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HISTORIA CLNICA TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

Fecha de Elaboracin.- 14 de Mayo del 2011

-FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: N.A.G.S Edad: 37 Sexo.- Masculino Fecha de Nacimiento: 25 de Mayo 1963 Nacionalidad: Mexicana Lugar de Origen: Mexico D.F. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit. Domicilio: Constitucin #116, Col. Centro Ocupacin.- Conductor de Autobs Estado Civil.- Soltero Religin: Catlico

-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo Paterno: Finado a los 80 aos, desconoce causa de muerte, aunque refiere que padeca Hipertensin Arterial. Abuela Paterna: Finada a los 85 aos, desconoce causa de muerte. Abuelo Materno: Finado a los 79 aos, refiere alcoholismo y tabaquismo positivos, causa de muerte cirrosis. Abuela Materna: Finada a los 82 aos. Desconoce causa de muerte. Padre: Vivo, 75 aos. Presenta problemas de rodilla, pero desconoce cuales Madre: Viva, 69 aos. Presenta hipertensin arterial de 15 aos de evolucin, la cual es tratada con diurticos (espironolactona) y antihipertensivos (amlodipino); as mismo refiere presencia de venas varicosas en piernas, hipermetropa, cefaleas recurrentes sobre todo durante el da y edema en miembros inferiores de predominio vespertino; fue intervenida quirrgicamente hace 2 meses por un absceso intestinal provocado por una ulcera en el intestino delgado desconoce la porcin del intestino delgado, a lo cual el paciente menciona que fue diagnosticada postcirugia con Enfermedad de Crohn.

-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Habita en casa de un piso, con 2 habitaciones, el bao, y un patio, donde vive 1 persona. Refiere que la casa se encuentra bien ventilada. Las habitaciones son amplias, con paredes enjarradas y pintadas, con vitropiso y con 5 puertas que dan a la entrada, dos habitaciones, cocina y bao.

La cocina tambin cuenta con vitropiso, paredes enjarradas y pintadas, una ventana de 1.50m X 90cm, con buena iluminacin. El bao cuenta con paredes enjarradas, sin ninguna ventana y con piso de cemento. Flora y Fauna nociva negada Cuenta con todos los servicios de urbanizacin, como lo son, drenaje, luz, alumbrado pblico, calles empedradas, agua potable por maanas y noches. Hbitos Personales: Refiere baarse todos los das, con dos cambios de ropa limpia. Cepillado dos veces al da, con uso de hilo dental y enjuague bucal comnmente. Miccin 4 veces al da, defeca en promedio 2 veces a la semana. Alimentacin no balanceada, con exceso en consumo de grasas y azucares; refiere consumo de alimentos todo el da, tienen 2 comidas principales, una a medio da y la otra por la noche, en las cuales suele consumir carne, caf y bebidas gaseosas. Actividad fsica moderada, 1 vez a la semana camina por aproximadamente 30min. Duerme de 6 a 8 horas por da, sin siestas cuando no trabaja. Y cuando trabaja, refiere dormir de 4-5 horas al da, sin siestas. Inmunizaciones completas. No refiere intervenciones quirrgicas. Toxicomanas positivas para consumo de alcohol, niega tabaquismo, sin consumo de ninguna tipo de droga.

-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Enfermedades de la infancia: Refiere presencia de enfermedades propias de la infancia, como varicela, parotiditis, epistaxis, parasitosis, conjuntivitis, dos traumatismos en parte frontal, buena cicatrizacin. Extraccin de una muela a causa de caries. Diagnostico de pitiriasis roscea hace 2 aos tratada con meticorten (cortisona) durante 7 dias, 20mg en el desayuno y 20 mg en la comida, as como azitromicina, 500 mg al da por tres das y jabn de avena antialrgico. Vida Adulta: Positivo a hospitalizaciones en 2 ocasiones, la primera por sangrado intestinal alto hace aproximadamente 3 aos, y la segunda por Traumatismo que provoco fractura costillas y esguince pie derecho hace 5 aos. No refiere intervenciones quirrgicas y no ha sido transfundido en ninguna ocasin; de igual manera no refiere alergias medicamentosas. Actualmente refiere Dolor Crnico en extremidad inferior derecha

-PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 37 aos de edad, el cual acude a consulta externa de traumatologa por presentar dolor crnico en la extremidad inferior derecha que no le permite caminar y que no cede bajo tratamiento (refiere haber tomado diclofenaco a razn de 1 tableta 2 veces al dia). El paciente refiere que el dolor comienza hace 10 aos aproximadamente con una lesin en tobillo por actividad deportiva, no realiz ejercicios de rehabilitacin y a los aos comenz a sentir dolor al caminar pero que no le dificultaban el caminar y seguir jugando futbol, poco a poco ese dolor se fue exacerbando y desde hace un ao y medio dej de jugar futbol y actualmente le dificulta mucho el caminar.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


SISTEMA ENDOCRINO
Sin trastornos tiroideos. Sin presencia de ganglios, con poco dolor en cervicales al no dormir o estar sentado en una misma posicin.

SISTEMA HEMTICO Y LINFTICO


Sin trasfusiones de sangre. Sin presencia de calambres. Epistaxis en infancia. Sangre en encas a causa de cepillar o comer algo duro, poca cantidad, de color rojo brillante. Inflamacin en rodilla derecha, con hinchazn y sensacin de calor, desapareci en 2 das, sin tratamiento.

APARATO MUSCULO-ESQUELTICO
Refiere dolor al movimiento articular del tobillo derecho, el cual comenz hace 10 aos por lesin deportiva, la cual no recibi rehabilitacin adecuada y con el paso del tiempo se fue exacerbando, hasta en el momento actual impedir la deambulacion Sin deformidades seas, sin movimientos anormales, sin parestesias o paresias.

APARATO DIGESTIVO
El paciente niega disfagia, odinofagia, perdida de peso, nausea, vomito, ictericia y coluria. Refiere buena presencia de apetito.

APARATO CARDIORESPIRATORIO
Niega palpitaciones, dolor torcico, lipotimia, sincope, alteraciones de la temperatura en extremidades, no refiere ningn padecimiento cardiaco. As mismo niega cianosis, edema.

PIEL Y ANEXOS
Niega cambios en la coloracin o textura de la piel, sin erupciones, prurito o algn cambio en lunares o verrugas. Niega prdida de cabello, buena distribucin, cabello delgado, puntas cerradas, dbil, sin dolor o escozor. Uas de color rosado, presenta crecimiento rpido, sin astillamientos, sin marcas, aparentemente sanas.

CABEZA Y CUELLO
Sin cefaleas, sin traumatismos craneoenceflicos; sin presencia de mareos, prurito, con erupciones en cuero cabelludo, sin dolor. Sin rigidez en cuello. Cambios de temperamento ante presencia de estrs. Refiere vista cansada al forzar o por aire, sin miopa ni astigmatismo. Presencia de ojeras, poca irritacin en ojos, parpado superior no cubre todo el globo ocular. Prpados abiertos al dormir lo que ocasiona resequedad e irritacin. Fotofobia. Cicatriz a un lado de canto externo derecho. Buena audicin. Sin dolor ni irritacin. Cerumen mucha secrecin, de color amarillo oscuro, consistencia slida, sin infeccin. Mucosa normal. Aseo cada dos semanas, con hisopos.

APARATO URINARIO
Niega disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria, dolor lumbar, nicturia, incontinencia, retencin, urgencia urinaria, miccin retardada, interrupcin de chorro. Miccin en promedio 4 veces al da, con chorro constante, orina de color claro y algunas veces mbar.

NEUROPSIQUITRICO
Niega epifora, fosfenos, escotomas, dolor ocular. Hipoacusia, acufenos, otalgia, otorrea, otorragia ni vrtigo. Niega cefaleas, diplopa, ausencias, convulsiones, movimientos anormales. Alteraciones del sueo cambios de personalidad, agresividad, angustia, depresin, manas, fobias, alucinaciones, desorientacin, falta de memoria ni demencia. No presenta alteraciones en la sensibilidad ni sensibilidad dolorosa: parlisis, paresia, hemeplejia, paraplejia, cuadriplejia, monoplejia, ataxia, calambre ni temblores, alteraciones en el tono y fuerza muscular.

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL Paciente masculino, edad aparente a la cronolgica, consciente, orientado en tiempo y espacio, tranquilo, cooperador, posicin libremente escogida, buen estado de hidratacin y nutricin, con dificultad al caminar y al incorporarse, fascies de dolor, el resto es aparentemente normal. SOMATOMETRIA Peso.- 85kg Estatura.- 1.70 SIGNOS VITALES FC.- 89lpm FR.- 18rpm TA. 120/75 mmHg TEMP. 36.6

CABEZA Y CUELLO
Cabeza y Cara Buena posicin de cara y crneo. Sin facies caractersticas. Sin movimiento de balanceo. Rasgos de la cara aparentemente simtricos. Ptosis leve en ambos parpados. Cejas llegan al final del ojo, no excesivamente pobladas. Sin tics. Sin alteraciones de la pigmentacin. Crneo normoencfalo, implantacin capilar y buena distribucin pero con recesin bitemporal de cabello, cuero cabelludo hidratado. Sin presencia de erupciones ni dolor a la palpacin. Palpacin de sutura sagital. Cabello ondulado, delgado, algo frgil. Buena distribucin en cabeza. Buen seguimiento de arterias temporales, sin engrosamiento. Espacio normal de articulacin temporomandibular. No presenta aumento de tamao en glndulas salivales. Cuello Simetra en cuello, presenta cuello normolneo. Simetra bilateral de msculo esternocelidomastoideo y trapecio, sin engrosamientos, sin masas aparentes. Sin exceso cutneo cervical posterior. Buen movimiento al flexionar, extender, rotar y girar lateralmente la cabeza y cuello, sin dolor ni mareos. Buena palpacin y posicin de trquea. Espacio simtrico en esternocleidomastoideo y trquea. Buena identificacin de hueso hiodes y cartlagos cricoides y tiroides. Superficie lisa, insensibles al tacto, son buen movimiento al deglutir. Palpacin de anillos cartilaginosos, ntidos e insensibles al tacto. Sin ganglios linfticos inflamados, sin dolor a la palpacin de cuello y cabeza. Simetra de glndula tiroides, sin presencia de ndulos.

ODO
Buena implantacin de odos, pabellones auriculares sin ndulos, sin dolor a la palpacin, de buen color y buena forma, sin lesiones, sin deformidades de superficie lateral y medial. Presencia de lunares en trago, antitrago y lbulo, de color caf, circulares. Sin secrecin purulenta ni presencia de olor ftido. Pabellones auriculares con buena movilidad, con palpacin indolora, apfisis mastoides sin dolor ni ndulos. Sin dolor al traccionar el lbulo. Conducto auditivo sin lesiones, color rosado. Presencia normal de cerumen color amarillo claro y caf oscuro, consistencia viscosa y slida en algunas partes. Sin olor. Mucosa rosada, presencia de vellos. Sin perforacin de tmpano en ambos odos, color de la membrana timpnica gris traslcido, cnica.

NARIZ:
Sin desviaciones de tabique, con una pequea protuberancia en el lado izquierdo del puente nasal. Buen color y tamao. Narinas bien ventiladas, ovales, simtricas, sin descargas. Sin dolor a la palpacin, estructuras nasales firmes y estables, sin presencia de masas. Permeabilidad en narina izquierda con un poco de obstruccin, que causa poco ruido. Narina derecha sin obstruccin, buena permeabilidad. Buena localizacin de tabique nasal sin costras ni hemorragias, poca secrecin en lado izquierdo. Color rosado intenso en mucosa nasal. Cornetes de color ms claro, consistencia firme. Buena percepcin de olores. Senos frontales y laterales sin dolor a la palpacin y percusin.

LABIOS:
De color rosado, ms prominente el labio inferior, con pequeos puntos de color ms claro en ambos extremos de los labios (manchas de Fordyce). Sin dolor al palpar. Simtricos. Lisos y suaves, no presentan resequedad.

MUCOSA BUCAL, DIENTES Y ENCAS:


Buena oclusin dental, color de mucosa rosa, buena hidratacin. Encas rosa-plido, poco punteadas, bordes definidos sobre cada diente. No hay dolor a la palpacin de encas, ni llagas o ampollas. Falta de una pieza dental, con caries en 6 dientes, movimiento de una muela provoca dolor. Glndulas salivales: Normales.

CAVIDAD ORAL:
Lengua sin inflamacin ni ulceras, presenta una lengua saburral. Con poca desviacin al lado derecho, con movimientos leves, color rojo claro, hmedo. Buena observacin de papilas, sin dolor a la palpacin. Se puede observar el frenillo, buena localizacin y normal, sin varices ni hinchazn. La cara ventral de la lengua es lisa y color uniforme. El paladar duro presenta una tonalidad blanquecina, forma abovedada con arrugas transversas que se continua en el paladar blando que es ms rosado.

TRAX
Se encuentra trax con coloracin de acuerdo al resto de la piel sin cicatrices quirrgicas, mamas simtricas de acuerdo a la edad y sexo, sin presencia de secreciones, no se palpan ganglios en hueco axilar o supraclavicular, movimientos respiratorios rtmicos, ruidos cardiacos en buen tono e intensidad.

ABDOMEN
Plano con abundante panculo adiposo, coloracin de acuerdo al resto del cuerpo, cicatriz umbilical central. A la auscultacin se encuentra peristaltismo lento, a la palpacin se encuentra abdomen blando, depresible, sin datos de irritacin peritoneal ni megalias.

EXTREMIDADES
Extremidades Superiores, aparentemente normales, sin alteraciones. Extremidades Inferiores. Izquierda: Ligero dolor al caminar, arco de movilidad completo, fuerza contra gravedad con cierta resistencia mxima. Derecha: Presenta dolor en la articulacin Tibiotalar (Tobillo) y planta en la fase de apoyo, exacerba con la actividad y disminuye un poco con el reposo, a la palpacin presenta tumefaccin pero no presenta dolor ni calor. Arco de movilidad incompleto por presentar dolor a la dorsiflexion y flexin plantar.

COLUMNA
Columna vertebral sin alteraciones. Buena alineacin. Presencia de 2 lordosis y 2 sifosis. Columna Cervical: Presenta buena alineacin. Simetra en pliegues cutneos y msculos. No presenta problemas de movimiento. Fuerza muscular normal. Columna Dorsal y Lumbar: Buena alineacin de columna. Lordosis lumbar pronunciada debido a sobrepeso. Sin dolor a la percusin. Gama de movimientos normales sin presencia de dolor.

SISTEMA NERVIOSO
Paciente orientado en tiempo y espacio, sin alteraciones en marcha y equilibrio. Romberg negativo. Sin presencia de alteraciones en memoria. Nervios craneales sin alteraciones.

REGIN ANAL
Sin alteraciones.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Artrosis secundaria a traumatismo articular repetitivo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografa extremidad inferior derecha lateral y oblicua Factor Reumatoide VSG

PLAN DE TRATAMIENTO
-Esperar resultados de estudios complementarios para la instauracin de un tratamiento -Diclofenaco intramuscular 75mg