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TRAUMA DE TÓRAX El trauma de tórax ocurre principalmente en la población económicamente activa, lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas

, con gran impacto en la economía de un país, por es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atención de la urgencia. El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el origen de la historia médica escrita. Gran parte de la historia del trauma torácico se relación con lesiones militares; cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. El trauma cardiotorácico es responsable de más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70% - 85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía. Para lesiones por arma corto punzante (ACP) la mortalidad varia del 3 – 10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%. Las lesiones en el trauma cerrado están asociadas con mecanismos de desaceleración, impacto directo y compresión. 1. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de diferentes tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24, equipo de macro goteo, lactato de Ringer, Solución salina 0.9%). 2. Apósitos estériles, tela adhesiva. 3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata). 4. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas, equipo para intubación orotraqueal, tubos orotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, combitubo y mascara laríngea según los recursos disponibles, máscaras faciales simples y de no reinhalacion con reservorio, dispositivo bolsa, válvula y mascara de adulto y niño, fuente de oxígeno, bajalenguas, equipo para cricotiroidotomía por punción, aspirador de secreciones, ventilador de transporte). 5. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación). 6. Oxímetro de pulso. 7. Electrocardiógrafo. MECANISMOS DE LESION El trauma de tórax se clasifica como: Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal. El trauma penetrante representa una de las causas más comunes de trauma mayor y muerte en la actualidad. Heridas por arma corto punzante o por arma de fuego son responsables de la mayoría de heridas torácicas penetrantes en los hospitales civiles. Se debe sospechar clínicamente cuando sale aire a través de la herida traumática, cuando hay enfisema subcutáneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos. Trauma cerrado: El trauma cerrado de tórax es más frecuentemente el resultado de un accidente automovilístico, pero puede ser producido por una caída o trauma contuso. Continúa siendo un desafio el tratamiento de los pacientes que se trasladan y llegan a

urgencias, víctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleración o desaceleración. La consecuencia más devastadora la constituye la transección de la aorta descendente (ruptura aortica), justo distal al ligamento arterioso. A pesar de que en el medio esta patología es poco frecuente, una de las razones que explicarían su baja incidencia es la ausencia de un adecuada red de traslado d los paciente que sufren traumas severos en nuestras carreteras; o bien, que no son reconocidos a tiempo al llegar a los servicios de urgencias. Se ha reportado que el 80% de los pacientes que sufren este trauma fallecen antes de recibir atención médica. EVALUACION INICIAL Y APH 1. 2. 3. 4. Revisión primaria. Resucitación de funciones vitales. Revisión secundaria detallada Cuidados definitivos.

REVISION PRIMARIA En esta revisión, se deben evaluar todas las posibles amenazas que puedan afectar la vida del paciente. Se realiza a través de ABCD del trauma (ver protocolo). Las sesiones torácicas que amenazan la vida de manera inmediata son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Hemotórax masivo. Tórax inestable. Taponamiento cardiaco.

Se debe revisar: A. VIA AEREA Permeabilidad, intercambio de aire, calidad de la voz, retracciones. B. RESPIRACION Exponer completamente para evaluar el movimiento, frecuencia calidad, inspección, palpación, auscultación y percusión. C. CIRCULACION Pulso (calidad, frecuencia, regularidad), presión arterial, llenado capilar, color y temperatura de la piel, inspección de venas cervicales. NEUMOTÓRAX A TENSION Ocurre cuando se produce la perdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. El aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una vía de escape, causa el colapso del pulmón afectado. DIAGNOSTICO CLÍNICO   Dolor torácico. Dificultad respiratoria o disnea progresiva.

Ausencia unilateral de ruidos respiratorios. herida soplante en tórax. taquipnea. Suministro de oxígeno. permitiendo la salida del aire. en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular del lado comprometido. Ausencia de ruidos respiratorios. pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. HEMOTÓRAX MASIVO Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1. Cianosis. Desviación contralateral de tráquea. NEUMOTÓRAX ABIERTO Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica.500 cc de sangre en la cavidad torácica. dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax). Hipotensión. DIAGNOSTICO CLÍNICO     APH Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes. Suministrar oxígeno.       APH  Taquicardia. Cianosis Timpanismo a la percusión. DIAGNOSTICO CLÍNICO     Palidez. dificultad respiratoria. Taquicardia.  Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16. Ingurgitación yugular. Shock descompensado (hipotensión) TAS<90. asegurando a 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o válvula de Heimlich). Dificultad respiratoria. Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardiaco). llenado capilar prolongado. Timpanismo .

DIAGNOSTICO CLÍNICO      Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular). Analgesia: bajo orden medica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía analgesia). definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado. y suministro de oxígeno. Oxígeno y movilización en bloque. Matidez a la percusión. Palidez. Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración). logrando un adecuado intercambio gaseoso.  Colapso de venas y yugulares. . no en las primeras horas post trauma. Dificultad respiratoria. soporte con bolsa. durante los movimientos respiratorios). Si no existe lesión en la columna. Crepitación a la palpación. DIAGNOSTICO CLÍNICO  Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía. Ruidos cardiacos velados. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital. Líquidos endovenosos camino al hospital. TAPONAMIENTO CARDÍACO Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o liquido entre el miocardio y el pericardio. La causa más frecuente son lesiones penetrantes. Es el movimiento de segmento libre costal en dirección contraria al resto del tórax. HEMOTÓRAX INESTABLE Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. en insuficiencia respiratoria. Disminución de presión arterial (hipotensión). al presentarse la fractura de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes. válvula y mascarilla.   APH Buena ventilación. APH Traslado rápido al centro de trauma más cercano.

LESIONES TORÁSCICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA REVISION SECUANDARIA 1. Dolor torácico. Si en el equipo se encuentra un medico con entrenamiento. Contusión cardiaca. Diagnóstico clínico       Signos de trauma externo. Ruptura traqueobronquial. lo cual causa alteración en la conducción eléctrica del corazón. realizar pericardiocentesis descompresiva. con cirujano 24 horas para toracotomía. Contusión pulmonar. fibrilación auricular) Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax. Arritmias( taquicardia. asociado con laceración. Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva debe ser intubado y continuar con soporte ventilatorio. Ruptura valvular (signos de falla cardiaca y soplos). el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardiaco cerrado. Disconfort torácico. contracciones ventriculares prematuras. Ruptura de cavidad cardiaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST). Otros: Ruptura (diafragmática. Es la lesión más seria que resulta del trauma cerrado de tórax. generalmente subyacente al tórax inestable. el aplastamiento. llevando a la presentación de arritmias. además requiere monitoreo con oxímentro de pulso y monitoreo electrocardiográfico. esofágica) Contusión pulmonar: Se presenta con compromiso del parénquima pulmonar causado por desgarro y daño del tejido. La gran mayoría de lesiones cardiacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. . 5. existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano. En materia prehospitalaria. 2. 4. La principal complicación de estas lesiones es el compromiso de la oxigenación. puede volverse fatal (mortalidad de 15 – 20 %) por insuficiencia respiratoria progresiva refractaria. Trauma cardiaco cerrado: Este tipo de trauma involucra varias posibilidades:    Contusión miocárdica. hemorragia y edema. Son causas menos frecuentes las caídas de altura. 3.APH Traslado inmediato al centro asistencial. Líquidos intravenosos. Ruptura aortica.

Si hay signos de trauma craneoencefálico asociado. La mayoría ocurren con trauma penetrante.. La complicación mas grave en trauma cardiaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. evaluando y asegurando el ABCDE del paciente durante la escena y el transporte. pero también ocurren en 1 – 3 % de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo. transportar al paciente semisentado para mejorar sintomáticamente la disnea. solicitar con carácter urgente apoyo medicalizado a la central. deben ser llevados a unidad hospitalaria de forma urgente. Determinar el estado de conciencia y si se encuentra en una ambulancia básica. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso ante la sospecha. Considerar siempre el mecanismo de trauma. Considerar la reanimación hipotensiva. sino a lesiones coexistentes de grandes vasos torácicos el tratamiento implica realizar un rápido transporte al centro de trauma mas cercano. trasladar al segundo o tercer nivel de atención hospitalaria. 7. Dependiendo de los hallazgos.C. tener en cuenta la utilización o no de solución salina normal versus el lactado de Ringer en la . 4. 8. Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del árbol traqueobronquial pese. Realizar ABCD. 3.  En los pacientes inestables con trauma cardiaco se ha demostrado que el pronóstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de cirugía. aunque relativamente infrecuentes. 5. 1. es decir. Ruptura Aórtica: Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales. tienen que tener un pseudoaneurisma de contención. 2. Ruptura traqueobronquial: Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias. 6. Si el mecanismo de trauma lo permite. Evaluar y asegurar la escena. . a la intervención quirúrgica.

como es la alta mortalidad que representan algunos tipos específicos de eventos. durante el periodo que dura la fase de emergencia o máxima demanda en la atención en salud. que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia. estos procedimientos implican una selección y por tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. gravedad y localización de las lesiones. E tipo. obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación. La disponibilidad. La atención de victimas en masa es un término que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situación se ve descompensada. procurando tratar el mayor número de ellos en el menor tiempo posible. experiencia y rapidez en la acción. posterior a la ocurrencia del impacto. acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. La recuperación inmediata y el pronóstico. El grado de control local sobre la emergencia. los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que. coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos. Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto. aun sin arrojar un número considerable de lesionados. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad. Sin embargo. En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia. teniendo en cuenta que el pronóstico es que no puedan sobrevivir. supervivencia y transporte hacia los demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia. La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados recibir una atención mínima. accidentes en el transporte terrestre y aéreo y atentados. . transporte y remisión de los lesionados. entre los que se encuentran terremotos. así como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro.CLASIFICACION DE LAS VICTIMAS La medicina se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud. tanto analistas teóricos como los que tienen la experiencia práctica. La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta:        El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. El numero de heridos. La palabra priorizar indica que se esté dando una preferencia y por tanto alguien tendrá que esperar su turno. estabilización del lesionado. La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnóstico. Las posibilidades de evacuación.

y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo. Claridad y recursividad en la toma de decisiones. como son:      La evaluación de los lesionados según su gravedad. ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAGE El triage es un término de origen francés (del verbo trier. Desde ese entonces a nuestros días. diferente al criterio de atención en condiciones normales. para esto debe tener el siguiente perfil:       Entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir un filosofía y unos protocolos precisos para la atención en la salud de un gran número de lesionados. luego del impacto. La estabilización La asignación de su destino inmediato y final. cribar u ordenar) y originalmente un término militar que significa seleccionar. se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón. La asignación de prioridades según la posibilidad de sobre vivencia. La identificación. Destreza en la valoración rápida de los lesionados. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. en las cuales se presentaba gran número de heridos en combate. Buenas condiciones físicas. como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función e cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro. Aspectos Éticos . que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro. el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres. Se entiende por triage el proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro. escoger o priorizar. aun en los desastres mayores. La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una seria de acciones que se complementan entre sí.La mayor demanda de atención en la salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia. Conocimiento del sistema de atención de emergencias de la zona y de la institución en donde se realiza el triage. para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes. Capacidad de liderazgo para asumir su función en momentos críticos.

Tratamiento mínimo: heridos que no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta después de recibir los primeros auxilios. según se trate de un evento de origen natural o antrópico. El siguiente criterio de clasificación: Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluación y cuidado médico. por lo que la aplicación del concepto del triage este asociada a múltiples aspectos Éticos. son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario. 3. 4. . casos en los que se hace difícil proveer cuidado inmediato a todas las víctimas.Cirugía para víctimas de guerra. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades: . ambulatorios. Afectados por el uso de armas de exterminio. pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estación médica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no esté saturado. Enfermos de cualquier tipo. que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia medica establecidos. Heridos leves. Estos deben ser rápidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. El Comité Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de . Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario.Un desastre se caracteriza por la pérdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles. distingue la siguiente clasificación de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y críticas a quienes sólo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecería alguna esperanza de vida. Cuando el triage es requerido. Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atención quirúrgica. de concepción casi exclusivamente quirúrgica. 2. Categorías y criterios de triage La medicina militar.Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia médica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algún órgano. aun en eventos masivos. Esta clasificación determina a su vez la priorización en la evacuación de los lesionados al siguiente nivel de atención:     . Se debe respetar el consentimiento informado.Tratamiento tardío: heridos que después de recibir atención médica de urgencia están expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior.

pero que merecen algún grado de atención médica. quienes requieren una atención médica urgente. Prioridad 3. como son: Etapa diagnóstica: que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage. cuidados iniciales. a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad. Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES. los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage. Casos que requieren cirugía no urgente. Etapa terapéutica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad. como ya se ha mencionado. Prioridad 2. quienes requieren una atención médica que da lugar a espera. según el orden de atención. Prioridad tipo IV o VERDE: se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES. se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados. Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores. en relación con los recursos disponibles para su . al igual que la asignación de un código de colores que identifica no sólo la gravedad de su lesión (categoría). que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir. con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia práctica de las últimas décadas. En el medio. es decir. probablemente asociados a reanimación con lesión de órgano blanco o vascular. Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas. Grupo D. ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.Prioridad 1. o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. Una vez se tiene establecido el número de lesionados y la complejidad de sus lesiones. medidas de supervivencia y transporte. Casos que requieren cirugía diferible. Casos que requieren reanimación y cirugía urgente. Etapa de preparación: en la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage. sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS. aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido. implican una elección. estabilización. se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qué tipo de situación se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo. en especial aquellos afectados por asfixia y hemorragia. Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MÍNIMOS. la que se complementa con un diagnóstico preliminar.

todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado. En la situación 2. Sin embargo. verde y blanco. se debe dejar a un lado los menos lesionados y los más severamente lesionados. medicamentos aplicados y hora de aplicación. rojo. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. diagnóstico inicial y consecutivo. entre otros. Una valoración de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1). SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE En este esquema se puede observar que para la situación 1. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva. negro y blanco. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. en la que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. equivalente a un gran desastre. sólo los pacientes con lesiones de consideración deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. como es el caso de emergencias mayores.atención. y en el segundo va de rojo a amarillo. ya que en el primero iría de verde a amarillo. . que es finalmente el orden de atención. y en la situación 3. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. (Figura 1). Etiquetaje (tagging) Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). Esto determina también la capacidad de los hospitales para la recepción de los heridos y el tipo de situación que deben activar dentro de sus planes de emergencia. negro. como es el caso común de los accidentes de tránsito o emergencias menores. desde la zona de impacto. es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad. Tabla 1.

los cuales se describen más adelante. la respiración y la circulación. en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. rápida y replicable.El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminación. la valoración de la vía aérea. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. . NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage están directamente relacionados con la organización de la cadena de socorro. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos:  Hacer una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados. que pueda ser aplicada por cualquier auxiliador con un mínimo de entrenamiento médico apropiado. Es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento inmediato. Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe ser abordado el triage primario las cuales en general coinciden en determinar la valoración de la movilidad del lesionado. rápido y sencillo. obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus eslabones: NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO El triage primario es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabón I). La severidad del criterio de clasificación es directamente proporcional a la magnitud del evento. Se debe adoptar una metodología simple.

verde y blanca. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. quien luego de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje («tagging»). en el cual el responsable del triage primario. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. lo cual puede evitar. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos:     Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. manejo del shock. tratando de identificar primero los lesionados de categorización roja. Un método útil y ágil para el triage . el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. negra. La ubicación del MEC para el triage secundario debe tener en consideración los siguientes aspectos:  Proximidad a la zona de impacto. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia. recorre la zona de impacto una y otra vez. pero fuera del área de riesgo. mediante una adecuada clasificación.   Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Los demás miembros del equipo de trabajo lo acompañan para llenar la información inicial en la tarjeta y comenzar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas de reanimación. sucesivamente. inmovilizaciones y preparar la evacuación en orden de prioridades. define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario. siendo este el objetivo más importante de todo el proceso de la cadena de socorro. Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. En sitios de difícil acceso y topografía quebrada. Sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos. El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados. El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados. seguido de su equipo de colaboradores. con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. contención de hemorragias. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales.insituconsiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO. . debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. NIVEL II DE TRIAGE El triage secundario es el que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) asignado en el eslabón II de la cadena de socorro. la «inundación» y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. Trasladar los lesionados al módulo de estabilización y clasificación más cercano. Es una clasificación basada en la urgencia de evacuación para el tratamiento definitivo. luego amarilla.

buen criterio y sentido común. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. con una sólida experiencia en traumatología. Realizar procedimientos legales. . localizada en contra de la dirección del viento en casos de contaminación química. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla.  FASE IV Evacuación lesionados prioridad amarilla. si el número de lesionados excede el número de vehículos disponible (situación descompensada). Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos:  Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y delCACH o MEC y evaluar su estado clínico. estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atención de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. NIVEL III DE TRIAGE Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabón III) en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del MEC (eslabón II). Estabilización lesionados prioridad amarilla.  Rutas de acceso para evacuación terrestre y aérea. Sin embargo. Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (Definir la salida o evacuación). La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos de transporte disponibles en el MEC. Si el número de lesionados es igual al número de vehículos (situación compensada). el coordinador del MEC debe establecer un PROCESO DEATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los lesionados. FASEIII Evacuación lesionados prioridad roja.  Fácil visibilidad para las víctimas o los organismos de apoyo.  Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados.  Protección de eventos climáticos. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacúan de inmediato. Con el fin de dar un orden lógico a estas acciones. FASE II Estabilización de lesionados prioridad roja. El responsable del triage en este nivel debe ser un médico debidamente entrenado.Ubicación en una zona segura.  Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. en las siguientes fases: FASE I Identificación y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el MEC en forma cronológica en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. Evacuación lesionados prioridad negra.

es importante ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria. su misión es sólo la del triage. de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta física. con el objeto de dar una nueva prioridad en la atención definitiva. el cual permite una recepción. sin que esto implique cambiar su color. evitando así una mayor congestión de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. según el siguiente esquema (Figura 2): . De igual forma. un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO. previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente señalizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente. además debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el médico clasificador responsable. Esta labor es ejecutada por los equipos de atención y reclasificación identificados por los colores de triage y asignados a cada área. quien le colabora con la clasificación y dos o tres auxiliares que elaboran las tarjetas (tagging) respectivas. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución. para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria. de acuerdo con el tipo de lesión que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados. quien no administra tratamiento alguno. La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la vía de acceso al área de urgencias. servicios de rayos X. banco de sangre y laboratorio. lo hagan ya con una destinación específica. Varias actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados.   Planear la utilización racional de quirófanos. los cuales pueden hacer una clasificación dentro de cada grupo de lesionados. Luego de este primer paso los lesionados pasan a cada una de las ÁREAS DE EXPANSIÓN. con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales más adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. Para lograr este objetivo. dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario. valoración y clasificación de los lesionados. se puede realizar una REMISIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados. con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con las lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. con el apoyo de una enfermera calificada. así como del recurso humano. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados.

como al personal de salud y socorro que presta auxilio. ESLABONES DEL TRIAGE ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN El personal de salud debe estar preparado para afrontar los problemas de tipo sociológico que. Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. puesto que es la magnitud del desastre. Simplificar al máximo los procedimientos. la flexibilidad es la clave. la ubicación y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificación definitiva de los lesionados. puede dar como resultado la disminución de la mortalidad. A continuación se plantea el tipo de lesionados que en teoría deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo. Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias. Llevar registros en forma adecuada. Los principios generales en la atención de los lesionados son:       Salvar vidas es la prioridad. económicos en recurso humano y material.FIGURA 2. afectan tanto a los lesionados y afectados en general. sin embargo. utilizar férulas en vez de yesos). Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado. se sabe. . La utilización de procedimientos sencillos y uniformes.

 Múltiples heridas.A.  Abdomen agudo. Shock o riesgo de shock por:  Hemorragias severas. .  Neumotórax a tensión. dependiendo del nivel de triage. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados.  Quemaduras de 2º grado y mayores de 20% en extensión.ROJA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Problemas respiratorios en general:  Heridas en tórax con dificultad respiratoria. A nivel del triage primario y secundario.  Taponamiento cardíaco.  Fracturas abiertas o múltiples heridas graves.  Asfixia traumática.  Sangrado vaginal abundante. Las principales medidas terapéuticas en este grupo son mantener permeable la vía aérea y reemplazar el volumen sanguíneo. Otras:  Histéricos o en estado de excitación máxima.  Quemaduras eléctricas. quienes puedan por esto desviar la atención del resto de los compañeros del grupo.  Quemaduras de 3º grado en cara.PRIORIDAD I .  Abdomen agudo. olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. Se debe tener en cuenta que los lesionados críticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atención. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOS RECUPERABLES .  Status convulsivo. Gineco Obstétricas:  Trabajo de parto activo.  Avulsiones extensas.  Lesión de columna con compromiso cervical incompleto.  Evisceración.  Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados críticos en esta prioridad. se debe revisar claramente el criterio de clasificación. manos.  Síndrome de aplastamiento. pies mayores del 10%. Personal de apoyo:  Auxiliadores con lesiones de alguna consideración.  TEC grado III (Glasgow 4-8).  Heridas deformantes en cara o maxilofaciales.  Asfixia por gases inhalados.  Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado y reciente.

• • B.En el triage terciario se debe tener en cuenta: • • • • • • • Hacer una estricta reclasificación al ingreso al hospital y dentro del área roja. por si mismo. instrumental y personal. ionograma y gases arteriales. o remitir aquellos amarillos que se compliquen al área roja. citoquímico de orina.  Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3º grado. mantener los cuidados de asepsia y antisepsia.  Arritmias. ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II AMARILLA. recuento de blancos.  Otras lesiones sin shock. glicemia. Si es posible. sangre. Dar prioridad a los lesionados con diagnóstico claro. Manejar los lesionados admitidos para hospitalización con historia clínica completa. Considerar inicialmente los procedimientos quirúrgicos cortos. . No olvidar hasta donde sea posible. lo cual permite reducir las complicaciones posteriores.  TEC grado II (Glasgow 9-13). La fase crítica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios.  Pérdida de conciencia sin dificultad respiratoria. Los exámenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: Hemoglobina. nitrógeno ureico. es insuficiente para establecer el diagnóstico.  Fracturas mayores sin signos de shock:  Pelvis. que se hayan estabilizado.  Hipoxia. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio.  Fémur. cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difícil adaptación al medio.  Infarto Agudo de Miocardio. El equipo de triage asignado al área amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del área roja. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:  Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico:  Angor pectoris. hemoclasificados y con maniobras de estabilización que les permita soportar el acto anestésico.  Trauma torácico sin disnea. hemoclasificación y pruebas cruzadas. Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirófanos.  Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º grado en profundad. las mismas que para la prioridad roja. Utilizar los equipos de Rayos X y los exámenes de laboratorio solamente si el criterio clínico. la tarjeta sólo es útil como medio de remisión. utilizar cirujanos hábiles y rápidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. hematocrito.  Crisis convulsivas:  Trauma encefalocraneano.  Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria.

Las fases de este proceso se conocen como:     "Shock emocional" o confusión por el impacto. Analgésicos orales – AINES (Ibuprofen. la desintegración del núcleo familiar y comunitario. ayudará al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo.  Lesiones cerebrales con salida de masa encefálica. ya que cuadros clínicos que parecen desesperados en el momento de la admisión pueden. y la cercanía de otros que sufren. no importa cuál sea su estado crítico. presencia de sangrado profuso. además de mantener la hidratación. . Es obligatorio evitar o aliviar el dolor. Existen además factores que afectan la elaboración del proceso de duelo haciendo que este se resuelva de una manera patológica. Neurolépticos (Haloperidol). Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:  Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolongados (más de 20 minutos). debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. dura unas horas o pocas semanas. suele durar meses o años. El dolor tiene un componente emocional y uno físico y está condicionado por la situación misma del desastre. entendido como la reacción natural a la pérdida de algo querido.  Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2º o 3º grado. trauma de tórax y abdomen. cuando la fase de emergencia ha pasado. sin olvidar que este mismo personal puede ser afectado por estos procesos. asociadas a lesiones mayores (TEC. Un principio ético fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categórica y definitiva. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad. Sedantes (Diazepam). Añoranza o búsqueda del objeto perdido. Un médico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo.  Lesiones de columna cervical con signos de sección medular. estado de conciencia. Si el lesionado está consciente. Piroxicam). el conocimiento de estos factores. el tipo de lesión. en una segunda valoración ser transferidos al área roja. ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS MINIMOS O MORIBUNDOS PRIORIDAD III NEGRA. Reorganización o renovación.  Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación.  Quemaduras de más del 50% en extensión corporal. es necesario contar con una dotación mínima en cuanto a:      Analgésicos de uso parenteral (Dipirona. Morfina). anemia y calidad de la respiración. fracturas múltiples).  TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). El lesionado debe elaborar su duelo. tiempo variable. Desorganización y desesperanza.C. la pérdida de seres queridos y bienes materiales. En lo referente a la farmacoterápia recomendada para estos casos. posibilidad de reanimación.  Paro cardiorespiratorio en desastres con gran número de lesionados. Tranquilizantes (Clorpromazina).

Detener las hemorragias con vendajes compresivos. Aliviar la sed. Quemaduras de 3º grado menores del 2% en extensión. basados en el código vigente. Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos. Heridas de piel y tejidos blandos que no presenten signos de shock o pérdida de pulso distal. Shock psíquico sin agitación. intubación. Lesión en columna a nivel dorsolumbar. oxígeno y morfina.MANEJO DE CADÁVERES . se recomienda:        Mejorar la disnea a través del uso adecuado de cánulas. Quemaduras de 1º grado en profundidad. Es preferible aplazar un poco su atención que hacerlo en forma precipitada. . cubrirlas con material estéril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo. desde el punto de vista médico. Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual. Es probable que en la mayoría de desastres éste sea el grupo más numeroso de lesionados. se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia. Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. Lavar todas las heridas. su atención debe hacerse en forma ágil. dársele explicación adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Por último.PRIORIDAD V – BLANCA La última prioridad. Quemaduras de 2º grado menores del 15% en extensión. en esta reglamentación se incluyen aspectos relacionados con: . Tanto las entidades de socorro como del sector salud deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre. sin importar su extensión. Pasar sonda vesical en caso de retención urinaria. por tanto.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES – PRIORIDAD IV – VERDE Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:        . Prestar atención individual a los lesionados con shock síquico. D.    E. Controlar el vómito con el uso de antieméticos parenterales. por supuesto. se recomienda por tanto:  Realizar examen físico completo y un manejo cuidadoso de las lesiones. Efectuar cambios frecuentes de posición. brindársele bienestar y comodidad. pero adecuada. Afectados. o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. respetar su ideología y creencias religiosas.

por lo que podría manejarse el mismo criterio para ambos casos. Necropsia médico-legal. con el fin de completar la información de los efectos de la situación de emergencia o desastre. TRIAGE PEDIÁTRICO Según los reportes de la experiencia israelí (Mor.     Levantamiento de cadáveres. Al igual que en los anteriores. Esta categorización es similar a la propuesta en Colombia para el manejo general de multitud de lesionados. muchos de los cuales no pueden caminar y presentan cambios en los parámetros fisiológicos en relación con la edad. Traslado de cadáveres. (Tabla 2). El criterio aplicado comúnmente en el triage primario. puesto que el rojo se seguiría aplicando a los de cuidados inmediatos. Waisman). el amarillo a los de cuidados urgentes. No recuperables. la prioridad de los niños con respecto a los adultos es controversial. Cuidados urgentes. entre otros aspectos. Identificación. Se agregaría sólo el color blanco para los fallecidos. . Cuidados menores. Cuidados mínimos. también en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las víctimas. El modelo propuesto establece cuatro categorías para la clasificación de los niños. A continuación se resumen las patologías y tratamientos primarios que deben hacerse a cada uno de los grupos de pacientes. Sin embargo. los principios de triage en niños son los mismos que en los adultos. basado en la posibilidad del paciente de movilizarse. puede no aplicarse en los niños. verde a los de cuidados menores y el negro a los no recuperables. así:      Cuidados inmediatos. Certificado de defunción. de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la información.

Suministrar la información requerida a partir de la zona de impacto a los demás eslabones de la cadena de socorros sobre remisión de lesionados. y de amplio conocimiento por los medios de información masiva. mecanismo conocido y aprobado por las entidades de salud. de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que éste haya sido insuficiente.  .TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD REGISTRO DE LA INFORMACIÓN El registro adecuado de la información en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACIÓN. afectados o damnificados. socorro y seguridad responsables del manejo y atención en situaciones de desastre. Los objetivos de esta cadena son:  Obtener en forma inmediata la información necesaria para la evaluación inicial y valoración de la magnitud del suceso.

Diagnóstico: lesiones y su localización. Generalmente se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para hacerlo. dirección y fecha de ocurrido. entre otras:  Inadecuada clasificación de los heridos tanto de acuerdo a su categorización como a su priorización. Establecer un mecanismo de coordinación interinstitucional y de acopio y registro de la información. Amarillo. Los eslabones de la cadena de información son: Eslabón I: ubicado siempre en la zona de impacto. éste no es valorado de nuevo y su condición ha empeorado durante el transporte. fallecido. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse durante los casos de múltiples víctimas. tipo de desastre. a través del establecimiento de una central única de información y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro. Nombre y apellidos del lesionado. Número de orden. La forma de corregir esta situación es asignando durante la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es movilizado a otro eslabón debe ser reclasificado. además del manejo de la tarjeta de triage. En todos los eslabones de la cadena de información. se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables:         Identificación del formulario: institución. abarca todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situación de emergencia. hospitalización y lugar de referencia. Verde y Blanco. afectadas o damnificadas a raíz de un evento o situación de emergencia. Igualmente puede presentarse cuando se categoriza a un paciente en el primer eslabón de forma incorrecta y éste no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionarse cuando al pasar el paciente a otro eslabón. pues no tiene los conocimientos ni la experticia necesaria. Eslabón II: comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atención las personas lesionadas. Destino: de alta. Procedencia: del sitio o remitido por otra entidad. Negro. Edad y sexo. Eslabón III: comprende una Central de Información y Comunicaciones o Centro Regulador en donde se hace el acopio de la información para ser suministrada a los familiares y medios de comunicación. en los cuales se requiera la realización del triage son. Categorización: Rojo. .

Inadecuado manejo de la información a los medios de comunicación. Esta es consecuencia de una mala designación de la persona que debe transmitir los informes a la prensa y un mal entrenamiento o desconocimiento del personal que actúa durante ella. en los planes de emergencia debe quedar muy claro cómo y quién realiza el registro de la información. realización de suturas. un plan deficiente y falta de entrenamiento. Por lo anterior.     Es importante tener en cuenta que todas las fallas o complicaciones que pueden presentarse durante el triage. causada por una inadecuada preparación. la no asignación de las personas encargadas del registro de la información. Saturación de servicios de urgencias de diferentes hospitales. los procedimientos aplazables como la colocación de férulas de yeso. teniendo otros recursos disponibles. pueden minimizarse con un entrenamiento previo. Este puede deberse a una mala planeación de esta actividad previo a que se presente la emergencia. entre otros. Esta es causada por un ineficaz sistema de coordinación de transporte y traslado durante el evento. Ineficaz registro colectivo de lesionados. la pérdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravío de los formatos de registro. en el cual se detecten las fallas y se implementen los correctivos necesarios. deben diferirse hasta controlar la emergencia. Para evitar lo anterior. . lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos disponibles. El no aplazamiento de actividades electivas o de gran complejidad durante la etapa inicial de la emergencia. entre otras causas. Ineficiente coordinación de la emergencia.