A - Causas Genticas

Em geral trata-se de um defeito fortuito da gametognese ou da prpria fecundao sem carter repetitivo. Existem entretanto defeitos cromoss!micos intr"nsecos aos genitores #ue predisp$em % altera$es cromoss!micas incompat"veis com a vida na sua prole. &econ'ece as transloca$es cromoss!micas os mosaicismos e as invers$es como causas de perda conceptual recorrente. Em con(unto correspondem por )* a +,* dos a-ortamentos 'a-ituais. As transloca$es acontecem #uando existe uma #ue-ra em dois cromossomos no 'omlogos com troca das por$es de cromatina . .e no 'ouver perda de material gentico no processo so ditas transloca$es -alanceadas sendo o fenotipo do portador inteiramente normal. /ependendo da segregao dos cromoss!mos os conceptos destes indiv"duos podero ter deficiencia ou excesso de matrial gentico 0trissomia ou monossomia parciais1. As transloca$es ro-ertsonianas envolvem a #ue-ra de dois cromossomos acrocntricos com perda de um centromero e dos dois -raos curtos com fuso dos -raos longos. /entre os casais com a-ortamento 'a-itual devido a traslocao encontramos 23* de translocao reciprocas e 43* de ro-ertsonianas. As transloca$es respondem por aproximadamente 2* dos casos de A5. A presena de mosaicismo indica a presena de duas ou mais lin'agem de clulas decorentes de erro nas mitoses do 6igoto.. A forma mais comum de mosaicismo envolve o cromossomo 7. 8- Causas Aloimunes /iversos fatores tem sido relatado como importantes na proteo do concepto contra a re(eio pelo organismo da me9 -A 8aixa imunogenicidade do trofo-lasto conse#uente a no expressar antigeno privado do sistema 5:A 0antigno leucocitrio 'umano1 parece desempen'ar papel fundamental. Citam-se ainda9 a. - presenca de macrofgos e fi-ro-lastos do estroma das vilosidades coriais #ue funcionam como filtros para efetores imunes maternos contra determinantes fetais. b. - presena decidual de linfcitos granulares e linfocinas especificas com ao imunossupressora local tornando o ;tero local privilegiado parta implantao fetal.

<em-se desco-eto anticorpos produ6idos durante a gravide6 os #uais se(am 9 a. - Anticorpo Antilinfocitotxico 0:C<A1 b. - =ator 8lo#ueador da &eao :infocitria >ista 0=8&:>1

c. - Anticorpos contra receptores para a frao =c das imunoglo-ulinas 0=c1. Ao contrrio do #ue 'a-itualmente entendemos por funo de anticorpos estes se opinam de alguma maneira % re(eio materno fetal. Assim casamentos consa#uineos #ue apressetassem uma composio antignica muito semel'antre % me no desencadeiaria esta resposta protetora estando mais predsisposta ao a-ortamento aloimune. Acredita-se #ue a tranfuso prvia de linfcitos paternos estimule a formao de anticorpos protetores na me impedindo a re(eio do em-rio. C- Causas Auto-?munes @ l;pus eritematoso sistmico est associado a aumento das taxas de perda conceptual. As pacientes com formas graves de lupos raramente conce-em e se o fa6em fre#uentemente a-ortam. A atividade da doena e a nefrite l;pica so fatores ominosos para o prognstico do concepto. A poliarterite nodosa tem associado tam-m % perda conceptual.

@s anticorpos com associao mais marcante com o a-ortamento 'a-itual so sem d;vida os antifosfolipides0A=:1. /eses os mais estudados so9 -@ Anticoagulante :;pico 0:AC1A -Anticorpo Anticardiolipina0ACA1. .ua principal manifestao clinica9 a tendncia ao trom-oem-olismo arterial e venoso. @ :AC diagnosticado9 indiretamente atravs de testes de coagulao dependentes de fosfolipides. @ ACA pode ser identificado por radioimunoensaio ou en6imoimunoensaio 0E:?.A1. /entre as pacientes com a-ortamento 'a-itual cerca de B*a ,C* tero pelo menos um dos anticorpos antifosfol"pides. Dorm a maioria das perdas conceptuais em portadoras dos A=: acontece no ,E e inicio do 4Etrimestre e grande parte dessas pacientes apresentam :E. ou alguma outra manifestao clinica atri-u"vel a este anti F corpo.

A 'istopatologia revela vasculopatia tecidual necroti6ante caracteri6ada por 0necrose fi-rinide espessamento da "ntima aterose aguda e trom-ose intramural das arteriolas espiraladas1 desta maneira diminui o aporte sangu"neo fetal ;teroplacentrio levando ao -ito fetal. <ratamento9 - AA. em -aixas doses 0+mgGHgGd1 com corticosterides em altas doses ou 'eparina.

/- ?ncompetncia ?stmocervical I a incapacidade da crvice uterina de se manter cluida at o termo da gravide6 levando em conse#uncia a interrupo prematura desta. A partir da +2Js o crescimento do feto desproporcional ao crescimento do ;tero e imp$e uma disteno no sentido crKnio-caudal deste ultimo.

?ncidncia9 - +93) partos at +9,CCC - L* a +3* dos casos de a-ortamento 'a-itual.

Etiologia9 - Ad#uirida M defeitos cervicaisM -amputao e c!ni6ao do colo. -dilatao e curetagem uterina. - laceraoes cervicais0frcepes ou partos la-oriosos1. - les$es da fi-ras cervicais por 'isterostomias. -CongnitasM - malforma$es uterinas. - espostas ao dietilestil-estrol intra-;tero. - fra#ue6a fi-romuscular congnita da crvixe.

/iagnstico9- 5istria o-sttricaM

-, ou N interrupo de gravide6 no ,E trimestre. - < de parto curto e pouco doloroso. - feto morfologicamente normal.

- =ora da gravide6M -velas de 'egar nE L N . -'isterosalpingografia mostra a a-ertura anormal do orificio cervical interno.

- /urante a gravide6M - O.M - a-ertura do orif"cio cervical interno com protuso da -olsa dPagua. <ratamento9 Atual a circlagem uterina com tcnicas de .'irodQa >c/onald ou das tcnicas transa-dominais. @ grau de ocluso e verificado pela passagem da vela de 5egar nE) . Contra-indica$es9 -.angramento uterino ativo. -<ra-al'o de parto prematuro. -Aminiorrexe prematura. -Corioaminionite. -Doliidramnio. -Anomalias fetais incomptiveis com a vida. Ipoca9- ideal +4 e +) semana. &iscos9 - Aminiorrexe imediata ou remota -Corioaminionite. - /escolamento da sutura. - <DD. @8. 9 5avendo indicativo de cesariana a cerclagem de 0.'irodQar1 #ue tem a sutura inteiramente em-utida1 se a paciente manifesta o dese(o de futura gestao a sutura pode ser deixada. E- @utros =atores Anat!micos9 -@ fator indiscutivelmente aceito o ;tero septado. - >ioma su-mucoso ou intramurais. - .ine#uias ;terinas.. =- /efeitos da =ase :;tea

Ra maioria do a-ortamento 'a-itual o defeito da fase l;tea aparecem como fator etiolgico mais prevalente sendo de dois tipos9 - produo deficiente de progesterona. resposta endometrial insatisfatria ade#uada % estimulao progester!nica.

Clinica9- fase l;tea inade#uada #uando esta tem durao normal de ++ a+2d porm com -aixa produo de progesterona. - fase l;tea curta #uando sua durao inferior a ++ d. Ras pacientes com a-ortamento 'a-itual sua incidncia entre ,4 e 2S*. 8aseado na fisiologia da funo l;tea apenas deve cogitar de sua presena nos a-ortamentos precoce anteriores a +C s. /iagnstico9 - A -iopsia de endomtrio sem d;vida o padro ouro e deve ser reali6ado em todas pacientes com a-ortamento de repetio precoce sendo o critrio de diagnstico o ac'ado de uma defasagem maior #ue , dias entre o dia cronolgico do ciclo e o dia 'istolgico do endomtrio. I importante #ue a -iopsia se(e o mais prximo poss"vel da menstruao e #ue se(e datada o dia da ovulao pelo O.. <ratamento9 -8aseia-se na reposio de9 progesterona gonadotrofinas ou indiretamente por indutores da ovulao9 - Drogesterona natural so- forma de supositrio vaginais ou retais de ,3mg de +,G+,' ou soforma oleosa ?>Gd +, 3mg . -Gonadotrofina cor 'umana ?>,.3CC a 3.CCCO? 4G4d. G - @utras Causas 5ipertenso arterial cr!nicaA dia-etesA 'ipo ou 'ipertiroidismo 0 em-ora mais comumente esto relacionadas com -ito fetal1A infeco por >icoplasma Clamidia :isteria Estreptococos 8 'emol"tico 0mais relacionados a -itos fetais ou a-ortamento infectado1.