Hidroterapia Aplicada Paralisia Cerebral Espstica

Autora: Anna Isabel Pinheiro do Carmo 1.1 INTRODUO A Paralisia Cerebral afeta os movimentos e a postura e causada por uma leso cerebral fixa, no progressiva, que ocorre antes, durante, ou depois do nascimento. O dano cerebral numa Paralisia Cerebral no reversvel, produzindo incapacidade fsica pelo resto da vida. A Paralisia Cerebral classifica-se como: * Atxica (1% dos casos) na qual ocorre hipotonia e incapacidade motora; * Atetide (20% dos casos), onde ocorre hipotonia na primeira infncia. O sinal diagnstico precoce a postura anormal da mo quando a criana tenta atingir um objeto. H presena de movimentos involuntrios anormais; * Espstica (75% dos casos) e na qual daremos nfase, ocorre hipertonicidade, hiperreflexia e persistncia anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura, posturas anormais dos membros e contraturas, dificuldade de deglutio e salivao excessiva (Monteggia, 2003). Apesar do notvel avano mdico, a incidncia da Paralisia Cerebral no est diminuindo, sendo que 1, em cada 500 crianas, afetada pela enfermidade. O tratamento da Paralisia Cerebral varia com a idade do paciente e h muitas opes disponveis, em certos casos so necessrios tratamentos cirrgicos (na rea de ortopedia), uso de medicamentos (relaxantes musculares) e de aparelhos ortopdicos. Apesar de sua incidncia no estar diminuindo, o reconhecimento da paralisia cerebral e a interveno teraputica precoce tm mostrado bons resultados na melhora das competncias motoras, cognitiva e social, facilitando a adaptao da famlia deficincia da criana. Baseados nestes resultados, nos efeitos teraputicos da gua e no fato de que para um determinado grupo de crianas portadoras da doena, a hidroterapia muito mais benfica do que tratamentos fisioterpicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitao, realizamos o presente trabalho afim de elaborar uma sesso hidroteraputica para a reabilitao motora de pacientes portadores de Paralisia Cerebral Espstica. 2 DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO 2.1 CONCEITO Paralisia cerebral uma dificuldade de controle neuromotor (nervo e msculo). o resultado de um dano ao crebro que ele amadurea completamente. O termo paralisia cerebral (PC) usado para definir qualquer desordem caracterizada por alterao do movimento secundria a uma leso no progressiva do crebro em desenvolvimento.

 o resultado de um dano cerebral , que leva inabilidade, dificuldade ou o descontrole de msculos e de certos movimentos do corpo. O termo Cerebral quer dizer que a rea atingida o crebro (sistema Nervoso Central - S.N.C) e a palavra Paralisia refere-se ao resultado do dano ao S.N.C., com conseqncias afetando os msculos e coordenao motora, dos portadores da condio especial de ser e estar no mundo. A Paralisia Cerebral um distrbio que afeta a postura e o movimento devido a uma encefalopatia esttica (no progressiva), tendo a leso cerebral ocorrido no perodo pr-natal, perinatal ou na infncia precoce. Sua caracterstica bsica o retardo do desenvolvimento motor, no entanto, a maioria das crianas so adicionalmente deficientes mentais, apresentam crises convulsivas e comprometimento cognitivo, sensorial, visual e auditivo. A dificuldade na fala freqente (disartria). uma deficincia permanente que requer da criana, dos pais, da famlia e da sociedade muitas adaptaes. 2.2 FISIOPATOLOGIA O crebro comanda as funes do corpo. Cada rea do crebro responsvel por uma determinada funo, como, os movimentos dos braos e das pernas, a viso, a audio e a inteligncia. Uma criana com Paralisia Cerebral pode apresentar alteraes que variam desde leve incoordenaco dos movimentos ou uma maneira diferente para andar at inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir. O desenvolvimento do crebro tem incio logo aps a concepo e continua aps o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou aps o parto, as reas mais atingidas tero a funo prejudicada e dependendo da importncia da agresso, certas alteraes sero permanentes caracterizando uma leso no progressiva. Dentre os fatores potencialmente determinantes de leso cerebral irreversvel, os mais comumente observados so infeces do sistema nervoso, hipxia (falta de oxignio) e traumas de crnio. O desenvolvimento anormal do crebro pode tambm estar relacionado com uma desordem gentica, e nestas circunstncias, geralmente, observa-se outras alteraes primrias alm da cerebral. Em muitas crianas, a leso ocorre nos primeiros meses de gestao e a causa desconhecida. Quando a leso est localizada na rea responsvel pelo incio dos movimentos voluntrios, trato piramidal, o tnus muscular aumentado, isto , os msculos so tensos e os reflexos tendinosos so exacerbados. Esta condio chamada de paralisia cerebral espstica. A espasticidade se refere a um aumento do tnus ou da tenso de um msculo. Normalmente, os msculos devem ter um tnus suficiente para manter a postura, ou o movimento, contra a fora da gravidade, proporcionando, ao mesmo tempo, a flexibilidade e a velocidade de movimento. O comando para esticar o msculo, ou aumentar o seu tnus, vai para a medula espinhal atravs dos nervos que vm daquele msculo. Estes nervos so chamados de fibras nervosas sensoriais por informarem a medula o quanto de tnus o msculo tem. O comando para flexionar, ou reduzir o tnus muscular, vai para a medula espinhal atravs dos nervos no crebro. Estes

dois comandos devem ser bem coordenados na medula, para que o msculo trabalhe bem e facilmente, ao mesmo tempo que mantm a fora. Uma pessoa apresenta a Paralisia Cerebral porque ela sofreu uma leso no crebro. Por razes ainda no bem claras, o dano tem a tendncia de ocorrer na rea do crebro que controla o tnus e o movimento muscular dos braos e das pernas. O crebro de um indivduo com Paralisia Cerebral , portanto, incapaz de influenciar o quanto de flexibilidade o msculo deve ter. O comando do msculo por si s domina a medula espinhal e, como resultado, o msculo fica muito tenso, ou espstico. As crianas com envolvimento dos braos, das pernas, tronco e cabea (envolvimento total) tm tetraplegia espstica e so mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentao, higiene e locomoo. A tetraplegia est geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infeces, hipxia e traumas) ou com malformaes cerebrais graves. Quando a leso atinge principalmente a poro do trato piramidal responsvel pelos movimentos das pernas, localizada em uma rea mais prxima dos ventrculos (cavidades do crebro), a forma clnica a diplegia espstica, na qual o envolvimento dos membros inferiores maior do que dos membros superiores. A regio periventricular muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqncia apresentam hemorragia nesta rea. As alteraes tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxlio da neuroimagem (leucomalcea periventricular). Por este motivo, a diplegia espstica quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianas adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade. Na hemiplegia espstica, so observadas alteraes do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e brao esquerdos. As causas mais freqentes so alguns tipos de malformao cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-enceflicos. As crianas com este tipo de envolvimento apresentam bom prognstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mo do lado da hemiplegia. Estas crianas tm muito mais dificuldade para usar a mo. As crianas com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o msculo espstico no tem crescimento normal. Flexo e rotao interna dos quadris, flexo dos joelhos e equinismo so as deformidades mais freqentes nas crianas que adquirem marcha. Alm destas, as crianas com tetraplegia espstica podem desenvolver ainda, luxao paraltica dos quadris e escoliose. 2.3 QUADRO CLNICO A Paralisia Cerebral Espstica apresenta os seguintes tipos clnicos: 1) TETRAPLEGIA: mais freqente muito grave. As manifestaes clnicas so observadas desde o nascimento e se agrava conforme a criana vai crescendo. H uma imprpria distribuio do tnus muscular: hipertonia dos msculos dos membros superiores e inferiores e hipotonia dos msculos eretores da cabea e do tronco, que no consegue sustentar a cabea na poca normal, por volta dos trs meses, e quando manipulados apresentam espasticidade. Compromete:

- Desenvolvimento psicomotor, ou seja, a manipulao de objetos com membros superiores, no sentam, engatinham ou ficam em p na poca normal; - Fala; - Sono; - No consegue cerrar a boca, salivao excessiva (sialorria) e dificuldade para engolir(disfagia); - Durante o choro a hipertonia se evidncia, ocorrendo hiperextenso do tronco e membros; - Membros inferiores ficam em extenso e aduo formando um X, s vezes em posio viciosa: p eqino, flexo das pernas sobre as coxas; - Membros superiores ficam muitos espsticos, com o cotovelo e punho em flexo. Ocorre incapacidade motora, s vezes necessitando de correo cirrgica. Os casos com espasticidade muito intensa apresentam-se em extenso; - Os reflexos arcaicos persistem sendo que nos casos mais graves as mos ficam fechadas e os dedos fortemente fletidos; - Esto presentes freqentemente a preenso reflexa dos dedos da mo e do p, reflexo de Moro, mesmo com um limiar muito baixo, e a marcha reflexa, podendo dar impresso de que a criana est querendo andar. Estes reflexos deveriam ter desaparecidos por volta dos trs meses, se fosse normal; - As convulses ocorrem em 50% dos casos, acompanhadas por espasmos em flexo e extenso, que podem ocorrer agrupados ou isolados. Quanto mais grave o caso, maior o nmero de espasmos e mais freqentes estes aparecem; - H diminuio do permetro craniano, achatamento da regio parietoccipital de um dos lados e diminuio do Q.I. com conseqente diminuio das funes intelectuais; - A fala rudimentar ou ausente, e a percepo da palavra diminui; - A criana sofre freqentes infeces nos pulmes e vias areas superiores. 2) HEMIPLEGIA: no notada nos primeiros dias de vida, a criana s levada consulta com alguns meses de vida, geralmente quando os pais notam que ela s utiliza os membros de um hemicorpo. Em alguns casos em que a hemiplegia muito acentuada, logo ao nascer percebida a patologia. Os pais confundem os filhos com canhotos em hemiplegias direitas, que so mais freqentes que as esquerdas. Compromete: - Desenvolvimento motor, notado aps seis meses, quando comea usar os membros inferiores para ficar em p, engatinhar e andar; - A hemiplegia desproporcional, ou seja, mais acentuada nos membros superiores;

- A face raramente comprometida; - quadro menos grave que o anterior, h sincinesia ( imitao ), do hemicorpo afetado em relao ao lado so; - A inteligncia bem menos afetada que na anterior, e no h diferena entre hemiplegia direita e hemiplegia esquerda em relao ao Q.I.; - A fala tambm afetada, s vezes pode ser normal apenas com retardo na aprendizagem; - A ocorrncia de convulses tambm bem menor, sendo mais freqente nas hemiplegias adquiridas durante a infncia; - Membros Superiores : hipertonia em flexo; - Membros Inferiores: hipertonia em extenso, p eqinovaro: apoio sobre os dedos, com deformao e posio viciosa. Os membros se atrofiam, ficando bem menores que os sos, dificultando ainda mais a marcha.

3) DIPLEGIA CEREBRAL: (Paraplegia) ocorre em 17.7%. Difcil diagnstico de incio desse tipo de Paralisia Cerebral. Grande predomnio de distrbios motores e do tnus nos membros inferiores, sendo os membros superiores pouco atingidos. O quadro neurolgico caracterizado por: - Comprometimento motor dos membros inferiores No 1 semestre: Nota-se atraso no ultrapassar as etapas de controle da cabea e do tronco Retardo para sentar-se ou manter-se sentado No 2 semestre: Incapacidade motora se torna bem flagrante Criana faz bom uso do membro superior, prende objetos com as mos, manipula, mas no mantm-se em p com quase 10 meses como crianas normais Coloca-se a criana em p, ela estende os membros inferiores e aduzem as coxas assumindo a posio em X ou tesoura No 2 ano: O quadro se torna exuberante e a incapacidade de andar sintoma principal *** Se a criana no receber ateno adequada, j no 2 ano pode retrair os msculos adutores da coxa, dificultando ainda mais a marcha, os ps assumem a posio eqinovara o que dificulta ainda mais no andar. O exame neurolgico mostra: * * * * * * Sinais de dficit e liberao ; Reflexos profundos exaltados, podendo ter clono do p e trepidao ; Cutneo plantar em extenso (o hlux s vezes pode ficar nessa posio ) ; A fala normal nos 50% dos casos Retardo na aprendizagem e a disartria ( + freqente ) Convulses ( bem menos freqente em 19% dos casos )

2.4 DIAGNSTICO Paralisia cerebral diagnosticada por uma histria cuidadosamente levantada e um exame fsico e neurolgico completo so realizados. O mdico procurar sinais de deficincia neuromuscular (anormalidades de fora, movimento, ou coordenao) em uma criana ou jovem. Estes, normalmente aparecem como alteraes no tnus muscular. Dificuldade de suco, tnus muscular diminudo, alteraes da postura e atraso para firmar a cabea, sorrir e rolar so sinais precoces que chamam a ateno para a necessidade de avaliaes mais detalhadas e acompanhamento neurolgico. A histria clnica deve ser completa e o exame neurolgico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (prprios do recm-nascido), porque a persistncia de certos reflexos alm dos seis meses de idade pode indicar presena de leso cerebral. Reflexos so movimentos automticos que o corpo faz em resposta a um estmulo especfico. O reflexo primitivo mais conhecido o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criana colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mo de quem examina, a retirada brusca da mo causa um movimento sbito da regio cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abduo (abertura) e extenso dos braos com as mos abertas seguida de aduo (fechamento) dos braos como em um abrao. Este reflexo normalmente observado no recm-nascido, mas com a maturao cerebral, respostas automticas como esta so inibidas. O reflexo de Moro apenas um dentre os vrios comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta. Depois de colhida a histria clnica e realizado o exame neurolgico, o prximo passo afastar a possibilidade de outras condies clnicas ou doenas que tambm evoluem com atraso do desenvolvimento neurolgico ou alteraes do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratrio (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) podero ser indicados de acordo com a histria e as alteraes encontradas ao exame neurolgico. Estes exames, em muitas situaes, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnstico de outras doenas. Outro indicador de paralisia cerebral espstica a incapacidade da criana em executar certas tarefas a uma idade apropriada. Pode levar tempo para o diagnstico ficar claro. Alguns sinais da desordem podem mudar com o passar do tempo. Alguns sinais podem aparecer depois do diagnstico ser feito. O neurologista peditrico (especialista em nervos e desordens de crebro em crianas) pode ajudar a confirmar o diagnstico. 2.5 TRATAMENTO CLNICO Os pacientes de paralisia cerebral devem ser tratados de forma que seja possvel coloc-lo em condies de se integrar na vida comunitria. Deve haver uma equipe constituda de: neuropediatra, ortopedista, fisioterapeuta, psiclogo, terapeuta ocupacional e professores. A individualizao do tratamento uma das regras bsicas. As crianas com paralisia cerebral devem ser encaminhadas precocemente a centros especializados, onde recebero atendimento com nfase em terapia ocupacional, fisioterapia e apoio psicolgico. Os pais devem participar ativamente deste processo. A doena permanente e a terapia principalmente sintomtica e preventiva.

Atualmente, os tratamentos para a espasticidade da CP e problemas relacionados incluem: medicao oral, injeo de Botox (toxina do botulinum A), infuso de baclofen, cirurgia ortopdica, SDR, fisioterapia e aparelhos ortopdicos. Tentam-se, ainda, algumas medicaes orais como o valium e baclofen, mas, no consenso geral, elas no reduzem a espasticidade. Nos ltimos anos, as injees intramusculares de Botox tm sido amplamente usadas. O Botox enfraquece os msculos por at 3 ou 4 meses depois da injeo, reduzindo a espasticidade num limitado grupo de msculos. O mais importante que os efeitos so apenas temporrios. E os efeitos colaterais parecem ser mnimos. A infuso de baclofen, usando uma bomba implantada na parede abdominal, claramente efetiva na reduo da espasticidade causada por leso da medula espinhal e pode tambm reduzir a espasticidade da Paralisia Cerebral. Entretanto, a infuso de baclofen no efetiva permanentemente; quando se para a infuso, a espasticidade volta. Alm disso, corre-se o risco de uma superdosagem, de adquirir a meningite e de outras complicaes que podem exigir internamentos hospitalares repetidos. E mais, as conseqncias a longo prazo ainda no so conhecidas porque esse tratamento de infuso para a Paralisia Cerebral tem sido usado, apenas, por alguns anos. As operaes ortopdicas, incluindo os procedimentos de liberao do msculo e de alongamento do tendo, so tambm usadas para tratar as deformidades associadas com a Paralisia Cerebral Espstica. A cirurgia ortopdica certamente melhora a amplitude do movimento das articulaes, facilitando o movimento das extremidades inferiores na criana. O maior efeito colateral a debilidade muscular permanente, resultando em postura anormal e deformidades. Alm disso, a cirurgia ortopdica no reduz a espasticidade diretamente, tratando somente as suas conseqncias. O tratamento ortopdico pode seguir: 1- Mtodos no cirrgicos, como o uso de aparelhos ortopdicos que auxiliem a funo dos membros superiores para atividades manuais ou que melhorem o apoio dos membros inferiores da criana ao solo (RTESES). 2- Mtodos cirrgicos, pois algumas vezes o tratamento acima descrito insuficiente para proporcionar um alinhamento adequado e uma funo satisfatria para os membros da criana, e h necessidade da cirurgia. O ortopedista , portanto o cirurgio da equipe. Os casos irrecuperveis so reconhecidos pelo neurologista aps um curto perodo de observao, quando no h qualquer progresso motor ou mental, no h crescimento do permetro craniano e as convulses freqentes. Esses casos devem ser encaminhados para instituies especiais. Tratamentos Importantes: * * * * * * Tratamento ortopdico especializado; Tratamento odontolgico especializado; Estimulao precoce e cuidados Neonatolgicos; Tratamento oftalmolgico precoce; Interveno com Educao Fsica especializada (Natao); Hipoterapia (Equoterapia).

2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO Como na Paralisia Cerebral ns s poderemos tratar as alteraes musculares, que so a conseqncia e no a causa da doena, o objetivo final do tratamento ortopdico a melhora da funo motora da criana para que ela possa desempenhar cada vez melhor suas atividades fsicas. O tratamento fisioterpico tem como objetivos gerais: * promover experincias normais de desenvolvimento; * reduzir o reforo ativo de padres de movimento e posies anormais; * diminuir deformidades msculo- esquelticas congnitas e contraturas articulares adquiridas. O objetivos especficos so: * normalizar o tnus; * normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reaes de endireitamento, reeducando os padres centralizados dos movimentos (rotaes) e reeducando os padres recprocos dos movimentos (coordenao e ritmo); * minimizar contraturas e deformidades; * melhorar equilbrio; * melhorar marcha; * melhora da capacidade respiratria e aerbica; * melhora da circulao perifrica; * melhora da funo; * benefcios psicolgicos. Para que haja a diminuio do tnus, deve-se associar o calor da gua (que ir provocar inibio da atividade tnica)com movimentos lentos e rtmicos e rotaes e alongamentos suaves. FORTALECIMENTO membros comprometidos (neurnio motor superior ou inferior): movimento com auxlio da flutuabilidade sem aumentar o tnus. RESTABELECER E ESTIMULAR AS REAES DE ENDIREITAMENTO TRONCO E CABEA Densidade relativa, turbulncia e metacentro. Progresso aos exerccios: instruir o paciente a olhar em vrias direes (para cima, para baixo, para os lados), a abaixar um brao e a mov-lo para frente e para trs, a mover ambos os braos na gua, a flexionar uma perna. REEDUCAR OS PADRES CENTRALIZADOS dficit de movimento e controle nas cinturas escapular e plvica. Rotaes. REEDUCAR OS PADRES RECPROCOS DE MOVIMENTOS coordenao e ritmo dos movimentos: base para os padres funcionais da locomoo. MELHORA DA FUNO equilbrio e coordenao, reduo do medo de cair, maior tempo de reao, melhora da dor, rolamentos, transferncias. 2.7 SESSO PLANEJADA As principais preocupaes dos fisioterapeutas para conduzir as crianas com paralisia cerebral na gua so:

1. Alterao de forma e densidades, 2. Inabilidade de criar prontamente os movimentos voluntrios por causa da espasticidade; 3. Inabilidade de controlar os movimentos involuntrios da atetose e ataxia; 4. Respirao ruim; 5. Dificuldades de compreenso e comunicao. Os problemas podem ser posteriormente compostos por desordens da percepo, dificuldade de controle da cabea, tnus postural pobre e falta de rotao sobre o eixo corporal. Com o objetivo de obter aumento de amplitude articular, maior equilbrio muscular, melhora nas fases da marcha, alvio da dor, melhora nas atividades de vida diria do paciente e reduo da espasticidade dentro da gua facilitando a realizao dos exerccios, o grupo props a aplicao de padres de Bad Ragaz de membros inferiores e tronco associado aos efeitos teraputicos da gua. Os padres utilizados ao longo das sesses foram : rotao, flexo e extenso do tronco com cargas e repeties progressivas; padres de membro inferior como extenso abduo - rotao medial do quadril - extenso do joelho flexo plantar e everso do p; flexo aduo rotao lateral do quadril flexo do joelho dorsiflexo inverso do p ; abduo unilateral e bilateral de membros inferiores. O estado mental (ansiedade e estresse) do paciente influem no tnus muscular do mesmo modo que influem na tenso muscular em indivduos normais. Por isso de fundamental importncia salientar a necessidade de manter-se relaxado e de controlar a tenso, cabendo ao fisioterapeuta intervir com meios de relaxamento, principalmente na respirao, para que a tenso no desencadeie a atividade muscular desnecessria. O biofeedback consiste num fator importante na eficcia do tratamento, e cabe a ele informar ao paciente sobre o xito ou fracasso das tentativas de realizar o movimento mais prximo do normal. 3. CONCLUSO A Paralisia Cerebral Espstica causa hipertonicidade, hiperreflexia e persistncia anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura (em aduo) posturas anormais dos membros e contraturas, alm da dificuldade de deglutio e salivao excessiva. Levando em considerao os efeitos teraputicos dos exerccios em piscina so principalmente : relaxamento muscular, reduo da sensibilidade dor, reduo de espasmos musculares e espasticidade, facilitao da movimentao articular, melhora da musculatura respiratria, aumento da circulao perifrica e melhora da moral e confiana do paciente, e acreditando nos princpios fsicos da gua como auxiliares no processo de tratamento. Por sua vez, o mtodo Bad Ragaz utilizado em piscina tem como objetivo a reduo do tnus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducao muscular, fortalecimento muscular, restaurao de padres normais de movimento, alm de melhora da resistncia geral Objetivos do tratamento utilizando o Mtodo dos Anis de Bad Ragaz: * * * * * reduo do tnus; relaxamento; aumento da amplitude de movimento (ADM); reeducao muscular; fortalecimento;

* trao/alongamento espinhal; * melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco; * preparao das extremidades inferiores para sustentao de peso; * restaurao de padres normais de movimento das extremidades superiores e inferiores; * melhoria da resistncia geral; * treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo. Utilizando o Mtodo dos Anis de Bad Ragaz como auxiliar , o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posio de suas mos influencia na movimentao do paciente e na quantidade de trabalho isomtrico e isotnico realizado. Pode-se conseguir a irradiao dos msculos mais fortes para os que se encontram mais fracos. 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS * MONTARDO, J. Paralisia Cerebral. Extrado de : http://planeta.terra.com.br/ saude/montardo/desenvolvimento/iparalisia.htm. Analisado em: 26/04/03. * MONTEGGIA, M.G. Paralisia Cerebral e as Deformidades Ortopdicas mais freqentes em membros inferiores. Extrado de: http://www.avape.com.br/comunicacao/clinicaonline.htm. Analisado em : 26/04/03. * SALATE, B. C. A.; ARONI, C. F.; SHIBUYA M. L.; MATHIAS, P. R.; NAKAGAKI, R. W. Paralisia cerebral. Extrado de: http://www.geocities.com/doug_unesp/pc2.htm. Analisado em: 24/04/03. * SANTAROSA, C. M. L.; HEIDRICH, O. R.; LIMA. U. R. C. Paralisia Cerebral. Extrado de: http://www.niee.ufrgs.br/hpmoise/body_pc.html. Analisado em: 24/04/03. * LEE, M. D. B. Paralisia Cerebral Espstica. Extrado de: http://cerebralpalsy.wustl.edu/portuguese/overview0.htm. Analisado em 02/05/03. * MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. Fisiologia Humana. Guanabara Koogan: RJ, 1984. * FATTINI, A. C.; DANGELO G.J. Anatomia Humana Sistmica e Segmentar. Editora Atheneu, 2 edio, So Paulo, 2001. * O SULLIVAN, B. S; SCHMITZ, J. T. Fisioterapia, Avaliao e tratamento. Editora Manole LTDA. 2 Edio, So Paulo, 1993. * CAMPION, R. M. Hidroterapia princpios e prtica. Editora Manole LTDA. 1 Edio, So Paulo, 2000.