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APOYO NUTRICIONAL Los pacientes quirrgicos con un apoyo nutricional subptimo presentan una mala cicatrizacin de las heridas,

una alteracin de las respuestas inmunitarias, un catabolismo acelerado, un aumento de la disfuncin orgnica, un retraso de la recuperacin y un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Tras la intervencin quirrgica, los pacientes inadecuadamente alimentados presentarn una malnutricin en 10 das y mostrarn un aumento acentuado de la mortalidad. La alimentacin debe, por lo tanto, iniciarse lo antes posible, cubrir las demandas nutricionales elevadas y compensar cualquier deterioro nutricional previo. El objetivo final del tratamiento nutricional perioperatorio es aportar caloras extra y nutrientes especficos de un modo seguro para promover la cicatrizacin de las heridas, reducir el riesgo de infeccin e impedir la prdida de protenas musculares. Inicio del apoyo nutricional El apoyo nutricional debe considerarse en todos los pacientes a lo largo del perodo perioperatorio en funcin de la evaluacin clnica y de las directrices. Si puede retrasarse la intervencin quirrgica, se ha observado que 10 -14 das de apoyo nutricional en pacientes con riesgo nutricional grave son beneficiosos antes de la intervencin quirrgica.22 Los pacientes en estado crtico y aquellos con una prdida significativa de peso corporal o un estado premrbido deben recibir apoyo casi inmediatamente (< 3 das) despus del ingreso, porque muestran un deterioro inmunitario y tienen riesgo de infeccin. La prdida de peso significativa en estos pacientes se asocia a menudo a menores posibilidades de supervivencia. Los pacientes quirrgicos mal nutridos tambin muestran tiempos de cicatrizacin de la herida muy alterados. Adems de requerir apoyo nutricional, los pacientes muy hipercatablicos pueden precisar intervenciones teraputicas y programas de ejercicio de rehabilitacin para recuperar la masa muscular.

PRINCIPIOS QUE GUAN LAS VAS DE NUTRICIN Despus de decidir iniciar el apoyo, hay que seleccionar con cuidado una va de administracin, teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Usar la va oral si el tubo digestivo est totalmente funcional y no hay ninguna otra contraindicacin a la alimentacin oral. 2. Iniciar la nutricin por la va enteral si no se espera que el paciente siga una dieta oral completa en los 7 das siguientes a la intervencin quirrgica y no haya contraindicaciones digestivas.

3. Si la va enteral est contraindicada o no se tolera, utilizar la va parenteral en las siguientes 24 a 48 h en los pacientes que no se espera toleren la NE completa antes de 7 das. 4. Administrar al menos un 20% de las necesidades calricas y protenicas por va enteral mientras se alcanza el objetivo necesario con NP adicional. 5. Mantener la NP hasta que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de las caloras a travs de la va enteral y la NE hasta que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de caloras por la va oral.

Nutricin enteral La institucin temprana (24-48 h) de la NE tras una intervencin quirrgica importante minimiza el riesgo de nutricin insuficiente y puede eliminar la hiperrespuesta metablica que se observa despus de la intervencin quirrgica. La administracin de NE puede conseguirse por varias vas, como el uso de las sondas nasogstrica (NG), nasoduodenal y nasoyeyunal (fig. 6-9), que se usan de forma preferente en pacientes que se espera precisen apoyo durante perodos cortos (< 4 semanas). Otras opciones quirrgicas son la gastrostoma abierta o percutnea y la yeyunostoma, habitualmente para aquellos pacientes que se espera que precisen NE prolongada (> 4 semanas). En general, la NE ofrece los efectos beneficiosos de las alimentaciones trficas, entre los que estn el mantenimiento estructural y el apoyo funcional de la mucosa intestinal,

lo que se consigue proporcionando nutrientes como la glutamina, conservando el aporte de sangre y promoviendo el peristaltismo. El uso de NE para proteger y mantener la integridad de la mucosa intestinal puede, por lo tanto, ayudar a reducir el riesgo de septicemia causada por el paso de bacterias. Las vas de alimentacin para la administracin de la NE se describieron en la tabla 6-4. En el paciente en estado crtico, la NE debe comenzarse en las 48 h siguientes a la lesin o el ingreso; el consumo medio en la primera semana debe ser al menos del 60-70% de las necesidades energticas totales estimadas, segn se determine en la evaluacin. La provisin de NE en esta franja y en este nivel puede asociarse a una menor estancia hospitalaria, menos das con ventilacin mecnica y menos complicaciones infecciosas. La alimentacin a travs de una sonda NG es el mtodo ms rentable para el apoyo con NE y quizs el ms til para evitar las complicaciones postoperatorias, como la gastroparesia. El uso de sondas NG facilita la satisfaccin de las necesidades calricas y de vigilar el volumen de los residuos gstricos. Para reducir el reflujo y el riesgo de aspiracin, se recomienda elevar la cabeza hasta los 35 y no superar un volumen de residuos de 50 ml/h. Aunque el volumen residual se debe volver a comprobar despus de 1 h de un valor elevado, la alimentacin no debe detenerse automticamente. El leo digestivo puede reflejar un deterioro subyacente; por lo tanto, vigilar los volmenes gstricos residuales sirve de indicador de trastornos intercurrentes, como la septicemia. En los pacientes quemados se ha observado que los residuos que aumentan por encima de la cantidad de alimento administrada cada hora se correlacionan con el desarrollo de una septicemia bacteriana y estara indicado un estudio de la septicemia cuando los residuos gstricos superen los 200 ml. La prctica de comprobar la posicin de las sondas mediante rayos X antes de su uso es un proceso que lleva tiempo, y esto se debe, en parte, a la colocacin no deseada de sondas de pequeo dimetro en las vas respiratorias inferiores. Sin embargo, las sondas NG pueden colocarse con confianza mediante auscultacin sobre el estmago mientras se administran rpidamente 50 ml de aire con una jeringa de irrigacin. Las sondas nasoyeyunales y duodenales pueden ser demasiado pequeas para realizar este procedimiento. Las contraindicaciones a la NE son el leo prolongado o la gastroparesia, la obstruccin intestinal, la seudoobstruccin aguda, la enterocolitis isqumica y otras causas de malabsorcin. Con la alimentacin nasoentrica ms all del estmago, la sonda debe avanzarse a travs del duodeno, de forma ideal pasado el ligamento de Treitz, hasta la porcin proximal del yeyuno, porque esto reduce el riesgo de aspiracin. La alimentacin nasoyeyunal puede ser preferible en algunas situaciones porque no es necesario detenerla antes de la intervencin quirrgica para evitar la aspiracin. Sin embargo, la alimentacin nasoyeyunal requiere una infusin continua y los volmenes gstricos residuales no pueden comprobarse para confirmar el progreso. La alimentacin nasoyeyunal no debe iniciarse hasta que el paciente est completamente reanimado con volumen y muestre estabilidad hemodinmica. Las opciones de alimentacin percutnea deben considerarse si un paciente requiere una alimentacin con sonda nasal durante un perodo prolongado superior a 2 o 3 semanas.

El leo asociado a lesiones graves no es tan frecuente como antes se crea. El leo derivado de una hipoperfusin mesentrica antes de una reanimacin adecuada se revierte una vez que se ha reanimado al paciente. Por el contrario, la reanimacin excesiva lleva al edema digestivo y debe evitarse. El leo posterior a la lesin no afecta al intestino delgado tan profundamente como al estmago. Por lo tanto, puede iniciarse lo antes posible la alimentacin con una sonda nasoduodenal pasada a travs del piloro, o una sonda nasoyeyunal avanzada ms all del ligamento dcTrcitz, preferiblemente en las 6 h siguientes a la lesin. Este mtodo tambin permite la alimentacin continua durante las intervenciones quirrgicas y las sesiones de fisioterapia. El inicio de la alimentacin enteral inmediata permite la administracin de las caloras necesarias calculadas el tercer da posterior a la lesin. Es posible reducir el hipermetabolismo comenzando la alimentacin enteral poco despus de la lesin, y esta reduccin de la tasa metablica se asocia a elevaciones menos intensas de las concentraciones de glucagn, cortisol y catecolaminas. Preparados Disponemos de numerosos preparados enterales que pueden clasificarse en funcin de su composicin. Los preparados convencionales son estriles, con una composicin nutricional completa y adecuados para pacientes con un tubo digestivo normal que no pueden ingerir los nutrientes y las caloras adecuados con las dietas orales habituales. Los preparados especficos pueden absorberse mejor en los pacientes que sufren un sndrome del intestino corto, un traumatismo grave, quemaduras y diarrea crnica por malabsorcin. Los preparados protenicos completos son adecuados en la mayora de los pacientes. Los preparados a base de pptidos o aminocidos libres pueden considerarse en pacientes con una afectacin acentuada del tubo digestivo o una malabsorcin intensa de protenas y grasas. Los preparados modulares constan de un macronutriente singular como fuente de caloras (p. ej., fibra, protenas) y se utilizan generalmente mezclados con preparados estndar o especiales. Los preparados potenciadores de la inmunidad constan de componentes nutricionales enriquecidos con arginina, glutamina, nucletidos y cidos grasos omega 3. Aunque la mayora de los preparados son hiperosmolares sin diluir, al principio se prefieren diluciones al 2 5 -5 0 % para preparar frmulas isotnicas e hipotnicas, con el fin de minimizar la posibilidad de diarrea por una carga osmtica excesiva y facilitar la absorcin (tabla 6-5). La alimentacin enteral continua con leche o un sustituto de soja puede mantener el peso corporal total a lo largo de la estancia hospitalaria, pero es posible que no mantenga la masa corporal magra. En los pacientes que sufren una hiperrespuesta metablica acentuada, aumenta el catabolismo de grasa. Los cidos grasos son transportados hasta el hgado y se reesterifican; su acumulacin lleva a cambios grasos en el hgado. El uso de dietas ricas en grasa como la leche, que consta de un 44% de grasas, un 42% de carbohidratos y un 14% de protenas, debe considerarse con cuidado porque puede ser

necesaria ms grasa para incrementar la cantidad de esta en el hgado. El uso de dietas ricas en azcares y protenas que constan de un 3% de grasa, un 82% de carbohidratos y un 15% de protenas estimula la sntesis de protenas, aumenta la produccin endgena de insulina y mejora la acumulacin de masa corporal magra. La degradacin protenica m uscular se reduce m ucho con la adm inistracin de una dieta rica en carbohidratos comparada con las dietas que contienen grasa. La concentracin endgena de insulina aumenta, lo que mejora el equilibrio neto de protenas m usculares esquelticas causado por el m enor catabolism o protenico. Complicaciones Las complicaciones de la alimentacin N G y entrica son las nuseas y los vm itos, la epistaxis, la sinusitis, la necrosis nasal, la neumona por aspiracin, la mala posicin de la sonda, su desalojo y la diarrea asociada a la alimentacin. Las sondas de calibre fino son ms cmodas pero se bloquean fcilmente. Pueden usarse la auscultacin del aspirado del lquido gstrico y la medida del pH para confirm ar la posicin de la sonda, particularm ente en las sondas nasales de gran calibre, aunque muchas unidades prefieren la confirmacin radiogrfica. Las sondas tambin pueden colocarse usando una gua endoscpica o radioscpica. En las tablas 6-6 y 6 -7 se ofrecen pautas de vigilancia y posibles com plicaciones metablicas de la NE. El sndrome de la realimentacin puede precipitarse tras un ayuno prolongado y la administracin i.v. de lquido en los pacientes con m alnutricin crnica. El trnsito desde la metabolizacin de

la grasa corporal a la de carbohidratos puede causar una elevacin brusca de la insulina y trastornos de los electrlitos intracelulares. Las alteraciones electrolticas pueden dar lugar a una insuficiencia cardaca y a arritmias, insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos y disfuncin renal y heptica. Con todo el apoyo nutricional, la velocidad de la alimentacin debe ser al principio lenta para evitar cambios metablicos bruscos. Junto a los aspectos mecnicos relacionados con la sonda de alimentacin, las complicaciones ms frecuentes de la alimentacin