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Nmero BIDS ________

(Coloque etiqueta BIDS aqu)


Cuestionario del Sndrome Febril Neurolgico Indiferenciado
Proyecto de Vigilancia de Enfermedades Infecciosas en la Frontera (BIDS
Su coordinador local es:_________________ Datos para contactar al mdico BIDS:_________________________
F!EN"E DE D#"$S% Entrevista BIDS Entrevista por epidemiologa Datos del expediente
Por auditora de laboratorio Referido por Epidemiologa Expedientes del unicipio
Definicin de Caso (seleccione los que apliquen):
Encefalitis!eningoencefalitis viral Par"lisis #l"ccida $guda!Sndrome de %uillain&Barr $tpico
eningitis $sptica #iebre ' exantema
Enfermedad seme(ante a Dengue Dengue )emorr"gico!Sndrome de c)o*ue por Dengue
+tro

#ec)a de visita: Da_______ Mes_______ Ao_______ Expediente mdico ,:___________________________
-ombre de la clnica:______________________________ .elfono de la clnica ,:__________________________
-ombre del mdico:_____________________________ .elfono del mdico ,:____________________
Primer -ombre:____________________________________ Segundo nombre:_____________________________________
$pellido paterno:__________________________________ $pellido materno:___________________________________
Domicilio /calle0:________________________________ Interior o n1mero de casa:________________________
2olonia:_______________________________________ unicipio:_________________________________________
2iudad:__________________________________________ Estado:_____________________________________________
23digo postal:_______________
Pas:___________________________________________
.elfono ,:____________________________
2asa #amiliar vecino oficina
+tro __________________ (especifique) Se desconoce
#ec)a de nacimiento: Mes____ ao______ Se desconoce Sexo: asculino #emenino Se desconoce
%rupo tnico: 4ispano o latino -o 4ispano o no latino Se re)us3 Se desconoce
Ra5a:
Blanco -egro!$fro&$mericano $si"tico -ativo 4a6aiano!de otra isla del pacfico
Indgena americano!-ativo de $las7a +tro Se re)us3 Se desconoce
-ivel de educaci3n m"s alto : -ada -o aplica /ni8os menores de edad escolar0
Primaria!inclu'endo 9
:
de Secundaria Preparatoria ;niversidad
Escuela de %raduados Se desconoce
-1mero total de a8os de estudio: _________/a8os0
<ugar de nacimiento: Estado (Si fue en Mico!""#$$)#___________ +tro Pas___________ Se desconoce
=2u"nto tiempo )a vivido el paciente en la frontera
>
? eses_________ $8os_________ Se desconoce
=El paciente vivi3 en otra regi3n antes de residir en la frontera
>
? S -o Se desconoce
Si s@ =en *u lugar? Estado (Si es en Mico!""#$$#)__________ +tro Pas________ Se desconoce
=Es un caso binacional
9
? S -o Se desconoce

1
La regin fronteriza est definida como 100 kilmetros dentro de la frontera geogrfica de Mxico y Estados Unidos.
2
Un caso binacional est definido como n caso !e" a# drante las catro semanas antes del inicio de la enfermedad $ia% o $i$i en el otro &a's( o t$o
contacto con &ersonas !e $ia%aron o $i$ieron en el otro &a's) b# se cree !e est$o en el otro &a's drante las catro semanas antes del inicio de la
enfermadad) c# se re!iere de la coo&eracin de ambos &a'ses &ara s in$estigacin y control) o d# im&lica n riesgo &ara la sald &*blica del otro &a's.
1
Nmero BIDS ____ ____
D!&#N"E '#S ( SE)#N#S #N"ES DE' INICI$ DE S*N"$)#S+
=El paciente )a cru5ado la frontera xico!EEA;;A? S -o Se desconoce
Si s@ =*u tan frecuentemente?
diario 9&B veces!semana
una ve5!semana 9&C veces!semana
una ve5 Se desconoce
En total@ =cu"ntas veces )a cru5ado la frontera?
_______ /n1mero de entradas0
Se desconoce
=2u"nto tiempo permaneca en el otro lado de la frontera? (Das)
enos de > > a C
"s de C Se desconoce
=Du medio de transporte us3?
.errestre $reo artimo
Se desconoce
Si us3 transporte terrestre@ tierra@ a =por cu"les lugares cru53
la frontera?
%ara cru&ar 'e ""#$$#( por fa)or coloque el nom*re
'e la frontera meicana#
%ara cru&ar 'e Mico( por fa)or in'ique el nom*re
'e la fontera 'e ""#$$#
;bicaci3n:
2iudad: ________________
Estado: ________________
;bicaci3n:
2iudad: ________________
Estado: ________________
Se desconoce
=4a via(ado fuera de la frontera?
S -o Se desconoce
Si s@ =*u localidad/es0 )a visitado?
Estado:______________
Pas: _________________
(No Mico!""#$$#)
Estado: ________________
Pas: _________________
(No Mico!""#$$#)
Se desconoce
Estado: _________________
Pas: _________________
(No Mico!""#$$#)
Estado: _________________
Pas: _________________
(No Mico!""#$$#)

=El paciente )a recibido transfusi3n de
sangre? EEE
S -o Se desconoce
Si s@ =cu"ndo? EEEEEEEEEEE es __________ $8o__________ Se desconoce
-ombre del 2entro de .ransfusiones: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se desconoce
Pas: EEEEEEEEEEEEEEEEE EEA;;A xico +tro Se desconoce
=El paciente )a recibido transplante de
3rgano? EEE
S -o Se desconoce
Si s@ =cu"ndo? EEEEEEEEEEEEE es __________ $8o__________ Se desconoce
-ombre del 2entro de .ransplantes: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se desconoce
Pas: EEEEEEEEEEEEEEEEE EEA;;A xico +tro Se desconoce
=El paciente traba(a afuera m"s de F
)oras por da? EEEEEEEEEEEEEEEEEE S -o Se desconoce
=El paciente participa en alguna
actividad fuera de casa /camping@
deportes@ etcA0? EEEEEE
S -o Se desconoce
=2u"nto tiempo utili5a repelente de
insectos cuando est" afuera? EEEEEE
-inguno 9GH /algunas veces0 G:H /medio tiempo0
IGH /m"s de la mitad0 >::H /todo el tiempo0 Se desconoce
=2u"ndo est" afuera@ cu"nto tiempo usa
2
ropa protectora /camisa de manga larga '
pantalones0? EEEEEEE
-inguno 9GH /algunas veces0 G:H /medio tiempo0
IGH /m"s de la mitad0 >::H /todo el tiempo0 Se desconoce
=En el lugar d3nde durmi3 el paciente
)aba:EE
=Jentanas con mos*uiteros? EEEEEE S -o Se desconoce
=$ire acondicionado con aire? EEEE S -o Se desconoce
=$ire acondicionado con agua?EEEEEE S -o Se desconoce
=El paciente fue picado porAAA
(seleccione los que apliquen) EEEEEEEEEEEEEE %arrapatas Pulgas os*uitos Pio(os
+tro ________________________
(especifique)
Se desconoce
3
Nmero BIDS ____ ____
INF$&)#CI-N C'*NIC#
=El paciente )a sido vacunado contra la
fiebre amarilla? EEEEEEEEEEEEEEEEEEE S -o Se desconoce
Si s@ =cu"ndo?EEEEEEEEEEEEEEEEE es__________ $8o__________ Se desconoce
=El paciente )a sido vacunado contra la
Encefalitis Kaponesa? EEEEEEEEEEEEEEEEEE S -o Se desconoce
Si s@ =cu"ndo?EEEEEEEEEEEEEEEEEE es__________ $8o__________ Se desconoce
=El paciente tuvo fiebre? S -o Se desconoce
#ec)a de inicio: Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce

.emperatura m"s alta: ____L2 o ____L#
.actil!-o registrada Se desconoce
=El paciente tuvo exantema? S -o Se desconoce
#ec)a de inicio: Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce
Descripci3n del exantema
/Seleccionar los *ue apli*uen0EE acular Papular
Pete*uial!P1rpura Jesicular
+tro____________________
(especifique)
Se desconoce
=El paciente tuvoAAA
Sntomas de SNC: #ec)a de inicio: Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce
S S
Alteracin de la conciencia Parlisis Flccida
Debilidad Muscular Ataques / convulsiones
Cambios sensitivos Rigidez de nuca
S
Otros sntomas:
S
Artralgia Hemorragia
Cefalea Mialgia
Derrame Pleural Dolor retroocular
Coque

El pacienteE
=fue )ospitali5ado? EEEEEE S -o Se desconoce
Si s@ =en *u fec)a?: EE Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce
=#alleci3 por esta enfermedad?EEEEEEEEEE S -o Se desconoce
Si s@ indi*ue la fec)a de
defunci3n: EEE
Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce
Resultados de autopsia (enliste las
muestras):
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se desconoce
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
+nicamente para pacientes femeninos,
=<a paciente est" embara5ada? EE S -o Se desconoce
Si s@ =en *u trimestre est"?:
EEEE
>
st
9
nd
C
rd
Se desconoce
=<a paciente est" dando lec)e
materna?EEE
S -o Se desconoce
+nicamente para pacientes infantiles,
=El paciente est" siendo alimentado
con lec)e materna? EE
S -o Se desconoce
.NIC#)EN"E P#&# !S$ DE' C$$&DIN#D$&%
.asa de percepci3n de veracidad de las
respuestas del entrevistado Excelente Bueno Regular alo
-o aplica /Sin entrevista conducida0
2omentarios:
4
Nmero BIDS ____ ____
&ES!'"#D$S DE '#B$&#"$&I$

(llene con l-pi&. actualice ca'a resulta'o 'e la*oratorio)

.ipo de muestra:
(seleccione una opci/n)
M 2S# M Suero
M Plasma M Biopsia
M 2S# M Suero
M Plasma M Biopsia
#ec)a de Recolecci3n de
muestra: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____
-ombre del laboratorio:
#ec)a de envo del la
muestra al laboratorio:
Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____
#ec)a de reporte de
resultados:
Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____
Prueba
$rden
(c0ec1 if or'ere') &esultado
(Negati/o0 1ositi/o0
indeterminado0 )uestra no
fue adecuada(2NS0no se
3i4o0 1endiente0
$rden
(c0ec1 if or'ere') &esultado
(Negati/o0 1ositi/o0
indeterminado0 )uestra no
fue adecuada(2NS0no se
3i4o0 1endiente0
RB2 (CS2 onl3)
NB2 (CS2 onl3)
Differential (CS2 onl3)
H Pol's
H <'mp)s
H onos
H +tro
Protein mg!>::ml (CS2 onl3)
%lucose mg!>::ml (CS2 onl3)
J+- E<IS$ Ig
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
J+- E<IS$ Ig%
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
J+- -eutrali5ation
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
J+- Ig I#$
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______
J+- Ig% I#$
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______
J+- JirEEA;;A Isolation
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
Dengue E<IS$ Ig
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
Dengue E<IS$ Ig%
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D_______
Dengue -eutrali5ation
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
Dengue Ig I#$
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
Dengue Ig% I#$
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
Dengue JirEEA;;A
Isolation
M -eg M Pos M Indet M D-S
M No se hizo M Pend
M> M9 MC MF
M -eg M Pos M Indet M D-S
M No se hizo M Pend
M> M9 MC MF
E)rlic)ia c)affeensis
antibod' IF#
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
E)rlic)ia e*ui antibod'
IF#
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
RA ric7ettsii Ig%
antibod' IF#
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
5
Prueba
$rden
(c0ec1 if or'ere') &esultado
$rden
(c0ec1 if or'ere')
Nmero BIDS ____ ____
&esultado
RA ric7ettsii Ig
antibod' IF#
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
RA t'p)i Ig% antibod' IF#
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
S<E E<IS$ Ig
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
S<E E<IS$ Ig%
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
S<E -eutrali5ation
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
S<E Ig I#$
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
S<E Ig% I#$
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
-eg Pos Ind D-S
.tulo____ No se hizo Pend
S<E JirEEA;;A Isolation
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
+
,i es necesario tilice &ginas adicionales &ara ms mestras de laboratorio.
En caso de sos1ec3a de dengue 3emorr5gico con )emorragia@ c)o*ue o derrame pleural
/evidencia de fuga capilar0:
2onteo ba(o de pla*uetasEEEEEEEEEEEEEE ______ x >::: Da_______Mes_______Ao________
Elevaci3n del )ematocritoEEEEEEEEEEEEEE ______ H Da_______Mes_______Ao________

$"&$S &ES!'"#D$S DE '#B$&#"$&I$

(llene con l-pi&. actualice ca'a resulta'o reci*i'o)

.ipo de muestra:
(seleccione una opci/n)
M 2S# M Suero
M Plasma M Biopsia
M +tro (especifique):
____________________
M 2S# M Suero
M Plasma M Biopsia
M +tro (especifique):
____________________
#ec)a de recolecci3n de
la muestra: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____
-ombre del laboratorio:
#ec)a de envo de la
muestra al laboratorio:
Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____
#ec)a de reporte de
resultados:
Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____
Prueba
$rden
(c0ec1 if or'ere') &esultado
$rden
(c0ec1 if or'ere') &esultado
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
6
Nmero BIDS ____ ____
Prueba
$rden
(c0ec1 if or'ere')
&esultado
$rden
(c0ec1 if or'ere')
&esultado
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D______
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______
+D_________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+tro (especifique):
_________________________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
-eg Pos Indet D-S
No se hizo Pend
.tulo_______ +D________
+
,i es necesario tilice &ginas adicionales &ara ms mestras de laboratorio.

.NIC#)EN"E P#&# !S$ DE' F!NCI$N#&I$ DE VI6I'#NCI#%
Diagnsticos!!
Fec3a de asignacin de
Diagnsticos
Diagn3stico BIDS !: Da___ Mes____ Ao____
Diagn3sticos
Relacionados:
Da___ Mes____ Ao____
+tro Diagn3stico: Da___ Mes____ Ao____
2omentarios:
- .onslte al s&er$isor local( estatal o federal en caso de necesitar na me%or inter&retacin y seleccin de diagnsticos finales.
-- Utilice &ginas adicionales &ara registrar ms diagnsticos /01,( diagnsticos relacionados otros diagnsticos.
SI"!#CI-N DE' C#S$
Situaci3n del casoEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Pendiente 2errado
Si fue cerrado@ fec)a de cierre: E Da___ Mes____ Ao____
7