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Avec Françoise MARTEL, Infirmière Cénérak*

LA RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS, STRATEGIE SCIENTI[IQUE,ET,POLITIQUE DE L’INFIRMIERE GENERALE

SOMMAIRE
INTRODUCTION LA RECHERCHE ET LES MISSIONS DE L’INFIRMIER(E) GÉNÉRAL(E) Le rôle scientifique du D.S.S.I. L’1.C. et la politique du S.S.I. La recherche en soins infirmiers DES DIFFICULTÉS A CONCILIER LES RÔLES SCIENTIFIQUE ET POLITIQUE DE L’IG. Absence de recherche et gestion des soins Faute de recherche, l’administration du S.S.I. POUR UNE POLITIQUE SCIENTIFIQUE DU SERVICE DE SOINS INFIRMIERS Projet des S.S.I. Vers un management de la recherche CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION
« Vingt ans après » répondant aux exigences de I’évolution sociale et à des besoins et demandes de santé plus spécifiques, est édictée une nouvelle loi portant réforme hospitalière. Cette loi (n” 91-748) du 31 juillet 1991 transforme les hôpitaux en < Etablissements Publics de Santé » et leur impose des obligations et des missions élargies, la référence à des projets concertés, une évaluation continue. Par ce texte, il est également « créé, dans chaque Etablissement, un Service de Soins Infirmiers dont la Direction est confiée à IfInfirmier Général(e) » (art. L 714-26) qui préside aussi une Commission consultéesur:

- l’organisation générale des soins,
- leur évaluation, - l’élaboration d’une politique de formation, - le projet d’établissement.
* Directrice de I’Ecole des Cadrer de Midi-Pyrénées, Membre de la Délégation a la Recherche Clinique du C.H.U. de Toulouse.

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Dans cette situation vaste et complexe, une question se pose : comment « le responsable du Service Infirmier » (1) peut-il, tout à la fois, coordonner, d sous l’autorité du Chef d’Etablissement », l’organisation et la mise en oeuvre de soins infirmiers efficients et de qualité, et défendre une politique de soins qui participe de la politique d’Etablissement ? Autrement dit, comment le « Directeur du Service de Soins Infirmiers 1) (2) peut-il concilier sa mission scientifique de soignant et son rôle de politique au sein d’un Etablissement de Santé ! Nous nous trouvons ici dans une double problématique : - celle de la compléxité, - et celle de la dualité. Dualité de la mission et complexité des fonctions. La dualité inhérente à la mission de I’lnfirmier(e) Général(e) se traduit par le paradoxe de la coexistence du savoir et du pouvoir, coexistence nécessaire à l’exercice de la Direction du Service de Soins Infirmiers. Quant à la complexité de ses fonctions, elle se double de la complexité du savoir dont il lui faut disposer pour : - créer un Service de Soins structuré, organisé, qui puisse générer une transformation profonde de la pensée et de la pratique infirmière ; - engager ce service à participer à la mise en oeuvre de la Loi et des grandes orientations de la politique de santé ; - lui permettre, ainsi qu’à ses clients, de. trouver l’autonomie et la responsabilité qu’il réclame, afin de participer, en partenaire responsable, à l’évolution du Service Public Hospitalier. En un mot, tout le savoir nécessaire pour développer une politique sanitaire de qualité globale et créer les conditions d’une nouvelle dynamique qui permette d’offrir à la société de véritables « Etablissements de Santé ». Ces fonctions, ainsi que l’activité de formation qui les complète et les enrichit, doivent être abordées

comme les deux pôles complémentaires à la mission de I’lnfirmier(e) Général(e) : la gestion et I’administration du Service de Soins Infirmiers. Deux pôles complémentaires car la gestion des soins, qui nécessite une approche d’expertise et de créativité, traduit cette fonction en un rôle scientifique, cependant que l’administration du Service de Soins Infirmiers révèle l’importance du rôle politique de son Directeur, rôle politique qui peut être compris comme la capacité à faire les choix nécessaires pour assurer la compétence, l’efficacité, l’avenir et la reconnaissance des soins et des soignants. Au coeur de cette complexité, /‘information. C’est elle qur permet de « mieux connaître pour mieux choisir et diriger ». Encore faut-il la trouver, la comprendre, l’évaluer, l’utiliser et la diffuser. Encore faut-il vouloir la rechercher. La recherche en Soins Infirmiers permet de conjuguer l’esprit d’aventure et la rigueur nécessaires à cette découverte. Elle permet au Directeur du Service de Soins Infirmiers de disposer du tryptique savoir-vouloir-pouvoir qui peut l’aider à concilier plus facilement ses missions, à assumer ses fonctions et à jouer pleinement son rôle. Toute cette problématique nous amène à poser cette hypothèse : s’il ne dispose pas de l’outil performant qu’est la Recherche en Soins Infirmiers, afin de découvrir, analyser et valider les informations nécessaires à l’exercice de ses missions, un Directeur du Service de Soins Infirmiers ne peut, ni développer totalement, ni mettre en accord, ses fonctions scientifique et politique. Avant de tenter de valider cette hypothèse, il est nécessaire de situer le cadre de cette réflexion. D’abord en décrivant le domaine premier de la recherche, c’est-à-dire le domaine scientifique et en posant la question de la scientificité des SoEns. Ensuite, en déterminant le champ politique de I’lnfirmier(e) Cénéml(e) et sa capacité à faire participer le S.S.I. (3) à l’évolution des Etablissements de Santé. Enfin, en déterminant précisément ce qu’est la R.S.I. (4) et en soulignant les enjeux de sa pratique. Ces références permettront de vérifier l’hypothèse envisagée, mais aussi de déterminer des pistes de réflexion, afin ‘de mettre en place la R.S.I. et d’en faire un des outils privilégiés de la Direction du S.S.I.

Lire partout : (3) Sewice de Soins Infirmiers (4) Recherche en Soins Infirmiers

LA RECHERCHE ET LES,M!SSIONS DE L’INFIRMIER(E) GENERAL(E)
« ~a clef de toute science est, sans contredit le point d’interrogation ; nous devons /a plupart des grandes découvertes au « comment ? » et /a sagesse, dans la vie, consiste peut-être, à se demander, à tout propos, « pourquoi ? » BALZAC La peau de chagrin Actuellement, la santé semble progresser, nous assistons à des avancées prodigieuses en matière de progrès biomédical et nous visons une meilleure adéquation entre les demandes de santé et les services offerts. Pourtant, la situation économique se détériore encore du fait du ralentissement de la croissance. Nous devrons nous interroger sur des problèmes comme ceux de l’utilisation des ressources dans le développement des systèmes de santé, des relations de l’homme et son environnement ou de l’inégalité des accès aux soins. Pour être efficaces, les services de santé doivent s’équiper, être gérés au mieux et s’entourer de personnes compétentes, c’est-à-dire qu’ils doivent mobiliser toutes les ressources dont ils disposent en tenant compte des priorités et des moyens disponibles. Ils doivent s’inspirer de grands principes directeurs que rappelle I’0.M.S. : - améliorer constamment I’efficience et l’efficacité des interventions de soins, - respecter les droits de l’homme et l’intégrité de l’individu, - rechercher une compatibilité entre le niveau de soins et le système socio-économique. L’hôpital doit être considéré comme un soutien de cette organisation et doit s’ouvrir sur l’extérieur pour analyser de façon adéquate les besoins et demandes de santé et pour participer au développement de la qualité de la vie. Ces objectifs politiques de santé mettent la science au service de l’homme dans une approche multidimensionnelle qui doit conduire à la réflexion. Cette complexité évidente des soins et des sciences humaines « fait partie de la problématique générale de la connaissance scientifique » (3, mais approcher cette complexité, c’est aussi un défi : celui d’accepter le hasard comme la nécessité, de refuser

d’éliminer la singularité, la localité, la temporalité, celui de reconnaître la complication, d’admettre le désordre complémentaire de l’ordre. II faut accepter que tout travail sur l’homme soit du domaine de la complexité et faire du savoir et de la science une ouverture. Mais alors la complexité appelkla stratégie, « l’art d’utiliser les informations qui surviennent dans l’action, de les intégrer, de formuler soudain des schémas d’action et d’être apte à rassembler le maximum de certitudes pour affronter I’incertain » (6). La direction des soins se situe dans ce contexte et nécessite de penser ensemble les réalités humaines et de les faire dialoguer. C’est là que se situent la difficulté et la force de la mission de I’lnfirmier(e) Général(e), ses rôles scientifique et politique.

I”:i Le rôle scientifique du directeur du S.S.I.

Le rôle scientifique de I’lnfirmier(e) Général(e) peut être compris comme la traduction, dans la pratique, d’une de ses fonctions, la gestion des soins. Gérer les soins, c’est les supporter, les porter à un niveau de qualité qui permette : - de ne pas nuire, - de répondre aux besoins et demandes de la clientèle, - d’en faire un service libéral -au sens où I’entendait La Bruyère ; la libéralité consistant « m o i n s à donner beaucoup qu’à propos ». Gérer les soins, dans ce but de qualité totale, c’est .., leur apporter efficacité, intelllgtblllte et crédibilité, c’est-à-dire leur conférer un caractère opératoire « et c’est en définitive ce caractère qui confère à la science son caractère distinctif » (7). Rendre le service infirmier plus scientifique conduit donc à offrir un service de haute qualité et plus libéral. Mais qu’est-ce que la Science et en quoi consiste le rôle scientifique de I’lnfirmier(e) Général(e) ! Peut-on d’ailleurs poser la question sous cette forme ? N’y a-t-il pas plutôt des sciences comme il y a des disciplines, comme II y a la science médicale ou comme pourrait se singulariser la science infirmière ? Disons plutôt qu’il y a des sciences et une démarche scientifique.

Recherche en soins infirmiers N’33 -Juin 1993

II n’y a pas de définition scientifique de la science et, pour la décrire, il est peut-être plus facile de voir d’abord ce qu’elle n’est pas. Elle n’est ni un savoirfaire, ni une technologie, ni un corps de techniques, pourtant indissociables du principe de scientificité. Elle n’est pas non plus un objet de savoir et, en aucun cas, une certitude ou une expertise : un scientifique est sûrement expérimenté, jamais un expert, Alors, qu’est-ce qu’une science ? Avant tout, une affitude : celle de l’aventure et cela ne se fait, ni sans défi, ni sans lutte et parfois même, combat. Une science est une quête, une démarche pour habiliter le vrai; d’ailleurs, « le propre de la scientificité n’est pas de refléter le réel, mais de le traduire en théories changeantes et réfutables » (8). L’esprit scientifique contribue à éclairer : c’est l’art de découvrir, de comprendre et de savoir utiliser. Son domaine est celui des vérités complexes, jamais démontrées, postulées, valables jusqu’à leur réfutation. Ainsi, la science consiste à découvrir constamment des problèmes nouveaux et à soumettre les réponses à des tests renouvelés et de plus en plus affinés. « Elle contribue à une oeuvre de clarté » (9). BACHELARD note d’ailleurs qu’une science se constitue sur un ensemble d’erreurs rectifiées : elle progresse par conjectures et réfutations avec : - un savoir référent toujours augmenté, - une démarche rigoureuse,

questions. II existe un savoir infirmier, qui analyse les demandes de santé des Patients, essaie d’y répondre pertinemment, qui s’appuie sur une démarche intellectuelle et qui vise à offrir des soins cohérents et adaptés. Mais visant encore plus, toujours plus, d’efficacité, donc de qualité : « serait scientifique tout savoir qui aurait réussi à inscrire ses pratiques constructives, déductives, expérimentales, évolutives, voire fondationnelles, dans le cadre d’un jeu réglé d’opérations, c’est-à-dire de transformations réglées par des schémas formels » (10). Les enjeux de la scientificité des soins se situent donc aux niveaux : - du développement de leur qualité, c’est-à-dire en degré de conformité à des normes fixées professionnellement. La recherche de normes pertinentes vise un haut niveau de qualité et leur validité doit être constamment testée. Les autres services et les usagers doivent aussi être associés à l’élaboration des nonnes de qualité du S.S.I. ; - de l’acquisition et de l’entretien constant du Savoir Infirmier, afin qu’il demeure pertinent et rigoureux. La Science doit être, avant tout, une activité cognitive mais aussi élucidante et enrichissante. Il faut donc accumuler, mais aussi rechercher de nouvelles connaissances dans tous les domaines des sciences humaines ; - du développement du raisonnement expérimental. Soigner c’est aussi faire les liens entre les réalités observées et être capable de transformer les observations en hypothèses de travail. C’est ainsi que peut se concrétiser quotidiennement la créativité des soignants. « L’ordre logique du raisonnement expérimental est bien le suivant : le fait ; l’observation qui suggère l’idée sur l’hypothèse qui dirige l’expérience, laquelle juge l’idée » (11) ; - et de l’orientation de la pratique soignante dans le but d’un progrès permanent car le scientifique est avant tout homme de terrain et, par pratique, nous n’entendons pas seulement les actes effectués, mais bien ces actions logiques qui découlent d’une analyse de ce qu’il est nécessaire de faire dans une situation donnée. Rendre les soins scientifiques, c’est enrichir leur pratique et permettre la précision dans l’action.

- des procédures strictes de vérification et de critique. C’est une discipline, difficile, faite d’un ensemble de connaissances uniques et destinée à : - formaliser - approfondir le savoir - vérifier - restructurer Alors posons-nous la question de /a scientificité des soins infirmiers : sont-ils dispensés scientifiquement et quels seraient les enjeux d’une science infirmière ? C’est dans une problématique d’efficacité, l’efficacité du service rendu par les soignants, que se posent ces

(81 MORIN (E.1, Science avec conscience, Fayard, Paris, 1990, p. 21. (9) WEBER (M.), Le savant et le politique, V.C.E., Paris, 1959, p. 111.

(10) Enclyclop&ia Universalis, Opus citatum, p. 555. Il) FOURASTIE (J.), cité par M.C. SOULACNET-BASCOU : « Les caractéristiques de l’esprit scientifique n in R.s.~., ni 20, mars 1990, (p. 40.

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‘X;;i Recherche en soins iniirmiers N’33 -Juin 1993

C’est aussi renoncer à la querelle sans fondement entre savoirs pratique et théorique... Les enjeux de la scientificité des soins infirmiers sont simples : il s’agit de les approfondir, de les formaliser, de les vérifier, de les restructurer, pour aller vers le progrès en santé et quel est le progrès que peut apporter une science 1 « C’est que les erreurs soient éliminées, éliminées, éliminées >, (12). Afin de permettre la correction des erreurs professionnelles et pour échapper à l’influence de doctrines soignantes enfermantes, quel peut être le rôle scientifique d’un(e) Infirmier(e) Général(e) ? - II est d’abord de lutter contre les discours apparemment savants, très dangereux, et d’apporter plus d’objectivité aux soins. Le progrès doit comporter une part d’autocritique et c’est au Directeur du S.S.I. de la susciter. - II est, ensuite, de gérer /‘information et le savoir nécessaires aux soins, c’est-à-dire leur apporter une vision plus dynamique du service à rendre. Mais « la connaissance ne se réduit pas à des informations ; la connaissance a besoin de structures théoriques pour pouvoir donner sens aux informations » (13). Dans ce but, un(e) Infirmier(e) Général(e) doit aider le S.S.I. à : construire ses références et faire évoluer ses théo;ies, maîtriser sa pratique en une démarche scientifique, autoévaluer ses compétences, corriger et améliorer ses prestations en acceptant que tout conflit d’idées soit productif. - Il consiste à aider le S.S.I. à se doter d’outils performants, prolongement de la pensée et de la main des soignants. Sans outil spécifique, les soins se résument à l’exécution d’une série d’actes. - II vise, en résumé, à développer /a professionnalisation des soignants, c’est-à-dire à leur réserver le contrôle, à la fois, de la définition des besoins de leurs clients et de la manière de les satisfaire. Là est la source de la crédibilité et de la reconnaissance du S.S.I. L’esprit scientifique des soins, dont est garant le Directeur du S.S.I., n’est donc, ni rigide, ni enfermant, et il s’agit moins d’accroître, sans cesse, le savoir infir-

mier, que de l’approcher à travers ses paradoxes, ses modifications, ses faiblesses. La science infirmière peut être une quête, pratiquée dans les règles de l’art, visant plus d’objectivité, c’est-à-dire de cohérence et acceptant que les faits puissent être soumis à des tests. La fonction scientifique de I’lnfirmier(e) Général(e) consiste donc à aider le S.S./. à vivre /a complexité en étant moins soumis à l’urgence de l’action et en pouvant prendre des décisions dans un climat d’incertitude. Les soins peuvent s’affirmer comme science s’ils sont ancrés dans une philosophie humaniste, régis par des lois partagées, aidés par une méthodologie créatrice, guidés par l’esprit de la recherche. Mais la Science a ses limites... Dans une perspective sanitaire et guidée par un esprit humaniste, la connaissance scientifique, pourtant, « peut servir à organiser plutôt qu’à ordonner, communiquer plutôt qu’à manipuler, animer plutôt qu’à diriger » (14). Elle pourrait même se révéler une voie possible pour sortir le Service de Soins Infirmiers de ses difficultés actuelles.

[!:I L’hfirmier(e)

Général(e) et la politique du S.S.I.

Dans une société en constante mouvante et en continuelle mutation qui soulève de façon permanente des problèmes de santé, mais aussi d’avenir pour le S.S.I. c o m m e p o u r I’Hôpital, c o m m e n t a f f r o n t e r /a complexité, le futur et l’incertitude ? Comment faire vivre une nouvelle réforme hospitalika ? Pour accompagner I’evolution du système de santé, pour vivre la concurrence, pour lutter contre l’épuisement professionnel, pour aborder l’avenir, un art, celui de /a politique. Quoiqu’en pensent certains, l’avenir n’est jamais totalement prédéterminé : il demeure ouvert à plusieurs futurs et doit donc se présenter comme un espace de liberté. L’espace de liberté du S.S.I., nous l’avons dit, c’est sa professionnalisation et celle-ci repose sur quatre axes : - la qualité - la productivité des - la communication - l’administration soins

(12) MORIN CE.), Opur citatum, p, 53. (13) MORIN CE.), Opus citatum, p. 92.

(14) MORIN CE.), s pensées à venir au 20 décembre 198’3, p. 17.

»

in Le Nouvel Observateur, 14

Quatre axes qui doivent se traduire par un abord scientifique, par le faire-savoir, par l’esprit d’entreprise et par l’anticipation, ces fonctions participant elles-mêmes du rôle politique du Directeur du S.S.I. Mais si le S.S.I. se cantonne dans l’urgence et le systématique, tout choix et toute liberté s’effacent car, comme le soulignait TALLEYRAND : « quand il est UTgent, c’est déjà trop tard ». Politiquement, il faut donc concilier présent et futur, expertise et prospective, urgence et recherche... Peut-être qu’en effet, la politique, comme la définissait P. SEGUIN, « est l’art de concilier le souhaitable et le possible... ». Plus précisément, l’objet de /a politique est le pouvoir et nous entendons ici la capacité à agir après avoir fait des choix. Le pouvoir n’est donc ni bon, ni mauvais... il est essentiellement un mode de relation aux êtres et aux choses. Les sources du pouvoir ont été bien souvent décrites : la force, la richesse, mais aussi, et nous nous y arrêterons surtout, l’information et le savoir comme la compétence, celle-ci pouvant être comprise comme l’amalgame du savoir entretenu, de la motivation, de la délégation, de l’évaluation et de l’innovation. Mais tout pouvoir n’est pas pouvoir politique. Le politique prend des décisions quant à des actions collectives et règle une société ou un service. A ce titre, il n’y a pas de groupe social sans pouvoir politique pour décider, commander, régler, sanctionner, c’est-à-dire aussi pour choisir, normaliser, organiser, évaluer et faire réajuster. L’enjeu de la politique est de se rendre autonome et donc responsable et professionnel (pour ce qui est du S.S.I.) ; en effet, elle vise à intéresser un groupe à : - ce qu’il vit, - ce qu’il fait, - ce qu’il fera, ceci en luttant contre : - l’incompréhension, - l’imprévisible, - l’indifférence. Tout l’art politique repose donc sur le fait d’oser dans la complexité, l’incertitude et l’ambiguïté. C’est en partie ce que C. Berger a étudié sous le terme de prospective, cette « attitude adossée au passé, ancrée dans le présent et tournée vers l’avenir » que résume

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le schéma ci-dessus de P. BOISANGER où nous situons l’impact de la recherche (15). Rechercher le souhaitable, c’est donc : - prévoir des scénarii pour s’armer face à plusieurs futurs possibles, - adapter des stratégies,

- développer la prévention. Ceci requiert l’information qui permettra d’agir et d’innover, c’est-à-dire d’ancrer des idées nouvelles dans la pratique. La recherche permet de restaurer son unité, l’unité de la science et du pouvoir de choisir. C’est encore dans le domaine de la complexité que prend son sens et sa valeur la politique du S.S./. Complexité du système de santé, des mutations hospitalières nécessaires, des exigences sociales, économiques et sanitaires, de l’évolution de la profession soignante, de la multiplication de ses fonctions, de la responsabilité du S.S.I., etc., complexité d’où a émergé la crise infirmière et d’où sont nés les objectifs de la dernière loi de réforme hospitalière. Quel peut être, dans ce cadre, le sens de la politique du S.S.I. ? Ce sens politique vise, ici comme ailleurs, le «bien-agir », c’est-à-dire toute action qui vise le progrès en rapprochant les professionnels entr’eux et en donnant un sens à leur pratique. Ce sens-là doit être valorisé plus que l’intelligence car il sous-tend la richesse sociale et professionnelle du service rendu. II organise aussi la pratique des acteurs de santé, c’est-à-dire qu’il permet d’administrer le S.S.I., lui fournissant les moyens d’assurer la satisfaction des
(15) BOISANCER (PJ, « Réduire l’imprévu à l’imprévisible » in Foturibles, nD 119, mars 1988, p. 62.

clients, d’accroître sa rentabilité et de développer des relations stimulantes. Pour atteindre ce but, la politique du S.S.I. doit s’ancrer dans trois grands principes : - le poids de la parole. Le Directeur du S.S.I. doit pouvoir « dire » les soins, leur spécificité, leurs limites, leurs normes, doit savoir ce qu’il dit et comment le dire et surtout avoir le même discours, quelles que soient les circonstances. L’abord scientifique des

- C’est changer les mentalités soignantes, c’est promouvoir les soins, c’est admettre la nécessité d’un changement dans les modes d’action et les habitudes. La promotion du S.S.I. apparaît comme une politique de médiation entre ce service, ses clients, leur environnement, espérant la synthèse entre les choix individuels et la responsabilité du S.S.I. dans le domaine des Soins et de la Santé : Etablir des politiques visant la promotion du S.S.I.

soins, dans cette acception, est fondamentale ; - /a cohérence du discours et des actes : elle seule
peut apporter la crédibilité et la reconnaissance d’un service. Agir, avec intelligence et réflexion, sur des bases scientifiques, permet de s’imposer, autant dans l’innovation que dans la correction d’erreurs. Le vrai sens politique ne souffre pas le mensonge et « le mensonge vient de reculer devant l’essai » (16) ; - /a reconnaissance d’autrui : là se trouve la signification et la valeur de la notion de clientèle et de celle de ressources humaines, comme celle de reconnaissance professionnelle. La politique du S.S.I. consiste donc à maintenir avec sagesse, réalisme et prudence, une dynamique de qualité du service rendu. Pour cela, des normes doivent être déterminées et < une norme de qualité doit trouver son fondement dans les besoins du client ; c’est une garantie de cohérence » (17) pour lui donner les moyens et la force d’atteindre l’excellence et le progrès. La R.S.I. peut aider à valider ces normes et à organiser les tâches indispensables pour satisfaire le client ; la politique du S.S.I. consiste donc en /‘utilisation productive de son savoir et, à ce titre, exige toujours une mise à jour ininterrompue des connaissances et de leur approfondissement. Pour affirmer son sens politique, le S.S.I. doit aller de la théorie à la pratique et utiliser son savoir pour que ses compétences servent la qualité du service qu’il rend. Pour administrer le S.S.I. et le promouvoir, donc exercer son rôle politique, quelles sont les fonctions que doit exercer I’lnfirmierk) Général(e) ? - D’abord, développer la conscience du service à rendre par les soignants, c’est-à-dire viser sa professionnalisation et sa scientificité afin de lui permettre

Administration et Promotion du SM. : savoir anticiper, pouvoir entreprendre Mais administrer le S.S.I., c’est aussi motiver ses acteurs. La motivation se fabrique au travers de la recherche et de la gestion des ressources humaines. La recherche peut lui apporter :

- une pensée commune,
- plus de participation, - un esprit d’aventure. La gestion des ressources humaines vise à entretenir : - la collaboration, - la présence, - l’utilisation des ressources de chacun. Promouvoir et motiver doivent se traduire en un Projet pour le S.S.I., « fédérant autour d’objectifs mo-

d’affronter les situations complexes et d’en résoudre
les problèmes.

bilisateurs, rendus explicites à l’issue d’une réflexion cokctive, les imaginations et les énergies » (18). La R.S.I. peut aider à faire émerger ce projet en apportant des éléments nécessaires pour bâtir ses objectifs, définir les stratégies, choisir des organisations et évaluer les réalisations. Exercer son rôle politique, c’est encore, pour I’lnfirmier(e) Général(e), aider le S.S.I. à se procurer, à utiliser et à faire évoluer des outils de gestion des soins : ses concepts, une démarche scientifique, des diagnostics réalisés, des méthodes d’organisation et d’évaluation, la formation,... la recherche. Ces outils, partagés au sein de l’établissement avec d’autres services fonctionnels, pourront affirmer I’autonomie du S.S.I. et lui permettre de participer, en toute responsabilité, à /a politique de /‘étab/i&ment, au travers notamment de la Commission du S.S.I. . Enfin, jouer son rôle politique, c’est pour le Directeur du S.S.I., grâce encore à la recherche, et avec un esprit large de collaboration, faire évoluer les soins et participer à l’enseignement, dans les écoles, en formation continue et continuée, par l’éducation aux patients, par des écrits, des échanges, par la circulation du savoir, par la recherche aussi de futurs leaders pour les soins. Le rôle politique du Directeur du S.S.I. consiste donc à choisir, sous la responsabilité du Directeur Général et en collaboration avec les autres services hospitaliers, les voies que doivent emprunter les soignants pour garantir la qualité des soins, leur autonomie dans l’institution et la satisfaction des clients autant que la leur. La politique, c’est penser le souhaitable, mais avoir foi aussi dans le possible. L’esprit d’aventufe que peut apporter la R.S.I. affirmera ce possible, au travers même du souhaitable car « il est parfaitement exact de dire, et toute l’expérience historique le confirme, que l’on n’aurait jamais pu atteindre le possible si, dans le monde, on ne s’était pas toujours et sans cesse attaqué à l’impossible » (19).

gnants. L’examen des forces et des faiblesses de la discipline soignante peut sûrement aider à définir les rôles et fonctions des infirmières, pour tout dire, à cerner leui identité. Mais cette identité, toujours mal connue est peut-être mise en doute par les infirmières elles-mêmes. Les soins manquent-ils de cette base théorique qui les rendrait scientifiquement valables, qui leur permettrait d’être reconnus, au même titre que d’autres sciences ! Nous l’avons décrite ainsi : la science est avant tout une aventure et toute aventure sous-entend un esprit de recherche, mais sous-entend aussi et surtout la pratique de la recherche. La R.S.I. se développe depuis quelques années. Cependant, des soignants restent sceptiques ou ignorants de sa spécificité par rapport à la recherche médicale. Prenons garde à la réaction inverse : pour d’autres, la tentation première consiste souvent à tout appeler recherche, même une simple analyk de problème. La recherche scientifique, et c’est d’elle dont nous parlons, va plus loin : elle comprend tous les travaux et activités intellectuelles qui terident à acquérir des connaissances nouvelles, à repousser les limites du savoir, à prendre conscience de réalités ignorées. Un deuxième axe, toujours en lien avec la pratique, vise à apporter des solutions à des problèmes concrets. Mais toujours recherche et pratique s’influencent et se complètent. La recherche, qui peut et doit conduire à la découverte, repose sur un certain nombre de postulats : - D’abord, le processus de recherche se reproduit volontairement : c’est la méthodologie ; elle se compose : d’une phase logique avec : - un recueil de données, - un diagnostic, - une hypothèse ; d’une phase intuitive avec : - prise de distance,

La recherche en soins infirmiers

- et de maturation ; enfin, d’une phase critique avec : - l’action, c’est-à-dire l’enquête, - l’évaluation ou vérification de l’hypothèse, la mise au point. - Ensuite, quelle que soit la science pour laquelle s’exerce la démarche de recherche, le processus est le même.

Nous avons noté la situation de crise que vivent actuellement les institutions sanitaires autant que les soi-

b,z, Circulaire du 23/02/1989

relative au renouveau

du

Service

Pu-

(19) WEBER (M.1, Opus citatum, p. 185.

- On sait aussi qu’il faut, pour cela, libérer l’inconscient de ses inhibitions : les tabous, préjugés, habitudes, idées toutes faites, etc., c’est-à-dire oser. - La découverte suppose donc un climat de « passion )), en tout cas, de plaisir professionnel accompagné d’un peu de « naïveté )). - La découverte ne se fait donc pas grâce aux experts, mais plutôt grâce aux chercheurs, car en recherche, il faut faire appel moins à l’expérience qu’à l’imagination. - A ce titre, seul un groupe pluridisciplinaire peut former une unité opérationnelle de recherche, ce qui, d’ailleurs, abolit l’intérêt de l’expertise. Des logiques différentes seules permettent l’affrontement (au sens pédagogique du terme) donc le dialogue. Toutes ces caractéristiques font déjà apparaître clairement l’importance de disposer, dans le cadre d’une discipline qui se veut scientifique, d’une équipe de chercheurs mais aussi d’apprendre à chacun la remise en cause permanente des solutions déjà trouvées. Pour cela, deux approches sont envisageables. On peut ainsi induire une généralisation, une loi (certes temporaire, nous l’avons dit) à partir du vécu, de la perception que l’on a des <c choses mêmes ». C’est l’approche inductive. Mais de grands principes généraux peuvent aussi éclairer des situations particulières à travers la démarche déductive.,Dans l’un et l’autre cas, « tout l’univers de la science est construit sur le monde vécu et, si nous voulons penser la science elle-même avec rigueur, en apprécier exactement le sens et la portée, il nous faut réveiller d’abord cette expérience du monde dont elle est l’expression seconde » (20).

- elle aide à résoudre ses problèmes, - elle permet d’avoir, sur elle, un autre point de vue, - elle développe, envers elle, un réel esprit critique et donc l’aide à devenir un savoir, au sens large du terme. Une

des fonctions du S.S.I.

Ces effets sont clairement recherchés et ces objectifs affirmés au travers de la Loi du 3l‘juillet 1991 qui définit les missions des établissements de santé ainsi que « les moyens adéquats pour dispenser des soins de qualité ». L’obligation < d’analyser l’activité » et « d’évaluer les pratiques professionnelles » y est clairement exprimée ainsi que celle de « mettre en oeuvre des systèmes d’information >>, toutes ces exigences « concourant à une prise en charge globale du malade >b. pour « prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale la demande santé », pour participer à toute action de collaboration, pour s’impliquer dans I’administration hospitalière, au travers notamment des diverses Commissions d’établissement et des conseils de service, pour participer à l’élaboration de projets, le s.s.I., comme les autres services hospitaliers, sera consulté et devra avoir recours à « la recherche dans le domaine des Soins Infirmiers et à l’évaluation de ces Soins » (21). La fonction de recherche du S.S.I. est là clairement exprimée dans la Loi, aux côtés de celle de formation et de gestion de l’information, afin, non seulement, de garantir la meilleure qualité possible de ses prestations, mais aussi, de bénéficier du « droit à I’expression directe et collective » sur le contenu, les conditions d’exercice et l’organisation » de son travail. La R.S.I. est donc une conséquence logique de l’importance grandissante des fonctions autonomes infirmières. Elle doit aborder l’ensemble des situations de santé ainsi que l’exercice des soins et sa promotion dans tous les domaines de leur compétence, de la réhabilitation à la prévention. La R.S.I. aborde donc l’analyse des besoins et demandes des patients, de la qualité du service rendu, de son coût, de la dotation des services en personnel, des conditions de travail, de la pédagogie sanitaire, etc. Elle est aussi spécifique que l’est la science infirmière, « amalgame unique

La R.S.I. : une définition
Ainsi, la recherche scientifique se justifie tout à fait comme approche des soins infirmiers et dans son domaine essentiel, la pratique soignante. La recherche n’est pas un sujet de discussion à la mode... Elle est nécessaire pour adapter les soins, les faire évoluer, assurer leur qualité, en faire un service rendu par des professionnels compétents qui osent remettre en question leur exercice. II y a réellement place pour la Recherche en Soins Infirmiers. La R.S.I. doit donc se définir comme la recherche scientifique appliquée aux soins, à leur pratique et ayant sur elle une triple influence :

d’autres sciences » (22). Si les soignants l’ignorent, des soins peuvent être donnés et même être « considérés comme efficaces », mais ce n’est que grâce à elle, que le S.S.I. affirmera la haute qualité de sa pratique.
La R.S.I. : un état d’esprit

La R.S.I.~ : ses enjeux

Posséder cet outil fondamental qu’est la recherche peut permettre aux soins de gagner les enjeux de leur scientificité et de se structurer en un service autonome qui puisse : - poser un regard nouveau sur la santé, répondre de manière plus adaptée, plus personnayr, rsee et plus qualifiée aux demandes et besoins de la clientèle, - aider à développer l’autonomie et le bien-être des patients, - ouvrir des voies nouvelles dans les soins, - créer de nouveaux outils pour soigner, - développer la motivation et la formation des soignants. En résumé, se positionner comme partenaire efficace et responsable au coeur des établissements de santé. Tout ceci en affirmant son professionnalisme au travers d’un savoir unifié, d’écrits argumentés, d’actions concertées, de créations, c’est-à-dire au travers d’une politique efficace, vécue en une démarche participative.
Méthodologie de la Recherche

En effet, la recherche scientifique est avant tout un état d’esprit issu du questionnement, de l’intuition, mais aussi de la rigueur qui permet la construction expérimentale. Sans elle, les soignants ne peuvent avoir qu’une perception de la réalité des soins et que I’illusion d’un savoir infirmier. Et s’il est vrai <q de dire qu’il n’y a pas de science qui ne s’enracine dans le terrain » il ne peut y avoir de pratique scientifique sans recherche d’où émanent lois et théories » (23).
La R.S.I. : un mode d’action

Elle n’est cependant pas qu’une démarche de pensée : elle est aussi un mode d’action au quotidien, qui approfondit, vérifie et restructure une pratique soignante, souvent livrée à des conditions de travail difficiles. Peut-être d’ailleurs est-ce à travers la recherche que les infirmières développeront leur pouvoir sur leur propre exercice professionnel et pourront en promouvoir la qualité. « Le savoir infirmier existe : il est étendu, performant, mais il manque de certification scientifique » (24).
La RAI. : un outil de soins

« Un corps professionnel est responsable de son corpus de connaissance, de sa dynamique et de sa progression. » La recherche est un des outils nécessaires à la professionnalisation. Pour acquérir l’esprit de libre entreprise, les infirmières ont besoin de s’approprier des outils et, qui plus est, d’outils de qualité. Les outils du S.S.I. sont le prolongement de la pensée et de la pratique soignante. Ce sont des moyens d’action ; sans eux, le Service Infirmier ne peut exister et la R.S.I. est l’un d’entr’eux.

Pour pouvoir s’engager dans cette démarche de qualité, mais aussi pour s’en donner les moyens humains et financiers, les soignants ont besoin de la recherche et la recherche a besoin d’être pratiquée avec méthodologie (nous l’avons vue), c’est-à-dire avec < un corps de méthodes, de procédures, de concepts opératoires, de règles, de postulats employés par une science, un art ou une discipline » (25). A ce titre, le premier outil méthodologique est celui qui donne un sens à la recherche, c’est-à-dire le cadre conceptuel. Après avoir identifié un problème de soin, les infirmières pourront, grâce à lui, enclencher un processus de recherche ; ce cadre l’éclairera grâce aux références documentaires qu’il procure. Il clarifie aussi la problématique. II permet de formuler des hypothèses, réponses anticipées à la question. Mais il faut encore construire un plan de recherche.

(22) SCOTT-WRIGHT VA), « La Recherche, base de l’exercice de la profession d’infirmière » in Krankenpflege, mai 1975, p. 167. ( 2 3 ) FORMARIER (M.1 et POIRIER-COUTANSAIS (C.), Initiation d /a R-W., P a r i s , Lamarre-Painat, 1988, p. 2 1 . ( 2 4 ) FORMARIER (M.1 et POIRIER-COUTANSAIS (C.), Opus citatum, p, 2 1 .

CL51 ENCYCLOPEDIA UNIVERSALIS, Edition 1980, p. 370.

Volume 6 , e M é t h o d o l o g i e u,

Recueillir les informations. Les exploiter, les traiter. Evaluer les résultats et valider ou infirmer les hypothèses. Bien sûr, cette méthodologie nécessite, pour être appliquée, des outils d’enquête fiables et valides, désormais acquis dans les écoles en soins : les sondages, les questionnaires, les entretiens, l’observation, tous associés à des outils d’analyse bien connus eux-aussi et parfois empruntés à d’autres sciences : l’analyse de contenu, les échelles d’attitude, les statistiques, les grilles de dépendance, etc. Tous ces outils permettent aux soignants d’aborder plusieurs types de recherche : - les recherches descriptives, simples mais qui mettent en évidence des relations de causalité, et qui vont plus loin que l’enquête ou la description. Elles sont les plus utilisées dans les soins infirmiers. La recherche descriptive peut aussi aborder les comparaisons qualitative ou quantitative, dans l’espace ou le temps et permet aisément une analyse sociologique des soins. La recherche historique procède de la même démarche mais ici, le lien causal est souligné par la notion de continuité. La recherche génétique est toujours descriptive, mais centrée sur la genèse des événements, tandis que la dialectique révèle les contradictions des systèmes, etc. ; - /a recherche expérimentale ou quasi-expérimentale. Peu pratiquée, elle est plus difficile à aborder, repose sur le jeu de variables de recherche et repose aussi sur un strict respect des règles éthiques ; - /a recherche action : l’action est ici le support même de la recherche. Son but premier est de faire évoluer et d’améliorer la qualité de la pratique soignante. « La recherche de la maîtrise des savoir-faire, l’optimisation des moyens, l’appréhension des situations de changement sont exploitables en rechercheaction » (26). « Tout ne peut être fait en même temps, sans examen et étude préalables, éventuellement Sand expérimentation et, naturellement, sans concertation... » (27). La R.S.I. est un des outils privilégié de I’lnfirmier(e) Général(e) et lui permet, en découvrant, analysant, validant l’information, de mieux cerner la Direction

du S.S.I. et d’exercer ses rôles scientifique et politique, tout en visant l’excellence, l’innovation et le partenariat. Annie ALTSCHUL, ancienne Doyenne de la Faculté de Soins Infirmiers de l’université d’Edimbourg va plus loin et affirme : <t II ne devrait pas y avoir d’infirmière-chercheur qui n’a pas de pratique ni d’infirmière-praticienne ne faisant pas de recherche ; tout enseignant en Soins Infirmiers et tout administrateur en Soins Infirmiers devrait disposer de temps pour faire de la recherche afin d’appuyer son enseignement ou ses décisions administratives sur des résultats de recherche... »

DJS DIFFICULTÉS A CONCILIER LES ROLES SCIENTIFIQUE,ET,POLITIQUE DE L’INFIRMIER(E) GENERAL(E)
« Ayez le culte de /‘esprit critique »

PASTEUR Afin de vérifier l’hypothèse de l’intérêt que peut avoir la R.S.I. dans l’exercice des missions scientifique et politique d’un Directeur du Service de Soins Infirmiers, les méthodes classiques de recherche conviennent mal et se révèlent peu pratiques dans le contexte actuel de la gestion des soins. En effet, peu d’hôpitaux français (pour ne pas dire aucun) utilisent systématiquement cet axe de développement du service soignant. Les dysfonctionnements observés dans I’administration des soins ne sont donc pas uniquement révélateurs de l’existence d’un esprit et d’une structurc de recherche au sein du service infirmier. Les problèmes peuvent avoir d’autres causes, souvent décrites ou restant à découvrir et à étudier. Cependant, l’absence de la R.S.I., pensée comme un des outils du Service de Soins, peut avoir des impacts non négligeables et nous avons donc, pour le démontrer, choisi d’utiliser une approche philosophique de recherche, l’approche phénoménologique et qualitative. Celle-ci a pour but de faire émerger de nouveaux axes de réflexion afin de mieux comprendre certains phénomènes qui peuvent faire progresser la pratique soignante. Comme l’a décrite MERLEAU-PONTY (28), cette approche s’appuie sur la compréhension globale d’un phénomène et sur l’ébauche de nouveaux savoirs que l’on peut en tirer. Son but : comprendre les
(28) MERLEAU-PONTY CM.), Opus citatum, p. 9.

(26) FORMARIER CM.1 et POIRIER-COUTANSAIS (C.), Opus citatum, p. 34.

Recherche en soins infirmiers Ni 33 -Juin 1993

expériences en retournant aux faits mêmes. Certes, il s’agit moins, en un premier temps, d’expliquer que de décrire le réel mais, dans ce sens, l’approche phénoménologique, basée sur une philosophie de I’expérience vécue, peut permettre la découverte dti «.sens des choses » grâce à la confrontation d’expérience et au recoupement de données observables : la phénoménologie est aussi une approche scientifique qui vise, elle, à faire émerger le réel au-delà de I’apparente du vécu. Reste le choix de la méthode de recherche. II paraît logique de le dire, mais encore faut-il le souligner : une approche phénoménologique nécessite d’être associée, en recherche, à la méthode descriptive, qui, elle, sert de fondement à toute science, grâce aux domaines de la déduction et des relations causales. Cette méthode est fondamentale dans les soins comme dans toute science sociale. Mais décrire ne consiste pas à établir une simple suite d’observations sans lien ou signification. MERLEAU-PONTY le souligne encore : « la science n’a pas et n’aura jamais le même sens d’être que le monde perçu pour la simple raison qu’elle en est une détermination ou une explication... (29). En conclusion, et pour schématiser, on peut résumer la méthode descriptive en trois grands points : - décrire, c’est-à-dire se familiariser avec un phénomène ou une situation, puis les imager ou les caractériser ; - les typer, c’est-à-dire déterminer entr’eux les relations existantes ; toutes

B.O. n0 91-10 Bis. Nous synthétiserons simplement les trois axes décrits en deux approches : - ceIl& de la gestion des soins infirmiers, - et celle de leur administration, en y incluant la politique de formation et d’évaluation qui fait, dans ce guide, l’objet d’un paragraphe spécifique. Au hasard de nos observations, nous prendrons donc l’exemple de trois centres hospitaliers généraux du Nord et du Sud-Ouest de la France. Leur histoire est ancienne et ils présentent les caractéristiques suivantes : - Ce sont des établissem&ts de plus de mille lits dont au moins cinq cents lits actifs. - Ils ont taille humaine. - Ils sont proches du C.H.U. dont ils ne subissent cependant pas la concurrence. - On observe, à leur tête, une Direction Générale très présente, mais qui n’a pas encore validé une politique et un projet d’établissement. - On note une reconnaissance certaine du corps médical. - Les établissements disposent d’un Service de Soins Infirmiers, qui, sous l’impulsion d’un(e) seul(e) Infirmier(e) Général(e), cherche à se structurer mais à qui s’oppose encore un cloisonnement certain entre les unités de soins. - Ces services ont à leur disposition peu d’outils de gestion et d’administration, rarement évalués. La R.S.I. n’y est pas pratiquée et peu ou mal connue des soignants. - On note la présence d’un encadrement essentiellement hiérarchique, aux fonctions imprécises, floues et parfois mal comprises des intéressées eux-mêmes. - On observe enfin des difficultés de recrutement de personnel soignant qualifié qui touche de plein fouet le corps infirmier, malgré la présence d’écoles professionnelles au sein de ces centres hospitaliers.

- enfin, vérifier la présence de causes explicatives. II en va également ainsi de toute réflexion qui d’abord aide à percevoir, puis à comprendre, enfin à expliquer. Bien sûr, l’outil privilégié de la recherche descriptive reste /'observation, associée à l’analyse explicative. Nous avons donc’observé, dans le cadre d’hôpitaux fréquentés lors de stages ou pendant notre carrière, les fonctionnements de leur Service de Soins Infirmiers. L’exercice des missions scientifique et politique de leurs directeurs sera analysé à la lumière de la pratique ou de l’absence de pratique de la R.S.I. Et ceci grâce à une grille de lecture déjà validée puisqu’il s’agit de la description des « normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers » qui fait l’objet du Cuide du Service Infirmier no 12 paru au

(29) MERLEAU-PONTY (Ml, Opus citatum, p. 9.

Ii!] Absence de recherche et gestion du S.M.

Le cadre des valeurs annoncées

On n’observe, dans aucun de ces établissements, la connaissance par les soignants d’une politique du S.S.I. concertée, écrite, diffusée. Les Infirmiers(ères) Généraux(ales) ne disposent pas ici de la recherche, anthropologique et sociologique notamment, qui leur permettrait de connaître la population qui fréquente ces hôpitaux, leurs habitudes, leur culture et leurs besoins de santé. Sans ces données, il leur est donc difficile de conduire le S.S.I. vers une réflexion sur les soins pratiqués dans les unités, leurs spécificités, les concepts qui les sous-tendent et qui pourraient : - les éclairer, - les valider, - les orienter, - permettre leur évaluation. Ainsi, la politique du S.S.I., couramment entendue dans les unités, se traduit souvent par : - « II faut faire comme les autres... » - « II faut de la polyvalente... » - « II faut agir suivant le chef de service... » (30) Sans références qui s’ancreraient dans une recherche des besoins de la clientèle, il est donc difficile aux Directeurs de ces S.S.I. d’affirmer le besoin d’un niveau de qualité référent et, par là-même, de développer, définir, exiger des normes qualitatives ou quantitatives de soins. Comment, dans ce cas, peuvent-ils bâtir, avec et pour le S.S.I., un projet de soins ! Comment faire participer le S.S.I. au projet d’établisgement ? Comment, sans norme, évaluer la qualité des soins, les argumenter, faire valoir un savoir infirmier ?
Le projet du S.S.I.

En l’absence de recherche sur l’évaluation des soins, sur les besoins de la clientèle, sur les nouvelles techniques, sur l’évolution des mentalités, en l’absence d’évaluation de la qualité des soins et même de calcul des charges de travail, comment envisager des réponses adaptées à des demandes non formulées ? Comment envisager des perspectives pour le S.S.I. ! Comment organiser les moyens nécessaires pour régir les actions futures ? Dans ce cadre, les normes de qualité sont mal étudiées, rarement divulguées, peu utilisées et la seule référence commune se révèle être les textes juridiques. Dans ces conditions, les évaluations qualitatives des soins sont rares et aucun projet ne voit jour dans un but de réajustement.
La Recherche et les outils du S.S.I.

On observe, dans ces trois institutions, que classiquement, des outils de soins ont été perpétués (cahiers de transmissions, par poste), ou imposés (par mimétisme), mais peu interrogés, rarement évalués et exceptionnkllement validés par les soignants : - Ainsi, certains soignants pratiquent la « démarche de soins »... sans réel recueil de données de santé. « Cette démarche scientifique 3 Ah ! oui, ce qu’elles apprennent à l’école ? ! »... - Ainsi, le diagnostic infirmier est inconnu des services et ne permet pas de bâtir des,, projets de soins individualisés ou collectifs pour les patients. Sans diagnostic infirmier validé, il est difficile également pour le Directeur du S.S.I. d’envisager la participation des soins au P.M.U. et de faire reconnaître le coût des prestations soignantes... - Ainsi, aucune analyse de contenu n’a permis de valider les dossiers de soins utilisés, de connaître leur réelle utilité, de vérifier leur intérêt dans le cadre d’une approche globale des soins : « Normalement, si les infirmières sont intelligentes, avec des cahiers, ça suffit. Les malades restent peu maintenant ; le dossier, ça ne vaut, ni le coup, ni la dépense. » - Dans ces conditions, l’évaluation des prestations est difficile et l’argumentation de l’organisation des soins parfois impossible. Sans recherche évaluative, sans étude ergonomique ou des conditions de travail, un(e) Infirmier(e) Général(e) peut rarement exiger une lutte efficace contre les soins « oubliés », insuffisants ou contre la confusion et la dispersion des tâches.

Aucun de ces établissements ne dispose d’un projet de service ou d’un projet du S.S.I. qui puisse souder un groupe professionnel ou structurer une organisation.

Recherche en soins infirmiers N’33 -Juin 1993

- De même, il lui est difficile de faire participer le S.S.I. pour régler les problèmes des attentes, de l’accueil, des heures supplémentaires, etc. - Pour ce qui est de la méthodologie des soins, aucune recherche-action, aucune évaluation, aucun test n’a pu permettre l’élaboration de protocoles visant, non seulement une meilleure qualité des soins, mais aussi leur cohérence ainsi qu’une harmonisation des outils. - Enfin, à titre de dernier exemple, l’absence de recherche descriptive et comparative, permet mal une participation active du S.S.I. et de son Directeur au choix des matériels, à leur renouvellement, à leur gestion : « Moi, il y a du matériel stocké dans mon bureau, je le distribue... B. On peut d’ailleurs observer le même phénomène pour ce qui est de l’administration des pools des prêt

de matériel, des dotations en linge, de l’évacuation des déchets. On remarque donc, dans ces trois S.S.I. concernés, un manque certain d’outils. Sans eux, I’lnfirm&(e) Général(e) ne peut exercer pleinement son rôle de gestionnaire de soins, son rôle scientifique. Sans la R.S.I. qui apporterait les informations validées nécessaires à sa fonction, il lui est difficile de gérer efficacement, économiquement, la production de soins, telle que décrite dans le Guide du Service Infirmier, relatif au fonctionnement du S.S.I. (31).

NOMBRE D; PERSONNES
SOIGNÉES ACTES MÉDICAUX + PERSONNELS + + MATIÈRES CONSOMMABLES ACTES MÉDICO-TECHNIQUES + + ÉQUIPEMENTS ACCUEIL ÉTUDE DE L’ËTAT DE SANTÉ I ACTIVITÉ HOTELIÈRE + ACTIVITÉ ADMINISTRATIVE DE LA PERSONNE A LA SORTIE SOINS INFIRMIERS ETIOU PARA-MÉDICAUX

4
RATIOS

MOYENS

i LES USAGERS ~

INCIDENCE INDI”IDUELLE SOCIALE ÉCONOMIQUE Efficience technique Elficience s soignante et m6dicale 3 ‘. 1 I / INDICATEURS DE QUALITÉ ’

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Gestion de la production des soins.

Recherche en soins infirmiers N’ 33 -Juin 1993

La complexité actuelle des situations de soins ne permet plus l’utilisation d’outils empiriques. C’est le savoir infirmier tout entier qui doit être mobilisé, testé, validé pour créer les outils de son service : la fabrication d’outils scientifiques demande toujours un immense et intense échange d’informations et d’explications. Le permettre est un des rôles de la Direction d’un service et c’est aussi le domaine privilégié de la recherche.

Ceci amène, dans deux cas sur trois, le Directeur du S.S.I. à répondre aux besoins de personnels, au fur et à mesure des demandes, quand cela est possible et, sans profil de poste ou de fonction, à placer les soignants là où le manque ((( si elle convient, je la garde... ») s’en fait trop sentir, sans recherche d’adéquation entre leurs qualités personnelles et les attentes des unités. L’accueil n’est alors pas toujours adéquat, certains conflits éclatent, et l’épuisement professionnel, dans ces établissements, est important autant que I’ahsentéisme, bien qu’aucune recherche n’ait permis de l’évaluer quantitativement ou qualitativement ou même d’établir des relations de cause à effet avec une gestion insatisfaisante des effectifs, l’absence d’outils professionnels performants, des charges de travail importantes (encore que mal connues), un entretien régulier du savoir, etc. - Dans le cadre de son rôle politique, la délégation est un outil fondamental pour le Directeur du S.S.I. Les Surveillantes-Chefs sont dans les trois hôpitaux concernés, nombreuses, et devraient assurer, par délégation, certaines activités d’administration de I’lnfirmie@) Général(e). Malheureusement, seules 30 % d’entr’elles ont suivi une formation Cadre. Des Méthodes de recherche auraient peut-être pu préciser les axes de leurs fonctions en relation avec les exigences institutionnelles, les demandes des soignants, les exigences des clients. Sans pouvoir les cerner, sans les connaître, la majorité des Cadres Supérieurs de Santé envisagent leur rôle ainsi : « je contrôle tout, toujours > et on entend parfois : « je veux garder mon côté I.D.E. ; je ne peux me passer des malades ». Qui alors, peut, en position fonctionnelle, et nous n’en avons rencontrées que 5 sur 47 postes de Surveillantes-chefs, exercer des fonctions d’administration des soins, basées sur des méthodes scientifiques, aidées par la R.S.I. ! Qui sera garant de l’évaluation qualitative, quantitative, économique des soins !

Eii Absence de recherche et rôle politique iii; de IfInfirmier Général(e)

Nous abordons comment est-elle que nous suivons celui qui conduit qui se révèle être

ici l’administration du S.S.I. : envisagée dans les trois hôpitaux ! Nous avons défini ce rôle comme au partenariat, qui responsabilise, l’art de faire des choix.

- D’abord, nous remarquons qu’aucune recherche ne permet d’étudier, d’affirmer, d’utiliser un cadre éthique officiel ou des règles déontologiques qui puissent responsabiliser tous les soignants et affirmer la valeur d’un service rendu. - L’esprit d’appartenance au S.S.I., dans ces conditions, existe peu et pour beaucoup, « le service de Soins Infirmiers, c’est I’LC. » et < Méfiance, il appartient à I’Administration ». II est évident, dans ces conditions, que l’élaboration d’un projet de soins est difficile et lente à émerger et que, sans lui, la crédibilité du service de soins, au travers de son Directeur, est souvent soumise à caution dans les instances participatives auxquelles assiste l’Infirmierte) Général(e) (deux établissements sur trois). Comment sera-t-elle reconnue au travers de la future Commission du S.S.I. ? - La R.S.I. fait aussi défaut dans le domaine de la gestion des ressources humaines. Aucun de ces trois établissements n’utilise la recherche pour pouvoir aborder la Gestion Prévisionnelle et Préventive des Emplois et des Carrières (pas de recherche systématisée sur : l’évolution des prestations, les besoins futurs en personnel, les remplacements à prévoir, les adéquations qualificationlfonction tionfpostes). ou qualifica-

Absence de recherche et autonomie du S.S.I.

L’absence de R.S.I., comme outil d’administration des soins, ne conduit pas I’lnfirmierk) Général(e) a être reconnu(e) comme seul interlocuteur de la Direction Générale dans le cadre de la fonction autonome soignante. Certes, dans les trois cas etudiés, sur I’organigramme, sa position en tant que Directeur du S.S.I. le situe aux côtés d’autres Directeurs fonctionnels. Mais,

Recherche en soins infirmiers N’ 33 -Juin 1993

sans recueil systématique d’informations pertinentes, on note que I’lnfirmier(e) Général(e) : n’est pas toujours consulté(e) sur les problèmes de conditions de vie des équipes et des patients à~ I’hôpita1 ; qu’il ne peut pas toujours intervenir comme médiateur entre Médecins et Administration ; qu’il ne participe pas systématiquement à la prise de décision dans les instances où il siège. Ainsi, sans l’aide de la R.S.I., il n’existe également aucun plan de formation continue qui définirait des besoins et des objectifs pédagogiques pour I’établissement et les demandes ne sont satisfaites par I’Administration qu’au fur et à mesure de leur arrivée, jusqu’à épuisement du budget. - On ne note également aucun rapport d’activité fait par le Directeur du S.S.I., faute de données recueillies, analysées pour informer, rendre compte, évaluer, souligner l’évolution, poser de nouveaux objectifs et faire reconnaître le S.S.I. - On note encore qu’il n’a pas toujours de pouvoir de décision dans les domaines qui lui sont propres, ceux de la fonction autonome infirmière. Ainsi, l’organisation des soins, les méthodes de travail, I’administration des unités lui échappent parfois et dépendent généralement du corps médical : « c’est eux qui disent ce qu’ils veulent de nous ». « Ils préparent leurs gens et les imposent. » - On remarque enfin qu’il n’a pas toujours la possibilité d’entreprendre les études nécessaires pour faire évoluer les soins et la profession, pour argumenter l’obtention de moyens nécessaires, pour prendre les initiatives concernant le S.S.I. : approche de soins nouvelles, techniques différentes, structures spécifiques, conditions de travail améliorées, etc.

ment les rôles de prévention ou d’éducation inclus dans la mission de soins. - Sans recherche, le Directeur du S.S.I. peut difficilement évaluer la satisfaction de ses clients ou même simplement analyser le contenu des appréciations que laisse les patients. La difficulté d’évaluer ces prestations, donc de les réajuster en corrigeant les erreurs, ne fait pas, sur nos terrains d’étude, des soins, une discipline scientifique, pleinement reconnue par ses clients. - De même, d’autres sciences, médicale, économique, sociologique, etc., d’autres services sanitaires reconnaisent parfois mal le S.S.I. comme un partenaire performant. II suffit d’observer, dans ces établissements, l’attitude des autres services hospitaliers à leur égard : les services économiques, techniques, les écoles, les C.H.R., les centres de soins hospitaliers, etc. qui recherchent peu sa collaboration.

Recherche et Pédagogie

La R.S.I. permet enfin la collaboration et le partenariat dans le domaine de l’enseignement. Sans avoir recours à elle, les trois S.S.I. observés ont des difficultés, nous l’avons vu, à prendre en charge la formation continue, autre condition de scientificité, d’efficacité et de reconnaissance des soins. Mais sans recherche pédagogique, on observe aussi des difficultés relationnelles avec les écoles hospitalières : ainsi, dans un établissement, aucune I.D.E. n’est recrutée à l’école ; dans un autre, les travaux des élèves sont vécus comme des agressions envers les unités et, dans les trois, les relations entre Directeurs du S.S.I. et de l’école réduites à la civilité la plus réglementaire. Sans échange de projets de service ou pédagogique, sans interrogation commune sur la pratique des soins, sans réel tutorat des élèves dans les services, sans banque de données de soins constamment enrichie, de bibliothéque, de fond documentaire, le S.S.I. renonce à un élément moteur de son évolution, la pédagogie. Sans R.S.I. dans le domaine de l’éducation sanitaire, on peut entendre : « Ça ne manque pas, il y a peu de demandes » ou « c’est une perte de temps pour les patrons... 8. Nous observons donc, dans le cadre de cette situation de services infirmiers ne disposant pas de l’outil qu’est la R.S.I. que l’information nécessaire fait défaut

L’absence de R.S.I. et la reconnaissance du S.S.I.

La difficile autonomie du S.S.I., que ne sert pas la Recherche, entraîne rarement une reconnaissance complète de ses prestations et de ses membres. Nous l’avons vu, la méconnaissance des besoins des patients entraîne une définition floue du service rendu et, par là, un accueil limité et des admissions parfois mal gérées ainsi que l’impossibilité d’exercer pleine-

Recherche en soins infirmiers

Ni 33 luin 1993

et que cette absence gêne le plein exercice de la mission de I’lnfirmier(e) Général(e) : - au niveau scientifique, les connaissances, qui ne se stockent pas, vieillissent et se perdent ; les savoirs ne s’alimentent pas de nouvelles données vers la compétence et l’efficacité ; l’enseignement évolue peu ; rien n’entretient une vraie culture professionnelle soignante ; le sens critique est peu développé, ne s’appuie pas sur des normes partagées, ne vise pas l’évaluation, ne promeut pas le S.S.I. ; - dans une visée politique, le hasard est peu utilisé et, dans ce cas, il est difficile de développer des stratégies efficaces ; car des qualités professionnelles restent enfouies : la créativité, l’imagination, l’originalité ; car on perpétue un cloisonnement certain des unités de soins ; car les professionnels sont peu mobilisés et I’émergence d’un véritable service fonctionnel des soins est lente et devient aléatoire. La R.S.I. semble donc bien être l’outil nécessaire au SM. pour développer ses connaissances, pour mieux

comprendre et pour pouvoir agir. II permet, sans doute, à I’lnfirmier(e) Général(e) de choisir, pour lui, les directions à prendre et d’approfondir sa culture ; d’inventer, de développer les innovations et la formation : toute recherche bien menée est formatrice ; c’est une école d’intelligence et de caractère qui développe les compétences. Les décisions stratégiques requièrent toujours des diagnostics professionnels basés sur un recueil d’informations fiables, analysées et critiquées. La R.S.I. peut donc aider à déterminer :

- la pertinence - le coût - le niveau d’acceptabilité - les ressources nécessaires à leur mise en place, - et la légalité de la situation C’est ainsi que J.A. BURY situe sa place dans un algorythme décisionnel de tout programme de soins (32). des actions,

(32) BURY U.-A.), Education pour /a Santé, De Baeck-Wesmael, Bruxelles, 1988, p. 175.

Objectifs

Action

Révélation du problème

Recherche

Recherche

Dab. W. et Abenhaim, L.L. e Connaissance scientifique et action en sante publique : l’utilité d e l a recherche dans l’élaboration d’un programme de santé a. Canadian Journal oiPublic Health, vo1 75, septembreloctobre, 1984, p. 392.

l’algorithme décisionnel d’un programme de santé

C’est cette olace aui oermettra au Dirkteur du S.S.I. de faire des choix éclairés et de mobiliser les ressources en vue de faire accomplir les obiectifs fixés :

communication, la capacité de choisir et d’intégrer des réalités, attitudes fondamentales de la science et de la, wcherche. Ces attitudes peuvent aider I’lnfirmier.(e) Général(e) à développer un rôle politique et à prendre, sous la responsabilité du Directeur Général et en collaboration avec les autres services concernés, les décisions nécessaires à l’épanouissement du S.S.I. : - l’excellence du service rendu résolution des problèmes quotidiens, correction des manques et erreurs, satisfaction des clients,

Niveau de développement

(33)

expression des patients sur leurs besoins de santé, car « il convient d’associer les usagers à I’amélioration des services publics » (35) ; - /a motivation des soignants acquisition d’un langage professionnel partagé autour d’une pensée globale,

Dans le même ordre d’idée, l’évaluation, comparaison d’informations et d’une norme d’acceptabilité grâce à des critères adéquats, participe également au rôle politique de I’lnfirmier(e) Général(e) car « il ne peut y avoir ni autonomie sans responsabilité, ni responsabilité sans évaluation, ni évaluation sans conséquence » (34). L’évaluation est une recherche d’efficacité et de qualité autant qu’une estimation quantitative ; c’est une analyse permanente pour le S.S.I. et sa Direction.

i’argum&ation

développement de leur autonomie au travers de et de l’évaluation,

meilleure gestion du temps de travail et de son organisation, amélioration des conditions de travail, restauration de la communication et décloisonnement,

f Probkmes Demandes Besoins de SERVICE à rendre

diminution du poids hiérarchique car la recherche raccourcit la ligne hiérarchique, épanouissement des rôles préventif et pédagogique des soignants,

POLITIQUE du S.S.,. ,ressources ?,

adéquation et efficacité de la formation continue, lutte contre l’épuisement professionnel ; - le partenariat au coeur de /‘établissement

Ces observations de terrain le montrent, le pouvoir ne s’acquiert pas uniquement par l’application de techniques. II dépend aussi d’attitudes psychologiques : la

par l’application intelligente des textes juridiques, notamment la Loi du 31/07/1991, par plus de cohérence autour du projet d’établissement,
(35) Circulaire

(33) Ibid, p. 186. WI Circulaire du 23 février 1989, relative au renouveau du Service Public (1111, Michel ROCARD.

du 23/02/1~9, opus citatum, IV, 4.

Recherche en soins infirmiers N’ 33 -juin 1993

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STRATÉGIE SCIENTIFIQUE ET POLITIQUE DE L’INFIRMIÈRE GÉNÉRALE

par plus de participation à la vie de l’institution, notamment dans les différentes instances légales et bientôt au travers de la Commission du S.S.I., par un travail sanitaire en plus étroite collaboration avec le corps médical. La R.S.I. a sa place au coeur de la mission de I’lnfirmie+) Général(e). Elle lui permet de mieux faire : - découvrir - mettre en place - évaluer une prestation de qualité maximale, les soins, par une équipe pluridisciplinaire et compétente : le Service de Soins Infirmiers. la politique, comme la science, sont véhiculées par des êtres humains qui ne doivent craindre, ni de se tromper, ni d’oser. L’erreur est au coeur de l’esprit scientifique. Pour pouvoir la corriger, il faut d’abord accepter de la voir : - sans peur, - sans relâche, - en référence à des valeurs partagées, - confiant en sa correction, - avec une méthodologie adaptée, celle de la recherche scientifique. La R.S.I., comme les recherches en sciences humaines, constitue une réserve de compétence, de savoirs qu’une entreprise, telle qu’un établissement de santé, doit prendre au sérieux et s’approprier. Elle peut alimenter la motivation et être un des facteurs clefs de l’efficacité de l’épanouissement des individus au travail, autant que de progrès sanitaires, sociologiques, économiques, technologiques, etc. C’est à tous ces niveaux qu’elle peut aider les soins à se structurer, en un long mais irréversible processus, en un service performant visant l’excellence et le partenariat :
AUTONOMIE - OBLIGATIONS - RESPONSABILITE

POUR UNE POLITIQUE SCIENTIFIQUE DU SERVICE DE SOINS INFIRMIERS
« Quand l’éducation scientifique aura produit fous ses effets, /a politique elle-même sera transformée. L’une, comme /‘autre, deviendra, suivant un mot célèbre, expérimentale. » Marcelin BERTHELOT

les moyens de réaliser

Ce que visent les soins c’est avant tout la QUALITÉ de la VIE. C’est là désormais une exigence sociale autant qu’une nécessité institutionnelle. Et c’est dans cette perspective que le progrès peut s’affirmer quand il rapproche les individus et donne un sens à leurs actions. Vouloir le progrès c’est à la fois le but de la science qui développe l’esprit critique et celui de la politique qui vise à faire les choix nécessaires. Mais, en amont de ces volontés, il faut au Service de Soins Infirmiers et à son Directeur, l’espoir qu’il existe des solutions. C’est aux soignants de les découvrir pour rendre le service qu’ils souhaitent offrir. La Recherche en Soins Infirmiers est un peu la traduction de cette espérance, un des moyens d’unifier et de développer le S.S.I. autour d’un projet d’excellence et ce projet peut devenir « un puissant levier... » pour diriger le S.S.I. « s’il est compris comme la recherche permanente et généralisée... du sens de chaque activité » (36). Le pouvoir qu’en tireront les soignants est acceptable puisqu’il vise un réel progrès sanitaire et hospitalier. Mais il est commandé par la faculté qu’aura le S.S.I. à se remettre en cause et à se positionner comme un partenaire performant. Réfléchir à cet avenir du S.S.I. implique donc de penser la politique des soins qu’il convient de promouvoir, ensemble. Pour être capable d’exercer totalement ce rôle politique, c’est-à-dire de développer le pouvoir de suggérer, d’influencer et de conseiller du S.S.I., I’lnfirmier(e) Général(e) doit exiger des soignants une pratique scientifique et donc de recherche à toutes les étapes des soins. Le S.S.I. est un immense réseau d’informations. Les rechercher et les valider, c’est mieux approcher les réalités et donc pouvoir choisir. Mais le risque est inhérent au choix ; pour s’adapter et bien

\

CO\MPÉTENCE

-ÉVALUA;ION

i’

choisir, il faut « piloter n le S.S.I., c’est-à-dire rechercher quelque certitude et donc disposer de données fiables. Développer l’esprit scientifique et la R.S.I., c’est se permettre de meilleurs choix. Mais le pouvoir au Directeur du S.S.I. prend aussi sa source dans l’organisation des soins. La compétence donne, bien sûr, du pouvoir, mais le pouvoir, c’est aussi donner la compétence et oser les changements nécessaires. La question n’est donc plus de savoir si la R.S.I. est nécessaire, mais de savoir comment : - la faire connaître, - l’implanter, - l’utiliser, pour le bénéfice de tout le S.S.I. et pour faciliter l’exercice de la mission de son Directeur. Pour cela, le S.S.I. dispose de quelques points forts : - D’abord, la R.S.I. bénéficie d’une reconnaissance juridique, affirmée dans le Décret du 17 juillet 1984 comme dans la Loi du 31 juillet 1991 ; - La formation des cadres soignants leur apporte la méthodologie nécessaire à la pratique de la R.S.I. et peut les convaincre de la développer ; - La structuration d’un S.S.I. entraîne l’émergence d’un véritable savoir dans lequel peut s’enraciner la recherche.

- Enfin, si toute infirmière doit avoir l’esprit de
recherche, toutes ne doivent pas devenir chercheur. Le tableau ci-dessous (37), situant la participation des professionnels à la recherche, le précise clairement. Pour tenter de pallier les difficultés que nous avons observées, exercer plus facilement sa mission et concilier ses fonctions, I’lnfirmier(e) Général(e) peut développer une stratégie (38) de soins plus scientifiques et l’aborder simultanément par différents axes : - entreprendre un effort de recherche pour baser cette stratégie sur la prospective et la planification ; - viser la flexibilité de l’ouverture du S.S.I. ; - rechercher un équilibre dynamique entre les soignants, les moyens du S.S.I. et la formation ; - viser une réelle éducation sanitaire pour le SU. Choisir de faire des soins une science, pour mieux agir en leur nom, c’est néanmoins éviter de faire de la recherche pour faire de la recherche ;

(38) STRATÉGIE : processus de dkision par lequel une organisation choisit les demandes qu’elle veut satisfaire et les affres de production qu’elle veut mettre en ceuvre.

Participation des professionnelles à la recherche

-

Problème - Questionnement - Idée

- Dkision de faire une recherche - D’en prévoir les moyens J

- Clarification de la problématique - Formulation des hypothéses L

- Bibliographie - Choix- Cadre conceptuel de la méthode des outils

- Choix- du terrain des populations du temps J - Chercheur Niveau 1-2

Vérification sur le terrain - Utilisation des outils J - Observateur - Enquêteur (professionnelle niveau 3) - Personnes observ&s î

4 - Professionnelles Niveau 4

$ - Chercheur Niveau 1-2

1 - Chercheur Niveau 1

- Demandeur - Chercheur (professionnelle, Niveau 1-2 - Demandeur association, établissement,

HC.)

7 Utilisation des résultats

t t Maîtrise des r&ultats

t c Interprétation des résultats

T c Analyse des résultats (aide statistique) c

t

t

Dépouillement t Recueil des (aide données informatique)

Niveau 1 : chercheur, conseiller et superviseur Niveau 2 : professionnels entreprenant des rechercher

Niveau 3 : infirmières paiiicipant aux enquêtes Niveau 4 : ensemble des soignants

Recherche en soins infirmiers

N’ 33 luin 1993

c’estplutôtenfaireunoutil la,ilfaut: - avoir un but, - le traduire en un projet, - l’écrire et le diffuser.

incontournable.Pource-

i.ij ,T Vers un management de la recherche a

Cette gestion de la recherche, inséparable du projet proposé, permettra sa mise en oeuvre et aussi de mettre à la disposition du S.S.I. et de l’hôpital les moyens nécessaires. Cette gestion aborde trois grands axes : - le savoir, - le savoir-faire, - le faire-savoir.

Ce projet pourrait être ,< avoir une politique scientifique pour le S.S./. » dans le but de valoriser son présent et d’envisager son avenir.

ii; Projet de S.S.I.

Le savoir Les objectifs sont clairs : c’est éveiller l’intelligence des soins, la capacité à les évaluer, à les apprécier, à libérer la créativité, à encourager les intuitions. Pour cela, les stratégies se multiplieront : - motiver et mobiliser la hiérarchie, en général ; soignante, en particulier ; - impliquer les soignants par des rencontres, des exemples, l’implication dans des choix de recherches, etc. ; - les former par le biais de la formation continue ; - travailler en collaboration avec les écoles (d’lnfirmières et de Cadres). Collaborer avec les Directrices à l’élaboration d’un programme d’enseignement à la R.S.I. ; - obtenir que les mémoires des élèves soient des mémoires de recherche (au moins de recherche descriptive) ; - développer l’utilisation d’un ensemble d’outils de soins dans la pratique quotidienne. Aider les soignants à les acquérir, du cadre de référence à I’évaluation argumentée. La démarche scientifique a plus de valeur que le contenu d’un programme. Cette démarche, c’est l’esprit critique, donc l’esprit de recherche ; - développer, chaque jour, dans chaque unité de soins, l’esprit de recherche en exigeant explications, argumentation, évaluation, créativité ; en les laissant s’exercer... ; - travailler avec les écoles de Cadres et d’autres lnfirmier(e)s Cénéraux(ales) à un rapprochement avec l’Université. Les soins infirmiers ont besoin d’élaborer de nouveaux repères capables d’alimenter les savoirs. L’université peut entretenir l’esprit critique, faire découvrir des modes de pensée nouveaux, conduire les soignants à une restructuration rationnelle de leur sa-

- D’abord, faire connaÎtre /es valeurs du S.S./. : les

discuter, les écrire, les diffuser.
- Puis, envisager une planificat?m :

Analyser les besoins du S.S.I. pour aborder plus scientifiquement les soins : - en personnel, - en outils, en connaissances, en méthodologie, etc. Cette analyse permet de développer concertation et consensus, un processus d’aide à la décision qui rendra cohérentes les stratégies et permettra de déterminer quelques scénarii.
- Bâtir, avec les Cadres, le projet : qui polarisera les

efforts. II doit être ambitieux et vaste, élaboré collectivement et partagé sur la base des valeurs annoncées : la qualité scientifique des soins. Le S.S.I. réfléchit ici au « comment » (moyens organisation) au service du < pourquoi » (scientificité des soins).
- Déterminer, avec le S.S./., une stratégie : c’est-à-

dire, la décision, le choix, la priorité. II faut ici, bien sûr, envisager des études de faisabilité, notamment avec tous les services concernés et le corps médical. - Bâtir des objectifs opérationnels : qui organiseront les moyens d’agir. La conciliation est là plus que nécessaire. Un de ces objectifs est bien sûr la mise en place, dans ces établissements, d’une cellule de recherche. Cependant, pour que cet objectif trouve un sens dans le projet, il doit être conduit simultanément avec d’autres qui le complèteront et permettront de « manager la recherche ».

voir,... La formation universitaire, par sa spécificité, peut garantir une conceptualisation des soins au travers de cultures générale et professionnelles larges ; peut permettre l’utilisation d’outils variés et adaptés, parfois empruntés à d’autres sciences ; peut anticiper et prévoir l’évolution du S.S.I. ; peut coordonner les professions para-médicales ; peut préparer la formation de l’encadrement supérieur et ouvrir, aux soignants, d’autres mondes professionnels. Le savoir-faire et le faire-savoir Ils consistent, eux, à donner au projet les moyens de se concrétiser en : étant formé, en tant qu’infirmier(e) Général(e) à la &.l. ; - choisissant des chercheurs formés, diplômés, créatifs, « na’ifs », curieux, qui savent « poser des questions embarassantes et avoir un réel désir d’élargir ses connaissances et de contribuer à faire progresser les soins b> (39). En un mot, en osant parfois la marginalité, - en ayant, pour cela, l’aval de la Direction et l’accord des Commissions d’établissement ; - en dotant la cellule de recherche d’un budget qu’elle gèrera ; - en disposant d’un ‘comité-pilote pour analyser les thèmes et demandes de recherche, éviter de recommencer des recherches déjà faites, aider les unités à mettre en place la R.S.I., etc. ; - en créant un Comité d’éthique pluridisciplinaire ; - en gérant les résultats de recherche, en les validant, les diffusant ; en créant une banque de données ; en laissant un libre accès à l’information (grâce à l’informatique notamment) ; en faisant mettre en place les solutions découvertes ; en partageant le savoir acquis à l’intérieur et à l’extérieur de I’établissement (revues, articles, journées de tyavail, bibliothèques, échanges de professionnels) ; - en confiant toutes ces réalisations à des Cadres en position fonctionnelle ; - en développant les postes d’infirmières expertes, cliniciennes qui travailleront en étroite collaboration avec la cellule de recherche et les unités de soins ;

- en utilisant les résultats pour enrichir la participation des soignants à la future Commission du S.S.I. ou au projet d’établissement, mais aussi dans les services, ceci en entretenant la motivation, la compréhension et la capacité à changer, etc. L’évocation de ce qui pourrait être un projet de soins plus scientifiques permet de voir comment I’information pourrait mieux naître du S.S.I. et permettre à I’lnfirmier(e) Général(e) de faire des choix adaptés en son nom. Bien sûr, ce projet apporterait aux uns et aux autres moins de certitudes ; il leur donnerait, par contre, sûrement plus de conviction. « Quand les changements s’accélèrent, rien n’est plus suicidaire que les certitudes > (40). Dans les conditions d’exercice infirmier, difficile en cette époque, complexe, le Directeur du S.S.I. ne peut se dérober : sa responsabilité est de fournir au personnel, aux services collaborateurs et à l’administration, les informations nécessaires à l’exercice de leurs fonctions. La R.S.I. ,I’aidera dans cette mission, mais la recherche n’a de valeur que si elle enrichit une pratique et entretient des liens de collaboration avec tous les services sanitaires. C’est à ce prix que la R.S.I. et le projet dans lequel elle s’ancrera seront motivants et unificateurs et qu’ils permettront la qualité, la responsabilité, l’autonomie et la crédibilité du S.S.I.

CONCLUSION
« Where is the wisdom we bave lest in knowledge 3 Where is the knowledge we bave lest in information ? » T.S. ELIOTT Collected poems 1909-l 962 La mission de diriger le Service de soins infirmiers est, nous l’avons observé, complexe et duelle. Les rôles scientifique et politique de I’lnfirmier(e) Général(e), inhérents à cette mission, bien qu’antagonistes dans leurs définitions et leurs objectifs, sont complémentaires et ne peuvent que difficilement s’exercer sans la Recherche en Soins Infirmiers qui : - les génère,

(39) SCOTT-WRIGHT CM.), Opus citatum, p. 189.

(40) SERIEYX U4.1, Opus citatum, p. 239..

Recherche en soins infirmiers N’ 33 -Juin 1993

- les dynamise, - les argumente, - les évalue, - les rend crédibles, - les fait vivre et reconnaître. Ces rôles visent, ensemble, à développer le pouvoir des soignants, c’est-à-dire leur capacité à atteindre un niveau maximal de qualité dans le service qu’ils rendent, en conciliant expertise et innovation. Et, pour affronter l’incertitude et la complexité des soins, diriger le Service Infirmier c’est, comme le dit François CUIRAUD < faire passer un service de la logique de l’obéissance à celle de la responsabilité ». La question peut alors se poser de savoir s’il y a adéquation entre la définition du champ de compétence des Soins Infirmiers, tel que défini dans le Décret du 17 juillet 1984 et la réalité de la pratique soignante. On peut, certes, avancer le problème des effectifs, de l’organisation, des conditions de travail mais on ne peut nier le fait que notre pratique est rarement évaluée et donc peu réajustée. II faut donc à I’lnfirmier(e) Général(e) faire développer le savoir infirmier, vouloir le faire pratiquer plus scientifiquement et, grâce à la R.S.I., aider le S.S.I. à prendre conscience des pouvoirs à conquérir... d’abord sur lui-même pour pouvoir SERVIR : - le pouvoir d’exister, - celui de prendre des initiatives, - celui de se différencier, - celui de participer et de décider, - le pouvoir stratégique, - le pouvoir de se former. Tous ces pouvoirs, tout ce pouvoir que peut aider à développer la R.S.I., entraîneront obligatoirement un changement culturel important et difficile. Mais « qu’est-ce qu’une culture ! Tout à la fois un art, une philosophie, une mathématique, une manière de penser, toutes réalités jamais valables, jamais compréhensibles en dehors de l’esprit qui les anime » (41). Celleci, et il en va du rôle de I’lnfirmiene) Général(e) doit être observée, analysée, soutenue, aidée, protégée car elle affirme l’autonomie du S.S.I. et l’autonomie est difficile et fait peur : elle ne s’acquiert jamais sans ris-

que. Pourtant, « ce qu’il nous faut le plus, dans cette profession, c’est oser, espérer activement et risquer car, enchaînée à ses certitudes, - notre profession est esclave et renonce à sa liberté (42) ». Gérer les risques c’est aussi le rôle du Directeur du S.S.I. et, là encore, la recherche se révèle fondamentale : gérer les risques c’est interroger la réalité, la questionner, la démystifier, la confronter à la pensée. Cet abord scientifique est certes déstabilisant mais pourtant, seul, il peut renforcer et solidifier la pratique des soins et donc les rendre plus sécurisants et plus représentatifs. La recherche, alimentant les projets des S.S.I., apportera la pensée, le langage, la pratique, les conditions de travail communs qui assureront la cohésion de la profession qui ne peut trouver sa représentativité qu’en sachant ce qu’elle veut, où elle va, pourquoi elle veut le faire et à quel prix. La recherche est, en résumé, un investissement pour l’institution, ses clients et chacun des soignants. II y a désormais obligation de recherche et la recherche fait partie des soins infirmiers, Mais n’est-ce pas aussi pour I’lnfirmier(e) Général(e) une question d’éthique que de la faire pratiquer chaque jour et d’en gérer les résultatî dans un but d’excellence et de partenariat 3 N’est-ce pas une obligation éthique, pour toute soignante qui se sent responsable de son avenir et de celui des soins ?

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