You are on page 1of 33

7

1-INTRODUO

A acne vulgar uma condio inflamatria crnica da unidade polissebcea, muito comum em adolescentes e adultos jovens. Apesar de no haver relatos de casos de mortalidade relacionados a essa doena, existe uma significante morbidade fsica e psicolgica. (STEINER; BEDIN; MELO., 2011) Segundo Azulay., (2008), trata-se de uma doena gentico-hormonal, autolimitada, de localizao pilossebcea, com formao de comedes, pstulas e leses nodulocsticas, em cuja evoluo, dependendo da intensidade, se soma processo inflamatrio que leva formao de pstulas e abcessos, com freqente xito cicatricial. Os fatores que predispem a acne podem ser, gentico, hormonal, hiperproduo sebcea, hiperqueratinizao folicular e aumento da colonizao de Propionibacterium acnes (P. acnes) no ducto glandular. uma doena menos freqente em orientais e negros, mas pode ocorrer em todas as raas. (COSTA; ALCHORNE;

GOLDSCHMIDT., 2008) uma doena que predomina entre os adolescentes, mais precoce em adolescentes femininos do que masculinos, normalmente regride espontaneamente aps os 20 anos de idade; entretanto as formas mais intensas de acne so mais comuns no sexo masculino, porm costuma ser mais persistente no sexo feminino, o que explicado pela alta freqncia de distrbios endcrinos. (AZULAY; AZULAY., 2008) Entre o 3 e o 4 ms de gestao, o embrio j revela a presena de glndulas sebceas; que existem em praticamente todo o corpo. As glndulas sebceas esto conectadas aos folculos pilosos, formando assim a unidade pilossebcea. Essas glndulas tm sua maior atividade na puberdade, devido ao hormonal andrognica, principalmente da testosterona. (AZULAY; AZULAY., 2008) Quanto aos fatores etiopatognicos da acne vulgar (AV), pode-se notar que h alterao nos componentes do sebo dos portadores de AV, se comparados aos indivduos sos. De todos os componentes alterados, o cido linolico, que um cido graxo essencial, o mais importante, j que desprotege a parede epitelial glandular, que

passa a ser agredida pelos cidos graxos livres, obtidos pela hidrlise das triglicrides atravs das lpases do P. acnes, acarretando hiperqueratinizao infundibular e inflamao drmica. (COSTA, et al, 2007) A acne no perodo pr-menstrual ocorre em 30% das mulheres, devido ao aumento da secreo de sebo rica em cidos graxos livres, diminuio dos stios foliculares entre o 15 e o 20 dias do ciclo e aumento da progesterona nessa fase do ciclo. (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT., 2008) Existem diversos frmacos eficazes, tpicos e sistmicos, que atuam nos diferentes estgios de evoluo das leses de acne, e esses frmacos podem ser usados isoladamente ou em combinao (em funo das caractersticas de cada doente). (VAZ, 2003) A teraputica da acne efetiva, porm, prolongada, e isso deve ser dito de forma bastante clara ao adolescente que, geralmente acredita em uma melhora imediata. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com realizao, sempre que possvel de teraputica de manuteno. Independentemente da gravidade, a introduo de tratamento certamente est indicada, na presena de risco para morbidade psicolgica. (LOURENO., 2011) Por ser considerada um processo normal do desenvolvimento, h um atraso na procura de ajuda mdica que, normalmente pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes, tanto a nvel cutneo como a nvel psico-social. As leses inflamatrias so dolorosas e o agravamento da acne pode causar uma baixa auto-estima, perda de autoconfiana, isolamento social e at mesmo depresso. (VAZ, 2003)

2-OBJETIVO Objetivo geral Descrever a etiologia da acne e suas implicaes sociais. Objetivo especfico Descrever a doena acne e apresentar alternativas teraputicas viveis.

10

3-METODOLOGIA O mtodo utilizado foi uma pesquisa bibliogrfica atravs de livros, artigos cientficos atuais e banco de dados cientficos.na internet.

11

4-FUNDAMENTAO TERICA 4.1-Pele A pele um dos maiores rgos, que atinge 16% do peso corporal e desempenha mltiplas funes. Ela recobre a superfcie do corpo e constituda por uma poro epitelial de origem ectodrmica, a epiderme, e uma poro conjuntiva de origem mesodrmica, a derme. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) 4.1.1-Epiderme constituda por epitlio estratificado pavimentoso queratinizado. A poro mais profunda da epiderme constituda de clulas epiteliais que se proliferam continuamente para manter seu nmero. A epiderme, normalmente descrita como constituda de quatro ou cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lcida estar ou no includa, sendo observada apenas em determinadas amostras de pele espessa. Pode-se observar da derme para a superfcie as seguintes camadas celulares: 4.1.2-Camada Germinativa (Basal) Camada mais profunda, assim denominada porque gera novas clulas e apresenta intensa atividade mittica. responsvel pela renovao constante da epiderme, substituindo as que so perdidas na camada crnea. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) 4.1.3-Camada Espinhosa Suas clulas so cubides ou ligeiramente achatadas, ncleo central, citoplasma com curtas expanses que contm feixes de filamentos de queratina. Essas expanses se aproximam e se mantm unidas com as clulas vizinhas por meio de desmossomos, o que d o aspecto espinhoso. Esses filamentos de queratina e os desmossomos so importantes no papel da manuteno da coeso entre as clulas da epiderme e na resistncia ao atrito. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008)

12

4.1.4-Camada Granulosa Sua caracterstica a presena de grnulos de querato-hialina que parecem estar associados com o fenmeno de queratinizao dos epitlios. A camada granulosa formada por clulas que j esto em franca degenerao, cujos sinais so os grnulos de queratina ou melanina que esto no seu citoplasma. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) 4.1.5-Camada Lcida Mais evidente na pele espessa, formada por uma camada delgada de clulas achatadas, eosinfilas e translcidas, cujos ncleos e organelas citoplasmticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram. O citoplasma apresenta numerosos filamentos de queratina, compactados e envolvidos por material eltrondenso. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) 4.1.6-Camada Crnea Camada mais superficial da epiderme. formada de vrios planos de clulas mortas e intimamente ligadas. Assim que seu citoplasma for substitudo por uma protena fibrosa denominada queratina, estas clulas mortas so referidas como corneificadas. Essas clulas corneificadas formam uma cobertura ao redor de toda a superfcie do corpo, protegendo o organismo contra a invaso de vrios tipos do meio externo, como tambm ajudam a restringir a perda de gua do organismo. Apesar de sua pequena espessura, sua capacidade de reteno hdrica conserva a pele macia. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) 4.2-Derme uma espessa camada de tecido conjuntivo, na qual se apia a epiderme e une a pele ao tecido subcutneo ou hipoderme. Sua superfcie externa irregular. constituda por duas camadas, de limites poucos distintos: a papilar, superficial,e a reticular, mais profunda. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) 4.2.1-Camada Papilar delgada, formada por tecido conjuntivo frouxo, as papilas drmicas constituem sua parte mais importante. Acredita-se que a funo das papilas aumentar a superfcie de contato derme-epiderme, promovendo assim, maior resistncia a pele. Muitas papilas

13

possuem alas capilares; outras contm receptores sensoriais que reagem a estmulos externos, como mudanas de temperatura e presso. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) 4.2.2-Camada Reticular mais espessa, formada por tecido conjuntivo denso. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008). Sua denominao devido ao fato de que os feixes de fibras colgenas da qual formada, entrelaam-se formando um arranjo com o aspecto de uma rede. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) As duas camadas possuem muitas fibras elsticas, responsveis, em parte, pela elasticidade da pele. Alm dos vasos sanguneos e linfticos, e dos nervos, na derme tambm so encontrados, derivados da epiderme, folculos pilosos, glndulas sebceas e glndulas sudorparas. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) 4.3-Hipoderme formada de tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira no muito firme a derme aos rgos subjacentes. Essa camada responsvel pelo deslizamento da pele sobre as estruturas em que est apoiada. Dependendo da regio e do grau de nutrio do organismo, a hipoderme poder ter uma camada varivel de tecido adiposo, que modela o corpo, uma reserva de energia e protege contra o frio. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) 4.4-Anexos da Pele 4.4.1Plo So estruturas delgadas e queratinizadas, que se desenvolvem a partir de uma invaginao de epiderme. Quanto a cor, tamanho e disposio variam de acordo com a raa e a regio do corpo. Presentes em quase todo o corpo e crescem descontinuamente. Cada plo se origina de uma invaginao da epiderme, o folculo piloso, que se apresenta com uma dilatao terminal no plo em fase de crescimento. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) Os queratincitos, clulas de revestimento da unidade pilossebcea, em condies normais, descamam regularmente e transportam o sebo para a superfcie cutnea, o que estabelece um equilbrio entre as clulas produzidas e as descamadas. Na

14

acne, h um aumento da proliferao dos queratincitos, formando camadas densas que no descamam adequadamente e no transportam o sebo para a superfcie. Esta hiperqueratose de reteno, designada microcomedo, clinicamente invisvel, o precursor das leses de acne. (NUNES; COSTA., 2011) 4.4.2-Glndulas Sebceas Esto situadas na derme e seus ductos, revestidos por epitlio estratificado, geralmente desembocam nos folculos pilosos. A pele da palma das mos e da planta dos ps no possui glndulas sebceas. Essas glndulas so acinosas. Os cinos apresentam-se formados por uma camada externa de clulas epiteliais achatadas que ficam sobre uma membrana basal. A atividade secretora dessas glndulas bem pequena at a puberdade, quando comea a ser estimulada pelos hormnios sexuais. So glndulas holcrinas, pois a formao da secreo resulta na morte das clulas. A secreo sebcea uma mistura complexa de lipdios que contm triglicerdeos, cidos graxos livres, colesterol e steres de colesterol. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) As glndulas sebceas tornam-se ativas quando comeam a serem estimuladas pelos hormnios sexuais andrgenos, produzidos pelas gnadas adrenais. (HASSUN., 2000) A secreo sebcea constante e uma importante proteo contra bactrias e fungos que invadem a pele. (MEZZOMO., 2007) 4.4.3-Glndulas Sudorparas So tubulosas simples enoveladas, cujos ductos se abrem na superfcie da pele, eles no se ramificam. Nessas glndulas existem clulas secretoras de dois tipos, as clulas escuras e as clulas claras. As escuras so adjacentes ao lmen, enquanto as claras se encontram entre as clulas escuras e as clulas mioepiteliais. O ducto da glndula abre-se na superfcie da pele e segue um curso em hlice ao atravessar a epiderme. O suor secretado por essas glndulas uma soluo extremamente diluda, que contm pouqussima protena, alm de sdio, potssio, cloreto, amnia e cido rico. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008)

15

Figura 1: Pele e seus anexos Fonte: auladeanatomia.com

5-ACNE 5.1-Aspectos Patolgicos A acne, de uma maneira geral, uma erupo polimorfa caracterizada pela presena de comedes (cravos), ppulas, pstulas e leses nodulocsticas, com grau varivel de inflamao e cicatrizes. (AZULAY; AZULAY., 2008) A acne uma doena da unidade pilo-sebcea (composta pelo folculo piloso e pela glndula sebcea), que geralmente afeta reas onde estas so maiores e mais numerosas (face, trax e dorso). (VAZ., 2003) A acne pode causar distrbios emocionais, que conseqentemente podem agrav-la. Estudos demonstram que portadores de acne parecem ter maior prevalncia de distrbios psicossociais. (MENESES; BOUZAS., 2009)

16

5.2-Incidncia A acne no possui perfil epidemiolgico universal, aceito que sua prevalncia varie entre 35% e 90% nos adolescentes, com incidncia de 79% a 95% entre os adolescentes do Ocidente. (MENESES; BOUZAS., 2009) A acne atinge em geral os adolescentes, 60% das mulheres e 70% dos homens passam por isso na puberdade. Ocorre mais cedo na populao feminina, por volta dos 14 anos, j na masculina costuma surgir em torno dos 16 anos; em geral regride espontaneamente aps os 20 anos de idade. Costuma ser mais intensa nos homens, porm mais persistente nas mulheres, devido alta freqncia de distrbios endcrinos. (AZULAY; AZULAY., 2008) A acne feminina ps-adolescncia pode ser dividida em persistente, a qual representa uma continuidade do quadro relacionado puberdade, e acne de inicio tardio, que se inicia apos os 25 anos de idade. Essas formas de acne diferem clinicamente da dos adolescentes porque tendem a ser mais inflamatrias, com menos comedes. Alm disso, as leses so mais comuns ao redor da boca, queixo e linha da mandbula. (SCHMITT; MASUDA; MIOT., 2009) Em um estudo epidemiolgico realizado na Frana com 4.000 mulheres descobriu-se que 41% das mulheres adultas apresentam acne. Possivelmente essas pacientes possuem anormalidades incipientes nas funes ovarianas ou adrenais, requerendo sempre uma investigao. (ADDOR; SCHALKA., 2010) Em alguns poucos casos, a evoluo da acne pode ser prolongada e marcada pela superposio de leses ndulo-csticas, supurativas, crnicas e recidivantes, podendo persistir acima dos 20 anos. Essas formas podem acarretar um prejuzo esttico maior, com risco de cicatrizes indelveis e severas influncias sobre a vida afetiva, social e profissional. (MEZZOMO., 2007) Segundo dados americanos, a acne afeta 80-85% dos indivduos com idades compreendidas entre os 12 e os 25 anos, caindo este nmero para 8% nos indivduos entre os 25 e 34 anos, e para 3% entre os 35 e os 44 anos. (VAZ., 2003)

17

5.3-Classificao A acne classificada clinicamente em quatro nveis: grau I- a forma mais leve, no inflamatria ou comedoniana, caracterizada pela presena de comedes fechados e/ou abertos raras leses inflamatrias e raras cicatrizes. (LOURENO., 2011)

Figura 2: Quadro acneico de grau I Fonte: angraderme.blogspot.com

grau II- acne inflamatria ou papulo-pustulosa, em que se associam aos comedes, ppulas e pstulas de contedo purulento. A intensidade do quadro varivel, com poucas a numerosas leses e eritema inflamatrio tambm varivel. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011)

18

Figura 3: Acne grau II Fonte: criasaude.com.br

grau III- acne ndulo-cstica, quando se somam ndulos mais exuberantes, se constitui de seborria, comedes abertos, ppulas e pstulas, com reao inflamatria intensa, levando formao de ndulos, que podem conter pus. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011)

Figura 4: Acne Grau III Fonte: acessa.com

19

Figura 5: Acne Grau III Fonte: nossoblogzinho.blogspot.com

grau IV- acne conglobata, na qual h formao de abscessos e fstulas, que podem drenar espontaneamente. (MENESES; BOUZAS., 2008) O comedo ocorre quando h bloqueio do duto polissebceo por um tampo de queratina, isso causa uma intensa resposta de clulas inflamatrias neutrfilas. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Ppulas so leses rosadas ou avermelhadas, palpveis; com at 5 mm de dimetro. Quando essa leso evolui, aparecendo pus em seu contedo, ela recebe o nome de papulopstula, mais conhecida como espinha. O ndulo uma leso slida e elevada, com profundidade maior que a ppula e dimetro acima de 5 mm. (VAZ., 2003) Alm da acne vulgar ou acne juvenil, forma mais conhecida da doena, existem outras formas clnicas, com caractersticas peculiares, que devem ser levadas em considerao.(AZULAY; AZULAY., 2008) Acne neonatal: inicia-se nas primeiras seis semanas de vida e devido ao dos andrgenos maternos. Apresenta comedes fechados e microppulo-pstulas nas regies frontal, nasal e malares; Acne infantil: inicia-se entre o terceiro e sexto ms de vida, acometendo a face com leses inflamatrias; mais freqente no homem, talvez seja devido secreo precoce de andrgenos gonadais;

20

Acne do adulto: pode ser uma continuao da acne da adolescncia ou ter incio na idade adulta. mais freqente na mulher e apresenta menor nmero de leses com ppulo-pstulas quando comparada ao adolescente, alm de ser mais comum na regio mentoniana e mandibular e ter exacerbao com o ciclo menstrual; Acne andrgena: Ocorre pela produo excessiva de andrgenos por doena ovariana ou adrenal; Acne escoriada: caracteriza-se por comedes, ppulas, numerosas escoriaes e cicatrizes. Observada quase exclusivamente em mulheres, fundamentalmente de origem neurtica. (ALCHORNE; PIMENTEL.,2011 )

5.4-Etiopatogenia A etiopatogenia da acne multifatorial, porm a maioria dos estudos relaciona quatro fatores principais; hiperqueratinizao, alta produo de sebo, multiplicao bacteriana no folculo, liberao de elementos inflamatrios no folculo. (LOURENO., 2011) Um fator coadjuvante na etiopatogenia da acne vulgar a influncia hormonal. Mesmo no sendo elementos fundamentais, os hormnios exercem papel que pode ser vital para o surgimento e/ou manuteno do quadro dessa dermatose em alguns de seus portadores. Essa participao, contudo, tanto maior quanto proximidade e incluso de seus portadores do perodo puberal. (MENESES; BOUZAS., 2009) 5.4.1-Hiperqueratinizao De todos os fatores, esse um dos mais importantes. (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT., 2008). A hiperqueratinizao pode ocorrer na regio superior do folculo piloso, favorecendo a obstruo do ducto e assim causando reteno dos produtos originados na glndula sebcea. (CLUDIO; KLINGELFUS; FERNANDES., 2008) Com isso o contedo sebceo fica retido no interior da glndula. No interior dessa leso, as proteases hidrolticas, produzidas pelo P. acnes, agem sobre o epitlio glandular, rompendo-o, o que leva expulso do contedo sebceo para a derme. Com

21

isso, lpidios sebceos, plos, P. acnes e epitelicitos cornificados so injetados na derme, geram resposta imune do tipo corpo estranho, posteriormente, estabelece-se uma resposta do tipo humoral ficando estabelecida a inflamao. Os andrgenos estimulam as glndulas sebceas a produzirem sebo atravs de suas aes sobre receptores celulares. (COSTA, et al, 2008)

5.4.2-Alta Produo de Sebo

Um dos fatores fundamentais da formao da acne, as glndulas sebceas esto diretamente sob influncia dos hormnios. (CLUDIO, KLINGELFUS,

FERNANDES., 2OO8).Quanto maior a gravidade da acne, menor a concentrao de cido linolico no sebo, e essa taxa, no perodo da puberdade, diminui na proporo inversa do nmero de leses acnicas. Portanto, a reduo dos nveis de cido linolico parece ser o elemento primordial na comedognese. (COSTA, ALCHORNE, GOLDSCHMIDT., 2008) A produo de sebo aumenta aps a adrenarca, quando as glndulas sebceas se desenvolvem e so estimuladas pelos hormnios andrognicos. A di-idrotestosterona, resultante da converso local da testosterona pela enzima 5-alfa-redutase, o principal andrgeno que determina o aumento da produo de sebo. (LOURENO., 2011) Com relao aos fatores ambientais e a acne, o sebo seria o componente mais influenciado. A presena de hiperinsulinemia, normalmente secundria ingesto excessiva de alimentos com alto ndice e carga glicmicos (acar branco), assim como a ingesto de leite e derivados, poderia estimular diretamente a produo de sebo. A hiperinsulinemia pode tambm, junto com o fator de crescimento insulina-smile 1 (IGF-1), estimular a sntese de andrgenos por vrios tecidos do corpo, os quais sabe-se que tambm estimulam a produo de sebo. (COSTA; ALCHORNE;

GOLDSCHMIDT., 2008)

22

5.4.3-Multiplicao Bacteriana Um fato determinante para a formao da acne a presena dos microorganismos. (CLUDIO, KLINGELFUS, FERNANDES., 2008) Apesar de fazer parte da flora bacteriana normal da pele a P. acnes, bactria gram-positiva, anaerbia, do gnero Corynebacterium o principal microorganismo envolvido na etiopatogenia da acne vulgar. Quando h hiperproduo sebcea pela glndula, ocorre proliferao dessa bactria, o que favorece o aparecimento da acne. Tambm se encontra, em grande quantidade na pele de indivduos acnicos, espcimes como o P. avidum e P. propionicum. (COSTA, ALCHORNE, GOLDSCHMIDT., 2008) Em ambiente anaerbio rico em gorduras (sebo), a bactria metaboliza triglicrides, hidrolisando-os, produzindo cidos graxos e glicerol que determinaro um efeito irritativo no folculo, o que desencadeia o processo inflamatrio e de acordo com a intensidade formam-se as ppulas e pstulas. Quando a reao inflamatria atinge a profundidade do folculo, os ndulo-cistos se formam, contendo cornecitos degenerados e formao de pus. (LOURENO., 2011) (ALCHORNE; PIMENTEL., 2011) 5.4.4-Liberao de Elementos Inflamatrios no Folculo A inflamao pode ocorrer tanto pela ao irritante do sebo, que extravasa para a derme quando h ruptura da parede folicular, como pela presena de fatores quimiotticos e de mediadores pr-inflamatrios produzidos pelo P. acnes. (VAZ., 2003) Recentes estudos sobre o P. acnes demonstram algumas propriedades que contribuem com a resposta inflamatria local, como produo de enzimas que facilitam a ruptura folicular, a existncia de protenas de superfcie que estimulam resposta imune celular e humoral e outras substncias que contribuem para danificar os tecidos adjacentes inflamao. A produo de citoquinas e mediadores inflamatrios, em associao com os efeitos irritativos dos elementos resultantes da liplise pelo P. acnes atraem clulas inflamatrias que, posteriormente por ao lisossomal, determinam ruptura do folculo. Conseqentemente, o extravasamento desses elementos de inflamao, determina a piora do quadro. (LOURENO., 2011)

23

5.4.5-Outros Entre os fatores predisponentes da acne, ainda podemos citar: hereditariedade, stress emocional, andrgenos, presso e/ou frico excessiva da pele, exposio a substncias qumicas industriais, utilizao de cosmticos comedognicos ou de certos medicamentos. (VAZ., 2003) A gentica tambm tem influncia muito importante, acredita-se que seja proporcional ao grau da dermatose. Para a acne grau I essa participao de 88%; para grau II, 86%; e grau III, 100%. A influncia gentica ocorre sobre o controle hormonal, a hiperqueratinizao folicular e a secreo sebcea, mas no sobre a infeco bacteriana. (MENESES; BOUZAS., 2009) A Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP) acomete em torno de 5 -10% da populao feminina em idade reprodutiva e pode ser considerada a maior representante das doenas endocrinolgicas neste perodo da vida da mulher. Clinicamente costuma ser caracterizada pela presena de anovulao crnica e hiperandrogenismo. A acne vulgar e a oleosidade cutnea so problemas que ocorrem em torno de 30-40% nas mulheres portadoras de SOP. (LEITE; LEITE., 2005)

5.5-Mitos e Verdades Por se tratar de um sucesso, o chocolate, carrega consigo muitos mitos. Por exemplo, ser o causador da acne, mas os cientistas j revelaram que o chocolate no o responsvel pelo seu aparecimento. Todavia, pode aumentar a oleosidade da pele e assim contribuir com o aparecimento dela. A acne decorre do excesso de gordura nas glndulas sebceas, com isso, muitas pessoas acreditam que esses alimentos gordurosos proporcionariam o aumento de cravos e espinhas, mas conforme as pesquisas no h nenhuma relao. Os alimentos com alto ndice glicmico, ou seja, aqueles que contm dose alta de acar podem possibilitar no agravamento da acne quando consumidos em excesso. (SOUZA et al., 2008) Quanto ingesto de leite e seus derivados, apesar de possurem baixo ndice glicmico, eles induzem ao aumento dos nveis de IGF-1, favorecendo o surgimento e/ou agravamento da acne. Alm disso, o leite contm estrgeno, progesterona,

24

precursores andrgenos e esterides 5a-redutases-dependentes, alguns dos quais esto implicados na comedognese. (COSTA; LAGE; MOISS., 2010) Estudos dizem que a incidncia da acne menor em esquims, que ingerem uma dieta rica em AGEs (cidos graxos essenciais), aumentando consideravelmente quando mudam seu hbito alimentar para uma dieta ocidental, rica em gorduras saturadas. (MEZZOMO., 2007) A higiene deficiente da pele no provoca a acne, porm uma limpeza obsessiva pode agrav-la; as reas afetadas devem ser lavadas com suavidade e secas com muita delicadeza. Coar ou espremer as leses aumenta a inflamao e a probabilidade de formao de cicatrizes. Cosmticos, hidratantes e protetores solares oleosos devem ser evitados, porque podem ser comedognicos (apesar de produtos comedognicos serem raros atualmente). No se afirmou que a acne seja causada pela ingesto de chocolate, alimentos gordurosos ou qualquer tipo de alimento, porm aconselhada uma dieta saudvel, evitando alimentos que claramente agravam as leses. A acne no causada nem agravada pela atividade sexual (incluindo a masturbao) ou por doenas venreas. (VAZ., 2003).

6-Tratamento Antes da dcada de 1940, no se conhecia tratamento efetivo para a acne. Aguardava-se a cura espontnea ou prescreviam-se as poucas opes existentes, tais como tpicos de baixa eficcia como enxofre, cido saliclico, entre outros; tratamentos sistmicos ineficazes como clcio, auto-hemoterapia, arsnico, etc.; e radioterapia, que controlava a doena, produzindo atrofia da pele e das glndulas sebceas, porm causava efeitos adversos srios e tardios consequentes ao dano acumulativo tipo radiodermite crnica e ate cncer de tireide. (SAMPAIO; BAGATIN., 2008) O tratamento da acne est relacionado com a intensidade do acometimento cutneo e da presena de inflamao. de extrema importncia a cooperao do paciente com o tratamento, que depende muitas vezes do uso regular e prolongado de medicamentos. (MENESES; BOUZAS., 2008) O tratamento da acne tem como objetivo, prevenir ou tratar as leses; reduzir o desconforto fsico provocado pelas leses inflamadas; melhorar a aparncia do doente; prevenir ou minimizar as cicatrizes; evitar o desenvolvimento de efeitos psicolgicos

25

adversos e realizado principalmente atravs do emprego de antimicrobianos, retinides e agentes abrasivos. (VAZ., 2003) (PIANA; CANTO., 2010) Para o tratamento da acne grau I pode ser administrado tretinona, isotretinona, adapaleno ou cido azelaico, medicamentos que tem como objetivo os efeitos antiinflamatrios, anticomedognico e comedoltico. Na acne grau II, podem ser utilizados antibiticos por via oral como tetraciclina, minocilina ou sulfa, alm de medicamentos contendo antimicrobianos tpicos, como perxido de benzola, eritromocina ou clindamicina sob a forma de gel ou loo alcolica. Nos graus III e IV utilizam-se os medicamentos descritos anteriormente ou a monoterapia sistmica com isotretinona oral. (MENESES; BOUZAS., 2009) So muitos frmacos eficazes, de uso tpico e sistmico, que atuam nos diferentes estgios de evoluo das leses de acne. Podem ser usados isoladamente ou combinados, depende das caractersticas de cada doente. (VAZ., 2003) Tambm esto disponveis outras alternativas, tais como; extrao manual dos comedes; infiltrao intralesional com esterides nas leses csticas; drenagem dos abscessos e exrese (manobra crrgica para retirada de parte ou totalidade de rgo tecido, com finalidade teraputica) de cistos; "peelings" superficiais de cido gliclico e cido saliclico; tcnicas de correes das cicatrizes da acne, como preenchimentos, subciso, exciso de cicatrizes profundas e abraso cirrgica. (ALCHORNE; PIMENTEL., 2011) 6.1-Antimicrobianos Os antimicrobianos so compostos que inibem ou reduzem o crescimento de diversos microorganismos. Os mais empregados no tratamento da acne so o cido azelico e o perxido de benzola. (PIANA; CANTO., 2010). Entre os antibiticos orais habitualmente utilizados esto: tetraciclina, doxiciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina, ampicilina, cefalosporinas e trimetopim-sufametoxazol. (VAZ., 2003) Os antibiticos tpicos so uma importante opo de tratamento na acne inflamatria, pois reduz a colonizao do P. acnes e a inflamao local. Os veculos mais usados so gel, loo e solues hidroalcolicas base de eritromicina ou clindamicina. Outros antibiticos como metronidazol e base de enxofre tambm podem ser, eventualmente, utilizados. A resistncia aos antibiticos vem aumentando

26

nos ltimos anos, logo devem ser utilizados sob critrios. Os antibiticos sistmicos agem na supresso do crescimento do P. acnes e da inflamao. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) O perxido de benzola libera radicais livres de oxignio que oxidam as protenas bacterianas, tendo um efeito bactericida sobre o P. acnes. A reduo da populao bacteriana leva a diminuio da produo de cidos gordos livres (comedognicos e irritantes) e de fatores quimiotcticos. Tambm parece reduzir o tamanho das glndulas sebceas. (VAZ., 2003) um agente tpico comumente usado, principalmente em graus menos avanados da acne inflamatria, sendo bactericida para o P. acnes, em concentraes de 2,5% a 10% (gel e loo). (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Em preparaes tpicas, o acido azelico possui efeito hipopigmentante, tem como possvel efeito adverso, a irritao local e fotossensibilizao. No considerado como tratamento de primeira escolha, mas uma boa alternativa para acne leve a moderada ou com hiperpigmentao ps inflamatria. relativamente atxico, e no h evidncia de interao medicamentosa com outros frmacos devido a sua baixa absoro sistmica. usado na forma de creme ou gel entre 5 % a 15 %. Quando utilizado com perxido de benzola, clindamicina, tretinona ou eritromicina aumentam sua eficcia. (PIANA; CANTO., 2010) Os antibiticos devem ser interrompidos assim que houver melhoria clnica evidente ou se no existir resposta clnica. (NUNES; COSTA., 2011)

6.1.1-Tetraciclina

Tetraciclina (oxitetraciclina): usada na dose de 500 mg de 8/8 horas ou de 12/12 horas por dois a quatro meses. Aps melhora significativa reduz-se a dose para 500 mg por dia para manuteno por longo perodo. A administrao desta droga deve ser com gua uma hora antes ou duas horas aps a refeio. contra-indicada na gravidez. Os efeitos colaterais mais relatados so as reaes gastrointenstinais e a fototoxicidade. (ALCHORNE; PIMENTEL.,2011 )

27

Figura 6: Estrutura Qumica da Tetraciclina Fonte: laboratoriodequimicagonzaga.blogspot.com

6.1.2-Azitromicina

Azitromicina bem aceita por causa dos poucos efeitos colaterais e da comodidade posolgica; dose: 500mg via oral uma vez ao dia durante trs dias; trs a quatro ciclos com intervalo de dez dias. (BONETTO; et al., 2004). Alm disso, tambm tem apresentado timos resultados observados em estudos, aps poucas semanas de tratamento. Pode haver combinao do uso dos antibiticos sistmicos e perxido de benzola para uso local. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011)

Figura 7: Estrutura Qumica da Azitromicina Fonte: netdrugs.info

28

6.2-Retinides

Os retinides formam, atualmente, o grupo mais potente de queratolticos, pois normalizam a queratinizao. Isso leva a extruso de comedes e acelerao da diviso cornedoctica, inibindo a formao de novos comedes. Eles tambm melhoram o aspecto da hiperpigmentao ps-inflamatria, principalmente nas peles escuras. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Sua absoro aumentada em at 50% quando ingeridos com alimentao. So transportados por protenas plasmticas no sangue. Possui metabolizao heptica que ocorre no citocromo P450, 3A4. Nas clulas, eles se ligam a receptores de superfcie, penetram na clula, so metabolizados e transportados at o ncleo por protenas citoslicas. (AZULAY; AZULAY., 2008) Incluem compostos naturais e sintticos derivados do retinol que exibem atividade de vitamina A. So compostos que interferem em muitas atividades como a proliferao e a diferenciao celular, atividade imune, inflamao e produo de sebo. Os mais empregados so a isotretinona, por via sistmica, o adapaleno, o tazaroteno e a tretinona por via tpica. Possuem efeito fotossensibilizante, portanto deve-se evitar a exposio solar durante o tratamento. Em geral, o uso concomitante dos retinides com tetraciclinas no recomendado devido hipertenso intracraniana. Tambm, deve ser evitada a associao com a vitamina A, devido a problemas de hipervitaminose A. (PIANA; CANTO., 2010) A tretinona atua atravs do aumento da renovao celular da epiderme e da diminuio da coeso das clulas queratinizadas, levando a uma fragmentao e expulso do microcomedo, expulso de comedes e converso de comedes fechados em abertos. Tambm previne a formao de novos comedes. Este frmaco est disponvel nas concentraes de 0,025%, 0,05% e 0,1% na forma de creme. (VAZ., 2003) A isotretinona o cido 13-cis-retinico, um ismero sinttico da tretinona, administrado por via sistmica. Foi aprovada para uso em acne em 1982 e trata-se, sem dvida, de um dos medicamentos mais revolucionrios da histria da dermatologia ao lado da penicilina e dos corticides. Seu uso proporcionou pacientes portadores de

29

acne grave, at ento condenados aos tratamentos paliativos e cicatrizes indelveis, uma real chance de cura. (SILVA et al., 2009). Ela vai atuar na pele inibindo a diferenciao sebcea no interior da glndula sebcea, assim como a hiperqueratinizao. A reduo da produo de sebo deixa a glndula sebcea e a superfcie da pele inspita para o P. acnes. (LEITE; LEITE., 2005)

Figura 8: Estrutura da Isotretinona Fonte: DINIZ et al., 2002

O perfil farmacocintico da isotretinona anlogo ao da vitamina A. excretada pela bile aps ser conjugada com o cido glicurnico, possuindo meia-vida mdia de eliminao de 25 horas. Com a administrao repetida, a concentrao de equilbrio estabelecida em 5 a 7 dias. Sua dosagem teraputica varia de 0,5 a 2 mg/kg/dia por 16 a 24 semanas. (DINIZ; LIMA; ANTONIOSI., 2002) Por possuir um grande potencial teratognico e muitas possveis reaes adversas, o tratamento com isotretinona deve ser restrito aos casos de acne mais graves e refratrios a outras medidas teraputicas. Sua prescrio deve observar os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas preconizados pelo Ministrio da Sade (Portaria N 389, de 19 de setembro de 2001. DO 182-E, de 21/09/01). A relao entre o risco e o beneficio deve ser cuidadosamente avaliada nos pacientes com predisposio a desenvolver alteraes em rgos ou sistemas. (SILVA et al., 2005) Esses efeitos colaterais ocorrem na maioria dos pacientes e incluem secura labial, queilite e ressecamento das mucosas nasal, oral e ocular. Tambm podem ocorrer eritema e dermatite faciais. Esses fenmenos no impedem a continuao do tratamento. Epistaxes, conjuntivites, eflvio telgeno, mialgias e artralgias no so muito comuns. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011)

30

A toxicidade sistmica dos retinides pode atingir msculos, ossos, trato gastrointestinal, sistema nervoso central, olhos, ouvidos, tireide e rins. Alteraes sseas foram observadas em pacientes tratados para distrbios de queratinizao, durante longo perodo. Porm as alteraes sseas causadas pelo frmaco, no so preocupantes, sendo a grande maioria hiperostoses assintomticas e insignificantes. (BRITO et al., 2007) Tambm so esperadas alteraes de humor, aumento dos nveis sanguneos de colesterol total e triglicerdeos, e teratogenicidade, o que implica a necessidade do impedimento da gravidez durante a utilizao e, por no mnimo, 6 meses aps o trmino do tratamento, tambm contra indicada na amamentao. Casos de depresso, psicoses, pensamentos e atentados suicidas em pacientes que utilizam este medicamento, j foram relatados. No entanto, no existe relao causal entre isotretinona e depresso, no estando, ainda, estabelecido a causa ou mecanismo que produza este tipo de manifestao. (PIANA; CANTO., 2010) Dados sobre gestao durante o tratamento com isotretinona oral, nos Estados Unidos, em 2002, demonstraram que ocorreram quatro gestaes para cada 1.000 pacientes tratadas. Dessas pacientes, 26% ocorreram antes do inicio do tratamento, 14% ja estavam grvidas na consulta inicial, 12% no esperaram a menstruao para iniciar o tratamento, como recomendado, e em 64% das mulheres a gravidez aconteceu durante o tratamento. No Brasil, em 2002, estimou-se que ocorreu aproximadamente 0,4 gestao para cada 1.000 pacientes. (SAMPAIO; BAGATIN., 2008) Apesar de tudo isso, a isotretinona uma droga segura e o nico risco irreversvel a teratogenicidade. Logo aps o incio da medicao, pode ocorrer uma piora das leses (aps duas a quatro semanas), com melhora subsequente. E pode haver elevao de colesterol e triglicrides. Aps o tratamento, esta alterao , geralmente, revertida. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) O adapaleno um cido naftico, com atividade retinide semelhante tretinona. indicado no tratamento da acne no-inflamatria, mas tambm parece ser eficaz na acne inflamatria. Est disponvel na concentrao de 0,1%, sob a forma de gel e creme, parece ser mais irritativo que a tretinona. (VAZ., 2003)

31

Figura 9: Estrutura qumica do adapaleno Fonte: idealfarma.com.br

6.3-Terapia Hormonal Os contraceptivos orais tem grande efeito em mulheres com acne severa, desordens hormonais e em pacientes com tratamento refratrio e prolongado com antibiticos. Anticoncepcionais orais com etinilestradiol 0,035 mg e progestgeno melhoram consideravelmente o quadro acnico, geralmente aps algumas semanas at trs a quatro meses, com poucos efeitos colaterais. O acetato de ciproterona (progestgeno) a 2 mg tambm muito indicado, apresentando timos resultados. (PIANA; CANTO., 2010) A espironolactona tambm tem efeitos antiandrognicos, e pode ser usada com os anticoncepcionais orais e antibiticos sistmicos, na dose inicial de 50 mg/dia (por duas a quatro semanas). Esta dose pode ser aumentada para at 100 mg/dia, se bem tolerada. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Eles agem por reduzir a produo de sebo induzida por andrognios e, conseqentemente, reduz o nmero de comedes. Um novo conceito promissor sobre a terapia tpica com antiandrognicos a inibio da 5--redutase, que metaboliza testosterona 5--dihidrotestosterona em tecidos regulados por andrognios. A principal limitao da terapia antiandrognica o fato bvio de que ela no pode ser utilizada em pacientes do sexo feminino sob condies normais. (LARA., 2008)

32

6.4-Peeling Qumico Consiste na aplicao na pele, de uma ou mais substncias qumicas esfoliantes com o intuito de melhorar ou remover as alteraes antiestticas da superfcie cutnea. uma remoo controlada da pele fotoenvelhecida, levando a uma pele mais jovem, na qual a epiderme e/ou derme alterada so substitudas. indicado principalmente, para rugas finas, melanoses e ceratoses actnicas, melasma, hiperpigmentaes psinflamatrias, acne e aflides. (AZULAY; AZULAY., 2008)

Figura 10: Peeling Fonte: betemacedo.blogspot.com

33

Figura 11: antes e depois do peeling facial Fonte: acne-tratamentos.blogspot.com

6.5-Drenagem Linftica

Pode ser indicada para os casos graves de acne, porm o segredo da massagem est na drenagem linftica manual, que vai acalmar a acne, retirarando as toxinas que comprometem a pele, acalmando as glndulas sebceas e melhorando a qualidade da ctis. A tenso, a agitao e o estresse so fatores estimulantes que podem provocar a acne. O correto as glndulas sebceas funcionarem de 3 em 3 horas, mas, com a agitao, elas trabalham sem parar. Como a massagem altamente relaxante, ela vai acalmar esse processo. (MEZZOMO., 2007)

34

Figura 12: drenagem linftica facial Fonte: daianapontesestetica.blogspot.com

6.6-Psicoterapia

Ainda que, do ponto de vista clnico, a intensidade possa ser considerada banal, no se deve desvalorizar a queixa e o sofrimento psicolgico embutidos no processo. As repercusses na auto-estima da maioria dos jovens so evidentes. A participao do neuropeptdeo substncia P pode explicar o agravamento da acne em situaes de grandes tenses emocionais. (AZULAY; AZULAY., 2008)

6.7-Laser e Fototerapia

Uma nova linha teraputica est tomando cada vez mais o lugar de tratamentos com cremes, so os aparelhos de laser e de fototerapia. Neste ltimo grupo, atravs da aplicao de uma fonte de luz na pele acometida, pelo menos 2 vezes por semana, em torno de 15 minutos cada sesso, a acne inflamatria reduz drasticamente num perodo de 2 meses. A bactria propioniumbacterium acnes extremamente sensvel a esta luz, logo, ela destruda aps aplicaes repetidas. Ou seja, diminuindo a populao desta

35

bactria, diminui o processo inflamatrio e infeccioso da acne, melhorando o quadro do paciente. J o laser atua na derme profunda, onde esto localizadas as glndulas sebceas. Atravs de um aquecimento intenso nesta regio, estas glndulas diminuem sua atividade de secretar sebo para a superfcie da pele, melhorando a seborria e conseqentemente a acne. Devido a esta atuao na derme, o aquecimento vai promover a formao de um novo colgeno, levando, tambm, a uma melhora das cicatrizes da acne. Porm, no se deve esquecer que o melhor tratamento ainda o convencional, ou seja, a limpeza da pele e que estas novas teraputicas podem ser combinadas com ela ou uma opo para tratar os pacientes resistentes aos tratamentos convencionais ou que no possam fazer uso das medicaes. O laser tem sido usado h algum tempo como tratamento para reduzir cicatrizes deixadas pela acne, porm esto sendo feitas pesquisas para utilizao do laser na preveno da acne. (MEZZOMO., 2007)

Figura 13: Fototerapia a laser Fonte: redeparede.com.br

36

Figura 14: Pacientes antes e depois da Fototerapia dupla de acne Fonte: scienceofacne.com

37

7-CONCLUSO Com base no trabalho apresentado, pode-se concluir que a acne uma doena muito comum entre adolescentes durante a fase da puberdade. Porm pode ocorrer em mulheres maduras. No possui restrio de classe social ou raa, sendo pouco comum em orientais. Sua etiopatogenia multifatorial e seu tratamento consiste na erradicao dos fatores predisponentes. Sendo assim, necessrio saber o fator causal. Por ser uma doena muito comum, existe uma grande demora pela procura de tratamento, o que pode dificultar no resultado deixando cicatrizes indelveis. Com isso h maiores chances de afetar psicologicamente esse paciente levando a uma baixa autoestima grave. No se deve desconsiderar os efeitos psicolgicos que acne pode causar nos indivduos, sendo de extrema importncia, um contnuo acompanhamento profissional do paciente. A acne tem tratamento. Deve-se analisar o quadro do paciente e descobrir a causa. O tratamento precisa ser iniciado o mais rpido possvel, evitando cicatrizes graves e irreversveis. demorado e exige total adeso do paciente, o que deve ser esclarecido ao mesmo, para que uma possvel decepo no atraso de uma melhora significante, no leve ao abandono da terapia. A teraputica da acne bem vasta, sendo que a melhor escolha, geralmente a associao de duas ou mais formas de tratamento.

38

8-REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADDOR, F. A. S.; SCHALKA, S. Acne da mulher adulta: aspectos epidemiolgicos, diagnsticos e teraputicos. An. Bras. Dermatol. vol.85 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2010 ALCHORNE, M. M. A.; PIMENTEL, D. R. N. Acne. An Bras Dermatol. 2011;82(2):129-34. AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem; AZULAY-ABULAFIA, Luna. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 963 p. ISBN 9788527714334 BONETTO, D. V. S. et al. Acne na adolescncia. Adolescncia & Sade. volume 1. n 2. junho 2004 BRITO, M. F. M. et al. Avaliao dos efeitos adversos clnicos e alteraes laboratoriais em pacientes com acne vulgar tratados com isotretinona oral. Anais Brasileiros de Dermatologia 2010 COSTA, A. et al. Acne vulgar: estudo piloto de avaliao do uso oral de cidos graxos essenciais por meio de anlises clnica, digital e histopatolgica. An Bras Dermatol. 2007;82(2):129-34. COSTA, A.; ALCHORNE, M. M. A.; GOLDSCHMIDT, M. C. B. Fatores etiopatognicos da acne vulgar. An. Bras. Dermatol. vol.83 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2008 COSTA, A.; LAGE, D.; MOISS, T. A. Acne e dieta: verdade ou mito?. An. Bras. Dermatol. vol.85 no.3 Rio de Janeiro June 2010 DINIZ, D. G. A.; LIMA, E. M.; ANTONIOSI FILHO, N. R. Isotretinona: perfis farmacolgico, farmacocintico e analtico. Rev. Bras. Cienc.

Farm. vol.38 no.4 So Paulo Oct./Dec. 2002


GUIRRO, Elaine Caldeira de O.; GUIRRO, Rinaldo Roberto de J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed., Barueri, SP: Manole, 2004. xxiv, 560 p. ISBN 8520412440 JUNQUEIRA, L. C. Ucha; CARNEIRO, Jos. Histologia bsica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 524 p. ISBN 9788527714020 LARA, V. C. D. Desenvolvimento de nanocpsulas contendo cido retinico para tratamento tpico da acne. Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas da Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Cincias Farmacuticas. 2008

39

LEITE, A. C.; LEITE, A. C. Benefcios da isotretinona no tratamento da acne ndulocstica em pacientes hiperandrognicas devido sndrome dos ovrios policsticos. Med Cutan Iber Lat Am 2005;33(5):211-218 LOURENO, B. Acne juvenil. Pediatria Moderna Mar/Abr 11 V 47 N 2. Indexado LILACS LLXP: S0031-39202011003500001 MENESES, C.; BOUZAS, I. Acne vulgar na adolescncia. Adolescncia & Sade, volume 6, n 3, setembro, 2009 MEZZOMO, A. C. Incidncia de acadmicos da FAG que procuram a fisioterapia dermatofuncional para o tratamento da acne. Trabalho de Concluso de Curso apresentado como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta, da Faculdade Assis Gurgacz- FAG. 2007 NUNES, P. A. S.; COSTA, M. A. S. N. Atualizao do tratamento mdico da acne vulgar na adolescncia. Adolescncia & Sade, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 32-39, abr/jun 2011 OLIVEIRA, H. T. R. Efeito da isotretinona no reparo de defeitos sseos em calota craniana estudo em ratos. Tese apresentada como parte dos requisitos exigidos para obteno do ttulo de Doutor em Odontologia, na rea de concentrao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, pela Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. 2009 PIANA, M.; CANTO, G. S. Ateno farmacutica em dermatologia e antiacneicos. Sade (Santa Maria), v.36, n.2, p. 3954, jul./dez. 2010. SAMPAIO, A. P.; BAGATIN, E. Experincia de 65 anos no tratamento da acne e 26 anos com isotretinona oral. Anais Brasileiros de Dermatologia, 2008 SCHMITT, J. V.; MASUDA, P. Y.; MIOT, H. A. Padres clnicos de acne em mulheres de diferentes faixas etrias. Anais Brasileiros de Dermatologia, 2009 SILVA, E. D. et al. Isotretinona no tratamento da acne: riscos x benefcios. Rev. Bras. Farm., 90 (3): 186-189, 2009 STEINER, D.; BEDIN, V.; MELO, J. S. J. Condutas Acne Vulgar. Moreira Jr. novembro, 2011 VAZ, A. L.; Acne vulgar: bases para o seu tratamento. Rev Port Clin Geral 2003;19:561-70