NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la enfermedad y cuidados. El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:

Subjetivos Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnsticas y teraputicas.

OBJETIVOS:

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermera brindados. Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente. Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento cientfico legal. Estudios de investigacin

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha Hora Contenido Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES: Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional Reaccin a medicamentos y tratamientos Condicin de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de informacin:

Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia. Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera. Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un mdico. Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera. Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio). Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista, trabajadora social).

En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente como resultado del diagnstico mdico.

La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:

1.

Cualquier cambio de conducta: Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de animo

 2. 3. 4.

Un cambio en el nivel de conciencia Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como: Perdida de equilibrio Prdida de fuerza Dificultad auditiva o visual Cualquier signo o sntoma fsico: Sea grave ej: dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Prdida de peso gradual Incapacidad para orinar tras ciruga Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como: Medicaciones administrados Tratamientos Educacin

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:

Cmo se encuentra el paciente? Qu le observa y que refiere el paciente? Qu le hace? Cmo lo deja?

Los aspectos que se evalan en la redaccin de las notas de enfermera son:

Que sean sistemticas Lgicas Claras Concretas Precisas

Breves Objetivas La narracin con orden lgico El vocabulario que sea tcnico Lenguaje claro Evitar abreviaturas

USO DE LA TINTA Todas las anotaciones de la historia del paciente se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que se entienda con facilidad. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de maana y rojo en el turno de la noche. EXACTITUD Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se est seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario. INTEGRIDAD No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

Importancia de las Notas de Enfermera Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal Se puede identificar las necesidades del paciente

Recordatorio Importante:

Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clnico es un instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermera est incluida en el.

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