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RÉSUMÉS DE CONGRÈS

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Une angéiologue au congrès de la Société Europeenne de Cardiologie (ESC) Amsterdam 2013
M. CAZAUBON

Qui mieux que le Président du Congrès, Pr P. VERDA, pouvait rappeler les objectifs de cette grande messe avec plus de 30 000 participants, cardiologues et quelques médecins vasculaires ? : suivre les progrès de la médecine au fil des mois, se créer de nouveaux challenges, tout en restant déterminés dans la mission de réduire le fardeau des maladies cardiovasculaires en Europe. Nous rapportons ici les événements les plus marquants concernant la prévention cardiovasculaire en général et les acquisitions récentes dans la maladie thrombotique artérielle et veineuse, en ajoutant quelques pistes de recherche originales.

1. Nouvelles Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (Sous la Présidence de G. Montalescot et U.Sechtem)
Elles sont disponibles in extenso sur le site : www.escardio.org/guidelines 1. Depuis les recommandations de 2006, le concept de l’angor stable(AS) a évolué. Ainsi, il inclut : (i) les patients ayant un angor stable ou d’autres symptômes pouvant être reliés à une maladie coronaire, comme une dyspnée, (ii) ceux qui avaient une coronaropathie obstructive ou non obstructive symptoANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 3, OCTOBRE 2013

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matiques et sont maintenant asymptomatiques sous l’effet du traitement, mais nécessitant une surveillance régulière et (iii) ceux qui présentent des symptômes pour la première fois mais entrent dans le cadre des angors stables. 2. Les nouvelles recommandations font la distinction entre les examens destinés à confirmer le diagnostic et ceux à valeur pronostique, même si de nombreux tests assurent ces deux rôles. 3. Le rôle de la revascularisation coronaire est largement discuté en posant la valeur pronostique d’une angioplastie ou d’un pontage coronaire chez ces patients avec AS et à faible risque. Remarque : on pourrait translater cette approche clinique dans le domaine de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). 4. Les recommandations donnent de l’importance aux pré-tests de probabilité de la maladie avec une mise à jour en accord avec les nouvelles évidences ; ils influencent le choix des examens à visée diagnostique ; l’application des arbres décisionnels diagnostiques et pronostiques rationalisent la prise en charge clinique et optimalisent l’utilisation des ressources. 5. Elles insistent sur le rôle de l’appréciation hémodynamique dans l’arbre décisionnel. 6. Par rapport aux recommandations plus anciennes, les nouvelles ne prennent pas seulement en compte les rétrécissements artériels d’origine athéroscléreuse mais aussi la dysfonction microcirculatoire et le vasospasme. 7. Le mode de vie et les traitements médicamenteux ont reçu la plus grande attention comme la rééducation cardiaque, la vaccination antigrippale et le traitement hormonal substitutif. 8. L’identification de sous-groupes de patients mérite une attention particulière : ceux avec AS et pression artérielle basse ou bradycardie, mais aussi les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux chroniques, les patients âgés et ceux qui ont bénéficié auparavant d’une revascularisation coronaire. LA CIBLE : 25X25 soit 25 % de réduction de mortalité cardiovasculaire Au cours des 25 prochaines années. 1. Avec 2.399.200 patients inclus, la méta-analyse présenté par J. KOSTIS (USA) montre une réduction de 19% du risque de développer une cataracte chez les patients sous statine versus ceux sans statine. (OR=0,81 IC 0,72-0,92 et p=0,0009). Cet effet bénéfique dépend de la durée du traitement. 2. La méta-analyse de Tin Tse LIN (Taïwan) objective que le risque de démence est inversement associé à la prise de statine et dépend de la posologie. Le risque relatif, par rapport aux patients sans statine passe de 0,773 si le traitement est faiblement dosé à 0,332 pour une dose plus forte (p<0,001). La lipophilicité des statines serait à l’origine de cet effet bénéfique. Mais les considérations économiques sont aussi à prendre en compte et A. GITT (Allemagne) a montré qu’au Royaume Uni, où les statines sont bien remboursées, 80% des patients sont dans les zones thérapeutiques versus 42% en Allemagne, où les prescripteurs craignent les mesures punitives des autorités de santé s’ils ne respectent pas les budgets…

3. Controverses sur le sport et les maladies cardiaques
Les sports d’endurance sont-ils responsables de troubles du rythme cardiaque, liés à des altérations chroniques de certaines régions du myocarde ? Pour Sanjay SHARMA(GB) la réponse est oui. Quarante pour cent des athlètes vétérans ont une fibrillation atriale asymptomatique paroxystique. Ils sont aussi candidats au flutter et aux maladies sino-atriales nécessitant l’implantation d’un pace-maker. Les cas de mort subite chez les cyclistes de haut niveau est certainement l’exemple le plus probant d’arythmie cardiaque induite par l’exercice. Comme en Europe un million de sportifs sont engagés dans des compétitions d’endurance, le rôle des cardiologues est au premier plan. Pour L. MONT (Espagne) l’ennemi du cardiaque c’est la sédentarité et l’obésité. Donc toute activité sportive est bénéfique… À condition de ne pas dépasser certaines limites. Le sport d’endurance, modéré, peut même être bénéfique chez les patients présentant une FA permanente en réduisant la fréquence ventriculaire moyenne et améliorer leur tolérance à l’effort. L.MONT convient cependant que les athlètes de haut niveau ont un risque élevé de mort subite, lors d’un marathon par exemple. L’existence d’une cardiomyopathie latente méconnue jouerait un rôle plus important que l’arythmie ventriculaire induite par l’exercice. Si les recommandations actualisées encouragent à pratiquer une activité physique de modérée à intense,

2. Quoi de neuf sur les statines ?
De nouvelles applications de cette classe thérapeutique sont à envisager en se basant sur des études récentes. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 3, OCTOBRE 2013

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180 minutes par semaine, les athlètes dépassent souvent de beaucoup ses limites et ce, souvent depuis longtemps. Pour résumer, l’exercice physique pratiqué en suivant les recommandations pour le bien-être cardiovasculaire n’augmente pas le risque d’arythmie et doit être fortement encouragé aussi bien chez les sujets sains que chez les patients cardiovasculaires. Les athlètes de très haut niveau doivent être avertis des effets indésirables potentiels lorsque l’exercice dépasse les limites physiologiques. Une autre étude dédiée au sport a été largement rapportée par les médias et a même suscité quelques sourires des experts anglo-saxons. Présentée par X. JOUVEN (ParisDescartes France) elle confirme que la mortalité des cyclistes ayant participé au Tour de France entre 1947 et 2012, est inférieure à celle de la population générale. Il s’agit de mortalité cardiovasculaire ou par cancer (0,67 et 0,56 respectivement). Les cyclistes du tour de France représentent une population hautement sélectionnée, ce qui expliquerait ces chiffres. On peut résumer les conclusions ainsi : « si vous être capable de faire le Tour de France, vous pouvez vivre 6 à 7 ans de plus que la moyenne ». les patients sous cet AVK étaient dans la zone thérapeutique (INR = 2-3), pendant plus de 63,5% du temps (chiffre supérieur à la plupart des données cliniques habituelles). La durée du traitement était d’au moins 3 mois, et jusqu’à 12 mois, selon la décision du médecin. Tous les patients ont été suivis pendant 12 mois quelle que soit la durée du traitement. L’âge moyen était de 55,7 +/-16,3 dans le groupe edoxaban versus 55,9+/-16,2 pour warfarine. Plus de 14 % pesaient plus de 100 kg dans les deux groupes. 9,2 et 9,5% de patients avaient un cancer. 17% des patients avec TVP avaient des antécédents de phlébite dans les deux groupes de traitement. L’edoxaban n’est pas inférieur à la warfarine dans la prévention de la récidive de TVP ou d’EP avec HR = 0,89 (0,70-1,13) p<0,001 au cours des 12 mois de l’étude L’edoxaban est supérieur à la warfarine en ce qui concerne le principal critère de sécurité : saignement majeur ou saignement non majeur cliniquement significatif avec HR =0,81 (0,71-0,94) p=0,004 ; et pour tous les saignements HR = 0.82 (0.75-0.90) p <0.001 Les résultats étaient identiques avec les doses de 60 mg/ jour ou 30 mg / jour. Dans le sous-groupe de patients représenté par les embolies pulmonaires sévères (938 patients avec dysfonction ventriculaire droite confirmée par un NT-proBNP ≥ 500 pg/mL), on observe moins de récidives d’événements thrombo-emboliques veineux chez les patients traités par edoxaban versus warfarine : le pourcentage de récidive était de 3,3% dans le groupe edoxaban versus 6,2% pour la warfarine (HR=0,52, IC 0,28-0,98). Les particularités de HOKUSAI par rapport aux trois autres études reposent (i) sur la flexibilité de la durée du traitement (3 à 12 mois), ce qui peut se rapprocher de la «vraie vie », (ii) sur la durée de surveillance de 12 mois, (iii) sur le sous-groupe d’EP sévère, confirmée par l’imagerie et les marqueurs, (iiii) sur le nombre plus élevé de patients cancéreux inclus par rapport aux autres études (2,5 % dans AMPLIFY en particulier). On peut aussi se demander si les 5 premiers jours de recours aux HBPM sont incontournables. Enfin, comme dans les études des trois autres NACO, il n’y avait pas de patients présentant une thrombose des veines surales.

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4. Les Nouveaux anticoagulants oraux et la maladie thromboembolique veineuse.
Trois nouveaux anticoagulants oraux ont déjà présentés leurs résultats de non-infériorité dans la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) : Le rivaroxaban (Xarelto®) (EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-EP), le dabigatran (Pradaxa ®) (RECOVER), l’apixaban (Eliquis ®) (AMPLIFY). On attendait lors de l’ESC les résultats de HOKUSAI-VTE dédié à l’edoxaban (Lixiana®). C’est l’étude qui comporte le plus de patients : 8240 dont 4921 avec TVP et 3319 avec EP. Tous les patients ont initialement reçu une héparine de bas poids moléculaire ou de l’héparine non fractionnée lors de la confirmation du diagnostic et pendant au moins 5 jours, puis ils ont été randomisés en deux groupes : edoxaban en une prise quotidienne de60 mg per os (ou 30 mg/jour pour les patients présentant un risque de sur-exposition au traitement : Clairance de la créatinine entre 30 et50 ml/min ou si le poids était ≤ 60Kg ou s’il existait une prise concomitante d’inhibiteur de P-gp) ou warfarine. On a pu déterminer que

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