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DEFINICION: Es la salida de sangre al espacio subaracnoideo que normalmente est ocupado de liquido cefalorraqudeo, es el resultado de la ruptura de una aneurisma

o el sangrado de una malformacin arterio venosa. Afecta de 6 a 10 personas cada 100.000 por ao. Segn estudios retrospectivos, entre todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia subaracnoidea es la causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes con la peor cefalea de sus vidas y un examen fsico normal, este porcentaje asciende al 12%. Esta proporcin vuelve a incrementarse si se toman en cuenta los pacientes con un examen fsico anormal, llegando al 25%. Es una patologa grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, ms un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria. Puede ser traumtica o no traumtica, siendo esta ltima de la que trate este artculo. Fisiopatologa Se producen en la zona de bifurcacin de las arterias de gran calibre, situadas en la base cerebral, se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales. Las localizaciones ms frecuentes de las aneurismas saculares son: la unin de la arteria comunicante anterior con la arteria cerebral anterior, la unin de la arteria comunicante posterior con la arteria cartida interna, la bifurcacin de la arteria cerebral media, la parte superior de la arteria basilar, la unin de la arteria basilar con la arteria cerebelosa superior o la arteria cerebelosa anteroinferior y la unin de la arteria vertebral con la unin de la arteria cerebelosa posteroinferior. A medida que se desarrolla el aneurisma adopta una configuracin con un cuello y una zona en forma de cpula, la longitud del cuello y el tamao de la cpula que son factores importantes en la planificacin de la intervencin microquirrgica varan ampliamente. La lmina elstica interna de la arteria desaparece en la base del cuello, la capa media se adelgaza y la capa muscular queda sustituida por el tejido conectivo. En la zona de ruptura (con mayor frecuencia en la cpula), la pared se adelgaza hasta menos de 0,3 mm, as como, el desgarro que causa la herida no suele tener ms de 0,5 mm de longitud.

Causas: La causa ms frecuente es la ruptura espontanea de aneurismas intracraneales, los aneurismas suelen ser asintomticos antes del sangrado. Otras causas como: Traumatismo craneal Malformaciones vasculares Uso de cocana y anfetaminas Vasculitis del SNC Alteraciones de la coagulacin

Sntomas El sntoma principal es un dolor de cabeza intenso que comienza sbitamente y a menudo es peor cerca de la parte posterior de la cabeza. Los pacientes con frecuencia lo describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y diferente a cualquier otro tipo de dolor de cabeza. La jaqueca puede comenzar despus de una sensacin de estallido o crepitacin en la cabeza. disminucin del estado de conciencia dificultad o perdida de movimiento o sensibilidad cambios en el estado de nimo y de la personalidad dolores musculares nauseas vomito convulsiones problemas de visin, incluyendo visin doble fotofobia

Diagnostico examen fsico puede revelar hemorragia en retina, rigidez de cuello (meningismo) La rigidez de nuca est provocada por la respuesta inflamatoria a la sangre en el espacio subaracnoideo. Signos neurolgicos localizadores (parlisis de pares craneales, hemiparesia o hemiplejia, trastornos del lenguaje, etc.). Los dficits focales neurolgicos aparecen cuando el aneurisma comprime un nervio craneal, sangra dentro del parnquima cerebral o produce isquemia focal por vasoconstriccin aguda inmediatamente despus de la ruptura aneurismtica.

Tomografa computarizada (TAC): muestra hematoma intraparenquimatosa, hematoma subdural o hemorragia intraventricular, hidrocefalia, y edema cerebral y puede ayudar a predecir el sitio de la ruptura aneurismtica Angiografa: sirve para identificar la existencia de uno o ms aneurismas y nos permite identificar su arquitectura, tamao y la asociacin con otros aneurismas o lesiones vasculares. Ecografa doppler transcraneal: para examinar el flujo de sangre en las arterias del cerebro que corren por dentro del crneo. Resonancia magntica: para diagnosticar hemorragia subaracnoidea Puncin lumbar: un liquido cefalorraqudeo sanguinolento es absolutamente diagnostico de sangre en el espacio subaracnoideo YA NO SE USA LA PL YA QUE PUEDE HABER UNA ERNIA CEREBRAL la escala de Hunt & Hess es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia subaracnoidea.

Caractersticas Asintomtico y consiente, cefalea leve y rigidez de nuca leve Cefalea y rigidez de nuca moderada sin dficit neurolgico mas all de paresia de los nervios craneales(parlisis) Somnolencia, confusin mental y leve dficit neurolgico focal Estupor (dormido con respuesta pobre) hemiparesia moderada o severa (parlisis de un lado del cuerpo) Coma y postura descerebrada + se define con un pcte consiente, sin signos menngeo pero con dficit neurolgico focal

estadisaje Grado 1+

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Grado 5

TRATAMIENTO Exclusin del aneurisma; este disminuye el riesgo del resangrado. Hay dos tcnicas, 1. donde se coloca un clip en el cuello del aneurisma 2. la endovascular: a travs del cuello del aneurisma, se ubican alambres de platino que se enrollan al estar en el lumen del aneurisma Asegurar la va area-circulacin Con intubacin si hunt & Hess mayor de 3 Reposo absoluto al pcte e aislamiento SSN 120 cc/hora Sedacin con, diazepam 10mg (2ml/10mg amp)fenobarbital 100mg (2ml/200mg amp) Se maneja el dolor con: morfina 10mg en 250cc de DAD, ( 1ml/10mg 1ml/20mg5ml/50mg5ml/100mg) segn vaya disminuyendo el dolor, la solucin tambin disminuir su volumen; este debe administrarse con antiemtico y teniendo precaucin con la retencin urinaria Anticonvulsivantes solo si presenta convulsin, epamin (fenitoina 5ml/250mg) debido a que las convulsiones empeoran el estado del pcte si el aneurisma no se ha excluido, se presentara una reruptura en el momento de la convulsin. Utilizacin de catter swan ganz con el objetivo de determinar con la mayor objetividad la funcin cardiaca y los volmenes intravasculares

PRONOSTICO El pronstico depende fundamentalmente de la gravedad de la hemorragia subaracnoidea, medida mediante la escala de Hunt Hess, y de la rapidez del tratamiento y cuidados mdicos; esto viene determinado por la alta frecuencia de resangrado que puede presentarse en las primeras horas disminuyendo progresivamente.

COMPLICACIONES Resangrado: estos pctes generalmente sufren un cuadro de prdida de conciencia, esta es una importante complicacin con una alta mortalidad y con un pronstico malo, falleciendo un 50% de los que resangran. No se conocen con exactitud los factores del resangrado pero pueden influir el lugar, forma y tamao del aneurisma. Vasoespasmo arterial: es una respuesta fisiolgica por parte de la pared arterial del polgono de willis a la presencia de sangre en las cisternas basales. De all se deriva una isquemia cerebral que aparece de 4 a 14 das El polgono de willis es una estructura anatmica arterial con forma de heptgono situada en la base del cerebro conformado por las arterias que lo nutren. Hidrocefalia: esta se debe por la gran cantidad de sangre en las cisternas o en los ventrculos, por lo que la circulacin del LCR se bloque dentro del propio sistema ventricular. Cambios en el nivel de conciencia y lucidez mental debido a la subaracnoidea pueden empeorar y llevar a coma o la muerte Accidente cerebrovascular Convulsiones Hiponatremia.? CUIDADOS DE ENFERMERA EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 1. Control de signos neurolgicos: calidad de orientacin, capacidad de respuestas a rdenes, escala Glasgow examinar pupilas 2. administracin de sedacin ( midazolam, fentanil, penthotal) 3. valorar estado de sedacin escala RAMSAY 4. Cabecera a 30 para facilitar drenaje venoso y reducir la presin intracraneal hemorragia

5. Se debe lograr el intercambio respiratorio y la oxigenacin cerebral satisfactoria para eliminar la hipercapnia y la hipoxia sistmicas que aumentan el edema cerebral. 6. Observar signos y sntomas de dificultad respiratoria: polipnea, bradipnea, apnea, retraccin intercostal, cianosis central y/o perifrica 7. Instalar lquidos endovenosos con Solucin salina isotnica, para mejorar el flujo sanguneo cerebral y la microcirculacion y elevar la presin del riego cerebral. 8. Control de lquidos ingeridos y eliminados 9. Administrar ablandadores de heces tipo fibra natural vaselina liquida, para evitar el esfuerzo al defecar. (dieta rica en fibra). 10. Cuidado de vas centrales, manipuleo del sitio de puncin para prevencin de infecciones nosocomiales 11. la TA La tensin arterial media ptima es entre 100 y 120 mmHg para obtener un flujo sanguneo cerebral adecuado. 12. se debe evitar el nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina (incrementan el volumen sanguneo cerebral y adems la presin intracraneal (pic): puede deberse a un aumento de la presin del liquido cefalorraqudeo La presin por s sola puede daar el cerebro o la mdula espinal, al ejercer presin sobre estructuras cerebrales importantes y restringir el flujo sanguneo hacia el cerebro. 13. Vigilar caractersticas de dolor en caso de manejo de analgesia tener en cuenta antecedentes del paciente (ej. Abstinencia de tabaco, alcohol y drogas) 14. vigilar signos de hipoperfusion cerebral: disminucin del flujo de sangre 15. vigilar temperatura ya que la hipertermia: incrementa el flujo sanguneo cerebral y es tambin causante del aumento de la pic 16. hipotermia: produce disminucin del flujo sanguneo cerebral con riesgo de isquemia

Sedacin Y anestesia Epidural

Leidy Carolina Ibarra M Yulieth Cifuentes Montealegre Mery Luz Vizcaino Nataly Rios Maira Ramos

Jefe Mauricio Marin

Unidad de Cuidados Intensivos EDENV Cali- Valle 2011