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Ciruga de Trax y Vascular Perifrico UNSAAC- Medicina Humana TRAUMATISMOS ARTERIALES. REVISIN CLNICA Y TRATAMIENTO QUIRRGICO.

REIMPLANTACIN DE MIEMBROS
ETIOLOGA Las causas de las lesiones vasculares traumticas se dividen en dos grandes grupos: traumatismos cerrados traumatismos penetrantes FISIOPATOLOGA Hay varios mecanismos de lesin vascular despus de un traumatismo: Lesiones agudas sin interrupcin de la pared vascular (traumatismo cerrado). por fuerzas que ocasionan compresin, contusin o distensin del vaso; daan una o todas las capas de la pared. Se produce hemorragia intramural, disminucin en el calibre de la luz, retardo circulatorio y trombosis in situ. Este tipo de lesiones tiene algunas variantes. o Separacin o diseccin de las capas. Durante los accidentes de trnsito o las cadas desde grandes alturas adems se producen desplazamientos bruscos de ciertas estructuras anatmicas como el mediastino, el mesenterio y los pedculos renales. Este mecanismo (desaceleracin) rompe la aorta torcica y otros vasos de menor calibre, como los mesentricos o renales. o Contusin de la pared vascular. El traumatismo directo en la pared de un vaso produce una hemorragia intramural que abarca todo el espesor de la pared, con la consecuente formacin de un trombo in situ y estenosis. Lesiones agudas con interrupcin de la pared vascular (traumatismo penetrante). Las armas blancas y los proyectiles de arma de fuego de baja o alta velocidad producen dao estructural en las paredes vasculares. se clasifican en dos grandes grupos o Seccin parcial. o Seccin completa.

Lesiones crnicas. Son complicaciones de alguna lesin primaria que permanecen durante meses o aos porque el dao no se identific ni trat en la etapa aguda. stas son las lesiones crnicas ms frecuentes:Fstula arteriovenosa, Falso aneurisma. El traumatismo vascular ocasiona hemorragia o isquemia en los tejidos distales a la lesin. En lo que respecta a la hemorragia, se clasifica en cuatro clases de acuerdo con la gravedad.

Los pacientes con hemorragia clase III estn en estado de choque y los de la clase IV llegan al estado de choque profundo. La exanguinacin es la forma ms aguda de hemorragia, y se define como la prdida de todo el volumen sanguneo en cuestin de minutos. Por lo general, se debe a lesiones localizadas en el corazn, los grandes vasos o los tejidos parenquimatosos.

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En esta exanguinacin se pierde ms de 40% del volumen sanguneo total en el episodio inicial o hay una hemorragia inicial menor pero que contina con prdidas mayores de 150 a 250 mL por minuto; en estas circunstancias, la persona pierde ms de la mitad de su volumen sanguneo en cinco a 10 minutos. En lo que se refiere a la isquemia, su gravedad depende de la localizacin del vaso lesionado, de la presencia de circulacin colateral y de la actividad metablica de los tejidos a los que irriga. El agotamiento de las reservas energticas celulares produce alteraciones funcionales que causan la muerte de la clula si la deficiencia se prolonga lo suficiente. Cuando la circulacin se restablece despus de un periodo prolongado de isquemia se desencadenan mecanismos que causan lesiones adicionales a las clulas. Este fenmeno se conoce como lesin por reperfusin y ocasiona necrosis del tejido afectado a pesar del restablecimiento de la circulacin sangunea. Si la isquemia aguda y prolongada afecta al msculo, la revascularizacin origina adems un incremento en las concentraciones sricas de mioglobina, potasio y lactato, lo que puede conducir a la insuficiencia renal y edema pulmonar no cardigeno. Haimovici llam a estas alteraciones sndrome mionefroptico metablico. CUADRO CLNICO Las principales manifestaciones del traumatismo vascular son hemorragia, isquemia y fstulas arteriovenosas. La hemorragia se manifiesta por la salida evidente de sangre, por un hematoma expansivo que crece con rapidez o por un hematoma encapsulado con crecimiento progresivo. La magnitud de la hemorragia se deduce por la presencia o ausencia de estado de choque; en los casos de exsanguinacin hay choque profundo. Isquemia aguda en las extremidades: dolor intenso, parlisis, parestesia, palidez y ausencia de pulsos perifricos. Es posible que no se palpen pulsos perifricos en pacientes sin lesiones vasculares, pero con hipotensin arterial; por el contrario, a veces se perciben los pulsos aun en caso de lesiones vasculares. Es probable que sea difcil explorar los pulsos por la presencia de edema o por la destruccin masiva de los tejidos. Por todo lo anterior, la valoracin de los pulsos debe ceirse a los lineamientos siguientes: En presencia de hipotensin, la ausencia de pulsos sugiere un estado de hipoperfusin sistmica, por lo que resulta preciso explorarlos de nuevo una vez que se estabilice la presin sangunea. Su ausencia en pacientes con estabilidad hemodinmica indica la presencia de dao vascular. Su presencia no descarta la existencia de lesiones vasculares. Las fstulas arteriovenosas ocasionan frmito o un soplo audible. Los hematomas disecantes no tienen manifestaciones caractersticas, por lo que es posible que pasen desapercibidos durante la evaluacin inicial; sin embargo, deben sospecharse en vctimas de accidentes automovilsticos a alta velocidad. El Comit de Trauma del American College of Surgeons estableci los siguientes criterios como signos mayores para diagnosticar traumatismo vascular en las extremidades: 1. Signos o sntomas de oclusin arterial aguda: dolor acompaado de palidez, parlisis, parestesia y ausencia de pulsos perifricos. 2. Hemorragia evidente. 3. Hematoma expansivo o encapsulado. 4. Frmito o soplo. SIGNOS Y SNTOMAS DE LESIN ARTERIAL PERIFRICA signos evidentes(intervencin quirrgica obligada) signos poco claros ( indicar valoracin adicional) proximidad a u n vaso sanguneo hemorragia pulstil hematoma significativo ausencia de pulsos lesin nerviosa asociada isquemia aguda ndice AA< 0.9 * frmito o soplo
*: presin arterial sistlica del lado lesionado en comparacin con la extremidad no lesionada

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PRUEBAS DE LABORATORIO El ultrasonido Doppler ayuda a descartar la presencia de lesiones vasculares oclusivas, pero slo en pacientes con estabilidad hemodinmica. La disminucin en el ndice tobillo brazo o la ausencia de seal Doppler en un segmento arterial determinado indica la presencia de una lesin arterial, es ms sensible y especfico y de utilidad en los pacientes con sospecha de lesin vascular que no presentan signos mayores. Cualquier vctima con un traumatismo vascular penetrante y signos de hemorragia aguda debe someterse a exploracin quirrgica inmediata; en estos casos no se realizan estudios diagnsticos porque retrasaran el tratamiento. Imagenologia: 0 Ecografa 0 Angiografa por tomografa computarizada 0 Angiografa por resonancia magntica 0 Arteriografa El lactato srico se propuso como el indicador ms objetivo para valorar la presencia y la gravedad del choque. Las mediciones en serie del lactato permiten trazar una curva de eliminacin que ayuda a estimar un pronstico despus de restablecer la perfusin tisular. Los oxmetros del pulso ayudan a valorar la gravedad de la isquemia; tambin ayuda a corroborar la mejora hemodinmica durante la reanimacin. TRATAMIENTO GENERAL E INDICACIONES QUIRRGICAS Atencin inicial Todo paciente con lesiones vasculares debe someterse a una atencin inicial que garantice el control de la va respiratoria y la ventilacin as como el choque mediante la infusin rpida de lquidos intravenosos y se limite la hemorragia externa con la compresin. Despus se evala y se instituye el tratamiento definitivo de las lesiones. Cuando la lesin vascular es evidente, el paciente se traslada de inmediato al quirfano. Cualquiera que sea su ubicacin, es indispensable reparar toda lesin vascular para restablecer la continuidad de la circulacin hacia los tejidos distales y controlar la hemorragia. Indicaciones y contraindicaciones para la Toracotoma en la sala de urgencias Indicaciones Paro cardiaco despus de la lesin en pacientes susceptibles de ser rescatados: Pacientes que sufren traumatismo penetrante con menos de 15 min de reanimacin cardiopulmonar antes de llegar al hospital Pacientes que sufren traumatismo cerrado con menos de 5 min de reanimacin cardiopulmonar antes de llegar al hospital Hipotensin grave persistente despus de una lesin (presin arterial sistlica 60 mmHg) por: Taponamiento cardiaco Hemorragia: intratorcica, intraabdominal, en las extremidades, cervical Embolia gaseosa Contraindicaciones Traumatismo penetrante: reanimacin cardiopulmonar con ms de 15 min de duracin y sin signos de vida (respuesta pupilar, esfuerzo respiratorio, actividad motora) Traumatismo cerrado: reanimacin cardiopulmonar con ms de 5 min de duracin y sin signos de vida o en asistolia

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La cavidad torcica se abre por toracotoma anterolateral izquierda en el 5 espacio intercostal y la aorta torcica descendente debe identificarse mediante palpacin a su entrada en el abdomen en el hiato artico; la colocacin de una sonda nasogstrica facilita la diferenciacin entre la aorta y el esfago, sobre todo en enfermos con hipotensin grave. El pericardio se inspecciona y, en caso necesario, se efecta una pericardiotoma longitudinal sin afectar la integridad del nervio frnico. En presencia de lesin penetrante cardiaca se efecta un control digital de la lesin para controlar la hemorragia. En caso necesario, debe aplicarse masaje cardiaco abierto, que en tales casos es ms efectivo que el cerrado. Hemorragia exsanguinante y control de daos La reaccin multifactorial al estrs que se presenta durante la hemorragia grave y el traumatismo recibe el nombre de sndrome de reaccin inflamatoria sistmica, que se inicia mediante la activacin de las citocinas. Estas activan reacciones simultneas. Esta serie de sucesos propicia un deterioro general del enfermo que compromete la sobreviva, aun si se repararon todos los lechos cruentos. Lo anterior ha llevado a los cirujanos de trauma a evitar o disminuir los efectos caticos de la reaccin inflamatoria sistmica a travs de la prctica de la ciruga de control de daos, en particular en sujetos con traumatismo abdominal penetrante y prdidas masivas de volumen. Los principios bsicos de la laparotoma para control de daos son: 1. Rpido control de la hemorragia mediante la aplicacin de taponamientos externos para controlar sangrados localizados en el hgado o el bazo, uso de derivaciones internas para controlar la hemorragia y restablecimiento de la circulacin distal en casos de lesiones vasculares graves. 2. Prevencin de la infeccin a travs del cierre simple de lesiones del tubo digestivo menores de 1 cm y la exclusin o aislamiento de porciones lesionadas ms extensas mediante el uso de engrapadoras. Una vez realizado lo anterior, se lleva a cabo un cierre rpido de la pared abdominal y el enfermo se traslada a la unidad de terapia intensiva, donde se realiza la estabilizacin sistmica durante las siguientes 48 a 72 h, con la aplicacin de medidas teraputicas enfocadas en estabilizar la hemodinmica del enfermo y disminuir los efectos secundarios de la respuesta inflamatoria sistmica. Entre estos ltimos figuran la administracin de volumen y hemoderivados para tratar los problemas de coagulacin existentes, elevacin de la temperatura corporal mediante el uso se calentadores externos y disminucin del cortocircuito pulmonar con el uso de ventilacin mecnica. Una vez conseguido lo anterior, el enfermo se reopera para realizar la correccin definitiva de las lesiones. Manejo de los traumatismos vasculares por regiones:

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Datos en la radiografa que sugieren desgarro de la aorta torcica descendente} Ensanchamiento del mediastino 0 0 0 0 0 contorno artico anormal Desplazamiento de la trquea Desplazamiento de la sonda nasogstrica Imagen apical izquierda Engrosamiento de la regio para vertebral derecha 0 0 0 Depresin del bronquio principal izquierdo Obliteracin del espacio artico comn Hematoma en el hilio pulmonar izquierdo

TRATAMIENTO QUIRRGICO ABIERTO Principios bsicos para el tratamiento quirrgico abierto del traumatismo vascular. 1. planear la incisin adecuada para reparar las lesiones, y por lo general debe ser vertical. Cuando hay lesiones inguinales, hay que emplear un acceso extraperitoneal para acceder a los vasos intraabdominales, ya que el mismo representa una va rpida. 2. establecer el control vascular antes de intentar cualquier tipo de reparacin en los vasos. Hay varias formas de realizarlo: con pinzas vasculares, catteres con balones para oclusin. La diseccin de los tejidos proximales y distales a la lesin facilita el control del vaso. En caso de hemorragia activa, la hemostasia se hace mediante presin digital o se introduce un catter de oclusin vascular (complicaciones: prdida excesiva de sangre, diseccin de la ntima, lesin o rotura de la pared vascular). 3. Toda herida debe irrigarse con solucin salina, ya que la infeccin es causa frecuente de dehiscencia de las anastomosis vasculares, lo que ocasionara hemorragias masivas y prdida de extremidades. Se recomienda el uso de antibiticos, de preferencia cefalosporinas de primera generacin. 4. debridar los tejidos desvitalizados; la permanencia de tejidos no viables favorece la infeccin 5. Las fracturas se estabilizan antes de reparar los vasos sanguneos para evitar que las anastomosis o los injertos vasculares se compriman o doblen durante las maniobras. 6. Reparacin vascular. Las pinzas arteriales deben ser suaves para evitar el dao en la pared de los vasos; el empleo de asas de material sinttico permite el control adecuado de los vasos sanguneos sin daarlos. Debe usarse material sinttico de un solo filamento, como el polipropileno. Antes de la reparacin vascular definitiva hay que extraer cualquier trombo que se haya formado en los segmentos arteriales proximal y distal a la lesin. La falta de cumplimiento de cualquiera de estos requisitos aumenta la probabilidad de hemorragia o trombosis posoperatoria inmediata. La arteriografa

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transoperatoria permite detectar defectos tcnicos en la reparacin para corregirlos en el mismo episodio quirrgico. El empleo de estudios de gabinete (Doppler, oxmetro de pulso) en el periodo posoperatorio inmediato ayuda a confirmar que la reparacin haya sido eficaz. Las tcnicas utilizadas para la reparacin vascular dependen del tipo de lesin. Los defectos transversales se reparan con suturas laterales sin aplicar puntos en X, ya que es frecuente que stos ocasionen estenosis. En sustitucin de los mismos hay que reparar la lesin con puntos separados. La angioplastia con parche se emplea en lesiones longitudinales, ya que la sutura primaria deja zonas de estenosis. Cuando hay dao en segmentos completos del vaso, hay que eliminarlos; la continuidad vascular se restablece con una anastomosis terminoterminal o mediante un injerto. El empleo de magnificacin 2.5 x facilita la aplicacin de las suturas. Se debe usar material sinttico de monofilamento, como el de polipropileno. Cuando es necesario colocar injertos vasculares, es preferible que sean autlogos, como la vena safena. No obstante, tambin son efectivos los injertos sintticos de politetrafluoroetileno (PTFE) y presentan un alto ndice de resistencia a la infeccin. Cuando el rea lesionada est contaminada o la destruccin tisular es extensa, las reparaciones vasculares no requieren ser anatmicas y se debe utilizar material autlogo o sinttico. 7. El calibre del hilo de sutura vara de 30 a 80, segn el dimetro del vaso. Toda reparacin vascular debe cubrirse con los tejidos vecinos; cuando los defectos son grandes, se emplean colgajos o injertos cutneos libres. Es indispensable recordar que toda sutura vascular expuesta se infecta y se destruye. 8. Medidas especiales. En cualquier caso, es indispensable mantener la extremidad elevada durante el periodo posoperatorio inmediato, as como el uso medias elsticas de alta compresin para comenzar la deambulacin. Los anticoagulantes o antiagregantes son tiles en el periodo posoperatorio inmediato. Los cuidados posoperatorios dependen de la naturaleza de la lesin; para las lesiones arteriales o venosas aisladas se recomienda un periodo breve de inmovilizacin. Si se realizaron reparaciones ms complejas, el reposo es ms prolongado. El empleo de dextrn de bajo peso molecular y la administracin oral temprana de antiagregantes plaquetarios ayudan a prevenir el desarrollo de hiperplasia en las lneas de sutura. Si la isquemia fue prolongada, se recomiendan las fasciotomas tempranas para evitar el desarrollo de sndrome compartimental. Las fasciotomas deben ser amplias para liberar todos los compartimientos.

Opciones para el tratamiento de las lesiones vasculares: 0 Observacin 0 Ligadura 0 Reparacin lateral con sutura 0 Anastomosis termino terminal primaria 0 Injertos de interposicin Vena autgena

0 0 0

Injerto de politetrafluoroetileno Injerto de dracon Transposiciones Derivaciones extranatomicas Radiologa intervencionista Endoprotesis embolizacion

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR La reparacin quirrgica directa de fstulas o seudoaneurismas es difcil cuando se localizan en ciertos territorios vasculares. Por eso hay varios mtodos teraputicos alternativos en evaluacin que utilizan prtesis vasculares internas recubiertas que se colocan desde vasos distantes a la lesin. Los resultados obtenidos hasta el momento son satisfactorios. Est indicada sobre todo en lesiones situadas en reas de difcil acceso, como los troncos supraarticos y sus principales ramas. Los puntos a su favor incluyen la facilidad de acceso (desde arterias lejanas a la lesin), la menor prdida sangunea y la recuperacin ms rpida del paciente. Con base en lo anterior, se puede concluir que los procedimientos quirrgicos endovasculares ofrecen ventajas para el tratamiento de las lesiones arteriales traumticas agudas y crnicas con longitud de 3 a 5 cm que se localicen en arterias de difcil acceso.

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RIESGO QUIRRGICO El riesgo quirrgico depende de la localizacin de la lesin, ya que las lesiones en los grandes vasos ocasionan una hemorragia importante y requieren tratamientos complicados. Otros factores decisivos de los cuales depende son la situacin hemodinmica del paciente y las lesiones concomitantes. COMPLICACIONES Tempranas La hemorragia puede ocurrir en el sitio de la reparacin como consecuencia de una tcnica quirrgica inadecuada o por la presencia de lesiones concomitantes no identificadas al momento de la reparacin. La trombosis es consecuencia de varios factores, como la reseccin inadecuada de los bordes vasculares que deja irregularidades en la ntima; mala colocacin de los puntos de sutura, y la presencia de trombos en el segmento proximal o distal. La infeccin es una complicacin grave; se manifiesta por eritema, aumento en la temperatura y secrecin purulenta por la herida. A veces se acompaa de seudoaneurismas u osteomielitis. La infeccin es la causa ms frecuente de amputacin despus de una reparacin vascular exitosa. Tardas Las complicaciones tardas son seudoaneurismas, estenosis originadas en las lneas de sutura, trombosis y fstulas arteriovenosas. La causalgia es una complicacin secundaria al dao de los nervios perifricos, ya sea directo en la reparacin quirrgica o por la isquemia prolongada. Por lo general, se manifiesta con dolor y parestesia, disfuncin simptica y atrofia muscular de la extremidad afectada. El tratamiento es el bloqueo simptico, y si se obtiene una buena respuesta se procede a la simpatectoma quirrgica. MORTALIDAD, RESULTADOS Y PRONSTICO La mortalidad por traumatismos vasculares an es alta, sobre todo cuando se acompaa de hemorragia grave.

REIMPLANTACIN DE MIEMBROS
Despus que se report el reimplante en la amputacin traumtica por primera vez se intent el reimplante para casi todas las amputaciones. En los siguientes decenios se establecieron guas ms estrictas con respecto a qu debera reimplantarse. Las indicaciones para reimplante incluyen amputaciones del pulgar, amputaciones de varios dedos y amputaciones en nios. Las contraindicaciones relativas para el reimplante incluyen lesiones por aplastamiento, pacientes incapaces de tolerar procedimientos quirrgicos prolongados. Evaluacin Diagnstica Sntomas y signos Seccin parcial o total de una parte del cuerpo, con mayor o menor aplastamiento, avulsin muscular. Hemorragia, que puede ser mnima, (sobre todo en caso de amputacin de dedos) o severa, (sobre todo en caso de amputacin proximal de brazos o piernas) Dolor. (El grado de dolor no est siempre relacionado con la gravedad de la herida ni con la magnitud de la hemorragia) Exploraciones complementarias Realizacin de radiografas de la extremidad y ocasionalmente del segmento amputado para un diagnstico ms preciso de las lesiones, sin que esto sea causa de una prdida de tiempo en caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro especializado

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Ante la amputacin de un miembro, el implante es un procedimiento que debe ser realizado de la manera ms rpida posible. Esta decisin debe ser tomada de manera racional, electiva e individual, teniendo presente el siguiente orden de prioridades: 1) salvar la vida, 2) salvar el miembro, 3) salvar la funcin y 4) salvar la esttica. Indicaciones para la reimplantacin Plazo de isquemia inferior a 6h ( este plazo puede ampliarse hasta 20 h si se realiza isquemia fra del segmento amputado desde el primer momento lesin) Buen estado de conservacin ( en bolsa seca sumergida en hielo) Ausencia de lesin vital o shock grave Buen estado del miembro a reimplantar ( sin avulsin muscular, aplastamiento o contaminacin masiva)

Reglas generales sobre la reimplantacin La edad, la presencia de diabetes, el tabaquismo, son factores que influyen en la tasa de xitos y en la calidad del resultado funcional. El sexo y la actividad laboral, as como las aficiones del paciente han de tenerse en cuenta a lo hora de indicar una reimplantacin. Los cortes francos que ocasionan las guillotinas o las cizallas industriales son ms fcilmente reimplantables y con mayor tasa de xitos Cuanto ms proximal sea la amputacin, mayor ser la masa muscular afectada, as como el riesgo de necrosis muscular. La regeneracin nerviosa tambin ser ms larga y aleatoria a mayor proximidad de la lesin. No debe intentarse la reposicin de una amputacin proximal nica de un dedo largo a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy preocupada por la esttica, o paciente con motivaciones funcionales muy poderosas. Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, en el que siempre ha de intentarse el reimplante, o los nios, donde la calidad de la reinervacin es muy superior a la de los adultos. Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes, sobre todo en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones secundarias por miembros no funcionales. En los miembros superiores los resultados son ms satisfactorios, llegando hasta un 60% de xitos.

Adems ser necesario evaluar la reimplantacin ante: Amputacin a varios niveles Pacientes con otros traumatismos graves o enfermedades generales severas Vasos arteriosclerticos Pacientes psiquitricos o mentalmente inestables un miembro con limitaciones funcionales importantes

Actitud Teraputica de Urgencia Fuera del hospital. Recogida y traslado del paciente 1. Atencin al herido: La zona traumatizada se debe proteger con un vendaje compresivo. Debe evitarse absolutamente la aplicacin de torniquetes por el riesgo de agravar la lesin. En la mayora de los casos la hemorragia puede controlarse con vendaje o presin directa. El torniquete slo se justifica en casos muy particulares: asociacin de insuficiencia vital, presencia de numerosos heridos con un nmero reducido de personas para atenderles.

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El herido debe ser cubierto con una manta para evitar prdidas de calor. Se proceder a la inmovilizacin del miembro afectado para disminuir el dolor. Se tranquilizar al herido y se proceder a su evacuacin por el medio de transporte ms adecuado al estado del paciente, en su caso, con equipamiento mdico. 2. Acondicionamiento del segmento de miembro: Es fundamental siempre recoger el segmento amputado, por importante que nos parezca su destrozo. Condiciones de traslado: Primera envoltura en pao lo ms limpio posible Introducirlo en bolsa de plstico y cerrarla. Depositar todo en un recipiente con agua fra a base de dos terceras partes de hielo y una de agua.(temperatura ideal: 4 grados) En el hospital 1. Colocacin de una va venosa para restablecimiento de la volemia, analgesia y antibioterapia precoz 2. Retirar el vendaje de compresin realizado en el lugar del accidente. Exploracin del mun de amputacin y de la parte de extremidad preservada para detectar otras lesiones ms proximales a la seccin, como pueden ser fracturas o lesiones nerviosas 3. Exploracin del segmento amputado, valorando las partes blandas y las seas. 4. Valorar la indicacin de la reimplantacin

La intervencin quirrgica: el reimplante


Para revascularizar segmentos amputados o devascularizados se emplean tcnicas microquirrgicas. Por ello, es preciso utilizar sistemas de magnificacin ptica como el microscopio o la gafalupa que permitan manejar hilos de 9/0, 10/0 y hasta 11/0. Para conseguir reimplantar el segmento amputado, se debe realizar la osteosntesis de los fragmentos seos fragmentados y separados, suturar los tendones, los nervios, los vasos (arteria y venas) y aportar una buena cobertura cutnea. Son intervenciones muy laboriosas, y por lo general prolongadas en el tiempo, que precisan en muchas ocasiones la realizacin simultnea por dos equipos de cirujanos (un equipo identifica las estructuras en el segmento amputado mientras otro prepara los vasos receptores). Para conseguir ganar tiempo quirrgico, puede iniciarse la revisin del segmento amputado durante el proceso de induccin anestsica. Dado que son intervenciones quirrgicas muy prolongadas, debe prestarse especial atencin a aspectos bsicos y generales, como el posicionamiento del paciente en la mesa quirrgica, almohadillar las regiones de resalte seo, controlar la temperatura del paciente y del quirfano para prevenir hipotermias o prdidas de lquidos excesivas, prevenir los problemas de stasis venoso mediante el vendaje de las extremidades inferiores o la compresin venosa intermitente, y realizar un sondaje vesical para comprobar los balances hdricos, etc, segn el paciente en concreto. Periodo postoperatorio Dependiendo del nivel de amputacin y el tipo de intervencin realizado), el paciente ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos, o a la unidad de reanimacin post-anestesia. Posteriormente, cuando la situacin general del paciente lo permita, ser trasladado a la planta de hospitalizacin. Durante el postoperatorio ser fundamental saber evaluar el estado vascular del segmento reimplantado- revascularizado, generalmente guiados por el color del segmento reimplantado y de la monitorizacin del flujo vascular a travs del pulsioxmetro. El color es el mejor indicador del estado de vascularizacin, por lo que debe ser comprobado frecuentemente, a poder ser cada 30 minutos, durante las primeras horas posteriores a la ciruga, para detectar precozmente algn fallo vascular que hiciera recomendable la revisin en quirfano.

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Cuando las arterias reparadas no aportan suficiente flujo sanguneo los dedos aparecen plidos o blanquecinos, el lecho ungueal no recupera el color rosado tras la presin y el pulpejo aparece caractersticamente vaco. En el caso de que el problema vascular est localizado a nivel venoso, el dedo aparecer congestivo, tenso y con cambios en la coloracin (azul o gris). La temperatura del miembro reimplantado tambin es indicador del estado de vascularizacin. Cuando hay una discrepancia de ms de 3 grados de temperatura entre la zona proximal a la distal de las anastomosis puede ser debido a un fallo vascular. Cuando exista sospecha de compromiso vascular (arterial o venoso), la mejor opcin ser revisar las anastomosis en quirfano. En ocasiones, si el problema radica a nivel del sistema venoso, puede optarse por la aplicacin de heparina directamente en el lecho ungueal tras retirar la ua. En todo caso, si el retorno venoso no es adecuado a pesar de todas la medidas conservadoras llevadas a cabo, puede ser necesaria la reintervencin, ya que a la larga la congestin puede acabar por producir un fallo arterial y un fracaso del reimplante. Cuando no surgen complicaciones, el paciente puede abandonar el hospital a las 2 semanas tras la intervencin, bajo estricto control ambulatorio peridico. Para reducir el edema de la extremidad, sta debe mantenerse elevada, por encima del nivel del corazn. Durante el post-operatorio, es preciso la colocacin una frula de yeso que inmoviliza la extremidad en la posicin deseada durante todo el tiempo que tarda en realizarse la sntesis sea. Al alta puede ser sustituida la frula de yeso por otra de material termoplstico ms ligera, limpia y resistente. Rehabilitacin En el inicio de las tcnicas microquirrgicas se consideraba un gran xito del implante cuando el segmento reimplantado era vascularmente viable. Actualmente, no se puede considerar un xito el implante de un dedo o una mano que no tiene ninguna funcin, ninguna sensibilidad y que incluso puede entorpecer la actividad del resto de la mano. Hoy en da, el xito va ntimamente relacionado con la funcin del segmento reimplantado y de ah la necesidad de realizar grandes esfuerzos por recuperar la movilidad, la sensibilidad y la funcin. Es evidente que el resultado final es directamente proporcional al empeo que ponga todo el personal sanitario, pero mucho ms importante an, a las ganas que tenga el propio paciente de conseguir el mejor resultado.

Complicaciones: Derivadas de las transfusiones Herida: infeccin local .afectacin .sistmica Sndrome compartimental (fasciotomias) Embolismo graso Hematoma: hemostasia Vasoespasmo: fro, hipotensin Trombosis de la zona

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Bibliografa:

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