DESNUTRICION HOSPITALARIA

DESNUTRICIÓN
Desequilibrio entre la ingesta y las necesidades del individuo.
Son consecuencias inmediatas las alteraciones metabólicas y de la función celular y en última instancia la pérdida de tejidos
corporales.
FACTORES DE RIESGO
• Ingesta inadecuada de nutrientes.
• Alteración en la absorción y/o utiliación de nutrientes.
• !ipermetabolismo o catabolismo.
• "#rmacos que interfieren en el proceso de la nutrición
• Demora en la iniciación de la terapia nutricional.
• $ondición cl%nica del paciente.
SIGNOS
• &érdida de peso involuntaria igual o mayor de '() del peso usual en seis meses
• Igual o mayor de *) del peso usual en un mes
• +() por debajo del peso ideal
• Alteración de los patrones de ingesta alimentaria
• Ingesta calórico proteica inadecuada por m#s de siete d%as
• ,elacionados con el déficit de micronutrientes
CONSECUENCIAS
• &érdida de peso y masa muscular
• $icatriación inadecuada de las -eridas
• Alteración de los mecanismos de inmunocompetencia
• Disminución de eritrocitos y del débito card%aco
• "alla org#nica múltiple
• Aumento de costos y de estancia -ospitalaria
• Incremento de la morbimortalidad
• Alteración del crecimiento y desarrollo
.as manifestaciones cl%nicas de la desnutrición proteico calórica son múltiples y su severidad est# relacionada con la magnitud y
duración de la deprivación nutricional
CAUSAS
• PRIMARIA: Ingesta deficiente de nutrientes.
• SECUNDARIA: Deficiencia metabólica nutricional resultado de una disfunción org#nica inicial.
CALÓRICO - PROTEICA
• Kwashiorkor Deficiencia proteica
• Marasmo Deficiencia proteico/calórica
• Mi!a 01as-ior2or y 3arasmo ó 3arasmo con estrés metabólico.
GRADO DE INTENSIDAD
• PROTEICA O CALÓRICA
/&érdida de peso4
5 '() .eve
'( 6 +( ) 3oderada
7 +() 8rave
RELACIÓN ENTRE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL " LOS MEDICAMENTOS
&A$I9:;94 .a desnutrición modifica la respuesta terapéutica a los medicamentos. <9j.4 -ipoalbuminemia=
39DI$A39:;>S4 .os f#rmacos producen efectos adversos que alteran el estado nutricional del paciente.<9j4 diarrea? vómitos?
anemia? anore@ia=
DESNUTRICIÓN " A#SORCIÓN DE MEDICAMENTOS
• Disminución de la función intestinal.
• Aumento del crecimiento de bacterias oportunistas? anaerobios y -ongos.
• Afecta significativamente el proceso .AD39 de los medicamentos.
• Disminuye la absorción de anticoagulantes orales en pacientes con s%ndrome de intestino corto.
CONCLUSIONES
.a desnutrición aumenta la incidencia de complicaciones? morbilidad? mortalidad? costo y estancia -ospitalaria.
.a respuesta metabólica en las personas sanas sometidas a ayuno es diferente a la de los pacientes enfermos sometidos a inanición.
E$ALUACIÓN NUTRICIONAL
M%TODOS
• !istoria nutricional? socioeconómica? cl%nica? quirúrgica? etc.
• 9ntrevista.
• 9@amen f%sico nutricional.
• Antropometr%a.
• 3edición de par#metros bioqu%micos.
• >tros estudios.
GLO#AL SU#&ETI$A
!IS;>,IA
/ &érdida de peso en los últimos seis meses
/ Ingesta alimentaria
/ &resencia de s%ntomas gastrointestinales
/ 9valuación de la capacidad funcional
/ .a enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales
9AB39: "CSI$>
$.ASI"I$A$ID: "I:A.
MEDIDAS ANTROPOM%TRICAS
• Altura
• &eso <actual / usual / ideal=
• &orcentaje de cambio de peso
• 9spesor del pliegue subcut#neo tr%ceps? bicipital? subescapular? suprail%aco
• $ircunferencia del brao y muscular del brao
• Cndice creatinina/altura <talla=
INDICE DE MASA CORPORAL
• Desnutrición 5 'E?* 0g./mF
• :ormal'E?* / +G?H 0g./mF
• >besidad .eve +* / +H?H 0g./mF
• >besidad moderada I(/IH?H 0g./mF
• >besidad 8rave 7 G( 0g./mF
PAR'METROS #IO(U)MICOS
• Albúmina
• ;ransferrina
• &realbúmina
• &rote%na ligadora del retinol
• ,ecuento total de linfocitos
&roteinas Jida media Kso clinico .imitaciones
Albúmina 'G 6 +'
d%as
&ronóstico
de gravedad
!idratación? ,enal? !ep#tica
;ransferrina (E 6 (H
d%as
&ronóstico y
3onitoreo
Alteración en el metabolismo del
-ierro
&realbúmina + d%as 3onitoreo ,enal? !ep#tica
&rote%na ligadora del retinol '+ -oras &ronóstico de gravedad !ep#tico? inflamación? vitamina
A y Linc.
DATOS INMUNOLÓGICOS
Depleción leve4 '.+(( 6 +((( células /mmM
Depleción moderada4 E(( 6 '.'HH células/mmM
Depleción grave4 5 E(( células/mmM
NECESIDADES NUTRICIONALES " $ALOR ENERG%TICO DE LOS NUTRIENTES
Influenciadas por4
9dad
8énero
&eso/;alla
Actividad "%sica
$omposición corporal
Salud
9nfermedad
Situaciones especiales
• $alorimetr%a Indirecta
• 9cuación de !arris/Nenedict <Indica las necesidades basales <peso/altura/género y edad==.
• 9n obesos usar el peso ajustado.
• Se recomienda utiliar el factor de corrección según la condición cl%nica y no la actividad.
• ,egla del pulgar4 I( 6 I* cal/2g.
NECESIDADES DE PROTE)NAS
:ormal
$ondición cl%nica
• 9strés4 leve/moderado/grave
• &atolog%a espec%fica
$ondición fisiológica
• :iOos
• 9mbaraadas
• Ancianos
9n condiciones normales4 '*) del valor $alórico ;otal4 (?E/'?(g/ 2g/d%a
NECESIDADES DE CAR#OHIDRATOS
 $ada gramo de carbo-idrato G2cal.
 $ada gramo de glucosa mono-idratada I?G2cal.
 &rincipal fuente de energ%a.
 .a tasa de o@idación de la glucosa es *mg/0g./min.
 9n condiciones normales4 *(/P() del Jalor $alórico ;otal.
NECESIDADES DE L)PIDOS
 $ada gramo de grasa H 0cal.
 "uente de #cidos grasos esenciales.
 3ayor reserva energética.
 9n condiciones normales4 m#@imo I*) del Jalor $alórico ;otal? apro@imadamente 'g/0g./d%a.
NECESIDADES DE $ITAMINAS
$ompuestos Qu%micos 9senciales
Se clasifican en4 /.iposolubles4 A? D? 9? 0
/!idrosolubles4 $/ N/ ac pantoténico / biotina
• .iposolubles4 to@icidad por sobredosis
• ,ecomendaciones diarias.
NECESIDADES MINERALES
 3acrominerales4 $alcio? "ósforo? 3agnesio? Sodio y &otasio
 3icrominerales4 !ierro? Linc? $obre? Selenio? $obalto? "lúor? $romo? Rodo? etc.
$ubrir las necesidades y condiciones cl%nicas espec%ficas
 ,ecomendación diaria.
NECESIDADES DE L)(UIDOS
&érdidas insensibles *(( 6 '.((( ml/d%a
$onsumo +.(((/I.((( ml / d%a producen '.((( 6 '.*(( ml/d%a de orina
"actores que incrementan las necesidades4
/;ranspiración aumentada
/Aumento de la temperatura corporal y tasa respiratoria.
/Diarrea? vómito? drenaje gastrointestinal.
#ALANCE DE NITRÓGENO
:itrógeno ingerido S :itrógeno e@cretado
<g/d%a= <g/d%a= T G g <&iU=
U &érdidas insensibles
9quilibrio (
Anabolismo <T=
$atabolismo </=
CONCLUSIONES
.as necesidades nutricionales de niOos y adultos dependen de la edad? género? talla? peso? el estado metabólico y fisiológico? y de
algunas condiciones especiales.
IMPACTO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LOS RESULTADOS CL)NICOS
3ejora la cicatriación de las -eridas
Disminuye las complicaciones infecciosas
,educe la morbilidad y la mortalidad
Disminuye la estancia -ospitalaria y los costos
9n pediatr%a evita desnutrición? promueve crecimiento y en la enfermedad minimia el catabolismo y previene la falla metabólica.
TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL
N*!ri+i,- .-!.ra/
/ >ral
/ &or sonda
N*!ri+i,- 0ar.-!.ra/
/ $entral <total=
/ &eriférica <parcial=
N*!ri+i,- Mi!a
12 NUTRICIÓN ENTERAL
Suministro de nutrientes al trato gastrointestinal a través de la v%a oral o del uso de sondas
Indicaciones generales
/ Imposibilidad para la ingestión adecuada de nutrientes por la v%a oral
/ ;racto gastrointestinal en condiciones de uso seguro
/ $on el tracto digestivo %ntegro4
/ $omplementación
/ $on el tracto digestivo alterado4
/ Dietas elementales o semielementales
/ :ecesidades metabólicas especiales
$ontraindicaciones
Absolutas
 >bstrucción intestinal completa
 Cleo o -ipomotilidad intestinal
 Diarrea grave
 Inestabilidad -emodin#mica
 "%stula enterocut#nea de alto gasto7*((ml/d%a
 9nterocolitis necrosante
,elativas o temporales
• 9nfermedades terminales
• Nroncoaspiración? diarrea? sobre-idratación
• Intestino corto
• !emorragia digestiva grave vómito y diarrea intratables
• 9nteritis grave
• "%stula yeyunales complicadas
32 NUTRICIÓN PARENTERAL
Suministro de nutrientes a través de accesos venenosos centrales o periféricos
Indicaciones4
- .a necesidad de nutrición total ante la disfunción grave del intestino o la incapacidad para tolerar nutrientes por v%a enteral.
- .a necesidad de nutrición suplementaria por m#s de '( d%as en pacientes que no pueden recibir la totalidad de sus requerimientos
por v%a oral o por sonda.
- &rematuros pre o posquirúrgicos con enfermedades asociadas.
$ontraindicaciones
 Kso seguro y efectivo del tracto gastrointestinal.
 3etas no definidas de la terapia nutricional.
 &ara prolongar la vida de un enfermo en estado terminal.
;ipos4
N*!ri+i,- Par.-!.ra/ C.-!ra/
- .a totalidad de los nutrientes se aporta por esta ruta.
- >smolaridad mayor de P(( m>sm/..
N*!ri+i,- Par.-!.ra/ P.ri45ri+a
- $uando no es posible o no es necesaria la nutrición parenteral central.
- $uando el aporte por nutrición enteral es i-s*4i+i.-!.
- >smolaridad menor de P(( m>sm/..
62 NUTRICIÓN MI7TA
 Uso sim*/!8-.o 9. -*!ri+i,- 0ar.-!.ra/ : .-!.ra/
 I-9i+a+io-.s:
- ;ransición entre nutrición parenteral y nutrición enteral
- 3antenimiento del trofismo intestinal en condiciones limitadas del uso del intestino.
- $uando la nutrición parenteral o la nutrición enteral no alcanan a cubrir por si solas las necesidades nutricionales.
CONCLUSIONES
.a desnutrición conduce al incremento de complicaciones y respuesta subóptima a la terapéutica médica o quirúrgica.
.a terapia nutricional implementada por un equipo interdisciplinario reduce los costos y mejora los resultados cl%nicos.
.a nutrición enteral debe ser seleccionada siempre que el intestino tenga condiciones de uso seguro y efectivo.
.a nutrición parenteral sólo debe seleccionarse cuando el aporte de nutrientes por la v%a oral o por sonda es insuficiente o imposible
$)AS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
 9stado de conciencia y riesgo de aspiración.
 Duración del tratamiento.
 $omodidad del enfermo.
 $ondiciones de absorción y patolog%a del tracto gastrointestinal.
 ;ipo de fórmula.
NASO;OROG'STRICA
$.-!a<as:
 ,eservorio.
 "isiológica.
 &ermite la administración en bolos.
D.s=.-!a<as:
 Nroncoaspiración
NASO;OROENTERAL POSPILÓRICA
 $.-!a<as:
&reviene el reflujo gastroesof#gico.
Disminuye la broncoaspiración.
 D.s=.-!a<as:
Dif%cil inserción.
Desplaamiento de la sonda.
"luoroscopia? endoscópica.
&rimera y segunda porción del duodeno se comporta comoprepilórica
Di#metro pequeOo que favorece la obstrucción.
Jentilación mec#nica
GATROSTOM)A
(*ir>r?i+a:
- Abierta
- .aparoscópica
P.r+*!8-.a:
- 9ndoscópica
- ,adiológica
Jentajas4
Disminuye la molestia nasal y la infección de v%as respiratorias altas.
>smorregulación.
,eservorio.
Desventajas4
Nroncoaspiración.
$omplicaciones relacionadas con procedimiento invasivo.
"E"UNOSTOM)AS
(*ir>r?i+a:
/ $atéter.
/ Sonda.
/ .aparoscópica.
/ 8astronom%a con avance a yeyuno <gastroyeyunales=
Jentajas4
Disminuye el riesgo de bronco/aspiración y la estimulación pancre#tica
Se puede usar en el post/operatorio inmediato.
:utrición en pacientes con f%stulas altas.
Desventajas4
S%ndrome de Dumping.
:o reservorio.
Digestión deficiente.
Infusión continúa.
Impide acción enim#tica total
:ecesita uso de bomba de infusión.
$)A DE ACCESO PARENTERAL
 &reparación del paciente y familiares4 consentimiento informado padres.
 Selección del catéter y de la v%a de acceso con criterios.
 ;écnica aséptica4 lavado de manos/precauciones de barrera.
 &reparación de la piel4 antisépticos.
 9quipo entrenado para la técnica de inserción
 ,egistro del procedimiento.
 9valuación y normatiación de las condiciones de la v%a de acceso.
ACCESO $ENOSO PERIF%RICO @Pri-+i0a/m.-!. .- -iAosB
 Jena gruesa.
 Ksar preferiblemente agujas pl#sticas.
 $ambiar sitio de punción cada V+-s si no -ay signos de flebitis.<Jane2?+((+W=
 ;erapia nutricional de muy corto plao.
 Naja concentración calórica.
 >smolaridad 5E(( 3osm/..
INSERCIÓN PERIF%RICA U#ICACIÓN CENTRAL @PICCB
 Nas%lica o cef#lica.
 7E(( m>sm/..
 ;erapia nutricional/mediano plao.
 9n neonatos y pediatr%a.
 &oliuretano o Silicona
 Jerificación de la ubicación por radiograf%a.
 Inserción por 9nfermeras
 *( 6 V( cm de longitud
 Kna o dos v%as.
 ;écnica aséptica
ACCESO $ENOSO CENTRAL PERCUTANEO NO TUNELICADO
 &ermanencia4 menor de seis meses.
 Subclavia derec-a? yugulares.
 &oliuretano o silicona.
 Jerificación de la ubicación por radiograf%a.
 Knilumen? bilumen.
 ;écnica aséptica / ;écnicas de inserción.
ACCESO $ENOSO CENTRAL DE LARGA PERMANENCIA
 &ermanencia mayor de seis meses.
 Subclavias y yugulares internas.
 ;uneliado o implantado.
 &oliuretano o silicona.
 Knilumen? Nilumen.
 Agujas especiales <!uber=
FÓRMULAS ENTERALES
S./.++i,- a0ro0ia9a
• Diagnóstico.
• $ondición metabólica.
• 9dad.
• $apacidad digestiva y absortiva.
• 8asto energético.
• Ingesta oral de nutrientes.
• :ecesidades espec%ficas de nutrientes
• Disponibilidad del producto.
• $osto y relación costo/beneficio.
• X@ito en la terapia nutricional
COMPONENTES DE LAS DIETAS ENTERALES
&rote%nas
$antidad
• :orma proteica <'(/'*)del J$;=? -ipo o -%per proteicas.
$alidad
• Alto o bajo valor biológico <referencia4 albúmina del -uevo y case%na de la lec-e=.
$omplejidad
• Intactas <case%na? lec-e de vaca? lacto albúmina? soya? carne bovina=
• &arcialmente -idroliadas? tripéptidos y dipéptidos <-idroliado de case%na? de soya? de lacto albúmina? del suero de la lec-e=
• ;otalmente -idroliadas<amino#cidos=
$arbo-idratos
$antidad
• G(/P() del J$;.
$omplejidad
• Intactos almidones de ma% y tapioca <yuca=.
• &arcialmente -idroliados <maltode@trina pol%meros e glucosa? almidón de ma% -idroliado=.
• Disac#ridos <sucrosa y lactosa=.
• 3onosac#ridos <fructosa=.
.%pidos
$antidad
 :ormo <I(/I*) del J$;=? -ipo o -iperlipidicas
$alidad
 ;riglicéridos de cadena larga4
Saturados4 grasa de la leche
&oliinsaturados4 omega-6: aceite de maíz, soya, girasol
omega-3: aceite de pescado
 3onoinsaturados4 aceite de canola, olivas, azafrán?almendras
 <;$3= triglicéridos de cadena media4 aceite de coco
 <;$$= triglicéridos de cadena corta4 fermentación de las fibras en el intestino.
 .%pidos 9structurados <mezcla qímica!
"ibras
 Alimentarias? adicionadas y totales <"ood and :tritión Noard? +(('=
 "antidad
 AdultosY +(/I* g/d%a <8rundy +(('? ADA? +((+=
 :iOosY 7+ aOos4 edadT *g <Zilliams et al[ 'HH*=
 "alidad
 Insolubles4
 &olisac#ridos de soya? almidón resistente? celulosa
 Solubles4
 8oma ar#biga? inulina? ">S.
Jitaminas? 3inerales R Agua
 Jitaminas y 3inerales
+*) del D,I en cada +*(ml <total en ' . de dieta=
$omplementación con necesidades aumentadas.
 Agua <AS&9: 'HHE=
 ' . de dieta con ' 2cal/mlY \E*( ml de agua <E*)=
 ' . de dieta con + 2cal/mlY \V(( ml de agua <V()=
FÓRMULAS ESPECIALICADAS
 I:3K:>$>3&,>39;ID>S
Suplementación de vitaminas y minerales antio@idantes? glutamina? arginina? nucleótidos? omega/I.
 ;,K3A/9S;,XS
Semejantes a la fórmulas inmunomodulares[ amino#cidos de cadena ramificada.
 DIAN9;9S/!I&9,8.I$93IA
&obres en carbo-idr#tos[ almidones de bajo %ndice glicémico.
 9:"9,39DAD !9&B;I$A
,icas en amino#cidos de cadena ramificada y pobres en cadena arom#tica[ pobres en sodio y en l%pidos[ densidad calórica elevada.
 9:"9,39DAD ,9:A.
Amino#cidos esenciales y no esnciales? pobres en sodio? potasio? magnesio? fósforo y vitamina A[ densidad calórica elevada.
 9:"9,39DAD ,9S&I,A;>,IA
,icas en l%pidos y pobres en carbo-idratos[ evitar e@ceso de aporte calórico.
M%TODOS DE ADMINISTRACIÓN
$ontinuo
• Kso en pacientes inestables.
• ,educe el riesgo de reflujo gastroesof#gico.
• ,equiere bomba de infusión.
• 3ayor riesgo de obstrucción de la sonda.
Intermitente
• Administración de volúmenes mayores? G/E por d%a.
• Kso en pacientes estables con sonda intrag#strica.
• :o requiere bomba de infusión? menor costo.
• Aumenta el reisgo de reflujo gastroesof#gico.
$%clico
• Administración en un per%odo de tiempo definido.
• "acilita la ingesta oral? la deambulación y ejercicios durante el d%a.
• Kso en pacientes estables.
• Avanando a la v%a oral.
• &ermite m#s tiempo libre.
• ,iesgo elevado de broncoaspiración.
9n bolos
• +(( a I(( ml en '* a I( minutos? tos. $on jeringa de +(/P( ml
$>3&.I$A$I>:9S D9 .A :K;,I$ID: 9:;9,A.
• 3ec#nicas
• 8astrointestinales
• ;racto superior
• &ulmonares
• 3etabólicas
• &sicológicas
Salida accidental de la sonda
 "ijación inadecuada.
 3oviliación y agitación del paciente.
 ;os? vómito y nauseas.
 ,etiro por el paciente.
/ fijación de la sonda.
/ marcar la sonda con tinta indeleble.
/ observar ubicación e@terna de la sonda.
>bstrucción de la sonda
&redisponentes
• "alta de irrigación.
• Jiscosidad elevada de la fórmula.
• Administración de medicamentos.
• $alibre inadecuado.
• Jerificación del residuo g#strico.
3edidas de prevención
 Irrigación programada.
 Disminuir viscosidad.
 3edicamentos compatibles y preparados en farmacia.
 Irrigación después de medir el residuo g#strico y administrar medicamentos.
Diarrea
"actores prediponentes
• Asepsia inadecuada de la preparación? manipulación y administración de las fórmulas enterales.
• Ktiliación de antibióticos
• "órmulas enterales -iperosmolales.
• Jelocidad de infusión inadecuada
&revención
• Nuenas pr#cticas de preparación? manipulación y administración de las fórmulas enterales.
• &rotocolos de antibioticoterapia.
• >smolalidad adecuada
$omplicaciones tracto superior
$l%nica
• ,initis.
• Sinusitis.
• $oloniación de la cavidad oral.
• 9rosiones g#stricas y esof#gicas.
&revención
• Sonda de material inerte
• !igiene de la cavidad oral.
• ,espiración nasal.
• >frecer goma de mascar.
$omplicaciones pulmonares broncoaspiración
$l%nica
• ,eflujo esofagog#strico.
• 8astroparesia
• Alteración del peristaltismo esof#gico.
• &osición inadecuada del paciente para la infusión de la fórmula.
&revención
• &osición adecuada de la sonda.
• Jerificación de ruidos -idroaéreos.
• $ontrol del residuo g#strico.
• Decúbito elevado <I( a G*]=.
• 3onitoreo del paciente.
$omplicaciones psicológicas
"actores preisponentes
• Ausencia del sentido del gusto.
• !orarios fijos para la administración de la dieta.
$l%nica
• Depresión.
• Ansiedad.
• Dependencia
• &oca cooperación.
• ,ec-aa la dieta.
• 8astroparesia.
:K;,I$ID: &A,9:;9,A.
$omplicaciones
 ,elacionadas con el catéter.
 Inserción
 3ec#nicas
 Infecciosas
 3etabólicas
 8astrointestinales.
 &sicológicas.
,elacionadas con el acceso venoso
 &neumotóra@.
 9mbolia gaseosa.
 .esión del conducto tor#cico.
 9mbolia de catéter.
 .ocaliación inadecuada.
 .esión arterial.
 ;rombosis venosa 6 tromboflebitis.
 >clusión y desplaamiento del catéter.
9mbolia de catéter
"actores predisponentes
• ,uptura del catéter al retirar la aguja <bisel cortante=.
• 3aniobra brusca para el retiro del catéter y ruptura del mismo.
&revención
 ;racción simult#nea de la aguja y catéter.
 ;écnica correcta para la inserción y retiro del catéter.
$omplicaciones metabólicas
 !iperglucemia.
 !ipovolemia.
 !ipoglucemia.
 !ipopotasemia.
 !ipofosfatemia
 $olestasis y enfermedad metabólica ósea.
$>:$.KSI>:9S
.a terapia nutricional debe ser realiada por un equipo interdisciplinario.
:ormas de ;erapia :utricional escritas y conocidas por todos los miembros del 9quipo.