Annales Nestlé

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31–42 DOI: 10.1159/000348263

Usos de complementos de zinc en salud pública
Mary Edith Penny
Instituto de Investigación Nutricional, Lima , Perú

Mensajes clave
• El uso de complementos de zinc como terapia adyuvante en la diarrea reduce la duración de la enfermedad. • El uso profiláctico de complementos de zinc puede reducir la morbilidad y la mortalidad de niños pequeños. • La deficiencia de zinc debe atenderse en el contexto de otros programas de salud y nutrición diseñados para asegurar que todos los niños cubran sus requerimientos de nutrimentos indespensables.

Palabras clave

Complementos de zinc • Diarrea • Neumonía • Morbilidad infantil • Mortalidad infantil

Resumen

El zinc es necesario para procesos fisiológicos que incluyen la defensa contra las infecciones. La deficiencia de zinc es responsable de 4% de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo. Los complementos de zinc que se administran de 10 a 14 días junto con la solución para rehidratación oral con osmolaridad baja (SRO-OB) se recomiendan para el tratamiento de la diarrea duran-

te la niñez. En los niños de 6 meses de edad o más, la administración diaria de complementos de zinc reduce 12 horas la duración de la diarrea aguda y 17 horas los cuadros de diarrea persistente. Se estima que los complementos de zinc podrían reducir alrededor de 23% la mortalidad por diarrea en niños de 12 a 59 meses; son muy seguros, pero se relacionan con un incremento del vómito, en particular tras la primera dosis. La heterogeneidad entre los resultados de los estudios clínicos no se comprende, pero podrían relacionarse con la dosis y la causa de la infección que origina la diarrea. La integración de zinc y SRO-OB a los programas nacionales avanza con lentitud, los problemas de distribución se están resolviendo, y el reto más grande es modificar las actitudes del proveedor de salud y el cuidador del enfermo sobre el manejo de la diarrea. Se han conducido aún menos estudios clínicos sobre la terapia adyuvante con zinc en las infecciones respiratorias graves y la evidencia para recomendar la adición de ese elemento a la terapia antibiótica es todavía insuficiente. Se calcula que los complementos de zinc de uso diario para niños mayores de 12 meses de edad en las poblaciones con deficiencia específica reduce la incidencia de diarrea entre 11 y 23%. El impacto mayor se observa en la reducción de los episodios múltiples de diarrea. El efecto sobre la duración de los cuadros diarreicos es menos evidente, pero pudiera existir una disminución hasta de 9%. El zinc también es eficaz para disminuir la disentería y la

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Lindsay H. Allen USDA, ARS Western Human Nutrition Research Center, University of California 430 W. Health Sciences Drive Davis, CA 95616 (USA) E-mail: mpenny@iin.sld.pe

entre otros la multiplicación celular. y de un estimado de 4% de la morbilidad y la mortalidad globales en niños pequeños. Con relevancia particular para la salud pública. en tanto que en otros no hay efecto. pero la heterogeneidad de los estudios aún no puede explicarse. El uso de complementos de zinc se ha aplicado en dos formas para combatir la deficiencia de ese elemento en niños pequeños: como adyuvante al tratamiento de las enfermedades infecciosas comunes. Es necesario que comprendamos las razones por las cuales existen estas diferencias para optimizar el tratamiento. En algunos casos. se requiere para los sistemas de defensa inmunitaria. continuando con alimentación y administración de complementos orales de zinc (Figura 1). en particular en niños menores de 5 años.. y como complemento profiláctico para reducir la morbilidad y la mortalidad en el niño.2 La deficiencia de zinc es un componente frecuente de la desnutrición. Introducción Figura 1. cuándo. en muchos casos es fundamental para su funcionamiento como enzimas o proteínas estructurales.. la función intestinal y el desarrollo cerebral. así.9 Esta recomendación sigue vigente. El complemento de zinc redujo el gasto fecal en niños con detención del crecimiento o que presentaban concentraciones plasmáticas bajas de zinc.diarrea persistente. y aumentar toda la alimentación después del mismo – Reconocer los signos de deshidratación y llevar al niño con el proveedor de atención de la salud para que reciba SRO o solución intravenosa de electrolitos.62(suppl 1):31–42 Penny . entre en los que se incluyeron análisis y revisiones que incrementan el conocimiento sobre los papeles que desempeña el uso de complementos de zinc.14 en comparación con el uso de placebo. El uso de complementos de zinc que se inicia en casa también reduce el ingreso hospitalario y se calcula que disminuye 23% la mortalidad secundaria a diarrea. Los complementos de zinc también permiten una prevención de la neumonía cercana a 19%. diarrea sanguinolenta) – Administrar a los niños 20 mg/día del complemento de zinc durante 10-14 días (10 mg/día para lactantes < 6 meses) El zinc es indispensable para mantener la estructura y la configuración de las moléculas proteínicas. que incrementa el riesgo y la gravedad de las enfermedades infecciosas. qué y por cuánto tiempo? En 1988. se calcula que los complementos de zinc reducen 13% las muertes por diarrea y 20% las causadas por neumonía. y 17 horas los episodios de diarrea persistente. la neumonía y el paludismo. respectivamente. el complemento de zinc tiene un efecto importante. y un análisis combinado de los datos brutos Zinc como terapia adyuvante en el tratamiento de la enfermedad diarreica 32 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. Copyright © 2013 Nestec Ltd. así como familiarizarse con otros síntomas que requieren atención médica (p.6 informaron sobre un estudio clínico de complementación de zinc en niños que ingresaron a un hospital en India con diarrea aguda. de disponerse de la misma – Continuar la alimentación (o incrementar la alimentación al seno materno) durante el episodio.15 La seguridad y la eficacia de los complementos de zinc como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea están confirmadas.   Declaración conjunta OMS/Unicef respecto del manejo clínico de la diarrea aguda. entre los resultados de los estudios clínicos. Vevey/S. a los que afecta la deficiencia de zinc. así como SRO.12. Existen muchos procesos fisiológicos distintos. ej.7 Los resultados de este análisis y revisiones adicionales8 acerca del papel del zinc en el tratamiento de la diarrea condujeron a la OMS y la UNICEF a emitir una declaración conjunta en 2004 para actualizar las recomendaciones para la terapia de la diarrea e incluir en ellas el uso de SRO-OB. Los programas nacionales para combatir la deficiencia de zinc durante la niñez deben acelerarse. Cuando los análisis se limitan a los estudios de mejor calidad que recurren a la metodología CHERG (Child Health Epidemiology Reference Group).3-5 Esta revisión se enfoca en los complementos de zinc y su papel en la morbilidad y la mortalidad infantil.1 Se calcula que 35% de las muertes infantiles pueden atribuirse a la desnutrición. Estas estrategias se analizan en este documento. Basel Declaración conjunta OMS/Unicef: manejo clínico de la diarrea aguda Las madres y otros cuidadores deben – Prevenir la deshidratación con la administración temprana de volúmenes crecientes de líquidos apropiados disponibles en casa. y se relaciona con detención del crecimiento y tasas elevadas de infecciones de vías respiratorias inferiores y diarrea. Sachdev y colaboradores. pero existen diferencias considerables.10-14 Los últimos cálculos informan que la administración de complementos de zinc en niños mayores de 6 meses de edad con diarrea aguda reduce la duración del episodio 12 horas en promedio. concluyó que los complementos de zinc permitieron reducir entre 15 y 24% el riesgo de que la diarrea continuara en el transcurso de un día específico durante un episodio agudo y de diarrea subaguda (≥ 14 días). Se calcula que en todo el mundo la deficiencia de zinc es responsable de 176 000 muertes relacionadas con diarrea y 406 000 con neumonía en niños menores de 5 años. Estudios clínicos adicionales realizados en la comunidad y en diferentes partes del mundo confirmaron el efecto benéfico de los complementos de zinc en los cuadros de diarrea. Durante los últimos 8 años se publicaron muchos más estudios. que se denominan heterogeneidad. Karger AG. ¿qué es lo que hemos aprendido hasta ahora? ¿Quién. el crecimiento. en particular la diarrea (Cuadro 1). como la enfermedad diarreica.

de manera independiente al momento en que se inician. no existe evidencia de que los complementos de zinc aporten algún beneficio en este grupo de edad. y el estudio cuantificó la prevalencia de la diarrea por medio de censos de corte transversal a los 3 y 6 meses. Sin Uso de complementos de zinc en salud pública Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. no existe evidencia de efectos adversos en niños sin deficiencia. Dosis: ¿qué dosis debe administrarse? Seguridad: ¿qué es nuevo en No se han informado eventos adversos graves atribuibles a los complementos de zinc. Un número menor de días podría resultar eficaz. ¿En qué sitios del mundo deben administrarse los complementos de zinc? En los estudios sobre zinc en el tratamiento de la diarrea se abarca un gran número de regiones distintas. Los complementos generan un incremento del número de niños con vómito. no es posible incluir en un panel de detección todos los patógenos posibles. La recomendación es de 10 mg/día para niños < 6 meses. El subanálisis de estudios clínicos sugiere que el gluconato se relaciona con el mayor beneficio.17 no demostraron su eficacia y.31. 10 a 60. el control de calidad es difícil de mantener entre distintos servicios diagnósticos. con fines de priorización. sulfato y acetato.0113). y se requieren estudios nuevos puesto que algunos estudios clínicos sí refieren efectos positivos en este grupo de edad. Mazumder y colaboradores. Las recomendaciones actuales indican de 10-14 días. En la práctica. 0. puesto que existen patógenos múltiples. < 6 meses: hasta la fecha no existe evidencia de beneficio.62(suppl 1):31–42 33 . que estudió la efectividad comunitaria aleatoria acumulada. en la actualidad. Preparación del zinc: ¿qué sal de zinc es mejor? Las sales solubles de zinc. en comparación con la dosis usual de 10 mg). Los cuidadores en los cúmulos de intervención fueron entrenados para administrar zinc además de SRO. y la localización geográfica no explica la heterogeneidad. pero quizá reduzca los beneficios del zinc luego del tratamiento. puesto que es necesario prescribir los complementos de zinc durante un número definido de días. Datos nuevos en relación con el zinc como terapia adyuvante para el manejo de los cuadros diarreicos Quién: ¿a qué edad deben administrarse los complementos? ≥ 6 meses: evidencia sólida de beneficio. pero el síntoma es leve. ¿Quiénes deben recibir complementos de zinc? ¿A qué edad deben administrarse los complementos de zinc? Los únicos dos estudios que incluyeron de manera específica a niños menores de 6 meses de edad16. La determinación de la causa de los cuadros de diarrea tiene poca probabilidad de ser práctica. Es compleja. La detención del crecimiento puede aprovecharse como indicador de deficiencia probable de zinc. con probabilidad de cursar con alguna infección bacteriana grave con base en los signos clínicos y la elevación de la concentración de la proteína C reactiva.Cuadro 1. 0. pero quizá con tasas más altas de vómito. Dónde: ¿funciona la estrate. se han utilizado con éxito. Es posible que dosis más altas fueran eficaces en el grupo de menor edad. también existió reducción de la mortalidad. esto conduciría a un cambio de las nociones en cuanto a la eficacia de los complementos de zinc en niños pequeños. pero las cifras fueron bajas. la cuestión no está cerrada ya que en algunos estudios clínicos parecen aportar cierto beneficio para los lactantes menores. que es más frecuente con la primera dosis.18 analizaron el subgrupo de niños menores de 6 meses de edad en su estudio clínico en India. y de 20 mg para niños mayores. IC de 95%. pero existen menos estudios y más análisis de subgrupos de los datos existentes. Las formulaciones de preparación local deben verificarse para determinar si son aceptables. los programas están utilizando 10 días. El impacto más intenso se identificó en lactantes con diarrea en el momento del ingreso [riesgo relativo (RR).65 Si estos resultados fueran confirmados por otros estudios. En comparación con las áreas de control. Los lactantes que recibieron complementos de zinc tuvieron una reducción de 40% del riesgo de falla terapéutica (IC de 95%. En la práctica. las regiones de intervención presentaron 40% menos diarrea. los patógenos potenciales pueden encontrarse en personas asintomáticas. a pesar de cuanto a seguridad? la realización de estudios clínicos grandes y la escalada de los programas en muchos países. y de regurgitación. y esto debe probarse. gluconato.14 Sin embargo.4.14 a 0. y tienen beneficio comprobado en la diarrea persistente. Una detección más amplia de patógenos causales de diarrea sería útil en los estudios clínicos de tratamiento con zinc.Las recomendaciones actuales no limitan el uso en poblaciones específicas.13. Una explicación posible es la dosis más alta de zinc (20 mg/día. Cuándo: ¿cuánto tiempo después del inicio de un cuadro? Durante cuánto tiempo: ¿durante cuántos días deben administrarse los complementos? Causas de la diarrea: ¿es importante? Los complementos de zinc son eficaces cuando se administran durante un episodio de diarrea. La eficacia del zinc en caso de diarrea por rotavirus o algún otro virus necesita definirse. Un estudio clínico de publicación reciente prove- niente de India19 examinó el uso de complementos de zinc como adyuvantes para el tratamiento de lactantes de entre 7 y 120 días. Si bien esto no se investigó de gia en cualquier lugar? manera explícita. Los estudios clínicos que utilizan acetato de zinc tienen mayor probabilidad de generar resultados negativos. p = 0. pero no se han rea­ lizado estudios comparativos.

y de ción de los cuadros es mayor en la diarrea persistente. pero la continuaron meros estudios realizados por con una dosis menor tras la contra episodios subsecuentes. Es posible que las diferencias en la causa tos de zinc reducen la duración de la diarrea.días es difícil de lograr.7 y un estudio reciente24 mucosa rectal.21 a pesar de esto.14 Los hecho incrementaron la duración de la diarrea por rotavirus estudios hospitalarios registran un impacto mayor del zinc. pero no en Polonia. La diarrea producida por Vibrio cholerae y Shige32 lla responde al zinc.27 Los análisis de distintos patógenos aislados en niños par del cuadro diarreico. un episodio tiene ciertas venreciente fuera negativo.21. ¿Durante cuánto tiempo deben administrarse los complementos de zinc? La declaración conjunta de la OMS y la UNICEF no pudo indicar un número preciso de días para el tratamiento con zinc.del uso de complementos de zinc con o sin algún probiótico en la diarrea por RV en Turquía29 y en pacientes hospitalizados ción más precisa.62(suppl 1):31–42 Penny . la reducción de la dura.14 entre el zinc y los patógenos. programas reportan que incluso la adherencia a un ciclo de 10 los metaanálisis no confirman que el contenido corporal to. pero no tuvieron efecto sobre la de la diarrea persistente. Los estudios que iniciatienen mayor probabilidad de ron la administración de combeneficiarse si cursan con de. estudios que incluyen niños cuya en un estudio clínico aleatorio realizado en India encontraron diarrea comenzó entre 1 y 7 días antes registran beneficio.10 pero la inclusión de estudios que se identifica entre los estudios. y en Brasil la concentración plasmática baja da respaldo adicional a esta estrategia.después de la recuperación se demostró plementos de zinc durante la ficiencia de zinc.20 En general. en particular cuando coexistía con ETEC. y los análisis acumulados no pudieron resolver ese aspecto.28 La falta de pero no existe indicación de que esto pueda atribuirse a la beneficio en la diarrea por RV contrasta con el efecto positivo gravedad de la diarrea que se presenta y no a una cuantifica.14 que es más frecuente en el transcurso de algunos minutos de la administración ¿La administración de complementos de zinc genera algún efecto colateral? 34 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. sin embargo este resultado estudio clínico proveniente necesita confirmarse. Sachdev y colaboradores. La seguridad se vigiló en un estudio clínico grande realizado en niños hospitalizados en Bangladesh con el uso de los mismos criterios que aplican para los fármacos. El problema es que los de zinc se asoció con un beneficio mayor.que aportan una protección significativa diarrea. y las dos dosis fueron eficaces para disminuir la incidencia de episodios de diarrea en los 3 meses siguien- Se ha demostrado de manera constante que los complementos de zinc son seguros.10. En los pri. Por un lado. aunque esto resultaría útil para los programas. donde traron que el zinc carece de efecto en la respuesta a la diarrea todos los niños mostraban una nutrición adecuada. De hecho. cluyó en el metaanálisis más de complementos al terminar se inició durante el cuadro de diarrea. en contraste con lo que ocurre en la diarrea producida por Klebsiella. los estudios de la diarrea puedan explicar cierta parte de la heterogeneidad iniciales también informaron reducción del volumen y la frecuencia de las evacuaciones. resalta que el único tes. un estudio clínico comunitario reciente realizado en Bangladesh23 informó que el tratamiento de 5 días con zinc fue tan eficaz como un tratamiento de 10 días para reducir la duración de la diarrea.11. y no se refirieron eventos adversos graves. (RV).embargo.25 tal de zinc al inicio permita predecir la evolución. Por otra En los estudios en los que la de África (Nigeria) que se inla continuación del uso administración de complementos de zinc parte.en India.14 por Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC). pero resulta claro que se más recientes llevó a las últimas revisiones a concluir que los requieren estudios adicionales sobre los patógenos aislados complementos de zinc no tienen efecto significativo sobre la en los episodios de diarrea e investigación de laboratorio para comprender los mecanismos que participan en la interacción frecuencia de evacuaciones o el gasto fecal.diarrea producida por ETEC o por parásitos intestinales.14 30 31 Mientras existe acuerdo en cuanto a que los complemen.26 Pero se ¿En qué momento comenzar los complementos de zinc? demostró que el zinc potencia la inmunidad innata contra El uso de complementos de zinc no tiene que iniciarse a la ETEC.33 Se observa incremento de la incidencia del vómito o la regurgitación con los complementos de zinc.6 los recuperación mostraron que beneficios se identificaron en aportan protección signifiniños con una concentración baja de zinc en la biopsia de cativa contraepisodios subsecuentes.13.. al parecer los niños pero se continuó con una dosis más baja tajas.13 Los complementos de zinc fueron eficaces en los estudios clínicos Causa de la diarrea realizados en regiones que se clasifican con riesgo elevado e Los estudios in vitro con células intestinales humanas demosintermedio de deficiencia de zinc. y que los complementos de zinc sólo fueron eficaces en los casos los complementos han tenido éxito para reducir la duración en que se aisló Klebsiella spp.22.

se el zinc pudiera disminuir aquel elemento. Como parte de un estudio a gran escala sobre compleco alguno a partir del uso de un complemento de zinc con o mentos de zinc en el manejo de la diarrea en Nepal.35 con éxito y sin efectos adversos aparentes. y también las de diarrea pernicos. hasta este momento.Dada la contribución importante de las muertes por diarrea a la mortalidad infantil general8 y el impacto que tienen los complementos de zinc para reducir la duración de la diarrea. quizá sea razonable esperar que el uso de complementos de zinc como parte del manejo de la diarrea aguda y la persistente reduzca la mortalidad infantil.18 Algunos estudios clínicos con y SRO entre los trabajadores de salud comunitarios y refiresultados positivos han administrado ≥ 40 mg de zinc elerió resultados positivos. conclu13 sugerencias de que el glucoestrategias más eficaces para la salud yeron que el zinc que se adminato de zinc es el más eficaz. pero este hecho no les confiere alguna ventaja adicional. A son eficaces. sis más bajas pueden dar resultados negativos.62(suppl 1):31–42 35 . Sólo un estudio informó las tasas de mortalidad específicas por diarrea. minución de la prescripción de antibióticos innecesarios. Existen algunas a la terapia de la diarrea entre las partir de estos cálculos. y una reducción y 10 mg para niños menores. es decir. y aprovecharon esos también reafirmaron la estrategia gluconato de zinc y acetato de para calcular el zinc.39 se agregó sin cobre.34 El incremento del riesgo de vómito se reporta de manera constante en los estudios clínicos y se observa en todos los grupos de edad. y un estudio informó una prevalencia menor significativa de diarrea en que administró 3 mg/kg/día de zinc encontró una reducción el grupo con la intervención mediante los censos de corte significativa de las concentraciones séricas de cobre después transversal realizados a los 3 y 6 meses.15 zinc y otros micronutrimentos para los que existe potencial de deficiencia. como la vitamina Implementación de la administración de complemenA.13 Sin embargo. Los estudios que recurren a dosimilar de 45% de la diarrea prolongada. y el último elemento explicó alrededor de 60% de la heterogeneidad observada en un metaanálisis sobre riesgo de vómito. Cuatro estudios informaron la mortalidad por todas las causas.20.Distintos estudios sobre costo-beneficio ción por neumonía y diarrea. La alimentación al seno materno y una duración mayor de la diarrea antes del ingreso tuvieron una relación positiva con el riesgo de vómito. no por estos estudios es el incremento del uso de SRO y la disexiste razón alguna para modificar las recomendaciones. pero en un estudio realizaron varios estudios a gran escala en distintas partes del clínico realizado en India no se identificó beneficio terapéutimundo. Una revisión sistemática sobre estudios de eficacia y efectividad analizaron este efecto. en el estudio de Bangladesh el vómito no condujo a un incremento de las visitas hospitalarias o el rechazo al medicamento.14 Las dosis más altas citó a los cuidadores y aseguró la provisión de zinc y SRO pueden relacionarse con aumento del vómito.37 Existen alOtro estudio comunitario aleatorio acumulado sobre gunas sugerencias de que las dosis de 20 mg son más eficaces efectividad en Bangladesh recurrió a la distribución de zinc en el grupo de menor edad. entre los que se encuentran una remental6.35 tos de zinc También se ha agregado cobre por la inquietud que genera que Después de los estudios clínicos iniciales que tuvieron éxito. que se utilizaron para de 2 semanas de iniciar la complementación. Algunos estudios tienen dad por esta entidad en niños costo. Se demostró que las tres de adición de complementos de zinc indicadores impacto sobre la mortalidad. preparaciones combinadas de de entre 12 y 59 meses.41 Una ganancia adicional documentada utilizar la dosis eficaz más baja y.36 La adición de zinc a SRO no se recomienda por la falta de beneficio o la desventaja que implica administrar una un grupo de estudio adicional para permitir a los investigadores comparar el efecto del jarabe de zinc administrado por el dosis no controlada en un periodo corto. sulfato de zinc. cuidador (efectividad) con el tratamiento o el placebo administrados por el trabajador de campo (eficacia).38 Es necesario medir el resultado. ¿Qué dosis de zinc debe administrarse? El grupo de los cuidadores experimentó resultados poLa declaración conjunta de la OMS y la UNICEF recomienda sitivos similares al compararse con los grupos con adminis20 mg diarios de zinc elemental para niños de 6 meses o más.42 de la primera dosis.infantil disponibles en proporción a su diarrea reduce 23% la mortalimito. pero ducción de 51% de la mortalidad cuando se excluyeron las si se toma todo esto en conjunto no existe evidencia de que muertes accidentales. tración a cargo del trabajador de campo. nistra para el tratamiento de la pero también provoca más vó.40 las dosis mayores de zinc se relacionen con una reducción Un estudio comunitario aleatorio acumulado que capamás intensa de la duración de la diarrea. y el número fue menor de 50. sistente.33 Uso de complementos de zinc y mortalidad Uso de complementos de zinc en salud pública Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. pero los investigadores fueron capaces de ¿Hace alguna diferencia el tipo de sal de zinc? calcular las tasas de hospitalizaSe han utilizado tres sales solubles de zinc en los estudios clí.

en particular en los países que no pertenecen a Asia. Lecciones y retos de las intervenciones en que se agrega así como terapia adyuvante para las enfermedades infecciosas Lecciones aprendidas Si se les entrena y motiva de manera adecuada. En cuanto al papel del zinc que se agrega a la terapia estándar para el manejo de las infecciones respiratorias inferiores. Sobre las sales de zinc: se requieren estudios para definir si existen diferencias significativas entre las sales de zinc y cuál tiene un mejor perfil de eficacia-seguridad. por ejemplo. pero es más difícil modificar las conductas.47 Un censo posterior a un proyecto a gran escala para promoción del zinc en Nepal (POUZN) y el informe final de la iniciativa que incluyó varios países también resaltan la necesidad de modificar las actitudes de los cuidadores.62(suppl 1):31–42 Penny .44 Un estudio sobre efectividad realizado en varios países. muchas veces vinculado con antibióticos. y esto tiene que tomarse en consideración. y disminuye la prescripción y el uso de antibióticos inapropiados. La introducción de los complementos de zinc por los servicios de salud en Mali incluyó la investigación formativa y un diseño en fases. los cuidadores pueden ser confiables para administrar los complementos diarios. Resulta relativamente fácil crear conciencia. La producción local de sales de zinc puede aprovecharse para resolver los problemas de provisión. Se requiere una mayor atención hacia lo que funciona para modificar las actitudes y las conductas del cuidador. Esto es importante no sólo debido a que el uso de antibióticos innecesarios puede ser lesivo. Esto pudiera aportar la base para integrar mensajes motivacionales potenciales. cuál es el número mínimo de días de administración que se requiere. no obstante resulta indispensable para lograr que los departamentos de salud se comprometan por completo.Cuadro 2. es necesaria para modificar las conductas del proveedor de salud. y se obtienen los mismos resultados que con los complementos de administración supervisada. y en la recuperación del peso luego del cuadro de enfermedad. mo– como una enfermedad leve para la cual existen remedios locales. en el consumo dietético durante y después de las infecciones. La complementación de zinc es un adyuvante eficaz para el tratamiento de la diarrea en proporción a su costo. Retos Asegurar una provisión confiable de productos de zinc apropiados puede resultar difícil. diarrea y fiebre o diarrea y tos. y 2) la confusión con el paludismo cuando las infecciones diarreicas se acompañaban de fiebre. Necesitan tomarse en consideración los costos de arranque. el lado que demanda la provisión de salud.46 Entre los retos se encontraron: 1) la percepción de la diarrea desde la perspectiva del cuidador –en contraste con la correspondiente al paludis- Los cuidadores demandan un tratamiento curativo y existe renuencia general entre estos proveedores para abandonar el tratamiento. Las enfermedades de la niñez muchas veces se presentan con más de un síntoma. Se requieren estrategias de publicidad social para los productos de zinc. pero el escalamiento del tratamiento con zinc para la diarrea a través de los servicios de salud existentes ha constituido un reto mayor (Cuadro 2). y esto puede ser complicado por efecto de las prioridades en competencia. Se necesita más información. Sobre el zinc en el manejo de la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas con relevancia para la salud pública. ningún cambio o incremento del uso de SRO-OB. La provisión de kits que incluyen SRO y zinc es eficaz y bien aceptada.45 Estos estudios sobre efectividad fueron muy alentadores. La modificación de la conducta del cuidador. Tanto los servicios de salud formales como los informales –ya sean profesionales o no– como los proveedores de atención de la salud necesitan incluirse en las estrategias nacionales que buscan introducir la complementación con zinc... para adoptar el uso de las tabletas o el jarabe de zinc nuevos.43. Sobre el efecto de los complementos de zinc que tienen en el apetito (según lo perciben los cuidadores). sino también porque la resistencia a antibióticos entre los patógenos que generan diarrea es un problema grave y creciente. y se requiere un número mayor de pro­ veedores nacionales e internacionales. y cuáles son las dosis óptimas. en el que se administraron complementos de zinc por instituciones de salud de atención ambulatoria. el lado de la demanda de la relación proveedor- 36 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. Distintos estudios sobre costo-beneficio también reafirman la estrategia de adición de complementos de zinc a la terapia para la diarrea entre las estrategias para salud infantil disponibles más eficaces en proporción a su costo. La adición de complementos de zinc mantiene o incrementa el uso de SRO. ningún incremento del vómito y reducción del uso inapropiado de antibióticos. refirió una adherencia adecuada al protocolo. tanto al compartir la experiencia en los programas actuales como al realizar investigaciones nuevas en distintas poblaciones.

En general. y vitamina A redujo el tiempo de eliminación de micobacpero prevalecen las barreras más resistentes –convencer a los terias en el esputo del paciente con tuberculosis.49 Estos programas a gran escala integraron recursos públi. y entre los efecto de los complementos de zinc. no obstante.mostrar algún beneficio con la adición de complementos de neumonía o infecciones ciones programáticas y el escalamiento a nivel nacional del zinc al tratamiento estandarizado de 4 de las vías respiratorias inferiores. pero en los casos en los que se te en el tratamiento de la diarrea. El reales o percibidos de la terapia con zinc.53 dos aportan información sobre un análisis de hospitalinacionales incluyen problemas para adquisición y control zación y taquipnea. y la reducción de alrededor de mediodía de la duración del cuadro. En general.de la salud pública. los estudios concluyeron que no existe eviEstas reacciones y la experiencia de otras iniciativas dencia suficiente hasta el momento o que no fue posible deayudan a comprender la razón por la cual. 50. las prepamenos estudios clínicos sobre el zinc en el tratamiento de la raciones “antidiarreicas”. Quizá cos y privados. A pesar de la investigación formativa extensa y la publicidad soen los que se incluían complementos de zinc. la implementación del el uso del zinc. La neumonía es responsable un tratamiento curativo y existe renuencia general entre es. Entre los cinco estudios uso de zinc más SRO-OB ha tenido una lentitud desalentaclínicos identificados. que se encuentran ansiosos de que los síntomas cedan. 12. para tener más éxito. Refieren muchas experiencias exitosas. para adoptar el uso de las tabletas o el neumonía e incluso menos que a otras enfermedades infecciojarabe de zinc nuevos. que incluye a los profesionales de la salud. en comparación con las publicaciones sobre diarrea. Muchos de los estudios clínicos tempranos sobre el uso de complementos orales de zinc inician su uso durante un episodio agudo y lo mantienen en una dosis menor durante 6 me- Complementos de zinc y prevención de la enfermedad diarreica Uso de complementos de zinc en salud pública Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. los proveedores de salud y los cuidadores. si bien tiene significancia elevada desde la perspectiva paciente.adoptar terapias nuevas. en particular en la provisión. si se dispone de ellas. muchas veces por lo que ha sido foco de interés.54 pero esproveedores de servicios de salud. al parecer aún debemos convencer a las madres. la transición hacia las interven. da socava muchas veces la sensibilización y el entrenamiento. más intenso el trarse más en otros beneficios rar conciencia y aceptación gubernamental. con una reducción aproximada de 15% de las entrenamiento y el reentrenamiento a nivel nacional. y aportan El zinc como terapia adyuvante en otras una experiencia invaluable sobre cómo es posible escalar la infecciones estrategia.de la mayor parte de las muertes infantiles en todo el mundo. todos realizados en el Sur de Asia. no es necesariamente percibida por los cuitrategias. en particular en relación con la duración del tratamiento y la demanda de fármacos curativos.62(suppl 1):31–42 37 . y utilizaron la los mensajes deben concenpublicidad social para geneA mayor edad del niño. La pusieron a los obstáculos de investigación formativa llevada las leyes para obtención de a cabo en Bangladesh identificó que los cuidadores consideran licencia. Algunos proser el más eficaz y generar resultados costo nutricio negativo que tienen los cuadros de diarrea.48 Otros programas a gran escala probaron otras es.47. existen todavía vinculado con antibióticos y. AlguEn un estudio se demostró que la combinación de zinc nas de estas barreras se resolvieron por programas recientes. Las barreras para la implementación de programas 52.50 cesidad de contar con más investigación operativa. aportaron zinc y SRO-OB mediante formatos para 49 la capacidad para fortalecer al niño contra otras enfermedades inclusión convenientes o todas estas situaciones. no obstante sus beneficios comprobados.cial para lograr un cambio conductual. como en Camboya el uso de botiquines terapéuticos dadores. y la nedos variables. el cambio en el zinc actúan en parte al potenciar las respuestas inmunitarias proveedor de salud de primer contacto y de la conducta del se esperaría que tuvieran algún efecto sobre el tratamiento de cuidador ha sido desalentador. el financiamiento inicial. Los cuidadores demandan otras infecciones (Cuadro 2). tudios subsecuentes que utilizaron sólo zinc no pudieron 55 los farmacéuticos y los vendedores de medicamentos. Esta conducta impulsada por la demansas. como el incremento grupos médicos influyengluconato de zinc parece del apetito. y a los cuidadores para modificar actitudes y conductas. pero carente de relevancia estadística. los proveedores de servicios tradicionales. Han dado 25 como un atributo importante del zinc. para demostrar beneficio alguno. Los complementos de zinc no detienen de inmediato la diarrea. desarrollo de niños más fuerproducción local y se sobretes.8 tos proveedores para abandonar el tratamiento. e involucraron tanto al sector formal como al informal para atención de la salud.Esta revisión prestó más atención al zinc como coadyuvanrapia con zinc más SRO-OB. pero los complementos de ha realizado e informado una cuantificación. y el gramas indujeron con éxito la más homogéneos. entrenamiento extenso. Ha sido posible crear conciencia en cuanto a la te.51 dora. se observó un beneficio con de calidad. la resolución del tes.

En este caso. pero que esto se limitaba a niños mayores de 12 meses de edad.90) al utilizar el mismo diagnóstico.75 a 1.09). IC de 95%.82 (IC de 95%.88) en cuanto a la prevalencia de la diarrea. de 41% (razón de probabilidades.41 a 0. 0.61 pero debe tenerse en cuenta que esta sal también se relaciona con más vómito. Los estudios clínicos iniciales contribuyen en gran medida a los resultados positivos.06).61 informaron una reducción general de 19% (dimensión del efecto 0. de 0. 0. pero se observó heterogeneidad entre los resultados.57 informó una reducción más discreta. y se han llevado a cabo varios metaanálisis y revisiones. Todos los metaanálisis refieren heterogeneidad.61 observaron un efecto menor o nulo en los estudios clínicos más recientes. que mientras mayor era el niño más intenso era el efecto de los complementos de zinc. pero los resultados fueron variables y los cinco estudios clínicos en los que se utilizó esta sal no mostraron un efecto positivo.61 indicaron una disminución de 9% en la incidencia de diarrea. 0. no obstante estadísticamente significativa y con relevancia para la salud pública.59 (IC de 95%.72 a 0. tener las tasas más altas de peso bajo al nacer y desgaste de la constitución. 0. informaron. por lo general. Esta heterogeneidad entre los estudios. También informaron una reducción potencialmente importante y estadísticamente significativa de 31% en la ocurrencia de dos o más cuadros de diarrea en un subgrupo de tres estudios clínicos. 0.83) para neumonía. la edad no tuvo efecto.ses.93) para la incidencia de diarrea. y Patel y colaboradores. Los estudios también han analizado el impacto de los complementos de zinc sobre la prevención del paludismo y. Todos los metaanálisis demuestran una heterogeneidad considerable que no se ha explicado por completo. IC de 95%. El Zinc Investigators’ Collaborative Group56 valoró el efecto del uso profiláctico de un complemento de zinc en estos estudios. El grupo de Patel61 se encargo de un análisis extenso para comprender los elementos responsables de esta variación amplia entre los resultados de los ensayos clínicos. La desnutrición materna también tiene gran prevalencia. al igual que en un análisis previo. los estudios sobre deficiencia de zinc en África no han revelado hasta el momento algún beneficio significativo. IC de 95%.63 a 0. IC de 95%.41 a 0. 0.73 a 0. La mayor parte –pero no todos– de los estudios clínicos en Asia han sido positivos. Un metaanálisis subsecuente58 informó una reducción de 19% de la neumonía (RR. Los países con ingresos bajos e intermedios refieren el beneficio más alto en comparación con los más pobres y con otros relativamente ricos. en tanto en su mayoría los estudios en otras regiones son negativos. El sulfato de zinc también fue efectivo. El análisis acumulado de los primeros estudios clínicos informó una reducción muy importante. 0. no obstante un estudio clínico informó cierta reducción. 0. en quienes la reducción fue de 27%.62(suppl 1):31–42 Penny .75 (IC de 95%. que varía según la edad del niño y las condiciones ambientales en las que vive. 0. 0.81.59. de manera específica de 21%. Los estudios clínicos en los que se administró un complemento de zinc durante menos de 10 o más de 26 semanas no mostraron beneficio significativo. la carga elevada de enfermedad y las deficiencias dietéticas. en tanto Patel y colaboradores. Desde la perspectiva de la orientación para priorizar los beneficios de las intervenciones. El gluconato de zinc pareció ser el más eficaz y dar resultados más homogéneos.60 informaron una reducción significativa general de 13%. En función del beneficio esperado. Resulta claro que se requiere más investigación para comprender la razón por la cual algunas poblaciones pueden beneficiarse más que otras y si la nutrición de la madre desempeña algún papel que aún no se comprende.57-59 El metaanálisis extenso de Brown y colaboradores. No encontraron efecto sobre la duración de los episodios. 0. 11% de reducción en la incidencia de la diarrea persistente (dimensión del efecto. de la incidencia de neumonía. Asia resalta por Los estudios sugieren que la provisión de complementos de zinc a niños pequeños que tienen probabilidad de cursar con deficiencia de éste. IC de 95%. No existen estudios clínicos que hayan comparado distintas sales de zinc.73 a 1. no se ha podido explicar del todo.89. y sus niveles de detención del crecimiento también son los mayores. y 11% para la disentería (dimensión del efecto.75 a 0. A estos estudios con resultados alentadores los siguieron otros.83). cuando sólo se incluyeron los estudios que tomaban en consideración la frecuencia respiratoria o el diagnóstico del médico. Dos metaanálisis posteriores confirmaron los hallazgos positivos: Yacoob y colaboradores.88) para la prevalencia de diarrea y de 0. quizá reduzca su morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas. que también se identifica en la terapia con zinc para la diarrea.56 El metaanálisis de Brown y colaboradores. Complementos de zinc y prevención de otras infecciones 38 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. El efecto fue mayor. la inseguridad alimentaria. No obstante la pobreza. En parte esto se debe a la inclusión de un número mayor de países. Patel y colaboradores. de 15% en la incidencia de infecciones respiratorias inferiores agudas. El efecto mayor se identificó en niños con detención del crecimiento al inicio (talla para la edad < –2 DE).81. 0.89. Quizá se encuentren explicaciones en el patrón etiológico distinto de la diarrea.57 demostró que la reducción general de la incidencia de diarrea fue de 20%. Comunicó razones de momios acumuladas de 0.

el arroz.62(suppl 1):31–42 39 . Los niños pudieran no consumir una cantidad suficiente de alimentos básicos Existen pocos estudios sobre el impacto de la nutrición relativa al zinc o la morbilidad. Efecto aditivo al de otras estrategias pocos estudios otros han sido negativos.57 incluyó 13 comparaciones y tres estudios muy grandes provenientes de Tanzania. La inclusión de AOA incrementa los costos. IC de 95%. en particular cuando se incluyen AOA.62 El riesgo relativo general de mortalidad no tuvo significancia estadística. Pueden combinarse con la diversificación dietética. Se han realizado dad. pero no siempre resulta eficaz Los niños pueden no consumir una cantidad suficiente del alimento básico. Es posible lograr una aceptación y un apego adecuados. Una revisión reciente58 concluyó que el uso profiláctico de un complemento de zinc no tuvo efecto sobre la incidencia o la mortalidad por paludismo.58 Nepal59 e India. 0. aun cuando los resultados de los tres estudios mayores se acumularon y estratificaron según la edad y se restringió la comparación al zinc y el placebo. y la neumonía responsable de 14% de las muertes en niños menores de 5 años. La aceptación no está asegurada –es un concepto nuevo Se desconoce su aceptación en áreas donde la práctica no es común –se requiere un cambio en la conducta. Si los complementos de zinc reducen la incidencia de estas infecciones. con el objetivo de potenciar el efecto Diversificación dietética –adición de AOA AOA = alimentos de origen animal.Cuadro 3.02).82. Los métodos pudieran no ser suficientes para alcanzar concentraciones suficientes de zinc biodisponible Reducción de los cuadros subsecuentes de diarrea. con o sin micronutrimentos. 0.Costo.42 El metaanálisis de Brown y colaboradores. pero los resultados aún se desconocen. La mayor parte de la experiencia deriva de estudios clínicos (eficacia y efectividad) La evidencia actual no respalda la existencia de algún beneficio en niños < 6 meses de edad.86 a 1.96) en Uso de complementos de zinc en salud pública Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. Opciones para las estrategias para la administración profiláctica de complementos de zinc Estrategia Complementos de zinc.94 (IC de 95%. La leche es un vehículo efectivo. La diarrea es responsable de 14% de las muertes. Existen algunas experiencias positivas so. El efecto principal es en anemia. se requiere la administración diaria del medicamento –difícil de mantener. se observó una reducción significativa de 18% de la mortalidad total (RR.AOA pudieran constituir barreras. por ejemplo el trigo. La eficacia no está comprobada. y las bebidas fortificadas han tenido éxito Ahora es posible. puesto que los niños más vulnerables (con el número más alto de cuadros dia­ rreicos) reciben la mayor parte del zinc Alimentos procesados. Complementario a otras estrategias. con un valor de 0. la salsa de pescado Alimentos complementarios fortificados que se distribuyen en programas o mediante el sector privado Alimentos básicos fortificados Biofortificación de alimentos básicos Se dispone de distintas estrategias para incrementar el contenido de zinc en los alimentos básicos Un estudio informó la reducción de la diarrea. Se requiere publicidad social. se observaría una reducción de la mortalidad infantil. que se distribuyen por medio de la comunidad o los servicios de salud Zinc y SRO-OB para tratamiento de los cuadros de diarrea Ventajas Eficacia comprobada en estudios clínicos. permiten una buena biodisponibilidad del zinc. escalar la estrategia a nivel nacional ha sido un proceso lento y con apego variable Las mezclas que tienen cereales como base suelen generar una biodisponibilidad baja de zinc y carecen de impacto sobre la nutrición asociada con éste. germinación y fermentación la biodisponibilidad de zinc reducen los fitatos. No obstante su efectividad comprobada. Es posible que los complementos semanales sean eficaces Desventajas Interacción entre micronutrimentos.70 a 0. La presencia de fitatos reduce la biodisponibilidad de zinc. La vigilancia de la fortificación industrial es complicada Se están realizando estudios clínicos. Pueden resultar eficaces si ya forman parte de la preparación ordinaria de los alimentos. y los resultados son variables. Es una estrategia efectiva en proporción su costo Fortificación en el hogar con el uso de compuestos con micronutrimentos múltiples (granulados) Técnicas caseras para incrementar Remojo. disponibilidad y aceptación cultural de los bre el uso de AOA disponibles en la locali. 0. Prevención de la deficiencia de zinc y la mortalidad infantil La reducción a la mitad de las muertes no accidentales en un estudio clínico de Bangladesh ya se mencionó.

IC de 95%. 4 Haider BA. La autora declara que no tiene conflicto financiero o algún otro conflicto de interés en relación con el contenido de este documento.57 también hicieron comentarios sobre tres estudios en que se incluyeron neonatos de peso bajo al nacer y encontraron en todos ellos reducciones significativas de la mortalidad en los grupos que recibieron complementos de zinc. 30:S5–S11. Mathers C. Brown y colaboradores. Un análisis completo de las distintas estrategias para aportar micronutrimentos múltiples a niños pequeños rebasa el alcance de este documento.niños mayores de 12 meses de edad. Food Nutr Bull 2009. BMC Public Health 2012. 3 Hess SY. Bhutta ZA: The effect of therapeutic zinc supplementation among young children with selected infections: a review of the evidence. Rivera JA. Perin J. Bird SM. Al utilizar esta metodología en torno a la mortalidad específica por enfermedad concluyeron que la reducción de 13% de las muertes por diarrea revela un efecto protector del zinc que tiene importancia para la salud pública. Se trata de un área en expansión de desarrollo de programas. Lancet 2008. Brown KH. complementos con nutrimentos lipídicos. Bhutta ZA. 6 Sachdev HP. Lonnerdal B. No está claro si existen beneficios para niños menores de un año de edad. Sin embargo. Se demostró que el uso de complementos de zinc como terapia adyuvante en la diarrea es eficaz y tiene potencial para reducir la morbilidad y la mortalidad. Los resultados de Patel y colaboradores.62(suppl 1):31–42 Penny . con todos los efectos positivos informados antes de 2007. 12: 220–226. Black RE: Diarrhea incidence in lowand middle-income countries in 1990– 2010: a systematic review. 40 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013. Conclusiones Estos estudios sugieren que la provisión de complementos de zinc a niños pequeños que tienen probabilidad de cursar con deficiencia de zinc puede reducir su morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas. pero los estudios clínicos recientes revelan que los beneficios no son universales. 30:S41– S59. fortificación alimentaria y diversificación del consumo. en particular en poblaciones con prevalencia elevada de deficiencia de zinc. pero en el Cuadro 3 se resumen los méritos relativos de las distintas estrategias. Penny ME. y se han estudiado en ensayos a gran escala.61 ilustran de forma gráfica la gran diferencia entre los estudios clínicos informados antes de 2006 y después de ese año. aun no sólo en Asia. Roy SK. Ninh NX. Martorell R. lo que mejora la dieta. BoschiPinto C. Am J Clin Nutr 2000. Yacoob y colaboradores. 7 Zinc Investigators’ Collaborative Group: Bhutta ZA. Hotz C. Dos revisiones más recientes60. Por lo tanto. Brown KH: Recent advances in knowledge of zinc nutrition and human health. Se demostró que el uso profiláctico de complementos de zinc reduce la morbilidad y la mortalidad en niños pequeños. Hidayat A.61 condujeron metaanálisis de la mortalidad. Los niños mayores de 1 año que provienen de poblaciones con una prevalencia más alta de detención del crecimiento o padecen cuadros repetidos de diarrea son los que tienen el riesgo más alto de deficiencia de zinc. Ann Nutr Metab (this issue). La deficiencia de zinc debe atenderse en el contexto de otros programas de salud y nutrición diseñados para asegurar que todos los niños cubran sus requerimientos de nutrimentos indispensables. Ampliación de la prevención de la deficiencia de zinc Declaración de conflicto de intereses Referencias 1 Solomons NW: Update on zinc biology. Ezzati M.63 que permiten discriminar en favor de la evidencia de alta calidad. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988. Ruel M. tiene sentido identificar estrategias que ofrezcan una sola opción para prevenir las dos deficiencias. La redacción de ese artículo recibió apoyo del Nestlé Nutrition Institute.60 analizaron la mortalidad específica por enfermedad y aplicaron las reglas CHERG (Child Health Epidemiology Reference Group). Brown y colaboradores57 analizan las opciones para el aporte. Caulfield LE.67 a 0. de Onis M. Allen LH. Yadav HS: A controlled trial on utility of oral zinc supplementation in acute dehydrating diarrhea in infants. sin embargo. Gardner JM. Sazawal S. más información para comprender los hallazgos inconstantes y asegurar que las intervenciones programáticas a gran escala puedan cubrir las expectativas. 5 Fischer Walker CL. Mittal SK.96). Aryee MJ. Mittal NK. Rosado JL. 0. 7: 877–881. La anemia por deficiencia de hierro es muy común y también tiene consecuencias permanentes en el desarrollo del niño. Food Nutr Bull 2009. Shankar A: Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing coun-tries: pooled analysis of randomized controlled trials. en particular de hierro. 371: 243–260. 2 Black RE. Khatun F. Black RE. no obstante las opciones más promisorias que se promueven en la actualidad son la fortificación en el hogar con el uso de micronutrimentos en polvo. y ambos informaron una reducción estadísticamente significativa cercana a 10% de la mortalidad por todas las causas. no obstante. Rivera J: Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. estos niños también tienen probabilidad de cursar con otras deficiencias de micronutrimentos. se requiere. Se han desarrollado distintas formulaciones de micronutrimentos. y tanto la investigación sobre eficacia como de implementación en los años venideros aportará una idea más detallada sobre el alcance del beneficio.8. 72: 1516– 1522. 0.57 No existió reducción de la mortalidad en niños menores de 12 meses de edad. Al incluir niños de manera independiente a si recibían al mismo tiempo complementos de hierro y ácido fólico se observó una reducción de 20% de la mortalidad específi ca por neumonía (RR.

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