© Éditions ESKA, 2013

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Volumineuse fistule artério-veineuse fémorale anévrysmale d’origine traumatique
Post traumatic Femoral aneurysmal arteriovenous fistula
SARR S.A1, MBOUP M.C1, DIA K1,NDIAYE A2, KANE Ad3 FALL P.D.1
(1) Service de cardiologie, Hôpital Principal de Dakar (2) Service de radiologie, Hôpital Principal de Dakar (3) Service cardiologie CHU Aristide Le Dantec

Résumé
La fistule artério-veineuse est une communication directe entre une artère et une veine, d’origine congénitale ou acquise, sans passage par le réseau capillaire distal. Les fistules acquises sont, presque toutes, d’origine traumatique. Nous rapportons le cas de Mr. W.A., patient âgé de 36 ans qui a été victime d’une blessure par balle en décembre 2008 avec une plaie pénétrante transfixiante. L’orifice d’entrée était situé au niveau de la face antéro-interne de la cuisse gauche et l’orifice de sortie au niveau de sa face postéro-externe. Il était reçu pour des douleurs au niveau de la face antéro-interne de la cuisse associées à une tuméfaction qui évoluait depuis deux mois. L’examen clinique notait une tuméfaction battante expansive au niveau de la face antéro-interne de la cuisse gauche, un thrill et un souffle continu, une cicatrice de la plaie en regard. On notait aussi un œdème important de la jambe homolatérale avec un lacis veineux. Les pouls pédieux et rétro-malléolaire gauches étaient présents moins intenses qu’à droite. L’angioscanner concluait à une fistule artérioveineuse anévrysmale alimentée par la fémorale superficielle à hauteur du tiers moyen avec un drainage se faisant par le biais de son homologue qui paraissait dilatée. Le sac anévrysmal était mesuré à 12 cm d’axe transverse et 7,4 cm de hauteur maximale. Il existait un thrombus mural supéro-interne. Le collet de la communication avec la fémorale superficielle était mesuré à 24 mm de hauteur et 12 mm d’axe transverse. L’abouchement se faisait au niveau de la face antérieure du sac ; le drainage veineux à

partir de la veine homologue presque au même niveau que le collet. En distalité, on observait une bonne perméabilité du trépied jambier avec une surcharge veineuse en rapport avec la fistule. Il existait un important retour veineux par le système saphène qui était dilaté.

Mots clés : fistule artério-veineuse, anévrysme, traumatique Abstract
Arteriovenous fistula is a direct communication between an artery and a vein, congenital or acquired, without passing through the distal capillary network. Acquired fistulas are, almost all, of traumatic origin. We report the case of Mr. WA, 36 years old patient who suffered a gunshot wound in December 2008 with a transfixing penetrating wound. The inlet port was situated at the medial surface of the left thigh and the outlet at its posterolateral aspect. He was admitted for pain at the medial surface of the thigh associated with swelling who played for two months. Clinical examination revealed an expansive heavy swelling at the medial surface of the left thigh, a thrill and a continous murmur, a scar of the wound next. We also noted a significant swelling of the ipsilateral leg with venous maze, a slight increase in local heat and reduced sloshing calf. The pedal pulses and reverse left ankle were present less intense than the right. The CTA concluded an aneurysmal arteriovenous fistula fed by the superficial femoral up the middle third with a drainage making through his counterpart who seemed dilated. The ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 3, OCTOBRE 2013

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aneurysmal sac was measured at 12 cm transverse axis and 7.4 cm in maximum height. There was an upper inner wall thrombus. The collar of the communication with the superficial femoral was measured at 24 mm in height and 12 mm transverse axis. The anastomosis was done at the front of the bag, and the venous drainage from the homologous vein almost the same level as the collar. Distally, good permeability was observed with tripod leg venous overload associated with fistula. There was a significant venous return by the saphenous system was dilated. pressif avaient été réalisés. Au cours de son séjour, il avait présenté une grosse jambe gauche inflammatoire. L’échographie Doppler des veines montrait une dilatation importante du réseau veineux associée à une incompressibilité des veines. Ces éléments avaient fait retenir une thrombose veineuse, toutefois il n’y avait pas de matériel endoluminal retrouvé. Un traitement anticoagulant a été mis en route (héparine et anti-vitamine K) de même qu’une compression élastique par bande. La cicatrisation de la plaie était effective au bout de deux semaines environ ; il persistait toutefois un œdème du membre inférieur gauche. Le traitement anticoagulant a été poursuivi pendant six mois au bout desquels il a été arrêté, le patient continuant tout de même la mesure compressive par bas. L’œdème du membre persistait, mais sans autre signe particulier. Depuis deux mois, soit quatre ans après le traumatisme, étaient apparues des douleurs localisées au niveau de la face antéro-interne de la cuisse gauche de plus en plus intenses, associées à une tuméfaction pulsatile d’importance croissante. Ceci sur fond d’œdème ancien du membre intéressant surtout la jambe. L’examen clinique notait une tuméfaction au niveau de la face antéro-interne de la cuisse gauche et une cicatrice de la plaie en regard. La palpation relevait son caractère expansif et notait un thrill ; l’auscultation retrouvait un souffle continu. On notait aussi un œdème important de la jambe homolatérale avec un lacis veineux très important, une légère augmentation de la chaleur locale. Le mollet gauche mesurait 20 cm de plus que le droit [fig 1]. Les pouls pédieux et rétro-malléolaire gauches étaient présents moins intenses qu’à droite. L’examen cardiaque et pulmonaire était sans particularité. L’angioscanner [figure 2] conclait à une fistule artérioveineuse anévrysmale alimentée par la fémorale superficielle à hauteur du tiers inférieur avec un drainage se fai-

Keywords: arteriovenous fistula, aneurysm, traumatic Introduction
La fistule artério-veineuse (FAV) est une communication directe entre une artère et une veine, d’origine congénitale ou acquise, sans passage par le réseau capillaire distal. Il s’agit d’une pathologie peu fréquente. Elle est souvent liée à un traumatisme pénétrant. Son expression est variable et sa découverte peut être tardive. L’angioscanner revêt un intérêt certain dans le diagnostic. Nous rapportons un cas de fistule artério-veineuse anévrysmale chez un militaire de 36 ans suite à une plaie par balle, dont les circonstances de découverte et surtout les dimensions sont particulières.

Observation
Monsieur W.A. est un patient âgé de 36 ans qui a été victime d’une blessure par balle en décembre 2008 avec une plaie pénétrante transfixiante. L’orifice d’entrée était situé au niveau du tiers inférieur de la face antéro-interne de la cuisse gauche et l’orifice de sortie au niveau de sa face postéro-externe. Il s’en était suivi un saignement important pulsatile qui avait nécessité une transfusion sanguine en urgence. Un parage et un pansement com-

Figure 1 : tuméfaction expansive de la cuisse gauche, œdème important de la jambe homolatérale. Flèche droite (tuméfaction), flèche gauche (cicatrice orifice d’entrée) ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 3, OCTOBRE 2013

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Le sac anévrysmal mesure 12 cm x 7,4 cm

Visualisation de l’abouchement à la face antérieure du sac

Retour veineux précoce par la sphère très dilatée

Vue de dos

Figure 2 : fistule artério-veineuse associée à un faux anévrysme, surcharge veineuse importante. ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 3, OCTOBRE 2013

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sant par le biais de son homologue qui paraissait dilatée et dont l’opacification avait été précoce et massive. Le sac anévrysmal était mesuré à 12 cm d’axe transverse et 7,4 cm de hauteur maximale. Il existait un thrombus mural supéro-interne. Le collet de la communication avec la fémorale superficielle était mesuré à 24 mm de hauteur et 12 mm d’axe transverse. L’abouchement se faisait au niveau de la face antérieure du sac ; le drainage veineux se faisait à partir de la veine homologue presque au même niveau que le collet. En distalité, on observait une bonne perméabilité du trépied jambier avec une surcharge veineuse en rapport avec la fistule. Il existait un important retour veineux par le système saphène qui est dilaté. Le patient a été opéré, une interposition d’un greffon de la grande saphène sur l’artère fémorale superficielle a été réalisée, associée à une réparation de la veine fémorale superficielle par suture directe.

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règle. L’expansion puis la rupture de l’anévrysme dans la veine survient longtemps après [2]. Le tableau clinique de la fistule artério-veineuse est caractérisé par le thrill palpatoire et le souffle continu. Il existe aussi une hyperpression d’amont signée, chez notre patient, par l’important œdème de la jambe. De même il y a une hyperpression d’aval à l’origine d’une surcharge droite pouvant être expressive donnant un tableau d’insuffisance cardiaque droite [3]. L’existence d’un faux anévrysme augmente les résistances à l’écoulement et réduit ainsi le débit à travers la fistule [2]. Ceci explique peut-être l’absence de retentissement cardiaque chez notre patient. L’angioscanner est un excellent outil du diagnostic de la fistule et la reconstitution 3D d’un grand intérêt dans le cadre du bilan pré-opératoire [4]. Le traitement chirurgical, souvent difficile, laisse de plus en plus la place aux méthodes endovasculaires, l’essentiel étant de supprimer la fuite artérielle en maintenant l’axe principal perméable, par une endoprothèse couverte par exemple [5].

Discussion Conclusion
La fistule artério-veineuse est une affection d’origine congénitale ou acquise. Celles acquises peuvent être iatrogènes (post-opératoires ou après un cathétérisme artériel) ou liées à une plaie pénétrante par arme à feu notamment [1]. Elles peuvent siéger à tous les niveaux. Les fistules d’origine traumatique touchent surtout les extrémités qui sont plus exposées aux traumatismes et dont les pédicules vasculaires sont plus superficiels. Elles peuvent se développer dans les heures qui suivent (2 à 16 heures) ou plusieurs années après (3 à 9 ans).Certaines d’entre elles peuvent passer inaperçues et ne s’exprimer qu’au bout de plusieurs années [2]. Le délai de révélation de la fistule artério-veineuse est intimement lié à son mécanisme. Une plaie simultanée de l’artère et de la veine au même niveau en est assez rarement la cause. Ce genre de lésions s’accompagne en règle de signes locaux majeurs qui imposent une exploration chirurgicale et un geste d’hémostase artériel et veineux qui préviendra la fistule. Le véritable « ventousage » des deux vaisseaux l’un sur l’autre, sans hématome important est cependant possible mais rare, il s’observe dans les criblages par plomb de chasse par exemple. La survenue tardive d’une fistule artério-veineuse traumatique, comme dans ce cas, répond au cumul de plusieurs données. Il s’agit tout d’abord de l’existence d’une plaie artérielle a minima sur le tronc, ou sur une collatérale. Une zone anatomiquement susceptible de tamponner l’hémorragie est indispensable. L’hématome va s’organiser progressivement en un faux anévrysme sans signe local en ANGÉIOLOGIE, VOL. 65, N° 3, OCTOBRE 2013 L’association de signes d’hypertension veineuse et d’une plaie, même ancienne, en amont doit faire évoquer une FAV même plusieurs années après le traumatisme initial. Le délai d’apparition des signes des FAV associés à un anévrysme volumineux peut témoigner d’une rupture secondaire d’un faux anévrysme artériel évolutif dans la veine. L’angioscanner constitue le meilleur mode actuel d’exploration de ces FAV.

Bibliographie
[1] Rrapo E, Lube MW, Smith CP. Right axillary artery bullet embolus and the formation of a pulmonary arteriovenous fistula after a gunshot wound to the back. Am Surg. 2013 ;79(4):E172-4. [2] Lebreton G, Uzel AP, Celerien J, et all. Popliteal arteriovenous fistula due to a gunshot injury. Ann Vasc Surg. 2010; 24(7): 952.e17. [3] Ilijevski N, Radak D, Radevi B et coll. Popliteal traumatic arteriovenous fistulas. J Trauma. 2002 ; 52(4):739-44. [4] Ozyüksel A, Doğan R. Iatrogenic Femoral Arteriovenous Fistula with Double Connection between Femoral Artery and Vein Leading to High-Output Heart Failure Years after Mitral and Tricuspid Valve Replacement. Case Rep Vasc Med. 2013;2013:712089. [5] Rathod JR, Dhomne S, Taori K et coll. Endovascular stent graft for post-traumatic superficial femoral artery pseudoaneurysms with arteriovenous fistula: 6 months followup of 2 cases. J Radiol Case Rep. 2011;5(11):26-34.