TEMA: SOPLOS CARDIACOS ALUMNOS: • • • • Albornoz Suarez Michael Stephen Amado Yang Thayric Ar !

alo "ern#ndez Ste$ano %iel& Ariza Mart'nez C &ar "ranci&co

CURSO: Medicina I ( Seminario PROFESOR: Dr) Aza*ero Reyna

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2014

Rub n Marino

ALTERACIONES DE LOS RUIDOS NORMALES • Primer ruido Su& alteracione& $undamentale& &e re$ieren a &u inten&idad. en lo& 0ue cambia en cada latido la relaci/n entre la contracci/n auricular y la !entricular) Lo& do& par#metro& 0ue a$ectan la inten&idad del primer ruido &on la di&tancia de la e=cur&i/n de la& !al!a& de la& !#l!ula& A(< 7&obre todo la mitral: y el !igor de la contracci/n mioc#rdica 7&obre todo del !entr'culo iz0uierdo:) Aumenta la inten&idad del primer ruido> a) Cuando la& !al!a& &e cierran de&de una po&ici/n m#& abierta de lo normal>  PR corto  .&teno&i& mitral b) Cuando lo& !entr'culo& &e contraen con mayor !elocidad>  "iebre  Anemia  .&tado& de hipercatecolaminergia Di&minuye la inten&idad del primer ruido> c) Cuando la& !al!a& inician &u cierre de&de una po&ici/n m#& cerrada>  ?lo0ueo A(< de primer grado  Regurgitaci/n a/rtica d) Cuando la contracci/n !entricular e& m#& d bil o m#& lenta> . timbre &ua!e y duraci/n algo m#& prolongado 0ue el &egundo.& de tono ba-o. 0ue puede e&tar aumentada o di&minuida o &er cambiante) . mientra& 0ue el &egundo componente. el cierre !al!ular a/rtico. &e oye en toda& la& #rea&. cau&ado por la &'&tole !entricular) Se reconoce por0ue precede inmediatamente al pul&o radial o carot'deo y &e au&culta con m#& preci&i/n en el $oco mitral de $orma m#& inten&a 0ue en el $oco tric1&pide) Su duraci/n o&cila entre 2)23 y 2)45 &eg) Segundo ruido .& de tono m#& agudo 0ue el primero y de duraci/n m#& bre!e) Se au&culta me-or en lo& $oco& a/rtico y pulmonar) 6abitualmente pueden o'r&e &eparado& &u& do& componente& en la in&piraci/n 72)28(2)29 &eg:.&te 1ltimo ca&o aparece en ca&o& de di&ociaci/n A(<. cierre &igmoideo pulmonar.RUIDOS CARDIACOS Lo& ruido& normale& &e denominan primero y &egundo ruido) Primer ruido . &olamente &e oye en el $oco pulmonar) A. entonce& el primer componente.

la e&teno&i& pulmonar y la comunicaci/n inter!entricular) Tambi n puede deber&e a adelanto del componente a/rtico cuando el periodo eyecti!o del !entr'culo iz0uierdo e&t# acortado. e& decir.n e&ta categor'a &e incluyen lo& ruido& &iguiente&> 4) Ruido& de llenado !entricular> • Tercer ruido • Cuarto ruido 8) Clic@& &i&t/lico& de eyecci/n> • A/rtico • Pulmonar A) Cha&0uido& de apertura de la& !#l!ula& A(<> • Mitral • Tric1&pide 9) Clic@& &i&t/lico& no eyecti!o& B) Cha&0uido peric#rdico . y &e caracteriza por au&encia de !ariaci/n re&piratoria de la &eparaci/n entre lo& componente& A8 y P8 del &egundo ruido) . a/rtico 7A8: y pulmonar 7P8:) . RUIDOS CARDIACOS ANORMALES . y aparece en el blo0ueo de rama derecha. el &egundo tono di&minuye de inten&idad en la &ituaci/n contraria y cuando la& !#l!ula& &emilunare& e&t#n tan a$ectada& anat/micamente 0ue &u cierre &e realiza a menor !elocidad o a menor di&tancia 7e&teno&i& a/rtica o pulmonar:) . y aparece $undamentalmente en el blo0ueo de rama iz0uierda y en la e&teno&i& a/rtica)  De&doblamiento amplio> 6abitualmente &e debe a retra&o del componente pulmonar por alargamiento del periodo eyecti!o del !entr'culo derecho.l aumento de inten&idad 7re$uerzo: de alguno de lo& do& componente& del &egundo tono aparece cuando e=i&te un aumento de pre&i/n en el circuito corre&pondiente 7hiperten&i/n &i&t mica o hiperten&i/n pulmonar:) Por el contrario.l de&doblamiento del &egundo ruido adopta la& tre& modalidade& &iguiente&>  De&doblamiento parad/-ico> Se debe al retra&o del componente a/rtico por prolongaci/n del periodo eyecti!o del !entr'culo iz0uierdo. Le&ione& mioc#rdica&  ?lo0ueo de rama iz0uierda • Segundo ruido Su& alteracione& $undamentale& &on el aumento o di&minuci/n de &u inten&idad y el de&doblamiento. la au&cultaci/n &eparada de &u& do& componente&. como &ucede en la regurgitaci/n mitral)  De&doblamiento $i-o> .& caracter'&tico de la comunicaci/n interauricular.

. al $inal de la di#&tole. producido& por el ce&e bru&co de la e=cur&i/n de la& !#l!ula& mitral o tric1&pide e&ten/tica&) Por tanto. mientra& lo& derecho& &e oyen m#& en #rea tric1&pide y aumentan de inten&idad con la in&piraci/n) . a mayor &e!eridad de la mi&ma m#& cercano e&t# el clic@ al primer ruido) Lo& procedente& del lado iz0uierdo 7clic@ de eyecci/n a/rtico: &e oyen en el $oco ape=iano. regurgitaci/n mitral. Clicks sistólicos de eyección Son ruido& de alta $recuencia y car#cter met#lico. mientra& 0ue el &ecundario a hiperten&i/n arterial pulmonar no &e modi$ica con la re&piraci/n) . -u&to ante& del primer ruido) Se au&culta me-or en el #rea ape=iana en dec1bito lateral iz0uierdo 7po&ici/n de Pach/n:) Su au&cultaci/n clara &iempre e& patol/gica. anemia.l originado en el !entr'culo derecho aumenta con la in&piraci/n 7adem#& de acompa*ar&e de onda& CaC prominente& en el pul&o yugular:. 0ue aparecen al inicio de la eyecci/n !entricular 7por tanto.l tercer ruido patol/gico aparece en tre& &ituacione&> o Dilataci/n !entricular y di&$unci/n &i&t/lica o Aumento del retorno !eno&o a alguno de lo& !entr'culo& 7$iebre. Chasquidos de apertura de las válvulas A-V Son ruido& caracter'&tico& de alta $recuencia y tonalidad cha&0ueante. Cuarto ruido Se trata de un ruido de ba-a $recuencia 0ue aparece en el momento de la contracci/n auricular.& di$'cil di$erenciar entre el tercer ruido originado en el !entr'culo iz0uierdo del 0ue procede del derecho) Lo& iz0uierdo& &e oyen me-or en #rea mitral y no &e modi$ican con la re&piraci/n. coincidiendo con el llenado r#pido !entricular) Se oye me-or en la& #rea& mitral y tric1&pide en dec1bito lateral iz0uierdo) .l debido a e&teno&i& pulmonar caracter'&ticamente di&minuye de inten&idad o de&aparece durante la in&piraci/n. de&pu & del primer ruido:) Se deben a la di&ten&i/n &1bita de una de la& grande& arteria&. e& decir. mientra& 0ue el originado en el !entr'culo iz0uierdo no &e modi$ica con la re&piraci/n) c. e indica la e=i&tencia de mala di&ten&ibilidad de uno o ambo& !entr'culo&) . de&pu & del &egundo ruido:. la &e!eridad de la e&teno&i& a/rtica no &e correlaciona bien con la &eparaci/n del clic@ re&pecto del primer ruido) d.• Tercer ruido Aun0ue mucha& !ece& no e& patol/gica &u au&cultaci/n en indi!iduo& menore& de A2 a*o& 7en tal ca&o &e denomina tercer ruido $i&iol/gico:. etc:) o "recuencia card'aca muy lenta 7como en el blo0ueo completo: b.n la e&teno&i& pulmonar. a/rtico y acce&orio de . aparecen en protodi#&tole.rb) Al contrario 0ue en el ca&o anterior. inmediatamente de&pu & del &egundo ruido) Se oyen en la& #rea& ape=iana. o a la re&tricci/n de una !#l!ula &emilunar e&ten/tica cuando alcanza &u m#=ima apertura) Lo& procedente& del lado derecho 7clic@& de eyecci/n pulmonar: &e oyen me-or en el $oco pulmonar) . comunicaci/n inter!entricular. &e de&cribe por &u& connotacione& patol/gica& en el re&to de &ituacione&) Se trata de un ruido de ba-a $recuencia 0ue &e localiza en el primer tercio de la di#&tole ac1&tica 7e& decir. pulmonar o aorta.

y &e deben a ten&i/n &1bita de la& cuerda& tendino&a& al prolap&ar una o la& do& !al!a& en la aur'cula iz0uierda) Se caracterizan por pre&entar marcada& !ariacione& de po&ici/n relati!a con la& maniobra& re&piratoria& o la po&ici/n corporal) La& maniobra& 0ue reducen el llenado !entricular iz0uierdo 7<al&al!a. acercan el clic@ al primer ruido) f. in&piraci/n. menor e& la &eparaci/n entre el cha&0uido de apertura mitral y el &egundo ruido) e. tran&$orma el a!ance normal de la columna &angu'nea. 0ue e& !ariable para cada e&tructura cardiaca o !a&cular.tric1&pide y $oco pulmonar) Cuanto m#& &e!era e& la e&teno&i& mitral. 0ue generalmente aparecen en la mitad o el $inal de la &'&tole 7entre el primer y el &egundo ruido&:) Se oyen me-or en lo& $oco& mitral y tric1&pide) La mayor'a de ello& &e deben a prolap&o mitral. al alcanzar un punto cr'tico.&te aumento. con el 0ue &e con$unde habitualmente) SOPLOS CARDIACOS Obedecen a la& !ibracione& generada& por el $lu-o &angu'neo turbulento deri!ado de un bru&co aumento de !elocidad) .&cala de Le!ine . o $inal 7tele: de cada una de amba& $a&e&) Se denominan doble&. mientra& 0ue &on continuo& a0uello& 0ue ocupan la totalidad de amba& $a&e& del ciclo cardiaco) . media 7me&o:. Chasquido pericárdico Se trata de un &onido de ba-a $recuencia 0ue &e oye en el #rea ape=iana y aparece en la mi&ma localizaci/n del tercer ruido. cuando ocupan una porci/n de la &'&tole y la di#&tole. Clicks sistólicos no eyectivos Son ruido& de alta $recuencia. orto&tati&mo:. en otro turbulento) A e&to &e deben agregar la& !ibracione& 0ue &e generan &obre la& parede& y otra& e&tructura& &/lida& por la& turbulencia& del chorro hem#tico y la gran !elocidad 0ue trae) Pueden &er de toda la &'&tole o di#&tole 7holo&i&t/lico& y holodia&t/lico&: o &/lo de la parte inicial 7proto:. repre&entado por un $lu-o laminar.

no e&t# acompa*a por un clic. a tra! & de una !#l!ula &igmoidea normal con $lu-o aumentado o e&teno&ada) Son de regurgitaci/n cuando la corriente e& retr/grada. el $oco m#=imo e& m#& alto 7&obre el manubrio e&ternal o lo& hueco& &upracla!iculare&:. y en !#l!ula& muy Dcerrada&E puede &obrepa&arlo) .n la e&teno&i& &uba/rtica din#mica 7miocardiopat'a hipertr/$ica:. ca&i &iempre de origen cong nito.n la& tre& circun&tancia&.n lo& paciente& con e&teno&i& pulmonar relati!a por la pre&encia de cortocircuito& de iz0uierda a derecha 7comunicaci/n interauricular. a&' como tampoco por $r mito&. inter!entricular: o de e&tado& hipercin tico& 7hipertiroidi&mo inten&o. aun0ue el clic e=i&te.SOPLOS SIST!LICOS Se &it1an en la &'&tole !entricular. localizado en el $oco a/rtico principal y acce&orio) . en e&pecial a la iz0uierda 7tran&mi&i/n de la pulmonar a la aorta y de &ta a la& car/tida&:) Suele iniciar&e con un clic tanto m#& temprano cuanto m#& gra!e e& la e&teno&i&) .n la e&teno&i& &upra!al!ular. e& decir tienden a &er holo&i&t/lico&) Con $recuencia enma&caran el primer ruido y a . en pleno $oco pulmonar) SOPLOS SIST!LICOS RE$UR$ITANTES A di$erencia de lo& &oplo& eyecti!o&. $iebre:. pero con m#=ima inten&idad de au&cultaci/n en el $oco pulmonar y con propagaci/n a la e&palda) A !ece& tambi n &e e&cucha en el cuello. proto&i&t/lico. entre el primer y &egundo ruido) Son de eyecci/n cuando el pa&o de la corriente &angu'nea tiene un &entido anter/grado.n tale& circun&tancia&. debido a 0ue tarda m#& en alcanzar&e la pre&i/n nece&aria para proyectar la &angre a la !elocidad adecuada) Suele iniciar el &oplo un clic 0ue. re&ulta &imulado un &oplo en la porci/n inicial de la di#&tole) . la $u&i/n comi&ural y la rigidez de la& !al!a& genera un &oplo in cre&cendo(decre&cendo. en la po&ici/n de pie y en lo& ruido& e=tra&i&t/lico&) .l pico m#=imo e& m#& tard'o cuanto m#& gra!e e& la e&teno&i&. &ugiere au&encia de claci$icaci/n !al!ar y menor grado de e&trechez) . el &oplo e& &eme-ante al de la le&i/n hom/nima a/rtica. la acentuaci/n deri!a del menor llenado !entricular y con&iguiente e=ageraci/n de la e&teno&i& &uba/rtica) . e& decir. &/lo en el $oco a/rtico acce&orio. ocupan toda la &'&tole) Comienzan con el primer ruido y terminan con el &egundo. de !entr'culo hacia aur'cula o por cortocircuito !entricular de iz0uierda a dereha) SOPLOS SIST!LICOS E"ECTI#OS Son &oplo& 0ue de-an cierto inter!alo libre entre &u comienzo y el primer ruido cardiaco y otro &eme-ante entre &u $inal y el componente del &egundo ruido perteneciente a la !#l!ula 0ue le da origen) Son b#&icamente de predominio me&o&i&t/lico) Su& cau&a& principale& &on la e&teno&i& !al!ular a/rtica y e&teno&i& pulmonar) . &al!o e=cepcione&) Se e=agera notoriamente a !ece& &/lo re&ulta audible. el &oplo &obrepa&a el componente pulmonar del &egundo ruido) .n e&to& ca&o& la rigidez !al!ar aten1a el componente a/rtico ha&ta hacerlo inaudible) . &in &er totalmente e&pec'$ico.n la e&teno&i& !al!ular a/rtica.l &oplo &uele terminar ante& del componente a/rtico del &egundo ruido. re&ulta enma&caradonpor el tren de onda& in cre&cendo del &oplo) Si la eyecci/n e& muy prolongada debido a la gra!edad de la e&teno&i&.n la& $orma& Dcerrada&E. anemia cr/nica. e& decir romboidal o Den diamanteE.n la e&teno&i& pulmonar !al!ular. el &oplo &e au&culta m#& ba-o. no e=i&te clic y a !ece& coe=i&te un &ua!e &oplo dia&t/lico de igual ubicaci/n) . aparece un &oplo eyecti!o &ua!e. durante la $a&e pre&ora de la maniobra de <al&al!a.

el &oplo puede tener inten&idad !ariable. &on agudo& y ca&i &iempre in cre&cendo(decre&cendo) Suelen percibir&e me-or en la ba&e del #rea precordial cuando el paciente e&t# &entado y con lo& brazo& ele!ado& por encima de la cabeza 7po&ici/n de Azoulay:) . no ob&tante. y tambi n por0ue predominan netamente lo& re$lu-o& $uncionale& por dilataci/n !entricular derecha.!ece& &obrepa&an el &egundo.& de tonalidad ele!ada y a !ece& mu&ical y piante) .l &oplo de la in&u$iciencia !al!ular a/rtica tiene &u #rea de me-or au&cultaci/n en el $oco de .n lo& ca&o& moderado& ocupa la mitad de la di#&tole y en lo& gra!e& e& holodia&t/lico. debido a la $alta de aumento del llenado auricular durante el !ac'o intrator#cico in&piratorio. aumenta de manera notoria al $inal de una in&piraci/n pro$unda) Inclu&o puede hacer&e audible &/lo durante e&a $a&e de la re&piraci/n) Cabe &e*alar. &imulando una e&teno&i& !al!ar a/rtica) .&to &igni$ica 0ue el car#cter mu&ical o piante no cali$ica la gra!edad de la le&i/n y el re$lu-o) .n la mi=omato&i& prolap&ante de amba& !al!a& puede &er holo&i&t/lico in cre&cendo o Den bandaE) .l &oplo regurgitante de in&u$iciencia tricu&p'dea e& parecido al de la in&u$iciencia mitral.&to 1ltimo &uele &er la e=pre&i/n de la ruptura de un pilar o de una cuerda tendino&a de primer orden 7in&u$iciencia mitral gra!e:. de una cuerda de &egundo orden 7in&u$iciencia mitral moderada: o &implemente de una $ibro&i& con e!er&i/n !al!ar 7in&u$iciencia mitral le!e:) . &al!o en la& $orma& m#& acentuada& con $alla !entricular) . 0ue e& el re&pon&able de la acentuaci/n de lo& &igno& $'&ico& derecho&) SOPLOS DIAST!LICOS RE$UR$ITANTES Comienza inmediatamente luego del cierre de la& !#l!ula& 0ue lo& origina 7aorta o pulmonar:. ca&i &iempre tiene menor inten&idad por &er menore& la& pre&ione& 7y gradiente&: de la& c#mara& derecha& en relaci/n con la& iz0uierda&. hecho 0ue no ocurre en la in&u$iciencia mitral) Por tale& razone&.rb&. a&' como el dia&t/lico mitral de igual cau&a y el tercer ruido aumentado) . el cortocircuito de iz0uierda a derecha. pero el re&to del cuadro cl'nico torna &iempre la di$erenciaci/n de uno y otro) . lo 0ue origina la propagaci/n cl#&ica a la pared lateral del t/ra= y la a=ila) Si la !al!a mural o menor y la comi&ura po&terior &on la& m#& a$ectada&. de&aparece el &oplo pulmonar &i&t/lico de hiper$lu-o. no &on poco& e-emplo& en lo& 0ue el &oplo e& inaudible a pe&ar de la pre&encia de &igno& $ranco& de re$lu-o tricu&p'deo) Sea inten&o o d bil. con clic &i&t/lico 0ue lo antecede o &in l) . generador del &oplo &e aten1a) Di&minuye a&' de inten&idad y &e acorta.n la in&u$iciencia mitral com1n. debido a 0ue la& !#l!ula& &igmoidea& &e cierran ante& de la apertura de la& !#l!ula& auriculo!entriculare& 70ue hacen ce&ar el &oplo:) . acompa*ado ca& &iempre por $r mito) Se ubica en el me&ocardio y puede &obrepa&ar al componente a/rtico del &egundo ruido) Se propaga Den rayo& de cuerda de carroE y puede o'r&e aun a cierta di&tancia de la pared anterior del t/ra= 7grado 5:) Cuando &e complica con hiperten&i/n pulmonar ad0uirida. 0ue e&te &igno no &e hace pre&ente cuando e=i&te una aur'cula derecha papir#cea.n la comunicaci/n inter!entricular no complicada aparece un &oplo holo&i&t/lico inten&o y Den bandaE.n el prolap&o mitral de !al!a menor. el &oplo de la regurgitaci/n mitral puede au&cultar&e n'tidamente en el tercer e&pacio interco&tal a ambo& lado& del e&tern/n) .n e&to& 1ltimo&. tran&$orm#ndo&e primero en protome&o y luego en proto&i&t/lico) Adem#&. arriba y a la derecha.l &oplo &e propaga de acuerdo con la direcci/n del chorrro regurgitante) A &u !ez e&te !ar'a &eg1n la !al!a m#& comprometida) Lo m#& $recuente e& la $alta de cierre de la !al!a &eptal o mayor. pero &u $oco de au&cultaci/n m#=ima e& la porci/n in$erior del e&tern/n) Adem#&. con lo 0ue &e propaga al me&ocardio y al $oco a/rtico. la ele!aci/n temprana de la pre&i/n teledia&t/lica !entricular reduce la regurgitaci/n de&de la aorta y acorta el &oplo &eme-ando la& $orma& le!e&.n la& aur'cula& aneuri&m#tica&. en donde con $recuencia adopta la $orma Den bandaE) Solo lo& inten&o& 7grado 9 o B: producen $r mito) . el &oplo &uele &er tele&i&t/lico in cre&cendo. e& FGa&pirati!oGG y &e propaga hacia el #pe=) . el chorro &e orienta hacia atr#&. &iempre mayor en el #rea ape=iana.

rb& ha&ta el #pe=: del &oplo a&pirati!o.l &oplo de la in&u$iciencia !al!ular pulmonar tiene caracter'&tica& &eme-ante& a &u homologo a/rtico. !#l!ula bic1&pide o cuadric1&pide: &ola o a&ociada con otra& mal$ormacione&) . por ende.&ta ci$ra e& coincidente con la ob&er!ada en la actualidad) Cuando aparece en otra& hiperten&ione& pulmonare& 7primiti!a&. tambi n &e produce un &ua!e &oplo me&odia&t/lico gra!e) Comienza ca&i &iempre con un .n la actualidad &e la ob&er!a en la in&u$iciencia !al!ular a/rtica de la hiperten&i/n arterial gra!e de larga data con $ibro&i& parietal y !al!ar &ecundaria 78 a BH de la& hiperten&ione& arteriale& de 432+442 mm6g:) La au&cultaci/n predominante del &oplo en el $oco a/rtico.42 y 2.n e&ta !ariedad. e&ca&o& &igno& arteriale& peri$ rico& de regurgitaci/n. como todo $en/meno derecho. &obretodo en mu-ere& con mama& !olumino&a&. cierra tempranamente la !#l!ula mitral. el &oplo dia&t/lico puede au&cultar&e bien y aun de manera predominante en el $oco a/rtico principal) . con pre&i/n dia&t/lica no muy reducida y. en decre&cendo y a menudo lo& precede un ruido cha&0ueante 0ue pro!iene de la apertura de cada una de la& !#l!ula&) . ca&i &iempre de origen reum#tico) . gra!e&. y en particular con la campana del e&teto&copio) . &'ndrome de . la pre&i/n intra!entricular e=perimenta una $ranca ele!aci/n durante la mitad $inal de la di#&tole. el !entr'culo iz0uierdo no ha tenido tiempo de adaptar&e mediante dilataci/n o hipertro$ia) Por ello.n contra&te. denominada !ariedad de Corrigan. a la !ez 0ue. &e incrementa durante la parte $inal de la in&piraci/n) La $orma org#nica e& muy rara y ca&i &iempre de origen cong nito 7$alta total de !al!a&.&to ocurre cuando e=i&te dilataci/n mani$ie&ta de la porci/n &upra&igmoidea de la aorta). &uele &er de menor inten&idad y duraci/n. 0ue la apro=ima a la pared derecha y alta del t/ra=) .l &oplo de la e&teno&i& mitral e& el m#& $recuente y repre&entati!o del grupo) . ocupa la me&odi#&tole. en opo&ici/n a la au&cultable en el margen iz0uierdo del e&tern/n 7de&de el $oco de . por ende. a di$erencia de la& $orma& cr/nica&. 0ue en la& $orma& gra!e& obliga &iempre al reemplazo !al!ular temprano) . &e cla&i$icaba como !ariedad de 6odg&on de la in&u$iciencia a/rtica.49&:.Parecido a e&to& e& el bre!e &oplo dia&t/lico a&pirati!o de la in&u$iciencia a/rtica aguda.in&enmenger:. el aneuri&ma di&ecante de la aorta o la rotura de un aneuri&ma cong nito o ad0uirido del &eno de <al&al!a al !entr'culo iz0uierdo de&encadena tempranamente una in&u$iciencia cardiaca iz0uierda progre&i!a y r#pida.n alguno& ca&o& de in&u$iciencia aortica cr/nica. &uele emplear&e el t rmino &oplo tipo Iraham Steell) Su pre&encia indica 0ue la& ci$ra& de pre&i/n pulmonar &e acercan a la& &i&t mica& 732 mm6g o mayore&:) SOPLOS DIAST!LICOS DE LLENADO Se originan en la& !#l!ula& auriculo!entriculare& y comienzan &olo de&pu & de un cierto tiempo del &egundo ruido 7cierre &igmoideo:) Son me&odia&t/lico&. y tambi n el &oplo. reduce la regurgitaci/n a/rtica y.4A y 2. 0ue &e prolonga ha&ta con$undir&e con el re$orzamiento pre&i&t/lico del &oplo dependiente de la &'&tole auricular &i e=i&te ritmo &inu&al) Cuando e=i&te una e&teno&i& mitral FGrelati!aGG por el ele!ado $lu-o tran&!al!ular y dilataci/n del !entr'culo iz0uierdo. por lo cual el cha&0uido e& m#& temprano 7inter!alo de 2.n la e&trechez le!e &e inicia con un cha&0uido de la apertura mitral ba&tante ale-ado del &egundo ruido 7inter!alo de 2. la pre&i/n intraaricular iz0uierda abre la& !#l!ula& auriculo!entriculare&. cuando e=i&te ritmo &inu&al) Se lo percibe me-or con $recuencia& card'aca& ba-a& 7meno& de J2+min:. &ea moderada o gra!e) .48&:. pre&i/n dia&t/lica $rancamente reducida y &igno& peri$ rico& neto& de regurgitaci/n. retumbante&.n la& $orma& m#& gra!e&. la magnitud del &oplo dia&t/lico a&pirati!o) Pro!ocada ca&i &iempre por la endocarditi& in$eccio&a. lo cual. !a en decre&cendo y &e acent1a con la &'&tole auricular. e& $recuenta la $orma $uncional 0ue &igue a hiperten&i/n pulmonar primiti!a o &ecundaria) Iraham Steell lo de&cribi/ originalmente en 4334 en alrededor del 9H de la& e&teno&i& mitrale& de larga e!oluci/n y en hiperten&i/n pulmonar gra!e) . pero &e ubica e&trictamente en el mar0uen iz0uierdo del e&tern/n a una mayor altura 7en el $oco pulmonar:. unido a &u ba-a $recuencia ha hecho di$undir el t rmino de e&teno&i& mitrale& FG#$ona&GG) . en el #pe= y en lo& primero& &egundo& de adoptada la po&ici/n de Pach/n) A !ece& &olo e& au&cultable en un #rea muy reducida por lo 0ue debe bu&car&e con proli-idad.&to& detalle& &on muy importante& en pre&encia de &oplo& pe0ue*o&.

dependiente de un inter!alo P(R prolongado) . mientra& 0ue el retumbo mitral di&minuye 7Maniobra de Ri!ero Car!allo:) Su pre!alencia e& muy in$erior a la de la e&teno&i& mitral. por hematoma de la media 7aneuri&ma di&ecante: o endocarditi& in$eccio&a) Lo% %o&'o% (on*inuo%: Obedecen ca&i todo& a comunicacione& anormale& entre arteria& y !ena&. ya 0ue deb'a de&cartar&e una e&trechez mitral org#nica a&ociada) . pero &u importancia diagn/&tica e& tra&cendente.l generado por el conducto arterio&o per&i&tente e& el m#& com1n) Recuerda al ruido de una m#0uina de !apor. por e&teno&i& mitral relati!a al gran $lu-o. $lapping por di&ecci/n del anillo y la !#l!ula. Carey Coomb& de&cribi/ en 4K89 un &oplo &eme-ante en la carditi& reum#tica. re$orzado por la contracci/n auricular anticipada. $ormando arm/nico&) Pueden &er &i&t/lico& o dia&t/lico&. y prolap&o mi=omato&o del &'ndrome de Mar$an. ya 0ue indica &iempre organicidad) Tambi n e=i&te una e&teno&i& tricu&p'dea $uncional por aumento del $lu-o &angu'neo tran&!al!ular) Se la ob&er!a en la comunicaci/n interauricular y en retorno !eno&o an/malo) Tambi n &e la ha de&crito en ca&o& de in&u$iciencia !al!ular pulmonar gra!e por hiperten&i/n pulmonar a ni!ele& &i&t mico&) Dada &u &eme-anza au&cultatoria y patog nica. en con&ecuencia. cong nita& o ad0uirida&) . y el &oplo pleuroperic#rdico muy inten&o 0ue &obrepa&a en duraci/n al &egundo ruido 7&ecuela de pericarditi& o pleure&'a& iz0uierda&:) La !ariedad e=cepcional la originan lo& tendone& aberrante&. por endocarditi& in$eccio&a o in$arto agudo de miocardio:.& de grado inten&o 79(5: y &uele e&tar acompa*ado por un $r mito tambi n continuo) Se ubica en el $oco pulmonar y &e propaga &obre todo a la zona in$racla!icular iz0uierda) Se acent1a al $inal de la &'&tole . &te &iempre e& re!er&ible y de&aparece con la e!oluci/n del proce&o) Mucho m#& importante por &u !alor pron/&tico e& el &oplo dia&t/lico por e&teno&i& mitral $uncional 0ue de&cribi/ Au&itn "lint en 43584 en la in&u$iciencia aortica cornica gra!e) Lo pro!oca la gran pre&i/n teledia&t/lica !entricular iz0uierda 0ue cierra tempranamente la !#l!ula mitral durante el llenado dia&t/lico. &u ob&er!aci/n e& e=cepcional) OTROS SOPLOS Lo% %o&'o% mu%i()'e%> Son a0uello& en lo& 0ue &e a&ocian &obre tono& de $recuencia& m1ltiple& del ruido $undamental.l &oplo de la e&teno&i& tricu&p'dea e& &uperponible al de igual le&i/n mitral. hecho 0ue puede con$undir&e con un cha&0uido de apertura ine=i&tente. &e lo ha llamado &oplo de Au&tin "lint FGderechoGG pero. Con la in&piraci/n &e acent1a $rancamente.tercer ruido e=agerado. a la& 0ue &e agrega una e=cepcional) La& tre& comune& &on la e&teno&i& a/rtica calci$icada. pero de m#=ima inten&idad &obre la parte in$erir del e&tern/n). la in&u$iciencia mitral por ruptura de cuerda& tendino&a& 7idiop#tica. a lo& 0ue la !elocidad &angu'nea hace !ibrar. e& decir 0ue e=pre&a gra!edad y e!idencia& clara& de in&u$iciencia !entricular) Durante a*o& repre&ent/ un problema diagno&tico en la in&u$iciencia !al!ular aortica de origen reum#tico. o lo& &igno& t'pico& de e&trechez mitral reum#tica) . raz/n por la 0ue Iib&on lo denomin/> &oplo Den ma0uinariaE) . calci$icacione& con e!er&i/n !al!ar o &in ella. produciendo un ruido &eme-ante al oca&ionado por el cepillo de carpintero o el arrullo de una paloma) Lo& mu&icale& dia&t/lico& &on raro& y en general &e ob&er!an en la in&u$iciencia !al!ular a/rtica por retro!er&i/n y $ibro&i& !al!ar 7ateroe&clero&i&:.l &oplo de Carey Coomb& e& importante por do& razone&> e& 'ndice probable de acti!idad reum#tica y no traduce una e&trechez mitral e&tructural de$initi!a) Aun0ue alguno& &o&tienen 0ue a &u g ne&i& contribuye un engro&amiento in$lamatorio !al!ar. 0ue da lugar al $en/meno de Ialla!ardin de proyecci/n al #pe=. por lo 0ue no debe interpretar&e como e&trechez mitral org#nica a&ociada y. a di$erencia del original. del 0ue &e di$erencia por &u menor agudeza y mayor di&tancia al &egundo ruido) Se lo ob&er!a en la& in&u$iciencia& mitrale& ma&i!a&.n la actualidad la ecocardiogra$'a re&uel!e r#pidamente el diagn/&tico di$erencial al mo&trar o el cierre temprano mitral con !#l!ula &ana. pro &on m#& $recuente& lo& primero&) Tre& &on la& cau&a& habituale& de e&to& 1ltimo&. con una $al&a en$ermedad mitral) Tambi n aparece en la comunicaci/n inter!entricular y conducto arterio&o per&i&tente con ele!ado& cortocircuito& de iz0uierda a derecha) Por otra parte. e& decir cuerda& an/mala& 0ue atra!ie&an lo& tracto& de &alida !entriculare&.

ntre la& cau&a& m#& $recuente& $iguran !#l!ula a/rtica bic1&pide. al igual 0ue el clic.ntre &to& &e encuentran lo& generado& por mi=oma& card'aco& de pre!alencia &u$iciente como para 0ue &iempre &e lo& tenga en cuenta. no acompa*ado& por $r mito& y de inten&idad le!e a moderada) Se acent1an ca&i &iempre en po&ici/n de pie y e=cepcionalmente tienen un timbre mu&ical) Con la metodolog'a diagn/&tica actual puede a!eriguar&e &u origen en un buen n1mero de ca&o&) . la comunicaci/n directa o a tra! & de dilatacione& aneuri&m#tica& de una arteria coronaria con el &eno !eno&o o cual0uier c#mara cardiaca. o &/lo dia&t/lico &i la cone=i/n e& con el !entr'culo iz0uierdo) La ubicaci/n !ar'a.&te 1ltimo e& la m#& $recuente en mu-ere& delgada& y !ar'a de manera notoria con la edad. donde pueden alcanzar gran tama*o.n ca&i todo& ello& de&aparecen o &e aten1an con el pa&o de lo& a*o&) . ya 0ue la ubicaci/n de tale& $'&tula& tambi n e& !ariable) Lo% %o&'o% no (')%i+i()do%: . hipocrati&mo digital y una imagen moteada de tama*o !ariable en el e=amen radiol/gico &on elemento& deci&i!o& para la $iliaci/n adecuada del &oplo continuo percibido en cual0uier lugar del t/ra=.l primer ruido e& bien percibido y m#& notorio 0ue el &egundo) La !entana aortopulmonar &uele pre&entar un &oplo continuo &eme-ante al del conducto arterio&o per&i&tente. e& la onomatopeya del ruido pro!ocado por el tumor 0ue &e de&plaza dentro de la c#mara de origen o a tra! & de la !#l!ula auriculo!entricular) Lo& de !entr'culo derecho. a partir del cual di&minuye) . radiolog'a no contra&tada. &e rompe o per$ora en la aur'cula o en el !entr'culo derecho. puede &imular a la per$ecci/n lo& hallazgo& au&cultatorio& de la e&trechez o en$ermedad mitral. re&ulta tambi n &/lo &i&t/lico o al meno&. pero e& m#& $recuente en el cuarto e&pacio. e&teno&i& mitral le!e y prolap&o m'nimo de la !#l!ula mitral) .l mi=oma auricular iz0uierdo 752H de lo& mi=oma& card'aco&: ca&i &iempre implantado en la zona de la $o&a o!al. lo& cambio& 0ue en ello& oca&ionan la& $a&e& re&piratoria& y la& di&tinta& po&icione& de e=amen) Lo% %o&'o% +un(ion)'e% o ino(en*e%: "ueron de&crito& por Still en ni*o& pe0ue*o& con &oplo& &i&t/lico& de !ariada inten&idad. producen di!er&o& tipo& de &oplo& y ruido& 0ue &imulan !ariada& a$eccione) . la& $'&tula& arterio!eno&a& pulmonare& !ecina& a la zona precordial generan problema& diagn/&tico&) La pre&encia de ciano&i&. cong nito o ad0uirido. ecocardiogra$'a y eco(doppler card'aco:) A pe&ar de ello no e& po&ible determinar el origen real en m#& de la mitad de lo& paciente&) . inclu&o el cha&0uido de apertura a tra! & del denominado FGplopGG tumoral) . genera un &oplo continuo en el $oco a/rtico o por deba-o de l y &e propaga &obre la derecha o &obre el cuerpo e&ternal) La per$oraci/n hacia el !entr'culo iz0uierdo &/lo produce un &oplo dia&t/lico propagado por el borde e&ternal iz0uierdo) La& $'&tula& arterio!eno&a& coronaria& e& decir. &eme-an una e&trechez pulmonar !al!ular o in$undibular) . pero con m#=ima inten&idad a un ni!el in$erior 7AL o 9L e&pacio interco&tal. con un componente dia&t/lico bre!e 7&oble &oplo:) Cuando un aneuri&ma del &eno de <al&al!a. hecho com1n.l hecho m#& caracter'&tico e& la !ariaci/n diaria de lo& $en/meno& au&cultatorio& y. &obretodo. &in 0ue pudiera de&cubrir&e patolog'a alguna en la& necrop&ia&) 6oy &e &abe 0ue un porcenta-e apreciable de ni*o& y adole&cente& pre&entan &oplo& &i&t/lico& en $oco& ba&ale& 7pulmonar y a/rtico: me&oc#rdico& y mitrale&. puede au&cultar&e en cual0uier lugar del precordio. genera un &oplo continuo. hecho 0ue contribuye a a!alar la benignidad del $en/meno au&cultatorio) A e&te grupo mayoritario corre&ponde . &obre el e&tern/n o en &u margen iz0uierdo:) SI &e a&ocia con hiperten&i/n pulmonar. e inclu&o con la& o&cilacione& del pe&o corporal 7el aumento aten1a el &oplo:) Puede o no tratar&e de grado& menore& de mi=omato&i&) Mna !ez con$irmado el hallazgo del &oplo. &obre todo ba&ale& y me&oc#rdico&. a la derecha o a la iz0uierda del tercio in$erior del e&tern/n) De !ez en cuando. e& nece&ario tratar de e&tablecer &u origen con todo& lo& e=#mene& complementario& incruento& di&ponible& 7electrocardiogra$'a.Dmont#ndo&eE &obre el &egundo ruido.&te nombre.l porcenta-e de e&te tipo de hallazgo& di&minuye notoriamente de&pu & de lo& 8B a*o&. policitemia.

P)8) Con&tant N) The e!ol!ing chec@ li&t in hi&tory(ta@ing) In ?eb&ide Cardiology. ?ric@er NT. Aer ed) 6ager&toOn. pueden oca&ionar tambi n &oplo& $uncionale& m#& o meno& tran&itorio&) I LIO$RAF.realmente la denominaci/n de &oplo $uncional o inocente) Tambi n debe &e*alar&e 0ue $actore& di!er&o& 0ue aumentan la !elocidad &angu'nea. %)O) 7ed:. "i&her DN. 882A(48) 7<ol) 8. 893>82AK) Lo@e N) Di&tingui&hing cardic !er&u& pulmonary limitation& in e=erci&e per$ormace) 6eart 4K3A. 6erper and RoO 4K32. chap KB:) • • • • • • Sandler I) The importance o$ the hi&tory in the medical clinic and the co&t o$ unnece&ary te&t) Am 6eart N) 4K32. 9th ed) ?o&ton. Churchill Li!ing&tone.pp8A(8K) . pp4(88) "oOler %O) The hi&tory in cardiac diagno&i&) In$ "oOler. 4KKA. 4K3B.A • • • Le!ine SA) The &y&tolic murmur> it& clinical &igni$icance) NAMA 4KAA. Little. ?roOn. la di&minuci/n de la !i&co&idad &angu'nea y el hipertiroidi&mo &on capace& de generar &oplo& $uncionale& de duraci/n limitada 7de minuto& a me&e&:) "actore& e=tracard'aco&. 422>K83) Pa&&erman R) Dy&pnea ion e=ertion. Md). Nulia DI) Angina pectori&> de$inition and de&cription) In Nulian. RoOe RD) Au&cultation o$ the heart> early neonatal period) Am N Di& Child 4K54. %ei&h RS.3A>994) MatheO& M?. DI) 7ed:) Angina Pectori& %eO Yor@. editor&) The Science and Practice o$ Pediatric Cardiology) 8a ed) ?altimore> Pilliam& Q Pil@in&. Mc%amara DI) Innocent murmur& and heart &ound&) In> Iar&on A 7Nr:. como el &'ndrome de e&palda recta y el pectu& e=ca!atum con &u& !ariante&. 424> BJB(35) Dan$ord DA. i& the heart or the lung&S NAMA 4K38. 424> 9A5(3) ?raudo M. Cardiac diagno&i& and treatment.