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UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA Sexto A

SEMIOLOGA II
TEMA: HISTORIA CLNICA #3

ALUMNOS: SANTIAGO CHISAGUANO ANA LPEZ PAOLA LOGROO NATALY MORA JAVIER MOREIRA

DOCENTE: DR. ALVARO MORA

SEMESTRE ACADMICO MARZO 2013 JULIO 2013

HISTORIA CLNICA # 3

1. ANMANESIS:

Datos de Filiacin

Nombre: Clara Bertha Salazar Canayuyo Habitacin: N 91 Cama: N 2 Edad: 82 aos y 4 meses N de cdula: 180012144-2 Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Raza: Mestiza Instruccin: Superior, titulo de belleza Ocupacin: Estilista jubilada Fecha de nacimiento: 28 de febrero de 1930 Lugar de nacimiento: Ambato Residencia Habitual: Ambato Residencia Ocasional: Ambato Direccin: Desde hace 15 aos Manuelita Senz y Agramonte. Telfono: 032585988 Religin: Catlica Lateralidad: Diestra Grupo sanguneo: ORH + Informacin proporcionada por la misma paciente

Hbitos:

Personales Fisiolgicos. Alimentacin: 3v/d Miccin: 3v/d y 4v/n Defecacin: 1v/d, en la maana Sueo: 8 horas Alergias: No refiere Personales Toxicolgicos. Alcohol: NO Tabaco: NO Medicamentos: Ranitidina q vez al da desde hace 1 ao Drogas: NO

Antecedentes Personales Patolgicos:

Peritonitis hace 2 aos. Uso de lentes hace 40 aos, cataratas. Osteoporosis hace 35 aos.

Antecedentes Quirrgicos:

Amigdalectoma bilateral hace 60 aos por inflamacin de las mismas. Histerectoma hace 40 aos por hipermenorrea, dismenorrea y metrorragia. Ciruga de catarata bilateral hace 20 aos, operada por el doctor Marcelo Larco (Quito). Apendicectoma hace 10 aos por inflamacin de la misma. Colecistectoma hace 2 aos por ruptura de vescula, complicndose por peritonitis.

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Tas fallecidas, sobrinos y primos vivos maternos con diabetes mellitus. Hermano fallecido por cncer de colon. Hermano fallecido por cncer de estmago.

Antecedentes Ginecolgicos MENOPAUSIA: 50 aos

MENARQUA: 13 aos FUM: 0 GESTAS: 0 HV: 0 Mujer virgen.

PARTO NORMAL: 0 HM: 0

CESAREA: 0

Antecedentes Sociales:

Casa blanca de 2 pisos de cemento, techo verde, ventanales con jardn en frente con cuatro cuartos, todos los servicios bsicos (luz, agua, telfono y alcantarillado). Buenas relaciones intarfamiliares, vive con su hermana y una amiga, con estabilidad econmica de la jubilacin que no refiere cantidad.

Motivo de Consulta:

Extraccin quirrgica de tornillos.

Enfermedad Actual:

Paciente refiere que desde hace ms o menos 5 meses como fecha real y aparente tuvo un accidente por causa de una cada desde un nivel elevado (3 escalones) presentando dolor moderado de 2/10 en la escala de EVAS, en la parte postero-inferior de la pierna derecha, sin sntomas acompaantes. Posteriormente ms o menos 3 das despus la paciente se dirigi a esta casa de salud; (Hospital del IESS Ambato); por intensificarse el dolor 7/10 EVAS e imposibilidad funcional, donde se le practico una Rx de pierna derecha y se constato una fractura simple de peron

derecho en su parte distal, programndole para una ciruga donde se le coloc 5 tornillos y una placa en la fractura. Despus de los 5 meses de haberse realizado la ciruga, regresa a esta casa de salud para la extraccin de los tornillos. Al momento se encuentra estable y est siendo valorada para la intervencin.

Revisin de Aparatos y Sistemas:

Sin alteraciones patolgicas.

2. EXMEN FSICO:

TA: 120/80

FC: 80x

FR: 17x

T: (-)

PESO: (-)

TALLA: (-)

Paciente activo, orientado en espacio, tiempo y persona, normotrmico, con biotipo pcnico. PIEL: Paciente con piel de color blanca, hmeda, de elasticidad conservada. Faneras conservadas CABEZA: Normoceflica, en posicin y con movilidad, volumen y forma normal, sin presencia de masas, lesiones o deformaciones. Cuero cabelludo normal, cabello de color negro, de implantacin normal de acuerdo al sexo, de textura gruesa y de difcil desprendimiento. OJOS: Parpados y pestaas con posicin y estructura conservada, escleras blancas y hmedas, conjuntivas rosadas, cornea brillante sin opacidades. Pupilas isocoricas

normorreactivas a la luz y acomodacin. Tensin ocular conservada. NARIZ: Pirmide nasal conservada en su estructura y posicin, mucosa nasal plida seca, fosas nasales permeables sin secreciones. OIDOS: Pabellones auriculares de implantacin y tamao normal, conducto auditivo externo permeable y libre, no se observ membrana timpnica. BOCA: Labios simtricos, de color plido rosa, mucosa oral plida humeda, lengua humectada con alineacin y movilidad conservada. Orofaringe no congestiva. CUELLO: Con forma corta y ancha, con movimientos activos y pasivos conservados, piel de color en concordancia al resto del cuerpo, sin presencia de adenopatas, msculos y cartlago tiroideos normales.

TORAX: Trax simtrico. Piel sin cicatrices, edema ni lesiones, no presenta abombamiento ni retracciones. Respiracin costal

Cardiaco

Inspeccin y Palpacin: Sin presencia de alteraciones, no choque de punta valorado Percusin: Matidez en zona cardiaca conservada Auscultacin: latido rtmicos en R1 y R2, sin soplos.

Pulmonar

Inspeccin: Trax normotpico, piel acorde con el cuerpo, y sin redes venosas aparentes. Palpacin: Trax, sin cadenas ganglionares evidentes, de consistencia dura, presenta conservacin de la expansibilidad pulmonar y frmito normal. Percusin: Sonoridad Pulmonar Normal. Auscultacin: Murmullo Vesicular Bilateral conservado.

ABDOMEN

Inspeccin: Color acorde al resto del cuerpo sin presencia de estras, manchas ni cicatrices. Palpacin: Abdomen suave y depresible, no doloroso a la palpacin. Percusin: Zonas matidez y timpnicas conservadas Auscultacin: Abdomen con ruidos Hidroareos conservados.

EXTREMIDADES

Superiores: Normales, simtricas, con movilidad activa y pasiva, sin presencia de manchas, con trofismo y tono muscular conservado, sensibilidad superficial y profunda normal, en ambas extremidades.

Inferiores: Normales, simtricas, Pierna derecha cubierta con vendaje en la zona del tobillo, con movilidad activa y pasiva conservada, con presencia de cicatriz post-quirrgica en dicha zona, con trofismo y tono muscular conservado, sensibilidad superficial y profunda normal, en ambas extremidades.

NEUROLGICO

Nivel de conciencia.

Paciente consciente, lucido, orientado en tiempo, lugar, espacio y persona. Glasgow 15/15 Atencin.

Normal, fue capaz de repetir varias series numricas en sentido directo e inverso. Comportamiento.

Adecuado, colaborador.

Funciones mentales superiores Memoria

Su memoria inmediata, conservada. Lenguaje

Lenguaje conservado y coherente Praxias

Paciente con praxia presente al realizar con normalidad gestos intransitivos y gestos de imitacin. Gnosias

Conocimiento conservado. Capacidad de juicio, racionamiento y abstraccin

Juicio crtico coherente y razonable.

Exploracin de pares craneales.

I. Sin ningn tipo de alteracin, olfaccin conservada en ambas narinas. II. Agudeza visual 20/30, visin a colores conservada, campo visual normal sin alteraciones, fondo de ojo no evaluado. III- IV - VI. Pupilas isocoricas, movimientos normales, reflejo fotomotor, y consensual conservados. V.

Sensibilidad, dolor, y exploracin motora normal, reflejos conservados. VII. Sensibilidad y motricidad conservadas. VIII. Audicin conservada IX. No evaluada X. Evaluacin de la calidad y articulacin de la voz normal, reflejo velopalatino normal. XI. Contraccin y fuerza muscular conservada bilateral del msculo esternocleidomastoideo y trapecio. XII. Lengua de tamao normal sin signos de atrofia, fasciculaciones o surcos, con fuerza normal y movimientos normales.

Exploracin del sistema motor.

Masa muscular:

Conservada en miembros superiores y miembro inferior izquierdo, atrofia en miembro inferior derecho (pierna) Tono:

Tono conservado en miembros superiores y miembro inferior izquierdo, hipotona en miembro inferior derecho (pierna) Movimiento

Movilidad activa voluntaria e involuntaria conservada en miembros superiores y miembros inferiores. Marcha

No valorada con evidente incapacidad por compromiso de miembro inferior derecho el cual se encuentra vendado, por prxima ciruga.

Sensibilidad.

Superficial y profunda conservada en todo el cuerpo.

EXMEN HEMATOLGICO

Hemorragias: Negativo Hematomas: Negativo Equimosis: Negativo Prpuras: Negativo Linfadenopatas: Negativo Anemias: Negativo Petequias: Negativo Hemorragias excesivas o espontaneas: Negativo Fatiga: Negativo Fiebre: Negativo Ganglios linfticos aumentados de tamao o blandos: Negativo Palidez: negativo Rubicundez: Negativo Cefalea: Begativo Antecedentes de anemia: Negativo

DIAGNOSTICO Extraccin de tornillos post-quirrgicos.