SEMIOLOGIA DEL DOLOR TORACICO Dr. Gabriel Mancera Elias, Dra. Alma Dolores Arenas Vanegas, Dra.

Marisol de los Angeles Espinosa Hern nde!, Dr. Loren!o "elipe #$re!% "ern nde! INTRODUCCIÓN Dolor. (del latin dolor, doloris.m.) Sensación molesta que causa sufrimiento f sico en al!una "arte del cuer"o. #flicción o "ena que se "adece en el animo. ($) %l dolor es un sintoma, es decir, la e&"resión su'(eti)a de un estado de desa!rado o sufrimiento del cual se toma consciencia. %n recien nacidos, lactantes * ni+os "eque+os el dolor es un si!no que se "uede cuantificar de acuerdo a di)ersas escalas. %n terminos finalistas se "ro"one al dolor como un mecanismo "rotector del or!anismo, como una se+al de alarma frente a a!entes noci)os "ro)enientes del e&terior o del "ro"io or!anismo. %l dolor es definido "or la #sociación Internacional de %studio del Dolor como una molesta e&"eriencia sensorial * emocional asociada con un da+o tisular actual o "otencial. (,) CONSID%R#CION%S -%N%R#.%S %l dolor tor/cico es un sintoma o si!no im"ortante * "reemimente, cu*as com"licaciones "ueden mu* !ra)es.. %n los %stados Unidos de Norteamerica, en la "o'lación adulta, el dolor tor/cico es la se!unda causa de consulta al es"ecialista cardiólo!o, mientras que en In!laterra re"resenta el $.01 de la consulta !eneral. (,2 3) %n 45&ico se 6a informado una frecuencia de $ "or cada $777 "acientes "ediatricos. (8) %l dolor en el tóra& es un s ntoma m/s com9n en el "aciente sano que en el cardió"ata, de 6ec6o la enfermedad card aca coe&iste unicamente en el $:1 de los "acientes con dolor tor/cico, (3) a9n as , este s ntoma constitu*e "arte im"ortante de la consulta de ur!encias determinando en el "aciente un estado de ansiedad, estr5s f sico, alteraciones del sue+o * ausencias escolares. (,,320) %TIO;#TO-<NI# Se distin!uen= el dolor su"erficial "ro"io de la "iel * las mucosas, el dolor "rofundo o )isceral * el dolor central que se ori!ina en estructuras del sistema ner)ioso central.

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no sor"rende que. que "redominan in6i'iendo otros refle(os menos ur!entesB com"renden mo)imientos "rotectores de defensa "ara ale(ar la "arte afectada del a!ente insultante. el esófa!o * el mediastino. . las a"oneurosis. I? * ?.as fi'ras T0 * TD "or su "arte son res"onsa'les de la iner)ación sensorial de la "ared tor/cica inferior. la 'ase del "ericardio. las lesiones de las diferentes estructuras mencionadas causen un dolor en el tóra& de caracteristicas seme(antes. Son im"eriosos. mientras. "ro"ioce"ti)os @A Dado que los ner)ios aferentes del coraCón. al "ericardio. la )es cula. retroesternal o "ericardico. el "/ncreas. "o'remente localiCado. esófa!o * "orción su"erior del tóra& com"arten una )ia com9n en la m5dula es"inal. los li!amentos.) . el miocardio. las articulaciones. Son insensi'les al dolor= la "leura )isceral. los musculos. "ulmones.os estimulos de la "iel son transmitidos "or los ner)ios som/ticos * los estimulos )iscerales "or los ner)ios )e!etati)os.%n el tóra& son sensi'les al dolor= la "iel. es"alda ó re!ión infraesca"ular derec6a (D). el ori!en de los "ares craneales >. el te(ido su'"eritoneal. es decir. "or lo tanto. las ca"sulas sino)iales. los !randes )asos. . los te(idos "eri)asculares. que las ) sceras tor/cicas que inclu*en al miocardio. aorta. "o'remente localiCado en la re!ión &ifoidea. son iner)ados "or las terminaciones T$a T8. 2 .as anomal as en estos ór!anos "ueden resultar en dolor "rofundo. es decir. Todos "enetran al SNC "or la "arte lateral de las raices "osteriores de la m5dula * "or los ner)ios craneanos @A %&isten mecanismos refle(os que tienen como caracteristica "rinci"al la de ser "re"otentes. . el "arenquima "ulmonar. el "ericardio * el esofa!o. e&ce"to cuando el estimulo esof/!ico es la distensión. (. la "leura "arietal. el duodeno * el estóma!o. las enfermedades de estos ór!anos "roducen una sensación similar de dolor "rofundo. la su"erficie "eritoneal.a su"erficie tor/cica del cuello al a"5ndice &ifoides * a lo lar!o de la cara anteromedial se encuentra iner)ada "or los dermatomas T$ a TD. "arietal * diafra!m/tico. la "leura diafra!m/tica.

iquard.ain Scale) * la de -au)in2. el sitio. (F) %l dolor ocurre en ni+os de todas las edades o'ser)andose una discreta "redominancia en el "9'er * en el adolescente. %stas comunicaciones "ueden ser )er'ales. diario de dolor. "ieCas de dolor. la saturación de o& !eno. en la ma*oria de lols casos. en trastornos m9sculo2 esquel5ticos. su'a!uda o crónica. su'(eti)a * no es directamente accesi'le al entorno..a e&"eriencia del dolor es "ri)ada. los !estos. o'li!a a una inter"retación (uiciosa.a semiolo! a del dolor requiere de una una cuidadosa anamnesis que inclu*a= el inicio 'rusco o lar)ado del dolor.. so're la e&"eriencia de el mismo. todas ellas inte!ran "unta(es relacionados con la e&"resión facial. num5ricas. .a medición a tra)5s de auto re"ortes in)olucra esencialmente la comunicación intencionada con el ni+o. cam'ios "osturales. a+os la causa del dolor se ori!ina. la intensidad.as mediciones 'ioló!icas no discriminan con certeCa entre la res"uesta f sica al dolor * otras formas de estr5s cor"oral. la "resión arterial. etc. la e)olución a!uda. . .U#CIÓN C.%>#. cardiacos o "ulmonares. se 3 .os metodos * "rocedimientos son multi"les. De"endiendo del !ru"o etario es "osi'le inda!ar de manera directa o indirecta la a"arición de datos relacionados con la a"arición del dolor.as mediciones relacionadas con el com"ortamiento del dolor inclu*en las escalas de "rocedimientos donde se estudian= las "osturas.I). los sintomas acom"a+antes * las condiciones o acti)idades asociadas en que me(ora. (. la escala CG%O.son 9tiles. la sudoración * el %%. ri!ideC muscular relacionada con el dolor * cam'ios "sicomotores. cor"oral. la escala de com"ortamiento de estr5s. %n ciertas circunstancias los si!nos f sicos como son la frecuencia cardiaca. escala an/lo!a )isual.a cuantificación del dolor 6a me(orado considera'lemente en los 9ltimos a+os. la am"lia )aria'ilidad en estos datos. "ictóricas. re"ortes escritos. (:) mientras que. sin em'ar!o. la irradiación. .8) %n "acientes menores de $. . (F) .ENIC# . "rinci"almente de la frecuencia cardiaca. t/ctiles mec/nicas o electrónicas como son las escalas de caras. la )ocaliCación.S (C6ildrenHs Gos"ital of %astern Ontario . en adolescentes ma*ores "redominan las causas "sicoló!icas (. el car/cter continuo o intermitente.

son "osi'les causas de dolor toracico Se encuentran en la literatura es"ecialiCada estudios retros"ecti)os de consulta "edi/trica "or dolor tor/cico donde los autores coinciden en se+alar. neo"l/sico. (D) CAUSAS MUSCULOESQUELETICAS %stas son comunes * re"resentan cerca del 371 de los casos. cutaneo. en terminos !enerales. De i!ual manera. de ori!en en )ia di!esti)as. localiCada. la simetria.3. el estado de la "iel * las faneras. (. se!uido de una miscelanea de ori!en musculoesqueletico. diafra!m/tico. la tos * los mo)imientos de las "artes 'landas. infeccioso )iral. la inte!ración de s ndromes f sicos * la "resencia de anomal as en otras areas del or!anismo que. refle(o. cutanea. el )olumen. la motilidad. "ersistente. %l es"asmo muscular * el des!arro muscular "ueden a"arecer en ni+os atletas sometidos a so'reentrenamiento. asociado a crisis de an!ustia * de ori!en "sicó!eno. ($. trastornos. "ostural.. "sicó!eno o emocional. enfermedad !atrointestinal.e&acer'a o desa"arece.8) Caracteristicamente la acti)idad f sica o el trauma re"etido "receden al sintoma dolor que se "resenta en forma 'rusca. %s "osi'le inte!rar al!unos s ndromes 'ien definidos entre los cuales se inclu*e la coostocondritis que !eneralmente se "resenta des"u5s de e(ercicio moderado o se)ero. la e&"loración f sica del "aciente * en "articular la e&"loración del tóra& orientan en la in)esti!aión del ori!en del dolor cuando se identifican anomalias en la forma. malformaciones con!5nitas. card aca. enfermedades * condiciones )arias asociadas al ori!en del dolor en el tóra& 6an sido a!ru"adas. el dolor idio"/tico como el mas frecuente. I. condritis. donde el dolor localiCado en las articulaciones costoesternales se re"roduce con la "al"ación. $$) .a !ran cantidad de. de manera indirecta. cardio)ascular. (8) %l antecedente de infección res"iratoria es o'tenido con frecuencia. sin irradiación. ($7) Siem"re que esto sea "osi'le se moti)ara al "eque+o "aciente "ara que descri'a en sus "ro"ios terminos las caracterisicas del sintoma dolor. neumonia. 4 . mial!ias. neumónico. "leuritico. "or osteocondritis. 0. en órden a"ro&imado de frecuencia en= musculoesqueletico incluido el trauma * sus secuelas. * desde lue!o idio"/tico cuando no se identifica la causa.

que se acom"a+a de res"iración su"erficial * Jra"idaK. no relacionada con el e(ercicio f sico. no)ena ó d5cima. con irradiación al a'domen. %s un dolor s9'ito. localiCado en la "arte anterior iCquierda del tóra& cerca del /"e&.. O'edece a com"resión del "le&o 'raquial entre el musculo escaleno anterior * la a"ofisis transs)ersa de la s5"tima costilla que se muestra anormalmente lar!a "or lo que se conoce tam'ien como costilla cer)iocal. %l dia!nóstico se esta'lece en la e&"loración f sica * ocasionalmente requiere de tratamiento quir9r!ico sintom/tico. cuando se ele)a el 'raCo del mismo lado "or arri'a del cuello. . de localiCación "eria"ical. %n el s ndrome de la costilla flotante la "unta de la costilla octa)a.a contractura "recordial o "unCada del te(edor es una condición 'eni!na. (. se des"laCa 6acia arri'a "roduciendo dolor s9'ito. (0) . 're)e. CAUSAS PULMONARES %l dolor toracico no card aco en ni+os. fisiotera"ia. que aumenta con la ins"iración "rofunda. a!udo.. ocasional.. sin irradiaciones. in*ección de anest5sicos locales en los "untos dolorosos *Lo 'loqueo sim"/tico. neumotóra&. o'edece a "atolo! a "leuro"ulmonar en a"ro&imadamente el . * que afecta mas a adultos que a ni+os. "atolo!ia 6e"/tica o diafra!m/tica. (. "uede ocurrir en re"oso o con los cam'ios de "osición.$1 de los casos. el em'olismo "ulmonar a!udo que se o'ser)a ocasionalmente en adolescentes que toman anticonce"ti)os orales.a "leurodinia e"id5mica o enfermedad de Mor6olm es "roducida "or entero )irus como el Co&saNie M ó ec6o )irusB incu'a en dos a cinco d as * se "resenta con malestar 5 . que caracteristicamente se "resenta en "acientes sanos. Su etiolo! a es desconocida.a fi'romial!ia * los s ndromes dolorosos miofasciales tam'i5n conocidos como fi'rositis o s ndrome doloroso difuso miofascial !eneraliCado que "uede in)olucrar al tóra&. la inclinación del tóra& * con los mo)imientos de los miem'ros su"eriores. 'a(as dosis de amitri"tilina. Otras condiciones menos comunes son la "atolo! a a'dominal. 're)e duración. $7) %l dolor a!udo que se acom"a+a de fie're * de la inte!ración de un s ndrome f sico en la e&"loración del tóra& o'edece a "atolo!ia "leuro"ulmonar.a tos de dificil control * la fati!a muscular de la "ared tor/cica son causas frecuentes de dolor tor/cico. %l tratamiento inclu*e calor local. %l s ndrome del "elliCcamiento "recordial se o'ser)a en (ó)enes sanos.$$) %l s ndrome del escaleno anterior esta inte!rado "or dolor cer)ical unilateral que se "resenta simultaneamente con desa"arición del "ulso radial. ($$) .

acalasia. de!lución accidental de cuer"os e&tra+os.os ór!anos a'dominales * el esófa!o son las ma*ores fuentes de dolor refererido al tóra&. 6ernia 6iatal. sin em'ar!o. (0 CAUSAS CARDIACAS DEL DOLOR TORACICO No son las causas m/s comunes de dolor tor/cico en ni+os "ero si las que causan ma*or "reocu"ación en los "adres * en el m5dico tratante. dolor en cuello 6om'ro * tóra& se!uido de fie're * tos secaB rara )eC dura m/s de tres. a'uso o fati!a 6an sido mencionados como causas no * a'dominal. reflu(o !astroesof/!ico.!eneral.1 de las consultas cardioló!icas "ediatricas * en el $31 de las e)aluaciones ur!entes se encuentra "resente el sintoma dolor card aco. . %l dolor cardiaco resulta de la isquemia del miocardio "or o'strucción de la arteria coronaria con des'alance de la demanda * consumo de o&i!eno.) CAUSAS GASTROINTESTINALES . es"asmo esof/!ico. los fosfenos. esofa! tis medicamentosa * alteraciones en la motilidad del esófa!o. "ero la o'strucción del !asto )entricular iCquierdo se relaciona con una am"lia !ama de enfermedades sist5micas *Lo trastornos cardio)asculares. #l!unos factores sociales determinantes de estr5s. son datos rele)antes que de'en ser tomados en consideración.a enfermedad esof/!ica ocasiona dolor retroesternal o e"i!/strico mientras que la "atolo! a intraa'dominal da lu!ar a dolor su'esternal o e"i!/stricoB las causas de dolor toracico asociadas a "atolo! a esof/!ica inclu*en= esofa! tis.. mareos o una 6istoria familiar de muerte s9'ita. %n el 0. sin em'ar!o. .a irritación de las serosas "leural ó "eric/rdica en enfermedad card aca adquirida del ti"o de la miocarditis o "ericarditis dan lu!ar a dolor toracico en circunstancias "articulares. usualmente irradia le(os de la fuente de ori!en. distensión esof/!ica o !/strica es"ecialmente durante la 6i"er)entilación.. ($3) 6 . la ma*oria de los casos corres"onden a condiciones 'eni!nas donde las causas cardiacas re"resentan unicamente el $$1 del total de los casos ($. (. el dolor toracico no 6a mostrado ser un s ntoma "remor'ido en estudios de "acientes con muerte s9'ita mientras que el s nco"e.$7) %l dolor )iseral usualmente es difuso lo cual dificulta su localiCación.

. in!estión o in6alación accidental de mercurio * tricloroetano en aerosol. %ste calificati)o no im"lica que los factores "sico!enos sean la 'ase del dolor.0) as como so'redosis de cafe na. ($8) OTRAS CAUSAS Con menor frecuencia se encuentran en la literatura es"ecialiCada informes de "acientes adolescentes * adultos (ó)enes con dolor tor/cico asociado al consumo de= coca na.. en realidad. efedrinaB (. .os estados de ansiedad se "resentan con ma*or frecuencia en adolescentes con dolor tor/cico de ori!en no cardio!enico.CAUSAS PSICOGENAS Cuando las causas or!/nicas del dolor toracico no "ueden ser detectadas se considera a este sintoma como idio"atico. lo cual su!iere que los (ó)enes "ueden tener una ma*or correlación de s ntomas "sicoló!icos con dolor tor/cico. cuando el "aciente es o'ser)ado. 7 . el dolor "sico!5nico es real * se asocia con una disfunción en estudio.a 6i"er)entilación es la manifestación m/s com9nmente asociada al dolor "sico!5no * se "resenta es"ecialmente durante la )i!ilia. mari6uana. e incluso casos de com"licaciones "or uso de i"ecacuana en "acientes con anore&ia ner)iosa.

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