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Actualizacin 2012
Manual CTO de Enfermera

Edicin

ISBN: 978-84-15617-05-1

NOTA
CMO UTILIZAR ESTE ANEXO

En las pginas que se exponen a continuacin, siguiendo la misma organizacin del Manual EIR 5. edicin, se recogen las ampliaciones de contenidos realizadas en marzo de 2012 para el citado Manual. Se han reproducido las pginas en las que estn esas ampliaciones, marcndolas en color para que sea posible identificar claramente su situacin (ya se trate de texto, tablas o figuras). La paginacin que aparece en estas ampliaciones no se corresponde a la que tienes en tu Manual EIR 5. edicin, por lo que para situarte debes seguir el orden de los epgrafes de las distintas asignaturas.

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Manual CTO de Enfermera

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Actualizacin 2012
Revisores lvaro Anula Morales Eduardo Bardn Cancho David Callejo Crespo Hctor Garca Moreno lvaro Garca Ropero Vanesa Gargallo Moneva Diego Jimnez Snchez Francisco Javier Lpez Cnovas Pedro Martnez Losas Marta Muner Hernando M Teresa Nogales Romo Carmen Beatriz Pinilla Martnez Jess Piqueras Flores Jorge Ruz Medrano ngel Torralba Morn

Manual CTO Enfermera


de
Edicin

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Actualizacin 2012
Manual CTO de Enfermera

Edicin

Actualizacin 2012

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Tomo I

Tomo I
ISBN: 978-84-15461-57-9 ISBN: 978-84-15461-56-2

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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Anatomofisiologa
Autor Julio Ruz Palomino Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Anatomofisiologa

La histologa (del griego histos: tejido de telar / logos: palabra o aprendizaje) es el estudio de la estructura y de la interrelacin de los diferentes tipos celulares que se agrupan para realizar una funcin determinada. La citologa (del griego kytos: espacio hueco o celda) se encarga de analizar la forma y la estructura de los diferentes tipos celulares.

1.2. ESTRUCTURA Y FUNCIN CELULAR


La clula es la unidad funcional mnima que forma los tejidos, capaz de realizar todas las funciones vitales individualmente. En una clula eucariota, donde el material gentico se encuentra aislado del resto de componentes intracelulares, se pueden distinguir tres partes bien diferenciadas: la membrana plasmtica o citoplasmtica, el citoplasma y el ncleo celular (lugar de la clula en el que se encuentra el material gentico).

1.2.1. Membrana plasmtica


La membrana plasmtica es la doble capa lipdica que limita la clula, evitando la penetracin del agua y a travs de la cual se realiza el intercambio de metabolitos entre la clula y su entorno. Su funcin es mantener en el interior de la clula unas condiciones ambientales especcas. Por ello y gracias a la membrana plasficas. fi mtica las concentraciones de las diferentes molculas a uno y otro lado de la misma son distintas.

Lquidos del organismo


Figura 1. Componentes de la clula eucariota

En su mayora, el organismo est compuesto por agua y solventes necesarios para la vida. El agua se encuentra tanto en el interior de las clulas, formando el lquido intracelular que representa el 50% del peso corporal, como en el exterior, formando el lquido intersticial. El lquido intersticial constituye la base sobre la que asientan las clulas y donde se realizan las funciones de oxigenacin y desecho. El agua tambin forma parte del plasma sanguneo que funciona como un sistema de transporte de sustancias.

En el lquido extracelular la concentracin de Na+ es mucho mayor que en el interior de la clula, siendo el Na+ el ion que se encargar de mantener la osmolaridad del espacio extracelular. Al contrario de lo que ocurre con el Na+, el K+ se encuentra en concentraciones mucho mayores a nivel intracelular que en el espacio extracelular. El movimiento de iones y agua se regula basndose en los siguientes principios: La membrana capilar que separa el plasma del lquido intersticial es permeable al agua y a los electrolitos, pero restringe el flujo de las protenas. El agua difunde libremente a travs de las membranas celulares por osmosis, mientras que el movimiento de iones y sustancias neutras se encuentra restringido. Los volmenes de los compartimentos del lquido extracelular e intracelular dependen de la cantidad de sustancias osmticamente activas en cada uno de los espacios. En el lquido extracelular la distribucin del agua depende de la concentracin de protenas. Esto es debido a la presin osmtica de las protenas que tienden a retener el agua. Al ser la albmina la protena ms abundante del plasma es la que ms contribuye en la distribucin del lquido extracelular.

1.2.2. Citoplasma
El citoplasma es el espacio intracelular donde se realizan la mayora de procesos metablicos celulares. Est separado del ncleo por la membrana nuclear. En este nivel, se encuentran una serie de organelas suspendidas en una matriz citoplasmtica o citoesqueleto.
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men total de sangre. Los valores normales en el hombre y en la mujer adultos oscilan entre 42-52% y 37-47%, respectivamente.

2.3.2. Leucocitos
Sus valores normales se sitan entre 4.500 y 10.000 leucocitos/mm3. Existen cinco tipos diferentes de leucocitos que, en funcin de sus caractersticas morfolgicas, se pueden dividir en dos clases principales: granulocitos y agranulocitos.

Granulocitos Los granulocitos, que tambin se denominan leucocitos polimorfonucleares, provienen de los mielocitos que a su vez derivan de los mieloblastos en el tejido mieloide de la mdula sea roja de los huesos largos, el esternn, la pelvis, las costillas, las vrtebras y de partes del crneo (EIR 03-04, 35). Tienen una vida media corta, que varas desde unas 12 horas a tres das. Muestran una presencia de grnulos citoplasmticos y un nico ncleo multilobulado. Existen tres tipos diferentes: Neutrfilos: leucocitos ms frecuentes en la sangre (40-70%). Tienen un ncleo multilobulado. Se encargan de proteger al organismo frente a infecciones pigenas. Eosinfilos: en su citoplasma poseen grnulos que se tien de color naranja. Representan el 1-5% de los leucocitos en sangre. Actan en ciertas fases de las reacciones de hipersensibilidad y en la defensa antiparasitaria. Basfilos: clulas redondas con granulaciones basfilas en su citoplasma. Oscilan entre el 0-1%. Es el equivalente sanguneo del mastocito o clula cebada de los tejidos.

Agranulocitos No contienen grnulos visibles en su citoplasma y poseen un nico ncleo homogneo. Tambin se denominan leucocitos mononucleares. Su vida media oscila entre 100 y 300 das. Linfocitos: son las clulas ms pequeas de la serie blanca y ocupan el segundo lugar en frecuencia de los leucocitos circulantes, entre el 20-45% del recuento leucocitario. Funcionalmente, se distinguen los linfocitos B, los linfocitos T y las clulas NK (Natural Killer). La principal funcin de los linfocitos es la de mantener y controlar los mecanismos inmunitarios. Su clula precursora es el linfoblasto que se forma en la mdula sea en la denominada linfopoyesis y madura a linfocitos en el tejido linfoide, fuera de la mdula sea, que comprende los ganglios linfticos, las amgdalas, el bazo y el timo (vase el Tema 6). Monocitos: son las clulas blancas de mayor tamao. Representan del 1-2% del recuento leucocitario. Poseen un gran ncleo excntrico y arrionado. Se originan en la mdula sea (monoblastos) y su presencia en sangre es pasajera, pues emigran hacia los tejidos conectivos donde se denominan histiocitos o macrfagos fijos. especfi . Algunos de ellos pueden recibir nombres especfifiKupff cos en funcin del tejido en que se encuentren como: las clulas de Kupffer ffer (EIR 03-04,29) en el hgado, la microgla en el sistema nervioso central o las clulas espumosas que fagocitan el colesterol. S Se encargan de la fagocitosis o digestin de los restos celulares procedentes del recambio celular de los tejidos. Tambin estn relacionados con el sistema de defensa inmunitaria. Los leucocitos se forman y maduran en la mdula sea a partir de las clulas mieloides (granulocitos, monocitos y algunos linfocitos) y en los rganos linfticos fuera de la mdula sea (linfocitos B, T, NK y clulas plasmticas). Cuando en el recuento de leucocitos existe un aumento del porcentaje de los polimorfonucleares o granulocitos de tipo neutrfilo, se denomina como desviacin a la izquierda y sugiere infecciones bacterianas agudas, esos polimorfonucleares son clulas jvenes e inmaduras con ncleos en forma de bastn que se conocen como neutrfilos en banda o cayados (EIR 01-02, 37). La expresin desviacin a la derecha se utiliza cuando el porcentaje de linfocitos y de monocitos se encuentra aumentado con respecto al de los polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y se asocia habitualmente a enfermedades vricas.

Figura 8. Tipos de leucocitos

2.3.3. Plaquetas
Las plaquetas o trombocitos son pequeas clulas anucleadas que se forman en la mdula sea por desprendimiento del citoplasma de clulas mayores, denominadas megacariocitos. La funcin de las
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Trax M. pectoral mayor, aproxima el brazo y levanta el trax. M. pectoral menor, baja el hombro y eleva las costillas. M. intercostales internos relacionados con la espiracin forzada. M. intercostales externos para inspiracin. M. diafragma, inserciones y movimientos complejos, aumenta el dimetro del trax, separa el trax del abdomen e interviene en la mecnica respiratoria. M. dorsal ancho, msculo de la espalda que aproxima el hombro y lo lleva hacia atrs (retropropulsin). M. romboides, dorsal profundo al trapecio que retrae la escpula y rota la cavidad glenoidea. M. subclavio que baja la clavcula. M. serrato, movimientos costales y lleva la escpula hacia delante.

Abdomen M. recto abdominal para la flexin del tronco. M. oblicuo mayor, el ms superficial. M. oblicuo menor, tambin para flexin lateral. M. oblicuo transverso, el ms profundo. M. piramidal del abdomen, msculo pequeo por encima del pubis y delante del recto mayor. M. cuadrado de los lomos, o extensin de la columna. Insercin en cresta ilaca. M. psoas ilaco, msculo que se encarga de flexin de la cadera y rotacin externa, pero est situado a nivel profundo en el abdomen y se encarga de la estabilizacin de la columna lumbar.

Extremidad superior Hombro: - Abduccin: m. supraespinoso y m. deltoides. - Aduccin: m. pectoral mayor y m. dorsal ancho. - Anteversin o antepulsin: m. pectoral mayor y m. deltoides. - Retropulsin: m. redondo mayor, m. dorsal ancho, m. deltoides y m. de la escpula. - Rotacin interna y externa por la mayor parte de los anteriores y el manguito de los rotadores formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. Codo: - Flexin: m. bceps, m. braquial anterior y m. flexores del antebrazo. - Extensin: m. trceps y m. ancneo. - Pronacin: m. pronador redondo, m. pronador cuadrado y m. palmar mayor. - Supinacin: m. bceps, m. supinadores y m. extensor del pulgar. Mueca: - Flexin: m. palmar mayor y m. cubital anterior. - Extensin: msculos que cruzan la parte dorsal de la mueca. - Aduccin: flexores y extensores radiales.

Extremidad inferior Cadera: - Flexin (cara anterior): m. psoasilaco, m. recto anterior y sartorio. Como al sentarse en una silla o el movimiento final al pegar una patada a un baln (EIR 11-12, 3). - Extensin (cara posterior): m. glteo mayor, el cual se inserta en la cara posterior del fmur (EIR 02-03, 3) y otros en menor medida como el m. glteo medio, m. piramidal y m. bceps femoral. - Abduccin: m. glteo mediano y m. glteo menor. - Aduccin: msculos aductores de la parte interna del muslo. - Rotacin interna: m. tensor de la fascia lata y m. glteos menor y medio. - Rotacin externa: m. glteo mayor, m. psoas y m. sartorio. - M. sartorio: este msculo merece una mencin especial y es necesario conocerlo con mayor profundidad. Se origina en la espina ilaca anterosuperior, adoptando una trayectoria curvilnea por encima del m. cudriceps, insertndose en la cara interna de la tibia junto con el m. recto interno y el m. semitendinoso, formando la pata de ganso superficial. Es el msculo ms largo del organismo y sus funciones son la flexin, la abduccin y la rotacin externa de la cadera y la flexin de la rodilla (EIR 02-03, 5). Rodilla: - Flexin (cara posterior): m. bceps femoral, m. semimembranoso, m. semitendinoso, m. gemelos, sartorio y poplteo. - Extensin (cara anterior): m. cudriceps femoral.

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En el sistema nervioso tambin se encuentran clulas de sostn y tejido conectivo: Clulas de sostn o neuroglia: - Neuroglia del SNC. - Clulas ependimarias, que recubren los espacios huecos del cerebro y de la mdula espinal. - Clulas de Schwann en los nervios perifricos. - Clulas satlite de los ganglios nerviosos perifricos. Tejido conectivo: - Meninges. - Membranas cerebrales que rodean el SNC. - Vasos sanguneos.

Si el sistema nervioso se analiza desde el punto de vista funcional, se organiza en sistema nervioso voluntario, que participar en las funciones voluntarias, y Sistema Nervioso Vegetativo (SNV), que ser el responsable del control de las acciones involuntarias.

4.3. NEUROHISTOLOGA
4.3.1. Neurona
La neurona es la clula nerviosa capaz de transmitir un impulso nervioso. En ella se distinguen tres partes principales (Figura 25): Cuerpo celular o soma: donde se encuentran las diferentes organelas citoplasmticas y el ncleo celular. En el citoplasma se localizan numerosas inclusiones fuertemente basfilas, que son los cuerpos o grnulos de Nissl (EIR 02-03, 105). Dendritas: son mltiples prolongaciones citoplasmticas cortas, recogen el estmulo de otras neuronas (EIR 04-05, 3). Axn: es una prolongacin citoplasmtica nica, mucho ms larga que las dendritas. A travs de l discurrir el impulso nervioso hasta llegar a la parte final del axn o botn terminal. La mayora de axones estn rodeados de una vaina de mielina que no forma parte de la neurona. En el sistema nerviosos se puede diferenciar entre sustancia blanca y sustancia gris. La mielina que cubre los axones es la sustancia que le da color blanco al tejido nervioso. La sustancia gris est formada bsicamente por los cuerpos neuronales.
Figura 25. Neurona

4.3.2. Sinapsis
La transmisin del impulso nervioso slo se produce de una neurona a otra o efector como la unin neuromuscular) en una nica direccin. El lugar donde se transmite la informacin entre neuronas se denomina sinapsis, y est compuesta por una membrana presinptica, un espacio o hendidura sinptica y una membrana postsinptica. Los neurotransmisores (NT) son las biomolculas que se liberan en el espacio sinptico. . Fue don Santiago Ramn y Cajal quien planteo que el sistema nervioso estaba constituido por neuronas individuales que se comunicaban por contactos funcionales llamados sinapsis en contra de los cientfi ficos que conceban el sistema nervioso conectado en la amplia red de forma continua. En el botn terminal se encuentra un gran nmero de mitocondrias y de vesculas sinpticas en cuyo interior se almacenan los mediadores qumicos o neurotransmisores (acetilcolina, histamina, serotonina, etc.) que sern liberados al espacio sinptico una vez llegue el impulso nervioso a travs del axn. Ya en el espacio sinptico, los neurotransmisores tendrn que contactar con receptores especficos de la membrana postsinptica. Esta unin producir un cambio de permeabilidad de la membrana postsinptica, permitiendo el paso brusco de Na+ del espacio extracelular al interior de la clula. Como consecuencia, se liberar K+ hacia el exterior celular. Este rpido flujo de iones producir la despolarizacin de la membrana postsinptica, hecho que permitir que el impulso nervioso sea transmitido a la neurona siguiente. Es importante remarcar que el impulso nervioso podr excitar o inhibir a la siguiente neurona, dependiendo de la respuesta que se pretenda obtener r para que una sustancia sea denominada neurotransmisor debe tener la siguiente serie de caractersticas: Ha de estar presente en la terminacin nerviosa, presinptica. Debe sintetizarse a ese nivel y normalmente almacenarse en vesculas.
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Recuerda
Las vainas de mielina envuelven los nervios y son producidas por las clulas de Schwann en el sistema nervioso perifrico, mientras que en el SNC son los oligodendrocitos los responsables.

Ha de liberarse por un potencial de accin calcio dependiente mediante exocitosis para una acespecfi tividad especfica fica de esa neurona. Activar a un receptor en la terminacin postsinptica produciendo siempre el mismo efecto, aunque algunos receptores estn localizados a nivel presinptico. La inactivacin del neurotransmisor se produce bien por reabsorcin o bien por degradacin qumica mediante enzimas.

Existen muy diferentes neurotransmisores como el glutamato y el aspartato, principales excitadores cerebrales, el GABA inhibidor, la glicina, la serotonina, la dopamina, la noradrenalina, las endorfinas finas endorfi y otros pptidos como la metencefalina, la leuencefalina o las dinorfinas finas que cumplen estas caractedinorfi rsticas (EIR 11-12, 21).

4.3.3. Neuroglia
La neuroglia est formada por un grupo de clulas de sostn que no es capaz de generar potenciales de accin ni de transmitir el impulso nervioso. Sus principales funciones son las de producir la vaina de mielina que envuelve a los axones mielnicos, aislar grupos neuronales y dar sostn a la estructura nerviosa. Como ya se dijo, la forman las clulas de la neuroglia del SNC, las clulas ependimarias, las clulas de Schwann en los nervios perifricos y las clulas satlite de los ganglios nerviosos perifricos.

Clulas de la neuroglia del SNC Se diferencian cuatro tipos distintos: Astrocitos: clulas de forma estrellada. Algunas de sus prolongaciones estn en contacto con un vaso sanguneo, formando los procesos o pies perivasculares. Oligodendrocitos: encargados de la produccin de mielina en el SNC. Microglia: se transforman en macrfagos si hay dao tisular. Clulas ependimarias: son clulas que recubren el epndimo, canal de disposicin central que recorre toda la mdula espinal y los ventrculos cerebrales.

Clulas de Schwann Las clulas de Schwann son las que producen las vainas de mielina que envuelven a los nervios perifricos mielnicos. En un mismo axn es posible encontrar varias clulas de Schwann. Entre stas se pueden observar unos espacios o soluciones de continuidad denominados ndulos de Ranvier (EIR 02-03, 10). La funcin de la mielina es la de aislar el axn para que el impulso nervioso pueda transmitirse a mayor velocidad. Es importante destacar que existen fibras nerviosas amielnicas.

4.3.4. Meninges, ventrculos cerebrales y LCR


Meninges
Figura 26. Clula de Schwann

Las meninges son tres capas de tejido conectivo que recubren el cerebro y la mdula espinal (SNC). Estas capas son las siguientes (Figura 27): Piamadre: capa ms interna que recubre la superficie del tejido nervioso, estando ntimamente unida a este ltimo. Aracnoides: capa intermedia. Entre la piamadre y la aracnoides se encuentra un espacio trabeculado, el espacio subaracnoideo, por donde circula el lquido cefalorraqudeo (LCR). La aracnoides no contiene vasos. Duramadre: es la capa ms externa, ntimamente pegada a la aracnoides, aunque existe un espacio entre ambas, el espacio subdural, que contiene una pequea cantidad de lquido. En el crneo, la duramadre est adherida al periostio interno, mientras que a nivel del canal raqudeo no lo est, razn por la que se observa el espacio epidural, que contiene plexos vasculares y tejido adiposo.

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El dolor visceral: es el que se produce en las vsceras de origen en los plexos habitualmente del intestino (Meissner y Auerbach) y que intenta ser localizado, pero puede ser difuso tambin; se acompaa de reaccin autonmica y aunque se localiza en la zona donde suele estar la vscera, puede ser reflejo en otra localizacin. Por ejemplo, un dolor visceral de vescula biliar duele en hipocondrio derecho pero tambin en el hombro derecho posterior por usar la misma rea cutnea en cuanto a la inervacin. El dolor somtico: es el que tiene lugar en el resto del cuerpo salvo nervios o SNC; habitualmente se refiere como profundo si se produce en los msculos y en las articulaciones, y superficial, si lo hace en la piel. Es localizado en un rea especfica; en el caso del superficial se acompaa de quemazn y en el profundo de reaccin autnoma. El dolor neuroptico: es el resultante de lesiones en vas nerviosas, como por ejemplo la neuralgia del trigmino o las alteraciones sensitivas de miembro fantasma. Normalmente es ms difuso y sin estmulo evidente. Aunque a veces puede haber detonantes gatillo que lo reproduzcan, como puede ser un estornudo o un estmulo tctil en una zona determinada (zona gatillo). El dolor psicgeno: que si bien el dao existe o existi en un momento, aparece amplificado y distorsionado acompaado de problemas psicolgicos como ansiedad o depresin.

4.4. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO O AUTNOMO SNV


El Sistema Nervioso Vegetativo (SNV) inerva al msculo liso, al corazn y a las clulas glandulares, representando un mecanismo nervioso de regulacin del estado de actividad de los rganos. Est formado por dos tipos de fibras nerviosas: simpticas y parasimpticas. La mayor parte de rganos estn inervados por ambos tipos, siendo el efecto que producen antagnico. Cuando el organismo se prepara para una agresin o est en peligro, se activa el sistema simptico; as, es posible observar cmo reaccionarn los diferentes rganos: dilatacin pupilar, aumento de la frecuencia cardaca, broncodilatacin, vasoconstriccin perifrica, disminucin de la secrecin salivar. Todo ello est encaminado a permitir al organismo la huida o la lucha frente a la agresin. Si se manifiesta el sistema parasimptico, se producirn los efectos contrarios a los descritos, como la miosis, la bronconstriccin, bradicardia, el aumento de la motilidad intestinal, la vasodilatacin y el aumento de secrecciones (EIR 11-12, 2-FM). El nervio que lleva la informacin parasimptica de la mayora de vsceras huecas es el X par craneal o nervio vago o neumogstrico.

4.5. ANATOMA MACROSCPICA DEL SISTEMA NERVIOSO


El sistema nervioso est dividido, como ya se ha explicado antes, en dos partes: sistema nervioso central (SNC), formado por el encfalo y la mdula espinal, y el sistema nervioso perifrico (SNP).

4.5.1. Sistema nervioso central (SNC)


En el sistema nerviosos central, macroscpicamente, se observan dos tipos de tejidos diferenciados (Figura 29): la sustancia gris, que contiene los cuerpos celulares, y la sustancia blanca, que incluye los axones cubiertos de mielina. Al hacer cortes del SNC, se observa que en el encfalo la sustancia gris se encuentra en la capa ms externa (crtex o corteza cerebral donde residen los cuerpos neuronales) y en algunos ncleos basales en zonas profundas de la sustancia blanca como el cuerpo estriado importante para el control de los movimientos voluntarios, mientras que en la mdula espinal, la sustancia gris se puede apreciar en el interior del parnquima nervioso, rodeando al epndimo. En cortes axiales medulares, la sustancia gris adopta una forma de mariposa.

Encfalo El encfalo es la parte del SNC que se encuentra en el interior del crneo. Tiene tres partes principales: Encfalo anterior: - Telencfalo: formado por los dos hemisferios cerebrales o cerebro.
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Diencfalo: porcin situada en el interior del encfalo donde se localizan dos reas importantes: el tlamo y el hipotlamo. A nivel de este ltimo, y unida al mismo por un tallo, se encuentra la glndula hipfisis, que est alojada en la silla turca del esfenoides.

Encfalo medio: constituido por el mesencfalo, donde se encuentran los cuerpos cuadrigminos. Encfalo posterior: - Cerebelo: encargado de la coordinacin del movimiento y del equilibrio. - Protuberancia: contiene los ncleos de algunos pares craneales. Sus funciones son las de regulacin y control del organismo. - Bulbo raqudeo: es la parte terminal del encfalo que acaba dando origen a la mdula espinal, a nivel del foramen magno occipital. Como funciones desarrolla las de regulacin y control del organismo. La formacin reticular: es una red cerebral Figura 29. Anatoma macroscpica del encfalo de neuronas interconectadas con ncleos a nivel del tronco del encfalo y sus conexiones, como el sistema reticular activador ascendente (SRAA) que es un conjunto de neuronas que mantiene el estado de alerta y vigilia en el tronco del encfalo mandando conexiones a diferentes zonas de la corteza cerebral y produciendo la habituacin de los estmulos sensoriales tanto auditivos, olfatorios, gustativos o tctiles, as como funciones de mantenimiento postural, control de sensibilidad somtica y visceral del dolor, mantenimiento endocrino y del sistema nervioso autnomo.

Anatoma descriptiva del encfalo El cerebro, constituido por dos hemisferios cerebrales, es la parte ms voluminosa del encfalo. En la superficie externa del cerebro se observan una serie de repliegues, las circunvoluciones cerebrales, separadas entre ellas por unos surcos o cisuras. Cada hemisferio cerebral est formado por cuatro lbulos: frontal, temporal, parietal y occipital. La unin entre los dos hemisferios se realiza a nivel del cuerpo calloso, estructura que se puede observar en profundidad si se separan los hemisferios cerebrales. Existen tres cisuras importantes: la cisura interhemisfrica, que separa ambos hemisferios cerebrales; la cisura de Rolando, que distingue el lbulo frontal del parietal; y la cisura de Silvio, que separa el lbulo temporal de los lbulos frontal y parietal. En el lbulo frontal reside la motricidad y las funciones de pensamiento, impulso, comportamiento sexual, sociabilidad y las funciones cognitivas superiores, as como la produccin del lenguaje. El lbulo parietal es principalmente sensitivo, mientras que el lbulo temporal se especializa en la memoria y el lbulo occipital, en la visin. De todas formas el cerebro no funciona de modo zonal especfico, sino que para procesar una imagen o recuperar una informacin de la memoria se activan varias zonas de un modo mucho ms complejo que todava no se ha comprendido con profundidad. El sistema lmbico est formado por un anillo alrededor del tronco cerebral compuesto por estructuras como el bulbo olfatorio, la circunvolucin del cngulo, la amgdala cerebral, el hipocampo y los ncleos septales que se encarga de las bases nerviosas de los estados de nimo como la emocin, motivacin, miedo e impulso sexual. La vascularizacin del encfalo proviene de la anastomosis de una doble afluencia de sangre que acaba formando lo que se denomina polgono arterial de Willis. La sangre procede, por una

Figura 30. Vascularizacin del tronco del encfalo y polgono de Willis 75

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parte, de las arterias cartidas internas y, por otra, de la arteria basilar, constituida por la unin de las dos arterias vertebrales (Figura 30).

Mdula espinal La mdula espinal es la parte del SNC que se encuentra en el interior del canal raqudeo. En su seccin transversal se observa un surco anterior y otro posterior, el epndimo, en el medio del corte y la sustancia gris envolviendo al epndimo, adoptando la forma de mariposa. La mdula espinal desciende por el canal medular hasta la altura de la segunda vrtebra lumbar a partir de la cual disminuye mucho el tamao formando un cordn fibroso llamado filum terminal. Al igual que el cerebro, est rodeada por capas de tejido conectivo que se encargan de nutrirla y de protegerla. Pegada a ella en su parte ms interna est la piamadre, lateralmente se encuentra la aracnoides (tambin conocida junto con la piamadre como leptomenige) y en la capa ms externa, la duramadre o paquimeninge. El espacio subaracnoideo quedara interno a la aracnoides. El espacio por debajo de la duramadre o subdural es ms externo y el espacio epidural se sita por fuera de la duramadre con plexos vasculares y tejido adiposo. De la mdula espinal parten, a pares, los nervios espinales. A lo largo de la mdula discurren una serie de cordones nerviosos que llevarn los diferentes tipos de informacin (estmulo-respuesta) para que el organismo pueda desenvolverse en su entorno. Las vas descendentes o motoras son las siguientes (Figura 31): Fascculo geniculado: las rdenes motoras por l vehiculizadas dirigen la motilidad de la cabeza. Va piramidal o va corticoespinal: las rdenes motoras por l vehiculizadas dirigen la motilidad voluntaria de las extremidades superiores e inferiores contralaterales (Figura 31). Va extrapiramidal: es un sistema que nace de la formacin reticular en el tronco del encfalo y se dirigen a neuronas de la mdula para el control involuntario del tono postural, modulacin de los movimientos voluntarios de la va piramidal, refl flejos, equilibrio, movimientos complejos y locomocin. (EIR 11-12, 4-M3NS). Compuesto por las vas rubroespinal, tectoespinal, vestibuloespinal y reticuloespinal. Las vas ascendentes de la sensibilidad son las que se citan a continuacin: Fascculo espinotalmico que se divide en: - Fascculo espinotalmico lateral: conduce la sensibilidad trmica y dolorosa contralateral. - Fascculo espinotalmico anterior: lleva la sensibilidad protoptica contralateral (tacto grosero). Fascculos espinobulbares o de Goll y Burdach: conducen la sensibilidad tctil epicrtica y la propioceptiva consciente, ambas homolaterales. Sus fibras se decusan a nivel bulbar. Fascculos espinocerebelosos: canalizan la sensibilidad propioceptiva inconsciente.

4.5.2. Sistema Nervioso Perifrico (SNP)


El sistema nervioso perifrico est formado por los pares craneales y los nervios espinales.

Pares craneales Son nervios que salen a pares directamente del encfalo, llegando al exterior mediante diferentes agujeros del crneo (Figura 32). Pueden transportar informacin motora,

Figura 31. Esquema de las vas motoras de la mdula espinal 76

Anatomofisiologa

cal, que desemboca en el hgado pero un 50% de su flujo se desva a la vena cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio, desde el que llega a la cava inferior, una vena principal conectada al corazn. Dentro del corazn fetal: La sangre ingresa a la aurcula (tambin llamada atrio) derecha, la cavidad superior derecha del corazn. La mayor parte de la sangre fluye al lado izquierdo a travs de una abertura fetal especial entre las aurculas izquierda y derecha, denominada foramen oval. La sangre pasa luego al ventrculo izquierdo (cavidad inferior del corazn) y a la aorta (la gran arteria que viene del corazn). Desde la aorta, la sangre se enva a la cabeza y a las extremidades superiores. Despus de circular all, regresa a la aurcula derecha del corazn a travs de la vena cava superior. Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurcula derecha no fluye a travs del foramen oval sino que permanece en el lado derecho del corazn, pasando finalmente a la arteria pulmonar. Adems del foramen oval y del conducto venoso de Arancio, existe otro cortocircuito fisiolgico en el feto, el ductus arteriosus. ste deriva la sangre de la arteria pulmonar a la aorta a travs del ductus, que no es ms que un vaso sanguneo que las conecta. Debido a que la placenta cumple la tarea de intercambiar oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) a travs del sistema circulatorio de la madre, los pulmones del feto no se utilizan para respirar. En lugar de permitir que la sangre fluya a los pulmones para recoger oxgeno, pasando luego al resto del cuerpo, la circulacin fetal deriva (pasa por alto) la mayor parte de la sangre lejos de los mismos. El recorrido de la circulacin fetal es como sigue: del ventrculo derecho (VD) la sangre pasa a la arteria pulmonar (AP) y desde sta a travs del conducto arterioso (PCA) llega a la aorta descendente (Ao) y a travs de las arterias umbilicales (Au) va a la placenta, donde se oxigena. Desde la placenta, por medio de las venas umbilicales (VU), la sangre llega a la cava inferior del feto (VCI) y a la aurcula derecha (AD), lugar en el que existe un flujo preferencial hacia la aurcula izquierda (AI) a travs del foramen oval permeable (FO). De la AI pasa al ventrculo izquierdo (VI) y a la aorta ascendente (Ao Asc), llegando de esta manera la sangre ms oxigenada al cerebro. La vena cava superior (VCS) retorna la sangre hacia la AD y la VD con lo que se cierra el circuito.

Figura 46. Circulacin fetal

5.4.1. Circulacin de la sangre despes del nacimiento


Las primeras aspiraciones de aire del recin nacido al momento de nacer cambian la circulacin fetal. Se enva una mayor cantidad de sangre a los pulmones para recoger oxgeno. Al dejar de utilizarse, el ductus arteriosus (la conexin normal entre la aorta y la vlvula pulmonar) comienza a secarse y a cerrarse. La circulacin en los pulmones aumenta y una mayor cantidad de sangre fluye dentro de la aurcula izquierda del corazn, aumentando la presin. Esta mayor presin produce el cierre del foramen oval y se inicia la normal circulacin de la sangre.

5.5. ESTRUCTURA DE LOS VASOS SANGUNEOS


Todo el sistema circulatorio tiene una estructura bsica comn: las capas que componen las paredes de los vasos. As, se distinguen tres capas (Figura 47): Endotelio o tnica ntima: capa ms interna, en contacto con los fluidos. Capa muscular media o tnica media: formada por capas concntricas de msculo liso de grosor variable. Inexistente a nivel capilar. La capa media de mayor grosor se encuentra en el miocardio. El flujo sanguneo estar altamente influenciado por las variaciones de actividad de esta capa.
86

Anatomofisiologa

Pulmones El pulmn derecho es ms grande que el izquierdo, al quedar ste desplazado por el corazn. El derecho est dividido en tres lbulos, superior, medio e inferior. El izquierdo posee dos lbulos, superior e inferior. Los pulmones estn protegidos por una doble capa serosa denominada pleura. Entre las dos capas de la misma (visceral y parietal) existe un espacio virtual, ocupado por una pequea cantidad de lquido que disminuye la friccin de las citadas capas. La pleura mantiene una presin negativa que impide el colapso pulmonar en la espiracin. Si sta se perfora, el pulmn se colapsa, dando lugar a la aparicin de un neumotrax. La funcin de los pulmones es la de permitir el intercambio de gases a travs de la membrana respiratoria de los alveolos.

7.3. MECNICA RESPIRATORIA


El proceso de mecnica respiratoria consta de inspiracin, entrada de aire a los pulmones y espiracin, expulsin de aire al exterior. La inspiracin es un proceso activo, facilitado por los msculos inspiratorios. El msculo principal de la inspiracin es el diafragma, que con su contraccin distiende el trax, permitiendo la expansin de los pulmones (EIR 06-07, 9-M1RE). Existen una serie de msculos accesorios de la inspiracin, como los intercostales externos, el esternocleidomastoideo, el serrato anterior y los pectorales. La espiracin es generalmente un proceso pasivo, gracias a la elasticidad pulmonar que permite retornar a su estado de reposo sin necesidad de que participen los msculos. Slo en la espiracin forzada actuar un conjunto de msculos, como los intercostales internos, el triangular del esternn, los rectos abdominales, los oblicuos abdominales, el transverso abdominal y el cuadrado lumbar. La ventilacin depende de la elasticidad del pulmn, es decir de la capacidad de volver a su estado original despus de una deformacin por una fuerza externa. Esa elasticidad o distensibilidad pulmonar es lo que se conoce como compliance pulmonar y se define como los cambios de volumen producidos por los cambios de presin. Cuanto mayor sea la distensibilidad, ms alto ser el volumen por unidad de presin. Para que el aparato respiratorio realice bien su funcin (el intercambio de gases en el alveolo) es necesaria la integridad de tres mecanismos: La ventilacin de los espacios areos: segn el volumen de aire que se moviliza en la respiracin normal, recordando que no todo el aire inspirado interviene en el intercambio, pues habr que descontar el espacio muerto anatmico (150 ml), ocupando la trquea y los bronquios que no se emplean en el intercambio de gases, que debido a su menor concentracin de O2 y ya que es el primero en entrar en los alveolos disminuye la cantidad de aire fresco que alcanza los alveolos. Cualquier dispositivo conectado a las vas respiratorias, como las tubuladuras de los ventiladores o mascarillas aumentar el espacio muerto anatmico (EIR 11-12, 102-M1RE). El espacio muerto fisiolgico es la combinacin del espacio muerto anatmico y de los alveolos que por mala perfusin o ventilacin no intervienen en el intercambio gaseoso. La difusin: a travs de la membrana alveolocapilar se debe permitir el intercambio de los gases, mediante la difusin de CO2 y O2. Esta membrana incluye la pared alveolar con los neumocitos, el intersticio, el endotelio de los vasos y finalmente la membrana del hemate. La perfusin: el sistema vascular pulmonar est formado por vasos diferentes a la circulacin sistmica, con paredes mucho ms finas que ofrecen menor resistencia, por lo que las presio94

Figura 51. Esquema del tracto respiratorio

Anatomofisiologa

Figura 74. Estructura del odo

Figura 75. Odo interno

Odo externo: formado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo (porcin externa cartilaginosa y porcin interna sea), ste finaliza en una membrana que lo separa del odo medio, la membrana timpnica. En el tercio externo del conducto auditivo se encuentran pelos y glndulas sudorparas (apocrinas) que segregan cera para evitar la entrada de cuerpos extraos. Odo medio: consta de una caja sea, la caja timpnica, que contiene tres huesos articulados entre s. El martillo se apoya en el tmpano y se articula con el yunque, que a su vez lo hace con el estribo (hueso ms pequeo del cuerpo humano). En la pared interna de la caja se encuentran dos ventanas, la ventana redonda, cubierta por una membrana, y la ventana oval, en contacto con el estribo. En la pared anterior de la caja se localiza la trompa de Eustaquio, conducto que desemboca en la rinofaringe, permitiendo la ventilacin del odo medio. La pared posterior comunica con una cmara area trabeculada, las celdas mastoideas. Odo interno: se divide en laberinto anterior y laberinto posterior, manteniendo en el interior a la endolinfa y por fuera, en el laberinto seo, la perilinfa (Figura 75). - En el laberinto anterior se encuentra el rgano de la audicin, el rgano de Corti, instalado en el caracol seo denominado cclea. Existen tres cmaras que son la rampa vestibular ms arriba, el conducto coclear y la rampa timpnica inferior, separadas por dos membranas: la vestibular y la basilar. El conducto coclear medio est baado por endolinfa y en su interior se encuentra la membrana tectoria que al vibrar activa las clulas sensoriales auditivas, denominadas clulas ciliadas internas y externas del rgano de Corti, produciendo la despolarizacin y trasmisin qumica de la seal auditiva. La perilinfa se encuentra en el interior de las rampas vestibular y timpnica. - En el laberinto posterior se aloja el rgano del equilibrio, que est formado por los tres conductos semicirculares que se encargan de registrar el movimiento circular gracias al movimiento de los otolitos en la endolinfa y el vestbulo, en el interior del cual es posible localizar dos estructuras bien diferenciadas: el utrculo y el sculo, que perciben el movimiento esttico y lineal. La informacin recibida en las clulas sensoriales llegar al crtex auditivo cerebral a travs del VIII par craneal, pasando previamente por ncleos subcorticales.

12.4. SENTIDO DE LA VISIN


Los ojos son una prolongacin especializada hacia el exterior del sistema nervioso central. Su funcin es captar las imgenes del mundo exterior, que sern procesadas en el crtex visual, donde se producir el fenmeno de la visin. Para facilitar el estudio de la anatoma y de la fisiologa general del sistema visual, se va a estructurar en tres partes: globo ocular, vas pticas y anejos.
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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Diettica
Autoras Marianela Bayn Cabeza
M. ngeles Paredes Sierra

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Hidratos de carbono Un exceso de hidratos de carbono de absorcin rpida produce una elevacin de triglicridos por aumento de las VLDL, y reduce las concentraciones de HDL-C. El aporte diettico debe ser entre el 55 y el 60% del total energtico y se recomendarn hidratos de carbono complejos.

Recuerda
Estudios recientes han demostrado la capacidad antioxidante del complejo vitamnico ACE + Zn + Se.

Protenas Las protenas tienen poca influencia sobre el perfil lipdico; por tanto deben mantenerse los niveles de la dieta equilibrada.

Fibra La fibra soluble es capaz de disminuir las cifras de colesterol total y la fraccin ligada a las LDL, sin modificar el resto de las lipoprotenas. Parece que la fibra insoluble no tiene influencia sobre el perfil lipdico. Su actuacin la realiza al aumentar la excrecin de colesterol y de cidos biliares.
Todas las hortalizas, verduras y legumbres Harinas, pan, cereales y arroz (preferiblemente integrales), pastas italianas y galletas integrales, maz y patatas Carne de pollo y pavo sin piel Pescado blanco (merluza, pescadilla, gallo, lenguado) y azul (sardina, boquern, salmn, caballa). Atn y sardinas en aceite de oliva Aceite de oliva Leche, yogur y quesos desnatados, clara de huevo. Frutas naturales, ciruelas, pasas, albaricoques y dtiles. Frutas en almbar. Mermelada, miel, azcar, repostera casera preparada con leche descremada, aceite de oliva o semillas y clara de huevo. Agua mineral, zumos naturales, infusiones, caf, t y vino (con moderacin) Pasta italiana con huevo y cereales con azcar Ternera, buey, vaca, cerdo, caballo, cordero y jamn serrano sin tocino, salchichas de pollo o ternera, conejo, perdiz y codorniz Bacalao salado Leche, yogur y quesos semidesnatados, requesn y huevo entero Aceites de semillas y margarina vegetal sin cidos grasos transaturados Aceitunas, aguacates, patatas fritas en aceite de oliva o de semillas, nueces, almendras, castaas, avellanas y cacahuetes Bebidas y refrescos con o sin azcar Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurt, pats, ganso, pato, vsceras (hgado, rin, sesos, criadillas, callos) Mariscos, salazones (anchoas, mojama), ahumados, huevas de pescado, pescado frito en grasas no recomendadas Leche entera, nata, crema, quesos curados y cremosos. Mantequilla, margarinas con cidos grasos transaturados, manteca de cerdo, tocino, sebo, aceites de palma y de coco Bollera y repostera industrial, patatas o verduras fritas en aceites de coco y palma, coco y pipas de girasol saladas Bebidas alcohlicas destiladas: ginebra, whisky, licores de frutas Cubitos de caldo, sopas de sobre y precocinados

Alimentos permitidos (consumo diario)

Alimentos de consumo limitado (2 o 3 veces en semana)

Alimentos desaconsejados (consumo excepcional)

Tabla 36. Clasifi ficacin de los alimentos en la dieta para la hipercolesterolemia (EIR 11-12, 79)

Alcohol El consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Determinadas bebidas como el vino tinto, debido a sustancias antioxidantes, podran proteger a las LDL del dao oxidativo. Por otro lado, el consumo excesivo de alcohol es una de las causas ms frecuentes de dislipemia secundaria, debido a la estimulacin heptica de los triglicridos. El alcohol tiene el llamado efecto J: consumos reducidos parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son perjudiciales.

Antioxidantes En los ltimos aos, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la dieta, pues parece que regulan la oxidacin de las lipoprotenas. Estos antioxidantes son ingeridos al tomar en nuestra alimentacin frutas y verduras, ya que la suplementacin farmacolgica no ha mostrado eficacia.
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de

Edicin

Enfermera

Enfermera del trabajo


Autor Carlos Martnez Martnez Revisin tcnica Juan Manuel Garca Martn Luis Manuel Lpez Snchez Saturnino Mezcua Navarro

E nfer m era de l tra b a jo

En el mbito de la salud laboral, esta vigilancia se ejerce mediante la observacin continuada de la distribucin y tendencia de los fenmenos de inters, que no son ms que las condiciones de trabajo (factores de riesgo) y los efectos de los mismos sobre el trabajador. Bsicamente, es la principal funcin de los profesionales de la salud laboral, por lo que se ha acabado adoptando este trmino para hacer referencia a la disciplina sanitaria de la actividad preventiva. Los fenmenos de inters en vigilancia de la salud vienen determinados por las condiciones del trabajo y por los problemas de salud que puedan presentar los trabajadores, por lo que se deber tener presente no slo las enfermedades o accidentes que se produzcan, sino tambin todos los datos que hagan referencia a las condiciones en que se desarrolla el trabajo. Es decir, que aplicando un programa de vigilancia de la salud sobre, por ejemplo, manipulacin de cargas, ste debera incluir el conocimiento y desarrollo de cmo se ejecuta la tarea, y a su vez, el anlisis y registro de la incidencia de procesos patolgicos osteomusculares (lumbalgias).

3.2. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD


El trmino vigilancia de la salud engloba una serie de tcnicas con objetivos y metodologas distintas. Existen dos tipos de objetivos: los individuales y los colectivos. Los primeros estn relacionados con el sujeto al que se realiza el examen de salud (anteriormente denominado reconocimiento mdico) y los segundos con el grupo de los trabajadores. La repercusin de cada uno de ellos en el terreno de la prevencin es bien distinta. Objetivos individuales: - Deteccin precoz de las repercusiones de las condiciones de trabajo sobre la salud. - Identificacin de trabajadores especialmente sensibles a ciertos riesgos. - Adaptacin de la tarea al individuo. Objetivos colectivos: su valoracin ayudar a: - Valorar el estado de salud de la empresa, estableciendo a su vez prioridades en materia de prevencin de riesgos (mapa de riesgos de la empresa). - Motivar la revisin de las actuaciones preventivas en funcin de la aparicin de daos en la poblacin trabajadora. - Evaluar la eficacia del plan de prevencin de riesgos laborales a travs de la evolucin del estado de salud del colectivo de trabajadores.

De la vigilancia se deriva tambin la intervencin, igualmente en sus dos vertientes, individual y colectiva. En resumen, la vigilancia de la salud ayuda a: Identificar los problemas, tanto en la dimensin individual como en la colectiva. Planificar la accin preventiva, estableciendo las prioridades de actuacin. Evaluar las medidas preventivas, controlando las disfunciones o, lo que es lo mismo, sirviendo de alerta ante cualquier eclosin de lesiones, pese a la existencia de unas condiciones de trabajo en principio correctas. A su vez, de la vigilancia se deriva la intervencin en sus dos vertientes: Individual: cambio de puesto de trabajo, vacunacin, consejo individual. Colectiva: variaciones en la organizacin, mquinas, productos, legislacin.
INDIVIDUAL Vigilancia EFECTOS: estudiar accidentes, secuelas de los mismos, enfermedades profesionales PROTECCIN INDIVIDUAL: cambio de puesto de trabajo, vacunacin, consejo individual COLECTIVA RIESGOS: organizacin, estructuras, tareas CAMBIO EN LA ORGANIZACIN: mquinas, productos, legislacin, inspeccin, formacin, informacin

Plomo Manipulacin de cargas PVD Amianto Plaguicidas Cloruro de vinilo monmero Agentes anestsicos inhalatorios Agentes citostticos xido de etileno Silicosis y otras neumoconiosis Neuropatas Movimientos repetitivos Posturas forzadas Alveolitis alrgica extrnseca Asma laboral Ruido Agentes biolgicos Dermatosis laboral Radiaciones ionizantes

Intervencin

Tabla 2. Vigilancia e intervencin

Tabla 3. Protocolos especficos de vigilancia de salud 264

La vigilancia de la salud se desarrollar a partir de protocolos especficos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que est expuesto el trabajador, y as lo recoge tambin el Reglamento de los Servicios de Prevencin. El Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas, odas las sociedades cientficas competentes, establecern la periodicidad y contenidos especficos de cada caso. Hasta la fecha, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha publicado 19 protocolos especficos para la vigilancia de la salud, los cuales se estn editando peridicamente por encontrarse la disciplina en pleno estudio y evolucin (Tabla 3).

E nfer m era de l tra b a jo

La promocin de la salud no se podr hacer sin los locales sanitarios de los servicios de prevencin. Por todo ello, los citados locales sanitarios de los Servicios de Prevencin podrn ser propios, alquilados o cedidos, debiendo de reunir algunas condiciones: Ser de uso exclusivo del Servicio de Prevencin en las horas en que ste disponga de ellos. Deben cumplir la normativa vigente en lo referente a iluminacin, ventilacin, temperatura, accesibilidad sin barreras arquitectnicas, etc., y estar autorizados como centros sanitarios. Las instalaciones han de garantizar la dignidad e intimidad de las personas, separadas del resto de los Servicios de Prevencin, sin menoscabo de la necesaria coordinacin. Deber disponer de: Sala de recepcin y espera. Despacho/s mdico/s, con reas de consulta y exploracin (contando con lavabos). Locales especficos en funcin del resto de actividades que realicen, en su caso (salas de radiodiagnstico, laboratorio de anlisis clnicos, cabina audimtrica, etc.). Aseos independientes en sus instalaciones o en las proximidades. Ha de contar tambin con equipos y material de archivo con los sistemas de custodia que garanticen la confidencialidad de los datos. Se pueden subcontratar ciertas actividades que trasciendan la actividad sanitaria bsica del Servicio, como determinadas tcnicas diagnsticas complementarias (analtica, radiografas). Con carcter excepcional y previa autorizacin se podrn subcontratar otras tcnicas (audiometra, espirometra o control visual). A estos efectos, los reconocimientos mdicos se consideran actividad sanitaria bsica y no se pueden subcontratar. El no cumplir adecuadamente la normativa en el mbito laboral ser considerado como una infraccin, que podr ser leve, grave o muy grave. Las infracciones en el mbito laboral se califican como leves, graves y muy graves. Las ms destacadas en lo que a vigilancia de la salud se refiere son: Infracciones graves: no realizar los reconocimientos mdicos y pruebas de vigilancia peridica de la salud de los trabajadores que procedan conforme a la normativa sobre PRL, o no comunicar a los trabajadores afectados el resultado de los mismos. Infracciones muy graves: incumplir el deber de confidencialidad en el uso de los datos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores. Siempre se tendrn en cuenta algunas variables, a efectos de graduacin, como pueden ser la peligrosidad de las actividades realizadas, el nmero de trabajadores afectados y la conducta general seguida por el empresario.

4.2. CARACTERSTICAS
La promocin de la salud en el lugar de trabajo debe tener en cuenta la organizacin y las condiciones de trabajo de la empresa. En la elaboracin de los programas de promocin de salud se han de contemplar los factores de riesgo directos e indirectos (hbitos, factores ambientales, factores predisponentes) en los que llegarn a infl fluir los citados programas. Para que los programas tengan xito es bsico la participacin activa de los trabajadores. Los pasos de la promocin de la salud en el lugar de trabajo son los siguientes (Figura 4): Identifi ficacin. Planifi ficacin de actividades. Implementacin de actividades. Evaluacin. Seguir un adecuado programa de promocin de la salud tendr numerosas ventajas como: Accesibilidad de la poblacin. Existencia de una cierta camaradera (experiencias e intereses compartidos). Permite considerar actividades de carcter continuo (siempre que exista una mnima estabilidad de la plantilla).

Figura 4. Pasos de la promocin de la salud en el lugar de trabajo 266

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de

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Enfermera

Enfermera infantil
Autores Cristina Sobrino Vega
Julin Ordez Ropero

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

9.2. HIPOGLUCEMIA NEONATAL


El diagnstico de hipoglucemia y la determinacin de un valor lmite bajo de glucemia de seguridad para evitar secuelas neurolgicas es discutido. S hay acuerdo en la importancia de adelantarse a la aparicin del problema y, por tanto, de evaluar a todos los recin nacidos con riesgo de desarrollarla. De forma general, el objetivo ha de ser conseguir mantener los niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl en el prisuperiores a 45-50 mg/dl mer da de vida y s posteriormente. A pesar de no tener una sintomatologa muy especfica, la hipoglucemia se puede manifestar en el RN por: apneas, cianosis, convulsiones, temblores, apata, llanto, falta de apetito e inestabilidad trmica (Figura 28). Las causas pueden ser diversas, como la prematuridad, recin nacidos de bajo peso o de peso elevado, recin nacidos posmaduros, metabolopatas, endocrinopatas, hijos de madre diabtica, hijos de madre con toxemia del embarazo, estrs perinatal, policitemia, distrs respiratorio, hipotermia, sufrimiento fetal o bien por iatrogenia. En los hijos de madres diabticas la incidencia mxima es a las 3-6 h de vida y suele ser asintomtica. El RN hipoglucmico requiere ser tratado como una urgencia vital, ya que la afectacin cerebral puede dejar secuelas a nivel del SNC e incluso provocar la muerte. Habitualmente se trata con suero glucosado por va intravenosa
Figura 28. Hijo de madre diabtica

9.3. FENILCETONURIA
Enfermedad metablica hereditaria caracterizada por la ausencia de una enzima necesaria para el metabolismo de la fenilalanina (fenilalanina hidroxilasa). Afecta a uno de cada 10.000-20.000 recin nacidos vivos, se da sobre todo en la raza blanca, produce retraso mental y de crecimiento. Suelen ser nios con cutis claro por estar tambin afectada la sntesis de melanina. Se diagnostica de forma precoz a travs de un cribado neonatal. El tratamiento se basa en la restriccin diettica de la fenilalanina, pero hay que asegurarse de que se dispone de una cantidad suficiente de este aminocido para conseguir un desarrollo neurolgico y crecimiento fsico ptimo. Debe iniciarse lo antes posible, a poder ser antes de los dos meses, y mantenerse de por vida. Todas las protenas naturales alimentarias contienen alrededor de un 15% de fenilalanina, siendo este porcentaje ms elevado en las protenas animales. La leche materna tiene un contenido bajo en fenilalanina, lo cual permite mantener la lactancia total o parcial en estos pacientes con un adecuado control. Si se sigue una dieta correcta, tiene un pronstico excelente.

9.4. HIPOTIROIDISMO
Enfermedad hereditaria que cursa con un dficit de T4 y que afecta a uno de cada 4.000 recin nacidos vivos. Si no se trata, provoca graves deficiencias mentales y problemas de crecimiento (creti423

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

TEMA 13

Preguntas
- EIR 06-07, 80

MUERTE SBITA DEL LACTANTE


Se define como la muerte sbita e inesperada de un lactante, aparentemente sano, en el que una autopsia no permite identificar la causa de la muerte. En aproximadamente el 66% (2/3 del total) de los nios se encuentra alteracin del ncleo arciforme, implicado en el control cardiorrespiratorio. En los pases desarrollados, es la primera causa de muerte en menores de un ao, excluyendo el periodo neonatal. Se ha demostrado que lo ms eficaz para su prevencin es la postura del lactante en decbito supino. Es ms frecuente en: Edad entre los dos y los cuatro meses. Sexo varn, relacin 3:2. Horario entre las 24 y las 9 horas. Estacin de invierno. Lactantes con antecedentes de infeccin respiratoria leve o sntomas gastrointestinales, una semana antes. Si hermanos anteriores (reincidencia, relacin de 2:1). Alimentacin con lactancia artificial. En pretrminos, sobre todo con displasia broncopulmonar, pequeos para la edad gestacional, y RN con puntuacin en el test de Apgar baja. Postura en decbito prono al dormir. Parece indiscutible una asociacin estadsticamente significativa entre la postura en decbito prono al dormir y el sndrome de muerte sbita del lactante (EIR 06-07, 80). Nios con exceso de abrigo y en ambientes con excesiva temperatura por calefaccin. Nivel socioeconmico bajo y en reas urbanas.

Recuerda
Tras el factor posicional, el tabaquismo materno es, actualmente, el principal factor de riesgo de la muerte sbita del lactante.

TEMA 14

Preguntas
- EIR 11-12, 108 - EIR 05-06, 86

ACCIDENTES EN LA INFANCIA

14.1. EPIDEMIOLOGA
Los accidentes en la infancia son la primera causa de mortalidad infantil en los pases desarrollados desde la etapa postneonatal hasta la adolescencia y una de las principales causas de morbilidad (EIR 05-06, 86). Son, por tanto, un problema de salud pblica de gran magnitud donde la prevencin resulta fundamental. La OMS defi fine accidente como un "acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado o daino, independientemente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que acta rpidamente y que se manifiesta por la aparicin de lesiones orgnicas o trastornos mentales". Los datos recogidos en cuanto a su epidemiologa concluyen lo siguiente: El grupo de edad en la que hay mayor nmero de accidentes es entre 1 y 4 aos. Los varones se accidentan ms que las mujeres en todos los grupos de edad. El hogar es el lugar donde mayor nmero de accidentes se produce. En la escuela, la mayora de los accidentes tienen lugar en el gimnasio y en zonas de recreo. nes de semana. La mayora tienen lugar en horario de tarde y los fi fines Las cadas son la primera causa de accidente en todos los grupos de edad (EIR 11-12, 108). La cabeza y las extremidades son las partes del cuerpo ms afectadas. Los accidentes de trfi fico son los que ms se han incrementado. especfi En cada momento evolutivo el nio tiene riesgos especficos ficos de accidentarse, que son: De 0 a 4 aos la mitad de los accidentes se producen en el hogar por cadas, intoxicaciones y trfi quemaduras, adems de accidentes de trfico. fico. De 5 a 9 aos, los accidentes ms frecuentes son los de trfico, las heridas y las intoxicaciones.
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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera maternal
Autoras Elisensa Prats Ribera
Beatriz Risco Montemayor

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n
Varices Araas vasculares Hemangioma Hipotensin postural Mareos y lipotimias Hemorroides Desplazamiento cardaco Aumento de la volemia Anemia fisiolgica de la gestante Aumento gasto cardaco Aumento del riego sanguneo cutneo Aumento de la frecuencia cardaca Incremento factores de coagulacin Cloasma o melasma Lnea alba o nigra Estras cutneas Cada del cabello Gingivitis pulis Metablicos Ptialismo o sialorrea Aumento apetito y sed Nuseas y vmitos Pirosis Estreimiento Calambres Lumbalgias y molestias plvicas Relajacin de articulaciones Distasis de rectos Sndrome del tnel carpiano

Cardiovasculares y circulatorias

Cutneas

Digestivas

Musculoesquelticas

Aparato respiratorio

Protusin de las costillas inferiores Disnea Elevacin del diafragma Aumento del volumen renal Retraso de la eliminacin urinaria Aumento del flujo plasmtico renal Aumento del filtrado glomerular tero aumenta de tamao Aparece el segmento uterino Crvix se reblandece y torna ciantico Vulva aumento de la vascularizacin Leucorrea Ovarios aumentan de tamao Vagina se alarga y reblandece Cambios en las mamas

Aparato urinario

Aparato reproductor

Tabla 13. Alteraciones y molestias comunes del embarazo normal

7.15. MEDIDAS HIGINICODIETTICAS


La gestacin requiere importantes cuidados corporales, como: Alimentacin: la gestante sana no debe restringir la ingesta de energa para minimizar la acumulacin de grasa, a menos que sea obesa o que aumente excesivamente de peso. Para una mujer bien nutrida la ganancia de peso normal al final del embarazo oscila entre 11-14 kg. La ganancia de peso durante la gestacin tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. Las mujeres delgadas tienden a ganar ms peso que el promedio y las mujeres obesas tienden a ganar menos peso o incluso a perderlo durante el embarazo. Se recomienda una ganancia mnima de peso durante el embarazo de 7 kg. Sin embargo, el aumento ponderal recomendado vara segn las sociedades cientficas, por ejemplo la American Medical Association en la revisin de 1996 propuso las cifras de 13 a 15 kg como lmite superior (EIR 10-11, 84). Una mujer joven y sana ha de realizar una alimentacin sana, variada y equilibrada, rica en fruta, verdura, legumbres y moderada en grasas de origen animal. insufi Los nicos nutrientes que con mucha frecuencia son insuficientes ficientes en las dietas habituales de las mujeres embarazadas en nuestro medio son: los folatos, el yodo y el hierro y tambin, aunque en menor medida, el calcio, el zinc y la piridoxina (EIR 11-12, 84-DI). Ejercicio: es recomendable la realizacin de ejercicio moderado evitando los movimientos bruscos. Se puede continuar con el trabajo siempre que no suponga grandes esfuerzos ni tenga contacto con txicos o radiaciones. Relaciones sexuales: no hay contraindicacin en los embarazos normales. Programas de preparacin al parto: en cada visita se debe informar y proponer su realizacin; incluyen charlas informativas a la pareja, entrenamiento en respiracin, ejercicios de relajacin, etc. Higiene adecuada: incluida higiene bucal. Abandono de hbitos txicos (alcohol, tabaco, etc.).
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

TEMA 9

Preguntas
- EIR 11-12, 33-M2EM - EIR 08-09, 83 - EIR 07-08, 74; 109 - EIR 04-05, 31 - EIR 03-04, 4; 5; 6

PATOLOGAS PROPIAS DE LA GESTACIN

9.1. METRORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO


La Tabla 15 describe las metrorragias que pueden aparacer durante la gestacin.
METRORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Feto de menos de 22 semanas o con un peso inferior a 500 g Amenaza, incompleto, en curso inevitable, completo, diferido/retenido, huevo huero Gestacin que anida fuera de la cavidad endometrial uterina Gestacin anormal, degeneracin de la placenta Completa, incompleta/parcial (a veces con embrin), coriocarcinoma, mola invasiva, tumor trofoblstico del lecho METRORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa Abruptio placentae Rotura vasa previa Implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero DPPNI. Desprendimiento prematuro placenta normalmente inserta Insercin velamentosa de cordn que cruza las membranas fetales en el segmento inferior uterino, por delante de la presentacin Solucin de continuidad de la pared uterina. Dehiscencia: rotura de tero con cicatriz previa

Aborto

Embarazo ectpico Mola hidatiforme

Rotura uterina

Tabla 15. Metrorragias de la gestacin

9.1.1. Aborto
Es la causa ms frecuente de metrorragia en el primer trimestre de gestacin. Se define como la expulsin o extraccin de un embrin o feto de menos de 500 g o 22 semanas de gestacin (Figura 34).

9.1.2. Interrupcin legal del embarazo


La interrupcin legal del embarazo. Ley aprobada el 24 de febrero del 2010 (pendiente de revisin): Aborto libre hasta las 14 semanas: en este periodo del embarazo, la mujer puede abortar por decisin propia. Esta es una de las consecuencias derivadas de la eliminacin del sistema de indicaciones. Hasta la semana 22: entre las semanas 14 y 22 de la gestacin, la mujer puede abortar en caso de grave riesgo para su vida o salud (con un dictamen emitido por dos mdicos especialistas, del que se puede prescindir en caso de urgencia), o si el feto padece graves anomalas. Despus de la semana 22: tambin es aborto legal hasta el final del embarazo si hay malformacin incompatible con la vida del feto o ste padece una enfermedad de extrema gravedad e incurable. Esta situacin requerir el dictamen de un comit clnico.

9.1.3. Amenaza de aborto


Se caracteriza por la presencia de cuello uterino cerrado (concretamente el Orificio Cervical Interno, OCI), metrorragia escasa y dolor en hipogastrio discontinuo leve. Conducta: exploracin ginecolgica, test de embarazo (determinacin de -HCG en orina o en sangre) y si ecogrficamente hay actividad fetal, reposo. En caso de viabilidad fetal, haciendo reposo relativo, ms del 50% de los embarazos llegan a trmino con satisfaccin. En caso de ausencia de actividad cardaca fetal, se proceder a la evacuacin.
495

E nfer m era matern a l

al feto. El tero realiza una contraccin tetnica y produce dolor brusco e intenso en la madre. En fase hemorrgica puede llegar al cuadro llamado tero de Couvelaire: proceso hemorrgico de la musculatura uterina. La sangre extravasada discurre entre las fibrillas musculares y por debajo del peritoneo uterino y el tero no se contrae bien, presentando un aspecto caracterstico (tero atigrado), pudiendo llegar a producirse un cuadro de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Si es parcial, al formarse un hematoma retroplacentario, puede ocasionar una pequea prdida de sangre escasa y oscura, generalmente sin ocasionar dolor ni alteracin de los signos vitales de la madre, aunque la FCF presenta signos de sufrimiento fetal. El tratamiento estar en funcin del estado de la madre y del feto, pero se ha de finalizar la gestacin de manera inmediata.

9.2.3. Rotura uterina


Recibe un nombre especfico segn las caractersticas del tero. Dehiscencia: rotura de un tero con cicatriz previa. Rotura: en tero sin cicatriz previa.
Figura 37. Abruptio placentae

Se define como la solucin de continuidad de la pared uterina de forma espontnea o traumtica. Puede ser completa, si afecta a todas las capas del tero, o incompleta, cuando respeta alguna capa o el peritoneo. La rotura/ dehiscencia se produce generalmente a nivel del segmento inferior y es ms frecuente en teros con cicatrices anteriores (cesreas o ciruga previa) y en hiperdinamias no controladas en el trabajo de parto. Aunque ms raramente, la rotura uterina tambin se puede producir durante la gestacin. El tratamiento es quirrgico: cesrea ms sutura de la dehiscencia o extirpacin uterina (histerectoma).

9.2.4. Rotura de vasa previa


Es la causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Etiologa: insercin velamentosa de cordn y vasos umbilicales que cruzan por delante de la presentacin de forma anmala. En el momento de la amniorrexis, bien espontnea o artificial, y coincidiendo por tanto con la expulsin de lquido amnitico, se produce hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%). La sospecha diagnstica est determinada por vasos que laten en la bolsa amnitica (Tabla 16). El tratamiento requerido consiste en una cesrea urgente.
SIGNO SNTOMAS Inicio Hemorragia Dolor Contracciones uterinas Abdomen M. Leopold FCF Signos toxemia ROTURA DE VASA PREVIA Brusco, tempestuoso Roja No No desencadenadas por la rotura Blando, depresible S Premortem Raro (segn incidencia general) PLACENTA PREVIA Lento, solapado Color rojo claro No ROTURA UTERINA Brusco Escasa S (electivo)

DPPNI Brusco Oscura, escasa o inexistente S

En general no

No atona

Blando, depresible S En general normal Raros (segn incidencia general)

Contrado, duro Difcil o imposible Frecuentemente negativa Frecuentes (50% de los casos aprox.)

Blando Difcil Sufrimiento fetal agudo Segn incidencia general

Tabla 16. Diagnstico diferencial entre rotura de vasa previa DPPNI y placenta previa 498

Manual CTO Enfermera


de
Edicin

5
Actualizacin 2012
Manual CTO de Enfermera

Edicin

Actualizacin 2012

5
Tomo II

Tomo II
ISBN: 978-84-15461-58-6 ISBN: 978-84-15461-56-2

5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 1:

Aparato respiratorio
Autoras M. Lourdes Casillas Santana
Susana Esquinas Serrano

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Respiracin bucal de tipo crnico. Goteo retronasal. Infecciones de las vas areas superiores. EPOC. Tumoraciones y enfermedades neoplsicas. Neumona. Sinusitis. Cuerpos extraos.

Si la tos es productiva viene acompaada de expectoracin; en caso de tos seca irritativa, no habr expectoracin y se hablar de tos no productiva. Esta diferenciacin entre tos productiva y no productiva lleva acompaado un detalle importante para recordar respecto a los antitusgenos. Si nos encontramos ante un paciente con tos de tipo productivo, no se le deber administrar antitusgenos, ya que se evitara la eliminacin de secreciones, y en este caso, lo que se debe hacer es facilitarla. Sin embargo, si nos enfrentamos a un caso de tos no productiva, irritativa, s es posible administrar antitusgenos para tratar de aliviar la irritacin, sin riesgo de acmulo de secreciones en el rbol bronquial. La expectoracin es la expulsin de secreciones del rbol bronquial mediante la tos. La cantidad normal de expectoracin diaria es variable, pero se considera como normal unos 100 ml por da. Las expectoraciones (esputo) pueden clasificarse segn su aspecto en: Mucosas: son transparentes y se adhieren con facilidad. Serosas: muy fluidas y transparentes. Purulentas: de color amarillo o verdoso y con pus. Hemoptoicas: oscuras o rojas, contienen sangre.
TIPO DE TOS TOS IRRITATIVA (SECA) Expectoracin No produce expectoracin Mucosa Serosa Purulenta Hemoptoica

TOS PRODUCTIVA

Tabla 1. Tipos de tos

2.2.1. Cuidados de enfermera


Se debe observar y valorar si la tos es productiva o no, su frecuencia y sonido, el aspecto de las secreciones expulsadas y apreciar otros posibles sntomas asociados, como el dolor, la disnea o la cianosis. En general: Administrar de forma correcta la medicacin prescrita. Prevenir mediante la asepsia la proliferacin de infecciones. Proporcionar al paciente los medios necesarios para que pueda expectorar. Practicar fisioterapia respiratoria. Realizar cambios posturales. Incentivar y ensear a toser de forma efectiva. Fluidificar las secreciones (lquidos, hidratacin, vapor). Mantener higiene bucal y nasal constante. Ofrecer educacin sanitaria. Llevar registro exhaustivo y completo.

2.3. CIANOSIS
La cianosis es un signo que consiste en que la coloracin azulada de la piel y mucosas, debido a un aumento de la hemoglobina reducida en la sangre que las perfunde. La causa inmediata y absolutamente necesaria para que se establezca la cianosis es la presencia de ms de 5 g de Hb reducida por 100 cm3 de sangre en el territorio capilar de la circulacin. Cianosis central o arterial: es debida a un aumento de la Hb reducida en la sangre arterial. Cianosis perifrica o venosa: ocasionada por un aumento de la Hb reducida en la sangre venosa. La valoracin de la cianosis se obtiene por inspeccin de las mucosas (boca y labios) y de las partes acras (nariz, orejas y extremidades de los dedos). La razn de e buscarla en estas localizaciones es que son aquellas en las que es ms evidente, en el caso de las mucosas porque s son ms transparentes, y en las zonas acras puesto que en ellas la circulacin es ms lenta.
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Enfermera medicoquirrgica 1:

Aparato respiratorio

En cuanto a la interpretacin de este signo, hay que tener en cuenta que la cianosis local expresa un trastorno circulatorio regional y la general es indicativo de anoxia hipoxmica o circulatoria y, excepcionalmente, de aumento de consumo de O2 o policitemia.

2.4. HEMOPTISIS
Se define como la expulsin de sangre del tracto respiratorio mediante el mecanismo de la tos. Si la hemoptisis es leve (esputo con hilos de sangre), puede ser debida a la rotura de pequeos capilares y generalmente no reviste importancia; si la hemoptisis es masiva, se puede producir incluso la asfixia del paciente por inundacin de las vas areas. De entre las causas ms frecuentes, se citan las siguientes: Infecciones pulmonares. Bronquiectasias. Abscesos pulmonares. Carcinoma broncopulmonar.

2.4.1. Cuidados de enfermera


En primer lugar, es preciso saber diferenciar entre hemoptisis y hematemesis (sangrado que procede del aparato digestivo en forma de vmito); despus se debe valorar y comprobar el aspecto del esputo y si est relacionado con dolor o disnea; y por ltimo, hay que cuantificar el volumen de la hemorragia y su rapidez de aparicin, lo que ayudar a hacer una valoracin de gravedad. En general: Mantener al paciente acostado en decbito ipsilateral al del pulmn afectado. No practicar fisioterapia respiratoria en ningn caso. Tener disponible todo el material necesario para la intubacin. Controlar con frecuencia las constantes vitales. Administrar oxigenoterapia, si procede. Disminuir la ansiedad. Llevar un registro completo y detallado.

2.5. DOLOR TORCICO (EIR 10-11, 6)


El primer paso ante un paciente que refiere dolor torcico consiste en averiguar el origen de ste: Osteomuscular (de la pared torcica). Cardaco (angina, infarto). Esofgico (espasmo esofgico difuso, etc.). Aparato respiratorio: - De las vas respiratorias: las traquetis derivadas de infecciones de vas areas altas presentan dolor retroesternal (de tipo quemazn) que se irradia a los flancos esternales y se incrementa con los accesos de tos. - Dolor pleurtico: suele deberse a la inflamacin de la pleura parietal, que es la que tiene terminaciones nerviosas sensitivas; es caracterstico que se acente con la tos y con la inspiracin profunda.

2.5.1. Cuidados de enfermera


Para poder hacer una valoracin correcta, es necesaria una observacin minuciosa y un interrogatorio muy completo. Observar la frecuencia respiratoria y su ritmo, comprobar la simetra del trax en expansin, detectar disnea o cianosis, interrogar sobre las caractersticas e intensidad del dolor y los mecanismos que lo favorecen o lo disminuyen, son aspectos bsicos para que la valoracin sea precisa y nos oriente hacia un diagnstico certero. En general: Administrar analgesia, si procede. Evitar movilizaciones innecesarias, bruscas, o ambas, proporcionando al paciente posturas cmodas.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n
1. Hospitalizacin.......................................................................................................................BGN, S. aureus 2. Estancia prolongada en UCI ..................................................................................P. aeruginosa, Acinetobacter 3. Diabetes ..........................................................................................................................................BGN, S. aureus 4. EPOC ....................................................................................................................................................H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella 5. Gripe ....................................................................................................................................................Neumococo, S. aureus, H. influenzae 6. Neutropenia...............................................................................................................................P. aeruginosa, Enterobacterias, S. aureus 7. Aparato de refrigeracin ..........................................................................................L. pneumophila

Tabla 4. Etiologa de las neumonas

3.2.2. Clnica
Neumonas adquiridas en la comunidad Sndrome tpico: la neumona se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre, escalofros, afectacin del estado general con malestar, artromialgias y cefalea, acompaado de tos productiva con expectoracin purulenta, dolor torcico de tipo pleurtico y disnea. - El cuadro clnico suele iniciarse de manera brusca con un escalofro intenso. - Importante afectacin del estado general. Puede aparecer herpes labial. - La tos suele ser productiva y el esputo es purulento. - La inflamacin de la pleura adyacente provoca dolor en punta de costado (aumenta con la tos y con la inspiracin profunda). - En la exploracin fsica se auscultan crepitantes y disminucin del murmullo vesicular, la percusin es mate y la resonancia de las cuerdas vocales, aumentada. - Respiracin rpida y superficial. - Hipoxia por la dificultad respiratoria y por la mala ventilacin de los alveolos. - La taquipnea y la fiebre pueden provocar deshidratacin. - Suele presentar leucocitosis. Sndrome atpico: se caracteriza por una clnica ms subaguda. La neumona atpica por M. pneumoniae se caracteriza por una disociacin clnico-radiolgica (en contraste con la escasez de sintomatologa, las alteraciones en la radiologa son evidentes y graves). Las manifestaciones no son tan bruscas. El inicio es progresivo, la fiebre no es tan alta y no se suele acompaar de escalofros, la tos suele ser intensa, pero raramente es productiva y la semiologa respiratoria es escasa. Las manifestaciones extrapulmonares son frecuentes en forma de cefalea, mialgias, astenia, dolor de cuello, nuseas, vmitos y diarrea. sta es la forma ms habitual de presentacin de la neumona por M. pneumoniae. Los pacientes con neumona hematgena causada por S. aureus pueden presentar nicamente fiebre y disnea.

Neumonas intrahospitalarias Suelen presentarse despus de las 48 h tras el ingreso hospitalario y no estn en proceso de incubacin en el momento del ingreso. A veces su diagnstico no es fcil. Suele aceptarse como criterio la presencia de un infiltrado de aparicin nueva en la radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis.

Neumonas qumicas Dentro de este tipo de enfermedades, merece una atencin especial la inhalacin de gases y vapores txicos en el hogar pues supone una causa relativamente frecuente de intoxicacin. A diferencia del resto de intoxicaciones accidentales domsticas, las exposiciones respiratorias van a ser ms comunes en los adultos y en muchas circunstancias puede verse afectada ms de una vctima. Los productos ms implicados son leja (hipoclorito sdico), mezclas de lejas con cidos originando gas cloro, o con amonaco dando cloraminas (EIR 11-12, 63), seguidos de pesticidas, hidrocarburos y monxido de carbono. La accin lesiva de los gases irritantes es una infl flamacin de las mucosas con las que se ponen en contacto. Los gases afectarn las vas respiratorias altas o bajas en funcin de su mayor o menor solubilidad en agua, aunque tambin depender del grado y del tiempo de exposicin. El amonaco se combina con el agua en una reaccin que libera calor e hidrxido amnico, responsable este ltimo de los efectos corrosivos. Al mezclarse con hipoclorito libera cloraminas. Las monocloraminas y dicloraminas van a producir cido hipocloroso en las mucosas, que se descompone en cido clorhdrico con liberacin de oxgeno y subsiguiente lesin celular. El cloro con el agua pulmonar genera cido clorhdrico e hipocloroso que rpidamente genera ms clorhdrico y oxgeno naciente. As se produce dao pulmonar adicional al iniciarse la cascada de los radicales libres. Los gases irritantes ocasionan rinitis, conjuntivitis, faringitis y laringitis con tos irritativa, cefaleas, vmitos y nuseas. En un gran porcentaje de exposiciones a cloro o cloraminas en el hogar no se
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Enfermera medicoquirrgica 1:

Aparato respiratorio

precisa la evacuacin del paciente a un centro mdico. Las formas ms graves son el edema de glotis, distrs respiratorio agudo, edema agudo de pulmn y neumonitis qumica.

3.2.3. Deteccin

Recuerda
Las neumonas adquiridas en la comunidad pueden presentarse de dos maneras diferentes: forma tpica y forma atpica. El sndrome tpico se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre alta, malestar general, acompaado de artromialgias y cefalea, expectoracin purulenta y dolor pleurtico. El sndrome atpico tiene una presentacin subaguda, acompaada de pocos sntomas y de evolucin lenta, fiebre moderada, tos seca y sintomatologa respiratoria escasa. Los sntomas no manifiestan la gravedad de la lesin pulmonar. La neumona nosocomial se presenta tras 48 horas de ingreso hospitalario. Los cuidados enfermeros deben ir encaminados a controlar las constantes vitales (incluido el estado neurolgico), administrar la medicacin prescrita, mejorar el confort del enfermo, favorecer la expulsin de las secreciones, evitar el deterioro nutricional y evitar las complicaciones.

Examen del esputo con tincin Gram al microscopio ptico. Cultivo del esputo. Hemocultivo: este mtodo diagnstico es especfico, pero poco sensible, ya que menos del 25% de los pacientes con neumona neumoccica tienen un hemocultivo positivo. Las tcnicas invasivas para obtener secreciones bronquiales slo estn justificadas cuando el estado del paciente es grave, el tratamiento inicial no funciona y no se puede llegar al diagnstico por las tcnicas no invasivas anteriormente expuestas, entre las cuales se encuentran la fibrobroncoscopia, que en la actualidad es el procedimiento invasivo de referencia, la aspiracin transtraqueal, la biopsia pulmonar abierta o la toracocentesis.

3.2.4. Tratamiento
Generalmente, en el momento inicial no se conoce el germen causante, por lo que se empieza con un tratamiento de forma emprica, teniendo en cuenta cul puede ser la etiologa ms frecuente segn la edad del paciente, el tipo de neumona (intra o extrahospitalaria) y sus caractersticas epidemiolgicas. Este tratamiento emprico se mantiene hasta conocer los resultados del antibiograma realizado sobre los cultivos.

3.2.5. Complicaciones
Infecciones metastsicas (10%): meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis. Derrame pleural paraneumnico: simple o complicado (empiema). Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, infarto agudo miocrdico, tromboembolismo pulmonar acompaado de infarto pulmonar. Sepsis. Sndrome de distrs respiratorio del adulto. Fallo orgnico mltiple.

3.2.6. Cuidados de enfermera


Los cuidados de enfermera sern los siguientes: Controlar las constantes vitales. Vigilar el estado neurolgico. Intentar mejorar el estado general ofreciendo confort y bienestar. Administrar los frmacos prescritos. Realizar gasometras, analticas y recogida de muestras (esputo). Prevenir la posibilidad de sobreinfeccin. Administrar oxigenoterapia. Favorecer un ambiente hmedo. Propiciar la higiene oral de forma constante. Practicar fisioterapia respiratoria. Realizar cambios y drenajes posturales para favorecer la eliminacin de mucosidades. Mantener una buena hidratacin. Vigilar el estado nutricional. Favorecer el reposo y el descanso del paciente. Controlar la ansiedad relacionada con la disnea. Mantener informado al paciente y a la familia. Llevar registro exhaustivo de todos los datos.

3.3. BRONQUITIS AGUDA


La bronquitis aguda es una enfermedad inflamatoria que afecta a la trquea y a los bronquios, debida generalmente a una infeccin. Suele ser autolimitada y de duracin breve.
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Enfermera medicoquirrgica 1:

Aparato respiratorio

5.3. DETECCIN, CONTROL Y TRATAMIENTO


Las pruebas complementarias irn orientadas a definir el mecanismo de produccin de la insuficiencia respiratoria y el diagnstico y control de las patologas pulmonares de base. Por tanto, las pruebas son las siguientes: gasometras seriadas y frecuentes, radiografa de trax, electrocardiograma, espirometras para valorar los volmenes y capacidades pulmonares, y si existe alteracin hemodinmica, estar indicada la monitorizacin mediante la colocacin de un catter de Swan-Ganz. Debido a que la insuficiencia respiratoria puede suponer una situacin grave que compromete la vida del paciente, en muchas ocasiones se requiere una monitorizacin constante y cuidadosa, por lo que el paciente debe ser ingresado en unidades de cuidados intensivos o vigilancia intensiva mientras dure el cuadro. Los parmetros que deben ser controlados con frecuencia son los siguientes: Frecuencia respiratoria, profundidad de la respiracin y patrn respiratorio. Frecuencia cardaca y ritmo cardaco. Tensin arterial. Temperatura. Diuresis horaria y balance hdrico. El tratamiento generalmente es etiolgico, es decir, de la patologa pulmonar de base, pero de forma general se basa en oxigenoterapia, broncodilatadores, ejercicios de tos y respiracin profunda y ventilacin mecnica. Otras medidas teraputicas coadyuvantes son: Mantener las vas areas permeables. Favorecer la ventilacin pulmonar. Valorar y controlar la posicin que adopta el paciente al respirar. Valoracin de la existencia de tiraje costal, aleteo nasal o utilizacin de la musculatura accesoria al respirar (indicadores de distrs respiratorio). Auscultacin de los ruidos respiratorios. Vigilar el estado neurolgico del paciente y la existencia de flapping tremor. Conseguir una nutricin e hidratacin adecuada. Proporcionar confort y bienestar al paciente dentro de lo posible. Evitar y prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilidad. Independizar lo antes posible al paciente de la ventilacin mecnica, si la requiere. Conseguir una buena comunicacin con el paciente.

Preguntas
- EIR 11-12, 55 - EIR 09-10, 60 - EIR 07-08, 28 - EIR 05-06, 61

TEMA 6

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


Bajo la denominacin de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se agrupan varias patologas con caractersticas comunes, que se resumen en una obstruccin crnica a la salida del flujo areo, por lo que el periodo espiratorio se encuentra alargado. De manera general, en los pacientes con enfermedad obstructiva crnica es preciso tener en cuenta que el estmulo respiratorio depende de la disminucin de la PO2 (EIR 09-10, 60); la hipercapnia es el estmulo ms importante para la ventilacin en condiciones normales. Sin embargo, en estos pacientes la PCO O2 est elevada de forma constante, por lo que los mecanismos reguladores se hacen poco sensibles a su variacin. De esta manera, en los pacientes EPOC, el estmulo ms importante para la ventilacin pasa a ser la hipoxemia, por lo que si los niveles de PO O2 se corrigen demasiado rpido, se pierde el estmulo ventilatorio dependiente de la misma. La bronquitis obstructiva crnica y el enfisema pulmonar son las EPOC ms frecuentes y pueden coexistir en un mismo paciente. Aunque a menudo se diagnostica tarde, ya que los pacientes pueden no tener sntomas, las espirometras de rutina en determinadas poblaciones podran contribuir a detectarla en fases ms tempranas. Los factores que con ms frecuencia se relacionan con la aparicin de la EPOC son: Hbito tabquico: es sin duda el principal factor de riesgo. El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la funcin de los macrfagos y produce hiperplasia e hipertrofia glandular, as como un incremento agudo de la resistencia de la va area por constriccin muscular lisa de origen vagal. Contaminacin ambiental o polucin atmosfrica: los contaminantes ambientales urbanos son perjudiciales para las personas con enfermedades cardiopulmonares, pero su papel en la etiologa de la EPOC no est claro.

544

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n
FUMADOR Epidermoide Oat-cell (microctico) Clulas grandes Adenocarcinoma S S No No LOCALIZACIN Central Central Perifrico Perifrico

Tabla 9. Neoplasias pulmonares

13.1.3. Clnica
El cncer de pulmn puede permanecer asintomtico durante meses e incluso aos. Una vez aparecida la clnica, puede evaluarse desde diferentes puntos de vista: Por la localizacin: - Los tumores centrales (localizados en los bronquios principales o en sus primeras divisiones) producen tos y expectoracin hemoptoica; si son de gran tamao, pueden provocar atelectasia por obstruccin completa de la luz bronquial. A veces hay disnea, sibilancias y estridor. - Los tumores de localizacin perifrica (bronquios pequeos, bronquiolos, etc.) en fases avanzadas pueden producir dolor por afectacin de la pleura o pared costal y derrame pleural maligno. Por invasin de estructuras adyacentes o adenopatas regionales: puede producir obstruccin traqueal, disfona, parlisis del nervio frnico, sndrome de la vena cava superior, sndrome de Pancoast (crecimiento de un tumor del vrtice pulmonar que destruye las races nerviosas octava cervical y primera y segunda torcicas). Por diseminacin linftica: adenopatas regionales cuya evaluacin ser fundamental para establecer el estadio. Por metstasis hematgenas: producirn clnica en los rganos afectados, siendo algunos de los principales el cerebro, el hgado, el hueso, etc. Sndromes paraneoplsicos asociados: los tumores que ms los producen son los de variedad microctica. Hay secrecin ectpica de un pptido PTH-like, pero no es PTH nativa. La secrecin de ACTH da lugar a un sndrome de Cushing paraneoplsico, que tiene como una de sus caractersticas la hipopotasemia. Otras alteraciones que pueden aparecer son: acropaquias (dedos en palillos de tambor), neuropatas perifricas, tromboflebitis migratoria, etc.

13.1.4. Diagnstico
El diagnstico definitivo requiere biopsia, generalmente por fibrobroncoscopia (endoscopia bronquial). Una vez diagnosticado, se debe determinar la extensin para saber si el paciente es candidato a recibir un tratamiento curativo o si, por el contrario, slo se puede aplicar un tratamiento paliativo. Esta estadificacin se realiza mediante tcnicas de imagen (como la TC, gammagrafa pulmonar, etc.) y tcnicas quirrgicas (mediastinoscopia, mediastinotoma o toracoscopia).

13.1.5. Tratamiento
Una primera mencin para destacar es la importancia de la prevencin. La actitud prioritaria en la lucha contra el carcinoma de pulmn debe ser dejar de fumar, o mejor an, evitar el inicio del hbito tabquico. El tratamiento depender del tipo de tumor, de su grado de extensin y de la capacidad del paciente para soportar una ciruga agresiva. En general, la base del tratamiento del carcinoma microctico es la quimioterapia. Para el resto de tumores se recurre a la ciruga, a menos que estn demasiado extendidos (con metstasis, invasin traqueal, derrame pleural...), en cuyo caso se usar quimioterapia o radioterapia paliativa.

Figura 15. Tumores pulmonares 559

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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 1:

Equilibrio hidroelectroltico
Autoras Mara Avils Serrano
Susana Esquinas Serrano

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Enfermera medicoquirrgica 1:

Equilibrio hidroelec troltico

Los rganos que participan en el equilibrio homeosttico son los siguientes: - Rin: es el principal regulador. - Pulmones: a travs de la respiracin hay una prdida insensible de agua. - Corazn y vasos sanguneos: incluye al sistema linftico que, dada su importante participacin en la formacin del edema, merece mencin aparte. - Gastrointestinal: el tubo digestivo representa la mayor parte de los ingresos hdricos. Una mnima parte de agua se elimina con las heces.

A modo de resumen, el equilibrio homeosttico se mantiene por tres mecanismos: 1) desplazamiento del agua entre compartimentos; 2) desplazamiento de solutos entre compartimentos; 3) participacin de rin, pulmn, corazn y vasos.

2.3. EL TERCER ESPACIO Y EL EDEMA


2.3.1. El sistema linftico
El sistema linftico est integrado por una red de rganos, ganglios linfticos, conductos y vasos linfticos que producen y transportan linfa desde los tejidos hasta el torrente sanguneo.

Recuerda
Linfa: lquido compuesto de glbulos blancos y lquido proveniente del intestino. El sistema linftico recoge lquido del espacio intersticial y lo realoja en el extremo capilar para ser llevado al corazn.

La linfa es un lquido entre transparente y blanquecino compuesto de: Lquido proveniente de los intestinos (quilo) que contiene protenas y grasa. Glbulos blancos, en especial linfocitos. En condiciones de normalidad, la presin en el extremo arterial del capilar es casi tres veces superior a la que existe en el extremo venoso. El mantenimiento de esta diferencia de presin es la clave fundamental para el movimiento de los lquidos a travs de la pared capilar (Figura 6). El lquido que llega hasta el extremo capilar abandona el lecho vascular por el extremo arterial y vuelve a entrar en l a nivel del extremo venoso por su reabsorcin. Dado que la fuerza neta de salida es superior a la de entrada, un 10% del lquido filtrado en el extremo arterial no se reabsorbe en el extremo venoso. Si esto se mantuviese indefinidamente sin correccin, con el tiempo, el espacio intersticial quedara sobrecargado de lquido. Para solucionar este problema, el sistema linftico es capaz de recoger este 10% restante, adems de realojar otras molculas demasiado grandes y ciertas protenas. Una vez recogido en el sistema linftico, ste lo devolver al extremo capilar y de aqu hasta el corazn. Cuando por alguna razn este juego de presiones se altera y el 10% habitualmente rescatado deja de serlo, se va acumulando lquido en el espacio intersticial que no se logra evacuar. El resultado final es la aparicin del edema. Las situaciones que pueden dar lugar a una presin anormalmente alta del lquido intersticial son: Presin capilar elevada: la fuerza hidrosttica elevada del capilar empuja en el extremo capilar ms lquido hacia el exterior del que es capaz de recoger el extremo venoso. El lquido sobrante aumentar la presin del lquido intersticial que, con el tiempo, dar lugar al edema. Este fenmeno ocurre en la trombosis, la flebitis, las varices y en la insuficiencia cardaca. Disminucin de protenas plasmticas: que hace que baje la presin onctica que realizan las protenas, de manera que va a ser superada por la presin capilar. El resultado es que el lquido fluye fuera del capilar, pero no puede ser reabsorbido. Este fenmeno sucede en la desnutricin, en la cirrosis o en el sndrome nefrtico. Alteracin del sistema linftico: en este caso, la linfa se acumular en tejidos localizados, provocando un edema tambin localizado. Este fenmeno tiene lugar en procesos infecciosos, inflamatorios y tras la linfadenectoma de una zona concreta. Aumento de la permeabilidad capilar: si los capilares son demasiado permeables, permitirn que las protenas se escapen a travs de sus poros, lo que llevar a una disminucin de la presin onctica, con el consiguiente escape de lquido del espacio vascular. Se produce cuando hay lesin de los capilares por una inflamacin, quemaduras, alergias o falta de oxgeno. Si el lquido intersticial tiene, por alteraciones de las presiones que se han defi finido previamente, un aumento anormal de su presin, puede dar lugar a la creacin de un tercer espacio. Se llama tercer espacio al desplazamiento del lquido desde el espacio vascular al intersticial (EIR 09-10, 44). Este hecho, visto en el conjunto de presiones anterior, puede obedecer a un aumento de la permeabilidad capilar, a una disminucin de las protenas plasmticas o a un bloqueo del sistema linftico. En el proceso de creacin de este tercer espacio ocurren unas fases que son:

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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Causas extrarrenales: Hiperhidrosis (sudoracin excesiva): el sudor es hipotnico. Prdidas pulmonares: prdida importante de agua, sobre todo en situaciones de hiperventilacin y traqueostoma.

Ante una prdida relativamente rica en agua, aparece una situacin de hipertonicidad plasmtica. La mayor tonicidad extracelular provocar una salida de agua del interior de la clula con deshidratacin celular. Debido a la salida de agua intracelular existir una mitigacin de la deplecin de volumen extracelular.

Figura 7. Efecto de los diferentes tipos de deshidratacin sobre las clulas

Clnica (EIR 11-12, 58; EIR 07-08, 27) La clnica depender de la velocidad de instauracin del cuadro (si es rpida, presentar alteraciones del SNC; si es lenta, los signos y sntomas sern ms larvados y tpicos). Sntomas: sed ms o menos intensa, alteraciones del nivel de conciencia, mareo, visin borrosa, malestar general Signos a la inspeccin: - Piel: sequedad de mucosas y signo del pliegue positivo (EIR 05-06, 23). Retraso del relleno capilar, siendo superior a 2 s. - Mucosas: ojos hundidos, sequedad. - En nios hay fontanelas hundidas y ausencia de lgrima. Sistema cardiovascular: hipotensin, consecuencia de la hipovolemia, que ser ms marcada en deshidrataciones isotnicas e hipotnicas; pulso dbil y acelerado. En la deshidratacin hipertnica, donde se produce la entrada de agua al espacio extracelular procedente del espacio intercelular, la repercusin hemodinmica es menor a cambio de la deshidratacin celular. Aparato respiratorio: taquipnea. Sistema Nervioso Central: la deshidratacin intracelular se manifestar f en forma de sed intensa, letargia e incluso coma; y en la hiperhidratacin celular (edema cerebral) aparecer cefalea, convulsiones y coma. Aparato excretor: para defi finir si la causa es renal o extrarrenal, es preciso analizar la natriuresis: - Si la causa es extrarrenal (quemados, hemorragia), la natriuresis estar disminuida, habr oliguria (menos de 0,5 l de orina en 24 h) y la osmolalidad urinaria estar aumentada, ya que el rin en situacin de deshidratacin tratar de retener la mayor cantidad de sodio y de agua posible para as intentar compensar las prdidas. - Si es debido a un fallo renal, como la necrosis tubular aguda, habr poliuria y natriuresis aumentada, con osmolalidad urinaria baja, ya que el rin no puede compensar las prdidas, y dejar que el sodio y el agua se le sigan escapando.

Tratamiento El tratamiento consiste en reponer los lquidos y solutos por va oral o va endovenosa, segn la gravedad. La composicin de la solucin depender del tipo de deshidratacin.
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Enfermera medicoquirrgica 1:

Equilibrio hidroelec troltico

Recuerda
Hiperhidratacin: retencin extracelular de agua y sodio. Puede llevar al aumento de la volemia y a edema.

Ante prdidas hidrosalinas moderadas puede ser suficiente una ingesta oral adecuada. Si las prdidas son ms graves, ser necesaria la administracin parenteral de sueroterapia. Los sueros ms utilizados son el Ringer con lactato o el suero fisiolgico al 0,9%.

Cuidados de enfermera La primera actuacin del profesional enfermero ser la prevencin. Las intervenciones necesarias son las siguientes: Identificar al paciente con riesgo potencial de padecer una deshidratacin o dficit de volumen. Adoptar las medidas oportunas para evitar que ese problema potencial se convierta en real, minimizando las prdidas de lquidos (diarreas, vmitos, aspirados gstricos, etc.). Corregir ese dficit reponiendo lquidos y solutos, cuando el problema ya est instaurado, a ser posible va oral, aportando pequeos volmenes de lquidos a intervalos frecuentes, en lugar de grandes volmenes de una sola vez. Convenir con el facultativo responsable (en caso de deshidratacin grave y cuando el paciente no pueda ingerir lquidos v.o.) la restauracin va enteral o parenteral, eligiendo las soluciones ms adecuadas, dependiendo del tipo de prdidas (isotnicas, hipotnicas o hipertnicas).

2.4.2. Aumento del volumen extracelular. Hiperhidratacin


La hiperhidratacin se debe a una retencin de agua y sodio en el medio extracelular, lo que produce una gran expansin del Volumen Extracelular (VEC). Puede conducir a hipervolemia (aumento del volumen sanguneo), y a edema (exceso de lquido en el espacio intersticial). Esta expansin del VEC puede ser de dos tipos: Con edemas generalizados. Sin edemas.

Expansin del VEC con edemas generalizados Los edemas generalizados son una acumulacin excesiva de agua en el espacio intersticial asociada a una retencin renal de sodio. Existe una presin osmtica extracelular incrementada que hace que el lquido salga del interior de la clula. 1. Causas Se conocen las siguientes causas para la expansin del VEC: Insuficiencia cardaca congestiva (ICC): la ineficacia de la bomba cardaca hace que la sangre se acumule en la circulacin venosa con aumento de la presin capilar y trasudacin de agua al espacio intersticial. Por otro lado, la elevacin de la presin venosa sistmica dificulta el drenaje linftico hstico, con lo que se favorece el edema. La disminucin del gasto, que lleva a un volumen circulante eficaz disminuido, es el principal factor responsable de la retencin de sodio y agua, ya que la reduccin del flujo sanguneo renal origina la activacin del SRAA, lo que provoca un hiperaldosteronismo secundario responsable de la retencin de sodio y agua. Sndrome nefrtico: en este sndrome se produce una prdida masiva de protenas por la orina. La hipoproteinemia provoca una disminucin de la presin onctica que induce la salida de agua al espacio intersticial. La hipovolemia generada estimula al SRAA, con el subsiguiente hiperaldosteronismo secundario descrito en el apartado anterior, que da lugar a las mismas consecuencias de retencin renal de sodio y agua. Cirrosis heptica: la hipoalbuminemia que acompaa a la cirrosis heptica provoca una disminucin de la presin onctica, que ocasiona un acmulo de lquido intersticial en forma de ascitis. Adems de esto, a pesar de que el volumen sanguneo total se encuentra aumentado, sin embargo el volumen circulante eficaz est disminuido (dilatacin de vnulas, fstulas arteriovenosas), lo que llevar de nuevo al hiperaldosteronismo secundario y a la retencin renal de sodio y agua. 2. Clnica Se caracteriza por la aparicin de edemas generalizados, sobre todo en zonas declives (miembros inferiores), con ascitis y aumento de peso (entre 2-8%) (EIR 08-09, 56). Adems la clnica estar en funcin de la causa que produzca el cuadro: Insufi ficiencia cardaca congestiva: ingurgitacin yugular, aumento de la presin venosa central, crepitantes hmedos en pulmones, derrame pleural Sndrome nefrtico: edema generalizado, gran proteinuria Cirrosis: gran ascitis, estigmas de cirrtico (ginecomastia, araas vasculares, eritema palmar), etc.
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Recuerda
Los edemas generalizados son una acumulacin excesiva en el espacio intersticial asociada a retencin renal de sodio. Puede estar causado por insuficiencia cardaca congestiva, sndrome nefrtico y cirrosis heptica.

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

3.1. SODIO Na+


El sodio es el catin ms abundante del compartimento extracelular, es ms, constituye casi el 90% del total de cationes, oscilando su concentracin plasmtica normal entre 135-145 mEq/l. Es el encargado de la distribucin del agua corporal y del volumen extracelular. Tambin participa en la transmisin de impulsos nerviosos, en la contraccin muscular y en el equilibrio cido-base.

Recuerda
El sodio es el catin extracelular ms abundante. Concentracin plasmtica: 135-145 mEq/l.

3.1.1. Hiponatremia
La hiponatremia se define como una concentracin plasmtica de sodio menor de 135 mEq/l. La hiponatremia causa hipoosmolalidad con movimiento de agua hacia las clulas. Las manifestaciones a las que da lugar van a depender del modo en que se produzca. As, si se presenta de forma aguda, la clnica ser manifiesta, mientras que si ocurre de forma crnica, los mecanismos adaptativos tienden a minimizar las manifestaciones. Se observa hiponatremia en el 4,5% de los pacientes de edad avanzada hospitalizados y en el 1% de los pacientes posoperados. Es particularmente frecuente en el SIDA. La mortalidad de los pacientes hiponatrmicos es ms del doble que la de los enfermos que tienen concentraciones normales de sodio en el plasma.

Etiologa y clasificacin Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: en este tipo de hiponatremia existe un dficit mixto de sodio y de agua, pero predomina la prdida de sodio. Sus causas pueden ser: - Extrarrenales: concentracin de Na+ en orina menor de 10-20 mEq/l. Pueden ser prdidas por causas: Gastrointestinales: vmitos, diarreas, fstulas, obstruccin. Cutneas: quemaduras, hipersudoracin. A un tercer espacio: peritonitis, pancreatitis. Renales: concentracin de Na+ en orina mayor de 20-40 mEq/l. Se diferencian entre sus causas las siguientes: Abuso de diurticos: es la situacin ms frecuente de hiponatremia asociada a hipovolemia. Nefropata perdedora de sal: en esta situacin, hay una incapacidad renal para ahorrar sodio (y agua). Enfermedad de Addison: el dficit de aldosterona impide la reabsorcin distal de sodio y agua, con la consiguiente hiperpotasemia. Diuresis osmtica: cuando es inducida, por ejemplo, por una importante glucosuria, en el curso de una descompensacin diabtica, ocasiona prdidas urinarias obligadas de agua y sodio con hipovolemia e hiponatremia.

La clnica que vemos en la hiponatremia con volumen extracelular disminuido tiene por un lado los sntomas derivados del descenso del VEC y por otro los de la hiponatremia. Recordando la clnica de la deplecin de volumen extracelular, habra prdida de peso, hipotensin, taquicardia, sequedad de piel y de mucosas. En la analtica hay hemoconcentracin, y en la analtica de orina se observa natriuresis menor a 10-20 mEq/l, si la causa es extrarrenal, o ms de 20-40 mEq/l, si la causa es renal. Hiponatremia con volumen extracelular normal o mnimamente aumentado: las situaciones con hiponatremia sin evidencia de hipovolemia ni de edemas son raras, y se deben a una retencin primaria de agua y no de sodio. Las causas ms frecuentes estn relacionadas con una secrecin inadecuada de ADH. El aumento de ADH puede deberse a: - Estrs emocional y dolor: estmulos fisiolgicos. - Agentes farmacolgicos: frmacos que aumentan la secrecin de ADH (nicotina, opiceos, ciclofosfamida) y medicamentos que aumentan la sensibilidad renal a la ADH (tolbutamida, indometacina). - Sndrome de secrecin inapropiada de ADH o sndrome de Schwartz-Bartter: en l se evidencian niveles exageradamente altos de ADH, en relacin con la hipoosmolalidad plasmtica. Aunque, con menor frecuencia, tambin puede ser debida a hipotiroidismo, ocasionado porque, al caer el gasto cardaco, se produce una disminucin relativa de volumen circulante que estimula la ADH.

Recuerda
La hiponatremia se puede presentar con volumen extracelular disminuido, aumentado, normal, como hiponatremia hipotnica o sintomtica. 589

Enfermera medicoquirrgica 1:

Equilibrio hidroelec troltico

Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: en esta situacion hay un balance positivo de agua y sodio, pero predominantemente de agua. Clnicamente existen edemas. Las causas son insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico y cirrosis heptica. Pseudohiponatremia: las elevaciones extremas de los lpidos o las protenas del plasma aumentan el volumen plasmtico y pueden reducir las concentraciones medidas de sodio en el plasma.

Clnica Las manifestaciones dependen del grado de hiponatremia y de la rapidez de instauracin. Cuando la natremia es menor de 120 mEq/l, aparecen sobre todo manifestaciones neurolgicas como expresin de edema cerebral, produciendo una encefalopata metablica con aumento de la presin intracraneal. Cursa con cefalea, letargia, convulsiones y coma. Si se corrige muy rpido la hiponatremia, puede ocurrir adems mielinlisis central pontina, que es una encefalopata desmielinizante que puede acompaarse de lesiones hipofi fisarias y parlisis de los nervios oculomotores. Como manifestaciones gastrointestinales, aparece anorexia y nuseas precoces. Tambin pueden aparecer calambres musculares y agotamiento (el Na participa en el impulso nervioso y en la contraccin muscular). Si el cuadro es muy grave, es posible la aparicin de sndrome de distrs respiratorio agudo.

Tratamiento El paso fundamental previo al tratamiento es un adecuado diagnstico etiolgico. Ante situaciones neurolgicas graves por hiponatremias intensas, deber aumentarse con rapidez (dentro de unos lmites) la osmolalidad plasmtica con soluciones hipertnicas. En las hiponatremias con volumen extracelular disminuido se deben administrar soluciones salinas isotnicas. Las hiponatremias con volumen extracelular normal o mnimamente aumentado se tratan con restriccin hdrica. Las hiponatremias con volumen extracelular aumentado y edemas se tratan con restriccin de lquidos y de sal, as como con administracin de diurticos. Para limitar el riesgo de encefalopata desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio plasmtico no debe ser superior a 0,5 mEq/l/h y su concentracin final no ha de exceder los 130 mEq/l.

Cuidados de enfermera Identificar de forma precoz los pacientes con riesgo de padecer hiponatremia, as como establecer el diagnstico preciso de la causa del trastorno. Aportar en la dieta alimentos con alto contenido en sodio, si no hay contraindicacin (como ocurre en las hiponatremias con aumento del volumen extracelular -VEC- y edemas). Identificar y avisar de una hiponatremia grave (por debajo de 120 mEq/l) para prevenir los efectos neurolgicos graves, aumentando bajo prescripcin el aporte de sodio de manera rpida, pero controlada y suficiente para paliar estos efectos adversos.

Figura 9. Tipos, causas y manejo de la hiponatremia 590

Enfermera medicoquirrgica 1:

Equilibrio hidroelec troltico

influye en la distribucin transcelular del potasio: en la acidosis, el potasio pasa al medio extracelular, y en la alcalosis, el potasio entra en la clula. La regulacin del balance externo del potasio se efecta principalmente por eliminacin renal. El potasio se filtra por el glomrulo y alrededor del 30-50% se reabsorbe en el tbulo proximal, pero son los segmentos terminales los que regulan la cantidad de potasio que aparecer en la orina. La secrecin distal de potasio estar regulada por la ingesta del potasio en la dieta, el aporte de sodio al tbulo distal con el cual se intercambia y la accin de la aldosterona. En cuanto a las funciones del potasio, su efecto fisiolgico ms importante es la influencia sobre los mecanismos de activacin de los tejidos excitables, como son el corazn, el msculo esqueltico y el msculo liso (EIR 09-10, 28).

3.2.1. Hipopotasemia

Recuerda
Las manifestaciones clnicas de la hipopotasemia estn relacionadas con el sistema neuromuscular.

El potasio es el electrolito intracelular principal. La concentracin srica normal es de 3,5 a 5 mEq/l. En la hipopotasemia, la concentracin srica de potasio es inferior a 3,5 mEq/l.

Etiologa Los motivos de la hipopotasemia pueden ser los siguientes: Desplazamiento del potasio del medio extracelular al intracelular: - Por tratamiento con -agonistas broncodilatadores inhalados, que disminuyen la concentracin srica de potasio, aunque de efecto ligero a dosis teraputicas habituales. El efecto es ms importante cuando se administran junto con diurticos. - Alcalosis. - Hipotermia. - Insulina. Disminucin importante de la ingesta de potasio: hay que tener en cuenta que la capacidad del rin para conservar el potasio es limitada y tarda entre siete y diez das en funcionar al mximo. Prdidas renales: hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing (secundario al efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides), diurticos (por aumento de la oferta de sodio a los segmentos distales de la nefrona). Prdidas digestivas: vmitos (la deplecin hidrosalina que se produce origina un estado de hiperaldosteronismo secundario), diarreas secretoras, fstulas, aspiracin nasogstrica, adenoma velloso, abuso de laxantes, drenaje de ileostoma. Defi ficiencia de magnesio: estimula la liberacin de renina y, por tanto, el aumento de la aldosterona, dando como resultado la excrecin de potasio.

Clnica Las manifestaciones ms serias estn relacionadas con el sistema neuromuscular: debilidad muscular, fatiga, calambres en las piernas, parlisis arreflxica, leo paraltico e insuficiencia respiratoria. El control ECG es el mejor indicador de las concentraciones hsticas de potasio, siendo sus trastornos caractersticos: depresin del segmento ST, aplanamiento de las ondas T y aparicin de ondas U, extrasstoles auriculares y ventriculares y, en casos severos, bradicardia, arritmias ventriculares y aumento de la toxicidad a la digoxina.

Tratamiento El tratamiento consiste en la administracin de sales de potasio. Siempre que sea posible, se debe utilizar la va oral (sales de gluconato o citrato). Si la situacin no permite esta va, se utilizar la va intravenosa (cloruro de potasio), teniendo cuidado con la concentracin y la velocidad de administracin. Muy importante es buscar el trastorno responsable de la hipopotasemia para la correccin definitiva.

Figura 10. Alteraciones en el ECG en la hipopotasemia 592

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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 2:

Aparato digestivo
Autores Juan Ignacio Torres Gonzlez
M. Teresa Martn Alonso

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Administrar oxgeno si fuera necesario. Tener preparado material de urgencias para actuar ante posibles complicaciones: perforacin, hemorragia, parada cardiorrespiratoria (maniobras de RCP), etc. Colocar al paciente un protector bucal para evitar que muerda el fibroscopio. Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.

Despus de la prueba, el profesional de enfermera prestar las siguientes atenciones: - Permanecer en ayunas hasta recuperar el reflejo nauseoso, para minimizar el riesgo de broncoaspiracin. Para comprobarlo tocar suavemente el fondo de la garganta. - Proporcionar analgsicos locales si el paciente presenta molestias en la garganta. Tambin pueden ser tiles las grgaras con solucin salina tibia para aliviar la sequedad en la garganta, dolor o dificultad inusual en la deglucin o aumento de la temperatura corporal. - Comprobar la temperatura cada 15-30 min durante 1-2 h, ya que una elevacin sbita es signo de perforacin. - Vigilar los signos vitales del paciente hasta que recupere el nivel de conciencia, en caso de que haya sido sedado.

Recuerda
El paciente debe estar, previo a la realizacin de EGD, 6-12 h en ayunas. Colocar al paciente en DLI. Posteriormente, en ayunas hasta la recuperacin del reflejo nauseoso y constantes hasta recuperar nivel de conciencia.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Tcnica endoscpica que, al igual que la anterior, tiene aplicaciones diagnsticas y teraputicas. Mediante el uso de fibroscopios flexibles con visin lateral se consigue visualizar y canalizar la ampolla de Vter, para inyectar despus un contraste que permitir ver radiolgicamente el rbol biliar y los conductos pancreticos. Es til en el estudio de ictericias de etiologa desconocida, pancreatitis crnica o recurrente, tumores del pncreas, clculos del conducto comn (se pueden extirpar durante la tcnica) y enfermedades del conducto biliar. La complicacin ms frecuente es la pancreatitis. Se deben vigilar tras la prueba sntomas de perforacin e infeccin, as como la recuperacin del reflejo nauseoso.

Anoscopia, proctoscopia (rectoscopia) y sigmoidoscopia Para el anlisis de la porcin inferior del colon se usan equipos con pequeos haces de luz, que pueden ser rgidos o de fibra ptica flexible. El anoscopio es un fibroscopio rgido con el que se visualiza el canal anal. El proctoscopio, para el recto, y el sigmoidoscopio, para el colon sigmoide (25 cm desde el ano). Se trata de tcnicas muy tiles que permiten detectar diferentes tipos de lesiones (plipos, tumores, ulceraciones, etc.). El sigmoidoscopio flexible de fibra ptica deja visualizar aquella porcin de colon que se encuentra a una distancia de hasta 40-50 cm del ano. 1. Cuidados de enfermera Antes de la prueba, el profesional de enfermera prestar las siguientes atenciones: - Administrar un enema de agua tibia hasta que las deposiciones sean claras. No es necesaria dieta especial ni se precisa sedacin. - La posicin del paciente variar segn el tipo de tubo. Si se coloca un tubo rgido se debe situar al paciente en el lateral de la cama o mesa de exploraciones con las piernas flexionadas flexionadas fibroscopio debe de estar en un ngulo y las rodillas en el pecho (durante la introduccin del fibroscopio de 45). - Indicar que habr de inspirar profundo durante la insercin. - Informar al paciente del avance del fibroscopio y de la sensacin de evacuar que el paciente experimentar, debido a la presin que ejerce el fibroscopio. - En caso de utilizar un tubo flexible se pondr al paciente sobre su lado izquierdo con la pierna derecha doblada hacia delante. - Aplicar en el instrumento unos pequeos frceps cortantes para la extraccin de muestras de tejido para el examen histolgico (biopsia). - Poner de inmediato la muestra en una gasa humedecida o en un recipiente adecuado, bien identificado, para remitirlo con la mayor rapidez al laboratorio de anatoma patolgica. - Vigilar las constante vitales, el color y la temperatura de la piel, la tolerancia al dolor y la respuesta vagal. - Llevar registro de todos los datos en la historia clnica. Despus de la prueba, se ofrecern los cuidados que se explican a continuacin: - Vigilar la aparicin de sangrado rectal o indicios de perforacin intestinal (fiebre, distensin abdominal, dolor, etc.). Una vez finalizado el estudio, el paciente puede reanudar su vida con total normalidad. - Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.
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Recuerda
En la CPRE la complicacin ms frecuente es la pancreatitis.

Enfermera medicoquirrgica 2:

Aparato digestivo

Ocluir el orificio con una pinza o tapn para catteres tras la alimentacin, momento en el que es aconsejable limpiar el tubo con aproximadamente 30 ml de agua, para prevenir obstrucciones. Cubrir el orificio con un apsito. Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.

Estos cuidados no slo protegen la piel circundante de la accin del cido gstrico y las soluciones alimenticias (que pueden originar inflamacin, maceracin, etc.), sino que tambin minimizan el riesgo de infeccin. La piel prxima al estoma requiere una limpieza diaria con agua y jabn, as como la aplicacin de vaselina o crema de zinc. En las gastrostomas a largo plazo se aplicar un sello adhesivo protector. Otros cuidados necesarios sern: Mantener un buen estado nutricional: en el caso de gastrectomizados, informacin diettica especfica. Ofrecer apoyo psicolgico: ayudar al paciente a adaptarse a los cambios de su imagen corporal (aspecto que tambin se tendr en cuenta en ileostomas y colostomas), valorando el beneficio del contacto con otras personas gastrectomizadas, si es el caso. Controlar y tratar las posibles complicaciones: problemas de la herida quirrgica (infeccin, celulitis la ms frecuente, abscesos, etc.), sangrado gastrointestinal por el estoma, retirada accidental del tubo, etc. Figura 5. Forma de asegurar el tubo de gastrostoma Destinar cuidados domiciliarios: adiestramiento del paciente y su familia en el manejo y cuidados de la gastrostoma. Vigilar la administracin de la nutricin: la velocidad de administracin depende de la altura del recipiente, que en ningn caso debe sobrepasar los 45 cm por encima de la pared abdominal. Lo usual es dar de 300-500 ml, administrados en un periodo de 10-15 min (el volumen muchas veces depende de la tolerancia del paciente). Se aconseja mantener elevada la cabecera de la cama al menos 30 min despus de la alimentacin (facilita la digestin y disminuye el riesgo de aspiracin). En ocasiones, el paciente mastica alimentos por boca, lo que estimula el flujo de secreciones salivares o gstricas, adems de tener la sensacin de que comen de manera normal (esos alimentos masticados sern introducidos a travs de la gastrostoma).

1.3.2. Ileostoma
Es la creacin de un orificio o estoma, temporal o permanente, que aboca el leon a la pared abdominal. Permite el drenaje de materia fecal blanda y a intervalos. . En el caso de resecciones intestinales amplias es frecuente la creacin de reservorios ileales, de los que existen distintos tipos. Los reservorios ileocecales, como el saco de Kock, se utilizan en caso de reseccin completa del intestino grueso (incluyendo el recto y el esfnter anal). Se construye un reservorio interno que debe ser drenado al insertar un catter a travs de un estoma abdominal de forma rutinaria, varias veces al da. Los reservorios ileoanales se emplean en caso de reseccin completa del intestino grueso aunque en esta ocasin se deja una bocamanga rectal y se preservan todos los nervios y msculos necesarios para el control y mantenimiento de la continencia. En los reservorios ilieoanales se usa el leon para construir una bolsa interna que se une al ano, esta bolsa puede ser construida en diversas formas, las ms utilizadas son la bolsa en S y la bolsa en J y tienen la ventaja de mantener la continencia (Figura 6).

Complicaciones Las complicaciones derivadas de la ileostoma pueden ser las siguientes: Irritacin de la piel alrededor de la ileostoma: debido al material fecaloideo y desajuste de la bolsa con el estoma. Diarrea: origina un llenado rpido de la bolsa, debiendo prestar especial atencin a la posible deshidratacin.

Figura 6. Anastomosis ileoanales con reservorios ileales 624

Enfermera medicoquirrgica 2:

Aparato digestivo

Estilos de vida del paciente con ostomas (EIR 11-12, 73) Una persona con colostoma o ileostoma no precisa ropa especial, las bolsas de colostoma son bastante planas y es difcil verlas a travs de la mayora de las prendas de vestir, la presin de las prendas interiores con elstico no daar al estoma, ni detendr la funcin del intestino, pero hay que evitar elementos que compriman el estoma o la bolsa tipo fajas o cinturones. El agua no daa al estoma, estas personas pueden baarse o nadar con o sin una bolsa sobre el estoma, aunque por razones de higiene pblica, ste debe estar siempre cubierto. Los pacientes colostomizados pueden hacer la mayora de los trabajos; sin embargo, levantamientos de objetos pesados pueden causar que el estoma se hernie o se prolapse. Una ostoma no debe evitar que el individuo haga ejercicio y que participe en deportes; sin embargo, han de considerarse algunas medidas de seguridad, no siendo recomiendables los deportes de contacto debido a la posibilidad de lesiones al estoma como resultado de un golpe fuerte, o porque el sistema de bolsa llegue a deslizarse. Respecto al tipo de dispositivo a emplear para la contencin de la materia fecal, existen: Bolsas cerradas: son aquellas que por su parte inferior van selladas de manera que la bolsa no se puede vaciar y debe ser reemplazada cada vez que se desee desechar las heces. ste es el dispositivo ideal para personas a las que se les ha practicado una colostoma donde las heces estn ms formadas y con una consistencia parecida a lo normal. Bolsas abiertas: en su parte inferior tienen un sistema de cierre hermtico mediante una pinza o tapn, as se puede vaciar el contenido cada vez que se desee, sin necesidad de cambiar de bolsa. ste es el dispositivo ideal para personas que tienen una ileostoma, cuando las heces son lquidas o la persona tiene muchos gases. En ambos casos, el vaciamiento o recambio de bolsa se recomienda cuando sta llega a los 2/3 de su contenido.

Preguntas
- No hay preguntas EIR representativas

TEMA 2

CAVIDAD BUCAL Y GLNDULAS SALIVALES


La saliva es el fluido orgnico propio de la boca. Est compuesto mayoritariamente por agua (99%) y es bsica su funcin lubrificante para la integridad de las mucosas. Se produce en las glndulas salivales, en el ser humano unos 0,5-1,5 l, dependiendo de factores como la ingesta de agua o la estimulacin segn la dieta. A lo largo del da tambin hay variacin en la cantidad de secrecin de saliva, siendo mnima por la noche. La saliva tiene funciones de vital importancia para el mantenimiento del medio bucal, como son: Digestiva: contiene enzimas (ptialina o lipasas) que comienzan ya en la boca el proceso digestivo. Al ser lquida, tiene tambin una funcin disolvente de los slidos ingeridos. Ayuda en la formacin del bolo alimenticio. Mecnica: de lubrificacin y de arrastre (p. ej.: de restos de alimentos o de detritos de mucosa lingual descamada). Antimicrobiana: contiene sustancias defensivas contra grmenes, provenientes del sistema inmune, y protenas defensivas como las lisozimas, la lactoferrina, las peroxidasas o las inmunoglobulinas. Otras protenas dan a la saliva un grado ligero de viscosidad, las mucinas. Neutralizante de cidos: tras la ingestin de alimentos, el medio bucal tiende a ser ms cido (sobre todo si se han tomado azcares), pero la saliva acta de medio neutralizante de estos cidos. De esta forma los tejidos bucales, incluido el esmalte dental, no son atacados qumicamente por los cidos. Cuando el diente sufre ataque cido pierde minerales, se desmineraliza, es decir, se disuelven en el cido parte de los minerales que tiene. Remineralizante: uno de los componentes de la saliva son los minerales, que estn en la secrecin de las glndulas, aunque tambin la dieta puede enriquecer el contenido en este sentido, as como las pastas dentfricas o los colutorios con flor para enjuagues, o la desmineralizacin de dientes por ataque cido. Cuando el pH no es cido (hay pocos cidos en el medio), los minerales transportados por la saliva pueden depositarse sobre los dientes, especialmente sobre aquellos con dficit de minerales por ataque cido. Este proceso se llama remineralizacin y es como una cura para los dientes agredidos por los cidos.

Recuerda
La saliva constituye la primera fase del proceso digestivo. Es un medio cido que cambia segn la alimentacin, evolucin diaria o patologa. 626

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

3.2.6. Quemaduras por sustancias qumicas


Pueden ser debidas a ingestas accidentales o intencionadas. Se acompaan de quemaduras en labios, boca y faringe. Se produce un dolor intenso en la deglucin e incluso dificultad respiratoria por edema o acumulacin de moco en la faringe. El tratamiento va dirigido a resolver o minimizar los principales sntomas: el dolor y la disfuncin respiratoria. Hay que practicar una laringoscopia y una radiografa de trax de forma inmediata, as como una endoscopia digestiva alta (en el transcurso de las primeras 24 h) para determinar la extensin e intensidad de la lesin. Se mantiene al paciente en dieta absoluta con perfusin intravenosa de lquidos y algunos autores administran corticosteroides para disminuir la inflamacin y mejorar la cicatrizacin, aunque stos no han demostrado clara utilidad. Estn contraindicados la induccin del vmito y el lavado gstrico, ya que un nuevo paso de estas sustancias a travs del esfago lesiona otra vez todo el tejido erosionado. Por regla general, los cidos y las bases no se deben intentar neutralizar, ya que estas reacciones liberan mucho calor y a la quemadura qumica se aadira una quemadura trmica. ARespecto a la dilucin, el tema es controvertido, las ltimas recomendaciones tambin la desancosejan, tanto para bases como para cidos, puesto que para normalizar el pH, se necesitara tal volumen de lquido, que provocara distensin gstrica y aumentara el riesgo de vmito. Una de las complicaciones tardas Las esofagitis ms frecuentes son las estenosis que, en caso de producirse, se tratan con dilatacin. d por custicos aumentan el riesgo de carcinoma epidermoide de esfago.

Recuerda
No inducir el vmito ni realizar lavados gstricos en las quemaduras qumicas, debido al riesgo de lesin sobre el esfago ya erosionado.

3.2.7. Varices esofgicas


Se tratarn en el tema de patologa heptica, al ser una manifestacin secundaria de la hipertensin portal (frecuentemente consecuencia de cirrosis heptica).

3.2.8. Disfagia
La disfagia es la dificultad para la deglucin. No tiene por qu ser dolorosa y, si lo es, se denomina odinofagia. Son conocidas las disfagias orofarngea y esofgica: la disfagia orofarngea es una incapacidad para iniciar la deglucin, siendo la causa ms frecuente de muerte en estos pacientes la aspiracin broncopulmonar. La disfagia esofgica es la dificultad para la deglucin que surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la faringe y el esfnter esofgico superior (Figura 11). La disfagia esofgica se puede clasificar en disfagia mecnica (dificultad DISFAGIA al paso del bolo) y disfagia motora (por disminucin o alteracin en la peristalsis normal del esfago o cuando hay una alteracin en la Dificultad para relajacin de los esfnteres esofgicos superior e inferior).
iniciar la deglucin

Dificultad despus de la deglucin

3.2.9. Trastornos motores del esfago


Etiologa y clnica Los trastornos motores del esfago producen disfagia esofgica de tipo motora. Los principales trastornos son la acalasia, el espasmo esofgico difuso y la esclerodermia (enfermedad sistmica que cursa con atrofia de la pared del esfago e infiltracin de sta por tejido conectivo): La acalasia (cardiospasmo) significa fallo para relajar y cursa con un trnsito del esfago alterado por peristalsis de los dos tercios inferiores del esfago ineficaz o ausente, junto con fallo de relajacin del esfnter esofgico inferior (EIR 03-04, 96). El espasmo esofgico difuso es un trastorno caracterizado por mltiples contracciones esofgicas espontneas o inducidas por la deglucin, de comienzo simultneo y repetitivas (en este caso el esfnter esofgico inferior se relaja correctamente). En la esclerodermia hay una debilidad de la contraccin en los dos tercios inferiores del cuerpo del esfago e incompetencia del esfnter esofgico inferior, produciendo disfagia y reflujo.

DISFAGIA OROFARNGEA Slidos solamente

DISFAGIA ESOFGICA

Slidos o lquidos

OBSTRUCCIN MECNICA Progresiva Intermitente

ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

Progresiva

Pirosis crnica No peso

Edad > 50 aos peso

Dolor torcico

Pirosis crnica

Regurgitacin peso

ESTENOSIS PPTICA

CARCINOMA

ESPASMO ESCLERODERMIA ACALASIA ESOFGICO DIFUSO

Figura 11. Diagnstico diferencial de la disfagia 631

Enfermera medicoquirrgica 2:

Aparato digestivo

5.5. ENTEROPATA INFLAMATORIA AGUDA


5.5.1. Apendicitis
A nivel del ciego se localiza un rgano pequeo y digitiforme de unos 10 cm de longitud: el apndice. Si el vaciamiento de sus secreciones en el ciego es ineficaz (por hiperplasia folicular linfoide, fecalitos, etc.) se obstruye, causando inflamacin (apendicitis). . Es la principal causa de ciruga abdominal. Ocurre con mayor frecuencia en el segundo y tercer decenio de la vida, aunque puede darse a cualquier edad. Globalmente, es igual de frecuente en ambos sexos, pero entre la pubertad y los 25 aos afecta en mayor medida a los varones.

Fisiopatologa Como consecuencia de la obstruccin aparece un acmulo de secreciones mucosas en la luz del apndice, que lo distiende provocando el compromiso del drenaje venoso y linftico y el sobrecrecimiento bacteriano (apendicitis focal aguda). La inflamacin y el aumento de presin son percibidos por el paciente como dolor visceral periumbilical o epigstrico (el apndice y el intestino tienen la misma inervacin). Cuando la invasin bacteriana se extiende a la pared del apndice, el dolor pasa a localizarse en la fosa ilaca derecha. La progresin del edema y la infeccin acaba por afectar al flujo arterial, por lo que si se deja evolucionar el cuadro, invariablemente el apndice sufrir una perforacin, instaurndose una peritonitis aguda.

Diagnstico

Recuerda
La apendicitis es el motivo ms frecuente de ciruga abdominal, debido al vaciamiento ineficaz en el ciego de las secreciones del apndice. La principal complicacin es la perforacin, que puede producir peritonitis y/o absceso.

El diagnstico de la apendicitis aguda es clnico. Aparte de las caractersticas tpicas del dolor, pueden aparecer anorexia, febrcula, nuseas y, a menudo, vmitos. Es caracterstico el dolor a la presin en la fosa ilaca derecha (punto de McBurney). Son tambin tpicos los signos de irritacin peritoneal: dolor de rebote con la descompresin (signo de Blumberg), dolor en fosa ilaca derecha cuando se presiona la fosa izquierda (signo de Rovsing), etc. En las formas atpicas, la sintomatologa variar en funcin de la localizacin del apndice. Ante la sospecha de apendicitis, deber hacerse tacto rectal y vaginal. Aparte de la exploracin fsica, son fundamentales los datos de laboratorio. En la analtica, las cifras de leucocitos habitualmente son superiores a 10.000/mm3 y las de neutrfilos superiores al 75%. Si el apndice se perfora, el dolor se hace ms difuso y la cifra de leucocitos suele ser superior a 18.000. En los nios y los ancianos, los signos y sntomas de la apendicitis son altamente variables e incluso pueden pasar desapercibidos, evolucionando de manera ms frecuente hacia la perforacin. Entre las pruebas de imagen, no es necesario realizar ninguna en los casos claros de apendicitis, pero en las formas atpicas, la prueba de eleccin es la ecografa abdominal.

Tratamiento Es quirrgico (apendicectoma). Se deben administrar antibiticos antes y despus de la intervencin (Figura 18).

Complicaciones La principal complicacin es la perforacin (Figura 19), que puede producir peritonitis y/o la formacin de un absceso.

Cuidados de enfermera Los cuidados necesarios para el paciente con apendicitis son los siguientes: En el preoperatorio, se debe canalizar una va para perfusin intravenosa de lquidos, antibiticos y, si son necesarios, antitrmicos. No se administrar enema por peligro de perforacin.

Figura 18. Apendicectoma 648

5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 2:

Endocrinologa y metabolismo
Autores Jacinto Gmez Higuera
M. Teresa Martn Alonso

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Enfermera medicoquirrgica 2:

Endocrinologa y metabolismo

Recuerda
Existen dos tipos principales de diabetes: diabetes tipo I, insulinodependiente, y diabetes tipo II, no insulinodependiente.

Diabetes gestacional: se refiere a la aparicin de diabetes durante la gestacin, lo que ocurre en el 3-4% de los embarazos. No debe confundirse con la llamada diabetes pregestacional, es decir, con las mujeres diabticas que se quedan embarazadas cuando ya tienen la enfermedad. La diabetes gestacional aparece tpicamente en la segunda mitad de la gestacin (24-28 semanas), debido fundamentalmente a la secrecin de lactgeno placentario; por eso est indicada sistemticamente la realizacin de una prueba de OSullivan a todas las embarazadas a partir de la semana 22-24. Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen obesidad, edad mayor de 30 aos, antecedentes familiares de diabetes y nacimiento previo de hijos muy grandes (ms de 4 kg). La enfermedad predispone a la aparicin de complicaciones en el nio, especialmente macrosoma fetal, con mayor riesgo de complicaciones obsttricas, e hipoglucemia neonatal. Despus del parto, la glucemia se suele normalizar, aunque algunas mujeres que han desarrollado diabetes gestacional son futuras candidatas a padecer diabetes tipo 2 (EIR 11-12, 33).

1.3. FISIOPATOLOGA
El trmino metabolismo hace referencia a los procesos qumicos mediante los que el organismo transforma los alimentos ingeridos en materia propia (clulas) y energa. Dos o tres horas despus de comer, los alimentos han sido digeridos hasta sus constituyentes elementales (llamados nutrientes). stos se absorben a travs de la mucosa intestinal y son transportados por la sangre del sistema porta hasta el hgado. El aumento en los niveles plasmticos de glucosa y aminocidos estimula a las clulas de los islotes de Langerhans del pncreas para que liberen insulina a la sangre portal, insulina que acta inicialmente en el hgado produciendo que este rgano retire de la sangre dos terceras partes de la glucosa absorbida. Esta glucosa se almacena en forma de glucgeno, que posteriormente se ir degradando para permitir la liberacin de glucosa a la sangre segn se necesite en los periodos interprandiales. El resto de la glucosa absorbida queda disponible para su utilizacin por el cerebro, los msculos y el tejido adiposo. La insulina es una hormona anablica que se libera en los periodos postabsortivos. Sus acciones van encaminadas al almacenamiento de los distintos tipos de nutrientes. Las acciones de la insulina sobre los principios inmediatos son las siguientes: Estimula el almacenamiento de glucosa tanto en el hgado como en los msculos, mediante la formacin de glucgeno (glucogenognesis); simultneamente inhibe la degradacin del glucgeno (glucogenlisis). Inhibe la formacin heptica de glucosa (neoglucognesis) a partir de determinadas sustancias, como los aminocidos (derivados de las protenas) y el glicerol (derivado de los triglicridos). Estimula la lipognesis, es decir, la sntesis de grasa en el tejido adiposo. Facilita la captacin de aminocidos por las clulas y estimula la sntesis de protenas, especialmente en los msculos (EIR 01-02, 16).

Recuerda
La diabetes es una enfermedad metablica crnica, producida por una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina, provocando una hiperglucemia y se caracteriza por variaciones importantes en el metabolismo de las protenas, lpidos y carbohidratos. Su importancia radica en su alta frecuencia de complicaciones.

En los periodos de ayuno, sigue habiendo una liberacin continua de insulina, aunque en menor cantidad. Esto hace que se inviertan los procesos metablicos anteriores con la finalidad de proveer al organismo de los nutrientes necesarios para mantener sus funciones (fase catablica): se queman las grasas (liplisis), se libera glucosa a la sangre a partir del glucgeno acumulado en el hgado (glucogenlisis) y procedente de la neoglucognesis. Todo esto se debe no slo a la presencia de niveles plasmticos bajos de insulina, sino tambin a la secrecin de glucagn, hormona sintetizada por las clulas de los islotes de Langerhans. Esta hormona hace que la glucemia se mantenga en valores normales (fundamental para la viabilidad de algunos rganos, especialmente el cerebro) durante el tiempo que transcurre entre dos ingestas debido a que inicialmente estimula la glucogenlisis y, tras 8-12 h de ayuno, la neoglucognesis. En los diabticos, el dficit de insulina hace que el hgado no capte tanta glucosa como lo hara normalmente y que tampoco lo hagan el tejido adiposo ni los msculos. En definitiva, se produce un incremento progresivo de la glucemia y paradjicamente un estado de inanicin virtual de las clulas del organismo, que no pueden captar los nutrientes necesarios de la circulacin. La hiperglucemia hace que se pierda glucosa por la orina (glucosuria) porque no toda la glucosa que se filtra en los glomrulos renales puede ser reabsorbida. Esta glucosa tiene un importante efecto osmtico y es la responsable de la poliuria de los pacientes diabticos, que tiende a deshidratarlos, con el desarrollo consiguiente de algunos mecanismos de compensacin, entre ellos la sed (polidipsia). La incapacidad de los tejidos de utilizar los nutrientes lleva al organismo a consumir sus depsitos de grasa (adelgazamiento) e incluso a quemar las propias protenas musculares (fatigabilidad muscular y astenia). En funcin de la magnitud del dficit de insulina, los cidos grasos provenientes de la oxidacin de los triglicridos pueden seguir siendo oxidados en el hgado, lo que originar (especialmente en los pacientes con niveles circulantes de insulina muy bajos) la aparicin de cuerpos cetnicos (cetonemia y cetonuria, acidosis metablica), con sus manifestaciones clnicas (EIR 10-11, 106).

670

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Fisiologa y clnica El dfi ficit parcial de insulina altera el metabolismo de los hidratos de carbono, apareciendo hiperglucemia con diuresis osmtica y prdida de electrolitos y agua. El metabolismo de las grasas no se altera, por lo que no se desarrolla cetosis ni acidosis y, y por ello, no presenta sintomatologa gastrointestinal. Sin embargo, debido a que el cuadro suele evolucionar en ms tiempo, los pacientes presentan signos de deshidratacin intensa, como sequedad de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia y signos neurolgicos variables (alteracin del sensorio, convulsiones, hemiparesia, etc.). Adems pueden encontrarse manifestaciones propias del proceso desencadenante (p. ej.: infeccin).

Valores de laboratorio

insufi Hay acidosis leve pero una deshidratacin grave con insuficiencia ficiencia renal prerrenal y elevacin de la creatinina, urea y el BUN.

Tratamiento Es similar al de la cetoacidosis diabtica. Se debe corregir la hipovolemia y la hiperosmolaridad mediante la hidratacin intensiva, que es lo ms importante en esta entidad (ya que el dficit de lquidos puede ser de hasta 12 l o ms), administrar insulina intravenosa (en dosis ms bajas que en la cetoacidosis) y corregir los dficit electrolticos concomitantes. La hipocaliemia no es tan significativa como en la CAD. Es importante identificar y tratar el factor desencadenante y prevenir en lo posible las complicaciones. La mortalidad del coma hiperosmolar es del 50% aproximadamente.
Figura 3. Microangiopata diabtica

1.8.4. Otras complicaciones


Adems de las complicaciones agudas previamente expuestas, los pacientes diabticos suelen presentar una gran variedad de complicaciones crnicas a largo plazo, principalmente aquellas enfermedades que proceden de la lesin de los vasos sanguneos por la hiperglucemia crnica o angiopatas. Hay tres grupos bsicos de complicaciones: La microangiopata diabtica (por dao de los pequeos vasos sanguneos). Se produce engrosamiento de las membranas de los vasos en los capilares y arteriolas como respuesta a la hiperglucemia crnica. Aunque se puede observar en todo el cuerpo, las reas que se afectan con ms frecuencia son los ojos (retinopata), que puede llevar a la ceguera, los riones (nefropata), que puede desembocar en insuficiencia renal, lesiones nerviosas (neuropata) con alteraciones sensitivas, vegetativas...) y la piel (dermopata) con lesiones rojo-amarillentas, delgada y brillante, propensa a lesiones y ulceraciones (Figura 3). Tambin es tpica la macroangiopata (por dao de los vasos sanguneos de mediano y gran calibre), con el desarrollo de una aterosclerosis precoz y extensa (Figura 4). Las enfermedades macrovasculares incluyen: vasculopata perifrica, cardiovascular y cerebrovascular (cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares, claudicacin intermitente...). Por ltimo, considerar que los diabticos son una poblacin de riesgo para el desarrollo de ciertas infecciones, algunas producidas por microorganismos raros en el resto de la poblacin (Mucor) y otras ms frecuentes (Candida) o severas (Pseudomonas) que en la poblacin general. Aunque el buen control metablico no previene el desarrollo de estas complicaciones, s las retrasa mejorando enormemente la calidad de vida de los pacientes.

Figura 4. Macroangiopata diabtica 679

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Endocrinologa y metabolismo

Las caractersticas de esta enfermedad son las siguientes: Etiologa: en la mayora de los casos de diabetes inspida central se desconoce la causa desencadenante, aunque puede ser secundaria a traumatismos craneoenceflicos, tumores cerebrales, ablacin quirrgica o radioterapia de la hipfisis e infecciones del sistema nervioso central. Clnica: se manifiesta con poliuria (en 24 h se pueden orinar de 5 a 10 l) de baja densidad (orina muy diluida), pudiendo provocar deshidratacin en pocas horas. La prdida de lquidos por el rin desencadena una intensa sed o polidipsia. Este trastorno puede confundirse con la potomana psicgena (ingesta patolgica de gran cantidad de lquidos, que secundariamente produce poliuria). Diagnstico: se sospecha por la existencia de poliuria con osmolaridad urinaria disminuida y osmolaridad plasmtica aumentada. La osmolaridad srica est elevada como resultado de la hipernatremia debida a la prdida pura de agua en el rin. Se suele hacer un test de deshidratacin (o de concentracin de la orina), que consiste en someter al paciente durante varias horas a restriccin de lquidos, haciendo determinaciones seriadas de la osmolaridad. En condiciones normales, la osmolaridad urinaria va aumentando de manera progresiva; en pacientes con diabetes inspida central, la osmolaridad urinaria no aumenta a lo largo del tiempo. Tratamiento: se basa en las siguientes medidas: - Reposicin adecuada de lquidos. - Administracin de desmopresina o DDAVP por va intranasal o subcutnea (generalmente, de por vida). - Buscar y corregir la anomala cerebral secundaria, si existe. La diabetes inspida nefrognica requiere para su control diurticos generalmente asociados a otros frmacos.

Figura 12. Diagnstico de la diabetes inspida

2.3.2. Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)


La SIADH se produce cuando la ADH es liberada a pesar de existir una osmolaridad plasmtica normal o baja. La secrecin inadecuada de hormona antidiurtica se caracteriza por lo siguiente: Etiologa: la produccin excesiva de ADH hace que los tbulos contorneados distales de los riones reabsorban ms agua libre de la necesaria para evitar la deshidratacin. Esto provoca, por un lado, que la diuresis disminuya y la orina se concentre, y por otro, que se desarrolle una hiponatremia dilucional. El origen de este exceso de hormona antidiurtica puede ser la neurohipfisis (p. ej.: meningoencefalitis), tejidos neoplsicos (como cncer microctico de pulmn) o procesos inflamatorios (tuberculosis, etc.). Clnica: depende de la magnitud y de la velocidad de instauracin de la hiponatremia (a lo que se aaden las manifestaciones propias del cuadro causante del SIADH). Los casos leves o de aparicin lenta cursan con manifestaciones digestivas como anorexia, nuseas y vmitos; en los casos severos (natremia inferior a 120 mEq/l) o de instauracin rpida aparecen sobre todo manifestaciones neurolgicas secundarias a edema cerebral (agitacin, irritabilidad, convulsiones, coma...). Diagnstico: debe sospecharse en aquellos pacientes con hiponatremia, hipoosmolaridad plasmtica y orina concentrada, sin edemas, hipotensin ni signos de deshidratacin. En estos casos deben excluirse otros cuadros que puedan producir alteraciones similares, en especial hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. En los casos dudosos se puede recurrir a la prue-

Recuerda
Los trastornos de la neurohipfisis se relacionan directamente con la deficiencia o el exceso de la hormona antidiurtica o vasopresina. 686

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Endocrinologa y metabolismo

hipotalmicas que, a travs del sistema porta, alcanza el lbulo anterior de la hipfisis y estimula la liberacin de TSH (y tambin de prolactina). La TSH estimula la captacin de yoduro por el tiroides y la liberacin de las hormonas tiroideas almacenadas (Figura 14). A su vez, las hormonas tiroideas liberadas inhiben la secrecin de TSH.

Mecanismo de accin de las hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas circulan por el plasma casi en su totalidad unidas a diversas protenas (prealbmina, albmina y una globulina denominada TBG). La accin biolgica perifrica es ejercida slo por la fraccin libre, fundamentalmente de T3. Las hormonas tiroideas entran en las clulas y hacen que aumente la sntesis de protenas y cidos nucleicos. Todo ello da lugar a un estmulo de la actividad y al crecimiento celulares y a un aumento del consumo de oxgeno.

3.1.3. Tcnicas de estudio de las patologas del tiroides


Anamnesis y exploracin fsica
Figura 14. Accin y regulacin de las hormonas tiroideas

La anamnesis se dirige a la recogida de datos de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea: hbitos de sueo, ritmo de las deposiciones, tolerancia al fro y calor, variaciones de peso y apetito... La inspeccin o la palpacin del tiroides permite descubrir la presencia de bocio (tiroides aumentado de tamao) o de pequeos ndulos tiroideos. La exploracin fsica general permite detectar las manifestaciones sistmicas (piel, msculos, ojos, sistema cardiocirculatorio...) de las disfunciones tiroideas.

Pruebas diagnsticas Para el diagnstico de las patologas del tiroides, son varios los procedimientos y tcnicas que pueden utilizarse. Funcionales: las pruebas funcionales que se pueden practicar a un paciente con sospecha de enfermedad del tiroides son mltiples. En la prctica clnica, las ms tiles son la determinacin de los niveles de T3 y T4 totales y libres y la determinacin de la TSH plasmtica basal. La determinacin de anticuerpos antitiroideos y de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides no ayudan al diagnstico de la disfuncin, pero s a perfilar una etiologa autoinmune. Morfolgicas: la gammagrafa tiroidea aporta datos tiles acerca de la situacin, tamao, morfologa de la glndula y de la existencia de ndulos calientes (hipercaptantes) o fros (sin captacin). Los ndulos pueden corresponderse con quistes o con tumores benignos o malignos. Mediante ecografa tiroidea y Puncin-Aspiracin con Aguja Fina (PAAF) se puede completar el estudio morfolgico del tiroides, teniendo en cuenta que esta ltima es la tcnica de estudio inicial en pacientes con ndulo tiroideo.

3.2. ENFERMEDADES DEL TIROIDES


3.2.1. Bocio simple
Bocio simple es cualquier aumento de tamao de la glndula tiroides sin que se acompae de hipotiroidismo o hipertiroidismo y sin que sea debido a procesos inflamatorios infl flamatorios o neoplsicos. A su vez, se habla de bocio endmico cuando afecta ms del 10% de la poblacin.

Recuerda
El bocio se define como cualquier aumento de tamao de la glndula tiroides que se traduce en un abultamiento de la regin anterior del cuello.

Etiologa Se consideran causas de bocio las siguientes: Dficit o, muy raramente, exceso de aporte de yodo en la dieta. Ingesta de sustancias bocigenas: farmacolgicos (litio, tiocianato) o vegetales (berzas, nueces). Defectos congnitos de la sntesis de hormonas tiroideas.

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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Clnica y diagnstico La presencia de bocio y la normalidad de los niveles de hormonas tiroideas son diagnsticos de bocio simple.

Profilaxis y tratamiento La profilaxis del bocio simple por dficit de yodo est centrada en la prevencin del dficit, que consiste bsicamente en la yodacin de la sal de cocina y de mesa. La actitud teraputica va desde la abstencin hasta la administracin de hormonas tiroideas para suprimir la secrecin de TSH en fases tempranas de la enfermedad, es decir, antes de haberse nodulizado el bocio. El abordaje quirrgico est indicado en los casos de compresin de estructuras vecinas (disnea, disfagia...), grandes bocios, sospecha de malignidad o cuando ha evolucionado a bocio multinodular txico.
Es un agrandamiento generalizado o localizado del tiroides (si afecta a >10% poblacin: bocio endmico) Factor etiolgico ms importante es el deficit de yodo Siempre normofuncin tiroidea Clnica: slo deriva de posibles problemas compresivos Tratamiento: - Objetivo: reducir tamao del bocio - Retirar cualquier sustancia bocigena - Administrar levotiroxina (eleccin) (contraindicaciones: arritmias cardacas, ancianos y osteoporosis) - Quirrgico: slo en grandes bocios con sntomas compresivos Resultados del tratamiento: variables

Tabla 5. Caractersticas del bocio simple (no txico)

3.2.2. Hipofuncin tiroidea (hipotiroidismo)


El hipotiroidismo es el cuadro clnico producido por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas. Se denomina primario si la alteracin reside en la propia glndula; secundario si es debido a dficit de secrecin de TSH; y terciario si la alteracin es hipotalmica. La incidencia es superior en el sexo femenino.

Etiologa La causa ms frecuente de sndrome de hipofuncin tiroidea es la defi ficiencia de yodo en pases no industrializados. El bocio endmico (defi finido como aquel que afecta a ms del 10% de la poblacin) se debe a dfi ficit de yodo en la dieta. Cuando la ingesta de yodo es adecuada, las causas ms frecuente de hipotiroidismo adquirido son: Hipotiroidismo iatrgeno: supone un tercio de todos los casos de hipotiroidismo. La falta de glndula tiroides puede ser por tiroidectoma, como por ejemplo la practicada en el cncer de tiroides; por ablacin radiactiva con yodo 131 ante una tirotoxicosis o por radioterapia de tumores de cabeza y cuello. Hipotiroidismo idioptico o primario: suele ser producido en la mayora de los casos por un hipotiroidismo autoinmune debido a que se asocia a menudo con anticuerpos antitiroideos circulantes y en algunos casos es consecuencia del efecto de anticuerpos que bloquean el receptor de la TSH. Estas enfermedades autoinmunes destruyen el tiroides; un ejemplo sera la tiroiditis de Hasimoto. En la infancia, la causa ms frecuente de hipotiroidismo (llamado cretinismo) es la hipoplasia o aplasia de la glndula causada durante la vida fetal o neonatal precoz.

Figura 15. Clnica del hipotiroidismo 689

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Clnica (EIR 09-10, 40) El hipotiroidismo del adulto fue descrito inicialmente con el nombre de mixedema, denominacin que hoy se usa para referirse a las formas ms avanzadas de la enfermedad (Figura 15): Sintomatologa general: intolerancia al fro, fatigabilidad, somnolencia, disminucin del apetito e hipotermia. Cambio del tono de la voz, que se torna ronca. Piel y faneras: la piel es seca, dura y plido-amarillenta. El cabello, las cejas, las pestaas y las uas se vuelven secas y frgiles. Es caracterstica la cada del pelo de la cola de las cejas. Estas alteraciones confieren al hipotiroideo una facies abotargada especial, en ocasiones diagnstica. En fases evolucionadas presenta mixedema, acumulacin de mucopolisacridos hidrfilos, que se caracteriza por tumefaccin de la piel sin fvea en la cara y el dorso de manos y pies, con amimia, frialdad y palidez. Aparato cardiocirculatorio: puede cursar con disminucin del gasto cardaco, bradicardia, cardiomegalia y vasoconstriccin perifrica. Sistema neuromuscular: lentitud, indiferencia a estmulos externos, hipoacusia, sndrome del tnel carpiano. Otras manifestaciones: macroglosia y estreimiento. Coma mixedematoso: cuadro muy grave, caracterizado por hipotermia, hipotensin e hipoventilacin.

Diagnstico y tratamiento

Recuerda
La causa ms frecuente de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo.

El diagnstico se establece tomando como base la sospecha clnica y la determinacin de los niveles de hormonas tiroideas, que estn disminuidas, y la TSH, que est aumentada en el caso de hipotiroidismo primario, y normal o disminuida si es secundario o terciario.

RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS TSH H T4 T3 n / Normal n n

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO n Normal Normal

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO n p p

HIPOTIROIDISMO CENTRAL / Normal

ENFERMEDAD SISTMICA EUTIROIDEA / Normal / Normal

Tabla 6. Perfil Perfi fil hormonal tiroideo en el diagnstico diferencial del hipotiroidismo

El tratamiento se basa en la administracin, habitualmente de forma indefinida, de levotiroxina (L-T4).

3.2.3. Hiperfuncin tiroidea (hipertiroidismo)


Etiologa El hipertiroidismo es el cuadro producido por la sntesis y liberacin de cantidades excesivas de hormonas tiroideas. La enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms importante de hipertiroidismo, aunque tambin puede deberse a bocio nodular (nico o multinodular) txico o hipersecretor, tiroiditis, exceso de yodo exgeno, tumores hipofisarios y cncer de tiroides. La enfermedad de Graves es de patogenia autoinmune (presencia de autoanticuerpos que estimulan la funcin del tiroides) y cursa con sndrome de hiperfuncin tiroidea, bocio difuso y exoftalmos.

Clnica Los efectos fisiolgicos del hipermetabolismo que derivan del exceso de T3, T4 o ambas, se conoce con el nombre de tirotoxicosis (Figura 16). General: mala tolerancia al calor, sofocaciones, hiperhidrosis y exoftalmos (este ltimo, si se trata de una enfermedad de Graves-Basedow). Piel y faneras: piel caliente y hmeda; el cabello es fino y frgil.

Figura 16. Clnica del hipertiroidismo 690

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Cardiocirculatorio: taquicardia, pulso vivo, hipertensin arterial sistlica, arritmias supraventriculares. Respiratorio: aumento de la frecuencia respiratoria. Digestivo: prdida de peso con apetito conservado o aumentado, incremento del peristaltismo, diarrea. Sistema nervioso y sistema muscular: temblor, nerviosismo, agitacin, labilidad emocional, miopata proximal.

En los ancianos, el hipertiroidismo puede manifestarse de forma atpica con alteraciones cardacas, apata, miopata, etc.

Figura 17. Diagnstico diferencial del hipertiroidismo

Complicaciones Las complicaciones que pueden aparecer derivadas del hipertiroidismo son crisis tiroidea o tormenta tiroidea, que es un trastorno agudo poco frecuente en el que las manifestaciones hipertiroideas estn aumentadas. Como causa desencadenante se supone el estrs (infecciones, traumatismos, ciruga, etc.). Las manifestaciones son taquicardia, insuficiencia cardaca, shock, hipertermia, agitacin, convulsiones, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, delirio y coma. El tratamiento se dirige a reponer lquidos, reducir la hipertermia y eliminar o tratar el factor estresante desencadenante.

Diagnstico El diagnstico del hipertiroidismo se demuestra al detectar incremento de hormonas tiroideas (con TSH baja, en caso de hipertiroidismo primario). La palpacin de un bocio difuso sugerir enfermedad de Graves y en los bocios nodulares se palparn uno o varios ndulos tiroideos. La presencia de anticuerpos estimuladores del tiroides se considera marcador de la enfermedad de Graves.

Tratamiento El tratamiento mdico se basa en la administracin de frmacos antitiroideos llamados genricamente tiroderivados. Son frmacos de eleccin en los casos de enfermedad de Graves en pacientes menores de 40 aos. En las embarazadas, el frmaco de eleccin es el propiltiouracilo. Adems se administrarn bloqueantes -adrenrgicos, habitualmente propranolol, para controlar la hiperactividad simptica. El tratamiento quirrgico (tiroidectoma subtotal o total) se indica en los bocios nodulares y en la enfermedad de Graves, tras fracaso del tratamiento mdico, en bocios de gran tamao, en fenmenos compresivos o en ambos. El tratamiento radioisotpico con I-131 est indicado en pacientes mayores de 40 aos y cuando fracasa la teraputica mdica en pacientes mayores de 20 aos. Est contraindicado en el embarazo y en la lactancia ya que puede provocar en el feto un hipotiroidismo congnito.

Recuerda
La causa ms importante de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow (presencia de autoanticuerpos que estimulan la funcin del tiroides) y cursa con sndrome de hiperfuncin tiroidea, bocio y exoftalmos. 691

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

de clulas oxfilas, las cuales se cree que son clulas principales modificadas o vacas que no secretan hormona. Cuando se extirpan las glndulas paratiroideas, basta dejar una mnima cantidad de tejido para permitir las funciones de todas las glndulas. La PTH acta sobre los huesos provocando la absorcin de calcio y de fosfatos. En los riones, aumenta la reabsorcin tubular de calcio y al mismo tiempo disminuye la reabsorcin de fosfatos. De no ser por este efecto sobre el rin, se perdera completamente el calcio seo y el del lquido extracelular. En el intestino, la PTH facilita la absorcin de calcio y fsforo.
HORMONA PHT Se activa por la disminucin del calcio, la adrenalina y los agonistas E Se inhibe por la hipercalcemia y por una gran disminucin del Mg intracelular Aumenta la resorcin sea, produciendo hipercalcemia Aumenta la resorcin de calcio y disminuye la reabsorcin del fosfato, produciendo hipofosfatemia No directamente De forma indirecta, al estimular la vit. D VITAMINA D Se activa por la actividad de la hidroxilasa renal, activada por la PTH

Recuerda
La hormona paratiroidea (PTH) es la principal reguladora del metabolismo del calcio.

CALCITONINA Estimulada por el calcio, la gastrina, catecolaminas, glucagn y CCK

Regulacin

Acciones seas

Aumenta la resorcin sea

Inhibe la resorcin sea

Acciones renales

Aumento reabsorcin tubular de calcio Aumenta la absorcin de calcio y fosfatos, produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Aumenta excrecin de calcio y fsforo

Acciones intestinales

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

4.2. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS PARATIROIDES


4.2.1. Enfermedades por hiperfuncin
El hiperparatiroidismo est producido por la secrecin aumentada de la hormona paratiroidea (PTH), que suele dar lugar a hipercalcemia e hipofosfatemia. La hormona paratiroidea acta directamente en el rin aumentando la reabsorcin de Ca2+ y aumentando la excrecin de fsforo. Hay una frecuencia alta de desarrollo de clculos renales por el exceso de Ca2+. En el hueso, disminuye la actividad osteoblstica (disminucin de la construccin sea) y aumenta la actividad osteoclstica (aumento de la destruccin sea). Se conocen tres tipos de hiperparatiroidismo, que se explican seguidamente: Primario: adenoma en la glndula paratiroides. Secundario: respuesta compensadora a ciertos estados que causan hipocalcemia, como son la deficiencia de vitamina D, la insuficiencia renal crnica y la hiperfosfatemia. Terciario: debido a hiperplasia de las glndulas paratiroides y prdida de la retroalimentacin negativa por las cifras de calcio circulante. Existe una secrecin autnoma de PTH, incluso con cifras normales de calcio. Las caractersticas que tiene esta alteracin se detallan a continuacin. Clnica: asociadas a la situacin de hipercalcemia. Prdida de apetito, debilidad, estreimiento, aumento del sueo, osteoporosis, clculos renales (nefrolitiasis), trastornos emocionales, dificultad de concentracin. Diagnstico: PTH elevada. Calcio srico superior a los 10 mg/dl. Calcio en orina elevado. Fsforo inferior a 3 mg/dl. Densitometras seas. TC, RN, para la localizacin del adenoma. Tratamiento: el ms eficaz en el hiperparatiroidismo primario es el quirrgico (paratiroidectoma), con la extirpacin parcial o completa de las glndulas paratiroides. Si es total, el paciente necesitar tomar suplementos de calcio durante toda su vida. Si no requiere tratamiento quirrgico, se emplean medidas que favorezcan la deambulacin y eviten la inmovilidad, medidas dietticas con una ingestin de lquidos elevada e ingesta de calcio moderada. En la dieta se debe incluir entre 8-10 g de sodio al da para reponer las prdidas por el aumento de la diuresis. Administracin de bifosfonatos que inhiben la reabsorcin osteoclstica sea y normalizan rpidamente las cifras sricas de calcio. La administracin de suplementos de fsforo tiene riesgo aumentado de formacin de clculos renales. Controles frecuentes de las cifras de calcio y fsforo.

Recuerda
El hiperparatiroidismo es un trastorno del metabolismo del calcio, fsforo y hueso que se caracteriza por la hipersecrecin de PTH, dando lugar a una hipercalcemia y una hipofosfatemia.

4.2.2. Enfermedades por hipofuncin


El hipoparatiroidismo se debe al dficit de PTH circulante. Se caracteriza por hipocalcemia. Est causado por un defecto gentico y suele asociarse con hipotiroidismo e hipogonadismo. La causa ms
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Enfermera medicoquirrgica 2:

Endocrinologa y metabolismo

Diagnstico: se basa en la determinacin del cortisol en orina de 24 h o en la de cortisol plasmtico basal tras la administracin de dexametasona nocturna. Adems, distintas variantes de esta ltima prueba asociadas a pruebas de imagen (RM hipofisaria, TC abdominal) permiten diferenciar la enfermedad de Cushing del sndrome de Cushing de origen suprarrenal. Tratamiento: en el caso de la enfermedad de Cushing se debe extirpar el tumor mediante hipofisectoma transesfenoidal. La radioterapia es otra alternativa, pero tarda ms en controlar la sintomatologa. En los pacientes con sndrome de Cushing suprarrenal, el tratamiento fundamental es la ciruga, aunque en determinados casos puede utilizarse la llamada suprarrenalectoma qumica (con mitotano o aminoglutetimida).

Hiperandrogenismo suprarrenal La presencia de niveles elevados de andrgenos suprarrenales no suele producir sintomatologa llamativa en el varn (en el que existen niveles elevados de testosterona de forma habitual) y se manifiesta en las mujeres con un cuadro de hirsutismo y virilizacin. La causa tpica es la hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 21-hidroxilasa (EIR 11-12, 71).

Feocromocitoma El feocromocitoma es un tumor de la mdula suprarrenal que libera ocasionalmente catecolaminas a la sangre, produciendo crisis de HTA, taquicardia, palpitaciones, sudoracin y cefalea pulstil. La duracin del ataque puede durar desde minutos a varias horas. El diagnstico se realiza mediante la determinacin de catecolaminas y sus metabolitos de orina de 24 h y mediante TC abdominal. El tratamiento es quirrgico, debiendo administrar antes de la ciruga frmacos que bloqueen los receptores D-adrenrgicos para evitar crisis hipertensivas durante la manipulacin del tumor.

Figura 19. Fenotipo Cushing

5.2.2. Enfermedades por hipofuncin


El cuadro fundamental en este grupo es la insuficiencia suprarrenal.

Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) La insuficiencia suprarrenal se debe a la secrecin insuficiente de hormonas suprarrenales.

Recuerda
En la enfermedad de Addison, se produce una insuficiencia suprarrenal debida a la secrecin insuficiente de hormonas suprarrenales.

En la enfermedad de Addison, de origen autoinmune, faltan todas las hormonas suprarrenales (mineralocorticoides, andrgenos y glucocorticoides). En las formas secundarias, el dficit de ACTH produce sobre todo un dficit de cortisol, con preservacin de la funcin mineralocorticoide (aldosterona), por lo que las alteraciones hidroelectrolticas son poco evidentes. Las caractersticas que tiene esta alteracin se detallan a continuacin. Etiologa: segn el rgano afectado se tiene: - Insufi ficiencia suprarrenal primaria: alteracin de la glndula suprarrenal, en general autoinmune con fallo de todas las hormonas suprarrenales. - Insufi ficiencia suprarrenal secundaria: fallo hipofi fisario y dfi ficit de ACTH, con preservacin de la funcin mineralocorticoide y menos alteraciones hidroelectrolticas. Clnica: las manifestaciones suelen aparecer de manera gradual: astenia y debilidad, hipoglucemia, prdida de peso, sntomas digestivos (nuseas, vmitos...), hiperpigmentacin en zonas expuestas al sol. Si se trata de una insuficiencia primaria, fallan la produccin de aldosterona y de andrgenos, lo que origina sntomas adicionales (hiperpotasemia, natriuresis, avidez por la sal, hipotensin y acidosis en el primer caso; prdida del vello axilar y pubiano en las mujeres en el segundo) (EIR 01-02, 28).

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de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 2:

Nefrologa y urologa
Autoras Marta Moreno Sosa
M. Teresa Martn Alonso

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

3.3.3. Diagnstico, pronstico y tratamiento


El primer paso diagnstico es distinguir la IRA de la IRC, tomando como base los antecedentes de patologa renal en la anamnesis y en la exploracin fsica. Es de gran utilidad poder contar con estudios analticos previos. El tamao de los riones evaluados mediante ecografa renal es un dato de gran valor. En la insuficiencia renal crnica suelen estar disminuidos de tamao y pueden tener asimetras. La mortalidad global de la IRA se aproxima al 40-50%. Fundamentalmente, se trata de pacientes posquirrgicos o traumticos con necrosis tubular aguda. Las bases del tratamiento se centran en la profilaxis, la deteccin de los pacientes de riesgo (ancianos, con enfermedades asociadas como diabetes, vasculopatas, hipertensin arterial) y de los factores desencadenantes (frmacos potencialmente nefrotxicos, hipotensin y/o hipovolemia en el curso de ciruga). El tratamiento de la IRA prerrenal y postrenal consiste en eliminar la causa con el tratamiento de la hipovolemia mediante transfusiones de hemates, productos plasmticos, expansores de volumen o tratamiento de la sepsis para el prerrenal y actuacin sobre las vas excretoras, quirrgica o no, para el postrenal. En la prctica clnica se puede detectar una IRA renal parenquimatosa incipiente. En estos casos, adems de la reposicin de la volemia bajo estricto control hemodinmico, se debe intentar aumentar el volumen de la diuresis y evitar la progresin de la lesin renal. Se usan a tal fin el manitol, los diurticos de asa y la dopamina en dosis diurticas. El tratamiento de la IRA por necrosis tubular establecida comprende medidas conservadoras que incluyen el mantenimiento de un balance de lquidos equilibrado y el control de las alteraciones electrolticas (hiperpotasemia, valoracin electrocardiogrfica con ondas T picudas y peligro de parada cardaca, acidosis metablica, hiperfosforemia) y el empleo, en los casos indicados, de tcnicas dialticas.

3.3.4. Cuidados de enfermera


Los cuidados de enfermera en el paciente con IRA son los siguientes: Vigilar el balance hidroelectroltico, en especial la hiperpotasemia, que puede poner en peligro la vida del enfermo, al ser un factor predisponente de paro cardaco. Tambin se prestar especial atencin al balance hdrico, controlando el ingreso de lquidos, el volumen de la orina (que debe ir acorde a la ingesta hdrica) y sus caractersticas (color, olor, concentracin), los cambios en el peso corporal (aumento o disminucin del mismo en los ltimos das), el edema, la distensin de las venas yugulares (por sobrecarga vascular) y la alteracin de ruidos cardacos y pulmonares, as como la difi ficultad creciente para respirar (edema pulmonar). Esta valoracin es especialmente importante en la fase oligrica y diurtica de la IRA (EIR 07-08, 34), as como en la deteccin de posibles complicaciones (EIR 11-12, 101). El control de la tensin arterial es fundamental en el manejo y control tanto de la IRA como de la IRC. Valorar la aparicin de dolor abdominal, nuseas y vmitos, calambres musculares, confusin, somnolencia o difi ficultad para concentrarse, indicativos todos ellos de complicaciones de la IRA. Facilitar la reduccin del gasto metablico, con reposo y disminucin del ejercicio fsico, as como el tratamiento de una posible infeccin y la fiebre (factores que intensifican el metabolismo). Al disminuir el gasto metablico, tambin lo hace la liberacin de potasio, as como los productos de desecho, como urea y creatinina. Mejorar la funcin respiratoria para evitar atelectasias e infeccin de las vas respiratorias. Favorecer la movilizacin del trax y la expectoracin de las secreciones. Cuidar la piel, ya que debido al edema, la piel puede estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar excoriacin y prurito por el depsito de toxinas irritantes. Se hidratar y nutrir con cremas y se harn frecuentes cambios posturales. Apoyar emocionalmente en caso de dilisis. Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.

Recuerda
En el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es fundamental el balance hidroelectroltico del paciente, dado el riesgo de hiperpotasemia asociado, el cual puede llevar a parada cardaca, siendo caracterstica la presencia de ondas T picudas en el electrocardiograma.

3.3.5. Medidas para prevenir la IRA


Las actuaciones para la prevencin de la insuficiencia renal aguda incluyen: Proporcionar hidratacin adecuada a pacientes con riesgo de deshidratacin (pacientes quirrgicos, los cuales se someten a estudios diagnsticos intensivos que requieren restricciones de lquidos, como el enema de bario y las pielografas, y enfermos neoplsicos). Evitar y corregir inmediatamente el shock hipovolmico con la administracin de fluidoterapia y hemoderivados. Llevar control horario de la presin venosa central y de la diuresis para detectar el inicio de IRA. Corregir con rapidez la hipotensin. Prevenir y tratar oportunamente las infecciones, dado que pueden producir lesiones renales progresivas. Prestar atencin a lesiones que puedan ser motivo de sepsis. Valorar la necesidad de realizar controles analticos frecuentes.
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Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 3:

Sistema musculoesqueltico
Autora Mara Avils Serrano Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

ser la del hueso con mayor proporcin de hueso medular: las vrtebras (Figura 13). El aplastamiento vertebral se presenta con un dolor agudo en la parte central de la espalda al realizar algn esfuerzo, por ejemplo levantar peso. Se produce de forma sbita y el dolor se puede irradiar hacia adelante. La OMS la define en mujeres con una densidad mineral sea de 2,5 de desviacin estandar por debajo de la masa sea (para el promedio de mujeres de 20 aos sanas) medida por densitometra osea; y el concepto osteoporosis grave incluye presencia de fragilidad de fractura (consiste en la operacin de fractura en un hueso con osteoporosis densitomtrica). Tipo II o senil: aparece en ambos sexos a partir de los 70-75 aos. Equivale al envejecimiento y degeneracin cronolgica del hueso, como lo hacen el resto de rganos y sistemas del organismo. Afecta predominantemente al hueso cortical, con lo que la fractura ms tpica suele ser la del fmur (ms concreto, la fractura de cabeza femoral). Se denomina osteoporosis de bajo turnover (menor actividad osteoblstica sin mayor actividad osteoclstica). La etiologa descrita para el tipo II se refiere a la elevacin de HPT por niveles bajos de calcio en los pacientes de edad elevada, que puede ser debida a: - Disminucin del ingreso. - Reduccin de la absorcin. - Aumento de la prdida renal. - Disminucin srica de vitamina D. - Reduccin de exposicin al sol. - Disminucin del ingreso de vitamina D. - Bajada de la sntesis renal de vitamina D.

Figura 14. Fracturas del extremo distal del radio

Hoy en da, tras revisin, se ha llegado al consenso de que la fractura ms frecuente asociada a la osteoporosis es la vertebral: representa en torno al 30-40% de las fracturas osteoporticas.

4.1.1. Factores de riesgo de la osteoporosis


Se citan seguidamente algunos factores de riesgo para la osteroporosis: Razas blanca o amarilla. Historia familiar. Inactividad. Bajo consumo de calcio. Estados hipermetablicos. - HPT. - HT. - Anticonvulsivos. Tabaco, caf, alcohol. Dietas ricas en protenas. Uso de corticoides: se describen dos procesos: - Disminucin en formacin sea (regulacin a la baja de protenas de matriz extracelular e integrinas). - Aumento de reabsorcin sea.

Al contrario de lo que se cree, la osteoporosis es una enfermedad asintomtica. La prdida de volumen seo no condiciona clnica alguna. Slo aparecen sntomas cuando se producen fracturas por la fragilidad del hueso osteoportico, y la clnica ser puramente la de la fractura. El mejor tratamiento de la osteoporosis es su prevencin. Conviene tener una adecuada ingesta de calcio mientras el hueso est en formacin (en torno a los 25-30 aos), de modo que se obtenga un hueso
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Enfermera medicoquirrgica 3:

Si stem a m u scu lo e sq u elt i co

Metatarsianos

Escpula

Cadera y pelvis

Peron

Figura 15. Lneas de Looser-Milkman

Columna. Pelvis.

Deformidades esquelticas. Piernas arqueadas. Proyeccin del esternn hacia adelante (pecho de paloma). Protuberancias en la caja torcica (rosario raqutico). Crneo asimtrico o de forma extraa. Deformidades de la columna (curvas de la columna anormales, incluyendo escoliosis o cifosis). Deformidades plvicas. Aumento de la tendencia a las fracturas seas. Deformidades dentales. Retraso en la formacin de los dientes. Defectos en la estructura de los dientes, perforaciones en el esmalte. Aumento en la incidencia de caries en los dientes (caries dentales). Debilidad progresiva. Disminucin del tono muscular (prdida de la fuerza muscular). Calambres musculares. Crecimiento deficiente. Baja estatura: adultos menos de 1,52 m (5 pies) de alto.

4.2.3. Signos y pruebas diagnsticas


El examen musculoesqueltico revela sensibilidad o dolor en los huesos en s, ms que en articulaciones o msculos. Pueden existir niveles bajos de calcio, lo que puede llevar a tetania (espasmos musculares prolongados) o signo de Chvostek, signo tambin de tetania referido a una reaccin anormal a la estimulacin del nervio facial. Cuando el nervio facial es atrapado en el ngulo de la mandbula, los msculos faciales del mismo lado del rostro se contraern momentneamente (tpicamente una contraccin de nariz o labios) a causa de la hipocalcemia mencionada. El calcio srico confi firma los citados niveles. El fsforo srico puede estar bajo y la fosfatasa alcalina srica puede estar alta. Los gases en sangre arterial es posible que revelen acidosis metablica. Las radiografas de los huesos pueden mostrar descalcifi descalcificacin ficacin o cambios en la forma o estructura de los huesos. La biopsia sea se realiza con poca frecuencia, pero confi firma el raquitismo. Otros exmenes y procedimientos tiles para determinar la causa de la falta de mineralizacin del hueso son: PTH. Calcio en orina.
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Enfermera medicoquirrgica 3:

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6.5. FIBROMIALGIA
La fibromialgia (FM) es una entidad de etiologa idioptica desconocida, que afecta al 2-4% de la poblacin. Los hallazgos radiolgicos, analticos y anatomopatolgicos resultan poco esclarecedores y su implicacin en la esfera afectiva, la hacen una entidad compleja de clasificar. ficar. clasifi La alta incidencia de sntomas psiquitricos y la posible utilidad de los antidepresivos en su manejo teraputico hacen considerar un papel relevante a los factores psicopatolgicos. La fibromialgia fue defi finida como un estado doloroso no articular que afecta principalmente a los msculos, expresndose como dolor musculoesqueltico generalizado y mltiples puntos sensibles (tender points) en ausencia de otra afeccin que permita explicar sus sntomas. No se conoce su causa fisiopatolgica pero existen diferencias fisiolgicas entre pacientes con FM y controles sanos (Bennett y cols., 1997) como: Bajos niveles de serotonina en plaquetas. Aumento de los niveles de sustancia P en LCR. Disfuncin del sistema nervioso autnomo.

6.5.1. Criterios diagnsticos de la fibromialgia


Los criterios diagnsticos de la fibromialgia son los siguientes: Dolor generalizado presente durante al menos tres meses (afectando el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, adems del esqueleto axial). Dolor a la presin de al menos en 11 de los 18 puntos elegidos, denominados puntos gatillo o tender points. El signo ms caracterstico es la presencia de mltiples puntos de dolor con aumento de la sensibilidad a la palpacin digital. Los tender points presentan alta sensibilidad y especifi especificidad ficidad para detectar la fibromialgia y una gran reproductibilidad y concordancia inter e intraobservador. Otros signos presentes en la exploracin son los siguientes: Hiperemia cutnea. Livedo reticularis en las extremidades. Hiperlaxitud articular.

6.5.2. Clnica
El dolor tiene un componente afectivo irreductible con importantes relaciones entre factores psicosociales y dolor. El dolor se agrava con el estrs, la afectividad negativa, los trastornos del sueo y las estrategias de afrontamiento maladaptativas, y es ms intenso cuando el paciente se levanta por las maanas (EIR 11-12, 38).
SNTOMAS CLNICOS 1. Dolor (100%) 2. Rigidez (76-84%) matutina o postreposo 3. Alteraciones del sueo (56-72%) 4. Fatiga (57-92%) 5. Parestesias (puede ser el inicio)

Tabla 6. Sntomas clnicos fundamentales de la fibromialgia

Los pacientes con fibromialgia tienden a experimentar altos niveles de dolor y tensin emocional y desarrollan comportamientos ante el dolor que no responden al tratamiento fsico o farmacolgico. La rigidez z matutina o postreposo es parte del cuadro de sueo no reparador. La calidad del sueo se encuentra alterada, pudiendo estar fragmentado, ser no profundo y poco reparador. Adems es un factor predictor de la fatiga en la fibromialgia, junto con la presencia de dolor. La fatiga representa uno de los sntomas ms comunes en los pacientes con esta patologa y tanto la fatiga como el insomnio son sntomas propios de la depresin, presente en dichos pacientes.
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6.5.3. Aspectos psicolgicos y psiquitricos de la fi fibromialgia bromialgia


La fibromialgia, como enfermedad crnica, se ve infl fluida por factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos. Las caractersticas psicolgicas y de conducta pueden infl fluir y aumentar el riesgo de errores diagnsticos.

Aspectos psicolgicos Se ha tratado de establecer un tipo de personalidad caracterstica de los individuos que padecen fibromialgia, as como establecer el grado de afectacin del paciente por variables internas (emociones, percepcin de acontecimientos externos y mecanismos de afrontamiento y de adaptacin). Diversos estudios muestran pacientes con un perfi fil psicolgico de depresin, hipocondras e histeria. Los pacientes fibromilgicos se han descrito como exigentes, cuidadosos, ordenados, honestos, responsables, morales y meticulosos.

Aspectos psiquitricos Algunos estudios indican que estos paciente presentan problemas psicosociales y trastornos psiquitricos como depresin, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos de pnico. Existe una gran evidencia de que la depresin se asocia con la fibromialgia, pero algunos sntomas caractersticos de la misma, como la astenia, los trastornos del sueo, los trastornos cognitivos y las quejas somticas estn presentes tambin en la depresin. Aunque los resultados obtenidos en distintos estudios no son homogneos, queda clara la implicacin de los trastornos psiquitricos y psicolgicos en el inicio y/o evolucin de la FM. especfi Sin embargo, falta determinar con mayor precisin el papel especfico fico de los aspectos psicopatolfibromialgia. gicos en la etiopatogenia y curso de la fibromialgia.

6.5.4. Tratamiento
El tratamiento integral de la fibromialgia supone un verdadero reto debido a la efi ficacia limitada de los frmacos y a la complejidad de los pacientes. El tratamiento incluye medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.

Tratamiento farmacolgico Los frmacos ms estudiados son los antidepresivos, concretamente los tricclicos (ADT) y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Los antidepresivos tricclicos constituyen uno de los grupos farmacolgicos con mayores evidencias para su uso. Se ha sugerido que ciertos sntomas de la fibromialgia responderan mejor a los frmacos que intervienen en la regulacin del sistema serotoninrgico. Otros frmacos estudiados son los AINE y las benzodiacepinas (algunas de ellas usadas como relasignifi jantes musculares), pero la mejora clnica es escasa. El tramadol ofrece alivio significativo ficativo del dolor, pero sin modifi ficar los puntos dolorosos.

Terapias alternativas efi Debido a que el tratamiento farmacolgico no es completamente eficaz, ficaz, existe una elevada utilizacin de los otros tipos de estrategias alternativas, tipo psicoterapia, fisioterapia, quiromasajes, acupuntura y ejercicio aerbico: La acupuntura se ha mostrado efi ficaz en algunos ensayos clnicos para el tratamiento del dolor, el uso de frmacos, la calidad del sueo, la rigidez matutina y la valoracin global. El ejercicio aerbico mejora en el estado fsico, pero no el dolor. El tratamiento quiroprctico mejora la movilidad en la columna cervical y lumbar. El masaje produce un cambio en la intensidad del dolor, la depresin y la calidad de vida con efecto durante seis meses.
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Enfermera medicoquirrgica 3:

Si stem a m u scu lo e sq u elt i co

Tratamiento multimodal Esta modalidad d teraputica consiste en combinar frmacos con tratamientos alternativos del tipo conferencias, terapia conductual, tcnicas para reducir el estrs, ejercicios aerbicos y sesiones de apoyo. Se aprecia un benefi ficio signifi ficativo, pero tambin una gran variabilidad de respuesta y con la dificultad del elevado coste que supone. Sin embargo, hoy en da, el abordaje teraputico integral y fibromialgia. multimodal constituye la opcin con mayor validez en el manejo de la fi bromialgia.

Preguntas
- EIR 09-10, 41 - EIR 01-02, 41

TEMA 7

ARTROPATA DEGENERATIVA. ARTROPLASTIA DE CADERA

7.1. ARTROPATA DEGENERATIVA


La artropata degenerativa se define como artropata con alteracin del cartlago hialino y caracterizada por prdida de cartlago articular e hipertrofia sea, con produccin de osteofitos. La osteoartritis o artrosis (OA) es la enfermedad articular ms frecuente; comienza a ser sintomtica hacia la segunda dcada o la tercera de la vida y es muy frecuente hacia los 70 aos de edad. Casi todas las personas de 40 aos presentan algn cambio patolgico en las articulaciones de carga, aunque con escasos sntomas. Afecta por igual a personas de ambos sexos, pero el comienzo es ms temprano en hombres.

7.1.1. Clasificacin
La artrosis se clasifica como primaria (idioptica) o secundaria a alguna causa conocida. La OA primaria generalizada afecta a las articulaciones interfalngicas proximales y distales (con formacin de ndulos de Bouchard y Heberden), primera carpometacarpiana, discos intervertebrales e interapofisarias de las vrtebras de la columna cervical y lumbar, primera metatarsofalngica, cadera y rodilla. Entre los subtipos de OA primaria est la OA erosiva, inflamatoria con destruccin rpida de hombros y, con menos frecuencia, de caderas y rodillas en los ancianos. La hiperostosis esqueltica idioptica difusa es un sndrome con osteofitos (similares a los de la OA de gran tamao situados en la columna vertebral) pero sin prdida de cartlago articular. Tambin puede existir condromalacia rotuliana (una forma leve de OA del cartlago rotuliano en gente joven).
Figura 20. Ndulos de Bouchard

La artrosis secundaria es el resultado de condiciones que alteran el microambiente del condrocito. stas son anomalas articulares congnitas, defectos genticos, enfermedades infecciosas, metablicas, endocrinas y neuropticas, enfermedades que alteran la estructura y la funcin normal del cartlago hialino (AR, gota, condrocalcinosis), y el traumatismo (incluyendo las fracturas) del cartlago hialino o del tejido circundante (por sobrecarga crnica de una articulacin o grupo de articulaciones de origen ocupacional como el trabajo en la fundicin, minas de carbn y conductores de autobs).

7.1.2. Fisiopatologa
Las articulaciones normales tienen un coeficiente de friccin bajo y no sufren desgaste con la sobrecarga ni traumatismos. El cartlago hialino es avascular, aneural y alinftico. El 95% es agua y matriz cartilaginosa extracelular y slo el 5% son condrocitos. Los condrocitos presentan el ciclo celular ms largo de las clulas del organismo (similar a las clulas del SNC y musculares). El estado y la funcin del cartlago dependen de la compresin y de la descompresin del soporte de carga y uso. As, la compresin desplaza el lquido desde el cartlago al espacio articular y capilares y vnulas, mientras que la descompresin permite al cartlago reexpandirse, hiperhidratarse y absorber los nutrientes necesarios. El proceso fisiopatolgico de la OA es progresivo. Desencadenado por un cambio microambiental, los condrocitos experimentan mitosis y aumentan la sntesis de proteoglicanos y colgeno tipo III (principales elementos estructurales del cartlago). Despus aumenta la sntesis de hueso por los osteoblastos subcondrales, presumiblemente favorecida por la comunicacin intercelular mediante citocinas entre condrocitos y osteoblastos. Al aumentar la formacin de hueso en el rea subcondral, las propiedades fsicas cambian, el hueso se hace ms rgido, con menor dis760

5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 3:

Sistema neurosensorial
Autora Marta Moreno Sosa Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Enfermera medicoquirrgica 3:

Si stem a n e u ro sen so ri a l

se localiza en la corteza, descendiendo despus por el fascculo piramidal, que se cruza a nivel del nacimiento del bulbo raqudeo y desciende por el cordn medular lateral; la segunda motoneurona est situada en las astas medulares anteriores, de donde salen los nervios motores que llevarn el impulso hasta los msculos. Con respecto a la primera motoneurona, se identifi fican dos tractos principales: Fascculo geniculado (por la posicin que ocupan sus fibras en la rodilla de la cpsula interna): desciende, sin cruzarse, para hacer sinapsis en los ncleos motores de los pares craneales tronbras de forma coenceflicos. Al llegar a su nivel correspondiente, principalmente proyecta sus fi fibras bilateral (por ejemplo, al ncleo superior del facial); pero tambin, de forma contralateral (por ejemplo, al ncleo inferior del facial). Este hecho resulta de importancia para diferenciar las parlisis faciales de las perifricas (vase Apartado 5.2. Parlisis facial). Haz corticoespinal: va piramidal propiamente dicha. Se divide en dos tractos, en funcin del bras al lado contralateral: lugar donde cruzan las fi fibras - Tracto corticoespinal lateral o cruzado (90% de las fibras): las neuronas se originan en la corteza motora frontal, descienden ipsilateralmente hasta el inicio del bulbo raqudeo donde se cruzan al lado contralateral. En la mdula descienden formando el cordn medular lateral (de ah el nombre de dicho tracto). Las neuronas descienden hasta su nivel medular correspondiente, donde hacen sinapsis en el asta anterior con la segunda motoneurona. - Tracto corticoespinal anterior o ventral (10% de las fibras): las neuronas se originan en la corteza motora frontal, pero, al llegar al bulbo, no se cruzan. Descienden por la mdula formando parte del cordn anterior. Una vez que alcanzan su nivel correspondiente, se cruzan para hacer sinapsis con la segunda motoneurona. Debido a que la va piramidal cruza al otro lado (en un punto u otro), la corteza frontal derecha enva rdenes motoras al hemicuerpo izquierdo (y la corteza izquierda al hemicuerpo derecho), lo que ser de suma importancia en la localizacin de las lesiones. A nivel clnico, es de gran relevancia saber diferenciar la patologa de primera y de segunda motoneurona (Figura 1, Tabla 1): Lesin de la primera motoneurona (crtex cerebral, sustancia blanca subcortical, cpsula interna, va piramidal troncoenceflica y medular): produce parlisis de amplios grupos musculares. Al desaparecer la primera motoneurona, se pierde la inhibicin central que existe en los reflejos profundos y osteotendinosos, presentando hiperreflexin y espasticidad. Los reflejos cutneos estarn abolidos, ya que stos pierden su estimulacin central (a diferencia de los osteotendinosos). No se observa la presencia de amiotrofia muscular, salvo cuando el msculo ha estado durante mucho tiempo sin actividad y se atrofia como consecuencia de la falta de la misma, y no por la lesin neurolgica en s. Como dato caracterstico, se produce una respuesta cutaneoplantar extensora, o signo de Babinski positivo. El tono muscular se halla aumentado (espasticidad), mostrando el tono en hoja de navaja (existe una mayor resistencia al inicio del desplazamiento muscular a la movilidad pasiva, que cede tras pasar un punto determinado). En las lesiones corticales, la distribucin del dficit motor ms comn es la hemiparesia facio-braquio-crural contralateral a la lesin. Las lesiones troncoenceflicas asocian a la hemiparesia contralateral la clnica de pares craneales del lado de la lesin (hemiplejias cruzadas). Lesiones de la segunda motoneurona: su proximidad al msculo ser su caracterstica esencial, afectando por ello a pequeos grupos musculares. Particularmente, las lesiones de la segunda motoneurona presentan amiotrofias, fibrilaciones y fasciculaciones del grupo muscular afecto. Existe una hipotona muscular y se pierde la va motora del arco reflejo, por lo que ste estar abolido. Es quiz la ms evidente a la hora de explorar al enfermo neurolgico. A las hora de valorar las lesiones de la primera o segunda motoneurona, es posible distinguir diferentes aspectos: tono muscular, fuerza y fasciculaciones o fibrilaciones.

1.1.2. Tono muscular


Se denomina tono al estado fisiolgico de contraccin muscular en reposo. Se evala mediante el movimiento pasivo de las extremida-

Figura 1. Vas motoras 788

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

descrito ms adelante. Contiene, adems, el rea de Wernicke o rea sensitiva del lenguaje, cuya lesin provocar otro tipo de afasia. Tambin controla otro tipo de funciones menos delimitadas y su afectacin puede desencadenar cuadros psicticos y de gran agresividad.

Recuerda
En el lbulo frontal, se encuentra el rea de Broca o rea motora del lenguaje, cuya lesin provoca afasia motora. El rea de Wernicke, o rea sensitiva del lenguaje, se encuentra en el lbulo temporal, apareciendo afasia sensitiva en los casos en que dicha rea presente alguna alteracin. El lbulo parietal controla la asociacin de sensaciones tctiles. La lesin en el lbulo occipital provoca alteraciones en la visin.

2.3. LBULO PARIETAL


Al igual que el lbulo frontal es el lbulo motor, el parietal es el de la sensibilidad, y sigue la misma distribucin somatotpica del homnculo de Penfield. Adems de recibir la sensibilidad de la mitad contralateral del cuerpo, por lo que su lesin provocar una anestesia contralateral, el lbulo parietal controla la asociacin de las sensaciones tctiles. Es el responsable de la estereognosia (capacidad de reconocer los objetos por el tacto) (EIR 10-11, 31). Una lesin en este lbulo ocasionar astereognosia, es decir, incapacidad para reconocer estmulos a travs del tacto. La lesin en el lbulo parietal puede provocar, adems, trastornos en el reconocimiento del propio cuerpo, con lo que es posible observar anosognosia (incapacidad para reconocer una enfermedad, p. ej.: un brazo paralizado) o asomatognosia (no reconocimiento de una parte del cuerpo). En consecuencia, al relacionarse con funciones de integracin, sus lesiones podrn producir alteraciones en el clculo (acalculia), la escritura (agrafia) y en la discriminacin izquierda/derecha. Tambin se debe tener en cuenta que una de las porciones de la va ptica atraviesa este lbulo (radiaciones pticas superiores), por lo que es posible observar una lesin caracterstica, agnosia visoespacial y perceptiva, la cual supone la incapacidad para comparar dimensiones, sealar en un mapa, orientarse en lugares familiares, etc.

2.4. LBULO OCCIPITAL


Es el lbulo que controla la visin y la integracin de todos los estmulos que provienen de esta va. Su lesin provocar una prdida de visin caracterstica (vase Tema 5) presentando tpicamente agnosias visuales, o incapacidad para reconocer los objetos con la vista (EIR 08-09, 40). stas son las prosopagnosias (incapacidad para reconocer caras) y las simultanoagnosias (incapacidad para percibir el campo visual como un todo). Cuando se afectan ambos lbulos se presentar la ceguera cortical.

Figura 9. Alteraciones de las funciones superiores y sndromes lobares 797

Enfermera medicoquirrgica 3:

Si stem a n e u ro sen so ri a l

Preguntas
- EIR 08-09, 20

TEMA 3

ALTERACIONES DEL LENGUAJE Y AFASIAS

3.1. ALTERACIONES DEL HABLA Y DEL LENGUAJE


El lenguaje es uno de los hechos diferenciales ms importantes que separan al ser humano del resto de las especies animales. El habla es slo una de las formas de ste, pero constituye un arma fundamental en la comunicacin entre los hombres. Para comprender esta funcin es necesario conocer las distintas estructuras anatmicas que se encargan de llevarla a cabo: La corteza cerebral, que integra las diversas estructuras encargadas de recibir los estmulos (sonidos, palabras, etc.), coordinarlos, comprenderlos y generar el impulso que har posible la emisin de la respuesta. La va motora descendente, que llegar de forma bilateral desde ambos hemisferios. Los pares craneales X y XII, que sern los responsables de llevar el impulso a los rganos efectores (las cuerdas vocales, la lengua, el velo del paladar, etc.). A su vez, tanto el cerebelo como los ganglios basales van a regular estos movimientos, al igual que hacen con el resto de los movimientos corporales. Las alteraciones en los diferentes niveles provocarn trastornos distintos, tanto en lo que se refiere a la patologa que los ha ocasionado, como a sus repercusiones sobre la comunicacin con el paciente.

3.2. AFASIAS
Se denomina afasia a la prdida de produccin o comprensin del lenguaje, estando intactos los rganos efectores del habla. Su causa se situar siempre a nivel de la corteza cerebral. Dentro de la corteza cerebral, se localizan dos reas diferentes, que se encontrarn en el hemisferio izquierdo en los diestros (hemisferio dominante): El rea de Wernicke, posterior, sensitiva o de comprensin, se encuentra en el lbulo temporal y es la responsable de recibir los estmulos verbales e interpretarlos. Es, por tanto, un rea sensitiva. Su lesin va a producir una afasia sensitiva de Wernicke o de comprensin, en la que el paciente no entiende lo que se le dice (no responde a las rdenes), pero es capaz de hablar (fluencia conservada), caractersticamente de un modo anrquico (logorrea), sin relacin con el interlocutor pero coherente en su propio discurso. Puesto que no comprende, permanece indiferente ante el medio externo. Es de mal pronstico. El rea de Broca, anterior, motora o de expresin; se sita en el lbulo frontal y es la encargada de generar los impulsos motores para realizar el acto de hablar. Es, por consiguiene, el rea motora. Su afectacin dar lugar a una afasia motora, de Broca o de expresin. El paciente entiende perfectamente lo
FLUENCIA Broca a Wernicke Transcortical motora Transcortical sensitiva Conduccin Global + + + COMPRENSIN + + + REPETICIN + + NOMINACIN Lbulo frontal Lbulo temporal rea anterior o superior del rea de Broca Unin posterior del lbulo temporal y parietal Lesiones que separan las reas receptoras del mecanismo del lenguaje, de las motoras Lesin que destruye gran parte de las reas del lenguaje del hemisferio dominante LOCALIZACIN

Figura 10. Tipos de afasia

Tabla 3. Tipos de afasias 798

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

que se le dice, pero es incapaz de expresarse correctamente y de hablar de forma fluida; le cuesta encontrar las palabras adecuadas. El enfermo, en general, es consciente de ello y se le ve nervioso e inquieto. Suelen asociar hemiparesia y transtornos emocionales. En ocasiones, la afectacin incluye ambas reas, denominndose el trastorno resultante afasia global, la ms severa. La afasia de conduccin aparecer cuando la conexin entre ambas estructuras (Wernike y Broca) est afectada. Presentan fluencia y comprensin conservados. La capacidad de repetir un discurso y la capacidad de nominacin estarn ausentes. La afasia transcortical motora y la afasia transcortical sensitiva son similares a las afasias de Broca y de Wernicke, respectivamente. La principal diferencia radica en que las transcorticales conservan la repeticin, puesto que la afectacin se localiza en reas asociativas y no en el circuito bsico Wernicke-Broca. Se conoce como disartria (dis-: alteracin; artria-: articulacin) a toda alteracin en los rganos efectores del habla, con compresin y expresin conservados, pero con dificultades de articulacin (tambin llamada dislalia cuando se presentan alteraciones en la articulacin de los fonemas (EIR 08-09, 20)). La disartria puede proceder de una lesin en la va motora descendente (habla tosca y tensa), de los nervios efectores (habla nasal, debilidad de la lengua, etc.) o de los rganos reguladores del movimiento, ya sea el cerebelo, dando lugar al habla escndida (lenta y montona, con separacin anmala de las slabas) o de los ganglios basales, con un habla montona y con escasa inflexin, como ocurre en el Parkinson (disprosodia). Otras alteraciones del habla son: el mutismo o ausencia total de comunicacin oral, los neologismos o invencin de nuevos trminos que no existen en el lenguaje habitual, tpico de algunas enfermedades psiquitricas, y las parafasias o palabras utilizadas de manera inadecuada, sustituyendo los trminos correctos por otros que suenen similar (parafasia fonmica) o que signifiquen algo parecido (parafasia semntica).

Recuerda
En la afasia sensitiva, posterior o de comprensin (lesin rea de Wernicke) supone incomprensin por parte del paciente acerca de lo que se le dice, pero con fluencia conservada (capacidad de hablar), caractersticamente anrquica, sin relacin con el interlocutor, a pesar de que el paciente lo vive como coherente. En la afasia motora, anterior o de expresin (lesin del rea de Broca), el paciente es capaz de comprender lo que se le dice, pero es incapaz de expresarse de manera fluida, lo que provoca ansiedad en el paciente, ya que es consciente de lo que est pasando.

TEMA 4

Preguntas
- No hay preguntas EIR, representativas

APRAXIAS
La apraxia se define como la incapacidad para llevar a cabo actos motores ante una orden o imitacin, en un paciente que no presenta dficit en la comprensin ni motores. Los tipos de apraxias son los siguientes: Apraxia ideomotora: es el tipo ms comn. Es la incapacidad para llevar a cabo un acto motor previamente aprendido en respuesta a una orden verbal. Lo provocan lesiones frontales o parietales izquierdas. Apraxia ideatoria: se define como la incapacidad de llevar a cabo una secuencia ordenada de actos motores a pesar de poder realizar cada uno de los actos por separado. Se presenta en lesiones bilaterales. Apraxia constructiva: insuficiencia para dibujar o construir figuras o formas bi o tridimensionales. Aparece en lesiones derechas. Apraxia del vestido: incapacidad para vestirse de forma correcta. La muestran lesiones parietales derechas. Apraxia de la marcha: el paciente en bipedestacin es incapaz de iniciar la marcha por haber perdido los patrones motores. Puede emular la marcha en decbito. La provocan patologas tales como hidrocefalia normotensiva y lesiones frontales bilaterales. Caractersticas de la trada de Hakim-Adams: apraxia de la marcha, deterioro cognoscitivo e incontinencia urinaria.

TEMA 5

Preguntas
- EIR 08-09, 104

PARES CRANEALES
Al igual que en la mdula espinal, el tronco del encfalo tambin tiene sus nervios que, en este caso, van a encargarse de las funciones de la regin de la cabeza y del cuello. Los nervios craneales se denominan pares por ser dos, uno a cada lado. Parten del tronco cerebral y se hacen extracraneales a travs de diversos orificios o hendiduras de la base del crneo. Se numeran de I a XII, segn un criterio topogrfico de craneal a caudal, con lo que las lesiones de los nervios craneales ayudan a localizar la zona daada. Para diferenciar entre una lesin de corteza y una de tronco, se debe mirar dnde estn las lesiones, porque las de tronco originan cuadros caractersticamente cruzados (pares craneales ipsilaterales y afectacin somtica contralateral) y las de corteza son ipsilaterales en ambos casos.
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Si stem a n e u ro sen so ri a l

5.2. PARLISIS FACIAL


La afectacin clnica del nervio facial es muy frecuente, y segn el lugar de afectacin anatmica, su clnica es diferente. Fundamentalmente, interesa distinguir las de origen central o supranuclear (lesiones superiores al ncleo motor del VII, en el tronco del encfalo) de las de origen perifrico (lesiones en el ncleo del VII o en el nervio perifrico), de cara al pronstico del enfermo. En las parlisis perifricas, el dfi ficit afecta a toda la hemicara del mismo lado de la lesin (puesto que se lesionan todas las neuronas que se originan en el ncleo motor o cuyos axones forman el nervio perifrico). En la parlisis central, el paciente slo presenta debilidad en la parte inferior de la hemicara (cada del ngulo de la boca del lado contralateral a la lesin), con la motilidad de la parte superior de la hemicara preservada (frente y orbicular de los prpados). La explicacin de este hecho se justifi fica por la forma en la que la corteza motora se proyecta al ncleo del VII a travs del fascculo geniculado (ver Apartado 1.1.1. La va piramidal). La parte superior del ncleo del VII recibe proyecciones corticales bilaterales, mientras que la parte inferior slo las recibe de forma contralateral. As, una lesin a nivel cortical privar de inervacin, y por tanto de funcin, a la mitad inferior del ncleo VII contralateral. Sin embargo, la mitad superior mantendr su funcin a expensas de la inervacin cortical homolateral. Existen dos formas especficas de parlisis facial perifrica a tener en cuenta: Parlisis de Bell o a frigore: es la forma ms frecuente de parlisis facial. Su causa es desconocida y afecta con mayor asiduidad a pacientes hipertensos, diabticos o a embarazadas. Tiene un buen pronstico en la mayora de los casos. Su tratamiento, adems del sintomtico, suele hacerse con corticoides. Herpes zster facial: neuritis facial producida por el virus varicela-zster que afectar al territorio del facial y del VIII par. Generalmente, la afectacin facial tiene mal pronstico. Su tratamiento se basa en la adminsitracin de antivricos. El tratamiento de la parlisis facial se centra en la conservacin del tono muscular de la cara y en evitar o minimizar la denervacin. Se deben tener en cuenta las posibles complicaciones derivadas de la alteracin en la inervacin de las glndulas lagrimales y la imposibilidad para cerrar el ojo, por lo que ha de protegerse la crnea con la administracin de lgrimas artificiales y otras medidas de proteccin ocular (p. ej.: cubrir el ojo por las noches o ensear al paciente a cerrarse los prpados paralizados antes de dormir). Se aplican corticoesteroides para reducir la inflamacin y el edema, que a su vez disminuye la compresin vascular, restaurndose la circulacin del nervio. El dolor se controla con analgsicos y con calor en el lado afectado de la cara. Cuando el nervio no est demasiado sensible, pueden darse masajes en la cara para mantener el tono muscular.

Preguntas
- EIR 01-02, 32

TEMA 6

NEUROOFTALMOLOGA. VAS PTICAS. REFLEJOS PUPILARES


Como ya se ha estudiado en el Tema 1, la va ptica discurrir desde la retina, zona en la que se recibe la luz y distingue la forma y el color de los objetos, hasta la corteza occipital, donde se procesa la informacin visual. Segn la zona lesionada, la clnica se traducir en una alteracin distinta del campo visual. Se deben considerar por separado los campos visuales de ambos ojos y dividir a cada uno de ellos en dos mitades; de esta forma, es posible hablar de un hemicampo derecho o izquierdo, un hemicampo nasal (interno o medial) o temporal (externo o lateral), o bien, de los cuadrantes que componen el campo visual. Un defecto puntual en el campo visual se denominar escotoma. A la prdida de visin de todo un campo se la llama amaurosis, a la de mitad del campo, hemianopsia, y a la de un cuadrante del campo (una cuarta parte), cuadrantanopsia. Cuando la lesin produzca un dficit en los dos hemicampos del mismo lado (derecho o izquierdo), se trata de hemianopsia homnima. Si el defecto incluye la parte derecha del campo de un ojo y la izquierda del campo del otro, se define como una afectacin heternima. La diferenciacin del defecto en funcin del lugar de la lesin es sencilla siguiendo unas normas bsicas. En primer lugar, cuando el defecto afecta nicamente a un ojo, la lesin se localizar bien en la retina, bien en el nervio ptico, en su trayecto previo al quiasma. Siguiendo la va ptica en direccin

802

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

TEMA 13

Preguntas
- EIR 11-12, 39 - EIR 10-11, 40 - EIR 08-09, 45 - EIR 01-02, 110

CONVULSIONES Y EPILEPSIA
Se define crisis epilptica al trastorno neurolgico transitorio y paroxstico que afecta a cualquier funcin cerebral, provocado por una descarga neuronal descontrolada. El trmino convulsin o crisis convulsiva suele reservarse slo para las crisis motoras. Una sola crisis no define una epilepsia; deben repetirse en el tiempo para hablar de esta enfermedad. Las causas son mltiples (trastornos metablicos, frmacos, traumatismos craneoenceflicos, txicos, tumores cerebrales, accidentes vasculares, etc.) y a veces no se conocen (formas idiopticas o primarias) (Tabla 11).

Neonatos Nios < 12 aos Adolescencia 18-35 aos > 35 aos

Hipoxia neonatal Crisis febril (infecciones) Idiopticas y traumatismos Traumatismos crneoencefalicos ACVA

13.1. TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS


Las crisis pueden clasificarse en los siguientes tipos: Parciales o focales: se inician por descarga elctrica en una zona concreta de la corteza cerebral. Generalizadas: desde el principio existe una descarga global del crtex. Parciales secundariamente generalizadas: comienzan de forma focal y acaban extendindose al resto de la corteza cerebral. Otra clasificacin hace referencia a la prdida o no de conocimiento durante las crisis. Puesto que las generalizadas cursan siempre con disminucin total del nivel de consciencia, slo las parciales o focales se clasifican de la siguiente forma: Simples: sin prdida de conocimiento. Las crisis parciales simples presentan movimientos involuntarios de un dedo o mano, o movimientos incontrolables de la cabeza. Puede que emita palabras sin sentido, est mareada o perciba olores, sonidos o sabores desagradables, pero sin llegar a perder la conciencia. Complejas: con prdida del nivel de consciencia. En las crisis parciales complejas, la persona puede permanecer inmvil o moverse de forma inapropiada, o experimentar emociones excesivas de miedo, ira o irritabilidad. Una vez concluida la crisis, la persona no recuerda lo sucedido. En cuanto a las crisis generalizadas, se diferencian diversas formas de presentacin: Atnicas: prdida sbita del tono muscular. El enfermo cae inerte al suelo, completamente flccido. Tnicas: el paciente entra en hipertona generalizada; emite un grito caracterstico debido al paso de aire por unas cuerdas vocales contradas. Clnicas: movimientos alternantes y rtmicos de las extremidades por contraccin de grupos musculares opuestos, forzando la flexin del miembro superior y la extensin del miembro inferior. Aparece la relajacin de esfnteres. Tnico-clnicas: primero acontece una fase tnica y despus una fase clnica. Son las denominadas crisis de Grand Mal (por su aparatosidad). Generalmente van precedidas de un aura, el cual supone un conjunto de sntomas, signos o percepciones subjetivas (destellos luminosos, sonidos, olores, sabores), que preceden al desencadenamiento de la crisis, siendo siempre las mismas para cada persona, lo cual va a permitir, en algunos casos, predecirla y actuar de manera que se puedan evitar posibles lesiones (sentar o acostar a la persona) (EIR 11-12, 39; EIR 10-11, 40). Tras el episodio, el paciente entra en un sueo profundo y puede quedar exhausto durante das (estado postcrtico), en una especie de descanso tras este esfuerzo. Segn numerosos autores, la duracin de las convulsiones comprende desde la aparicin del aura hasta la fase de relajacin (EIR 01-02, 110).
Motora Sensitiva Sensorial Con inicio parcial simple Compleja desde el inicio Tpica Atpica

Tabla 11. Etiologa de las crisis epilpticas

Crisis parcial simple CRISIS PARCIALES Crisis parcial compleja Crisis de ausencia Crisis mioclnica CRISIS GENERALIZADAS Crisis tnica Crisis tnico-clnicas Crisis atnicas

Tabla 12. Clasificacin de las crisis epilpticas 817

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

21.2.2. Tratamiento
El tratamiento est fundamentalmente destinado a la prevencin del dao al nervio ptico. o. Los frmacos ms empleados y efectivos son los siguientes: -bloqueantes (que disminuyen la produccin del humor acuoso, resultando ser los ms efectivos) y anlogos de prostaglandina F2 (que aumentan el drenaje por la va veo-escleral). Otras opciones son: adrenalina (excepto en pacientes con cmara anterior estrecha o hipermtropes, por el riesgo de desencadenar un cuadro agudo de glaucoma) y pilocarpina. Quirrgicamente, se lleva a cabo, mediante lser, una trabeculoplastia, y si fracasa, una trabeculectoma.

21.2.3. Cuidados de enfermera


Los cuidados de enfermera estn orientados a: Evitar actividades que aumenten la PIO: maniobras de Valsalva, levantar pesos, agacharse, estornudar, toser, sonarse la nariz (EIR 01-02, 44). Eludir el estrs y las situaciones emocionales fuertes (ya que aumentan la TA y con sta, la PIO). Utilizar compresas fras para disminuir el dolor. Reducir la ingesta hdrica. En los casos en los que se haya recurrido a ciruga, valorar la aparicin de complicaciones postquirrgicas: hemorragia, infeccin, prdida de visin, aumento de la PIO, etc. Procurar ni mojar ni lavarse el ojo intervenido en dos das tras la ciruga.

Recuerda
Define la PIO valores superiores a 20 mmHg. No en todos los tipos de glaucoma aparece elevada la PIO (glaucoma crnico). Este tipo de glaucoma es el ms frecuente, estando su tratamiento encaminado a evitar la elevacin de la PIO (maniobras de Valsava, levantar pesos, agacharse, toser, estornudar), a la vez que deben vigilarse los valores de TA (la HTA provoca aumento de la PIO), con los cuidados necesarios (estrs, ansiedad, ejercicio fsico excesivo...).

TEMA 22

Preguntas
- No hay preguntas EIR representativas

PATOLOGA DE RETINA

22.1. RETINOPATA DIABTICA


La diabetes mellitus, trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, provoca una lesin en los vasos de todo el organismo, tanto grandes (macroangiopata) como pequeos (microangiopata). En el ojo, la diabetes puede alterar diferentes sistemas y ocasionar desde la aceleracin de unas cataratas hasta la lesin, por microangiopata, de los vasos retinianos. Aparece antes en pacientes que tienen un mal control de su glucemia y llega a afectar hasta al 25% de los diabticos de larga evolucin. La lesin de los pequeos vasos provoca una hipoxia crnica en la retina que ser la culpable de todos los fenmenos que se suceden. Dentro de esta enfermedad, se pueden distinguir: Forma no proliferativa: es la ms frecuente y corresponde a las etapas iniciales de la enfermedad. Lo primero que se producen son pequeas dilataciones vasculares (microaneurismas) que darn paso a extravasacin de clulas y protenas, hemorragias y pequeos microinfartos de la retina. Forma proliferativa: en el intento de aportar ms oxgeno a la retina, sta responde liberando factores que estimulan la creacin de nuevos vasos (proliferaciones neovasculares). Estos neovasos, que son disfuncionales, dejan pasar sustancias a travs de su pared y se rompen con facilidad, con lo que pueden presentar alteraciones agudas por sangrado, como es la hemorragia vtrea, o crnicas, por alteracin del flujo de humor acuoso, como el glaucoma neovascular. Adems de los vasos, aparecen bandas conectivas, como cicatrices, que pueden ejercer traccin sobre la retina y despegarla (desprendimiento de retina). Como tratamiento, el buen control de la glucemia es la nica manera eficaz de evitar, por un lado, el desarrollo de una forma no proliferativa o, en caso de que ya se padezca, la progresin hacia formas ms graves. Una vez establecida una retinopata proliferativa o, de manera focal, en los microaneurismas, el tratamiento ser la fotocoagulacin con lser, quemando las zonas daadas de la retina. En caso de retinopata proliferativa, se har en toda la retina, salvo en el rea de la mcula, para as detener la progresin de los neovasos.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

23.2. HIPERMETROPA
La hipermetropa es la ametropa en la cual la visin de objetos cercanos es deficitaria. La imagen converge detrs de la retina. Este trastorno se resuelve con lentes convergentes o biconvexas.

23.3. MIOPA
La miopa es la ametropa en la que la visin de objetos lejanos es defectuosa. La imagen se forma delante de la retina (dentro del globo ocular). Su tratamiento consiste en el uso de lentes divergentes o bicncavas, con lo que la imagen incide en un punto ms alejado (idealmente en la retina). Para valorar la agudeza visual en los casos en que existen defectos en la visin distante, se utiliza la carta de Snellen (EIR 11-12, 44), en la cual, situando al sujeto a una determinada distancia (generalmente 6 metros si el espacio lo permite), ste debe reconocer los blancos (letras, smbolos, formas) representados en dicha carta.
Figura 27. Miopa e hipermetropa

23.4. PRESBICIA
Es un cuadro fisiolgico en el que, con los aos, el ojo pierde el poder de acomodacin. Es un proceso que comienza aproximadamente a los 40 aos. El cristalino se torna ms rgido. Es, por tanto, superponible a lo que pasa en la hipermetropa (y se trata de la misma forma), producindose una prdida de 3-4 dioptras (Dp) de visin cercana.

23.5. ASTIGMATISMO
La crnea en condiciones normales es un casquete esfrico que permite que los haces de luz que la atraviesan puedan converger en un punto sobre la retina. Cuando la crnea no es totalmente esfrica, los haces de luz no convergen en un solo punto y producen una imagen irregular (no ntida) sobre la retina. Este fenmeno se conoce como astigmatismo. Su tratamiento se hace con lentes cilndricas.

Figura 28. Carta de Snellen

TEMA 24

Preguntas
- No hay preguntas EIR representativas

TRAUMAS FSICOS Y QUMICOS OCULARES. PRIMEROS AUXILIOS


Existen mltiples causas de traumatismo ocular y es conveniente conocerlos para proporcionar un auxilio inicial y unos cuidados posteriores adecuados. Los traumatismos oculares se pueden clasificar de la siguiente forma: Mecnicos: suelen ser erosiones del epitelio corneoconjuntival causadas por cualquier tipo de objetos (insectos, metales, partculas de polvo o arena, etc.). Una vez descartada la perforacin ocular y la persistencia del cuerpo extrao, se debe colocar una pomada antibitica ocular y ocluir el ojo un periodo de 48 horas.

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Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 4:

Oncohematologa
Autoras Pilar Palazuelos Puerta
Susana Esquinas Serrano

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Enfermera medicoquirrgica 4:

Oncohematologa

En los LNH el pronstico viene fundamentalmente marcado por el tipo histolgico del tumor, que se clasifi fica segn el grado de malignidad en bajo, intermedio y alto grado de malignidad. En la EH, lo determina el estadiaje.

Linfomas no Hodgkin (LNH) Heterogneo grupo de neoplasias malignas. La mayora de ellos proceden de los linfocitos B, sobre todo en los linfomas del anciano, pero tambin son posibles los linfomas de origen T, como es el caso de la micosis fungoide. Los LNH son entre dos y tres veces ms frecuentes que la EH. Etiologa: la causa no es conocida en la mayora de los casos. Est demostrada la influencia vrica. El linfoma de Burkitt (Figura 5) se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr (VEB) y el HTLV-I con el linfoma-leucemia de clulas T del adulto. La exposicin a radiaciones aumenta la posibilidad de formacin de linfomas, al igual que estar afecto de una inmunodeficiencia. Clnica: la mayora de los pacientes presentan propagacin de la enfermedad en el momento del diagnstico. Las adenopatas simtricas o el inicio extranodal son dos formas de presentacin tpicas de los LNH, que pueden cursar con manifestaciones de carcter tumoral y compresivo como linfedema, sndrome de obstruccin de la vena cava superior, etc. La presencia de sintomatologa general es ms frecuente en los linfomas de alta malignidad: astenia, anorexia, caquexia. Se asocia tambin con el desarrollo de leucemias y anemias hemolticas. Es ms frecuente la presencia de afectacin extralinftica, la afectacin de la mdula sea y la leucemizacin que en la enfermedad de Hodgkin. Diagnstico: biopsia de adenopatas para establecer el tipo y las caractersticas de las clulas. La estadificacin sirve para orientar el tratamiento. El pronstico no es tan bueno como en la enfermedad de Hodgkin. Tratamiento: variar en funcin del tipo histolgico: administracin de poliquimioterapia en casos de alta agresividad y Figura 5. Linfoma de Burkitt (imagen en cielo estrellado) aplicacin de monoquimioterapia en las formas de baja malignidad. Los pacientes que no toleren los frmacos en dosis curativas recibirn tratamientos paliativos. La posibilidad de trasplante de medula sea se ofrece como alternativa en pacientes con un estado fsico capaz de superarlo y que no respondan a la quimioterapia.

Linfomas de Hodgkin o enfermedad de Hodgkin (EH) Alteracin maligna caracterizada por la proliferacin de clulas gigantes anormales y multinucleadas (clulas de Reed-Sternberg), que se localizan en los ganglios linfticos (Tabla 1). Etiologa: de causa desconocida, se admite la posibilidad de agentes infecciosos, sobre todo virus que desarrollan la enfermedad en personas con predisposicin gentica o con riesgo ambiental. Destaca, entre ellos, el VEB. La diferencia en la edad de aparicin (un primer pico a los 20 aos y el segundo a partir de los 50) sugiere la posibilidad de que la enfermedad presente mltiples causas. Se ha asociado la etiologa viral a la enfermedad en los ms jvenes. El elemento imprescindible para su diagnstico es la presencia de clulas denominadas Reed-Sternberg (aunque no son patognomnicas de la EH, pudindose encontrar en procesos como la mononucleosis infecciosa). Existe una variante monocelular de la misma, la llamada clula de Hodgkin, y una forma propia de la esclerosis nodular o clula lacunar. En funcin de la celularidad del tumor, la enfermedad de Hodgkin puede ser categorizada en cuatro variedades, ordenadas de menor a mayor malignidad segn la clasificacin de Rye: - Predominio linfoctico con escasas clulas Reed-Sternberg. - Esclerosis nodular con bandas esclerticas (variante ms frecuente). - Celularidad mixta con focos de necrosis. - Deplecin linfocitaria con invasin de clulas atpicas, importante necrosis y abundantes clulas Reed-Sternberg. La enfermedad puede extenderse por va sangunea, por va linftica (de una estacin ganglionar a la contigua, lo ms frecuente) o por contigidad, infiltrando el bazo, el hgado o el pulmn, entre otros. Clnica: la manifestacin ms tpica son las adenopatas, que afectan a ganglios aislados que permanecen mviles e indoloros a la palpacin, salvo que ejerzan presin sobre los nervios adyacentes. Por orden de frecuencia, las zonas ms afectadas son: - Ganglios laterocervicales/ganglios supraclaviculares. - Ganglios mediastnicos. - Ganglios axilares. - Ganglios inguinales.
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ENFERMEDAD DE HODGKIN Enfermedad localizada Sntomas B Mediastino Retroperitoneo-mesenterio MO Enfermedad extralinftica Leucemia Paraprotena + + + + + + + + LNH

Tabla 1. Caractersticas de la enfermedad de Hodgkin y del LNH

La fiebre superior a 38 C, la diaforesis de predominio nocturno y la prdida de peso inexplicable (sntomas B) indican un peor pronstico de la enfermedad. Los sntomas de compresin son menos frecuentes que en los LNH. La inmunidad celular est afectada prcticamente desde el inicio de la enfermedad, por lo que existe una predisposicin a las infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), vricas (Herpes simple, Citomegalovirus) y por hongos. Diagnstico: como hallazgos en el hemograma se puede encontrar anemia de trastornos crnicos, leucocitosis con neutrofi filia; en ocasiones leucopenia y trombocitopenia. El diagnstico se basa en la anatoma patolgica del ganglio, donde destaca la presencia de las caractersticas clulas de Reed-Sternberg. Los estudios radiolgicos ayudan a determinar el estadio de la enfermedad. Tratamiento: depender de si la enfermedad se encuentra en la fase inicial o en un estadio ms avanzado, de la localizacin de las lesiones, de la edad del paciente y del estado fsico. Se utiliza radioterapia y quimioterapia solas o combinadas para aplicarlas en dosis paliativas o curativas. El tipo de tratamiento vendr determinado por el estadiaje de la enfermedad, utilizando bsicamente la radioterapia en las formas localizadas y la quimioterapia en las diseminadas. La aplicacin de poliquimioterapia es de gran eficacia para conseguir remisiones completas con una supervivencia global alta. El pronstico ha mejorado con las nuevas pautas de tratamiento y la posibilidad de realizar un trasplante de mdula sea. Cuidados de enfermera: el profesional enfermero dispensar las atenciones que se explican a continuacin. - Educar al paciente sobre la propensin a padecer infecciones, ayudndole a valorar los signos y sntomas, para as poder detectarlos precozmente. Explicar al enfermo las medidas preventivas para evitar las infecciones. - Ensear al paciente las acciones adecuadas para minimizar los efectos secundarios de los tratamientos. - Recomendar y animar al paciente a que mantenga una nutricin adecuada, debiendo permanecer el tiempo suficiente en reposo para mantener un nivel de energa aceptable. - Explicar al enfermo la importancia de las revisiones posteriores a las remisiones, para detectar con prontitud posibles recadas o complicaciones tardas a los tratamientos. - Dar soporte al enfermo y a la familia, ofreciendo los espacios adecuados y el tiempo suficiente para poder escuchar sus dudas y temores. - Registrar todos los datos en la historia clnica.

Recuerda
Los linfomas son neoplasias del tejido linfoide (linfocitos e histiocitos) que cursan con proliferacin en tejidos linfoides dispersos, sobre todo, ganglios linfticos y bazo.

1.3. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN: TROMBOCITOPENIA, HEMOFILIA Y ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND


En los procesos de hemostasia participan el endotelio vascular, las plaquetas y los factores de la coagulacin. En condiciones fisiolgicas actan en conjunto para detener la hemorragia. La alteracin de cualquiera de estos elementos puede ocasionar fenmenos de hemorragia o de trombosis.

1.3.1. Trombocitopenia
Consiste en la disminucin del nmero de plaquetas por debajo de 150.000/l. Los trastornos plaquetarios pueden ser congnitos (sndrome de Wiskott-Aldrich) o, con ms frecuencia, adquiridos. Las alteraciones adquiridas se deben a una disminucin de la produccin o a un aumento de la destruccin de las plaquetas. Las manifestaciones son la prolongacin del tiempo de sangrado por traumatismos leves e incluso por hemorragias espontneas, sin traumatismos.
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Enfermera medicoquirrgica 4:

Oncohematologa

Los trastornos plaquetarios pueden clasificarse en: Prpura trombocitopnica inmunitaria (PTI): es una enfermedad autoinmunitaria de destruccin anormal de plaquetas circulantes. Las plaquetas estn recubiertas de anticuerpos y cuando alcanzan el bazo son reconocidas como cuerpos extraos y destruidas por los macrfagos. La vida media de las plaquetas es slo de uno a tres das (normal entre ocho y diez das). Prpura trombtica-trombocitopnica (PTT): se asocia con un aumento de la aglutinacin de las plaquetas, las cuales forman microtrombos que se depositan en las arteriolas y en los capilares.

Clnica El sntoma ms frecuente es la hemorragia cutnea o de las mucosas: epistaxis, gingivorragias, petequias, etc. Las petequias son la expresin clnica de una extravasacin de eritrocitos como consecuencia de una capilaritis. Aparecen con una coloracin rojo brillante y con un tamao que oscila entre 1-2 mm, sin blanquearse a la presin. Aparecen en el interior de unas mculas amarillo-marrones, debido este color a los depsitos de hemosiderina en la dermis. En las personas de raza blanca se observan mejor en el abdomen y en las nalgas, pero en las personas de raza negra son difciles de ver, pudiendo ser evidentes en la mucosa bucal o en la conjuntiva (EIR 08-09, 57).

Diagnstico Cifra de plaquetas baja: inferior a 100.000 plaquetas/mm3. Disminuciones inferiores a 50.000 plaquetas/mm3 facilitan el sangrado postraumtico, y por debajo de 20.000 plaquetas/mm3, se facilita la aparicin del denominado sangrado espontneo. En la biopsia de mdula sea se observa cantidad normal o elevada de megacariocitos (precursores plaquetarios). Otros anlisis como la citometra de flujo permiten detectar la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. En las pruebas de laboratorio se detecta un tiempo de hemorragia prolongado.

Tratamiento Se administran corticoides que interfieren con la respuesta fagocitaria de los macrfagos esplnicos. Si no responde, se realiza una esplenectoma logrando remisiones completas o parciales en el 80% de los pacientes. Transfusiones de plaquetas en las hemorragias potencialmente mortales.

Recuerda
La complicacin potencial ms importante de un paciente diagnosticado de trombocitopenia es la hemorragia.

Cuidados de enfermera (EIR 07-08, 32) El personal de enfermera debe atender las siguientes funciones: Explicar signos y complicaciones que deben comunicarse, as como prevencin de traumatismos. Evaluar las mucosas y la piel para detectar la presencia de epistaxis, equimosis, petequias, etc. Examinar regularmente las secreciones para detectar presencia de sangrado (heces, orina, vmitos). Realizar higiene oral con friccin mnima, utilizar cepillos blandos no agresivos. Evitar los procedimientos agresivos que puedan causar traumatismos: inyecciones intramusculares, subcutneas, enemas, supositorios. Si es necesario, realizar presin mantenida en el punto de inyeccin. Recomendar la utilizacin de maquinilla elctrica de afeitar para disminuir el riesgo de cortes en la piel. Informar sobre la no utilizacin de frmacos que alteren la agregacin plaquetaria (cido acetilsaliclico). Utilizar hielo, compresin o presin directa en caso de hemorragia activa. Evitar esfuerzos al defecar, si es preciso administrar ablandadores de heces. Registrar todos los datos en la historia clnica.

1.3.2. Hemofilia y enfermedad de Von Willebrand


La hemofilia es una enfermedad gentica de herencia recesiva ligada al sexo, causada por un defecto o carencia en un factor de la coagulacin que aumenta el tiempo necesario para la formacin del cogulo sanguneo. Las dos variedades principales de la hemofilia que pueden ser leves o graves son la hemofilia A (dficit de factor VIII) y la hemofilia B (enfermedad de Christmas, dficit de factor IX). La enfermedad de von Willebrand es una alteracin similar en la que existe carencia de la protena de la coagulacin de von Willebrand.
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Clnica Todas las manifestaciones estn relacionadas con el sangrado. Sangrado prolongado, persistente y lento por traumatismos leves o cortes pequeos. Hemorragia tarda despus de golpes leves (retraso de horas a das). Hemorragia incontrolable despus de extracciones dentales o utilizacin de cepillos dentales de cerdas duras. Epistaxis despus de recibir un golpe en la cara. Hemorragia digestiva por lceras o gastritis. Hematuria. Rectorragias. Equimosis y hematomas. Signos neurolgicos: dolor, parlisis, por compresin nerviosa secundaria a hematoma. Hemartrosis (sangrado dentro de una articulacin). Si son repetidas pueden provocar discapacidades permanentes de la articulacin.

Diagnstico defi Las s pruebas analticas permiten establecer el factor deficitario ficitario en el caso de la hemofi filia o la protena defi ficitaria si se trata de la enfermedad de von Willebrand. Las pruebas de la coagulacin se encuentran alteradas, como el tiempo de tromboplastina parcial prolongado.

Tratamiento Est dirigido a la prevencin y al tratamiento de la hemorragia cuando se produce.

Cuidados de enfermera Los cuidados que se debern prestar son los siguienes: Promocionar la salud: informar al paciente de las complicaciones que se pueden presentar y ensearle cules se pueden resolver en el domicilio y cules requieren asistencia hospitalaria. Educacin sanitaria sobre medidas de prevencin de traumatismos: evitar deportes de contacto, utilizar guantes en las tareas domsticas con el fin de evitar cortes, etc. Consejo gentico por ser una enfermedad hereditaria. La calidad y la duracin de la vida dependen en gran medida de los conocimientos que el paciente tenga sobre su enfermedad y cmo vivir con ella. Intervencin aguda: - Detener la hemorragia lo antes posible: compresin directa, taponamiento, hielo, aplicacin de productos hemostticos. - Administrar, segn prescripcin, factor de coagulacin deficitario. - En caso de hemartrosis, reposo absoluto de la articulacin. Cuando cese el sangrado, movilizar la zona afectada con ejercicios de fisioterapia. Evitar el apoyo en carga hasta que ceda la tumefaccin y el paciente recupere fuerza muscular. - Administrar analgesia segn pauta (paracetamol), no utilizar cido acetilsaliclico. - Observar y detectar con prontitud signos y sntomas de complicaciones potencialmente mortales (sangrados cerebrales, respiratorios, etc.). Registrar todos los datos en la historia clnica.

TEMA 2

Preguntas
- EIR 10-11, 44 - EIR 06-07, 56; 104 - EIR 05-06, 45

FISIOPATOLOGA DEL CNCER

2.1. INTRODUCCIN
El cncer es un grupo de ms de 200 enfermedades caracterizadas por el crecimiento incontrolado de las clulas. El cncer es una enfermedad que se inicia cuando una mutacin gentica del ADN celular transforma a una clula en anmala, originando la aparicin de un clon que comienza a proliferar anormalmente, ignorando las seales que hasta entonces regulaban su crecimiento. En el momento en que las clulas adquieren capacidad de invasin producen cambios en los tejidos vecinos, infiltrando los vasos linfticos y/o sanguneos y llegando a otros rganos en los que originan metstasis.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Irritacin o inflamacin crnica: cncer de la cavidad oral asociado al consumo de tabaco, cncer de labios en pacientes fumadores de pipa, cnceres colorrectales en la enfermedad inflamatoria intestinal...

Recuerda
La oncognesis es el proceso que inicia y facilita el desarrollo de una neoplasia mediante la accin de diversos agentes.

Agentes qumicos: entre ellos el tabaco, asociado a cncer de pulmn, faringe, laringe, esfago, pncreas, cuello uterino, rin y vejiga. Otras sustancias pueden potenciar su efecto carcinognico (alcohol, asbesto...). Tambin es de destacar la exposicin profesional a distintos agentes qumicos, como el polvo de la madera, el asbesto, el polivinilo, las aminas aromticas, etc. Factores alimentarios: grasas, consumo de ahumados, alcohol, alimentos que contienen nitratos y nitritos, etc., aumentan el riesgo de desarrollar cncer. Por el contrario, el consumo de una dieta rica en vegetales, vitaminas E y C, etc., parece disminuir este riesgo, actuando como agentes protectores. Carcingenos biolgicos: se cree que los virus se incorporan a la estructura gentica de la clula, produciendo alteraciones en la poblacin que de la clula infectada se origine (Tabla 3). Por ejemplo, se han intentado asociar el virus de la hepatitis B con el carcinoma hepatocelular; virus del herpes simple con el cncer de crvix; virus herpes humano tipo 8 con el sarcoma de Kaposi; virus de Epstein-Barr con el linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblstico y carcinoma nasofarngeo; virus del papiloma humano con el cncer de crvix, cncer de vulva, y papilomas.
VIRUS Hepatitis C HTLV-1 HTLV-2 Papiloma Epstein-Barr NEOPLASIA Hepatocarcinoma Leucemia de clulas T del adulto Tricoleucemia de clulas T Crvix Nasofaringe, linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblstico

Tabla 3. Principales virus implicados en la carcinognesis

Factores genticos y familiares: algunos cnceres presentan predisposicin familiar o hereditaria (cncer de mama, de endometrio, de prstata, colorrectal, retinoblastoma, feocromocitoma, leucemias, etc.). En este tipo de cnceres no es infrecuente hallar varios familiares de primer grado afectos por el mismo tipo de neoplasia. Agentes hormonales: las alteraciones del equilibrio hormonal se han relacionado con la aparicin de tumores (cncer de mama, de endometrio, etc.). Situaciones de hiperestrogenismo se han asociado con la aparicin de tumores hepticos (sobre todo adenomas), vaginales y cncer de mama. Sistema inmunitario: es uno de los mecanismos encargados de detectar y combatir la aparicin de clulas tumorales. Se ha demostrado que los pacientes con inmunodeficiencia tienen mayor riesgo de desarrollar cncer (al igual que los pacientes con trastornos autoinmunes). Cambios derivados del envejecimiento: el deterioro funcional de determinados rganos (incluyendo la funcin inmunolgica) y la mayor incidencia de enfermedades crnicas pueden contribuir a un mayor ndice de cncer en ancianos.
FACTORES DE RIESGO Antecedentes familiares Ciclo menstrual Factores hormonales Paridad

Mama ++++ BRCA 1 y 2 Menarquia precoz Menopausia tarda (n estrgenos) Terapia hormonal sustitutiva (THS) ACO: cncer precoz Nuliparidad o primer embarazo tardo Patologa mamaria previa Otros tumores: CC endometrio + digestivo (sndrome Lynch) Radiaciones Lactancia artificial Raza blanca Dieta rica en grasa Alcohol No

Endometrio No

Crvix

Ovario BRCA 1 y 2 Ausencia de reposo ovrico

Menarquia precoz Menopausia tarda Ciclos anovulatorios n estrgenos THS sin gestgenos Tamoxifeno Nuliparidad

No

ACO?

ACO Protegen

Multiparidad?

Nuligestas

Otros

Obesidad Hipercolesterolemia HTA Diabetes mellitus Otros tumores ginecolgicos

Promiscuidad sexual (infeccin por HVP 16-18 y VHS) ETS Tabaco Inmunodepresin

Edad avanzada Gnadas disgenticas con cromosoma Y (gonadoblastoma)

Tabla 4. Cnceres ginecolgicos: factores de riesgo 865

Enfermera medicoquirrgica 4:

Oncohematologa

Es preciso controlar estrechamente la funcin renal (creatinina, urea, aclaramiento de creatinina en 24 h, etc.). En general, no deben administrarse hasta que el aclaramiento de creatinina sea mayor de 55 ml/min, y no se recomienda el uso de dosis reducidas con aclaramientos inferiores. Funcin heptica alterada: ante una disfuncin heptica, deben ajustarse las dosis de alcaloides de la vinca, antraciclinas y de todos los frmacos con metabolismo y excrecin heptica.

Efectos secundarios Entre los efectos secundarios de la quimioterapia se citan los siguientes: Depresin medular: los precursores sanguneos de la mdula sea se dividen de forma muy activa, afectndose de modo significativo por los quimioterpicos. Por el contrario, no afectan a las clulas sanguneas circulantes, que no se dividen. La afectacin de la mdula sea depende de la dosis administrada, del grado de toxicidad de los citostticos, del grado de reserva medular del paciente, del estado nutricional, de la edad y del tratamiento anterior con radioterapia o quimioterapia. - Leucopenia: en general, no se observa en sangre perifrica hasta pasados de siete a diez das desde el tratamiento y dura hasta los 14-21 das, incluso ms dependiendo del citosttico (razn del porqu de los intervalos en cada tratamiento). Aumenta el riesgo de infecciones y en ocasiones se deben suministrar estimuladores de colonias de leucocitos (GM-CSF, etc.) (EIR 05-06, 44). - Plaquetopenia: se manifiesta entre los 10-14 das. Hay que intentar evitar la administracin de medicacin intramuscular durante los periodos de trombopenia por el riesgo de sangrado y conocer los riesgos de dispensar frmacos tipo AAS, heparina, AINE, etc. Ante la sospecha de mielosupresin hay que valorar los signos y sntomas de hemorragia como: petequias, equimosis, epistaxis, hematomas, hemorragias gingivales, gastrointestinales y genitourinarias. - Anemia: es menos frecuente que las anteriores. Su manifestacin es ms tarda debido a que los hemates permanecen 120 das en sangre perifrica. Es difcil de revertir, y cuando se instaura puede requerir transfusin de hemates. Toxicidad del tracto digestivo: - Mucositis: los frmacos que la producen con ms frecuencia son: antimetabolitos (metotrexato, 5-fluorouracilo (5-FU), etc.) y los antibiticos antitumorales (adriamicina, actinomicina D...). Habitualmente, la mucositis revierte con lentitud en los ocho o diez das siguientes de su aparicin. - Diarrea: aunque puede ser leve, su importancia radica en que las formas ms graves pueden producir cuadros de deshidratacin severa con shock y compromiso de la funcin renal. Es tpico de algunos frmacos como el 5-FU. - Estreimiento: producido por frmacos como los alcaloides de la vinca. La identificacin precoz de este problema en sus formas ms severas contribuye a evitar cuadros potencialmente graves como la obstruccin intestinal, el leo paraltico, las fisuras anales o la patologa hemorroidal. - Vmitos: comienzan entre 1-6 h despus del tratamiento y pueden durar 24 h o ms, aunque en el caso del cisplatino es posible que se produzcan cuadros de emesis retardada. Los sntomas pueden persistir durante das o empezar tardamente. Es necesario tenerlo en cuenta e intentar prevenirlo con la utilizacin de antiemticos. - Alteraciones del sentido del gusto: es habitual la descripcin del sabor de los alimentos como metlico e inspido. Las medidas para disminuir la alteracin del sabor incluyen: seguir una dieta pobre en urea, preferentemente de carnes blancas, huevos, productos lcteos y pescados (EIR 1112, 65). Sustituir los alimentos proteicos que puedan tener sabor desagradable como la carne, por suplementos proteicos comerciales. Evitar caf, ajo, cebollas y vinagre. Ingerir alimentos fros o templados y chupar mentas o masticar chicles (ambos sin azcar) para disimular el sabor metlico. Eliminar de la boca los sabores extraos bebiendo agua despus de las comidas. Presentar los alimentos de forma agradable y utilizar condimentos y hierbas aromticas. Mantener una buena higiene bucal. Sistema neurolgico: los alcaloides vegetales (vincristina) lesionan el SNC. Suelen ser neuropatas perifricas (prdida de reflejos tendinosos profundos e leo paraltico) que revierten al finalizar la quimioterapia. El cisplatino tambin induce a neuropatas perifricas e hipoacusia debido a que lesiona el nervio acstico. Alteracin cutnea: manifestada por cambios en la pigmentacin de la piel, anejos cutneos, lesiones cutneas por extravasacin local de frmacos vesicantes, prurito, exantemas de tipo alrgico y/o txico. - Alopecia: es un efecto secundario mal tolerado. La cada del cabello empieza a las dos o tres semanas despus de iniciado el tratamiento. Se acompaa de dolor en el cuero cabelludo. Una vez acabado el tratamiento, el pelo vuelve a crecer, aunque tarda entre dos y tres meses. Habitualmente, el nuevo cabello tiene una textura distinta a la del cabello perdido.

Recuerda
Los frmacos citostticos no diferencian entre clulas normales y clulas tumorales, causando efectos adversos en los pacientes.

Recuerda
Los tratamientos quimioterpicos se pueden ver alterados por los efectos secundarios, sobre todo por la mielotoxicidad y el emesis.

Recuerda
Algunas de las medidas recomendadas para disminuir las alteraciones del sabor de los alimentos tras el tratamiento quimioterapico incluyen: ingerir alimentos fros o templados, seguir una dieta pobre en urea (preferentemente de carnes blancas, huevos, productos lcteos y pescados), evitar caf, ajo, cebollas y vinagre, eliminar sabores extraos bebiendo agua despus de las comidas o mantener una buena higiene bucal.

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Enfermera medicoquirrgica 4:

Oncohematologa

Ante la aparicin de dolor en un enfermo, el profesional enfermero no dudar de la autenticidad del mismo. Muchas sensaciones dolorosas se derivan de estmulos fsicos y mentales o emocionales. Recordar que la expresin del dolor puede ser verbal o no verbal. Algunos enfermos no quieren, o no pueden, decir que sienten dolor, por lo que el profesional enfermero tiene la responsabilidad de observar las conductas no verbales del paciente que denoten la presencia de dolor.

5.1.1. Otras defi finiciones de dolor (EIR 11-12, 47)


La International Association for the Study of Pain (IASP) defi define fine el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho dao". Algunas otras defi finiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor para evitar confusiones son las siguientes: Alodinia: dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor. La defi definicin finicin implica un cambio cualitativo en la sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia. Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de la administracin de un analinsufi gsico no debera denominarse analgesia insuficiente ficiente sino alivio parcial. Causalgia: sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o hiperpata que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio, sntomas frecuentemente acompaados de trfi alteracin de la funcin vaso y sudomotoras y eventualmente cambios trficos ficos en la piel, faneras y msculos. Disestesia: sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada. Estmulo nocivo: aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos. Hiperestesia: aumento de la sensibilidad al estmulo. Hiperalgesia: respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia. Hiperpata: sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo, especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una alteracin en la localizacin e identifi identificacin ficacin del estmulo. Hipoalgesia: sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de hipoestesia. Parestesia: sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima una forma especial de parestesia. Nocireceptor: receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos, o bien a un estmulo que sera nocivo si se prolongara suficientemente. sufi ficientemente.

5.2. DIMENSIONES DEL DOLOR


Como fenmeno multidimensional, las dimensiones del dolor pueden considerarse: Fisiolgica: con respecto a fisiologa neural tiene diversos procesos: transduccin, conversin de un estmulo mecnico, trmico o qumico en un potencial de accin neuronal necesario para convertir el estmulo doloroso en un impulso que pasa desde la periferia a la mdula espinal; transmisin, que hace referencia al movimiento del impulso doloroso desde el sitio de transduccin hasta el encfalo; percepcin, en el encfalo la seal nociceptiva es percibida como dolor; modulacin, activacin de vas descendentes que ejercen efectos inhibidores o facilitadores sobre la transmisin del dolor. Se define umbral del dolor como la intensidad mnima necesaria a partir de la cual un estmulo fisiolgico se percibe como doloroso (EIR 09-10, 43). Sensorial: reconocimiento de la sensacin como dolorosa. Incluye el patrn (duracin del dolor), rea (dnde), intensidad (cunto), naturaleza (caractersticas: martilleante, desgarrador, quemante, etc.). Afectiva: se corresponde con las respuestas emocionales frente a la experiencia del dolor: ira, miedo, ansiedad, etc. Conductual: acciones observables usadas para expresar o controlar el dolor, expresiones faciales, postura, gesticulacin. Cognitiva: se refiere a las creencias, los recuerdos y el significado atribuido al dolor. Sociocultural: abarca factores como la edad, el sexo, la educacin, el estado socioeconmico, los roles sociales y culturales, las redes de apoyo, la cultura, etc.
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Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 4:

Piel
Autores Manuel Revuelta Zamorano
Susana Esquinas Serrano

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

E n fe r m e r a m e d i co q u i r rgi c a 4 : Preguntas
- No hay preguntas EIR representativas

1 2

Aspectos esenciales
Las fases de cicatrizacin de las heridas son: inflamatoria, de epitelizacin, celular o de neoformacin vascular, proliferativa y maduracin. La lcera por presin es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros. Los mecanismos inductores de isquemia son la presin, la friccin y el cizallamiento. Para minimizar el efecto de la presin como causa de lceras por presin habrn de considerarse cuatro elementos: la movilizacin, los cambios posturales, la utilizacin de superficies especiales de apoyo y la proteccin local ante la presin. Los tipos de lceras ms frecuentes de las extremidades inferiores son las lceras isqumicas, por estasis y neuropticas. La hipotermia se dene como una temperatura central del cuerpo humano por debajo de los 35 C, producido por enfermedad o exposicin a un medio fro. La hipertermia se dene como el aumento de la temperatura corporal desencadenado por la exposicin a una elevada temperatura ambiental, que acaba provocando un fallo en los mecanismos termorreguladores, o a alteraciones del propio encfalo. La fiebre o pirexia es la elevacin de la temperatura corporal como manifestacin de un estado patolgico.

3 4 5 6 7

TEMA 1

GENERALIDADES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DE LA PIEL

1.1. LA PIEL
La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre toda la superficie corporal. Est constituida por tres capas (Figura 1): 1. La epidermis o capa superficial no posee vasos sanguneos y presenta diferentes estratos, entre los que destacan los siguientes (Figura 2) (desde el ms profundo al ms superficial): - Estrato basal o germinativo: que es el ms profundo y descansa sobre la dermis. Este estrato presenta gran variedad de clulas en proliferacin y entre ellas se encuentran los melanocitos, cuya misin es sintetizar la melanina, sustancia responsable del color de la piel. Hay que tener en cuenta que la cantidad de melanocitos es la misma en las distintas razas, debindose las diferencias de color al nmero, tamao, forma y degradacin de los melanosomas (vacuolas que contienen la melanina). Tambin estn presentes en esta capa las clulas de Merkel, que se cree son receptores tctiles. - Estrato espinoso: llamado as por las uniones intercelulares entre los queratinocitos. En este estrato se encuentran las clulas de Langerhans (que actan como clulas presentadoras de antgenos). - Estrato granuloso: los queratinocitos poseen abundantes grnulos en su citoplasma. - Estrato lcido: estrato acelular presente nicamente en palmas y plantas. - Estrato crneo: es la capa ms externa superfi y superficial. ficial. Est formada por clulas muertas, queratinizadas y anucleadas. Sirve como barrera de proteccin.

Figura 1. Corte microscpico de la piel 897

Piel

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores . La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber realizarse considerando las siguientes variables: - Localizacin de la lesin. - Estado. - Gravedad de la lcera. - Cantidad de exudado. - Presencia de tunelizaciones. - Estado de la piel perilesional. - Signos de infeccin. - Estado general del paciente. - Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. - Coste-efectividad. - Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y las tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin dejar que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral. Algunos apsitos de cura en ambiente hmedo pueden combinarse entre s, al igual que con otros productos para el cuidado de las heridas. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilizacin de pelculas barrera no irritantes. Los apsitos basados en la tcnica de la cura en ambiente hmedo son los siguientes: - Alginatos. - Hidrocoloides. - Poliuretanos. - Hidrogeles. - Apsitos combinados, etc. 5. La colonizacin y la infeccin bacteriana en las lceras por presin Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesione estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y un desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son los siguientes: Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor). Dolor. Olor. Exudado purulento. Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o contina con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, habr de implantarse un rgimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apsitos que contengan plata en malla de carbn activado, de los que se sabe que son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p. ej.: sulfadiazina argntica, cido fusdico...). Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces cultivos bacterianos.

Recuerda
Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada.

2.4.2. lceras vasculares


Pueden producirse cuando una arteria obstruida o estentica provoca isquemia distal. Al agravarse la isquemia, disminuye la perfusin capilar, alterndose el intercambio gaseoso y el metabolismo. Como consecuencia, la piel se hace ms frgil y con tendencia a la necrosis. Los tipos de lceras ms frecuentes de las extremidades inferiores son los siguientes:
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5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Enfermera medicoquirrgica 4:

Sistema cardiovascular
Autora Susana Esquinas Serrano Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

un elevado riesgo de arritmias. Si el edema pulmonar est provocado por hipertensin sistlica, insuficiencia mitral o artica o hay signos de bajo gasto cardaco, se debe aadir nitroprusiato sdico. Con el fin de controlar si las dosis de estos frmacos son eficaces y si los balances hdricos son correctos, se colocar un catter Swan-Ganz, que medir las presiones pulmonares. Si el EAP ha sido desencadenado por arritmias, aadir al tratamiento antiarrtmicos tipo lidocana o amiodarona. Si el paciente no mejora a pesar de estas medidas, aadir: - Baln de contrapulsacin intraartico, tipo de asistencia mecnica de soporte al ventrculo izquierdo, para conseguir los siguientes efectos teraputicos: Aumentar la perfusin coronaria. Disminuir la postcarga, es decir, la resistencia contra la cual se expulsa la sangre. Aumentar la perfusin renal. Ciruga cardaca: en el caso de que la IC haya sido producida por valvulopatas, rotura de los pilares valvulares o comunicacin interventricular por infarto agudo de miocardio, la ciruga es indispensable para resolver la situacin.

2.8.2. Actuaciones de enfermera


El profesional enfermero proceder de la siguiente manera en cada una de las circunstancias que se exponen: Sensacin de falta de oxgeno (disnea): - Mantener al paciente en reposo, con la cama incorporada unos 45 aproximadamente. - Administrar oxgeno con mascarilla o, si el cuadro es grave, mediante VM. - Reconocer los signos y sntomas de hipoxia: taquicardia y taquipnea. - Reconocer los signos y sntomas del edema pulmonar: disnea intensa, tos persistente con esputo rosado o espumoso, ruidos respiratorios, etc. - Controlar las entradas y salidas de lquidos. - Administrar frmacos y sueros segn prescripcin mdica. - Disminuir el temor y la ansiedad, esto es, tratar de calmar al paciente. Alteracin del gasto cardaco: - Valorar e informar de los signos que traducen la disminucin del gasto cardaco: Descenso de la tensin arterial y aumento de la frecuencia cardaca. Disminucin de la diuresis. Cansancio y debilidad. Piel plida y fra. Control de los valores hemodinmicos. Oxigenoterapia. Control del ritmo cardaco y ECG. Control de la PAP, PVC y PC si lleva catter de Swan-Ganz. Mantener dieta sin sal. Evitar maniobras de Valsalva (dieta blanda, etc.).

Recuerda
El retorno venoso disminuye con el aumento de la presin intratorcica (Valsalva) e intrapericrdica o la bipedestacin, y aumenta con el decbito y con el incremento muscular, etc.) del tono venoso (ejercicio ( (EIR 11-12, 56).

TEMA 3

Preguntas
- EIR 08-09, 1 - EIR 07-08, 31 - EIR 05-06, 42; 78 - EIR 04-05, 49 - EIR 02-03, 68; 70

ARRITMIAS

3.1. ASPECTOS FUNDAMENTALES


En el ECG ms habitual, de doce derivaciones, hay tres derivaciones bipolares (DI, DII y DIII) y nueve derivaciones monopolares. De estas nueve derivaciones monopolares, tres de ellas estn localizadas en los miembros: aVR (brazo derecho), aVL (brazo izquierdo) y aVF (pierna izquierda) y las seis restantes son las derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Pueden registrarse derivaciones precordiales adicionales, del lado izquierdo esternal V7, V8 y V9, y del lado derecho esternal V3R y V4R. En el ECG normal, el eje de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0-90 (se dirigen de arriba abajo y de derecha a izquierda).
945

Enfermera medicoquirrgica 4:

Si stem a ca rd i ova scu la r

si muestran FA permanente como episodios de FA paroxstica o persistente (el riesgo emblico es similar), con o sin sntomas, pues esta medida ha demostrado mejorar la supervivencia y la calidad de vida al prevenir las embolias. Existen varias formas de predecir el riesgo emblico del paciente y, por tanto, establecer si es preferible el tratamiento con anticoagulantes orales (riesgo alto intermedio, la inmensa mayora de los pacientes), bien con antiagregacin, o bien incluso sin terapia antitrombtica en caso de riesgo bajo (Tabla 5).
> 75 aos especialmente mujeres Insuficiencia cardaca FE 35% Enfermedad reumtica valvular Antecedentes de tromboembolismos Presencia de trombo auricular en ecocardio

Anticoagulacin crnica INR: 2-3

< 75 aos y ausencia de factores de riesgo (*) < 60 aos y sin patologa cardaca

Antiagregacin Antiagregacin o nada

(*) Se consideran factores de riesgo: I. cardaca, FE 35, HTA

Tabla 5. Indicaciones de anticoagulacin en la FA

Recuerda
El INR ptimo en la FA se sita entre 2-3, salvo prtesis mecnica en la que debe ser mayor (2,5-4).

Recuerda
Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de ms de 48 h de duracin (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embolia, salvo inestabilidad hemodinmica del paciente

Estrategia de control del ritmo: encaminada al restablecimiento del ritmo sinusal y a su mantenimiento el mayor tiempo posible con las diversas medidas disponibles para ambos fines. Cardioversin: la eficacia de la cardioversin y, sobre todo, las posibilidades de mantener el ritmo sinusal estable estn en relacin con la duracin de la FA (es menos eficaz si lleva ms de seis meses de evolucin) y con el tamao de la aurcula izquierda (es poco eficaz si mide ms de 5 cm de eje anteroposterior). Segn estas caractersticas, la edad del paciente (en jvenes se tiende a ser ms agresivo para intentar mantener el ritmo sinusal), el nmero de episodios previos y la tolerancia hemodinmica de la arritmia, se decidir si merece o no la pena intentar cardiovertir la arritmia. La cardioversin de la FA se puede realizar mediante cardioversin elctrica sincronizada con alta energa (eficacia mayor del 90%) o con frmacos antiarrtmicos (eficacia en torno al 70%) para la FA de reciente comienzo. Siempre que el paciente presente inestabilidad hemodinmica (angina grave, hipotensin, edema agudo de pulmn o sncope) en relacin con la arritmia, se har cardioversin elctrica inmediata. Si la tolerancia hemodinmica es aceptable, se pueden distinguir dos situaciones, considerando que la recuperacin de la funcin contrctil de la aurcula izquierda tras la cardioversin podra desprender un cogulo que eventualmente se hubiese formado en la orejuela izquierda y que hasta entonces estuviese adherido a la misma: Fibrilacin auricular de menos de 48 h de evolucin o en pacientes bien anticoagulados previamente: se puede hacer cardioversin elctrica o farmacolgica sin anticoagulacin previa. Los frmacos ms empleados son los del grupo Ic (flecainida o propafenona, si no existe cardiopata estructural o es mnima) y la amiodarona (si hay cardiopata). Fibrilacin auricular de ms de 48 h de evolucin o de duracin indeterminada: si se decide cardiovertir, se pueden utilizar dos pautas: - Enfoque clsico: se realiza anticoagulacin durante al menos las tres o cuatro semanas previas a la cardioversin (en este caso en el que la FA es de mayor duracin, los frmacos pierden eficacia para cardiovertir la FA, por lo que se suele preferir la cardioversin elctrica) y durante al menos las cuatro semanas posteriores (EIR 04-05, 49). - Cardioversin guiada por ecocardiografa transesofgica: se investiga con la eco transesofgica y, si no existen trombos auriculares, se procede a realizar la cardioversin (generalmente elctrica, por ser ms rpida y eficaz) sin necesidad de anticoagulacin. Considerando que tras la cardioversin de la FA persistente casi la mitad de los pacientes van a recurrir en el plazo de un ao (aun empleando frmacos antiarrtmicos), tras la cardioversin si va a ser necesaria la anticoagulacin posterior, como en el enfoque clsico. La decisin de mantener la anticoagulacin tras la cardioversin de la FA de forma crnica e indefi finida no va a estar marcada por la estabilidad real o aparente del ritmo sinusal, sino por la presencia o no de factores de riesgo emblicos. Profilaxis de nuevos episodios: una vez que el paciente ha sido cardiovertido, se debe valorar la necesidad de instaurar un tratamiento para la prevencin de nuevos episodios en funcin del tiempo de evolucin, el tamao auricular, la tolerancia a la arritmia y el nmero de episodios (generalmente tras el primero no se suele establecer tratamiento crnico, salvo que la tolerancia fuese muy mala). Entre las posibles opciones destacan los frmacos antiarrmicos y diferentes tcnicas con catter de radiofrecuencia.

Recuerda
Tanto el flutter como la fibrilacin auricular carecen de ondas P, pero mientras el flutter es una arritmia regular (QRS a la misma distancia), la fibrilacin auricular es una arritmia irregular (QRS a diferentes distancias). 952

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

placas de ateroma estn formadas por cristales de colesterol, triglicridos, fibrina, colgeno, depsitos de calcio y trombos superficiales. Su localizacin ms frecuente tiene lugar en las bifurcaciones y acodaduras. Alteracin de la microcirculacin (sndrome X). Embolias.
CARDIOPATA ISQUMICA
Sndromes coronarios crnicos Sndromes coronarios agudos Insuficiencia cardaca Arritmias ventriculares y muerte sbita Angina crnica estable Angina microvascular (sndrome X) Isquemia silente Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de miocardio transmural (con onda Q) Sin ascenso persistente del ST: infarto subendocrdico (sin onda Q), microinfarto, angina inestable, angina de Prinzmetal (ascenso transitorio del ST)

Tabla 8. Formas clnicas de presentacin de la cardiopata isqumica

Causas funcionales (sin patologa orgnica): se explican cuatro tipos: - Debidas a espasmos coronarios, dando como resultado el estrechamiento de la luz vascular. Hasta en un 90% tienen lugar en los segmentos cercanos a las placas de ateroma. Se han descrito casos asociados a cocana. Un tipo especial sera la angina de Prinzmetal. - Factores que reducen el flujo coronario (shock, estenosis e insuficiencia artica, etc.). - Alteraciones cualitativas de la sangre: causan una reduccin del aporte de O2 al miocardio (anemias, intoxicaciones por CO, etc.). - Situaciones que aumentan las necesidades de oxgeno al miocardio: aquellas que obligan al ventrculo izquierdo a hipertrofiarse (HTA, valvulopatas, etc.).

5.3.4. Fisiopatologa de la aterosclerosis


La aterosclerosis es una enfermedad infl flamatoria crnica que se inicia con la disfuncin del endotelio, fenmeno que facilita el paso de colesterol LDL al espacio subendotelial, que se oxida y esterifi fica y trata de ser fagocitado por macrfagos reclutados desde el torrente sanguneo, pero que al no poder digerirlo completamente se transforman en clulas espumosas que acaban iniciando su apoptosis. infl El proceso inflamatorio flamatorio contina desarrollndose y las clulas de msculo liso migran hacia el espacio subendotelial y sintetizan colgeno, que trata de estabilizar la placa de ateroma creciente. As se forma la placa de ateroma, con un ncleo lipdico (core) formado por steres infl de LDL colesterol, rodeado de clulas inflamaflamatorias, msculo liso y colgeno en diferentes proporciones, existiendo placas vulnerables (alto contenido lipdico e infl flamatorio) y placas estables (alto contenido fibroso) (Figura 38).

Figura 38. Desarrollo del fenmeno aterosclertico

5.3.5. Evolucin de la placa de ateroma


La placa de ateroma, una vez formada, puede mantenerse estable en el vaso sanguneo e ir creciendo de forma paulatina por el depsito de lpidos y colesterol. En este caso nicamente existe una estenosis de la luz del vaso, sin oclusin. Por tanto, el paciente se mantiene asintomtico en situacin de reposo, cuando el requerimiento de oxgeno es el basal, pero presenta dolor por isquemia al exponerse a una situacin con aumento de la demanda de oxgeno (ejercicio fsico, estrs emocional), cuando el flujo coronario se hace insuficiente a causa de la estenosis (Figura 39). ste es el caso de la angina de pecho estable. Por contra, la placa de ateroma, que es especialmente frgil, puede romperse de forma aguda. En esta situacin, se activa la agregacin plaquetaria y la coagulacin con el fin de reparar la fisura, formndose un trombo que puede ocluir en mayor o menor medida la luz vascular. Se trata de un sndrome coronario agudo, que refleja un proceso inestable. El grado de oclusin de la luz del vaso es el que de975

Recuerda
La angina estable se produce por estenosis de la luz del vaso, mientras que la angina inestable lo hace por la rotura de forma aguda de dichas placas.

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

va oral Se debe mantener el -bloqueante de por vida, independientemente de la fraccin de eyeccin, pues su uso mejora el pronstico a largo plazo. Calcioantagonistas: no deben emplearse en la fase aguda. Tras la estabilizacin, en pacientes sin disfuncin sistlica que no toleran los -bloqueantes por hiperreactividad bronquial puede estar indicado, especialmente, el diltiazem. IECA: han de emplearse desde el primer da (previenen el remodelado adverso ventricular) en todos los pacientes de riesgo elevado (infartos extensos, disfuncin sistlica, etc.) con beneficio en la supervivencia a corto plazo. En pacientes con infartos pequeos el beneficio es menor en ausencia de hipertensin o diabetes, pero la mayora de autores tambin los recomiendan. Debern mantenerse de por vida. Si no se toleran, bien debido a tos o angioedema, los ARA II son la alternativa. Nitratos: su uso sistemtico no supone un beneficio pronstico, por lo que se utilizan a criterio clnico slo para el tratamiento del edema pulmonar (sin hipotensin) o la hipertensin en la fase aguda, o para la angina en la fase crnica. No deben emplearse en el infarto de ventrculo derecho. Diurticos: no han demostrado modificar el pronstico, por lo que nicamente se utilizan para el alivio de la congestin en casos de IC (generalmente diurticos de asa intravenosos). Estn contraindicados en el infarto de ventrculo derecho. Antagonistas de la aldosterona: la eplerrenona est indicada, pues se asocia a beneficio en la supervivencia tras un infarto con disfuncin sistlica (FEVI < 40%) e IC o diabetes (en este ltimo caso no hace falta que asocie IC). Se vigilar peridicamente la funcin renal y el potasio. Estatinas: se deben emplear lo antes posible en todos los pacientes, independientemente de la concentracin de colesterol plasmtico, con un objetivo de LDL inferior a 100 mg/dl (menor de 70-80 mg/dl en pacientes de alto riesgo). En caso de intolerancia, especialmente si el HDL es menor de 40 mg/dl o los triglicridos son superiores a 150 mg/dl, se recomienda emplear fibratos o suplementos de cidos grasos -3. Antiarrtmicos: no se recomienda su uso rutinario a excepcin de los -bloqueantes, pues empleados de forma preventiva, algunos (lidocana en fase aguda o flecainida en fase crnica) han demostrado aumentar la mortalidad.

Recuerda
Actualmente se recomienda el empleo de los -bloqueantes, una vez estabilizado el paciente, por va oral.

Recuerda
Los calcioantagonistas estn contraindicados en la fase aguda del IAM porque aumentan la mortalidad.

Recuerda
En el IAM con IC aguda sintomtica, estn contraindicados los -bloqueantes, verapamilo, diltiazem y calcioantagonistas de accin rpida como nifedipino.

Se recomienda la vacunacin antigripal en todos los pacientes.

Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto Este tratamiento requiere la consecucin de los siguientes pasos: Evaluacin de la funcin ventricular en reposo: si durante la coronariografa (en caso de haberse realizado) no se evalu la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (principal determinante del pronstico junto a la clase funcional) y el tamao del infarto mediante ventriculografa, est indicada en todos los pacientes una ecocardiografa en reposo en las primeras 24-48 h con esa finalidad. El miocardio aturdido suele recuperar su funcin en las dos primeras semanas tras la reperfusin. Evaluacin de isquemia previa al alta hospitalaria: en la actualidad, con la expansin de la ACTP primaria y la coronariografa en pacientes con IAM, esta evaluacin juega un papel secundario, ya que en la mayora de pacientes ya se conoce la extensin y la gravedad de sus lesiones coronarias, lo que permite emplear el tratamiento de revascularizacin indicado. En torno al 10% de pacientes con un IAM vuelven a padecerlo en el primer ao de seguimiento, por lo que la deteccin de los casos de mayor riesgo es fundamental. Prueba de deteccin de isquemia: puede ser recomendable (en general la ergometra convencional) en todos los casos, incluso tras ACTP primaria, entre cuatro y seis semanas tras el IAM para evaluar la presencia de isquemia residual y la capacidad funcional, especialmente si el paciente va a participar en programas de rehabilitacin cardaca. Evaluar la concentracin de colesterol y sus fracciones HDL y LDL, de triglicridos, la glucemia y la funcin renal: indicado en todos los pacientes para optimizar el tratamiento a largo plazo. Tratamiento mdico de por vida: ha demostrado mejorar la supervivencia tras el infarto de miocardio. Se detalla en la Tabla 17.

Recuerda
Medidas que mejoran el pronstico despus del IAM: AAS. -bloqueantes. Estatinas. IECA o ARA II. Reperfusin en la fase aguda. Eplerrenona si disfuncin de VI o DM. DAI o TRC, si estn indicados. Cambios en el estilo de vida. Control de factores de riesgo.

Cambios en el estilo de vida Control de diabetes (Hb A1c < 7%) e hipertensin (PA < 130/80 mmHg)
cido acetilsaliclico (AAS) Clopidogrel durante 12 meses Anticoagulacin si hay indicacin por otro motivo -bloqueante IECA o ARA II Estatinas Fibratos u omega-3 si hay hipertrigliceridemia Eplerrenona si FEVI < 40% y diabetes o insuficiencia cardaca

Considerar implante de DAI y TRC Revascularizacin, si est indicada

Tabla 17. Tratamiento mdico a largo plazo en el infarto de miocardio 995

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Rx trax: puede mostrar signos indirectos de hipertrofia o dilatacin de las diferentes cavidades cardacas. Ecocardiograma: puede realizarse solo o asociado al Doppler. Es la prueba que aporta mayor informacin, permitiendo hacer los clculos de gradientes de presiones y reas valvulares. Una de sus utilidades es el seguimiento de valvulopatas ya conocidas. Cateterismo: determina la gravedad y la localizacin de la lesin. Su realizacin es previa a la ciruga. En pacientes que van a ser intervenidos de una valvulopata y son mayores de 45 aos, o con angina, o con factores de riesgo asociados est indicada una coronariografa para descartar lesiones coronarias asociadas.

Recuerda
Se debe realizar coronariografa preoperatoria valvular cuando hay factores de riesgo aterosclertico (incluida la edad).

6.3.4. Tratamiento
El tratamiento va a depender del tipo de valvulopata, pero algunas generalidades son comunes: Casos asintomticos: algunos no precisan ningn tipo de tratamiento mientras no dan clnica, tal es el caso de la IM. Otros, sin embargo, necesitan tratamiento mdico a pesar de no dar sintomatologa, como la insuficiencia artica. Tratamiento mdico: dependiendo del tipo de valvulopata se elegir uno u otro, encaminado a la disminucin de los sntomas de IC o como paso previo a la intervencin quirrgica. Tratamiento quirrgico: para su indicacin se evalan principalmente dos parmetros, el rea valvular y el gradiente de presiones entre las cavidades. A menor rea valvular y mayor gradiente de presiones, mayor gravedad y, por tanto, mayor probabilidad de indicacin quirrgica. Como norma general, cuando se planea realizar ciruga sobre una valvulopata est indicada una coronariografa preoperatoria, con el fin de disminuir la morbimortalidad perioperatoria y evaluar la necesidad de revascularizacin miocrdica asociada a la ciruga valvular, en pacientes con enfermedad coronaria o riesgo de padecerla. Las tcnicas quirrgicas ms empleadas son la valvuloplastia percutnea (apertura valvular por inflado de un catter con baln) con buenos resultados en la estenosis mitral y, la sustitucin valvular, en la que adems se debe tener en cuenta el tipo de prtesis a elegir: - Prtesis biolgicas: no necesitan anticoagulacin de por vida, motivo por el cual se prefieren en mujeres jvenes que deseen tener hijos. Por el contrario su duracin es limitada y esta caracterstica hace que sean las preferidas en casos de pacientes de ms de 65-70 aos o con expectativa de vida menor de 10 aos. - Prtesis mecnicas: necesitan tratamiento anticoagulante de forma permanente. Su ventaja es la terica duracin ilimitada. En general, son las preferidas para pacientes menores de 65 aos. Tambin son las indicadas en nios y en adolescentes por su menor incidencia de calcificacin precoz. Otros tratamientos: en ocasiones ser preciso el tratamiento antibitico profi filctico para prevenir la endocarditis infecciosa, como en el caso de la IM y, en otros, puede ser necesaria la antiagregacin o anticoagulacin para prevenir los accidentes cerebrovasculares, como en el caso de la EM.

6.4. VALVULOPATAS SISTLICAS


6.4.1. Estenosis artica
Posiblemente es la valvulopata ms frecuente en los pases occidentales (en torno al 5% de la poblacin anciana). La estenosis artica aislada es ms habitual en los varones (80%).

Etiologa La etiologa ms frecuente de la estenosis artica en el global de la poblacin y, en especial en la poblacin anciana (mayores de 70 aos), es degenerativa, habitualmente asociada a factores de riesgo cardiovascular.

Fisiopatologa La estenosis artica se caracteriza por un obstculo a la eyeccin del Ventrculo Izquierdo (VI). Suele deberse a una insuficiente apertura de la vlvula artica durante la sstole, pero el obstculo puede localizarse distal a la vlvula (estenosis artica supravalvular) o proximal a la misma (estenosis artica subvalvular). El principal mecanismo de compensacin de la elevacin de postcarga izquierda es la hipertrofia concntrica del VI para incrementar su contractilidad, lo que produce un progresivo aumento del
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Enfermera medicoquirrgica 4:

Si stem a ca rd i ova scu la r

En cuanto a la Tensin Arterial (TA), en los estadios iniciales del shock los mecanismos de compensacin permiten mantener una presin arterial normal o ligeramente elevada. La TAS puede aumentar por el incremento del volumen sistlico y del gasto cardaco, mientras que la TAD se eleva como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica. Cuando los mecanismos de compensacin fallan, la TA desciende y los tonos de Korotkoff pierden intensidad. La TAS disminuye proporcionalmente al gasto cardaco. La TAD puede permanecer normal debido a la vasoconstriccin y al acortamiento de la distole. Como consecuencia de ello, la TA diferencial y la amplitud del pulso disminuyen. Es importante tener en cuenta que el problema del shock se encuentra en la disminucin de la perfusin de los tejidos y no del descenso de la TA.

Medidas invasivas: estas tcnicas brindan informacin bsica sobre la funcin cardiovascular y pulmonar del paciente. - Presiones intraarteriales: a travs de un catter intraarterial se consigue la medicin continua de las presiones sistlica, diastlica y la presin arterial media. Tambin proporciona el medio para la obtencin de muestras de sangre para la determinacin de gases arteriales. Sus principales complicaciones son: hemorragias secundarias por la desconexin del catter del sistema de flujo continuo, isquemia distal al lugar de entrada, infeccin del catter o lesin de la pared arterial. - Presin Venosa Central (PVC): buen mtodo para valorar el estado hemodinmico del sujeto en shock (Figura 61). Sus cifras ayudan a valorar el funcionamiento del lado derecho del corazn, controlar el balance de los lquidos y evaluar el volumen sanguneo. Indica la presin de la vena cava superior a nivel de aurcula derecha. - Otras presiones: quedaran incluidas la Presin de la Arteria Pulmonar (PAP), Presin Capilar Pulmonar o presin de enclavamiento (PCP), as como las Resistencias Vasculares Perifricas (RVP).

Cada tipo de shock presenta un patrn hemodinmico diferente que permite hacer el diagnstico diferencial.
S. HIPOVOLMICO PVC PAP PCP RVP GC p p p n p S. CARDIOGNICO n ICD / n ICI p ICD / n ICI p ICD / n ICI n p S. DISTRIBUTIVO p p p p Sptico: N/n Anafilctico: N/n Neurognico: p S. OBSTRUCTIVO n n p n p

Tabla 19. Patrones hemodinmicos en los diferentes tipos de shock

8.3. SHOCK HIPOVOLMICO


El shock hipovolmico se produce como consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. Dicha carencia produce un descenso de la perfusin tisular e inicia la respuesta general de shock. Es la forma ms comn de shock. Puede producirse a partir de una hipovolemia absoluta o bien relativa. La hipovolemia absoluta se produce como consecuencia de una prdida externa de lquidos, incluyendo las prdidas de sangre total, plasma o cualquier otro lquido corporal. La hipovolemia relativa es debida a un desplazamiento interno de lquidos del espacio intravascular al espacio extravascular (ascitis, edemas...). En un primer momento puede perder aproximadamente el 10% (500 ml) del volumen de sangre circulante (5 l) con poca o ninguna repercusin sobre el gasto cardaco y la presin arterial. Sin embargo, prdidas mayores provocan una disminucin primero del gasto cardaco y despus de la presin arterial. Con una prdida del 40%, el gasto cardaco y la presin arterial descienden a 0.

8.3.1. Clnica (EIR 06-07, 39)


El shock hipovolmico muestra las siguientes manifestaciones: Hipotensin: debida a la reduccin del gasto cardaco. Taquicardia: ocurre por la activacin del sistema nervioso simptico. Taquipnea.
1.016

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ficiencia aguda mitral o artica, la ruptura del septo interventricular y la estenosis artica), taquicardias o bradicardias severas, embolias pulmonares masivas o taponamiento cardaco. Otros estados avanzados de shock pueden desencadenar un shock cardiognico.

Recuerda
La primera medida ante un shock anafilctico es eliminar el antgeno que ha desencadenado la reaccin. Entre los frmacos, la adrenalina es de eleccin.

8.4.1. Clnica
Los pacientes con shock cardiognico tienen distintas manifestaciones clnicas en funcin de: factores etiolgicos que causan el fallo de la bomba, situacin basal del paciente y gravedad del shock. Inicialmente, las manifestaciones clnicas se relacionan con el descenso del gasto cardaco. Entre los signos y sntomas destaca una hipotensin arterial con presin sistlica inferior a 90 mmHg, alteraciones sensoriales, piel fra, plida y hmeda, volumen urinario inferior a 30 ml/h. Pueden manifestar dolor torcico. Una vez que los mecanismos compensadores se han activado, el paciente desarrolla taquicardia (superior a 100 pulsaciones/min) para compensar el descenso del gasto cardaco. El pulso es dbil, de difcil percepcin (filiforme). La frecuencia respiratoria est aumentada para favorecer la oxigenacin. La gasometra arterial demuestra alcalosis respiratoria, por el descenso de la PaCO2 debido a la hiperventilacin y posteriormente acidosis metablica por hipoperfusin tisular.

8.4.2. Tratamiento
Figura 62. Baln de contrapulsacin intraartico

Los objetivos para considerar son el tratamiento de la causa primaria, la mejora de la efectividad del bombeo sanguneo y el incremento de la perfusin tisular: Mejorar la funcin ventricular y el aumento del gasto cardaco. Aumentar la llegada de oxgeno al miocardio. Disminuir la demanda de oxgeno al miocardio. Limitar el tamao del infarto. Corregir la hipoxia. Corregir la acidosis metablica.

Terapia farmacolgica El paciente con una PCP casi normal necesitar restitucin de lquidos. Si la PCP est elevada y aumenta la Resistencia Vascular Sistmica (RVS) o postcarga, se administrarn una combinacin de frmacos: uno que facilite la contractilidad (dopamina, dobutamina) y otro que disminuya la postcarga (nitroprusiato). Los diurticos ayudarn a tratar a los pacientes que presenten una PCP elevada (congestin venosa pulmonar) evitando o mejorando el edema pulmonar. La digital es de utilidad en un paciente con una arritmia supraventricular recurrente no controlada.

Recuerda
La posicin de Trendelemburg est contraindicada en el shock cardiognico, ya que por un lado se le aumentara la precarga (cuando en este momento se la debe disminuir para facilitarle la contractilidad) y por otro lado, se le agravara la disnea (EIR 11-12, 62).

Soporte circulatorio mecnico Un paciente con shock cardiognico con PCP alta y un ndice cardaco por debajo de lo normal tiene pocas probabilidades de recuperacin. Sin embargo, puede beneficiarse de la asistencia mecnica, que reduce el trabajo ventricular y permite recuperar al miocardio de la isquemia, dado que aumenta el flujo coronario y disminuyen las demandas miocrdicas de oxgeno. Los ms usados son el baln de contrapulsacin intraartico y, en casos extremos, la asistencia ventricular. Baln de contrapulsacin intraartico: tcnica eficaz de circulacin asistida percutnea que puede aplicarse con el paciente consciente. Se introduce un catter provisto de un baln alargado, de 30-40 cm, en la arteria femoral y se avanza hasta la aorta torcica inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. El baln se infla en distole con helio y se desinfla en sstole (por lo que requiere monitorizar la seal del ECG, de la presin invasiva o de ambos para sincronizar el inflado y desinflado) de forma intermitente, con lo que, cuando funciona de forma adecuada, el gasto cardaco aumenta en 0,5 o 0,7 l/min, incrementando la perfusin miocrdica en distole y disminuyendo la postcarga al desinflarse durante la sstole (Figura 62). Su empleo correcto produce un descenso en la presin arterial sistlica y un ascenso en la diastlica (elevando la presin arterial media). Otras indicaciones del baln de contrapulsacin
1.019

Enfermera medicoquirrgica 4:

Si stem a ca rd i ova scu la r

Preguntas
- EIR 11-12, 77 - EIR 08-09, 38 - EIR 04-05, 46-M2NU - EIR 03-04, 84-PT

TEMA 9

HIPERTENSIN ARTERIAL

9.1. ASPECTOS FUNDAMENTALES


La hipertensin arterial tiene una alta prevalencia (15-20%), una incidencia que permanece estable, prcticamente la mitad de personas con hipertensin desconoce la situacin y a pesar de los avances teraputicos, el control ptimo se alcanza en menos de la mitad de los pacientes, por lo que es un problema de salud pblica de primera magnitud. Tanto la elevacin de la presin arterial sistlica como de la diastlica se relacionan con la enfermedad cardiovascular. La presin arterial est determinada por el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales (PA = GC x RVS). El control rpido de la Presin Arterial (PA) es realizado por el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el rin (eje renina-angiotensina-aldosterona). La medida correcta de la presin arterial se basa en la auscultacin de los ruidos de Korotkoff. En algunos estudios realizados en nuestro pas destaca que la HTA es ms frecuente en hombres que en mujeres hasta los 40-45 aos (EIR 11-12, 77). La hipertensin esencial es un trastorno altamente heterogneo, que apunta a una etiologa multifactorial y a anomalas polignicas. Se han identificado identifi ficado diversas mutaciones de genes que codifi fican importantes sistemas de control de la presin arterial, a pero no est claro todava su papel exacto en la patogenia de la hipertensin esencial.

Recuerda
Muchos frmacos (vasoconstrictores, AINE) y enfermedades endocrino-metablicas (hipertiroidismo, sndrome de Cushing, etc.) producen hipertensin arterial.

La causa ms frecuente de HTA es la esencial (tradicionalmente de inicio entre 30-50 aos, aunque con tendencia a aparecer en individuos ms jvenes, incluso adolescentes). En individuos jvenes hay que descartar causas secundarias como la coartacin de aorta, y en ancianos conviene descartar otras etiologas como la aterosclerosis renal. La causa ms habitual de HTA secundaria es la de origen renal. Los principales rganos diana donde la HTA produce dao orgnico son el sistema nervioso central (tpicamente accidentes vasculares cerebrales), el corazn (hipertrofia, isquemia miocrdica o arritmias), los riones (insuficiencia renal) y la retina (retinopata hipertensiva). En las sociedades occidentales industrializadas, segn apuntan algunos estudios (como el NHANES III) las cifras de presin arterial sistlica aumentan con la edad, mientras que las de presin arterial diastlica disminuyen.

Recuerda
Los nicos frmacos que han demostrado estadsticamente frente a placebo disminuir la morbimortalidad son diurticos y -bloqueantes. Los frmacos ms modernos no lo han hecho por no ser tico disear nuevos estudios contra placebo.

La cardiopata hipertensiva suele presentar hipertrofia ventricular y fallo predominantemente diastlico. La fibrilacin auricular es la arritmia que ms se relaciona con la HTA, por aumento retrgrado de presiones izquierdas. Adems la HTA es un factor de riesgo emblico en la fibrilacin auricular. Todos los hipertensos deben cumplir medidas higinico-dietticas (dieta sosa, evitar sobrepeso, practicar ejercicio, evitar los antiinflamatorios, etc.) y controlar los dems factores de riesgo cardiovascular. Para decidir cundo iniciar tratamiento farmacolgico para la HTA no es suficiente, salvo casos extremos, con las cifras de presin sistlica y diastlica, sino que es preciso evaluar la presencia de lesin establecida clnica o subclnica en los rganos diana y estimar el riesgo cardiovascular global (que incluye el anlisis de la presencia y de la situacin de otros factores de riesgo cardiovascular). Por ese motivo, y dado que el objetivo teraputico del tratamiento de la hipertensin arterial es disminuir la morbimortalidad del paciente, cuando existe enfermedad cardiovascular o renal establecida se recomienda tratamiento farmacolgico con cifras por encima de 120/80 mmHg, y en pacientes diabticos por encima de 130/85 mmHg. Se consideran frmacos de primer escaln y puede emplearse el que se desee en la hipertensin arterial sin comorbilidad significativa como primera opcin: diurticos, -bloqueantes, IECA, ARA II y calcioantagonistas. Dado que el tratamiento en monoterapia raramente consigue el control de las cifras de presin arterial, es razonable iniciar tratamiento de entrada con una asociacin de frmacos, en especial en pacientes de riesgo cardiovascular importante.

1.024

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

10.3.1. Aneurismas de la aorta abdominal


Por orden decreciente en frecuencia, los aneurismas aterosclerticos se localizan en: La aorta abdominal infrarrenal (75%). La aorta torcica descendente. La arteria popltea. La aorta ascendente. El cayado artico. El de aorta abdominal infrarrenal es el ms frecuente y suele ser de tipo fusiforme. Suelen ser asintomticos. s. Durante periodos de expansin rpida producen dolor en la parte baja de la espalda, el abdomen o las ingles. . Si cursan con dolor e hipotensin, es probable encontrarse ante la rotura del aneurisma. Los aneurismas aterosclerticos grandes acortan la vida, consecuencia principalmente del riesgo de el dimetro mximo del aneurisma, que es su principal rotura que est directamente relacionado con e factor de riesgo, as como con la HTA, la EPOC o el sexo femenino (triple riesgo que el varn). Otro factor que aumenta el riesgo de rotura es la presencia de sntomas, fundamentalmente el cuadro conocido como aneurisma en expansin que consiste en dolor continuo, preferentemente lumbar, en el mesogastrio o en la pelvis.

Recuerda
El principal factor de riesgo de rotura del aneurisma es el dimetro mximo del mismo.

Diagnstico El diagnstico se sospecha en la radiografa de abdomen por la presencia de una masa con el borde calcificado (aspecto en cscara de huevo) que suele observarse mejor en la proyeccin lateral. La ecografa abdominal es una tcnica especialmente til por diferentes motivos. Por un lado permite visualizar las dimensiones de la lesin; por otro, la deteccin de trombos murales y adems, su uso es fundamental como tcnica de primera eleccin para confirmar el diagnstico de sospecha, dada su amplia disponibilidad, no invasiva, fiable y econmica. Es ms, es la tcnica que debe emplearse para evaluar peridicamente el tamao del aneurisma. No obstante, es insuficiente para planificar la ciruga. En ocasiones puede emplearse la TC con contraste (angioTC) y la RM (angiorresonancia magntica), que por lo general son suficientes para planificar la intervencin. Por otro lado, la aortografa puede infravalorar el tamao del dimetro del aneurisma, aunque es capaz de obtener detalles de la anatoma y de la existencia de patologa oclusiva arterial asociada. No obstante, en la actualidad no suele ser necesaria para la intervencin, pues adems conlleva riesgos debido a su naturaleza invasiva.

Tratamiento El tratamiento va encaminado a prolongar la supervivencia del paciente y evitar la rotura del aneurisma. Es fundamental el abandono del tabaco y el tratamiento de los factores de riesgo aterosclertico. Los -bloqueantes pueden disminuir el crecimiento de los aneurismas importantes. Dos son los factores que determinan la decisin de manejo del aneurisma: el tamao y el estado sintomtico. El paciente con un aneurisma sintomtico por rotura parcial o total o compresin de estructuras adyacentes tiene indicacin quirrgica. En los asintomticos, la indicacin viene dada por la presencia de un riesgo elevado de rotura. ste se estima importante si el dimetro es superior a 5,5 cm, o si la velocidad de crecimiento es mayor de 0,5 cm/ao. Algunos autores consideran la intervencin por encima de 5 cm en pacientes de bajo riesgo quirrgico. En los aneurismas de menor tamao se requiere seguimiento peridico entre los 3-6 meses con ecografa, o preferiblemente, angioTC o resonancia (pues son ms precisas en la medida del tamao) para evaluar la velocidad de crecimiento (Figura 66). El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin del aneurisma e implantacin de un injerto que restablezca la continuidad arterial. En algunos pacientes con alto riesgo quirrgico que no pueden ser intervenidos por ciruga convencional, se emplean tcnicas percutneas con endoprtesis vasculares. Una vez colocado en el lugar adecuado, el injerto se despliega, excluyendo el aneurisma del torrente circulatorio. Hay que tener en cuenta que la mortalidad quirrgica con un aneurisma roto es unas diez veces mayor que la ciruga electiva.
1.037

Recuerda
La causa ms frecuente de aneurisma artico es la aterosclerosis.

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10.6.2. Clnica

Recuerda
La regla de las 5p (pain, paresthesias, pallor, pulselessness, paralisis o dolor, parestesias, palidez, ausencia de pulso y parlisis) caracteriza a la clnica de la oclusin arterial aguda.

El cuadro clnico de la oclusin arterial aguda se sintetiza en la regla de las 5p (pain, paresthesias, pallor, pulselessness, paralisis) o lo que es lo mismo dolor, parestesias, palidez, ausencia de pulso y parlisis. El dolor es muy agudo y est presente en la mayora de los pacientes. La parlisis y las parestesias son los signos ms importantes para evaluar la gravedad de la isquemia (las terminaciones nerviosas perifricas son los tejidos ms sensibles a la anoxia). La palidez indica disminucin de la circulacin y junto con ella hay sensacin de fro en la extremidad. Si la isquemia se mantiene, la palidez progresa hasta alcanzar una coloracin ciantica que va seguida de hinchazn y decoloracin. La ltima de las p en aparecer es la parlisis, dado que las fibras motoras son ms resistentes a la isquemia que las sensitivas. Entre los signos que pueden encontrarse, el ms importante, que adems confirma el diagnstico, es la desaparicin de los pulsos, que permitir localizar el lugar de la oclusin arterial. La clnica puede ser mucho menos llamativa en pacientes con isquemia arterial crnica, en los que la circulacin colateral mitiga los daos de la isquemia aguda.

10.6.3. Diagnstico
El cuadro clnico es tan sugestivo que el diagnstico suele hacerse fcilmente. La distincin entre embolia y trombosis podr determinarse por la existencia o no de un foco embolgeno, la instauracin de la clnica, la localizacin de la isquemia y el estado de los pulsos arteriales. Se sospecha embolia arterial cuando existe una fuente cardaca potencial, por lo que es prctica habitual la realizacin de un ECG en todos los pacientes con oclusin arterial aguda. La isquemia de inicio agudo y brusco tambin sugiere un origen emblico. El antecedente de claudicacin indica un origen trombtico. La ausencia de pulsos en una extremidad mientras que estn conservados en la contralateral sugiere etiologa emblica, mientras que la ausencia de pulsos en ambas indica un fenmeno trombtico. La localizacin de la lesin es esencial para al tratamiento, el diagnstico topogrfico se realiza por la localizacin del dolor y por la presencia o ausencia de pulsos. Para localizar el nivel lesional, suele bastar con el Doppler, aunque en ocasiones es necesario recurrir a la arteriografa.

1.6.4. Tratamiento
Es preciso recordar que se trata de una urgencia mdica. El tratamiento se basa en lo siguiente: Anticoagulantes: heparina intravenosa para prevenir la propagacin local del trombo y las embolias de repeticin. Adems se colocar la extremidad afecta en reposo y en posicin de ligero declive. Se asociarn analgsicos en caso de dolor. Ciruga: se emplea en casos de isquemia grave, sobre todo si existe riesgo para la viabilidad del miembro, ya que es el nico tratamiento que evita la progresin a gangrena. Se preferir embolectoma arterial con sonda de Fogarty en los casos de embolia y tromboendarterectoma en casos de trombosis. Fibrinlisis: indicada en casos muy concretos. Se emplean la estreptoquinasa, la uroquinasa y el rTPA. Amputacin: cuando se ha establecido la gangrena del miembro.

10.7. ARTERITIS DE TAKAYASU


La arteritis de Takayasu, tambin denominada enfermedad sin pulsos, es un proceso inflamatorio y estenosante que afecta arterias de mediano y gran calibre que, caractersticamente, tiene una gran predileccin por el cayado artico y sus ramas. Por esta razn tambin se le denomina sndrome del cayado artico.

10.7.1. Epidemiologa y clnica


Es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia mayor en mujeres jvenes de ascendencia asitica.
1.048

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11.2. ANATOMA FUNCIONAL DEL SISTEMA VENOSO


El sistema venoso es un sistema de capacitancia, pues las paredes de las venas profundas poseen escasas fibras musculares, lo que permite su dilatacin y el que hasta el 70% de la volemia se encuentre dentro de las venas de las extremidades inferiores. La direccin centrpeta de la corriente viene asegurada por las vlvulas que existen en el trayecto de las venas, tanto superficiales como profundas, que suelen ser bicspides, finas y muy resistentes. Del funcionamiento correcto de dicho sistema valvular depende la aparicin de muchos de los sntomas de la insuficiencia venosa crnica. Las venas cumplen una funcin primordial en la adaptabilidad de la volemia disponible ante diversas circunstancias clnicas (ejercen una funcin de reservorio de sangre). Las venas de las extremidades inferiores conforman tres sistemas: las venas profundas, las superficiales y las perforantes. En condiciones fisiolgicas, la sangre venosa de los tegumentos y del tejido celular subcutneo discurre por las venas superficiales, y la sangre de los msculos y huesos se recoge en el sistema venoso profundo (Figura 76). Venas profundas (subaponeurticas): tienen como funcin canalizar el retorno venoso desde los pies hasta la cava, siendo su pared muy delgada. Dichas venas acompaan a las arterias respectivas (peronea, tibiales posteriores, popltea y femoral). Ms de tres cuartas partes de la sangre venosa circula por el sistema profundo; sin embargo, en miembros superiores la superfi mayora de la sangre discurre por las venas superficiales. ficiales. La patologa del sistema venoso profundo producir una clnica de insufi ficiencia venosa, con edemas en la extremidad afecta y prcticamente sin signos clnicos directos. Venas superficiales: constituyen una especie de reservorio de sangre para momentos en que sea necesario un flujo adicional, siendo su pared relativamente gruesa (lo que permite que se pueden emplear para injertos de derivacin arterial). Este sistema, en las extremidades inferiores, lo forman la safena interna y la externa. La interna nace en el borde interno del tobillo y desemboca en la ingle, en el cayado de la safena interna. La externa nace en el borde externo del pie y desemboca en el hueco poplteo, en el cayado de la safena externa. La patologa de este sistema puede dar lugar a signos clnicos precoces y Figura 76. Drenaje venoso del miembro inferior floridos, pero raramente determinar insuficiencia venosa manifiesta. Tambin forman parte del sistema venoso perifrico las venas ceflicas y baslicas de los bazos y las venas yugulares externas del cuello. Venas perforantes: comunican las venas superficiales con las profundas, de manera que a travs de ellas las venas superficiales drenan en las profundas. Estas comunicantes estn provistas de Las venas contienen vlvulas en su interior cuya finalidad es garantizar el sentivlvulas, orientadas de forma que impidan el paso de la profundidad a la superficie y en cambio do circulatorio centrpeto de la sangre en lo permita de la superficie a la profundidad. Cuando las vlvulas se lesionan, el flujo se convierte una nica direccin. en bidireccional y la sangre del sistema profundo pasar a las venas superficiales, que se dilatarn y se tornarn varicosas.

Recuerda

11. 3. EXPLORACIN CLNICA DEL SISTEMA VENOSO


En la exploracin clnica son varios los parmetros que se valoran, como la distribucin, la forma, el color de la red venosa superficial, la aparicin de edemas, la temperatura cutnea y la palpacin de trayectos venosos. Antes del desarrollo de las tcnicas actuales de diagnstico incruento de las enfermedades venosas, los mtodos de valoracin dependan de la exploracin fsica, siendo su base la compresin aplicada en varios lugares estratgicos para la exploracin de las varices, que con sus sntomas y complicaciones relacionadas, constituyen la enfermedad vascular ms frecuente de las extremidades inferiores.
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Manual CTO de Enfermera

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ISBN: 978-84-15461-59-3 ISBN: 978-84-15461-56-2

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Enfermera psicosocial
Autoras Carmen Prez Gonzlez
Isabel Durand Rincn

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

E nfer m era p sico soci a l

22.3. ETAPAS DEL CICLO FAMILIAR


La OMS describe seis etapas de la formacin de la familia (EIR 03-04, 43): Formacin: matrimonio. Extensin: desde el nacimiento del primer hijo hasta el ltimo. Extensin completa: desde el nacimiento del ltimo hijo hasta que el primer hijo se va de casa. Contraccin: desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el ltimo. Contraccin completa: desde que el ltimo hijo abandona el hogar hasta la muerte de uno de los cnyuges. Disolucin.

22.4. CRISIS FAMILIAR


Caplan (1980) establece cuatro fases para describir las respuestas de las personas a las eventualidades estresantes: Fase 1: en un primer momento, cuando aparece una situacin imprevista y estresante se produce un incremento de tensin que hace que la persona ponga en marcha sus habilidades de resolucin de problemas y toma de decisiones habituales, para reducir el malestar y la incomodidad. El esfuerzo de la persona ir encaminado a restablecer la homeostasis anterior. Fase 2: cuando los mtodos habituales de resolucin de problemas fallan, el nivel de estrs se incrementa y la persona puede tener sentimientos de inefectividad e incapacidad personal. Los niveles de funcionamiento pueden empezar a desorganizarse, y el mtodo de resolucin de problemas que se usa es el de ensayo-error. Fase 3: al no solucionarse la situacin, la tensin sigue aumentando y el sujeto empieza a movilizar recursos internos y externos, utilizando reservas de energa y mecanismos de emergencia. Fase 4: cuando la situacin de estrs no se ha resuelto de forma efectiva el nivel de tensin aumenta todava ms y la incapacidad para afrontar la situacin es manifiesta. La persona puede expresar sentimientos de impotencia, desesperanza y abandono, as como incapacidad cognitiva para definir los problemas, evaluar la realidad o formular un plan de situacin dirigido a resolver los problemas. Esta fase se denomina ruptura, un estado de extrema desorganizacin en el individuo o en el grupo familiar con graves consecuencias.

Preguntas
- EIR 07-08, 65

TEMA 23

VIOLENCIA DE GNERO
El estudio de la violencia como problema social y de salud, as como sus diferentes manifestaciones, ha sido tema de inters en los ltimos aos y constituye una de las afecciones ms graves de la humanidad. El primer paso para afrontar el reto de la erradicacin de la violencia de gnero es aprender a detectarla. La violencia de gnero suele manifestarse, en primer lugar, como agresin verbal en sus formas ms encubiertas; las secuelas de estos malos tratos psquicos son iguales o ms graves que las de los malos tratos fsicos. La OMS seala que la violencia de gnero es un grave problema de Salud Pblica en todo el mundo, por ello, la Plataforma de Accin de Beijing, de la IV Conferencia Mundial de la ONU (1995) insta a los gobiernos a tomar medidas conjuntas para prevenir y eliminar la violencia contra la mujer. En Espaa est vigente el II Plan Integral contra la Violencia Domstica 2001-2004 del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, dirigido por el Instituto de la Mujer (EIR 07-08, 65). En este sentido, los profesionales de Sanidad, Psicologa y Asistencia Social tienen un importantsimo papel en la deteccin, atencin, derivacin de la vctima y denuncia si fuera necesario. Hoy en da se deben unir esfuerzos para erradicar la pandemia de la violencia de gnero, es el reto del siglo XXI, mucho ms que el avance cientfi fico, cultural o tecnolgico. Para poder prevenir, se deben conocer bien las causas que llevan a la violencia. Heise estudia las causas y concluye que existen cuatro mbitos distintos: el individual, el familiar, el comunitario y el sociocultural. Conocer estos factores influyentes y sus interacciones en los diferentes contextos y ambientes culturales ser imprescindible para la realizacin de estrategias de prevencin.
1.150

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Enfermera

Enfermera psiquitrica
Autora Isabel Mora Garca Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

E nfer m era p siq uitri ca

3.3. SNDROME DE ASPERGER


Recuerda
En el autismo existe un retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje oral. En el sndrome de Asperger est ms desarrollado.

El sndrome de Asperger es un trastorno muy frecuente (de 3 a 7 por cada 1.000 nacidos vivos) que parece tener mayor incidencia en nios que nias. Recientemente ha sido reconocido por la comunidad cientfi fica como entidad diferenciada del autismo. El Manual DSM-IV V encuadra al sndrome de Asperger como trastorno grave del desarrollo. La persona que lo presenta tiene un aspecto e inteligencia normal o incluso superior a la media, presenta un estilo cognitivo particular y, frecuentemente, habilidades especiales en reas difi restringidas. A pesar de ello tienen dificultades ficultades para la interaccin social, especialmente con difi personas de su misma edad, alteraciones de los patrones de comunicacin no verbal, dificultaficultades para la abstraccin de conceptos, difi ficultades en las funciones ejecutivas y de planifi ficacin, la interpretacin de los sentimientos y emociones ajenos y propios. Supone, por tanto, una discapacidad para entender el mundo de lo social que se manifi fiesta al nivel de comportamientos sociales inadecuados; lo que proporciona a ellos y a sus familiares problemas en todos los mbitos. As pues, los dfi ficit sociales estn presentes sobre todo en los aspectos del lenguaje. Asimismo, suelen difi estarlo los patrones de contacto ocular, gestual, etc. En la mayora de los casos hay dificultades ficultades en la coordinacin motora. Generalmente se expresan bien y tienen un ndice de inteligencia promedio o sobrepromedio.

3.4. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD


Quiz el diagnstico ms utilizado sea el de nio/a hiperactivo o hipercintico. En esta alteracin confluyen de manera tpica dos aspectos fundamentales: la hiperactividad y el dficit atencional, que aunque suelen aparecer combinados pueden presentarse de manera independiente. Se trata de una alteracin frecuente, que afecta del 3 al 5% de los nios en edad escolar, de causa desconocida y que afecta ms a los nios que a las nias, en una proporcin de 4-5 a 1. La clnica consta bsicamente de tres grupos de sntomas: Dficit de atencin: caracterizado por distraccin fcil, atencin a estmulos irrelevantes y dificultad para mantener la concentracin durante periodos no excesivamente largos (no presta atencin en clase, comete errores por descuido, etc.). Impulsividad: se produce una incapacidad para inhibir conductas, por lo que llevan a cabo aquello que se les ocurre sin pensar en las consecuencias (no tiene en cuenta los riesgos que de sus actos se puedan derivar). Tienen una incapacidad para aplazar gratificaciones. Los castigos no sirven para mejorar esta situacin. Con frecuencia estos nios tienen fama de malcriados. Hiperactividad: exceso de actividad motriz (se caracteriza porque no se puede estar quieto). El tratamiento est basado en la psicofarmacologa (estimulantes anfetamnicos) y la terapia conductual (economa de fichas, reforzamiento positivo y modelaje) y cognitiva, as como la adopcin de cambios adaptados a las caractersticas psicopedaggicas del sujeto (intervenciones con los padres, la escuela, etc.).

3.5. TRASTORNO DISOCIAL


Los nios con trastorno disocial se caracterizan por tener un comportamiento que viola los derechos bsicos de los dems o las principales normas o reglas sociales (teniendo en cuenta la edad del sujeto).

3.6. PICA
La pica es un trastorno que consiste en la ingesta de sustancias no nutritivas, ni consideradas alimentos, de manera reiterada y persistente (p. ej.: tiza, piedras, cabellos, etc.).
1.168

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

(se sustituye una dependencia no controlada, con herona, con riesgo de SIDA, de infecciones, de sobredosis, por una dependencia controlada, con metadona).

5.3. ALCOHOL
5.3.1. Consumo agudo. Intoxicacin etlica
Se calcula que en Espaa hay aproximadamente tres millones de alcohlicos, situndose la prevalencia entre un 4-12% segn las zonas geogrficas, siendo ms prevalente en hombres que en mujeres en una proporcin de 5 a 1. El paciente alcohlico suele esconder su enfermedad, utilizando la negacin, racionalizacin, proyeccin o culpando a otros como mecanismos de defensa (EIR 10-11, 22). La intoxicacin etlica produce distintas manifestaciones dependiendo de la cantidad de alcohol en sangre o alcoholemia: El ritmo de metabolizacin del alcohol en el hgado es constante y se admite un promedio para un sujeto adulto de 70 kg de unos 8 g/h de alcohol. La intoxicacin alcohlica aguda es un cuadro muy frecuente en nuestro medio y posee una gravedad potencial que requiere del conocimiento de sus fases: - De excitacin (alcoholemia = 0,5 g/l): la sintomatologa caracterstica consiste en: locuacidad, euforia, prdida de inhibiciones, conductas impulsivas y agresividad. - Hipntica (alcoholemia = 2 g/l): caracterizada por los siguientes sntomas: irritabilidad, agitacin, disartria, ataxia (EIR 10-11, 3-M3NS), dismetra, somnolencia, cefalea, nuseas y vmitos. - Anestsica (alcoholemia = 3 g/l): su sintomatologa incluye: lenguaje incoherente, disminucin del nivel de conciencia (obnubilacin-coma), disminucin del tono muscular, incontinencia de esfnteres, dificultad respiratoria. - Bulbar (alcoholemia = 5 g/l): su sintomatologa se caracteriza por: shock cardiovascular, inhibicin del centro respiratorio, parada cardiorespiratoria (muerte). A nivel fsico se pueden encontrar los siguientes efectos: Disminucin de la tensin arterial. Enrojecimiento por vasodilatacin. Alteraciones gastrointestinales diversas. Disminucin en la respuesta sexual y dificultad de ereccin. El tratamiento farmacolgico de la desintoxicacin alcohlica se basa en la administracin de tiamina 100 mg (Benerva) por va i.m. durante tres das y posteriormente por v.o. durante 10 das (Hidroxil), cido flico (Acfol) y tratamiento con frmacos sedantes como tiaprida (Tiaprizal), benzodiacepinas como clorazepato (Tranxilium), diazepam (Valium), clometiazol (Distraneurine).

5.3.2. Consumo de riesgo de alcohol. Alcoholismo


Dadas las distintas variaciones interculturales, de contexto, etc., y las diversas formas de uso (social, compulsiva...) en lo que a la ingesta de alcohol de refi fiere, para establecer el lmite de riesgo en lo referente al consumos de alcohol, se opta por criterios universales y cuantificables ficables para establecer el cuantifi lmite de riesgo, patolgico y susceptible de intervencin. Estos criterios son los siguientes: 180 g/semana o 28 UBI (varn). 168 g/semana o 17 UBI (mujer) (EIR 11-12, 94). Para hacerse una idea, estas cantidades equivalen a un consumo diario, por ejemplo, de una de las siguientes opciones: 1 l de cerveza, 420 ml de vino, 116 ml de whisky, un licor, un combinado. Ingestas superiores a 80 g en un corto periodo de tiempo, por ejemplo durante el fin fin de semana. Consumo de alcohol en determinadas situaciones (embarazo).

5.3.3. Trastornos asociados al consumo crnico


El consumo crnico de alcohol puede asociarse a los siguientes trastornos: Demencia alcohlica/psicosis de Korsakoff. Riesgo de infarto de miocardio. Hepatitis/cirrosis/cncer de hgado. Desnutricin.
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tica y legislacin
Autor Gerard Colomar Pueyo Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

tica y legislacin

Las administraciones sanitarias, de acuerdo con los principios generales que acuerde el consejo interterritorial, establecern los criterios generales y los requisitos mnimos. Funciones de los licenciados y diplomados sanitarios. Artculos 6 y 7 Las funciones de los licenciados y de los diplomados sanitarios, se recogen en el artculo 7 de esta Ley: mbito genrico: la prestacin personal de los cuidados o servicios propios de su competencia profesional en las distintas fases del proceso de atencin a la salud (artculo 7.1). Corresponde a los diplomados universitarios en enfermera: la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a la prevencin de enfermedades y discapacidades (artculo 7.2). En cualquier caso cuando una actividad profesional sea declarada formalmente como profesin sanitaria titulada y regulada con nivel de licenciado o diplomado, en la norma creadora se describirn las funciones de dicha categora. El ejercicio profesional en las organizaciones sanitarias. Artculo 8 Los profesionales pueden prestar servicios conjuntos en dos o ms centros, aun cuando mantengan su vinculacin a uno solo de ellos, cuando se mantengan las alianzas estratgicas o proyectos de gestin compartida, sin perjuicio de lo que establezca en su caso la normativa de incompatibilidades. Los centros sanitarios revisarn cada tres aos como mnimo que sus profesionales sanitarios cumplen los requisitos necesarios para ejercer la profesin, en orden a determinar la continuidad de su habilitacin para seguir prestando servicios. Por otra parte, los centros dispondrn de un expediente personal de cada profesional donde se conservar su documentacin y al que el interesado tiene derecho de acceso, de manera que pueda servir tambin al efecto de hacer posible la libre eleccin de mdico (artculo13 de L41/02 Autonoma del paciente). Cuando, como consecuencia de la relacin en virtud de la cual se ejerza una profesin, el profesional hubiere de actuar en un asunto forzosamente, conforme a criterios profesionales diferentes de los suyos, podr hacerlo constar as por escrito con la salvaguardia en todo caso del secreto profesional y sin menoscabo de la eficacia de su actuacin. Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo. Artculo 9 (EIR 11-12, 17-AD) 1. La atencin sanitaria integral supone la cooperacin multidisciplinaria, la integracin de los procesos y la continuidad asistencial, y evita el fraccionamiento y la simple superposicin entre procesos asistenciales atendidos por distintos titulados o especialistas. 2. El equipo de profesionales es la unidad bsica en la que se estructuran de forma uni o multiprofesional e interdisciplinar los profesionales y dems personal de las organizaciones asistenciales efi para realizar efectiva y eficientemente ficientemente los servicios que les son requeridos. 3. Cuando una actuacin sanitaria se realice por un equipo de profesionales, se articular de forma jerarquizada o colegiada, en su caso, atendiendo a los criterios de conocimientos y competencia, y en su caso al de titulacin, de los profesionales que integran el equipo, en funcin de la actividad concreta a desarrollar, , de la confi fianza y conocimiento recproco de las capacidades de sus miembros, y de los principios de accesibilidad y continuidad asistencial de las personas atendidas. 4. Dentro de un equipo de profesionales, ser posible la delegacin de actuaciones, siempre y cuando estn previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegacin o distribucin de actuaciones pueda producirse. Condicin necesaria para la delegacin o distribucin del trabajo es la capacidad para realizarlo por parte de quien recibe la delegacin, capacidad que deber ser objetivable, siempre que fuere posible, con la oportuna acreditacin. 5. Los equipos de profesionales, una vez constituidos y aprobados en el seno de organizaciones o instituciones sanitarias sern reconocidos y apoyados y sus actuaciones facilitadas, por los rganos directivos y gestores de las mismas. Los centros e instituciones sern responsables de la capacidad de los profesionales para realizar una correcta actuacin en las tareas y funciones que les sean encomendadas en el proceso de distribucin del trabajo en equipo. La gestin clnica en las organizaciones sanitarias. Artculo 10 Tienen la consideracin de funciones de gestin clnica: La jefatura o coordinacin de unidades o equipos sanitarios o asistenciales. Las de tutoras y organizacin de formacin especializada, continuada y de investigacin. Las de participacin en comits internos o proyectos institucionales. El ejercicio de las funciones de gestin clnica estar sometido a la evaluacin del desempeo y de los resultados. Dicha evaluacin ser peridica y podr determinar la confirmacin o remocin del interesado en dichas funciones, teniendo adems efectos en la evaluacin del desarrollo profesional alcanzado. El desempear funciones de gestin clnica ser objeto de reconocimiento por el centro, servicio de salud y del conjunto del Sistema Sanitario.
1.212

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

TEMA 2

Preguntas
- EIR 03-04, 40

LA CONSTITUCIN ESPAOLA

2.1. LA CONSTITUCIN ESPAOLA: PRESENTACIN


La Constitucin Espaola, ratificada en referndum de 6 de diciembre de 1978, es la norma jurdica que tiene por objeto regular bsicamente los derechos y deberes fundamentales de los ciudadanos: Ttulo I, los derechos y deberes fundamentales, Ttulo II, la Corona; Ttulo III, las Cortes Generales; Ttulo IV, el Gobierno y la Administracin; Ttulo V, las relaciones entre el Gobierno y las Cortes Generales; Ttulo VI, el Poder Judicial; Ttulo VII, la Economa y Hacienda; Ttulo VIII, la organizacin territorial del Estado; Ttulo IX, el Tribunal Constitucional; Ttulo X, la Reforma Constitucional. Se la conoce como ley de leyes y no puede existir en el ordenamiento espaol norma legal alguna que pueda ir en contra de lo dispuesto por ella, so pena de ser declarada inconstitucional. La misma configura Espaa como un estado autonmico en el que el Estado se organiza territorialmente en municipios, en provincias y en las Comunidades Autnomas que se constituyan. Todas estas entidades gozan de autonoma para la gestin de sus respectivos intereses, artculo 137 de la Constitucin. Actualmente hay en Espaa 17 comunidades autnomas, algunas de las cuales han recogido en sus respectivos Estatutos de Autonoma que regulan, a nivel de la Comunidad Autnoma, aspectos que la Constitucin regula a nivel de todo el Estado espaol competencias en materia de sanidad relativas a organizar y administrar dentro de su territorio todos los servicios relacionados con las materias sanitarias. Estas Comunidades Autnomas son, por ejemplo, Andaluca, donde existe el servicio andaluz de salud, Catalua, con el servei catal de salut, o la Comunidad Valenciana, con el servicio valenciano de salud.

COMUNIDAD AUTNOMA Pas Vasco Catalua Galicia Andaluca Asturias Cantabria Comunidad de Madrid Aragn Castilla La Mancha La Rioja Regin de Murcia Comunitat Valenciana Canarias Comunidad Foral de Navarra Extremadura Illes Balears Castilla y Len

ESTATUTO DE AUTONOMA L.O. 3/1997 L.O. 6/2006 L.O. 1/1981 L.O. 2/2007 L.O. 7/1981 L.O. 8/1981 L.O. 3/1983 L.O. 5/2007 L.O. 9/1982 L.O. 3/1982 L.O. 4/1982 L.O. 5/1982 L.O. 10/1982 L.O. 13/1982 L.O. 1/2011 L.O. 1/2001 L.O. 14/2007

ARTCULO

COMPETENCIA Desarrollo legislativo y ejecucin legislacin bsica del estado. En Adelante 1 Exclusiva 1 Exclusiva y compartida 1 1 1 Exclusiva 1 1 1 Exclusiva 1 1 Exclusiva 1 Exclusiva

18 162 33 55 11 25 27 71 32 9 11 54 32 13 9 31 74

2.1.1. La gestin de la sanidad en el Estado Autonmico

Las diferentes Comunidades Autnomas gesCiudad de Ceuta L.O. 1/1995 21 Administracin tionan, en sentido amplio, las cuestiones relacionadas con la sanidad interior dentro de Ciudad de Melilla L.O. 2/1995 21 Administracin inspeccin y sancin sus respectivos territorios, sea estableciendo, en sus correspondientes Estatutos de AutonoTabla 1. Competencias en materia de sanidad de las Comunidades Autnomas ma, que dicha cuestin es: Una competencia exclusiva de la Comunidad (caso cataln, valenciano o aragons, por citar algunos ejemplos). Una competencia que abarca el desarrollo legislativo y la ejecucin de las materias relacionadas con la sanidad, en el marco de la legislacin bsica del estado, caso riojano, manchego y murciano, entre otros. especfi Una competencia de administracin, inspeccin y sancin, como es el caso especfico fico de Ceuta y Melilla. Las competencias recogidas en los respectivos Estatutos de Autonoma y su concrecin en su articulado son las referidas en la Tabla 1.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Tampoco hay que olvidar otra situacin que se da en la prctica asistencial conocida como la conspiracin del silencio (EIR 11-12, 18); es aquel pacto implcito o explcito, entre los familiares o allegados del paciente y el equipo asistencial, conforme al cual se decide alterar la informacin que se le da al paciente para ocultar su diagnstico y/o pronstico y/o gravedad de su estado de salud. Evidentemente dicha situacin atenta frontalmente contra la capacidad de decisin del enfermo: difcilmente podr decidir correctamente si ignora toda la informacin de que se dispone acerca de su salud. El Captulo III trata del derecho a la intimidad: se reconoce el derecho de toda persona a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud (artculo 7) y a que nadie acceda a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley. El Captulo IV, sobre el respeto de la autonoma del paciente, reconoce el principio del consentimiento libre y voluntario del paciente para toda intervencin en el mbito de la salud. Consentimiento verbal por regla general salvo cuando debe ser expresamente por escrito: intervencin quirrgica, procedimiento diagnstico y teraputico invasor, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El paciente puede revocar libremente por escrito en cualquier momento su consentimiento (artculo 8.5). Si el paciente expresa realmente su deseo de no ser informado con las limitaciones del inters de la salud del propio paciente, de terceros o de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso debe hacerse constar por escrito la renuncia, sin perjuicio, del consentimiento previo para la intervencin (EIR 03-04, 110). Los facultativos pueden hacer las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente (artculo 9.2) sin su consentimiento si hay riesgo para la salud pblica, o riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo sin poder conseguir su autorizacin. El consentimiento es por representacin (artculo 9.3): Si el paciente no es capaz de tomar decisiones a criterio del responsable mdico de su asistencia o su estado fsico o psquico no le permite hacerse cargo de su situacin, decide el representante legal. Si el paciente est incapacitado legalmente, decide su representante legal. Si el paciente es menor de edad y no puede intelectual ni emocionalmente comprender el alcance de la intervencin si es menor con 12 aos cumplidos, debe escucharse su opinin an si el consentimiento lo da su representante legal; si tiene 16 aos cumplidos o est emancipado, no cabe consentimiento por representacin. La prctica de ensayos clnicos y de tcnicas de reproduccin humana asistida se rige por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad (artculo 9.4). El consentimiento por representacin ser siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal, apartado 5 del artculo 9. Aspectos sobre los que debe alcanzar la informacin que precisa el consentimiento informado son: consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad, riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, riesgos probables en condiciones normales y contraindicaciones (artculo 10). El Captulo IV regula asimismo el Documento de instrucciones previas, tambin denominado de Voluntades anticipadas o Testamento vital (apartado 4.4.1.B. Aspectos ticos). El Captulo V, historia clnica, dice que sta trata del conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente (artculo 14.1) siendo su fin principal facilitar la asistencia sanitaria. El contenido mnimo de los documentos propios de enfermera lo integran los de evolucin y planificacin de cuidados de enfermera, aplicacin teraputica de enfermera y el grfico de constantes, artculo 15. Asimismo cabe sealar que: El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus funciones (artculo 16.4). Hay obligacin de custodia de la misma por parte de los centros sanitarios por un mnimo de cinco aos tras el alta de cada proceso asistencial (artculo 17.1). El paciente tiene el derecho de acceso a la documentacin de la historia clnica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, derecho de acceso que tambin puede ser ejercido por representacin debidamente acreditada (artculo 18.2) siempre que no sea en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participan1.221

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Un acto en el que se busca un efecto positivo: un caso es aliviar la disnea. Un acto en el que existe un mal previsible y no intencional: por ejemplo, provocar la depresin del centro respiratorio. Un acto que tiene ms efectos positivos que negativos: como puede ser, aliviar una disnea insufrible por quien la padece, sin acortar sensiblemente su vida.

As, en el caso de la sedacin en el cuidado al paciente en situacin de ltimos das, si sta no tiene por finalidad acabar directamente con la vida del enfermo sino paliar su sufi firimiento espiritual, dicha actuacin estara directamente relacionada con el principio del doble efecto, incardinado en la eutanasia pasiva (EIR 11-12, 19). En este sentido la Ley andaluza 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantas de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, en su artculo 5, defi finiciones, recoge el trmino sedacin paliativa: administracin administracin de frmacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de la persona en situacin terminal o de agona, para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios, previo consentimiento informado explcito en los trminos establecidos en la Ley. En este caso la sedacin, se vuelve a reiterar, tendra por fin reducir la angustia del enfermo, aunque pudiera acelerar su muerte, no causar sta directamente. Estara llevando a la prctica el principio del doble efecto, constituyendo pues, un supuesto de eutanasia pasiva. Finalmente, dentro del tema de la eutanasia, cabe hablar tambin del testamento vital, que se puede definir como aquella declaracin de voluntad en la que la persona expresa su deseo de no ser sometida, en caso de enfermedad o dao fsico o psquico grave que cause sufrimientos o incapacite para una existencia racional y autnoma, a tratamientos de prolongacin artificial de la vida, solicitando, incluso, que se le administren cuantos frmacos sean necesarios para evitar dolores y sufrimientos, y que se utilicen, con tal objeto, todos los procedimientos disponibles, aunque ello pueda adelantar el momento de la muerte total. Hoy en da, conocida la voluntad del paciente, cada vez es ms difcil que los profesionales acten al margen de ella (La eutanasia y el momento de morir. Gafo J, Albesa N, Barrenechea JJ, et al. Madrid, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, 1990, pg. 106; La eutanasia, aspectos ticos y jurdicos. Casado M., Madrid, Reus, S.A., 1994). La Ley 41/2002, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente en su artculo 11.1 trata del documento de instrucciones previas o Testamento Vital por el que: una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. Cabe designar un representante por si el interesado no puede expresar por s mismo su voluntad ante el equipo asistencial. Las instrucciones previas debern constar siempre por escrito, no pudiendo ser aplicadas las contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis ni las que no se corresponden con el supuesto de hecho previsto por el interesado al manifestarlas. Se pueden revocar en cualquier momento, dejando constancia por escrito. El Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero (BOE de 15 de febrero del 2007) crea el Registro nacional de instrucciones previas, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, por disposicin del artculo 11.5 de la Ley. Dicho registro, de carcter estatal, recoge las inscripciones practicadas en los registros autonmicos. Pueden acceder al mismo las personas otorgantes de las instrucciones previas inscritas en l, sus representantes legales o los que a tal efecto hubieren sido designados de manera fehaciente por las personas otorgantes, los responsables acreditados de los registros autonmicos o las personas designadas por la autoridad sanitaria de la comunidad autnoma correspondiente o por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Aborto El aborto provocado, conocido tambin como interrupcin voluntaria del embarazo (IVE), est regulado por la Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo (BOE n. 55, de 4 de marzo 2010), desarrollada por los RD 825/2010, y 831/2010, ambos de 25 de junio (BOE n. 155, de 26 junio 2010). La Ley Orgnica 2/2010, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo consta de 23 artculos y se estructura en: Prembulo. Ttulo preliminar.
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tica y legislacin

Rigidez cadavrica o rigor mortis: la retraccin y tiesura muscular se da primero en la musculatura lisa (miocardio y diafragma) a las 2 h de la muerte, siguiendo a las 3-6 h en la musculatura estrada esqueltica, siendo completa a las 8-12 h, con una intensidad mxima a las 24 h y desapareciendo a las 36-48 h. Espasmo cadavrico: precede al rigor mortis y se caracteriza por mantener el cuerpo la actitud que le sorprendi al morir. Hipostasis viscerales: acumulacin de sangre en las partes declives de las vsceras. Aparecen acumulaciones sanguneas en partes declives de: hgado, bazo, pulmones, corazn, cerebro. Deshidratacin cadavrica: se manifiesta con prdida de peso, apergaminamiento cutneo, desecacin de mucosas (labios), y fenmenos oculares prdida de transparencia de la crnea y hundimiento del globo ocular.

Preguntas
- EIR 11-12, 93

TEMA 8

LA L A LEY 39/2006, DE 14 DE DICIEMBRE, DE PROMOCIN DE LA AUTONOMA PERSONAL Y ATENCIN A LAS PERSONAS EN SITUACIN DE DEPENDENCIA

8.1. INTRODUCCIN
Tal como se indica en la Exposicin de motivos de la Ley, la atencin a las personas en situacin de dependencia y la promocin de su autonoma personal es uno de los principales retos de la poltica social de los pases desarrollados: atender las necesidades de las personas que, por encontrarse en situacin de especial vulnerabilidad, requieren apoyos para desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonoma personal y poder ejercer plenamente sus derechos de ciudadana. Esta Ley busca confi configurar figurar un sistema integrado que aborde globalmente el fenmeno de la dependencia, con una regulacin que recoja la defi definicin finicin de dependencia, la situacin actual de su cobertura, los retos previstos y las alternativas para su proteccin, siguiendo lo dispuesto por el Pacto de Toledo en el ao 2003. Por su parte la Unin Europea, en el ao 2002, decidi tres criterios que deban regir las polticas de dependencia de los Estados miembros: universalidad, alta calidad y sostenibilidad en el tiempo de los sistemas que se implanten. Entre los factores que hacan precisa esta norma se sealan los cambios demogrfi demogrficos ficos y sociales en Espaa, que conllevan un incremento de la poblacin en situacin de dependencia: el crecimiento de la poblacin de ms de 65 aos, aunado al envejecimiento del envejecimiento, es decir, el aumento del colectivo de poblacin con edad superior a 80 aos, que se ha duplicado, junto con estudios que evidencian la correlacin existente entre la edad y las situaciones de discapacidad -ms del 32% de las personas mayores de 65 aos tengan algn tipo de discapacidad, porcentaje que se reduce al 5% para el resto de la poblacin-, sin olvidar, junto con la dependencia derivada del envejecimiento a la que hemos hecho alusin, la dependencia por razones de enfermedad y otras causas de discapacidad o limitacin, incrementada por enfermedades crnicas, alteraciones congnitas y los ndices de siniestralidad vial y laboral. Hasta ahora, han sido las familias, y en especial las mujeres, las que tradicionalmente han asumido el cuidado de las personas dependientes, constituyendo lo que ha dado en llamarse el apoyo informal. Los cambios en el modelo de familia y la incorporacin progresiva de la mujer al mercado de trabajo introducen factores que hacen imprescindible una revisin del sistema tradicional de atencin para asegurar una adecuada capacidad de prestacin de cuidados a aquellas personas que los necesitan. Si en 1978 los elementos fundamentales del modelo de Estado del bienestar se centraban, para todo ciudadano, en la proteccin sanitaria y de la Seguridad Social, el desarrollo social de nuestro pas ha venido a situar a un nivel de importancia fundamental a los servicios sociales, desarrollados fundamentalmente por las Comunidades Autnomas, con colaboracin especial del tercer sector, como cuarto pilar del sistema de bienestar, para la atencin a las situaciones de dependencia. Tambin hay que hacer referencia a dos artculos de la Constitucin espaola, en los que tiene origen esta Ley, el artculo 49 y el artculo 50: Artculo 49. Los poderes pblicos realizaran una poltica de previsin, tratamiento, rehabilitacin e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a los que prestarn la Atencin
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Especializada que requieran y los ampararn especialmente para el disfrute de los derechos que este Ttulo otorga a todos los ciudadanos. Artculo 50. Los poderes pblicos garantizarn, mediante pensiones adecuadas y peridicamente actualizadas, la sufi ficiencia econmica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promovern su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atendern sus problemas especfi ficos de salud, vivienda, cultura y ocio.

La Ley previ su implantacin progresiva entre el 1 de enero 2007 y el 31 de diciembre de 2015. final El calendario de aplicacin de la misma es, segn la Disposicin fi nal primera, Aplicacin progresiva de la Ley: La efectividad del derecho a las prestaciones de dependencia incluidas en la presente Ley se ejercitar progresivamente, de modo gradual, y se realizar de acuerdo con el siguiente calendario a partir del 1 de enero de 2007: - El primer ao a quienes sean valorados en el grado III de gran dependencia, niveles 1 y 2. - En el segundo y tercer ao a quienes sean valorados en el grado II de dependencia severa, nivel 2. - En el tercer y cuarto ao a quienes sean valorados en el grado II de dependencia severa, nivel 1. - El quinto ao, que finaliza el 31 de diciembre de 2011, a quienes sean valorados en el grado I de dependencia moderada, nivel 2. - A partir del 1 de enero de 2013 al resto de quienes sean valorados en el grado I de dependencia moderada, nivel 2. - A partir del 1 de enero de 2014 a quienes sean valorados en el grado I de dependencia moderada, nivel 1.

8.2. ESTRUCTURA DE LA LEY


La misma consta de un total de 47 artculos, 16 disposiciones adicionales, 2 disposiciones transitorias y 9 disposiciones fi finales. nales. Su regulacin es la que sigue: El Ttulo Preliminar, que trata entre otras cuestiones de: nalidad, objeto, de la Ley 39/2006 es regular las condiciones bsicas que garanticen la igualdad La fi finalidad, en el ejercicio de los ciudadanos a la promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia. Para ello crea el Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, con actuaciones de la Administracin General del Estado, las Comunidades Autnomas y las Corporaciones locales, artculo 1. defi En su artculo 2, la Ley da las siguientes definiciones: finiciones: Autonoma: la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cmo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias as como de desarrollar las actividades bsicas de la vida, Dependencia: el estado de carcter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atencin de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonoma personal, Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD): las tareas ms elementales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mnimo de autonoma e independencia, tales como: el cuidado personal, las actividades domsticas bsicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar rdenes o tareas sencillas, Necesidades de apoyo para la autonoma personal: las que requieren las personas que tienen discapacidad intelectual o mental para hacer efectivo un grado satisfactorio de autonoma personal en el seno de la comunidad. Cuidados no profesionales: la atencin prestada a personas en situacin de dependencia en su domicilio, por personas de la familia o de su entorno, no vinculadas a un servicio de atencin profesionalizada (EIR 11-12, 93). Cuidados profesionales: los prestados por una institucin pblica o entidad, con y sin nimo de finalidades se encuentre la prestacin de servicios a lucro, o profesional autnomo entre cuyas finalidades personas en situacin de dependencia, ya sean en su hogar o en un centro Asistencia personal: servicio prestado por un asistente personal que realiza o colabora en tareas de la vida cotidiana de una persona en situacin de dependencia, de cara a fomentar su vida independiente, promoviendo y potenciando su autonoma personal Tercer sector: organizaciones de carcter privado surgidas de la iniciativa ciudadana o social, bajo diferentes modalidades que responden a criterios de solidaridad, con fines de inters general y ausencia de nimo de lucro, que impulsan el reconocimiento y el ejercicio de los derechos sociales.
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tica y legislacin

Tampoco hay que olvidar lo dispuesto en la Disposicin adicional octava. Terminologa: las referencias que en los textos normativos se efectan a minusvlidos y a personas con minusvala, se entendern realizadas a personas con discapacidad. A partir de la entrada en vigor de la presente Ley, las disposiciones normativas elaboradas por las Administraciones Pblicas utilizarn los trminos persona con discapacidad o personas con discapacidad para denominarlas.

Entre los principios que inspiran la Ley, el artculo 3 menciona los de carcter pblico de las prestaciones, universalidad en el acceso de todas las personas en situacin de dependencia, atencin de forma integral, transversalidad de las atenciones, personalizacin de la atencin, promocin de la autonoma, permamencia en el domicilio siempre que sea posible, colaboracin de servicios sociales y sanitarios, inclusin de la perspectiva de gnero y atencin preferente a las personas en situacin de gran dependencia. Respecto a los derechos y obligaciones de las personas en situacin de dependencia, artculo 4 de la Ley, se recoge el derecho a acceder a las prestaciones y servicios recogidos en la misma, con independencia del lugar del territorio del estado espaol donde resida, a disfrutar de los derechos humanos y libertades fundamentales, con pleno derecho a su dignidad e intimidad, a recibir en trminos comprensibles y accesibles, informacin completa y continuada relacionada con su situacin de dependencia o quien la represente, a que sea respetada la confi fidencialidad en la recogida y el tratamiento de sus datos, de acuerdo con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin sufi de Datos de Carcter Personal, a decidir, cuando tenga capacidad de obrar suficiente, ficiente, sobre la tutela de su persona y bienes, para el caso de prdida de su capacidad de autogobierno, adecidir libremente sobre el ingreso en centro residencial, al ejercicio pleno de sus derechos jurisdiccionales en el caso de internamientos involuntarios, garantizndose un proceso contradictorio, al ejercicio pleno de sus derechos patrimoniales, a la igualdad de oportunidades, no discriminacin y accesibilidad universal, en cualquiera de los mbitos de desarrollo y aplicacin de esta Ley, a no sufrir discriminacin por razn de orientacin o identidad sexual. Los Titulares de derechos, reconocidos por esta Ley, se enuncian en su artculo 5: 1. Son titulares de los derechos establecidos en la presente Ley los espaoles que cumplan los siguientes requisitos: a) Encontrarse en situacin de dependencia en alguno de los grados establecidos. b) Para los menores de 3 aos se estar a lo dispuesto en la disposicin adicional decimotercera. c) Residir en territorio espaol y haberlo hecho durante cinco aos, de los cuales dos debern ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud. Para los menores de cinco aos el periodo de residencia se exigir a quien ejerza su guarda y custodia. 2. Las personas que, reuniendo los requisitos anteriores, carezcan de la nacionalidad espaola se regirn por la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, en los tratados internacionales y en los convenios que se establezcan con el pas de origen. Para los menores que carezcan de la nacionalidad espaola se estar a lo dispuesto en las Leyes del Menor vigentes 3. El Gobierno podr establecer medidas de proteccin a favor de los espaoles no residentes en Espaa. 5. El Gobierno establecer, previo acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, las condiciones de acceso al Sistema de Atencin a la Dependencia de los emigrantes espaoles retornados. El Ttulo I crea y regula el Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, en adelante S.A.A.D. El contenido de dicho Ttulo es: Captulo I, Confi figuracin del Sistema. En el mismo se concreta la finalidad del S.A.A.D.: Artculo 6. Finalidad del Sistema. 1. El Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia garantiza las condiciones bsicas y el contenido comn a que se refi fiere la presente Ley; sirve de cauce para la colaboracin y participacin de las Administraciones Pblicas, en el ejercicio de sus respectivas competencias, en materia de promocin de la autonoma personal y la atencin y proteccin a las personas en situacin de dependencia; optimiza los recursos pblicos y privados disponibles, y contribuye a la mejora de las condiciones de vida de los ciudadanos. 2. El Sistema se confi figura como una red de utilizacin pblica que integra, de forma coordinada, centros y servicios, pblicos y privados.... El artculo 7 regula los Niveles de proteccin del Sistema. La proteccin de la situacin de dependencia por parte del Sistema se prestar en los trminos establecidos en esta Ley y de acuerdo con los siguientes niveles:
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

1. El nivel de proteccin mnimo establecido por la Administracin General del Estado, y sufragado por sta. 2. El nivel de proteccin que se acuerde entre la Administracin General del Estado y la Administracin de cada una de las Comunidades Autnomas a travs de los Convenios previstos por la Ley. 3. El nivel adicional de proteccin que pueda establecer cada Comunidad Autnoma. La Ley crea tambin, en su artculo 8, el Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, instrumento de cooperacin para la articulacin del Sistema. Estar constituido , entre otros, por el titular del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y por un representante de cada una de la Comunidades Autnomas. El Captulo II trata de las Prestaciones y Catlogo de servicios de atencin del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia. En su Seccin 1. Prestaciones del Sistema, el artculo 13 establece los Objetivos de las prestaciones de dependencia: La atencin a las personas en situacin de dependencia y la promocin de su autonoma personal debern orientarse a la consecucin de una mejor calidad de vida y autonoma personal, en un marco de efectiva igualdad de oportunidades, de acuerdo con los siguientes objetivos: a) Facilitar una existencia autnoma en su medio habitual, todo el tiempo que desee y sea posible. b) Proporcionar un trato digno en todos los mbitos de su vida personal, familiar y social, facilitando su incorporacin activa en la vida de la comunidad. El artculo 14, Prestaciones de atencin a la dependencia, concreta las mismas: 1. Las prestaciones de atencin a la dependencia podrn tener la naturaleza de servicios y de prestaciones econmicas e irn destinadas, por una parte, a la promocin de la autonoma personal difi y, por otra, a atender las necesidades de las personas con dificultades ficultades para la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria. 2. Los servicios del Catlogo del artculo 15 tendrn carcter prioritario y se prestarn a travs de la oferta pblica de la Red de Servicios Sociales por las respectivas Comunidades Autnomas mediante centros y servicios pblicos o privados concertados... acreditados. 3. De no ser posible la atencin mediante alguno de estos servicios, ..., se incorporar la prestacin econmica vinculada establecida en el artculo 17. Esta prestacin ir destinada a la cobertura de refi los gastos del servicio previsto en el Programa Individual de Atencin al que se refiere fiere el artculo 29, debiendo ser prestado por una entidad o centro acreditado para la atencin a la dependencia. 4. El benefi ficiario podr, excepcionalmente, recibir una prestacin econmica para ser atendido por cuidadores no profesionales, (EIR 11-12, 93), siempre que se den condiciones adecuadas de convivencia y de habitabilidad de la vivienda y as lo establezca su Programa Individual de Atencin. 5. Las personas en situacin de dependencia podrn recibir una prestacin econmica de asistencia personal en los trminos del artculo 19. 6. La prioridad en el acceso a los servicios vendr determinada por el grado y nivel de dependencia y, a igual grado y nivel, por la capacidad econmica del solicitante. Hasta que la red de servicios est totalmente implantada, las personas en situacin de dependencia que no puedan acceder a los servicios por aplicacin del rgimen de prioridad sealado, tendrn derecho a la prestacin econmica prevista en el artculo 17 de esta Ley. 7. La capacidad econmica se determinar, en la forma que reglamentariamente se establezca, a propuesta del Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, en atencin a la renta y el patrimonio del solicitante. En la consideracin del patrimonio se tendrn en cuenta la edad del benefi ficiario y el tipo de servicio que se presta. Artculo 15. Catlogo de servicios. 1. El Catlogo de servicios comprende los servicios sociales de promocin de la autonoma persoespecifi nal y de atencin a la dependencia, en los trminos que se especifican fican en este captulo: a) Los servicios de prevencin de las situaciones de dependencia y los de promocin de la autonoma personal. benefi b) Servicio de Teleasistencia, que facilita asistencia a los beneficiarios ficiarios mediante el uso de tecnologas de la comunicacin y de la informacin, con apoyo de los medios personales necesarios, en respuesta inmediata ante situaciones de emergencia, o de inseguridad, soledad y aislamiento; puede ser un servicio independiente o complementario al de ayuda a domicilio. El mismo se presta a las personas que no reciban servicios de atencin residencial y as lo establezca su Programa Individual de Atencin. c) Servicio de Ayuda a domicilio: conjunto de actuaciones llevadas a cabo en el domicilio de n de atender sus necesidades de la vida las personas en situacin de dependencia con el fi fin diaria, prestadas por entidades o empresas, acreditadas para esta funcin: (i) Atencin de las necesidades del hogar, relacionado con la atencin de las necesidades domsticas o del hogar: limpieza, lavado, cocina u otros. (ii) Cuidados personales, relacionados con la atencin personal, en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
1.247

tica y legislacin

d) Servicio de Centro de Da y de Noche: ofrece una atencin integral durante el periodo diurno o nocturno a las personas en situacin de dependencia, con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonoma personal y apoyar a las familias o cuidadores. Cubre, desde un enfoque biopsicosocial, las necesidades de asesoramiento, prevencin, rehabilitacin, orientacin para la promocin de la autonoma, habilitacin o atencin asistencial y personal. Su tipologa puede ser: (i) Centro de Da para mayores. (ii) Centro de Da para menores de 65 aos. (iii) Centro de Da de atencin especializada, por la especifi ficidad de los cuidados que ofrecen (iv) Centro de Noche. e) Servicio de Atencin Residencial: ofrece, desde un enfoque biopsicosocial, servicios continuados de carcter personal y sanitario; este servicio se presta en centros residenciales habilitados al efecto segn el tipo de dependencia, grado de la misma e intensidad de cuidados que precise la persona. La prestacin de este servicio puede tener carcter permanente, cuando el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la persona, o temporal, nes de cuando se atiendan estancias temporales de convalecencia o durante vacaciones, fi fines semana y enfermedades o periodos de descanso de los cuidadores no profesionales. El servicio es ser prestado por las Administraciones Pblicas en centros propios y concertados. Pueden ser: (i) Residencia de personas mayores en situacin de dependencia. (ii) Centro de atencin a personas en situacin de dependencia, en razn de los distintos tipos de discapacidad.

La Seccin 2. de este Captulo regula las prestaciones econmicas: Artculo 17. Prestacin econmica vinculada al servicio. 1. La prestacin econmica, que tendr carcter peridico, se reconocer, ..., nicamente cuando no sea posible el acceso a un servicio pblico o concertado de atencin y cuidado, en funcin del grado y nivel de dependencia y de la capacidad econmica del benefi beneficiario. ficiario. 2. Esta prestacin econmica de carcter personal estar, en todo caso, vinculada a la adquisicin de un servicio. Artculo 18. Prestacin econmica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales. 1. Excepcionalmente, cuando el benefi ficiario est siendo atendido por su entorno familiar, y se renan las condiciones establecidas en el artculo 14.4, se reconocer una prestacin econmica para cuidados familiares. 3. El cuidador deber ajustarse a las normas sobre afi filiacin, alta y cotizacin a la Seguridad Social que se determinen reglamentariamente (EIR 11-12, 93). 4. El Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia promover acciones de apoyo a los cuidadores no profesionales que incorporarn programas de formacin, informacin y medidas para atender los periodos de descanso. Artculo 19. Prestacin econmica de asistencia personal. La prestacin econmica de asistencia personal tiene como finalidad la promocin de la autonoma de las personas con gran dependencia. Su objetivo es contribuir a la contratacin de una asistencia personal, durante un nmero de horas, que facilite al benefi ficiario el acceso a la educacin y al trabajo, as como una vida ms autnoma en el ejercicio de las actividades bsicas de la vida diaria. Previo acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, se establecern las condiciones especfi ficas de acceso a esta prestacin.

La Seccin 3. describe los servicios de promocin de la autonoma personal y de atencin y cuidado. El Captulo III de este Ttulo I trata de la dependencia y su valoracin: As en su artculo 26 concreta los grados de dependencia: 1. La situacin de dependencia se clasifi ficar en los siguientes grados: a) Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades bsicas de la vida diaria, al menos una vez al da o tiene necesidadesde apoyo intermitente o limitado para su autonoma personal. b) Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades bsicas de la vida diaria dos o tres veces al da, pero no quiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonoma personal. c) Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades bsicas de la vida diaria varias veces al da y, por su prdida total de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonoma personal.
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2. Cada uno de los grados de dependencia establecidos en el apartado anterior se clasificarn clasifi ficarn en dos niveles, en funcin de la autonoma de las personas y de la intensidad del cuidado que requiere. El artculo 27 trata de la valoracin de la situacin de dependencia: 1. Las Comunidades Autnomas determinarn los rganos de valoracin de la situacin de dependencia, que emitirn un dictamen sobre el grado y nivel de dependencia, con especificacin ficacin de especifi los cuidados que la persona pueda requerir. 2. El grado y niveles de dependencia, a efectos de su valoracin, se determinarn mediante la aplicacin del baremo que se acuerde en el Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia para su posterior aprobacin por el Gobierno mediante Real Decreto. Dicho baremo tendr entre sus referentes la Clasifi ficacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud. El Captulo IV del Ttulo I regula el Reconocimiento del derecho. En el Captulo V, del mismo Ttulo, se ordena la Financiacin del Sistema y aportacin de los beneficiarios: Artculo 33. La participacin de los benefi ficiarios en el coste de las prestaciones. 1. Los benefi ficiarios de las prestaciones de dependencia participarn en la financiacin de las mismas, segn el tipo y coste del servicio y su capacidad econmica personal. Para fijar la participacin del benefi ficiario, se tendr en cuenta la distincin entre servicios asistenciales y de manutencin y hoteleros. 4. Ningn ciudadano quedar fuera de la cobertura del Sistema por no disponer de recursos econmicos. El Ttulo II habla de la calidad y efi ficacia del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia y se estructura de la siguiente manera: Captulo I, Medidas para garantizar la calidad del Sistema. Captulo II, Formacin en materia de dependencia. Captulo III, Sistema de informacin. Captulo IV, Actuacin contra el fraude. Captulo V, rganos consultivos del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia. Finalmente, el TTULO III, establece las Infracciones y sanciones.

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5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Farmacologa
Autores Jos Manuel Martnez Sesmero
Jos Mateos Rubio

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

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La fraccin libre de frmaco es la nica que puede difundir hacia los tejidos y dar lugar al efecto farmacolgico. Las protenas transportadoras son saturables, de forma que cuando se administran varios frmacos a la vez con diferente afinidad para stas, los frmacos ms afines se unirn y desplazarn a los menos afines. Las consecuencias de todo esto son: Los frmacos unidos a las protenas circularn por la sangre, sin pasar a los tejidos, por tanto, aumentar su tiempo de vida medio. Los frmacos libres difundirn hacia los tejidos diana, dando lugar al efecto farmacolgico. El efecto ser mayor al deseado, debido a que ms cantidad de frmaco habr contactado con los receptores en menor cantidad de tiempo. Este fenmeno es conocido como interaccin farmacolgica a nivel de distribucin (de tipo farmacocintico).

3.2.1. Factores que influyen en la distribucin


Los factores que influyen en la distribucin son de dos tipos: farmacolgicos y orgnicos. Factores farmacolgicos: son directamente proporcionales a la distribucin. - Afinidad para las protenas plasmticas. - Coeficiente de solubilidad. Factores orgnicos: - Flujo sanguneo de los tejidos: los frmacos slo se distribuyen por los tejidos bien irrigados.

3.3. METABOLIZACIN O BIOTRANSFORMACIN


Los objetivos de la metabolizacin son inactivar a los frmacos, una vez stos han provocado sus efectos y aumentar la hidrosolubilidad de los mismos para favorecer su eliminacin por va renal. Las enzimas encargadas de inactivar los frmacos se encuentran en cualquier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan mayoritariamente en el hgado. La metabolizacin da lugar a los metabolitos, que generalmente son inactivos, aunque en ocasiones son tanto o ms activos que el primero (p. ej.: frmaco-metabolito activo: enalapril o enalaprilato). Hay dos tipos de reacciones metablicas: Reacciones de fase I: pueden activar, mantener la actividad o inactivar al frmaco. Suelen ser de xido-reduccin (a partir del citocromo P-450) o de hidrlisis. Reacciones de fase II: generalmente producen la inactivacin del frmaco. Son reacciones de conjugacin, en las que los frmacos son unidos a diversas sustancias, con el objetivo principal de hacerlos ms hidrosolubles para a facilitar su eliminacin. Un U ejemplo es la glucurono-conjugacin (conjugacin con cido glucurnico). Los frmacos que para ser activos deben ser primero metabolizados se denominan profrmacos (p. ej.: proparacetamol de administracin endovenosa que se transforma en paracetamol).

3.3.1. Factores que influyen en la metabolizacin


Los factores que influyen en la metabolizacin son los siguientes: Factores farmacolgicos: interaccin farmacolgica: son los cambios cuantitativos o cualitativos que experimenta un frmaco producidos por otro frmaco cuando se administran concomitantemente. Las interacciones pueden ser: - Farmacodinmicas: se producen a nivel del receptor y suelen dar fenmenos de sinergia o antagonismo: Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del frmaco A van en el mismo sentido que los del frmaco B (p. ej.: diurticos + IECA en el efecto hipotensor y paracetamol + codena en el efecto analgsico). Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos receptores de la clula diana, pero sin producir ningn efecto; por tanto, los efectos del frmaco A son contrarios a los del frmaco B (p. ej.: morfina-naloxona). Farmacocinticas: cuando afectan a los procesos LADME. Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen ms repercusin clnica: Induccin enzimtica: algunos frmacos son capaces de estimular la sntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se acelera la metabolizacin o inactivacin de los mismos, siendo as su efecto ms fugaz. Ejemplos de inductores enzimticos son feno1.263

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

sonda nasogstrica (se debe confirmar que el medicamento es apto para la administracin por sonda, existen muchas formas farmacuticas que no deben triturarse ni machacarse, como p .ej., comprimidos retard-continus...). La absorcin se produce en el estmago y, sobre todo, en el intestino delgado; en el colon es minoritaria para la mayora de los frmacos. La va oral presenta metabolismo presistmico o de primer paso, por lo que se puede reducir la biodisponibilidad de los frmacos. Va sublingual (s.l.): se evita el primer paso heptico, su rpida absorcin permite un efecto rpido (p. ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina). El medicamento se deposita debajo de la lengua y se absorbe por la mucosa sublingual, accede a las venas maxilares y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava superior que desemboca en la aurcula derecha; evitndose con ello el citado primer paso heptico. Puede ocurrir que, al tragar la saliva en la que se encuentra disuelto el frmaco, se produzca absorcin por va oral. Por esta va no deben administrarse grageas, comprimidos recubiertos ni formas farmacuticas de liberacin retardada (retard-oros-continus). Va rectal: es una alternativa a la va oral, pero de absorcin muy variable y errtica (puede evitar el primer paso si la absorcin se realiza en la ampolla rectal). Se emplea cuando el paciente presenta vmitos o en los nios que rechazan la medicacin por va oral (p. ej.: diazepam, antiinflamatorios no esteroideos), o para el tratamiento de colitis ulcerosa de localizacin colnica en forma de enemas (p. ej.: mesalazina, lactulosa). No evita totalmente el primer paso heptico.

Las vas oral, sublingual y rectal son vas enterales. Va tpica: consiste en la aplicacin local del frmaco sobre piel o mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel, vagina, ojos, odos, nariz, boca). Son formas caractersticas los emplastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los colirios de aplicacin oftmlica, los geles y los vulos vaginales, y las gotas nasales u ticas. La utilidad clnica de estos compuestos depender del proceso a tratar, si bien los frmacos por va tpica se suelen utilizar efi como complemento de frmacos de absorcin sistmica de mayor eficacia. ficacia. Sin embargo, en la administracin tpica de medicamentos no se puede olvidar que, adems de su accin local, se puede producir cierta absorcin sistmica del frmaco (EIR 09-10, 24), lo que depende en gran medida del estado de la piel (las lesiones aumentan su absorcin). Dicha absorcin es menor en las zonas de la piel con un estrato crneo ms grueso, como las palmas o las plantas. Por ejemplo, cuando se usan cremas de glucocorticoides como tratamiento tpico (sobre todo si su aplicacin es extensa o si se practican curas oclusivas) pueden absorberse en cantidad sufi ficiente como para provocar efectos sistmicos y, al retirarlos, insufi insuficiencia ficiencia suprarrenal. En otros casos, como el de la va intranasal, se administran frmacos con el objetivo de su absorcin sistmica (calcitonina en osteoporosis y desmopresina en diabetes inspida, por ejemplo). Va inhalatoria: se administran frmacos en forma de aerosoles, nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de eleccin para conseguir una accin local del principio activo sobre los bronquios (asma y broncopata crnica) (EIR 05-06, 16), como es el caso de los broncodilatadores -2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina, salmeterol) y los corticoides inhalados con reducida absorcin sistmica (p. ej.: budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se busca un efecto sistmico rpido, como es el caso de la administracin de gases medicinales y anestsicos inhalatorios (p. ej.: isoflurano, sevoflurano). El acceso al lugar de accin depende de la tcnica utilizada, del tamao de las partculas y de la existencia de obstruccin bronquial. Los dispositivos que se utilizan para administrar frmacos por esta va son los siguientes: - Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI): con o sin cmara de inhalacin, presentan como: Ventajas: la administracin de dosis precisa y reproducible, se percibe la penetracin del medicamento, su reducido tamao proporciona autonoma al paciente. Inconvenientes: la tcnica es compleja, ya que requiere coordinacin entre la presin del MDI y la inspiracin del paciente (EIR 05-06, 55), pueden generar elevado depsito orofarngeo, dificultad de conocer las dosis restantes y slo un 10-20% de la misma llega a los pulmones. Cmaras de inhalacin (espaciadoras): aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, estn diseadas para facilitar la coordinacin del disparo del cartucho y la inspiracin del paciente. Ventajas: mejora la tcnica inhalatoria con el cartucho presurizado, es til en paciente geritrico y peditrico, incrementan el depsito pulmonar de frmaco y disminuyen el impacto orofarngeo y el depsito bucal (que podra generar micosis orofarngea en la administracin de corticoides). Inconvenientes: su gran tamao y la existencia de slo un modelo universal: Aeroscopic (compatible con todos los inhaladores). Inhaladores de frmacos en polvo: Ventajas: tcnica de administracin fcil sobre todo en nios y en mayores (no requieren espaciador), con buen control del nmero de dosis y con la que se consiguen depsitos pulmonares de hasta el 30%. Inconvenientes: el paciente ha de ser capaz de generar un flujo inspiratorio alto, no pueden utilizarse en personas inconscientes y aumenta el impacto orofarngeo, por lo que presentan ms efectos adversos que con la cmara de inhalacin. Tipos: monodosis y multidosis (Turbohaler y Accuhaler).
1.265

Recuerda
Ventajas de la va oral: - Comodidad. - Ms barata que otras vas de administracin. - Muy adecuada para el tratamiento crnico y domiciliario. Ventajas de la va inhalatoria: - Efecto sistmico rpido. - Accin local del principio activo.

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Induccin anestsica. No se utilizan como hipnticos debido a los efectos indeseables que tienen sobre el sueo y su frecuente toxicidad (presentan importante depresin respiratoria que pueden producir a dosis no muy superiores a las habituales).

Efectos adversos Los efectos adversos que presentan son los que se citan a continuacin: Alteran las fases del sueo (disminuyen la duracin de las fases REM, hecho que provoca que el paciente no descanse bien). A la vez, al suprimirlos aparece un efecto rebote que cursa con insomnio e induce al reinicio del tratamiento. Tolerancia y dependencia similar a las benzodiacepinas. El mecanismo de tolerancia del etanol se ha relacionado con el de los anestsicos, por lo que a veces es difcil anestesiar a las personas alcohlicas. Provocan induccin enzimtica (y, por tanto, interaccin farmacolgica con otros anticonvulsivos, anticoagulantes orales, etc.), tolerancia y farmacodependencia. El sndrome de abstinencia cursa con insomnio, agitacin, confusin y temblores. La depresin del SNC ocasiona sedacin y desinters por el entorno, apata, etc. Hepatotoxicidad. Dosis diez veces superiores a las habituales pueden causar muerte por depresin respiratoria y cardiovascular.

18.2. BENZODIACEPINAS
Segn sea su absorcin (rpida, intermedia o lenta), as ser su inicio de accin (Tabla 12). Segn sea su eliminacin, tambin ser la duracin del efecto teraputico.

Acciones farmacolgicas e indicaciones Se relacionan con la dosis administrada: - En dosis bajas son ansiolticos (tratamiento de la ansiedad). - En dosis altas son hipnticos (tratamiento del insomnio, no alteran las fases del sueo y tienen menos tendencia a provocar tolerancia). Son sedantes por su efecto depresor del SNC. Son anticonvulsivos (tratamiento de la epilepsia, del deliriun tremens y del status epilptico va i.v.). Son relajantes musculares (tratamiento de las contracturas musculares). Son inductores anestsicos. Se utilizan en intervenciones de ciruga menor, as como en exploraciones invasivas como la colonoscopia y la endoscopia alta, se emplea el midazolam (Dormicum).

Las benzodiacepinas con tiempo de vida media corto (oxazepam, triazolam) se utilizan como hipnticos y las de tiempo de vida media largo (diazepam, cloracepato dipotsico) como ansiolticos.
BZD DE SEMIVIDA CORTA (MENOS DE 8 H) Midazolam (Dormicum) Triazolam (Halcion) BZD DE SEMIVIDA INTERMEDIA-CORTA (8 - 15 H) Lorazepam (Orfidal) (EIR 11-12, 26) Lormetazepam (Noctamid) Alprazolam (Trankimazin) BZD DE SEMIVIDA LARGA (MS DE 20 H) Diazepam (Valium) Cloracepato (Tranxilium) Clonazepam (Rivotril) Bromazepam (Lexatin)

Tabla 12. Clasifi ficacin de las benzodiacepinas segn su absorcin y eliminacin

Efectos adversos Sus efectos adversos son los siguientes: Tolerancia en tratamientos largos. Farmacodependencia tambin en tratamientos largos y con dosis altas. El sndrome de abstinencia es poco comn y se caracteriza por hiperexcitabilidad: ansiedad, agitacin e insomnio. Provocan depresin del SNC, que se presenta como somnolencia, disminucin de la coordinacin motora, reduccin de la concentracin, sedacin, disminucin de la actividad cotidiana. Estos efectos se agravan cuando se les asocia alcohol u otros frmacos depresores del SNC.
1.301

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Naltrexona: se administra por v.o. en tratamientos de deshabituacin a opiceos y en pacientes alcohlicos.

TEMA 22

Preguntas
- EIR 09-10, 26

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)


En la Tabla 15 se puede ver la clasificacin de los principales antiinflamatorios no esteroideos.
GRUPO FARMACOLGICO Salicilatos Propinicos Pirrolacticos Fenilacticos Oxicams Antralnicos Indolacticos Alcalonas Inhibidores selectivos de COX-2 FRMACOS DEL GRUPO AAS Dexketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno Ketorolaco Aceclofenaco, diclofenaco Meloxicam, piroxicam cido mefenmico Indometacina Nabumetona Celecoxib, etoricoxib VAS DE ADMINISTRACIN v.o. v.o., i.v., i.m. v.o., i.v., i.m. v.o., i.m. v.o., i.m., rectal v.o. v.o., i.v., rectal v.o. v.o.

Recuerda
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de frmacos qumicamente heterogneo que suelen tener en comn una actividad antipirtica, analgsica y antiinflamatoria y un perfil cualitativamente similar de efectos adversos. El gran inconveniente de los AINE son los efectos adversos, de los que destacan por su frecuencia e importancia los que se producen en el tracto gastrointestinal, llegando a producir hemorragia digestiva alta.

Tabla 15. Clasifi ficacin de los antiinfl flamatorios no esteroideos

Como caractersticas generales, los AINE son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa, que convierte el cido araquidnico en endoperxidos, que se transforman en prostaglandinas y tromboxanos (Figura 10). Las prostaglandinas son las encargadas de producir dolor, proteger la mucosa gstrica, producir pirgenos endgenos (y, por tanto, hipertermia) y signos tpicos de la inflamacin aguda (edema, eritema, etc.). El tromboxano A produce un efecto agregante plaquetario. La ciclooxigenasa tiene dos isoformas: la COX 1 o enzima constitutiva, que est relacionada con los efectos antiagregantes y de proteccin de la mucosa gstrica, y la COX 2 o enzima inducible, ms relacionada con el efecto antiinflamatorio que acta en procesos patolgicos. El parecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la isoforma COX2 de la ciclooxigenasa y, por tanto, producen menos reacciones adversas a nivel digestivo y hematolgico.
Figura 11. Derivados del cido araquidnico

22.1. SALICILATOS
Acciones farmacolgicas Efecto analgsico. Efecto antipirtico. Efecto antiinflamatorio (en dosis altas). Efecto antiagregante plaquetario (en dosis bajas). Efecto queratoltico: son capaces de lisar la capa de queratina que se acumula en exceso en la superficie epitelial. Efecto uricosrico en dosis altas, mientras que en dosis bajas inhiben la secrecin renal de cido rico (uricemiante).
1.307

Farmacologa

Colestiramina (Resincolestiramina). Colestipol y Filicol (Efensol).

Se administran v.o., pero no se absorben. Fijan las sales biliares (formadas por colesterol) y se eliminan conjuntamente por las heces. Sus efectos adversos son gastrointestinales (flatulencia, diarreas, esteatorrea, estreimiento, nuseas). Como alteran la absorcin intestinal de algunos frmacos (digoxina, tiacidas, anticoagulantes orales, etc.), se recomienda la administracin de stos una hora antes de las resinas.

31.2. INHIBIDORES DE LA HMGCOAREDUCTASA O ESTATINAS


Las estatinas son un grupo de frmacos hipocolesterolemiantes cuyo mecanismo de accin es inhibir el enzima HMG-CoA-reductasa. Este enzima cataliza un paso importante en la sntesis del colesterol endgeno, por lo que su inhibicin reduce los niveles del mismo. Los nombres de los frmacos de este grupo acaban en -ASTATINA y los ms empleados son: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina y atorvastatina (Prevencor, Cardyl). benefi Actualmente son los hipolipemiantes ms utilizados, ya que han demostrado grandes beneficios ficios principalmente en enfermedades cardiovasculares. Como efectos adversos, pueden presentar molestias gastrointestinales, miopatas (con incremento de la creatin-kinasa, pudiendo llegar a la rabdomiolisis) y aumento de las transaminasas.

31.3. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN INTESTINAL DE COLESTEROL


Ezetimiba (Ezetrol 

31.4. DERIVADOS DEL CIDO FBRICO


Clofibrato. Fenofibrato. Gemfibrocilo.

Como efectos adversos presentan alteraciones gastrointestinales, litiasis biliar (el clofibrato) y miopatas (aumento de las CK), debilidad, impotencia.

Preguntas
- EIR 10-11, 62

TEMA 32

DIGITLICOS
Los digitlicos son: Digoxina. Digitoxina. Estos frmacos producen un bloqueo de la bomba de sodio. El aumento del potasio extracelular disminuye la afinidad de la digoxina sobre la bomba (Figura 15). El efecto ms importante es su accin inotropa positiva. El tiempo de vida media de la digoxina (entre uno y dos das) es menor al de la digitoxina (de cuatro a doce das). El periodo necesario para la digitalizacin (niveles plasmticos eficaces) es de casi una semana en la digoxina y de tres semanas en la digitoxina. Por todo ello, la digoxina es preferible a la digitoxina.
1.318

5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Procedimientos y tcnicas
Autores Julin Ordez Ropero M. Luz Erdozain Campo
Rafael Llorens Ortega

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Procedimientos y tcnicas

9.1.2. Extraccin de sangre con sistema de vaco


La extraccin de sangre con sistema de vaco es la tcnica que consiste en canalizar un vaso sanguneo con una aguja o catter para sacar sangre y analizarla.

Procedimiento 1. Informar al paciente del procedimiento. 2. Identificar al paciente y seleccionar los tubos necesarios para la extraccin segn el volante de peticin. 3. Colocar al paciente sentado o tumbado. 4. Situar el compresor aproximadamente 10 cm por encima de la flexura del codo y la cara anterior del antebrazo a la vista del profesional encargado de la extraccin. 5. Seleccionar por palpacin una vena para la extraccin. 6. Desinfectar la zona con el soporte de coagulacin humedecido en el antisptico.

Figura 30. Extraccin de sangre con jeringa y con sistema de vaco

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Comprobar la vena seleccionada. Conectar la aguja al portatubos (Holder). Avisar al paciente de que vamos a realizar la puncin. Realizar la puncin y conectar los tubos al portatubos para la extraccin. Soltar el compresor. Sacar la aguja y hacer compresin con el soporte de coagulacin. Sujetar el soporte de coagulacin con esparadrapo.

Observaciones Comprimir la zona durante aproximadamente 10 minutos con el brazo estirado. Aconsejar que el esparadrapo slo se sujeta, no se comprime. Si se tiene constancia de la extravasacin de sangre, hay que ponerlo en conocimiento del paciente e informarle de las medidas que puede tomar.

Ante pacientes que han recibido quimioterapia, que presentan grandes edemas, que son muy obedifi sos o que son o han sido adictos a drogas por va parenteral, se puede presentar dificultad ficultad para realizar la puncin, con lo que se recomiendan unos mtodos convencionales que faciltarn la tcnica: Aplicar un torniquete unos 10 cm por encima de la zona de puncin. Utilizar alcohol para la dilatacin de las venas. del nivel del corazn (EIR 11-12, 60). Colocar el miembro a puncionar en declive por debajo d Palpar con toqueteo las venas a puncionar.

9.2. GLUCEMIA CAPILAR


La glucemia capilar es la determinacin del nivel de glucosa en sangre perifrica (capilar) por medio de tiras reactivas.

9.2.1. Procedimiento
1. 2. 3. 4. 5. Preparar el reflectmetro (puesta en marcha, comprobacin, funcionamiento y calibracin). Disponer las tiras reactivas de glucemia. Comprobar los cdigos (aparato y envase de tiras reactivas). Preparar el dispositivo automtico para lancetas y el algodn. Sugerir al enfermo diabtico el lavado de manos con agua y jabn en consulta, evitando emplear alcohol en la zona de posterior de la puncin. 6. Explicar la tcnica que es mnimamente dolorosa (quiz molesta) pero de rpida ejecucin. 7. Elegir la zona de puncin. 8. Obtener una buena gota de sangre (a ser posible despreciar la primera, utilizando la siguiente).
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Prevenir posibles complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo. Favorecer la expansin de los alveolos colapsados y mejorar la distribucin de los gases por los pulmones.

Procedimiento (torcica) 1. Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar 2. Colocar al cliente en la posicin adecuada: decbito supino, sedestacin. 3. Situar sus manos a ambos lados del trax del paciente y a la altura de las axilas. 4. Realizar una presin ligera. 5. Indicar al paciente que haga una respiracin profunda, intentando desplazar las manos. 6. Pedirle que mantenga unos segundos el aire en los pulmones. 7. Solicitarle que expire el aire lentamente a travs de la boca o de la nariz, desplazando la parte superior del trax hacia dentro y hacia abajo. 8. Pedirle que realice la inspiracin-espiracin tres o cuatro veces seguidas. 9. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al da.

Figura 78. Dispositivo de insuflacin pulmonar

El hecho de repetir el ejercicio varias veces facilita la reexpansin pulmonar a la vez que ayuda a eliminar las secreciones.

Procedimiento (diafragmtica) 1. Situar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas. 2. Indicarle que realice una inspiracin profunda por la nariz y con la boca cerrada, intentando desplazar las manos del personal de enfermera. 3. Pedirle que mantenga el aire unos segundos. 4. Indicarle que lo espire lentamente a travs de la boca, observando cmo se deprime el abdomen al contraerse. 5. El paciente tiene que realizar la inspiracin-espiracin cuatro o cinco veces seguidas. 6. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al da.

Inspirmetro incentivado El inspirmetro incentivado es un dispositivo mecnico y sencillo que ayuda al paciente a mantener el mximo esfuerzo inspiratorio, utilizando un incentivo visual (bolas que se elevan cuando el paciente inspira) que condiciona el logro de un esfuerzo inspiratorio mximo. Procedimiento: 1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Informar al paciente del procedimiento a seguir. 3. Solicitar la colaboracin del paciente y de la familia. 4. Colocar al paciente en posicin sentado o semi-fowler. 5. Ensear al paciente a usar el inspirmetro: Sujetar el inspirmetro verticalmente (EIR 11-12, 53) y realizar una espiracin lenta. Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes. Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal. Inspirar slo a travs de la boca, inspiracin lenta y profunda. Contener la respiracin 3-5 segundos. Conseguir que se eleven las bolas al inspirar y aguantar el mximo tiempo. Retirar la pieza y expulsar el aire por la boca lentamente. Repetir de 4-5 veces por hora, descansando las horas nocturnas. Incentivar la tos tras el uso del inspirmetro. Limpiar la boquilla con agua y dejar secar. Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.

16.1.2. Drenaje postural


El drenaje postural est indicado para: Ayudar a eliminar y a movilizar las secreciones. Prevenir la acumulacin de secreciones. Impedir la infeccin de las vas respiratorias.
1.433

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

16.6.1. Procedimiento
1. Retirar la almohada y colocar al paciente en decbito supino, consiguiendo la alineacin de la cabeza y el cuello. 2. Abrir la boca del paciente. 3. Introducir el tubo en posicin inversa a la trayectoria anatmica, sobre la lengua. 4. Realizar un giro de 180 al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo. Las complicaciones pueden ser las siguientes: Lesiones por mala insercin del tubo. Una vez colocado el tubo, si es posible colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, si presenta riesgo de aspiracin.

16.7. DRENAJES TORCICOS


Los drenajes torcicos estn indicados en los siguientes casos: Eliminar aire o lquido de la cavidad pleural. Conseguir la reexpansin pulmonar. Existen varios sistemas, de botella, por aspiracin (dos botellas) etctera. El ms utilizado y del que se va a hablar aqu (Pleur-Evac) es la unidad compacta de drenaje torcico. Otras unidades compactas utilizadas son doble cierre de Argyle, Atrium.

16.7.1. Procedimiento
1. Una vez desempaquetado el sistema, colocarlo en vertical sobre una superficie firme. 2. Llenar la cmara de sello con 70 ml de agua bidestilada estril hasta la marca de 2 cm. 3. Llenar la cmara de aspiracin, si est indicado con 415 ml de agua destilada hasta el nivel 20 cm, cerrando el tapn silenciador. Al conectar la aspiracin a esta cmara, cuando la presin supera la profundidad a la que est sumergida la punta del tubo, entra el aire atmosfrico y se crea la aspiracin. 4. El Pleur-Evac tiene que estar en posicin vertical, y por debajo del trax del paciente, asegurado a un lado de la cama con los ganchos que tiene a tal efecto. 5. Conectar el tubo largo de ltex de la cmara colectora al tubo de trax y asegurar la conexin adecuadamente. 6. Acoplar el tubo de la cmara de control de aspiracin a la fuente de aspiracin y ajustar la succin al conectar la aspiracin. 7. Tras la insercin del tubo se comprueba la posicin y la marcha de la reexpansin pulmonar con una radiografa. 8. El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos (EIR 11-12, 54), especialmente si tiene fuga area por el peligro de que se convierta en neumotrax a tensin. 9. Si un drenaje torcico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado. 10. Las pequeas oscilaciones de los lquidos del tubo indican que estn permeables. Si no se mueven, el pulmn se halla reexpandido o el tubo obstruido. 11. Grandes oscilaciones se asocian a atelectasias o reexpansin incompleta. 12. Controlar la cantidad de lquido recogido. Las complicaciones pueden ser las siguientes: Posible infeccin. Deterioro del intercambio gaseoso. Ansiedad. Patrn respiratorio ineficaz.

Figura 84. Sistema de Pleur-Evac

Figura 85. Drenaje torcico 1.439

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

17. 18. 19. 20. 21.

En caso de urostoma, conectar la bolsa colectora de orina. Retirar el material utilizado. Quitarse los guantes. Acomodar al paciente. Lavarse las manos.

18.1.2. Complicaciones
Inmediatas: necrosis, infeccin, hemorragia. Tardas: estenosis, hernias, prolapso, retraccin.

18.1.3. Observaciones
Si la piel periestomal tiene vello, cortar con tijeras. Nunca rasurar, ni utilizar cremas depilatorias que irriten la piel. Si la piel est irritada, utilizar cremas o placas protectoras cutneas, antes de colocar el dispositivo. Al colocar el dispositivo, la piel debe estar bien limpia y seca para asegurar una buena adhesin. Intentar salvar pliegues y deformidades para evitar posibles fugas. Procurar que el orificio del dispositivo se ajuste lo mejor posible al estoma, para evitar la irritacin de la piel. La bolsa de ileostoma y urostoma se vaciar cada vez que sea preciso y se cambiar diariamente. La bolsa de colostoma se retirar cuando sea necesario. El disco de los dispositivos de dos piezas se cambiar siempre que est deteriorado o haya presencia de fugas entre ste y la piel. Existe en el mercado tapones u obturadores de colostoma que permiten controlar las descargas fecales y olores desagradables.

Figura 99. Material de irrigacin

En las colostomas descendentes y sigmoideas, las heces sern ms o menos slidas y formadas, facilitando la recogida en bolsas cerradas de ostoma, siendo infrecuentes las fugas. Se utilizan preferentemente bolsas cerradas, tanto de una pieza como de dos, para colostomas descendentes y sigmoidectomas, (EIR 11-12, 52) donde las heces estn formadas, no se pueden vaciar y es necesario cambiarlas.

18.2. ENEMA DE LIMPIEZA


El enema de limpieza est indicado en los siguientes casos: Estimular el peristaltismo y eliminar las heces. Limpiar y evacuar el recto y el colon por motivos teraputicos o diagnsticos (colonoscopia) (EIR 05-06, 40).

18.2.1. Contraindicaciones y precauciones


Comprobar que el paciente controla sus esfnteres para facilitar el objetivo del enema. Los ancianos con problemas cardacos crnicos son especialmente propensos a presentar arritmias y palpitaciones relacionados con la estimulacin vagal causada por el enema. La presencia de hemorroides, lesin, ulceracin o de heridas puede dificultar y desencadenar problemas durante la introduccin de la sonda rectal. Comprobar las constantes vitales antes de iniciar el procedimiento para detectar de la manera ms precoz posible cambios secundarios al enema.

18.2.2. Procedimiento
1. Preparar la solucin prescrita en el recipiente adecuado para ello. 2. Purgar el sistema y la sonda rectal, y pinzar.

Figura 100. Dilatacin de ostoma 1.451

5
Manual CTO
de

Edicin

Enfermera

Salud pblica
Autores Javier Marn Valenciano
Mara Soler Cera

Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro Jos David Snchez Melero

S al u d p b lica

Puede interpretarse como la fraccin de riesgo que se eliminara especficamente de los expuestos si se eliminase el factor de riesgo.

Cuando se trata de un factor protector, se habla de fraccin prevenible (proporcin de casos de la enfermedad evitados por la presencia del factor).

2.3.5. Fraccin de riesgo atribuible a la poblacin o fraccin etiolgica poblacional


Es un concepto equivalente al de FEe, pero se refiere a toda la poblacin y no solamente a los expuestos.

2.3.6. Odds ratio (razn de desventaja)


Concepto Es una medida de razn. Su interpretacin es la misma que la del riesgo relativo, pero su clculo es diferente porque en los estudios de casos y controles no se puede calcular la incidencia de la enfermedad. En este tipo de estudios se parte de individuos enfermos (casos), unos que haban estado expuestos al factor de riesgo y otros no expuestos.

Interpretacin OR = 1. La exposicin en el pasado no ha influido en el desarrollo actual de la enfermedad. OR > 1. Indica una asociacin positiva entre la exposicin pasada y la enfermedad actual. OR < 1. Indica una asociacin negativa entre la enfermedad y la exposicin (p. ej.: medidas preventivas, vacunas, etc.).

Preguntas
- EIR 11-12, 67; 68 - EIR 09-10, 71 - EIR 08-09, 76 - EIR 07-08, 70 - EIR 06-07, 55 - EIR 05-06, 64 - EIR 04-05, 94; 95; 96; 97 - EIR 03-04, 46 - EIR 01-02, 67

TEMA 3

TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLGICO

3.1. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS


Previamente a la definicin tanto del estudio analtico como del descriptivo, hay que diferenciar los dos grandes tipos de estudio que existen, el estudio no experimental (estudios descriptivos y analticos, que son aquellos que intentan establecer una relacin de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad) y el experimental. En el diseo del estudio no experimental, como su objetivo primordial no es precisamente la verificacin de la hiptesis, se encuentran los estudios analticos y descriptivos. Descriptivo. Estudio descriptivo es aquel que, como su propio nombre indica, describe un problema en una poblacin. Es decir, realiza una descripcin de una enfermedad, factor de riesgo, etc., en funcin de las variables tiempo, lugar y persona, con respecto a una poblacin. Define la situacin observada de la poblacin, los individuos, lo que permite hacerse una idea de cul es la problemtica y permite desarrollar una hiptesis (EIR 06-07, 55; EIR 04-05, 95). Una vez realizado

1.496

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

el estudio, se pueden realizar hiptesis de causalidad, que han de ser corroboradas por estudios analticos. Por ejemplo, sera un estudio de este tipo aqul que analizase el nmero de paquetes de tabaco vendidos en una ciudad en un ao, o el que estudiara cunto de frecuente e es e una enfermedad en insufi una poblacin determinada (prevalencia de insuficiencia ficiencia cardaca). Los estudios descriptivos tienen una serie de lagunas, de limitaciones, cuando son utilizados, y adems terminan generalmente con hiptesis variadas; por todo ello se puede recurrir al estudio analtico, que rene unas herramientas lo suficientemente potentes para compensar el estudio descriptivo. Tras haber formulado una hiptesis de causalidad con estudios descriptivos, conviene comprobar dichas hiptesis mediante estudios analticos. Estudio analtico es aqul que estudia si hay o no asociacin entre dos variables (por ejemplo, factor de riesgo y enfermedad), y estipula la magnitud de dicha asociacin. Estos estudios analticos pueden ser de dos tipos: - Observacionales: el investigador no introduce la variable de estudio, y simplemente analiza la posible relacin, la cuantifi fica y la detecta. Para ello se pueden utilizar los estudios de seguimiento o de cohortes, o los estudios de casos y controles. Por ejemplo, sera un estudio no experimental aquel que analizase si hay asociacin entre el tabaco y el cncer de pncreas. - Experimentales: el investigador introduce la variable de estudio partiendo del azar en la formacin de los grupos a estudio. Por ejemplo, un ensayo clnico donde se da a un grupo de personas un frmaco, y a otro, placebo. Estos estudios pueden plantear problemas ticos a la hora de realizarlos ya que podran exponer a personas a situaciones que pudieran ser perjudiciales para ellos (no se puede poner a fumar a un grupo de personas). Si el estudio puede causar un empeoramiento en el pronstico del sujeto, estara prohibido realizarlo.

Recuerda
Los estudios epidemiolgicos se clasifican segn: La manipulacin o no del investigador. La orientacin del estudio en el tiempo. El sentido o la temporalidad del anlisis. La finalidad del estudio.

Partiendo del azar en la formacin de los grupos a estudio, se puede intervenir en alguno de ellos de tal forma que el conjunto de todos ellos muestre una homogeneidad. Existen problemas a la hora de realizarlos por motivos ticos, ya que habra que exponer a personas a situaciones que pudieran ser perjudiciales para ellos, y si el estudio puede causar un empeoramiento en el pronstico del sujeto, estara prohibido. Los estudios epidemiolgicos se pueden clasificar tambin siguiendo distintos criterios. Existen por ello numerosas clasificaciones, en funcin del factor de anlisis. Algunas de ellas seran: Segn la manipulacin o no del investigador: - Observacionales: cuando el investigador se limita a observar, detectar y cuantificar los factores relacionados con la salud y la enfermedad. - Intervencin o experimentales: cuando el investigador manipula o administra alguna de las variables. Segn la orientacin del estudio en el tiempo: - Longitudinales: cuando existe un seguimiento a lo largo del tiempo del fenmeno estudiado. - Transversales: cuando no se lleva a cabo seguimiento, sino que se estudia lo observado en un corte transversal del proceso. Es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento puntual, como por ejemplo, el estudio de prevalencia. Segn el sentido o la temporalidad del anlisis: - Retrospectivos: cuando la enfermedad ya ha ocurrido y el investigador determina la existencia en el pasado de una causa que la explique. Es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza en el presente, pero con datos del pasado. - Prospectivos: el sentido del anlisis es hacia delante; en estos estudios se parte de la existencia, o no, de un posible factor de riesgo y se intenta identificar la aparicin del efecto en el futuro. Es un estudio longitudinal en el tiempo que se disea y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro. Segn la finalidad del estudio: - Descriptivos: su finalidad fundamental es estimar las caractersticas y la frecuencia del problema de salud, en funcin de variables de persona (edad, sexo, estado civil, etc.), de lugar (rea geogrfica) y de tiempo. Es frecuente su uso administrativo y puede servir tambin para la vigilancia epidemiologica. - Analticos: intentan establecer la relacin de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad. Los estudios analticos nos sirven para buscar las causas (etiologa) en el caso de los estudios de cohortes y en casos y controles los efectos de las enfermedad.

3.1.1. Estudios descriptivos


Son aquellos en los que se describen las caractersticas de las enfermedades en funcin de variables propias: de los individuos, del lugar y del rea geogrfica en donde se producen.
1.497

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El tiempo de calendario, al ser interpretado como un valor de tiempo absoluto, representa el nmero de segundos transcurridos desde las 00:00:00 del 1 de enero de 1970, en tiempo universal coordinado, Coordinated Universal Time (UTC). Las modificaciones en la flora y la fauna de un ecosistema tienen lugar en un tiempo ms reducido, que puede abarcar cientos de aos: es el tiempo biolgico. El tiempo cronolgico se define como el paso de los das, las semanas, los meses y los aos. As como hay un tiempo cronolgico para las personas, existe uno para las plantas, los animales y hasta para el pasado de nuestra historia. En los estudios sobre pronstico, se denomina tiempo cero al preciso momento en el que las cohortes empiezan a ser observadas, instante que debe ser claramente especificado y corresponder a una misma situacin a lo largo del curso de la enfermedad (por ejemplo, el inicio de los sntomas, el momento del diagnstico o el inicio del tratamiento) para cada enfermo. El tiempo cero es muy importante, ya que si la observacin comienza en distintos puntos del curso de la enfermedad para los diferentes sujetos de la cohorte, la descripcin de su curso posterior carecer de precisin. Por tanto, el tiempo epidemiolgico se define como el intervalo temporal que transcurre desde la aparicin de la enfermedad hasta el regreso a la situacin de normalidad (EIR 04-05, 96). Existen diferentes tipos de estudios experimentales, que se explican a continuacin.

Ensayo clnico aleatorio Sirve para valorar la eficacia de un tratamiento, un programa de educacin sanitaria o cualquier otro tipo de intervencin. Los individuos seleccionados para formar parte del estudio (criterios de inclusin/exclusin) son asignados de forma aleatoria a una u otra intervencin (EIR 11-12, 68). La asignacin aleatoria garantiza que ambos grupos se puedan comparar. Idealmente los grupos que se forman deben ser iguales, excepto en la intervencin que reciben (Figura 3). En un ensayo clnico donde se evala un tratamiento farmacolgico, se distinguen las siguientes fases: Fase I: se suele realizar con voluntarios sanos (n = 20-80), en ocasiones se comienza con animales. Busca informacin preliminar sobre la seguridad y el efecto, orientando las dosis en fase posteriores. Fase II: se hace en voluntarios enfermos (n = 100-200). El principal objetivo es aportar informacin sobre la relacin dosisrespuesta (informacin preliminar acerca de efi ficacia) y sobre la seguridad del frmaco (EIR 03-04, 46). Fase III: prototipo de ensayo clnico. Se realiza en una muestra de pacientes representativa de la poblacin diana. Se establecen grupo con el frmaco y grupo de control, aleatorizados. efi Evala seguridad y eficacia. ficacia. Fase IV: tras la comercializacin. Se estudian nuevos aspectos del frmaco. Estudios controlados y aleatorizados. En estos estudios se utilizan tcnicas de enmascaramiento para disminuir la distorsin que se puede ocasionar por las opiniones previas sobre la eficacia de uno y otro tratamiento por parte de pacientes, mdicos y/o evaluadores. Estas tcnicas pueden ser: Simple ciego: el paciente desconoce qu tratamiento se le administra. Doble ciego: el mdico (o quien administra el tratamiento) y el paciente desconocen el tratamiento asignado. Triple ciego: el evaluador, el mdico y el paciente desconocen el tratamiento asignado (EIR 07-08, 70). Tras la administracin del tratamiento, los individuos deben ser estudiados durante un tiempo hasta que se produzca el acontecimiento esperado (por ejemplo, la curacin). Es necesario el consentimiento libre e informado de los participantes para formar parte del estudio.

Figura 3. Ensayo clnico aleatorio

Ensayo clnico cruzado Cada participante acta como su propio control, siguiendo la secuencia de administracin del primer tratamiento, periodo de lavado (para que se elimine el primer tratamiento), administracin de un nuevo tratamiento y comparacin de los resultados (Figura 4) (EIR 04-05, 97).
1.500

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a , 5 . e d i c i n

Tasa de mortalidad perinatal: constituye la suma de la TM prenatal, intranatal y neonatal precoz.

Mortalidad materna. Nmero de mujeres fallecidas durante el embarazo, parto o durante los 42 das posteriores al parto, periodo llamado puerperio (por causas obsttricas y complicaciones durante la gestacin debidas a enfermedades preexistentes) en relacin con el total de RN vivos del ao (por 10.000). La mortalidad materna es muy superior en los pases pobres representando ms del 99% del total de la mortalidad a nivel mundial (EIR 11-12, 82). Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP). Indica la mortalidad prematura. Representa la suma de aos que el conjunto de la poblacin deja de vivir (Nmero de aos de vida que se pierden en cada fallecimiento), en relacin a un lmite establecido arbitrariamente. El problema es llegar a un consenso para el lmite de edad (segn la OMS, 65 aos). En Espaa, para cada causa de muerte (en personas con edad igual o menor a 70 aos), se calculan sus respectivos APVP sumando, para cada defuncin por esa causa, la diferencia de aos entre 70 y la edad del fallecido. Dividiendo esta cantidad entre la poblacin con edad menor o igual a 70 aos estimada a mitad de ao se obtiene la tasa de APVP por cada causa (que suele expresarse por 100.000 habitantes). Esperanza de Vida Sin Incapacidad (EVSI) (EIR 08-09, 89). Representa el tiempo que en promedio se espera que una persona pueda vivir libre de incapacidad, si las condiciones no cambian. Es el nmero medio de aos que va a vivir cada miembro de una generacin, desde su nacimiento (esperanza de vida al nacer), o desde el momento en que cumple una edad x (esperanza de vida a la edad x). Supone la primera aproximacin a un indicador de salud positivo. Utiliza datos de prevalencia de incapacidad por edades. Se utiliza en pases desarrollados. En Espaa, por ejemplo, la esperanza de vida al nacer en 2003 era de 77,2 aos para los varones y 83,7 aos (seis aos y medio ms) para las mujeres (cifras superiores a las de la media de la UE). La expectativa de vida se calcula a partir de las llamadas tablas de mortalidad, que a su vez se obtienen utilizando las tasas de mortalidad especficas por grupos de edad. Conviene recordar tambin no confundirlo con el concepto de Esperanza de vida (EV). Extensin y gravedad del problema. Es un concepto que relaciona el nmero de aos de vida perdida con el nmero de aos de calidad de vida perdidos; se utiliza para cuantificar la carga social de una enfermedad (EIR 05-06, 75).

La OMS defi fine calidad de vida como la percepcin del individuo de su posicin en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relacin con sus objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones (1994). La calidad de vida depende de la medida en que los mecanismos de afrontamiento y la adecuacin de las expectativas permiten que la diferencia entre expectativas y percepcin de la situacin actual no sea desproporcionada. En este mismo sentido, acta el soporte social percibido, dado que la acumulacin de sucesos vitales que producen estrs, adems de incidir sobre la propia enfermedad o el problema, lo hacen negativamente en la vida de la poblacin (pobreza, desempleo, duelo, etc.), de ah su denominacin o relacin con el trmino de carga social de la enfermedad. Ante esas situaciones que afectan de manera especial a la poblacin, se impone la toma de decisiones y la implantacin de medidas que estarn basadas en criterios de jerarquizacin y priorizacin. Esos elementos de priorizacin son: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y coste. El concepto de priorizacin en materia de salud se refi fiere a la ordenacin segn criterios o juicios de valor, relacionados o basados en los problemas a abordar, ya sea para actuar sobre ellos, o en su caso para estudiarlos con mayor profundidad. Para ello es posible utilizar mayor o menor nmero de criterios preseleccionados, que al final se resumen en los elaborados por Hanlon, a los que se atribuye una puntuacin o valor numrico para trasladarlo a una frmula matemtica que permita objetivar en lo posible por un lado los sucesos y por otro nuestra propia subjetividad implcita en los juicios de valor. El mtodo de Hanlon es un mtodo para establecer prioridades que tiene en cuenta la magnitud del problema a priorizar, la severidad del mismo, la efi ficacia de la solucin y la factibilidad de la intervencin en l, la cual viene, a su vez, defi finida por la pertinencia, la factibilidad econmica, la aceptabilidad por la poblacin de la solucin propuesta, la disponibilidad de los recursos y la legalidad (PEARL). La magnitud o extensin del problema: valora el nmero de personas afectadas de tal modo que ser prioritario atender a los problemas ms extensos antes que los menos. Ante un problema sanitario pueden presentarse varias posibilidades en lo que se refi fiere a su priorizacin o jerarquizacin de la actuacin: 1. Que las prdidas sean adecuadas y se trate de un problema para resolver mediante un adecuado programa de actuacin. Es un programa prioritario. 2. En las prdidas que ocasiona sean elevadas pero se trate de un problema de difcil solucin por medio de actividades sanitarias. Es un programa prioritario para la investigacin. 3. Que las prdidas que origina sean escasas pero se trate de un problema de fcil resolucin mediante programas de intervencin. Es un programa prioritario pero de menor prioridad que la primera situacin.
1.513

S al u d p b lica

4. Que las prdidas que ocasiona y la utilidad de un programa de intervencin sean reducidas. No se trata de prioridad de actuacin ni de investigacin. Una vez establecida la priorizacin, entrar en juego la factibilidad del programa o de la intervencin sobre el problema, que es presentada por Hanlon con las siglas PEARL de Pertinencia, Economicidad, Aceptabilidad por la poblacin, Recursos existentes y Legalidad de las medidas a tomar. La transcendencia, gravedad o severidad del problema: se mide en trminos de mortalidad, morbilidad, incapacidad, aos de vida perdidos, aos de calidad de vida perdidos, aos de vida sin incapacidad. La vulnerabilidad del problema o efi ficacia de la solucin disponible: hace referencia a la capacidad tcnica que se posea para reducirlo o eliminarlo con medidas de prevencin primaria, secundaria o terciaria. Es la resolubilidad del mismo y en definitiva finitiva la efi ficacia de su resolucin. defi Engloba dos aspectos: - Vulnerabilidad tcnica o posibilidad de resolucin desde un nivel sanitario determinado. - Vulnerabilidad del problema o posibilidad terica de solucin mediante medidas de prevencin primaria, secundaria o terciaria El coste traduce a trminos monetarios los recursos necesarios para enfrentar el problema. Otros criterios que pueden tenerse en cuenta son la tendencia del problema a resolverse sin intervencin o la aceptabilidad de las medidas a tomar por la poblacin. Tasa de Mortalidad Especfica por Causa (TMEC).

Tasa de Mortalidad Proporcional por Causa (TMPC).

Tasa de letalidad.

TL =

Fallecidos por una determinada enfermedad en un ao Nmero de casos por esa enfermedad en el mismo ao

x 1.000

6.3. INDICADORES DE MORBILIDAD


Recuerda
La morbilidad se define como el nmero de procesos mrbidos en un colectivo en un ao.

Se define la morbilidad como el nmero de procesos mrbidos en un colectivo en un ao, con respecto a la poblacin total y multiplicado por 10.000. 1. Enfermedades de declaracin obligatoria. Las enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) corresponden a un grupo de enfermedades infecciosas cuya aparicin debe ser comunicada al Ministerio de Sanidad y Consumo (o la Consejera de Sanidad de cada Autonoma) (EIR 06-07, 69). Con los datos, el Ministerio elabora:

El Boletn epidemiolgico semanal, que se caracteriza por su periodicidad semanal, y donde se incluye nmero de casos semanales, casos acumulados en el ao, mediana del quinquenio anterior (EIR 07-08, 68). El ndice epidmico (EIR 06-07, 57): nmero de casos por semana dividido por el nmero de casos esperados. Es la razn entre los casos presentados en la semana correspondiente (o los casos acumulados hasta dicha semana si se trata de IE acumulado) y los casos que se esperan o prevn (mediana del quinquenio anterior) para la misma semana. Si el valor del ndice es menor o igual a 0,75, se considera de incidencia baja, entre 0,76 y 1,24, incidencia normal, y cuando es mayor o igual a 1,25, incidencia alta.

Las EDO admiten tres tipos de declaracin: numrica (EIR 09-10, 73) (donde se aporta el nmero de individuos que han sufrido la enfermedad en ese periodo de tiempo), semanal con datos epidemiolgicos bsicos (individualizada, donde se identifica al paciente enfermo con un identificador unvoco) y declaracin urgente (< 24 horas para las conocidas como cuarentenables y siempre nominal).
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Otra defi finicin dada por la OMS de participacin comunitaria es el de un proceso de autotransformacin de los individuos en funcin de sus propias necesidades y las de su comunidad, que crea en ellos un sentido de responsabilidad sobre la salud y la capacidad de actuar en el desarrollo comunal, circunstancia que les permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo (EIR 11-12, 74). Se entiende por comunidad el conjunto de personas que estn organizadas en una estructura social y comparten un territorio geogrfico comn (EIR 05-06, 72). Segn Archer y Flashman, existen tres tipos de comunidades: emocionales, sus miembros tienen un gran arraigo; estructurales, en ellas existe relacin de espacio y tiempo; funcionales, son las que cambian en funcin de problemas puntuales (EIR 01-02, 103). Dentro de las estructuras sociales o comunitarias, un importante elemento son las familias. Los tipos de estructura familiar son: Familia nuclear: la forman los progenitores y los hijos. Familia extensa: incluye grados ms amplios de parentesco, hasta tres generaciones (tos, primos, abuelos). Familias no normativas: en estas se incluyen: mononucleares, formadas por un solo individuo, monoparentales, un solo progenitor y sus hijos (EIR 02-03, 81), binucleares, en la que conviven en el mismo domicilio hijos de distintos progenitores. El paradigma moderno de la salud reconoce bajo una visin multifactorial y dinmica que la organizacin social, las condiciones y los estilos de vida desempean un papel determinante, tanto en el estado de salud como en la organizacin de los servicios sanitarios. En este sentido los usuarios de los servicios de salud adquieren dimensin de protagonistas y sin su participacin resultar tcnicamente imposible resolver los problemas de salud existentes, prevenir las enfermedades y mejorar el estado de salud comunitario. El reto est en lograr que los integrantes de la sociedad pasen de ser el objeto de participacin e intervencin a sujetos participativos (de pasivo a activo) en su salud y por supuesto que lo sean tanto en el mbito individual como en el familiar y colectivo. La participacin entendida como toma de conciencia de la situacin y de los problemas y orientada hacia el cambio sera la clave de este concepto. Para definir un proceso comunitario en salud como participativo y poder, a su vez, definir su grado de participacin e intensidad, deberan tenerse en cuenta las caractersticas o criterios de la participacin comunitaria en salud (EIR 08-09, 75): Activa: la poblacin interviene en todas las fases de diagnstico, planificacin, ejecucin, control y evaluacin. Cuanto ms capacidad de influir en las decisiones alcance la poblacin, ms eficaz, real y democrtica ser su participacin. Consciente: conoce y toma conciencia de los problemas existentes y los transforma en necesidades que se tienen que solucionar. Responsable: se compromete y decide de acuerdo con sus derechos y responsabilidades. Deliberada y libre: las intervenciones son voluntarias y se hacen de forma planificada, manteniendo su autonoma y desarrollando tareas propias. Organizada: la poblacin tiene su propia organizacin, no dependiente de los servicios sanitarios. Las actividades se integran con objetivos comunes hacia el desarrollo comunitario. Sostenida: no se trata de acciones puntuales de movimientos asociativos, de respuesta a tensiones coyunturales, sino que responde a problemas de salud y el proceso se mantiene en el tiempo. La participacin comunitaria se produce siempre como respuesta a una necesidad, como respuesta a algo que debe solucionarse en materia de salud y que requiere la actuacin consciente de la comunidad. La participacin comunitaria por tanto no se genera, no se produce, de forma espontnea (sin causa aparente).

9.3. CONCEPTO DE EDUCACIN SANITARIA


En 1983, la OMS define educacin para la salud como cualquier combinacin de actividades de informacin y educacin que lleve a una situacin en que la poblacin desee estar sana, sepa alcanzar la salud, haga lo que pueda individual o colectivamente para mantener la salud y busque ayuda cuando lo necesite. La educacin para la salud supone la comunicacin de la informacin necesaria y el desarrollo de habilidades personales que demuestren, desde la viabilidad poltica y con posibilidades organizativas, que es posible lograr cambios sociales, econmicos y ambientales que favorezcan la salud, desde diferentes formas de actuacin. El trmino educacin sanitaria incluye toda una serie de actividades conducentes a: Informar a la poblacin sobre la salud, la enfermedad, la invalidez y las formas mediante las cuales los individuos pueden mejorar y proteger su propia salud, incluyendo el uso ms eficaz de los servicios de asistencia mdica del pas (EIR 11-12, 75). Motivar a la poblacin para que desee cambiar a prcticas y hbitos ms saludables.
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11.7. SEGURIDAD ALIMENTARIA


En lo que se refi fiere a la seguridad alimentaria la FAO seala los siguientes conceptos: Evaluacin de la relacin dosis-reaccin: determinacin de la relacin existente entre la magnitud de la exposicin (dosis) a un agente qumico, biolgico o fsico y la gravedad y/o frecuencia de los efectos adversos para la salud (reaccin) que dicho agente produce. Evaluacin de la exposicin: evaluacin cualitativa y/o cuantitativa de la ingestin probable de agentes biolgicos, qumicos y fsicos mediante los alimentos, as como de la exposicin procedente de otras fuentes, cuando proceda. Peligro: agente biolgico, qumico o fsico presente en un alimento, o condicin de dicho alimento, que pueden ocasionar un efecto nocivo para la salud. Caracterizacin del peligro: la evaluacin cuantitativa o cualitativa de la naturaleza de los efecfines de la evaluacin de tos nocivos para la salud asociados con el peligro en cuestin. Para los fines riesgos microbiolgicos, son objeto de inters los microorganismos y/o sus toxinas. Identifi ficacin del peligro: la identifi ficacin de los agentes biolgicos, qumicos y fsicos capaces de causar efectos adversos para la salud y que pueden estar presentes en un alimento o grupo de alimentos en particular (EIR 11-12, 66-DI). Riesgo: una funcin de la probabilidad de que se produzca un efecto adverso para la salud y la gravedad de este efecto, consiguiente a uno o ms peligros presentes en los alimentos. Anlisis de riesgos: un proceso que consta de tres componentes: evaluacin de riesgos, gestin del riesgo y comunicacin del riesgo. Evaluacin de riesgos: un proceso con base cientfi fica que consta de la siguientes fases: i) identifi ficacin del peligro; ii) caracterizacin del peligro; iii) evaluacin de la exposicin; y iv) caracterizacin del riesgo. Evaluacin cuantitativa del riesgo: una evaluacin del riesgo que ofrece expresiones numricas defi del mismo, as como una indicacin de la incertidumbre que conlleva (expuesta en la definicin finicin de anlisis de riesgos formulada por la Consulta de Expertos de 1995). Evaluacin cualitativa del riesgo: una evaluacin de riesgos basada en datos que, a pesar de no constituir una base sufi ficiente para clculos numricos del riesgo, permiten, s se cuenta con identifi un conocimiento previo de expertos y una identificacin ficacin de las incertidumbres que conllevan, establecer una clasifi ficacin de los riesgos segn su gravedad o separarlos en categoras descriptivas. Caracterizacin del riesgo: el proceso de determinacin de la estimacin cualitativa y/o cuantitativa, incluidas las incertidumbres que conlleva, de la probabilidad de aparicin y gravedad de efectos adversos conocidos o potenciales para la salud de una poblacin dada, sobre la base de la identifi ficacin del peligro, la caracterizacin del mismo y la evaluacin de la exposicin. Comunicacin del riesgo: intercambio interactivo de informacin y opiniones sobre el riesgo entre los evaluadores del riesgo, los encargados de la gestin del mismo, los consumidores y otros interesados. Estimacin del riesgo: la informacin resultante de la caracterizacin del riesgo. Gestin del riesgo: el proceso de ponderar las distintas polticas posibles a la luz de los resultados de la evaluacin del riesgo y, si procede, elegir y aplicar opciones de control apropiadas, incluidas las medidas reglamentarias. Anlisis de sensibilidad: un mtodo utilizado para analizar el comportamiento de un modelo, midiendo las variaciones de salida que resultan de los cambios a su entrada. Transparente: caracterstica de un proceso cuya justifi justificacin, ficacin, lgica de desarrollo, limitaciones, supuestos, juicios de valor, decisiones, limitaciones, e incertidumbres de la determinacin alcanzada estn explcitamente expresadas, documentadas y accesibles para su revisin. Anlisis de incertidumbre: un mtodo usado para estimar la incertidumbre asociada con las entradas, supuestos y estructura/forma del modelo.

TEMA 12

Preguntas
- EIR 01-02, 46

BIOLOGA HUMANA

12.1. FACTORES GENTICOS


Es fundamental tener claros los conceptos de genotipo y fenotipo: Genotipo: conjunto o dotacin gentica. Fenotipo: apariencia que muestra el individuo.
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y rifampicina durante los cuatro meses restantes (siete en el sujeto VIH) hasta completar los seis meses de tratamiento (nueve en el sujeto VIH). El uso de varios tipos de antimicrobianos asociados durante un periodo de tiempo prolongado es el de evitar la aparicin de resistencias en el bacilo tuberculoso (EIR 01-02, 86). El paciente deja de ser contagioso a los 15 das de iniciado el tratamiento. La principal causa de fracaso teraputico es el abandono del tratamiento.

13.3.4. Endocarditis infecciosa


Es una infeccin grave localizada en el endocardio, especialmente en superficie valvular, producida generalmente por bacterias, virus y ocasionalmente por hongos, pero no es una enfermedad transmisible. Hasta la introduccin de la penicilina, la mortalidad asociada era de un 100%. Gracias a los Ab y a la ciruga cardaca, que permite la sustitucin de la vlvula daada, la mortalidad ha disminuido hasta el 30%. Existen una serie de factores de mal pronstico que son entre otros: edad avanzada, posible cardiopata arteroesclertica, material protsico infectado, etiologa no estreptoccica, afectacin artica, insuficiencia cardaca, ADVP. Etiologa: los cocos grampositivos son responsables del 80 al 95% de todas las endocarditis, siendo los ms frecuentes los Streptococcus viridans y los Staphylococcus aureus. Patogenia: la mayora de las veces se presenta en pacientes con lesin valvular previa (enf. reumtica, defectos congnitos, etc.). Sobre esta lesin se producen depsitos de trombocitos y fibrina, que van a favorecer el anidamiento bacteriano y el curso de bacteriemias posteriores (las endocarditis siempre producen hemocultivos positivos). Despus de la colonizacin de la lesin se multiplican en ella, y estas colonias bacterianas se recubren de fibrina y plaquetas, formndose vegetaciones sobre la lesin. Durante una endocarditis se liberan constantemente bacterias a la sangre, producindose diseminacin a otros rganos (siembra hematgena, a rin, bazo, cerebro, etc.). Las endocarditis se clasifican segn sean: - Subagudas, de comienzo insidioso y mal definido, las producen microorganismos poco virulentos (Streptococcus viridans). - Agudas, de comienzo brusco, las producen microorganismos ms agresivos (S. aureus). - Clasificacin segn microorganismo causante (actualmente). El determinados sujetos con antecedentes de lesiones valvulares previas (fiebre reumtica) y ante una posible bacteriemia transitoria (extraccin dental, catter infectado, sondajes). Se recomienda la quimioprofilaxis antibitica para evitar una posible endocarditis. Endocarditis sobre vlvula protsica: se infectan durante la ciruga; se puede presentar hasta un ao despus. La producen Staphylococcus aureus y epidermidis. Endocarditis infecciosa en drogadictos S. aureus.

13.3.5. Hepatitis vricas


Hepatitis A Producida por un virus ARN de la familia de los picornavirus. Reservorio: hombre enfermo, moluscos y agua contaminada. Mecanismo de transmisin: fecal-oral. Periodo de incubacin: 1 mes (promedio). Manifestaciones clnicas: enfermedad autolimitada. La gravedad de las manifestaciones clnicas se relaciona con la edad: asintomtica en nios (70%); en los adultos, la mayora cursan con ictericia. Adems puede presentar astenia, anorexia y coluria (orina oscura por presencia de bilirrubina) con acolia. Nunca evoluciona a la cronicidad. Medidas preventivas: potabilidad del agua, control de los alimentos susceptibles (viveros de marisco), educacin sanitaria. Aislamiento entrico del paciente. Vigilancia especial para viajeros a pases con endemia y los contactos: vacunacin (eficaz y segura) y preparados de inmunoglobulina. La vacuna de la hepatitis A no se encuentra incluida en el calendario vacunal de forma sistemtica (EIR 11-12, 69) y su utilizacin est contraindicada en nios menores de un ao. Su administracin se realizar en los siguientes casos: Personas con enfermedades crnicas del hgado (hepatitis, cirrosis). Personas que viven en comunidades en las que peridicamente aparecen brotes de hepatitis A, as como aquellos individuos mayores de un ao de edad que viajen o trabajen en pases con ndices elevados de hepatitis A (en frica, Sudeste asitico, Centro y Sudamrica). En el caso de viajes a lugares con elevados ndices de hepatitis A, se recomienda la primera dosis de vacuna cuatro semanas antes del viaje. Si el viaje fuera inminente, es preferible la administracin ad administracin de inmunoglobulina especfi especfica fica sola o asociada a primera dosis de la vacuna.
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Hemoflicos. Personas que utilizan drogas por va parenteral. Varones homosexuales. Personal de e guarderas (educadores, personal de cocina, limpieza, animadores etc.). Trabajadores en contacto con aguas a no depuradas, de hospitales o de otras instituciones asistenciales.

Hepatitis B Producida por un virus ADN de la familia de los hepadnaviridae. Prevalencia en Espaa baja (1-2% de la poblacin entre 25-44 aos). Reservorio: hombre enfermo (enfermedad aguda/portador). Mecanismo de transmisin: inoculacin percutnea de sangre o derivados procedentes de un individuo infectado a travs de objetos contaminados; transmisin va sexual; transmisin perinatal, en el parto y en los dos meses posteriores al mismo. Periodo de incubacin: 2-3 meses (en ocasiones hasta 6 meses). Manifestaciones clnicas: hepatitis aguda clsica. Puede evolucionar a hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (marcador serolgico de cronicidad: antgeno de superficie de la hepatitis B, HBs Ag). Clnicamente los signos y sntomas pueden ser insidiosos y variables, pudiendo presentar artralgias, exantemas, anorexia, dispepsia, dolor abdominal, malestar general, debilidad e ictericia con acolia y coluria. Diagnstico: estudio de marcadores serolgicos. Es imprescindible la presencia de IgM anti-HBc (frente al antgeno del core) para establecer el diagnstico de infeccin aguda por VHB. Medidas preventivas: vacuna (ingeniera gentica) y gammaglobulina especfica (IgHB). Indicaciones: - Medida ms eficaz: vacunacin universal de todos los recin nacidos y adolescentes. - Deteccin de gestantes portadoras para inmunizar al recin nacido (IgHB) antes de las 12 horas de vida e inicio de pauta de vacunacin durante la primera semana de vida. - Vacunacin selectiva de grupos de riesgo (contactos ntimos y cuidadores de portadores, hemoflicos, pacientes que reciben transfusiones peridicas, personal sanitario y prostitutas). - Contactos sexuales. - Contactos accidentales con sangre y otros fluidos biolgicos. - Tatuajes, drogadiccin. Otras medidas preventivas son: - Educacin sanitaria: uso de preservativos, no compartir tiles de aseo, ni personales, ni jeringuillas. - Uso de material desechable en mbito sanitario. - Control de los bancos de sangre.

Hepatitis C Producida por el ARN virus de la hepatitis C (familia Flaviviridae). Mecanismo de transmisin: parenteral (la ms importante, constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales), sexual (no est demostrada), vertical (madre-hijo). Hasta en la mitad de los casos se desconoce el mecanismo de transmisin. Periodo de incubacin: 15 das-6 meses. Manifestaciones clnicas: 90% infeccin asintomtica, 60-80% evolucin a hepatitis crnica, 20% evolucin a cirrosis. Es la causa ms importante de hepatitis crnica y cirrosis en nuestro medio. Medidas preventivas: (EIR 03-04, 67) no se dispone de gammaglobulina especfica ni de vacuna. Resto de medidas de prevencin: igual a la hepatitis B.

Hepatitis Etiologa: virus defectivo (ARN). Necesita el virus de la hepatitis B para producir enfermedad (EIR 04-05, 101). Reservorio: usuarios de drogas por va parenteral, hemoflicos y politransfundidos portadores del antgeno de superficie de la hepatitis B. Periodo de incubacin: 2-8 semanas. Manifestaciones clnicas: puede presentarse de dos formas: - Infeccin simultnea por virus de la hepatitis B y virus (coinfeccin): riesgo elevado de formas fulminantes (casi el 100%). - Sobreinfeccin por virus de un portador crnico de hepatitis B (sobreinfeccin): mayor tendencia a la cronicidad, mayor probabilidad de cirrosis. Tiene mayor riesgo de hepatitis fulminante que la coinfeccin (con alta mortalidad acompaante). Medidas preventivas: la vacunacin contra la hepatitis B es la medida ms eficaz.

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Hepatitis E Virus ARN similar al VHA (gnero herpexvirus, familia Calciviridae). Endmica en Asia. En Espaa no se ha descrito ningn caso. Mecanismo de transmisin y periodo de incubacin: mismas caractersticas que la hepatitis A. Manifestaciones clnicas: tpico de jvenes-adultos, con curso ms grave que la hepatitis A, especialmente grave en la embarazada, sobre todo en el tercer trimestre (mortalidad 10-20%). Tampoco evoluciona a cronicidad. Medidas preventivas: potabilizar el agua de consumo, eliminacin correcta de aguas residuales, educacin sanitaria: lavado de manos despus de la defecacin y antes de preparar alimentos.

Marcadores de la hepatitis Los principales marcadores de la hepatitis son los siguientes: ANTI- VHA Ig M: - Es el marcador que se utiliza para el diagnstico de una hepatitis A. - Solo se detecta en la fase aguda y en la convalecencia precoz: al menos cuatro meses. - Tambin puede desarrollarse tras la administracin de la vacuna contra la hepatitis A. ANTI- VHA total (IgM e IgG): indica infeccin pasada e inmunidad permanente adquirida o inmunizacin activa por vacunacin. HBs Ag: - Antgeno de superfi superficie ficie del virus B. - Se utiliza para el diagnstico de la infeccin aguda y crnica. - Aparece en suero al final del perodo de incubacin de la hepatitis B, en la fase aguda y, si sta evoluciona favorablemente desaparece entre el segundo y el cuarto mes. - Si se detecta ms all de seis meses, indica paso a la cronicidad. - Es un marcador muy til para detectar portadores crnicos. Anti HBs: superfi - Anticuerpos frente al antgeno de superficie ficie del virus B. - Indica recuperacin de la enfermedad e inmunoproteccin frente al virus B. - Es el ltimo que aparece y lo hace despus de aclararse el HBs Ag con un intervalo hasta de seis meses. - Persiste durante aos. - Es el nico marcador que debe buscarse en las personas vacunadas. insufi - Si los niveles estn por debajo de 10mlU/ml, el paciente presenta una inmunidad insuficienficiente, excepto en las personas ya vacunadas, que con el tiempo han sufrido descenso de los mismos y, sin embargo, se les considera inmunes, en este grupo de pacientes no es necesaria la monitorizacin rutinaria de los niveles de este marcador. - Niveles superiores a 10mlU/ml indican inmunizacin. Anti HBc: anticuerpos frente a las protenas del core. - Puede determinarse de dos maneras: Anti-HBc total (IgM e IgG) se detecta en: Infeccin aguda. Convalecencia. Infeccin crnica y curada. Por este motivo tiene escaso valor diagnstico ya que no diferencia entre infeccin actual o pasada. Anti-HBc Ig MP: Puede encontrarse en formas agudas y crnicas. Su presencia es de gran utilidad para diagnosticar hepatitis B aguda en estadios tempranos de la enfermedad, cuando todava no se ha positivizado el HBsAg (periodo ventana).

Es el primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el que ms tiempo permanece, durante aos.

HBe Ag: - Antgeno E del virus B. - Indica replicacin viral activa e inefectividad. - Si persiste ms alta de 6-8 semanas, indica el posible paso a cronicidad aunque hay excepciones). - Desaparece espordicamente en un 10-20% de pacientes cada ao. - Su negatividad es signo de buen pronstico, en cambio su aparicin en los portadores crnicos se correlaciona con el desarrollo de cirrosis. - La determinacin de sus niveles es muy til en la indicacin y posterior monitorizacin del tratamiento en pacientes con enfermedad crnica.
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ANTI-HBe: - Anticuerpos frente al antgeno e del virus B. - Aparecen tras la negativizacin del Hbe Ag, en la fase de remisin de la enfermedad aguda y tambin en las fases tempranas de la crnica. - En la hepatitis aguda y en los portadores crnicos pronostican buena evolucin y baja infecciosidad. - Si se detecta junto al Anti-HBc, confirma firma que est en la convalecencia. confi - En la hepatitis crnica suele indicar que ha cesado la replicacin y su presencia es paralela al HBsAg. DNA-VHB: - La presencia del DNA del virus tanto en serologa como en plasma se relaciona con infeccin activa (replicacin viral heptica) e infecciosidad. - En la prctica clnica es un marcador muy til en la monitorizacin del tratamiento. ANTI-VHC: - Poco til en las infecciones agudas ya que comienza a detectarse aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas). - Si la infeccin se autolimita, desaparece gradualmente aunque puede persistir hasta cinco aos despus de la curacin. - Si la infeccin se cronifi fica, persiste. - Su interpretacin es difcil ya que puede ser marcador de infeccin pasada y curada, un falso positivo o una infeccin crnica. RNA- VHC: confi - Su determinacin tanto en suero como en plasma confirma firma la infeccin activa. - Puede aparecer a las dos semanas de la infeccin. Anti- VHE: - Son los anticuerpos del virus de la hepatitis E (anti-VHE IgM y anti-VHE IgG) que determinan especfi el diagnstico especfico. fico. - Solamente deben solicitarse cuando existe una alta sospecha de infeccin por este virus y, por tanto, no de forma rutinaria en el diagnstico de una hepatitis aguda de origen viral. ANTI-VHD: - Se detectan exclusivamente en presencia de marcadores del VHB y, en la gran mayora de los casos, el HBsAg es positivo. - Indica infeccin aguda o que ha estado infectado en el pasado. - Para establecer la diferencia, los ttulos elevados o en aumento en dos muestras sucesivas indica infeccin actual. - Estos anticuerpos tienen efecto protector.

La interpretacin de los marcadores se resume en la Tabla 10.


+ + IgM IgM + +/ +/ IgM VHA Anti HBs Ag Anti HBs Anti HBc HBc Ag Anti HBc Anti VHC Anti VHD Hepatitis A Hepatitis aguda B, muy contagiosa Hepatitis aguda B, periodo ventana HBs Ag + + + + IgG IgG IgG IgG + +/ + +/ Fase de recuperacin Hepatitis B Posvacunacin/Falso + /Infeccin muy antigua? Hepatitis crnica B, muy contagiosa Hepatitis B aguda fase tarda o hepatitis crnica poco contagiosa Estado de portador de HBs Ag en baja concentracin o inferior muy antigua HBs Ag de un subtipo y anti HBs heterotpico o proceso de seroconversin + + + IgM IgG + + Hepatitis C Coinfeccin hepatitis D Sobreinfeccin hepatitis D

+/

+/

Tabla 10. Interpretacin de los marcadores de la hepatitis 1.566

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13.3.6. Infecciones del tracto digestivo y abdomen


Toxiinfecciones alimentarias y sndromes diarreicos de etiologa infecciosa Grupo de enfermedades con sintomatologa digestiva, frecuentes y, en general, autolimitadas. En cuanto a su etiologa hay gran variedad de microorganismos relacionados, entre los cuales los ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Salmonella enteritidis (el ms frecuente), Shigella, E. coli, etc. Entre los mecanismos de produccin de la diarrea cabe destacar la produccin de toxinas, la invasin de la mucosa digestiva y otros desconocidos. Entre los mecanismos de transmisin, destacan la va digestiva y la fecal-oral. Cuando el vehculo de transmisin son los alimentos (sobrecrecimiento bacteriano, presencia de toxinas) se habla de toxiinfeccin alimentaria. Para su prevencin, es fundamental la correcta manipulacin de los alimentos y una adecuada educacin sanitaria.

Salmonella
Diversos serotipos de Salmonella pueden producir cuadros de gastroenteritis. Los alimentos ms frecuentemente implicados son la carne de pollo, los huevos, la carne picada, la leche y la salsa mayonesa. En general se puede diferenciar dos grandes grupos (Figura 15): las gastroenteritis por Salmonella y la fiebre tifoidea y paratifoidea. Gastroenteritis por Salmonella: Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis (bacteria enteroinvasiva) son los serotipos ms frecuentes. Son la causa ms frecuente de gastroenteritis en nuestro medio. Fiebre tifoidea: Salmonella Typhi. - Reservorio: hombre enfermo/portador (tifoidea). - Mecanismo de transmisin: transmisin fecal-oral por consumo de agua y alimentos contaminados (D-A-M-E = D: dedos; A: agua, alimentos; M: moscas; E: excretas). - Manifestaciones clnicas: fiebre elevada, malestar general, cefalea, tos, estreimiento o diarrea, manchas rosceas en el tronco. - Medidas preventivas: eliminacin sanitaria adecuada de las heces. Control del agua y alimentos. Educacin sanitaria de los pacientes, convalecientes y portadores. Vacunas. Control de los pacientes tras la curacin para detectar el paso a portador permanente. Es una EDO.

Disentera
El agente que da nombre a esta infeccin es la Shigella dysenteriae (disentera bacilar). La Entamoeba histolytica es un protozoo que produce un cuadro clnico de caractersticas similares. Se transmite por el agua (disentera amebiana enfermedad tropical). Otros microorganismos productores de diarreas son: Clostridium difficile. Reservorio: humano. Mecanismo de transmisin: fecal-oral. Manifestaciones clnicas: gastroenteritis, y aparicin de diarrea con moco, sangre y pus (disentera), con presencia de leucocitos en heces al examen microscpico. Medidas preventivas: medidas generales de saneamiento del agua y control del consumo de alimentos. Es una EDO.

Campylobacter
Campylobacter jejuni (productor de citotoxinas). Manifestaciones clnicas: diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor abdominal (EIR 0304, 68).

Figura 15. Infecciones por Salmonella 1.567

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Mecanismo de transmisin: los alimentos asociados con ms frecuencia son leche, carne de pollo, marisco.

Estafilococo
Staphylococcus aureus (neurotoxina). Mecanismo de transmisin: consumo de alimentos contaminados. Los alimentos implicados con ms frecuencia son: mayonesas y cremas (ensaladilla rusa, repostera, etc.) Manifestaciones clnicas: la caracterstica principal consiste en el corto periodo de incubacin (1-6 horas) y en el predominio de los vmitos y posible diarrea causado por la toxina. Cursa sin fiebre.

Escherichia Coli
E. Coli i es un bacilo gramnegativo (EIR 03-04, 69) que pertenece a la familia de las enterobacterias. Entre sus cepas cabe destacar la E.Coli i enterotoxignica, que produce con mayor frecuencia la diarrea del viajero, y E. coli i cepa o157:H7, que provoca de forma tpica en los nios el sndrome urmico hemoltico despus de una gastroenteritis.

Giardia lamblia (protozoo)


Frecuente en nios. Puede aparecer en sujetos con dficit de IgA. Anida en el intestino proximal, siendo tpicamente una infeccin asintomtica. Se diagnostica por la presencia del parsito en las heces. Se trata con metronidazol o tinidazol (mitazosamida). Estos quistes expulsados junto con las heces son infectantes. Los sntomas producidos por una giardiasis pueden ser desde inexistentes hasta presentar sintomatologa grave. En este ltimo caso, tras un periodo de incubacin de entre una y tres semanas, aparecen diarreas mucosas, sin restos de sangre y meteorismo, dolor abdominal y anorexia.

Rotavirus
Ms frecuentes en la poblacin infantil. Producen una diarrea acuosa, sin productos patolgicos, normalmente autolimitada. En el adulto, las diarreas de origen viral suelen ser ocasionadas por el virus Norwalk.

Clera
Producido por cepas toxignicas (Tor) del Vibrio cholerae (EIR 11-12, 70). Reservorio: hombre. Mecanismo de transmisin: transmisin fecal-oral por consumo de agua y alimentos contaminados (D-A-M-E). Manifestaciones clnicas: diarrea acuosa en agua de arroz. Deshidratacin. Medidas preventivas: medidas generales de saneamiento del agua, control del consumo de alimentos crudos. Vacunas de grmenes muertos y vivos atenuados (proteccin 50% durante 3-6 meses). Contactos: quimioprofilaxis con tetraciclina o doxiciclina. Es una EDO de NOTIFICACIN URGENTE.

Botulismo
Producido por la toxina elaborada por el bacilo Clostridium botulinum (esporulado). Reservorio: telrico. Mecanismo de transmisin: consumo de alimentos contaminados (conservas caseras). Periodo de incubacin: corto (horas). Manifestaciones clnicas: botulismo de los alimentos, que corresponde a la intoxicacin (con manifestaciones clnicas neurolgicas descendentes: inicialmente pares craneales altos, con diplopa y midriasis, posteriormente pares craneales bajos y afectacin muscular simtrica y bilateral) y que se produce por la ingestin de toxina preformada en los alimentos (ausencia de fiebre). Mortalidad sin tratamiento > 30%. Otras dos formas clnicas: el botulismo del lactante (alimentos con miel) y el de las heridas. Tratamiento: principalmente medidas de sostn. Aceleracin del trnsito intestinal (para disminuir la absorcin). Administracin de gammaglobulina antibotulnica (origen equino, riesgo de desarrollar enfermedad del suero). Medidas preventivas: medidas de control eficaz de la preparacin y conservacin de los alimentos (destruccin de las esporas). Es una EDO.

Infecciones del tracto urinario (ITU) Se denomina as a la presencia y multiplicacin de bacterias en el tracto urinario con invasin de tejidos. Se suele manifestar por la presencia de bacterias en orina (bacteriuria). La bacteriuria significativa es la presencia de bacterias en orina no debida a contaminacin; generalmente se asumen 100.000 colonias/ml. De 10.000 bact/ml a 100.000 bact/ml se podran deber a infeccin o colonizacin. Se considerar infeccin cuando el microorganismo que crece son levaduras. Cuando la extraccin se realiza por puncin suprapbica (no existe contaminacin), se considera significativa la presencia de 100 colonias/ml. La piuria es la presencia de leucocitos en orina. Pueden aparecer aunque no exista ITU y al revs, no aparecer habiendo ITU.
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14.1. PRECAUCIONES UNIVERSALES O ESTNDAR


Medidas preventivas-precauciones estndar

Recuerda
Las precauciones estndar son: Lavado de manos. Uso de guantes. Habitacin individual. Mascarilla y proteccin ocular. Batas, calzas y gorro. Control y eliminacin de material punzante. Utensilios y materiales empleados en la asistencia. Ropa. Residuos. Limpieza de la habitacin al alta. Ubicacin y transporte de pacientes.

Abarca el conjunto de medidas que tienen como objetivo fundamental reducir el riesgo de transmisin de microorganismos patgenos. Cada tipo de infeccin nosocomial precisar medidas preventivas concretas, pero existen una serie de protocolos que establecen, a su vez, las precauciones que se podran considerar como estndar y de uso general y extendido a toda la actividad asistencial. Se aplican a todos los pacientes y a todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor (EIR 11-12, 61), independientemente de si contienen o no sangre visible, piel no intacta y membranas mucosas. Las precauciones estndar se basan en medidas simples, de fcil aprendizaje y manejo, que van a disminuir gran parte de las infecciones. Todo el personal sanitario deber utilizar, de manera rutinaria, estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposicin a la sangre y a los lquidos orgnicos indicados. Debe evitarse el contacto directo con los lquidos orgnicos de toda persona atendida en el centro sanitario (sangre, secreciones vaginales, lquido amnitico, leche materna, semen, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido pericrdico, exudados, y otros lquidos contaminados visiblemente con sangre). Estas precauciones tienen los siguientes puntos fundamentales: Lavado de manos: es la principal medida para evitar las infecciones nosocomiales (EIR 05-06, 22). La higiene de manos debe realizarse en cinco momentos: 1. Antes del contacto con el paciente (piel intacta). 2. Antes de la realizacin de una tcnica asptica (o contacto con mucosas o piel no intacta). 3. Despus de la exposicin a fluidos corporales (excepto el sudor). 4. Tras el contacto con el paciente. 5. Despus del contacto con el entorno del paciente. Preferentemente el lavado se realizar con solucin alcohlica (70%) con una friccin de 20 segundos. En caso de que exista suciedad visible en las manos, o en caso de no disponer de esta solucin, se realizar un lavado de manos con agua y jabn durante un tiempo de entre 40 y 60 segundos. Uso de guantes: se recomiendan en las siguientes situaciones: contacto con sangre, secreciones, fluidos corporales y objetos o piel y mucosas. Deben ser de un solo uso, guantes de exploracin en todos los casos; guantes estriles en procedimientos invasores o si se manipulan espacios estriles y de tipo domstico para efectuar la limpieza. El hecho de utilizar guantes no elimina la necesidad del lavado de manos. Los guantes pueden tener defectos pequeos o inaparentes o incluso pueden producirse durante el uso; de esta forma, las manos quedaran contaminadas al quitrselos. El error de no cambiarse los guantes entre contactos con pacientes es un riesgo para el control de la infeccin. Se proceder al cambio de guantes tras cambio de paciente o de actividad. Habitacin individual: se reserva para casos altamente transmisibles por contacto o va area o si el paciente no mantiene una buena higiene corporal. Mascarillas y proteccin ocular: son mejores las mascarillas quirrgicas de alta eficacia que las de algodn o papel. Deben cubrir las fosas nasales y la boca. Pierden su eficacia si estn hmedas o se han usado durante periodos prolongados. La proteccin ocular y de la cara se har si se preveen salpicaduras. Existen diferentes tipos de mascarilla, batas, gafas y mscaras para cada situacin. Batas, calzas y gorro: la bata desechable debe usarse ante la posibilidad de salpicaduras o realizacin de procesos invasores. No est demostrada la eficacia de las calzas y el gorro. Control y eliminacin de material punzante: es necesario tomar precauciones para evitar lesiones cuando se utilizan agujas, bistures o cualquier otro objeto cortante, o cuando se manipule este material para limpiarlo o desecharlo. No se han de tocar las agujas con las manos ni reencapucharlas, sino eliminarlas en contenedores rgidos, colocados en lugares de fcil acceso. Utensilios y materiales empleados en la asistencia: si no son de un solo uso, deben limpiarse adecuadamente, segn la normativa del hospital, antes de utilizarlos en otro paciente. Con este material recuperable (instrumental, aparatos, etc.): limpieza con agua y jabn (con la mnima manipulacin), desinfeccin, secado completo del material, envo correcto a la central de esterilizacin. Ropa: el colchn se proteger con funda plastificada. Al retirar no sacudir la ropa. Depositarla directamente en la bolsa para ser enviada a lavandera, tal como se seale en la normativa especfica. Residuos: se seguirn las indicaciones generales de retirada de residuos y material desechable. Limpieza de la habitacin y limpieza terminal al alta: se realizar segn la normativa existente en el hospital. Ubicacin y transporte de los pacientes: la habitacin individual es importante para el control de la transmisin. Si no se dispone de sta, se ubicar con un compaero adecuado (misma infeccin, baja susceptibilidad). La habitacin individual no est indicada excepto en condiciones especiales de falta de higiene del paciente o patologa especfica que lo requiera. Hay que limi-

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