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DISFAGIA NEUROGNICA SECUNDARIA A ACV DE TRONCO ENCEFLICO, PRESENTACION DE UN CASO CLINICO

Santibez A., Orieta Flgo. Diego Baeza CR Puente Alto Instituto Profesional de Chile 09 de Diciembre, 2013

RESUMEN La disfagia es una de las ms frecuentes complicaciones tras un accidente cerebrovascular, asocindose a mayores ndices de morbilidad y mortalidad. Su incidencia es variable de acuerdo a la definicin de disfagia, etapa y mtodo de evaluacin. En el presente estudio de caso se expone en primera instancia el cuadro clnico de la Disfagia Neurognica, su relacin con las lesiones a nivel de tronco cerebral, las caractersticas que podemos encontrar en sujetos con este tipo de lesin y algunas consideraciones para la evaluacin e intervencin desde la perspectiva fonoaudiolgica. Se presenta un caso clnico de un hombre de 75 aos de edad diagnosticado con disfagia severa; se muestran las estrategias de intervencin utilizadas, los factores que inciden en la terapia y finalmente se discute sobre el abordaje teraputico recibido por el paciente a nivel intrahospitalario y particular.

INTRODUCCION
La deglucin es un proceso neuromuscular complejo, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y esfago al estmago (Logemann, 1983, 1994). Este mecanismo se logra gracias a fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo orofaringolarngeo. Cuando se pierde la coordinacin, el sincronismo y la eficacia a consecuencia de compromiso neurolgico u orgnico estamos en presencia de un trastorno de la deglucin conocido como disfagia. La disfagia es, por lo tanto, un trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglucin: etapa preoral, oral, farngea o esofgica. Este trastorno puede desencadenar neumona, desnutricin, deshidratacin e incluso obstruccin de la va rea (Johnson, MacKenzie, Sievers, 1993). El presente documento de estudio aborda el caso clnico de un paciente diagnosticado con disfagia neurognica secundaria a ACV hemorrgico de tronco enceflico. Se presenta adems la intervencin realizada desde la perspectiva fonoaudiolgica

oral y farngea de la deglucin. La etapa esofgica difcilmente se ve afectada por las alteraciones neurolgicas, pero cuando sucede; suele ser un problema ms sintomtico al comparrsele con los originados por disfunciones en las etapas orales y farngea (Buchholz, D., 1997). Los sntomas relacionados con la alimentacin de un paciente con DN oral o farngea incluyen; babeo, masticacin asimtrica, dificultad para iniciar la deglucin, regurgitacin nasal, atoramiento, tos y adhesin de la comida en la faringe. Puede existir dificultad para manejar las secreciones, generalmente manifestndose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz hmeda, atoramiento o tos. Dentro de las complicaciones asociadas se encuentra la deshidratacin, mal nutricin, espasmos larngeos, espasmos bronquiales, neumona por aspiracin y asfixia. Otras caractersticas que podemos encontrar en un paciente con DN, son la prdida de placer al comer, no solo relacionado con la sensacin individual sino tambin social. Logemann (1998), plantea que la DN puede afectar tanto a los componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalas que se podran encontrar seran: Trastornos que afectan la fase preoral de la deglucin: reducido cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o coordinacin

MARCO TEORICO
La disfagia neurognica (DN) es definida como la dificultad para deglutir a causa de un desorden neurolgico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases preparatoria oral,

de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula y falta de tensin bucal. Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: la lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral, reducido y desorganizado movimiento anterioroposterior de la lengua, y reducida tensin bucal. Trastornos que afectan la fase farngea de la deglucin: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglucin, inadecuado cierre velofarngeo, disminucin de la peristalsis farngea, parlisis unilateral de la faringe, disfuncin cricofarngea y reducida elevacin y cierre larngeo. Trastornos que afectan la fase esofgica de la deglucin: reducida peristalsis esofgica.

espontneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encfalo o la mdula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que sean lo suficientemente grande para comprimir estructuras circundantes o en el caso de que se rompan y ocasionen una HSA. Suelen ser detectados por tomografa computarizada (TC) o una resonancia nuclear magntica (RM). La HSA por rotura de aneurisma cerebral es una condicin de urgencia vital de alta letalidad. La mayora de los pacientes muere fuera del alcance quirrgico. Si bien las HSA aneurismticas no son frecuentes de igual manera constituyen un problema de salud pblica en Chile, por su alta morbilidad, mortalidad y elevado costo. En relacin al sitio de la lesin, a pesar de que pueda haber un nmero no menor de individuos con este tipo de afeccin existen pocos estudios al respecto. La afeccin a nivel de tronco cerebral puede hacer que la recuperacin que presente el paciente sea aun ms difcil debido a las caractersticas anatmicas y relevancia a nivel fisiolgico de esta estructura (Chua y Kong et al- Kruger et al, 2007; Horner et al, 1993; Ramsey et al, 2005; Gross R, 2011). El tronco cerebral tiene tres roles, el primero de ellos es proporcionar el trnsito para el ascenso y descenso de las vas, que transmiten mensajes hacia y desde el cerebro, cerebelo y mdula espinal. El segundo, es jugar un papel en las funciones integradoras, como el nivel de la conciencia, el ciclo sueo-vigilia, el tono muscular, la postura y el control respiratorio y cardiovascular. La tercera se relaciona con a las acciones de los nervios craneales, que se componen de fibras sensoriales que terminan en los ncleos del tronco cerebral y fibras motoras procedentes de los ncleos del tronco cerebral. Por lo tanto, una lesin pequea puede producir dficits graves y con diversas caractersticas. Las lesiones del tronco cerebral pueden manifestarse con sntomas cerebelosos, somatosensoriales, motores, as como tambin disfuncin de los nervios craneales. El nervio craneal afectado o fascculos de ste, permiten localizar la lesin a nivel de mdula, protuberancia y mesencfalo, segn corresponde. Por lo tanto, si los nervios craneales involucrados son III y IV, la lesin se encuentra a nivel de mesencfalo; si los nervios craneales afectados son V, VI, VII o VIII la lesin se encontrara a nivel de puente. Finalmente, si la lesin se encuentra a nivel de bulbo, los nervios craneales afectados son X, XI y XII.

ETIOLOGA DE LA DISFAGIA NEUROGNICA


Existe gran nmero de alteraciones neurolgicas especficas que pueden causar DN entre los cuales podemos encontrar los accidentes cerebrovasculares (ACV) que representan ms del 65% de todas las enfermedades cerebrovasculares (ECV) siendo la segunda causa de muerte en Chile1 y generando una significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. El trmino ACV es utilizado para definir clnicamente una disfuncin neurolgica aguda de origen vascular caracterizado por la instalacin brusca (en segundos) o al menos rpida (en horas) de sntomas y signos correspondientes al dao de un rea focal del cerebro. El trmino es utilizado en forma genrica para representar cualquiera de los grupos de trastornos cerebrovasculares, incluyendo infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea (Mndez, J. & Leiguarda R., 1994). Dentro de los ACV aquellos de tipo hemorrgico pueden provocarse por la rotura de un aneurisma, generando as una hemorragia subaracnoidea (HSA). La Hemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral corresponde a un sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoideo secundario a la rotura de un aneurisma. El aneurisma, por otra parte es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatacin de esta zona con riesgo de sangrado
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MINSAL, Gua clnica ACV Isqumico. Instituto Nacional de Estadsticas, (INE). Chile: Anuario de estadsticas vitales 2000.

ACV DE TRONCO ENCEFLICO Y DN


El centro nervioso de la deglucin est ubicado en el tronco cerebral, especficamente en el puente y bulbo raqudeo junto con los ncleos motores de algunos msculos involucrados en la deglucin. En el tronco cerebral bajo se encuentran dos reas que tambin estn asociadas con el control de la deglucin. La primera de ellas corresponde al ncleo del tracto solitario (NTS), ubicado en la parte dorsal del bulbo raqudeo y la segunda regin ubicada ms ventralmente, correspondiente al ncleo ambiguo (NA) conocido como el interruptor o switch de la deglucin (Plant, R., 1998; Ertekin, C. y cols., 2000). Los ACV a nivel de tronco enceflico causan disfagia cuando el tracto corticobulbar, el NTS, el NA, el ncleo del trigmino, hipogloso o los centros medulares de la deglucin se encuentran involucrados (Horner, J. & cols., 1991). En el trabajo realizado por Horner & cols. (1991), sobre una poblacin de pacientes con ACV de tronco enceflico, hallaron que el 65,2% de los pacientes presentaba aspiracin, adems la mayora de ellos presentaban lesiones bilaterales con mltiple lesiones que involucraban principalmente puente y bulbo. A partir del anlisis estadstico realizado en este estudio, se concluy que exista una asociacin entre aspiracin y residuos farngeos encontrados en la videofluoroscopia (VFC) como la anormalidad en el NC IX. Autores como Veis & cols. (1985), plantean adems que la etapa de la deglucin ms afectada en sujetos secuelados de AVC, sera la farngea. Aquellos pacientes que presentan mayor riesgo de aspiracin son los que tiene lesiones a nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, por otra parte aquellos con lesiones ms posteriores y de estructuras de sustancia gris subcortical presentan un menor riesgo aspirativo, por lo tanto se puede considerar como un predictor de aspiracin el tamao y localizacin de la lesin (Daniels, S. & Foundas, A., 1999).

(MINSAL, Gua ACV isqumico del adulto, Gob. de Chile 2013).

TRAQUEOSTOMA EN EL PACIENTE CON DN


En ocasiones algunos pacientes adems de presentar disfagia, pueden estar traqueostomizados. La TQT es una intervencin quirrgica que permite la comunicacin directa de la trquea y vas respiratorias bajas con el exterior a travs de un estoma. Este orificio va permitir la colocacin de una cnula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitir el paso del aire y/o la conexin a equipos de ventilacin mecnica si fuese necesario. Puede ser transitoria o definitiva (Fernndez A., Peas L., Yuste-Osorio E., Daz-Redondo A.; 2012). Esto puede alterar las estructuras larngeas por impacto directo en la intubacin, durante intubaciones prolongadas, por abrasin de la mucosa larngea o por la simple presencia del tubo orotraqueal. Son frecuentes el edema de cuerdas vocales falsa y verdaderas, con menor frecuencia la aparicin de granulomas; de forma ms infrecuente subluxacin o luxacin de aritenoides, o parlisis vocal por lesin directa o afectacin de los nervios recurrentes; todas estas lesiones comprometen la correcta funcin de la deglucin. El tubo translarngeo mantiene abierta la glotis durante un periodo prolongado de tiempo, aboliendo los movimientos naturales de la laringe y de la musculatura farngea, causando atrofia y debilidad de los msculos faringolarngeos, as como rigidez en lengua, faringe, hipofaringe y laringe. Los movimientos intrnsecos de la laringe, como el reflejo de cierre gltico durante la deglucin, se ven afectados por la inexistencia de un estimulo correcto sobre los mecanorreceptores de la laringe e hipofaringe, reduciendo adems la sensibilidad y favoreciendo la presencia de secreciones, alterndose el complejo mecanismo de la deglucin, lo que puede facilitar la penetracin larngea o la aspiracin traqueal (Stauffer JL, Olson DE, Petty T., 1981). Sumado a lo anterior las secreciones y alimentos tienden a acumularse en el espacio gltico y subgltico, zonas donde es difcil eliminar residuos, cuando los pacientes son portadores de TQT, por las razones anteriormente explicitadas desde estos espacios es de donde finalmente se producir la penetracin o la aspiracin bronquial; a no ser que el tubo o la cnula disponga de un sistema de aspiracin inmediatamente por encima del cuff, con el que se puede minimizar el efecto de las penetraciones y/o aspiraciones. Estas complicaciones de las TQT, demostrada en la literatura, debern de ser considerada, puesto que causa un aumento importante de comorbilidad y es de difcil solucin.

INCIDENCIA
La disfagia est presente en un 64-90% de las personas secueladas de ACV, de ellas entre un 22- 42% presenta aspiracin. El manejo de la disfagia en la etapa aguda reduce la ocurrencia de neumona. Smithard D., & cols. (1996), estiman que el desarrollo de neumona en un paciente es de aproximadamente un 37%. La evidencia indica que la evaluacin de la deglucin realizada por profesionales entrenados, antes de iniciar la ingesta, reduce el riesgo de que se produzca la complicacin antes mencionada

INTERVENCIN EN DN
Se debe tener en cuenta algunas consideraciones para la evaluacin de un paciente, en relacin a la exploracin fsica, como por ejemplo: Inspeccin de la cavidad oral Inspeccin y palpacin del desplazamiento rostro caudal y de anteroversin de las estructuras larngeas Funcin oral motora y sensitiva En pacientes traqueostomizados para evaluar la deglucin ser preciso desinflar el cuff y ocluir el orificio externo de la cnula, con intencin de restablecer el flujo areo transgltico, permitiendo la fonacin y la tos (Fernndez A. & cols., 2012). La prueba de Evans, consiste en la administracin de unas gotas de azul de metileno en la lengua, en pacientes con TQT, que mantienen respiracin espontnea o son capaces de mantener ventilacin con presin continua en la va area (CPAP) y a los que se puede desinflar el neumotaponamiento, estando en posicin semisentada entre 45 y 90; durante las horas siguientes se busca en las aspiraciones traqueales, la aparicin de secreciones teidas de azul, lo que indica que existe paso de la faringe a la trquea. En los pacientes traqueotomizados, en los que est indicado y cumplen con las condiciones antes descritas, se depositan 2 ml de azul de metileno en el tercio medioposterior de la lengua y se observa la aparicin de tos (precoz o tarda) y la salida o aspiracin de secreciones teidas de azul, por la cnula de traqueotoma, as como la salida de saliva teida por las comisuras labiales. Hasta el momento, la prueba de Evans ha mostrado una elevada sensibilidad 82-100% para aspiraciones cuantiosas (> 10% de bolo alimenticio), as como una tasa elevada de falsos negativos, hasta el 50%, en estudios con una muestra limitada (Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD., 1970). La terapia para los trastornos de la deglucin puede ser dividida en manejo compensatorio versus estrategias teraputicas. En general, el manejo compensatorio est bajo el control del clnico y requiere menor colaboracin del paciente, por esta razn puede ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecucin de rdenes. Por el contrario, las estrategias teraputicas estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin y en este sentido, requieren mayor colaboracin y participacin del paciente, por lo que es necesaria la indemnidad en el plano cognitivo (Langmore, Miller, 1994). Manejo compensatorio: Corresponde al uso de tcnicas que afectan los sntomas del trastorno de la deglucin sin necesariamente cambiar la fisiologa de la deglucin (Logemann, 1994). En trminos generales se intenta implementar cambios de conductas en el paciente, considerando:

Cambios posturales para el trnsito oral ineficiente y para paresia farngea unilateral. Cambios en el volumen del bolo Cambios en la viscosidad del alimento Cambios en el procedimiento de la deglucin

Estrategias teraputicas: corresponden a una de estas tres categoras: estimulacin sensorial, programas de ejercicios, y maniobras deglutorias: Programa de ejercicios para el incremento del rango de movimiento y fortalecimiento lingual, para formacin, control y propulsin de bolo, para favorecer cierre larngeo. Maniobras deglutorias, supragltica, supersupragltica, de Mendelsohn, deglucin con esfuerzo Estas maniobras deglutorias requieren de habilidad cognitiva y de la capacidad para seguir las rdenes del clnico por parte del paciente. Considerar adems que los pacientes traqueotomizados en su mayora son pacientes que han requerido terapias de ventilacin mecnica prolongada; bien por afecciones de extrema gravedad, por complicaciones asociadas, o por procesos previos o concomitantes. El planteamiento en el tratamiento es similar al realizado en pacientes decanulados; su rehabilitacin pasa por el restablecimiento del paso de aire por la glotis, aumento de la presin subgltica y estimulacin de terminales nerviosas perifricas y centrales; usando cnulas fenestradas, vlvulas fonadoras tipo Passy-Muir, e incluso, el sellado intermitente de la cnula con el cuff (Elpern E, Borkgren Okonek M, Bacon M, Gertung C,Skrzynski M., 2000; Hasani A, Chapman TH, McCool D, Smith R., 2008).

CASO CLINICO
Paciente iniciales F.C., sexo masculino, 75 aos de edad. Enseanza bsica incompleta, hasta segundo ao, se desempe como auxiliar en un colegio. Actualmente vive con su esposa y dos hijos. Es dependiente en AVD bsicas. El motivo de consulta es la derivacin desde kinesiologa, asiste a evaluacin fonoaudiolgica, acompaado por su hijo menor. Dentro de los antecedentes relevantes se destaca que el paciente es secuelado de ACV de tronco cerebral provocado por rotura de aneurisma en el ao 2011, permaneci hospitalizado por un ao (diciembre 2011noviembre 2012) ingresa a recinto hospitalario San Jos de Maipo, con compromiso de conciencia y relajacin de esfnteres, se realiz TAC la cual revel HSA secundaria a rotura de aneurisma disecante de arteria basilar, el cual fue embolizado. Evoluciona con neumona aspirativa por lo cual se realiza TQT, paciente no presenta complicaciones y recibe kinesioterapia respiratoria para manejo de secreciones. En el mes de marzo se realiza GTT percutnea sin complicaciones, y sin cambio de sonda desde su instalacin.

En la actualidad es la hija quien lo alimenta, sealando darle todo tipo de alimentos molidos a travs de esta. En mayo de ese mismo ao se realiza cambio de cnula con vlvula de fonacin sin incidentes y bien tolerada, segn informe ORL, a la semana siguiente se deriva a ORL por recanulacin frustrada. Informe fonoaudiolgico declara que el pacientes se encuentra fuera del alcance teraputico. En agosto de 2012, se instala cnula TQT n7. Actualmente presenta una TQT n6, fenestrada. Se da de alta a paciente por solicitud familiar. El informe de alta seala estado de salud estable sin nuevas descompensaciones. Ingresa a programa de postrados de CR Puente Alto a fines del 2012, recibi kinesioterapia y psicoterapia; fue dado de alta en abril de 2013. Inicia terapia fonoaudiolgica en junio de 2013 donde se trabajo principalmente aspectos cognitivos. En relacin a los antecedentes mrbidos del paciente, presenta HTA bajo tratamiento medicamentoso con Enalapril y Aspirina. En cuanto a la descripcin del paciente, ste impresiona vigl, orientado en espacio y persona, cooperador cuando se le solicit colaboracin. Sus emisiones son atingentes y en ocasiones ininteligibles. Para su desplazamiento requiere del uso de silla de ruedas, a pesar de lograr bipedestacin y marcha con ayuda de su cuidador.

Los resultados de la evaluacin fueron los siguientes: OFAs: se observ dificultades en movimientos de apertura y cierre mandibular, en ambas arcadas dentadura incompleta, lengua desviada hacia derecha y paladar alto. El resto de las estructuras se observ sin alteraciones anatmicas. Control Motor y Sensibilidad: la sensibilidad peri-oral se encuentra disminuida, sensibilidad oral severamente disminuida a nivel de pilares anteriores y pared farngea posterior. En cuanto a ejercicios prxicos se evidenci dificultad en alcance, fuerza y precisin, tanto a nivel lingual como labial. Funcin Larngea: la voz del paciente es principalmente hmeda, en ocasiones la fonacin se produce a partir del flujo inspiratorio. El reflejo tusgeno se encuentra presente pero disfuncional y muy dbil, se observ escaso control de secreciones. Audicin: en ocasiones se evidencian dificultades para localizar la fuente sonora. Deglucin: para la evaluacin de la deglucin, se consider que el cuff del paciente se encontraba disfuncional ya que este lograba fonar, a partir de los cual no se procedi a desinflarlo por medidas de seguridad y al no contar con los instrumentos necesarios para volver a inflarlo luego de la evaluacin de la deglucin. Con degluciones en seco, de saliva, se observo en etapa preparatoria oral y oral dificultades de selle labial, leve escape anterior de saliva, se le solicita al paciente que realice movimientos masticatorios, estos resultan ser dbiles. En la etapa farngea se observ retardo en el gatillamiento y frecuencia del reflejo de la deglucin, ascenso larngeo dbil. Se realiz prueba de Evans en la cual sujeto present tos precoz y secreciones teidas de azul por la cnula de TQT y salida de saliva teida por comisuras labiales. Habla: en relacin a la respiracin se observ tipo respiratorio abdominal en reposo modo mixto en fonacin con dificultad de control respiratorio. Se observ leves dificultades en la articulacin de sonidos voclicos y consonnticos en slaba directa, combinada, palabras y frases de mediana metra. En relacin a la voz, esta es soplada y en ocasiones la fonacin se produce a partir del flujo inspiratorio, provocando quiebres tonales, baja intensidad, afectando tambin las cualidades resonanciales y prosdicas.

EVALUACIN FONOAUDIOLGICA
Se realiza la evaluacin en box de fonoaudiologa de CR Puente Alto, en una sesin de 45 minutos, en la cual participaron el tutor a cargo y alumnas de internado profesional. Los instrumentos utilizados fueron una anamnesis fonoaudiolgica, protocolo de evaluacin clnica de la deglucin para pacientes traqueostomizados, fonendoscopio, saturmetro, depresor lingual y guantes de procedimiento. A partir de la observacin clnica realizada desde la llegada del paciente, se presume neumotaponamiento disfuncional ya que el sujeto lograba fonacin. De acuerdo con esto y considerando que no se contaba con las medidas de seguridad, cuffmetro y bomba de aspiracin; en el centro de salud, se procede a desinflar el neumotaponamiento con prescripcin de aspiracin de secreciones al llegar al hogar, confirmndose la disfuncionalidad de ste (2ml). Luego se contina con el proceso de evaluacin de la deglucin, durante el cual el paciente no presenta mayores complicaciones, con neumotaponamiento completamente desinflado.

Lenguaje: a nivel comprensivo sigue instrucciones simples y complejas. A nivel expresivo es fluente e informativo. La estructuracin de sus enunciados presenta adecuada concordancia gramatical, la longitud de sus enunciadas es media, la lnea meldica es ms bien plana. El usuario se adecua a la situacin comunicativa, respeta turnos de conversacin, los aspectos kinsicos y proxmicos se encuentran disminuidos. Cognicin: no se evalu de manera formal pero se realiz una valoracin a partir de lo observado en las sesiones realizadas. El paciente presenta breves periodos de inatencin que interfirieron en su rendimiento durante la terapia.

Etapa farngea 1.5 Incrementar la sensibilidad de los pilares anteriores. 1.6 Incrementar el desencadenamiento del reflejo nauseoso 1.7 Incrementar el desencadenamiento de reflejo deglutorio. 1.8 Incrementar la contraccin de la musculatura elevadora de hioides para favorecer ascenso de complejo hiolarngeo. 1.9 Incrementar la contraccin de la musculatura farngea con el fin de favorecer el trnsito del bolo alimenticio. 2.1 Aumentar el control respiratorio por va area superior 2.2 Entrenar al paciente en el uso de vlvula de fonacin. 2.3 Incrementar la coordinacin fonorespiratoria del paciente. 3.1 Aumentar la orientacin temporoespacial del paciente. 3.2 Aumentar los periodos de atencin focalizada del paciente. 3.3 Aumentar los periodos de atencin sostenida. Para los objetivos 1.1, 1.2 y 1,3 se realiz ejercicios de resistencia utilizando el depresor lingual. Para el objetivo 1,4 se solicit al paciente realizar movimientos masticatorios para aumentar el input sensorial en degluciones en seco. Los objetivo 1.5, 1.6, 1.7 se trabajaron utilizando la tcnica de Logemann y estimulacin propioceptiva con sabores cidos (limn y naranja). El objetivo 1.8 y 1.9 se trabaj por medio de movilizaciones larngeas, taping y vocalizaciones sostenidas para favorecer CFR. El objetivo 2.1, 2.2 y 2.3 se trabaj por medio de la oclusin del cnula interna con el fin de favorecer el flujo translarngeo y solicitando al paciente respirar por nariz.

SNTESIS DIAGNSTICA
De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin el paciente presenta: Disfagia neurognica nivel 1, segn escala The Swallowing Rating Scale (ASHA, 2012).

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA
Se establece realizar sesiones fonoaudiolgicas dos veces por semana, con una duracin de 45 minutos, en las dependencias del CR Puente Alto. Objetivos generales 1. Restablecer el patrn fisiolgico de la deglucin a partir de las caractersticas neurolgicas del paciente. 2. Trabajar sobre soporte fisiolgico involucrado en el proceso de la deglucin y respiracin. 3. Mantener y reactivar las habilidades cognitivas del paciente en relacin al dao neurolgico. Objetivos especficos Etapa preparatoria oral 1.1 Reactivar el tono y la fuerza de la musculatura peri-oral para favorecer el cierre labial. 1.2 Reactivar el tono y fuerza mandibular para favorecer el movimiento durante la formacin del bolo alimenticio. 1.3 Reactiva el tono y la fuerza lingual para favorecer el movimiento durante la formacin del bolo. Etapa oral 1.4 Incrementar la movilidad de la base y pice de la lengua para favorecer la propulsin del bolo alimenticio.

RESULTADOS DE LA INTERVENCIN
El paciente recibi atencin fonoaudiolgica durante seis sesiones, a partir de las cuales se logr mejorar tono y fuerza de la musculatura labial, lingual y mandibular; y aumentar el rango de movimiento de las estructuras mencionadas. Logra mayor desencadenamiento del reflejo tusgeno y de la deglucin, as como tambin mayor sensibilidad intraoral. En ocasiones logr una buena CFR pero su rendimiento fue inconsistente. Se trabaj respiracin por va area superior, logrndolo sin dificultades.

PRONSTICO
De acuerdo con los niveles de la CIF (Clasificacin Internacional de la Funcionalidad) en relacin a la estructura y funcionalidad, el paciente presenta dao neurolgico que afecta las estructura involucradas en la deglucin y habla; y por lo tanto la funcin de stas, la alimentacin y comunicacin manifestndose en limitaciones a nivel de actividad y restricciones a nivel de participacin, pudiendo derivar en aislamiento social, vulnerar su salud mental y estado cognitivo. Cabe destacar la presencia de factores personales negativos como la edad del sujeto, el tipo de lesin y complicaciones que presenta a raz de esta, adems del momento de la intervencin fonoaudiolgica. Por otra parte se destaca los logros obtenidos por el paciente, en las sesiones teraputicas. En lo que respecta a los factores ambientales cuenta con suficiente apoyo familiar, evidencindose buena adhesin a la terapia. De acuerdo con lo mencionado anteriormente el pronstico del paciente se concluye como desfavorable, pero no se descarta un vuelco en el futuro siempre y cuando el paciente siga asistiendo a terapia fonoaudiolgica y tome en cuenta las indicaciones dadas por el terapeuta.

lleva el paciente desde ocurrido su accidente y su condicin actual. El abordaje teraputico puede ser aun ms difcil cuando se altera ms de un sistema debido a la cercana de los centros de control neurolgico, como es el caso de la deglucin y de la respiracin. Adems de los factores personales que son decisivos para la efectividad de la terapia, existen tambin factores ajenos al individuo, como por ejemplo el inicio de una terapia y el objetivo principal de esta, que puede variar de terapeuta a terapeuta. Por otra parte el mal manejo intrahospitalario recibido por el paciente, ya que mientras estuvo internado, durante casi un ao, no se trato la disfagia severa que presenta. Por lo tanto la recuperabilidad de un sujeto con una lesin compleja que afecta a ms de un sistema, no solo pasa por el tipo de lesin sino tambin por factores directamente relacionados con la terapia, no solo a nivel fonoaudiolgico sino tambin a nivel interdisciplinario.

BIBLIOGRAFA
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SUGERENCIAS Y DERIVACIONES
Se sugiere continuar con la terapia fonoaudiolgica y retomar kinesioterapia para mejorar el control de secreciones. Se indica realizar derivacin a Gastroenterlogo para valoracin de cambio de sonda GTT.

DISCUSIN
Como quedo expuesto en el marco terico, la importancia de la lesin en cuanto al lugar y tamao de esta puede ser considerada no solo un factor predictor de ciertas condiciones que favorecen alteraciones en la deglucin, que pueden poner en riesgo la vida del paciente, sino tambin el hecho de que pueden determinar el grado de recuperabilidad del individuo, como por ejemplo las lesiones a nivel de tronco cerebral debido a las estructuras y centros de control que se encuentran en l. Dentro de la literatura se destaca que el proceso de rehabilitacin puede ser aun ms difcil en pacientes con este tipo de lesin (Chua y Kong et al- Kruger et al, 2007; Horner et al, 1993; Ramsey et al, 2005; Gross R, 2011), evidencindose en el caso clnico expuesto el tiempo de evolucin que