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Captulo 14 Investigao da hemoptise Mariana Hikari Abe*, Priscila Garcia Viveiros*, Thas Helena Abraho Thomaz Queluz** *Alunas

do 3o ano de radua!o, curso de Medicina, "M#$%&'(P **Pro)essora Ti*ular, +e,*o de -lnica M.dica, "M#$%&'(P "M#$%&'(P/ "aculdade de Medicina de #o*uca*u, %niversidade 's*adual Paulis*a 1. Definio e classificao A hemo,*ise ,ode ser de)inida como san ramen*o das vias a.reas in)eriores 0,ulm1es ou br2n3uios4 cu5as a,resen*a!1es mais comuns so *osse com elimina!o de san ue ou sada de secre!o ,ulmonar com san ue 6,78 Pode ainda ser classi)icada como maci!a ou no maci!a de acordo com a ,erda de volume san uneo, mas ainda no h9 uni)ormiza!o ,ara de)inir essas ca*e orias8 #id:ell e* al8 0;<<64 su erem 3ue hemo,*ise no maci!a so os casos de ,erda san unea in)erior a ;<< ml em ;= horas e >ohn 0;<<;4 de)ine hemo,*ise maci!a como a e?,ec*ora!o de @<<$A<<ml de san ue num ,erodo de ;= horas8 A avalia!o da 3uan*idade de san ue ,erdida no . conclusiva ,ara es*abelecer o dia nBs*ico ,reciso de hemo,*ise, mas . im,or*an*e ,ara de*erminar a morbidade e a condu*a *era,Cu*ica ado*ada8 2. Etiologias e fisiopatologia As causas mais comuns de hemo,*ise em ordem decrescen*e so/ *uberculose, bron3uiec*asia, ,neumonia necro*izan*e, abscesso ,ulmonar, )s*ula broncovascular, in)ec!o )Dn ica invasiva e dis*Drbios de coa ula!o E8 As ,rinci,ais considera!1es ,ara o dia nBs*ico di)erencial es*o lis*adas na *abela @8 F su,rimen*o de san ue ar*erial ao a,arelho res,ira*Brio ,ode ser dividido em dois com,onen*es/ a circula!o ar*erial ,ulmonar, um sis*ema de bai?a ,resso 3ue *ermina no lei*o dos ca,ilares ,ulmonares onde ocorrem as *rocas asosas, e um sis*ema de al*a ,resso cons*i*udo ,elas ar*.rias br2n3uicas E8 F sis*ema ,ulmonar de bai?a ,resso *ende a ,erder menor volume de san ue, en3uan*o san ramen*os no sis*ema br2n3uico,
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cu5a ,resso . semelhan*e G ,resso sis*Cmica, *ende a ser ,ro)uso 68 A hemo,*ise maci!a . uma emer Cncia m.dica uma vez 3ue o ,acien*e a,resen*a elevado risco de as)i?ia e mor*eE8 Tabela 1 Diagn stico Dife!encial da "emoptise #ut!as fontes de sang!amento al$m do t!ato !espi!at !io Hemorra ia das vias a.reas su,eriores (an ramen*o do *ra*o as*roin*es*inal #!igem t!a%ueob!&n%uica &eo,lasias 0carcinoma bronco Cnico, *umor me*as*9*ico endobron3uial, sarcoma de Ha,osi, carcinoma br2n3uico4 #ron3ui*e 0a uda e cr2nica4 #ron3uiec*asia Trauma das vias a.reas -or,o es*ranho *daptado +id,ell et al- 2../ 2.1 Infeco Mol.s*ias in)ecciosas so as causas mais comuns de hemo,*ise, sendo res,ons9veis, de acordo com #id:ell e* al8 0;<<64 ,or A< a N<O dos casos8 A in)lama!o decorren*e dos ,rocessos in)ecciosos ,ode causar ru,*ura de vasos san uneos su,er)iciais com conse3Pen*e hemo,*ise8 +en*re as mol.s*ias in)ecciosas 3ue causam hemo,*ise . im,or*an*e des*acar a *uberculoseE8 A ,resen!a de san ue no escarro em ,acien*es com *uberculose . resul*ado de diversos mecanismos8 (an ramen*o local da via a.rea, neovasculariza!o de re i1es cica*rizadas, eroso de *ub.rculos calci)icados 3ue ,odem erodir com,rimindo randes br2n3uios e even*ual coloniza!o ,or )un os do Cnero Aspergillus de randes cavernas, em ,acien*es com *uberculose avan!ada, acarre*ando san ramen*o ar*erial ,ro)uso so al uns desse mecanismos@8 A hemo,*ise )a*al maci!a nos ,acien*es com *uberculose
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#!igem no pa!'n%uima pulmona! Abscesso ,ulmonar Pneumonia Tuberculose Mice*omas (ndrome de Good,as*ure Hemosiderose ,ulmonar idio,9*ica Granuloma*ose de Ie ener Ju,us eri*ema*oso -on*uso ,ulmonar

(onte vascula! p!im)!ia Hemorra ia vascular di)usa Mal)orma!o ar*eriovenosa 'mbolia ,ulmonar Aumen*o da ,resso venosa ,ulmonar 0es,ecialmen*e nos casos de es*enose da valva mi*ral4 Ku,*ura da ar*.ria ,ulmonar secund9ria G mani,ula!o de ca*e*er na ar*.ria ,ulmonar #ut!as causas 'ndome*riose ,ulmonar -oa ulo,a*ia sis*Cmica ou usos de *era,ia an*icoa ulan*e Hemo,*ise )ic*cia %so de dro as 0cocana e LcrackM4

cavi*9ria cr2nica ,ode resul*ar da ru,*ura de um aneurisma da ar*.ria ,ulmonar ,resen*e nas ,aredes de uma caverna8 2.2. 0eoplasias &eo,lasias ,rim9rias de ,ulmo con*ribuem com ;3O dos casos de hemo,*ise nos '%A 0#id:ell e* al8, ;<<648 (an ramen*os de neo,lasias mali nas ou beni nas ,odem ser secund9rios G invaso su,er)icial da mucosa ou ,or eroso de vasos san uneos neo)ormados8 Geralmen*e, neo,lasias so res,ons9veis ,or 3uadros de hemo,*ise brandos, en*re*an*o, invaso de vasos calibrosos ,or randes massas ,ode ,rovocar hemo,*ise maci!a8 Jes1es neo,l9sicas obs*ru*ivas ,odem ,rovocar in)ec!o secund9ria 3ue cursa em hemo,*ise=8 &eo,lasias de mama, rim e cBlon a,resen*am ,redile!o ,or me*9s*ases ,ulmonares, mas raramen*e resul*am em san ramen*o8 2.1. "ipe!tenso venosa pulmona! Hemo,*ise ,ode ser causada ,or condi!1es cardiovasculares 3ue resul*am em hi,er*enso venosa ,ulmonar, sendo a dis)un!o sis*Blica do ven*rculo es3uerdo a mais )re3Pen*e delas8 Fu*ras causas cardiovasculares incluem/ es*enose severa da valva mi*ral e *romboembolia ,ulmonar8 2.4. +!on%uite e b!on%uiectasia 'm eral, a bron3ui*e ,rovoca um 3uadro de hemo,*ise leve, uma vez 3ue a

in)lama!o das vias a.reas . res,ons9vel ,ela hi,eremia da mucosa e ru,*ura de ,e3uenos vasos na re io in)lamada 3ue ,roduz e?,ec*ora!o com es*rias de san ue8 -ondi!1es de in)lama!o cr2nica ,ulmonar es*o associadas G ,roli)era!o ar*erial br2n3uica local e circula!o san unea aumen*ada, assim, em caso de ru,*ura dos vasos a hemorra ia a,resen*a um 3uadro mais severo8

2./. "emo!!agia alveola! difusa Hemorra ia alveolar di)usa 0HA+4 . um san ramen*o in*ra$alveolar di)uso ori in9rio dos ca,ilares alveolares e, raramen*e, das ar*erolas ,r.$ca,ilares e das vCnulas ,Bs$ ca,ilares8 Q um even*o raro e severo 3ue )re3Pen*emen*e evolui com Bbi*o8 F ,rinci,al sin*oma dessa en)ermidade . a dis,n.ia, cu5a in*ensidade es*9 dire*amen*e relacionada com a e?*enso da hemorra ia8 A hemo,*ise . ou*ro sin*oma cl9ssico, no en*an*o, ,ode no es*ar ,resen*e na )ase inicial ou em HA+ discre*a @;8 2.2. Idiop)tica F dia nBs*ico de hemo,*ise idio,9*ica . realizado ,or e?cluso8 #id:ell e* al8 0;<<64 veri)icaram 3ue no )oi encon*rada uma causa en*re N$3=O dos ,acien*es com hemo,*ise mesmo a,Bs uma avalia!o cuidadosa8 F ,ro nBs*ico ,ara hemo,*ise idio,9*ica usualmen*e . )avor9vel e a maioria dos ,acien*es a,resen*a resolu!o do san ramen*o em a*. A meses8 'n*re*an*o, recen*emen*e, h9 um aumen*o da incidCncia de neo,lasias de ,ulmo em )uman*es acima de =< anos acom,anhadas de hemo,*ise classi)icada inicialmen*e como idio,9*ica, su erindo 3ue esses ,acien*es devam ser moni*orados cuidadosamen*e68 1. "emoptise em c!ianas A,esar de rela*ivamen*e comum em adul*os a hemo,*ise no . *o )re3Pen*e na in)Rncia e seu dia nBs*ico ,ode ser di)cil 68 -rian!as *endem a de lu*ir o escarro, assim, a hemo,*ise ,ode ,assar des,ercebida caso o san ramen*o no se5a subs*ancial8 Al.m disso, mui*as vezes o clnico ,ode *er di)iculdades em ad3uirir uma his*Bria clnica com,le*a ou ob*er coo,era!o ade3uada do ,acien*e ao e?ame )sico8 Assim como no adul*o, o mais im,or*an*e . con)irmar a hemo,*ise ao descar*ar ou*ras )on*es de san ramen*o es,ecialmen*e hema*Cmese, )re3Pen*emen*e )on*e de con)uso dia nBs*ica=8 F san ue na hemo,*ise . vermelho brilhan*e ou o?idado 3uando mis*urado ao escarro8 >9 na hema*Cmese, o san ue . de um vermelho escuro ou marrom e ,ode es*ar mis*urado G ,ar*culas de alimen*o8 Al.m disso, o ,H da hemo,*ise *ende a ser alcalino, en3uan*o na hema*Cmese o ma*erial recolhido *em ,H 9cido =8
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%m e?ame )sico de*alhado ,ode conduzir ao dia nBs*ico da hemo,*ise na maioria dos casos8 'm crian!as, in)ec!1es de vias a.reas in)eriores e as,ira!o de cor,o es*ranho so as causas mais comuns=8 (i*ua!1es como )ibrose cs*ica e ,roblemas cardacos con Cni*os ,odem ser acom,anhados ,or hemo,*ise, en*re*an*o, a,enas no se undo caso a hemo,*ise es*9 associada G maior mor*alidadeA8 4. *chados na anamnese A his*Bria clnica do ,acien*e eralmen*e . )on*e de in)orma!1es valiosas ,ara

di)erenciar hemo,*ise de hema*Cmese8 Q *amb.m D*il ,ara iden*i)icar a localiza!o ana*2mica do san ramen*o e assim discernir a hemo,*ise da ,seudo$hemo,*ise e de ou*ros dia nBs*icos di)erenciais 0*abela ;48 "a*ores como idade, es*ado nu*ricional e comorbidades *amb.m so relevan*es no es*abelecimen*o do dia nBs*ico e escolha da condu*a8 %ma vez con)irmada hemo,*ise, a inves*i a!o clnica deve en)ocar al*era!1es do a,arelho res,ira*Brio8 (an ramen*os ,rovenien*es da 9rvore br2n3uica in)erior usualmen*e ,rovocam *osse, en3uan*o uma his*Bria de e,is*a?e ou e?,ec*ora!o sem *osse . carac*ers*ica de al*era!1es no a,arelho res,ira*Brio su,erior, a,esar de no e?cluir al*era!1es de nveis in)eriores8 A 3uan*idade do san ramen*o . di)cil de ser avaliada clinicamen*e8 A ,erda san unea . eralmen*e su,eres*imada ,or ,acien*e e m.dicos, en*re*an*o, deve$se *en*ar es*imar a ,erda san unea observando o ma*erial e?,ec*orado em )rasco raduado =8 Q relevan*e de*erminar se o ,acien*e 59 a,resen*ou ou*ros e,isBdios de hemo,*ise e suas res,ec*ivas e*iolo ias8 ',isBdios es,or9dicos de hemo,*ise duran*e anos so )re3Pen*es em )uman*es com bron3ui*e cr2nica sobre,os*a a e,isBdios de rea udiza!o8 -omo o *aba ismo . um im,or*an*e )a*or de risco ,ara cRncer de ,ulmo, *al causa deve ser inves*i ada8 +oen!a ,ulmonar obs*ru*iva cr2nica . *amb.m um im,or*an*e )a*or de risco ,ara hemo,*ise8 '?,osi!o ambien*al G asbes*o, arsCnico, cr2mio e n3uel aumen*am o risco de hemo,*ise8 Adenomas br2n3uicos, a,esar de mali nos, *Cm crescimen*o len*o e insidioso, ,odendo a,resen*ar san ramen*o even*ual de,ois de v9rios anos8 &eo,lasias mali nas, es,ecialmen*e adenocarcinomas ,odem induzir um es*ado de hi,ercoa ulabilidade aumen*ando o risco de *romboembolismo ,ulmonar 68
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Kela*os de *osse ,rodu*iva com ma*erial ,urulen*o so )re3Pen*emen*e associados Gs ,neumonias, inclusive *uberculose, e ,odem a,resen*ar bron3uiec*asia8 Hemo,*ise concomi*an*e ao san ramen*o mens*rual ,ode ser indica*ivo de endome*riose in*ra*or9cica8 Snves*i ar via ens *amb.m . necess9rio, ,ois ,ermi*e considerar re i1es endCmicas ,ara *uberculose, ,es*e bub2nica e ou*ras e*iolo ias in)ecciosas e ,arasi*9rias8 /. *chados no e3ame fsico A oro)arin e e naso)arin e devem ser ins,ecionadas cuidadosamen*e sob a ilumina!o ade3uada ,ara de*ec*ar )on*es de san ramen*o na via a.rea su,erior8 Adeno,a*ia cervical, su,raclavicular ou a?ilar su ere neo,lasias in*ra*or9cicas8 A auscul*a do *Bra? ,ode indicar cre,i*a!1es devido G ,neumonia ou san ue as,irado, ,ode *amb.m revelar sons con*nuos como roncos ou sibilos devido Gs les1es endobr2n3uicas )ocais, *ais como neo,laisas de ,ulmo8 '?ame de*alhado do sis*ema cardiovascular ,ermi*e a de*ec!o de *erceira bulha, so,ros, es*ase 5u ular e edema 3ue ,odem su erir insu)iciCncia valvar eTou cardaca8 A ,ercusso ,ode su erir a ,resen!a de massas, bron3uec*asia ou abscessos no ,ulmo8 Fu*ros sinais 3ue devem ser inves*i ados es*o lis*ados na *abela 38 2. Diagn stico e avaliao A radio ra)ia do *Bra? . comumen*e o ,rimeiro e?ame com,lemen*ar ,ara avalia!o do ,acien*e8 -aso a ima em no se5a su)icien*e, ,ode$se solici*ar uma *omo ra)ia com,u*adorizada e realizar a visualiza!o dire*a ,or broncosco,ia8 'm ,acien*es de al*o risco sem al*era!o na radio ra)ia de *Bra?, a broncosco,ia com )ibra B,*ica )le?vel . indicada ,ara descar*ar neo,lasias uma vez 3ue ,ermi*e no sB a visualiza!o dire*a do local de san ramen*o como *amb.m a ob*en!o de ma*erial ,ara e?ame his*o,a*olB ico ,or meio de lavado br2n3uico ou biB,sia8 >9 a broncosco,ia com a,arelho r ido . ,re)ervel em casos de san ramen*o maci!o devido G maior ca,acidade de man*er as vias a.reas ,.rvias8 Jes1es ,or leishmaniose *e umen*ar americana em vias a.reas su,eriores ,odem a,resen*ar ,seudo$hemo,*ise ,assvel de ser con)undida com *uberculose ,ulmonar8 Assim, Melo e* al8 0@7774 ressal*am a im,or*Rncia do uso da broncosco,ia de vias a.reas su,eriores ,ara realizar um dia nBs*ico e?a*o @<8
A

A *omo ra)ia com,u*adorizada de al*a resolu!o *ornou$se cada vez mais D*il na avalia!o inicial de hemo,*ise e seu uso . ,re)erencialmen*e escolhido em casos de sus,ei*a de al uma doen!a em ,arCn3uima ,ulmonar8 Pacien*es com e,isBdios )re3Pen*es de hemo,*ise necessi*am mui*as vezes de ou*ros e?ames labora*oriais com,lemen*ares ,ara es*abelecer a dia nBs*ico8 'm ,acien*es com hemo,*ise de e*iolo ia obscura . im,or*an*e descar*ar a ,ossibilidade da sndrome de Munchhausen, *rans*orno ,si3ui9*rico no 3ual o ,acien*e de maneira conscien*e ,rocura demons*rar sinais e sin*omas de doen!as or Rnicas raves ;8
Tabela 2 *spectos !elevantes a se!em investigados na anamnese "ist !ia clnica Diagn stico sugestivo ')ei*o do medicamen*o, dis*Drbio de 4so de anticoagulante coa ula!o *ssociao com pe!odo menst!ual 'ndome*riose ,ulmonar Snsu)iciCncia cardaca, dis)un!o do Dispn$ia5 fadiga5 o!topn$ia5 dispn$ia ven*rculo es3uerdo, es*enose da valva pa!o3stica notu!na5 esca!!o ! seo mi*ral Sn)ec!o do *ra*o res,ira*Brio in)erior, sinusi*e (eb!e5 tosse p!odutiva a uda, bron3ui*e a uda, ,neumonia, abscesso ,ulmonar "ist !ia de c6nce! de mama5 c lon ou !im Me*9s*ase ,ulmonar "ist !ia de doena c!&nica pulmona!5 infec7es !eco!!entes do t!ato #ron3uiec*asia, abscesso ,ulmonar !espi!at !io infe!io!5 tosse com esca!!o abundante e pu!ulento "I8 98!us da Imunodefici'ncia "umana:5 &eo,lasia, *uberculose, sarcoma da Ha,osi imunossup!esso 0)usea5 v&mito5 melena5 etilismo5 uso Gas*ri*e, Dlcera 9s*rica ou ,.,*ica, varizes c!&nico de d!ogas anti;inflamat !ias no eso)9 icas este!oidais Do! pleu!al Sn)ar*o ou embolia ,ulmonar #ron3ui*e a uda, bron3ui*e cr2nica, cRncer Tabagismo de ,ulmo, ,neumonia 8iagem Tuberculose, ,arasi*as, a en*es biolB icos8 'n)isema, cRncer de ,ulmo, *uberculose, <e!da de peso impo!tante bron3uiec*asia, abscesso ,ulmonar, HSV *daptado de +id,ell et al. 92../:

Tabela 1 *chados no e3ame fsico do paciente com hemoptise =inal clnico Diagn stico sugestivo -arcinoma bronco Cnico, carcinoma de Ca%ue3ia5 snd!ome de Cushing5 ,e3uenas c.lulas, ou*ras neol,asias hipe!pigmentao5 snd!ome de "o!ne! ,rim9rias de ,ulmo >acice? na pe!cusso5 feb!e Pneumonia (eb!e5 p!esena de mate!ial Sn)ec!o a uda do a,arelho res,ira*Brio mucopu!ulento ap s d!enagem nasal su,erior, sinusi*e a uda (eb!e5 ta%uipin$ia5 hip 3ia5 hipe!t!ofia de m@sculos acess !ios da !espi!ao5 t !a3 Kea udiza!o da bron3ui*e cr2nica, em ba!!il5 ti!agem5 !onco5 som timp6nico neo,lasia ,rim9ria de ,ulmo, ,neumonia A pe!cusso5 abafamento dos sons ca!dacos (!agilidade gengival +oen!a ranuloma*osa de Ie ener =op!o ca!daco5 pectus e3cavatum 's*enosa de valva mi*ral *umento de linfonodos5 ca%ue3ia5 tumo! (arcoma de Ha,osi secund9ria G in)ec!o viol)ceo na pele ,or HSV Snsu)iciCncia cardaca con es*iva devido a Ta%uica!dia5 ta%uipn$ia dis)un!o ven*ricular ou severa es*enose da valva mi*ral Ta%uipn$ia5 ta%uica!dia5 dispn$ia5 at!ito Tromboembolismo ,ulmonar pleu!al5 do! unilate!al na pe!na5 edema =om timp6nico em )pices pulmona!es5 Tuberculose ca%ue3ia *daptado de +id,ell et al. 92../:

B. T!atamento Fs ,rinci,ais ob5e*ivos do *ra*amen*o da hemo,*ise so cessar o san ramen*o, ,revenir as,ira!o, man*er )un!o ,ulmonar e *ra*ar a doen!a de base8 -omo *oda condi!o ,o*encialmen*e s.ria, a avalia!o das vias a.reas, res,ira!o e circula!o . im,or*an*e na aborda em inicial do ,acien*e8 B.1. "emoptise no macia Pacien*es de bai?o$risco com radio ra)ia de *Bra? sem al*era!1es ,odem ser *ra*ados em ambien*e no hos,i*alar com moni*ora!o ,rB?ima8 (e a hemo,*ise ,ersis*ir ou ,ermanecer ine?,licada )az$se necess9ria a avalia!o de um ,neumolo is*a =8

B.2. "emoptise macia A *a?a de mor*alidade da hemo,*ise maci!a de,ende da e*iolo ia do san ramen*o8 Hemo,*ises su,eriores a @8<<< mJ duran*e ;= horas a,resen*am uma *a?a de mor*alidade de 3<$6<O@, ,or*an*o, a hemo,*ise maci!a necessi*a uma aborda em r9,ida e a ressiva8 's*es ,acien*es e?i em cuidados in*ensivos e consul*a ur en*e com um ,neumolo is*a8 &os casos da hemo,*ise maci!a 3ue amea!am a vida, dia nBs*ico e *era,ia devem ocorrer simul*aneamen*e8 Pacien*e com sus,ei*a de hemorra ia alveolar di)usa de causa au*o$imune, com lD,us eri*ema*oso sis*Cmico, de cor*icos*erBide38 F con*role imedia*o da hemorra ia *ra3ueobr2n3uica com a adminis*ra!o de soro )isiolB ico elado ,or meio de broncosco,ia r ida . e)icaz e ,ode ser re,e*ido em caso de recorrCncia do san ramen*o8 F ,rocedimen*o . se uro e ,ermi*e 3ue o *ra*amen*o de)ini*ivo ,ossa ser realizado em melhores condi!1es clnicas 78 A manu*en!o das vias a.reas ,erme9veis . vi*al, ,ois o ,rinci,al mecanismo de mor*e da hemo,*ise maci!a . a as)i?ia e no o cho3ue hemorr9 ico8 Tera,ia com o?i Cnio su,lemen*ar e adminis*ra!o de )luido*era,ia endovenosa . im,rescindvel8 A ,resen!a de um cirur io cardio*or9cico deve ser considerada, ,ois in*erven!1es cirDr icas de emer Cncia ,odem ser necess9rias8 B.1. <aciente pedi)t!ico A hemo,*ise maci!a ,ode e?i ir o,!1es *era,Cu*icas adicionais *ais como broncosco,ia *era,Cu*ica, an io ra)ia com emboliza!o e in*erven!1es cirDr icas como ressec!o ou revasculariza!o8 C. Caso Clnico Mulher branca, 67 anos, na*ural de Assis, (P, diri iu$se ao ,ron*o socorro do Hos,i*al das -lnicas da "aculdade de Medicina de #o*uca*u sob 3uei?a de elimina!o de san ue ,ela boca8 Pacien*e rela*ou 3ue *Cm e,isBdios semelhan*es cerca de 3 vezes ao ano desde os 7 anos de idade, 3uando con*raiu *uberculose8 >9 realizou *ra*amen*o, ranuloma*ose de Ie ner, doen!a de Good,as*ure, mesmo an*es da con)irma!o dia nBs*ica devem receber ,ulso endovenoso

en*re*an*o no che ou a conclu$lo devido aos e)ei*os cola*erais da medica!o8 A ,acien*e a,resen*a asma, . *aba is*a ,assiva e no e*ilis*a8 &o momen*o da consul*a a ,acien*e a,resen*ou bom es*ado eral, mucosas hi,ocoradas e hidra*ada8 Presso ar*erial de @@<TN<mmH , )re3PCncia cardaca de E<b,m e i ual G de ,ulso e )re3PCncia res,ira*Bria de @Em,m8 '?,ansibilidade sem al*era!1es, murmDrio vesicular normodis*ribuido com sibilos e roncos discre*os em 9,ice ,ulmonar es3uerdo8 &o a,resen*ou al*era!1es no abd2men8 Por meio da broncosco,ia )oi descar*ada hema*Cmese, con)irmando o 3uadro de hemo,*ise8 &a *omo ra)ia com,u*adorizada )oi ,ossvel ,erceber des*rui!o do lobo su,erior es3uerdo, ocu,ado ,or bron3uiec*asias varicosas8 &o*ou$se im,or*an*e irre ularidade e re,u?amen*o dos br2n3uios ,rinci,ais, assim como mui*os br2n3uios de ,arede es,essada e dila*ada nos se men*os a,ical e ,os*erior do lobo direi*o8 &o lobo m.dio e nas ,or!1es su,eriores dos lobos in)eriores, ,reservando rela*ivamen*e as bases ,ulmonares8 Fbservaram$se *amb.m *raves em nBdulos rosseiros de )ibrose nos *er!os su,eriores associados G aderCncia e es,essamen*o ,leural8 "oi realizada bacilosco,ia cu5a ,es3uisa de bacilos 9lcool$9cido resis*en*es mos*rou$ se ne a*iva, mas com ,resen!a de mui*os bacilos Gram ,osi*ivos8 (olici*ou$se cul*ura ,ara ,es3uisa de bac*.rias e )un os8 A ,rimeira revelou crescimen*o de Streptococcus viridans e a se unda se a,resen*ou ne a*iva8 A*. o momen*o em 3ue se realizou essa descri!o, a condu*a clnica ainda es*ava a ser de)inida8 D. Euest7es @4 -omo ,odemos di)erenciar hemo,*ise de hema*CmeseU ;4 Quais os ,ossveis achados na auscul*a *or9cica do ,acien*e 3ue a,resen*a hemo,*iseU 34 Quais sinais clnicos ,odem ser encon*rados em ,acien*es com hemo,*ise e dia nBs*ico su es*ivo de *romboembolismo ,ulmonarU

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1.. Fespostas e coment)!ios. @4 F san ue na hemo,*ise . vermelho brilhan*e ou o?idado 3uando mis*urado ao escarro8 >9 na hema*emese o san ue . de um vermelho escuro ou marrom e ,ode es*ar mis*urado G ,ar*culas de alimen*o8 Al.m disso, o ,H da hemo,*ise *ende a ser alcalino, en3uan*o na hema*emese o ma*erial recolhido *em ,H 9cido8 ;4 A auscul*a do *Bra? ,ode indicar cre,i*a!1es devido G ,neumonia ou san ue as,irado, ,ode *amb.m revelar sons con*nuos como roncos ou sibilos devido Gs les1es endobr2n3uicas )ocais, *ais como cRncer de ,ulmo8 34 F ,acien*e ,ode a,resen*ar *a3ui,n.ia, *a3uicardia, dis,n.ia, a*ri*o ,leural, dor unila*eral na ,erna e edema8 *g!adecimentos A radecemos a colabora!o dos docen*es do +e,ar*amen*o de Pneumolo ia da "aculdade de Medicina de #o*uca*u 3ue con*riburam ,ara o desenvolvimen*o do ,resen*e ca,i*ulo8 Fefe!'ncias @8 Aid. M A8 Hemo,*Vsis8 > #ras Pneumol8 ;<@<W3A034/;NE$;E<8 ;8 Andrade T J ' (, (ilva > J P8 Hemo,*ise )ic*cia na sndrome de Munchhausen/ uma en*idade a ser considera no dia nBs*ico di)erencial8 > #ras Pneumol8 ;<<6,3@0;4/;A6$E8 38 #arbas - ( V, -a,elllozi V J, Queluz T T8 Vasculi*es Pulmonares8 > #ras Pneumol8 ;<<6W3@0@4/@$=38 =8 #a*ra P (, Holin er J +, '*iolo V and Mana emen*e o) ,edia*ric hemo,*Vsis8 Arch F*olarVn ol Head &eck (ur 8 ;<<@W@;7/@3N$3E;8 68 #id:ell > J, Pachner K I8 Hemo,*Vsis/ +ia nosis and Mana emen*8 American "amilV PhVsician8 ;<<6WN;/@;63$A<8
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A8 -oss$#u > A, (achdeva K -, #ricker > T, Harrison G M, >e))erson J (8 Hemo,*Vsis/ A @<$Xear Ke*ros,ec*ive (*udV8 Pedia*rics8 @77NW@<</3$N8 N8 Gaude G (8 Hemo,*Vsis in -hildren8 Sndian Pedia*rics8 ;<@<W=N/;=6$;6=8 E8 >ohnson > J8 Mani)es*a*ions o) hemo,*Vsis8 Pos* radua*e Medicine8 ;<<;W@@;0=4/@<@$ @@38 78 Jund ren " J -, -os*a A M, "i ueiredo J -, #orba P -, Hemo,*ise em hos,i*al de re)erCncia em ,neumolo ia8 > #ras Pneumol8 ;<@<W3A034/3;<$=8 @<8 Marisico G A, Guimares - A, Mon*essi >, -os*a A M M, Madeira J8 -on*role da hemo,*ise maci!a com broncosco,ia r ida e soro )isiolB ico elado8 > Pneumol8 ;<<3W;7064/;E<$A8 @@8 Melo ( M +Y, &e*o > - T, Andrade J - "8 Pseudo$hemo,*ise ,or leishmaniose8 > Pneumol8 @777W;60A4/3=N$6<8 @;8 Queluz T T, Xoo H H #8 Hemorra ia alveolar di)usa8 Sn/ Terra "ilho M, "ernandes AJG, (*irbulov K, edi*ores8 A*ualiza!o em Pneumolo ia8 ;<<@W=/@$E8

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