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HEMORRAGIAPSPARTO Raimundo Homero de Carvalho Neto Carlos Augusto Alencar Jnior

DEFINIO Perda sangunea maior que 500 ml nas primeiras 24 horas depois do parto, podendo causar instabilidade hemodinmica, queda maior que 10 pontos no hematcrito e/ou necessidade de transfuso. ACHADOSCLNICOSDEHIPOVOLEMIADEACORDOCOMAPERDASANGUNEAEGRAUDECHOQUE PerdadeSangue(ml) GraudeChoque(%) 500a1000ml 1015%Compensado 1000a1500ml 1525%Leve 1500a2000ml 2530%Moderado 2000a3000ml 3545%Grave EPIDEMIOLOGIA Incide em 3 a 5% dos partos vaginais, sendo responsvel por 25% das mortes maternas em todo o mundo. a principal causa de morte materna nos EUA. Pode causar outras complicaes, como anemia, fadiga, dificultar cuidados com o recmnascido, prolongar internamento hospitalar, aumentarnecessidadedehemotransfusoesuasreaes,insuficinciahipofisriaerenal. FATORESDERISCO Preclmpsia; Nuliparidade; Polidrmnio; Gestaomltipla; Hemorragiaspspartoanteriores; Cesreaanterior; Episiotomiamdiolateral; Terceiroestgioprolongado(acimade30minutos); Paradadedescida; PressoSistlica Normal Quedasuave 80a100mmHg Quedamoderada 70a80mmHg Quedaacentuada 50a70mmHg SintomaseSinais Palpitao,vertigeme taquicardia Taquicardia,fraquezae sudorese Agitao,oligriaepalidez Colapso,anriaedispnia

Laceraes(crvice,vaginaeperneo); Perineotomia; Partoassistido(frcipeevcuoextrator); Trabalhodepartocomusodeocitocina. MEDIDASPOSSVEISPARAPREVENODAHEMORRAGIAPSPARTO Identificao dos fatores de risco, verificao da hemoglobina e correo das anemias duranteoprnatal(CategoriaC). Realizao de episiotomia apenas quando necessrio (perneo resistente, perodo expulsivoprolongado,perneoestreitocom<3cmepartosassistidos)(CategoriaC). Conduta ativa no terceiro perodo do parto (Ocitocina 10UI intramuscular logo aps o desprendimento dos ombros e realizao da Manobra de Brandt, que consiste na trao controlada do cordo umbilical, com uma das mos, associada elevao do corpo uterino por via transabdominal,realizadacomaoutramo(CategoriaA). Reavaliao dos sinais vitais e do sangramento vaginal aps o preenchimento dos formulriosdeparto(CategoriaC). TRATAMENTO Apsconstataodahemorragia,seguirasseguintesinstrues: InstituirMEDIDASINICIAIS: Pedirajuda; Manter permeabilidade das vias areas (Airway), respirao (Breathing) e circulao (Circulation)(ABC); Obterdoisacessosvenososdegrandecalibre(soluosalinanormale/oucristalides); Oxignio; Monitorar rigorosamente presso arterial e frequncia cardaca (taquicardia e pulso fino constituemsinaisprecocesdehemorragiaimportante); Obteno de exames laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, tipagem sanguneaeprovacruzada); Consideraranecessidadedehemotransfusoereservarsangue. TRATAMENTOBASEADOPELAREGRADOSQUATROTs(mtodomnemnico) O tratamento das hemorragias psparto deve seguir uma sequncia lgica, baseada nas causasmaisfrequentesdesteevento. TNUS(Atoniauterina.Correspondea70%dascausasdehemorragiapsparto) TRAUMA (Laceraes cervicais, vaginais e perineais, hematomas, inverso e rupturas uterinas.Causam20%dashemorragiaspsparto) TECIDO (Tecidos retidos e acretismo placentrio. Responsveis por 10% destas hemorragias) TROMBINA(Coagulopatias.Envolvidasem1%destasocorrncias). Devemosseguiroseguinteplanodeabordagemnaspacientes: 1. MASSAGEMUTERINA(CategoriaC)

Insereseumamodentrodavagina,empurrandoacontraocorpouterino.Colocaseaoutra mo no abdome materno, sobre o tero, comprimindoo contra a mo da vagina. Massageiase a paredeposteriordoterocomamolocalizadasobreoabdome,aomesmotempoemqueaparede anteriormassageadacomamolocalizadanointeriordavagina(figura1).

Figura1 2. UTEROTNICOS Seguindoasequnciadescrita: OCITOCINA(20UI/litroderingerlactatoa250ml/hora,equivalentea80mUI/minutoemuso contnuo)(CategoriaC). Podecausarintoxicaohdricacomusoprolongadoouhipotensoquandoadministrada EVembolus. ALCALIDESDOERGOT(Metilergonovina0,2mgIMouErgometrina0,25mgIM,acada2a4 horas)(CategoriaB). Contraindicadoemhipertensaseasmticas. PROSTAGLANDINAS (15MetilProstaglandina F2 Alfa ou Carboprost 0,25 mg IM ou intramiometrial, podendo ser repetida a cada 15 minutos at o total de 2,0 mg ou 8 doses) (CategoriaA). Eficazem86%dasvezesemqueosoutrosmtodosfalharam. Pensaremcoriamnionite,noscasosemqueestadrogafalhar. MISOPROSTOL(800a1000mcgretal,dosenica) Efeitoscolateraisdenuseas,vmitos,diarria,ruborfacial,hipertermiaehipertenso. 3. REVISODOCANALDEPARTOeCURAGEMUTERINA

Realizada com a paciente anestesiada ou sedada em ambiente adequado (sala PPP ou centro cirrgico),respeitandoastcnicasdeassepsia. 3.1.Hemostasiaesuturadelaceraescervicais,vaginaiseperineais. Explorao, hemostasia e drenagem de hematomas perineais e vaginais. Os pequenos hematomas podem ser conduzidos de maneira expectante com observao intensa. Pacientes com hematomas em expanso e aquelas com instabilidade hemodinmica, persistente aps medidas de reposiovolmica,necessitamdeexplorao. 3.2.Reconhecimentoecorreodasinversesuterinas Sugerida pela presena de massa azulacinzentada, dolorosa, exteriorizandose pela vagina (em cerca de metade das vezes a placenta ainda pode estar aderida), associada a sinais de choque (vasovagal)desproporcionalquantidadedehemorragia. MANOBRADEJOHNSON Segurar o fundo uterino com uma das mos, levantandoo para fora da pelve, enquanto a outra mo e dois teros do antebrao, introduzidos na vagina, empurram o fundo uterino de volta a sua posio original. Se o anel de contrao cervical tiver se desenvolvido ou as tentativas de reposicionamento falharem, pode ser necessrio o uso de anestesia geral para prover o relaxamento epossibilitaracorreouterina.Aplacentasdeveserretiradaapsareversodainverso,parano potencializar o choque. As pacientes que desenvolverem reflexo vasovagal durante a inverso devem receberatropina0,5mgEVeinfusodelquidoembolus. CIRURGIADEHUNTINGTON Quando no se obtm sucesso no procedimento anterior realizase laparotomia e aplicase trao progressiva sobre os ligamentos redondos, com pina Babcock ou pina de Allis, desinvaginandootero. CIRURGIADEHAULTAIN Incisionase o anel cervical posterior e, a seguir, reposicionase digitalmente o corpo uterino invertido,comsubsequentereparodainciso. 3.3.Reconhecimentoecorreodasrupturasuterinas Antes do parto o sinal mais importante a bradicardia fetal prolongada, associada a sangramentovaginal,dorpalpaoabdominal,taquicardia materna,colapsocirculatrio,paradada contratilidade uterina. Quando diagnosticada no psparto, um pequeno defeito assintomtico ou deiscnciasemsangramentodosegmentoinferior dotero,menorque doiscentmetros,podemser acompanhados de forma expectante. Nos casos de sangramento persistente, com sinais de hipovolemia,assuturasreparadorase/ouhisterectomiasonecessrias. 3.4.Curagemecuretagemuterina Utilizada nos casos de reteno ou delivramento placentrio incompleto. Aps anestesia e assepsia, com o obstetra devidamente paramentado, procedese introduo gentil da mo e antebrao pela vagina at alcanar a cavidade uterina, posicionandose a outra mo sobre o abdome materno,apreendendoofundouterino.Procuraseidentificaroplanodeclivagementreaplacentae

o tero com a ponta dos dedos, descolando a placenta, retirandoa ntegra, se possvel. Se houver dvida da retirada completa da placenta, devese realizar curetagem, com o cuidado de evitar a perfurao uterina. Administrar ocitcitos e antibitico profiltico (Cefalotina 1,0 g EV). Se o sangramento no for controlado aps estas medidas, considerar a possibilidade de outros tratamentoscirrgicos. 4. HEMODERIVADOS Ataxade transfusoemhemorragiaspspartoestimadaem0,4a1,6%.Deveserrealizada para corrigir a capacidade de carreamento de oxignio e a funo hemosttica e no para reposio de volume. Devese suspeitar de distrbios da coagulao (prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica, doena de Von Willebrand, hemofilias, uso de aspirina, pr eclmpsia grave, descolamento prematuro de placenta, bito fetal, embolia de lquido amnitico e sepse) nas pacientes sangrando pela puno e nas que no esto respondendo s medidas convencionais. Concentrado de hemcias: Restaura a capacidade de carreamento de oxignio. Transfundirquandoahemoglobinaencontrarseentre56g/dL. Reporplaquetasquandonveis<50.000/mm3. Usar plasma fresco congelado para preveno de coagulopatia dilucional, quando tempodeprotrombinaoutempoparcialdetromboplastinaativado>1,5vezesocontrole. Crioprecipitado para tratamento de CIVD e hipofibrinogenemia (fibrinognio < 100.000mg/dL). Produto Concentradode hemcias Volume(ml) 240 Contedo Hemcias,glbulos brancoseplasma Efeito Aumentode3%no hematcritoe1,0 g/dLnahemoglobina Aumentodo fibrinognioem10 mg/dL

Plasmafresco congelado

250

Fibrinognio,fatorVe VIIIeantitrombinaIII

Concentradode plaquetas

50

Plaquetas,hemcias, Aumentodeplaquetas plasmaeglbulos de5.000a brancos 10.000/mm3 Fibrinognio,fatorVIII eXIIIefatorVon Willebrand Aumentono fibrinogniode10 mg/dL

Crioprecipitado

40

5. TCNICASDETAMPONAMENTOUTERINO Quandoosuterotnicosfalharem. EMPACOTAMENTO UTERINO: Socamento dentro da cavidade uterina de compressas ougazesembebidasemsoluocontendo5.000unidadesdetrombinaem5mldesoluosalina.

CATETER DE FOLEY: Inserese um ou mais cateteres de Foley intratero e instilase 6080mldesoluosalinaemcadabalo. BALO DE TAMPONAMENTO (BAKRI): inserese o balo intratero e instilase 300 500mldesoluosalina. 6. TRATAMENTOSCIRRGICOS Quando os uterotnicos e os mtodos de tamponamento falharem no controle satisfatrio do sangramento e como mtodos coadjuvantes das hemorragias psparto por distrbios de coagulao. TCNICADESUTURACOMPRESSIVADEBLYNCH Tcnica nova com bons resultados. Estudo com 100 casos apresentou falha em conteno da hemorragia em apenas sete pacientes. Exteriorizase o tero por via abdominal, afastase a bexiga inferiormente e procedese histerotomia segmentar. Um fio VYCRIL nmero 0, longo, com agulha grande, introduzido 3 cm abaixo da borda inferior esquerda da histerotomia e a 4 cm de distncia da borda lateral do tero, emergindo a agulha 3 cm acima da borda superior esquerda da histerotomia,mantendoseamesmadistnciade4cmdabordalateraldotero.Ofiotransportado atravs da parede anterior e posterior do tero, posicionandose o fio sobre o fundo uterino a 4 cm dedistnciadocorno.Aagulhareintroduzidaparadentrodacavidadeuterinapelaparedeposterior dotero,aonveldainserodoligamentoterosacroesquerdo(figura2). Por dentro da cavidade uterina levase o fio at o nvel superior da histerotomia, no lado direito,passandoaagulha parao meio exterior dotero,a3 cm dabordasuperiorda histerotomiae a4 cmdaborda uterinadireita.Asutura entotransportadaatravsda paredeanteriore posterior dotero,posicionandoseofiosobreofundouterinoa4cmdocornodireito.Aagulhanovamente introduzidaparadentrodoteropelaparedeposterior,aonveldainserodoligamentoterosacro direito. Finalmente, emergese a agulha a 3 cm da borda inferior da histerotomia, mantendose a distnciade 4cm dabordalateraldo tero.Procedesehisterorrafiae,emseguida, coma ajudado auxiliar, que durante todo o procedimento permaneceu comprimindo e massageando o tero, acochaseon. CNICA DE HAYMAN Tcnica de sutura compressiva que no requer abertura da cavidade uterina (figura 3). mais rpida e no requerviso direta da

cavidade uterina para sua realizao. Os resultados sobre morbidade e comprometimento da fertilidadesodesconhecidos. LIGADURABILATERALDASARTRIASUTERINAS Tambm podem ser ligados os vasos dos ligamentos teroovarianos bilaterais. Cuidado com ligaduraacidentaldosureteres. LIGADURADASARTRIASHIPOGSTRICAS Menos eficaz que os tratamentos anteriores e de difcil execuo. Realizada apenas por mdicoscomboaexperincia. HISTERECTOMIA tratamento radical e salvador, quando os mtodos anteriores falharam. As principais indicaesocorremem casosde placentaoanormal(acreta,incretaepercreta),atoniasrefratrias, traumas uterinos e rupturas extensas. Pode ser total (placentas prvias) ou subtotal (mais rpida e commenormorbidade).Levaremconsideraoparidadeeestadogeraldapaciente. 7. OUTROSMTODOS EMBOLIZAOARTERIALSELETIVA Eficaz nas hipofibrinogenemias e outras coagulopatias. Resultados de seguimento em longo prazo ainda no publicados. Efeitos colaterais de dor, febre, hematoma arterial, necrose uterina e sepse. ANTIFIBRINOLTICOS Poucos estudos, com pobres resultados, aconselham o cido tranexmico como opo no tratamento da hemorragia psparto. Pode ser usado alternativamente em casos de trauma como fatoretiolgicodosangramentoenasfalhasdosmtodosfarmacolgicosdescritosacima.