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DIÁLISIS

Rev. Nefrol. Diál. y Transpl., N° 48 - Julio 1999, Págs. 17-25
Evaluación clínica del acceso vascular

Adela D. Mattiazzi Servicio de Nefrología y Transplante Renal - Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Buenos Aires INTRODUCCION El acceso vascular preferido para hemodiálisis es una fístula arteriovenosa (FAV) primaria madura y funcionante que fue electivamente creada tres o más meses previos a que el paciente requiera tratamiento dialítico(1). La fístula arteriovenosa consiste en la anastomosis subcutánea de una arteria con una vena. La que se prefiere es la descripta por Brescia y Cimino anastomosando la arteria radial con la vena cefálica a nivel del antebrazo; pero puede realizarse en el brazo, anastomosando la arteria humeral con la vena axilar u otra vena del brazo, las cuales confluyen en la vena subclavia. La fístula habitualmente se realiza en el brazo no dominante, tanto para facilitar la diálisis del paciente por si mismo como para evitar las consecuencias de una posible incapacidad. También pueden realizarse en los miembros inferiores. La FAV toma tiempo para madurar. Durante este período de maduración, el flujo de sangre aumenta progresivamente y el lecho venoso se dilata, las paredes se agrandan y la vena se arterializa en respuesta a la conección arterial directa, lo que permitirá las reiteradas punciones con las agujas de diálisis. Esta tendencia hacia el aumento del flujo es asociada con menor probabilidad de trombosis. La falla primaria de la FAV ocurre usualmente en los primeros seis meses y está asociada con el fallo de la maduración. La creación de una FAV adecuada puede no ser posible en pacientes con pobre sistema arterial(diabéticos, ateroesclerosis

En años recientes se han realizado esfuerzos considerables en investigar el mejor método y la técnica más efectiva para detectar un acceso vascular en riesgo.A. Mucho se ha escrito en cuanto al recirculado. Y en dicha búsqueda se llegó a la conclusión que la herramienta más vieja. El acceso vascular para hemodiálisis está asociado con complicaciones que aumentan considerablemente la morbimortalidad para el paciente y los costos adicionales en el manejo de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). ya que se habían realizado pequeños comentarios ya desde 1992 por Beathard (4) y en 1994 por Depner (5). La sobrevida de la FAV es del 65 al 75% a los 3 años (2). ancianos o pacientes con trombosis y recanalización secundarias a múltiples venopunturas. En la actualidad. costos y efectividad de los métodos. se usa casi exclusivamente el politetrafluoroetileno (PTFE).S. sencilla y barata disponible para el diagnóstico había sido ignorada: el simple examen físico usando las manos (3).severa) obesos. En los pacientes en que no se puede confeccionar una fístula primaria. la alternativa es el uso de alguna forma de material protésico para crear una conección entre la circulación arterial y venosa. Pero no fue ignorado totalmente. presión venosa y flujo del acceso vascular. mujeres con venas pequeñas o profundas. El costo anual del mantenimiento del acceso vascular en U. . es de 1 billón de dólares apróximadamente (1) y está dado en su mayoría por el costo de las múltiples internaciones que requiere esta población de pacientes. Trerotola y col (6) concluyeron que el examen físico fue un buen test de screening y Safa y col (7) hallaron que un examen físico anormal es el indicador más común de disfunción de la prótesis.

Es importante considerar tanto la anatomía arterial como la venosa y el objetivo de la evaluación deberá ser la creación de una FAV más allá de la edad del paciente. CONSIDERACIONES RELEVANCIA Catéteres venosos centrales previos Se asocia con estenosis venosa Brazo dominante Para minimizar el impacto en la calidad de vida. especialmente diabéticos e hipertensos.El examen físico no sólo es útil para evaluar la disfunción del acceso vascular. el sistema arterial. Ambos temas serán tratados en esta monografía. EXAMEN FISICO DEL SISTEMA ARTERIAL El primer paso en la evaluación de un paciente con IRC para un acceso es examinar el flujo de entrada. Antecedente de uso de marcapaso Se asocia con estenosis venosa Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva El acceso puede . Los vasos deben ser capaces de distribuir el flujo adecuado para soportar la diálisis y el uso de un vaso para el acceso no debería arriesgar ni comprometer la viabilidad de los dedos ni de la mano. se prefiere el no dominante. La estrechez arterial y las calcificaciones son relativamente comunes en los pacientes con IRC. sino que también lo es en la evaluación del paciente previa a la confección del mismo. EVALUACION DEL PACIENTE PREVIA A LA REALIZACION DEL ACCESO VASCULAR Tanto el examen físico como la historia clínica focalizada en los antecedentes del paciente (tabla l) son importantes para determinar el tipo de acceso vascular que se le confeccionará a un paciente con IRC. enfermedad primaria o condiciones comorbidas. y deben diagnosticarse antes que el paciente sea enviado a la cirugía. es decir.

El uso del Doppler vascular puede aumentar la efectividad del Test de Allen en predecir la perfusión colateral de la mano. El resultado del Test de Allen (tabla 2) es útil para predecir la perfusión colateral de la mano.alterar la hemodinamia y la función cardíaca Catéter arterial o venosos periférico previo Puede provocar daño vascular Antecedente DBT Daño vascular por micro y macroangiopatía Antecedente De tto anticoagulante o alt. Si hay un adecuado flujo colateral. de enfer. valvular cardíaca o prótesis Debería considerarse el alto porcentaje de infección de ciertos tipos de accesos (catéteres) Antec. en la coagulación Puede causar problemas en la hemostasia o coagulación del acceso. el Doppler deberá detectar un aumento en el flujo del arco palmar durante la oclusión tanto de la arteria radial como de la cubital (8). radiales y cubitales deberán ser determinadas por palpación. de cirugía o traumatismo en brazos. enfermedades coronarias que limiten la calidad de vida La morbilidad asociada con la confección y mantenimiento de ciertos accesos pueden no justificar su uso en algunos pacientes. Si hay una marcada disminución o ausencia de algún pulso. cuello y tórax Daño vascular asociado con dichos procedimientos Anticipación del transplante con donante vivo relacionado Puede ser suficiente un acceso temporario Características de los pulsos periféricos Las características de los pulsos braquiales. sugiere una inadecuada circula ción colateral en la mano y predice un alto riesgo de robo . La falla en aumentar la presión del arco palmar durante estas maniobras. es mayor el porcentaje de falla del acceso y la probabilidad de complicaciones isquémicas. Antec. Antec. Enfermedades malignas. de los accesos vasculares previos La falla previa del acceso vascular limitará los sitios para los mismos.

El flujo de salida venoso es crítico para el acceso: la obstrucción por arriba del flujo resulta en un aumento de la presión. obviamente no deberá ser considerada para la creación del acceso. La mayoría de los problemas asociados con la creación del acceso vascular son actualmente venosos.vascular si se usa la arteria dominante para la confección del acceso. Y es más verdadero aún si el paciente ya tenía una prótesis realizada porque la evaluación venosa previa falló para la realización de una FAV. El hallazgo de una diferencia significativa sugiere la presencia de estenosis u obstrucciones arteriales. La hemodinamia alterada ue resulta de la presencia de una prótesis puede crear cambios venosos que son ideales para la realización de una "FAV secundaria". El primer ob jetivo cuando se evalúa a cualquier paciente debería ser la identificación de la anatomía venosa para la creación de la FAV. éstos hallazgos deberán alertar sobre un potencial problema más allá del sitio de creación del acceso. Medición de la presión arterial en ambos miembros superiores Después de la evaluación de los pulsos del paciente. se debe comparar la presión arterial obtenida en ambos brazos. TEST DE ALLEN . EXAMEN FISICO DEL SISTEMA VENOSO El flujo de salida venoso es extremadamente importante para la creación tanto de una FAV como de un injerto protésico. disminución del flujo y el riesgo de síntomas inaceptables o trombosis del acceso. Además. La extremidad con presión más baja o irregistrable.

4 Una vez logrado. El retorno del color es referido como un test de Allen negativo. Si existe alguna anormalidad se deberá evaluar la posibilidad de realizar otros exámenes previos a la realización del acceso. canalizaciones. 2 Comprimir las arterias radial y cubital al mismo tiempo. pero si no lo es se debe colocar un torniquete por varios minutos para provocar un llenado venoso adecuado. 3 Instruir al paciente para que abra y cierre los puños hasta que las palmas queden blancas. tórax y cuello. INTERPRETACION Cuando el color retorna a la palma blanca una vez liberada la compresión arterial indica la existencia de una arteria indemne y refleja un flujo adecuado. entonces liberar toda la compresión.1 Colocar al paciente de frente. traumas o cirugías de brazos. sitios de venopunturas o abuso de drogas endovenosas. . con los brazos extendidos con las palmas hacia arriba. El rápido retorno del color y su intensidad indican que la arteria es al menos relativamente normal. Detección de injuria venosa previa La fibrosis venosa puede aparecer después de la colocación de catéteres venosos previos. En algunos pacientes la anatomía venosa es muy obvia. liberar de la compresión a la arteria cubital y observar si las palmas se vuelven color rosado. puede ocurrir flebitis en las venas de los miembros superiores con o sin traumas obvios previos. Aunque es más raro. 5 Repetir la misma maniobra pero liberando a la arteria radial. Es esencial que durante la fase de planeamiento del acceso vascular el paciente sea examinado para evidenciar catéteres venosos previos.

la FAV sólo tiene que distribuir un flujo de sangre que sea marginalmente mayor que el del flujo de la bomba. Para una diálisis efectiva. La vena cefálica debería tener al menos 2-3 mm de diámetro para tener los mejores resultados. Desafortunadamente.La anatomía venosa óptima para que una FAV desarrolle es la de una vena cefálica única de gran calibre extendiéndose desde la muñeca al espacio antecubital. la vena cefálica tiene una o varias ramas. En algunos pacientes. la diálisis no puede ser técnicamente posible en los casos en que el flujo sea más bajo. especialmente en obesos. Desafortunadamente. dilatación y arterialización de la vena una vez que la FAV fue creada. se debe examinar el brazo dominante. El inadecuado desarrollo de la FAV también puede ser causado por venas de pequeño calibre o por venas profundas. esas venas accesorias pueden causar problemas con la maduración de la FAV. porque la presión pulsátil que es aplicada a la pared de la vena no . EVALUACION DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA El examen físico tiene un rol fundamental tanto n la evaluación de la FAV que está fallando en su maduración como en la FAV madura que desarrolla problemas. En casos cuestionables se pueden utilizar la venografía o el Doppler. Esta situación restringe la expansión necesaria. Si la anatomía venosa deseada no se halla en el brazo no dominante. Fístula arteriovenosa con pobre desarrollo El flujo de sangre y el desarrollo de la FAV son esenciales para tener un acceso vascular exitoso.

o por disminución de la resistencia causada por venas accesorias o combinación de ambas. desde la anastomosis. Venas accesorias . Estenosis venosa La mayoría de los casos de disfunción primaria de la FAV son por el resultado de las anormalidades causantes de bajo flujo dentro de la vena usada para crear el acceso vascular (9). En menos que circunstancias ideales. que normalmente es continuo. Con la estenosis. El sitio más frecuente de estenosis en la vena es en la anastomosis o más allá de ella. Estos hallazgos físicos son típicos de la estenosis venosa severa y obviamente la causa del pobre desarrollo de la FAV. Esta lesión puede ser diagnosticada por palpación de la anastomosis y de la vena distal. En circunstancias ideales. Normalmente hay un frémito prominente en la zona de la anastomosis y el pulso es blando y fácilmente compresible. el desarrollo puede fallar tanto por baja presión de entrada. La presión necesaria para que se desarrolle una FAV depende de la presión de entrada y de la resistencia al drenaje venoso. y puede ocurrir muy rápido (10). está presente sólo en sístole. la presión de entrada es más que suficiente para el desarrollo de la FAV. el pulso desaparece más que abruptamente cuando se encuentra el sitio de la estenosis. aunque la resistencia por arriba del flujo sea muy baja. y por encima de ese nivel el pulso pasa a ser muy débil y la vena está pobremente desarrollada. Llendo hacia la parte superior. se siente un pulso en "martillo de agua" y el frémito.es suficiente para que se dilate y que logre un tamaño adecuado para la canulación.

Como se mencionó previamente. La vena cefálica puede tener una o varias ramas. Sumado a esto. En la mayoría de las fístulas maduras. la resistencia disminuye y va disminuyendo el flujo sanguíneo en la pared de la vena. Frecuentemente son visibles. un accesorio canal de salida (vena accesoria) esta presente por debajo del punto de oclusión. la anatomía venosa óptima es una vena cefálica única extendiéndose desde la muñeca al espacio antecubital. pero muchas veces este no es el caso. Dichas venas accesorias. el pulso desaparece por arriba del nivel de la ramificación. Un patrón de flujo anormal en el sistema venoso más allá de la FAV sobre el dorso de la mano. que es esencial para que ésta se expanda. es otra causa potencial del fallo del acceso vascular. el flujo retrógrado dentro de las venas distales causan dolor. edema y limitación del movimiento de la mano. Cuando hay venas accesorias de tamaño significativo. La ligadura de las venas accesoria redistribuirá el flujo del torrente principal y promoverá el desarrollo de la FAV (11). La palpación de la fístula por debajo del punto de oclusión revelará generalmente un frémito en el sitio de la vena accesoria. Esta maniobra deberá realizarse desde el sitio de la oclusión progresivamente hacia arriba. el frémito. Además. pueden ser identificadas a través del examen físico. EVALUACION DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA MADURA Estenosis venosa . Cada una de esas venas accesorias desvían el flujo sanguíneo desde el torrente principal. sino se detectan por palpación al ocluir la FAV. deberá desaparecer cuando la fístula se ocluya manualmente por arriba de ella. que normalmente es palpable a nivel de la anastomosis arterial. se dilate y se arterialice. Por lo tanto. Si no desaparece. el pulso y frecuentemente el frémito pueden ser sentidos sobre la pared de la vena cefálica por arriba del nivel del codo.

Al examinar toda la FAV se puede identificar el sitio de la estenosis. la FAV se torna firme y pulsátil. Cuando el brazo se eleva. la FAV tiene sólo l/ 6 de incidencia de trombosis y se debe a múltiples factores.Un aneurisma también puede desarrollarse como una dilatación localizada en la vena. Eventualmente la fístula se desarrolla demasiado y algunas veces en forma tortuosa. generalmente asociada con un sitio repetido de punciones. en este punto el pulso disminuye abruptamente. Se ensancha rápidamente y favorece la formación de aneurismas. uando hay una estenosis por arriba. pudiendo llevar a dilataciones auneurismáticas. el flujo de una FAV continúa aumentando y la vena continúa creciendo. . la estenosis puede ocurrir y debe ser reconocida para preservar la eficiencia de la diálisis.En comparación con la prótesis. también ocurren en las prótesis. Los cambios en la localización y el carácter del soplo y del frémito. debe seguirse su progreso y notarse cualquier cambio que pueda ocurrir en la piel. la vena va a colapsar. la siguiente opción es una fístula realizada con un implante de vena safena autologa o una prótesis de material sintético (PTFE). Formación de aneurismas Con el tiempo. EVALUACION DE LAS PROTESIS Mientras una FAV primaria es la mejor opción para el acceso vascular. Pero a pesar de ello. Normalmente. al menos parcialmente. estenosis localizada o ambos. uno de ellos es la baja incidencia de estenosis venosa asociada con la FAV. así como el calibre del vaso. Al examinar la FAV son fácilmente reconocibles. así como toda la estructura. la FAV madura tiene un pulso débil y fácilmente compresible.

entre la arteria braquial y la vena basílica. axilo-yugular. femoral. las opciones son más difíciles.También puede colocarse en los miembros inferiores. se pueden utilizar distintas técnicas para determinar la dirección del flujo. Detección de la dirección del flujo La mayoría de las prótesis se crean con una configuración standard (lo habitual es el asa o loop en el antebrazo y la recta en el brazo). con el fin de minimizar la interferencia con el flujo sanguíneo de los vasos nativos. El concepto clave para conservar los sitios de acceso vascular es que sea "tan distal y tan largo como sea posible".La prótesis puede tener múltiples localizaciones. Lo ideal es contar con la cooperación del cirujano vascular mediante un dibujo o descripción de la dirección del flujo. el extremo con el soplo y frémito más fuerte se asume como el arterial. catéter permanente. de la arteria radial a la vena basílica en el brazo no dominante. Para evitarlo. Para confirmar esta presunción se comprime en la mitad de la prótesis para impedir el flujo y se . Una alternativa frecuente es el injerto en asa en el antebrazo. sin embargo. En caso contrario. ocasionalmente es necesario desviarse de los patrones habituales. La opción entonces puede ser una prótesis axilo-axilar. la más comúnmente utilizada es escuchar el soplo y palpar el frémito en ambos extremos de la prótesis. la dirección del flujo debería ser determinado y documentado para cada paciente y así facilitar la hemodiálisis (12). Una vez que ambas extremidades han sido agotadas. las anastomosis se realizan entre la zona terminal del injerto y la zona lateral de la arteria o la vena. La localización inicial más frecuente del injerto arteriovenoso es en la muñeca. En ambos casos. cuando esto ocurre hay que detectar correctamente la dirección del flujo sanguíneo para evitar el grosero recirculado. pasar al paciente a diálisis peritoneal o el trasplante.

si es más que mínimo. Si la línea arterial ha sido incorrectamente conectada en el extremo venoso y la línea venosa en el extremo arterial. la sangre que llena la aguja arterial permanece visible. lo que corrobora que esta es la punción correcta. mientras que la de la aguja venosa. considerándose este como el arterial. se puede usar la siguiente técnica. Otra técnica consiste en colocar dos agujas y observar el llenado de sangre de las mismas. Cuando el acceso debe ser utilizado antes que se reabsorba totalmente el edema. observando la presión venosa: Conectar las agujas al circuito de diálisis. se debe invertir la posición de las líneas arterial y venosa y repetir la compresión del acceso. En este caso. puede ser difícil palpar la prótesis o comprimirla lo suficiente. Comprimir la región media de la prótesis. puede ser detectado por el examen físico. Si las agujas han sido correctamente conectadas. debido a que se obstruye el tracto de salida venoso. Esta vez debería observarse una caída de la presión venosa. Detección de recirculado por compresión de la prótesis El recirculado ocurre cuando el flujo de sangre de la prótesis cae por debajo del flujo que demanda la bomba de sangre. disminuye significativamente o desaparece. entorpeciendo el flujo. la presión venosa caerá debido a la disminución del flujo sanguíneo en el extremo venoso del acceso cuando se comprime en su parte media. Llevar la bomba de sangre a 200 ml/min. Cuando se comprime la prótesis en su porción media. Esto puede ocurrir en distintos grados. la presión venosa aumentaría con la compresión. .repite el procedimiento para determinar el extremo donde el soplo y el frémito son más intensos. Si esto ocurre.

Si el recirculado es secundario a la obstrucción del flujo de salida (estenosis venosa).Para realizar esta maniobra. Y la presión venosa cambiara muy poco. simplemente se ocluye la prótesis entre las dos agujas durante la diálisis y se observa la presión arterial y venosas (si las agujas están muy juntas no se puede realizar). Con una prótesis normal. La presión arterial puede tornarse levemente más negativa. Estos resultan en anormalidades que pueden ser detectadas por el examen físico. al ocluir la ruta del recirculado. suena la alarma y se para la bomba. la estenosis venosas es tan común que ocurra que muchos de los nefrólogos no reconocen esos cambios como anormales. El soplo es de ajo tono. con componente contínuo sistólico y diastólico (tabla 3). . los principales cambios observados serán un descenso de la presión (presión más negativa). Desafortunadamente. hay muy pocos o no existen los cambios ni en la lectura de la presión arterial ni en la venosa. con un frémito palpable en forma contínua (sin compresión) sólo en la anastomosis arterial. Diagnóstico de estenosis venosa La estenosis venosa significativa causa cambios hemodinámicos en la prótesis. la presión aumentará en el retorno venoso debido a la baja resistencia. Si el recirculado es debido a un pobre flujo arterial (estenosis arterial o insuficiencia). ya que la bomba demanda más sangre que la disponible con la ruta del recirculado ocluida. Cuando se excede la presión límite. La prótesis que funciona adecuadamente tiene un pulso suave y fácilmente compresible. Un pulso fuerte o un frémito vigoroso frecuentemente es malinterpretado como evidencia del buen funcionamiento y del excelente flujo del acceso más que como un signo de lesión patológica.

A medida que el grado de estenosis aumenta. Esos frémitos anormales no son continuos y son sólo sistólicos. y a mayor turbulencia. más fuerte es la intensidad del frémito. El soplo se escucha con tono bajo y disminuye el tono cuando se moviliza el brazo hacia arriba porque . la duración del componente diastólico disminuye. La estrechez dentro del torrente del flujo causa turbulencia. Al aumentar la resistencia. Palpando la prótesis sobre la anastomosis venosa y el curso de las venas que la drenan. Al examinar debería usarse también el estetoscopio. poniendo atención tanto para escuchar el tono como la duración del soplo. Normalmente es difícil de escuchar el soplo en la porción superior del brazo. el pulso aumentará y tomará las características de "martillo de agua".PARAMETRO NORMAL ESTENOSIS Frémito Sólo en la anastomosis arterial En el sitio de la estenosis Pulso Suave. Una lesión estenótica da como resultado turbulencia y frémito localizados. el soplo es de tono alto y sólo se oye el componente sistólico corto. la resistencia por arriba de ella aumenta. Esto causa un aumento en la fuerza del pulso dentro de la prótesis por debajo de la estenosis. fácilmente comprensible En "martillo de agua" Soplo Bajo tono Discontínuo Sistólico y diastólico Tono alto Discontínuo Sólo en sístole Cuando se desarrolla una estenosis significativa. Con una estenosis severa. lo que resulta en el frémito palpable. a menos que halla algún grado de compresión en la vena. Aún el frémito generado por la estenosis de una vena central puede ser palpable en individuos con tórax delgado. se puede identificar el sitio de la estenosis por la detección del frémito.

Muchas veces. El frémito anormal generalmente no está presente. edema grosero del brazo del acceso. En casos de estenosis difusa intraprotesis este aumento no ocurre. localización e intensidad del frémito y la duración y tono del soplo. Una vez que se examina la prótesis y su drenaje venoso para determinar las características del pulso. aparición de múltiples venas dilatadas y circulación colateral en la parte superior del brazo y el tórax.isminuye la velocidad del flujo. hay un considerable aumento del pulso. A veces es posible detectar cambios en el pulso dentro de la prótesis. como una lesión estenótica cruzada y puede tener relativamente carencia de pulso. Hay que continuar escuchando a lo largo del brazo e inclusive en la región axilar y subclavia ya que algunas veces se diagnostica la estenosis venosa al localizar un soplo o un aumento en el tono de éste. Depner sugiere remover la cabeza del estetoscopio y escuchar con el extremo final del tubo. puede haber marcado edema en la mama ipsilateral. La estenosis intraprótesis puede causar confusión. Para ayudar a localizar la estenosis. El soplo no refleja los cambios hemodinámicos característicos de la lesión estenótica: de tono alto y de corta duración. Como la velocidad del flujo aumenta sobre el área de estenosis. Los hallazgos más patognomónicos son: en casos de severa estenosis. . Normalmente si el flujo de salida de la prótesis es manualmente ocluído. es posible detectar la prótesis que tiene riesgo de trombosis secundaria a una estenosis venosa. en mujeres. un soplo localizado o un aumento localizado tono del soplo sugiere una estrechez. la estenosis de venas centrales presentan características que no se ven en las estenosis más periféricas. Es importante que en cada hemodiálisis sea evaluado el acceso del paciente o al menos una vez por mes.

muchos de estos defectos se agravan y forman un pseudoaneurisma. Algunos pacientes tendrán sólo edema localizado e induración. Este defecto puede ser fácilmente detectado por la palpación de la superficie de la prótesis. Es importante que no toda lesión venosa central causa edema en el brazo y que no todos los casos son asociados con catéteres venosos centrales. Un crecimiento muy rápido del pseudoaneurisma sugiere un aumento en la presión dentro de la prótesis por arriba de una estenosis venosa. Ocurre en alrededor del 20% de todas las complicaciones de los accesos de hemodiálisis y es la segunda causa que lleva a la pérdida del injerto vascular. Formación de Pseudoaneurismas Con el uso prolongado.Cuando están asociadas a cicatrices de catéteres o marcapasos. El examen físico de la prótesis sospechosa de infección es fundamental. la prótesis eventualmente adquirirá defectos. . Con el tiempo.7 casos por 100 meses de diálisis. haciéndose más que evidente para el examinador. induración. Los hallazgos típicos de infección (eritema. Su frecuencia ha sido reportada en 1. edema.3 episodios por 100 meses de diálisis y se asoció con bacteriemia en 0. Hay un área donde sólo la piel y un delgado tejido subcutáneo forman la zona más superficial del acceso. El pseudoaneurisma debería ser controlado bien cercanamente y tener en cuenta los cambios asociados en la piel. otro dolor localizado sin evidencias de anormalidades clínicas. Desafortunadamente en algunos casos. y especialmente el reiterado abuso de un sólo sitio de punción. Infecciones La infección de la prótesis es una complicación grave. tanto la enfermedad como la etiología resultan obvias. fluctuación y dolor) son obvios cuando están presentes. esos cambios no son típicos o no se hallan presentes.

Cualquier anormalidad localizada sobre la prótesis debería alertar al examinador en la sospecha de infección.2. el área encerrada por la misma. es frecuente la presencia de edema y dolor debido a la cirugía reciente. Si se encuentra alguna alteración. Se sugiere sistematizar de la siguiente forma el examen físico para la confección del acceso vascular: 1. y para empeorar la situación. Examinar el sistema arterial del brazo no dominante: 1. 1.1. con la antelación suficiente para permitir la reacción del acceso vascular de elección como es la FAV nativa. El eritema asociado con una prótesis recientemente realizada puede ser confuso. no esta afectada. examinar el brazo dominante. Esto puede ser asociado a la locación más superficial que lo habitual del túnel subcutáneo. Chequear los pulsos. Y no es inusual que el eritema se localice sobre el túnel de la nueva prótesis. El tiempo y el patrón típico de esta anormalidad deberían ser suficiente para permitir a un examinador experimentado distinguirlo de una infección. Se puede obtener información muy útil y detalles de suma importancia con sólo "usar la punta de los dedos" y "escuchar todo lo que el acceso vascular del paciente nos puede decir". En caso de prótesis en forma de asa. Este enrojecimiento es localizado sólo en el área inmediatamente sobre el túnel y nunca en forma más difusa. CONCLUSIONES La evaluación del paciente para la confección del acceso vascular se debe iniciar en el período de IRC. y para permitir que esta madure en forma correcta. Realizar el Test de Allen. . lo que causa inflamación dentro de la dermis. Hay que tener en cuenta la importancia que tiene el interrogatorio para recabar los antecedentes del paciente y sistematizar la evaluación clínica para no pasar por alto ningún paso de la misma.

chequear el brazo dominante. 5. Examinar el sistema venoso evaluando la anatomía venosa del brazo y del antebrazo. Comparar las presiones en ambos brazos.2. Usar torniquete o lazo para ponerlas en evidencia. 4. . 3. Enviar al paciente a realizarse una fístula nativa. examinar el brazo dominante o evaluar con Doppler. Si se encuentran anormalidades. Si no es satisfactoria.