dari regenerasi hati termasuk sitokin. insufisiensi ginjal. Gagal ginjal pada pasien ALF umum terjadi. epidermal growth factor (EGF) dan hepatocyte growth actor (HGF) dapat menginduksi proliferasi hepatosit.13 Kapasitas regeneratif hati tergantung pada jenis kelamin pasien. Setelah kematian sel hati akut dan masif. dan edema otak adalah hasil dari perubahan patofisiologis. hipoglikemia sering terjadi pada pasien dengan ALF. Gagal ginjal.15 TNFa.apoptosis kecil yang difagositosis oleh makrofag. ensefalopati. faktor pertumbuhan seperti transforming-growth factor -α (TGFα). Berkurangnya fungsi kualitatif dan kuantitatif trombosit.

Laboratorium Tes darah harus dilakukan awal untuk menetapkan etiologi dan keparahan cedera. Pemeriksaan Awal 1. Infeksi. Manifestasi Klinis Pasien dengan gagal hati akut biasanya mengalami gejala non-spesifik seperti mual. Menilai prognosis merupakan pusat manajemen. prothrombin time / international normalized ratio (INR) 9 . muntah. Adanya ensefalopati memerlukan transfer langsung ke fasilitas transplantasi kecuali bila terdapat kontraindikasi. dan malaise. manandakan mulainya ALF.16 Hati sering menyusut akibat hilangnya massa hati dan dapat sekecil 600 g dalam ukuran (normal sekitar 1600 g). dan tanda-tanda respon inflamasi sistemik dapat terjadi. berkembang relatif cepat. Takikardi. atau late onset) jarang terjadi edema serebral. hiperventilasi.2 E. Meskipun terdapat kelemahan. durasi gejala dan adanya kekerasan hati ditandai splenomegali dan vascular spiders pada kulit.2 Ikterik biasanya merupakan gejala pertama dari gagal hati. Asites. edema dan gagal ginjal lebih mungkin dalam keadaan ini. Pada pasien dengan bukti penyakit hati kronis. hipotensi. dan disebut subfulminan. dan tanda-tanda ensefalopati hati. Pemindahan pasien ke pusat spesialisasi hati dengan layanan transplantasi harus dilakukan lebih awal. subakut.2 Pasien dengan onset insufisiensi hati yang lebih bertahap (selama beberapa minggu. lakukan evaluasi penuh untuk penyebab potensial dekompensasi. demam. ikterik. obat penenang dan alkohol adalah penyebab umum. dehidrasi. Asidosis metabolik terjadi karena penurunan clearance dan peningkatan produksi laktat. prognosis tergantung pada etiologi yang mendasarinya. Pasien yang bertahan hidup tanpa transplantasi biasanya memiliki pemulihan lengkap.2 Perbedaan dari penyakit hati kronis Perhatian terhadap adanya riwayat penyakit hati. Penurunan fungsi hepatoselular mengganggu sintesis faktor pembekuan dan glukosa menyebabkan koagulopati dan hipoglikemia. perdarahan gastrointestinal.D.

kadar parasetamol sering tidak terdeteksi dalam kasus yang tidak disengaja jika gejala sudah berkembang. akan menunjukkan inklusi virus tertentu.mencerminkan fungsi sintetis hati dan merupakan pusat penilaian keparahan. aminotransferase. Antibodi virus antihepatitis C (anti . Natrium. Serum HBV DNA biasanya turun dengan cepat dan mungkin tidak terdeteksi. jika dilakukan. Tingkat hemoglobin yang rendah mungkin merupakan tanda hemolisis.2 Kimia serum termasuk glukosa.2 Serologi herpes simplex virus dan varicella zoster virus dan PCR harus diperiksa. menyebabkan perubahan status mental. sering terlihat pada Wilson’s disease atau menunjukkan perdarahan gastrointestinal. urea dan kreatinin diukur. namun adanya lesi kulit membantu inisiasi terapi asiklovir. Namun. Biopsi hati. karena keadaan ini memerlukan pengobatan khusus. Pada pasien yang positif untuk HBV. Hipoglikemia bisa parah. Aminotransferase memiliki nilai prognostik sedikit karena nilainya dapat turun saat kondisi pasien memburuk atau membaik. protein total dan albumin secara rutin dilakukan dan biasanya abnormal. Kadar parasetamol dan skrining toksikologi harus dilakukan. HBsAg mungkin jelas tapi antibodi permukaan hepatitis B (anti-HBs) umumnya tidak akan hadir. kalium dan fosfor umumnya rendah seperti juga karbon dioksida dalam keadaan hiperventilasi.2 Serologi virus dapat mengidentifikasi etiologi potensial. Hepatotoksisitas tidak 10 . elektrolit. terutama pada pasien imunosupresi atau hamil. Tes fungsi hati termasuk bilirubin. Jumlah trombosit rendah hampir 80% untuk alasan yang tidak jelas. Jumlah leukosit dapat menandakan infeksi yang mendasarinya. Asidosis adalah umum pada gagal hati terkait parasetamol dan merupakan tanda prognosis yang buruk. antibodi IgM yang sesuai berguna dalam mengidentifikasi hepatitis A dan B. serum antibodi hepatitis D harus dicari. Serologi IgM hepatitis E dilakukan jika etiologi lain disingkirkan karena HEV dapat muncul di daerah non-endemik dan pada orang yang tidak bepergian. alkalin fosfatase.HCV) dan PCR untuk HCV RNA diperlukan untuk diagnosis gagal hati akut terkait HCV.

antibodi otot polos. biopsi hati dapat membantu untuk menegakkan diagnosis dan dilakukan dalam kasus tak tentu.2 Serum ceruloplasmin tidak membantu pada penyakit Wilson fulminan karena tingkatnya rendah hampir 50% dari semua bentuk gagal hati akut.2 Antibodi antinuklear. sangat menunjukkan toksisitas parasetamol. Kadar parasetamol dapat meningkat palsu dengan konsentrasi bilirubin lebih dari 10 mg/dl.2 sangat akurat dalam mendiagnosa penyakit Wilson dan dapat diperoleh lebih cepat daripada tes seperti tembaga urine.dapat diprediksi secara akurat dengan menggunakan standar nomogram Rumack-Matthew jika waktu tepatnya menelan obat tidak diketahui atau jika pasien beberapa kali overdosis dari waktu ke waktu. antibodi terhadap mikrosom hati/ginjal tipe 1 dan tingkat immunoglobulin harus diperiksa untuk kemungkinan hepatitis autoimun. seringkali lebih dari 3500 IU/L.2 11 . Aminotransferase nyata meningkat. Pengukuran rasio alkaline phosphatase terhadap bilirubin kurang dari 4 dan SGOT terhadap SGPT lebih dari 2.

Electroencephalogram (EEG) Perekaman EEG terus menerus menunjukkan perlambatan aktivitas kortikal dan sampai 50% dari pasien dengan gagal hati akut yang memiliki aktivitas kejang/epileptiform subklinis. Biopsi hati transjugular harus dilakukan jika ada kecurigaan keganasan atau hepatitis autoimun. kematian hepatosit signifikan menyebabkan badai sitokin yang dapat menyebabkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS). kegagalan organ multipel.2. Komplikasi dan Penatalaksanaan Gagal Hati Akut Gagal hati akut merupakan sindrom yang dipicu oleh berbagai sebab bukan penyakit tunggal.2 3. Sampling error menghalangi penggunaan biopsi hati untuk prognosis. Nodularitas hati sering terlihat dalam kasus akut. Pencitraan abdomen dan biopsi hati USG abdomen digunakan untuk menilai patensi pembuluh darah dan lesi massa. Hasil dari studi tersebut adalah rendah. CT scan akan menunjukkan penurunan ukuran hati tetapi korelasi ukuran hati dengan kelangsungan hidup adalah tidak tepat. mencerminkan nodul regeneratif daripada sirosis. Dalam penelitian retrospektif.2 4. Pengobatan difokuskan pada pengelolaan komplikasi kecuali untuk beberapa terapi khusus etiologi. Double-blind placebo controlled trial terbaru dari N-acetylcysteine (NAC) intravena menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien gagal hati akut non-parasetamol bebas transplantasi dengan 12 . Ini dapat membantu dalam diagnosis. Pemantauan EEG kontroversial karena profilaksis fenitoin nilainya tidak terbukti. Computed Tomography (CT) CT non-kontras dari otak tidak sensitif untuk mendeteksi hipertensi intrakranial tetapi mungkin membantu menyingkirkan patologi lainnya. volume hati kurang dari 1000 mL dan/atau nekrosis parenkim hati yang lebih besar dari 50% menunjukkan prognosis yang buruk. Selain ensefalopati hati dan koagulopati. Hal ini tidak terlihat secara klinis tanpa EEG karena pasien biasanya lumpuh dan berventilasi. dan akhirnya kematian. Histologi hati dapat menunjukkan variabilitas nekrosis.2 F. seperti perdarahan.

ensefalopati tahap awal. diagnosis.2 Bagan 1 Suggested algorithm for triage.4 ensefalopati). edema serebral mungkin terjadi. Evaluasi sesegera mungkin untuk transfer ke pusat transplantasi dan persiapan transplantasi perlu dilakukan jika terjadi perubahan status mental karena progres penyakit seringkali cepat setelah kesadaran terganggu. Bila terjadi stupor dengan atau tanpa sikap deserebrasi (tahap 3 . Ensefalopati hepatikum Adanya ensefalopati mengindikasikan kondisi yang berat dan mengancam nyawa yang memerlukan hospitalisasi segera.2 13 . mungkin menawarkan terapi umum untuk gagal hati fulminan. and treatment of patient with acute liver failure 1.17 Ensefalopati dan edema serebral dengan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) adalah penanda dari gagal hati akut.

perubahan kepribadian. Kadar amonia lebih dari 150 sampai 200 mmol /L telah terbukti berkorelasi dengan edema serebral dan herniasi.S. laktulosa tidak menunjukkan manfaat pada gagal hati akut dan dapat meningkatkan resiko 14 . oleh peningkatan ICP. Di otak. terutama dari pencernaan. sedang dalam penelitian. Fetor hepaticus biasanya hadir. setidaknya sebagian. zat dari sirkulasi.20 Terjadinya ensefalopati sering tiba-tiba.2 Pengelolaan ensefalopati portosistemik dari sirosis berpusat pada laktulosa dan antibiotik non-absorbable. terutama pada penyakit hati akut.2 Amonia masuk ke otak dengan difusi tak larut dari basa bebas amonia (NH3). Acute Liver Failure Study Group menetapkan ensefalopati hiperamonemia pada ALF sebagian besar disebabkan sintesis glutamin dalam astrosit. dan tidak seperti penyakit hati kronis. mengakibatkan pembengkakan astrosit. di mana amonia dimetabolisme menjadi glutamin dalam reaksi yang dikatalisis oleh glutamin sintetase. yang pada gilirannya menyebabkan edema serebral dan ensefalopati. dapat terjadi dengan agitasi. U. mungkin mendahului ikterus. Kadar amonia arteri meningkat dan tampaknya berkontribusi pada pembengkakan astrosit. Ensefalopati hiperammonemia ini disebabkan.19 Kemungkinan inhibitor glutamin sintetase otak mungkin memiliki manfaat terapeutik. glutamin sintetase terlokalisir sebagian besar di astrosit. yang dihasilkan dari stres osmotik diinduksi-glutamin dalam astrosit. delusi. Asteriksis mungkin bersifat sementara.Tabel 3 Stages of Hepatic Encephalopathy18 Patogenesis ensefalopati adalah multifaktorial dan berpusat pada kegagalan hati untuk menghilangkan racun. Namun. dan gelisah.

edema vasogenik dan peningkatan tekanan intrakranial. Untuk stadium 3 atau 4 jauh lebih buruk. dan diubah ke glutamin aktif oleh glutamin sintetase secara osmotik.2.tekanan intrakranial).21 Pasokan darah ke otak tergantung pada keseimbangan antara tekanan arteri karotis dan tekanan intraserebral (tekanan perfusi serebral = mean arterial pressure . yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraserebral.2 Peningkatan pesat amonia penting terhadap perkembangan edema serebral. Edema serebral dan hipertensi intrakranial Gagal hati akut secara unik terkait dengan edema serebral. menyebabkan pembengkakan astrosit. Sedasi dengan propofol lebih disukai karena dapat menurunkan tekanan intrakranial. Autoregulasi aliran darah otak (aliran darah yang dipertahankan meskipun tekanan darah turun atau 15 . Progres ensefalopati sering dipicu oleh infeksi dan antibiotik empirik harus diberikan kepada pasien tersebut. dan aliran darah otak.aspirasi dan distensi usus.2 Prognosis untuk pasien dengan ensefalopati stadium 1 atau 2 (bingung atau mengantuk) adalah baik. yang menjadi penyebab utama kematian. Peningkatan tekanan intraserebral dapat menyebabkan herniasi batang otak. sitokin inflamasi menambah vasodilatasi. Pada sirosis.2 2. metabolisme selular. sehingga terjadi peningkatan aliran darah otak. L-ornithine L-aspartat (LOLA) mengobati ensefalopati dengan meningkatkan metabolisme amonia otot tetapi percobaan terkontrol secara acak baru-baru ini menunjukkan tidak ada manfaat pada gagal hati akut. Pasien dengan penurunan kesadaran diintubasi untuk perlindungan jalan napas. Selain itu. Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan antibiotik non-absorbable pada gagal hati akut. Penyebabnya tidak sepenuhnya dipahami dan mungkin multifaktorial. Hal ini jarang terjadi pada pasien dengan ensefalopati stadium 1 atau 2. Peningkatan akumulasi glutamin dan air yang berdifusi ke astrosit. tetapi mayoritas berkembang pada stadium 4. yang merumitkan transplantasi. dipengaruhi oleh perubahan osmolalitas otak. Amonia melintasi sawar darah-otak yang akan diambil oleh astrosit.

atau oksimetri vena jugularis kecuali tanda-tanda edema serebral progresif .2 Tata laksana umum edema serebral termasuk membatasi stimulasi. Jika monitor ICP dimasukkan.2 16 . indometasin dan hipotermia). tujuan tekanan perfusi serebral adalah di atas 50 mmHg dan tekanan intrakranial di bawah 25 mmHg. Pusat-pusat lain menggunakan monitor non-invasif seperti spektroskopi inframerah.2 Tabel 4 Clinical signs of raised intracranial pressure22 Metode yang paling akurat untuk mendiagnosa hipertensi intrakranial adalah dengan insersi monitor ICP. barbiturat. Terapi tambahan berfokus pada penurunan edema serebral dengan meningkatkan gradien osmotik intravaskular (saline hipertonik.meningkat) hilang pada pasien dengan gagal hati fulminan. mannitol) atau dengan mengurangi aliran darah otak (hiperventilasi. Doppler transkranial. peningkatan tonus otot dan mioklonus. dan koreksi asidosis dan elektrolit. peningkatan tekanan intraserebral disebabkan oleh hipertensi sistolik (berkelanjutan atau intermiten). Gerakan mata yang tidak terkonjugasi dan posisi miring dari mata dapat terlihat. gambaran klinis ini berkembang menjadi hilangnya refleks pupil dan kegagalan napas karena herniasi batang otak. Jika tidak dikontrol dengan pengobatan.2 Secara klinis. mengangkat kepala sampai 30 derajat. serta hipoperfusi otak dan hipoksia akibat hipotensi sistemik. Banyak pusat kesehatan mengandalkan monitor ICP setelah pasien mencapai ensefalopati tahap 3 sampai 4 untuk memandu tata laksana meskipun bukti menunjukkan tidak ada manfaat dalam kelangsungan hidup dan risiko komplikasi 4-20%. yang berkembang menjadi ekstensi dan hiperpronasi dari lengan dan ekstensi kaki (sikap deserebrasi). Hal ini dapat menyebabkan hipertensi intrakranial relatif akibat peningkatan aliran darah otak dan air interstitial.

2 Hipotermia (32 sampai 35°C) mencegah edema otak dengan mengurangi amonia arteri dan penyerapan amonia otak. untuk menginduksi vasokonstriksi serebral dan mengurangi volume darah otak. hipotermia meningkatkan risiko sepsis. Hal ini dapat diulang jika osmolalitas serum kurang dari 320 mOsm/L. Namun.2 Bila tanda-tanda neurologis yang jelas berkembang atau ICP di atas 25 mmHg selama lebih dari 10 menit. 20% larutan) dianjurkan. Uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk menentukan dampak potensial terhadap mortalitas pada gagal hati akut.2 17 .25-1 g/kg. Hipotensi mempersulit penggunaannya. Pencobaan-percobaan diperlukan untuk menguji efikasinya dalam mengobati hipertensi intrakranial. Berdasarkan data klinis saat ini. keadaan ini dapat berguna beberapa saat.2 Hiperventilasi. Indometasin intravena 25 mg bolus diberikan dalam kasus-kasus refrakter dari hipertensi intrakranial menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi aliran darah otak. Hampir 60% kasus hipertensi intrakranial berespon dan manitol telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup. Risikonya yang menyebabkan iskemia serebral serta toksisitas ginjal dan lambung membatasi penggunaannya. masalah pembekuan dan aritmia jantung. bolus manitol intravena (0. Volume yang berlebihan dan ultrafiltrasi dapat terjadi pada gangguan ginjal. Studi awal pada pasien dengan gagal hati akut menunjukkan penurunan tekanan intrakranial dan stabilisasi sampai transplantasi. Kortikosteroid tidak efektif dalam mengendalikan edema serebral atau meningkatkan kelangsungan hidup pada gagal hati akut. memiliki efek yang tidak berkelanjutan.Infus profilaksis 30% saline hipertonik untuk menjaga natrium serum 145-155 mmol/L pada pasien dengan ensefalopati berat berhubungan dengan sedikitnya episode hipertensi intrakranial. Infus thiopental (5-10 mg/kg diikuti 3-5 mg/kg per jam) atau pentobarbital (3-5 mg/kg diikuti dengan 1-3 mg/kg per jam) menginduksi koma barbiturat yang efektif pada beberapa pasien dimana mannitol telah gagal. Dalam kasus herniasi yang mengancam. hipotermia tidak dianjurkan tetapi hasil ini menekankan bahwa hipertermia harus dihindari. mengurangi aliran darah otak dan membangun kembali autoregulasi otak.

dengan perdarahan yang fatal terjadi pada 1-4% setelah insersi monitor ICP. dapat spontan. atau ke otak.2 Koagulopati yang dihasilkan merupakan predisposisi perdarahan. saluran pencernaan. Kadar faktor V dan tingkat 18 . Perdarahan setelah prosedur invasif menimbulkan masalah yang lebih signifikan. tetapi juga peningkatan aktivitas fibrinolitik dan penurunan jumlah dan fungsi trombosit. Koagulopati Hati mensintesis semua faktor koagulasi (kecuali faktor VIII).2 Waktu protrombin dan INR adalah panduan yang banyak digunakan untuk prognosis dan merupakan salah satu kriteria yang digunakan dalam menentukan apakah transplantasi harus dilakukan.3. dari membran mukosa. Perdarahan spontan yang signifikan secara klinis terjadi pada sekitar 5% pasien gagal hati akut. Koagulopati kegagalan hati fulminan demikian kompleks dan tidak hanya disebabkan oleh kekurangan faktor. inhibitor koagulasi dan protein yang terlibat dalam sistem fibrinolitik. Hal ini merupakan penyebab potensial kematian. Ketidakmampuan hati untuk membersihkan faktorfaktor pembekuan aktif dapat memicu DIC. Hati juga terlibat dalam clearance faktor pembekuan aktif.

2 4. tidak memerlukan pembatasan protein. Asidosis respiratorik dapat disebabkan oleh ICP tinggi dan depresi pernafasan. Elektrolit dan glukosa harus dipantau dua kali sehari dan segera diperbaiki. Produk darah profilaksis tidak disarankan. Alkalosis pernapasan karena hiperventilasi. Hipoglikemia dapat menyebabkan kerusakan neurologis yang cepat dan kematian. Kegagalan hati adalah keadaan katabolik. penurunan kadar faktor V meramalkan prognosis yang buruk. fibrinogen kurang dari 100 mg/dL dan trombosit kurang dari 50000/mm3 tetapi hanya jika ada perdarahan aktif atau sebelum prosedur invasif. menyebabkan kelebihan beban volume dan mengaburkan tren INR sebagai nilai prognostik. Plasma beku segar. mungkin berhubungan dengan stimulasi langsung dari pusat pernapasan oleh zat beracun yang tidak diketahui. Kadar insulin plasma tinggi karena berkurangnya ambilan hati.fibrinogen juga harus dipantau secara serial. karena tidak mengurangi risiko perdarahan. Gangguan metabolik Hipoglikemia ditemukan pada 40% pasien dengan gagal hati akut. 19 .2 Hipokalemia biasa terjadi karena sebagian hilang lewat urin dengan penggantian yang tidak memadai. glukoneogenesis berkurang dalam kegagalan hati. dan penggunaan glukosa. Perubahan elektrolit lainnya termasuk hipofosfatemia. atau komplikasi paru. Pemberian makanan enteral harus dimulai awal kecuali kontraindikasi. Faktor VII aktif rekombinan dapat memperbaiki koagulopati non-responsif terhadap plasma namun memiliki risiko trombosis. tetapi sering diberikan sebelum prosedur invasif jika plasma beku segar saja gagal untuk memperbaiki koagulopati. Penggunaan faktor rekombinan VIIa kontroversial.2 Koagulopati dikelola dengan vitamin K rutin secara intravena atau subkutan. kriopresipitat dan trombosit diberikan untuk INR pada atau di atas 1.5. Hiponatremia sering memperburuk edema serebral. Kadar glukosa darah kurang dari 60 mg/dL harus ditangani dengan infus kontinu 5 atau 10% dekstrosa.2 Perubahan asam-basa umum terjadi. hipokalsemia dan hipomagnesemia.

venous line dan kateter urin meningkatkan risiko pasien. Hal ini terkait dengan perfusi jaringan yang tidak memadai karena hipotensi dan hipoksemia. biasanya staphylococci. Untuk mencegah komplikasi septik. Antibiotik profilaksis intravena mengurangi infeksi hingga 80% tetapi tidak meningkatkan hasil ataupun mengurangi lama dirawat.2 Tingginya tingkat infeksi dapat berhubungan dengan pertahanan tubuh yang buruk dengan gangguan fungsi sel Kupffer dan berkurangnya faktorfaktor seperti fibronektin. kanula diganti jika meradang. Sebagian besar infeksi terjadi di paru. Penurunan pH merupakan salah satu kriteria yang digunakan dalam keputusan transplantasi. termasuk komponen sistem komplemen. jika demam berkembang atau tidak secara rutin setiap 3-5 hari. opsonin. Venous dan arterial line diperiksa secara teratur. sering tidak disadari. dahak dan urin dikirim untuk kultur. Asidosis metabolik lebih sering pada gagal hati akut diinduksi-parasetamol.2 Studi profilaksis antibiotik sistemik dan dekontaminasi usus telah menunjukkan manfaat. Infeksi jamur terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Penggunaannya adalah.2 Regimen antibiotik yang paling tepat tergantung pada insidens. Lebih dari dua pertiga infeksi disebabkan oleh organisme Gram-positif. kontroversial. dan kemotraktan. gagal hati akut parasetamoldiinduksi. Buruknya upaya pernapasan dan refleks batuk dan adanya endotracheal tube.2 5. Infeksi Infeksi mempengaruhi hingga 90% dari pasien dengan gagal hati akut dan ensefalopati stadium 2 atau lebih dan merupakan salah satu penyebab utama kematian.Asidosis laktat terjadi pada sekitar setengah dari pasien yang mencapai koma stadium 3. Ujung kateter dikirim untuk kultur. jenis dan sensitivitas bakteri di setiap rumah sakit. Penurunan pH merupakan salah satu kriteria yang digunakan dalam keputusan transplantasi. diikuti oleh saluran kemih dan darah. tapi streptokokus dan basil Gramnegatif juga ditemukan. Manifestasi khas sepsis seperti demam dan leukositosis mungkin tidak ada. bagaimanapun. tetapi biasanya mencakup 20 .

2 21 .2 6. hipotensi). hipotensi. Urinalisis membantu membedakan penyebabnya. Penggunaan antibiotik spektrum luas dipersempit menjadi pilihan spesifik setelah hasil kultur tersedia. mempengaruhi kelangsungan hidup secara negatif. Continuous renal replacement therapy (CRRT) dengan buffer bikarbonat diindikasikan dibandingkan hemodialisis intermiten bahkan pada pasien gagal hati akut dengan hemodinamik stabil untuk mencegah fluktuasi tekanan intrakranial. CRRT dapat menurunkan edema serebral dengan mengeluarkan amonia dan mendinginkan pasien. asidosis dan hiperkalemia. progres ke koma derajat 3 atau terdaftar untuk transplantasi hati.5 L harus dicoba pertama untuk mengobati setiap azotemia prerenal. dengan natrium urin lebih dari 10 mEq/L dengan sedimen aktif lebih mengarahkan ke nekrosis tubular akut dan natrium urin kurang dari 10 mEq/L terlihat pada azotemia prerenal dan sindrom hepatorenal. Renal Gagal ginjal. Selain mengoreksi uremia. Antibiotik harus diberikan kepada pasien yang memiliki kultur positif. perdarahan. yang berkembang pada 30-70% pasien. Vancomycin diindikasikan jika ada kekhawatiran untuk sepsis. tanda-tanda infeksi. Antifungal ditambahkan bila gagal membaik dengan antibiotik.2 Ketika gagal ginjal berkembang. cairan yang berlebihan. Dopamin dosis rendah telah terbukti tidak ada manfaat pada gagal ginjal dibandingkan vasopressor lain dan tidak rutin dianjurkan. Cairan intravena kristaloid dan koloid 1 sampai 1. atau nefrotoksisitas langsung dari obat atau penyebab lain yang bertanggung jawab atas kerusakan hati (misalnya overdosis parasetamol). monitoring keseimbangan cairan menjadi lebih kritikal.sefalosporin generasi ketiga atau fluoroquinolone. Sindrom hepatorenal terjadi karena multi faktor termasuk sirkulasi hiperdinamik dengan penurunan tekanan perfusi ginjal. Hal ini mungkin terkait dengan kegagalan sel hati itu sendiri (sindrom hepatorenal). aktivasi sistem saraf simpatik dan peningkatan sintesis mediator vasoaktif yang menurunkan ultrafiltrasi kapiler glomerular. menjadi nekrosis tubular akut akibat komplikasi kegagalan hati akut (sepsis.

asidosis. beresiko untuk perdarahan gastrointestinal. Cedera paru 22 . Depresi fungsi batang otak karena edema serebral dan herniasi akhirnya menyebabkan kegagalan sirkulasi. Mediator yang terlibat termasuk prostaglandin dan nitrat oksida. tetapi belum terbukti efektif dalam uji coba terkontrol. hipoksia dan penyisipan kateter ke dalam arteri pulmonal. Perdarahan gastrointestinal Pasien dengan sakit kritis. Hipoksia jaringan di tingkat mikrosirkulatori sering terjadi dengan konsekuensi asidosis laktat. vasopressor sering diperlukan untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata di atas 60 mmHg atau tekanan perfusi serebral di bawah 50 mmHg. Koma dan depresi pernapasan dapat bermanifestasi sebagai hipoksemia.2 Disritmia kardiak terlihat pada tahap selanjutnya dan berhubungan dengan abnormalitas elektrolit. Hidrokortison (200-300 mg/hari) terbukti bermanfaat pada pasien sepsis dengan respons adrenal tidak adekuat. Vasopressin harus digunakan dengan hati-hati karena menyebabkan vasodilatasi cerebral dan mungkin meningkatkan tekanan intrakranial.2 9. Komplikasi pulmonal Pasien sering membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik untuk mencegah aspirasi pada ensefalopati tahap selanjutnya. Proton pump inhibitor dan sulcralfate digunakan untuk profilaksis. Sebuah tinjauan retrospektif terhadap pasien gagal hati akut menunjukkan bahwa mereka yang menerima hidrokortison memerlukan dukungan vasopressor lebih sedikit tetapi tidak ada manfaat dalam kelangsungan hidup.2 Pada hipotensi persisten segera dilakukan evaluasi insufisiensi adrenal. Infus histamine-2 receptor blocker intravena terbukti mengurangi perdarahan gastroduodenal pada populasi ini. termasuk dengan gagal hati akut. Perubahan hemodinamik Hipotensi dengan resistensi pembuluh darah perifer yang rendah dan peningkatan curah jantung adalah manifestasi dari gagal hati. Ketika infus kristaloid atau albumin tidak dapat mengatasi penurunan tekanan darah.7.2 8. Noradrenalin (norepinefrin) lebih dipilih.

Cairan intravena dapat berkontribusi pada edema paru. diagnosis gagal hati akut harus didiagnosis dengan cepat. volume tidal yang rendah (6 mL/kg berat badan ideal) dan tingkat tekanan akhir-ekspirasi positif digunakan untuk meminimalkan barotrauma dan memburuknya tekanan intrakranial. Namun. Dosis melebihi 10 g/hari 23 . Pankreatitis sulit dikenali pada pasien koma tapi. Hepatotoksisitas parasetamol Gagal hati akut karena parasetamol harus dicurigai berdasarkan riwayat upaya bunuh diri atau konsumsi obat anti nyeri. walaupun jarang. Terapi Khusus Selama bertahun-tahun kelangsungan hidup pasien dengan gagal hati akut telah meningkat karena perhatian cermat pada detail perawatan suportif yang baik dikombinasikan dengan pengetahuan yang lebih baik tentang hilangnya fungsi yang paling penting ketika sel hati mengalami kegagalan. Tingkat amilase serum bukan merupakan prediktor independen dari kelangsungan hidup dan tampaknya dipengaruhi oleh gagal ginjal dan gagal multiorgan.primer jarang terjadi tetapi mungkin lebih umum pada gagal hati akut diinduksi-parasetamol. Baru-baru ini. sebuah penelitian melaporkan hiperamilasemia pada 12% pasien gagal hati akut.2 1. Dalam rangka mengoptimalkan kelangsungan hidup. Rontgen dada harian dilakukan untuk memantau infeksi dan hasilnya abnormal pada lebih dari separuh pasien. dan memperkirakan keparahan untuk mengidentifikasi orang-orang yang membutuhkan transplantasi. hasilnya masih sangat tergantung pada penyebab yang mendasari. Adult respiratory distress syndrome (ARDS) berkembang di akhir. mengevaluasi etiologi potensial dan terapi.2 10.2 G. Saatventilasi mekanik diperlukan.2 Status pernapasan dipantau menggunakan pulse oximetry kontinyu. Pankreatitis akut Pankreatitis hemoragik dan necrotizing akut telah dilaporkan pada 44% pasien meninggal dengan gagal hati akut. mungkin menjadi penyebab kematian. hanya 9% di antaranya menunjukkan pankreatitis secara klinis.

v. Antivirus lain juga digunakan dalam keadaan ini. NAC dapat diberikan secara oral (140 mg/kg dilajutkan 70 mg/kg setiap 4 jam sebanyak 17 dosis) tetapi pemberian intravena (150 mg/kg dalam 5% dextrose lebih dari 15 menit kemudian 50 mg/kg lebih dari 4 jam dilanjutkan 100 mg/kg lebih dari 16 jam) dianjurkan jika terdapat ensefalopati. NAC mungkin bermanfaat 48 jam atau lebih setelah konsumsi dan harus diberikan bahkan jika gagal hati akut telah berkembang. Keracunan jamur Amanita phalloides bertanggung jawab atas sebagian besar kematian akibat keracunan jamur. N- aminoparaquinoneimine (NAPQI).1-0. muntah dan diare harus segera dilakukan lavage lambung dan arang aktif.150 mg/hari ) dikaitkan dengan penurunan kebutuhan untuk transplantasi dan menurunkan risiko infeksi ulang setelah transplantasi.biasa menyebabkannya tapi kerusakan hati yang parah kadang-kadang dapat terjadi pada dosis 4 g/hari pada pasien yang rentan. bahkan setelah dimasak. Penisilin G intravena (300.40 mg/kg/hari per oral atau i. antihistamin. NAC menambahkan glutathione yang mendetoksifikasi metabolit berbahaya. aminotransferase lebih dari 3500 IU/L dengan kadar bilirubin yang rendah biasanya menunjukkan toksisitas parasetamol. Bahkan jika riwayatnya adalah negatif.3 mg/kg) . Dalam sebuah penelitian prospektif kecil pasien dengan hepatitis B akut yang parah.2 NAC adalah penawar untuk keracunan parasetamol.2 3.000 unit/kg per hari) adalah obat penawar yang paling umum digunakan di Amerika Serikat tetapi silibinin (30 . terapi lamivudine (100 . Reaksi anafilaktoid jarang terjadi dan dapat dikelola dengan penghentiannya. Hepatitis B Gagal hati akut dapat terjadi pada infeksi hepatitis B akut atau dengan reaktivasi infeksi kronis baik secara spontan maupun dengan imunosupresi.) dengan atau tanpa NAC mungkin lebih efektif.000-1.2 2. Riwayat terakhir konsumsi jamur disertai mual. terutama 24 .000. Jamur ini beracun dalam jumlah kecil (0. dan adrenalin. Pemberiannya sangat efektif dalam waktu 10 jam sejak overdosis parasetamol.

2 Rekomendasi pengobatan untuk pasien dengan kemunculan akut HBV adalah inisiasi dini analog nukleosida oral untuk menekan HBV DNA replikasi virus. Biopsi sel hati yang menunjukkan hepatitis dengan permukaan kaya sel plasma (sering meluas melalui seluruh lobulus) mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif. Meskipun pengobatan dengan asiklovir intravena (30 mg/kg sehari). Infeksi dikonfirmasi dengan HSV DNA atau biopsi hati. Virus Herpes simpleks Herpes hepatitis merupakan penyebab yang jarang dari gagal hati akut. Kehadiran ruam vesikular dan/atau imunosupresi dan aminotransferase tinggi memicu tes HSV dan pertimbangan biopsi hati dan memulai pengobatan. Terapi antivirus profilaksis harus dimulai pada pasien yang HBsAg positif dan juga harus dipertimbangkan pada pasien positif HbsAg dan HBsAg negatif anti-HBc positif sebelum kemoterapi atau transplantasi organ untuk mencegah reaktivasi. biasanya pada pasien imunosupresi atau hamil.23 Entecavir adalah analog nukleosida kuat dengan rendahnya tingkat resistensi antiviral (<1% pada 2 tahun pengobatan) dan telah diadopsi secara luas untuk penggunaan rutin pada pasien dengan infeksi HBV. Lesi kulit tidak terdapat pada lebih dari setengah kasus. prognosisnya buruk. sehingga meredakan kemunculan akut tersebut. Analog nukleosida tidak memiliki efek imunologi langsung dan memiliki efek yang cepat pada replikasi virus dibandingkan dengan terapi interferon. Diagnosis bisa sulit.23 4. Penekanan awal dapat menurunkan jumlah hepatosit yang mengekspresikan antigen HBV sehingga mengurangi target untuk respon imun.2 5. Autoantibodi mungkin tidak ada. Pasien 25 .ketika supresi virus jangka panjang diindikasikan (misalnya setelah transplantasi hati). Hepatitis autoimun Gagal hati fulminan jarang merupakan manifestasi dari hepatitis autoimun. Terapi anti-viral belum berdampak pada kelangsungan hidup jangka pendek tapi meningkatkan kelangsungan jangka panjang dengan mencegah eksaserbasi selanjutnya dan injury hati yang sedang berlangsung.

Wilson’s disease Penyakit fulminan Wilson 100% berakibat fatal tanpa transplantasi hati. hipoglikemia dan ikterik. Pengeluaran janin biasanya menghasilkan pemulihan. Bilirubin yang tinggi dan alkali fosfatase yang rendah menunjukkan penyakit dan kadar tembaga urin yang tinggi mengkonfirmasikan diagnosis. Biopsi yang menunjukkan kolaps multilobar. Perlemakan hati akut pada kehamilan biasanya terjadi pada ibu yang pertama kali hamil selama trimester ketiga dengan gejala malaise. Kehamilan Gagal hati akut dapat terjadi dalam keadaan perlemakan hati akut pada kehamilan atau pre-eklampsia berat.2 7.2 6. elevated liver enzymes.diobati dengan prednisone atau prednisolon 60 mg/hari. Hipertensi dan proteinuria biasa terjadi. nyeri kuadran kanan atas. meskipun transplantasi hati postpartum kadang-kadang diperlukan. Sindrom HELLP (haemolysis. plasmaferesis atau plasma exchange dapat dimulai untuk menghilangkan tembaga dan mengurangi kerusakan tubulus ginjal sampai graft tersedia. low platelets) juga merupakan komplikasi dari preeklampsia yang dapat menyebabkan gagal hati akut. peningkatan bilirubin terus-menerus dan kegagalan untuk merespon steroid dalam waktu 2 minggu memberikan prognosis yang suram dan pasien ini harus terdaftar untuk transplantasi.2 Tabel 5 Specific treatment for acute liver failure 26 . Terapi biasa yang menggunakan penicillamine atau trientine tidak efektif pada gagal hati akut dan tidak dianjurkan. CRRT. Dialisis Albumin.

makin tinggi kemungkinan kesembuhan spontan. Pasien yang memenuhi kriteria ini tidak dapat bertahan tanpa transplantasi hati yang cepat.H.25 Transplantasi hati adalah terapi pilihan ALF pada individu-individu dengan insufisiensi kapasitas regenerasi dan prognosis yang dinyatakan fatal. dan MELD (Model for End Stage Liver Disease) dapat digunakan sebagai nilai. Prognosis Terdapat tiga kemungkinan hasil dari ALF: 1. laktat serum terbukti sebagai prediktor independen hasil yang buruk pada gagal hati diinduksi asetaminofen. walaupun sekarang tidak digunakan untuk alokasi organ pada pasien ALF. Transplantasi hati (25%) 3. Kematian (33%) Makin pendek interval antara ikterik dengan perkembangan ensefalopati hepatik. Kesembuhan spontan tanpa transplantasi hati (>40%) 2. tingkat kelangsungan 27 . Pada pasien tanpa kontraindikasi untuk transplantasi. yang berdasarkan pengukuran kadar faktor V. Kriteria lain yang biasa digunakan yaitu kriteria Clichy.24 Grafik 1 Outcomes in acute liver failure in the USA by aetiology Kriteria prognostik yang banyak dipakai adalah kriteria King’s College Hospital yang menggabungkan etiologi ALF dengan berbagai biomarker biokimia. Selain itu.

15 Tabel 6 King's College Hospital criteria for liver transplantation in acute liver failure 28 .hidup satu tahun 80-90% dengan kelangsungan hidup lima tahun sebesar 55%.

sedangkan toksisitas parasetamol merupakan penyebab tersering di negaranegara barat. Hepatitis viral merupakan penyebab yang paling sering di seluruh dunia. Transplantasi hati dapat menyelamatkan pasien dengan derajat koma yang tinggi. dan ensefalopati yang terjadi kurang dari 26 minggu sejak gejala pertama timbul. 2. Angka kelangsungan hidup bergantung dari etiologi. pengobatan dini. koagulopati. Edema serebral dan hipertensi intrakranial merupakan komplikasi tersering dan unik dari ALF. 29 . 5. dan komplikasi. 3. 4. Acute liver failure (ALF) merupakan sindroma kegagalan hati meliputi keadaan liver injury.BAB III KESIMPULAN 1.

Related Interests