You are on page 1of 10

SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA DIVISION DE PLANIFICACION SANITARIA DEPTO.

EPIDEMIOLOGIA N 198 CIRCULAR N B51 /

18

SANTIAGO,

23 JUL. 2008

CIRCULAR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES INVASIVAS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b (Hib) (CIE 10: Septicemia A41.3; Meningitis G00.0; Neumonia J14.X )

I.- INTRODUCCIN La enfermedad invasora por Haemophilus Influenzae tipo b (Hib) es una enfermedad inmunoprevenible que hasta la dcada de los 80 causaban aproximadamente el 70% de las meningitis bacterianas agudas y eran la segunda causa de neumona bacteriana del lactante en Chile. La incidencia anual de infeccin en Santiago era de 43 por 100.000 habitantes menores de 5 aos y 80% de estas infecciones ocurran en menores de 18 meses de edad. Tambin era agente causal frecuente de patologas como artritis, epiglotitis, celulitis, pericarditis1. En Chile se introdujo la vacuna conjugada anti-Hib en 1996 con un esquema de 3 dosis (2-4-6 meses) y fue considerada una de las intervenciones ms trascendentes en la salud pblica de los ltimos aos1. Ese mismo ao se inici la vigilancia epidemiolgica de las infecciones invasivas por Hib en poblacin menor de 5 aos de edad, y la incidencia disminuy en un 60% desde 1996 al 2006 (tasa 3,6 por 100.000 menores de 5 aos y 1,5 por 100.000 menores de 5 aos, respectivamente). La vacuna constituye una intervencin altamente efectiva, logrando una proteccin, con esquema de tres dosis, superior al 90% para infecciones invasoras. Sin embargo, en el concierto mundial Hib es an responsable de la muerte de 300.000 a 400.000 nios al ao, las que ocurren principalmente en pases que carecen de un calendario de vacunacin adecuado1. De acuerdo al Decreto Supremo N 158, es una enfermedad de notificacin universal obligatoria e inmediata.

II.- Caractersticas de la Enfermedad Agente causal y reservorio En el gnero Haemophilus se han descrito 19 especies diferentes y slo 9 afectan a la especie humana. Dentro del gnero, uno de los agentes ms patgeno para el hombre es el Haemophilus influenzae. Es un cocobacilo gramnegativo, generalmente aerobio. Hay dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, de las cuales H. influenzae tipo b es la ms patgena, y las cepas sin cpsula, que son generalmente no invasivas y menos patgenas, pero causan infecciones otorrinolarngeas frecuentes (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobreinfecciones de las vas respiratorias). Existen seis serotipos de polisacridos capsulares de H. influenzae, pero el serotipo b causa ms de 95% de las infecciones invasivas y es el nico que puede prevenirse mediante vacunacin2.
1

CRUCES R, Pablo, DONOSO F, Alejandro, CAMACHO A, Jorge et al. Infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b despus de la incorporacin de la vacuna conjugada al Programa Ampliado de Inmunizaciones en Chile. Rev. chil. infectol., mar. 2006, vol.23, no.1, p.50-54. ISSN 0716-1018. 2 Control de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604, OPS/OMS. 2006

El nico reservorio conocido es el hombre, particularmente los portadores asintomticos. La colonizacin asintomtica por cepas de Haemophilus influenzae no capsuladas es bastante frecuente (50% de las personas), pero es rara en el caso de las cepas capsuladas, especialmente del serotipo b, sobretodo cuando la cobertura vacunal de la poblacin es alta, ya que la vacunacin disminuye la colonizacin faringea3. Perodo de incubacin No se ha establecido el perodo de incubacin exacto, pero se estima de alrededor de 2 a 4 das. Modo de transmisin y perodo de transmisibilidad La bacteria se transmite de una persona a otra por va respiratoria a travs de gotitas de saliva o secreciones respiratorias aerosolizadas. Ingresa al organismo por la nasofaringe, la coloniza y permanece en ella durante algunos meses, en forma asintomtica. H. influenzae tipo b puede transmitirse mientras los microorganismos estn presentes, aunque no haya secrecin nasal. La enfermedad deja de ser transmisible entre 24 y 48 horas despus del comienzo del tratamiento con antibiticos. No sobrevive en ambiente, ni en superficies inanimadas4,. Presentacin clnica Existen varias formas clnicas de la enfermedad invasiva causada por H. influenzae tipo b. La meningitis constituye la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones invasivas, representando entre 50% y 65% de casos de meningitis en la era previa a la vacuna. Otras formas frecuentes de infeccin invasiva por H. influenzae tipo b son la epiglotitis, la artritis sptica, la celulitis (infeccin de la piel y los tejidos blandos) y la neumona unifocal o multifocal, con derrame pleural o sin l. La osteomielitis y la pericarditis son menos frecuentes. El microorganismo causante de la otitis media suele ser H. influenzae de un serotipo diferente al b y no puede prevenirse con la vacuna. Las complicaciones ms frecuentes de la meningitis son las convulsiones, el aumento de la presin intracraneal, la parlisis de los nervios faciales, los accidentes cerebrovasculares, la herniacin cerebral, la mielitis transversa, la ataxia, la trombosis en los senos venosos y los abscesos subdurales. La epiglotitis causada por H. influenzae tipo b puede producir la muerte por obstruccin de las vas respiratorias. La mortalidad en los pases industrializados oscila entre 2% y 5%, sea cual fuere el tratamiento antimicrobiano. Entre 15% y 30% de quienes sobreviven presentan secuelas neurolgicas graves (trastornos de la audicin, retraso en la adquisicin del lenguaje y en el desarrollo, anomalas motoras, disfuncin visual y trastornos del comportamiento) Susceptibilidad La infeccin por H. influenzae tipo b depende de la edad. Los anticuerpos maternos de tipo IgG , transferidos a travs de la placenta y por la leche materna, confieren cierto grado de proteccin durante los primeros 2 a 6 meses de vida. A esta edad, el sistema inmunitario es demasiado inmaduro para generar una respuesta inmune adecuada, lo cual explica el aumento del nmero de casos una vez que decae la proteccin natural pasiva. A partir de los 2 aos de edad, el sistema inmunitario madura y puede generar respuestas protectoras. Tanto las bacterias capsuladas como las acapsuladas, pueden producir enfermedad, sin embargo, el tipo b es el responsable sobre el 90% de enfermedades invasivas. Hib tiene la capacidad de generar una respuesta inmunolgica en los individuos a partir de sus antgenos capsulares, lo que ha posibilitado el desarrollo de vacunas. Este polisacrido es el factor principal asociado a la virulencia5. De hecho, los menores de 2 aos son particularmente susceptibles a la infeccin debido a su respuesta inmadura a los antgenos polisacridos6.

Center for Disease Control and Prevention. Cap.,9 Haemophilus influenzae [en lnea]: www.cdc.gov/nip/publications/pink/hib.pdf (consulta: 10 mayo 2007). 4 Gua prctica de vacunaciones. Captulo 5. Vacunas. 5.3. Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b. [en lnea]: http://www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_2.htm (consulta: 10 mayo 2007). 5 World Health Organization. WHO position paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. Weekly epidemiological record 2006; 81(47):445-452. 6 Makwana N., Riordan FA. Bacterial Meningitis: The impact of vaccination. CNS Drugs, 2007;21(5):355-366. Abstract [en lnea]: http://www.ingentaconnect.com/content/adis/cns/2007/00000021/00000005/art00001;jsessionid=69of2up7uo5ir.alice (consulta: 10 mayo 2007).

III.- SISTEMA DE VIGILANCIA El objetivo de la vigilancia es conocer la magnitud, tendencia y caractersticas de las enfermedades invasoras por Hib. Este conocimiento permite evaluar el impacto de las medidas de prevencin y control realizadas en Chile. DEFINICIN DE CASO Caso sospechoso: Todo nio menor de 5 aos, que presente un cuadro clnico infeccioso compatible con enfermedad bacteriana invasora (meningitis, septicemia, neumona, pleuritis, celulitis, artritis, osteomielitis, bacteriemia, epiglotitis y peritonitis) cuyas muestras de hemocultivos, LCR u otras cavidades estriles, sean positivas al Gram (cocobacilos Gram negativos) o al cultivo para Haemophilus influenzae, en el laboratorio local. Caso confirmado: todo caso sospechoso que es confirmado mediante aislamiento y serotipificacin en el Instituto de Salud Pblica (ISP). Definicin Contacto: se refiere al contacto estrecho de la (las) personas que viven con el caso ndice o a aquellas que no viven con l, pero que han compartido en forma cercana durante, al menos, cuatro horas diarias durante 5-7 das, en la semana anterior al inicio de la enfermedad en el caso ndice. LABORATORIO Hemocultivo, LCR u otras muestras provenientes de cavidades estriles positivas al cultivo para Haemophilus sp. Toda muestra positiva a nivel local deber tener confirmacin diagnstica y serotificacin en el Laboratorio de Referencia Nacional (ISP) (Anexo 1: Formulario Envo de Cepas a Laboratorio de Bacteriologa, ISP). Dado que este agente es adems de vigilancia de resistencia antimicrobiana de acuerdo al D.S. N 158, los Laboratorios clnicos pblicos y privados que identifiquen este agente debern notificar y enviar las cepas al Laboratorio de Referencia del Instituto de Salud Pblica, quien realizar la confirmacin, serotipificacin y vigilancia de la resistencia antimicrobiana7 NOTIFICACIN Por cada caso de enfermedad invasiva por Hib notificado a la SEREMI, sta deber enviar los siguientes formularios al MINSAL: Formulario para investigacin Haemophilus influenzae tipo b, el cual ser recibido por la SEREMI desde los establecimientos asistenciales respectivos, y luego sern enviados al MINSAL (Anexo 2). Formulario ENO: una vez confirmado por el ISP debe ser enviado a la SEREMI de Salud respectiva, desde donde se enva al MINSAL. Se debe resguardar el completo llenado de toda la informacin contenida en este boletn, especialmente los antecedentes de vacunacin

INVESTIGACIN DEL CASO y SUS CONTACTOS Debido a que se trata de una enfermedad de declaracin inmediata e inmunoprevenible, el Delegado de Epidemiologa del Establecimiento de Salud en conjunto con Epidemiologa de la SEREMI de Salud, iniciar las acciones de investigacin. El establecimiento asistencial tomar la muestra que corresponda de acuerdo a las manifestaciones clnicas de la enfermedad (LCR, hemocultivo u otras) y se enviar al laboratorio local. Se completar el formulario de notificacin e investigacin de caso (Anexo 2) que considera la identificacin de los contactos. Una vez completo este formulario, se enviar por la va ms expedita a la SEREMI correspondiente, en un plazo no mayor a 48 hrs. Se deber realizar las visitas a domicilio de los contactos y entregar la quimioprofilaxis a los contactos, segn corresponda. Si corresponde a un brote, ser el Epidemilogo el responsable de la investigacin y control. Se deber completar el formulario de Reporte de brote (Anexo 3).
Instituto de Salud Pblica. Norma Tcnica Vigilancia Laboratorio. Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana de Haemophilus influenzae serotipo b. [en lnea]: http://200.68.11.21/ivlweb/norma_tecnica_02032006.pdf (consulta: 14 julio 2008).
7

Una vez confirmado el diagnstico por el ISP, se debe completar el Boletn ENO. En el estudio de los contactos y de la fuente de infeccin, debe observarse cuidadosamente a todos los nios menores de 6 aos, en particular a los lactantes, para detectar oportunamente casos secundarios. Identificacin entre los contactos tanto familiares como en salas cunas, jardines infantiles u otros, de personas que estando expuestas no hayan sido vacunadas o que tengan un esquema de vacunacin incompleto. IV.- MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL A. MEDIDAS FRENTE A UN CASO DE ENFERMEDAD INVASIVA POR Hib Todo caso por enfermedad invasiva por Hib deber ser aislado hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico. El mdico tratante indicar el tratamiento antibitico a seguir. Los medicamentos de eleccin corresponden a ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina combinada con cloranfenicol hasta determinar la sensibilidad de la bacteria. Los antibiticos intravenosos se administran generalmente durante 10 das, pero puede estar indicado un tratamiento ms prolongado para los casos complicados. Anteriormente, el medicamento de eleccin era la ampicilina; sin embargo, considerando que hasta 30% de las cepas de H. influenzae tipo b son resistentes debido a su produccin de betalactamasa, la ampicilina exclusiva dej de constituir el tratamiento de eleccin2. Para conseguir la eliminacin del microorganismo, debe administrarse rifampicina antes que el paciente deje el hospital. B. MEDIDAS FRENTE A UN CONTACTO (de acuerdo a Publicacin 604 de OPS, 20068) Los contactos deben recibir quimioprofilaxis, ya que es eficaz para prevenir la transmisin secundaria de H. influenzae tipo b. Se deber iniciar lo antes posible, idealmente antes de las 48 horas despus del diagnstico del caso probable, sin lmite mximo de das. La quimioprofilaxis en nios se realizar con Rifampicina. La dosis recomendada de Rifampicina es 20 mg por kilo da por 4 das; con un el mximo de dosis es 600 mg al da por 4 das. No se justifica quimioprofilaxis si todos los menores de 5 aos de la familia estn vacunados, con todas las dosis. En los hogares donde adems del caso inicial hay lactantes menores de 12 meses, nios con inmunodeficiencia o nios de 1 a 3 aos de edad con antecedente de vacunacin incompleta, se recomienda el tratamiento con rifampicina oral (una vez al da durante cuatro das, con una dosis de 20 mg/kg; dosis mxima de 600 mg por da). Los empleados y los dems nios que concurren a las salas o clases en los centros de atencin infantil o en establecimientos preescolares donde se detecta un caso, tambin deben recibir quimioprofilaxis. En adulto se usa el ciprofloxacino, en dosis nica de 500 mg. En embarazadas se puede utilizar Ceftriaxona, dosis nica de 250 mg intramuscular. Los ttulos protectores de anticuerpos no se alcanzan hasta el final de la primera semana despus de la vacunacin; por consiguiente, un nio vacunado expuesto a la enfermedad durante ese lapso corre el riesgo de contraer la enfermedad mientras no se hayan producido los anticuerpos. Si en la familia (hogar) hay menores de 5 aos que no han sido vacunados contra Hib, se deber vacunar a todos los miembros, sean adultos o nios.

Infecciones por Haemophilus influenzae tipo b. In: Control de la Difteria, Tos ferina, Ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B. Gua prctica. Publicacin Cientfica y tcnica N 604. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006. Washington.

Con el objeto de fortalecer y mejorar la calidad de la notificacin de casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, solicito a usted, dar la ms amplia difusin a esta Circular y velar porque se implementen las medidas contenidas en sta.

Agradeciendo de antemano, saluda atentamente

Psic.CGW/Dra.AON/EU.VSP/Dra.PMG.

Distribucin SEREMIS de Salud (15). Encargados de Epidemiologa, Secretaras Regionales Ministeriales. Directores Servicios de Salud (29). Directora Instituto de Salud Pblica. Subsecretara de Salud Pblica. Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin Planificacin Sanitaria. Divisin de Polticas Pblicas y Saludables. Dpto. Estadsticas e Informacin de Salud. Dpto. Epidemiologa. Of. Partes.

ANEXO 1 FORMULARIO ISP

ANEXO 2: FORMULARIO DE NOTIFICACIN INMEDIATA DE CASO DE MENINGITIS BACTERIANA ENFERMEDAD MENINGOCCCICA Y ENFERMEDAD INVASIVA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
SEREMI REGION OFICINA PROVINCIAL ESTABLECIMIENTO SEMANA ESTADISTICA MDICO TRATANTE PERSONA QUE NOTIFICA IDENTIFICACION DEL CASO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT SEXO EMBARAZO OCUPACIN DIRECCIN Calle Ciudad o localidad Nmero Depto Comuna Femenino Masculino SI NO F. NACIMIENTO EDAD aos SEMANA DE GESTACIN meses das TELEFONO FECHA NOTIFICACIN FECHA VALIDACIN SEREMI SERVICIO SALUD

Poblacin, villa u otro

Telfono Pertenencia declarada a algn pueblo originario Nacionalidad INFORMACIN CLNICA N HISTORIA CLNICA FECHA PRIMERA CONSULTA EST. HOSPITALIZACIN ESTABLECIMIENTO DERIVACIN DIAGNSTICO DE INGRESO CASO PRIMARIO CASO SECUNDARIO VACUNACIN Hib Neumocccica Otros INFORMACIN DE LABORATORIO FECHA DE TOMA DE MUESTRA LATEX GRAM CULTIVO LCR HEMOCULTIVO OTRO Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Cultivo Muestra LCR-PCR Muestra de sangre Cul SI NO Nombre Caso primario N de dosis Fecha FALLECIDO SI NO FECHA PRIMEROS SNTOMAS FECHA HOSPITALIZACIN

Fecha fallecimiento

Fecha de envo al ISP Resultado ISP

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA FECHA TRATAMIENTO DE CONTACTOS GRUPOS ESPECFICOS 0 A 4 aos 5 A 17 aos > 18 aos Gestantes TOTAL Si corresponde, Institucin donde se realiz el bloqueo Visita Epidemiolgica Lugar Fecha Hora Inicio Hora Fin Responsable
N DE CONTACTOS

QUIMIOPROFILAXIS
N Cp. Ciprofloxacino N Frascos Rifampicina N Cp. Rifampicina Vacuna HiB u otra

No corresponde tto de contactos

Actividades Educativas Individual/Colectiva Fecha Hora Inicio Hora Fin Responsable

CLASIFICACIN FINAL DESCARTADO CONFIRMADO Nexo Epidemiolgico Clnica Biopsia Autopsia Laboratorio DIAGNSTICO Y CODIGOS CIE-10
ENFERMEDAD MENINGOC.
MENINGITIS MENINGOCCCICA MENINGOCOCCEMIA
MENINGITIS Y MENINGOCOCCEMIA SD. WATERHOUSE-FRIDERICH OTRAS INF. MENINGOCCCICAS

Por Laboratorio: Frotis Cultivo Serologa RT-PCR Otros


ENFERMEDAD INVASIVA por Haemophilus influenzae MENINGITIS por H. G00.0 influenzae A41.3 SEPTICEMIA por H. influenzae NEUMONIA por H. J14.X influenzae

MENINGITIS:

A39.0 A39.2 A39.0 A39.1 A39.8 A39.9

NEUMOCCICA LISTERIA MONOCYTOGENES ESTREPTOCCICA ESTAFILOCCICA OTRAS MENINGITIS BACT. BACT. NO ESPEC.

G00.1 A32.1 G00.2 G00.3 G00.8 G00.9

INF. MENINGOC. NO ESPEC.

Agente: Sin foco definido Otra (especifique)

LOCALIZACIN
Aplica en Enf. Meningocccica o Enf. Invasiva por H. influenzae

Menngea Articular Pulmonar Chile Extranjero

Facial Epiglotis Bacteremia

PAIS DE CONTAGIO

Pas

Observaciones:

ANEXO 3: Reporte brote

ANEXO 3 FORMATO DE REPORTE DE BROTE O EVENTO DE SALUD DE IMPORTANCIA EN SALUD PUBLICA


SEREMI REGIN: ___________________|__|__|__|__|__|__| OF. PROVINCIAL: ________________________|__|__|__| FECHA NOTIFICACIN ___/___/____/ FECHA VALIDACION SEREMI ___/___/____/ NOMBRE DE LA PERSONA QUE NOTIFICA___________________________________________ RUT: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TELFONO: |__|__|__|__|__|__|__|

ANTECEDENTES DEL BROTE TIPO DE BROTE ________________________________ FECHA DE DETECCIN DEL BROTE: ___/___/____/ LUGAR DE OCURRENCIA (localidad) _______________________________________ COMUNA:_______________________________________ URBANA: ____ RURAL: ____ CARACTERIZACION DEL BROTE: _INSTITUCIONAL _COMUNITARIO _MIXTO _INTRADOMICILIARIO SI EL BROTE ES INSTITUCIONAL, SEALE TIPO DE INSTITUCIN : ______________________ N EXPUESTOS ___/___/____/

N CASOS: ___/___/____/
FECHA DE PRIMEROS CASOS: ____/_____/____/ FECHA ULTIMOS CASOS: ____/_____/____/ SEMANA EPIDEMIOLGICA: |__|__| SEMANA EPIDEMIOLGICA: |__|__|

DURACIN DEL BROTE: SIGNOS Y SINTOMAS Gastrointestinales Respiratorios Neurolgicos Fiebres hemorrgicas SI ____ NO _______ SI ____ NO _______ SI ____ NO _______ SI ____ NO _______

Manifestaciones cutneas SI ____ NO _______ Oros _____________________________________

EDAD < 1 ao 1a4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 y mas

AMBULATORIOS Hombres Mujeres

HOSPITALIZADOS Hombres Mujeres

FALLECIDOS Hombres Mujeres

INFORMACION DE LABORATORIO MUESTRAS : SANGRE SI ORINA SI DEPOSICIONES SI CONTENIDO GSTRICO SI ASPIRADO NASOFARINGEO SI OTRO: _____________________ ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) NO NO NO NO NO ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________ FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________ FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________ FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________ FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________ FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________

ENVO DE MUESTRA ISP: FECHA ENVO _____/_____/_____/ RESULTADO ___________________________________

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA FECHA DE INVESTIGACIN DEL BROTE: ___/___/____/ VISITA EPIDEMIOLGICA: SI |__| N |__|__| fechas y horas) NO |__| FECHA _____/_____/_____/ HORA |__|__| (si es ms de una consigne todas las

ENTREVISTA O ENCUESTA EPIDEMIOLGICA: SI |__| N |__|__| NO |__| ACTIVIDADES EDUCATIVAS: INDIVIDUAL N |__|__| COLECTIVA N |__|__|

FUENTE: _ PERSONA A PERSONA _ FUENTE NICA _ FUENTE NICA INTERMITENTE _FUENTE NICA CON POSTERIOR TRANSMISIN PERSONA A PERSONA _OTRO

FUERON IDENTIFICADOS LOS FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL? SI __

NO __

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS: __________________________________________ FUERON INTERVENIDOS: SI ____ NO _____

SEALE TIPO DE INTERVENCIN AMBIENTAL ______________________________________________________________

CLASIFICACION FINAL DIAGNSTICO: ______________________________________________________________